FARMACOTERAPIA DE LAS ARRITMIAS

Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD(c) Jefe Unidad de Farmacologa Departamento de Ciencias Bsicas Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Arritmias - Introduccin
Letales, sintomticas o asintomticas Compromiso hemodinmico

Causas secundarias
Tratamiento no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico efecto

proarrtmico

Electrofisiologa normal (1)

Electrofisiologa normal (2)

Clulas marcapasos
Automaticidad Nodo SA, nodo AV, sistema de conduccin ventricular

Clulas no marcapasos
Miocitos auriculares y ventriculares

Se contraen en respuesta a la
despolarizacin

Potencial de accin clulas marcapasos Vs. No marcapasos

Potencial de accin clulas marcapasos

Potencial de accin clulas no marcapasos

Determinacin de la tasa de descarga (clulas marcapasos)

Tasa de descarga aumenta si:
> tasa despolarizacin en fase 4 que facilita alcanzar potencial umbral (potencial mnimo necesario para desencadenar un PA) > potencial umbral
> potencial diastlico mximo (potencial de membrana en reposo)

Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa ms rpida de descarga)

Supresin por overdrive (fisiolgica)

Fisiopatologa de las arritmias

Defectos en la formacin del impulso
Automaticidad alterada Actividad gatillo

Defectos en la conduccin del impulso

Reentrada

Bloqueo de la conduccin
Vas de conduccin accesorias

Automaticidad alterada (1)

Influencia SNAS y SNAP
Sistema de conduccin ventricular menos sensible a estimulacin vagal

Ritmo de escape cuando conduccin nodo SA patolgicamente lenta o alterada

Latido ectpico cuando clulas marcapasos latentes desarrollan frecuencia intrnseca de descarga > nodo SA

Ritmo de la unin

Automaticidad alterada (2)

Isquemia, desequilibrios electrolticos, tono simptico Dao tisular directo
potencial reposo clulas no marcapasos (> 60 mV) despolarizacin espontnea Prdida de uniones gap

Actividad gatillo
Post despolarizaciones
Tempranas: por prolongacin potencial de accin (p. ej. frmacos que QT)
Fase 2 o 3 Torsades de pointes

Tardas

Reentrada
Patrn sostenido de
despolarizaciones rpidas que desencadenan taquiarritmias

Bloqueo de la conduccin
Impulso falla en propagarse por la presencia de tejido cardiaco no excitable
Tejido normal refractario, dao por trauma, isquemia o cicatrizacin

Miocitos laten a frecuencia intrnseca ms baja

Vas de conduccin accesorias

Vas elctricas accesorias que sobrepasan el nodo AV Haz de Kent
QRS ensanchados Asa de reentrada y predisposicin a taquiarritmias

Farmacodinamia antiarrtmicos
1. Alteracin potencial diastlico mximo en clulas marcapasos (y/o potencial de reposo en clulas ventriculares) 2. Cambio tasa de despolarizacin en la fase 4

3. Cambio duracin del potencial de accin

Antiarrtmicos Clasificacin de Vaughan Williams

Clase I
Bloqueo canales Na+

Clase II
Antagonistas

Clase III
potencial de accin periodo refractario actividad ectpica y de reentrada

Clase IV
Antagonistas canales Ca++

Clase I - Farmacodinamia
Nodo SA
automaticidad en nodo SA por:
potencial umbral pendiente fase 4

fase 4 y FC

Miocitos ventriculares
pendiente fase 0 y prolongacin repolarizacin por bloqueo canales K+ (clase Ia) periodo refractario efectivo Supresin arritmias por reentrada

Efecto sobre el potencial de accin cl. marcapasos antiarrtmicos clase I

Antiarrtmicos de la clase IA

Quinidina PD y PK
Farmacodinamia
Efecto vagoltico (anticolinrgico)
velocidad de conduccin en nodo AV

Prdida de la relacin 2:1 en flutter auricular

Adicin de un bloqueador o verapamilo

Farmacocintica
Metabolismo por CYP Cp digoxina

Quinidina RAM y Contraindicaciones

RAM
Nuseas, diarrea, cefalea, vrtigo Prolongacin QT torsades de pointes Reacciones de hipersensibilidad

Contraindicaciones
QT prolongado

Precauciones
Hipokalemia Sndrome del nodo sinusal enfermo Bloqueos de rama Miastenia gravis Falla heptica

Quinidina - Precauciones

Procainamida
Farmacodinamia
Tambin efectos de clase III periodo refractario QT Pocos efectos anticolinrgicos neurotransmisin en ganglios simpticos (vasodilatacin perifrica)

Farmacocintica
Acetilada a N-acetil-procainamida

RAM
Sndrome similar a LES

Disopiramida
RAM
Efectos anticolinrgicos marcados Efecto inotrpico negativo

Contraindicaciones
Bloqueo AV Disfuncin nodo sinusal Uropata obstrutiva Glaucoma Falla cardiaca descompensada

Indicaciones clase IA
Conversion de flutter auricular o fibrilacin auricular y mantenimiento ritmo sinusal normal Taquicardia supraventricular paroxstica Contracciones auriculares o ventriculares prematuras Taquicardia auricular o ventricular

Antiarrtmicos de la clase IB

Farmacodinamia
Acortamiento pequeo repolarizacin Unin preferencial a canales de Na+ en estado abierto e inactivado Disociacin rpida de los canales
Bloqueo tejidos despolarizados o rpidamente conductores

Relativamente poco efecto sobre miocardio normal Efecto preferencial sobre miocardio isqumico

Estadios conformacionales canal de Na+

Lidocana - PD y PK
Farmacodinamia
Bloqueo canales Na+ que se inactivan tardamente en fase II PA No prolonga intervalo QT

Farmacocintica
Metabolismo por CYP T 20 (determinada por tasa de actividad metablica y flujo sanguneo heptico)

Lidocana - RAM
RAM
Confusin, vrtigo, convulsiones

Indicaciones (usar slo en pacientes hemodinmicamente estables)

Taquiarritmias ventriculares

Contracciones ventriculares prematuras

frecuentes

Antiarrtmicos de la clase IC
Poco o ningn efecto sobre duracin PA Reduccin marcada pendiente fase 0

miocitos ventriculares
Taquicardia de re-entrada nodal AV

Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST)

mortalidad

Flecainida y Propafenona

Efectos de los antiarrtmicos de clase I sobre el potencial de accin

Clase IA IB Depresin de la Duracin del fase 0 Repolarizacin Potencial de accin Moderada Dbil Prolongada Acortada Incrementada Disminuida

IC

Fuerte

Sin efecto

Sin efecto

Antiarrtmicos de clase II

Farmacodinamia
SNAS
tasa despolarizacin fase 4 nodo SA
corrientes Ca++ y K+ nodo AV periodo refractario

bloqueadores
tasa despolarizacin fase 4 y repolarizacin cl. marcapasos (excepto propranolol) automaticidad y reentrada A altas concentraciones bloqueo canales Na+

Efecto sobre el potencial de accin cl. marcapasos antiarrtmicos clase II

Clase II - Indicaciones
Prevencin arritmias en post IM Taquiarritmias durante ejercicio o estrs Propranolol es seguro en prolongacin QT

Antiarrtmicos de clase III

Clase III - Farmacodinamia

Bloqueo canales de K+
Menor corriente hiperpolarizante

Prolongacin fases 2 y 3 PA (mayor a frecuencias bajas) periodo refractario efectivo reentrada post despolarizaciones tempranas torsades de pointes Efecto ms pronunciado a frecuencias bajas Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de conduccin del impulso

Efecto sobre el potencial de accin cl. marcapasos antiarrtmicos clase III

Ibutilide
Indicaciones
Infusin rpida IV para conversin inmediata de flutter o fibrilacin auricular a ritmo sinusal

RAM
QT torsades de pointes (6%)

Sotalol
Farmacodinamia
L ismero con actividad bloqueante

Indicaciones
Arritmias ventriculares severas en intolerantes a amiodarona Prevencin flutter o fibrilacin auricular recurrentes altamente sintomticas

RAM
Comunes con antiarrtmicos grupos II y III

Amiodarona - Farmacodinamia
Tambin clase I, II y IV Bloqueo canal de Na+ (estado inactivado) Bloqueo de receptores y Bloqueo de canales de Ca++ bloqueo nodo AV y bradicardia Baja incidencia de torsades de pointes

Amiodarona PK y RAM
Farmacocintica
absorcin con los alimentos Alto Vd dosis de carga IV por vena central T 10 100 das

RAM
Disfuncin nodo sinusal o bloqueo AV Hipotensin Neumonitis y fibrosis pulmonar (10 17%, 400 mg/da) Hipo o hipertiroidismo transaminasas Neuropata perifrica, cefalea, ataxia, temblor Microdepsitos corneales Disfuncin testicular Descoloracin piel y fotosensibilidad

Amiodarona Usos y contraindicaciones

Contraindicaciones
Choque cardiognico Bloqueo AV de 2 o 3er grado Disfuncin severa nodo SA (bradicardia y sncope)
Taquicardia o fibrilacin ventricular Prevencin arritmias ventriculares serias en falla cardiaca y/o IM Prevencin flutter o fibrilacin auricular paroxstica Taquicardia de complejos anchos de mecanismo incierto Sndrome WPW

Indicaciones

Amiodarona - Interacciones
Interacciones
Antiarrtmicos clase Ia (disopiramida) Antipsicticos clsicos Antidepresivos tricclicos Digoxina Inductores o inhibidores de CYP 3A4

Amiodarona - Dosis
Cordarone, amiorit, daronal Presentacin: tab. X 200 mg 200 1200 mg/da

Dronedarona

Antiarrtmicos de clase IV

Clase IV - Farmacodinamia
Verapamilo y diltiazem Efecto preferencial sobre clulas nodo SA y AV

velocidad de conduccin a travs de nodo AV

Bloqueo arritmias por reentrada que usan nodo AV

Efecto sobre el potencial de accin cl. marcapasos antiarrtmicos clase IV

Clase IV RAM e Indicaciones

Indicaciones Taquicardia supraventricular paroxstica RAM

Bloqueo AV
Cefalea Constipacin Edemas Falla cardiaca

Clase IV - Contraindicaciones
Falla cardiaca descompensada Hipotensin severa o choque cardiognico Sndrome del nodo sinusal enfermo Fibrilacin o flutter auricular asociados con un tracto accesorio (p. ej. WPW o sndrome de LownGanong-Levine) Taquicardia ventricular de complejos anchos (QRS 0,12 seg.) Uso reciente o actual de antagonistas de canales de calcio o beta bloqueadores IV Bloqueo AV 2 o 3er grado

Adenosina - Farmnacodinamia
Producto endgeno Receptor P1 ligado a IKACh (M2) hiperpolarizacin y pendiente elevacin

potencial marcapasos
Inhibicin potenciacin actividad canales

Ca++ por AMPc

conduccin SA, auricular y AV

Efecto sobre el potencial de accin cl. marcapasos Adenosina

Adenosina
Farmacocintica
T muy corta (20 30) IV

Indicaciones
Taquicardia supraventricular de complejos estrechos

RAM
Dolor torcico, vrtigo, nuseas

Interacciones
Metilxantinas y dipiridamol

Referencias
1. Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008. 2. Rang H, Dale M, Ritter J, Gardner P. The heart. En: Rang HP, Pharmacology. New York: Churchill Livingstone. 3. The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian Gambit: A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions on Arrhythmogenic Mechanisms. Circulation 1991; 84: 1831 1851 Imgenes tomadas de: Elsevier 2005. Minneman & Wecker: Brodys Human Pharmacology 4 e www.studentconsult.com Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot

Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008

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