UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

TESINA DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIN DE TTULO DE MDICO GENERAL TTULO: LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE CRVIX DE BAJO GRADO, DIAGNOSTICADAS POR CITOLOGA Y SU CORRELACIN HISTOPATOLGICA MEDIANTE BIOPSIA, PERODO JULIO 2012 JUNIO 2013. AUTOR: MONCAYO PILATAXI MOISS ANBAL EN EL HOSPITAL DEL

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL DE RIOBAMBA,

TUTORES: DRA. ANA MARA FAICN C. MSC. PAL PARRA RIOBAMBA ECUADOR 2014

DERECHOS DE AUTORIA Yo, Moiss Anbal Moncayo Pilataxi me hago responsable de las ideas, pensamientos y resultados expuestos en el presente trabajo investigativo y los derechos de autora pertenecen a la Universidad Nacional de Chimborazo.

DEDICATORIA Dedico el presente trabajo, en primer lugar a Dios que ha guiado siempre mis pasos en todos los momentos de mi vida, de igual manera a mi familia quienes han sido un apoyo fundamental para que lo que un da fue un sueo hoy se convierta en realidad.

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RESUMEN El presente estudio se efectu en las pacientes del Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Riobamba, con el propsito de analizar las lesiones intraepiteliales escamosas de crvix de bajo grado, diagnosticadas por citologa y su correlacin histopatolgica mediante biopsia. De esta manera en el captulo 1, se detalla la importancia de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado y su incidencia y prevalencia a nivel mundial, pas y Provincia de Chimborazo, para comparar el resultado de la citologa y colposcopia en el diagnstico de las lesiones cervicales pre neoplsicas del virus del papiloma humano. En el captulo 2, se detalla el Marco Terico en funcin de las variables de investigacin, cuyo sustento cientfico analiza la anatoma del tracto genital femenino enfocndonos en el cuello uterino, se detalla las lesiones intraepiteliales de bajo grado as como su agente etiolgico ms frecuente que es el HPV, del mismo modo podemos encontrar las tcnicas de toma tanto de Papanicolaou las que posteriormente sern indicativas de colposcopia e histopatologa por ltimo se detalla la terminologa bsica. Dentro del captulo 3,se explica la metodologa de investigacin utilizada, el tipo de estudio, las tcnicas para la recoleccin de datos obtenidas en funcin de la revisin de los partes diarios del servicio de colposcopia y a travs de extraccin de las historias clnicas de los casos seleccionados; dentro del este captulo, se encuentra el Anlisis e Interpretacin de resultados y finalmente tenemos en el captulo 4, las conclusiones que permitieron demostrar que la colposcopia es ms sensible que el Papanicolaou para el diagnstico de lesiones pre-neoplsicas cervicales del virus del papiloma humano y las recomendaciones pertinentes.

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SUMMARY The present study was performed in patients at the Hospital of the Ecuadorian Institute of Social Security of the city of Riobamba, in order to analyze cervical squamous intraepithelial lesions of low grade, diagnosed by cytology and biopsy histopathologic correlation. Thus in Chapter 1 , the importance of squamous intraepithelial lesions of low grade and its incidence and prevalence worldwide , country and detailed Chimborazo Province , to compare the results of cytology and colposcopy in the diagnosis of lesions cervical pre -neoplastic human papilloma virus. In chapter 2, the theoretical framework detailed in terms of the variables of research whose scientific basis analyzes the anatomy of the female genital tract focusing on the cervix, the most common low-grade intraepithelial lesions and its etiologic agent detailed to HPV is the same way we can find techniques take both the Pap subsequently be indicative of colposcopy and histopathology finally detailed the basic terminology. In Chapter 3, the research methodology used , the type of study , techniques for data collection obtained based on the review of the daily portions of colposcopy service and through extraction of medical records of cases explained selected , within this chapter , the analysis and interpretation of results and finally we found in Chapter 4 , the findings showed that it is more sensitive than colposcopy Pap test for the diagnosis of cervical pre-neoplastic lesions papillomavirus human and relevant recommendations .

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NDICE GENERAL
TTULO: .............................................................................................................................. i DERECHOS DE AUTORIA .................................................................................................... i DEDICATORIA ...................................................................................................................... ii RESUMEN ............................................................................................................................ iii SUMMARY ............................................................................................................................ iv NDICE GENERAL ................................................................................................................ v NDICE DE FIGURAS .......................................................................................................... vii NDICE DE CUADROS ....................................................................................................... viii NDICE DE TABLAS ............................................................................................................ ix NDICE DE GRFICOS ......................................................................................................... x INTRODUCCION ................................................................................................................... 1 CAPTULO I............................................................................................................................ 2 1. PROBLEMATIZACION..................................................................................... 2 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 2 1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................ 3 1.3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 3 1.3.1. OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 3 1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................. 3 1.4. JUSTIFICACIN ................................................................................................ 3 CAPTULO II .......................................................................................................................... 5 2. MARCO TERICO ............................................................................................ 5 2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN ................................................. 5 2.2. FUNDAMENTACIN TERICA ..................................................................... 5 2.2.1. ANATOMA DEL CUELLO UTERINO ........................................................... 5 2.2.1.1. Epitelio escamoso estratificado no queratinizado................................................ 7 2.2.1.2. Epitelio cilndrico ................................................................................................ 8 2.2.1.3. Unin escamoso-cilndrica (UEC)....................................................................... 9 2.2.1.4. Ectropin o ectopia ............................................................................................ 10 2.2.1.5. Metaplasia escamosa ......................................................................................... 12 2.2.1.6. Zona de transformacin ..................................................................................... 13 2.2.1.7. Situaciones especiales........................................................................................ 14 2.2.2. LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO ........................................... 16 2.2.2.1. HPV y cncer de crvix ..................................................................................... 17 2.2.3. PRINCIPIOS DE TAMIZAJE........................................................................... 20 2.2.3.1. Citologa cervical............................................................................................... 20 2.2.4. SISTEMA BETHESDA .................................................................................... 26 2.2.5. COLPOSCOPIA. ............................................................................................... 27 2.2.5.1. ClasificacinIFCPC ........................................................................................... 29 2.2.5.2. Indicaciones para la colposcopia. ...................................................................... 31

2.2.5.3. 2.2.5.4. 2.2.5.5. 2.2.5.6. 2.2.5.7. 2.2.5.8. 2.2.5.9. 2.2.5.10. 2.2.5.11. 2.2.5.12. 2.3. 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.5.

Equipo para colposcopia.................................................................................... 32 Mesa de exploracin .......................................................................................... 33 Instrumental ....................................................................................................... 34 Bases de los procedimientos para el examen colposcpico. .............................. 36 Principios de la prueba con cido actico. ......................................................... 36 Principios de la prueba de Schiller (solucin yodoyodurada de Lugol) ................................................................................................................ 37 Tcnica de la colposcopia. ................................................................................. 38 Resultados de colposcopia. ................................................................................ 44 Biopsia cervical. ................................................................................................ 46 Conizacin ......................................................................................................... 46 DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS. ...................................................... 47 HIPTESIS Y VARIABLES ............................................................................ 48 HIPTESIS ....................................................................................................... 48 VARIABLE INDEPENDIENTE. ..................................................................... 48 VARIABLE DEPENDIENTE. .......................................................................... 48 OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES. ....................................... 49

CAPTULO III ....................................................................................................................... 50 3. MARCO METODOLGICO ........................................................................... 50 3.1. MTODOS ........................................................................................................ 50 3.1.1. MTODO .......................................................................................................... 50 3.1.2. TIPO DE INVESTIGACIN ............................................................................ 50 3.1.3. DISEO ............................................................................................................ 50 3.2. POBLACIN Y MUESTRA ............................................................................ 50 3.3. TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS .................................... 50 3.4. TCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN ............................................................................................... 51 CAPITULO IV ....................................................................................................................... 52 4. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS ................................. 52 4.1. COMPROBACIN DE LA HIPTESIS. ........................................................ 55 4.2. DISCUSIN. ..................................................................................................... 55 CAPTULO V ........................................................................................................................ 57 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................ 57 5.1. CONCLUSIONES ............................................................................................. 57 5.2. RECOMENDACIONES. .................................................................................. 57 5.3. BIBLIOGRAFA ............................................................................................... 59 5.4. ANEXOS ........................................................................................................... 61

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NDICE DE FIGURAS
Fig. 1: Anatoma macroscpica del tero, tomado de: La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. ....................................................................................................... 6 Fig. 2: Epitelio escamoso estratificado (x 20), tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. ....................................................................................................... 7 Fig. 3: Epitelio cilndrico (x 40) tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.. .......................... 8 Fig. 4: Criptas del epitelio cilndrico (x 10) tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. ....................................................................................................... 9 Fig. 5: Unin escamoso-cilndrica (UEC) (x 10) tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes ........................................................................................................ 9 Fig. 6: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC).................................................... 11 Fig. 7: Desarrollo del epitelio metaplsico escamoso intraepitelial cervical: Manual para principiantes ................................................................................. 11 Fig. 8: Diagrama esquemtico de cmo sigue madurando la metaplasia escamosa incipiente ........................................................................................... 13 Fig. 9: Diagrama esquemtico de la zona de transformacin ............................................... 14 Fig. 10: a) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin anormal o atpica, con displasia. ......................................................................................... 14 Fig. 11: A.- el cuello uterino, visto a travs de un espculo, con la esptula se utiliza para obtener una muestra de clulas.. ..................................................... 23 Fig. 12: LIE de bajo grado. Clula coiloctica sugestivo de infeccin por HPV. ................. 23 Fig. 13: Colposcopia. ............................................................................................................ 28 Fig. 14: Bandeja de instrumentos de colposcopia. ................................................................ 34 Fig. 15: Espculos bivalvos de Collin de varios tamaos ..................................................... 35 Fig. 16: Retractor de las paredes vaginales ........................................................................... 35 Fig. 17: Arriba: Pinza para biopsia, Abajo: Cureta para legrado.. ........................................ 35 Fig. 18: Mtodo para identificar los bordes proximal y distal de la zona de transformacin. (UEC = unin escamoso-cilndrica). ....................................... 43

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NDICE DE CUADROS
Cuadro 1: ndice colposcpico de Reid modificado.. ............................................................ 45 Cuadro 2: Calificacin de hallazgos colposcpicos anormales en dos categoras ................. 45

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NDICE DE TABLAS
Tabla 1: Distribucin de casos de Displasia Cervical Leve segn edad................................. 52 Tabla 2: Casos positivos para lesin intraepitelial escamosa de bajo grado diagnosticadas por Papanicolaou, que fueron sometidos a colposcopia, e histopatolgico mediante biopsia...... 53 Tabla 3: Correlacin de resultados positivos para lesin intraepitelial escamosa de bajo grado entre el Papanicolaou y examen de histopatologa mediante biopsia .................................... 54

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NDICE DE GRFICOS
Grfico N. 1 ............................................................................................................................ 52 Grfico N. 2 ............................................................................................................................ 53 Grfico N. 3 ............................................................................................................................ 54

INDICE DE ANEXOS Ficha de Citologa ... 61 Ficha de Histopatologa .. 61

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INTRODUCCION El cncer cervical es el sptimo cncer ms frecuente a nivel mundial y en las mujeres es el segundo cncer ms frecuente despus del cncer de mama. Aproximadamente representa un 12% de todos los cnceres en mujeres. Cerca del 80% de los casos nuevos informados cada ao ocurren en pases en vas de desarrollo. Datos del Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos informan que el cncer cervical es diagnosticado aproximadamente en medio milln de mujeres cada ao en el mundo y cobra 250.000 vidas anualmente. (24) En Ecuador, el cncer uterino es uno de los cnceres ms frecuentes en la poblacin femenina. Datos del Registro Nacional de Tumores de la Sociedad de Lucha Contra el Cncer (Solca) sealan que 20 de cada 100.000 mujeres padecen de esta enfermedad. En nuestro pas, el cncer cervicoterino es la segunda causa de mortalidad en mujeres, superada solo por el cncer de estmago. (5)(8)(24) La infeccin por HPV (virus del papiloma humano) es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente y tiene directa relacin con cncer crvix, aunque la infeccin por HPV es una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de cncer cervical. Se conocen ms de 150 tipos de HPV, de los cuales ms de 40 infectan el rea genital y anal. De estos, unos 15 son oncognicos, siendo el paradigma de los de alto riesgo los tipos 16 y 18. La mayora de las infecciones por virus de alto riesgo son subclnicas y tienden a establecer infecciones persistentes, ocasionando cambios detectables en la citologa o la colposcopia. (3)(5)(8) Estos datos a pesar de los programas de screening (citologa cervicovaginal), que fundamentalmente en pases en vas de desarrollo, no abarcan todos los sectores de la poblacin. En la poblacin femenina el cncer cervicoterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad.

CAPTULO I 1. 1.1. PROBLEMATIZACION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Segn la American Cancer Society para el ao 2013, las estadsticas orientaban sus clculos que en los Estados Unidos apareceran ms de 12.000 nuevos casos de cncer invasivo del cuello uterino, de los cuales una cantidad ms de 4.000 mujeres seran vctimas mortales de este tipo de cncer. (2)(3) Esta enfermedad oncolgica desde hace muchos aos, fue una de las causas ms comunes de muerte por cncer en las mujeres en los Estados Unidos. Luego, la tasa de mortalidad del cncer de cuello uterino se redujo en casi 70% entre 1955 y 1992. La razn principal de este cambio fue el aumento en el uso de la prueba de Papanicolaou. Este procedimiento de deteccin puede encontrar cambios en el cuello uterino antes de que se origine un cncer. Adems, puede detectar el cncer cervical temprano cuando est en la etapa ms curable. La tasa de mortalidad del cncer de cuello uterino se ha estabilizado en los ltimos aos. As, tras la realizacin de la rotacin de Ginecologa y Obstetricia en el hospital IESS Riobamba, pude observar un gran nmero de mujeres que acudan al servicio de colposcopia, para la realizacin de tamizaje para la deteccin temprana de cncer de crvix, a las que se les realizaba los exmenes correspondientes y al recibir los resultados se pudo observar discordancia entre la citologa, colposcopia y estudio histopatolgico, detectndose este problema. Dado que el tratamiento para LIEBG es control y conducta expectante, y para CIN 2 y 3, (LAG) es excresis de la lesin, habitualmente mediante conizacin independientemente del tipo de VPH presente o del tamao que ocupe la lesin, ha existido poco inters en investigar diferencias morfolgicas y etiolgicas entre las dos entidades, que mejoras en la reproducibilidad de diagnsticos interobservadores.

1.2.

FORMULACION DEL PROBLEMA

Existe correlacin histopatolgica entre la biopsia de Lesiones Intraepiteliales Escamosas de crvix de Bajo Grado con el diagnstico citolgico de dichas lesiones realizadas en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Riobamba, periodo Julio 2012 Junio 2013? 1.3. 1.3.1. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Determinar la correlacin de lesiones intraepiteliales de crvix de bajo grado, diagnosticadas por citologa con el estudio histopatolgico en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Riobamba, periodo Julio 2012 Junio 2013. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar los grupos de edad en aos de mayor prevalencia de las pacientes con diagnsticos citolgicos de lesiones intraepiteliales de crvix de bajo grado. Determinar el porcentaje verdaderos positivos y falsos negativos de la colposcopia para el diagnstico de lesiones de crvix de bajo grado. Relacionar ambos hallazgos con el diagnstico definitivo (histopatolgico). Identificar los diagnsticos mediante histopatolgico de pacientes con citologa de Lesiones intraepiteliales escamosa de bajo grado (LIEBG) 1.4. JUSTIFICACIN

Segn la OMS en el mundo se presentan alrededor de 500.000 nuevos casos por ao y se producen alrededor de 250.000 muertes por esta causa. De estos casos un 80% son diagnosticados en pases en vas de desarrollo (OMS). Las cifras son alarmantes, 273 000 mujeres fallecen producto de esta afeccin y la sobrevida de quienes son

diagnosticadas en estos pases no supera los cinco aos. Este cncer es el segundo tipo ms comn en mujeres. En el Ecuador se presentan alrededor de 1200 nuevos casos por ao y mueren alrededor de 400 segn los datos tomados del INEC y de los diferentes registros de cncer publicados por los ncleos de SOLCA. Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticas y Censo (INEC), cada ao se presentan alrededor de 1.200 nuevos casos. Un total de 954 casos de cncer han sido diagnosticados durante el 2011 en SOLCA. Desde que en la dcada de 1990 se demostr que la infeccin por VPH era causa necesaria para el desarrollo del cncer cervical se han ido introduciendo nuevos mtodos de estudio para mejorar la sensibilidad y especificidad de los estudios citolgicos. Debido a su participacin en el cncer cervicoterino es importante su diagnstico oportuno, y conocer el porcentaje de error y efectividad del Papanicolaou y la colposcopia como mtodos diagnsticos. Debido a su participacin en el cncer cervicoterino es importante su diagnstico oportuno, y conocer el porcentaje de error y efectividad del Papanicolaou y la colposcopia como mtodos diagnsticos. El siguiente estudio est dirigido a pacientes con citologa compatible con LEIBG a las que se les realiza colposcopia y se toma biopsia dirigida para estudio

histopatolgico. Con el nimo de contribuir en la comprensin de esta problemtica surge la idea de observar el comportamiento de las lesiones intraepiteliales precursoras de cncer y sus factores de riesgo en las usuarias del servicio de Ginecologa en el rea de consulta externa del Hospital IESS Riobamba, con lo cual se genere informacin de importancia a los diferentes programas de promocin y prevencin de Cncer Uterino (CaCu).

CAPTULO II 2. 2.1. MARCO TERICO ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN

El siguiente tema de tesis es de tal importancia ya que existen pocos estudios en nuestra provincia. Se debe mencionar que no se han registrado datos de la incidencia y prevalencia sobre la temtica propuesta de salud en la Universidad Nacional de Chimborazo en los que se estudie la correlacin citolgica e histopatolgica de las lesiones intraepiteliales de bajo grado, que pueden ayudar a mejorar la reproducibilidad diagnstica y apoyar el tratamiento oportuno de dichas lesiones. Por lo que es de mucho inters el presente estudio, que se presenta a continuacin. 2.2. 2.2.1. FUNDAMENTACIN TERICA ANATOMA DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del tero. De forma cilndrica o cnica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de dimetro. Lo sostienen el ligamento redondo y los ligamentos tero sacros, que van de las partes laterales y posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis sea; la mitad inferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca o porcin vaginal, penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima de la vagina. El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo. El tamao y la forma del cuello uterino varan segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El de las mujeres que han tenido algn hijo es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulparas presenta el aspecto de una pequea abertura circular en el centro del cuello uterino. La porcin supravaginal se une al cuerpo muscular del tero en el orificio cervical interno. La porcin del cuello uterino exterior al orificio externo se llama exocrvix. Es la parte ms fcilmente visualizarle en la exploracin con espculo. La porcin del cuello uterino interior al

orificio externo se denomina endocrvix, para cuya visualizacin es preciso estirar o dilatar el orificio externo. (5)

Fig. 1: Anatoma macroscpica del tero, tomado de: La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

El cuello uterino est tapizado por dos tipos de epitelio, el exocervical, que es plano pavimentoso y el endocervical, que es cilndrico mucosecretor. El sitio de unin de ambos epitelios es muy variable, ya que est relacionado con la edad, y depende en gran parte de la accin de las hormonas ovricas, de la menarqua, del coito y del embarazo. En las mujeres vrgenes, el 28% presenta una ubicacin endocervical y en restante 72% ocupa el exocrvix. El sitio de unin de estos dos epitelios se llama zona de unin escamocolumnar (UEC) y consiste en un rea dinmica, sujeta a fenmenos proliferativos y de remodelacin que transforman el epitelio cilndrico mucosecretor en epitelio pavimentoso. (25)

2.2.1.1.

Epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Normalmente el exocrvix est recubierto en gran parte por epitelio escamoso estratificado no queratinizante que contiene glucgeno. Es opaco, tiene muchas capas celulares (de 15 a 20) y es de color rosado plido. Este epitelio puede corresponder al de origen, formado durante la vida embrionaria, o ser una neo formacin metaplsica de los primeros aos adultos. Las clulas basales se dividen y maduran para formar las siguientes capas celulares, llamadas parabasales, que tambin tienen ncleos relativamente grandes y oscuros, y citoplasma basfilo de color azul verdoso. Estas clulas siguen diferencindose y madurando hasta constituir capas intermedias de clulas poligonales con citoplasma abundante y ncleos redondos pequeos que forman un entramado como una cesta. La presencia de glucgeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduracin normal y de desarrollo del epitelio escamoso. La maduracin anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucognesis. La maduracin del epitelio escamoso del cuello uterino depende de la presencia de estrgeno, la hormona femenina. En ausencia de estrgeno no se producen maduracin ni glucognesis totales. En consecuencia, despus de la menopausia, las clulas no maduran ms all de la capa parabasal y no se acumulan en capas mltiples de clulas planas. El epitelio se vuelve delgado y atrfico. (15)

Fig. 2: Epitelio escamoso estratificado (x 20), tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

A la inspeccin visual aparece plido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los traumatismos. 2.2.1.2. Epitelio cilndrico

El conducto cervical est recubierto de epitelio cilndrico (a veces denominado epitelio glandular). Est compuesto de una nica capa de clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la membrana basal. Por tratarse de una nica capa celular, su altura es mucho menor que la del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino. A la inspeccin visual su color es rojizo, pues una sola y delgada capa celular permiten que aparezca la coloracin de la vascularizacin subyacente del estroma. En su lmite distal o superior se fusiona con el epitelio endometrial en la parte inferior del cuerpo del tero. En su lmite proximal o inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unin escamoso cilndrica. Cubre un grado variable del exocrvix segn la edad, el nmero de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopusica. (2)(16)

Fig. 3: Epitelio cilndrico (x 40) tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes. Manual para principiantes.

Fig. 4: Criptas del epitelio cilndrico (x 10) tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

2.2.1.3.

Unin escamoso-cilndrica (UEC)

La unin escamoso-cilndrica se presenta como una lnea bien trazada con un escaln, por la diferente altura del epitelio pavimentoso y del cilndrico. La ubicacin de la unin escamoso cilndrica con relacin al orificio cervical externo vara en la vida de una mujer y depende de factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, el uso de anticonceptivos orales o el embarazo. La unin escamosocilndrica visualizable en la niez, peri menarqua, pos pubertad y primeros tiempos del perodo reproductivo se denomina UEC original. Durante la niez y la peri menarqua, la UEC original se encuentra en el orificio cervical externo, o muy cerca de l. (4)

Fig. 5: Unin escamoso-cilndrica (UEC) (x 10) tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes

El cuello uterino se hincha y agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva la eversin del epitelio cilndrico de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocrvix. Esto es lo que se llama ectropin o ectopia, visualizable como un exocrvix francamente rojizo. A veces se le llama erosin o lcera que son nombres poco apropiados y no deben usarse para esto. As, la UEC original est ubicada en el exocrvix, muy lejos del orificio externo. El ectropin se hace mucho ms pronunciado durante el embarazo. La mucosa de transicin (zona de transicin o de transformacin), situada entre la mucosa exocervical y la endocervical, es una mucosa con arquitectura de mucosa endocervical (pliegues y repliegues), pero revestida por un epitelio en cualquiera de las fases de metaplasma pavimentosa. La mucosa de transicin en la mujer postmenopusica generalmente se encuentra en el canal cervical. (13) 2.2.1.4. Ectropin o ectopia

El ectropin o ectopia se define como la eversin del epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix. Se presenta como una zona rojiza grande en el exocrvix que rodea el orificio externo. La eversin del epitelio cilndrico es ms pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocrvix y menos en los laterales. Es un proceso normal, fisiolgico, en la vida de una mujer. A veces, el epitelio cilndrico se extiende hacia el fondo de saco vaginal. En el ectropin se desplaza toda la mucosa, con inclusin de las criptas y el estroma subyacente. En esta zona se produce la transformacin fisiolgica a metaplasia escamosa, as como la transformacin anormal en el cncer cervicoterino. (15)

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Fig. 6: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) a) Unin escamoso-cilndrica (UEC) b) La nueva UEC se ha aproximado mucho al orificio cervical externo en una mujer de 30 aos. c) La nueva UEC se sita en el orificio cervical externo en una menopusica. d) La nueva UEC no se visualiza, por situarse en el endocrvix despus de la menopausia.Tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

Fig. 7: Desarrollo del epitelio metaplsico escamoso a) Las flechas indican la aparicin de clulas de la reserva subcilndrica. b) Las clulas de la reserva proliferan hasta formar dos capas hiperplsicas por debajo de la capa de epitelio cilndrico. c) Las clulas de la reserva proliferan ms y se diferencian hasta formar un epitelio metaplsic.. d) A efectos prcticos, el epitelio escamoso metaplsico maduro no puede distinguirse del epitelio escamoso.

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2.2.1.5.

Metaplasia escamosa

El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado se denomina metaplasia escamosa. El medio vaginal es cido en los aos fecundos y durante el embarazo. La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio cilndrico expuesto produce la aparicin de las clulas de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplsico. El epitelio metaplsico escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna estratificacin. Las clulas del epitelio metaplsico escamoso inmaduro no producen glucgeno y, en consecuencia, no se tien de marrn o negro con la solucin yodo yodurada de Lugol. (13)(15) En el epitelio escamoso metaplsico maduro pueden verse unos folculos, los llamados quistes de Naboth. Los quistes de Naboth se forman por retencin de moco, como resultado de la oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se superpone. El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo llena y distiende el quiste. La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado (que ahora es pavimentoso) no puede volver a convertirse en cilndrico. El proceso metaplsico del cuello uterino se denomina a veces metaplasia indirecta, pues las clulas cilndricas no se transforman en clulas escamosas, sino que son reemplazadas por la proliferacin de las clulas cbicas, subcilndrica, de reserva. La metaplasia escamosa puede avanzar en grados diversos en distintas zonas del mismo cuello uterino, por lo que pueden visualizarse mltiples zonas de madurez muy dispar en el epitelio escamoso metaplsico, con o sin islotes de epitelio cilndrico. El epitelio metaplsico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplsico maduro se encuentra cerca de la UEC original. El epitelio metaplsico incipiente puede evolucionar de dos modos. En la gran mayora de las mujeres, se convierte en epitelio metaplsico escamoso maduro, similar, para todos los efectos prcticos, al epitelio escamoso original normal que contiene glucgeno. En una minora muy pequea de las mujeres, puede evolucionar

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a epitelio atpico displsico. Algunos tipos de papiloma virus humanos (HPV) oncgenos pueden infectar persistentemente las clulas metaplsica escamosas basales inmaduras y transformarlas en clulas atpicas con anomalas nucleares y citoplasmticas. (13)(18) 2.2.1.6. Zona de transformacin

La zona del cuello uterino donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o est reemplazndose con el nuevo epitelio escamoso metaplsico se denomina zona de transformacin (ZT). Corresponde al rea del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el lmite ms lejano del epitelio metaplsico, definido por la nueva UEC. En las mujeres pre menopusicas, la zona de transformacin est plenamente ubicada en el exocrvix. A partir de la menopausia, el cuello uterino se reduce de tamao, conforme descienden los niveles de estrgeno. En consecuencia, la zona de transformacin puede desplazarse, primero parcialmente y luego plenamente, al conducto cervical. La zona de transformacin puede considerarse normal cuando presenta metaplasia escamosa, incipiente o

evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilndrico, sin signos de carcinognesis cervical. (15)(18)(21)

Fig. 8: Diagrama esquemtico de cmo sigue madurando la metaplasia escamosa incipiente Tomado de: Manual para principiantes

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Fig. 9: Diagrama esquemtico de la zona de transformacin Tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

Fig. 10: a) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin normal; b) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin anormal o atpica, con displasia. Tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes

2.2.1.7.

Situaciones especiales

Las imgenes normales sufren cambios durante distintas situaciones de la vida de la mujer que se deben conocer para mejorar los ndices de fiabilidad de la tcnica colposcpica. Cambios gravdicos

Durante la gestacin hay un impulso hormonal considerable. Si al principio no haba ectopia, suele haber una eversin del endocrvix en forma de ectropin o plipos. Cuando previamente haba ectopia (lo ms frecuente), sta se vuelve de estructura ms hmeda y congestiva, y aumentan los procesos de transformacin (metaplasia).

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Estos cambios se vuelven ms significativos conforme aumenta la edad gestacional. Por tanto, el nmero de colposcopias decisorias es mayor durante el embarazo. (1) Toma de anticonceptivos

Los anticonceptivos combinados estro-progestgenos, que son los de uso ms frecuente provocan en el crvix un aumento del tamao de la ectopia, que suele ser ms proliferativa e hiperplsicas. En ocasiones hay mayor fragilidad capilar y tendencia al sangrado fcil. Esto es mayor cuanta mayor dosis de estrgenos. La mini pldora (gestgenos solos), induce atrofia del crvix, similar a la acontecida durante el puerperio. Esto condiciona desplazamiento de la ZT hacia el canal cervical y mayor nmero de colposcopias no satisfactorias. (18)(22) Menopausia y atrofia

El lmite escamo columnar o ZT no suele ser visible. En estos casos, cuando hay citologa alterada o sospecha de lesin en crvix, se hace necesario el estudio del endocrvix bien con espculo endocervical tipo Kogan, o mediante legrado endocervical, escobillado o histeroscpia. En una paciente menopusica que presente ectopia con ZT o sin ella, es prcticamente seguro que habr influjo hormonal que conviene estudiar adecuadamente. El desarrollo de pequeas hemorragias puntiformes post-coito o tras la toma de citologa es normal debido a la delgadez del epitelio y a la fragilidad capilar. El tratamiento con estrgenos por va oral o local durante 2 semanas mejora la capacidad diagnstica de la tcnica colposcpica en las pacientes que presentan atrofia y colposcopia no satisfactoria. (19)(22) Cambios post-conizacin

En general cualquier tipo de conizacin, bien sea con bistur fro o mediante asa de diatermia condiciona desplazamiento de la ZT al canal cervical, y por tanto incremento del nmero de colposcopias no decisorias. Es muy habitual que se vea la huella del procedimiento en forma de esclerosis o palidez mucosa circular perifrica al orificio cervical externo.

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Esta situacin se corrige progresivamente, al igual que va apareciendo cierto grado de ectopia. La esclerosis puede ser muy marcada, manifestndose a veces como estras centrpetas hacia OCE en el epitelio escamoso que pueden captar el yodo de manera parcial. (Lugol dbil). El uso del asa de diatermia con corriente monopolar en forma de corte puro es menos lesivo con los epitelios y con la pieza quirrgica, y facilita una mejor valoracin histolgica. Inflamacin

Las inflamaciones que afectan a vagina y crvix provocan cambios que dificultan la valoracin colposcpica. Adems, en ambiente inflamatorio infeccioso, las tcnicas de toma de citologa, escobillado y biopsia son ms incmodas para la paciente y aumentan el riesgo de infeccin ascendente. El crvix se muestra congestivo, con tendencia al sangrado, y puede haber reas de erosin o punteado rojo Lugolnegativo. Se debe realizar un adecuado diagnstico mediante PH, examen en fresco y/o cultivo, un correcto tratamiento, y retrasar la valoracin colposcpica. 2.2.2. LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO

Comprende lo que se denomin clsicamente Displasia Leve. Es el grado ms benigno y en ella las alteraciones del epitelio, es decir, la ausencia de diferenciacin, afecta el tercio inferior del epitelio. Se caracteriza por ausencia de estratificacin; prdida de polaridad; clulas escamosas de tamaos y formas diferentes. Predominan las clulas superficiales: se presentan aisladas o en grupos, poligonales, con citoplasma abundante, ncleos algo aumentados de tamao y ligero aumento de la relacin ncleo/citoplasma. La cromatina es finamente reticular, y carecen de nuclolos. En la capa superficial e intermedia puede observarse la Atipia Coiloctica que se caracteriza por la presencia de un halo claro, que rodea un ncleo picntico

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ligeramente anormal, atravesado por algn puente de citoplasma. Puede existir edema intercelular e infiltrado inflamatorio. (20)(22) La Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado comprende las lesiones causadas por la infeccin de HPV y las displasias leves o NIC I. La unificacin de estas lesiones en esta nomenclatura se debe a las siguientes razones: - La gran mayora de las lesiones clasificadas como displasia leve fueron reclasificadas como infeccin por HPV despus de 1976. - Lo ms importante es que el significado clnico de ambas lesiones es similar 2.2.2.1. HPV y cncer de crvix

Epidemiologa

El cncer del cuello uterino, a nivel mundial, es el segundo en frecuencia en mujeres, despus del carcinoma de mama. Cerca del 80% de los tumores malignos del cuello uterino registrados en el mundo se encuentran en mujeres de los pases en desarrollo. Los tumores malignos ms detectados en el 2011 son los 263 casos de cncer de crvix, provocados en su mayora por el virus del Papiloma Humano, VPH. Esta cifra corresponde a un 28 por ciento del diagnstico de tumores anual. Es preciso aclarar que hay virus del papiloma humano de bajo riesgo y de alto riesgo; los de bajo riesgo generalmente se relacionan con verrugas, y los de alto riesgo son los que nos pueden producir cambios displsicos y lesiones premalignas, que son las que pueden convertirse en un cncer con el tiempo. Los tipos 16 y 18 son los ms comunes y los ms letales. (12)(15) Factores de riesgo para cncer cervical

La evidencia epidemiolgica ha sugerido desde hace varios aos que el cncer del cuello uterino se comporta como una enfermedad de transmisin sexual (ETS). De

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acuerdo con este criterio, se reconocen actualmente varios factores de riesgo para esta neoplasia, entre ellos la edad temprana al primer coito (antes de 17-18 aos el riesgo relativo aumenta a 2 o 3); en cuanto al nmero de compaeros sexuales de cada uno de los miembros de la pareja, ese aumento es linear por cada compaero adicional, para un factor entre 0.5 y 1, hasta un riesgo relativo de por lo menos 9. (18)(14) Transmisin de la infeccin por VPH

Tanto la mujer como el hombre pueden ser portadores asintomticos y vehculos de la infeccin genital por el VPH. La transmisin se produce por contactos sexuales, probablemente a travs de erosiones mnimas o imperceptibles de la piel o mucosas. Los rganos ms susceptibles de infeccin, con potencial de iniciar una transformacin neoplsicas, son aquellos que poseen zonas de transicin epiteliales, a saber, la zona de transformacin del crvix y la lnea pectnea del canal anal. Las infecciones por VPH son frecuentes en cuello, vulva, vagina, canal anal, pene y escroto, sin embargo existen evidencias a partir de anlisis de casos, estudios casoscontrol y anlisis de cohortes que el virus del VPH juega un papel causal en un porcentaje alrededor del 25% en los cnceres de oro-faringe, amgdala y base de la lengua. (24) Historia natural

Un 25% de las mujeres infectadas muestran cambios de CIN I (Neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado) atribuibles al virus. El CIN I remite en un 61% en pacientes jvenes a los 12 meses y en 91% a los 36 meses. La probabilidad de remisin es menor en edades ms avanzadas. En mujeres con una media de 32 aos la remisin fue del 54.9% a los 2 aos y de progresin del 19.8%. En una extensa revisin de literatura se muestra que las lesiones CIN I remiten en el 60% de los casos, persisten en el 30%, progresan a CIN III en el 10% y a la invasin 1%. Los anlisis virolgicos parecen evidenciar que el aclaramiento de la infeccin del VPH

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precede a la remisin de los cambios citolgicos. Cuando se constataba el cese de infeccin mediante tcnicas moleculares, estos eran seguidos por normalizacin de la citologa. (18)(20) Patognesis

El VPH es un miembro ms de la familia de los papovavirus, de doble cadena de DNA circular, al cual se le han descrito ms de 118 serotipos, los cuales han sido clasificados en funcin a su potencial oncognico. Tanto los VPH que infectan la mucosa oral y genital como los cutneos han sido divididos en alto y bajo riesgo en funcin de su asociacin con el carcinoma de cuello uterino o sus lesiones precursoras. Los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 son considerados de alto riesgo as como los 26, 53 y 66 probablemente tambin lo sean. De estos, el 16 y el 18 son los responsables del 70% de los casos de carcinoma de clulas escamosas. Despus del contagio el virus infecta los estratos basales y parabasales del epitelio escamoso produciendo: a) Infeccin latente: El virus se mantiene en las capas profundas del epitelio adoptando forma de una pieza de ADN circular llamado que se une al ADN de las clulas. Las clulas invadidas son histolgicamente indistinguibles de las sanas. b) Infeccin productiva: Se replica el ADN en las capas bsales y en la medida que las clulas maduran y migran a la superficie se va replicando el virus sucedindose su ensamblaje. Hay proliferacin de la capa basal, formacin de queratina y crecimiento en proyecciones papilares. c) Infeccin no productiva: En los casos de infeccin por VPH potencialmente oncognicos las clulas infectadas no maduran observndose una prdida de la polaridad celular, impidindose as la culminacin del ciclo vital del virus. Los cambios coilocticos disminuyen a medida que aumenta la displasia. (20)(22)

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2.2.3.

PRINCIPIOS DE TAMIZAJE

El tamizaje en el cncer del cuello uterino se realiza universalmente con base en cuatro procedimientos auxiliares de diagnstico: 2.2.3.1. Citologa cervical

Concepto

La citologa es el estudio de clulas individuales que tiene el propsito de detectar anormalidades morfolgicas de las clulas examinadas que provienen de la descamacin de superficies epiteliales, de lquidos corporales o se obtienen por aspiracin con aguja. La citologa cervical o vaginal, estudia las clulas exfoliadas de la unin escamo columnar del cuello uterino y ha sido por aos el principal mtodo de bsqueda de cncer cervicoterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevencin de cncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino. (7)(13) Historia

El ao 1941 ocurri un hecho que cambiara la evolucin natural del cncer cervical. El Dr. George Nicholas Papanicolaou. Empieza a trabajar sobre los cambios epiteliales vaginales relacionados con el ciclo estrognica en los conejos de indias mediante estudios vaginales citolgicos. Posteriormente aplic los conocimientos adquiridos en las mujeres y en 1941 describi el mtodo de estudio citolgico vaginal y las alteraciones morfolgicas del cncer invasivo cervical as como de sus lesiones pre invasoras. En 1942 public la tcnica de tincin que conocemos actualmente como Tcnica de Papanicolaou; finalmente en 1943 junto al gineclogo Traut public su trabajo, Diagnstico de cncer uterino mediante frotis vaginal trabajo que signific el reconocimiento internacional de la citologa ginecolgica. En aos posteriores el nuevo mtodo tuvo gran aceptacin, perfeccionamiento y difusin. La persistencia y

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dedicacin del Dr. Papanicolaou permiti hacer de la citologa y del frotis vaginal una herramienta clnica comn, lo que ha resultado en una disminucin del 70% de muertes por cncer uterino en los ltimos 40 aos. A pesar de que la prueba de Papanicolaou tiene una sensibilidad baja (muchos falsos negativos), en casi todos los pases que la utilizan, la incidencia de cncer de cuello uterino se ha reducido en aproximadamente un 70%, segn Fahey y Nanda y sus compaeros de trabajo. Actualmente la citologa vaginal con tincin de Papanicolaou constituye el mtodo por excelencia de tamizaje para deteccin temprana de cncer de cuello uterino. (7)(13)(20) Toma de la muestra. Requisitos para la toma de la citologa Con el objeto de lograr una amplia aceptacin del programa por parte de las usuarias, los requisitos para la toma de la citologa deben reducirse a los mnimos para la obtencin de una buena muestra. En general, se deben hacer las siguientes recomendaciones: Recomendaciones para la obtencin de la muestra Para garantizar la obtencin de una muestra adecuada, se hacen las siguientes recomendaciones: - No usar lubricantes para la introduccin del espculo. En casos de gran sequedad de la mucosa vaginal se puede humedecer el espculo con solucin salina, o en su defecto, con agua. - El objetivo de quien toma la muestra es el de raspar en toda la circunferencia (360 grados) la zona de unin escamo-columnar del cuello uterino. (Debe recordarse que ms del 80% de los tumores malignos del cuello uterino se originan en este sitio) Igualmente, debe tomar la muestra del canal endocervical.

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- En cuanto a los elementos empleados para tomar las muestra existen diversas preferencias (baja lenguas de madera, aplicadores de algodn, esptulas especiales, cepillos, etc.). En aras de facilitar el desarrollo del programa, se recomienda el empleo de un baja lenguas de madera abierto longitudinalmente en dos, debido a su gran disponibilidad y bajo costo, y a que permite tomar buenas muestras tanto del canal endocervical como de la zona de transformacin del cuello uterino. Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales son: a) Rotulacin de la lmina. Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser rotulada colocando cinta adhesiva con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla. b) Visualizacin del cuello uterino. La zona de transformacin (unin del exo y endocrvix o unin escamo columnar) es donde ms frecuentemente se origina el cncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la muestra. La zona de transformacin puede ser fcilmente visualizada o encontrarse muy alta y no visualizarse, esto vara no solo de persona a persona sino que incluso en la misma persona a travs del tiempo por cambios hormonales que incluyen embarazo, menopausia, etc. c) Recoleccin de la muestra.- Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra celular del exocrvix, zona de transformacin y endocrvix que incluyen cepillos endocervicales, esptulas de madera y plsticas. d) Realizacin del extendido.- La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla, debe fijarse inmediatamente con spray fijador, de preferencia especial para citologa, para evitar el secado al aire que provoca distorsin celular y altera la evaluacin de las clulas. e) Envo a Laboratorios de Citologa.- Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plstico, madera o cartn, junto con sus respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de citologa. (10)(13)(20)

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Fig. 11: A.- el cuello uterino, visto a travs de un espculo, con la esptula se utiliza para obtener una muestra de clulas. B, vista longitudinal en el mismo punto en el procedimiento. Tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiante

Fig. 12: LIE de bajo grado. Clula coiloctica sugestivo de infeccin por HPV.

Informe de resultados. En trminos generales el resultado de una citologa cervical debe brindar informacin sobre tres componentes bsicos:

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a) Calidad de la muestra b) Categorizacin de los resultados c) Interpretacin y diagnostico descriptivo de los hallazgos a. Calidad de la Muestra Es uno de los indicadores ms importantes en la evaluacin de la citologa y permite brindar informacin al mdico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor atencin al momento de tomar muestra. Las categoras que se han utilizado son: Satisfactoria, Insatisfactoria y una categora intermedia denominada Satisfactoria pero limitada. Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el extendido contiene un nmero adecuado de clulas escamosas bien conservadas, y existe representacin de la zona de transformacin, que se estima con la presencia de clulas de metaplasia escamosa o de clulas endocervicales. No es posible aplicar en todos los casos todos los criterios estrictamente; por ejemplo si no hay presencia de clulas de la zona de transformacin la muestra se reporta como satisfactoria, pero debe indicarse en el informe para ofrecer al mdico remitente informacin sobre el material que obtuvo. Insatisfactoria cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lmina no est rotulada, la lmina est rota, la celularidad es muy escasa o existe factores (hemorragia, mala preservacin, abundante presencia de clulas inflamatorias) que impiden valorar el extendido. Cuando la muestra es insatisfactoria se debe consignar si el laboratorio proces y evalu la muestra y porque causa se considera insatisfactoria. La categora Satisfactoria, pero limitada se elimin porque genera confusin entre los mdicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se considera limitada. b. Categoras de los Resultados

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Siguiendo las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para la Prevencin y Control del Cncer Cervico-uterino de la Secretara de Salud, los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo a las siguientes categoras generales: No til o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria. Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfolgicas de neoplasia maligna o de lesin pre maligna (displasia). Sospechosa por malignidad. Existen alteraciones morfolgicas pero no son concluyentes. Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfolgicas en clulas epiteliales escamosas o glandulares incluye: * Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve) * Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada) Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia Severa)/ carcinoma in situ. * Carcinoma de Clulas Escamosas * Adenocarcinoma. El citlogo tambin puede comentar sobre la presencia de la evidencia de infecciones tales como la levadura y cambios compatibles con el diagnstico de vaginosis bacteriana. Periodicidad de la citologa. El entusiasmo inicial generado por la introduccin de la citologa y las altas tasas de incidencia y mortalidad por el cncer del cuello uterino llevaron a establecer como recomendacin universal la toma anual del Papanicolaou. La tendencia universal en

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la actualidad es la de tomar la citologa anual y despus de dos resultados negativos espaciarla a cada tres aos, lo cual no merma significativamente el efecto protector del tamizaje. (25)(30) 2.2.4. SISTEMA BETHESDA

El sistema de Bethesda para informar la citologa cervical, fue desarrollado por un grupo de expertos en Citologa, Histopatologa y Ginecologa. Todo lo anterior y los diferentes avances en diagnostico citolgico, motivaron a una reunin de representantes de organismos internacionales y diferentes cientficos y profesionales en el Instituto Nacional de Cncer en Estado Unidos en Bethesda (Maryland), de all surgi un nuevo sistema de clasificacin binario para las anormalidades celulares preneoplsicas denominadas Lesiones Intraepiteliales Escamosas de alto y bajo grado, (LIES), donde el termino bajo grado el NIC 1 y las alteraciones celulares producidas por el HPV, esta nomenclatura fue difundida en 1988, mnimamente modificada y actualizada en el aos 2001. La lesin escamosa Intraepitelial de bajo grado (LEIBG), que agrupa a la infeccin por VPH y al NIC 1. El Sistema de Bethesda define una clasificacin general (opcional) y la interpretacin de resultados. La clasificacin general incluye: 1.- Negativo para Lesin Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomala de las clulas epiteliales. 2.- Anomala en Clulas Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones premalignas o malignas en las clulas escamosas o en las clulas glandulares. En esta se incluyen nicamente dos categoras para las lesiones intraepiteliales escamosas, basndose en que los criterios clnicos de decisin teraputica (seguimiento o realizacin de colposcopia) y en que un menor nmero de categoras disminuye la posibilidad de la variabilidad entre observadores en la interpretacin de resultados. Las dos categoras son:

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 Lesin Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infeccin por HPV y NIC I (displasia leve) y Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ). El Sistema de Bethesda tambin ha incorporado cambios en el modo de informar las anomalas de estas clulas tomando en cuenta que los hallazgos glandulares atpicos involucran un aumento de riesgo de que exista una entidad neoplsicas maligna relacionada y deben ser clasificados, siempre que sea posible, segn el tipo de clula glandular identificada (endocervical o endometrial), para fines de seguimiento y de tratamiento, Otros aspectos importantes en este sistema de informacin de citologa cervical son, que no incluye los trminos Displasia Glandular Endocervical ni Lesin Glandular Intraepitelial de Bajo Grado, adems se considera que el adenocarcinoma endocervical in situ es el equivalente al carcinoma in situ de clulas escamosas o NIC III y precursor del adenocarcinoma endocervical invasor y se elimin el trmino Clulas Glandulares Atpicas de significado Indeterminado ( AGUS) para evitar confusiones con el trmino ASCUS. (25,28) 2.2.5. COLPOSCOPIA.

Ideada por Hinselmann en Alemania en 1924, Reid R. en 1984 ide un sistema de calificacin basado en la puntuacin de las lesiones cervicales para poder realizar la biopsia dirigida bajo visin colposcpica que se usa y se realiza hasta la fecha en los diferentes centros de adiestramiento. En la puntuacin final de la lesin intervienen el juicio y la experiencia de cada observador. (20)(25)

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Fig. 13: Colposcopia.

Es un sistema de calificacin basado en la puntuacin de las lesiones cervicales para poder realizar la biopsia dirigida bajo visin colposcpica se deber realizar un tratamiento especfico y llevar posteriormente controles peridicos a corto y a largo plazo. Fue creada y desarrollada por Hans Hinselman (Hamburgo-1925). Permite identificar la topografa y extensin de las lesiones precancerosas, localizar las reas ms sospechosas donde practicar la toma de biopsia y planificar un tratamiento efectivo. Requiere una buena formacin y experiencia del especialista. Es un prueba muy sensible para la deteccin de las lesiones precursoras del cncer de crvix, sin embargo es poco especfica, pues no siempre la imgenes colposcpica anormales corresponde a lesiones intraepiteliales. Conocer las caractersticas colposcpicas del cuello uterino normal y poder identificarlas, sientan las bases para diferenciar los resultados colposcpicos normales de los anormales. El concepto anatmico ms importante es la zona de transformacin, si no se puede identificar adecuadamente toda la zona de transformacin, el examen colposcpico se considerar inadecuado. (33)

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La clasificacin de los hallazgos colposcpicos vigente actualmente es la ratificada por el Comit de Nomenclatura de la Federacin Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC) en su XI Congreso de Barcelona 2002. El comit de nomenclatura de la IFCPC constituido en el congreso mundial que se celebr en el 2008 en nueva Zelanda recibi el encargo de revisar y actualizar la clasificacin colposcpica actualmente vigente y aprobada en Barcelona durante el congreso del 2002. La propuesta de clasificacin fue aprobada en julio 2011 por el Board de la IFCPC y por la asamblea general celebrada durante el XIV congreso Mundial de Patologa cervical y colposcopia de la IFCPC celebrado en Rio de Janeiro. (24)(32) 2.2.5.1. ClasificacinIFCPC

I. EVALUACION GENERAL Adecuada/inadecuada a causa de (por ej.: cuello uterino no claro por inflamacin, sangrado, cicatriz). Visibilidad de la unin escamocolumnar: completamente visible, parcialmente visible, no visible. Tipos de zona de transformacin 1, 2,3.

II. HALLAZGOS COLPOSCPICOS NORMALES Epitelio escamoso original: Maduro Atrfico

Epitelio columnar Ectopia

Epitelio escamoso metaplsico Quistes de Naboth Aberturas glandulares y/o criptas glandulares

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Deciduosis en el embarazo. III. HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES Grado I (menor) Epitelio acetoblanco fino. Borde irregular/geogrfico. Mosaico fino, Puntillado fino

Grado 2 (Mayor) Epitelio Aparicin acetoblanco. Orificios glandulares abiertos con bordes engrosados. acetoblanco rpida de denso, Mosaico grueso, Puntillado grueso. epitelio Bordes delimitados, Signo del lmite del borde interno, Signo de cresta o sobre elevado.

IV. HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES No especficos: Leucoplasia (queratosis, hiperqueratosis), Erosin Solucin de Lugol (Test de Schiller): positivo/negativo V. SOSPECHA DE INVASIN Vasos atpicos:

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Signos adicionales: Vasos delgados, superficie irregular, lesin exoftica, necrosis, ulceracin (necrtica), tumoracin nodular. VI. ZONA DE TRANSFORMACIN CONGNITA,

Zona de transformacin congnita, Condilomas, Plipo (exocervical /endocervical)

Estenosis, Anomala congnita, Anomalas post tratamiento, Endometriosis

Inflamacin, Topografa Extensin Afectacin glandular 2.2.5.2. Diagnosticar lesiones metacntricas Seleccionar conducta teraputica Indicaciones para la colposcopia.

Cuando se dispone de un colposcopio y un colposcopista capacitado, hay varias indicaciones para este examen, de las cuales la ms frecuente son los resultados positivos en las pruebas de tamizaje cervical. El motivo ms comn para solicitar una colposcopia es la citologa cervical anormal, generalmente descubierta como resultado de un estudio de tamizaje. Es importante que todas las mujeres con anomalas de alto grado sean enviadas de inmediato a colposcopia diagnstica. Sin embargo, hay una considerable variacin en la atencin de las mujeres con anormalidades de bajo grado, como la neoplasia intraepitelial cervical de bajo grado (NIC 1).

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Cabe destacar que las mujeres con lesiones de bajo grado (NIC 1) en la citologa tienen ms probabilidades de presentar una lesin de alto grado que se descubrira en la colposcopia. Indicaciones de la colposcopia Diagnstico de la citologa anormal Cuello clnicamente sospechoso Evaluacin de lesiones de vagina y vulva Seguimiento de pacientes sin tratamiento (videocolposcopia) Seguimiento despus de tratamiento

Caractersticas colposcpicas sugestiva de lesin de bajo grado (Cambios menores) rapidez Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteada Punteado fino y mosaico fino regular Equipo para colposcopia. Superficie lisa con borde externo irregular Cambio acetoblanco mnimo. que aparece lentamente y desaparece con

2.2.5.3.

Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo colposcpico bsico y su uso, y estableci los fundamentos para la prctica de la colposcopia. Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscpico, binocular, de baja resolucin, con una fuente de iluminacin potente de intensidad variable que ilumina el rea bajo examen. El cabezal del colposcopio, que alberga los elementos pticos, contiene la lente objetivo (en el extremo del cabezal situado ms cerca de la paciente que est en exploracin), dos lentes oculares que emplea el colposcopista para observar el cuello

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uterino, una fuente de iluminacin, filtros verde, azul o ambos para interponer entre la fuente de iluminacin y el objetivo, una perilla para introducir el filtro, una perilla para cambiar el aumento del objetivo (si el colposcopio tiene aumentos mltiples) y una perilla para enfoque fino. El filtro sirve para eliminar la luz roja y as facilitar la visualizacin de los vasos sanguneos, que se ven oscuros. El colposcopio tiene un mando que permite inclinar el cabezal hacia arriba y abajo, para facilitar la exploracin del cuello uterino. Cada lente ocular tiene escalas de dioptras grabadas que permiten la correccin visual de cada colposcopista. La altura del cabezal al piso puede ajustarse con la perilla correspondiente, de modo que la colposcopia pueda efectuarse con el explorador sentado cmodamente y sin tensin en la espalda. Los colposcopios modernos por lo general permiten graduar el aumento, comnmente entre 6x y 40x, con aumentos intermedios, por ejemplo, 9x, 15x, 22x. Sin embargo, un mayor aumento puede revelar caractersticas ms finas, como vasos sanguneos anormales. La ubicacin de la lmpara en el colposcopio debe ser accesible para facilitar su cambio cuando sea necesario. Las lmparas de los colposcopios pueden ser halgenas, de xenn, de tungsteno o incandescentes. Generalmente se prefieren las halgenas, ya que producen una luz intensa luz blanca. La intensidad de la fuente de iluminacin puede ajustarse con un potencimetro. Para enfocar el colposcopio, se ajusta la distancia entre el objetivo y la paciente, colocando el instrumento a una distancia de trabajo correcta. Los colposcopios suelen tener un ajuste de enfoque fino de modo que, si la distancia entre la base del aparato y la mujer se mantiene fija, puede modificarse ligeramente el enfoque del aparato usando la manilla de enfoque fino. (20, 28,32) 2.2.5.4. Mesa de exploracin

La mesa de exploracin permite colocar a la paciente en posicin de litotoma modificada. Pueden apoyarse los pies en soportes para los talones, o bien usarse soportes para las piernas. Las mesas o sillas que pueden subirse o bajarse por medios mecnicos o elctricos son ms costosas y no son indispensables ni para el examen

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colposcpico ni para realizar los procedimientos teraputicos guiados por colposcopia. 2.2.5.5. Instrumental

Fig. 14: Bandeja de instrumentos de colposcopia. Tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

1: Bandeja rin 3: Solucin de Monsel 5: Jeringa para la anestesia local 7: Torundas finas de algodn 9: Torundas grandes de algodn 11: Pinza porta esponjas 13: Espculo endocervical 15: Pinza de diseccin

2: Frascos de solucin salina, cido actico al 5% y Lugol 4: Frasco de formol 6: Recipiente con alcohol para fijar la extensin 8: Cepillos para citologa cervical 10: Espculo vaginal 12: Separador de las paredes vaginales 14: Cureta endocervical 16: Pinza de biopsia con sacabocados

El instrumental necesario para la colposcopia es escaso y debe colocarse en un carrito o bandeja para instrumentos a un lado de la mesa de exploracin. Los instrumentos son: espculos bivalvos, separador de las paredes vaginales, torundas de algodn, pinzas de anillos, pinzas de diseccin largas (cuando menos de 20 cm de largo), espculo endocervical, legra endocervical, pinzas para biopsia, pinzas para plipos cervicales y pinzas de tenculo (pinzas de Pozzi).

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Fig. 15: Espculos bivalvos de Collin de variostamaos Tomado de La colposcopia y el tratamiento cervical: Manual para principiantespara principiantes

Fig. 16: Retractor de las paredes vaginales Tomado de la colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual

Fig. 17: Arriba: Pinza para biopsia, Abajo: Cureta para legrado. Tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial.

Adems, la bandeja puede contener el instrumental necesario para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia o escisin electro quirrgica con asa (LEEP). La bandeja tambin debe contener el material desechable que se requiere para la colposcopia y el tratamiento. Los separadores para las paredes vaginales son tiles para impedir que las paredes laterales de una vagina laxa obstruyan la vista del cuello uterino. Para inspeccionar el conducto cervical puede

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emplearse el espejo endocervical o una pinza de diseccin larga. La legra endocervical sirve para tomar muestras de tejido del endocrvix. 2.2.5.6. Bases de los procedimientos para el examen colposcpico

Tcnica con solucin salina. El componente fundamental de la prctica colposcpica es el examen de las caractersticas del epitelio cervical tras la aplicacin de solucin salina, cido actico diluido entre el 3% y el 5% y solucin yodo yodurada de Lugol en pasos sucesivos. El estudio del patrn vascular del cuello uterino puede resultar difcil despus de aplicar las soluciones de cido actico y de yodo. Por ello, es til la aplicacin inicial de solucin salina fisiolgica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepiteliales. Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con ms nitidez. 2.2.5.7. Principios de la prueba con cido actico

El ingrediente clave en la prctica colposcpica, la solucin de cido actico del 3 al 5%, se aplica generalmente con un aplicador de algodn (torundas de algodn sostenidas con una pinza de anillos, o hisopos rectales grandes o pequeos) o con un rociador pequeo. La solucin coagula y despeja el moco. Se cree que el cido actico causa hinchazn del tejido epitelial, en particular del epitelio cilndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal. Cuando se aplica cido actico al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulacin en la capa de clulas superficiales, donde los ncleos son escasos. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulacin mxima debido a su mayor contenido de protenas nucleares e impiden el paso de la luz a travs del epitelio. Como resultado, el patrn vascular subepiteliales queda oculto y se vuelve difcil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco. Esta reaccin se denomina acetoblanqueo y produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que comnmente se distingue a simple vista. En casos de NIC de bajo grado, el cido actico debe penetrar hasta el tercio ms profundo del epitelio (donde se ubica la
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mayora de las clulas anormales, con una alta densidad nuclear). La apariencia acetoblanco no es exclusiva de la NIC y el cncer en estadios inciales El acetoblanqueo asociado con NIC y cncer invasor aparece de inmediato y persiste durante ms de un minuto. El efecto del cido actico desaparece mucho ms lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y cncer invasor preclnico en estadios inciales que en las lesiones de bajo grado, la metaplasia inmadura y los cambios subclnicas debidos al VPH. (15)(21) 2.2.5.8. Principios de la prueba de Schiller (solucin yodo yodurada de Lugol) El fundamento de la prueba de Schiller es que el epitelio escamoso metaplsico original y el epitelio escamoso metaplsico maduro recin formado contienen glucgeno, en tanto que la NIC y el cncer invasor contienen escaso o ningn glucgeno. El epitelio cilndrico no contiene glucgeno. El epitelio escamoso metaplsico inmaduro por lo general no contiene glucgeno o, en ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucoflico y, en consecuencia, la aplicacin de una solucin yodada da lugar a la captacin de yodo por los epitelios que contienen glucgeno. As pues, el epitelio escamoso normal, que s contiene glucgeno, se tie de color castao caoba o negro tras la lugolizacin. El epitelio cilndrico no capta el yodo y no se tie, pero puede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solucin de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplsico inmaduro pueden no teirse con el yodo o bien teirse de manera parcial. Las zonas de NIC y de cncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucgeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrn. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tien con el yodo. Los condilomas pueden no teirse con yodo o, en ocasiones, teirse de manera parcial. (9, 11,35)

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2.2.5.9.

Tcnica de la colposcopia.

Explicacin del procedimiento a la paciente.

Es posible que al remitir a una mujer a la consulta de colposcopia, nadie le haya explicado de antemano el procedimiento en detalle. Para las mujeres capaces de leer, pueden ser tiles los folletos sobre lo que implica una citologa cervical anormal u otras pruebas de tamizaje, con una explicacin sobre el examen colposcpico. (9)(11)(35) Solicitar el consentimiento informado.

Despus de explicarle el procedimiento a la mujer y antes de la colposcopia, debe obtenerse su consentimiento por escrito. El formulario de consentimiento debe incluir informacin sobre el examen colposcpico y los procedimientos habituales que pueden acompaarlo, tales como biopsia, legrado endocervical (9)(11)(35) Reunir los antecedentes personales de inters.

La mayora de las mujeres son remitidas a colposcopia despus de una prueba de tamizaje, y es aconsejable contar con el resultado de dicha prueba de tamizaje al momento del examen colposcpico. Deben obtenerse los antecedentes obsttricos y ginecolgicos pertinentes, as como los antecedentes de toda exposicin relevante (por ejemplo, nmero de embarazos, fecha de la ltima menstruacin, antecedentes de uso de anticonceptivos orales o suplementos hormonales, infecciones de transmisin sexual, etc.) y registrarse la informacin en un formulario diseado para ello. Es importante conocer la fecha de la ltima menstruacin para evaluar la posibilidad de embarazo o menopausia. Introduccin del espculo vaginal e inspeccin del cuello uterino

La paciente se coloca en posicin modificada de litotoma, sobre una mesa de exploracin con soportes para los talones, estribos o soportes para piernas. Es

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importante pedir a la paciente que se relaje. De preferencia, las nalgas deben asomar ligeramente sobre el borde de la mesa. Esto hace mucho ms fcil introducir el espculo y manipularlo en diferentes ejes, en caso necesario. A un lado de la mesa se coloca una bandeja de instrumental con los instrumentos esenciales para la colposcopia. El lubricante preferido es el agua limpia y tibia en el espculo, ya que entibia el metal pero no interfiere con la interpretacin de las muestras cervicales, como los frotis de citologa. Una vez colocado el espculo y con las valvas completamente separadas, se tiene una buena visin del cuello uterino y los fondos de saco vaginales. Esto tambin puede causar cierta eversin de los bordes del cuello uterino en las multparas, lo que deja al descubierto la porcin inferior del conducto cervical. Despus de exponer el cuello uterino, debe evaluarse la naturaleza de las secreciones y observar cualquier hallazgo evidente, como ectropin, plipos, folculos de Naboth, zona de transformacin congnita, atrofia, inflamacin o infeccin, leucoplasia (hiperqueratosis), condilomas, lceras, neoplasias y cualquier lesin obvia en los fondos de saco vaginales. A continuacin, debe retirarse suavemente el exceso de moco del cuello uterino con torundas de algodn empapadas en solucin salina. (9)(11)(35) Toma de muestra para citologa cervical, si es necesario.

Es probable que la mujer haya sido enviada por un resultado anormal en la citologa; por consiguiente, es discutible si hace falta repetir el frotis en tales casos. Sin embargo, si al colposcopista le interesan los resultados de una nueva citologa, debe tomarse la muestra del cuello uterino antes de aplicar cualquier solucin, como el cido actico. A veces, la toma de la muestra para el frotis causar sangrado, pero este suele ceder poco a poco despus de aplicar el cido actico. Toma de muestras para exmenes de laboratorio, si es necesario

En este punto, debe tomarse cualquier otra muestra para tamizaje o exmenes diagnsticos motivada por los signos o sntomas sospechosos. Por ejemplo, puede obtenerse con un hisopo una muestra para cultivo de Neisseriagonorrhoeaedel

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conducto cervical o del pus en el fondo de saco vaginal, o bien tomarse una muestra del conducto cervical para buscar Chlamydia trachomatis despus de retirar el exceso de moco. Si se necesita una muestra para buscar papilomavirus humano (VPH), por ejemplo, deben obtenerse las clulas cervicales antes de aplicar el cido actico. Aplicacin de solucin salina isotnica

Se aplica solucin salina isotnica al cuello uterino con un rociador o con torundas de algodn y despus se retira el exceso de lquido. Esto no es tan solo la manera ideal de realizar una inspeccin preliminar en busca de anomalas superficiales (por ejemplo, leucoplasia o condilomas), sino tambin la mejor manera de examinar en detalle los capilares y vasos sanguneos superficiales del cuello uterino. El borde interno se define por la totalidad de la circunferencia de la unin escamosocilndrica. Cuando la unin se localiza proximal al orificio cervical externo, dentro del conducto, hace falta un esfuerzo adicional para visualizar toda la unin. El lmite distal de la zona de transformacin, es decir, la ubicacin de la unin escamosocilndrica original, puede identificarse si se observan las aberturas de los folculos de Naboth ms distales en los labios del cuello uterino y se les conecta mediante una lnea imaginaria. Aplicacin de cido actico

Este paso puede llevarse a cabo usando cido actico glacial diluido en una solucin entre el 3% y el 5%. Es preferible usar cido actico diluido al 5%, ya que los cambios de acetoblanqueo pueden ser ms rpidos y ms evidentes que con una solucin entre el 3% y el 4%. Los dos objetivos principales de aplicar el cido actico son, en primer lugar, efectuar otra inspeccin de toda la unin escamosocilndrica nueva y, en segundo lugar, detectar y evaluar cualquier rea atpica o anormal de la zona de transformacin. El cido actico debe aplicarse profusamente al cuello uterino con un hisopo con punta de algodn, con torundas de algodn, con

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una gasa de 5 x 5 cm o con un rociador, de modo que cubra toda la superficie cervical, incluida el orificio cervical externo. Enjugar el cuello uterino varias veces con una torunda de algodn u otro aplicador grande ayuda a coagular y retirar el moco. En este caso, la torunda tambin sirve para aplicar el cido a la unin escamoso-cilndrica, que puede estar proximal al orificio cervical, y para manipular el cuello uterino a fin de ver puntos de inters que de otro modo quedan ocultos. Por consiguiente, puede repetirse la aplicacin del cido actico cada 2 a 3 minutos durante el examen. Aplicacin la solucin yodo yodurada de Lugol (prueba de Schiller)

Las clulas epiteliales escamosas normales (tanto las originales como las clulas metaplsicas maduras) contienen depsitos de glucgeno que se tien de color castao caoba o casi negro al aplicarles una solucin que contiene yodo, como la solucin de Lugol. En cambio, el epitelio cilndrico normal no contiene glucgeno y no capta el yodo ni se tie. De manera anloga, la metaplasia escamosa inmadura, el epitelio inflamatorio y en regeneracin y la zona de transformacin congnita contienen muy poco o nada de glucgeno y no se tien con el yodo, o lo hacen solo parcialmente. Los condilomas tambin se tien parcialmente con el yodo o no se tien en absoluto. Las zonas de transformacin anormales, como aquellas con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cncer invasor, contienen muy poco o ningn glucgeno. En general, la NIC de alto grado capta menos el yodo y produce zonas de color amarillo mostaza o azafrn. En algunos casos de NIC de alto grado, la aplicacin enrgica o repetida de yodo a veces puede desprender el epitelio anormal; el estroma subyacente se ver plido, ya que carece de glucgeno. Es importante integrar siempre los resultados de las pruebas con solucin salina, cido actico y yodo para hacer una evaluacin colposcpica. La prueba de Schiller tambin es muy til para determinar si existen lesiones vaginales. La aplicacin de la solucin yodo yodurada delinear claramente los bordes de una lesin antes de tomar una biopsia o intentar un tratamiento.

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Toma de biopsias del cuello uterino, si es necesario

Una vez que se detecta una zona de transformacin anormal, debe evaluarse el rea y compararla con el resto del cuello uterino. Si se encuentra cualquier otra rea anormal, el colposcopista deber decidir en ese momento de dnde tomar una o varias biopsias. Resulta esencial obtener una o ms biopsias con sacabocado, dirigidas, de las zonas que la colposcopia identifique como anormales o dudosas. La biopsia debe tomarse del rea de la lesin que muestre las peores caractersticas y est ms cercana a la unin escamoso-cilndrica. Siempre debe efectuarse el proceso bajo control colposcpico, aplicando con firmeza la pinza para biopsia, con las mandbulas bien abiertas, a la superficie cervical en duda. Con esta maniobra, el cuello uterino puede retroceder un poco, pero esto es normal. Para obtener una muestra de tejido, la pinza para biopsia se dirige bajo visin colposcpica a la zona de donde se obtendr la biopsia. Tambin puede usarse una pinza de Pozzi para fijar el cuello uterino antes de tomar la biopsia. Entonces, se cierran las mandbulas de la pinza completamente, se extrae la muestra y se coloca de inmediato en formol. La biopsia debe ser lo bastante profunda para obtener estroma, a fin de observar si hay invasin. El corte debe hacerse mediante el cierre rpido y firme de la pinza. El procedimiento suele ser indoloro si se lleva a cabo de manera eficaz, con una pinza para biopsia dentada y bien afilada. Una vez tomada la biopsia, es aconsejable indicar el sitio de donde se tom en un diagrama del cuello uterino del formulario de registro. Es importante colocar la muestra en un frasco rotulado, con formol al 10%. El sitio de la biopsia o biopsias puede cauterizarse con solucin de Monsel o con una barra de nitrato de plata al concluir el procedimiento, para controlar la hemorragia. Aplicacin solucin de Monsel despus de la biopsia

Es comn realizar hemostasia con el uso de solucin de Monsel (subsulfato frrico) en el sitio de la biopsia. Esto se logra ejerciendo una suave presin con un hisopo con punta de algodn impregnado con solucin de Monsel. La solucin de Monsel es el agente hemosttico ms usado para despus de la biopsia o la escisin cervicales, y

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funciona bien cuando tiene una consistencia espesa, como la del dentfrico. (9)(11)(35)

Fig. 18: Mtodo para identificar los bordes proximal y distal de la zona de transformacin. (UEC = unin escamoso-cilndrica) Tomado de La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: Manual para principiantes.

Realizacin de legrado endocervical, si es necesario

Hay tres circunstancias comunes en las cuales debe realizarse un legrado endocervical (LEC), para lo cual se usa una legra o cucharilla endocervical .En el primer caso, si el examen colposcpico del ectocrvix no muestra ninguna anormalidad, pero la mujer fue remitida por una anomala citolgica, debe efectuarse un LEC para evaluar adecuadamente el conducto cervical, que puede contener un cncer invasor oculto o alguna otra lesin. En el segundo caso, si la citologa de envo indica que puede haber una lesin glandular, debe realizarse un LEC (independientemente de los hallazgos del examen colposcpico). En el tercer caso, debe hacerse un LEC si el examen colposcpico result insatisfactorio (se haya descubierto o no una lesin cervical). No obstante, debe sealarse que el LEC brinda muy escasos resultados en manos inexpertas, ya que a menudo las muestras tomadas son inadecuadas. As pues, en tales situaciones, un LEC negativo no debe tomarse como prueba inequvoca de ausencia de neoplasia en el conducto cervical. En las tres situaciones mencionadas, y en particular en el caso de una lesin acetoblanca que se extiende hacia el conducto, puede ser prudente extirpar el cuello

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uterino con un cono (mediante escisin electroquirrgica con asa o conizacin con bistur fro, segn convenga; vanse los captulos. Sin embargo, esta medida genera una enorme carga de trabajo para los servicios de histopatologa y, como tal, puede no ser factible en varios pases del frica subsahariana y otras regiones en desarrollo con servicios de histopatologa sumamente limitados o que no cuentan con ellos. Al valorar a las pacientes en un medio as, queda a discrecin del colposcopista el decidir si debe realizarse un LEC o una biopsia de cono. Debido al riesgo de un efecto adverso sobre el desenlace del embarazo, el LEC est absolutamente contraindicado en las mujeres embarazadas. (9)(11)(35) Registrar los hallazgos

Deben registrarse los hallazgos del examen colposcpico con ayuda de los formularios apropiados, que se archivarn de manera tal que puedan consultarse fcilmente. (25)(30) 2.2.5.10. Resultados de colposcopia.

La deteccin colposcpica de la NIC incluye esencialmente el reconocimiento de las siguientes caractersticas: el tono del color, el margen y el contorno superficial del epitelio acetoblanco en la zona de transformacin, as como la disposicin del lecho vascular terminal y la tincin de yodo. Las variaciones en la calidad y la cantidad de los aspectos atpicos precitados ayudan a diferenciar la NIC de los cambios fisiolgicos, benignos, infecciosos, inflamatorios y reactivos en el cuello uterino. La clasificacin en grados, basada en estas variaciones, puede guiar el diagnstico colposcpico. El diagnstico colposcpico presuntivo (o predictivo) al final de la exploracin colposcpica se da en trminos de: normal (o negativo), NIC de bajo grado, NIC de alto grado, cncer invasor, otro (por ejemplo, inflamacin, etc.) o colposcopia insatisfactoria. El uso de una calificacin o sistema de clasificacin puede guiar la interpretacin y el diagnstico colposcpicos de un modo menos subjetivo y ayuda a desarrollar un enfoque sistemtico de la colposcopia. La puntuacin colposcpica de
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Reid modificada basada en el ndice colposcpico propuesto por Reid y Scalzi (1985) es muy til para esta finalidad. (9, 33)

Cuadro 1: ndice colposcpico de Reid modificado. Puntuacin: De 0 a 2 puntos = probabilidad de tratarse de NIC 1. De 3 a 4 puntos = lesinsuperpuesta: probabilidad de tratarse de NIC 1-2. De 5 a 8 puntos = probabilidad de tratarse de lesiones de NIC 2-3.

Cuadro 2: Calificacin de hallazgos colposcpicos anormales en dos categoras

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2.2.5.11.

Biopsia cervical

Consiste en la escisin de uno o ms fragmentos del epitelio cervical para estudio histolgico. La biopsia puede ser dirigida, idealmente por colposcopia, o al menos orientada mediante la Prueba de Schiller. Se aplica solucin de yodo yoduro de potasio sobre el cuello uterino y se toman los fragmentos de crvix de las zonas yodo negativas, es decir, en donde el yodo no fue fijado por ausencia del glucgeno del epitelio normal ausente. En ausencia de facilidades para realizar la colposcopia y la prueba de Schiller, se debe recurrir a la biopsia de los cuatro cuadrantes, es decir, se toma una biopsia de cada cuadrante del cuello uterino, de los sitios visualmente ms representativos. Todos los tejidos obtenidos deben rotularse segn el sitio de su procedencia (crvix, endocrvix, etc.), fijados en formol al 10%, identificados con los datos de la paciente y enviados al laboratorio para su anlisis. Debe recordarse siempre que nicamente el estudio histolgico establece el diagnstico definitivo de la lesin. (19)(33) 2.2.5.12. Conizacin

Consiste en la excisin de un fragmento del cuello uterino, en forma de cono. Indicaciones. La conizacin diagnstica est indicada: Cuando la biopsia informa carcinoma micro invasor, ya sea epidermoide o

adenocarcinoma. Cuando hay sospecha de lesin endocervical alta. (Ej.: en la colposcopia la

lesin o la zona de transformacin, o ambas, penetran en el canal endocervical, no siendo visible el lmite superior). Cuando no hay correlacin entre los hallazgos citolgicos, colposcpicos e

histolgicos. La conizacin puede considerarse como teraputica en casos especiales. (9)(33)

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2.3.

DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS.

Papanicolaou: Tcnica de coloracin para el estudio de la citologa cervicovaginal. Es la prueba ms empleada en el diagnstico precoz del cncer cervicovaginal, y tambin se emplea para el diagnstico de las enfermedades infecciosas de la vagina y del cuello del tero. Asimismo, permite valorar la respuesta del epitelio cervicovaginal a los niveles hormonales ovricos. Colposcopia: Examen de la vagina y del cuello uterino mediante un espculo vaginal (colposcopio). Biopsia: Extraccin de una muestra de tejido de un organismo vivo para su estudio y anlisis microscpico posterior, con la ayuda del instrumento adecuado en cada caso: trocares especiales, incisiones quirrgicas, pinzas quirrgicas, sondas, agujas finas o gruesas. Metaplasia: Transformacin patolgica de las clulas al estar sometidas durante un largo periodo de tiempo a estmulos irritantes. Displasia: Desarrollo anormal de un tejido u rgano, referido a los procesos preneoplsicos y neoplsicos. Crvix: Cuello del tero o matriz. LIEBG: Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado Tamizaje: En medicina se entiende por tamizaje la aplicacin sistemtica de un procedimiento diagnstico a una poblacin dada y en un intervalo definido. Verdadero positivo: Resultado de una prueba cuyo resultado es positivo y el paciente tiene la enfermedad. Falso negativo: Resultado de una prueba cuyo resultado es negativo pero el paciente tiene la enfermedad. (10)(11)

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2.4. 2.4.1.

HIPTESIS Y VARIABLES HIPTESIS

Las lesiones intraepiteliales escamosas de crvix de bajo grado diagnosticadas por citologa, tiene una baja correlacin histopatolgica realizada mediante biopsia, en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Riobamba, perodo julio 2012 junio 2013. 2.4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE

Citologa Exfoliativa (Papanicolaou) Histopatologa 2.4.3. VARIABLE DEPENDIENTE.

Lesin Intraepitelial escamosa de crvix de bajo grado.

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2.5.
VARIABLE

OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES.

CONCEPTO CATEGORIA INDICADORES TCNICAS E INSTRUMENTOS TCNICA Observacin

VARIABLE INDEPENDIENTE CITOLOGIA EXFOLIATIVA

. a) Calidad de la muestra Segn el autor Chvez Miguel ngel la b) Categorizacin de los resultados citologa es el estudio de clulas Frotis de citologa en individuales con el propsito de detectar crvix uterino c) Interpretacin y diagnostico anormalidades morfolgicas de las clulas descriptivo de los hallazgos examinadas que posteriormente sern analizadas por un sistema basado en la puntuacin de las lesiones cervicales para ndice colposcpico de Reid poder realizar, la biopsia dirigida bajo visin modificado. Puntuacin: De 0 a 2 colposcpica. puntos = probabilidad de tratarse de Tcnica de NIC 1. De 3 a 4 puntos = lesin Colposcopia superpuesta: probabilidad de tratarse de NIC 1-2. De 5 a 8 puntos = probabilidad de tratarse de lesiones de NIC 2-3.

INSTRUMENTOS Historia Clnica

COLPOSCOPIA VARIABLE DEPENDIENTE Tamizaje Es el grado ms benigno y en ella las LESION INTRAEPITELIAL alteraciones del epitelio, es decir, la ausencia de diferenciacin que afecta el tercio inferior ESCAMOSA DE BAJO del epitelio. GRADO Lesiones por HPV TCNICA Observacin

NIC I

INSTRUMENTOS Historia Clnica

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CAPTULO III 3. 3.1. 3.1.1. MARCO METODOLGICO MTODOS MTODO

El mtodo utilizado en esta investigacin es el INDUCTIVO DEDUCTIVO3.1.2. TIPO DE INVESTIGACIN

El presente estudio es un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo y de corte transversal. 3.1.3. DISEO

No experimental. 3.2. POBLACIN Y MUESTRA

La poblacin de esta investigacin est constituida por 451 casos de mujeres que fueron diagnosticadas con Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado en el rea de Ginecologa en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Riobamba, en el periodo julio 2012 junio 2013. Por lo tanto no se procede al escogitamiento de muestra, ya que el nmero de casos presentado es analizado en su totalidad. 3.3. TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS

Para la recoleccin de datos, se acudi al servicio de estadstica en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Riobamba donde se procedi a la revisin de los partes diarios del servicio de Colposcopia, correspondiente al perodo Julio 2012 a Junio de 2013, para seleccionar las historias clnicas de las pacientes con diagnstico de Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo Grado.

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3.4.

TCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

La tcnica empleada fue la observacin directa de los partes diarios de las historias clnicas de las pacientes atendidas en el rea de colposcopia mediante la tabulacin representadas en tablas, grficos y anlisis e interpretacin de resultados.

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CAPITULO IV 4. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

Tabla 1: Distribucin de casos de Displasia Cervical Leve segn edad.

RANGOS -EDAD
15 A 19 AOS 20 A 35 AOS 36 A 49 AOS 50 A 64 AOS TOTAL

FRECUENCIA
1 141 251 58 451

PORCENTAJE
0,23% 31,26% 55,65% 12,86% 100%

Fuente: Departamento de Estadstica del Hospital IESS Riobamba Realizado por: Moiss Moncayo.

Grfico N 1 DISPLASIA CERVICAL LEVE SEGUN EDAD

0% 13% 31%

56%

15 A 19 AOS

20 A 35 AOS

36 A 49 AOS

50 A 64 AOS

Fuente: Tabla N 1. Realizado por: Moiss Moncayo.

Anlisis: En la tabla y grafico N 1 se observa que la mayor prevalencia de Displasia Cervical Leve se encuentra entre el grupo de 36 a 49 aos de edad con 251 casos que equivale al (55.65%), en segundo lugar entre 20 a 35 aos con 141 casos (31.26%) y en ltimo lugar las pacientes de 50 a 64 aos con 58 casos (12.86%). Lo que demuestra que hay una mayor prevalencia de las mujeres en la edad de 36 a 49 aos.

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Tabla 2: Casos positivos para lesin intraepitelial escamosa de bajo grado

diagnosticadas por Papanicolaou, que fueron sometidos a colposcopia, e histopatolgico mediante biopsia PATOLOGIA
LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO DG POR PAPANICOLAOU LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO SOMETIDOS A COLPOSCOPIA LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO SOMETIDOS A HISPOTAPOLOGA MEDIANTE BIOPSIA

FRECUENCIA
451 267

PORCENTAJE
100% 46%

184

28%

Grfico N 2 Casos positivos para lesin intraepitelial escamosa de bajo grado diagnosticadas por Papanicolaou, colposcopia, e histopatolgico mediante biopsia
N CASOS SOMETIDOS A BIOSPSIA PARA HISTOPATOLO GIA 28% N CASOS SOMETIDOS A COLPSOCOPIA 46%
Fuente: Tabla N 2. Realizado por: Moiss Moncayo.

LIEBG DG POR PAPANICOLAU 100%

Anlisis: En el presente cuadro se puede visualizar que del total de paciente 451 (100%) con diagnostico positivo mediante Papanicolaou de Lesiones Intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG), de estas un grupo de 267 (46%) cumplieron con los criterios para realizarse colposcopia, y de un menos grupo de 184 (28%), se observ lesiones sospechosas de malignidad a los que se toma de biopsia para el estudio histopatolgico. Con lo que se concluye que el solo a un bajo grupo de pacientes se toma la muestra de biopsia para el estudio respectivo.

53

Tabla 3: Correlacin de resultados positivos para lesin intraepitelial escamosa

de bajo grado entre el Papanicolaou y examen de histopatologa mediante biopsia

PATOLOGIA LESION INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO DG POR PAPANOCOLAOU CERVIXITIS VAGINITIS QUISTES DE NABOTH OTRAS LESIONES CERVICALES TOTAL
Fuente: Departamento de Estadstica del Hospital IESS Riobamba Realizado por: Moiss Moncayo

FRECUENCIA 87

PORCENTAJE 47%

46 30 15 6 184

25% 17% 8% 3% 100%

Grfico N 3
Correlacin de resultados positivos para lesin intraepitelial escamosa de bajo grado entre el Papanicolaou y examen de histopatologa mediante biopsia
3% 8% 17% 47%

25%

LIEBG DG HISTOPATOLOGA MEDIANTE BIOPSIA CERVIXITIS CRONICA VAGINITIS QUISTES DE NABOTH OTRAS LESIONES CERVIALES
Fuente: Tabla N 3. Realizado por: Moiss Moncayo.

Anlisis: Se puede observar que del total de 184 casos de LIEBG a los que se tom muestra de biopsia para estudio histopatolgico, 87 (47%) fueron verdaderos positivos, de igual forma en nmero de los falsos positivos fueron de 97 (53%) con el diagnostico de

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lesiones mnimas como Vaginitis, cervicitis, quistes de Naboth y otras lesiones cervicales. Con lo que se comprueba que no todo el nmero de casos que realiza el estudio histopatolgico mediante toma de biopsia son necesariamente lesiones

intraepiteliales escamosas de bajo grado, sino que un nmero considerable de casos son lesiones reversibles que con un tratamiento inicial sern regresivas. 4.1. COMPROBACIN DE LA HIPTESIS.

El estudio Histopatolgico mediante toma de biopsia dirigida tiene un nmero menor de falsos positivos con el 81%, que el Papanicolaou con 81% para el diagnstico de Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG). Con lo que la hiptesis queda comprobada. RESULTADOS FALSOS POSITIVOS VERDADEROS POSITIVOS TOTAL 451 100% No CASOS 364 87 PORCENTAJE 81% 19%

CORRELACION SI NO TOTAL

No CASOS 184 267 451

PORCENTAJE 41% 59% 100%

4.2.

DISCUSIN.

El cncer del cuello uterino, a nivel mundial, es el segundo en frecuencia en mujeres, despus del carcinoma de mama. Cerca del 80% de los tumores malignos del cuello
55

uterino registrados en el mundo se encuentran en mujeres de los pases en desarrollo. Para evitar esto se cre el tamizaje con la citologa, el Papanicolaou y el examen de histopatologa. La citologa cervical es la herramienta de salud pblica que se ha utilizado ampliamente y desde hace tiempo para realizar el tamizaje del cncer de crvix uterino, al que se le aadi la colposcopia. Tambin se encuentran estudios que revelan cifras de sensibilidad de la citologa del 50 al 75%, mientras que la especificidad alcanza el 95 y 99%. Est bien establecido que la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica depende en alguna medida de la frecuencia del fenmeno que se investiga en la poblacin y obviamente de la calidad tcnica. Por lo tanto debemos conocer la eficacia del Papanicolaou y colposcopia. As, en este estudio se encontr que de los casos (451), el Papanicolaou hizo el diagnstico correcto, de aqu que los casos que cumplan con los requisitos para la realizacin de colposcopia fueron 267 (46%), en cambio a los casos sospechosos se t corroboro la LIEBG por histopatologa denominndose verdaderos positivos. El resultado histopatolgico demostr la presencia de lesiones cervicales producidas por la Lesin intraepitelial de bajo grado. Adems la mayor prevalencia se da entre el grupo de 36 a 49 aos de edad, que esta concuerda con datos de la poblacin mundial. Otro dato digno de comentario es que la poblacin de 15 a 19 aos, sexualmente activa rara vez acude a algn centro hospitalario para la realizacin de un Papanicolaou, lo cual influye directamente en la prevalencia de esta infeccin.

56

CAPTULO V 5. 5.1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES

Luego de la realizacin de este trabajo se puede concluir que: En el presente estudio, la colposcopia es ms sensible que el Papanicolaou, para el diagnstico de lesiones pre-neoplsicas cervicales incluyendo las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG). La colposcopia present un porcentaje menor de falsos negativos con 15% que el Papanicolaou con 72% para el diagnstico de lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG). El porcentaje de verdaderos positivos diagnosticados con colposcopia fue de 82% y con Papanicolaou fue de 84%, corroborado con histopatologa. La mayor prevalencia de lesiones cervicales del virus del papiloma humano, en el estudio se da en el grupo de 36 a 49 aos de edad. El diagnstico de patologas del Tracto Genital Inferior se basa en tres pilares fundamentales. Son ellos, la Citologa, como mtodo de rastreo, la Colposcopa, como mtodo de rastreo y como instrumento que dirige la biopsia y al estudio Histopatolgico como diagnstico de certeza. 5.2. RECOMENDACIONES

Se recomienda Que el programa de tamizaje sea dirigida a las mujeres entre 25 y 64 aos. Que la citologa se tome inicialmente cada ao y se espacie la frecuencia a cada tres aos, despus de dos citologas anuales negativas. La aplicacin masiva de los mtodos de deteccin o screening permitira, tratar solamente lesiones iniciales, y no tener que seguir tratando el CNCER DE CUELLO UTERINO, en estadios avanzados, como ocurre en la actualidad.

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Garantizar la suficiencia de los servicios de atencin para la demanda incrementada por el programa, propiciando que mujeres con citologas positivas tengan acceso fcil y oportuno al proceso completo de diagnstico, tratamiento y seguimiento.

La inclusin de otros mtodos auxiliares de tamizaje, tal como el estudio sistemtico de HPV-DNA a mujeres de alto riesgo, teniendo en cuenta la relacin costo-eficacia para el programa.

El establecimiento de procesos sistematizados de anlisis y monitoreo para la evaluacin y seguimiento de los casos encontrados a travs del programa de tamizaje.

58

5.3.

BIBLIOGRAFA

1. American College of Obstetricians and Gynecologists, MANAGEMENT OF ABNORMAL CERVICAL CYTOLOGY AND HISTOLOGY. ACOG practice bulletin no. 99, Washington USA, 2010. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists, CERVICAL CYTOLOGY SCREENING. ACOG practice bulletin no. 45. ObstetGynecology, Washington USA 2009. 3. BJORGE, T y Col, BODY SIZE IN RELATION TO CANCER OF THE UTERINE. 4. CESTERO, Ramon M. EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH), de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, Washington - USA, 2010. 5. CHVEZ, Miguel ngel, INFORME DE LA AL de CITOLOGA SISTEMA Citologa e

EXFOLIATIVA BETHESDA,

CERVICOVAGINAL: Boletn Informativo

CAMBIO

Departamento

Histopatologa de CARPERMOR, Vol.14 No.4, 2009. 6. DANA, Colposcopy to evaluate abnormal cervical cytology in 2008, de la American Journal of Obstetrics &Gynecology, California- USA, 2009. 7. FADAREN O y Col, SCAMOUS DYSPLASIA OF THE UTERINE CERVIX: TISSUE IN SAMPLINGRELATED 600 CONSECUTIVE DIAGNOSTIC de la CONSIDERATIONS BIOPSIES,

International Journal of gynecological Pathology, Florida - USA, 2009. 8. FITZHUGH, Valerie A, SIGNIFICANCE OF A DIAGNOSIS OF MICROORGANISMS ON PAP SMEAR, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 12, Number 1, 2010. 9. KENSZO, Onoe; PROYECTO PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER CRVICO UTERINO EN LOS ESTADOS DEL SUR DE MXICO, JICA, SSA, Mxico, 2010.

59

10. LACRUZ, Csar NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES (DE PAPANICOLAU A BETHESDA 2001) De la Revista Espaola de Patologa, Madrid- Espaa, 2011. 11. LPEZ, Jaime, NOMENCLATURA DE LAS LESIONES PRECURSORAS DEL CNCER CRVICO UTERINO, Revista de Sanidad Militar, Mxico, 2006. 12. MUOZ, Guillermo FRECUENCIA DE LAS DIFERENTES CLASES DE PAPANICOLAOU EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL DEPARTAMENTO DE BIOLOGA CELULAR, FMBUAP DE 2001-2006 de la revista Acta Cientfica Estudiantil 2009, Puebla- Mxico, 2010. 13. PINO, Marco Antonio, ANLISIS DE LA SITUACIN DEL CNCER DE CRVIX UTERINOEN EL ECUADOR, 2006 Revista espaola de patologa, Madrid-Espaa, 2010. 14. OMS. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima revisin 2010 15. SEMPERE, Vera LMITES DEL TEST DE PAPANICOLAOU, Revista Espaola de Patologa, Valencia Espaa, 2011. 16. STELOW, Edward B; ENDOMETRIAL CELLS AND THE PAPANICOLAOU TEST, American Society for Clinical Pathology, American Journal Clinic Pathology, 2010. 17. VARGAS, T y col, TERMINOLOGA COLPOSCPICA ACTUAL. ACIERTOS Y LIMITACIONES, de la revista de Ginecologa y Obstetricia Mexicana, Mxico Mxico, 2011. 18. WATTS, Luisa, UNDERSTANDING BARRIERS TO CERVIC AL CANCER SCREENING AMONG HISPANIC WOMEN de la American Journal of Obstetrics & Gynecology , Massachusetts - USA, 2010. 19. YAZIGI, Roberto, EL SIGNIFICADO CLNICO DE DOS PAPANICOLAOU ATPICOS CONSECUTIVOS de la Revista Chilena de Ginecologa y Obstetricia, Santiago- Chile, 2009.

60

5.4.

ANEXOS

61