Curso Ginecologico Versao02

CANCRO GINECOLGICO
REUNIO DE CONSENSO NACIONAL COIMBRA 16 DE OUTUBRO 2010-11-27
CANCRO GINECOLGICO
CANCRO DO ENDOMTRIO
INCLUI CARCINOSSARCOMA E O CARCINOFIBROMA
PARTICIPANTES
Antnio Guimares; Alexandre Morgado; Almerinda Petiz; Ana Felix; Ana Francisca; Ana Maria Costa; Ana Opinio; Ana Rodrigues; Antnio Gomes; Antnio Pego; Carlos Barros; Carlos Guerra; Carlos Lopes; Clara Coelho; Cludia Marques; Cristina Frutuoso; Cristina Marques; Cristina Ramalho; Daniel Pereira da Silva; Deolinda Pereira; Elisabete Castelo Branco; Eugnia Cruz; Ftima Vaz; Fernando Fernandes; Fernando Mota; Filomena Santos; Francisco Nogueira Martins; Guy Vieira; Henrique Nabais; Henrique Rodrigues; Idlio Gomes; Isabel Botto; Isabel Henriques; Isabel Riscado; Isabel Santana; Joana Bello; Jorge Simes; Jos Alberto Moutinho; Jos Manuel Furtado; Lus Pedro Afonso; Lus S; Lus Vieira Pinto; Lusa Carvalho; Lusa Guerreiro; Lurdes Salgado; Madalena Nogueira; Manuel Pontes; Mara Rocha; Margarida Barros; Maria Fortunato; Maria Jos Pires; Nomia Afonso; Paula Alves; Paula Lapa; Paula Serrano Braga; Paulo Aldinhas; Paulo Correia; Paulo Gil Agostinho; Paulo Ribas; Pedro Gil Agostinho; Pedro Madeira; Pedro Vieira de Castro; Raquel Pina; Rita Sousa; Rosrio Couto; Silva Pereira; Soa Broco; Susana Dias; Teresa Carvalho; Teresa Rebelo; Teresa Silva; Teresina Amaro; Vitor Baltar; Vitor Lagoa
ORGANIZAO
Seco de Ginecologia Oncolgica Sociedade Portuguesa de Ginecologia
CANCRO DO ENDOMTRIO
HISTOLOGIA
um tumor epitelial maligno primrio, geralmente, com diferenciao glandular, com origem no endomtrio e com potencial para invadir o miomtrio e metastizar distncia. Segundo a classicao da OMS (Organizao Mundial de Sade) de 2002, para os tumores do aparelho genital feminino, reconhecemse 9 tipos histolgicos. Os tumores mistos malignos (carcinossarcoma e carcinobroma) so considerados, actualmente, carcinomas metaplsicos de alto grau. Tumores Epiteliais: Adenocarcinoma endometriide (com 4 variantes: diferenciao escamosa, viloglandular, secretora e de clulas ciliadas); Adenocarcinoma mucinoso; Adenocarcinoma seroso; Adenocarcinoma de clulas claras; Adenocarcinoma misto; Carcinoma de clulas escamosas; Carcinoma de clulas de transio; Carcinoma de pequenas clulas; Carcinoma indiferenciado. Tumores mistos epiteliais mesenquimatosos: Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno; Carcinobroma (tumor raro). Do ponto de vista biolgico, os tumores epiteliais dividem-se em 3 tipos(3,5): Tumores tipo I ou estrognio-dependentes, que representam 80-85% dos casos; Tumores tipo II ou no estrognio-dependentes, representam 10-15% dos casos; Tumores do tipo III ou carcinoma hereditrio do endomtrio, representam 5-10%. Os tumores tipo I so predominantemente do tipo endometriide e geralmente bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados. Esto habitualmente associados a hiperplasia endometrial. A estimulao estrognica sem oposio o principal factor de risco, quer o estrognio seja exgeno (teraputica hormonal de substituio, tamoxifeno), ou endgeno (obesidade, menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia, sndrome ovrios poliqusticos). As doentes so, frequentemente, obesas, diabticas e hipertensas. Os tumores tipo II so, geralmente, mal diferenciados (G3), mais agressivos e com pior prognstico, geralmente do tipo seroso ou de clulas claras, sem factores de risco conhecidos. Associados a endomtrio atrco ou a plipo(s). Habitualmente, so multparas e com idade superior s do tipo I(2,6,7). Os tumores tipo III surgem em mulheres portadoras de mutaes genticas. Metade destes casos correspondem a doentes com S. de Lynch II ou Carcinoma colo-rectal hereditrio no polipico(3). O carcinossarcoma dissemina-se de forma semelhante aos carcinomas epiteliais, invadindo os gnglios linfticos em elevada percentagem.
INTRODUO
O carcinoma do endomtrio , na actualidade, a neoplasia maligna ginecolgica mais frequente nos pases industrializados, representando cerca de 6% dos cancros no sexo feminino(1). O risco da mulher desenvolver carcinoma do endomtrio ao longo da sua vida de 2,5%(2). Entre ns, a incidncia de 10,27/100000 (RON 2005) e a taxa de mortalidade 1,9/ 100000 (risco de morrer em Portugal, DGS 2005). O pico de incidncia ocorre nas 6 e 7 dcadas de vida, sendo que cerca de 75% dos casos ocorrem aps a menopausa. No entanto, 2 a 5% surgem antes dos 40 anos de idade(1). Aproximadamente 75% dos casos so diagnosticados no estadio I, da que o prognstico seja mais favorvel; embora a taxa de mortalidade tenha vindo a aumentar nos ltimos 20 anos, devido ao aumento da esperana de vida e coexistncia de comorbilidades(3). O carcinossarcoma e o carcinobroma so considerados formas de carcinoma do endomtrio. Actualmente, no h rastreio efectivo para este cancro, excepto nos casos de S. Lynch II(2).
DIAGNSTICO
Cerca de 90% dos carcinomas do endomtrio manifestam-se atravs de hemorragia uterina anormal. Algias plvicas so outra manifestao frequente nas mulheres idosas(1). A ecograa transvaginal e a histeroscopia so os mtodos complementares de diagnstico habitualmente usados na avaliao das suspeitas de cancro do endomtrio(1). No entanto, o diagnstico histolgico, pelo que obrigatrio uma bipsia endometrial. Em cerca de 25-30% dos casos o diagnstico histolgico da pea cirrgica tem um grau de diferenciao menos favorvel que o da bipsia(2,4).
4
CANCRO DO ENDOMTRIO
5
CANCRO GINCOLGICO
CANCRO GINCOLGICO
ESTADIAMENTO
O estadiamento do cancro est em constante evoluo, pois tem de se adaptar aos avanos cientcos decorrentes da investigao. Em 1988, a FIGO mudou o estadiamento mdico (desde 1971) para cirrgico. E, recentemente, este sofreu alteraes mnimas, mas extremamente importantes. Os estadios IA e IB passaram a IA, dado no haver diferena signicativa na sobrevivncia aos 5 anos dos estadios IAG1, IBG1, IAG2 e IBG2. O estadio II no se divide em A e B, pois o envolvimento glandular endocervical considerado estadio I. O envolvimento dos gnglios para-articos est associado a pior prognstico que o envolvimento dos gnglios plvicos, pelo que se subdividiu o estadio IIIC em 1 e 2. A citologia positiva foi excluda como factor condicionante do novo estadiamento cirrgico(8). As portadoras de cancro do endomtrio com contra-indicao para cirurgia, podero ser tratadas com radioterapia, embora com resultados inferiores, e nestes casos deve ser utilizado o estadiamento clnico da FIGO de 1971 (em anexo), devendo ser devidamente assinalado este facto(1,3). A avaliao prvia ao tratamento deve incluir, alm do exame sco geral e ginecolgico (com particular ateno ao tamanho e mobilidade do tero, presena de massas extra-uterinas, ascite e potenciais locais de metastizao como os gnglios supraclaviculares), exames laboratoriais de rotina (hemograma com plaquetas, bioqumica, marcadores virusais) e imagiolgicos (radiograa trax PA) e o CA 125. Exames imagiolgicos plvicos ou abdominais para avaliao da invaso miometrial, parametrial ou cervical so opcionais se o estadiamento cirrgico est programado. Nos raros casos de estadiamento clnico ou de suspeita de doena avanada: A TAC torco-abdominal e plvica um exame rpido e disponvel, que permite a avaliao simultnea de metastizao pulmonar, heptica, adenomeglias torcicas, abdominais ou plvicas e mesmo a presena de carcinomatose peritoneal ou leses sseas. A Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) plvica permite avaliar localmente a leso nomeadamente a profundidade da invaso do miomtrio, colo e paramtrios. Na pesquisa de metstases ganglionares a RMN um exame sensibilidade idntica TAC. Constituem factores de risco para doena extra-uterina: CA 125 elevado, citologia cervical positiva ou doena cervical extensa, histologia no endometriide e massa anexial. A suspeita clnica de invaso do colo uterino deve ser conrmada com bipsia da leso(9). ESTADIAMENTO FIGO 200910 Estadio I* Tumor connado ao corpo uterino IA* Invaso inferior a do miomtrio IB* Invaso igual ou superior a do miomtrio Estadio II* Tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao tero** Estadio III* Invaso local e/regional IIIA* Tumor invade a serosa e/ou anexos IIIB* Tumor invade a vagina e/ou paramtrio IIIC* Metstases gnglios plvicos e/ou para-articos
IIIC1* Metstases gnglios plvicos IIIC2* Metstases gnglios para-articos c/ ou s/ invaso dos gnglios plvicos Estadio IV* Invaso da bexiga e/ou mucosa intestinal e /ou metstases distncia IVA* Tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal IVB* Metstases distncia, incluindo intra-abdominais e/ou gnglios inguinais *G1, G2 ou G3 **Envolvimento glandular endocervical deve ser considerado Estadio I Citologia positiva deve ser referida separadamente sem alterar o estadio; Carcinossarcoma deve ser estadiado como carcinoma(11).
ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

Cirurgia
O estadiamento do cancro do endomtrio deve ser cirrgico, pois o estadiamento clnico incorrecto em mais de 20% dos casos(12). Constituem excepes necessidade de realizao do estadiamento cirrgico: as doentes com alto risco de mortalidade ou morbilidade cirrgica, muitas vezes por co-morbilidades associadas; doentes com inltrao dos paramtrios, metstases vaginais extensas, invaso da bexiga e/ou recto (conrmao histolgica). A cirurgia isolada curativa nos casos de doena de baixo risco (G1 ou G2, limitada ao tero, invaso limitada ao endomtrio ou metade interna do miomtrio) IA G1, G2. Factores que aumentam o risco de doena extra-uterina e de recidivas: tumor do tipo seroso papilar, de clulas claras, carcinossarcoma e carcinobroma, G3, invaso superior a metade da parede miometrial, extenso tumoral alm do fundo uterino (segmento inferior, colo, anexos), invaso do espao linfovascular, metastizao ganglionar e tumor superior a 2 cm ou que preencha a totalidade da cavidade(1,13). Aspectos tcnicos da cirurgia: citologia do lavado peritoneal (com cerca de 300cc de soro siolgico), explorao de toda a cavidade abdominal com bipsia de leses suspeitas, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral. O exame anatomopatolgico intra-operatrio da pea tem por objectivo orientar a deciso de completar o estadiamento cirrgico com a linfadenectomia ou, pelo contrrio, dispensar a sua realizao. Nos de alto grau incluindo o carcinossarcoma e carcinobromas a linfadenectomia dever ser sempre realizada. Tumores IA (G1, G2) no obrigatrio linfadenectomia Tumores IA G3, ,IB ,II, III linfadenectomia plvica e lombo-artica Tumores estadio II clnico histerectomia radical modicada tipo Piver II com linfadenectomia plvica e lombo-artica Na linfadenectomia plvica devem ser removidos os gnglios das cadeias obturadora, interilaca, ilaca externa, ilaca comum; pelo menos 6 gnglios de cada lado devem ser excisados; na linfadenectomia para-artica disseco at ao nivel da artria mesentrica inferior(13), sempre que possvel at aos vasos renais(1). A incidncia de metstases em gnglios plvicos e para-articos directa7
CANCRO DO ENDOMTRIO
CANCRO GINCOLGICO
mente proporcional profundidade de invaso miometrial e ao grau de diferenciao. As doentes com ndulos linfticos metastizados tm alto risco de recidiva, o que justica teraputicas adjuvantes(1). Neste sentido, a linfadenectomia plvica e para-artica essencial para o estadiamento completo do cancro do endomtrio, tendo sido demonstrado o seu valor prognstico, sendo discutvel o seu valor teraputico. So aceitveis procedimentos por via laparoscpica(1). A tcnica de pesquisa do gnglio sentinela , por enquanto, aceite no mbito de protocolos de investigao(1). Em estadios avanados a cirurgia de cito-reduo parece conferir vantagens na sobrevivncia(13). Adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de clulas claras Estes tumores podem desenvolver-se em endomtrios atrcos, tendo como percursor o carcinoma intra-epitelial do endomtrio e no a hiperplasia endometrial. Os serosos podem ser multifocais e apresentarem doena distncia sem invaso miometrial. Por isso, o estadiamento deste tipo de tumores idntico ao cancro do ovrio, devendo efectuar-se a cirurgia descrita previamente com linfadenectomia plvica e lombo-artica complementada com a omentectomia, bipsias peritoneais mltiplas e citologia das cpulas diafragmticas(1,3,4). Notas: Nos carcinossarcomas alm da histerectomia total com anexectomia bilateral e linfadenectomia plvica e lombo-artica deve ser realizada a omentectomia; Os carcinossarcomas com componente epitelial seroso ou de clulas claras tratam-se como os serosos. Outros tipos histolgicos (mais raros) Devem ser alvo de tratamento individualizado, de preferncia em centro de referncia
Hormonoterapia
Considerada uma opo no contexto de doena metasttica para os carcinomas tipo endometriide, dada a sua baixa toxicidade e taxas de resposta entre 10-25%. No est estabelecido qualquer esquema, droga ou dose. Tm-se usado progestativos (acetato de megestrol 160mg/dia e o acetato de medroxiprogesterona 150-200mg/dia), tamoxifeno e inibidores da aromatase(3,9).
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Aps estadiamento cirrgico completo
IAG1-2 vigilncia IAG3, IBG1-2 braquiterapia vaginal IBG2 (com invaso linfo-vascular, tumor >2cm ou extenso ao istmo ou idade >60 anos): braquiterapia vaginal +/- RT plvica externa IBG3, IIG1-2 - braquiterapia vaginal + RT plvica externa IIG3 - braquiterapia vaginal + RT plvica externa IIIA, IIIB - externa plvica + braquiterapia vaginal IIIC1 RT externa plvica + braquiterapia vaginal QT IIIC2 - braquiterapia vaginal + RT externa plvica + RT lombo-artica + QT IV teraputica individualizada (QT RT) Carcinossarcomas: IA vigilncia RT QT IB, II QT RT ou RT abdomino-plvica braquiterapia vaginal III e IV com cirurgia adequada QT RT ou RT abdomino-plvica braquiterapia vaginal III e IV com cirurgia inadequada QT
Radioterapia
A radioterapia (RT) habitualmente usada como teraputica adjuvante do cancro do endomtrio. Pode consistir na braquiterapia vaginal e/ou radioterapia externa. As doentes com contra-indicao cirrgica devero ser submetidas a RT. A RT pode, ainda, ser usada como teraputica sintomtica. Os estudos prospectivos randomizados publicados que avaliaram a eccia da RT nos estadios I e II (Aalders, PORTEC-1 e 2, GOG-99) demonstraram reduo das recidivas loco-regionais, mas sem benefcio na sobrevivncia. No estadio I, a braquiterapia parece ser suciente para manter um bom controlo local da doena j que a grande maioria das recidivas neste estadio so vaginais.
Aps estadiamento cirrgico incompleto ou achado de pea operatria

Nestes casos preconiza-se estudo imagiolgico por TAC ou RMN (ver atrs). Se resultado negativo: Tumor limitado metade interna do miomtrio, G1 G2, sem factores de risco: (invaso linfo-vascular, tumor >2cm, extenso ao istmo, idade>60 anos) vigilncia; Outros casos ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braquiterapia + RT externa plvica, QT. Se resultado positivo: Cirurgia de re-estadiamento ou puno bipsia guiada seguida de exciso ganglionar se bipsia positiva. Posteriormente teraputica, adjuvante proposta para os casos de estadiamento completo, que passa pela braquiterapia vaginal, RT externa plvica com ou sem RT externa lombo-artica e/ou QT(9).
Quimioterapia
Nos adenocarcinomas seroso e de clulas claras e carcinossarcoma deve ser considerada a quimioterapia (QT) adjuvante, com carboplatina/paclitaxel(14). Nos outros tipos histolgicos pode ser usada como teraputica adjuvante e/ou paliativa nos estadios avanados, habitualmente carboplatina/paclitaxel ou cisplatina/doxorubicina.
8
CANCRO DO ENDOMTRIO
9
CANCRO GINCOLGICO
TRATAMENTO CONSERVADOR PARA PRESERVAO DA FERTILIDADE

Doentes com hiperplasia atpica do endomtrio ou carcinoma endometrial tipo endometriide no estadio IG1 e RMN negativa para invaso miometrial, que desejam preservar a fertilidade, podem ser tratadas com progestativo, via intrauterina, oral ou parenteral, sendo que a dose e durao do tratamento no esto estabelecida. O mnimo que se aconselha so 3 meses de tratamento(3,13). Vigilncia trimestral com ecograa transvaginal e bipsia endometrial. Logo que possvel, deve efectuar teraputica cirrgica(3,13).
BIBLIOGRAFIA
1 2 3 Estadiamento cirrgico do cancro do endomtrio, R. Ribeiro, D. P. Silva; Acta Obster Ginecol Port, 2010; 4 (4): 88-100; Endometrial cancer: epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis and screening, L. Chen, J. S. Berek; Uptodate, September 2009; Endometrial cancer, J. I. Sorosky; American College of Obstetrians and Gynecologists, vol 111, n2, part 1, February 2008;
4 Cancro Ginecolgico Consenso Nacional, Sociedade Portuguesa de Ginecologia; Fevereiro de 2007; 5 6 7 WHO Classicatinos of tumors tumors of the breast and female genital organs IARC Press; Lyon 2003; Prognostic factores in endometrial carcinoma, P. Uharcek; J. Obstet. Gynaecol. Res., vol 34, n5: 776783, October 2008; Histopathology and pathogenesis of endometrial cancer, L. c. Lomo, J. l. Hecht, B. Go, S. j. Falk; Uptodate, September 2009;
DOENTES INOPERVEIS
Devem efectuar RT externa (plvica lombo-artica) e/ou braquiterapia(4,9). Se no reunirem condies, ponderar teraputica sistmica ou de suporte(4).
8 FIGO staging system revised: what should be considered critically for gynecologicmcancer?, H. S. Kim, Y. S. Song; J Gynecol Oncol vol. 20, n 3: 135-136, September 2009; 9 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Uterine Neoplasms V.I.2010; 10 Revised FIGO stanging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium; International Journal of Gynecology and Obstetrics, 105 (2009) 103-104;
PROTOCOLO DE VIGILNCIA
Exame clnico e ginecolgico: Nos primeiros 2 anos, de 4/4 meses Nos 3 anos seguintes, de 6/6 meses Aps o 5 ano: anual Os exames complementares realizam-se de acordo com a clnica. O CA 125 deve ser pedido se elevado no pr-tratamento(3,9).
11 Cancer Staging Manual AJCC, Seventh Edition, Springer, 403-417; 12 Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. Magnetic resonance imaging, L. Savelli, M. Ceccarini, M. Ludovisi, et al; Ultrasound Obstet Gynecol 2008: 31: 560-566; 13 Endometrial cancer: Pretreatment evaluation, staging, and posttreatment surveillance, S. C. Plaxe, B. Go, S. J. Falk; Uptodate, September 2009; 14 Uterine papillary serous and clear cell cancer, P. E. Schwartz, A. J. Mundt; Uptodate, September 2009.
TRATAMENTO DA RECORRNCIA
O tratamento da recorrncia individualizado, dependendo do estadio inicial, dos tratamentos prvios realizados e da localizao da recidiva. Pode envolver RT, QT, hormonoterapia e/ou cirurgia. A recidiva vaginal a mais comum, e o seu tratamento pode passar pela braquiterapia vaginal + RT externa ou pela explorao cirrgica com resseco RT(3,9). ANEXO ESTADIAMENTO CLNICO DA FIGO 1971 Estadio I Tumor limitado ao corpo do tero IA Cavidade uterina < 8cm IB Cavidade uterina > 8cm Estadio II Tumor invade o colo Estadio III Tumor com invaso para alm do tero (incluindo a vagina), mas que no ultrapassa a plvis Estadio IV Tumor com invaso para alm da plvis e/ou envolvimento da bexiga e/ou recto e/ou metstases distncia IVA Tumor com invaso dos orgos adjacentes (bexiga e/ou recto) IVB Metstases distncia
10 11
CANCRO DO ENDOMTRIO
CANCRO DO COLO DO TERO
Ressonncia magntica (RM) plvica - com indicao de estadiamento, incluindo sequncia em T2 axial no abdmen(3) ou RM abdominal e plvica.
A RM pode ser dispensada nos estdios < IB1. Quando existir contra-indicao realizao de RM, a doente deve fazer TC abdomino-plvica. Cistoscopia (quando h suspeita clnica de invaso vesical e RM plvica inconclusiva) Rectosigmoidoscopia (quando h suspeita clnica de invaso do recto e RM plvica inconclusiva) PET-CT (exame opcional) Deve ser utilizado, principalmente, para excluir metstases fora da pelve para planeamento da teraputica ou quando existe recidiva plvica e se coloca a hiptese de cirurgia radical.(4,5)
INTRODUO
O carcinoma do colo do tero representa 6% dos tumores malignos ginecolgicos. Em Portugal, o tumor maligno genital mais frequente. O carcinoma pavimento-celular o tipo histolgico mais comum. Actualmente, o adenocarcinoma tem vindo a aumentar a sua frequncia relativa. Em Portugal, a incidncia registada em 2005, no Registo Oncolgico Nacional, foi de 8,77/100 000 mulheres com 545 novos casos.(1) Nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relao causal entre infeco persistente pelo vrus do papiloma humano (HPV) de alto risco e o cancro do colo do tero. O prognstico relaciona-se com a extenso tumoral (estdio e volume), o tipo histolgico, a invaso de espaos linfo-vasculares e a metastizao ganglionar. Este protocolo aplica-se aos tipos histolgicos comuns (carcinoma pavimentocelular, adenoescamoso e adenocarcinoma) estando excludos outros tipos histolgicos, como: carcinoma neuroendcrino, outros carcinomas, melanoma maligno, sarcomas e linfomas.
ESTADIAMENTO
O estadiamento do carcinoma do colo do tero clnico/imagiolgico. O estadio no deve ser alterado pelos achados subsequentes. Quando h dvidas quanto ao estadio a atribuir a um tumor, deve classicar-se no estdio mais precoce. Estadiamento FIGO 2009:(6) Estadio I - Carcinoma limitado ao colo IA - Carcinoma pr-clnico (s diagnstico histolgico) IA1 - Invaso do estroma < 3 mm em profundidade e < 7 mm em extenso IA2 - Invaso do estroma > 3 mm e < 5mm em profundidade e < 7 mm em extenso IB - Carcinoma com dimenses superiores ao estadio IA IB1 - Tumor < 4 cm IB2 - Tumor > 4 cm Estadio II - Carcinoma estende-se para alm do colo, mas no atinge a parede plvica e/ou carcinoma invade a vagina mas no o 1/3 inferior IIA1 - Carcinoma < 4 cm de maior eixo no inltra o paramtrio IIA2 - Carcinoma > 4 cm de maior eixo no inltra o paramtrio IIB - Carcinoma inltra o paramtrio Estadio III - Carcinoma invade o 1/3 inferior da vagina e/ou estende-se parede plvica IIIA - Invaso do 1/3 inferior da vagina IIIB - Extenso parede plvica, e/ou hidronefrose, e/ou rim no funcionante Estadio IV - Carcinoma invade a mucosa da bexiga e/ou do recto e/ou estende-se para alm da pelve IVA - O tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do recto IVB - Metstases distncia incluindo, metstases ganglionares inguinais
DIAGNSTICO
Exame clnico e ginecolgico Diagnstico histolgico A conizao recomendada sempre que a bipsia no dene com preciso a existncia ou no de invaso e quando h suspeita de neoplasia microinvasiva. O diagnstico de carcinoma microinvasivo s aceitvel em pea cirrgica. Em peas de conizao, traquelectomia ou histerectomia indispensvel a medio da infiltrao em profundidade e extenso do componente invasivo da neoplasia, o que permitir (se as margens so livres do tumor) o correcto estadiamento dos tumores < IB1.(2) Exames laboratoriais de rotina Radiograa do trax
14

15
CANCRO GINCOLGICO
CANCRO GINCOLGICO
TRATAMENTO
No carcinoma do colo do tero a deciso teraputica inuenciada pelos factores de prognstico da doena, pela capacidade tcnica da Instituio e pela preferncia da doente. Nos estadios precoces IA1, IA2 e IB1 < 2 cm - pode ser efectuada cirurgia conservadora. Nos estadios IB1 e IIA1 quer a cirurgia radical quer a radioterapia so teraputicas adequadas. Nos tumores mais volumosos - estadios IB2 a IVA - a quimiorradioterapia o tratamento preferencial. No tratamento por radioterapia deve associar-se, sempre que possvel, radioterapia externa e braquiterapia intracavitria.
Estdio IB1 IIA1
HISTERECTOMIA RADICAL PIVER III LINFADENECTOMIA PLVICA BILATERAL* BIPSIAS DE GNGLIOS LOMBOARTICOS
Gnglios plvicos negativos sem outros factores de prognstico
Vigilncia clnica
Estdio IA
CONIZAO*
Margens negativas Estudo endocervical negativo Margens positivas Estudo endocervical negativo Gnglios plvicos negativos com 2 ou mais factores de prognstico: - Tumores > 4 cm - Invaso profunda do estroma (>2/3 da espessura) - Invaso linfovascular
Radioterapia(11-15)
Estdio IA1 sem invaso linfovascular
Estdio IA1 com invaso linfovascular Estdio IA2
Reconizao ou, se impossvel, Histerectomia radical com linfadenectomia plvica (Piver II)
Gnglios plvicos positivos e/ou Paramtrios inltrados e/ou Margens cirrgicas positivas
Quimiorradioterapia(16)
Vigilncia clnica**ou Histerectomia
Sem desejo de fertilidade Histerectomia radical com linfadenectomia plvica (Piver II)
Com desejo de fertilidade Traquelectomia radical*** Linfadenectomia plvica
Gnglios lomboarticos positivos
Teraputica adjuvante (baseada nos parmetros cirrgico-patolgicos como no estdio IB1)
Gnglios Negativos
Gnglios Positivos
TC trax /PET-CT
Sem metstases distncia
Quimiorradioterapia
Vigilncia clnica
Tratamento individualizado
Com metstases distncia
Bipsia (a considerar)
Negativo Positivo
Quimioterapia Radioterapia
Notas: 1. No estadio IA1 sem invaso linfovascular, em doentes com contra-indicao cirrgica, est indicada braquiterapia intracavitria; 2. No estadio IA1 com invaso linfovascular e no estadio IA2, em doentes com contra-indicao cirrgica, est indicada braquiterapia intracavitria e radioterapia externa. 3. No adenocarcinoma IA est indicada a histerectomia radical tipo II com anexectomia bilateral e linfadenectomia plvica bilateral. * Conizao deve ser em pea nica. ** S se a pea de conizao tiver margens livres de tumor. No caso de existir colonizao de glndulas endocervicais por carcinoma in situ tem indicao para teraputica cirrgica. *** A traquelectomia radical com linfadenectomia plvica bilateral deve ser efectuada em centros com experincia(7-10). Notas: 1 Quando a margem cirrgica vaginal inferior a 5 mm recomendada radioterapia. 2 Em doentes sem condies cirrgicas recomendada radioterapia. 3 No estdio IB1 < 2 cm, em mulheres que desejam preservar a fertilidade, aceitvel a traquelectomia radical com linfadenectomia plvica bilateral efectuada em centros com experincia. 4 A identicao e a bipsia do gnglio sentinela no carcinoma do colo do tero ainda no preconizada por rotina; apenas em estudos de investigao(17-20). *Mnimo exigvel de 12 gnglios plvicos (6 direita e 6 esquerda).
16

17
CANCRO GINCOLGICO
Estdio IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IVA
Carcinoma do colo do tero e Gravidez
ESTDIO > IA2 RM

Gestao < 20 semanas Gnglios lombo-articos positivos* (conrmado por citologia ou histologia) Gnglios lombo-articos negativos Gestao > 20 semanas
Tratar de acordo com o protocolo*
Maturidade fetal
Tratar de acordo com o protocolo TC trax/PET-CT Quimiorradioterapia

(25-30)
Sem metstases distncia
Com metstases distncia
Notas: A proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliao multidisciplinar * Pode ou no haver interrupo da gravidez prvia.
Quimiorradioterapia
Quimioterapia
Recidiva do Carcinoma do Colo do tero
Notas: No estdio IVA com fstula urinria e/ou rectal ponderar tratamento primrio por exenterao plvica aps excluso de doena extra-plvica (imagiologia /PET-CT). * Os gnglios lombo-articos suspeitos devem ser conrmados por bipsia (citologia/histologia)
RECIDIVA PLVICA
Com radioterapia prvia
Sem radioterapia prvia
Doena no Central
Doena Central*
Radioterapia e/ou Quimioterapia
Estdio IV
Quimioterapia Radioterapia Deciso Individual
*
Quimioterapia Cuidados paliativos
Exenterao plvica
Doena limitada pelve com intervalo livre de doena > 1 ano. Em casos seleccionados, ponderar cirurgia menos radical.
18

19
CANCRO GINCOLGICO
BIBLIOGRAFIA
(1) Registo Oncolgico Nacional 2005
RECIDIVA EXTRA-PLVICA
(3) Van Vierzen P, Clin Radiol 1998 (4) Kidd EA et al: Cancer 2007; 110:1650-3 (5) Chung HH, Jo H, Kang WJ, et al. Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence. Gynecol Oncol. 2007; 104:529-534
nica
Mltipla ou irressecvel
(6) Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 105:103-104 (7) Koliopoulos G, Sotiriadis A, Kyrgiou M. Conservative surgical methods for FIGO stage IA squamous cervical carcinoma and their role in preserving womens fertility,. Gynecol Oncol. 2004;93:469-473
Cirurgia ou Radioterapia ou Quimioterapia
Quimioterapia Cuidados paliativos
(8) Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1378-1382 (9) Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? Gynecol. Oncol. 2005;99:S152-156 (10) Plante M, Renaud Mc, Hoskins IA, Vaginal radical Trachelectomy: a valuable fertility-perserving option in the mamagement of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol Oncol. 2005;98:3-10 (11)
SEGUIMENTO
Consulta de Ginecologia Oncolgica: 1 ano: 4/4 meses e citologia anual 2 ano: 6/6 meses e citologia anual 3 ao 5 ano: consulta anual com citologia >5 ano: considerar alta para o mdico assistente Os exames complementares de diagnstico devem ser realizados em funo da sintomatologia e do exame clnico da doente. Considerar a realizao de exames imagiolgicos (RM plvica/TC abdomino-plvico) nos 3 primeiros anos(31-33).
Seddis A, Bundy BN, Rotman MZ. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with satge IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol. 1999;73-177-183
(12) Rotman M, Sedlis A, Piedmonte Mr, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features:follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:169-176 (13) Monk Bj, Wang J, Im S,. Rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a Gynecologic Oncology Group/Southwest Oncology Group/radiation Therapy Oncology Group trial. Gynecol Oncol. 2005; 96:721-728 (14) Chernofsky Mr, Felix JC, Muderspach LI,. Inuence of quantity of lymph vascular space invasion on time to recurrence in women with early stage squamous cancer of the cervix. Gynecol Oncol. 2006;100:288-293 (15) Keys HM, Bundy BN, Stehman FB,. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med. 1999;340:11541161 (16) Peters WA, 3rd, Liu PY, Barrett RJ, 2nd. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol. 2000;18:1606-1613 (17) Altgassen C, Hertel H, Brandstadt A, Kohler C. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol. 2008;26:2943-2951
(18) Selman TJ, Mann C, Zamora J,. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cncer: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2008;178:855-862 (19) Van de Lande J, Torrenga B, Raijmakers PG. Sentinel lymph node detection in early stage uterine cervix carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2007;106:604-613 (20) Schneider A, The sentinel concept in patients with cervical cancer. J Surg Oncol. 2007;96:337-341
20

21
CANCRO DO OVRIO
CANCRO DO OVRIO
23
CANCRO GINCOLGICO
cadas, formando tufos, arranjos cribriformes ou micropapilares, com estraticao celular e atipia ligeira a moderada. Associam-se a implantes peritoneais (dois teros dos casos), do tipo invasivo e no invasivo; ou, em 20% dos casos, a implantes em gnglios linfticos. A ocorrncia de implantes peritoneais invasivos (15-25% dos casos) confere-lhes um pior prognstico, comparativamente associao com implantes no-invasivos (evoluo prolongada, indolente). Microinvaso (um ou mais focos de clulas individuais ou agrupamentos celulares invadindo o estroma, nenhum deles excedendo 10 mm2) est presente em 10-15% dos casos. Os tumores borderline so considerados leses precursoras do carcinoma seroso de baixo grau, podendo ocorrer simultaneamente ou no seu seguimento (<15%). O carcinoma seroso de baixo grau (raro) caracterizado por atipia citolgica ligeira a moderada e baixo ndice mittico. Os tumores borderline podem, tambm, ser do tipo mucinoso e, mais raramente, do tipo endometriide. Distinguem-se dois tipos de tumores mucinosos borderline: O tipo endocervical (10-15%), bilateral em 40% dos casos, podendo associar-se a implantes abdominais e plvicos, alguns dos quais invasivos, mas apresentando um curso clnico indolente. O tipo intestinal (85-90%), bilateral em 5% dos casos, podendo conter reas de carcinoma intraepitelial e associar-se, em casos avanados, a implantes invasivos. Nestes casos, o prognstico semelhante aos carcinomas mucinosos do ovrio com metstases. Os tumores mucinosos do ovrio associados a pseudomixoma peritoneal so, numa grande percentagem, bilaterais e quase todos de origem metasttica, segundo a evidncia recente. Deste modo, muito importante a distino entre tumor mucinoso borderline ou carcinoma mucinoso (primrio) do ovrio e carcinoma metasttico (do apndice, do clon, do trato gastrointestinal superior, do pncreas, etc.).
INTRODUO
Aproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovrio tm origem no epitlio de superfcie e surgem, sobretudo, em mulheres ps-menopusicas. Em geral, 75% dos tumores so diagnosticados nos estadios III e IV, dada a inexistncia de sintomas especcos. De acordo com os ltimos dados disponveis (Registo Oncolgico Nacional 2005), a taxa de incidncia padronizada populao europeia foi de 6,63 por 100 000 mulheres. O cancro do ovrio o mais letal dos cancros ginecolgicos. Nos ltimos 25 anos houve uma modesta melhoria na sobrevivncia global para as doentes com cancro do ovrio, estimando-se a sobrevivncia aos 5 anos em 37%, no incio dos anos 70, e em 44%, em 2000.
HISTOLOGIA
Dos tumores malignos do ovrio, aproximadamente 90% so epiteliais (com origem no epitlio de superfcie ou em seus derivados mullerianos). So compostos por um ou mais tipos distintos de epitlio, mistura com uma quantidade varivel de estroma. O seu comportamento biolgico varia de acordo com o tipo histolgico. Cada tipo de tumor dividido em trs categorias de relevncia prognstica: benigno (adenoma, papiloma), maligno (carcinoma) e de baixo potencial maligno (malignidade intermdia ou borderline). O padro de crescimento, (cstico ou de superfcie) e o predomnio da presena de estroma so igualmente referidos na classicao. Segundo a evidncia actual, o cancro do ovrio representa um grupo de entidades distintas, apresentando diversos tipos de carcinognese, devendo beneciar de uma abordagem mais especca. Assim, importa considerar os seguintes aspectos: O tumor seroso borderline um tumor epitelial de baixo potencial maligno, bilateral em 30 a 50% dos casos, que se caracteriza por uma proliferao de clulas epiteliais, de tipo seroso, dispostas em papilas hierarquicamente rami-
ABORDAGEM PATOGENTICA E CORRELAO MOLECULAR

A subclassicao proposta por Kurman, baseada em dados morfolgicos e genticos, distingue dois grupos, designados Tipo I e Tipo II. Tumores de Tipo I incluem aqueles que derivam de leses precursoras, bem caracterizadas, nomeadamente tumores borderline. Alguns tm um crescimento varivel (mucinosos, endometriides), enquanto outros so neoplasias de crescimento lento (carcinomas serosos de baixo grau). Caracterizam-se por relativa estabilidade gentica, associando-se a diferentes mutaes (incluindo KRAS, BRAF, PTEN e -Catenina). Tumores de Tipo II so, pelo contrrio, biologicamente agressivos, sem leses precursoras identicveis, pensando-se ter origem de novo a partir do epitlio celmico. Este grupo inclui a maioria dos carcinomas serosos (de alto grau), carcinomas de clulas claras, carcinomas de clulas de transio, tumores mullerianos mistos malignos e carcinomas indiferenciados. Caracterizam-se por instabilidade gentica e mutaes do TP53. O cancro hereditrio associado a
24
CANCRO DO OVRIO
25
CANCRO GINCOLGICO
mutaes do BRCA1 e do BRCA2 pertence ao grupo de tumores de tipo II. recomendada a classicao da Organizao Mundial de Sade (OMS) para os tumores do ovrio, que se indica, seguidamente, de forma abreviada: Tumores do epitlio-estroma de superfcie Tipos histolgicos (componente epitelial) Serosos Mucinosos Endometriides Clulas claras Clulas de transio (incluindo Brenner) Clulas pavimentosas ou espinocelulares Epiteliais mistos Indiferenciados e inclassicveis. Grau de malignidade do componente epitelial e/ou estromal Borderline (ou de baixo potencial maligno) Maligno Carcinoma Sarcoma Ambos (Tumor mulleriano misto maligno) Tumores de clulas germinativas Disgerminoma Tumor do saco vitelino (do seio endodrmico) Carcinoma embrionrio Coriocarcinoma no-gestacional Teratoma imaturo Tumor de clulas germinativas maligno misto (especicar tipos) Tumores malignos de tipo somtico associados a teratoma maduro (especicar tipo) Outro Tumores dos cordes sexuais-estroma Tumor de clulas da granulosa, do tipo adulto e juvenil Tumor de clulas de Sertoli-Leydig Outro Outros Carcinoma de pequenas clulas, do tipo pulmonar e hipercalcmico Carcinoma neuroendcrino de grandes clulas
DIAGNSTICO
O diagnstico do cancro do ovrio feito em fases avanadas da doena em cerca de 70% das doentes. Histria Clnica Exame Objectivo Ecograa plvica (eventualmente complementada com RMN plvica) Marcadores tumorais CA 125, outros se clinicamente indicados (CA 19.9, CA 72.4 e ratio CA125/CEA) Estudo do tubo digestivo, se clinicamente indicado TAC abdomino-plvico Radiograa/TAC torcico Imagiologia de interveno Laparoscopia A avaliao por TAC de critrios de ressecabilidade habitualmente aceites ou, se necessrio, a laparoscopia, recomendam-se na doena avanada para deciso de quimioterapia neo-adjuvante. O diagnstico dever ser histolgico (bipsia com obteno de espcime para exame histolgico por imagiologia de interveno ou laparoscopia). O diagnstico intra-operatrio por exame extemporneo obrigatrio, salvo em alguns tumores disseminados.
ESTADIAMENTO
O estadiamento do cancro do ovrio cirrgico. Deve estabelecer-se aps laparotomia exploradora, a menos que se trate de doena considerada irressecvel ou houver contra-indicao cirrgica (nesse caso, aceitam-se dados dos mtodos de imagem. Aceita-se a classicao da FIGO revista em 1997.
Estdio I - Tumor limitado aos ovrios

Ia - Tumor limitado a um ovrio; cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie ovrica Ib - Tumor limitado a ambos os ovrios cpsula intacta; ausncia de tumor na superfcie ovrica Ic - Tumor limitado a um ou ambos os ovrios com cpsula rota e/ou tumor na superfcie ovrica e/ou clulas neoplsicas na ascite ou no lavado peritoneal*
Estdio II - O tumor envolve um ou ambos os ovrios com extenso plvica

IIa - Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompa IIb - Extenso a outras estruturas plvicas IIc - Extenso e/ou implantes no tero e/ou trompa ou a outras estruturas plvicas, com clulas neoplsicas na ascite ou no lavado peritoneal*
26
CANCRO DO OVRIO
27
CANCRO GINCOLGICO
Estdio III - O tumor interessa um ou ambos os ovrios com metstases peritoneais conrmadas fora da pelve e/ou metstases ganglionares
IIIa - Metstases peritoneais microscpicas fora da pelve IIIb - Metstases peritoneais macroscpicas fora da pelve menores ou iguais a 2 cm de maior dimenso IIIc - Metstases peritoneais macroscpicas fora da pelve >2 cm de maior dimenso e/ou metstases nos gnglios regionais ou inguinais**
Estdio IV - Metstases distncia (metstases peritoneais excludas)

* Deve ser discriminado se a rotura da cpsula foi espontnea ou durante a cirurgia e se a citologia positiva em lavado peritoneal ou em lquido asctico. ** Metstases na cpsula heptica correspondem ao estadio III. Metstases no parenquima heptico correspondem ao estadio IV. O derrame pleural deve ter citologia positiva para clulas malignas para atribuio do estadio IV.
Doena aparentemente limitada plvis Massas tumorais aparentemente connadas ao/s ovrio/s so removidas intactas e enviadas para estudo extemporneo. Citologia das cpulas diafragmticas por raspagem ou, em alternativa, bipsia. Bipsias de todas as leses suspeitas ou em zonas de aderncias. Bipsias mltiplas, em zonas aparentemente ss, a nvel do fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-clicas, mesentrio e meso-colon. Omentectomia infra-clica. Apendicectomia obrigatria nos tumores mucinosos. Linfadenectomia plvica e para-artica sistemtica interessando os gnglios obturadores, ilacos internos, externos e primitivos, e articos, idealmente at s artrias renais. Devero ser removidos, no mnimo, 6 gnglios plvicos de cada lado. Histerectomia total e anexectomia bilateral. Descrio minuciosa dos achados operatrios e da doena residual (localizao e tamanho). Doena avanada Lquido asctico aspirado. Inspeco e palpao de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extenso tumoral. O mximo esforo cirrgico a regra. Tipicamente so realizadas histerectomia total e anexectomia bilateral, omentectomia total e remoo da doena metasttica das superfcies peritoneais e intestino. As resseces intestinais so justicadas se detectada leso estenosante/oclusiva ou se a doena residual for ausente ou mnima no nal da interveno. Mesmo na presena de doena disseminada, onde uma cirurgia de reduo ptima se considere inexequvel , habitualmente, possvel e desejvel remover o tumor primitivo e/ou o omental cake massa tumoral em que est transformado o epiplon. Na doena irressecvel so apenas efectuadas bipsias.

O tratamento padro actual do cancro do ovrio consiste na cirurgia primria seguida, frequentemente, por quimioterapia adjuvante. Quando existe uma elevada probabilidade, fundamentada em parmetros clnico-imagiolgicos, de a doena ser irressecvel ou de no ser alcanvel a cirurgia de citorreduo ptima em estadios IIIC e IV, a quimioterapia neoadjuvante e cirurgia de intervalo uma opo teraputica a ponderar em grupo multidisciplinar. Cabe a cada equipa multidisciplinar estabelecer os seus critrios de ressecabilidade e proceder seleco de doentes para cirurgia e para quimioterapia neoadjuvante.
Cirurgia Primria
CIRURGIA
A cirurgia a teraputica primria recomendada e deve ser realizada por mdicos com treino em Ginecologia Oncolgica. Na ausncia de contra-indicao cirrgica e/ou de critrios de irressecabilidade tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro do ovrio.
Metodologia
Inciso mediana, infra, para e supra-umbilical. Colheita de lquido presente no fundo-de-saco de Douglas para exame citolgico ou citologia do lavado peritoneal (~300 ml de soro siolgico). Toda a cavidade peritoneal explorada (inspeco e palpao), diafragma, intestino em toda a sua extenso e rgos abdominais includos.
28
Mxima reduo tumoral A cirurgia primria tem por objectivo o estadiamento correcto da doena e a realizao da mxima reduo tumoral, de modo a que as leses residuais sejam o mais pequenas possvel, idealmente ausentes. Dene-se citorreduo ptima quando as maiores leses tumorais residuais so inferiores a 1 cm. Vrios ensaios clnicos demonstraram o benefcio da citorreduo ptima no que concerne a resposta quimioterapia adjuvante, intervalo livre de doena e sobrevivncia global. A cirurgia radical usada no cancro avanado do ovrio com disseminao extensa tem por objectivo aumentar a taxa de reduo tumoral ptima. Para tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3, omentectomia total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma includo), resseces intestinais e eventualmente exenteraes plvicas e hepatectomia segmentar.
29
CANCRO DO OVRIO
CANCRO GINCOLGICO
Contudo, no existem estudos que demonstrem maior sobrevivncia das doentes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. Alm do mais, a morbilidade maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva.
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia um componente essencial do tratamento do cancro do ovrio. Quimioterapia Adjuvante Realizada aps cirurgia tem ns curativos. Est indicada nos tumores de clulas claras (qualquer estadio) e, para os outros tipos histolgicos, tumores nos estdios Ia ou Ib G3, Ic, II e III. O regime recomendado carboplatina (AUC 5-7.5) e paclitaxel 175 mg/m2/3h, cada 3 semanas, 6 ciclos. Em alternativa, a associao cisplatina e paclitaxel(1 a 10). O regime com Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfuso de 1h, D1 seguido de carboplatina, AUC 5 a 6 ev, em perfuso de 1h, D1 a cada 3 semanas, est preconizado se existe alguma contra-indicao ao uso de paclitaxel. Recentemente foi publicado um estudo com o regime com paclitaxel semanal que revelou vantagens signicativas no ILD e sobrevivncia global. Carboplatina (AUC 6) e paclitaxel 80 mg/m2, ev, perfuso de 1h, nos D1, D8, D15, a cada 3 semanas num total de 6 a 9 ciclos(10, 15).
Conservadora
A cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral, bipsia do ovrio contralateral e estadiamento completo) est indicada, apenas, se a doente desejar preservar a fertilidade, no tiver histria de cancro hereditrio do ovrio e o tumor do ovrio for borderline ou cancro epitelial Ia G1.
Cirurgia Secundria
Intervalo A cirurgia de cito-reduo de intervalo, tambm conhecida por cirurgia de intervalo, realizada aps resposta quimioterapia neoadjuvante (3 ou 4 ciclos) ou em doentes que efectuaram quimioterapia aps uma cirurgia primria de reduo tumoral incompleta. Reduo tumoral A cirurgia secundria de reduo tumoral est reservada a pacientes com um longo intervalo livre de doena, pelo menos 12 meses. S dever ser realizada se julgada exequvel, ou seja, se respeitadas algumas condies: Bom estado geral Ausncia de ascite ou ascite estimada <500 ml O exame clnico e a imagiologia pr-operatria sugerem doena localizada e ressecvel Paliativa A cirurgia paliativa na doena recidivante justica-se, exclusivamente, como teraputica sintomtica ou visando o tratamento de complicaes (habitualmente obstruo intestinal), contribuindo para uma melhor qualidade de vida e podendo mesmo prolongar a sobrevivncia.
Quimioterapia Neoadjuvante ou Primria Realizada em estdios avanados para reduo das massas tumorais (3 ciclos), de modo a permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possvel. Est indicada nas seguintes circunstncias: Doena irressecvel pela extenso ou localizao (como sugerido por TAC) Co-morbilidades que aumentem o risco cirrgico
Um estudo randomizado da EORTC validou esta modalidade teraputica, demonstrando vantagens na reduo da morbilidade operatria(16). Quimioterapia Intraperitoneal Apesar da existncia de ensaios randomizados demonstrando a eccia da quimioterapia IP em doentes no estadio III com doena residual <1 cm, a interpretao dos resultados controversa e a toxicidade e complicaes so signicativamente superiores via endovenosa, o que tem impedido a generalizao da sua utilizao na prtica clnica. Alm do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia IP, nmero de ciclos e mtodo de administrao ptimos. (11 a 14) Relativamente quimioterapia peritoneal hipertrmica, no existem estudos randomizados a validar o seu uso por rotina na prtica clnica. No entanto, existem centros em Portugal com experiencia nesta tcnica com obteno de bons resultados, sendo de considerar em doentes devidamente seleccionados. Quimioterapia de Manuteno / Consolidao Administrada a pacientes sem doena clnica (CA 125 e TAC abdomino-plvica normais) aps concluso da quimioterapia de 1 linha por cancro avanado do ovrio. Os estudos realizados, nomeadamente com paclitaxel ou carboplatina, no demonstraram benefcios na sobrevivncia global ou na sobrevivncia livre de doena.
Abordagem laparoscpica
A utilizao da laparoscopia deve ser efectuada por equipas com treino em cirurgia oncolgica e em situaes seleccionadas. A sua utilizao pressupe as mesmas orientaes oncolgicas que a cirurgia aberta. A sua utilidade tem sido demonstrada por vrios estudos, nomeadamente em estadios precoces, na cirurgia conservadora, na seleco de doentes para quimioterapia neoadjuvante, na realizao de cirurgia de intervalo aps quimioterapia neoadjuvante.
30
CANCRO DO OVRIO
31
CANCRO GINCOLGICO
Quimioterapia de Altas Doses A quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hematopoiticos, tem sido usada na erradicao de doena residual mnima. Alm da elevada toxicidade, com impacto signicativo na qualidade de vida, no foi demonstrado o seu valor no aumento da sobrevivncia.
PROTOCOLO DO TRATAMENTO ADJUVANTE

Aps estadiamento cirrgico completo
Ia ou Ib (G1 ou G2) Vigilncia paclitaxel + carboplatina/cisplatina ou ensaio clnico
RADIOTERAPIA
A radioterapia no est indicada no tratamento primrio ou adjuvante do cancro do ovrio. Pode ser usada, raramente, com ns paliativos em doena localizada e sintomtica.
Clulas claras Ia ou Ib (G3) Ic, II, III ou IV
TERAPUTICA HORMONAL
Na doena recidivante e em doentes sem performance/status compatvel com quimioterapia, tm sido usados os anlogos da GnRH e tamoxifeno, fulvestrant, mas tambm anti-andrognios e inibidores da aromatase com resultados modestos.
PROTOCOLO DE VIGILNCIA
1 e 2 ano Exame clnico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnstico, cada 3 meses Exames complementares de acordo com a situao clnica (aparecimento de sinais e/ou sintomas) 3 ano Exame clnico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnstico, cada 4 meses Exames complementares de acordo com a situao clnica 4 ao 5 ano Exame clnico e CA 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnstico, cada 6 meses Exames complementares de acordo com a situao clnica
PROTOCOLO DO TRATAMENTO PRIMRIO

Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estadios I e IIa)
Laparotomia exploradora, HT + AB e estadiamento completo Desejo de preservao da fertilidade e aparente estadio Ia: anexectomia unilateral e estadiamento completo
Doena avanada (estadios IIb a IV)

Laparotomia exploradora com mximo esforo cirrgico Doena irressecvel: bipsia QT neoadjuvante
Cirurgia prvia e/ou estadiamento incompletos individualizar a teraputica:

Laparotomia exploradora para completar estadiamento QT QT seguida por cirurgia de intervalo
A TAC abdomino-plvica no deve ser pedida por rotina. Deve ser requisitada quando houver evidncia clnica ou aumento do CA 125 que sugiram doena em progresso. O PET-CT poder ser considerado em situaes seleccionadas, nomeadamente na deteco de outras localizaes tumorais, doena ganglionar, peritoneal ou heptica subcapsular e permite, ainda, uma melhor seleco das pacientes potencialmente elegveis para cirurgia secundria. A doente incentivada a recorrer ao Servio sempre que surjam sinais e/ou sintomas sugestivos de recorrncia.
Actualmente, no possvel padronizar a teraputica das recorrncias tumorais, sendo a teraputica instituda com base na avaliao da sensibilidade aos platinos, performance status, co-morbilidades e perl de toxicidade do regime previamente utilizado.
32 33
CANCRO DO OVRIO
CANCRO GINCOLGICO
Quimioterapia
A quimioterapia a teraputica habitualmente recomendada na doena recidivante. O protocolo da quimioterapia a seleccionar deve ser baseado na sensibilidade aos platinos. Dene-se doena refractria como aquela em que h progresso durante a teraputica primria. As doentes com resposta ao tratamento primrio, mas com recorrncia precoce inferior a 6 meses aps concluso deste so identicadas como tendo doena resistente aos derivados da platina. Se a recorrncia surgir num perodo igual ou superior a 6 meses, a doena designada como sensvel aos derivados da platina. Na doena sensvel aos derivados da platina devem ser usadas associaes com estes derivados. Paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfuso de 3 horas no D1, seguido de carboplatina, AUC 5-6, ev, em perfuso de 30 min, D1 a cada 3 semana. Paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfuso de 3 horas no D1, seguido de cisplatina, 75 mg/m2, em perfuso de 2h, D1 a cada 3 semanas, em doentes com reaco de hipersenssibilidade prvia carboplatina Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfuso de 1h, D1 seguido de carboplatina, AUC 5 a 6 ev, em perfuso de 30 min, D1 a cada 3 semanas. Habitualmente preconizado se existe alguma contra-indicao ao uso de peclitaxel, nomeadamente neuropatia. Doxorrubicina lipossmica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfuso de 1h, D1 seguido de carboplatina, AUC 5, ev, em perfuso de 30 minutos, D1 a cada 4 semanas. Gemcitabina 1000 mg/m2 ev, perfuso de 30 minutos, nos D1, D8 seguido de carboplatina, AUC 4, ev, em perfuso de 30 minutos, D1 a cada 3 semanas; Trabectadina 1.1 mg/m2, ev, em perfuso de 3h, D1 e Doxorrubicina lipossmica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfuso de 1h, D1, a cada 3 semanas. Carboplatina, AUC 5 a 6 ev, em perfuso de 30 minutos, D1 a cada 3 semanas; em doentes com baixo performance status ou com co-morbiliddes que imponham risco elevado para a utilizao de regimes de poliquimioterapia Na doena refractria ou resistente podero ser utilizados citostticos em 2 linha, habitualmente em monoterapia e de modo sequencial: Doxorrubicina lipossmica peguilada, 30 a 40 mg/m2 (40 a 50 mg/m2 associada a maior incidncia de sndrome palmo-plantar) mg/m2 ev no D1, a cada 4 semanas; Topotecano, 2,5 a 4 mg/m2 ev nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas; Topotecano, 1,25 mg/m2 ev nos D1 a 5 a cada 3 semanas; Gemcitabina 1000 mg/m2 ev, perfuso de 30 minutos, nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas; Vinorelbina, 25 mg/m2 ev semanalmente; Etoposido oral
No h indicao para quimioterapia em doentes assintomticas, com elevao do CA 125, mas sem sinais clnicos ou imagiolgicos de recorrncia. O estudo de fase III desenvolvido pela EORTC veio conrmar, denitivamente, que tanto nas doentes sensveis como nas resistentes ao platino, o tratamento est, apenas, recomendado se clinicamente indicado e no com base em critrios laboratoriais.
TUMORES BORDERLINE DO OVRIO

Estadiamento padro
Massas tumorais aparentemente connadas ao/s ovrio/s so removidas intactas e enviadas para estudo extemporneo. Histerectomia total e anexectomia bilateral. Citologia das cpulas diafragmticas por raspagem ou, em alternativa, bipsia. Bipsias de todas as leses suspeitas ou em zonas de aderncias. Bipsias mltiplas, em zonas aparentemente ss, a nvel do fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-clicas, mesentrio e meso-colon. Omentectomia infra-clica. Apendicectomia obrigatria nos tumores mucinosos. Descrio minuciosa dos achados operatrios e da doena residual (localizao e tamanho).
Cirurgia conservadora
A cirurgia conservadora, nomeadamente a anexectomia unilateral com estadiamento completo, poder ser considerada em doentes que desejam preservar a fertilidade. A deciso de completar a cirurgia no consensual.
Abordagem laparoscpica
A abordagem laparscopica pode ser considerada, sobretudo, em doentes que pretendem preservar a fertilidade. O estadiamento por via laparscopica deve obedecer s mesmas regras que por laparotomia.
Re-estadiamento aps cirurgia no completa

A deciso de re-estadiar deve ser individualizada, tendo em considerao a capacidade de estadiamento da cirurgia prvia, o sub-tipo de tumor, e as preocupaes da doente e cirurgio. Os estudos mostram que o re-estadimento ter pouco impacto na sobrevida.

34
Quimioterapia
Est indicada sempre que existam implantes invasores de acordo com os protocolos utilizados no tratamento do carcinoma invasor.
CANCRO DO OVRIO
35
CANCRO GINCOLGICO
BIBLIOGRAFIA
1 ICON1 & EORTC-ACTION. International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm Trial: Two Parallel Randomized Phase III Trials of Adjuvant Chemotherapy in Patients With Early-Stage Ovarian Carcinoma. J. Natl. Cancer Inst. 95, 105-112, doi:10.1093/jnci/95.2.105 (2003). ICON1. International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1: A Randomized Trial of Adjuvant Chemotherapy in Women With Early-Stage Ovarian Cancer. J. Natl. Cancer Inst. 95, 125-132, doi:10.1093/jnci/95.2.125 (2003). Trimbos, J. et al. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. JNCI Journal of the National Cancer Institute 95, 113 (2003). Trimbos, B. et al. Surgical Staging and Treatment of Early Ovarian Cancer: Long-term Analysis From a Randomized Trial. JNCI Journal of the National Cancer Institute (2010). Bakkum-Gamez, J. N. et al. Inuence of Intraoperative Capsule Rupture on Outcomes in Stage I Epithelial Ovarian Cancer. Obstetrics & Gynecology 113, 11-17 10.1097/AOG.1090b1013e3181917a3181910c (2009). Ozols, R. F. et al. Phase III Trial of Carboplatin and Paclitaxel Compared With Cisplatin and Paclitaxel in Patients With Optimally Resected Stage III Ovarian Cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. Journal of Clinical Oncology 21, 3194-3200, doi:10.1200/jco.2003.02.153 (2003). Vasey, P. A. et al. Phase III Randomized Trial of DocetaxelCarboplatin Versus PaclitaxelCarboplatin as First-line Chemotherapy for Ovarian Carcinoma. Journal of the National Cancer Institute 96, 16821691, doi:10.1093/jnci/djh323 (2004). Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. LANCET 360, 505-515 (2002). McGuire, W. et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. New England Journal of Medicine 334, 1 (1996). Bell, J. et al. Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic oncology 102, 432-439 (2006). Armstrong, D. et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. New England Journal of Medicine 354, 34 (2006). Markman, M. & Walker, J. Intraperitoneal chemotherapy of ovarian cancer: a review, with a focus on practical aspects of treatment. Journal of Clinical Oncology 24, 988 (2006). Walker, J. et al. Intraperitoneal catheter outcomes in a phase III trial of intravenous versus intraperitoneal chemotherapy in optimal stage III ovarian and primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecologic oncology 100, 27-32 (2006). Hess, L. et al. A meta-analysis of the ecacy of intraperitoneal cisplatin for the front-line treatment of ovarian cancer. International Journal of Gynecological Cancer 17, 561-570 (2007). Noriyuki, K. et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. LANCET 374, 13311338 (2009). Vergote, I. et al. Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer. New England Journal of Medicine 363, 943-953 (2010). Pujade-Lauraine, E. et al. Pegylated Liposomal Doxorubicin and Carboplatin Compared With Paclitaxel and Carboplatin for Patients With Platinum-Sensitive Ovarian Cancer in Late Relapse. Journal of Clinical Oncology 28, 3323-3329, doi:10.1200/jco.2009.25.7519 (2010). Monk, B. J. et al. Trabectedin Plus Pegylated Liposomal Doxorubicin in Recurrent Ovarian Cancer. Journal of Clinical Oncology 28, 3107-3114, doi:10.1200/jco.2009.25.4037 (2010). Burger, R. A. et al. Phase III trial of bevacizumab (BEV) in the primary treatment of advanced epithelial ovarian cancer (EOC), primary peritoneal cancer (PPC), or fallopian tube cancer (FTC): A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 28, LBA1- (2010). Fong, P. C. et al. Poly(ADP)-Ribose Polymerase Inhibition: Frequent Durable Responses in BRCA Carrier Ovarian Cancer Correlating With Platinum-Free Interval. Journal of Clinical Oncology 28, 25122519, doi:10.1200/jco.2009.26.9589 (2010).
OUTROS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Surgery for ovarian cancer e chemotherapy for epithelial ovarian cancer. In Gynecologic Cancer, Editores: Eifel PJ, Gershenson DM, Kavanagh JJ e Silva EG. Springer, 2006. Du Bois A, Quinn M, Thigpen T e col. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer. Annals of Oncology 16 (Supplement 8), 2005. Cancer Topics of the National Cancer Institute: www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ Epithelial ovarian cancer. In Practical Gynecologic Oncology. Editores: Berek JS e Hacker NF. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Primary surgery e chemotherapy for epithelial ovarian cancer. In Gynecologic Cancer. Contoversies in Management. Editores: Gershenson, McGuire, Gore, Quinn e Thomas. Elsevier, 2004. Harter P, Du Bois A. The role of surgery in ovarian cancer with special emphasis on cytoreductive surgery for recurrence. Curr Opin Oncol, 2005, 17: 505-14. Jemal A, Murray T, Ward E e col. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin, 2005, 55: 10-30. Tavassoli F e col. World Health Organization of Classication of Tumours. Pathology & Genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon, IARC press, 2003. Bristow RE, Duska LR, Lambrou NC e col. A model for predicting surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma using computed tomography. Cancer, 2000, 89: 1532-40.
4 5
10. Martin G. Controversies in surveillance options for patients after initial treatment for ovarian cancer. In Perry MC (ed): 42 Annual Meeting, ASCO, 2006. 11. Armstrong D, Bundy B e col. Phase III randomized trial of intravenous cisplatin and paclitaxel versus an intensive regimen of intravenous paclitaxel, intraperitoneal paclitaxel in stage III ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354: 34-43.
12. Mota F, Custdio NA, Oliveira CF. Cancer pithlial de lovaire. Revue Mdicale Suisse, in press.
9 10
11 12 13
14 15
16 17
18 19
20.
36
CANCRO DO OVRIO
37
CANCRO DA VULVA
CANCRO DA VULVA
CANCRO GINCOLGICO
HISTOLOGIA
Aproximadamente 90% dos tumores so carcinomas epidermides, tambm designados espinho-celulares ou malpighianos. Subdividem-se em vrios subtipos histolgicos distintos: queratinizante, no-queratinizante, condilomatoso, verrucoso, basalide e outros mais raros7. O seu aspecto macroscpico varia entre uma placa sobrelevada branca ou avermelhada, at uma leso exoftica ou ulcerada. Outros tipos histolgicos menos comuns, compreendem: melanoma carcinoma basocelular tumores malignos da glndula de Bartholin (adenocarcinoma, carcinoma epidermide, carcinoma de clulas de transio) sarcoma tumores dos anexos cutneos
ETIOPATOGENIA INTRODUO
O cancro da vulva uma neoplasia rara, representando 4% de todos os cancros ginecolgicos, pelo que deve ser referenciado para centros oncolgicos com equipas multidisciplinares. No nosso pas, e para o ano de 2005, o Registo Oncolgico o Registo Oncolgico Nacional registou 81 novos casos, ao que correspondeu uma taxa de incidncia padronizada de 0,95/100 000, valor que coincide com o geralmente referido na literatura para os pases desenvolvidos(1). Esta neoplasia mais frequente nas mulheres ps-menopusicas, apresentando um pico de incidncia por volta dos 65-70 anos. Actualmente, vericase um aumento do nmero de casos em mulheres jovens, rondando 7% os tumores invasivos diagnosticados em mulheres com menos de 40 anos(2). reforada a noo de que qualquer leso vulvar de diagnstico incerto exige uma biopsia. A extenso local da neoplasia interessa os rgos adjacentes (vagina, uretra e nus). A disseminao linftica para os gnglios inguinais precoce, seguindose a colonizao dos gnglios femorais e plvicos(3). A disseminao hematognia rara e tardia. A dimenso do tumor e a profundidade de invaso do estroma so os principais factores de risco para a metastizao ganglionar. O estado ganglionar constitui o factor de prognstico mais signicativo.4 Existe, ainda, uma correlao linear directa entre o nmero de gnglios invadidos, tamanho dos focos invasivos, sua extenso ao tecido peri-ganglionar e o prognstico da doena(5,6). O carcinoma da vulva pode ser curvel quando diagnosticado num estadio precoce (I e II da FIGO), com taxas de sobrevivncia corrigida aos 5 anos superiores a 90% que, contudo, caem para 43% na doena localmente avanada(2). Esto identicadas duas vias etiopatognicas distintas na carcinognese do epitlio vulvar(8,9). Uma relaciona-se com a infeco por HPV (vrus do papiloma humano) oncognicos que so responsveis por aproximadamente 40% dos cancros da vulva. Os tumores so do tipo basalide ou condilomatoso e coexistem com leses de VIN 3. Tipicamente, as mulheres encontram-se na 6 dcada da vida e apresentam factores de risco como consumo de tabaco, imunodepresso e antecedentes de outras IST. Os cancros da vulva independentes do HPV so geralmente do tipo queratinizante, surgem em mulheres mais idosas, frequentemente com antecedentes de inamao vulvar crnica, coexistem com lquen escleroso ou hiperplasia epidermide e a mutao do gene supressor tumoral p53 frequente.
DIAGNSTICO E AVALIAO DA EXTENSO TUMORAL

Histria clnica completa e exame clnico. O prurido vulvar crnico ou uma massa vulvar constituem o motivo de consulta mais frequente. Exame ginecolgico (para excluso de neoplasia do colo do tero e vagina). Atravs da inspeco e palpao devero ser anotados a localizao, macroscopia, dimenses e locais de invaso do tumor. As regies inguinais so cuidadosamente examinadas. Diagnstico histolgico com biopsia incisional ou, preferencialmente, excisional e profunda em leses pequenas <1cm. Ecograa inguinal complementada por citopuno de qualquer gnglio suspeito. Exames laboratoriais de rotina e radiograa do trax.
40
CANCRO DA VULVA
41
CANCRO GINCOLGICO
Nos tumores clinicamente avanados: RM plvica: til na suspeita clnica da inltrao da bexiga, uretra, nus, tecidos moles adjacentes e osso. TAC abdomino-plvica: se adenomeglias inguinais ou suspeita de envolvimento abdominal. TAC torcica: na presena de doena abdominal ou suspeita de envolvimento pleuro-pulmonar Cistoscopia (opcional): tumor junto uretra* Rectosigmoidoscopia (opcional): tumor junto ao nus* * A invaso da mucosa vesical ou rectal deve ser conrmada por biopsia
TRATAMENTO
O tratamento actual do cancro da vulva deve ser individualizado, tomando em considerao a idade e co-morbilidades da doente, bem como a localizao e extenso das leses, com o objectivo de preservar a integridade anatmica e funcional da vulva e reduzir a morbilidade da teraputica mas sem comprometer a sobrevivncia(11,12). O tratamento do carcinoma da vulva , preferencialmente, cirrgico, complementado ou no por radioterapia. A vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral clssica raramente usada. Actualmente, prefere-se a cirurgia conservadora (exciso local radical do tumor, que implica a extenso at fscia perineal, com margens cirrgicas amplas livres de neoplasia) com incises separadas (para a vulvectomia e para as linfadenectomias inguinofemorais), que permite o mesmo controlo da doena com menor morbilidade em comparao com a cirurgia clssica. Alm do mais, muitos centros passaram a usar, por rotina, a identicao e exciso do/s gnglio/s sentinela nos estdios iniciais I e II (T <4cm e N0), o que reduz signicativamente a morbilidade cirrgica(13). Para os tumores localmente avanados, a reduo tumoral obtida pela radioquimioterapia ou radioterapia isolada (se quimioterapia contraindicada), em regime neoadjuvante, permite uma cirurgia menos mutiladora(14-16). Bons resultados foram tambm documentados com a quimioterapia neoadjuvante(17,18). As modalidades teraputicas a seguir apresentadas dizem respeito aos carcinomas epidermides:
ESTADIAMENTO
Em 2009, a FIGO modicou o estadiamento cirrgico do cancro da vulva eliminando o estdio 0 (carcinoma in situ, VIN 3), diminuindo a heterogeneidade do estdio III e valorizando a invaso ganglionar regional(10). O cancro da vulva dissemina-se por extenso local, embolizao linftica e disseminao hematognia. Numa fase inicial, o tumor pode invadir a vagina, uretra distal ou nus. Tumores extensos podem invadir a uretra proximal, bexiga, recto e msculos perineais. A vulva possui uma rede linftica exuberante, pelo que a invaso linftica regional comum, mesmo para pequenos carcinomas. Primeiro, so invadidos os gnglios inguinais superciais, depois os femorais, seguindo-se a metastizao dos gnglios plvicos. Regra geral, no h invaso dos gnglios plvicos sem invaso dos inguinofemorais. A metastizao hematognia tardia e interessa preferencialmente os pulmes, fgado e osso.
ESTADIO
I IA IB II
Estdio IA
Exciso local alargada com margens cirrgicas livres de tumor de pelo menos 1 cm. A linfadenectomia no necessria.
CARACTERSTICAS TUMORAIS
Tumor connado vulva
Estdio IB
Leses < 2cm connadas vulva ou ao perneo e com invaso do estroma > 1mm, com gnglios negativos Leses > 2cm connadas vulva ou ao perneo ou com invaso do estroma > 1mm, com gnglios negativos Tumor de qualquer tamanho com extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da uretra, 1/3 inferior da vagina ou nus), com gnglios negativos Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso s estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da uretra, 1/3 inferior da vagina ou nus), com gnglios inguinofemorais positivos (i) Uma metstase ganglionar > 5mm* (ii) 1-2 metstases ganglionares <5mm* (i) Duas ou mais metstases ganglionares > 5mm* (ii) Trs ou mais metstases ganglionares < 5mm* Metstases ganglionares com extenso extracapsular Tumor invade estruturas regionais (2/3 superiores da uretra, 2/3 superiores da vagina) ou distncia Tumor atinge qualquer uma das seguintes estruturas: (i) Mucosa vaginal e/ou uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal ou ossos plvicos (ii) Gnglios inguinofemorais xos ou ulcerados Qualquer metastizao distncia incluindo gnglios linfticos plvicos
III
IIIA
IIIB IIIC IV
IVA
Exciso local radical (com extenso fascia perineal) e com margens cirrgicas livres de tumor de pelo menos 1 cm. Identicao e exciso do/s gnglio/s sentinela nos T <4cm N0. (Entrou na prtica clnica corrente em muitos centros para os carcinomas epidermides e melanoma). Nos centros que no disponham da tcnica do GS: i) Tumores unilaterais (a mais de 1 cm da linha mdia) procede-se linfadenectomia inguinofemoral unilateral homolateral.* Na presena de gnglios invadidos necessria a linfadenectomia contralateral ou, em alternativa, a radioterapia dirigida a essa regio inguinal para evitar 2 cirurgia. ii) Nos tumores bilaterais, desenvolvidos na linha mdia (clitris, frcula) ou a 1 cm desta linha, a linfadenectomia dever ser bilateral. As incises cirrgicas separadas so a regra. * A linfadenectomia inguinofemoral unilateral considerada adequada quando 6 ou mais gnglios linfticos so excisados.
43
42
IVB
CANCRO DA VULVA
CANCRO GINCOLGICO
Estadio II
Se a avaliao pr-operatria pressupuser margens operatrias livres de tumor > 1cm: exciso local radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral ou GS nos T <4cm Quando seja impossvel obter margens cirrgicas adequadas, existem trs estratgias teraputicas a escolher em funo da doente (teraputica individualizada): i. Radioquimioterapia concomitante (preferencial)** ii. Radioterapia isolada iii. Quimioterapia neoadjuvante (no consensual) Estas trs modalidades teraputicas so, geralmente, seguidas por cirurgia (exciso radical das leses residuais). Pode ser considerado a no realizao da linfadenectomia inguinofemoral se as regies inguinais tiverem sido previamente irradiadas.
Tratamento adjuvante
Radioterapia Tem como objectivo prevenir as recorrncias loco-regionais. Radioterapia vulvar:19 Margens cirrgicas com tecido tumoral ou margens livres (histolgicas) com 8mm Radioterapia inguinofemoral e plvica:20 Um gnglio linftico invadido (com macrometstase > 5mm) Dois ou mais gnglios com micrometstases (< 2mm) Qualquer nmero de gnglios com invaso extracapsular
VIGILNCIA
Tem por objectivo diagnosticar doena recorrente ou um novo tumor primrio. Aproximadamente, 70% das recorrncias surgem nos 2 primeiros anos aps o tratamento, particularmente em doentes com gnglios invadidos. Socorre-se do exame clnico e os exames complementares de diagnstico so requisitados de acordo com a sintomatologia. 1 e 2 ano: avaliao cada 3 meses 3 ao 5 ano: avaliao de 6 em 6 meses Aps o 5 ano: avaliao anual
Estadio III
Na presena de tumor julgado ressecvel sem compromisso dos esfncteres uretral ou anal: Exciso radical com margens cirrgicas livres de tumor > 1cm Na presena de adenomeglias inguinofemorais consideradas ressecveis: Linfadenectomia inguinofemoral bilateral Doena no adequadamente ressecvel por invaso da uretra, vagina ou nus (considerar exciso prvia apenas de gnglios linfticos metastticos volumosos, mveis e/ou no ulcerados): Radioquimioterapia(14,15) seguida, habitualmente, por cirurgia ou, em alternativa, prosseguir a radioterapia.** Radioterapia exclusiva.(16) Em com mau estado geral ou quando a radioquimioterapia e a cirurgia no so exequveis ou so contraindicadas Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia17,18 (no consensual) Estas modalidades teraputicas tm por objectivo evitar a exenterao plvica ou a perda da funo dos esfncteres uretral ou anal.
TRATAMENTO DAS RECORRNCIAS

Teraputica individualizada de acordo com a localizao e extenso da recidiva. As recorrncias locais so curveis habitualmente com exciso cirrgica, enquanto as recidivas nas regies inguinais so quase sempre fatais, mesmo aps cirurgia e/ou radioterapia. A metastizao sistmica responde mal quimioterapia, que no tem um regime teraputico padronizado.
Estadio IVA
Radioquimioterapia** ou radioterapia isolada, com linfadenectomia inguinofemoral adjuvante, se tecnicamente exequvel. Considerar a exenterao plvica com vulvectomia radical e linfadenectomia
TRATAMENTO DE OUTRAS NEOPLASIAS MENOS FREQUENTES

Melanoma vulvar
Representa a 2 neoplasia vulvar mais comum. O seu estadiamento e teraputica so semelhantes aos propostos para os melanomas cutneos. O tratamento padro consiste na exciso local radical com a tcnica do GS. Todas as leses pigmentadas suspeitas da vulva devero ser excisadas (leses pequenas) ou biopsadas (leses de maiores dimenses).
Estadio IVB
Teraputica individualizada Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa ** Habitualmente usa-se Cisplatina + 5-FU
44
CANCRO DA VULVA
45
CANCRO GINCOLGICO
Doena de Paget da vulva

uma neoplasia intraepitelial ou adenocarcinoma in situ da vulva. Est associada a um adenocarcinoma invasivo subjacente em 10% a 12% dos casos, ou a um tumor sncrono, distncia da mama, recto, bexiga, colo do tero, ovrio e uretra em aproximadamente 4% das pacientes. Macroscopicamente, a leso tem um aspecto eczematide. A teraputica consiste na resseco local com margens amplas livres de neoplasia, sabendo-se que a doena se estende bem para alm das leses clnicas. As recorrncias so, pois, frequentes. Na presena de um carcinoma vulvar invasivo associado, a teraputica idntica proposta para os tumores epidermides. Identicado um tumor primitivo, que no vulvar, a teraputica a indicada para a respectiva localizao tumoral.
BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. Sturgeon SR, Brinton LA, Devesa SS e col. In situ and invasive vulvar cancer incidence trends (19731987). Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1482. Beller U, Quinn MA, Benedet JL e col. Carcinoma of the vulva. FIGO Annual Report, volume 26. Int J Gynecol Obstet 2006; 95(1): S7-S27. de Hullu JA, van der Avoort IA, Oonk MH, van der Zee AG. Management of vulvar cancers. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 825-831. Homesley H, Bundy BN, Sedlis A e col. Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a GOG study). Gynecol Oncol 1993; 49: 279-283. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A e col. Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a GOG study). Am J Obstet Gynecol 1991; 164(4): 997-1004. Origoni M, Sideri M, Garsia S e col. Prognostic value of pathological patterns of lymph node positivity in squamous cell carcinoma of the vulva stage III and IVA FIGO. Gynecol Oncol 1992; 45(3): 313-316. Fattaneh A Tavassoli and Peter Devilee. Tumors of the breast and female genital organs. OMS classication of tumors. IARC Press, 2003. Crum CP. Carcinoma of the vulva: Epidemiology and pathogenesis (review). Obstet Gynecol 1992; 79: 448-454. Trimble CL, Hildessheim A, Brinton LA e col. Heterogeneous etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1996; 87: 59-64.
6.
Carcinoma basocelular.
uma neoplasia localmente invasiva, que, raramente, metastiza e cujo tratamento consiste na exciso local com margens cirrgicas livres de tumor.
7. 8.
Carcinoma da glndula de Bartholin

Representa 1% dos cancros da vulva e o mais comum adenocarcinoma vulvar. O seu tratamento sobreponvel ao do carcinoma epidermide. A localizao profunda do tumor justica uma exciso local extensa que raramente obtm margens cirrgicas livres >1cm.
9.
10. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynecol Obstet 2009; 105: 103-104. 11. Homan MS, Roberts WS, Finan MA e col. A comparative study of radical vulvectomy and modied radical vulvectomy for the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1992; 45: 192-197.
Carcinoma verrucoso
um subtipo pouco frequente do carcinoma epidermide com aspecto de couve-or, localmente invasivo, que raramente metastiza para os gnglios regionais. O tratamento consiste na exciso local alargada com margens cirrgicas livres de tumor >1cm. A linfadenectomia no est indicada e a radioterapia est contraindicada por possvel transformao anaplsica. Dever ser efectuada re-exciso sempre que no forem obtidas margens cirrgicas adequadas, visto ser frequente a recorrncia local. Sempre que exista um componente de carcinoma epidermide associado (tumor hbrido) dever-se- tratar como um carcinoma epidermide.
12. Thomas GM, Dembo AJ, Bryson SC e col. Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol Oncol 1991; 42: 9-21. 13. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA e col. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008; 26(6): 884-889. 14. Montana GS, Thomas GM, Moore DH e col. Preoperative chemo-radiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a GOG study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: 1007-1013. 15. Gerzten K, Selvaraj RN, Kelley J e col. Preoperative chemoradiation for locally advanced carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2005; 99(3): 640-644. 16. Hacker NF, Berek JS, Juillard CJ e col. Preoperative radiation therapy for locally advanced vulvar cancer. Cancer 1984; 54: 2056-2061. 17. Geisler JP, Manahan KJ, Buller RE. Neoadjuvant chemotherapy in vulvar cancer: avoiding primary exenteration. Gynecol Oncol 2006; 100: 53-57.
Sarcomas vulvares
So tumores muito raros no adulto, sendo os tipos histolgicos mais frequentes o leiomiosarcoma, brosarcoma e o rabdomiosarcoma. O seu tratamento deve ser individualizado e consiste, habitualmente, na exciso local alargada. O prognstico mau e depende do tipo histolgico e extenso local da invaso. A maioria metastiza por via hematognia e a invaso linftica pouco frequente.
19.
18. Domingues AP, Mota F, Duro M e col. Neoadjuvant chemotherapy in advanced vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer 2010; 20(2): 294-298. Faul CM, Mirmow D, Huang Q e col. Adjuvant radiation for vulva carcinoma: improved local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 381-389.
20. Homesley H, Bundy BN, Sedlis A e col. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986; 68: 733-740.
Tumores metastticos
Os tumores primitivos tm origem, especialmente, no colo do tero, endomtrio, ovrio, recto, mama e uretra. A teraputica paliativa e o prognstico reservado.
46
CANCRO DA VULVA
47
SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

CANCRO GINCOLGICO
Segundo a classicao da OMS(23), os Sarcomas Uterinos subdividem-se em: Tumores Mesenquimatosos Malignos 1. Tumores do estroma endometrial Sarcoma do Estroma Endometrial, baixo grau (SEE) Sarcoma Endometrial Indiferenciado (SEI) 2. Tumores do msculo liso Leiomiossarcoma (LMS) Variante epitelioide Variante mixoide 3. Outros tumores mesenquimatosos
Tumores mistos malignos (epiteliais e mesenquimatosos) Adenossarcoma Do ponto de vista prtico, consideram-se mais relevantes pela sua frequncia, os seguintes: Carcinossarcoma (CSA) - cerca de 50% Leiomiosssarcoma (LMS) - entre 30-40% Sarcomas do estroma endometrial (SEE e SEI) - 10-15% Os Carcinossarcomas sero abordados no Captulo Carcinomas do Endomtrio, pelo facto de serem classicados e tratados como tal(6;11).
INTRODUO
Os sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores raros, correspondendo a cerca de 2 a 5% dos tumores malignos uterinos e representando cerca de 1% dos tumores malignos do aparelho genital feminino, com uma incidncia anual inferior a 2/100 000 mulheres. Tm, na sua maioria um, mau prognstico, caracterizando-se por uma rpida progresso e uma elevada taxa de metastizao distncia, com uma sobrevivncia global inferior a 50% aos 5 anos, mesmo quando diagnosticados precocemente(1). O nico factor etiolgico estabelecido, em 10 a 25% destes tumores a existncia de radioterapia plvica prvia(2). No entanto, existe uma frequncia aumentada aps a teraputica com tamoxifeno ( incidncia 17/100 000 segundo ACOG).
FACTORES DE PROGNSTICO
Como factores de prognstico clinico-patolgicos mais importantes consideram-se(3)
LEIOMIOSSARCOMAS SARCOMAS DO ESTROMA ENDOMETRIAL Grau de diferenciao Invaso miometrial Estado dos RE e RP Invaso vascular
HISTOLOGIA
Histologicamente, os sarcomas uterinos so uma populao tumoral heterognea(3). A classicao actual da OMS recomenda que o termo Sarcoma do estroma endometrial de alto grau seja retirado e substitudo por Sarcoma endometrial Indiferenciado. Actualmente, o Carcinossarcoma passou a ser considerado como um Carcinoma metaplsico, sendo o componente sarcomatoso uma manifestao da sua elevada agressividade.
Tamanho tumoral > 5cm ndice mittico elevado Necrose de coagulao Invaso vascular
50
O padro de disseminao difere com o tipo histolgigo: ADN - O adenosarcoma considerado uma neoplasia de comportamento menos agressivo com recidivas (25- 40%) loco-regionais. LMS - Tendem a disseminar precocemente para rgos distantes (via hematognea). SEE - A disseminao loco-regional com invaso dos paramtrios frequente.

51
CANCRO GINCOLGICO
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Exame clnico e ginecolgico Ecograa Transvaginal Biopsia endometrial O diagnstico histolgico. O valor da curetagem-bipsia limitado, dando falsos negativos numa elevada percentagem de casos (>50%). O diagnstico denitivo com frequncia efectuado na pea operatria.
Gnglios Linfticos regionais (N) N0 Sem metstases ganglionares regionais N1 IIIC Presena de metstases ganglionares Metstases distncia M0 M1 IVB Sem metstases distncia Metstases distncia (exclui anexos, plvis e abdominais)
Adenossarcoma(24)
Tumor primrio (T) TNM FIGO T1 I T1a IA T1b IB T1c IC T2 II T2a IIA T2b IIB T3 III T3a IIIA T3b IIIB T4 IVA
AVALIAO PR-TRATAMENTO(2,7)
Exames laboratoriais de rotina TAC Torcica TAC abdomino-plvica RMN plvica (opcional)
ESTADIAMENTO E CLASSIFICAO
Os sarcomas uterinos so estadiados de acordo com a classicao TMN/FIGO (AJCC 2010). O estadiamento cirrgico, com excepo dos casos inoperveis (9,23). Leiomiossarcoma e Sarcoma do estroma endometrial Tumor primrio (T) TNM FIGO T1 I Tumor limitado ao tero T1a IA Tumor <ou = 5 cm de maior dimenso T1b IB Tumor >5 cm T2 II Tumor estende-se para alm do tero, na plvis T2a IIA Tumor envolve os anexos T2b IIB Tumor envolve outros tecidos plvicos T3 III Tumor inltra tecidos abdominais* T3a IIIA Apenas uma localizao T3b IIIB Mais do que uma localizao T4 IVA Tumor invade a bexiga ou o recto
*Neste estadio, o tumor deve inltrar os tecidos abdominais e no somente fazer protuso na cavidade abdominal.
Tumor limitado ao tero Tumor limitado ao endomtrio/endocolo* Tumor invade menos de metade do miomtrio* Tumor invade mais de metade do miomtrio* Tumor estende-se para alm do tero, na plvis Tumor envolve os anexos Tumor envolve outros tecidos plvicos Tumor envolve os tecidos abdominais** Apenas uma localizao Mais do que uma localizao Tumor invade a bexiga ou o recto
* Estes estadios so diferentes do leiomiossarcoma e sarcoma do estroma endometrial. ** Neste estadio, o tumor deve invadir os tecidos abdominais e no somente fazer protuso na cavidade abdominal.
Gnglios linfticos regionais (N) N0 Sem metstases ganglionares N1 IIIC Presena de metstases ganglionares Metstases distncia (M) M0 Sem metstases distncia M1 IVB Presena de metstases (excluindo anexos, plvis e tecidos abdominais). ATENO: AJCC no fala no carcinobroma nem no sarcoma endometrial indiferenciado. O primeiro deve ser como o carcinoma endometrial e o segundo como o leiomiossarcoma.(?)
52

53
CANCRO GINCOLGICO
Quadro Geral dos Sarcomas Uterinos com nfase nos estdios FIGO
Estdio I Estdio IA Estdio IB Estdio IC* Estdio II Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IIIC Estdio IVA Estdio IVB T1 T1a T1b T1c T2 T3a T3b T1,T2,T3 T4 Qq T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0,N1 N0,N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Doena extra-uterina O tratamento individualizado, baseado na extenso de doena e condies de operabilidade (mximo esforo cirrgico). Tumor diagnosticado ps-operatoriamente Citologia do lavado peritoneal Aps miomectomia HT AB Bipsia selectiva de Ggs
Aps Histerectomia
Completar com anexectomia e restante laparotomia de estadiamento (excepto no LMS)
Tratamento adjuvante
*Estadio IC no se aplica ao leiomiossarcoma e sarcoma do estroma endometrial.

A cirurgia s por si pode ser curativa se o tumor estiver limitado ao tero(10,12). A Histerectomia Total com Anexectomia Bilateral o tratamento de escolha que pode ser suciente para os LMS ou SEE, mas no para os SEI. Nestes, deve ser sempre efectuada uma linfadenectomia plvica e para-artica, e omentectomia.(19) Nos LMS no parece haver agravamento do prognstico em doentes pr-menopusicas, operadas de HT por suspeita de mioma com conservao dos ovrios, podendo evitar-se nova laparotomia, apesar de haver referncias a LMS com receptores hormonais positivos.(5,6,7)
A radioterapia adjuvante permite um controlo local das recidivas embora sem alterar a sobrevivncia (13). A elevada taxa de recorrncias e a tendncia para metastizao distncia tornam estes tumores candidatos a teraputica sistmica. A Trabectedina o nico citosttico com aprovao especfica para este tipo de tumores, no entanto, no est estabelecida a eccia da quimioterapia adjuvante(14,15,16,17,21). Estadio I e II 1. Sarcoma do Estroma Endometrial Adenossarcoma 2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Estadio III 1. Sarcoma do Estroma Endometrial 2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma Estadio IV 1. Sarcoma do Estroma Endometrial 2. Sarcoma Endometrial Indiferenciado Leiomiossarcoma vigilncia RT plvica braquiterapia
PROTOCOLO DO TRATAMENTO
Tratamento primrio (20)
Tumor diagnosticado antes da cirurgia Tumor limitado ao tero i. a. b. c. ii. a. b. c.
54
RT plvica braquiterapia
Com condies cirrgicas: HT + AB + Citologia do lavado peritoneal + biopsias de leses suspeitas Linfadenectomia selectiva ( Gnglios aumentados ) ( LMS, SEE, adenossarcoma ) Linfadenectomia plvica e lombo-artica + Omentectomia (SEI) Sem condies cirrgicas: RT e/ou quimioterapia ou Hormonoterapia
Quimioterapia + RT (s no IVa)
PROTOCOLO DE SEGUIMENTO
Exame fsico cada 3 meses durante 2 anos; depois cada 6 12 meses TAC Torcica cada 6 meses durante 2 anos; depois anual. TAC ou RMN consoante clinicamente indicado Educar o doente para os sinais de alerta.
Nota: Nos SEE e no Adenossarcoma, o seguimento deve estender-se por mais de 10 anos, devido tendn-

55
CANCRO GINCOLGICO
cia para a metastizao tardia destes tumores(18; 19).
BIBLIOGRAFIA
1. NCCN practice Guidelines in Oncology ( Fev. 2009 ) Gynecologic cancer Controversies in management- Jan Vermorken; R. Winter Pathology Pages Prof. Harold Fox SGO clinical practice guidelines NCI guidelines for uterine sarcomas ACOG committee opinion n 336 june 2006 Treatment of uterine sarcoma at Mayo Clinic Gynecologic Oncology 103 (2006) 684-687 American Cancer Society staging of uterine sarcoma 2. 3.
Dada a raridade destes tumores, a informao sobre a conduta mais adequada nas recorrncias ou doena avanada escassa, pelo que os mdicos devem estar motivados para incluir estas doentes em ensaios clnicos(4;8). Estes ensaios clnicos devero ser dirigidos aos diferentes tipos histolgicos dado o diverso comportamento biolgico de cada tumor, com diferentes padres de metastizao e diferente sensibilidade aos tratamentos(1;2). As recorrncias podem ser de 3 tipos: recorrncia local, metstases isoladas e doena disseminada (23). Avaliao teraputica caso a caso Teraputica mdica para doena avanada e metastizada: Regimes de quimioterapia Podem ser usados em mono ou poliquimioterapia os seguintes agentes citostticos(21; 22): Trabectadina (para o LMS) Doxorrubicina + Ifosfamida (para o LMS) Doxorrubicina (para o SEE) Gemcitabina / Docetaxel (em estudo) Hormonoterapia (apenas no SEE com RE+) Acetato de Megestrol Acetato de medroxiprogesterona Anlogos da GnRH em ensaios Inibidores da Aromatase clnicos Dada a raridade destes tumores, aconselha-se a realizao de ensaios clnicos
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. UPMC cancer center Treatmentof uterine sarcoma 11. MMMT tumors -Clinical investigation: I J Rad. Oncol. Biol. N3 (2004) 786-796
12. Retrosp.review of208 LMS..Gyn. Oncol.89( 2003) 460-469 13. Limitations of adj. radiotherapy..Gyn. Oncol. 94 ( 2004)191-196 14. Trabectedina Proc Soc Clin Oncol 2007; 25 (Abst 10060) 15. GemcitabineLMS J Clin Oncol 2002 by ASCO 16. Multimodality therapy.MMMT - ACS 2001 17. Systemic therapy advanced uterine sarcoma- Gynec.Oncol. 97(2005)624-637
18. Gynec oncol. 92 ( 2004)648-652 19. Endometrial S.S. Gynec. Oncol. 39(1990)364-367
20. Cirurgie des Sarcomes ut . 31 (2003)147-150 21. Adjuvant chemotherapy.Int.J. Gynec. Cancer;14 (2004)1112-1117 22. Clinical outcomesInt. J. Gynecol. Cancer;16 (2006) 1358-1363 23. AJCC Cancer Staging. Stima edio. (2010) 487-490 24. Tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization Classication of tumours (2003) 233-249
56

57
CANCRO HEREDITRIO
CANCRO HEREDITRIO
CANCRO GINCOLGICO
Parmetros para aconselhamento gentico

So caractersticas familiares que sugerem cancro hereditrio do ovrio e que devero justicar aconselhamento gentico: Cancro que ocorre em idade mais precoce que a mediana de ocorrncia dos casos espordicos; Dois ou mais cancros primrios (mama e ovrio) que ocorrem no mesmo indivduo (incluindo a bilateralidade no caso do cancro de mama); Familiar em 1 grau afectado(1); Cancro da mama no homem; Mulheres com familiares portadores de mutao BRCA ou com Sndrome de Lynch. Poucos estudos existem relativamente aos resultados de intervenes efectuadas para reduo do risco em mulheres com susceptibilidade gentica para cancro do ovrio. Em consequncia, as recomendaes de actuao so principalmente fundamentadas em opinies de consenso (2,3). As preferncias pessoais devero, tambm, ser um factor importante nas escolhas das doentes relativamente s opes para reduo do risco.
CANCRO HEREDITRIO
A susceptibilidade para o cancro hereditrio hoje reconhecida como factor de risco signicativo para cancro ginecolgico, tendo sido identicadas mutaes em genes especcos; os mais importantes em termos de risco e frequncia so os genes BRCA1 e BRCA2 (mama e ovrio) e os genes de reparao MSH2, MLH1 e MSH6 (endomtrio e ovrio) no contexto do Sndrome de Lynch. No so descritas formas hereditrias para o cancro do colo, vagina ou vulva. Por outro lado, o carcinoma da trompa tem sido associado s mutaes dos genes BRCA.
Rastreio
A necessidade de rastreio ecaz do cancro do ovrio particularmente importante para mulheres portadoras de mutaes nos BRCA 1 e BRCA2 e nos genes de reparao (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), alteraes nas quais o risco de cancro do ovrio elevado. H especial urgncia no caso das portadoras de mutao do BRCA1, para as quais o risco cumulativo de cancro do ovrio poder exceder 40%. Os marcadores de cancro do ovrio disponveis (isoladamente ou em combinao), at ao presente, no esto sucientemente estudados de modo a justicar o seu uso na rotina clnica com objectivo de rastreio, mesmo na populao com risco gentico elevado.
CANCRO DO OVRIO
Introduo
Estima-se que o cancro hereditrio do ovrio corresponda a 5 a 10% de todos os cancros do ovrio. Em comparao com o cancro espordico, o cancro hereditrio diagnosticado, em mdia, 10 anos mais cedo. Existem dois sndromes associados com cancro hereditrio do ovrio: HBOC (cancro hereditrio da mama e ovrio), habitualmente associados a mutaes, de transmisso autossmica dominante, interessando os locus BRCA1 ou BRCA2 e responsveis por 85 a 90% dos cancros hereditrios e o HNPCC (cancro hereditrio no polipide do clon) (Sndrome de Lynch), associado a mutaes nos genes de reparao do ADN, em particular MLH1 e MSH2, e no qual o cancro do ovrio surge em 5 a 10% dos casos. Enquanto o risco de desenvolver cancro do ovrio na populao geral de aproximadamente 1,5%, mulheres com estes dois sindromas tm um risco de 10 a 60%. O risco de cancro do ovrio depende do nmero de familiares do 1 e 2 graus com uma histria de cancro do ovrio e da mama e do nmero de neoplasias que surgem em idades precoces. O risco difcil de denir e requer histria familiar completa.
60
Exame ginecolgico
Na populao geral, o exame ginecolgico no tem nem especicidade nem sensibilidade para ecazmente identicar neoplasia ovrica precoce. No h dados relativamente ao benefcio do exame ginecolgico em mulheres com risco de cancro do ovrio hereditrio.
CANCRO HEREDITRIO
61
CANCRO GINCOLGICO
Ecograa ginecolgica
Relativamente aos potenciais benefcios do uso da ecograa no rastreio de neoplasia ovrica em mulheres com risco de cancro do ovrio hereditrio, os dados so limitados. Alguns estudos demonstraram que os cancros detectados so frequentemente avanados e que ocorrem cancros de intervalo. O primeiro estudo prospectivo de ecograa e CA125 em que a sobrevida foi o outcome primrio foi completado em 2009(4). Este estudo sugere que a vigilncia anual com ecograa e CA125 parece ser inecaz na deteco de neoplasias precoces que inuenciem a sobrevida.
Atendendo s actuais limitaes do rastreio de cancro do ovrio e o seu elevado risco em portadores de mutaes BRCA1 e BRCA2, tem sido proposta a realizao de cirurgia prolctica entre os 35 a 40 anos ou aps completado o planeamento familiar como opo ecaz de reduo do risco (12). A idade ptima dever ser individualizada, sendo que para as portadoras de mutao BRCA1 dever ser mais cedo do que para as portadoras de mutao BRCA2, para as quais o risco aos 40 anos de 1,9% versus 4,7% para o BRCA1 (13). Em 2009, o ACOG recomenda a realizao de cirurgia prolctica aos 40 anos ou quando o planeamento familiar estiver completo (14).
CA125
O valor do CA125 no rastreio do cancro do ovrio em mulheres de alto risco foi avaliado em conjunto com a ecograa ginecolgica em alguns estudos retrospectivos. Esto publicadas orientaes recomendando o rastreio com ecograa ginecolgica e CA125 cada 6 a 12 meses, com incio aos 30 a 35 anos de idade ou 5 a 10 anos antes do caso positivo mais novo (5,6). Contudo, estas recomendaes so baseadas fundamentalmente em opinies de consenso (evidncia de nvel D). Novas estratgias de rastreio com o CA125 esto presentemente em estudo prospectivo (GOG-0199).
CANCRO DO ENDOMTRIO
Introduo
O Carcinoma colo-rectal hereditrio no polipico ou S. Lynch II responsvel pela maioria dos casos de carcinoma endometrial com predisposio gentica. uma doena autossmica dominante, cujos portadores das mutaes tm um risco acrescido de desenvolver cancro ao longo da sua vida (risco de 27-71% de desenvolver carcinoma do endomtrio e de 3-14% para o carcinoma do ovrio)(15).
Parmetros para aconselhamento gentico

O diagnstico assenta nos critrios de Amesterdo, segundo os quais se deve observar simultaneamente: Cancro colo-rectal ou outro tumor (vias urinrias altas, estmago, ovrio, intestino delgado e sistema hepato-biliar) conrmado histologicamente em pelo menos 3 familiares; Um doente deve ser familiar em 1 grau dos outros 2 afectados; Devem existir, pelo menos, duas geraes consecutivas afectadas; Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos de idade; A polipose adenomatosa familiar deve ser excluda.
MODIFICAO DO RISCO
Contracepo hormonal oral
Os contraceptivos hormonais orais, durante 3 a 6 anos, associaram-se a efeito protector contra o cancro do ovrio na populao em geral e nas mulheres com risco gentico. Vrios trabalhos, incluindo um estudo caso-controlo multicntrico de grandes dimenses, mostraram efeito protector (7) apesar de um outro no o ter demonstrado (8).
Salpingo-ooforectomia prolctica
Numerosos estudos demonstraram que mulheres com risco de cancro do ovrio tm reduo de risco aps salpingo-ooforectomia prolctica (9). Algumas sries reportaram prevalncias de 2,3 a 33% de achados de neoplasias (carcinoma primrio da trompa, carcinoma primrio do peritoneu e carcinoma oculto do ovrio) em portadoras de mutaes submetidas a cirurgia prolctica, particularmente para medianas de idade entre 42 a 48 anos (10). Estes achados favorecem a necessidade de efectuar lavado peritoneal por rotina, bem como de incluso total para exame antomopatolgico das peas cirrgicas obtidas na cirurgia prolctica. Na ausncia de teraputica com tamoxifeno ou outra patologia subjacente (corpo ou colo uterino), a histerectomia no necessariamente uma componente da cirurgia de reduo de risco (11).
Rastreio
As portadoras da(s) mutao devem fazer vigilncia (para ca. endomtrio e ovrio): Bipsia endometrial anual desde os 30-35 anos de idade ou 5-10 anos antes da idade quando do diagnstico do familiar mais jovem afectado(15). Ecograa transvaginal e CA 125 de 6/6 meses desde, os 30-35 anos de idade ou 5-10 anos antes da idade aquando do diagnstico do familiar mais jovem afectado(15).
Modicao do risco
Recomenda-se a histerectomia total com anexectomia bilateral nas doentes portadores de S. Lynch em idade frtil e que no desejem mais lhos(15).
62
CANCRO HEREDITRIO
63
CANCRO GINCOLGICO
BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. Stratton JF, Pharoah P, Smith SK, et al.: A systematic review and meta-analysis of family history and risk of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 105 (5): 493-9, 1998. U.S. Preventive Services Task Force.: Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: recommendation statement. Ann Intern Med 143 (5): 355-61, 2005. ACOG committee opinion. Breast-ovarian cancer screening. Number 239, August 2000. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on genetics. Int J Gynaecol Obstet 75 (3): 33940, 2001. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 273 (6): 491-7, 1995. Burke W, Daly M, Garber J, et al.: Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. II. BRCA1 and BRCA2. Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA 277 (12): 997-1003, 1997. Narod SA, Risch H, Moslehi R, et al.: Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. N Engl J Med 339 (7): 424-8, 1998. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al.: Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 8 (1): 26-34, 2007. Rebbeck TR, Kau ND, Domchek SM: Meta-analysis of risk reduction estimates associated with riskreducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 101 (2): 807, 2009.
NDICE
CANCRO DO ENDOMTRIO
P4 P11
5. 6.
7. 8. 9.

P14 P21
10. Leeper K, Garcia R, Swisher E, et al.: Pathologic ndings in prophylactic oophorectomy specimens in high-risk women. Gynecol Oncol 87 (1): 52-6, 2002. 11. Beiner ME, Finch A, Rosen B, et al.: The risk of endometrial cancer in women with BRCA1 and BRCA2 mutations. A prospective study. Gynecol Oncol 104 (1): 7-10, 2007.
12. National Comprehensive Cancer Network.: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian. Version 1.2006. Rockledge, PA : National Comprehensive Cancer Network, 2006. 13. Chen S, Iversen ES, Friebel T, et al.: Characterization of BRCA1 and BRCA2 mutations in a large United States sample. J Clin Oncol 24 (6): 863-71, 2006. 14. Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. ACOG Practice Bulletin N103. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113: 957-66, 2009. 15. Endometrial and ovarian cancer screening and prevention in women with Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), K. H. Lu, K. M. Schmeler; Uptodate, September 2009.
CANCRO DO OVRIO
P24 P37
CANCRO DA VULVA
P40 P47

P50 P57
CANCRO HEREDITRIO
P40 P47
64
CANCRO GINECOLGICO

Curso Ginecologico Versao02

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curso Ginecologico Versao02

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CANCRO GINECOLGICO

REUNIO DE CONSENSO NACIONAL COIMBRA 16 DE OUTUBRO 2010-11-27

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

Aps estadiamento cirrgico incompleto ou achado de pea operatria

TRATAMENTO CONSERVADOR PARA PRESERVAO DA FERTILIDADE

CANCRO DO COLO DO TERO

CANCRO DO COLO DO TERO

CANCRO DO COLO DO TERO

Estdio IB1 IIA1

Gnglios plvicos negativos sem outros factores de prognstico

Estdio IA1 sem invaso linfovascular

Estdio IA1 com invaso linfovascular Estdio IA2

Vigilncia clnica**ou Histerectomia

Com desejo de fertilidade Traquelectomia radical*** Linfadenectomia plvica

Gnglios lomboarticos positivos

Teraputica adjuvante (baseada nos parmetros cirrgico-patolgicos como no estdio IB1)

Sem metstases distncia

Com metstases distncia

CANCRO DO COLO DO TERO

Estdio IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IVA

Carcinoma do colo do tero e Gravidez

ESTDIO > IA2 RM

Tratar de acordo com o protocolo*

Tratar de acordo com o protocolo TC trax/PET-CT Quimiorradioterapia

Sem metstases distncia

Com metstases distncia

Recidiva do Carcinoma do Colo do tero

Com radioterapia prvia

Sem radioterapia prvia

Radioterapia e/ou Quimioterapia

Quimioterapia Cuidados paliativos

CANCRO DO COLO DO TERO

Cirurgia ou Radioterapia ou Quimioterapia

Quimioterapia Cuidados paliativos

CANCRO DO COLO DO TERO

ABORDAGEM PATOGENTICA E CORRELAO MOLECULAR

Estdio I - Tumor limitado aos ovrios

Estdio II - O tumor envolve um ou ambos os ovrios com extenso plvica

Estdio IV - Metstases distncia (metstases peritoneais excludas)

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

PROTOCOLO DO TRATAMENTO ADJUVANTE

Clulas claras Ia ou Ib (G3) Ic, II, III ou IV

PROTOCOLO DO TRATAMENTO PRIMRIO

Doena avanada (estadios IIb a IV)

Cirurgia prvia e/ou estadiamento incompletos individualizar a teraputica:

TUMORES BORDERLINE DO OVRIO

Re-estadiamento aps cirurgia no completa

DIAGNSTICO E AVALIAO DA EXTENSO TUMORAL

TRATAMENTO DAS RECORRNCIAS

TRATAMENTO DE OUTRAS NEOPLASIAS MENOS FREQUENTES

Doena de Paget da vulva

Carcinoma da glndula de Bartholin

SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

Completar com anexectomia e restante laparotomia de estadiamento (excepto no LMS)

ASPECTOS GERAIS DO TRATAMENTO

SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

cia para a metastizao tardia destes tumores(18; 19).

SARCOMAS UTERINOS E TUMORES MULLERIANOS MISTOS MALIGNOS

Parmetros para aconselhamento gentico

Parmetros para aconselhamento gentico

CANCRO DO COLO DO TERO