Breve diagnstico da Situao da Sade da Mulher no Brasil

Considerando a heterogeneidade que caracteriza o Pas, seja em relao s condies socioeconmicas e culturais, seja em relao ao acesso s aes e servios de sade, compreende-se que o perfil epidemiolgico da populao feminina apresente diferenas importantes de uma regio a outra do Pas. Essas diferenas no sero abordadas em profundidade neste documento, porm salienta-se que, no processo de implantao e implementao da Poltica Nacional para Ateno Integral Sade da Mulher, elas devem ser consideradas, possibilitando uma atuao mais prxima da realidade local e portanto com melhores resultados. As estatsticas sobre mortalidade so bastante utilizadas para a anlise das condies de sade das populaes. importante considerar o fato de que determinados problemas afetam de maneira distinta homens e mulheres. Isso se apresenta de maneira marcante no caso da violncia. Enquanto a mortalidade por violncia afeta os homens em grandes propores, a morbidade, especialmente provocada pela violncia domstica e sexual, atinge prioritariamente a populao feminina. Tambm no caso dos problemas de sade associados ao exerccio da sexualidade, as mulheres esto particularmente afetadas e, pela particularidade biolgica, tm como complicao a transmisso vertical de doenas como a sfilis e o vrus HIV, a mortalidade materna e os problemas de morbidade ainda pouco estudados. No Brasil, as principais causas de morte da populao feminina so as doenas cardiovasculares, destacando-se o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral; as neoplasias, principalmente o cncer de mama, de pulmo e o de colo do tero; as doenas do aparelho respiratrio, marcadamente as pneumonias (que podem estar encobrindo casos de aids no diagnosticados); doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, com destaque para o diabetes; e as causas externas (BRASIL, 2000). Segundo Laurenti (2002), em pesquisa realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, analisando bitos em mulheres de 10 a 49 anos (ou seja, mulheres em idade frtil), as dez primeiras causas de morte encontradas foram as seguintes, em ordem decrescente: acidente vascular cerebral, aids, homicdios, cncer de mama, acidente de transporte, neoplasia de rgos digestivos, doena hipertensiva, doena isqumica do corao, diabetes e cncer de colo do tero. A mortalidade associada ao ciclo gravdico-puerperal e ao aborto no aparece entre as dez primeiras causas de bito nessa faixa etria. No entanto, a gravidade do problema evidenciada quando se chama ateno para o fato de que a gravidez um evento relacionado vivncia da sexualidade, portanto no doena, e que, em 92% dos casos, as mortes maternas so evitveis. Mortalidade Materna A mortalidade materna um bom indicador para avaliar as condies de sade de uma populao. A partir de anlises das condies em que e como morrem as mulheres, pode-se avaliar o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade. Razes de Mortalidade Materna (RMM) elevadas so indicativas de precrias condies socioeconmicas, baixo grau de informao e escolaridade, dinmicas familiares em que a violncia est presente e, sobretudo, dificuldades de acesso a servios de sade de boa qualidade.

Estudo realizado pela OMS estimou que, em 1990, aproximadamente 585.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de complicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 5% delas viviam em pases desenvolvidos (COELHO, 2003). Nas capitais brasileiras, para o ano de 2001, a RMM corrigida2 foi de 74,5 bitos maternos por 100 mil nascidos vivos. As principais causas da mortalidade materna so a hipertenso arterial, as hemorragias, a infeco puerperal e o aborto, todas evitveis (BRASIL, 2003). No Brasil, a RMM, no perodo de 1980 a 1986, apresentou uma tendncia de queda, provavelmente relacionada expanso da rede pblica de sade e ao aumento da cobertura das aes obsttricas e de planejamento familiar. De 1987 a 1996, a RMM manteve-se estvel. Em 1996, houve a incluso na Declarao de bito (DO) de uma variante que permite identificar as mulheres grvidas por ocasio do bito e at um ano aps o parto (morte materna tardia). Nesse perodo, o MS investiu na implantao de Comits Estaduais de Morte Materna. Em 1997 e 1998, aumentou a razo de mortalidade materna, principalmente, devido a causas obsttricas indiretas, bitos de difcil registro, sugerindo uma melhoria desse registro (BRASIL, 2003). A queda da mortalidade materna de 1999 a 2001 pode estar associada a uma melhoria na qualidade da ateno obsttrica e ao planejamento familiar. Nesse perodo, a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do governo federal e vrios processos estaduais e municipais foram deflagrados para reduzi-la. A partir do ano de 1998, diminuram os bitos em internaes obsttricas no SUS, passando de 34,8 bitos por 100.000 internaes em 1997, para 28,6 bitos por 100.000 internaes em 2001. Nesse perodo, tambm caiu o nmero de mulheres que morreram no parto em relao ao nmero de partos realizados, passando de 32,48 para 24 bitos em 100.000 partos em 2001 (BRASIL, 2003). Considerando que 70% das mulheres so usurias do SUS e que cerca de 65% dos bitos maternos ocorrem no momento do parto, provvel que, apesar do sub-registro e da subinformao, a queda na razo de mortalidade materna calculada com base nos dados do Sistema de Informao em Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informao Sobre Nascidos Vivos (SINASC), observada a partir de 1999, seja real. Ainda assim, os nmeros atestam que a situao atual est aqum do aceitvel, pois, em pases desenvolvidos, a RMM filhos por mulher oscila de 6 a 20 bitos por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2003). Precariedade da Ateno Obsttrica Segundo a ltima Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) (BENFAM, 1996) aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado nenhuma consulta de pr-natal. Dessas, 9% eram residentes nas regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura de prnatal foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%). Essa pesquisa demonstra que o acesso assistncia pr-natal um problema significativo para a populao rural, principalmente nas regies Norte e Nordeste. Desde a implantao do Sistema de Informao Ambulatorial (AIH), registra-se uma tendncia de aumento do nmero de consultas de pr-natal, especialmente a partir de 1997. Em 1995, foram registradas 1,2 consultas de pr-natal para cada parto realizado no SUS. Em dezembro de 2002, essa razo era de 4,4 consultas de pr-natal para cada parto (Tabnet SIA-Datasus e TabwinAIH-Datasus, 2003). Apesar do aumento do nmero de consultas de pr-natal, a qualidade dessa assistncia precria, o que pode ser atestado pela alta incidncia de sfilis congnita,

estimada em 12 casos/1.000 nascidos vivos, no SUS (PN-DST/AIDS, 2002), pelo fato da hipertenso arterial ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil, e tambm porque apenas 41,01% das gestantes inscritas no Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento (PHPN) receberam a 2.a dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica, segundo o sistema de informao do Programa (BRASIL, 2002). Os indicadores do SISPRENATAL (2002) demonstram que somente 4,07% das gestantes inscritas no PHPN realizaram o elenco mnimo de aes preconizadas pelo Programa (BRASIL, 2001) e que somente 9,43% realizaram as seis consultas de prnatal e a consulta de puerprio. Os dados tambm evidenciam que a ateno no puerprio no est consolidada nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos profissionais de sade, com a avaliao e vacinao do recm-nascido. Isso pode indicar que as mulheres no recebem informaes suficientes para compreenderem a importncia da consulta puerperal. A ateno ao parto e nascimento marcada pela intensa medicalizao, pelas intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas e pela prtica abusiva da cesariana. Ocorre ainda o isolamento da gestante de seus familiares, a falta de privacidade e o desrespeito sua autonomia. Tudo isso contribui para o aumento dos riscos maternos e perinatais (BRASIL, 2001). De uma maneira geral, rotinas rgidas so adotadas sem a avaliao crtica caso a caso. Ao mesmo tempo, prticas adequadas para um bom acompanhamento do trabalho de parto, como o uso do partograma, no so realizadas (BRASIL, 2001). A assistncia ao parto no Brasil no homognea. A maioria dos partos realizada em ambiente hospitalar, mas, em muitas regies do Pas, especialmente nas zonas rurais, ribeirinhas e lugares mais distantes, a nica opo que existe para a mulher o parto domiciliar assistido por parteiras tradicionais. Deve-se ressaltar que o parto domiciliar, em alguns casos, uma opo da mulher. A ltima PNDS (1996) mostra a variao de partos hospitalares nas diversas regies do Pas. Encontrou-se um percentual de 81,9% na Regio Norte e 97.4% na Regio Sul, respectivamente, a menor e a maior proporo de partos hospitalares em relao aos partos domiciliares. Essa pesquisa revelou tambm uma incidncia de 20% de partos domiciliares nas reas rurais. As parteiras tradicionais enfrentam inmeras dificuldades na realizao do seu trabalho. Em geral, atuam de forma isolada, sem contar com o apoio dos servios de sade. A maioria no recebeu nenhuma capacitao, tendo aprendido a fazer partos com outras parteiras ou sozinhas, levadas pela necessidade de ajudar as mulheres de sua comunidade. Elas no dispem de materiais bsicos para assistncia ao parto e ganham pouco ou quase nada pelo seu trabalho. Como conseqncia desse isolamento, a maioria dos partos domiciliares ocorre em condies precrias e no so notificados aos sistemas de informao em sade. Tampouco se tem um registro preciso do nmero de parteiras atuantes no Pas. Deve-se destacar que na zona rural as mulheres tm maior dificuldade de acesso aos servios de sade. Segundo a PNDS de 1996, no meio rural: 32% das gestantes no tiveram nenhum atendimento pr-natal;

 o acesso ao parto hospitalar foi menor na rea rural, sobretudo entre as mulheres com nenhum ou poucos anos de estudo e entre aquelas que no tiveram assistncia pr-natal; a taxa de mortalidade infantil entre os filhos das mulheres que no tiveram nenhuma assistncia ao pr-natal e ao parto nas reas urbanas foi de 42 por mil nascidos vivos e na rural chegou a 65 por mil nascidos vivos. O acesso da populao rural aos servios de sade ainda um grande desafio do SUS. A dificuldade de acesso s aes de sade, imposta s mulheres rurais, est relacionada, entre outros fatores, s desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e precria capacitao dos gestores e profissionais de sade para lidar com a especificidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. O Ministrio da Sade vem adotando estratgias para a formulao de uma poltica de ateno populao trabalhadora e residente no campo. Abortamento em Condies de Risco A situao de ilegalidade na qual o aborto realizado no Brasil afeta a existncia de estatsticas confiveis que subsidiem a implementao de polticas pblicas mais precisas para as diferentes realidades regionais e faixas etrias, nas quais a gravidez indesejada mais prevalente. O aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os servios de sade, que na sua maioria no est capacitado para esse tipo de atendimento (OLIVEIRA, 2003). As complicaes imediatas mais freqentes so a perfurao do tero, a hemorragia e a infeco, que podem levar a graus distintos de morbidade e mortalidade (LANGER, 2001). Pesquisa realizada no Brasil, por Hardy e Costa, estimou que 20% dos abortos clandestinos, realizados por profissional mdico em clnicas, e 50% dos abortos domiciliares, realizados pela prpria mulher ou por curiosas, apresentam complicaes. O aborto realizado em condies inseguras figura entre as principais causas de morte materna e causa de discriminao e violncia institucional contra as mulheres nos servios de sade. Violncia que pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Pela representao simblica da maternidade, como essncia da condio idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode sugerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com muitas restries por parte dos profissionais de sade. No entanto, pouco se faz para evitar que o aborto se repita, haja vista que as mulheres que tiveram complicaes de aborto esto entre as pacientes mais negligenciadas quanto aos cuidados de promoo da sade reprodutiva e, via de regra, nem so encaminhadas a servios e profissionais capacitados (HUNTINGTON; PIET-PELON, 1999). O atendimento s mulheres em processo de abortamento, no SUS, apresenta uma tendncia de estabilizao na ltima dcada, conseqncia possvel do aumento de mulheres usando mtodos anticoncepcionais e da elevada prevalncia de laqueadura tubria, especialmente nos estados do Nordeste e Centro-Oeste. Ainda assim, considerando-se que nem todas as mulheres buscam os servios de sade por ocasio de um aborto, supe-se que os registros do SUS no retratam a realidade brasileira.

O melhor conhecimento do nmero de mortes de mulheres por aborto no Brasil ser um subsdio fundamental para a elaborao de polticas que visem a prevenir a situao acima descrita. Precariedade da Assistncia em Anticoncepo Na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, realizada em 1996, observa-se a concentrao no uso de dois mtodos contraceptivos: a laqueadura tubria e a plula (40% e 21%, respectivamente). A prevalncia da ligadura tubria maior nas regies onde as mulheres tm menor escolaridade e condies socioeconmicas mais precrias (PNDS, 1996). A pouca expressividade de outros mtodos anticoncepcionais, apontada nessa pesquisa (mtodos hormonais injetveis 1,2%, condom 4,4%, esterilizao masculina 2,6%, DIU 1,1%, mtodos naturais e outros 6,6%), e a ausncia de citao do diafragma indicam o limitado acesso das mulheres s informaes sobre o leque de opes para regular a fecundidade e aos mtodos anticoncepcionais (BENFAM,1996). Ainda segundo a referida pesquisa, 43% de usurias de mtodos anticoncepcionais interrompem o uso durante os 12 meses aps a sua adoo, e nos cinco anos que antecederam o estudo, aproximadamente 50% dos nascimentos no foram planejados. A porcentagem de mulheres com necessidade insatisfeita de anticoncepo de 9,3% na rea rural e de 4,5% na rea urbana. Essa situao contribui para a ocorrncia de abortamentos em condies inseguras e conseqentemente para o aumento do risco de morte por essa causa. O estmulo participao e incluso dos homens e adolescentes nas aes de planejamento familiar limitam-se a experincias isoladas de alguns servios ou organizaes no-governamentais, que trabalham com homens e adolescentes, e tm pouca chance de causar algum impacto sobre o problema no Brasil como um todo. Alm disso, problemas culturais e informaes distorcidas sobre contracepo de emergncia constituem barreiras para sua aceitao e uso adequado. Apesar de estar definido na NOAS-SUS 2001 que as aes do planejamento familiar fazem parte da ateno bsica e que esto entre as responsabilidades mnimas da gesto municipal em relao sade da mulher, muitos municpios no tm conseguido implantar e implementar estratgias adequadas de fornecimento de anticoncepcionais para a populao, de introduo do enfoque educativo e aconselhamento visando escolha livre e informada, assim como garantir o acompanhamento das usurias. Identificam-se ainda problemas na produo, controle de qualidade, aquisio e logstica de distribuio dos insumos, manuteno da continuidade da oferta de mtodos anticoncepcionais e capacitao de gestores, de gerentes e de profissionais de sade. Isso tem resultado numa ateno precria e excludente, ou at inexistente em algumas localidades, com maior prejuzo para as mulheres oriundas das camadas mais pobres e das reas rurais. Poucos servios oferecem ateno sade sexual e reprodutiva dos adolescentes. A gravidez na adolescncia vem sendo motivo de discusses controvertidas. Enquanto existe uma reduo da taxa de fecundidade total, a fecundidade no grupo de 15 a 19 anos de idade vem aumentando. Esse aumento se verifica mais nas regies mais pobres, reas rurais e na populao com menor escolaridade (PNDS, 1996). O censo de 2000 tambm evidencia o aumento de fecundidade nessa faixa etria. H dez anos, em cada grupo de 1.000 adolescentes, 80 tinham um filho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da fecundidade nesse grupo est o

incio cada vez mais precoce da puberdade, assim como da atividade sexual (BERQU, 2000). A anlise mais aprofundada da questo da gravidez na adolescncia uma tarefa urgente a ser realizada pela rea Tcnica de Sade da Mulher e pela rea Tcnica de Sade do Adolescente e outras reas afins, para que se possa dispor de polticas mais adequadas para essa faixa etria. Acrescente-se a todas essas questes o fato de que ainda existe uma desarticulao entre aes de anticoncepo e de preveno de DST/HIV/aids, agravos que vm apresentando uma tendncia de crescimento entre as mulheres e jovens. DST/HIV/Aids As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Estimativas recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas infeces de transmisso sexual que podem evoluir para doenas sintomticas, como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais, ou permanecerem assintomticas. Isso, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmisso das infeces. Se, por um lado, no possvel conhecer a real magnitude das DST no Brasil, a sua transcendncia por demais conhecida: so consideradas, atualmente, o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at mesmo para o bito; durante a gestao, algumas podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando o abortamento; podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas vezes a tomar iniciativas equivocadas, como procurar assistncia com pessoas sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros, etc.), e mesmo adotando a prtica inadequada da automedicao, o que facilitado pela falta de controle na venda de medicamentos que existe em nosso Pas; causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam os custos totais. Provavelmente, devido ao fato de ser o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV, nos ltimos anos o trabalho com as outras DST passou a ter redobrada importncia. Os danos mais graves sade causados pelas DST, excetuando-se o HIV, tendem a ocorrer em mulheres e em recm-nascidos. As complicaes nas mulheres incluem a doena inflamatria plvica (DIP), tendo como conseqncia a infertilidade, a dor crnica, a gravidez ectpica, podendo causar a mortalidade materna associada e o cncer de colo uterino, pela estreita correlao dessa patologia com alguns subtipos do HPV e com a imunodeficincia promovida pela infeco por HIV. As complicaes em recm-nascidos incluem a sfilis congnita, a infeco por gonococo, pela clamdia, pelo HPV, pela hepatite B e pelo HIV. Com relao sfilis materna, a prevalncia encontrada pelos estudos sentinela em maternidades de 1,7%, o que leva a uma estimativa de aproximadamente 116.000 gestantes com sfilis e cerca de 29.000 crianas com sfilis congnita (taxa mdia de transmisso de 25%). importante ressaltar que desse universo esperado de casos, apenas so notificados cerca de 5.000 casos novos/ano, configurando problemas na qualidade dos servios de pr-natal e de assistncia ao parto, segundo dados de 2004, do Programa Nacional de DST/Aids.

So atribudos, em parte, a fatores relacionados a enfermidades de transmisso sexual, um nmero crescente e significativo de neoplasias, tais como: o carcinoma hepatocelular (pela hepatite B), o carcinoma espinocelular da vagina, da vulva, do pnis, do nus (por alguns subtipos de HPV e pela aids) e o sarcoma de Kaposi (pela aids). Assim, preveno e controle eficazes das DST so considerados como uma prioridade para a promoo da sade reprodutiva, especialmente entre as mulheres. A epidemia do HIV/aids uma realidade mundial que vem se alastrando de modo mais expressivo nas regies mais pobres do planeta e contribui para o agravamento da pobreza e para o endividamento dos pases. Diferentemente dos primeiros cinco anos da epidemia do HIV/aids, quando a populao homossexual/bissexual masculina constitua quase que a totalidade dos casos, observa-se nos ltimos dez anos uma mudana na dinmica da epidemia, acometendo no Brasil e no mundo a populao heterossexual. No Brasil, na primeira metade da dcada de 80, a epidemia manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas da Regio Sudeste, aos homens que fazem sexo com homens, aos hemoflicos, transfundidos e usurios de drogas injetveis. Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio dos anos 90, a freqncia de casos entre mulheres cresceu consideravelmente e a transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV, observando-se, alm disso, um processo de interiorizao e pauperizao da epidemia do HIV/aids. Apesar da tendncia de interiorizao da epidemia, o maior nmero de casos concentra-se nas regies mais ricas, que tambm apresentam os mais altos ndices de desigualdade social e excluso econmica, nos seus bolses de pobreza (BRASIL, 2003). Observa-se ainda, a grande reduo da transmisso por transfuso, a partir do controle da qualidade do sangue no Pas. O total de casos de aids acumulados no Brasil, no perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 2002, chega a 257.780, sendo 68.528 em mulheres, aproximadamente 27% (BRASIL, 2002). Em 1986, apenas 5% dos casos de aids notificados eram do sexo feminino. Nos ltimos anos, a participao das mulheres chega a 30%. A faixa etria de 20 a 39 anos tem sido a mais atingida e apresenta maior risco de se infectar. Esse aumento da ocorrncia de casos no sexo feminino em idade reprodutiva tem como conseqncia um grande aumento no nmero de crianas expostas verticalmente ao HIV. Com relao escolaridade, a incidncia de aids vem aumentando tanto em homens quanto em mulheres com at oito anos de estudo. A baixa escolaridade e classe social so inversamente proporcionais possibilidade de negociao com o parceiro sobre o uso de preservativo. Porm, mesmo com maior poder aquisitivo, grau de instruo e independncia financeira, a mulher ainda tem pouco espao de negociao nas relaes. Por outro lado, ela percebe-se menos exposta ao risco (BRASIL, 2003). Um estudo de prevalncia em parturiente com base amostral, realizado em 2000, estimou uma prevalncia mdia de 0,6% de infeco pelo HIV entre as parturientes. O que representa a estimativa de 17.198 gestantes infectadas/crianas expostas ao HIV/ano no Brasil. Esse estudo fez uma estimativa de 600.000 pessoas infectadas pelo HIV na populao geral, na faixa etria de 15 a 49 anos, naquele ano. Apenas 215.000 desses esto em acompanhamento nos servios especializados para portadores(as) de HIV/aids, o que significa que mais da metade dos indivduos HIV+ no sabem que esto infectados. Com a disponibilidade de anti-retrovirais (ARV) para o HIV, possibilitando o controle dessa infeco, a histria natural da doena mudou nos ltimos anos, caracterizando-se pelo crescente aumento de sobrevida dos portadores do HIV e

diminuio dos casos de aids. Mas, apesar da disponibilidade de ARV gratuito para todos os portadores do HIV/aids, o no diagnstico da populao infectada pelos servios de sade, caracterizados como porta de entrada para a populao, traz como conseqncia um diagnstico tardio, que dificulta o controle da infeco para quase 2/3 dos casos estimados. Na grande maioria dos casos, as mulheres recebem o diagnstico de infeco pelo HIV tardiamente (quando do adoecimento de seu parceiro ou de seu filho infectado verticalmente), tendo em vista que uma parcela importante de profissionais de sade ainda tem referenciais num conceito ultrapassado de grupos de risco, e no as situa num quadro de vulnerabilidade. Por outro lado, as mulheres que vivem com HIV/aids enfrentam problemas de acesso nos servios competentes para o atendimento da populao feminina (servios de ginecologia e obstetrcia) e nos servios especializados para portadores de HIV/aids. A falta desse atendimento nos servios mencionados tem origem na discriminao ditada pelo medo dos profissionais que, desinformados, temem contrair o HIV durante o atendimento. De acordo com a literatura mundial, as taxas de transmisso vertical caem para cifras menores que 2,5% quando as aes de identificao da me infectada ocorrem precocemente e so adotadas todas as medidas de tratamento materno/profilaxia da transmisso vertical conforme preconizado. Segundo o Programa Nacional de DST/Aids, alguns municpios brasileiros, onde a deciso poltica permitiu que tais aes fossem incorporadas rotina dos servios de sade, essas taxas tm sido observadas nos ltimos dois anos. Violncia Domstica e Sexual A violncia sexual um dos principais indicadores da discriminao de gnero contra a mulher. Pesquisa coordenada pela OMS (2002), em oito pases, retrata o perfil da violncia sofrida pelas mulheres na faixa etria de 15 a 49 anos. No Brasil, o estudo foi realizado em So Paulo e na zona da mata de Pernambuco. Nesses municpios, 29% das mulheres relataram violncia fsica e/ou sexual por parte do companheiro. Em Pernambuco, 34% das mulheres relataram algum episdio de violncia cometido pelo parceiro ou ex-parceiro. Dentre as mulheres agredidas, foram relatados problemas de sade: dores ou desconforto severo, problemas de concentrao e tontura. Nesse grupo tambm foi mais comum a tentativa de suicdio e maior freqncia do uso do lcool. Os dados dessa pesquisa confirmam que a violncia sexual e/ou domstica um grave problema de sade pblica. Porm, entre as mulheres que relataram violncia, apenas 16% em So Paulo e 11% em Pernambuco buscaram hospitais ou centros de sade (OMS, 2002). Considerando-se que So Paulo concentra a maior parte dos servios de referncia no Brasil (BRASIL, 2002a), esses percentuais indicam pouca divulgao e dificuldades de acesso aos servios. A avaliao realizada pelos gestores municipais do programa de atendimento mulher vtima de violncia em Curitiba demonstra que, ao longo do primeiro ano, houve um aumento crescente da busca pelo servio, o que atribudo estratgia de divulgao dos servios e articulao entre os diferentes setores que prestam assistncia s vitimas de violncia (PARAN, 2003). A mdia de atendimentos em Curitiba, em 2002, passou de 18 casos/ms, no primeiro trimestre, para 48 casos/ms no ltimo trimestre. Durante o ano, foram registrados 455 casos, sendo que 56,51% foram de residentes na capital e 41,88% na regio metropolitana. Na maioria dos casos, as vtimas tinham at 29 anos de idade. No grupo das crianas agredidas sexualmente, com at 12 anos, 83,65% dos agressores eram pais, padrastos, parentes prximos, amigos ou conhecidos. Em maiores de 12

anos, 59,43% das vtimas foram agredidas por desconhecidos. Outro aspecto importante da divulgao do programa a chegada precoce na rede de sade, em que 80% das vtimas chegaram at 72 horas aps a violncia, permitindo a profilaxia das DST/HIV/aids e da gravidez ps-estupro conforme a necessidade e escolha de cada um/a (PARAN, 2003). A avaliao do Programa de Combate Violncia contra a Mulher, implantado em Campo Grande, alm de confirmar a elevada prevalncia do problema da violncia contra a mulher, tambm demonstra que uma boa divulgao facilita o acesso das mulheres aos servios de sade. Nos dois primeiros meses, foram atendidas aproximadamente 700 mulheres no Centro de Atendimento Mulher em Situao de Violncia (BRASIL, 2001). A ateno s mulheres em situao de violncia apresenta uma tendncia progressiva de expanso nos ltimos quatro anos, ainda que os servios estejam concentrados nas capitais e regies metropolitanas. Em 1999, 17 servios hospitalares estavam preparados para atender s mulheres vtimas de estupro. Em fins de 2002, esse nmero chega a 82, sendo que o aborto ps-estupro realizado em 44. Observa-se maior investimento dos gestores na rede, porm, apesar dos esforos, a maior parte das mulheres agredidas ainda no tm acesso a esse tipo de ateno (BRASIL, 2002a). A Sade de Mulheres Adolescentes Segundo o Censo 2000 do IBGE, os adolescentes, indivduos de 10 a 19 anos de idade, somam 35.287.282, em torno de 20% da populao brasileira. A adolescncia marcada por um rpido crescimento e desenvolvimento do corpo, da mente e das relaes sociais. O crescimento fsico acompanhado de perto pela maturao sexual. A capacidade de abstrao e o pensamento crtico tambm se desenvolvem na juventude, juntamente com um maior senso de independncia emocional e de autoconhecimento. Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, concomitante reestruturao do seu psiquismo. Ocorre ainda a incorporao de novos valores ticos e morais personalidade que se delineia, bem como a incorporao de novos comportamentos e atitudes frente a uma estrutura de padres sociais e sexuais, fortemente influenciados pelas relaes de gnero, estabelecidos social e culturalmente. Nessa etapa, so importantes as aes educativas e de reduo da vulnerabilidade das adolescentes aos agravos sade sexual e reprodutiva. Assim, cabe aos servios de sade a prestao de uma assistncia adequada e o desenvolvimento de aes educativas que abordem a sexualidade com informaes claras e cientficas, introduzindo gnero, classe social e as diferenas culturais de iniciao da vida sexual e reprodutiva, de modo que a informao aporte maiores conhecimentos e seja mais resolutiva. Deve, ainda, buscar a integrao das aes com outros setores, para que a resposta social d conta de apoiar as adolescentes em suas decises de autocuidado. O Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990 estabelece como dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida e sade... (art.4.). No seu Ttulo II, fixa o direito maternidade segura e ao acesso universal e igualitrio aos servios do SUS. Nesse mbito, a Lei n. 9.263, de 12 de janeiro de 1996, assegura o planejamento familiar como um direito de todo o cidado, inclusive os adolescentes.

O Ministrio da Sade vem desenvolvendo, por meio da rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem, em iniciativas integradas com a rea Tcnica de Sade da Mulher e intersetorialmente, aes para que a ateno mulher adolescente ocorra segundo os parmetros dos direitos sexuais e reprodutivos e da co-responsabilidade masculina na reproduo e na contracepo, como no planejamento familiar. Com a progressiva antecipao do incio da puberdade, verificada desde 1940, e o conseqente decrscimo na idade da menarca, a capacidade reprodutiva se instala mais cedo e a competncia social, para a constituio de uma famlia, acontece mais tarde. Esse hiato provoca maior exposio maternidade precoce, considerada pela OMS como aquela que ocorre antes dos 20 anos. O censo de 2000 (IBGE) evidencia que a fecundidade das brasileiras de 15 a 19 anos de idade aumentou. H 10 anos, em cada grupo de 1.000, oitenta tinham um filho. Hoje, so 90 em cada grupo de 1.000 adolescentes. O grupo etrio de 10 a 14 anos de idade no dispe de uma cobertura de dados nacionais sobre fecundidade. No entanto, a srie histrica de 1996 a 2000 (DATASUS; FUNASA; MS - Partos realizados na rede hospitalar do SUS no perodo de 1996 a 2000) evidencia que houve um acrscimo de 1,8% no percentual de partos na faixa etria de 10 a 14 anos, passando de 31.911 partos, em 1996, para 32.489 em 2000. Por faixas de renda econmica, a PNDS 96 aponta que so as adolescentes mais pobres que apresentam uma fecundidade mais elevada (128 por 1.000 mulheres), enquanto a das mulheres dos segmentos de renda mais elevada foi de 13 por 1.000. Considerando-se o aumento da fecundidade e do nmero de partos e internaes por aborto no SUS principalmente em idades precoces e os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, realizada em 1996, a qual identificou que 14% das mulheres de 15 a 19 anos de idade j tinham iniciado a vida reprodutiva, seja porque j eram mes, seja porque estavam grvidas do primeiro filho, torna-se evidente a vulnerabilidade das adolescentes aos agravos em sade sexual e sade reprodutiva. No mbito da sade sexual e reprodutiva, importante pontuar a ocorrncia de DST/aids, uma vez que os adolescentes e jovens esto na linha de frente da epidemia da aids, como indicam os dados do Programa Nacional de DST/Aids: No Boletim Epidemiolgico Ano 13 n. 01 dez. 99 a jun. 2000* (dados preliminares at 30/6/2000 sujeitos a reviso*) na distribuio proporcional de casos de aids, segundo sexo e idade, a maior incidncia, de 13,2%, ocorreu no sexo feminino, na faixa etria de 20 a 24 anos de idade. Considerando-se o tempo transcorrido para o aparecimento da doena, verifica-se que a contaminao pode ter ocorrido nos primeiros anos da adolescncia e que segue a tendncia de feminilizao, em que as relaes de gnero tm papel fundamental. A presena de DST aumenta de trs a cinco vezes o risco de transmisso do HIV. Considerando-se o potencial de atividade sexual e reprodutiva das adolescentes e a sua dificuldade de negociar o uso do preservativo, dentro de processos de comunicao pobres e pouco sensveis, aliados falta de estmulos e suportes sociais diversos, bem como a carncia e a indisponibilidade de recursos materiais, dificultam atitudes mais seguras para a satisfao das necessidades. Nesse contexto, correr o risco a alternativa para quem est vulnervel. necessrio que as estratgias de ateno gravidez na adolescncia contemplem, dentre outros, a heterogeneidade de adolescentes nos nichos culturais, sociais e familiares, privilegiando os grupos de maior vulnerabilidade e a ateno integral sade sexual e reprodutiva, apoiando essas famlias iniciantes com aes multisetoriais para o acesso igualitrio a bens e servios que promovam a qualidade de vida.

Sade da Mulher no Climatrio/Menopausa Adotaremos neste documento os termos climatrio e menopausa com base nas definies tradicionais. Climatrio a fase de transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se at os 65 anos de idade. Menopausa um marco dessa fase, correspondendo ao ltimo perodo menstrual, somente reconhecida aps passados 12 meses da sua ocorrncia. A idade mdia de ocorrncia da menopausa 50 anos. O climatrio/menopausa no uma doena e sim uma fase da vida da mulher. A maioria das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos. Outras apresentam sintomas de intensidade varivel e que so, geralmente, transitrios. Entre os sintomas que podem ocorrer no climatrio/menopausa, alguns so devido ao brusco desequilbrio entre os hormnios e outros esto ligados ao estado geral da mulher e ao estilo de vida adotado at ento. A auto-imagem, o papel e as relaes sociais, as expectativas e projetos de vida tambm contribuem para o aparecimento e a intensidade dos sintomas. Existe na nossa sociedade uma discriminao sistemtica contra as pessoas por sua idade cronolgica. No caso das mulheres, essa discriminao mais evidente e acontece no s em relao ao corpo fsico alimentada pela supervalorizao da maternidade em relao a outras capacidades e pelo mito da eterna juventude como a outros aspectos da vida. Numa sociedade patriarcal, em que juventude e beleza so relacionadas ao sucesso, entrar na meia idade pode trazer, para muitas mulheres, a impresso de que tudo acabou. Nessa poca da vida, tambm pode ocorrer aposentadoria, separao do casal ou morte do(a) companheiro(a) e a sada dos filhos de casa, que contribuem para a sensao do ninho vazio. A menopausa, no entanto, significa apenas o fim do perodo de fecundidade. No o final da vida nem da capacidade produtiva, e tampouco o fim da sexualidade. Considerando que a expectativa de vida para as mulheres brasileiras de 72,4 anos, segundo o IBGE, e que a menopausa, no geral, ocorre em torno dos 45-50 anos, ainda restam s mulheres muitos anos de vida aps a menopausa. E esses anos podem e devem ser vividos de forma saudvel, plena, ativa e produtiva. O aumento da expectativa de vida e seu impacto sobre a sade da populao feminina tornam imperiosa a necessidade da adoo de medidas visando obteno de melhor qualidade de vida durante e aps o climatrio. Nesse sentido, o combate ao sedentarismo ocupa lugar de destaque por ser um fator facilitador de doenas crnicodegenerativas, de elevada morbiletalidade. O combate ao sedentarismo melhora a aptido fsica e favorece a disposio para viver. Aliada atividade fsica adequada est a necessidade de uma dieta saudvel e do controle do peso, o no tabagismo, a disponibilidade de tempo para lazer e convivncia com familiares e amigos, a dedicao a uma atividade produtiva e o acesso informao. A medicalizao do corpo das mulheres, com uso de hormnios durante o climatrio/menopausa encontra um campo frtil no imaginrio feminino pelas falsas expectativas que coloca, a exemplo da eterna juventude e beleza. Medicalizar o corpo das mulheres, em nome da cincia e de um suposto bem-estar, sempre foi uma prtica da medicina, que s ser modificada quando as mulheres tiverem conscincia dos seus direitos, das possibilidades preventivas e teraputicas e das implicaes das distintas prticas mdicas sobre o seu corpo.

O abuso no uso de estrgenos para os sintomas do climatrio/menopausa acarreta srios problemas para a sade, e as mulheres devem ser corretamente informadas para que possam decidir pela adoo ou no da terapia de reposio hormonal. Por falta de consenso na literatura sobre a terapia de reposio hormonal (TRH), recomenda-se que alguns cuidados sejam observados na prescrio desses medicamentos, mesmo nas mulheres consideradas saudveis: limitar o uso de hormnios quelas mulheres que apresentam sintomas resistentes a tratamentos mais inofensivos; realizar exame das mamas e regio plvica antes e durante de qualquer tratamento hormonal; no adotar a TRH para mulheres que tenham tendncia a problemas de coagulao, trombose, hipertenso arterial, doenas do corao e taxas elevadas de colesterol. No se recomenda tambm a TRH por um longo perodo, para prevenir o envelhecimento, como prescrita comumente no nosso meio. O climatrio/menopausa uma fase de mudanas, transformao e adaptao, como a adolescncia. Ela no ocorre sem questionamentos e coincide com outras mudanas na vida da mulher. A quantidade e a intensidade dos sintomas esto, tambm, relacionados com a qualidade da vida pessoal, afetiva, profissional e com a existncia ou no de projetos e sonhos para o futuro. Sade Mental e Gnero Trabalhar a sade mental das mulheres sob o enfoque de gnero, nasce da compreenso de que as mulheres sofrem duplamente com as conseqncias dos transtornos mentais, dadas as condies sociais, culturais e econmicas em que vivem. Condies que so reforadas pela desigualdade de gnero to arraigada na sociedade brasileira, que atribui mulher uma postura de subalternidade em relao aos homens. De acordo com o Guia de Direitos Humanos, as mulheres ganham menos, esto concentradas em profisses mais desvalorizadas, tm menor acesso aos espaos de deciso no mundo poltico e econmico, sofrem mais violncia (domstica, fsica, sexual e emocional), vivem dupla e tripla jornada de trabalho e so as mais penalizadas com o sucateamento de servios e polticas sociais, dentre outros problemas. Outros aspectos agravam a situao de desigualdade das mulheres na sociedade: classe social, raa, etnia, idade e orientao sexual, situaes que limitam o desenvolvimento e comprometem a sade mental de milhes de mulheres. Pensar em gnero e sade mental no apenas pensar no sofrimento causado pelos transtornos mentais que acometem as mulheres, ou ento nas tendncias individuais que algumas mulheres apresentam em desencadear crises e depresses. Antes de tudo, necessrio contextualizar os aspectos da vida cotidiana das mulheres, conhecer com que estrutura social contam ou no, para resolver as questes prticas da vida, e reconhecer que a sobrecarga das responsabilidades assumidas pelas mulheres tem um nus muito grande, que muitas vezes se sobrepe s foras de qualquer pessoa. Os registros do SUS sobre internaes psiquitricas, entre 2000 e 2002 (SIH/SUS), demonstram que houve uma diminuio do total das internaes psiquitricas a partir de 2001. No entanto, as internaes de mulheres motivadas pelo sofrimento causado pelos transtornos de humor (afetivos) vm aumentando proporcionalmente. Isto , no ano de 2000, elas representavam 12,4% do total de internaes psiquitricas em mulheres, em 2001, esse percentual foi de 12,8% e, em 2002, 13,9%, mantendo-se como a 2. causa de internaes. As internaes psiquitricas de mulheres devido ao uso de lcool mantiveram-se como a 5. causa nos trs anos observados, porm, assim como para os transtornos de

humor, registra-se um ligeiro aumento, passando de 3,4% das internaes em 2000, para 3,6% em 2001 e para 3,8% em 2002. Outras causas de internaes que vm aumentando so aquelas motivadas pelos transtornos mentais e/ou comportamentais devido ao uso de substncias psicoativas. Essas internaes, que ocupavam o 18. lugar nos anos de 2000 e 2001 (0,9% do total de internaes em mulheres), passaram ao 12. lugar (1,4% das internaes) em 2002. Sobre os transtornos mentais e comportamentais associados ao puerprio, a pesquisa realizada por Laurenti (2002) encontrou 97 mortes por suicdio associado depresso, inclusive relacionada ao ps-parto. necessrio intervir no modelo vigente de ateno sade mental das mulheres, visando a propiciar um atendimento mais justo, mais humano, eficiente e eficaz, em que a integralidade e as questes de gnero sejam incorporadas como referncias na formao dos profissionais que atendem a esse grupo populacional e podem intervir positivamente nessa realidade. Para que os profissionais de sade possam compreender as reais necessidades das mulheres que buscam um atendimento em servio de sade mental, necessrio que se d um processo de incorporao, prtica das aes de sade, da perspectiva de que a sade mental das mulheres , em parte, determinada por questes de gnero, somadas s condies socioeconmicas e culturais. Dentro dessa realidade, o SUS poder propiciar um atendimento que reconhea, dentre os direitos humanos das mulheres, o direito a um atendimento realmente integral a sua sade. Doenas Crnico-Degenerativas e Cncer Ginecolgico As mudanas de hbitos, aliadas ao stress gerado pelo estilo de vida do mundo moderno, contribuem para que as doenas crnico-degenerativas estejam entre as principais causas de morte na populao feminina. Alguns fatores, como o tipo de alimentao, o sedentarismo, o tabagismo, a sobrecarga de responsabilidades aumento considervel do nmero de mulheres chefes de famlia , a competitividade, o assdio moral e sexual no mundo do trabalho, tm relevncia destacada na mudana do perfil epidemiolgico das mulheres. A hipertenso arterial e o diabetes mellitus constituem-se nos principais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares que, por sua vez, so a primeira causa de morte (31%), segundo dados do SIM/MS/2002. A hipertenso arterial tem prevalncia estimada em cerca de 20% da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com 80% dos casos de acidente vascular cerebral e 60% dos casos de doena isqumica do corao. O diabetes mellitus vem apresentando uma prevalncia crescente. No Brasil, a prevalncia em torno de 7,6% na populao de 30 a 69 anos. Na referida pesquisa realizada por Laurenti (2002), o acidente vascular cerebral aparece como a primeira causa de morte em mulheres de 10 a 49 anos e a doena hipertensiva, a doena isqumica do corao e o diabetes mellitus ocupam, respectivamente, o stimo, oitavo e nono lugar. No Brasil, em 20 anos (1979 1999), observa-se um aumento importante no nmero total de casos de cncer e nos bitos por essa causa. Entre os homens, a taxa bruta de mortalidade aumentou 16,72%, enquanto entre as mulheres o aumento foi de 14,72% (www.inca.gov.br).

Comparando-se dois perodos de cinco anos, de 1979 a 1983 e de 1995 a 1999, constatam-se variaes significativas na mortalidade por cncer na populao masculina e feminina. No conjunto dos bitos por tumores malignos, diminui a mortalidade por cncer de estmago (5,54% entre os homens e 3,32% entre as mulheres); aumenta significativamente entre os homens a proporo de bitos por cncer de prstata (4,16%), e entre as mulheres, por cncer de traquia, brnquios e pulmes (2,25%) e por cncer de mama (1,82%). No perodo de 1995 a 1999, as cinco causas de bito por cncer mais freqentes entre os homens so: traquia, brnquios e pulmes (16,35%), estmago (12,19%), prstata (11,42%), esfago (6,62%) e clon e reto (5,28%). Entre as mulheres aparecem o cncer de mama (15,55%), traquia, brnquios e pulmes (7,91%), estmago (7,38%), clon e reto (7,23%) e colo de tero (7,22%) (www.inca.gov.br). Entre as mulheres, com relao ao cncer de colo, registra-se uma discreta diminuio da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, (www.inca.gov.br) apesar de ser uma doena de fcil diagnstico, com tecnologia simplificada e de tratamento acessvel. No mundo, o cncer de mama situa-se entre as primeiras causas de morte por cncer em mulheres. At o momento, no existem medidas de preveno primria para a doena. Porm, estudos observacionais indicam que possvel reduzir o risco de cncer de mama com mudanas de hbitos: reduo do tabagismo, do uso de lcool, da obesidade e do sedentarismo (www.inca.gov.br). O cncer de mama diagnosticado tardiamente em cerca de 60% dos casos, e mudar essa situao um desafio necessrio, pois a deteco precoce aumenta significativamente a perspectiva e a qualidade de vida das mulheres posteriormente ao diagnstico da doena. O cncer de colo, diferentemente do cncer de mama, pode ser prevenido com medidas de fcil execuo e de baixo custo. Segundo o INCA, em 2000, no SUS, a rede de coleta de exames citopatolgico crvico vaginal era composta por 6.908 unidades. Em 2002, estas j totalizavam 12.726. Em 2000, havia 687 laboratrios de citopatologia que, em 2002, totalizaram 1.043. Em 1998, no havia nenhuma unidade de cirurgia de alta freqncia e, em 2002, 308 estavam funcionando. No mesmo ano, 166 hospitais realizavam tratamento de cncer. Mas no basta introduzir a oferta dos exames preventivos na rede bsica. preciso mobilizar as mulheres mais vulnerveis a comparecem aos postos de sade e implementar os sistemas de referncia para o que for necessrio encaminhar. No Brasil, observa-se que o maior nmero de mulheres que realizam o exame Papanicolaou est abaixo de 35 anos de idade, enquanto o risco para a doena aumenta a partir dessa idade. A preveno do cncer ginecolgico, assim como o diagnstico precoce e o tratamento, requerem a implantao articulada de medidas como sensibilizao e mobilizao da populao feminina; investimento tecnolgico e em recursos humanos, organizao da rede, disponibilidade dos tratamentos e melhoria dos sistemas de informao. Sade das Mulheres Lsbicas De acordo com o V Seminrio Nacional de Mulheres Lsbicas, realizado em junho de 2003, a elaborao de polticas pblicas precisa incorporar o entendimento de que as mulheres lsbicas tambm so mulheres e, portanto, devem ser contempladas no conjunto das aes de ateno sade da mulher. A agenda de necessidades de sade

desse grupo populacional diz respeito, dentre outras, ao atendimento na rea da ginecologia, em que os profissionais partem do pressuposto de que a vida sexual ativa das mulheres sempre de carter heterossexual. Constatou-se, no mesmo evento, que as mulheres lsbicas ainda consideram que o cncer de colo de tero s afeta mulheres heterossexuais e, portanto, no se sentem mobilizadas para sua preveno nem para a preveno do cncer de mama. Para as mulheres lsbicas profissionais do sexo, um problema que se coloca a vulnerabilidade pela exposio s DST e aids. No geral, os textos e aes sobre violncia contra a mulher no abordam as especificidades das mulheres lsbicas. No se pode desconsiderar, no entanto, a violncia intrafamiliar contra adolescentes lsbicas, quando so expulsas do lar ou so vtimas de violncia sexual por parte dos familiares ou outras formas de violncia. A outra questo se refere ao acesso inseminao assistida na rede do SUS, que deve incluir na clientela-alvo as mulheres lsbicas que desejam exercer o direito maternidade voluntria. preciso que os servios de sade disponham de profissionais capacitados para o atendimento s mulheres, considerando a possibilidade de parte da clientela ser composta por mulheres que fazem sexo com mulheres. Isso necessrio para que saibam atender s mulheres lsbicas dentro de suas especificidades, e respeitando seus direitos de cidadania. Sade das Mulheres Negras A ausncia da varivel cor na maioria dos sistemas de informao da rea de Sade tem dificultado uma anlise mais consistente sobre a sade das mulheres negras no Brasil. No entanto, os dados socioeconmicos referentes populao negra por si s j so indicadores de seu estado de sade. A grande maioria de mulheres negras encontrase abaixo da linha de pobreza e a taxa de analfabetismo o dobro, quando comparada a das mulheres brancas. Por essas razes, elas possuem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, resultando que as mulheres negras tm maior risco de contrair e morrer de determinadas doenas do que as mulheres brancas. Como exemplo dessa situao, est o menor acesso das mulheres negras assistncia obsttrica, seja durante o pr-natal, durante o parto ou no puerprio. A mesma situao se repete na ateno ginecolgica s mulheres que , segundo os dados da PNDS (1996), maior entre as mulheres brancas do que entre as negras. Esses dados demonstram que, das mulheres que realizaram o exame no ano anterior pesquisa, 37,1% eram brancas e 24,7% eram negras. As informaes seguintes, consolidadas no texto Sade da Populao Negra, de Ftima de Oliveira3, apresentam de forma explcita a necessidade da insero do recorte tnico-racial no estabelecimento de metas e propiciam melhor equacionamento das aes estratgias, indicadores e mecanismos de operacionalizao da Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher: mortalidade precoce: o indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos por bitos demonstra que, para as mesmas patologias, as mulheres negras morrem antes que mulheres e homens brancos, de um modo geral; mortalidade infantil: apesar da tendncia de reduo na mortalidade infantil, a diferena relativa entre brancos e negros, que, em 1980, era de 21%, quase 20 anos depois aumentou para 40%.

No mesmo texto, tem-se acesso aos dados da tese de doutoramento de Cunha, Condicionantes da mortalidade infantil segundo raa/cor no Estado de So Paulo, 1997-1998 (2001), que dentre outras diferenas encontradas, aponta: maior proporo de nascimentos negros com menor nmero de consultas prnatal; maior proporo de bitos de crianas negras sem assistncia mdica; escores inferiores para crianas negras no APGAR 1; maior porcentagem de crianas negras de baixo peso ao nascer, caracterstica que poderia indicar, alm de problemas nutricionais, a possibilidade de maior prevalncia de doenas maternas como diabetes e hipertenso no controladas durante a gravidez por menor acesso ou pela pior qualidade dos servios de sade que as mes desse grupo utilizam. Dados relativos taxa de cesrea por grupos raciais revelam, conforme estudo de Chacham, A medicalizao do corpo feminino e a incidncia do parto cesreo em Belo Horizonte, que as mulheres brancas tiveram 48,1% de cesreas, as asiticas 50%, enquanto mulheres pardas tiveram 32,5% e mulheres negras 28,4%. Quanto discriminao na assistncia durante a gravidez e parto, pesquisa realizada pela Fiocruz/Pref. Rio de Janeiro, divulgada na Folha de So Paulo em 26 de maio de 2002, demonstra que 5,1% de mulheres brancas no receberam anestesia no parto normal, em relao a 11,1% de negras; 82% de mulheres brancas no foram informadas sobre a importncia do pr-natal, em comparao a 76,6% de negras. Quanto aos sinais de parto, 73,1% das brancas foram informadas em relao a 62,5% das negras; no que se refere ao aleitamento, 77,7% das brancas foram orientadas, enquanto apenas 62,5% das negras tiveram orientao; puderam ter acompanhantes 46,2% das brancas e 27,0% das negras. O recorte racial/tnico fundamental para a anlise dos indicadores de sade e para o planejamento e execuo de aes. Indicadores de sade que consideram cor ou raa/etnia so absolutamente necessrios para que se possa avaliar a qualidade de vida de grupos populacionais, de que e como adoecem e de que morrem. Alguns problemas de sade so mais prevalentes em determinados grupos raciais/tnicos e, no caso das mulheres negras, a literatura refere maior freqncia de diabetes tipo II, miomas, hipertenso arterial e anemia falciforme. So doenas sobre as quais os dados empricos so suficientes para demonstrar o recorte racial/tnico relativo populao negra. A literatura norte-americana afirma que a prevalncia de miomas em mulheres negras cinco vezes maior que em mulheres brancas. No Brasil, segundo Souza (1995), tambm alta a incidncia e reincidncia de miomas em mulheres negras. No que se refere hipertenso arterial, sua maior prevalncia se d em negros de ambos os sexos, com a peculiaridade de aparecer mais cedo e ser mais grave e complicada nesse grupo populacional. Esse dado adquire maior gravidade quando relacionado hipertenso arterial durante a gravidez, levando toxemia gravdica, uma das principais causas de morte materna no Brasil. Pesquisa realizada no Estado do Paran, por Martins (2000), demonstra que o risco de bitos maternos maior entre as mulheres negras, resultando em maior razo de morte materna nesse segmento. A referida pesquisa encontrou uma razo de morte materna de 276,24 por 100 mil nascidos vivos para as mulheres negras e 62,73 para as brancas. A anemia falciforme uma doena hereditria que incide majoritariamente em negros em todo o mundo, sendo a do tipo Banto (a mais grave) a predominante no

Brasil. Dados da Organizao Mundial da Sade estimam que nascem no Brasil cerca de 2.500 crianas falcmicas/ano e, segundo Oliveira (2000), triagens de gestantes no pr-natal demonstraram que, em cada mil, 30 so portadoras do trao falcmico. A precariedade das condies de vida das mulheres negras leva-as a apresentarem tambm maiores taxas de doenas relacionadas pobreza, como o cncer de colo de tero que duas vezes mais freqente em mulheres negras que em brancas. A realizao de melhores pesquisas nacionais sobre a sade das mulheres negras necessria para a implementao de polticas de sade nos nveis locais que respondam s necessidades desse segmento da populao, excludo dos servios de sade e dos bens sociais. Sade das Mulheres Indgenas A populao indgena brasileira estimada em 350 mil pessoas, pertencentes a cerca de 210 povos, que falam mais de 170 lnguas identificadas. Cada um desses povos tem diferentes formas de organizao social, poltica, econmica, de relao com o meio ambiente e de ocupao de seu territrio (BRASIL, 2002). Cerca de 60% dessa populao vive no Centro-Oeste e Norte do Pas, regies onde esto concentradas 98,7% das terras indgenas. Esse segmento constitui, hoje, aproximadamente, 0,2% da populao brasileira, mas com presena significativa em alguns estados brasileiros, compondo em 15% a populao de Roraima, em 4% a do Amazonas e em 3% a do Mato Grosso do Sul (BRASIL, 2002). O Ministrio da Sade assumiu, desde agosto de 1999, por intermdio da Fundao Nacional de Sade (Funasa), a responsabilidade de estruturar e operacionalizar o Subsistema de Ateno Sade Indgena, articulado com o Sistema nico de Sade (SUS). A ateno sade da mulher dos povos indgenas ainda precria, no se conseguindo garantir aes como a assistncia pr-natal, de preveno do cncer de colo de tero, de preveno de DST/HIV/aids, dentre outras. So ainda insuficientes os dados epidemiolgicos disponveis para avaliao dos problemas de sade da populao de mulheres e adolescentes indgenas. fundamental desenvolver polticas de sade voltadas para essas mulheres, no contexto do etnodesenvolvimento das sociedades indgenas e da ateno integral, envolvendo as comunidades indgenas na definio e acompanhamento das mesmas. Sade das Mulheres Residentes e Trabalhadoras na rea Rural As condies de sade da populao rural so determinadas por especificidades relacionadas ao ritmo de trabalho sazonal, aos processos de mobilidade espacial dos acampamentos e assentamentos, baixa escolaridade, pobreza, s situaes de violncia e s relaes de trabalho e de gnero que contribuem para tornar os trabalhadores rurais mais vulnerveis s enfermidades. Dentro do contexto geral da populao residente e trabalhadora rural, faz-se necessrio visualizar as restries e discriminaes referentes ao acesso da mulher terra, renda, ao crdito e s tecnologias, dentre outras. O Censo da Reforma Agrria de 1996 registra que apenas 12,6% dos ttulos de domnio ou de concesso de uso da terra so para as mulheres. Isso reflete a maneira como a desigualdade de gnero afeta o acesso das mulheres das reas rurais s polticas pblicas.

Dados da PNDS (1996) destacam a baixa escolaridade da populao feminina residente na rea rural, na faixa etria de 6 anos ou mais, que apresenta uma mdia de trs anos de estudo. A pesquisa aponta que o nvel de instruo afeta o comportamento reprodutivo, o uso de anticoncepo, bem como os cuidados com a sade, higiene e alimentao. A dificuldade das mulheres rurais no acesso s informaes e aes de sade esto relacionadas, dentre outros fatores, s desigualdades das relaes de gnero e de trabalho, s grandes distncias entre a residncia ou trabalho e os servios de sade, maior precariedade dos servios locais e pouca sensibilizao e organizao da rede de sade para lidar com a especificidade dos agravos decorrentes do trabalho no campo. Essa dificuldade expressa-se, por exemplo, na proporo de mulheres da rea rural insatisfeitas nas suas necessidades de contracepo, que duas vezes maior do que na rea urbana (PNDS, 96). Os dados da PNDS de 1996 retratam tambm as lacunas na efetividade das aes de sade na rea rural: 30% das mulheres da rea rural e 8% das mulheres da rea urbana no realizaram nenhuma consulta de pr-natal. Das mulheres residentes na rea rural que receberam atendimento pr-natal, apenas 36% tiveram acesso ao carto da gestante. Outro dado importante da pesquisa a ocorrncia de 21% de partos domiciliares realizados por parteiras e 3% de partos assistidos por familiares ou outros na rea rural. Esse dado tem relao com a situao de acesso da populao rural s aes e servios de sade, em especial de pr-natal e maternidades. Perez (2001), estudando um assentamento rural em So Paulo, chega concluso que o modo de produo campons do assentamento, influenciado por tcnicas agrcolas de propriedades capitalistas rurais, com elevada utilizao de insumos, produz uma presena significativa de fatores de deteriorao da sade. Ficou evidente nesse trabalho uma participao diferenciada das mulheres na produo do assentamento e, por conseguinte, tambm na exposio a esses fatores. Dentre os fatores de deteriorao da sade, a exposio aos agrotxicos, seja ambiental ou ocupacional, aguda ou crnica, constitui-se em uma das especificidades relacionadas aos agravos de sade da populao rural, podendo causar danos sade das mulheres trabalhadoras do campo. Entre os mais comuns esto: a hipertrofia celular que pode levar ocorrncia de cncer, em especial da tireide e os distrbios do sistema reprodutivo (MARINOVICH et al., 1997). Existem poucos estudos enfocando os problemas de sade da mulher residente e trabalhadora rural, o que dificulta a proposio de aes adequadas a essa realidade. Em assentamentos e acampamentos rurais, essa carncia ainda maior. Pesquisas nacionais referentes ao tema devero ser realizadas, no sentido de ampliar e adequar estratgias e contedos que subsidiem a elaborao de polticas pblicas, evitando a perpetuao da invisibilidade das questes que determinam a boa ou a m qualidade de vida da mulher residente e trabalhadora rural. Sade da Mulher em Situao de Priso Grande parte da populao presidiria compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional est exposta a diversos fatores de risco sade, ocorrendo um nmero significativo de casos de DST/aids, tuberculose, pneumonias, dermatoses, transtornos mentais, hepatites, traumas, diarrias infecciosas, alm de outros problemas prevalentes na populao adulta brasileira, tais como hipertenso arterial e diabetes mellitus.

Nesse contexto, identifica-se a necessidade de acesso dessa populao s aes de ateno sade, tanto com a implantao de aes no nvel da ateno bsica dentro dos presdios, como pelas referncias para mdia e alta complexidade, com garantia do atendimento das demandas especficas das mulheres presidirias por meio de uma ateno diferenciada dentro do conjunto de aes do Sistema nico de Sade. Nesse sentido, foi institudo pelos ministrios da Sade e da Justia, pela Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003, o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, que tem como objetivo prover a ateno integral sade da populao penitenciria brasileira. Como a condio de sade das mulheres em situao de priso, assim como de toda a populao compreendida pelo Sistema Penitencirio Nacional, ainda pouco conhecida, est sendo elaborada a primeira pesquisa, em nvel federal, sobre esse tema, que dever iniciar-se em fevereiro de 2004. Essa pesquisa tem como objetivo dar sustentabilidade ao processo de implantao do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Segundo informaes da Secretaria de Administrao Penitenciria do Estado de So Paulo, referentes a setembro de 2003, 2,7% das pessoas presas em penitencirias do estado so mulheres, com a idade mdia de 32 anos. Ainda que seja uma minoria, essa proporo (em relao aos homens) vem aumentando nos ltimos anos, sendo o trfico de drogas o delito com maior incidncia entre as mulheres (43,8%). A quase totalidade dos presos no tem informaes a respeito de todos os processos a que foram condenados (99%), sendo esse ndice ainda maior entre mulheres, que tambm costumam esperar mais tempo em distritos policiais e cadeias pblicas para irem definitivamente a um presdio. Essas informaes tambm evidenciam o fato de um nmero alto de mulheres no receberem visita (36,3%), especialmente se comparado com os homens (29,2%). A mulher, ao contrrio do homem, freqentemente abandonada pelo companheiro, sendo 17,9% as que costumam serem visitadas por eles (65,2% dos homens recebem visitas de suas companheiras). O apoio maior s mulheres vem dos filhos (47,7% mais que o dobro do universo masculino) e da me (47,1%). tambm significativa a presena de amigos, o dobro do que ocorre para os homens. A guarda dos filhos mais assumida pelas companheiras dos homens presos (86,9%) do que pelos companheiros das mulheres presas (19,5%), sendo muito freqente que os filhos dessas mulheres fiquem sob tutela dos avs maternos. Quanto sade sexual, 76,1% das mulheres relatam ter algum tipo de problema, e o nmero de soropositivas entre mulheres presas (6,3%) o dobro dos homens na mesma situao. S a partir de 2001, que foi assegurado mulher presa o direito visita ntima do companheiro, mas essa populao feminina enfrenta ainda srias dificuldades no que diz respeito garantia desse direito. Quanto s visitas ntimas de pessoas do mesmo sexo, no h direito assegurado dentro do sistema prisional.