MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA STOMATOLOGIE TERAPEUTIC

Referat Tema: Criterii necesare de luat n calcul n restaurrile coronare estetice dup etape

Efectuat:Gherasimenco Sergiu,grupa 3507 Verificat: asistent universitar Lilia Juratu

CHIINU- 2014
1

PREGTIREA PENTRU RESTAURARE. CERINE CTRE MATERIALUL UTILIZAT. n ultimii ani n practica medicului stomatolog au aprut materiale contemporane de obturare, cum ar fi compozitele fotopolimerizabile i compomerele. Materialele date se aplic pe larg pentru restaurrile dentare directe. Lucrul cu materialele compozite necesit realizarea anumitor condiii, fr de care calitatea restaurrilor nu va fi satisfctoare sau va fi pus la ndoial. Cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele: a. Lucrul n patru mini o Igienizarea profesional care nu se va complementa cu paste fluorate deoarece acestea mresc acido-rezistena smaluilui. o Asigurarea unui cmp de lucru izolat prin aplicarea cofferdam-ului (debutul n 1864 prin activitatea S.C. Barnum) cu ajutorul asistentului de profil general cu o specializare n domeniu sau chiar un medic-stomatolog. o Folosirea aspiratoarelor de praf i saliv b. Regimul de temperatur 21-24 C: temperatura sczut va micora plasticitatea compozitului. Iar cea mai mare de 24 C o va spori, acesta devenind mai fluid i aprmd dificulti de modelare. Un compozit mai moale devine incapabil sa dizloace stratul inhibat de oxigen care are un rol nsemnat n adeziunea compozitului. Prezint interes faptul c prezena stratului inhibat de oxigen sub cel de compozit, ct i lipsa lui, impune adezivitatea sub semn de ntrebare au o face imposibil. c. Utilizarea instalaiilor stomatologice nzestrate cu filtre pentru compresorul ce funcioneaz cu ulei. d. Splarea mnuilor nainte de trecerea la modelarea cu compozit. Dup discuia medicului cu pacientul n cadrul cruia se stabilete planul de tratament, pregtirea psihologic etc. se recomand de efectuat o nregistrare fotografic a strii iniiale a sistemului dento-maxilar al pacientului. Alegerea culorii viitoarei obturaii se face prin 2 metode : 1. de ctre medicul-stomatolog, asistenta si pacientul- Analiza cromatic grosier 2. digital - Analiza cromatic de finee O atenie deosebit se acord ajustrii nuanei n dependen de zon. Studiu cheii de culori nu se face pe dinii care au suferit o uscare prelungit, deoarece dinii deshidratai devin mai deschii cu un otn ca urmare a micorrii tranluciditii. Dinii sunt predominant albi cu diferite grade de galben, gri sau oranj. Culoarea variaz de asemenea n dependent de transluciditate, grosimea stratului, distribuia smalului i dentinei, precum i de vrsta pacientului. Majoritatea companiilor au inut cont de toate aceste aspecte, introducnd pe pia compozite: n varianta enamel (care are acelai grad de transluciditate cu smalui), dentin (care are acelai grad de transluciditate ca i dentina), i tradiionalele-opionalele opac i transparent. Iar n ultimii ani cnd se folosete pe larg nlbirea, s-a introdus i o cheie adugtoare pentru dini nlbii. Cnd se utilizeaz cheia de culori se respect urmatoarele criterii:
2

Dinii examinai i ochii examinatorului trebuie s fie la un nivel. Speteaza fotoliului se fixeaz la 45 . Indicatorul de culoare e privit la distana de un bra. Marginea incizal a dintelui din cheia de culori sa fie plasat cu marginea incizal n contact cu cea a dintelui examinat. Dintele din cheia de culori trebuie s aib acelai fond ntunecat n spate, precum o are i dintele natural n cavitatea bucal, de aceea se plaseaz cu buzele deprtate sau nu, uscate sau umede etc.

Metoda vizual de determinare a culorii dinilor trebuie s se realizeze n anumite

condiii bine determinate: analiza culorii se face ntotdeauna dup edina de igienizare (detartraj, periaj profesional), la interval de cteva zile, n funcie de statusul parodontal. Cu ct gradul de inflamaie gingival este mai accentuat cu att riscul unei determinri incorecte crete, datorit efectelor de contrast; de aceea, este necesar ca n momentul determinrii culorii parodoniul marginal s nu prezinte semne de inflamaie; din aceleai considerente, se impune ndeprtarea rujului i a fardului precum i acoperirea mbrcminii pacienilor cu un cmp ntr-o culoare acromatic (de regul, alb sau gri; n cazurile pretenioase, analiza cromatic se va face la nceputul zilei de lucru a medicului, cnd ochii acestuia nu sunt nc foarte obosit, n prezena structurilor naturale nvecinate i pe fondul ntunecat al cavitii bucale. Un studiu clinic efectuat de autori a evideniat diferene semnificative n percepia caracteristicilor cromatice ale dinilor analizai n stare natural, fa de aceeai dini analizai n condiiile prezenei cauciucului de dig de diferite culori. Aceste diferene se datoreaz pe de-o parte efectelor de contrast, iar pe de alt parte, procesului de deshidratare a structurilor dentare; diferenele semnalate la analiza vizual s-au regsit i n cazul determinrilor digitale; o alegerea culorii trebuie s se fac att n lumin natural (n zilele senine ntre orele 10-12 sau 14-16, ct i n lumin artificial difuz19 (dac este posibil, lumin corectat, cu o temperatur corelat culorii apropiat de 5500K D55). Atunci cnd nu exist o surs de lumin corespunztoare, determinarea se va face att n condiii de iluminare incandescent, ct i fluorescent; nuana care corespunde cel mai bine n toate condiiile de iluminare (naturale i artificiale) este cea mai apropiat de natural; n ncperile nchise, percepia cromatic poate fi influenat de culoarea n care sunt vopsii pereii, de aceea, este bine ca ambiana s prezinte o culoare neutr gri, cu o valoare Munsell 8(1); examinatorul se va poziiona uor excentric fa de pacient, n aa fel nct dintele investigat s se situeze la nlimea ochilor medicului, iar examinarea se va face din diferite unghiuri. Distana indicat pentru examinare este de 25-33 cm, respectiv distana standard la care citim 20; mostra de culoare (dintele din cheia de culori) trebuie plasat paralel cu dintele analizat i dac este posibil, n acelai plan. Mnerul acesteia, mai ales dac este metalic, trebuie poziionat n aa fel nct s nu interfereze cu structurile analizate; durata determinrii nu trebuie s depeasc 5 secunde, iar dac dup acest interval exist dubii legate de corectitudinea determinrii, aceasta se poate repeta, ns numai dup ce privirea s-a odihnit cteva secunde pe o suprafa de culoare albastr (deoarece albastru i galben sunt culori
complementare21. S-a demonstrat c acest procedeu ar crete sensibilitatea ochilor pentru culoarea galben culoarea predominant a dinilor. Cheia de culori Vitapan 3D Master (VITA) fig. 6.7 - este format din 26 de mostre de culoare, corespunznd nuanelor de dentin distribuite n 5 grupe, n funcie de luminozitatea lor (fig. 6.7.A). n interiorul fiecrei grupe, poziionarea n sens vertical a specimenelor se face n funcie de saturaie, iar n sens orizontal, n 3

funcie de nuana lor. Primul grup este format din 2 specimene, al 2-lea, al 3-lea i al 4-lea conin fiecare cte 7 specimene, iar al 5-lea este format din 3. Marcajul mostrelor de culoare prezint n fa o cifr (1, 2, 3, 4, 5) care indic numrul grupei din care face parte i nivelul de luminozitate cu ct cifra este mai mic, cu att luminozitatea este mai mare. Urmeaz una din literele M, L sau R (corespunznd nuanelor medii la mijloc (M), nuanelor verziu situate la stnga nuanei medii (L), respectiv nuanelor roietice situate la dreapta nuanei medii (R). Cea de a doua cifr desemneaz nivelul de saturaie (1, 1.5, 2, 2.5,3) cu ct valoarea cifrei este mai mare, cu att nuana este mai saturat. Cheia mai conine trei nuane pentru dini albii, adugate ulterior (0M1, 0M2, i 0M3 fig. 6.7.B); ele corespund unei nuane medii (M) cu luminozitate foarte mare (0) i trei nivele de saturaie (1, 2, 3). n cazul restaurrilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii dinilor s se fac cu ajutorul cheilor proprii fiecrei truse. n ultimul timp, tot mai multe firme productoare de rini compozite furnizeaz chei de culori nsoite de reete proprii pentru obinerea nuanei finale dorite, a restaurrii; dintre cele mai cunoscute rini compozite prevzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply fig. 6.10) i Venus (Heraeus Kulzer fig. 6.11). n cazul compozitelor firmei 3M ESPE (Filtek Supreme i Filtek Supreme XT), dei, stabilirea culorii dinilor se face (conform indicaiilor productorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt nsoite de reete proprii de stratificare a materialului.

Metode digitale de analiz a culorii dinilor

Dezvoltarea susinut din domeniul senzorilor optici electronici i diversificarea aplicaiilor computerizate din ultimii 20 de ani au determinat perfecionarea metodelor digitale de nregistrare i reproducere a culorii. Spectrofotometrele Vita Easyshade (Vivent) este un spectrofotometru destinat evalurii caracteristicilor de culoare ale dinilor; este compus dintr-o pies de mn i o unitate de baz conectate printr-un cablu optic (fig. 6.14.A,B). Pentru nregistrare, se aplic poriunea 4

frontal a piesei de mn (diafragma optic), pe suprafaa dintelui; aceasta are un diametru de 5mm2 i este protejat cu un strat subire poliuretanic, detaabil. Sursa de lumin, localizat n unitatea de baz este reprezentat de un bec halogen ce emite un fascicul luminos continuu standardizat. Lumina este transmis prin fibre optice i proiectat prin intermediul piesei de mn direct pe suprafaa dintelui. n procesul de msurare a culorii, aparatul utilizeaz practic trei spectrofotometre: unul monitorizeaz sursa luminoas, iar celelalte dou msoar dispersia luminii n profunzimea structurilor dentare. Aparatul poate fi setat pentru determinarea culorii dintlui sau a lucrrilor protetice.

Camerele digitale Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai numeroi, ceea ce va determina o calitate superioar a imaginii, fa de orice model de aparat digital compact26 Dispozitivele hibride Sistemul ShadeScan (Cynovad, Montreal, Canada) fig. 6.16.A,B - face parte din categoria instrumentelor care combin tehnologia camerelor digitale cu analiza colorimetric1. Instrumentul este format dintr-o pies de mn mobil, prevzut cu un ecran color din cristale lichide (LCD) care permite controlul asupra imaginii i focalizarea acesteia i aparatul propriu-zis, care conine sursa de lumin (un bec halogen cu intensitate luminoas controlat automat); cele dou componente sunt cuplate printr-un cablu optic. Aparatul este autocalibrat pe baza standardelor care includ nu numai scala luminozitilor, ci i mai multe culori, care sunt localizate pe faa intern a diafragmei; calibrarea asigur reproductibilitatea culorii, iar nivelul de iluminare este suficient de ridicat pentru a nu fi influenat de lumina ambientului. Sistemul ShadeScan permite nregistrarea imaginilor pe memorie fle, precum i nregistrarea unor comentarii vocale. Informaia digital poate fi salvat n computer, iar pe ecranul monitorului se poate vizualiza harta cromatic a dintelui. Aparatul furnizeaz o imagine clar a caracteristicilor de suprafa i a particularitilor cromatice ale dintelui investigat, imagine care poate fi transmis i laboratorului de tehnic dentar. 5

Sistemul Shade Vision (X- Rite, Grandville, Mich) este al doilea sistem hibrid de pe pia, care combin tehnologia imaginilor digitale color cu analiza colorimetric1. Este format dintr-o pies de mn cordless care conine sursa proprie de lumin ce este direcionat spre dinte printr-un sistem de lentile. Piesa este prevzut cu un ecran color cu cristale lichide (LCD), pe care se vizualizeaz dintele investigat i momentul optim de nregistrare a culorii (cnd ntreaga suprafa vestibular a dintelui este luminat uniform).

TEHNICA DE LUCRU Urmtoare etap ce precede restaurarea este necrotomia. Materialele de obturare de generaii mai vechi necesitau o preparare a cavitilor dupa cerinele lui Black. Actualmente , cnd la baza aderenei compozitelor un rol mare revine adeziunii chimice, si pe plan secund adeziunea
6

mecanic, aceste cerine nu sunt obligatorii. Prepararea se va efectua cu freze cu granulaie de 60mcm (marcaie verde) la turbin. Tradiional ar urma aplicarea obturaiei curative, apoi de izolare (linir sau de volum), ns utilizarea sistemelor de adeziune de ultim generaie- Primer and Bond 2.1 i Primer and Bond NT (Dentsply) permite de a evita aceasta etap. Procedura e posibil datorit difundrii sistemelor de adeziune (care au umplutur nano- particule de 10-20 de ori mai mici n diametru dect fibrele de colagen) n profunzimea canaliculelor dentinare (care au diametru nu mai putin de 100mcm) urmat de polimerizare. Folosirea Primer&Bond pe suprafaa dentinei puin emctate, dar prelucrat cu acid va asigura adeziunea de 27,32,3 Mpa, pe dentina uscat de-a binelea -14,6 7,0 Mpa. Pentru mordansarea dentinei poate fi folosit acidul ortofosforic de 10% cu timp de expunere pn la 30 de secunde.

RESTAURRI N GRUPUL LATERAL DE DINI Restaurari stratificate: 1. Tehnica stratificat tridirecional (straturi oblice) prezint rezultate superioare privind parametrii adaptarea marginal i coloraia marginal fiind recomandat ca metod de elecie la pacienii cu leziuni carioase proximo-ocluzale extinse n apropierea jonciunii smal-cement. 2. Tehnica centripet prezint rezultate bune privind posibilitile de prevenire a micropercolrii marginale la nivel cervical i are avantajul rapiditii i al refacerii precise a morfologiei feei proximo-ocluzale i a punctului de contact. 3. Tehnica stratificat (straturi orizontale) poate fi utilizat n caviti proximo-ocluzale cu extindere limitat n sens ocluzo-cervical. Tehnica Sandwich Este o metod relativ nou care e utilizat la restaurarea dinilor laterali cu folosirea combinat a compozitelor si CIS. Tehnica cunoate 2 metode: A. nchis- Prevede umplerea cavitii cu CIS,compomer sau SDR(he first bulk-fill composite base material) pn la nivelul smalului. Se utilizeaz n caviti clasele I-V dup Black. B. Deschis- prevede umplerea cavitii claselor II,III,V cu aceleai CIS, compomere sau SDR fr ca toate aceste zone s fie acoperite cu compozit.

10. Prelucrarea final a refaceri-procedeu de o responsabilitate major. Am dus cont de momentul, c lefuirea i polizarea sunt elemente strict obligatorii, chiar i n cazul folosirii capelor, de oare ce polimerizarea suprafeelor contactante cu aerul rmne incomplet (se pstreaz stratul inhibat de oxigen-strat foarte slab la aciunile exogene).Timpul folosit la prelucrarea final va fi egal cu timpul cheltuit la construirea refacerii. Etapele finale de prelucrare au inclus: a) Macroconturarea corectarea formei refacerii cu evidena coraportului ocluzal ( cu freze diamantate i rcire). b) Microconturarea formarea suprafeei netede cu freze diamantate ( mrunt granulate) cu rcire cu ap; c) lefuirea i polizarea cu folosirea completelor speciale, avnd scopul de a obine netezire i luciu ideal, adecvat smalului natural (sistemul Enhance cu instrumente abrazive, diverse dup form i structur, paste speciale fine i ultrafine). La lefuirea i polizarea punctelor de contact am folosit tripse metalice, plastice, textile. 11. Postbonding i rebonding (peste 2 sptmni dup refacere) etape de aplicare a ermeticilor de suprafa (Bondingul) ntru umplerea nanocrpturilor mai ales celor prezente ntre restabilire i esutul dur dentar. Firma Kerr a elaborat i propus practicii stomatologice un ermetic special cu numele OptiGuard, care elimin i fluor n esuturile dentare, prevenind recidivul cariilor. Ermetic asemntor a elaborat firma Bisco cu numele FortiFy. 12. Fluorizarea sectoarelor de smal adiacente refacerii i are scopul de majorare a procesului de mineralizare a smalului demineralizat prin gravare. Proedura poate fi realizat prin folosirea remediilor care conin fluorul (soluii, geluri). Noi am folosit sistema OptiGuard care a exclus realizarea fluorizrii suplimentare din considerentele mai sus menionate. Face de atenionat necesitatea de a prentmpina folosirea fluor lacului, care modific culoarea refacerii.

10

11

12

Astzi, prin prezena materialelor compozite moderne de restaurare, putem folosi metode conservative sau chiar neinvazive, care ofer un rezultat de durat i capabile s concureze cu restaurrile ceramic, att din punct de vedere esthetic ct i funcional. Termenul biomimetica nseamn a copia, a imita natura. Restaurare biomimetica reproducerea unui fenomen sau starea unui obiect ntr-o anumit situaie biologic. Spaierea combinat a esuturilor dentare cu diferite proprieti optice formeaz o multitudine de nuane coloristice n anumite regiuni a coroanei dinilor din diferite grupuri dentare. Lucrnd asupra contrastului n diferite straturi a unei restaurri primim un rezultat diferit n dependen de cantitatea fiecrui strat. n aa fel, lucrnd cu unele i aceleai nuane, putem obine diferite rezultatea restaurrii finale. Exist cteva strategii de aplicarea materialului restorativ: -Modelarea liber (ca regul se aplic n regiunea frontal, este o tehnicartistic i sensibil, pentru realizarea prognozei e nevoie de pregtire)
-Modelarea cu ajutorul matricelor

(de obicei se practic n regiunea suprafeelor proximale i linguale, e nevoie de o pregtire practic pentru realizarea punctului de contact, e o tehnic mai mult mecanic i nu att deiscusit - Tehnici combinate Calitatea restaurrii strict depinde de determinarea culorii i interpretarea corect a acestei culori prin nuanele compozitelor, care se vor folosi la lucrarea dat. Influena grosimii materialului asupra transparenei ntr-o cavitate de mrime mare putem folosi doar un singur tip de compozit care va oferi o opacitate necesar care la rndul su depinde de grosimea materialului folosit. ntr-o cavitate la un dinte frontal, care este mai subire i prezint o opacitate mai mare comparativ cu ali dini, folosirea unui singur material va duce la o restaurare prea nchis la culoare. Culoarea nu depinde de cantitatea nuanelor folosite, dar de grosimea compozitului folosit. Dinii notri se socot translucizi, semitranspareni. Raza de lumin trecnd prin esuturile dintelui i schimb direcia. Culoarea dintelui depinde de refracia razei de lumin n grosimea sa, n toate esuturile sale. Prin folosirea coroanelor metalo-ceramice lumina nu poate trece prin material, ea fiind reflectat. n restaurri directe materialele compozite, datorit proprietilor optice, permit trecerea razelor de lumin. Folosind materiale translucide e necesar de tiut proprietile optice a acestor materiale. Pentru un rezultat ct mai estetic n ceea ce privete culoarea restaurrii finale e necesar de a masca contactul dintre compozit i dinte prin aplicarea a unui strat subire pe smal. De asemenea din partea palatinal sau n interiorul dintelui se aplic nuana opac a materialului, care reproduce dentina, astfel blocnd trecerea luminii prin centrul dintelui, reflectnd-o dinuntru. E necesar de a avea informaia referitor la proprietile compozitelor pentru a reproduce nivelul de transparen a smalului. Un criteriu nu mai puin important l joac relieful dintelui. Razele de lumin trec prin esuturile dintelui sub diferite unghiuri, ntlnind n calea sa diferite densiti, hotare, grosimi. Rednd cu exactitate forma dintelui, care este n strns legtur cu culoarea dintelui, obinem o restaurare funcional i estetic.
13

Bibliografie 1. 2. 3. 4. Refaceri dentare directe, Radlischii, Burlacu Fiziologia i Patologia Cromaticii Dentare, Anca Valceanu Art and science of operative dentistry, Theodore m. Robers
Cercetari Privind Posibilitati De Refacere Morfofunctionala In Pierderi De Substanta Odontale Ocluzo-Proximale, Vasile Mereu

5. , ,

14