Abordaje al Felino con Dolor Marcelo Zysman, DVM

marcezysman@yahoo.com.ar

La habilidad para responder a los estmulos nocivos es una caracterstica bsica de todos los animales, desde los unicelulares hasta los mamferos. Esta capacidad para detectar y reaccionar a los estmulos que comprometen su integridad puede definirse como nocicepcin. Para ello los organismos emplean receptores especficos o nociceptores, que son estructuras para percibir los estmulos de naturaleza desagradable, y efectores, que son estructuras que responden a la entrada de estos estmulos. La respuesta de los efectores depende del tipo de estmulo y de la decisin central y perifrica. Los sucesos comienzan cuando un estmulo lo suficientemente intenso como para provocar dao tisular (por ejemplo, la incisin inicial de cualquier ciruga, la colocacin de pinzas de campo, etc) afecta alguna parte del organismo activando los nociceptores localizados en esa zona. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres (ramas terminales desnudas de axones) que pertenecen a neuronas sensoriales localizadas en los ganglios. Se caracterizan por su tendencia a ser sensibilizados cuando son estimulados en forma prolongada (disminuye su umbral de excitacin). Cuando ocurre un dao en los tejidos, o en un proceso inflamatorio, algunos tipos celulares del rea afectada liberan una gran cantidad de mediadores qumicos: - histamina (mastocitos activados), - serotonina (plaquetas), - bradiquininas, - prostaglandinas, etc, Estas sustancias actan sobre los nociceptores produciendo su sensibilizacin e incluso su activacin durante un perodo aunque el estmulo nocivo haya desaparecido. Esto explica parcialmente la hiperalgesia, o sea, el aumento a la sensibilidad al dolor que existe en una zona previamente daada, de manera que cualquier estmulo sobre la misma es percibido como doloroso. Activados los nociceptores, la seal se propaga en forma de potencial de accin a lo largo de las fibras nerviosas nociceptivas hasta la mdula espinal, donde estas fibras forman conexiones (sinapsis excitadora) con diferentes tipos de neuronas de la sustancia gris (SGME). En la SGME, un tipo especial de neuronas, las de proyeccin espino-talmico se renen un cordn principal (tracto espino-talmico) y derivan los estmulos hasta el tlamo donde se procesa la mayor parte de la informacin sensorial que va hacia la corteza cerebral; otros axones se dirigen a la formacin reticular del bulbo raqudeo y la sustancia gris periacueductal (mesencfalo). Desde estas estructuras, la informacin nociceptiva alcanza la corteza cerebral, donde se procesa la informacin y ocurre la percepcin del dolor. La corteza cerebral, y otros centros del tronco enceflico, envan fibras descendentes que terminan en diferentes estaciones de relevo de las vas sensitivas, entre otras, el tlamo y la parte dorsal de la SGME. Estas conexiones descendentes pueden controlar selectivamente la transmisin de las seales sensoriales provenientes de diferentes partes del cuerpo y de distintos tipos de receptores. Son generalmente de carcter inhibidor, actuando a travs de interneuronas inhibidoras locales. Para la nocicepcin, las interneuronas de la mdula espinal pueden inhibir el trfico de impulsos que ascienden por el tracto espino-talmico, determinando en gran medida la intensidad de la percepcin del dolor para una determinada estimulacin de los nociceptores; por lo tanto, la informacin sensorial que alcanza la corteza es filtrada y deformada con relacin a los estmulos que reciben los receptores.

Los impulsos dolorosos se modulan en muchos puntos del SNC: 1- En el cerebro existen conexiones con las estructuras inhibidoras del dolor, por ejemplo, la sustancia gris central. En caso de dolor se activan las vas aferentes a la mdula espinal, que frenan la entrada de nuevos estmulos dolorosos a la misma (inhibicin descendente), fenmeno modulado por la noradrenalina y la serotonina (mecanismo de accin de los antidepresivos) que se ven inhibidas en su recaptacin por las terminales nerviosas. 2- Las endorfinas amortiguan la percepcin del dolor; liberadas por las terminales nerviosas, cumplen funciones neurotransmisoras. La analgesia del estrs, la acupuntura y el TENS responden a este mecanismo. 3- Principalmente los impulsos de las fibras A dan lugar a una activacin de las fibras inhibitorias. Estas influyen en la conduccin de los impulsos lgidos de las fibras A y C (mecanismos inhibidores segmentales). Como neurotransmisores liberan endorfinas. El dolor en los felinos es difcil de estudiar, entender y explicar. Es ms fcil ignorarlo o inventarse argumentos que justifiquen su existencia sin prestarle atencin.

El paciente felino es complejo; requiere un profesional entrenado en hbitos y costumbres, no slo en la especie, sino tambin en el individuo.

Los propietarios de gatos suelen ser de espinoso manejo para el veterinario.

El sndrome doloroso felino es el evento menos conocido, menos diagnosticado (incluso desestimado) y por lo tanto, el peor tratado en medicina veterinaria. Reconocido el dolor, su cuantificacin se realiza mediante escalas, las que, si bien se basan en evaluaciones subjetivas, resultan tiles ya que aportan la posibilidad de controlar el curso del dolor y la eficacia del tratamiento, y comprometen al veterinario a desarrollar nuevas habilidades para su valoracin, redundando en un mejor tratamiento.

escala descriptiva cualitativa para la determinacin del dolor en felinos.

-los signos asociados indican un progresivo aumento del dolor(adaptado de Subjective and Objective Measurements Pain in Cats, Cambridge and cols, JAVMA, vol 217, 2000, 685-690)

NIVEL DE DOLOR mnimo

1. Se para y se relaciona con el entorno. 2. Evita el contacto visual. 3. Apariencia desprolija (piloereccin). 4. No se estira o se acuesta de lado. 5. Posicin de lomo arqueado. 6. Esconde la zona dolorida. 7. Salivacin. 8. Pupilas dilatadas. 9. Muerde o lame el foco constantemente. 10. Vocalizacin espontnea. 11. Grue o silba ante la aproximacin. 12. Ataca ante la molestia.

mximo

13. Rgido y sin respuesta.

modelo de escala descriptiva simple de 2 parmetros

Parmetro evaluado Signo observado Claudicacin sin carga de peso Claudicacin marcada Claudicacin leve Marcha Claudicacin intermitente Deambulacin normal Rechaza todo contacto Parece molesto pero permite la interaccin Feliz pero rechaza el contacto con la herida Sensacin lgida Feliz, interacta pero est expectante Ausencia total de dolor 1 0 4 3 2 1 0 Valor atribuido 4 3 2

-La escala de valoracin discontinua (EVD), establece 4 grados consecutivos acorde el nivel de intensidad del dolor, valorado a palpacin-presin a punta de dedo sobre el foco lgido.
sistema de valoracin discontinua
(palpacin-presin a punta de dedo sobre el foco de dolor).

PAUTAS de EVALUACION Ausencia completa de dolor: el paciente se presenta normal y no reacciona a la palpacin-presin del foco lgido. Dolor leve: ausencia de signos generales de dolor. Se observan respuestas de huda, vocalizacin o intentos de morder cuando se manipula la zona lesionada. Dolor moderado: presencia de signos generales de dolor que se agravan al efectuar palpacin-presin firme sobre la zona comprometida. Dolor severo: presencia de signos generales objetivos de dolor, que se agravan considerablemente a la palpacin-presin de la zona dolorida.

SCORE 0 (ausencia) 1 (leve) 2 (moderado) 3 (severo)

-La escala anloga visual de calificacin numrica (EAV-CN) cuantifica el dolor a partir de un valor inicial (0) que equivale a la ausencia absoluta de dolor y un valor final (100) que equivale al dolor ms intenso e insorportable que el observador pudiera imaginar. Se traza una lnea recta uniendo estos 2 extremos y acorde las caractersticas del dolor observadas en el paciente se establece un valor de referencia inicial contra el que se comparar la evolucin teraputica.
Escala anloga visual de calificacin numrica
AUSENCIA de DOLOR 0 nivel de dolor observado 65 PERITONITIS AGUDA 100

-Se ha establecido una escala (Universidad de Oxford) que permite el monitoreo diario del dolor en pacientes internados. La misma es de composicin sencilla y se completa llenando varios campos, siempre en el mismo horario.
escala del dolor para pacientes internados de la Universidad de Oxford (adaptacin)
Nombre del paciente Intenso Intensidad del dolor qu grado de dolor manifesto el paciente? Moderado Leve Ausente Completa Analgesia qu respuesta ha tenido al tratamiento prescripto? Buena Moderada Leve Ausente Efectos secundarios SI Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5

ha observado algn sntoma despus de la medicacin?

NO

cul le parece es el parmetro que mejor define el tratamiento en los ltimos 5 das?
MAL FAVORABLE BIEN MUY BIEN EXCELENTE

el veterinario no debe desestimar el uso de analgsicos como mtodo diagnstico en todo caso en que lo considere pertinente (pacientes indciles, signos inespecficos, propietarios poco comunicativos, etc).

Qu sabemos sobre la EAD-OA en gatos? La enfermedad articular degenerativa (EAD) se caracteriza por una destruccin progresiva y anrquica del cartlago articular, formacin de osteofitos, remodelacin sea, cambios en los tejidos periarticulares e inflamacin de intensidad variable. la EAD en gatos ha sido histricamente desestimada o no diagnosticada; hoy se sabe que puede ser una causa frecuente de dolencia, ms aun en pacientes aosos. La EAD felina es mucho ms frecuente que lo que indican las estadsticas: en un estudio multicntrico reciente, el 90% de los gatos hospitalizados mostr evidencias de esta enfermedad en una o ms articulaciones, donde las caderas, rodillas, hombros, codos, tarsos y columna constituyen las articulaciones ms afectadas. Los signos clnicos no son necesariamente los mismos a los observados en perros; los gatos, por una cuestin evolutiva, demuestran menos su dolor. En 2006 Clarke y Bennett evidenciaron que la cojera no es un signo frecuente, lo que puede deberse al bajo peso del gato, su musculatura fuerte y elstica, sus tendones resistentes y a la frecuente bilateralidad de las lesiones. Casi todos los signos clnicos son alteraciones de la conducta, pero la disminucin de la capacidad para saltar (71%) y la disminucin de la altura del salto (67%) tambin merecen destacarse. La rigidez del tercio posterior se hall en un 32%; el examen clnico puede demostrar engrosamiento articular, por lo que la postura tambin ser muchas veces anormal.
Signos frecuentes en gatos con EAD-OA

Un signo que siempre deber considerarse (del que no existen estadsticas!!) es la miccin y/o defecacin fuera de la litera, generalmente, en la periferia. la cojera no es el principal signo de EAD felina: slo el 36% de los gatos muestra claudicacin evidente. Cuando se observen estos signos clnicos, el veterinario debe recomendar realizar una radiografa: pueden encontrarse osteofitos, entesiofitos, esclerosis sea subcondral, remodelacin sea, mineralizacin de los tejidos blandos (intrarticular, capsular o extrarticular), engrosamiento de la cpsula articular e prominencia del tejido blando. Las entesiopatas son frecuentes en los felinos aosos pero su presencia no es patognomnica de artrosis y pueden observarse entesiofitos en pacientes de edad avanzada en forma ocasional. lamentablemente, los estudios basados en hallazgos radiogrficos tienen limitaciones importantes ya que los cambios verificados no siempre se corresponden con la enfermedad clnica, o con la intensidad de la enfermedad clnica y el dolor. Sin embargo, cuando existen signos clnicos evidentes, los propietarios suelen pensar que el gato se est haciendo viejo y, desde all, no le prestan la debida atencin a la potencial dolencia y hasta es frecuente que personas colaboradoras no aprecien el sufrimiento asociado con EAD sin una percepcin calificada: aqu la figura del mdico veterinario es insustituible. Las opciones teraputicas incluyen la triada habitual de tratamiento conservador: - disminucin del peso corporal (en caso de necesidad, por sobrepeso u obesidad), - control del ejercicio, - tratamiento farmacolgico. El tratamiento quirrgico siempre es una instancia a considerar como prioritaria. Los gatos limitan su actividad cuando tienen dolor articular (esta es una de las causas ms frecuentes del reconocimiento tardo de EAD en esta especie). Deber intentarse mantener el msculo en actividad para evitar su hipotrofia. Desde aqu, en el tratamiento se incluyen algunas medidas de manejo como: - colocar el comedero en el suelo movilizndolo diariamente, - proporcionarle un camino escalonado para acceder a sus lugares favoritos, - reducir al mnimo los ejercicios de alto impacto (saltos, etc).