TRAUMA CRANEOCEFALICO

PRESENTADO A: DR OSCAR TILANO NEUROCIRUJANO

POR: KELLY PORRAS MOLINA

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

BARRANQUILLA/ATLANTICO FEB-6-2014

Trauma craneocefalico
TRAUMATISMO El traumatismo es la principal causa de muerte en nios y adultos jvenes, la incidencia de muerte y discapacidad por traumatismo muestra un descenso lento. Esto puede atribuirse en parte a la mayor conciencia de la importancia dcl uso de cinturones de segundad y casco para el empleo de bicicleta y motocicleta. No obstante, el traumatismo se mantiene como causa importante de morbilidad y mortalidad y puede afectar a cualquier sistema del cuerpo. Las tres reas principales de inters neuroquirrgico en traumatologa son: la lesin cerebral traumtica la lesin raqudea y medular la lesin de nervios perifricos.

Traumatismo enceflico Calificacin en la Escala del coma de Glasgow La valoracin inicial del paciente traumatizado incluye el examen primario, reanimacin, examen secundario y atencin definitiva. La evaluacin neuroquirrgico comienza durante el examen primario con la calificacin en la Escala del coma de Glasgow (ECG) del paciente. La ECG se obtiene de la suma de las asignaciones de las mejores respuestas del sujeto en cada una de las tres categoras. Calificaciones La calificacin motora vara de 1 a 6. La Calificacin verbal de 1 a 5. La calificacin ocular de I a 4. Por lo tanto, la calificacin de la ECG se extiende de 3 a 15. Lesin de la piel cabelluda El traumatismo contuso o penetrante de la cabeza, puede daar la piel cabelluda, que tiene una vascularizacin abundante y puede por tanto sangrar de modo profuso. La presin directa pertinente controlar la hemorragia inicial para realizar una inspeccin cuidadosa de la herida. Si se reconoce una laceracin simple, se irriga con abundante lquido y se cierra de primera intencin. Si la laceracin es corta, basta un cierre con sutura percutnea en una sola capa. Si es larga o tiene

mltiples ramificaciones, es posible que el individuo requiera desbridamiento y cierre en el quirfano, que cuenta con iluminacin superior y una mayor seleccin de instrumentos y materiales para sutura. La reaproximacin cuidadosa de la galea aponeurtica hace posible un cierre ms seguro y una mejor hemostasia. El traumatismo contuso tambin puede causar lesiones por aplastamiento con la necrosis tisular ulterior. Estas heridas ameritan desbridamiento. Adems de considerar colgajos de avance para cubrir el defecto.

Fracturas de crneo El sistema usual de clasificacin de las fracturas seas puede aplicarse al crneo. La caracterizacin puede establecerse con radiografas craneales o TC de la cabeza. Una fractura cerrada est cubierta por piel intacta. Una fractura abierta, o complicada, se acompaa de prdida de la continuidad en la piel que la cubre. Las lneas de fractura pueden ser nicas (lineales): mltiples o irradiadas de un punto (estelares); o mltiples con fragmentos de hueso (conminuta).Las fracturas craneales cerradas no suelen necesitar un tratamiento especfico. Las fracturas abiertas ameritan reparacin de la piel cabelluda. En general, las fracturas del crneo indican que se transmiti una fuerza considerable a la cabeza y esto aumenta la sospecha de lesin intracraneal. Las fracturas que cruzan las arterias menngeas pueden producir rotura de la arteria, con la formacin consecuente de un hematoma epidural. Las fracturas craneales deprimidas pueden ser resultado de una lesin focal con una fuerza considerable. Las cortezas interna y externa del crneo se rompen y se impele un fragmento de hueso hacia el cerebro en relacin con el crneo adyacente intacto. Es posible que el fragmento se superponga con el borde de hueso intacto o que se hunda por completo por debajo del nivel del crneo normal contiguo. Muchas veces, los fragmentos seos de la corteza interna tienen mltiples bordes cortantes que laceran la duramadre, el cerebro y los vasos sanguneos. En estos casos es necesaria la craneotoma para elevar la fractura, reparar la rotura de la duramadre y lograr la hemostasia. Las fracturas sobre los senos venosos drales requieren inmovilizacin. La exploracin quirrgica puede ocasionar una hemorragia que ponga en riesgo la vida por laceracin de un seno venoso. Las fracturas en la base del crneo son frecuentes en los pacientes con lesiones enceflicas e indican la ocurrencia de un impacto de consideracin. Casi siempre son evidentes en la TC enceflica de rutina, pero deben evaluarse con TC de cortes coronales y delgados para documentar y delinear la extensin de la fractura y las estructuras afectadas. Si son asintomticas, no necesitan tratamiento. Los sntomas de las fracturas en la base del crneo incluyen defectos en los nervios craneales y fugas de LC'R. Por ejemplo, una fractura en el lbulo temporal puede daar el nervio facial o el vestbulococlecar, Lo que produce

vrtigo, sordera ipsolateral o parlisis facial. Se puede formar una comunicacin entre el espacio subaracnoideo y el odo medio, lo que permite el drenaje de LCR hacia la faringe a travs de la trompa de Eustaquio o por el odo (otorrea). La extravasacin de sangre produce una equimosis detrs de la oreja, conocida como signo de Battle. Una fractura en la parte anterior de la base del crneo puede provocar anosmia (prdida del sentido del olfato por dao del nervio olfatorio), drenaje de LCR por la nariz (rinorrea) o equimosis periorbitaria lo cual se conoce como ojos de mapache. El drenaje abundante de Lquido claro por la nariz u odo hace evidente el diagnstico de fuga del LCR. Sin embargo, muchas veces el lquido de drenaje puede estar teido con sangre o puede ser de volumen bajo si una parte drena hacia la faringe. La prueba del halo ayuda a establecer la diferencia. Se deja que una gota del lquido caiga en una superficie absorbente, como un pauelo facial. Si hay sangre mezclada con LCR, la gota forma un anillo doble; el centro ms oscuro contiene elementos sanguneos y est rodeado por un Halo claro de LCR. Si esta prueba no es determinante, el lquido puede enviarse al laboratorio para realizar una prueba de transferrina beta. La prueba de transferrina beta slo es positiva si hay lquido cefalorraqudeo . Muchas fugas de LCR remiten con la elevacin de la cabecera de la cama durante varios das Un drenaje lumbar puede aumentar este efecto. Un drenaje lumbar es un catter que se coloca en la cisterna lumbar de LCR para descomprimir la bveda craneal v permitir que el defecto se resuelva mediante la eliminacin de la presin hidrosttica normal. No se ha demostrado la eficacia de la cobertura antibitica para prevenir la meningitis en personas con fugas de lquido cefalorraqudeo. Las neuropatas craneales traumticas casi siempre se tratan en forma conservadora, con documentacin de la extensin del dao y los signos de recuperacin. Los individuos con parlisis traumticas del nervio facial pueden beneficiarse con un curso de esteroides, aunque este beneficio no est comprobado. Los pacientes con parlisis facial de inicio sbito que no responden a los esteroides en 48 a 72 horas pueden considerarse para la descompresin quirrgica de la porcin petrosa del nervio facial. Tambin es posible que los sujetos presenten parlisis facial de inicio tardo. En este caso, se usan asimismo esteroides y se considera la intervencin quirrgica, si bien los resultados son variables. Lesin enceflica cerrada La lesin enceflica cerrada es el tipo ms comn de dao cerebral traumtico y causa considerable morbilidad y mortalidad en Estados Unidos. Hay dos factores importantes que afectan el pronstico en la Lesin enceflica cerrada y las lesiones cerebrales traumticas en general. El impacto provoca la lesin primaria,

definida como la alteracin inmediata a las neuronas por la transmisin de la fuerza del impacto. Los largos y delicados axones de las neuronas pueden desgarrarse cuando las distintas reas del cerebro por las que pasan se aceleran y desaceleran a distintas velocidades. Las medidas preventivas, como el uso de cascos, son an la mejor alternativa para disminuir la discapacidad por la lesin primaria. El dao neurolgico ulterior debido a las secuelas del traumatismo se conoce como lesin secundaria. La hipoxia, Hipertensin, hidrocefalia, hipertensin intracraneal y hematoma intracraneal son todos mecanismos de lesin secundaria. La atencin de la investigacin bsica de traumatismos cerebrales, la medicina de cuidados intensivos y la intervencin neuroquirrgica se enfoca en disminuir los efectos de la lesin secundaria. Los lineamientos estandarizan la atencin de estos pacientes con la esperanza de mejorar los pronsticos. Valoracin inicial. La valoracin inicial de! sujeto traumatizado es la misma, sin importar si el primer examinador sospecha o no lesin enceflica. Antes que nada hay que valorar y estabilizar los primeros tres elementos del ABC de la reanimacin: va respiratoria, respiracin y circulacin. La hipoxia y la hipotensin agravan el pronstico de la lesin cerebral traumtica (por lesin secundaria), por lo que la estabilizacin cardiopulmonar es crucial. Los pacientes que no siguen rdenes requieren intubacin para proteger la va respiratoria y controlar la ventilacin. Luego se atiende el cuarto elemento de! abec de la reanimacin, la discapacidad. La actividad motora, el habla y la abertura ocular pueden valorarse en unos segundos y se asigna una calificacin con la Escala del coma de Glasgow A continuacin, el examinador primario puede valorar la discapacidad y confirmar el estado de los tres elementos de la escala de Glasgow. Se aborda al enfermo y se ingresa en su campo visual. Se observa si orienta la vista hacia el examinador. Despus se ordena con claridad: 'dgame su nombre". Se le pide que eleve dos dedos de cada mano, uno despus del otro, y que mueva los dedos de los pies. Un individuo que no responde a estas indicaciones debe valorarse en busca de respuesta al estmulo doloroso profundo con un pellizco fuerte en la piel sensible arriba de la clavcula. Se observa si abre los ojos y mueve las extremidades, ya sea en forma refleja o con una finalidad. Se valora la respuesta verbal Con esta rpida exploracin pueden asignarse calificaciones correctas a las respuestas motora, verbal y de abertura ocular, y adems es posible una valoracin de la probabilidad de lesin enceflica de importancia. Tambin hay que registrar cualquier signo externo de dao enceflico, incluida la hemorragia en la piel cabelluda, nariz u odo o deformacin del crneo o cara.

Tratamiento mdico Para minimizar la lesin neuronal secundaria y las consecuencias sistmicas de la lesin enceflica. Los pacientes con una lesin enceflica cerrada documentada deben recibir una dosis de impregnacin de fenitona (17 mg/kg), seguida de un curso de una semana de este mismo frmaco en dosis teraputicas, casi siempre 300 a 400 mg al da. Ya se demostr que la profilaxis con fenitona disminuye la incidencia de convulsiones postraumticas tempranas. No hay evidencia que apoye el uso prolongado de antiepilpticos preventivos. Hay que vigilar de cerca los niveles sanguneos de glucosa y controlarlos con una escala gradual de insulina, en caso necesario. La fiebre siempre debe evaluarse y controlarse con antipirticos, as como tratamiento dirigido a la causa, cuando sea posible. La hiperglucemia y la hipertermia tienen efectos txicos en las neuronas lesionadas, por lo que contribuyen al dao secundario. Los sujetos con dao enceflico muestran una mayor prevalencia de ulceracin pptica y hemorragia gastrointestinal. Las lceras ppticas que ocurren en individuos con lesin enceflica o hipertensin intracraneal se conocen como lceras de Cushing y pueden relacionarse con hipergastrinemia; debe iniciarse la profilaxis para la lcera. Adems, hay que instituir medias compresivas o bombas para prevenir la trombosis cuando el paciente no puede movilizarse pronto. Clasificacin Las lesiones enceflicas pueden clasificarse como leves, moderadas o graves. Para personas con antecedente de traumatismo enceflico, la clasificacin es la siguiente: Lesin enceflica grave si la calificacin de la ECG es de 3 a 8 Lesin enceflica moderada si es de 9 a 12 Lesin enceflica leve si es de 13 a 15 Muchos enfermos se presentan en las salas de urgencias y centros traumatolgicos con antecedente de traumatismo enceflico, por lo que debe emplearse un sistema de clasificacin (triage) para la utilizacin de recursos, al tiempo que se minimiza la probabilidad de pasar por alto lesiones ocultas o progresivas. Los pacientes con traumatismo enceflico y sin sntomas, los que slo sufren cefalea, mareo o laceraciones o abrasiones en la piel cabelluda o aqullos que no perdieron la conciencia tienen riesgo bajo de lesin intracraneal y pueden volver a su casa sin TC enceflica. Los individuos con lesin enceflica que salen del hospital deben enviarse a casa con familiares o amigos confiables que puedan observarlos durante el primer da despus de la anormalidad. Hay que

entregar instrucciones escritas a la persona responsable, las cuales describen la vigilancia para detectar confusin, nusea persistente, debilidad o dificultad para hablar. El sujeto debe regresar a la sala de urgencias para valorar tales sntomas. Las personas con antecedente de alteracin o prdida de la conciencia, amnesia, cefalea progresiva, fractura craneal o facial, vmito o convulsiones poseen un riesgo moderado de lesin intracraneal y deben someterse pronto a una CT de la cabeza. Si las imgenes de sta son normales y el examen neurolgico regresa a la basal (excepto por la amnesia del suceso), el paciente puede regresar a casa bajo el cuidado de un adulto responsable, tambin con los criterios impresos para regresar a la sala de urgencias. De lo contrario, el enfermo debe hospitalizarse para observacin durante 24 horas. Los individuos con depresin del estado de conciencia, defectos neurolgicos focales, lesin penetrante, fractura craneal deprimida o resultados cambiantes en el examen neurolgico tienen un elevado riesgo de lesin intracraneal. Estas personas deben someterse de inmediato a TC enceflica y se hospitalizan para observacin o intervencin, en caso necesario. Concusin. Una concusin es la disfuncin neuronal temporal despus de un traumatismo enceflico no penetrante, La TC de la cabeza muestra imgenes normales y las deficiencias se resuelven en cuestin de minutos a horas. Las definiciones varan: algunos indican que debe haber prdida transitoria de la conciencia, mientras que otros incluyen a los pacientes con cualquier alteracin del estado mental. Son muy frecuentes las dificultades para la memoria, sobre todo amnesia del incidente. Las concusiones pueden graduarse; uno de los mtodos para hacerlo es el sistema de la Colorado Medical Society. Los pacientes con traumatismo enceflico y confusin slo llegan al grado 1, las personas con amnesia alcanzan el grado 2 y los enfermos que pierden la conciencia se incluyen en el grado 3. Los estudios muestran que el cerebro permanece en estado hipermetablico hasta por una semana despus de la lesin. El cerebro tambin es mucho ms susceptible a la lesin, incluso por un traumatismo menor, en las primeras dos semanas despus de una concusin. Esto se conoce como sndrome de segundo impacto y hay que informar a los pacientes que incluso despus de una lesin enceflica leve podran presentar dificultades con la memoria o cefaleas persistentes. Contusin. Una contusin es una equimosis en el cerebro y ocurre cuando la fuerza por un traumatismo es suficiente para romper pequeos vasos, con la extravasacin consecuente de sangre, al cerebro. Las reas contusas se ven brillantes en la TC. Los polos frontal, occipital y temporal son los afectados con mayor frecuencia. El

cerebro sufre una lesin cuando se mueve en relacin con las superficies speras del hueso. Por s mismas, tas contusiones rara vez producen un efecto de masa, ya que representan pequeas cantidades de sangre en el parnquima lesionado, en lugar de cogulos sanguneos coherentes. Es posible que haya edema alrededor de una contusin, lo que produce un efecto de masa. Las contusiones tambin pueden crecer o derivar en un hematoma verdadero, sobre todo durante las primeras 24 horas. Existe la posibilidad de contusin en el lado contrario al punto de impacto. A esto se lo conoce como lesin por contragolpe. Tales anormalidades se deben a la desaceleracin del cerebro contra el crneo. Lesin axnica difusa. La lesin axnica difusa se refiere al dao de los axones en todo el cerebro debido a la aceleracin rotatoria con desaceleracin subsiguiente. Los axones pueden romperse del todo y luego retraerse, con lo que se forman bolas de axones. En los casos ms graves puede haber pequeas hemorragias, identificables sobre todo en la IRM. El sangrado es un hallazgo tpico en el cuerpo calloso y la parte dorsolateral del mesencfalo. Lesin penetrante. Estas anomalas son complejas y deben evaluarse en forma individual. Los dos subtipos principales son la lesin por misil (p, ej. balas o dispositivos de fragmentacin) y por otras causas (p, ej., cuchillos o punzones). Algunos principios generales deben aplicarse. Si se dispone de radiografas y TC, son valiosas para valorar la naturaleza de la anormalidad. Debe considerarse la angiografa cerebral si el objeto pasa cerca de una arteria mayor o un seno venoso de la duramadre. La exploracin quirrgica es necesaria para extraer cualquier objeto que sobresalga del crneo, as como para el desbridamiento, irrigacin, hemostasia y cierre definitivo. Los objetos pequeos contenidos dentro del parnquima cerebral se dejan a menudo intactos para evitar la lesin cerebral secundaria yatrgena. Se administran antibiticos para disminuir la probabilidad de meningitis o formacin de un absceso. Las lesiones por un misil de alta velocidad (rifles de caza de alto poder o armas militares) son en especial mortferas porque la onda de choque acompaante causa destruccin cavilara del tejido en un rea mucho mayor respecto del proyectil mismo. Los proyectiles que penetran ambos hemisferios o que atraviesan los ventrculos casi siempre son mortales Hematomas intracraneales traumticos Los diversos hematomas intracraneales traumticos contribuyen a la muerte y discapacidad consecutivas a lesin craneoenceflica. Los hematomas pueden extenderse con rapidez y causar desviacin cerebral, con la herniacin

consecuente. Con frecuencia neuroquirrgica de urgencia. Hematoma epidural.

se

necesitan

valoracin

intervencin

El EDH es la acumulacin de sangre entre el crneo y la duramadre. Por lo general, este tipo de hematoma se debe a la rotura de arterias, en particular de la arteria menngea media. La duramadre est adherida al hueso y se requiere alguna presin para disecar entre una y otro. El EDH tiene un cuadro clnico habitual de tres etapas que tal vez slo se observa en 20% de los casos. Al principio, el sujeto est inconsciente por la concusin consecutiva al traumatismo. Luego despierta y tiene un intervalo lcido mientras el hematoma se extiende sin causar sntomas. A medida que aumenta el volumen del hematoma, se llega a la regin descompensada de la curva presin-volumen, la ICP se eleva y el individuo presenta letargo y hernia. La hernia del gancho por un EDH casi siempre causa parlisis del III par craneal ipsolateral y hemiparesia contralateral. En la CT de crneo, el cogulo se observa brillante, biconvexo (lentiforme) y tiene un borde bien definido que casi nunca afecta las lneas de sutura craneales. Por lo regular, el cogulo se forma sobre las convexidades, pero raras veces aparece tambin en la fosa posterior. En el EDH, suele estar indicada la craneotoma abierta para evacuar el cogulo consolidado y lograr la hemostasia. Los pacientes que cumplen todos los criterios siguientes, pueden tratarse de manera conservadora: volumen del cogulo <30 cm3, grosor mximo <1.5 cm y calificacin en la GCS >8.10 El pronstico despus de la evacuacin exitosa es mejor para el EDH que para el hematoma subdural. Los EDH se relacionan con traumatismos de menor energa, y con lesin cerebral primaria consecuente ms reducida. El pronstico es bueno en 85 a 90% de los individuos con una CT e intervencin rpidas. Hematoma subdural agudo. Este tipo de hematoma es resultado de la acumulacin de sangre entre la membrana aracnoides y la duramadre. Por lo general, el hematoma subdural agudo se debe a una hemorragia venosa, de manera caracterstica por desgarro de una vena comunicante que se extiende entre la corteza cerebral y los senos de la duramadre. Las venas comunicantes se someten a estiramiento y desgarro durante la aceleracin y desaceleracin de la cabeza, ya que el cerebro se desva respecto de la duramadre, la cual se adhiere con firmeza al crneo. Los sujetos de edad avanzada y los alcohlicos tienen mayor riesgo en cuanto a la formacin aguda de un hematoma subdural despus de un traumatismo craneoenceflico por la mayor movilidad de sus cerebros atrofiados dentro de la bveda craneal.

En la CT craneal, el cogulo se observa brillante o con densidad mixta, tiene forma de medialuna, quiz posea mrgenes menos definidos y no cruza la lnea media por la presencia de la hoz cerebral. La mayora de los hematomas subdurales se ubica sobre los hemisferios cerebrales, pero tambin aqullos pueden formarse entre los hemisferios o constituir una capa sobre la tienda del cerebelo. La craneotoma abierta para la evacuacin del cogulo est indicada en cualquiera de las situaciones siguientes: espesor >1 cm, desviacin de la lnea media >5 mm o reduccin sbita en la calificacin obtenida en la GCS de 2 o ms puntos desde el momento de la lesin a la hospitalizacin. Los hematomas tratados sin intervencin quirrgica pueden estabilizarse y al final se reabsorben, o evolucionan a hematomas subdurales crnicos. Este tratamiento requiere exploracin neurolgica frecuente hasta demostrar la estabilizacin del cogulo en la CT peridica de la cabeza. El pronstico para la recuperacin funcional es peor para el hematoma subdural agudo en comparacin con el EDH porque se acompaa de una lesin primaria mayor del parnquima cerebral a causa de los impactos de alta energa. La identificacin y las intervenciones oportunas minimizan la lesin secundaria. Las personas de edad avanzada y aquellas con calificacin baja en la GCS al ingreso o ICP elevada despus del procedimiento quirrgico tienen un mal pronstico y tan slo 5% logra la recuperacin funcional. Hematoma subdural crnico. ste corresponde a una acumulacin de productos de la desintegracin sangunea que tiene una antigedad mnima de dos a tres semanas. Los hematomas agudos aparecen en color blanco brillante (hiperdensos) en la CT durante unos tres das, lapso despus del cual se desvanecen hasta tener la misma densidad que el cerebro y, luego de dos a tres semanas, se tornan hipodensos. Un hematoma subdural crnico verdadero se ve tan oscuro como el LCR en la CT. A menudo se detectan trazas blancas por pequeas hemorragias en la acumulacin. Estas pequeas hemorragias pueden extender la acumulacin lo suficiente para generar sntomas. Esto se conoce como un hematoma subdural agudo sobre uno crnico. Se forman membranas vascularizadas dentro del hematoma conforme madura. Estas membranas pueden ser la fuente de una hemorragia aguda. Con frecuencia, los hematomas subdurales crnicos se encuentran en pacientes con un antecedente claro de traumatismo craneoenceflico, ya que pueden generarse por traumatismos menores. Los alcohlicos, los individuos de edad avanzada y los sujetos que reciben anticoagulantes tienen un mayor riesgo de desarrollar un hematoma subdural crnico. Es probable que el sujeto acuda con cefalea, crisis convulsivas, confusin, hemiparesia contralateral o coma. Un hematoma subdural crnico con grosor >1 cm o cualquier hematoma subdural sintomtico debe

drenarse de manera quirrgica. A diferencia del hematoma subdural agudo que consiste en un cogulo grueso y consolidado, el hematoma subdural crnico casi siempre est formado por un lquido viscoso, con una textura y color pardo oscuro que semeja el aceite automotriz. Un simple orificio con buril permite drenar la mayora de los hematomas subdurales crnicos. No obstante, el tratamiento ptimo para el hematoma subdural crnico todava es controversial. Casi todas las autoridades estn de acuerdo en que primero ha de intentarse el drenado a travs de un orificio de buril para eliminar los riesgos de la craneotoma formal. Se puede crear un solo orificio situado sobre el borde en declive de la acumulacin y el espacio se irriga de modo copioso hasta que el lquido sea claro. Luego se practica un segundo orificio ms anterior si el drenaje de la acumulacin no es satisfactorio porque sta se encuentre contenida por membranas. El procedimiento se convierte en una craneotoma abierta si el hematoma subdural est consolidado para el drenaje por irrigacin, cuando el complejo de membranas impide el drenaje efectivo o si hay hemorragia persistente imposible de alcanzar con el cauterio bipolar a travs del orificio de buril. Siempre se indican la preparacin y la colocacin de campos quirrgicos necesarios para posibilitar la conversin sencilla a una craneotoma; asimismo, las incisiones y los orificios se llevan a cabo de tal manera que permitan su fcil incorporacin en colgajos de craneotoma con forma de signos de interrogacin. Diversas medidas pueden prevenir la reacumulacin de sangre. Los drenajes subdurales o subgaleales pueden dejarse instalados durante uno a dos das. La hidratacin leve y el reposo en cama con la cabecera horizontal tal vez fomenten la expansin cerebral. Los altos niveles de oxgeno inspirado ayudan a extraer el nitrgeno de la cavidad. Sin importar cul sea la medida utilizada, son necesarias las imgenes de seguimiento con CT craneal despus de la intervencin quirrgica y un mes ms tarde para documentar la desaparicin. Hemorragia intraparenquimatosa. Por lo regular, los hematomas aislados dentro del parnquima cerebral se relacionan con hemorragia hipertensiva o malformaciones arteriovenosas (AVM, arteriovenous malformations). Tal vez haya sangrado en un rea contusa del cerebro. El efecto de masa por los hematomas en desarrollo quiz se presente como una anomala neurolgica tarda. Es ms probable que aparezca una hemorragia intracerebral traumtica tarda en las primeras 24 h. En los pacientes con contusin en la CT craneal inicial, se debe repetir la CT 24 h despus del traumatismo para documentar la afeccin estable. Las indicaciones para craneotoma incluyen: cualquier volumen de cogulo >50 cm3 o volumen >20 cm3 con deterioro neurolgico referible (GCS, 6 a 8) y desviacin relacionada de la lnea media >5 mm, o compresin de la cisterna basal.

Lesin vascular El traumatismo en la cabeza o el cuello puede causar dao en el sistema carotideo o vertebrobasilar. La diseccin se refiere al dao de la ntima de la pared vascular. Ms adelante, la sangre en la presin arterial puede abrir un plano entre la ntima y la media, dentro de la media o entre sta y la adventicia. El espacio apenas creado dentro de la pared vascular se conoce como luz falsa. Los tejidos o los rganos regados por los vasos con diseccin traumtica pueden lesionarse luego de varias maneras. La expansin del hematoma dentro de la pared vascular puede conducir al estrechamiento de la luz real del vaso, con reduccin o suspensin del flujo sanguneo distal. La sangre con flujo lento o estancado dentro de la luz falsa que se expone a los elementos trombgenos de la pared vascular puede sufrir trombosis. A continuacin, los fragmentos del trombo logran desprenderse y causar una oclusin arterial emblica distal. Adems, es posible que la pared vascular restante de espesor parcial se rompa, lo cual daa las estructuras adyacentes. La diseccin traumtica tal vez surja en la arteria cartida (circulacin anterior) o la arteria vertebral o basilar (circulacin posterior). Las disecciones suelen ser extradurales o intradurales. La diseccin intradural puede manifestarse con hemorragia subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage), no as la diseccin extradural. La angiografa tradicional es an la base para el diagnstico y caracterizacin de la diseccin arterial. Las alteraciones angiografas incluyen estenosis de la luz verdadera, o signo del hilo, colgajos visibles de la ntima y la aparicin del contraste en la luz falsa. Ha de efectuarse una angiografa cerebral de cuatro vasos si se sospecha diseccin. Desde hace aos, los pacientes con diseccin arterial documentada han recibido anticoagulacin con heparina y luego warfarina para prevenir una tromboembolia cerebral. Los sujetos traumatizados tienen a menudo contraindicaciones absolutas o relativas para la anticoagulacin, lo cual complica las medidas teraputicas. A menudo se implementa tratamiento antiplaquetario en lugar de anticoagulacin completa, pero no hay un estudio clnico con asignacin al azar que compare ambos tratamientos. Hay que considerar la intervencin quirrgica en caso de enfermedad embolica persistente y para las disecciones vertebrales que se presentan con SAH. Las opciones quirrgicas incluyen ligadura vascular e injerto de derivacin. Las tcnicas radiogrficas intervencionistas incluyen colocacin de frulas vasculares y oclusin vascular. Los procedimientos de oclusin dependen de la circulacin colateral apropiada para regar el territorio que antes reciba sangre del vaso ocluido.

Diseccin carotdea sta puede ser resultado de la extensin del cuello combinada con la flexin lateral hacia el lado contrario o del traumatismo por un cinturn de seguridad colocado de modo incorrecto sobre el cuello en un accidente automovilstico. La extensin y la flexin estiran la cartida sobre las apfisis transversas seas de las vrtebras cervicales, en tanto las lesiones con cinturn de seguridad originan un traumatismo directo. Los sntomas de la diseccin carotdea cervical incluyen anomala neurolgica contralateral por isquemia cerebral, cefalea y sndrome de Horner ipsolateral por la interrupcin de los haces simpticos que ascienden desde el ganglio estrellado sobre la superficie de la arteria cartida. Es posible que el paciente se queje de or o sentir un soplo. La lesin traumtica de la pared vascular en la porcin de la arteria cartida que pasa por el seno cavernoso puede producir una fstula carotidocavernosa. Esto crea un patrn de flujo sanguneo fisiopatolgico de elevada presin y alto flujo. Por lo regular, estas fstulas se manifiestan con proptosis pulstil (el globo ocular pulsa hacia afuera con cada latido arterial), dolor retroorbitario y disminucin de la agudeza visual o prdida del movimiento ocular normal (por el dao de pares craneales III, IV y VI a su paso por el seno cavernoso). Las fstulas carotidocavernosas sintomticas deben tratarse para conservar la funcin ocular. Las fstulas son susceptibles de cerrarse mediante oclusin con globo, con tcnicas radiogrficas neurolgicas penetrantes. Las fstulas con cuellos anchos son difciles de tratar y tal vez necesiten oclusin total de la arteria cartida primitiva. Diseccin vertebrobasilar. sta puede ser resultado de la rotacin sbita o la flexin-extensin del cuello, manipulaciones quiroprcticas o golpe directo al cuello. Los sntomas frecuentes abarcan dolor en el cuello, cefalea y apopleja en el tallo enceflico o SAH. No estn claros los riesgos y los beneficios del tratamiento con cido acetilsaliclico cuando una diseccin vertebral se extiende hacia el interior del crneo. La mayor fragilidad terica de la pared vascular podra aumentar el riesgo de SAH cuando se conjunta con un agente antiplaquetario. En esta situacin se recomienda la consulta con un neurlogo experto en apoplejas. Muerte cerebral Esta ltima sobreviene cuando no hay signos de funcin del tallo enceflico o respuesta motora al dolor central profundo en ausencia de situaciones farmacolgicas o mdicas sistmicas que afecten la funcin cerebral.

Exploracin clnica. Por lo general un neurlogo, neurocirujano o mdico intensivista realizan una valoracin clnica de la muerte cerebral. Las ms de las veces, dos exploraciones que concuerden con muerte cerebral con una diferencia de 12 h o una valoracin que corresponda a muerte cerebral seguida de un estudio confirmatorio son suficientes para declarar la muerte cerebral .Deben seguirse bien las regulaciones hospitalarias y las leyes locales acerca de la documentacin. Hay que establecer la ausencia de trastornos que compliquen el cuadro clnico antes de iniciar la valoracin. La presin sangunea, la temperatura y la oxigenacin deben ser normales. El paciente no debe estar bajo los efectos de ningn frmaco sedante o paralizante. El registro de la ausencia de funcin del tallo enceflico incluye lo siguiente: pupilas no reactivas; falta de reflejo corneal, oculoceflico (ojos de mueca) y oculovestibular (prueba calrica con fro), y prdida del impulso respiratorio (prueba de apnea). La prueba de apnea demuestra la ausencia de respiracin espontnea, aun cuando se permite que la Paco2 se eleve por arriba de 60 mmHg. Los estmulos dolorosos centrales profundos se aplican mediante un pellizco fuerte en la piel supraclavicular sensible y por presin sobre la escotadura supraorbitaria medial. Las respuestas patolgicas, como la postura flexora o extensora, no son compatibles con muerte cerebral. Los reflejos medulares al dolor perifrico, como la triple flexin de las extremidades inferiores, son concordantes con muerte cerebral. Estudios confirmatorios. Los estudios confirmatorios se llevan a cabo despus de una valoracin clnica documentada congruente con muerte cerebral. Un estudio que corresponde con muerte cerebral puede eliminar la necesidad de esperar 12 h para una segunda valoracin. Esto es muy importante cuando el sujeto es un donador de rganos potencial, ya que las personas con muerte cerebral tienen a menudo inestabilidad hemodinmica progresiva. La falta de flujo sanguneo cerebral correspondiente a muerte cerebral puede sustentarse con una angiografa cerebral o un estudio con radionclido de tecnecio. Un patrn de vaivn en la ecografa Doppler transcraneal indica que no hay flujo neto antergrado por los vasos cerebrales, lo cual indica muerte cerebral. Se ha usado un electroencefalograma (EEG, electroencephalogram) que registre el silencio elctrico, pero no suele aceptarse porque muchas veces hay artefactos o ruido en el registro. El EEG puede confundir la situacin y en especial para las familias es muy difcil de comprender.

Anexos

Escala de Glasgow

Imgenes

. A) TC craneal axial con ventana sea de un paciente que se present con afasia despus de sufrir un golpe con una botella de cerveza La TC muestra una fractura craneal deprimida en el rea temporoparietal posterior izquierda. B) TC craneal axial con ventana cerebral que muestra un hematoma intraparenquimatoso causado por la laceracin de los vasos corticales con los bordes del hueso fracturado. Las puntas de flecha indican una hemorragia subaracnoideo traumtica en la fisura de Silvio.

Contusiones bilaterales graves en la cara basal de los lbulos frontales consecutivas al movimiento del cerebro sobre la base spera e irregular del crneo durante la aceleracin craneal sbita.

TC craneal de un sujeto anciano con hemipleja izquierda progresiva y letargo; muestra un hematoma subdural agudo sobre crnico. El interrogatorio revel que el paciente sufri una cada cuatro semanas antes de la presentacin. Las puntas de flecha delinean el hematoma. El componente agudo es un poco ms denso y se observa como el rea hiperdensa en la porcin descendente.

Fracturas de la bveda craneal

Fracturas de la base del crneo Fractura del piso anterior. Signo de ojos de mapache

Fractura del piso medio . Signo de Battle

Fractura del piso posterior. Equimosis del velo del paladar

Traumatismo penetrante

Lesin axnica difusa

Lesin axonal difusa. Pueden apreciarse petequias a nivel de la sustancia blanca, cuerpo callosa y tectum nesenceflico.

Contunsion

Contusin hemorrgica frontal asociada a hemisfrico que determina intenso desplazamiento de la lnea media.

swelling

Hematoma subdural agudo

Hematomas subdurales agudos que promueven un desplazamiento sobre las estructuras vecinas congruente con su espesor.

Hematomas subdurales agudos que ejercen un desproporcionado efecto masa debido al swelling acompaante.

Hematoma epidural

Hematoma epidural agudo, frontal derecho de 2,4 x 6,7 cm que condiciona herniacin transfacial y discreta herniacin transtentorial. Se observa borramiento de los surcos de la convexidad cerebral del hemisferio derecho en probable relacin con el hematoma descrito y/o edema cerebral secundario a traumatismo de alta energa.

Hematoma intraparenquimatosa

Hematoma intraparenquimatoso e infarto lacunar.

Hematoma intraparenquimatoso y interventricular.

Diseccin carotidea

A y B. Cartida izquierda. Angiografa de control postprocedimiento. En el tercio medio de la cartida interna se observa el lleno parcial del pseudoaneurisma.

Paciente con diseccin carotdea bilateral espontnea asociada a hiperhomocisteinemia. Cortes de angio TC axiales (A y B) y longitudinales (C y D).

Diseccin vertebrobasilar

En cuanto a la etiopatogenia, por tratarse de una paciente de 51 aos, sin factores de riesgo vascular, con dolor cervical, nos orienta a una diseccin arterial a nivel del sistema vertebro-basilar. Se solicit: TAC de crneo: normal; la RNM con angio-resonancia: un Stroke isqumico agudo en tronco, a nivel bulbar y en las imgenes vasculares no se visualiza la lesin responsable. Arteriografa: informa arteria vertebral derecha hipoplasia con una lesin de la pared sugestiva de diseccin, sin formacin de seudoaneurisma (Figura 2).

Bibliografa

(SCHWARTZ, 2011) http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c290/gutier.php (Robert, 2008) (Ora, 2002) http://httpmrperezfonoaudiologa.blogspot.com/2013/08/anatomia-sistemavestibular-el-sistema.html http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003498872003000200007