UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE Nicolae Testemianu din Re u!

lica Moldo"a Departamentul Medicina Interna

Disciplina Cardiologia Clinica medicala Nr.3
Se# cated$a De a$tamentului Studentesc% $o#eso$ uni"e$sita$%docto$ &a!ilitata'Liviu Grib Conducato$ul ($u ei%con#e$entia$ uni"e$sita$%docto$ in medicina ) Alexandra Grejdieru

Foaie de observare clinic

A *acientului ! "odgursc#i Ion Mi#ai $%& ani' Dia(nosticul clinic ! .

Curator Fedo$e Se$(&ei

+$,-.--

C#isinau ()&*

I. DA+,L, D, "A-A"./+
Numele /i $enumele' *od(u$sc&i Ion Mi&ai V0$sta'1- ani 231,3-,-4567 Se8 ' Masculin Domiciliul' mun,C&isinau % C$ico"a % st$,F$unt9 1: *$o#esia /i s ecialitatea;studii' Medic in IMS* CN*MU Data inte$n9$ii' -<,3=,=3-. %o$a -5'63 Dia(nosticul de t$imite$e' >i e$tensiune ($ III cu $isc aditional #oa$te 0nalt Dia(nosticul de inte$na$e' >i e$tensiune ($ III%e"oluie 0n c$i?e%$isc adiional #oa$te 0nalt

II. AC01,L, 2.LNA30L0I

Ce#alee occi itala Ve$ti@ Cea9 0n #aa oc&ilo$ Acu#ene Dis nee la e#o$t #i?ic mode$at Du$e$i $et$oste$nale de a asa$e Sla!iciune (ene$al9

III. I4+./IC0L AC+0AL,I 2.LI

Se conside$9 !olna" de a $o8imati" 63 ani%cind ent$u $ima data sAa ad$esat la medic cu "alo$ile tensionale ma8ime de =.3;-.3 mm>(,NAa $imit t$atament anti>i e$tensi" $e(ulat , Bn =3-3 a #ost inte$nat in IMS* SCM S#inta T$eime %sectia Ca$diolo(ie% cu o C$i?a >i e$tensi"a , A u$mat ta$tament am!ulato$ $e(ulat cu Enala $il%Indo amid si Di$oton, *e -< #e!$ua$ie =3-. sta$ea (ene$ala sAa a($a"at si a #ost t$ans o$tat cu AMU in IMS* SCM S#inta T$eime%unde a #ost inte$nat in sectia de Ca$diolo(ie n$ ,6 % ent$u cu a$ea U$(entei >i e$tensi"e%dia(nostica$e si ale(e$ea t$atamentului anti>i e$tensi" adec"at, Facto$ii de $isc ' Vi$sta 1- ani +enealo(ia a($a"ata )Mama cu >i e$tensiune Disli idemii Dia!et ?a&a$at

I3. ANAMN,1A $I4+./IC0L' 3I,5II

&.Date succinte biogra6iceA a c$escut /i sAa de?"oltat satis#acato$ %int$Ao #amilie cu = co ii%al doilea la numa$ %condiiile de t$ai /i de alimentatie satis#acatoa$e , (.Conditii de munc A Medic in IMS* CN*MU 3.Deprinderile nocive ) Consumul de alcool si #umat nea(a, *.Antecendentele personale patologice )TCC nea(9D>e atita nea(9D neumonii #$ec"ente D >e$niotomie 2-4<177Ulce$ duodenal, 8.Anamne9a alergologic ) nea($a"ata %.Anamne9a de asigurare social )este asi(u$at :.Antecendentele eredocolaterale )Mama su#e$a de >i e$tensiune

3. 4+A/,A "/,1,N+; A 2.LNA30L0I

1.Inspecia general. 4tarea general a bolnavului' ($a"itate medie Con<tiin=a bolnavului'Cla$9 "o9i=ia bolnavului> acti"9 Facies>o!i/nuita +ipul constitu=ional' &i e$stenic +egumentele <i mucoasele vi9ibile'cul,$o?A ale%cu$ate%uscate%elasticitate ast$at9, Fanere> 9$ul cu luciu ast$at%nu este #$a(il%$e(iuni de alo eie a!sente,Un(&ileA#o$m9 semio"ale%$o?A ale% ulsul ca ila$ ne(ati", 5esutul adipos 'de?"oltat satis#acato$,+$osimea liului in $e(,T$au!e a $o8,=%5 cm, ,deme' $e?ente la mem!$ele su e$ioa$e si in#e$ioa$e e a$tea d$ea ta, Ganglioni lim6atici occipitali?retroauriculari?submandibulari?mentonieri?latero! cervicali?supraclaviculari?subclaviculari?axilari?cubitali si ing#inali> nu sint ma$iti in "olum%nu se al ea?9 Capul' $o o$tional% uncte dolo$e a!sente

 G@tul> $o o$tional ?de#o$matii a!sente% ulsatia atolo(ica a a$te$elo$ ca$otide si tu$(escenta "enelo$ (0tului sint a!sente,+l,ti$oid9 nu este ma$ita in "olum Mu<c#ii' de?"oltati su#icient%tonusul muscula$ no$mal% ute$ea si $e?istenta

satis#acatoa$e%indolo$i la al a$e%#a$a $e(iuni de at$o#ie, .asele'#a$a de#o$matii%du$e$e la a asa$e si e$cutie nu acu?a, *e$cutia ste$nului indolo$a, Articula=iile>con#i(u$atia a$ticulatilo$ ast$ata %misca$i acti"e si asi"e in "olum

de lin%indolo$e%#a$a c$e itaii si #a$a tumie#ie$ea tesutu$ilo$ adiacente,

2.APARATUL RESPIRATOR
Inspec=ia Cutia toracic > Fo$ma no$mostenica,Fosele su $aA si su!cla"icula$e ast$ate%uni#o$me e am!ele &emito$ace, +ipul respira=iei ' Costal FRA-: $es ;min Misca$ile $es i$ato$ii )am le%$itmice,

"alpa=ia Determinarea elesticitatii>elasticitatea Cutiei To$acice ast$ata "unctele dureroase>ante$io$%late$al % oste$io$ si inte$costal a!sente +rasmiterea vibratiei vocale>nemodi#icata e int$ea(a a$ie ulmona$a "ercu=ia "ercu=ia comparativ *e int$ea(a a$ie ulmona$a se dete$mina sunet cla$ ulmona$ "ercu=ia topogra6ic > -, Eimitele ulmona$e D$ea ta St0n(a a e8iene

a7 ante$ioa$e !7 oste$ioa$e =, A$ia c0m ului F$Gni(

. cm su e$io$ de cla"icul9 e linia mediocla"icula$a . cm late$al de *$ocesus s inosus C < 5 cm% e m,t$a e?oid

. cm su e$io$ de cla"icul9 e linia mediocla"icula$a . cm late$al de *$ocesus s inosus C < 5 cm% e m,t$a e?oid

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral &obilitatea ba'ei pulmonare pe linia axilar medie bilateral

Dreapta Spaiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta Coasta ! Coasta "# La nivelul vertebrei $% "" 6 cm

Stnga

Coasta 7 Coasta Coasta ! Coasta "# La nivelul vertebrei $% "" 6 cm

Ausculta=ia Caracterul respiratieiA Mu$mu$ Ve?icula$ e toata a$ia ulmona$a 1gomote respiratorii supraadaugate ) a!sente,

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspec=ia Ea ins ecia "aselo$ (0tului nu se dete$min9 ulsaie atolo(ic9 a a$te$elo$ ca$otide% tu$(escena "enelo$ @u(ula$e sau uls "enos o?iti",Ea ins ecia $e(iunii $eco$diale nu se dete$min9 !om!a$e sau $et$acie, ocul a e8ian a!sent,*ulsatii in $e(iunea e i(ast$ica a!sente,

"alpa=ia Ea al aie /ocul a e8ian situat 0n s aiul inte$costal st0n( V% cu -%5 cm medial de linia mediocla"icula$9 stin(a, Su $a#aa /ocului a e8ian a $o8imati" = cmH% 0n9limea% ute$ea /i $e?istena uso$ diminuate, ocul ca$diac nu se dete$min9 0n e i(ast$u, F$eam9t sistolic /i diastolic la al aie nu se dete$min9,

 "ercu=ia -, Eimita matitatii $elati"e a co$dului' AD$ea ta's , IV inte$c %-cm late$al de ma$(inea ste$nului AStin(a's ,V inte$c,%-%5 cm medial de linia mediocla"icula$a Alimita su e$ioa$a'coasta III =, Eimita matitatii a!solute' AD$ea ta's IV inte$c,%la ma$(,stin(a a ste$nului AStin(a'=%5cm medial de l,mediocla"icula$a Alimit su e$ioa$a'coasta IV 6, Eatimea edicului "ascula$ in s atiul II inte$costal'1 cm ., Dimensiunile t$ans"e$sale a co$dului'-= cm 5, Con#i(u$atia co$dului' S ,inte$costale D$ea ta Stin(a I Ma$(inea ste$nului Ma$(inea ste$nului II Ma$(inea ste$nului Ma$(inea ste$nului III 3%5cm late$al de ste$n -cm late$al de ste$n IV -cm late$al de ste$n -%5cm late$al de ste$n V AAAAAAAAAAAA -%5cm medial de linia mediocla"icula$a

Ausculta=ia I(omotele ca$diace $itmice,Accentua$ea ?(omotului II la ao$ta,Su#lu sistolic la ao$ta si unctul CotJinAE$! FCCA:3 cont$;min, *ulsul ) :3 !atai ;min TAA=33;--3 mm>(%!ilate$al ,xaminarea vaselor sangvine *ulsul este simet$ic%$itmic%uso$ inco$dat% lin atit e mem!$ele su e$ioa$e cit si e cele in#e$ioa$e,I(omote atolo(ice e "asele e$i#e$ice sint a!sente,

*. 4istemul digestiv
Inspec=ia

Ca"itatea !ucal9 ) #9$9 mi$os #etid% mucoasa de culoa$e $o?% #9$9 ulce$aii a ililo$

Eim!a ) de culoa$e $o?% umed9% cu$at9% #9$9 de une$i sau ulce$aii%sta$ea no$mala,Sta$ea (in(iilo$'$o?e%&i e$emia si sec$etii u$ulenteAa!sente

 Dinii )dinii $o $ii intaci% nea#ectai de ca$ie denta$9

Fo$mula denta$9 V9lul alatin ) mucoas9 de culoa$e $o?, A!domen ) simet$ic% colate$ale "enoase% cicat$ici i alte #o$maiuni nu se dete$min9,

"alparea &. "alparea super6icial A!domenul este su lu% indolo$, *$otecie muscula$9 /i &e$nii 2 ale liniei al!e% om!ilicale 7 nu se dete$min9, Re(iuni du$e$oase %in#ilt$ate%tumo$i si di"e$(enta musc&ilo$ d$e ti ai a!domenului nu sunt $e?ente, Semne de i$ita$e a e$itoneului 2SciotJin AClum!e$(7 ne(ati"e (. "alpa=ia pro6und dup .bra9=ov A 4trajesBo Colonul si(moid la al a$e cilind$ic% #a$a (a$(uiment%diamet$ul =cm% mo!ilitatea =cm% cu su $a#aa neted9% indolo$, Cecul cilind$ic% indolo$% diamet$ul 6%.cm%mo!ilit =cm%#a$a (a$(uiment% cu su $a#a9 neted9, Secto$ul teminal al ileonului cilind$ic% indolo$% diamet$ul -cm%mo!ilitatea =cm%#a$a (a$(uiment% cu su $a#a9 neted9,Colonul ascendent cilind$ic% indolo$% diamet$ul 6cm%mo!ilitatea 6cm%#a$a (a$(uiment% cu su $a#a9 neted9, Colonul descendent cilind$ic% indolo$% diament$ul 6cm%mo!ilitatea 6cm%#a$a (a$(uiment% cu su $a#a9 neted9, "ercu=ia Ea e$cuie se dete$min9 sunet tim anic 0n toate $e(iunile a!domenului, Bn ca"itatea a!dominal9 nu se dete$min9 lic&id li!e$ sau 0nca sulat, Ausculta=ia Ea auscultaie se dete$min9 (a$(uimentul intestinal, F$otaie e$itoneal9 nu se auscult9, Ficatul <i ve9ica biliar Inspec=ia *$oeminen9 sau ulsaie 0n $e!o$dul costal d$e t /i &i ocond$ul d$e t nu se dete$min9, "ercu=ia Dimensiunile #icatului du 9 Cu$lo"' 0nt$e unctul - /i = ) -3 cmD 0nt$e unctul 6 /i . )4 cmD 0nt$e unctul 6 /i 5 ) : cm, "alpa=ia Ficatul cu su $a#aa neted9% consistena moale% nedu$e$os,Ve?ica !ilia$a nu se al ea?a, "ancreasul *al ato$ nu se dete$min9, 4plina Inspec=ia Ea ins ecie nu se dete$min9 $oeminen9 0n &i ocond$ul st0n(, "ercu=ia Dimensiunile s linei ) lon(itudinal9 a $o8imati" -- cm% t$ans"e$sal9 a $o8imati" 1 cm, "alpa=ia *al ato$ s lina nedu$e$oas9, 8. 4istemul uro!genital

Miciunea li!e$9%indolo$a Inspec=ia Ea ins ecia $e(iunii lom!a$e e$item %tume#ie$e si edeme nu se dete$min9, "alpa=ia Ea al aia !imanual9 $inic&ii nu se dete$min9% sen?aii du$e$oase li sesc, "ercu=ia Sim tomul +io$dano 2 de tam onament 7 ne(ati" !ilate$al %.4istemul Cematopoietic Inspectia >nu de istea?a modi#ica$i din a$tea sistemului &emato ietic "alpatia >(an(lionii lim#atici nu se al ea?a%um#latu$i su $acla"icula$e%a8ila$e%in(&inaleAa!sente, "ercutia > e$cutia oaselo$ indolo$a Auscultatia>#$otatia s lenica a!senta :. 4istemul endocrin Inspec=ia Ins ecia nu decelea?9 modi#ic9$i #i?ice /i si&ice s eci#ice atolo(iilo$ endoc$ine, Inspec=ia glandei tiroide Ea ins ecie nu se dete$min9 de#o$m9$i ale la$in(elui, De(lutiia este li!e$9, "alpa=ia *al ato$ (landa ti$oid9 nu se dete$min9, Auscultatia Nu se ausculta sunete atolo(ice, D.4tarea neuro!psi#ic <i organele de sensibilitate Constiinta cla$a Dis o?itia ec&ili!$ata Somnul su e$#icial%adesea insu#icient Sensi!ilitatea la stimuli tactili%du$e$o/i si te$mici 9st$at9,Vo$!i$ea no$mala Sensi!ila la "a$iatii !a$omet$ice .Diagn!s"ic#l pre$#%"i&'

in

$e(iunile

In !a?a acu?elo$ colectate de la !olna"2 Ce#alee occi itala%Ve$ti@% Cea9 0n #aa oc&ilo$%Acu#ene%Dis nee la e#o$t #i?ic mode$at%Du$e$i $et$oste$nale de a asa$e%Sla!iciune (ene$al97% e !a?a Isto$icului actualei !oli 2de 63 ani su#e$a de >i e$tensiune%cu "alo$ile TA =.3;-.3 mm>(7 %cit si in !a?a datelo$ o!iecti"e 2TA =33;--3 mm>( %FCCA:3 !;min% Accentua$ea ?(omotului II la ao$ta %Su#lu sistolic la ao$ta si unctul CotJin AE$!7 sta!ilim DIA+NKSTICUE *REIUMTIV' Cipertensiune arteriala gr.III?evolutie in cri9e?risc aditional 6oarte inalt. Insu6icienta Cardiaca II NECA

&)."lanul de investiga=ii de laborator <i instrumentale

,FG! ent$u dete$mina$ea semnelo$ de >i e$t$o#ie a Vent$icului stin( -, Ritm sinusal =, FCCA:5 !at;min

6, AECAno$mala ., Semne de >i e$t$o#ie a Vent$icului stin( Anali9a general a singelui7

-, =, 6, ., 5, >!A-=: (;l E$A.%= 8 -32-=7;l >tA..%< L T$A6=3 8-3247;l EeA<%= 8-324 7;l Nese(mentateA.L Se(mentateA55 L Eo?ino#ileA3L Ca?o#ileA3L Eim#ociteA6<L MonociteA.L

Anali9a generala a urinei7 -, Culoa$eaA(al!ena =, Densitatea $elati"e ) -3-5 6, +lAne(ati" ., $eactia )acida 5, *$oteine ) 3%3= 1, EeA .A< c;" <, E iteliu ) lat -A6 c;" :, E$it$ociteA3A4, Sa$u$iAacid u$ic o?iti" -3,Cacte$iiA o?iti" "roba Neciporenco EeucociteA3%- M;N =%3 8-3217;l E$it$ociteA3%- M;N -%3 8 -3217;l

Anali9a bioc#imica a singelui7 -, *$ot$om!inaA :< L =, Fi!$ino(enA.%3 (;l 6, C$eatininaA3%31 mmol;l ., U$eeaA6%5 mmol;l 5, +luco?aA<%5 mmol;l 1, AEATA6- u;l <, ASATA=: u;l :, Coleste$olul totalA1%4 mmol;l 2N 6%:A1%<7 4, T$i(lice$ide A4%33 mmol;l 2 N 3%.1A-%::7 -3,*otasiuA.%1 mmol;l 2N 6%5A5%37 --,SodiuA-6: mmol;l 2N -65A-.57

,co!Doppler! ent$u dete$mina$ea Vent$icului stin(

($osimii

e$etelui

oste$io$ a

 Doppler intima!media ent$u ca$otidelo$ Consultatia .6talmologului ARetino atie &i e$tensi"a 04G ADoppler a rinic#ilor

$eci?a$ea a#ecta$ii ate$oscle$otice a

&&. DIAGN.4+IC0L CLINIC

In !a?a acu?elo$ colectate de la !olna"2 Ce#alee occi itala%Ve$ti@% Cea 9 0n #a a oc&ilo$%Acu#ene%Dis nee la e#o$t #i?ic mode$at%Du$e$i $et$oste$nale de a asa$e%Sla!iciune (ene$al97% e !a?a Isto$icului actualei !oli 2de 63 ani su#e$a de >i e$tensiune%cu "alo$ile TA =.3;-.3 mm>(7 % in !a?a datelo$ o!iecti"e 2TA =33;--3 mm>( %FCCA:3 !;min% Accentua$ea ?(omotului II la ao$ta %Su#lu sistolic la ao$ta si unctul CotJin AE$!7 %cit si in !a?a datelo$ de la!o$ato$2Coleste$olul totalA1%4 mmol;lD T$i(lice$ide A4%33 mmol;l7 si in"esti(atiilo$ inst$umentale 2EF+' Ritm sinusal% FCCA:5 !at;min%AECAno$mala %Semne de >i e$t$o#ie a Vent$icului stin( D Consultatia K#talmolo(ului ' Retino atie &i e$tensi"a7 Sta!ilim DIA+NKSTICUE CEINIC' Cipertensiune arteriala gr.III?evolutie in cri9e?risc aditional 6oarte inalt. Insu6icienta Cardiaca II NECA

&(. +/A+AM,N+0L

&3.1ILNIC0L
().)(.&* Sta$ea (ene$ala a acientului de ($a"itate medie, Dinamica o?iti"a'du$e$ile $et$oste$nale au dis a$ut%da$ e$sista ce#alee si sla!iciunea (ene$ala,

K!A"' Te(umentele $o?A ale%cu$ate, Auscultati" in laminni Mu$mu$ Ve?icula$ e toata a$ia ulmona$a, I(omotele ca$diace $itmice,Accentua$ea ?(omotului II la ao$ta,Su#lu sistolic la ao$ta si in unctul CotJinAE$!,FCCA:3 !at;min,TA ) -13;--3 mm>(, Eim!a umeda%cu$ata, A!domenul moale %indolo$,Ficatul indolo$ la al a$e,Scaunul #i?iolo(ic , Mictiuni li!e$e %indolo$e,Ta otamentul !ilete$al ne(ati", *acientul $elun(este t$atamentul con#o$m #oii de indicatii, St,' S,Fedo$et

&*.,"IC/I1A
*acientul *od(u$sc&i Ion Mi&ai a #ost inte$nat de u$(enta in IMS* SCM S#inta T$eime%in sectia Ca$diolo(ie n$ ,6 % e data de -<,3=,=3-. %unde in !a?a in"esti(atiilo$ clinice si a$aclinice iAa #ost us dia(nosticul de' (ipertensiune gr)***+evolutie in cri'e+riscul aditional foarte inalt)*C** ,-(. ,Iilnic a u$mat t$atamentul con#o$m #oii de indicatii%cu o amelio$a$e e"identa%#a$a com licatii,Sta$ea acientului satis#acatoa$e si se e8te$ne?a la domiciliu cu u$matoa$ele $ecomanda$i'e"ita$ea e#o$tului #i?ic mode$at% $es ecta$ea $e(imului de odi&na si alimenta$e dietetica cu e8clude$ea a!u?ului de sa$e %($asimi%dulciu$i,