ROYAUME DU MAROC MINISTRE DE LA SANTE DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE A LA REGION DE RABAT-SALE-ZEMOURZAIR INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE

67777789:;<=> 6?7777777@<<=> 6777777777777AB=> CD>EF 6777AB@= 6GHIJ=> 6G:GK<=> :8LE DHME NO PQ77779:=> 6IR SAB=> T>K8<=> SU :VW> X8YZ[ KI\M PQ77777777779:=>

La perception des sages femmes vis--vis des douleurs induites par les soins Maternit Souissi de Rabat

Mmoire prsent pour lobtention du diplme de 2me cycle des !"!M Section # nseignement "aramdical $ime %&'&R( 2))*+2),)

labor par # Mariama l -our.t ncadr par # Mme! /atima 0aric1

Ma2tre s sciences infirmires nseignante3 2me cycle 4/%S de Rabat

Membres de .ury #

5uillet 2),)
IFCS, Avenue Hassan II Km 4,5 route de casa Rabat, Tl : 05- !-"#-$#-"% Fa& : 05- !-"#-'!-#"

ii

Il n'est point de petite douleur pour celui qui souffre Marc-Antoine PETIT, (17 !

iii Rsum ] "rimum non nocere ^, 'ippocrate a introduit ainsi3 ds lanti_uit3 la notion de douleur induite par les soins `a4Sb et a fait du ris_ue de nuire en voulant soigner le principal danger viter `Ricard3 2))$b! %ertains actes de soins et de diagnostic sont invasifs et induisent des douleurs _ui sont lourdes de cons_uences! La douleur induite par les gestes soignants est3 dans la plupart des cas3 lie un traumatisme3 une inflammation tissulaire cause par un soin ou un acte invasif telles _ue la mise en place de sondes3 la ralisation de ponctions3 de pansements3 ou de suturescetc! 4l sagit dune douleur aigud3 prvisible3 de type eecs de nociception et _ui peut donc ftre vite ou limite2! La prvention et le soulagement des douleurs induites par les soins sont devenus une eeigence t1i_ue3 lgale et surtout un indicateur de la _ualit du systme de sant `gnne_uin et col3 2))$b! Si les moyens dvaluation3 de prvention et de prise en c1arge `" %b eeistent dans de nombreue pays occidentaue3 leffort doit porter sur leur application dans notre conteete3 par des personnels sensibiliss et forms3 pour garder toute sa valeur la relation soignant-soign! (ous les acteurs de soins3 mdicaue ou paramdicaue y compris les sagesfemmes sont concerns par cette douleur induite! &r3 cest un su.et _ui nest .amais abord dans notre conteete alors _ue le processus de ce type de douleur est bien connu et _ue la sensation douloureuse aue moments des soins est devenue au fil des sicles culturellement et socialement inadmissibles! aans les salles daccouc1ement au niveau des maternits au Maroc3 des actes invasifs classs parmi les actes potentiellement douloureue3 sont prati_us _uotidiennement et de fahon 1abituelle
,

] aabord3 ne pas nuire ^! %iest un des principaue prceptes appris aue tudiants en mdecine depuis lanti_uit! 2 gnne_uin3 a!3 gubrun3 /!3 0oureau3 /!3 aonadieu3 S!3 led.am3 5-5!3 /ouassier3 "!3 -uirimand3 /!3 'irsjoksli3 /!3 Lvovsc1i3 m- !3 Mala_uin-"avan3 !3 "ionc1on3 "!3 Ricard3 %!3 Riou3 0!3 Sac1et3 g!3 Soyeue nouby3 !3 miel3 ! et mulser-%ristofini3 %! 3`2))$b

iv sans valuation ni prvention ni " % de leur douleur induite! glors3 nest-il pas temps de prendre conscience de ce problme particulier de douleur3 des cons_uences _ue cela peut avoir sur le vcu des patientes3 des nouveaue ns et mfme sur le vcu _uotidien de l_uipe soignante3 et denvisager par la suite de mettre en ouvre des solutions pour lallger p %est dans cette opti_ue _ue la prsente tude a t aborde3 ayant comme but de dcrire la perception des sages-femmes3 eeerhant au niveau de la salle

daccouc1ement de la maternit Souissi Rabat3 vis--vis des a4S! Le devis c1oisi est _ualitatif et a ncessit lanalyse de contenu comme approc1e de traitement des donnes recueillies laide des entrevues individuelles semi directives `'uberman et miles3 ,qq, cits par /ortin3 ,qqrb! %es entrevues ont t accomplies auprs de sept sages-femmes en utilisant un guide dentretien comportant sie _uestions ouvertes portant sur les principaue sous t1mes eeplorer! Les rsultats ressortis des entretiens montrent _ue les participantes ltude ont manifest une mconnaissance sur le su.et des a4S3 leurs cons_uences sur la _ualit des soins et la _ualit de vie des patientes! lles ont eeprim aussi des

sentiments de culpabilit3 de malaise3 dimpuissance dus leur man_ue de pouvoir dcisionnel et leur man_ue de connaissances sur le su.et3 et surtout le sentiment _ue leur idal professionnel est mis en .eu3 la suite de situations vcues et rptes de a4S! Ltude a aussi mis en eeergue un p1nomne de dni de ces a4S3 ainsi _uune perception lie aue propres croyances et aue valeurs ayant comme cons_uence immdiate une sous estimation de lintensit des a4S! Les recommandations des sages femmes participantes ltude ont mis laccent3 en premier lieu3 sur la ncessit dune sensibilisation et dune implication de tous les intervenants dans les soins prodigus la patiente au niveau de la salle

v daccouc1ement savoir les sages-femmes 3 les gyncologues3 les anest1sistes et les ranimateurs3 et ce pour une prise de conscience vis vis des a4S et la ncessit de les prendre en considration dans la prati_ue _uotidienne des soins! Les sages femmes ont aussi eeprim leur besoin en un rfrent douleur ou une unit de prise en c1arge de la douleur _ui sera spcifi_ue la salle daccouc1ement3 prfte intervenir en cas de besoin pour une anest1sie ou analgsie ventuelle en cas dactes invasifs trs douloureue! ae mfme3 les interviekes ont mit le point sur la ncessit dune remise en cause sur les prati_ues de soins et llaboration et la diffusion de protocoles de prvention et de " % des a4S! sne prparation psyc1ologi_ue et p1ysi_ue des parturientes laccouc1ement a t mentionne par les sages -femmes comme un moyen efficace pour diminuer laneit et la peur _ui sont deue facteurs _ui accentuent la sensation des a4S! "our atteindre tous les ob.ectifs fies travers leurs recommandations3 les participantes ltude ont eeprim leur besoin en formation continue sur les a4S3 les modalits de leur valuation de prvention et de " %! "our la formation de base3 la ncessit dlaboration et de programmation dun module traitant les a4S a t relate par les sages femmes participantes ltude!

vi (able des matires

aans la table des matires3 il est recommand de ne pas intgrer les titres dans les anneees!

vii Liste des tableaue et figures Sc1ma du cadre conceptuel de la perception des sages femmes vis--vis des

a4Scccccccccccccccccccccccccccccccp,t

viii

Liste des abrviations

%Lsa # %omit de lutte contre la douleur ag # alivrance artificielle a4S # aouleur induite par les soins " % # "rise en c1arge Rs # Rvision utrine (m # (ouc1er vaginal

, Introduction mritable en.eu de sant publi_ue et critre de _ualit et dvolution dun systme de sant3 la lutte contre la douleur rpond avant tout un ob.ectif 1umaniste3 t1i_ue et de dignit de l1omme! La douleur p1ysi_ue et la souffrance morale ressenties tous les uges de la vie rendent plus vulnrables encore les personnes fragilises par la maladie `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! La lutte contre la douleur satisfait une attente lgitime de toute personne! au fait des actes tec1ni_ues et des gestes de soins courants3 les soignants sont responsables de vritables agressions p1ysi_ues auprs des patients3 source indniable de douleur`Rfrenceb! ae mfme3 les petites agressions du corps occasionnes et _ui3 prises de fahon isole3 ne constituent pas une douleur ma.eure3 peuvent du fait de la rptition3 provo_uer des dsagrments sources de douleur intolrable `gnne_uin et col3 2))$b! (ous les acteurs de soins3 mdicaue ou paramdicaue `mdecins3 c1irurgiens3 anest1sistes3 infirmiers et infirmiers spcialiss3 sages-femmes3 aides-soignants3 manipulateurs en radiologie3

linsit1rapeutes cb sont concerns par cette douleur induite! ae ce fait3 la prsente tude porte sur une composante trs importante dans la prise de conscience de la ncessit de la prise en considration de ces a4S dans la prati_ue _uotidienne des sages- femmes3 savoir leur perception vis--vis de ces a4S! Le but de ltude aborde ici est de dcrire la perception des sages- femmes eeerhant au niveau de la salle daccouc1ement de la maternit Souissi de Rabat vis-vis des a4S! La premire partie de ltude est rserve la p1ase conceptuelle _ui comporte cin_ lments! La problmati_ue3 dcrite et argumente par des crits! La recension des crits est porte sur la perception des soignants vis--vis des a4S! Le

2 cadre de rfrence claire lorientation conceptuelle de la rec1erc1e et la slection des concepts conservs ltude! t finalement3 le but et la _uestion de rec1erc1e! La deueime partie est consacre la description de la p1ase mt1odologi_ue! Le devis vou est eeploratoire et descriptif et sinscrit dans une mt1odologie _ualitative! La collecte des donnes a t ralise travers des entretiens semi structurs3 conduit _uoi p partir dun guide eeplorant les cin_ sous t1mes retenus dans le cadre de rfrence issu de la recension des crits! La troisime partie est rserve la p1ase empiri_ue3 la prsentation des rsultats3 ainsi _ue leur discussion la lumire des crits! %ette partie sac1ve par un ensemble de recommandations touc1ant aussi bien la formation3 la prati_ue de la de la sage-femme3 _ue la rec1erc1e!

%1apitre 4 "1ase conceptuelle

"roblmati_ue La douleur se dfinit comme une eeprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire eeistante ou potentielle ou dcrite en termes dune telle lsionv! %ette dfinition souligne la grande variabilit _ui peut eeister entre c1a_ue individu dans la perception et lieepression de la douleur face une mfme stimulation douloureuse! Le sens attribu la douleur dans les diffrentes cultures et socits a galement influenc la fahon dont les malades ont en tmoign et celle dont les soignants ont c1erc1 la soulager `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! Mfme si3 travers l1istoire de la mdecine3 le soulagement de la douleur a t longtemps nglig3 on assiste ces dernires annes une prise de conscience accrue de la ncessit de sa prise en c1arge! wanmoins3 sne tude ralise dans le cadre des tats gnraue de la douleur 2))x3 a rvl _ue bien _ue la prise en c1arge de la douleur soit dsormais inscrite dans la politi_ue de la trs grande ma.orit des tablissements de sant en /rance3 prs de v)y dentre eue rehoivent des rclamations de patients concernant la non ou mauvaise prise en c1arge `" %b de la douleur3 et _ue $)y des %'s ne sont pas dots d_uipe mobile douleur! lle

prcise _ue dans tous les types de services3 des pourcentages trop lev de patients douloureue ne sont pas identifis comme tel par les mdecins3 les infirmires t ou les deue! gvec lmergence de la dmocratie sanitaire3 ce devoir des soignants de soulager la douleur a progressivement volu vers un droit des personnes malades! zue ce soit en institution ou domicile3 la douleur ne doit plus ftre une fatalit lie luge3 la pat1ologie ou lacte de soins `gnne_uin et col3 2))$b! aouleur et

v t

aefinition de l4nternational gssociation for t1e Study of "ain `4gS"b Lappellation infirmire dsigne les deue seees fminins et masculins

2 souffrance rendent la personne vulnrable et cette fragilit appelle lattention des soignants! gu cour de la relation soignant-soign3 le souci t1i_ue de lautre oblige c1a_ue soignant la reconnaissance de la personne 1umaine3 de sa singularit et non seulement de la pat1ologie `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! aeue types de douleur sont sc1mati_uement reconnus # dune part3 la douleur c1roni_ue rebelle comme la douleur des lombalgies et cp1ales c1roni_ues3 celle de la maladie cancreuse ou la douleur neuropat1i_ue en gnral `v2 yb3 et dautre part3 la douleur aigud de courte dure comme la douleur postopratoire `,$yb3 la douleur post-traumati_ue `2)yb3 ou la douleur induite par certains actes et soins `,tyb `gnne_uin et col3 2))$b! La douleur induite par les soins est dfinie par 0ourreau `2))$b comme tant une douleur de courte dure3 cause par le mdecin3 le soignant ou une t1rapeuti_ue et _ui peut ftre prvenue par des mesures adaptes! "our une terminologie plus 1omogne3 et pour viter tout glissement smanti_ue3 lauteur a parl de deue autres sortes de douleurs lies aue soins et dont il faut faire la distinction! 4l sagit

notamment de ] la douleur provo_ue ^ et de ] la douleur iatrogne ^! ] La douleur provo_ue ^3 comme son nom lindi_ue3 est une douleur provo_ue de fahon intentionnelle par le mdecin ou le soignant dans le but dapporter des informations utiles pour le diagnostic! (andis _ue la ] douleur iatrogne ^ est celle cause de fahon non intentionnelle par le soignant et nayant pas pu ftre rduite par les mesures de prventions entreprises `gnne_uin et col3 2))$ { "eoc1 et col3 2))r{ %outaue et %ollin3 2))* { %1auffour-gder et aayd3 2))*b! 5us_uau milieu du |4|e sicle3 la a4S tait considre comme le prie payer pour obtenir la gurison! %1irurgie et eetractions dentaires en taient les grandes pourvoyeuses `gnne_uin et col3 2))$b! Leetraordinaire dveloppement des

v anest1sies gnrales et loco-rgionales allait la gommer alors _ue la prati_ue de gestes invasifs diagnosti_ues ou t1rapeuti_ues prati_us en de1ors des blocs opratoires se multipliait `gnne_uin et col3 2))$b! La douleur aigud induite par les soins `pi_}res3 ponctions diverses3 pansements diescarrecb3 les traumatismes `suturescb3 les eeplorations invasives `radiologie3 endoscopiecb3 concerne prati_uement toutes les disciplines! La prise de conscience de ces douleurs induites par les soins3 et la ncessit de les prvenir3 sont plus rcentes mfme si la prise en c1arge des douleurs en gnrale3 sest amliore depuis une dijaine dannes! n

plus3 celle-ci a t trs peu tudie par comparaison aue tudes consacres la douleur postopratoire et la douleur c1roni_ue `%outaue et %ollin3 2))*b! La a4S reste encore peu reconnue par les soignants et donc insuffisamment value et traite `"eoc1 et col3 2))rb! aes tudes faites dans des 1pitaue de /rance ont rvl la grande fr_uence des a4S3 caractrises dintenses trs intenses `$vy pour lensemble des gestes3 x2y pour les gestes rptsb3 contrastant avec la _uasi-absence de prvention et impli_uant dans $2y le personnel paramdical `%outaue et %ollin3 2))*b! "ourtant3 les cons_uences de la douleur induite sont multiples! n labsence de prvention et de traitement rapide de la

douleur aigud3 il eeistera une sensibilisation des nocicepteurs lorigine dun passage la c1ronicit `"eoc13 Lopej et %astes3 2))rb! Les interventions c1irurgicales3 par eeemple3 _uelle _ue soit leur localisation3 sont susceptibles de gnrer des douleurs neuropat1i_ues s_ullaires dans un pourcentage _ui varie de v) *) y `%outaue et %ollin3 2))*b! "ar ailleurs3 les a4S peuvent galement augmenter laneit au cours des gestes similaires et provo_uer mfme le refus de les subir nouveau3 rendant le malade trs vulnrable la douleur induite en gnral `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! n effet3 il a t dmontr _ue la mmoire dun

t geste est corrle au pic dintensit douloureuse ressentie au cours du geste3 et _uune non+ou inad_uate prise en c1arge de la douleur induite3 une premire fois3 diminue lefficacit dune mesure antalgi_ue satisfaisante lors de la reeposition la mfme douleur `misentin3 ~anolin3 (rentin et al3 2))$ cits par %outaue et %ollin3 2))*b! gu niveau des maternits3 plus prcisment dans la salle de travail3 la douleur induite par plusieurs actes de soins vise diagnosti_ue ou curative est en grande partie imputable la sage- femme tant donn _uelle est c1arge de diagnosti_uer3 suivre le travail3 raliser laccouc1ement et surveiller ses suites $! %es multitudes de tuc1es ncessitent le recours diffrents actes de soins tels _ue le touc1er vaginal3 le sondage vsical3 les ponctions veineuses3 la dlivrance normale et artificielle3 la rvision utrine3 la prati_ue et la suture de lpisiotomie3 sans oublier les gestes nonataue durgence prodigus aue nouveaue ns! %es actes sont classs parmi les actes de soins potentiellement douloureue et mritant de faire lob.et de protocoles antalgi_ues `gnne_uin et col3 2))$b! "ar ailleurs3 la dlivrance artificielle3 la rvision utrine et leeamen sous valves du col et du vagin gnrent une douleur insupportable et doivent se faire obligatoirement sous une prise en c1arge

anest1si_ue `0enifla3 "ons et -offinet3 ndb! b! %es douleurs peuvent persister mfme en suite de couc1es! n effet3 une tude a rvl _ue3 dans le post-partum immdiat3 les patientes c1ej les_uelles une pisiotomie a t ralise se plaignent plus de douleurs prinales _ue celles ayant accouc1 avec un prine intact `Langer et Minetti3 2))xb! (rois mois aprs laccouc1ement avec pisiotomie3 ,) 2x y des patientes signalaient des douleurs prinales lors de la marc1e3 en position assise3 lors de la miction ou de la dfcation `/aruel-/osse3 2))xb! %ependant3 la douleur
$

Rfrentiel Mtier t %omptences aes Sages-femmes3 %ollectif gssociatif et Syndical des sagesfemmes `%gSS/b { %onseil wational de l&rdre des Sages- /emmes `%w&S/b! &ctobre 2))r sur 1ttp#++kkk!ordre-sages-femmes!fr+actualites+communi_ues)r+rfrentielsf!pdf

$ induite par lpisiotomie et sa rparation est globalement sous-estime et devrait ftre mieue value en prati_ue clini_ue `merspycl3 Sentil1es3 Roman3 Sergent et Marpeau3 2))xb! La douleur induite par certains soins nest pas une fatalit! La prvention3 le dpistage et la prise en c1arge des douleurs induites par les acteurs du systme de sant sont devenus des ob.ectifs prioritaires officiellement affic1s dans la lutte contre la douleur `aonnadieu3 2))$b! wanmoins3 ces mesures ne peuvent ftre envisages _u partir du moment o l_uipe soignante reconna2t son eeistence potentielle `%outaue et %ollin3 2))*b! n effet3 dans un conteete de rec1erc1e

_ualitative pour le comit de lutte contre la douleur `%Lsab des 1pitaue de (oulouse3 "eoc1 et col `2))rb3 ont tudi pendant deue annes en _uoi les reprsentations sociales des professionnels de sant pouvaient contribuer eepliciter les prati_ues de prise en compte de la douleur induite par les soins `a4Sb! %ette rec1erc1e _ualitative a mis en vidence _ue les reprsentations professionnelles de c1a_ue soignant3 vis--vis de la a4S3 influenceraient leurs prati_ues de prise en c1arge de celle-ci `"eoc1 et col3 2))rb! Les recommandations des c1erc1eurs ont mis le point sur la ncessit de reconna2tre cette ralit et la prendre en compte afin doptimiser les prati_ues pdagogi_ues et ducatives dans la formation initiale et continue des professionnels de sant! "rendre en compte ces a4S3 reconna2tre leurs impact ngatif sur la _ualit de vie des patientes et les comprendre3 suppose de considrer les situations de soins3 les procdures et les prati_ues professionnelles `"eoc1 et col3 2))rb! %est au travers dune remise en cause sur sa prati_ue3 du refus de faire mal3 _ue la sage -femme apprend et fait reconna2tre ses arguments clini_ues3 luttant plus efficacement contre toute douleur induite3 surmontant les contraintes ou les difficults 1umaines et

x matrielles et favorisant lamlioration des conditions de travail ` gnne_uin et col3

2))$b! sne remise en cause suppose une implication personnelle de la sage -femme

dans une analyse multidimensionnelle sur sa prati_ue3 se laissant _uestionner par diffrentes logi_ues de soins3 et sortir ainsi du pige de leeprience et de la certitude dune connaissance installe au fil des annes deeercice `gnne_uin et col3 2))$b! gu Maroc3 et daprs une eeprience personnelle3 la non prise en considration des douleurs induites par les soins est particulirement in_uitante dans les salles daccouc1ement o les parturientes se retrouvent confrontes une douleur du travail3 notamment en labsence de lanalgsie obsttricale3 la_uelle viennent sa.outer des souffrances engendres par des douleurs induites par des actes et des manouvres compli_ues! Les nouveaue ns ne font pas eeception3 et sont souvent eeposs des gestes invasifs gnrant des douleurs susceptibles de modifier3 dans lavenir3 leur seuil de perception de la douleur! n effet3 ces eepriences

douloureuses3 rptes et souvent prolonges3 induisent des modifications p1ysiologi_ues3 biologi_ues et comportementales lorigine dune ]programmation^ de la perception ultrieure de la douleur c1ej lenfant `"ierrat et maillant3 2))2b! aaprs un entretien non formel avec les sages femmes eeerhant dans la salle daccouc1ement de la maternit Souissi3 l_uipe soignante ne prend pas en considration la prise en c1arge anest1si_ue des a4S3 elle propose3 rarement voire .amais3 un moyen analgsi_ue ou sdatif avant un geste douloureue! n plus3

nombreue sont les actes invasifs3 reconnus potentiellement douloureue3 et _ui sont prati_us par l_uipe soignante sans analgsie telles _ue la rvision utrine3 la dlivrance artificielle3 la rfection des dc1irures et de lpisiotomie3 laspiration endotrac1ale du nouveau n entre autres! %eci mfme si cest reconnu scientifi_uement _ue la dlivrance artificielle3 la rvision utrine et leeamen sous

r valves du col et du vagin gnrent une douleur insupportable et doivent se faire obligatoirement sous une prise en c1arge anest1si_ue `0enifla3 "ons et -offinet3 ndb! aaprs leur tmoignage3 la verbalisation par la patiente de sa douleur est trs fr_uente3 saccompagnant fr_uemment de manifestations dagressivit

difficilement rehues par la sage- femme3 alors _ue la verbalisation de la douleur par les patientes arrive souvent _uand le seuil de celle-ci a atteint lintolrable `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! ae plus3 lors_ue la douleur est prsente3 le lien entre le patient et le soignant saltre! `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! "ar ailleurs3 lanalyse des programmes de formation des S/ rvle _ue lvaluation des a4S3 leur prvention et leurs modalits de prise en c1arge ne figure pas dans leur cursus de formation de base! sne eeprience personnelle a montr _ue lors_ue les sages -femmes sont confrontes ces situations de a4S3 elles sont les tmoins directs de la souffrance des patientes! aouleur3 crainte3 refus3 opposition au soin3 sont autant de facteurs contribuant la compleeit des situations rencontres _ui remettent en _uestion la _ualit des soins offerts par la sage- femme! n labsence dun plan national de lutte contre les a4S au Maroc en gnrale3 et dans la salle daccouc1ement en particulier3 comment les sages- femmes eeerhant dans la salle daccouc1ement de la maternit Souissi perhoivent- elles les a4S p La prsente tude se propose ainsi deeplorer les perceptions des sages femmes de la maternit Souissi lgard des a4S! 0ut de ltude Le but de cette tude est deeplorer les perceptions des sages femmes vis vis des a4S dans la salle de travail au niveau de la maternit Souissi de Rabat! zuestion de rec1erc1e #

* zuelle est la perception des sages femmes eeerhant dans la salle de travail de la maternit Souissi vis--vis des a4S p

Recension des crits

La perception selon 'ellriegel et

Slocum3 `2))xb

est dfinie comme

tant une facult bio-p1ysi_ue ou le p1nomne p1ysio-psyc1ologi_ue _ui relie le vivant aue mondes et lienvironnement par liintermdiaire des sens et des idologies individuels ou collectives! n psyc1ologie eeprimentale3 on 4l est possible de

distinguer la perception consciente de la perception inconsciente3 dite aussi implicite ou subliminale `Merleau-"onty3 ,qqxb! gu sens p1ilosop1i_ue3 la perception diune situation se modifie c1a_ue instant3 fait appel une intelligence globale et peut ftre entrave par des biais cognitifs comme la pense3 liignorance et les croyances! 0aruc1 Spinoja `,xx,-,xrrb cit par Merleau-"onty `,qqxb3 cet auteur distingue _uatre modes de perception # ab La perception par les sens # cest une perception _ui est ac_uise par ou-dire3 bb La perception par lieeprience # cest une perception ac_uise liaide diune certaine eeprience vague3 ciest--dire diune eeprience _ui niest point dtermine par lientendement3 et _ui niest appele de ce nom _ue parce _ui on a prouv _ue tel fait se passe diordinaire ainsi3 _uil nest pas possible de lui opposer aucun fait contradictoire3 et demeure3 pour cette raison3 solidement tabli dans lesprit! cb La perception par le raisonnement dductif # cest une perception dans la_uelle une c1ose est conclue diune autre c1ose3 mais non diune manire ad_uate! %iest ce _uune conclusion est tire de _uel_ue fait gnral constamment accompagn diune certaine proprit! db La perception par liintuition # %est une

q perception _ui fait saisir la c1ose par la seule vertu de son essence3 ou bien par la connaissance _ue le su.et _ui perhoit a de sa cause immdiate! aaprs cette dfinition3 la perception des sages femmes vis--vis des a4S dsigne donc3 soit leur capacit sensitive percevoir les douleurs lors des soins `linstinct par eeempleb3 soit le processus de recueil et de traitement de linformation sensorielle ou sensible en rapport avec le su.et3 soit la prise de conscience _ui en rsulte et peut ftre donc entrave par des biais cognitifs! Ricour `,qqxb a procd une rfleeion sur _uel sens donner la a4S3 sinon celui de comprendre la douleur de lgutre3 dftre proccup dautrui3 dftre interrog par le monde `"eoc1 et col3 2))rb! n effet3 la douleur est un vnement compleee et ne rsulte pas seulement dune simple activation des rcepteurs prip1ri_ues! lle a plusieurs composantes # p1ysi_ue3 psyc1ologi_ue3 sociale3 culturelle et reprsente une eeprience uni_ue3 singulire et spcifi_ue c1acun `Saintonge3 2)))b! lle est aussi motionnelle et enracine dans la sub.ectivit de la personne 1umaine et dans son 1istoire `Saintonge3 2)))b! Les diffrentes significations sociales attribues la douleur `preuve ncessaire3 mal prcdant un plus grand bien3 c1utiment3 fatalitcb modifient la perception _ue le su.et en a et lvent ou abaissent sa capacit de rsistance `Le breton3 ,qq$b! %est ainsi _ue lattitude lgard de la douleur nest .amais fige et varie dune condition sociale et culturelle une autre3 et selon l1istoire personnelle `Le breton3 ,qq$b! La douleur a un langage3 elle pousse lindividu reluc1er le contrle3 _ui dordinaire organise ses rapports aue autres3 il sautorise des actes `grimaces3 pleursb ou des paroles `.urons3 plaintesb3 induisant des modifications de comportements `Lebreton3 ,qq$b! lle est aussi le

fruit dune ducation tant donn _ue la famille est un lieu intense de socialisation

,) o se forment les rapports au monde de lenfant! %est ainsi _ue la manire de ragir face la douleur se construit3 pour une large partie3 dans les premires annes de la vie3 travers le type dattention apport aue blessures ou aue maladies de lenfance par les parents `Saintonge3 2)))b! Mfme si le seuil de sensibilit est proc1e pour lensemble des socits 1umaines3 le seuil de perception3 les niveaue de tolrance aue_uels ragit c1a_ue individu et lattitude _uil adopte sont lis essentiellement au tissu social et culturel `Lebreton3 ,qq$b! %est ainsi _uen intgrant leur perception de la douleur dans leur vision du monde3 _ue les soignants pro.ettent leurs valeurs et leurs pr.ugs sur ce _ue leurs patients vivent `Saintonge3 2)))b! n effet3 une rec1erc1e _ualitative descriptive3 visant eeplorer la perception de lopr dune c1olcystectomie et des soignants au regard de la douleur post-opratoire dans sa dimension sociologi_ue3 a rvl pour les c1erc1eurs une ambigut dans le comportement des infirmires! %elles-ci ne mettent pas en co1rence leurs connaissances gnrales par rapport lintervention `c1irurgie douloureuse!!!b et lapplication individuelle de la prise en c1arge de la douleur! Leur perception de la douleur du patient est intimement lie leurs propres croyances et influe sur leur reconnaissance pour laccepter et ladmettre! Mfme si les infirmires considrent la douleur comme tant sub.ective3 elles la perhoivent parfois comme une invention3 une simulation3 voire une eeagration `Saintonge3 2)))b! "arfois3 les infirmires ont conscience de leeistence de la douleur provo_ue par les soins mais _ualifient celleci de courte et minime3 donc supportable3 et le temps consacr la prvention de ce type de douleur est considr comme une c1arge de travail inutile `Rosine3 masseur-"ign3 aommergues3 'enry3 (1eurin3 et wguyen3 2)))b! n effet3 une tude a rvl _ue la perception de la douleur du patient par le soignant est corrle avec le nombre dannes de travail `Menares3 Rusc13 Serri et 0ertrand3 2))v cits

,, par %1auffour-gder et aayd3 2))*b! "ar ailleurs3 les soignants .ugent plus souvent _ue lob.ectif du soin est plus important _ue lacte lui-mfme et sa nature3 .ustifiant ainsi la non valuation et prise en c1arge de la douleur _uil peut engendrer `%outaue et %ollin3 2))*b! %ependant3 les infirmires eepriment un sentiment de malaise3 dimpuissance voire de culpabilit3 lors_ue les comportements des patients ne correspondent pas ce _uelles attendent deue! %eci a t dmontr par une autre tude visant eeplorer la perception des soignants vis--vis des a4S en situation de fin de vie3 les auteurs ont relev en termes de ressenti3 un sentiment de malaise gnral mal identifi3 prdominant c1ej les soignants interrogs! Mais trois sentiments principaue sont retrouvs # la culpabilit3 le sentiment dimpuissance et la colre! (andis _ue dautres soignants prcisent _ue ces a4S leur paraissent ]

invitables ^3 et _ue ] cela fait partie de leur travail ^ `glcalaya3 "erdereaub3 gdiceomc3 nippera3 "erriot3 'enrya3 %1ristiannb3 aufrenea et %lerea3 2))*b! irotius3 `2))tb3 stipule _ue La douleur interroge les capacits de l_uipe soulager3 soigner3 aider les personnes accueillies dans leur difficile relation avec leur corps bless! %est une sensation pnible pour l_uipe et cest une source durable de stress3 et son poids est ressenti comme une c1arge pour l_uipe et laisse une empreinte durable sur le vcu _uotidien de c1acun! La douleur est porte3 emporte voire transporte parfois de l1pital .us_uau domicile! n outre3 lors_ue le soignant est lorigine de la douleur3 comme cest le cas pour les a4S3 lidal professionnel de bienfaisance est mis en .eu et la relation soignant- soign sen trouvent perturbs `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! %ette situation met en .eu des facteurs de ma2trise de stress3 de stratgies diadaptation3 en positionnant la relation liautre au centre de la problmati_ue `Moutel3 Ribau3 Lievre et 'erve3 2))vb! t

cest ainsi _ue la problmati_ue consistera trouver des solutions pour sortir de ce

,2 paradoee # celui de faire mal alors _ue sa formation et le cour de la profession _uil a c1oisi lengage ne pas nuire et agir dans lintrft du patient `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! sne remise en _uestion sur ses comptences et ses 1abilets est souvent ressentie comme difficile par la plupart des soignants et pourra se

manifester par le dni de cette a4S `%1auffour-gder et aayd3 2))*b! %e dni se manifeste par plusieurs types dargument tel _ue le fait davancer _ue le problme neeiste pas # %e nest pas de la douleur3 cest de la peur3 de laneit3 de la nervosit3 de lagitation! gnne_uin3 `2))$b eepli_ue _uen invo_uant uni_uement la peur3 les soignants font ] lconomie ^ de leur culpabilit3 et cest ainsi _ue le patient est seul responsable de sa douleur! %e dni _ue manifeste parfois les professionnels de sant3 est en bonne partie lie au sentiment dimpuissance _uils prouvent face des cris3 des pleurs et le refus de contact3 et pour se rassurer3 ils attribuent ces comportements la signification la moins embarrassante # l1pital ha fait peur et ha fait pleurer `%1ristiane Metjger3 %1ristiane alter3 gndr Muller3 Martine Sc1ketta3 2))rb! %eci a t confirm par les donnes dun rapport des activits du comit de lutte contre la douleur `%Lsab dun centre 1ospitalier de (oulouse en /rance en 2))$3 et suite une en_ufte sur la prise en c1arge de la douleur en obsttri_ue3 dans le cadre dun pro.et de mise en place dun programme visant lamlioration de la prise en c1arge de la a4S! n effet3 la douleur a t perhue par les soignants3 comme spontane r2y3 et induite seulement 2*y! *qy des soignants pensaient _ue la rponse la douleur passe par une valuation de celle-ci { pour *qy des soignants3 rpondre la douleur cest vouer du temps { et pour qty3 le meilleur valuateur de la douleur est le patient! La recension des cris a permis de relever une perception des soignants vis-vis des a4S3 articules autours des points suivants # ab un dni massif des a4S

,v aliment par un man_ue de connaissances sur les modalits dvaluation3 de prvention et de prise en c1arge et manifest par plusieurs types darguments

comme laneit3 la peur3 la nervosit et lagitation { bb une perception lies aue propres croyances et valeurs modules par le tissu social et culturel {cb un sentiment de malaise3 dimpuissance3 de culpabilit3 de c1arge motionnelle et un sentiment _ue lidal professionnel de bienfaisance est mis en .eu{ db une pense tec1niciste donnant la primaut aue gestes durgence et donnant limportance lob.ectif du soin sur la nature de lacte et de la douleur _uil peut induire{ eb et finalement3 une sous estimation de la a4S ` eagration3 simulation3 douleur courte3 minime et

supportablecb due la non utilisation des c1elles dvaluation de la douleur! La recension des crits reflte la _ualit du travail! lle est concise3 prcisant assej clairement les concepts cls de ltude et argumente par des donnes fiables3 la co1rence des ides est respecte ainsi _ue la synt1se du p1nomne selon lauteure de rec1erc1e est pertinente! %ependant3 une remar_ue appara2t nos yeue importante cest linsertion des titres des paragrap1es en vue faciliter au lecteur le dveloppement dune ide gnrale sur le contenu!

,t %adre de rfrence n gard de la raret des crits sur la perception des sages femmes vis--vis des douleurs induites par les soins obsttricaue3 le cadre conceptuel de la prsente rec1erc1e se base sur des lments ressortis aprs une recension des crits sur la perception des soignants3 toute catgorie confondue3 sur les douleurs induites par les soins! (n) mass)* ## ilil ne sagit pas de la (n) mass)* ne sagit pas de la douleur mais de # douleur mais de # Laneit Laneit La peur La peur La nervosit La nervosit Lagitation Lagitation L1pital fait peur et fait pleurer L1pital fait peur et fait pleurer Mconnaissance sur le su.et Mconnaissance sur le su.et +erce-t)ons l)es au& -ro-res +erce-t)ons l)es au& -ro-res cro0ances et valeurs cro0ances et valeurs %est un mal prcdant un bien %est un mal prcdant un bien %est une preuve ncessaire et %est une preuve ncessaire et invitable invitable La a4S est normale et spontane La a4S est normale et spontane %est une douleur induite %est une douleur induite +ense tec,n)c)ste donnant la +ense tec,n)c)ste donnant la -r)maut au& .estes d/ur.ence -r)maut au& .estes d/ur.ence Lob.ectif du soin lemporte sur Lob.ectif du soin lemporte sur lacte lui-mfme lacte lui-mfme La prvention des a4Sune La prvention des a4Sune c1arge de travail inutile c1arge de travail inutile Lacte de soin fait partie du Lacte de soin fait partie du travail travail

+erce-t)on +erce-t)ondes des sa.es *emmes v)s sa.es *emmes v)s11 v)s v)sdes des(IS (IS

Ressent) lors des s)tuat)ons Ressent) lors des s)tuat)ons des (IS des (IS Souffrance+ c1arge Souffrance+ c1arge motionnelle+source durable de motionnelle+source durable de stress+sensation pnible stress+sensation pnible Malaise Malaise 4mpuissance 4mpuissance %ulpabilit %ulpabilit %olre %olre 4dal professionnel mis en .eu 4dal professionnel mis en .eu

Sous est)mat)on des (IS Sous est)mat)on des (IS aouleur courte et minime aouleur courte et minime aouleur supportable aouleur supportable eagration des patientes eagration des patientes dans leur manifestation de la dans leur manifestation de la a4S a4S Simulation et invention des Simulation et invention des douleurs par les patientes douleurs par les patientes

Sc1ma du cadre conceptuel de la perception des sages femmes vis--vis des a4S

,$

%1apitre 44 "1ase mt1odologi_ue

,x %e c1apitre est consacr la description de la mt1odologie adopte pour rpondre la _uestion de rec1erc1e! Le devis de ltude Le type de ltude %est une tude eeploratoire3 _ualitative descriptive sur les perceptions des sages femmes vis vis des douleurs induites par les soins! "opulation ltude La population ltude est faite de 2 ) sages - femmes prati_uant dans la salle de travail au niveau de la maternit Souissi! Le c1oie de mener cette rec1erc1e auprs de cette catgorie professionnelle est .ustifi par le fait _uelle reprsente le pivot et la c1eville professionnelle de la maternit! n plus3 ses activits .ournalires consistent prodiguer des soins une population relativement fragile faite de femmes confrontes une douleur de lenfantement et de nouveaue -ns incapables de communi_uer leurs souffrances! Le milieu de ltude Le milieu de ltude est la salle daccouc1ement de la maternit Souissi de l1pital 4bn Sina de Rabat! Les critres de c1oie sont la proeimit de l1pital et sa vocation d1pital universitaire de rfrence! Le c1oie prcis de la salle daccouc1ement est bas sur le fait _ue cest dans cette unit de la maternit o la fr_uence des gestes invasifs est plus leve! `Rfrence ou donnes statisti_ues fiablesb Mt1ode dc1antillonnage La mt1ode dc1antillonnage tait une mt1ode non probabiliste3 les participantes taient c1oisies dune manire accidentelle! Les critres dinclusion taient leur lieu deeercice _ui devait obligatoirement ftre la salle de travail! La

,r taille de lc1antillon a t dtermine par une saturation des donnes et a t fiee au nombre de r sages-femmes! Mt1ode de collecte de donnes gfin de privilgier la dimension _ualitative de la prsente rec1erc1e3 le c1oie a t port sur lentretien semi structur comme mt1ode de collecte des donnes! %elui-ci a garantit travers des _uestions essentielles et tendues3 la collecte des donnes indispensables tout en offrant la possibilit de donner lieu de nouvelles pistes dinvestigation `/ortin3 ,qqxb! %ette mt1ode a laiss la place la parole et donc leepression des ressentis et des eepriences des sages- femmes3 et elle a permis lassemblage dun maeimum dinformations donnant une vue plus large des diffrentes forces du su.et `/ortin3 ,qqxb! 4nstrument de collecte de donnes sn guide dentretien `voir anneee w,b3 comportait sie _uestions ouvertes _ui ont permis damener les participantes seeprimer sur les diffrentes composantes du concept ltude savoir les perceptions des sages- femmes de la maternit Souissi lgard des a4S! %ette grille dentretien semi directif a t labore en articulant les _uestions autour de t grands t1mes # le dni de la a4S3 les perceptions lies aue croyances et valeurs3 le ressenti des sages- femmes lors des situations vcues de a4S3 leurs estimations des a4S3 leurs prise en considration des a4S dans leur prati_ue _uotidienne des soins et puis une _uestion dordre gnral visant rcolter leurs suggestions _uand lamlioration de la " % des a4S dans la salle daccouc1ement! %ette grille dentretien a t teste auprs de deue sages- femmes _ui nont pas fait partie de lc1antillon3 ce _ui a permis deffectuer _uel_ues modifications dans lordre des _uestions et leur formulation!

,* Les limites de loutil den_ufte %es entretiens semi-directifs sont favorables pour recueillir les ides des personnes interviekes3 mais mfme en utilisant des _uestions ouvertes et en respectant scrupuleusement leur parole3 il reste une part sub.ective de leur discours pouvant ftre induite par linterviekeur! g cela sa.oute le fait _ue le discours des sages -femmes peut correspondre une certaine ] dsirabilit sociale ^ ou une certaine sublimation des conceptions sur leur profession et de leurs prati_ues `fortin3 ,qqxb! %onsidration t1i_ue sn contact avec les responsables du service3 aprs une autorisation accorde par la direction de l4/%S3 suivi dun entretien pralable avec les participantes3 a permis deepli_uer le cadre3 le t1me et le droulement de cette rec1erc1e et de leur assurer le respect de lanonymat3 en insistant sur le fait _ue lob.ectif de la rec1erc1e ntait pas de .uger les comptences3 en vue de favoriser leur consentement libre et clair! nsuite3 des rendej-vous ont t pris avec les participantes3 selon leur

disponibilit aprs un consentement obtenu oralement aprs leur avoir prsent une lettre de sollicitation pour la participation ltude `voir anneee2b! La discrtion3 le respect de lanonymat et la confidentialit ont t garanti en liminant tout lment nominatif des entretiens et en les remplahant par des numros! Le retrait tout moment des participantes ltude a t bien eepli_u aue concernes! Les entretiens ont t enregistrs avec lapprobation des interviekes et ont t retranscris immdiatement3 de fahon ne pas perdre3 dformer ou interprter leurs propos `une seule participante a t rserve pour lenregistrement audio et son sou1ait a t respectb!

,q

aroulement de la collecte des donnes # Les entretiens se sont drouls pendant les aprs midi3 et les lieue ont vari selon le dsir et la disponibilit des participantes! Les entretiens ont dur en moyenne t$ mn et toutes les participantes ont accept lenregistrement audio des entrevues eecept une! Sa volont a t respecte et une transcription manuelle des donnes relates par la participante a t faite! g la fin de c1a_ue entrevue3 des informations dordres gnraue `uge3 profil et anciennet dans le posteb ont t releves selon une fic1e prtablie de renseignement sur les interviekes `voir anneee vb! sne analyse au fur et mesure les entretiens3 avec une prise de note et classement ordonn des informations rehues a permis de remar_uer une redondance et saturation dans les rponses des participantes la rime entrevue et de considrer ainsi comme suffisante la collecte des donnes `/ortin3 ,qqxb! (raitement et analyse des donnes _ualitatives %ette tape concerne plus spcifi_uement liinterprtation _ui est faite des donnes recueillies et codes ou lanalyse _ualitative proprement dite! 4l eeiste diffrentes mt1odes danalyse de donnes _ualitatives `%offey et gtlinson3 ,qqx { Langley3 ,qqrb mais il nen eeiste aucune _ui soit meilleure _ue les autres `(rudel et -ilbert3 ,qqqb! 4l y a seulement des mt1odes _ui sont plus appropries _ue dautres compte tenu de la tradition dans la_uelle le c1erc1eur travaille `(rudel et -ilbert3 ,qqqb et aussi des ob.ectifs de rec1erc1e et du matriel disponible! aans la prsente tude3 lanalyse de contenu selon un modle semble pouvoir ftre pertinemment appli_ue `"olit3 Loiselle3 0ecl3 "rofetto-Mc-rat13 2))rb! Lgnalyse de %ontenu est la mt1ode _ui c1erc1e rendre compte de ce _uont dit les intervieks de la

2) fahon la plus ob.ective possible et la plus fiable possible! La premire tape du travail tait de lire les teetes rsultant des transcriptions de r entretiens avec les sagesfemmes participantes ltude! 4l sen est suivi un encodage des donnes _ualitatives suivant lensemble des catgories conceptuelles prtablies dans le cadre de rfrence de ltude! sne fois les entretiens cods3 les codes et leurs eetraits associs ont t introduit dans un tableau! Les indicateurs c1oisis pour les commentaires sont les fr_uences dapparition des items principaue relatifs aue diffrentes catgories de t1mes savoir # le dni massif de la a4S3 les perceptions lies aue croyances et valeurs3 le ressenti des sages-femmes en situation vcue de a4S ainsi _ue leur estimation des a4S!

2,

%1apitre 444 La p1ase empiri_ue

22 "rsentation des rsultats n premier lieu3 une prsentation de certaines caractristi_ues des sagesfemmes ayant particip cette tude simpose! %es caractristi_ues regroupent luge3 lanciennet dans le poste et le profil! %aractristi_ues des participantes ltude %aractristi_ues gge v) ans %ompris entre v) et t) t) ans gnciennet $ ans ntre $ et ,) ans ,) ans "rofil Sage femme gccouc1euse fr_uence 2*3$y 5!,'2 ,t3vy 4',%2 4',%2 ,t 32y %5,!2 ,t32y

aaprs le tableau3 lc1antillon ltude est fait dune ma.orit de .eunes sagesfemmes avec une prdominance duge compris entre v) et t) ans et une anciennet infrieure ,) ans! Signification des a4S pour les sages femmes participantes ltude # Lanalyse du contenu des rponses des participantes ltude la premire _uestion ouverte visant eeplorer la signification des a4S3 a rvl une rponse commune toutes les participante _ui est une douleur provo_ue c1ej la patiente lors de la prati_ue des soins # Pour moi la DIS est chaque douleur qui est provoque par un geste que le soignant mdecin ou infirmier prodigue un patient . zuel_ues unes ont donn des eeemples de soin _ui3 selon elles3

provo_uent plus de douleur et lpisiotomie a t la plus mentionne par toutes les participantes3 suivis du (m _ui a t associ au mot ] traumatisant ^ ainsi _ue la Rs et la ag # ] lorsque par exemple la sage- femme au cours de sa pratique de l accouchement fait un toucher traumatisant qui provoque une douleur che! la

2v femme" ou #ien au cours de l pisiotomie $a traumatise aussi la femme . sne seule participante a cit les ponctions veineuses3 les in.ections et lauscultation des 0%/ comme des soins susceptibles de provo_uer de la douleur c1ej les patientes # %n peut citer comme exemple les &'" l accouchement peut (tre source de douleurs on peut parler de l pisiotomie aussi si on ne fait pas d anesthsie locale" l auscultation des )*+" les in,ections et les prises de voies veineuses . La notion de linfluence de leeprience ultrieure sur la sensation de douleur provo_ue et celle du seuil de douleur et sa diffrence entre les individus a t relate par lune des participantes ltude - .en plus si elle a d, eu l exprience elle ressent encore plus de douleur c/est--dire qu elle a d, su#it le geste avant. 0a douleur existe mais chacun a un seuil de la douleur diffrent" il 1 en a celles qui sont tr2s sensi#les la douleur 1 en a celles qui ne le sont pas . Le respect des rgles de prati_ue a t mentionne par lune des participantes comme facteur dterminant dans la prvention des a4S # lorsque par exemple on pratique la ventouse" il faut respecter les r2gles de la pratique de la ventouse afin de ne pas provoquer de la douleur che! la femme . "erceptions des sages femmes vis--vis des a4S et la notion de croyances et valeurs La totalit des interviekes dclarent _ue la a4S eeiste # %ui #ien sur" surtout au niveau de la maternit les gestes sont parfois tr2s douloureux pour les femmes" 3 mais en _uel_ues sorte cest une preuve ncessaire et les verbatims suivants sont trs significatifs et traduisent une pense imprgne dune croyance la fatalit de la a4S # l accouchement c est un phnom2ne heureux" mais en m(me temps c est un phnom2ne qui est aussi douloureux " .alors mon r4le est de la prparer dans la mesure du possi#le affronter ce qui l attend dans son volution du travail et pendant l accouchement et m(me apr2s l accouchement . %est aussi

2t une douleur invitable .parce que faire des soins sans provoquer de la douleur ce n est pas possi#le surtout en o#sttrique Les perceptions des sages femmes et la notion de dni de la a4S La totalit des interviekes prsentent des manifestations de

mconnaissances sur le su.et # la ma,orit des sages- femmes ignorent le su,et 3 %ui" ,e crois mais ,e peux me tromper" la science volue et sinc2rement ce th2me de DIS c est pour la 5i2re fois que ,e l entends . Le plus frappant cest la non prise de conscience totale des a4S lors des actes invasifs prati_us sur les bbs traduites par les dclarations suivantes # 6on" ,e ne crois pas qu ils ressentent de la douleur parce que leurs s1st2mes nerveux n est pas matures76ns8 3 9e crois que les ##s aussi ressentent de la douleur mais ,e crois que ce n est pas grave parce qu ils ne sont pas matures et ne se rappellent pas ces douleurs une fois qu ils grandissent . n outre3 mfme si elles reconnaissent3 toutes3 la prsence de ses a4S c1ej les patientes3 les sages- femmes ont tendance attribuer cette douleur

laneit et la peur _ui sont dues selon elles une mauvaise ou une absence de prparation laccouc1ement # .une fois qu elle entre en travail alors pour elle c est une priode difficile et qu elle va souffrir et qu elle doit endurer" et chaque soin elle va manifester qu elle a de la douleur " dans notre pa1s les femmes enceintes ne re$oivent pas une prparation ps1chologique ce qui augmentent leur anxit pendant le travail . Les a4S sont aussi attribues lenvironnement du soin et lappr1ension _ue les patientes y ressentent cause de leur pr.uges sur l1pital3 laccouc1ement3 la maternit et les prestataires des soins .les femmes viennent avec des pr,uges sur l h4pital et sur l accouchement" on leur dit que c est tr2s douloureux l accouchement et que les S+ sont mchantes alors chaque actes elles manifestent de la douleur parce qu elles sont mal prpares . %omme

2$ conclusion cest un dni massif eeprims en termes claires aneit3 peur3 agitation3 effet de l1pital sur les patientes! %est un dni manifeste3 aliment par une mconnaissance sur le su.et # .agir avec le moins de douleurs possi#le parce que faire des soins sans provoquer de douleur ce n est pas possi#le surtout en

o#sttrique .sne formation de base incrimine pour le man_ue de connaissances . lors de notre formation de #ase on nous disait que la femme ne ressent pas la douleur quand le prine est distendu par la t(te f:tale" on peut sectionner le prine sans crainte "rise en considration et estimations des a4S par les sages femmes lors de leurs prati_ues _uotidienne des soins sne analyse des donnes _ualitative a fait ressortir une pense tec1niciste donnant la primaut aue gestes durgence c1ej la pres_ue totalit des interviekes! n effet3 53! des interviekes .ugent _ue lob.ectif du soin est plus important _ue lacte lui-mfme # Parfois" il 1 a l urgence du geste par exemple si une femme prsente une hmorragie a#ondante" hmorragie de la dlivrance" alors l ,e ne vais pas m amuser chercher le ranimateur pour une analgsie ,e fais la ;< sur le champ et les gestes d urgences qui s imposent . n contre partie3 sne sous

estimation des a4S est trs manifeste3 la moiti des participantes .ugent _ue la a4S est une douleur courte3 minime et supportable # Il suffit de demander par exemple la femme au cours de l expulsion de fournir #eaucoup d efforts expulsifs et ce moment l" la femme ne ressentira vraiment pas la douleur de l pisiotomie 3 Les sages- femmes dclarent ftre capables de reconna2tre la douleur sans pour autant _uelle soit verbalise # . il 1 a parfois des femmes qui ont de la douleur et qui n expriment pas leurs douleurs" c/est--dire qu elles ont de l endurance " il 1 a des femmes qui supportent et qui endurent . La pres_ue totalit des participantes

2x `$+rb dclarent _ue les patientes eeagrent dans leur manifestation des a4S # .1 a des femmes qui exag2rent donc si on est conscient qu on a pratiqu le soin d une mani2re tr2s dlicate et douce donc on sait que la femme exag2re 3 ,e connais les femmes qui exag2rent et celle qui ressentent vraiment de la douleur ^! n outre3 plus _ue la moiti des participantes parlent de simulation et dinvention des a4S # .avec l exprience tu vois les femmes qui ressentent vraiment la douleur et celle qui mentent" simulent ou exag2rent . . 1 en a celles qui exag2rent" 1 en a celles qui inventent m(me pour attirer l attention . Le ressenti des sages-femmes lors des situations vcues de a4S Les sages femmes interviekes ont eeprim en terme de ressenti _ue les situations vcues de a4S3 induisent pour elles une sensation pnible et une c1arge motionnelle source de stress permanent # ] Pour ces actes l" les femmes souffrent vraiment et pour la S+ c est un calvaire 3 $a me fatigue et me rend stresse " de mfme _uun sentiment de malaise et dimpuissance # 9e ressens comme de la compassion" et de l impuissance aussi" parce que ce que ,e souhaite moi c est qu elle ne ressente pas cette douleur qu elle puisse accoucher dans des conditions meilleures que celles qui sont disponi#les maintenant mais l ah =h>li# . wanmoins3 mfme si les sages- femmes considrent _uelles sont impuissantes et nont pas un pouvoir dcisionnel leur permettant dagir # .surtout que la S+ dans notre pa1s n a pas un grand pouvoir dcisionnel. " .elles n ont pas de mo1ens pour remdier cette situation" elles ne peuvent pas prescrire des mdicaments ou faire des gestes pour viter cette douleur " elles ressentent un sentiment de

culpabilit # .et vous ressente! comme une sorte de remord et de malaise" vous regrette! en quelques sorte de lui avoir fait mal. Mais le fait le plus mar_uant cest _ue pres_ue la totalit des interviekes `x+rb ont manifest la sensation _ue leur

2r idal professionnel est mis en .eu # * est frustrant car notre #ut c/est aider et faire du #ien et non pas induire la douleur . n outre3 les a4S reprsentent pour les sages femmes une source de stress permanent # .en l a#sence de prise en charge de cette douleur induite par les soins ,e ressens comme si ,e lui fais du mal au lieu de l aider accoucher et ceci reprsente un paradoxe qui nous fait souffrir nous- m(me en tant que professionnels de sant et reprsente un facteur de stress pour nous 3 9e me sens mal l aise parce que mon #ut c est d offrir un soin de qualit et en m(me temps non douloureux { %ertaines participantes ltude ont eeprim une peur dftre mal .uges par les patientes la douleur laisse de mauvais souvenirs che! les parturientes" elles diront par la suite que cette sage- femme nous a fait #eaucoup de douleur. ?lle ne nous a pas prpar" elle s est comporte avec nous comme une machine alors qu on doit agir avec humanisme et galement se mettre la place des autres . Les situations vcues de a4S reprsentent un paradoee pour les sages femmes # celui dftre dans lobligation de faire des actes _ui font partie intgrante de leur travail et _ui sont douloureue faire un acte que tu sais #el et #ien qu il est douloureux mais en m(me temps un acte vital et urgent c est un paradoxe auquel la S+ est affronte chaque ,our et ,e crois que $a lui cause #eaucoup de stress. Recommandations des sages-femmes # Les recommandations ou suggestions ressorties aprs lanalyse t1mati_ue des entrevues avec les sages femmes participante ltude ` voir anneee rb mettent laccent3 en premier lieu3 sur la ncessit dune sensibilisation # il faut qu il 1 est une prise de conscience qu on provoque des douleurs che! les femmes en faisant certains soins 3 et dune implication de tous les intervenants dans les soins prodigus la patiente au niveau de la salle daccouc1ement savoir les sagesfemmes 3 les gyncologues3 les anest1sistes et les ranimateurs # 0es DIS ne sont

2* pas seulement l affaire de la S+ c est une affaire d quipe - le g1ncologue" le ranimateur" les anesthsistes" les infirmi2res et tout les intervenants dans la gestion et la pratique des soins { et ce pour une prise de conscience vis vis des a4S et la ncessit de les prendre en considration dans la prati_ue _uotidienne des soins! Les sages- femmes ont aussi eeprim leur besoin en un rfrent douleur ou une unit de prise en c1arge de la douleur _ui sera spcifi_ue la salle daccouc1ement et _ui serait prfte intervenir en cas de besoin pour une anest1sie ou analgsie ventuelle3 et aussi pour garantir une anest1sie pridurale pour les parturientes _ui le dsirent ou en cas dactes invasifs trs douloureue # Pour moi" l idal c est d avoir une unit de prise en charge de la douleur spcifique la salle d accouchement une quipe anesthsiste" prsente tout le temps" et qui est pr(te soulager toute sorte de douleurs 1 compris celle provoque par les actes invasifs { et il a t cit comme eeemple de soin la ag3 la Rs et la rfection de dc1irures compli_ues! ae mfme3 les interviekes ont mit le point sur la ncessit dune remise en cause sur les prati_ues de soins et llaboration et la diffusion de protocoles de prvention et de " % des a4S . qui doivent la#orer des protocoles de P?* doivent se mettre d accord sur les modalits de prvention et de P?* des DIS" revoir les pratiques de soins pour suivre l volution de la science . Les participantes ltude ont soulign le rle primordial de la formation continue de tous les intervenants dans la prati_ue et la gestion des soins en matire de prvention et " % des a4S # ] cet galement la formation continue sur ce t1pe de th2me et l/utilisation des anesthsiques locaux et la prmdication . n outre3 le besoin des parturientes dune prparation

psyc1ologi_ue et p1ysi_ue laccouc1ement a t relat par les participantes comme un moyen efficace pour diminuer laneit et la peur _ui sont deue facteurs _ui accentuent3 selon elles3 la sensation des a4S # ] ?n plus" il faut qu il 1 est un

2q programme de prparation ps1chologique l accouchement en prnatale et en service des expectantes pour que les femmes puissent arriver la salle d accouchement #ien prpares .Les interviekes ont soulign aussi _ue la prvention et la " % des a4S demande un temps et par la suite une augmentation de leffectif des sages simpose # .et il faut aussi un effectif lev de sages-femmes pour qu elles puissent avoir le temps de #ien accompagner les femmes durant leur travail et leur fournir le soutien ps1chologique durant leur accouchement

v) aiscussion des rsultats

aans cette section une procdure dinterprtation des rsultats fournira une lecture globale des donnes en clairant et en compltant les conclusions la lumire des ob.ectifs de ltude! n donnant une signification la a4S3 les participantes ltude ont toutes utilis le mot ] douleur provo_ue ^ pour dsigner les a4S3 et dans leurs dfinitions la notion de la possibilit dune prise en c1arge de ce type de douleur na pas t relev! %eci nuance la non concordance avec la dfinition donne par 0oureau `2))$b _ui a a.out comme lment cl la dfinition3 la possibilit de prise en

c1arge de cette douleur # ] cet _ui peut ftre prvenue par des mesures adaptes ^3 ceci dune part! aautre part3 lappellation de ] douleurs provo_ues ^ est donne aue douleurs _ui sont intentionnellement provo_ue par le soignant dans un but dapporter des informations pour le diagnostic `0oureau3 2))$b! wanmoins3 les sages- femmes en parlant de douleurs provo_ues3 elles donnaient en mfme temps des eeemples de gestes de soins susceptibles dinduire des douleurs c1ej les patients ce _ui montre _uil sagit dun problme smanti_ue et _ue pour les sages -femmes les douleurs induites ou provo_ues ont la mfme signification! aautre part3 ltude a montr _ue les sages femmes reconnaissent leeistence des a4S mais la perhoivent comme une preuve ncessaire et invitable et traduisent ainsi une pense imprgne dune croyance la fatalit de la a4S! %eci re.oint les rsultats de ltude visant eeplorer les perceptions des soignants vis--vis des a4S en situation de fin de vie et _ui a rvl _ue les soignants perhoivent celles-ci comme invitables `glcalaya et col3 2))*b!

v, La totalit des interviekes prsentent des manifestations de

mconnaissances sur le su.et! Le plus frappant cest la non prise de conscience totale des a4S lors des actes invasifs prati_us sur les bbs! n outre3 mfme si elles

reconnaissent3 toutes3 la prsence de ses a4S c1ej les patientes3 les sages- femmes ont tendance attribuer cette douleur laneit et la peur _ui sont dues selon elles une mauvaise ou une absence de prparation laccouc1ement! 4l sagit donc dun dni massif rsultant dun man_ue de connaissances sur le su.et! %eci corrobore avec laffirmation faite par gnne_uin et col `2))$b3 sur la relation de cause effet entre le man_ue de connaissance sur le p1nomne des a4S et le dni de celles-ci ce _ui constitue un obstacle ma.eure au c1angement! aans une autre opti_ue3 ltude a fait ressortir une pense tec1niciste donnant la primaut aue gestes durgence c1ej la pres_ue totalit des interviekes! Leurs discours sappuient sur lacte prescrit3 avec une vise centre sur la priorit du geste tec1ni_ue dans le cadre de lurgence! 4l sagit avant tout de ]faire une rvision utrine durgence^3 ]dagir vite en cas de souffrance fotale^! n plus3 !$2 des

interviekes .ugent _ue lob.ectif du soin est plus important _ue lacte lui-mfme! %e rsultat concorde parfaitement avec ltude des reprsentations _uont les diffrentes catgories professionnelles de la a4S3 faite par "eoc1 et col `2))rb! n effet3 cette tude a dmontr _ue la classe professionnelle _ui tient un discours fond sur la prise en c1arge tec1ni_ue est principalement constitue de su.ets pistmi_ues occupant la fonction dinfirmier `eb et _ue ces su.ets travaillent principalement dans le secteur des urgences comme cest le cas pour les services de soins obsttricaue durgence! n contre partie3 sne sous estimation des a4S est trs manifeste3 la pres_ue totalit des participantes dclarent _ue les patientes eeagrent dans leur

manifestation des a4S3 .ugent _ue la a4S est une douleur courte3 minime et

v2 supportable! Mfme si elles ont toute cit lc1elle comportementale comme moyen dvaluation de la douleur3 cest partir de lestimation personnelle _uelles font de la douleur induite par un soin et de leur rle _ue les sages femmes dfinissent leurs attentes envers les patientes! lles saccordent dire _ue certaines interventions ou soins sont douloureue mfme eetrfmement douloureue alors _ue dautres ne le sont pas! %est ainsi _uelles procdent alors une catgorisation des patientes! # %elles _ui endurent celles _ui eeagrent et mfme celles _ui simulent et inventent! %eci re.oint les rsultats de ltude faite par Saintonge `2)))b sur la perception de la douleur postopratoire comme un stigmate par les oprs dune c1olcystectomie et par les infirmires! %ette tude a fait ressortir _ue mfme si les infirmires considrent la douleur comme tant sub.ective3 elles la perhoivent parfois comme une invention3 une simulation3 voire une eeagration! Le c1erc1eur a eepli_u ce comportement par le fait _ue la perception des infirmires vis--vis de la douleur du patient est intimement lie leurs propres croyances! n plus3 lc1antillon de la

prsente tude est fait de .eunes sages femmes dont luge est compris entre v) et t)ans3 et dont lanciennet dans le poste est comprise entre $ et ,) ans3 ceci supposent _ue leurs gestes soignants lis un acte sont devenus au fil du temps rptitifs et 1abituels et3 trs entraines les faire3 elles ont tendance minimiser leur impact douloureue sur les patientes comme il a t cit par %1auffour-gder et aayd `2))*b! Les sages femmes interviekes ont eeprim en terme de ressenti _ue les situations vcues de a4S3 induisent c1ej elles une sensation pnible et une c1arge motionnelle source de stress permanent de mfme _uun sentiment de malaise dimpuissance et de culpabilit Mais le fait le plus mar_uant cest _ue pres_ue la totalit des interviekes `x+rb ont manifest la sensation _ue leur idal professionnel

vv est mis en .eu! %e rsultat est parfaitement logi_ue par rfrence au raisonnement fait par %1auffour-gder et aayd `2))*b _ui postulaient _ue lors_ue le soignant est lorigine de la douleur3 lidal professionnel de bienfaisance est mis en .eu parce _ue faire mal est contraire au cour et aue principes de la profession _uil a c1oisi et _ui lengage ne pas nuire et agir dans lintrft du patient! sn rcapitulatif des rsultats de ltude3 confirme les concepts de dpart bien eeplicits dans le cadre conceptuelle de ltude! n effet3 les participantes ltude ont manifest une mconnaissance sur le su.et des a4S3 leurs cons_uences sur la _ualit des soins et la _ualit de vie des patientes! lles ont eeprim aussi des

sentiments de culpabilit de malaise3 dimpuissance due leur man_ue de pouvoir dcisionnel et leur man_ue de connaissances sur le su.et3 plus un sentiment de mise en .eu de leur idal professionnel lors de ces situations de a4S! glors3 pour sortir de ce paradoee3 celui dftre responsable de la douleur c1ej la patiente alors _ue les principes t1i_ue de sa profession lengagent ne pas nuire et agir dans lintrft de celle-ci! Les sages femmes3 et suivant le raisonnement de %1auffour-gder et aayd `2))*b3 vont adopter3 dans cette situation _ui gnrent des facteurs de stress3 des stratgies dadaptation manifests par un p1nomne de dni de cette a4S et _ui a t dmontr par la prsente tude! "ar ailleurs3 un man_ue de connaissances sur le su.et va alimenter ces p1nomnes de dni _ui constituent lautre obstacle ma.eur au c1angement `gnne_uin et col3 2))$b!

vt Recommandations Sur la base des rsultats de cette tude3 se dgagent un certain nombre de recommandations _ui porteront sur les trois aees suivants # la prati_ue de la sage femme3 la formation et la rec1erc1e! "our la formation de base La formation de base3 comme vecteur de c1angement doit ftre de bonne _ualit3 prcisant les comptences attendues des sages-femmes incluant la rfleeion criti_ue et la prise de dcision `0ossyns3 man Lerberg1e3 2))tb! aans cette opti_ue et pour agir avec professionnalisme3 la formation initiale doit permettre la future sage femme de dvelopper des comptences en matire de prise en c1arge de la douleur induite par les soins obsttricaue! %eci pourrait se concrtiser par lintroduction dun module _ui permettrait de prparer les tudiantes3 dune part3 une prise de conscience de la a4S et dautre part3 assurer une meilleure gestion de la douleur! %e module fera appel des savoirs3 savoirs faire et savoirs ftre relatifs aue bases fondamentales de lianatomie3 la p1ysiologie des a4S et aue modalits de leur valuation3 prvention et " % c1ej les parturientes et les nouveaue ns! ae mfme3 ces diffrents savoirs leur permettront dac_urir des capacits relationnelles et de communication trs pousses! n effet3 la douleur3 _ue ce soit la douleur obsttricale ou celle induite par les soins3 interroge les capacits de la sage-femme en collaboration avec l_uipe interdisciplinaire soulager3 soigner3 aider les parturientes accueillies dans leur difficile relation avec leur corps douloureue! Larrive de la femme dans un centre de secours mar_ue souvent la fin dun long processus de prise de dcision trs compleee dans le_uel les comptences de la sagefemme et surtout ses comptences en relations 1umaines .ouent un rle capital `0ossyns3 man Lerberg1e3 2))tb!

v$ Les rsultats de la prsente tude ont dmontr _ue la douleur est une composante trs enracine dans la culture de la personne! Son attitude son gard ainsi _ue sa capacit de rsistance face la a4S varie dune condition sociale et culturelle une autre et selon son 1istoire personnelle `Le breton3 ,qq$b! %est ainsi _uil para2t .udicieue _ue la formation des sages femmes les prpare prodiguer des soins culturellement co1rents afin dencourager les femmes faire appel des professionnelles pendant laccouc1ement `nnutsson3 "ettersson3 %1ristensson3 /reitas et 5o1ansson 2))t3 Leininger 2))2b! "our la formation continue La formation continue des sages-femmes3 ainsi _ue tout professionnel de sant3 est une obligation dontologi_ue! lle doit permettre toute sage-femme

dientretenir et de complter sa formation initiale afin dassurer des soins conformes aue donnes scientifi_ues du moment _ue re_uirent la patiente et le nouveau-n `art! 2$3 du %ode de dontologieb x! La sage-femme a donc le devoir dientretenir et de perfectionner ses connaissances pour assurer liac_uisition de nouvelles tec1ni_ues dans les limites de sa capacit professionnelle `art! t du %ode de dontologieb $! %ette formation continue relve la fois de la responsabilit individuelle de la sagefemme3 mais elle repose aussi sur la responsabilit collective de la profession incarne dans notre pays par lassociation marocaine des sages femmes3 _ui doit participer la politi_ue de promotion de la sant et de la _ualit des soins! n outre3 la prsente tude se propose dorganiser des sessions de formation au profit des sages-femmes du royaume en gnral et celles la maternit Souissi en particulier en matire de sensibilisation vis--vis de ce type de douleur3 et sur les modalits dvaluation3 de prvention et de " %! aans cette perspective3 les t1mes
x

gppel laction de 'ammamet au su.et du renforcement de la prati_ue de sage-femme dans la communaut! Suite au ,er forum international sur ] la prati_ue ae sage-femme dans la communaut ^ ,, ,$ dcembre3 2))x3 'ammamet3 (unisie

vx c1oisis doivent ftre dactualit et identifis selon les besoins du personnel3 et doivent porter sur les aspects tec1ni_ues3 sur les rsultats des eepriences trangres en a4S3 sans oublier de mettre le point sur la performance procdurale travers un encadrement de proeimit dans les lieue deeercice `0ac1eil13 'ac1ad3 Lardi3

0ardac13 4rali3 0oulvain3 2))2b! n plus3 il faut outiller le personnel au cours de ces sessions de protocoles standards _ui vont les orienter dans la prati_ue et ce par llaboration et la diffusion dun guide prati_ues ncessaires une valuation3 prvention et prise en c1arge au _uotidien de la a4S destin aue professionnels de sant `mdecins3 infirmiers3 c1irurgiens dentistescb 1ospitaliers et libraue! "our la prati_ue # Les a4S tant le plus souvent prvisibles3 elles doivent faire lob.et dune rfleeion pralable au sein du service afin daboutir un pro.et d_uipe pour llaboration dun plan daction de lutte contre la douleur induite dans la salle daccouc1ement suivi dune valuation de son application et de son efficacit! 4l revient3 en premier lieu3 c1a_ue sage femme eeerhant dans la salle daccouc1ement3 ou c1a_ue intervenant dans les soins prodigus aue parturientes dans la salle daccouc1ement de poser plusieurs _uestions et dy apporter une rponse #,b zuels sont les soins _ui3 dans ma prati_ue _uotidienne3 peuvent gnrer de la douleur pour mes patientes p 2b zuels sont les moyens dvaluation et de prvention _ui peuvent permettre dy remdier p vb zuest ce _ui relve3 dans cette dmarc1e3 de ma responsabilit propre et de mon t1i_ue professionnelle p `il ne sagit pas seulement dapplication de protocoles valids en _uipecb! "our arriver ce stade une forte sensibilisation de tous les intervenants dans les soins au niveau de la salle daccouc1ement simpose3 suivi dune laboration et validation par l_uipe de protocoles clairs et standardiss dvaluation de prvention et de " % des a4S

vr g lc1elon national3 la cration dun centre national de ressources de lutte contre la douleur dont la mission prioritaire est liamlioration de la prise en c1arge de toute sorte de douleur3 y compris la a4S3 dans les tablissements de sant avec lintgration dune rfrence ] douleur ^ dans la certification des tablissements de sant3 constitue une des mesures pivots damlioration de la _ualit des soins

`gnne_uin et col3 2))$b! %e centre aura comme ob.ectif3 pour la prati_ue clini_ue3 llaboration et la diffusion dun guide de lutte contre la a4S dans les tablissements de sant _ui propose une aide mt1odologi_ue et des orientations pour lvaluation3 la prvention et la " % de ce type de douleur ainsi _ue llaboration dindicateurs permettant dvaluer la trahabilit de la douleur! La prsence au sein de c1a_ue tablissement de sant3 dune structure dvaluation et de traitement de la douleur3 ou comit de lutte contre la douleur `%Lsab est un atout important3 favorisant les actions de formation et de suivi et apportant une rponse clini_ue et t1rapeuti_ue aue cas difficiles! sn lien particulier avec le service danest1sie-ranimation doit ftre tabli car certains actes fortement douloureue ne peuvent se raliser _ue sous anest1sie! %es structures ou comit de lutte contre les a4S aura comme mission de dvelopper dans les tablissements 1ospitaliers un contrat dengagement de lutte contre la douleur3 permettant au professionnel de sapproprier des comportements sains dans sa prati_ue! n outre3 il est ncessaire de revoir et rviser les cadres .uridi_ues et rglementaires ncessaires pour sassurer _uils protgent le droit des sages-femmes et dautres personnels comptents dans la prati_ue de sage-femme pour _uelles puissent eeercer la gamme complte de leurs comptences y compris ladministration dantalgi_ues et danest1si_ues locaue! sn cadre .uridi_ue et rglementaire de la profession de la sage-femme lui permettra dftre plus confiante en ses comptences

v* et davoir un sentiment de scurit contribuant ainsi une forte motivation et galement cette impression de travailler dans un environnement favorable `mlassoff3 /onn 2)),b "our la rec1erc1e La cration dun centre national de ressources de lutte contre la douleur est indispensable pour la rec1erc1e `gnne_uin et col3 2))$b! %e centre aura comme engagement une forte sensibilisation pour _uiune prise de conscience individuelle et collective se dveloppe et _uiune vritable culture de lutte contre toute sorte de douleur soit tablie afin de sinscrire dans le mouvement international de lutte contre la douleur! 4l aura une mission diappui scientifi_ue et tec1ni_ue en matire diinformation et de formation du personnel3 dien_ufte et de rec1erc1e clini_ue dans le domaine de la douleur! %e centre fournira laide et le soutien ncessaire pour les comits de lutte contre la douleur de c1a_ue tablissement de sant en matire de rec1erc1e! %omme pistes pour la rec1erc1e3 on peut citer # ab un tat des lieue dont le but seraient dapprcier le niveau de a4S dans la salle daccouc1ement et danalyser les points amliorer3 bb une rec1erc1e des facteurs ma.orant lintensit de la a4S dans la salle daccouc1ement { cb faire une tude _ualitative eeplorant les perceptions des parturientes vis--vis des a4S {db aes audits des _uipes soignantes ainsi _uune valuation rgulire du soulagement des patients par des en_uftes de satisfaction rptes doivent ftre mis en place pour permettre de mettre en valeur tous les points susceptibles dftre amliors pour une meilleure _ualit de vie des patientes au _uotidien!

vq %onclusion La prsente tude a rvl un dni massif des a4S c1ej les sages-femmes ainsi _ue des sentiments de culpabilit de malaise et de mise en .eu de lidal professionnel! %e dni est aliment par un man_ue de connaissances sur les modalits de prvention3 dvaluation et de " % de ce type de douleur! sn man_ue de pouvoir dcisionnel vient pour couronner le tout et gnrer un sentiment dimpuissance source de stress permanent et de c1arge motionnelle c1ej les sagesfemmes! aes stratgies dadaptation non conscientes font _ue celles-ci attribuent ces a4S dautre facteurs tels _ue laneit3 la peur3 lagitation et la nervosit et renient leur eeistence! La cons_uence est un cercle vicieue! %ette tude a permis galement didentifier des besoins et des suggestions des sages-femmes _ui proviennent de leur vcu et de leurs eepriences! %es suggestions et recommandations3 une fois oprationnalises3 permettront de rompre ce cercle et effectuer par la mfme occasion un c1angement bnfi_ue aussi bien pour la _ualit de vie des patientes _ui accouc1ent3 _ue pour la _ualit de vie des sages-femmes et la _ualit de leur prestations de soins! %ombattre cette douleur doit devenir3 au regard de nos connaissances3 une ncessit tec1ni_ue incontournable et une obligation dontologi_ue vis--vis des donnes ac_uises de la science! Lob.ectif ] jro douleur ^ induite est probablement irraliste mais3 tant donn le progrs scientifi_ue notre disposition3 tendre au maeimum sen approc1er est possible!

t) Recommandations Sur la base des rsultats de cette tude3 se dgagent un certain nombre de recommandations _ui porteront sur les trois aees suivants # la prati_ue de la sage femme3 la formation et la rec1erc1e! "our la formation # "our la formation de base Le cursus de formation initiale des sages femmes doit ftre renforce avec lintroduction dun module obligatoire relatif la lutte contre la a4S3 comprenant des
cours

t1ori_ues et prati_ues sur les bases fondamentales de lianatomie et de la

p1ysiologie des a4S et sur les modalits de leur valuation3 prvention et " % c1ej les parturientes et les nouveaue ns! aans certains cas3 la fahon dont les clients perhoivent la _ualit des soins et la performance des prestataires de soins3 et surtout lattitude du personnel3 peut avoir une plus grande influence sur lutilisation des services de soins3 _ue laccs et les co}ts `gndaleeb3 2)),3 "ettersson3 2))tb! ae ce fait3 la formation de base3 comme vecteur de c1angement3 doit ftre de bonne _ualit3 prcisant les comptences attendues des sages-femmes incluant aussi la rfleeion criti_ue et la prise de dcision _ui permettra aue sage-femme de mobiliser la socit `0ossyns3 man Lerberg1e3 2))tb! %est ainsi _uil est important _ue la formation des sages femmes les prparent prodiguer des soins _ui tiennent compte de la culture afin dencourager les femmes faire appel des professionnels pendant laccouc1ement `nnutsson3 "ettersson3 %1ristensson3 /reitas et 5o1ansson 2))t3 Leininger 2))2b { et comme il a t soulev dans la prsente tude3 la douleur est une composante trs enracine dans la culture de la personne! Son attitude son gard ainsi _ue sa capacit de rsistance face la a4S varie dune condition sociale et culturelle une autre3 et selon l1istoire personnelle `Le breton3 ,qq$b! La formation

t, des sages femmes doit aussi leur permettre dac_urir des capacits relationnelles et de communication trs pousses! n effet3 la douleur3 _ue ce soit la douleur

obsttricale ou celle induite par les soins3 interroge les capacits de l_uipe soulager3 soigner3 aider les parturientes accueillies dans leur difficile relation avec leur corps douloureue3 et larrive de la femme dans un centre de secours mar_ue souvent la fin dun long processus de prise de dcision trs compleee dans le_uel les comptences de la sage-femme et surtout ses comptences en relations 1umaines .ouent un rle capital `0ossyns3 man Lerberg1e3 2))tb! "our la formation continue La formation continue des sages-femmes3 ainsi _ue tout professionnel de sant3 est une obligation dontologi_ue! lle doit permettre toute sage-femme

dientretenir et de complter sa formation initiale afin dassurer des soins conformes aue donnes scientifi_ues du moment _ue re_uirent la patiente et le nouveau-n `art! 2$3 du %ode de dontologieb r! La sage-femme a donc le devoir dientretenir et de perfectionner ses connaissances pour assurer liac_uisition de nouvelles tec1ni_ues dans les limites de sa capacit professionnelle `art! t du %ode de dontologieb $! %ette formation continue relve la fois de la responsabilit individuelle de la sagefemme3 mais elle repose aussi sur la responsabilit collective de la profession incarne dans notre pays par lassociation marocaine des sages femmes3 _ui doit participer la politi_ue de promotion de la sant et de la _ualit des soins! n outre3 la prsente tude se propose dorganiser des sessions de formation au profit des sages-femmes du royaume en gnral et celles de la maternit Souissi en particulier en matire de sensibilisation vis--vis de ce type de douleur3 et sur les modalits dvaluation3 de prvention et de " %! aans cette perspective3 les t1mes
r

gppel laction de 'ammamet au su.et du renforcement de la prati_ue de sage-femme dans la communaut! Suite au ,er forum international sur ] la prati_ue ae sage-femme dans la communaut ^ ,, ,$ dcembre3 2))x3 'ammamet3 (unisie

t2 c1oisis doivent ftre dactualit et identifis selon les besoins du personnel3 et doivent porter sur les aspects tec1ni_ues3 sur les rsultats des eepriences trangres en a4S3 sans oublier de mettre le point sur la performance procdurale travers encadrement de proeimit dans les lieue deeercice `0ac1eil13 un

'ac1ad3 Lardi3

0ardac13 4rali3 0oulvain3 2))2b! n plus3 il faut outiller le personnel au cours de ces sessions de protocoles standards _ui vont les orienter dans la prati_ue et ce par llaboration et la diffusion dun guide prati_ues ncessaires une valuation3 prvention et prise en c1arge au _uotidien de la a4S destin aue professionnels de sant `mdecins3 infirmiers3 c1irurgiens dentistescb 1ospitaliers et libraue! "our la prati_ue # Les a4S tant le plus souvent prvisibles3 elles doivent faire lob.et dune rfleeion pralable au sein du service afin daboutir un pro.et d_uipe pour llaboration dun plan daction de lutte contre la douleur induite dans la salle daccouc1ement suivi dune valuation de son application et de son efficacit! 4l revient3 en premier lieu3 c1a_ue sage femme eeerhant dans la salle daccouc1ement3 ou c1a_ue intervenant dans les soins prodigus aue parturientes dans la salle daccouc1ement de poser plusieurs _uestions et dy apporter une rponse #,b zuels sont les soins _ui3 dans ma prati_ue _uotidienne3 peuvent gnrer de la douleur pour mes patientes p 2b zuels sont les moyens dvaluation et de prvention _ui peuvent permettre dy remdier p vb zuest ce _ui relve3 dans cette dmarc1e3 de ma responsabilit propre et de mon t1i_ue professionnelle p `il ne sagit pas seulement dapplication de protocoles valids en _uipecb! "our arriver ce stade une forte sensibilisation de tous les intervenants dans les soins au niveau de la salle daccouc1ement simpose3 suivi dune laboration et validation par l_uipe de protocoles clairs et standardiss dvaluation de prvention et de " % des a4S! Les

tv programmes dassurance _ualit reprsentent une importance ma.eure pour amliorer la prise en c1arge de la a4S! 4ls peuvent utiliser plusieurs aees daction3 comme lvaluation de la douleur3 la formation des personnels de sant et la mise en place de protocoles! g lc1elon national3 la cration dun centre national de ressources de lutte contre la douleur dont la mission prioritaire est liamlioration de la prise en c1arge de toute sorte de douleur3 y compris la a4S3 dans les tablissements de sant avec lintgration dune rfrence ] douleur ^ dans la certification des tablissements de sant3 constitue une des mesures pivots damlioration de la _ualit des soins

`gnne_uin et col3 2))$b! %e centre aura comme ob.ectif3 pour la prati_ue clini_ue3 llaboration et la diffusion dun guide de lutte contre la a4S dans les tablissements de sant _ui propose une aide mt1odologi_ue et des orientations pour lvaluation3 la prvention et la " % de ce type de douleur ainsi _ue llaboration dindicateurs permettant dvaluer la trahabilit de la douleur! La prsence au sein de c1a_ue tablissement de sant3 dune structure dvaluation et de traitement de la douleur3 ou comit de lutte contre la douleur `%Lsab est un atout important3 favorisant les actions de formation et de suivi et apportant une rponse clini_ue et t1rapeuti_ue aue cas difficiles! sn lien particulier avec le service danest1sie-ranimation doit ftre tabli car certains actes fortement douloureue ne peuvent se raliser _ue sous anest1sie! %es structures ou comit de lutte contre les a4S aura comme mission de dvelopper dans les tablissements 1ospitaliers un contrat dengagement de lutte contre la douleur n outre3 il est ncessaire de revoir et rviser les cadres .uridi_ues et rglementaires ncessaires pour sassurer _uils protgent le droit des sages-femmes et dautres personnels comptents dans la prati_ue de sage-femme pour _uelles

tt puissent eeercer la gamme complte de leurs comptences y compris ladministration dantalgi_ues et danest1si_ues locaue! sn cadre .uridi_ue et rglementaire de la profession de la sage-femme lui permettra dftre plus confiante en ses comptences et davoir un sentiment de scurit contribuant ainsi une forte motivation et galement cette impression de travailler dans un environnement favorable `mlassoff3 /onn 2)),b "our la rec1erc1e La cration dun centre national de ressources de lutte contre la douleur est indispensable pour la rec1erc1e `gnne_uin et col3 2))$b! %e centre aura comme engagement une forte sensibilisation pour _uiune prise de conscience individuelle et collective se dveloppe et _uiune vritable culture de lutte contre toute sorte de douleur soit tablie afin de sinscrire dans le mouvement international de lutte contre la douleur! %e centre aura une mission diappui scientifi_ue et tec1ni_ue en matire diinformation et de formation du personnel3 dien_ufte et de rec1erc1e clini_ue dans le domaine de la douleur! %e centre fournira laide et le soutien ncessaire pour les comits de lutte contre la douleur de c1a_ue tablissement de sant en matire de rec1erc1e! %omme pistes pour la rec1erc1e3 on peut citer # ab un tat des lieue dont le but seraient dapprcier le niveau de a4S dans la salle daccouc1ement et danalyser les points amliorer3 bb une rec1erc1e des facteurs ma.orant lintensit de la a4S dans la salle daccouc1ement { cb faire une tude _ualitative eeplorant les

perceptions des parturientes vis--vis des a4S {db aes audits des _uipes soignantes ainsi _uune valuation rgulire du soulagement des patients par des en_uftes de satisfaction rptes doivent ftre mis en place pour permettre de mettre en valeur tous les points susceptibles dftre amliors pour une meilleure _ualit de vie des patientes au _uotidien!

t$ %onclusion La prsente tude a rvl un dni massif des a4S c1ej les sages-femmes ainsi _ue des sentiments de culpabilit de malaise et de mise en .eu de lidal professionnel! %e dni est aliment par un man_ue de connaissance sur les modalits de prvention3 dvaluation et de " % de ce type de douleur! sn man_ue de pouvoir dcisionnel vient pour couronner le tout et gnrer un sentiment dimpuissance source de stress permanent et de c1arge motionnelle c1ej les sages-femmes! aes stratgies dadaptation non conscientes font _ue celles-ci attribuent ces a4S dautre facteurs tels _ue laneit3 la peur3 lagitation et la nervosit et renient leur eeistence! La cons_uence est un cercle vicieue! %ette tude a permis galement didentifier des besoins et des suggestions des sages-femmes _ui proviennent de leur vcu et de leurs eepriences! %es suggestions et recommandations3 une fois oprationnalises3 permettront de rompre ce cercle et effectuer par la mfme occasion un c1angement bnfi_ue aussi bien pour la _ualit de vie des patientes _ui accouc1ent3 _ue pour la _ualit de vie des sages-femmes et la _ualit de leur prestations de soins! %ombattre cette douleur doit devenir3 au regard de nos connaissances3 une ncessit tec1ni_ue incontournable et une obligation dontologi_ue vis--vis des donnes ac_uises de la science! Lob.ectif ] jro douleur ^ induite est probablement irraliste mais3 tant donn le progrs scientifi_ue notre disposition3 tendre au maeimum sen approc1er est possible!

tx Rfrences glcalaya3 m!3 "erdereaub3 S!3 gdiceomc3 /!3 nippera3 M-%!3 "erriot d3 M!3 'enrya3 /!3 %1ristiannb3 /!3 aufrenea3 %!3 %lerea3 /!3 `2))qb! aouleurs induites par les soins en situation de fin de vie # analyse3 rfleeion et propositions partir de leeprience des soignants! @decine palliative A Soins de support A Bccompagnement A Cthique. lsevier Masson! kkk!sciencedirect!com!
gnne_uin3 a!3 gubrun3 /!3 0oureau3 /!3 aonadieu3 S!3 led.am3 5-5!3 /ouassier3 "!3 -uirimand3 /!3 'irsjoksli3 /!3 Lvovsc1i3 m- !3 Mala_uin-"avan3 !3 "ionc1on3 "!3 Ricard3 %!3 Riou3 0!3 Sac1et3 g!3 Soyeue nouby3 !3 miel3 !3 mulser-%ristofini3 %! 3`2))$b! Les douleurs induites! ditorial "aris

0ac1eil13 a!3 'ac1ad3 g!3 Lardi3 M!3 0ardac13 g!3 4rali3 M!3 0oulvain3 M! `2))2b! 0onnes prati_ue clini_ue # la dlivrance dirige pour prvenir l1morragie! 0illot3 /!`2))b! La douleur de lenfant3 la reconna2tre3 lvaluer3 la traiter3 6anc1 Bssociation B&D?DP?DIBD%03 `vt$b "aris! 1ttp#++pediadol!org+article!p1pvpidarticlevt$ 0enifla3 5-L!3 "ons3 5-% et -offinet3 /!3` ndb ! 'morragies de la dlivrance # prise en c1arge en /rance et intrft des prostaglandines3 9 =1necol %#stet )iol ;eprod { v$ `suppl! au n ,b kkk!em-consulte!com+article+,,*),) /r %outaue3 g!3 et %ollin3 ! `2))*b! aouleurs induites par les soins # pidmiologie3 Retentissements3 facteurs prdictifs! Douleur et Bnalgsie. 2, # ,2x,v*! kkk!arsi.asso.frD#ase %1auffour-gder3 %!3 et Dayd, M-C. ( !!"#. *omprendre et soulager la douleur. ditions # Lamarre! -oogle livres consult le )2octobre2))q aenise /! "olit3 %armen -! Loiselle3 %1eryl (anato 0ecl3 5oanne "rofetto-Mc-rat1! @thodes de recherche en sciences infirmi2res- Bpproches quantitatives et qualitatives. *omptences infirmi2res! diteur R"43 2))r /aruel-/osse3 `2))xb! Lpisiotomie Soins apports lpisiotomie en suites de couc1es! ;ecommandations pour la pratique clinique. 9 =1necol %#stet )iol ;eprod{ v$ `suppl! au n ,b# ,S$2-,S$*! kkk!emconsulte!com+article+,,*),) /r /ortin3 M!/! `,qqx8. 0e processus de la recherche. De la conception la realisation.*anada! acarie diteur!

tr nnutsson3 g!3 "etterson3 n!&3 %1ristensson3 n3 -omes de /reitas3 --!3 5o1ansson3 !3 `2))tb! Bdaptation of healthcare seeEing #ehaviour during child#irth. +ocus group discussions Fith Fomen living in the su#ur#an areas of 0uanda" Bngola! 'ealt1 %are for omen 4nternational 2$3 `vb3 Langer3 0!3 Minetti3 g!3 `2))xb! Lpisiotomie %omplications immdiates et long terme de lpisiotomie. ;ecommandations pour la pratique clinique. 9 =1necol %#stet )iol ;eprod GH 7suppl. au nI 58 - 5SHJ-5SKL kkk!emconsulte!com Le 0reton a! `,qq$b3 Bnthropologie de la douleur3 Metaili3 "aris3 2vr p! Moutel3 -!3 Ribau3 %!3 Lievre3 g!3 'erve3 %!3 `2))vb! La douleur # en.eue de la relation soignants-soigns! Dossier ralis par le 0a#oratoire d/thique mdicale et de sant pu#lique de la +acult Paris 6ecEer 70?@ 6ecEer8! Sur kkk!et1i_ue!inserm!fr+et1i_ue+ t1i_ue! Metjger3 %!3 alter3 %!3 Muller3 g! et Sc1ketta3 M!3 `2))rb! Soins infirmiers et douleur! diteur lsevier Masson3 2))r Merlau-"onty3 M! `,qqxb3 0e primat de la perception et ses consquences philosophiques3 ditions merdier3 Merleau-"onty3 M!3 `,qq)b! 0a structure du comportement3 "aris3 "resses sniversitaires de /rance3 collection zuadrige Merleau-"onty3 M!3 `,qqxb! Phnomnologie de la perception3 "aris3 ditions -allimard3 collection Merleau-"onty3 M! `,qqxb! 0e primat de la perception et ses consquences philosophiques3 ditions merdier3 "ierrat3 m!3 maillant3 %!3 `2))2b! 4mpact long terme des stimulations douloureuses de la priode nonatale. Service de @decine 6onatale" *M;< de 0ille" N av. %. 0am#ret" HJOGL 0ille cedex" +rance. 1ttp#++kkk!.le!com+fr+revues+medecine "eoc13 w!3 Lopej3 -!3 et %astes3 w!3 `2))rb! Reprsentations et douleur induite # repre3 Mmoire3 discoursc vers les prmisses dune compr1ension! ;echerche en soins infirmiers `**b! Mars! *t-qv. kkk!ars)!asso!fr+base

t* "ottec1er3 5!3 et 0en1amou3 a! `2))tb! aouleur et analgsie obsttricales! 9 =1necol %#stet )iol ;eprod vv `vb3 "aris # dition Masson! kkk!em-consulte!com" consult le ),octobre2))q Rosine3 %!3 masseur-"ign3 "!3 aommergues3 'enry3 M!3 (1eurin3 M!3 et wguyen3 `2)))b! gudit sur la douleur provo_ue par les soins infirmiers dans un service de pdiatrie gnrale! Pe ,ourne <6?S*%" la douleur de l enfant" quelles rponses! ,v dcembre! kkk!pediadol!org Sc1kob M! `,qqtb3 0a douleur" +lammarion" %ollection aominos3 "aris3 ,2x p! Saintong3 "! `2)))b! la perception de la douleur post-opratoire comme un stigmate par les oprs dune c1olcystectomie et par les infirmires! ;echerche en soins infirmiers w x). kkk!arsi.asso.frD#ase Spinosa3 0! `,qx$3 ,qr)b le trait de la rforme de l/entendement3 merspycl3 !3 Sentil1es3 L!3 Roman3 '!3 Sergent3 /! et Marpeau3 L!3 `2))xb! Recommandations pour la prati_ue clini_ue de lpisiotomie! (ec1ni_ues c1irurgicales de lpisiotomie! *linique =1ncologique et %#sttricale" et )iologie de la ;eproduction. v$ `suppl! au n ,b # ,St)- ,S$,! Science directe

tq

gnneee , -uide dentretien

5e suis tudiante en 2ime anne 2ime cycle3 section enseignement paramdicale3 l4nstitut de formation aue carrires de sant Rabat et .e ralise un travail de rec1erc1e dans le cadre du mmoire de fin dtudes! Mon su.et porte sur la

perception des sages femmes vis--vis des douleurs induites par leurs actes de soins! gu terme de la ralisation de mon ple t1ori_ue3 une problmati_ue ma interpelle et il me semble important danalyser _ualitativement les perceptions _uont les sages femmes de la douleur induite par les soins comme un facteur dterminant dans lamlioration de sa prise en c1arge! gfin de rpondre ma _uestion de rec1erc1e3 des entretiens auprs des sages femmes de votre service me seraient ncessaires! %es entretiens seront confidentiels3 anonymes et dureront environ v) x) minutes! 5e vous remercie par avance de lintrft _ue vous portej mon travail et du temps _ue vous maccordej! 4es t,5mes 1 aborder "erceptions lies aue croyances et valeurs ,! zue signifient pour vous les douleurs induites par les soins p ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------ani ,! dans votre service3 pouvej-vous nous parler des soins pour les_uels vous pensej _uune prise en c1arge de la douleur est ncessaire p ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

$) 2! _uest ce _ui daprs vous3 permettrait de bien prendre en considration la douleur induite par les soins dans la salle daccouc1ement p cccccccccccccccccccccccccccccccc cccc

Ressenti des sages femmes lors des situations vcues de douleurs induites par les soins v! zue ressentej vous _uand vous provo_uej de la douleur c1ej une patiente lors dun soin p ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------"ense tec1niciste t! "renej-vous en considration la douleur induite dans votre prati_ue _uotidienne de soins durgence p ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sous estimation de la douleur induite par les soins $! ou daprs votre eeprience de _uelle manire mesurej vous la douleur c1ej vos patients `parturientes et nouveaue nsb ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------x! avant de mettre fin notre rencontre3 avej-vous des suggestions pour amliorer la prise en c1arge des douleurs induites par les soins au niveau de la salle daccouc1ement p

$,

gnneee 2 Lettre de sollicitation pour la participation ltude

L -&sR5( MgR4gMg cccc!!! 2ime cycle des tudes paramdicales Section # enseignement paramdical 4nstitut de formation aue carrires de sant Rabat le

g Mme+Melle ccccccccccccc!!

5e ralise actuellement un travail de rec1erc1e dans le cadre dun mmoire de fin dtude de ma formation en deueime cycle des tudes paramdicale3 section enseignement3 l4/%S de Rabat! Mon t1me de rec1erc1e est le suivant # ] la perception des sages femmes vis--vis des douleurs induites par les soins ^! %e travail sappuie sur des entretiens avec des sages femmes de votre service3 et dans le cadre de la mt1odologie adopte vous avej t retenue3 si vous en ftes daccord3 pour faire partie des personnes _ui seront interviekes! 5e vous .oindrais donc trs proc1ainement afin de fieer avec vous une date3 un 1oraire et un lieu _ui vous conviennent afin de vous rencontrer! La dure prvisible de cet entretien est de x) minutes environ! Les donnes recueillies seront rendues anonymes lors de lanalyse et pour la prsentation des rsultats! Si vous le sou1aitej3 vous serej bien entendu tenue au courant des rsultats globaue de ce travail! n esprant une rponse favorable de votre part3 .e vous prie de croire3 en leepression de mes sentiments distingus!

Signe # l -our.t Mariama Rabat! Le cccccc

$2

gnneee v /ic1e de renseignement sur les interviekes

gge cccccccccccccccccccccccccccccccccc c! "rofil cccccccccccccccccccccccccccccccccc c tat matrimoniale cccccccccccccccccccccccccccccc!! aure deeprience professionnelle ccccccccccccccccccccccc! Sou1ait de recevoir une synt1se des rsultats du travail de

rec1erc1e ccccccccc!!! cccccccccccccccccccccccccccccccccc c