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Item 268 : Pancratite aigu

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires

1 Dfinitions et incidence................................................................................................................ 1 2 Diaignostic positif......................................................................................................................... 2 2 . 1 Clinique (tableau 25.I)........................................................................................................ 1 2 . 2 Biologie................................................................................................................................. 1 2 . 3 Imagerie................................................................................................................................1 3 Diagnostic de gravit....................................................................................................................3 3 . 1 Clinique................................................................................................................................ 1 3 . 2 Biologie et scores clinico-biologiques de gravit............................................................... 1 3 . 3 Imagerie................................................................................................................................1 4 Diagnostic tiologique.................................................................................................................. 4 5 Diagnostic diffrentiel.................................................................................................................. 5 6 Principe de traitement................................................................................................................. 6 6 . 1 Pancratite aigu bnigne................................................................................................... 1 6 . 2 Pancratite aigu svre......................................................................................................1 6 . 3 Traitement de la cause........................................................................................................ 1

OBJECTIFS
!C :

Diagnosti"uer une pancratite aigu# Identi$ier %es situations d&urgence et p%ani$ier %eur prise en c'arge#

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DFINITIONS ET INCIDENCE
(a pancratite aigu est une in$%ammation aigu du pancras "ui a de nom)reuses causes# (*incidence +arie entre , et ,- pour .-- --- 'a)itants a+ec une mo/enne 0 1pour .-- --- c'e2 %*'omme et de 2- pour .-- --- 'a)itants c'e2 %a $emme# I% e3iste deu3 $ormes de pancratite aigu : %a pancratite aigu )nigne4 dite oedmateuse4 et %a pancratite aigu ncrosante4 potentie%%ement gra+e# (a migration d*un ca%cu% )i%iaire dans %e c'o%do"ue ou une consommation c'roni"ue et pro%onge d*a%coo%4 reprsentent au tota% 8- 5 des causes#

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II DIAI NOSTIC !OSITIF

II"# C$INI%&E 'TAB$EA& 2("I)
Ta*+eau 2("I" !rinci,au- .i/ne. c+ini0ue. de ,ancratite ai/u1 2 3r0uence et ri.0ue de morta+it

#" Forme t4,i0ue (e premier s/mpt6me4 %e p%us $r"uent (7- 5 des cas)4 est %a dou%eur a)domina%e# Ce%%eci d)ute au ni+eau du creu3 pigastri"ue mais peut par$ois se situer au ni+eau de %*'/poc'ondre droit ou 8tre di$$use 0 tout %*a)domen# %%e est +o%ontiers trans$i3iante# Vio%ente4 e%%e s*aggra+e progressi+ement en "ue%"ues 'eures et irradie dans %e dos en in'i)ant %a respiration# (a position anta%gi"ue en c'ien de $usi% est caractristi"ue# (a dou%eur est pro%onge4 et rsiste au3 anta%gi"ues 'a)itue%s# (*acca%mie ne sur+ient "u*au )out de p%usieurs 9ours# (e deu3i:me s/mpt6me en $r"uence est constitu par %es +omissements (,- 5 des cas)4 sou+ent prcoces4 d*a)ord a%imentaires puis )i%ieu3# ;n i%us r$%e3e (occ%usion $onctionne%%e) s*insta%%e4 "ui se traduit par un arr8t des mati:res et ga2# I% se traduit par un mtorisme < i% est toute$ois rarement comp%et# = %*e3amen c%ini"ue4 on note un mtorisme et une d$ense a)domina%e di$$use ou %oca%ise 0 %*pigastre et 0 %*'/poc'ondre droit# (*e3amen c%ini"ue s*attac'e aussi 0 c'erc'er des signes de gra+it4 notamment des d$ai%%ances +iscra%es (+oir in$ra) : po%/pne4 signe de ds'/dratation e3trace%%u%aire4 insta)i%it tensionne%%e et tac'/cardie4 dsorientation# 2" Forme attnue (a dou%eur a)domina%e est modre et transitoire# (es autres signes4 +omissements4 arr8t des mati:res et ga24 d$ense4 tat de c'oc man"uent#

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II"2 BIO$O IE #" Do.a/e de. en54me. ,ancrati0ue. dan. +e .an/ (e dosage de %a %ipase doit 8tre pr$r (mei%%eure sensi)i%it et spci$icit)4 ce%ui de %*am/%asmie doit 8tre a)andonn# >n consid:re "ue %e seui% de 1 $ois %a %imite suprieure de %a norma%e (1!) doit 8tre dpass pour porter %e diagnostic en prsence d*une dou%eur t/pi"ue (Con$rence de consensus 2--.)# (*%+ation de %a %ipasmie est prcoce4 par$ois $ugace4 pour atteindre un ma3imum en 2? 0 ?8 'eures# I% n*/ a pas de corr%ation entre %e tau3 sri"ue de %ipasmie et %a gra+it de %a pancratite# (e diagnostic de Pancratite aiguest considr comme certain en cas d*association d*une dou%eur t/pi"ue et d*une %+ation @ 1! de %a %ipasmie# Dans ce cas4 aucun e3amen supp%mentaire n*est ncessaire# (Recommandation : (1) Socit Nationale Franaise de Gastroentrologie. Rfrentiels en hpato-gastroentrologie. Pancratite aig ! "##1. $onfrence de consens s. ) (.) Pancratite aigu 2--.# 2" Do.a/e de. en54me. ,ancrati0ue. dan. +e. urine. I% ne doit p%us 8tre $ait# 6" Do.a/e de. en54me. ,ancrati0ue. dan. +e. ,anc7ement. .reu(es %i"uides p%eurau3 ou pritonau3 pr%e+s au cours des pancratites aigus sont ric'es en %ipase# ;ne %+ation tr:s importante permet de suspecter une $istu%e pancrati"ue# II"6 I8A E9IE n cas de certitude diagnosti"ue (association dou%eur et anoma%ie )io%ogi"ue t/pi"ue)4 aucun e3amen d*imagerie n*est uti%e au diagnostic positi$# n cas de doute a+ec d*autres urgences a)domina%es (per$oration d*u%c:re4 appendicite4 pritonite4 di+erticu%ite4 in$arctus du msent:re4 occ%usion4 etc#)4 seu% un scanner doit 8tre $ait# Si %a $onction rna%e est a%tre (sou+ent %e cas si c*est une urgence a)domina%e s+:re)4 %e scanner doit 8tre $ait sans in9ection de produit de contraste#

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n re+anc'e4 %e scanner a+ec in9ection de produit de contraste doit 8tre $ait "ue%"ues 9ours p%us tard pour +a%uer %a gra+it de %a PA (+oir in$ra) (3i/" 2("# et 2("2)# (*c'ograp'ie a)domina%e n*a pas d*intr8t pour %e diagnostic positi$ ou de gra+it# %%e est cependant essentie%%e pour %e diagnostic de %it'iase +sicu%aire et doit donc 8tre $aite tr:s rapidement4 pres"ue s/stmati"uement# (a radiograp'ie d*a)domen sans prparation n*a aucun intr8t#
Fi/" 2("#" Scanner a:ec in;ection 2 ncro.e de +a t<te '3+=c7e) et de +>i.t7me du ,ancra. ? cou+e de ncro.e m.entri0ue et ,rrna+e droite 'Ba+t7a5ar E) 'a.tri.0ue.)

Fi/" 2("2" Scanner a:ec in;ection 2 cou,e 3ronta+e 2 cou+e. de ncro.e. mu+ti,+e. 'a.tri.0ue.)

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III DIA NOSTIC DE

9A@IT

I% est essentie% pour dterminer %e %ieu d*'ospita%isation adapt 0 %*tat du ma%ade et poser un pronostic# Dans B- 0 8- 5 des cas4 %a pancratite est )nigne4 oedmateuse et gurit en "ue%"ues 9ours# Ces ma%ades peu+ent 8tre 'ospita%iss en ser+ice de mdecine# (e pro)%:me dans ce cas est d*en dterminer %a cause pour pr+enir une rcidi+e# Dans 2--1- 5 des cas4 %a pancratite est s+:re (ncrosante) et met en 9eu %e pronostic +ita%# (a morta%it g%o)a%e est de %*ordre de , 5 a%ors "ue4 dans %e sous-groupe des PA s+:res4 %a morta%it peut atteindre 2- 5# (es ma%ades doi+ent 8tre 'ospita%iss au minimum en unit de soins continus4 +oire en units de soins intensi$s# n raison de %a possi)i%it d*une aggra+ation secondaire et d*un recours 0 des tec'ni"ues radio%ogi"ues ou c'irurgica%es sop'isti"ues4 une 'ospita%isation en mi%ieu mdico-c'irurgica% spcia%is est 'autement sou'aita)%e# III"# C$INI%&E #" Forme. /ra:e. immdiate. 'ta*+eau 2("A) (a prsence d*une d3ai++ance :i.cra+e au stade initia% de %a pousse traduit une $orme d*em)%e gra+e "ue ce soit une dtresse respiratoire4 une d$ai%%ance cardio+ascu%aire (c'oc) ou une o%igoanurie# Cette situation est cependant rare (en+iron ., 5 des cas) mais est associe 0 une morta%it de p%us de ,- 5 des cas# (es d$ai%%ances +iscra%es sont dues 0 un s/ndrome de rponse in$%ammatoire s/stmi"ue (S/ndrome de rponse in$%ammatoire s/stmi"ue ) intense caractris par une scrtion massi+e de c/toCines proin$%ammatoires# Ceci est proc'e de ce "ui se passe au cours du c'oc endoto3ini"ue# $e .4ndrome de dtre..e re.,iratoire ai/u1 de +Badu+te (S/ndrome de dtresse respiratoire aigu de %Dadu%te) est une comp%ication gra+e des pancratites aigus ncrosantes# ;ne '/po3mie est sou+ent prsente par$ois sans mani$estation c%ini"ue# (e SDEA peut ncessiter une +enti%ation arti$icie%%e en pression e3piratoire positi+e a+ec une $raction d*o3/g:ne %e+e# Eadio%ogi"uement4 i% e3iste des opacits a%+o%aires di$$uses )i%atra%es ra%isant au ma3imum %*aspect de F poumons )%ancs G# I% s*agit d*un oed:me %sionne% dont %a p'/siopat'o%ogie n*est pas e3actement dtermine mais "ui s*int:gre dans %e cadre d*une e3sudation p%asmati"ue importante# ;n panc'ement p%eura% (sou+ent gauc'e4 par$ois )i%atra%) peut 8tre associ# I% est ractionne%# Dans des cas p%us rares4 un panc'ement p%eura% peut 8tre pro+o"u par une $istu%e pancraticop%eura%e#

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$Bin.u33i.ance rna+e est o)ser+e dans en+iron 2- 5 des cas# %%e est de caract:re $onctionne% dans %es trois "uarts des cas et organi"ue dans 2, 5 des cas# %%e constitue un $acteur pronosti"ue p9orati$# (*insu$$isance rna%e $onctionne%%e peut s*e3p%i"uer par %*'/po+o%mie ou %e c'oc conscuti$ 0 %a pancratite aigu4 mais %a pat'ognie des np'ropat'ies tu)u%aires organi"ues demeure nigmati"ue# (Recommandation : (") Socit de Ranimation de %ang e Franaise. Prise en charge &entilatoire d s'ndrome de dtresse respiratoire aig ! de l(ad lte et de l(enfant (no &ea -n e)cl ) - Recommandations d*+)perts de la Socit de Ranimation de %ang e Franaise ) (2) Prise en c'arge +enti%atoire du s/ndrome de dtresse respiratoire aigu de %*adu%te et de %*en$ant# 2" Com,+ication. in3ectieu.e. $e. com,+ication. in3ectieu.e. sont $r"uentes (2--?- 5) au cours des pancratites aigus ncrosantes et ne sur+iennent 9amais au cours d*une PA oedmateuse# %%es sont responsa)%es de ,- 0 8- 5 des dc:s# I% s*agit %e p%us sou+ent de %a surin$ection des cou%es de ncrose non encore co%%ectes ou par$ois de +rita)%es a)c:s pancrati"ues correspondant 0 des surin$ections de pseudoC/stes# (a surin$ection de %a ncrose pancrati"ue est due 0 un passage des )actries digesti+es 0 tra+ers %a paroi intestina%e (trans%ocation )actrienne)# Ce%%e-ci est $ragi%ise par %a mise 0 9eun et %*insta)i%it tensionne%%e# Des in$ections po%/micro)iennes ou $ungi"ues sont possi)%es# (es comp%ications in$ectieuses sont 'a)itue%%ement p%us tardi+es sur+enant 0 partir de %a $in de %a premi:re semaine 9us"u*0 ? semaines apr:s %e d)ut de %a PA# %%es sont suspectes de+ant un ma%ade dont %*tat c%ini"ue s*aggra+e (apparition de nou+e%%es d$ai%%ances +iscra%es4 augmentation de %a temprature centra%e)4 dont %es mar"ueurs )io%ogi"ues s*a%t:rent (%+ation de %a Cardiopu%monar/ resuscitation ou ranimation cardio-pu%monaire4 de %a po%/nuc%ose neutrop'i%e)# (a prsence (rare) de )u%%es d*air dans %es cou%es de ncrose est tr:s +ocatrice de surin$ection 0 germes anaro)ies# Des pr%:+ements )actrio%ogi"ues mu%tip%es ('mocu%tures4 3amen c/to)actrio%ogi"ue des urines4 pr%:+ements )ronc'i"ues) de+ront 8tre $aits# (a surin$ection de %a ncrose sera prou+e par une ponction4 gnra%ement guide par %e scanner4 de %a ou des cou%es de ncrose suspectes a+ec mise en cu%ture sur mi%ieu )ana% et aussi 0 %a rec'erc'e d*in$ections $ungi"ues# Ce geste ncessite un radio%ogue inter+entionne% spcia%is#

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6" Autre. com,+ication. De. atteinte. di/e.ti:e. di+erses peu+ent sur+enir : u%c:res mu%tip%es du deu3i:me duodnum4 par$ois 'morragi"ues4 co%ites isc'mi"ues imputes 0 %*tat de c'oc4 $istu%es internes a+ec per$oration duodna%e4 gastri"ue4 gr8%i"ue4 )i%iaire ou co%i"ue# Ces $istu%es peu+ent aussi communi"uer a+ec %a p%:+re4 %e pritoine ou s*e3trioriser 0 %a peau# $e. anoma+ie. du .4.t=me de coa/u+ation 0 t/pe de coagu%ation intra+ascu%aire dissmine sont possi)%es 0 %a p'ase aigu de %a ma%adie# $B7morra/ie est une comp%ication gra+e# %%e peut 8tre interne4 intrapritona%e ou intraC/sti"ue4 $a+orise par %es trou)%es de %a coagu%ation# %%e est due 0 une rosion artrie%%e par %a ncrose# De. mani3e.tation. neuro,.4c7iatri0ue. (F encp'a%opat'ie pancrati"ue G) se +oient a+ec une $r"uence de 1 0 1- 54 essentie%%ement trou)%es con$usionne%s et dsorientation temporo-spatia%e# $Batteinte cutane est e3ceptionne%%e et se mani$este sous $ormes de tum$actions sous cutanes4 dou%oureuses4 r/t'mateuses di$$uses# I% s*agit de %sions de pannicu%ite par$ois associes 0 une atteinte articu%aire entrant dans %e cadre d*une c/tostatoncrose s/stmi"ue ou ma%adie de He)erC'ristian# C" Com,+ication. tardi:e. (a comp%ication tardi+e essentie%%e est %*apparition de pseudoC/stes# Ces pseudoC/stes correspondent 0 %*organisation et %a %i"u$action des $o/ers de ncrose# I%s comp%i"uent .- 0 ,- 5 des pancratites aigus et apparaissent dans un d%ai de , 9ours 0 6 semaines# I%s peu+ent 8tre tota%ement as/mptomati"ues ou pro+o"uer des dou%eurs# (*+o%ution de ces pseudoC/stes peut se $aire +ers %a disparition spontane dans moins de ,- 5 des cas4 ou +ers des comp%ications : surin$ection4 rupture4 'morragie4 compression des organes de +oisinage# (e diagnostic c'ograp'i"ue ou tomodensitomtri"ue en est ais# n cas de ncrose s+:re4 %es $onctions du pancras peu+ent 8tre a%tres# III"2 BIO$O IE ET SCO9ES C$INICO-BIO$O I%&ES DE 9A@IT

(a PA peut 8tre gra+e d*em)%e (d$ai%%ances +iscra%es) ou s*aggra+er secondairement4 par$ois p%usieurs 9ours ou semaines apr:s %e d)ut# Pour essa/er de "uanti$ier %e ris"ue d*une +o%ution comp%i"ue et mettre en oeu+re d*une part %a sur+ei%%ance ad"uate ("ui conditionne %e %ieu d*'ospita%isation) et d*autre part4 des mesures pr+enti+es4 de
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nom)reu3 mar"ueurs ou scores ont t d+e%opps# (e mar"ueur )io%ogi"ue simp%e %e p%us $ia)%e pour +a%uer %a gra+it d*une pancratite est %a ,rotine C racti:e @ .,- mgI(# Sa +a%eur diagnosti"ue est re%%e 0 partir du deu3i:me 9our sui+ant %e d)ut de %a PA# Son %+ation constante est un signe d*a%arme# (es scores c%inico-)io%ogi"ues pronosti"ues n*ont de re%%e uti%it "ue dans %e cadre de protoco%es d*tudes# (eur +a%eur indi+idue%%e est discuta)%e puis"ue g%o)a%ement4 i%s c%assent ma% un patient sur cin" soit par e3c:s soit par d$aut# (es p%us connus sont %e score de J%asgoK (score d*Imrie) ou +e .core de 9an.on (ta*+eau- 2("II et 2("III)# Ces scores sont ddis 0 %a PA# $e .core A!ACDE II est un score gnra%iste mais i% n*est uti%is "ue dans un conte3te de ranimation#
Ta*+eau- 2("II" Score de 9an.on

Chaque paramtre est ct 1 lorsquil est prsent. La pancratite est considre comme svre si le score est suprieur ou gal 3.

Ta*+eau 2("III" Score de

+a./oE modi3i

Chaque variable est releve dans les 4 premires heures. La pancratite est considre comme svre si au moins 3 variables sont prsentes.

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III"6 I8A E9IE (*imagerie sert d*une part au diagnostic positi$ (+oir supra) mais aussi au diagnostic de gra+it# (*e3amen de r$rence pour +a%uer %a gra+it d*une pancratite est %e scanner a+ec in9ection de produit de contraste 0 condition "u*i% soit e$$ectu apr:s un d%ai de ?8 'eures par rapport au3 premiers signes (temps ncessaire pour "ue %es %sions se constituent) et en %*a)sence d*insu$$isance rna%e (sinon4 on %e $ait sans in9ection de produit de contraste)# (e r6%e pronosti"ue de %*IEL est en cours d*+a%uation# (e scanner permet de +isua%iser %es cou%es de ncrose e3tra-pancrati"ue4 %a ncrose de %a g%ande e%%e-m8me (a)sence MI- importante de prise de contraste au temps in9ect) et %es comp%ications ('morragies4 $istu%es4 per$oration d*organe creu3)# (e score de Na%t'a2ar (ta*+eau 2("I@)4 ta)%i 0 partir du scanner a+ec in9ection4 a eu une premi:re +ersion cote en %ettres (A 0 ) "ui doit 8tre a)andonne au pro$it de sa seconde +ersion c'i$$re# ;n stade suprieur ou ga% 0 ? est associ 0 un ris"ue p%us important de comp%ications4 notamment %a sur+enue d*a)c:s pancrati"ue et de dc:s ($ig# 2,#. et 2,#2)#
Ta*+eau 2("I@" Score de Ba+t7a5ar

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I@ DIA NOSTIC TIO$O I%&E

(a migration d*un ca%cu% )i%iaire dans %e c'o%do"ue ou une consommation c'roni"ue et pro%onge d*a%coo%4 reprsentent c'acune en+iron ?- 5 des causes# (es 2- 5 restant sont dues 0 des causes nom)reuses et +aries dont %a rec'erc'e dpend du conte3te (ta*+eau 2("@)#
Ta*+eau 2("@" Cau.e. 3r0uente. et rare. de. ,ancratite. ai/u1.

(e diagnostic tio%ogi"ue de %*ori/ine *i+iaire est essentie% a$in de pr+enir %a rcidi+e dont %e moment et %a gra+it sont impr+isi)%es# Ce diagnostic repose sur des arguments c%ini"ues4 )io%ogi"ues et d*imagerie# (es param:tres c%ini"ues sont %es $acteurs de ris"ue de %a +it7ia.e *i+iaire : Oge @ 0 ,- ans4 se3e $minin4 surc'arge pondra%e4 mu%tiparit4 antcdents $ami%iau3 de %it'iase )i%iaire (+oir c'apitre 2?)# (e ris"ue est d*autant p%us important "ue %es ca%cu%s sont de petite tai%%e (P 1 mm) et nom)reu3 (? ou p%us) et "ue %e cana% c/sti"ue est %arge# (a prsence d*une +it7ia.e :.icu+aire au cours d*une pancratite aigu permet un diagnostic de $orte prsomption de %*origine )i%iaire# (e mei%%eur signe de migration %it'iasi"ue est %a prsence d*un pic d*'/pertransaminasmie tr:s prcoce et tr:s transitoire (P ?8 'eures)# Ce pic est par$ois important (9us"u*0 ,- $ois %a %imite norma%e suprieure) et prdomine sur %es A%anine Amino Qrans$rase# n cas de PA4 i% est donc tr:s important de doser s/stmati"uement et tr:s prcocement %es transaminases et de rpter ce dosage ?8 'eures p%us tard pour o)ser+er %a dcroissance rapide# (*%+ation de %a )i%iru)ine tota%e (@ ?- Rmo%I() traduit gnra%ement %e )%ocage d*un ca%cu% dans %*ampou%e de Vater# ;n ca%cu% c'o%docien n*est pas tou9ours +isua%is surtout si sa rec'erc'e est retarde au-de%0 de ?8 'eures apr:s %e d)ut des s/mpt6mes# (es ca%cu%s restent rarement coincs dans %a Voie )i%iaire principa%e# $a mi.e en :idence dBune ori/ine *i+iaire ,ar ima/erie doit s*en+isager en urgence4 pour $aire %e diagnostic tio%ogi"ue et traiter une +entue%%e %it'iase enc%a+e dans %*ampou%e# (*c'ograp'ie est un e3amen rapide et e$$icace pour mettre en +idence une %it'iase +sicu%aire ou une di%atation de %a +oie )i%iaire principa%e# (e scanner a une mau+aise sensi)i%it pour %e diagnostic de %it'iase )i%iaire# n cas de doute4 une c'o-endoscopie ou une C'o%angiograp'ie par rsonance magnti"ue
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peu+ent 8tre en+isages (3i/" 2("6 et 2("C)# $a ,ancratite ai/u1 a+coo+i0ue correspond dans %a tr:s grande ma9orit des cas (@ 75) 0 une pousse inaugura%e de pancratite c'roni"ue ca%ci$iante (+oir c'apitre 26)# (ors des premi:res pousses de PA a%coo%i"ue4 %es signes de pancratite c'roni"ue sont 'a)itue%%ement a)sents (ca%ci$ications pancrati"ues4 irrgu%arit des canau3 pancrati"ues) car i%s apparaissent apr:s p%usieurs mois ou annes d*+o%ution# (*interrogatoire (ni stigmatisant ni paterna%iste)4 %e conte3te ('omme4 Oge proc'e de ?ans)4 %a rec'erc'e des autres signes d*imprgnation a%coo%i"ue (Vo%ume g%o)u%aire mo/en 4 Jamma J%utam/%-Qranspeptidase 4 autre ma%adie a%coo%i"ue4 etc#) orientent +ers ce diagnostic# Pour retenir cette cause4 i% $aut un a%coo%isme pro%ong (gnra%ement @ .- annes) et important (@ .- +erres d*a%coo% par 9our)# (a rec'erc'e des stigmates d*a%coo%isme peut aider (macroc/tose4 %+ation de %a gamma-JQ)# n %*a)sence de %it'iase )i%iaire ou d*a%coo%isme c'roni"ue4 une PA sur+enant au de%0 de ,- ans doit 8tre considre comme dBori/ine tumora+e 9us"u*0 preu+e du contraire# I% peut s*agir d*un adnocarcinome comprimant %e cana% pancrati"ue principa% ou d*une tumeur )nigne p%us rare comme %a tumeur intracana%aire papi%%aire mucineuse# %%e peut 8tre responsa)%e de crises rcurrentes de pancratite aigu et est di$$ici%e 0 mettre en +idence# (e scanner et surtout %*IEL peu+ent mettre en +idence des di%atations des canau3 pancrati"ues# $B74,ertri/+4cridmie peut engendrer des crises de pancratite aigu# (es '/per%ipoprotinmies de t/pe I ou V se comp%i"uent de pancratite aigu dans 1- 5 des cas# >n consid:re "u*un tau3 @ .- mmo%I( est ncessaire pour attri)uer une pancratite aigu 0 une '/pertrig%/cridmie# $B74,erca+cmie "ue%%e "u*en soit %a cause est une cause rare de pancratite aigu (. 5)# (a pancratite aigu comp%i"ue , 0 .- 5 des '/perparat'/roSdies et sa pat'ognie n*est pas encore c%airement reconnue# $Bori/ine mdicamenteu.e de certaines pancratites est certaine mais dans )ien des cas4 %*imputa)i%it est di$$ici%e 0 a$$irmer# (a c'rono%ogie des $aits par prise mdicamenteuse par rapport 0 %a PA doit 8tre soigneusement reconstitue# Parmi %es mdicaments incrimins4 on peut citer %*a2at'ioprine et %a 6-mercapto-purine4 %e c'%orot'ia2ide et %e $urosmide4 %es ttrac/c%ines4 %es oestrog:nes4 %*acide +a%proi"ue4 %e cimtidine4 %a mt'/%-dopa# I% est surtout important de $aire %e diagnostic de pancratite aigu de $aTon rigoureuse (+oir in$ra) et de ne pas considrer comme des PA une simp%e %+ation de %a %ipasmie sans autre s/mpt6me# I% ne $aut doser %a %ipasmie "u*en cas de dou%eurs +ocatrices de PA et non pas s/stmati"uement sous prte3te "u*un
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mdicament pancrato-to3i"ue a t prescrit# $e. ,ancratite. ai/u1. in3ectieu.e. se rencontrent principa%ement au cours d*in$ection our%ienne4 de c/tomga%o+irose en particu%ier dans %e cadre d*in$ection 0 VIU4 d*'patite N4 d*entro+irose ( CU>-+irus et co3sacCie)# (es pancratites )actriennes ou m/coti"ues sont rares# (es parasitoses de t/pe ascaridiose4 distomatose4 ou '/datidose peu+ent entraVner des pancratites aigus au cours de %a migration des %ar+es 0 tra+ers %e sp'incter d*>ddi# $e. ,ancratite. ,o.t-o,ratoire. se +oient essentie%%ement apr:s c'irurgie )i%iaire ou gastri"ue# >n / assimi%e %es pancratites aigus secondaires 0 une c7o+an/io,ancrato/ra,7ie rtro/rade endo.co,i0ueF o)ser+es dans en+iron , 5 des cas# (es pancratites aigus post-traumati"ues correspondent %e p%us sou+ent 0 des traumatismes $erms au cours d*accident d*automo)i%e ou de )ic/c%ette par crasement de %*ist'me pancrati"ue sur %*a3e rac'idien# I+ e-i.te de nom*reu.e. autre. cau.e.4 p%us rares : pancratite auto-immune (association par$ois a+ec un %upus r/t'mateu34 une ma%adie de Jougerot- S9Wgren4 une ma%adie de Cro'n ou une rectoco%ite 'morragi"ue mais )ien sou+ent on ne trou+e pas d*a$$ection auto-immune associeX)# $e ,ancra. di:i.um constitue peut-8tre une cause de pancratite aigu rcurrente )ien "ue ce $ait soit discut par certains# (a $r"uence du pancras di+isum dans %a popu%ation gnra%e est d*en+iron , 5 mais e%%e peut a%%er 9us"u*0 21 5 des cas de pancratite aigu# Dans .- 0 2- 5 des cas en+iron4 %a pancratite aigu reste sans cause et est appe%e idiopat'i"ue# (a rec'erc'e des autres causes cites prcdemment ne re+8t aucun caract:re urgent puis"u*i% n*/ a pas de traitement spci$i"ue en de'ors de %*'/pertrig%/cridmie et de %*'/perca%cmie (ta*+eau 2("@I)# (+n sa&oir pl s : $anal-,-.decine. %e pancras / di&is m 0 s'mptomati1 e et son traitement chir rgical 2en ligne3. ) Vido#

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- Support de Cours (Version PDF) Fi/" 2("6" $it7ia.e de +a :oie *i+iaire ,rinci,a+e '@B!) 2 c7o-endo.co,ie 'deu- ca+cu+. de 6 mm '3+=c7e noire)

Lcho!endoscope est marqu par une t"te de #lche.

Fi/" 2("C" C7o+an/io,ancrato-I98

Calcul de la voie biliaire principale $grosse #lche%. Le&amen montre aussi la partie distale du canal pancratique principal $petite #lche%.

Ta*+eau 2("@I" Orientation dia/no.ti0ue de:ant une ,ancratite ai/u1

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@ DIA NOSTIC DIFF9ENTIE$

>n rpertorie %es diagnostics sui+ants : Y u%c:re per$or (antcdents de ma%adie u%creuse4 d)ut tr:s )ruta%4 prsence d*un pneumopritoine) < Y in$arctus du msent:re (antcdents +ascu%aires4 ta)%eau rapidement s+:re4 signes tomodensitomtri"ues) < Y pritonite )i%iaire < Y in$arctus du m/ocarde surtout dans sa $orme in$rieure < Y rupture d*an+risme de %*aorte a)domina%e#

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@I !9INCI!E DE T9AITE8ENT
I% n*e3iste pas de traitement spci$i"ue des pancratites aigus# (e traitement est s/mptomati"ue4 adapt 0 %a gra+it mais peut dans certains cas (origine )i%iaire ou mta)o%i"ue) comporter une part tio%ogi"ue# (es principes t'rapeuti"ues sont tr:s di$$rents se%on "u*i% s*agit d*une pancratite aigu )nigne ou s+:re# @I"# !ANC9ATITE AI &G BNI NE (e traitement se %imite 0 %*'ospita%isation en unit simp%e4 %a mise 0 9eun stricte4 %a per$usion de so%uts '/dro-%ectro%/ti"ues a$in de maintenir un "ui%i)re correct4 et %a prescription d*anta%gi"ues de ni:eau ada,t (/ compris si ncessaire4 des morp'ini"ues) et en "uantit su$$isante pour sou%ager %a dou%eur# ;ne sonde nasogastri"ue d*aspiration ne sera mise en p%ace "u*en cas de +omissements importants et incoerci)%es ce "ui est e3ceptionne% dans ce cadre# ;ne sur+ei%%ance "uotidienne sera instaure a$in de +ri$ier %*a)sence d*+o%ution +ers une $orme p%us s+:re# ;ne ra%imentation ora%e c%assi"ue sera reprise apr:s disparition des dou%eurs4 des +omissements et reprise du transit# Ceci sur+ient gnra%ement dans %es .- 9ours sui+ant %e d)ut des s/mpt6mes# (e )i%an tio%ogi"ue sera $ait en para%%:%e et %es mesures adaptes seront prises# @I"2 !ANC9ATITE AI &G S@H9E (*'ospita%isation en unit de soins continus si %e ma%ade est 0 ris"ue d*+o%ution s+:re (terrain4 CEP @ .,- mgI(4 score de Eanson Z 14 score de Na%t'a2ar Z ?) ou en ranimation (en prsence de d$ai%%ances +iscra%es) s*impose# >utre %a mise 0 9eun strict4 %es anta%gi"ues4 %a pose d*une sonde nasogastri"ue d*aspiration (seu%ement en cas de +omissements)4 i% est sou+ent ncessaire de recourir 0 %a pose d*un cat'ter centra% 0 %a $ois pour monitorer %a pression +eineuse centra%e et pour per$user des so%uts '/dro%ectro%/ti"ues en "uantit su$$isante pour maintenir une $onction rna%e et une pression +eineuse correctes# n cas de d$ai%%ance +iscra%e4 des in'i)iteurs de %a pompe 0 protons seront prescrits pour pr+enir %es u%crations de stress# I% n*/ a pas d*indication de mettre en p%ace une anti)iot'rapie pr+enti+e de %*in$ection de %a ncrose# n cas d*in$ection prou+e4 une anti)iot'rapie pro)a)i%iste sera mise en p%ace et adapte au(3) germe(s) mis secondairement en +idence# ;ne nutrition arti$icie%%e doit 8tre mise en p%ace en raison de %a dure pr+isi)%e du 9e[ne et de %a situation de stress mta)o%i"ue ma9eur dans %a"ue%%e se trou+e %e ma%ade# Si %*i%us r$%e3e n*est pas au premier p%an4 %a nutrition doit 8tre mise en p%ace %e p%us t6t
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possi)%e et par +oie entra%e (et non pas parentra%e)# (a +oie entra%e diminue %e ris"ue de trans%ocation )actrienne et donc d*in$ection de ncrose# (a nutrition entra%e ncessite %a mise en p%ace d*une sonde nasogastri"ue d*a%imentation (di$$rente des sondes d*aspiration gastri"ue)# (es d$ai%%ances +iscra%es seront traites se%on %es moda%its 'a)itue%%es dont +ous trou+ere2 %es $ondements dans %es traits de ranimation# I% n*/ a aucun traitement spci$i"ue de %a pancratite aigu# (a sur+ei%%ance sera ren$orce : c%ini"ue p%uri"uotidienne < )io%ogi"ue : cratinine4 Sp>24 'mogramme "uotidien4 CEP )i'e)domadaire < radio%ogi"ue : QDL tous %es .- 0 ., 9ours# @I"6 T9AITE8ENT DE $A CA&SE Ce%%e-ci doit 8tre c'erc'e d:s %a prise en c'arge initia%e# ;n a%coo%isme c'roni"ue ncessite %a rec'erc'e de toutes %es autres comp%ications de %*a%coo%isme et du ta)agisme (sou+ent associ)# (a prise en c'arge par un centre d*'/gi:ne a%imentaire sera mise en p%ace prcocement# I% est ncessaire d*a+ertir c%airement %e ma%ade du rapport de cause 0 e$$et direct de sa consommation d*a%coo% et de sa pancratite aigu ("ui est ignor par %e ma%ade dans %a grande ma9orit des cas)# n cas de pancratite aigu )i%iaire4 %e traitement de %a %it'iase )i%iaire est essentie% pour pr+enir une rcidi+e de gra+it impr+isi)%e# n cas de pancratite )nigne4 une c'o%c/stectomie a+ec e3p%oration pr ou per-opratoire de %a +oie )i%iaire principa%e sera e$$ectue si possi)%e au cours de %a m8me 'ospita%isation et sans d%ai# n cas d*angioc'o%ite associe 0 %a pancratite4 une sp'inctrotomie endoscopi"ue en urgence est indi"ue# (es causes tumora%es4 mta)o%i"ues4 etc# ncessitent des traitements spci$i"ues adapts#

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@II ANNEAES

EN SA@OI9 !$&S

Cana%-;ILdecine# (e pancras F di+isum G s/mptomati"ue et son traitement c'irurgica% \en %igne]# : 'ttp:IIKKK#cana%u#t+IproducteursIcana%^u^medecineIdossier^programmesIc'irurgieI$i%mI%e^pan creas^di+isum^s/mptomati"ue^et^son^traitement^c'irurgica%

9ECO88ANDATION

(.) Socit !ationa%e FranTaise de Jastroentro%ogie# E$rentie%s en 'patogastroentro%ogie# Pancratite aigu 2--.# Con$rence de consensus# : 'ttp:IIKKK#sn$ge#asso#$rI-.-Ni)%iot'e"ueI-C-Con$erences-consensusICCPancreatite-Aigue-2--.ICC-Pancreatite-Aigue-2--.#'tm (2) Socit de Eanimation de (angue FranTaise# Prise en c'arge +enti%atoire du s/ndrome de dtresse respiratoire aigu de %Dadu%te et de %Den$ant (nou+eau-n e3c%u) - Eecommandations dD 3perts de %a Socit de Eanimation de (angue FranTaise : 'ttp:IIKKK#sr%$#orgIdataIDocumentsIartic%e1#'tm%

AB9@IATIONS

A(AQ : A%anine Amino Qrans$rase )i%i-IEL : C'o%angiograp'ie par rsonance magnti"ue CEP : Cardiopu%monar/ resuscitation ou ranimation cardio-pu%monaire CN; : 3amen c/to)actrio%ogi"ue des urines JJQ : Jamma J%utam/%-Qranspeptidase PA : Pancratite aigu SDEA : S/ndrome de dtresse respiratoire aigu de %&adu%te SIES : S/ndrome de rponse in$%ammatoire s/stmi"ue VNP : Voie )i%iaire principa%e VJL : Vo%ume g%o)u%aire mo/en

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