Obstetricia integral Siglo XXI

CAPTULO 4 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN

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Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

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a hemorragia de la segunda mitad de la gestacin, o hemorragia anteparto, se define como el sangrado del tracto genital en la segunda mitad de la gestacin, pero antes del nacimiento fetal. Es causa importante de mortalidad perinatal y morbilidad materna y se presenta en el 3,5% de todos los embarazos. La principal causa es el abrupcio de placenta seguido por la placenta previa, la vasa previa y la ruptura uterina. Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia anteparto, la etiologa no se conoce (1,2).

asociado de muerte perinatal de 10 a 30%. Aproximadamente el 50% de los casos de Abrupcio placentae ocurren antes de las 36 semanas de gestacin, traducindose en peores resultados fetales por la prematurez. Cerca de la mitad de muertes perinatales ocurren in tero (1-3,5,6).

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Fisiopatologa
La causa precisa de abrupcio no se conoce. El Abrupcio placentae inicia con la aparicin de hemorragia dentro de la decidua basalis, formacin de hematoma, incremento de la presin hidrosttica y finalmente separacin de la placenta subyacente. El hematoma puede ser pequeo y autolimitado, sin mayores consecuencias para el embarazo, o progresar hasta disecar las capas deciduales. Una vez se inicia el desprendimiento de la placenta las fibras miometriales, como en el alumbramiento normal, se contraen para intentar controlar la hemorragia, pero la presencia de las partes fetales impide la hemostasia y acenta el desprendimiento, produciendo dolor intenso, hipertona y taquisistolia, que empeoran la hipoxia fetal. Como la placenta se separa, la suplencia de oxgeno hacia el feto se interrumpe rpidamente, se produce hipoxemia, acidosis y, en casos extremos, muerte fetal. En la madre los principales problemas reportados son falla renal por choque hipovolmico, coagulopata de consumo y trombocitopenia. El cogulo retroplacentario desencadena la formacin de productos de degradacin de fibrina y dmero D que
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ABRUPCIO PLACENTAe

Definicin
Se define como la separacin prematura de la placenta normoinserta de la pared uterina (decidua basalis), en forma parcial o completa, antes del nacimiento del feto. Este fenmeno tambin recibe el nombre de ablatio placentae o hemorragia accidental, para diferenciarlo de la hemorragia producida por las placentas previa y marginal (anormalmente insertadas) (1-5).

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Epidemiologa
El abrupcio de placenta es la principal causa de hemorragia anteparto (30-35%). Se presenta en 0,4 a 1,3% de todos los embarazos y un riesgo

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se depositan en los vasos pequeos de los diferentes rganos y sistemas causando isquemia. La hipoxia tisular asociada a la hemlisis microangioptica produce la mayora de complicaciones de la coagulacin intravascular diseminada, tales como falla renal, hipoperfusin pulmonar, hemorragia posparto, necrosis pituitaria posparto y ditesis hemorrgica (2,7,8). Se han propuesto dos mecanismos potenciales para el Abrupcio placentae, uno relacionado con inflamacin aguda y otro con inflamacin crnica o secundaria a disfuncin vascular. El proceso inflamatorio est mediado por citoquinas tales como interleuquina -1 y el factor de necrosis tumoral, productores de metaloproteinasas, que causan destruccin de la matriz extracelular, dao de las interacciones entre clulas y finalmente desprendimiento prematuro de placenta. Algunos autores sugieren que la inflamacin aguda es el mecanismo dominante en el Abrupcio placentae pretrmino, mientras que la inflamacin crnica y la vasculopata los son para abrupcios a travs de la gestacin (2).

placenta, microinfartos placentarios, cambios fibrinoides o ateromatosos y presencia de hipovascularidad con atrofia de las vellosidades placentarias (9). El riesgo de abrupcio aumenta ms de 2 veces en pacientes con hipertensin crnica (RR 2,4; IC 95% 2,3-2,5), se aumenta 4 veces si adems se asocia a restriccin de crecimiento intrauterino (RR 3,8; IC 95% 3,6-4,1), casi 8 veces cuando se asocia a hipertensin inducida por el embarazo (RR 7,7; IC 95% 6,6-8,9) y, cuando se encuentran las tres entidades (hipertensin crnica, hipertensin inducida por el embarazo y restriccin del crecimiento intrauterino) el riesgo se aumenta 9 veces (RR 9,0; IC 95% 7,2-11,3) (10). Los casos ms graves de abrupcio que comprometen la vida fetal se relacionan con hipertensin (crnica o inducida por el embarazo) hasta en el 50% de los casos (11). Sin embargo, la gravedad de la preeclampsia no se relaciona con la incidencia de abrupcio (12). Las mujeres con antecedente de prdida fetal en el segundo trimestre, y aquellas que sufren prdidas fetales repetidas, tienen un riesgo 3 veces mayor de Abrupcio placentae. Otros factores que se asocian con elevacin del riesgo hasta en 3 veces son: restriccin del crecimiento intrauterino, historia familiar de tromboembolismo venoso y embarazo mltiple (5,9-6,5 por 1.000 partos simples frente a 12,2 por 1.000 partos mltiples) (5,6). Se ha hallado una relacin significativa entre las gestantes mayores (mayor que 40 aos), siendo ms comn en gestantes multparas mayores (13,14). La operacin cesrea aumenta el riesgo de Abrupcio placentae en la segunda gestacin hasta en un 40% (15).

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Factores de riesgo
Existen varios factores de riesgo que se han asociado con el abrupcio placentario en forma significativa (Tabla 1) (9). Si ambos padres fuman, el riesgo de abrupcio placentario es de 4,8 (IC 95% 2,2-10). El mecanismo propuesto es por reduccin del flujo sanguneo en la unidad feto-placentaria y alteracin en la produccin de prostaciclina secundario a necrosis decidual de los mrgenes de la

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El abrupcio placentae se presenta en el 40% de los casos de trauma materno severo y en el 1 al 5% de los casos de trauma materno menor, siendo responsable del 70% de las prdidas fetales en estos casos. La elasticidad del tero, en contraste con la rigidez relativa de la placenta, crea una interface vulnerable para que se presente desprendimiento prematuro parcial o total de la placenta (16,17). Se ha estimado que el abrupcio puede ocurrir en el 2% al 15% de las usuarias de cocana. El efecto hipertensivo de la cocana y el aumento de la contractibilidad uterina causada por el incremento en los niveles de norepinefrina predisponen a la mujer embarazada a sufrir de Abrupcio placentae. Aunque el uso de cocana se limite al primer trimestre, el riesgo de abrupcio es an alto, comparado con aquellas mujeres gestantes que no consumen este psicofrmaco (18). Las enfermedades respiratorias agudas superiores, la neumona viral y bacteriana, se han asociado a abrupcio placentario (RR 3,2, IC95% 3,0-3,4) con neumona bacteriana o viral (RR 2,2, IC95% 1,9-2,4) y con la bronquitis crnica (RR 31,8, IC 95% 29,6-34,3). Realizando anlisis estratificados segn la raza, se demostr que el asma se asocia ms con abrupcio en mujeres negras que en blancas (19). Se ha reportado riesgo elevado de Abrupcio placentae en mujeres con mutacin en el gen de la angiotensina, mutacin homocigota del gen de la betana-homocistena S- metiltransferasa (BHMT) (RRI 2,82, IC95% 1,84-4.97) y la mutacin en la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (20-23).

Una alta incidencia de trombofilias hereditarias se ha encontrado en pacientes con abrupcio. Generalmente hay elevada prevalencia de mutaciones en los genes que codifican para factor V de Leiden, homocistena y anticuerpos antifosfolpidos, por lo cual se recomienda que mujeres que han presentado abrupcio debieran ser sometidas a tamizaje para estos factores. La fertilizacin asistida, el polihidramnios, el oligohidramnios, la diabetes materna, la versin ceflica externa, el cordn umbilical corto , la insercin velamentosa del cordn, los defectos en la coagulacin, la amniocentesis y la biopsia placentaria, han sido histricamente reportados, aunque no en forma conclusiva, como causas de abrupcio placentario (2).

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Presentacin clnica
En casos leves el abrupcio puede pasar desapercibido, se presenta con la sintomatologa de una parto pretrmino y suele diagnosticarse retrospectivamente, despus del parto, durante el examen de la placenta. En casos moderados a severos el dolor uterino asociado a sangrado vaginal y la actividad uterina con hipersensibilidad, son las caractersticas cardinales. Es importante tener en cuenta que la cantidad de sangrado vaginal no refleja la hemorragia real, pues si el hematoma no alcanza el margen de la placenta y del crvix el sangrado permanece oculto en forma parcial o total y no es visto por va vaginal (20 a 30%

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de las pacientes); si diseca en direccin a la vagina se manifiesta con hemorragia externa importante; si diseca la decidua y las membranas fetales hacia el saco amnitico, produce una coloracin caracterstica en vino Oporto, en el lquido amnitico. Finalmente, si infiltra el miometrio y la serosa, en casos de sangrados mayores de 500 cm3 lleva a la formacin del tero de Couvelaire, caracterizado por inercia uterina y apopleja tero-placentaria (Tabla 2) (1). Segn el grado de desprendimiento placentario, se evidenciaran signos de hipovolemia tales como: taquicardia, palidez mucocutnea, hipotensin. En casos de separacin placentaria severa el tero est duro, doloroso a la palpacin, es difcil de palpar las partes fetales, y puede asociarse a CID (2).

Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo ms oscuro que el de la placenta previa. Completo: es el tipo ms serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo. Segn el grado, el abrupcio puede ser: Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre permanecen estables. El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3. Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Grado III (severo): desprendimiento de ms del 50% de la superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovolemia, el feto est muerto. Este grupo se puede subdividir en dos: - Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada. - Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada.

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Clasificacin
Existen dos sistemas de clasificacin del abrupcio placentario: el primero hace referencia a la localizacin del desprendimiento y el segundo al grado de separacin (2,5). Segn la localizacin, el abrupcio puede ser: Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta sangrado vaginal. En casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las fibras musculares, produce hipertona uterina, se asocia a gran dolor abdominal y aumento del dimetro abdominal.

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Diagnstico
El diagnstico es clnico y se confirma con la evaluacin de la placenta luego del parto (1,3,24). El valor de la ecografa en las pacientes con abrupcio es limitado por su baja sensibilidad (50%). En la fase aguda el rea de desprendimiento no se puede diferenciar fcilmente de la placenta; sin embargo, puede verse hiperecoica, pasando a ser hipoecoica luego de varios das; adems estos hallazgos ecogrficos son similares en apariencia a las contracciones uterinas, los miomas o los plejos vasculares. El manejo de las pacientes con sospecha de abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la ecografa, pues sta solamente detecta el 20% de los casos y es comn encontrar ecografas normales en pacientes con abrupcios clnicamente significativos (1, 3, 24). La alteracin de las arterias uterinas en la mitad del embarazo (muesca diastlica) es el nico test de tamizaje con alguna eficacia para la prediccin de abrupcio. Sin embargo, tiene utilidades clnicas limitadas debido a la baja prevalencia de abrupcio y a la alta tasa de falsos positivos (2).

Medidas generales. Todas las pacientes deben ser hospitalizadas para control estricto de la tensin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis; canalizar dos accesos venosos, reservar dos unidades de glbulos rojos, tomar muestras para cuadro hemtico, hemoclasificacin, y determinar si existe coagulacin intravascular diseminada. Teniendo en cuenta el grado de desprendimiento y la edad gestacional, se puede optar por manejo expectante, cesrea inmediata o ruptura de membranas y parto vaginal (1-3). Abrupcio leve. El sangrado puede parar y resolver los sntomas gradualmente, sin compromiso materno-fetal. Si la gestacin es menor de 34 semanas la paciente puede recibir toclisis, aplicacin de corticoides para maduracin pulmonar y valoracin materno-fetal estricta. Segn los sntomas, la paciente puede ser seguida ambulatoriamente, y si est cerca al trmino, podra realizrsele amniotoma y uso de oxitocina si es necesario para intentar parto por va vaginal (1,2). Abrupcio moderado o severo. El manejo en estos casos requiere ser individualizado y planear en forma rpida el parto. Se debe intentar parto vaginal siempre que la unidad materno-fetal lo soporte, con control estricto de la frecuencia cardiaca fetal y correccin de los trastornos de la coagulacin y del choque hipovolmico. Si se evidencia compromiso del estado fetal o existe deterioro rpido de la condicin materna, hay que realizar cesrea (1). El retraso en el tratamiento del abrupcio de placenta incrementa el riesgo de choque hipovolmico, coagulacin intravascular disemina-

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Tratamiento
Una vez el diagnstico de abrupcio placentario es sospechado, debe establecerse prioritariamente el estado de hipovolemia en la madre y el bienestar fetal. El manejo de cada paciente es individualizado, dependiendo de la edad gestacional y el grado de desprendimiento placentario.

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da, hemorragia posparto y muerte fetal. La literatura reporta que el 70% de los casos de mortalidad perinatal se da cuando el intervalo entre el diagnstico y el parto es mayor que 2 horas, y cuando ste es menor a 20 minutos la mortalidad neonatal se reduce sustancialmente, comparado con intervalos mayores de 30 minutos (RRI 0.44) (2,3). El abrupcio severo es una emergencia que requiere manejo multidisciplinario, monitora invasiva con lneas arteriales y venosas, control estricto del gasto urinario y manejo de las complicaciones tales como insuficiencia renal y coagulacin intravascular diseminada. Los principios de manejo se resumen en la tabla 3 (2,15,25,26). Cuando la muerte fetal ocurre, el parto vaginal es la va ideal, a menos que la hemorragia sea importante o haya otras complicaciones obsttricas que contraindiquen el parto vaginal, realizando amniotoma precoz y colocando oxitocina si es necesario. Debe tenerse en cuenta que cuando muere el feto la prdida sangunea es importante; se deben transfundir al menos 2 U de glbulos rojos empaquetados (GRE) independientemente de los signos vitales maternos, pues las maternas compensan muy bien la hipovolemia y pueden perder cerca del 30% de su volumen circulante antes de desarrollar signos clnicos (1-3,7). El choque hipovolmico causa hipoperfusin de rganos tales como rin, cerebro e intestino, por lo que es importante realizar una adecuada reposicin de lquidos, electrolitos, GRE y medicin de la presin venosa central para mantener gastos urinarios mayores a 30 cm3/ hora. La reanimacin se debe hacer con lquidos expansores como los cristaloides, con un volumen aproximado de tres veces lo estimado en la prdida sangunea.

Manejo de la coagulopata intravascular diseminada (CID). El diagnstico de CID se hace con la presencia de tiempos de coagulacin (PT y PTT) elevados, fibringeno bajo (menor que 100 ng/dl), productos de degradacin de la fibrina aumentados (mayor que 10 ug/ml) y trombocitopenia. Es importante mantener las plaquetas por encima de 50.000 (una U incrementa las plaquetas en aproximadamente 5x109/L). Si los tiempos de coagulacin se encuentran elevados y la relacin INR/PTT activado es mayor de 1,5 es necesario transfundir plasma fresco en una relacin de 15cm3/kg. El fibringeno debe ser mayor a 1 g/L (10 bolsas de crioprecipitado incrementan el fibringeno en 1,0 g/L) (2,15,25,26). La reposicin de los diferentes componentes debe hacerse en el siguiente orden: cristaloides, glbulos rojos empaquetados, plasma fresco, seguido de los crioprecipitado y las plaquetas. En casos de hemorragia obsttrica existen protocolos que recomiendan la reposicin de seis unidades de glbulos rojos, cuatro de plasma fresco y una unidad de plaquetas, lo cual se aproxima a la composicin de la sangre total (15). La falla renal ocurre cuando el tratamiento de la hipovolemia se retrasa o es incompleto (prerrenal) o por dao renal (renal). El dao renal es a menudo debido a necrosis tubular aguda, la cual es reversible. En formas severas el dao renal puede ser secundario a necrosis cortical, y aunque sta forma es menos comn, requiere dilisis temprana. En el periodo inicial la oliguria puede ser seguida de polaquiuria, con disbalance electroltico y cido-base, por lo cual se recomienda que los electrolitos, la urea y la creatinina sean medidos cada cuatro horas. Los gases arteriales deben ser medidos en forma peridica (2).

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En el 2% de los casos de abrupcio de placenta el tero se torna hipotnico y resistente al uso de oxitocina, requiriendo del manejo que se explica en el captulo de hemorragia posparto (2,15).

PLACENTA PREVIA

Definicin
Es definida como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, traslapando o aproximndose al orificio cervical interno por delante del polo fetal (Figura 1) (1,2,7,24).

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Pronstico
El abrupcio es una emergencia materno-fetal seria. La tasa de mortalidad materna es del 1%, asociada a choque hemorrgico, insuficiencia renal y CID. La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%, adems es causa importante de hipoxia, hipovolemia y anemia fetal (5). El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo es de 10-15%, en casos de dos abrupcios previos la recurrencia de un tercer abrupcio es del 25% (RRI 36,5) (27).

Epidemiologa
Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos gemelares (1,2,4,5,24).
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Prevencin
La incidencia de abrupcio puede disminuirse evitando el hbito de fumar y el consumo de cocana y anfetaminas, y con un adecuado control de los trastornos hipertensivos en el embarazo. El estudio Magpie demostr la disminucin de abrupcio en pacientes con preeclampsia, manejadas con sulfato de magnesio (28).

Fisiopatologa
La placenta previa es ocasionada por la implantacin del blastocisto en el segmento uterino inferior. Aunque el motivo de por qu la implantacin ocurre a este nivel no es bien conocido, la fuerte asociacin con multiparidad, cesrea anterior y curetaje previo, sugieren dao endometrial como principal causa. El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que supla sus necesidades, hacindolo en el segmento uterino inferior (29).

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Factores de riesgo
Los factores asociados con el desarrollo de placenta previa incluyen (Tabla 4).

1. Grado I (placenta previa lateral o insercin baja): la placenta invade el segmento uterino inferior y se encuentra a mximo 5 cm del orificio cervical interno, pero no lo alcanza (Figura 2A). 2. Grado II (placenta previa marginal): el borde de la placenta llega justo al borde del orificio cervical interno, pero no lo cubre (Figura 2B). 3. Grado III (placenta previa parcial): la placenta cubre parcialmente el orifico cervical interno. 4. Grado IV (placenta previa central total): la placenta cubre totalmente el orificio cervical interno (Figura 2C). Esta clasificacin, basada originalmente en la palpacin digital a travs del crvix, es de difcil uso en la prctica clnica. Actualmente el diagnstico de placenta previa se hace en mujeres asintomticas a quienes en una ecografa de rutina se les encuentra una insercin baja de la placenta, de tal forma que el examen digital est proscrito (1). La nueva clasificacin de localizacin placentaria basada en la ecografa transvaginal es la siguiente (2,24,30): 1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a trmino. 2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en una gestacin a trmino. 3. Placenta previa: la placenta est a menos de 2 cm del orificio cervical interno, en una gestacin a trmino. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.

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Presentacin clnica
Se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, rojo rutilante, episdico, en ausencia de actividad uterina y dolor. El sangrado vaginal en los primeros episodios suele ser autolimitado, con eventos de sangrados posteriores de mayor intensidad. La cantidad de sangrado depende del tipo de placenta previa. Sin embargo, el sangrado anteparto puede estar ausente hasta en el 35 al 40% de los casos (1-5). En esta entidad no se presenta hemorragia oculta como en el abrupcio de placenta, por lo que el sangrado evidenciado en forma subjetiva es el que est presentando la paciente, el feto en esta entidad se halla relativamente protegido debido a que el sangrado, a menos que se asocie a vasa previa o abrupcio placentae, es exclusivamente de origen materno (7). La placenta previa se asocia a presentaciones anmalas (pelvis o transversa) hasta en una tercera parte de los casos (1,2).

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Clasificacin
Tradicionalmente la placenta previa se ha dividido en cuatro tipos o grados (Figura 2).

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Diagnstico
Clsicamente la placenta previa se presenta con sangrado vaginal sin dolor. El tacto vaginal, rectal, o la especuloscopia, estn contraindicados por el riesgo de desencadenar sangrado masivo (5). La ecografa transvaginal se ha establecido como el gold estndar para determinar la localizacin exacta de la placenta y es segura aun cuando exista sangrado vaginal activo; tiene una sensibilidad del 87,5%, especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor predictivo negativo del 97,6%. No se recomienda la ecografa abdominal, pues tiene una tasa de falsos positivos de 25%, explicado porque existe pobre visualizacin de las placentas de localizacin posterior, la cabeza fetal interfiere en la visualizacin del segmento uterino inferior y la obesidad y la vejiga muy llena o desocupada pueden interferir con la precisin del diagnstico; un 60% de las mujeres a quienes se les realiza ecografa transabdominal requieren de posterior reclasificacin con ecografa transvaginal (1,2,30,31). El diagnstico de placenta previa se sospecha, aun sin presentar sntomas, durante la evaluacin ecogrfica de rutina entre las 20 a 24 semanas de gestacin. A estas pacientes se les debe enviar a ecografa transvaginal para valorar la relacin de la placenta con respecto al orificio cervical interno e informarlas acerca de la posibilidad de migracin placentaria (2,24-31). La migracin placentaria es un trmino aplicado para describir el desplazamiento de la placenta, en relacin con el crvix, desde una

implantacin baja o previa a una posicin superior del tero, documentada por ecografa. Se ha encontrado que la migracin placentaria no es realmente que la placenta se mueva, sino un proceso que podra involucrar degeneracin perifrica secundaria a disminucin en la vascularizacin, con crecimiento preferencial hacia las reas ptimamente perfundidas o un crecimiento ms rpido del segmento uterino inferior en relacin con el resto del cuerpo uterino (24,31). Aproximadamente el 25% de las placentas son bajas a las 20 semanas de gestacin, y slo un 3% lo son al trmino (1,5,7). La migracin placentaria es menos frecuente cuando la placenta es posterior o existe cesrea previa. En estudios retrospectivos se ha documentado que el 58% de las placentas previas completas y el 92,5% de las placentas previas marginales, migran; y que la persistencia de placenta previa en pacientes sin antecedentes de cesrea es del 11%, y del 50% cuando tiene antecedentes de cesrea (31,32). En pacientes asintomticas con placentas previas grados I y II se debe realizar ecografa transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnstico, y en casos de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3er trimestre permanecen en su posicin hasta en el 90% de los casos (33).

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Tratamiento
El tratamiento depende de la presentacin clnica, la edad gestacional, la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa (1).

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Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe ser hospitalizada para reposo con monitorizacin de signos vitales y de la frecuencia cardiaca fetal en forma continua; vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal; toma de muestras para hemoclasificacin, cuadro hemtico, y reservar dos unidades glbulos rojos empaquetados (5). En general, los episodios iniciales de sangrado vaginal por placenta previa son pequeos y autolimitados, con episodios de sangrado posteriores de mayor magnitud (1). El manejo expectante puede ser realizado en pacientes con sangrado vaginal que no presenten descompensacin hemodinmica y con inmadurez fetal. En estos casos se inicia maduracin pulmonar con corticosteroides, y aunque su uso es controversial, puede realizarse inhibicin de la actividad uterina con tocolticos. La hospitalizacin prolongada podra aumentar el riesgo de tromboembolismo, por lo tanto se deben fomentar ejercicios de movilizacin de miembros inferiores durante el reposo, asociado al uso de medias de compresin. La anticoagulacin profilctica, con heparinas de bajo peso molecular como primera opcin, debe reservarse a pacientes con alto riesgo de tromboembolismo. Todas las mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D (2,31). Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio es una opcin en pacientes hemodinmicamente estables, que puedan ser monitorizadas en casa, vivan prximas a un hospital, con la posibilidad de ser transportada rpidamente a un centro de urgencias obsttricas, y que tengan comunicacin telefnica (nivel de evidencia

(II-2C) (30). Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado, como lo recomienda el Royal College of Obstetrician and Gynaecologist, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestacin, por el alto riesgo de sangrado (31). La hemorragia masiva, el estado fetal insatisfactorio o la maduracin pulmonar comprobada, son indicadores de terminacin de la gestacin (29). La va del parto depende de la distancia del borde placentario al orificio cervical interno y las caractersticas clnicas (inestabilidad hemodinmica, sufrimiento fetal o grado de sangrado vaginal). Si la distancia del borde placentario al orificio cervical interno es mayor de 20 mm se puede intentar parto vaginal. Si la distancia de la placenta es de 0 a 20 mm se puede pensar en parto vaginal con vigilancia estricta materno-fetal en casos de estabilidad hemodinmica sin sangrado vaginal (nivel de evidencia II-2A). En general algunos autores recomiendan que siempre que exista algn grado de sobreposicin entre la placenta y el orificio cervical interno se debe realizar cesrea (nivel de evidencia II-2A) (1,30). Otros, como el Royal College of Obstetrician an Gynecologists, recomiendan realizar cesrea en todas las pacientes con un distancia menor de 20 mm del borde placentario al orifico cervical interno, especialmente si la placenta es posterior o gruesa. No hay evidencia suficiente sobre el uso del cerclaje cervical para reducir el sangrado en pacientes con placenta previa (III D) (30,31).

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Pronstico
La cesrea de una paciente con placenta previa puede ser tcnicamente difcil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio (8 a 10%) por la presencia de vrices, la probabilidad de extensin de la incisin y la posibilidad de acretismo placentario (2,34). Una posible complicacin de la migracin placentaria es la vasa previa, con resultados potenciales catastrficos (24). El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta previa y debe ser descartado siempre que se presente esta entidad (29). A nivel fetal la placenta previa se suele asociar a restriccin del crecimiento intrauterino, anemia e hipoxia fetal (29-34). El riesgo de presentar recurrencia de placenta previa es de 4 al 8% (5). En un estudio retrospectivo se evidenci que en mujeres afroamericanas (RRI 1,43, p menor que 0,001) y asiticas (RRI 1,73, p menor que 0,001) la placenta previa es ms prevalente que en mujeres caucsicas (31).

Epidemiologa
La incidencia de esta entidad vara en forma importante a nivel mundial, su incidencia aproximada es del 1% entre las mujeres que tienen parto vaginal luego de un parto por cesrea. El efecto sobre la morbilidad y la mortalidad tambin flucta geogrficamente: mientras que en frica la muerte materna se da en el 16% de las mujeres que sufren esta entidad, en los pases desarrollados la mortalidad no es tan alta. La morbilidad asociada a la histerectoma es la principal complicacin (7,35).

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Factores de riesgo
El principal factor de riesgo de ruptura uterina es la cesrea previa (RRI 41, IC95% 29-58), el riesgo aumenta al doble en pacientes a quienes se les induce el trabajo de parto (RRI 2; IC 95% IC 1,48-2,86). Sin embargo, aun sin antecedente de cesrea, las pacientes a quienes se les induce el trabajo del parto presentan el doble de riesgo de ruptura uterina al compararlas con aquellas que inician espontneamente el trabajo de parto (RRI 2,20; IC 95% 0,99-4,92%). La ruptura uterina se presenta en pacientes con macrosoma fetal, gestaciones de 42 semanas o ms, edad mayor de 35 aos, estatura materna menor de 165 cm, trauma abdominal, versin interna, extraccin de nalgas y trabajo de parto prolongado (7,35,36).

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Tomo II. Contenido

RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina, aunque no es una entidad muy comn, es un evento catastrfico, por el compromiso agudo sobre la madre y el feto (4,7,35).

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Clasificacin
Existen dos tipos de ruptura uterina: 1. Completa: ruptura de la pared uterina y de las membranas fetales, con comunicacin de la cavidad uterina con la cavidad abdominal, lo cual ocurre en un tero sin cicatrices previas. 2. Incompleta: ruptura de una incisin uterina previa, con el peritoneo visceral intacto. Segn el origen de la ruptura uterina, puede ser: 1. Traumtica: ocurre por administracin incorrecta de oxitcicos, manipulacin obsttrica, cicatriz uterina de cualquier etiologa. 2. Espontnea: ocurre en un tero grvido intacto y sin ninguna causa evidente.

Los signos premonitorios de ruptura uterina son: Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la contraccin Anillo patolgico de retraccin (signo de Bandl) Sangrado genital oscuro (signo de Pinard) Hematuria Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel) Sufrimiento fetal Luego de la ruptura uterina se encuentran los siguientes signos: Desaparicin del dolor Interrupcin de la actividad uterina Ascenso de la presentacin Sangrado genital Signos de choque hipovolmico

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Diagnstico
Aunque la ruptura uterina es ms comn durante el trabajo de parto, tambin puede ocurrir anteparto o posparto (7). El diagnstico depende de si se trata de una ruptura uterina completa o incompleta; en el primer caso el cuadro clnico es dramtico y potencialmente letal, mientras que la ruptura incompleta suele ser silente y slo se diagnostica durante la cesrea o la revisin uterina luego de un parto vaginal con antecedente de cesrea (37).

Tratamiento
Si se trata de una ruptura uterina incompleta asintomtica detectada durante la cesrea, se deben desbridar los bordes y realizar histerorrafia. Si se descubre posterior a un parto vaginal, en una paciente con cesrea anterior, debe dejarse en observacin. Si hay signos de hemorragia, se practica laparotoma exploratoria con cierre del defecto.

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En caso de ruptura completa con compromiso materno o fetal es necesario canalizar dos accesos venosos, infusin de 2.000 cm3 de lquidos en bolo, toma de muestras para cuadro hemtico, grupo sanguneo y reserva de sangre. La paciente debe ser llevada a laparotoma de urgencia para extraccin fetal, desbridamiento y reparo del sitio de la ruptura. En caso de que el reparo sea difcil, no se logre una adecuada hemostasia, en mujeres multparas sin deseo de paridad, se puede realizar histerectoma (37).

Epidemiologa
Ocurre en 1: 2.500 - 6.000 nacimientos. La mortalidad perinatal depende del diagnstico oportuno. Cuando el diagnstico se hace en el control prenatal, el 97% de los fetos sobreviven, comparado con el 44% cuando no se diagnostica (1-3,7,29).

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Fisiopatologa
En el transcurso del parto o durante la ruptura de membranas (espontnea o mediante amniotoma), debido a que los vasos fetales dentro de las membranas no estn protegidos por la gelatina de Wharton y por eso se pueden desgarrar y, a que el volumen sanguneo de un feto es de aproximadamente 250 cm3, en forma rpida puede llevar a un feto a un estado exange y, en el peor de los casos, a la muerte. Se asocia en la mayora de los casos a placenta previa (1-4,7,29).
Tomo I. Contenido

Complicaciones
La ruptura uterina se asocia con incremento en la mortalidad neonatal (RRI 65; IC95% 32-132) y con Apgar bajo (< 6) a los 5 minutos (RRI 13,8; IC 95% 9,82-19,63) (35).

Tomo II. Contenido

VASA PREVIA

Factores de riesgo Definicin

Es una variante anatmica poco comn de la placenta. Principalmente se presenta de dos formas, una con insercin velamentosa del cordn, y otra con un lbulo succenturiado de la placenta en su lado opuesto al orificio cervical interno (Figura 3). Dentro de los factores de riesgo se encuentran el fenmeno de migracin placentaria en casos de placenta previa, embarazos mltiples, presencia de insercin velamentosa del cordn, lbulos placentarios succenturiados o accesorios, y la fertilizacin in vitro (3,7,24).

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Cuadro clnico
La vasa previa se manifiesta tpicamente como una hemorragia de inicio sbito, al momento de la amniotoma o de la ruptura espontnea de membranas, con compromiso posterior del bienestar fetal.

Tratamiento
Si el diagnstico es efectuado previo al inicio del trabajo de parto, se debe realizar cesrea electiva, luego de comprobar madurez pulmonar o a las 35 semanas de gestacin. En caso de que dicha entidad haya pasado desapercibida y se sospeche en el momento que ocurra la ruptura de membranas, la paciente requiere ser llevada a cesrea de urgencia debido a que aun con sangrados subjetivamente pequeos puede presentarse la muerte fetal (1-4,24).

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Diagnstico
Aunque el diagnstico previo sin presencia de hemorragia es difcil, puede realizarse mediante palpacin, al sentir el vaso durante la realizacin del tacto vaginal, o ser observado con especuloscopia. En casos de hemorragia anteparto y sospecha de vasa previa se puede tomar sangre del fondo del saco vaginal para identificar la presencia de hemoglobina fetal. El test Apt es el ms comnmente realizado y se basa en la identificacin de la hemoglobina fetal, teniendo en cuenta su resistencia a la desnaturalizacin por agentes alcalinos. Sin embargo, no es necesario esperar la confirmacin de la presencia de sangre fetal si la hemorragia es masiva o existe compromiso del estado fetal (1,3). La presencia del cordn umbilical (lneas circulares o paralelas ecognicas) cerca del orificio cervical interno, durante la ecografa obsttrica transabdominal, puede hacer sospechar el diagnstico. Si tiene factores de riesgo se debe realizar doppler por medio de ecografa transvaginal en busca de vasos velamentosos sobre el orificio cervical interno (1,2,3). La ecografa tridimensional, la angiografa y la RMN tambin han sido usadas para hacer el diagnstico (7,24).

ACRETISMO PLACENTARIO

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Definicin
El acretismo placentario es un desorden caracterizado por la penetracin placentaria anormal dentro de la pared uterina debido a la ausencia de la capa de Nitabuch en la decidua basalis; dicha adherencia puede darse en toda la placenta o en una porcin de ella (2,24,38-40).

Tomo II. Contenido

Epidemiologa
La incidencia del acretismo placentario es de 1 por cada 2.500 partos, es decir, se presenta en el 0,0004% de los casos, siendo ms frecuente en pacientes con placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de las pacientes que cursan con esta entidad. La incidencia de acretismo ha aumen-

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tado hasta 10 veces en los ltimos aos debido al aumento del ndice de cesreas. El 51% de las histerectomas obsttricas son realizadas por acretismo placentario (1, 2, 24, 39-44).

Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen: Placenta previa Edad materna mayor de 35 aos Multiparidad Legrado previo Miomectoma previa Ciruga uterina previa Mioma submucoso El sndrome de Asherman Periodo intergensico corto Feto femenino Tcnicas de reproduccin asistida

El riesgo de placenta acreta se incrementa dramticamente segn el nmero de cesreas previas. Se describe un aumento de 8 veces cuando se compara con pacientes sin cicatrices previas y de 4 veces con 2 cesreas o ms. En pacientes en quienes adems de la cesrea exista placenta previa asociada, el riesgo se acrecienta mucho ms, reportndose hasta de 34%, 56%, 75% y 100% despus de 0, 1, > 2 cesreas, respectivamente, al igual que el riesgo de acretismo crece con el nmero de legrados, especialmente si han existido cesreas previas, siendo del 36%, 58% y 70% luego de 0, 2 y 3 curetajes previos (38-42).

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Clasificacin
El acretismo placentario ha sido clasificado clsicamente de acuerdo al grado de invasin placentaria a estructuras vecinas (Figura 4): 1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio 2. Placenta increta: atraviesa el miometrio 3. Placenta prcreta: alcanza la serosa y los rganos vecinos.

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Cuadro clnico
Generalmente se presenta con hemorragia posparto por imposibilidad de remocin de la placenta, acompaada por signos de shock hipovolmico y coagulopata (4,24,39).

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Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de los casos, se hace durante el control prenatal en pacientes con factores de riesgo. Ecografa: la ecografa transabdominal es el mtodo ms simple, ampliamente usado y costo-efectivo para realizar el diagnstico de acretismo placentario. Sin embargo, no siempre permite una adecuada visualizacin del segmento inferior del crvix o de las reas comunes de implantaciones placentarias luego de mltiples cesreas, por lo cual debe complementarse con ecografa transvaginal. La pared posterior del tero puede no ser valorada correctamente por este mtodo (38). Los hallazgos ecogrficos que sugieren el diagnstico de acretismo son: Presencia de mltiples lagos placentarios alargados e irregulares (S: 79%, VPP: 92%). Prdida de la zona hipoecognica retroplacentaria, representada por la ausencia de vasos placentarios retroplacentarios y de la decidua basal. Tiene baja importancia diagnstica por su baja sensibilidad y alta tasa de falsos positivos (50%). Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a rga-

nos vecinos. Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentacin anormal (S: 93%, E: 79%, VPP: 73%). Protrusin de la placenta dentro de la vejiga. Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento o disrupcin de la serosa vesicouterina. La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la presencia de vasos placentarios desde y hacia el miometrio o hacia rganos vecinos, generalmente se ha asociado con la presencia de diferentes grados de acretismo placentario (24,38,39,43). Doppler color: su utilidad como prueba diagnstica es controversial; tiene un valor predictivo negativo del 95%. Sin embargo, han mejorado los hallazgos de la ecografa al permitir detallar la anatoma vascular entre el tero y los rganos relacionados. Los hallazgos que se han relacionado con placenta acreta son: presencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunar difuso, hipervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejiga con vasos anormales y canales vasculares subplacentarios perifricos dilatados con flujo venoso pulstil sobre el crvix uterino (39).

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Resonancia magntica nuclear: es un examen que no siempre est disponible, se recomienda cuando los hallazgos con la ecografa no son conclusivos y se requiere confirmar el grado, extensin y localizacin placentaria en la toma de decisiones quirrgicas (38,39).

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Tratamiento
Como regla general, la cesrea debe ser realizada a las 37 semanas en casos de placenta acreta y de 35 semanas en increta y percreta. En la eventualidad de invasin placentaria inferior-lateral se recomienda la cateterizacin ureteral para evitar lesiones inadvertidas durante la ciruga. En algunos casos con extensa invasin parametrial la identificacin de los urteres luego de la extraccin fetal puede reducir la posibilidad de lesiones si la histerectoma es necesaria (38). El objetivo primario es el de intentar realizar la cesrea en las condiciones ms seguras posibles, de acuerdo a los recursos disponibles, aplicando los ms simples y eficientes procedimientos y minimizando el riesgo de hemorragia. La remocin placentaria no siempre es necesaria durante el acto quirrgico y puede ser pospuesta. El manejo siempre debe ser multidisciplinario, con un anestesilogo y un gineclogo expertos y la paciente ser avisada sobre el alto riesgo de sangrado y la necesidad de histerectoma, transfusin y lesin de rganos vecinos. Se debe hacer reserva de glbulos rojos empaquetados. En general existen dos formas de manejo: Conservacin del tero a. Cesrea clsica para evitar la placenta. b. Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorcin posterior. c. Ligadura o embolizacin profilctica de las arterias uterinas o hipogstricas.

d. Remocin de la placenta en caso de hemorragia con control del sangrado mediante suturas circunferenciales del lecho placentario, inyeccin intramiometrial de prostaglandina F2. e. Empaquetamiento uterino. Durante el periodo de involucin placentaria puede ocurrir hemorragia, infeccin o diseminacin intravascular diseminada. Para reducir el volumen placentario y su vascularizacin puede ser usado el metotrexato; sin embargo, no hay evidencia conclusiva sobre las ventajas de su uso (38,45). Histerectoma a. Cesrea clsica b. Evitar la remocin de la placenta c. Cistotoma deliberada para facilitar la movilizacin de la vejiga d. Cateterizar urteres e. Ligadura o embolizacin de las arterias hipogstricas Las indicaciones de histerectoma en placenta acreta incluyen: Problemas tcnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados. Imposibilidad tcnica de realizar hemostasia segura.

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Luego de manejo conservador, cuando se presentan complicaciones tales como infeccin o hemorragia no controlada (38). En un estudio de casos y controles no se hall diferencia significativa en cuanto a prdida sangunea, necesidad de transfusin, tiempo quirrgico y das de hospitalizacin postoperatoria en pacientes sometidas a histerectoma con catteres de baln intravascular, comparadas con aquellas a quienes no se les coloc catter. Sin embargo, algunos autores lo recomiendan (46,47).

o cncer. Aun con una exhaustiva investigacin para determinar su etiologa, la razn del sangrado no puede determinarse en el 2-3% de estas mujeres. El sangrado de origen desconocido en el segundo trimestre del embarazo se ha asociado con un nmero importante de eventos adversos. Los eventos adversos reportados incluyen riesgos aumentados de parto pretrmino, induccin de trabajo de parto, cesrea, anomalas congnitas, prdida fetal y tasa de mortalidad perinatal aumentada. La informacin acerca de la etiologa de la hemorragia anteparto de origen desconocido y su manejo es muy limitada (49). El manejo de estas pacientes debe incluir un examen fsico cuidadoso y una ecografa para evaluar la causa del sangrado y realizar especuloscopia para excluir causas de sangrado cervical o vaginal tales como cervicitis, trauma, vrices vulvares, tumores genitales e infecciones genitales. Si el sangrado se acompaa de contracciones uterinas el riesgo de parto es alto (hasta un 15% en las dos semanas siguientes), y si el embarazo es menor que 34 semanas debe administrarse corticoides para acelerar la maduracin pulmonar. En la mayora de los casos el sangrado vaginal es leve y se controla en forma espontnea (1,2,49). En todos los casos el manejo de estas pacientes debe hacerse estando hospitalizada; se debe vigilar estrictamente la cantidad de sangrado vaginal, el bienestar fetal y la estabilidad hemodinmica materna; si el sangrado se autolimita, debe dejarse a la paciente en observacin durante 48 horas; si no se presentan nuevos episodios de sangrado, puede ser dada de alta, con recomendaciones de asistir nuevamente a urgencias por cualquier tipo de manchado o sangrado genital. En caso de gestaciones mayores

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Pronstico
El acretismo placentario se asocia con una tasa de mortalidad del 7% y alta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, SDRA, infeccin y lesin de rganos vecinos (lesin de urter, colon y vejiga). Hasta el 46% de las pacientes requieren UCI luego de la histerectoma y existe un riesgo de recurrencia del 60% en una nueva gestacin (2, 46, 48).

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HEMORRAGIA ANTEPARTO DE ORIGEN DESCONOCIDO

Las principales causas de sangrado anteparto despus de la semana 20 de gestacin son la placenta previa y el abrupcio placentae; no obstante, el diagnstico diferencial incluye patologas como erosin, plipos,

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de 37 semanas, si el sangrado es recurrente o si se asocia con restriccin del crecimiento intrauterino, se requiere indicar la induccin del parto, con vigilancia materno-fetal estricta. En casos de gestaciones menores de 37 semanas, si el sangrado es significativo y recurrente, la induccin del parto puede a veces ser necesaria (1,2,49). El papel de las pruebas de bienestar fetal como el perfil biofsico o Doppler, no ha sido claramente documentado. Sin embargo, hasta que no sea demostrado lo contrario, las pruebas de bienestar fetal deben ser incluidas dentro del plan de manejo de estas pacientes (49).

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Tabla 1 Factores de riesgo para Abruptio placentae Factor Antecedente de placenta previa Muy pequeo para la edad gestacional Uso de cocana Corioamnionitis Preeclampsia Ruptura prematura de membranas Alcohol Hipertensin crnica Oligohidramnios Embarazo gemelar Preeclampsia Tabaquismo Paridad > 3 Edad materna > 40 Soltera RRI 5,7 3,99 3,92 3,3 2,7 2,44 2,2 2,4 2,09 2,0 1,9 1,8 1,6 1,37 1.27

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Tabla 2 Presentacin clnica en casos de abrupcio moderado a severo (1-3, 9) (%) Sangrado vaginal Estado fetal insatisfactorio Hipersensibilidad uterina / dolor lumbar Lquido amnitico color vino Oporto Polisistolia Trabajo de parto pretrmino inexplicado Hipertona uterina Muerte fetal 78 69 66 50 17 22 17 15

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Tabla 3 Principios de manejo en casos de abrupcio severo Evaluar el estado fetal en cuanto a bienestar y tamao (el RCIU es frecuente) Calcular la severidad del abrupcio (tono uterino, dolor, cantidad de sangrado vaginal) Evaluar en la madre el estado de hipovolemia y coagulacin Manejo agresivo y precoz en casos de CID Si hay compromiso fetal llevar a cesrea de emergencia lo ms rpido posible

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Tabla 4 Factores asociados a placenta previa (1, 2, 4, 24) Factor OR Edad materna > 40 (vs. < 20) Consumo de drogas ilcitas Antecedente de una o ms cesreas Paridad > 5 (vs. 0) Paridad 2-4 (vs. 0) Antecedente de aborto Fumadora Anomalas congnitas Feto masculino (vs. femenino) Hipertensin inducida por el embarazo 9,1 2,8 2,7 2,3 1,9 1,9 1,6 1,7 1,1 0,4

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral Siglo XXI

Placenta normal Cordn umbilical

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Pared uterina Cervix Placenta previa

A
Figura 1 A: Placenta normoinserta. B: Placenta previa

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Figura 2 Clasificacin de la placenta previa. A: Lateral o baja. B: Marginal. C: Central total

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Figura 3 Foto de vasa previa

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Figura 4 Clasificacin del acretismo placentario

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