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Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad Rafael Urdaneta Facultad de Ciencias Polticas, Administrativas y ociales C!

tedra" Psicolo#a del Adolescente

Trastornos de Ansiedad en Adolescentes.

Realizado por: Ana Amado$ %ayana Fern!ndez$ Pierina Fo&$ 'ary Cruz (uzardo$ )uzm!n 'adriz$ %essiret* Parra$ Carlos Puc*e$ 'ara Ros$ Analee +orres$ 'aracaibo, , de -oviembre de ,./.$

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Introduccin

0l estudio de la ansiedad como un fen1meno in*erente a la condici1n *umana tiene una lar#a *istoria y *a sido uno de los temas m!s estudiados por su relevancia en la comprensi1n de la psicopatolo#a de los adultos y de los ni2os y adolescentes$ (os conceptos de ansiedad y miedo *an estado muy li#ados por ser ambos afectos displacenteros 3ue indican un peli#ro inminente a una actitud de e&pectaci1n$

(os ni2os y adolescentes est!n especialmente propensos a sufrir ansiedad ante #ran diversidad de situaciones dada su dependencia del medio y su inmadurez co#nitiva y afectiva$ %e a* la importancia del estudio y conocimiento de dic*os cuadros de ansiedad por parte de los profesionales dedicados al traba4o con ni2os y adolescentes$

Diferencias entre Angustia, Ansiedad, Miedo

!o"ia

(a ansiedad es lo 3ue frecuentemente, desde el punto de vista social, se entiende como miedo$ in embar#o *ay otras emociones o conductas asociadas e 5ste fen1meno6 y estas emociones pueden estar asociadas a personas, eventos u ob4etos$ 0n t5rminos #enerales, ansiedad incluye la emoci1n b!sica de miedo, pero puede incluir otras emociones como ver#7enza, ale#ra o pena$

0s importante entonces determinar claramente la diferencia especfica e&istente entre la ansiedad y otros estados emocionales$ Para tal fin, en primera instancia se definen a continuaci1n cada uno de ellos" Angustia: 0moci1n 3ue tiene como principal caracterstica el ser displacentera$ 8sta se acompa2a adem!s de elementos concomitantes som!ticos y ve#etativos, tales como modificaciones respiratorias, cardacas, del tono muscular, ta3uicardia, piloerecci1n, temblor, se3uedad de boca y sensaci1n de fro y calor$ 0videntemente la emoci1n produce tambi5n una intensificaci1n de la secreci1n adrenal, y 5ste es el elemento biol1#ico correspondiente$

Ansiedad: 0stado emocional displacentero o aversivo 9malestar sub4etivo y activaci1n fisiol1#ica: 3ue se desencadena por se2ales internas en ausencia de un detonante especfico o e&terno6 es decir, no e&iste un elemento real 3ue provo3ue la reacci1n$ Asimismo, la respuesta ansiosa tiende a ser irracional y persiste, se encuentre o no presente el estmulo$ Miedo: 0stado emocional consciente o reacci1n fisiol1#ica normal ante una amenaza percibida o real, 3ue incluye manifestaciones fsicas y psicol1#icas muy similares a las presentes en la ansiedad y an#ustia$ 0n este caso, el estmulo est! presente, es real, conocido y la respuesta es racional y proporcional y sus manifestaciones desaparecer!n 4unto con el estmulo$ !o"ia: on miedos 3ue *an ad3uirido una dimensi1n patol1#ica$ Para su dia#n1stico, debe cumplir los si#uientes re3uisitos" #. 0s desproporcionado respecto al peli#ro de la situaci1n6 $. e acepta como irracional, pero a pesar de ello, es resistente a las e&plicaciones o razonamiento l1#icos6 %. 0s involuntario, pues no est! su4eto al control de la persona6 &. (leva a evitar la situaci1n temida$

'uadros Diferenciales

Angustia Se(e)anzas *

Ansiedad

0stado emocional displacentero

Diferencias

* 0stado moment!neo, paro&stico, acompa2ado de sntomas som!ticos ve#etativos

* Fen1men o afectivo intenso y difuso

Miedo

Ansiedad

Se(e)anzas

Activaci1n o reacci1n fisiol1#ica similar * -o e&iste un elemento real 3ue provo3ue esta reacci1n * (a respuesta es irracional y persiste, se encuentre o no presente el estmulo

* 0&iste un elemento real 3ue provoca esta reacci1n Diferencias * (a respuesta es racional y proporcional y sus manifestaciones desaparecer!n 4unto con el estmulo

!o"ia Se(e)anzas

Ansiedad

* Activaci1n fisiol1#ica similar 9mareos, palpitaciones, sudoraci1n en las palmas, temblores, etc$: * 0st! delimitada a ciertos ob4etos, seres o situaciones * -o se refiere a una situaci1n particular, es difusa

Diferencias

S+nto(as ,ri(arios

(os sntomas asociados con la ansiedad en ni2os y adolescentes son muy similares a los encontrados en adultos, los cuales incluyen manifestaciones afectivas, fisiol1#icas, conductuales y co#nitivas$ S+nto(as Afecti-os: de miedo o estar ;asustado<$ e refieren a una emoci1n #eneralizada

S+nto(as !isiolgicos: =ncluyen las actividades del sistema nervioso aut1nomo$ Al#unos de estos sntomas son" sudoraci1n, dolores de est1ma#o, enuresis, tics, temblores$

S+nto(as 'onductuales: =ncluyen conductas observables las cuales pueden incluir intentos de evitar situaciones percibidas como amenazantes o conductas de escape$ S+nto(as 'ogniti-os: =nvolucran la e&periencia mental del ni2o y adolescente6 los pensamientos de 5ste acerca de lo 3ue est! sucediendo$

'uando la Ansiedad se con-ierte en .,atolgica/

e dice 3ue la ansiedad puede considerarse patol1#ica, siempre y cuando cumpla con los si#uientes par!metros" Intensidad: Cuando la e&periencia de miedo es muy intensa, fuerte y debilitante$ Duracin: Cuando el miedo o los sntomas asociados, permanecen por muc*o tiempo lue#o 3ue las situaciones e&perimentadas como provocadoras de ansiedad *an desaparecido$ Sin estr0s: Cuando los sntomas est!n presentes sin la presencia de estmulos ansiosos$ Interferencia: Cuando las manifestaciones de miedo ocasionan interferencia si#nificativa en la capacidad del ni2o o adolescente de funcionar adecuadamente tanto en el !rea social como en la acad5mica$

Enfo1ues Tericos

A continuaci1n se mencionaran al#unos enfo3ues sobre la ansiedad"

Enfo1ue 2iolgico:

(a ansiedad es la activaci1n del sistema nervioso, consecuente con estmulos e&ternos o como resultado de un trastorno end1#eno de las estructuras o de la funci1n cerebral$ (a activaci1n se traduce como sntomas perif5ricos derivados del sistema nervioso ve#etativo 9aumento del tono simp!tico: y del

sistema endocrino 9*ormonas suprarrenales:, 3ue dan los sntomas de la ansiedad$ Por otro lado, los sntomas en estimulaci1n del sistema lmbico y de la corteza cerebral 3ue se traducir!n en sntomas psicol1#icos de ansiedad$

Teor+a ,sicodin3(ica.

0l creador es Freud$ %i4o 3ue la an#ustia es m!s un proceso biol1#ico 9fisiol1#ico: insatisfec*o 9respuesta del or#anismo ante la sobree&citaci1n derivada del impulso se&ual >libido? para posteriormente lle#ar a otra interpretaci1n en donde la an#ustia sera la se2al peli#rosa en situaciones de alarma$ e#n esta teora, la an#ustia procede de la luc*a del individuo entre el ri#or del sper yo y de los instintos pro*ibidos 9ello: donde los estmulos instintivos inaceptables para el su4eto desencadenaran un estado de ansiedad$

Teor+as 'onductistas. 0l conductismo se basa en 3ue todas las conductas son aprendidas y en al#n momento de la vida se asocian a estmulos favorables o desfavorables adoptando as una connotaci1n 3ue va a mantenerse posteriormente$ e#n esta teora, la ansiedad es el resultado de un proceso condicionado de modo 3ue los su4etos 3ue la padecen *an aprendido err1neamente a asociar estmulos en un principio neutros, con acontecimientos vividos como traum!ticos y por tanto amenazantes, de manera 3ue cada vez 3ue se produce contacto con dic*os estmulos se desencadena la an#ustia asociada a la amenaza$ (a teora del aprendiza4e social dice 3ue se puede desarrollar ansiedad no solo a trav5s de la e&periencia o informaci1n directa de acontecimientos traum!ticos, sino a trav5s del aprendiza4e observacional de las personas si#nificativas al entorno$

Teor+as 'ogniti-istas.

Considera la ansiedad como resultado de @co#niciones@ patol1#icas$ e puede decir 3ue el individuo @eti3ueta@ mentalmente la situaci1n y la afronta con un estilo y conducta determinados$ Por e4emplo, cual3uiera de nosotros podemos tener una sensaci1n fsica molesta en un momento determinado, si bien la mayora de nosotros no concedemos nin#n si#nificado a esta e&periencia$ -o obstante e&isten personas 3ue interpretan ello como una se2al de alarma y una amenaza para su salud fsica o ps3uica lo cual provoca una respuesta neurofisiol1#ica desencadenando as la ansiedad

'lasificacin de los Trastornos de Ansiedad

'risis de Angustia La crisis de angustia se define como la aparici1n m!s o menos repentina, muc*as veces sin motivo aparente, de una sensaci1n de miedo intenso acompa2ado de un importante malestar corporal y una serie de sntomas, 3ue pueden variar entre diferentes personas$

'riterios para el diagnstico

Aparici1n temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompa2ada de cuatro 9o m!s: de los si#uientes sntomas, 3ue se inician bruscamente y alcanzan su m!&ima e&presi1n en los primeros /. min" #. palpitaciones, sacudidas del coraz1n o elevaci1n de la frecuencia cardaca $. sudoraci1n %. temblores o sacudidas &. sensaci1n de a*o#o o falta de aliento 4. sensaci1n de atra#antarse 5. opresi1n o malestar tor!cico 6. n!useas o molestias abdominales 7. inestabilidad, mareo o desmayo 8. desrealizaci1n 9sensaci1n de irrealidad: o despersonalizaci1n 9estar separado de uno mismo: #9. miedo a perder el control o volverse loco ##. miedo a morir #$. parestesias 9sensaci1n de entumecimiento u *ormi#ueo: #%. escalofros o sofocaciones

Agorafo"ia

(a a#orafobia es un trastorno de ansiedad 3ue consiste en el miedo a los lu#ares donde no se puede recibir ayuda, por temor a sufrir una crisis de p!nico$ (os a#oraf1bicos temen las situaciones 3ue puedan #enerarles sensaciones de ansiedad, miedo a la propia activaci1n fisiol1#ica y a los pensamientos sobre las consecuencias de e&perimentarlas, como la idea de morir$ 0ntre los miedos 3ue e&perimenta el a#oraf1bico est!n el miedo a vivir una crisis, a desmayarse, a sufrir un infarto, a perder el control, a *acer el ridculo, etc$

'riterios Diagnsticos

A$ Aparici1n de ansiedad al encontrarse en lu#ares o situaciones donde escapar puede resultar difcil 9o embarazoso: o donde, en el caso de aparecer una crisis de an#ustia inesperada o m!s o menos relacionada con una situaci1n, o bien sntomas similares a la an#ustia, puede no disponerse de ayuda$ (os temores a#oraf1bicos suelen estar relacionados con un con4unto de situaciones caractersticas, entre las 3ue se incluyen estar solo fuera de casa6 mezclarse con la #ente o *acer cola6 pasar por un puente, o via4ar en autobs, tren o autom1vil$ -ota" Considerar el dia#n1stico de fobia especfica si el comportamiento de evitaci1n se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan s1lo se relaciona con acontecimientos de car!cter social$ B$ 0stas situaciones se evitan 9p$ e4$, se limita el nmero de via4es:, se resisten a costa de un malestar o ansiedad si#nificativos por temor a 3ue aparezca una crisis de an#ustia o sntomas similares a la an#ustia, o se *ace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas$ C$ 0sta ansiedad o comportamiento de evitaci1n no puede e&plicarse me4or por la presencia de otro trastorno mental como fobia social 9p$ e4$, evitaci1n limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse:, fobia especfica 9p$ e4$, evitaci1n limitada a situaciones aisladas como los ascensores:, trastorno obsesivoA compulsivo 9p$ e4$, evitaci1n de todo lo 3ue pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminaci1n:, trastorno por estr5s postraum!tico 9p$ e4$, evitaci1n de estmulos relacionados con una situaci1n altamente estresante o traum!tica: o trastorno de ansiedad por separaci1n 9p$ e4$, evitaci1n de abandonar el *o#ar o la familia:$

Trastorno de Angustia sin Agorafo"ia 'riterios Diagnsticos:

A$ e cumplen / y ," /$ crisis de an#ustia inesperadas recidivantes ,$ al menos una de las crisis se *a se#uido durante / mes 9o m!s: de uno 9o m!s: de los si#uientes sntomas" 9a: in3uietud persistente ante la posibilidad de tener m!s crisis 9b: preocupaci1n por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias 9por e4$, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, @volverse loco@: 9c: cambio si#nificativo del comportamiento relacionado con las crisis B$ Ausencia de a#orafobia$ C$ (as crisis de an#ustia no se deben a los efectos fisiol1#icos directos de una sustancia 9p$ e4$, dro#as, f!rmacos: o una enfermedad m5dica 9p$ e4$, *ipertiroidismo:$ %$ (as crisis de an#ustia no pueden e&plicarse me4or por la presencia de otro trastorno mental, como por e4emplo fobia social 9p$ e4$, aparecen al e&ponerse a situaciones sociales temidas:, fobia especfica 9p$ e4$, el e&ponerse a situaciones f1bicas especficas:, trastorno obsesivoAcompulsivo 9p$ e4$, al e&ponerse a la suciedad cuando la obsesi1n versa sobre el tema de la contaminaci1n:, trastorno por estr5s postraum!tico 9p$ e4$, en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes:, o trastorno por ansiedad de separaci1n 9p$ e4$, al estar le4os de casa o de los seres 3ueridos:$

Trastorno de Angustia con Agorafo"ia A$ e cumplen / y ," /$ crisis de an#ustia inesperadas recidivantes ,$ al menos una de las crisis se *a se#uido durante / mes 9o m!s: de uno 9o m!s: de los si#uientes sntomas"

9a: in3uietud persistente por la posibilidad de tener m!s crisis 9b: preocupaci1n por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias 9por e4$, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, @volverse loco@: 9c: cambio si#nificativo del comportamiento relacionado con las crisis B$ Presencia de a#orafobia$ C$ (as crisis de an#ustia no se deben a los efectos fisiol1#icos directos de una sustancia 9p$ e4$, dro#as, f!rmacos: o una enfermedad m5dica 9p$ e4$, *ipertiroidismo:$ %$ (as crisis de an#ustia no pueden e&plicarse me4or por la presencia de otro trastorno mental, como por e4emplo fobia social 9p$ e4$, aparecen al e&ponerse a situaciones sociales temidas:, fobia especfica 9p$ e4$, el e&ponerse a situaciones f1bicas especficas:, trastorno obsesivoAcompulsivo 9p$ e4$, al e&ponerse a la suciedad cuando la obsesi1n versa sobre el tema de la contaminaci1n:, trastorno por estr5s postraum!tico 9p$ e4$, en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes:, o trastorno por ansiedad por separaci1n 9p$ e4$, al estar le4os de casa o de los seres 3ueridos:$

S+nto(as Asociados

A ata3ues de continua ansiedad, 3ue no se concentran en una situaci1n o cosa especfica$ A Personas apre*ensivas en relaci1n con los resulados de las actividades diarias y con sus seres 3ueridos$ A Poco tolerantes a los efectos secundarios de los f!rmacos$ A $ Anticipan desenlaces catastr1ficos$ $ Visita e&cesiva a los centros asistenciales$ $ Ausentismo escolar $ %esmotivados, aver#onzados e infelices$ $ +rastorno depresivo mayor$

$ Consumo de alco*ol u otras sustancias$ $ Ansiedad #eneralizada y fobia social$ $ Bipocondra$ $ Bipertensi1n arterial$ $ Asma ,re-alencia

(os estudios sobre este trastorno *an *allado 3ue el /A,C de la poblaci1n #eneral presenta este trastorno$ in embar#o en la poblaci1n clnica esta tasa es sumamente elevada, este trastorno se dia#nostica en el /.C de los pacientes derivados a consulta de salud mental, entre el /.C y el D.C de pacientes con enfermedades respiratorias, neurol1#icas y vestibular tambi5n presentan este trastorno, y puede lle#ar *asta el E. C en pacientes con enfermedades cardiovasculares 'urso

(a edad de inicio vara considerablemente, aun3ue lo mas tpico es 3ue el trastorno se presente a final de la adolescencia y la mitad de la cuarta d5cada de la vida$ Un nmero reducidos de casos puede iniciarse en la se#unda infancia y aun3ue es muy poco frecuente, el trastorno puede aparecer en personas mayores de FG a2os$ Aun3ue no *ay un momento especfico 3ue determine la aparici1n de a#orafobia suele aparecer en el primer a2o de crisis de an#ustia recidivantes$ 0l curso de a#orafobia y el de las crisis de an#ustias es variable e independiente el uno del otro$ 0n ocasiones una disminuci1n en la crisis de an#ustia es se#uido por una disminuci1n de la a#orafobia, sin embar#o otras veces esta ltima ad3uiere un car!cter cr1nico independiente de las crisis de an#ustia$

!o"ia Espec+fica

%efinici1n" e caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente si#nificativa como respuesta a la e&posici1n a situaciones u ob4etos especficos temidos, lo 3ue suele dar a comportamientos de evitaci1n$ 'riterios Diagnsticos:

A$ +emor acusado y persistente 3ue es e&cesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipaci1n de un ob4eto o situaci1n especficos$ 9p$ e4$, volar precipicios, animales, administraci1n de inyecci1n, visi1n de san#re:$ B$ (a e&posici1n al estimulo f1bico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, 3ue puede tomar la forma de una crisis de an#ustia situacional o m!s o menos relacionada con una situaci1n determinada$ -ota" 0n los ni2os la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinc*es, in*ibici1n o abrazos$ C$ (a persona reconoce 3ue este miedo es e&cesivo o irracional$ -ota" 0n los ni2os este reconocimiento puede faltar$

%$ (a9s: ituaci1n9es: se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar$ 0$ (os comportamientos de evitaci1n, la anticipaci1n ansiosa, o el malestar provocados por la9s: situaci1n9es: temida9s: interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales 9o acad5micas: o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente si#nificativo$ F$ 0n los menores de /H a2os la duraci1n de estos sntomas debe *aber sido de E meses como mnimo$ )$ (a ansiedad, las crisis de an#ustia o los comportamientos de evitaci1n f1bica asociados a ob4etos o situaciones especficos no pueden e&plicarse me4or por la presencia de otro trastorno mental, por e4emplo, un trastorno obsesivoAcompulsivo 9p$ e4$, miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminaci1n:, trastorno por estr5s postraum!tico 9p$ e4$, evitaci1n de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante:, trastorno de ansiedad por separaci1n 9p$ e4$, evitaci1n de ir a la escuela:, fobia social 9p$ e4$, evitaci1n de situaciones sociales por miedo a 3ue resulten

embarazosas:, trastorno de an#ustia con a#orafobia, o a#orafobia sin *istoria de trastorno de an#ustia$ 0specificar tipo" Tipo ani(al Tipo a("iental 9p$ e4$, alturas, tormentas, a#ua: Tipo sangre*in ecciones*da:o Tipo situacional 9p$ e4$, aviones, ascensores, recintos cerrados: Otros tipos 9p$ e4$, evitaci1n f1bica de situaciones 3ue pueden provocar atra#antamiento, v1mito o ad3uisici1n de una enfermedad6 en los ni2os, evitaci1n de sonidos intensos o personas disfrazadas:$ ,re-alencia: Aun3ue son frecuentes en la poblaci1n #eneral, las fobias raramente provocan un malestar o un deterioro #eneral suficientes como para permitir realizar el dia#n1stico de fobia especfica$ (as cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar se#n los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro #eneral a 3ue dan lu#ar y el tipo de fobias estudiadas$ 0n la poblaci1n #eneral la tasa de prevalencia anual se sita alrededor del F al H$HC, mientras 3ue la preAvalencia #lobal oscila entre el I,, y el //,D C$ (as tasas de prevalencia disminuyen con la edad$ Asimismo las estimaciones de la prevalencia varan en los distintos tipos de fobias especficas$ Curso" (os primeros sntomas de una fobia especifica aparecen *abitualmente en la ni2ez y la primera etapa de la adolescencia, pudi5ndolo *acer a una edad m!s temprana en los *ombres$ (a media de edad de inicio vara en cada tipo de fobia especfica$ Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a se#uir una distribuci1n bimodal, con un primer pico de incidencia en la se#unda infancia y un se#undo pico en la mitad de la tercera d5cada de la vida$ Para la fobia ambiental 9p$ e4$, fobia a las alturas:, el inicio suele situarse en la se#unda infancia, si bien muc*os casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta$ (a se#unda infancia tambi5n suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la san#reAinyeccionesA da2o$ 0l miedo a un estmulo se *alla *abitualmente presente por al#n tiempo antes de convertirse en lo suficientemente molesto y deteriorante como para ser considerado fobia especifica$

0ntre los factores 3ue predisponen a la aparici1n de fobia especfica cabe citar los acontecimientos traum!ticos 9como el ser atacado por un animal o 3uedar atrapado en un lu#ar pe3ue2o y cerrado:, crisis de an#ustia inesperadas en la situaci1n 3ue se convertir! en temida, observaci1n de otros individuos 3ue sufren traumatismos o muestran temor 9p$ e4$, presenciar cadas desde #randes alturas o personas 3ue se asustan en presencia de ciertos animales: y transmisi1n de informaciones 9p$ e4$, repetidas advertencias paternas sobre los peli#ros de ciertos animales o reporta4es periodsticos sobre cat!strofes a5reas:$ (os ob4etos o situaciones temidos tienden a implicar aspectos 3ue ciertamente pueden o *an podido representar una amenaza en al#n momento de la *istoria de la *umanidad$ (as fobias #eneradas por acontecimientos traum!ticos o por crisis de an#ustia inesperadas acostumbran a aparecer de forma particularmente a#uda$ (as fobias de ori#en traum!tico no presentan una edad de inicio caracterstica 9p$ e4$, el miedo a atra#antarse 3ue suele se#uir a un episodio de obstrucci1n farn#ea total o parcial puede aparecer pr!cticamente a cual3uier edad:$ (as fobias 3ue persisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir 9s1lo ocurre en un ,. C de los casos:$

!o"ia Social

%efinici1n" e caracteriza por la presencia de ansiedad clnicamente si#nificativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico del propio individuo, lo 3ue suele dar a comportamientos de evitaci1n$ 'riterios diagnsticos: A$ +emor acusado y persistente por una o m!s situaciones sociales o actuaciones en pblico en las 3ue el su4eto se ve e&puesto a personas 3ue no pertenecen al !mbito familiar o a la posible evaluaci1n por parte de los dem!s$ 0l individuo teme actuar de un modo 9o mostrar sntomas de ansiedad: 3ue sea *umillante o embarazoso$ -ota" 0n los ni2os es necesario *aber demostrado 3ue sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y *an e&istido siempre, y 3ue la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no s1lo en cual3uier interrelaci1n con un adulto$ B$ (a e&posici1n a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, 3ue puede tomar la forma de una crisis de an#ustia situacional o m!s o menos relacionada con una

situaci1n$ -ota" 0n los ni2os la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinc*es, in*ibici1n o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar$ C$ 0l individuo reconoce 3ue este temor es e&cesivo o irracional$ -ota" 0n los ni2os puede faltar este reconocimiento$

%$ (as situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se e&perimentan con ansiedad o malestar intensos$ 0$ (os comportamientos de evitaci1n, la anticipaci1n ansiosa, o el malestar 3ue aparece en la9s: situaci1n9es: social9es: o actuaci1n9es: en pblico temida9s: interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales 9o acad5micas: o sociales, o bien producen un malestar clnicamente si#nificativo$ F$ 0n los individuos menores de /H a2os la duraci1n del cuadro sintom!tico debe prolon#arse como mnimo E meses$ )$ 0l miedo o el comportamiento de evitaci1n no se deben a los efectos fisiol1#icos directos de una sustancia 9p$ e4$, dro#as, f!rmacos: o de una enfermedad m5dica y no pueden e&plicarse me4or por la presencia de otro trastorno metal 9p$ e4$, trastorno de an#ustia con o sin a#orafobia, trastorno de ansiedad por separaci1n, trastorno dism1rfico corporal, un trastorno #eneralizado del desarrollo o trastorno es3uizoide de la personalidad:$ B$ i *ay una enfermedad m5dica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos 9p$ e4$, el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de ParJinson o a la e&*ibici1n de conductas alimentarias anormales en la anore&ia nerviosa o en la bulimia nerviosa:$ Especificar si: ;eneralizada" si los temores *acen referencia a la mayora de las situaciones sociales 9considerar tambi5n el dia#n1stico adicional de trastorno de la personalidad por evitaci1n:$ ,re-alencia:

(os estudios epidemiol1#icos *an puesto de relieve una prevalencia #lobal para la fobia social 3ue oscila entre el D y el /D C$ 0stas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar el malestar clnico o la afectaci1n de la actividad #lobal del individuo y los tipos de situaciones sociales ob4eto de estudio$ 0n uno de estos traba4os el ,. C de los casos manifestaba un miedo e&cesivo a *ablar o actuar en pblico, pero s1lo un , C apro&imadamente pareca e&perimentar suficiente malestar o afectaci1n #eneral como para poder ase#urar 3ue se trataba de una fobial social$ 0n la poblaci1n #eneral la mayora de los individuos con fobia social temen *ablar en pblico, mientras 3ue un poco menos de la mitad de estos casos confesaba tener miedo de *ablar con e&tra2os o conocer a #ente nueva$ Ktros temores relacionados con las actuaciones en pblico 9p$ e4$, comer, beber o escribir delante de los dem!s, o permanecer en una sala de espera: parecen menos frecuentes$ 0n los centros asistenciales la #ran mayora de las personas con fobia social sienten temor por m!s de un tipo de situaci1n social$ (a fobia social rara vez constituye un motivo de in#reso *ospitalario$ 0ntre los pacientes con trastorno de ansiedad en r5#imen ambulatorio, un /.A,. C presentan i#ualmente al#n tipo de fobia social, si bien estas cifras varan ampliamente de unos estudios a otros$ Curso" (a fobia social suele aparecer tpicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el anteAcedente infantil de timidez o in*ibici1n social$ Al#unos individuos sitan el inicio del cuadro al principio de la se#unda infancia$ (a aparici1n del trastorno puede se#uir bruscamente a una e&periencia estresante o *umillante, o bien puede *acerlo de forma lenta e insidiosa$ 0l curso de la fobia social acostumbra a ser cr1nico o continuo$ A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta$ (a intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las e&i#encias sociales del lu#ar o la profesi1n$ Por e4emplo, la fobia social puede disminuir cuando el individuo 3ue siente temor por las citas con las c*icas lo#ra casarse y volver a aparecer con toda su intensidad si a3u5l se 3ueda viudo$ A veces la fobia social aparece por primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en el traba4o 3ue le obli#a, por e4emplo, a *ablar a menudo ante el pblico, cuando nunca antes se *aba visto en la necesidad de tener 3ue *acerlo$

Trastorno por Estr0s Agudo

0s el producto de una a#resi1n intensa 9an violenta: ya sea fsica o emocional, limitada en el tiempo pero 3ue supere el umbral del su4eto, da lu#ar a una respuesta tambi5n intensa, r!pida y muc*as veces violenta 'riterios para el diagnstico de !&%.9 Trastorno por estr0s agudo <%97.%= A$ (a persona *a estado e&puesta a un acontecimiento traum!tico en el 3ue *an e&istido / y ," /$ (a persona *a e&perimentado, presenciado o le *an e&plicado uno 9o m!s: acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su inte#ridad fsica o la de los dem!s$ ,$ la persona *a respondido con un temor, una desesperanza o un *orror intensos B$ %urante o despu5s del acontecimiento traum!tico, el individuo presenta tres 9o m!s: de los si#uientes sntomas disociativos" /$ sensaci1n sub4etiva de embotamiento, desape#o o ausencia de reactividad emocional ,$ reducci1n del conocimiento de su entorno 9p$ e4$, estar aturdido: D$ desrealizaci1n F$ despersonalizaci1n G$ amnesia disociativa 9p$ e4$, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma:$ C$ 0l acontecimiento traum!tico es ree&perimentado persistentemente en al menos una de estas formas" im!#enes, pensamientos, sue2os, ilusiones, episodios de flas*bacJ recurrentes o sensaci1n de estar reviviendo la e&periencia, y malestar al e&ponerse a ob4etos o situaciones 3ue recuerdan el acontecimiento traum!tico$ %$ 0vitaci1n acusada de estmulos 3ue recuerdan el trauma 9p$ e4$, pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lu#ares, personas:$ 0$ ntomas acusados de ansiedad o aumento de la activaci1n 9arousal: 9p$ e4$, dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentraci1n, *ipervi#ilancia, respuestas e&a#eradas de sobresalto, in3uietud motora:$ F$ 0stas alteraciones provocan malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, laboral o de otras !reas importantes de la actividad del individuo,

o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables$ )$ 0stas alteraciones duran un mnimo de , das y un m!&imo de F semanas, y aparecen en el primer mes 3ue si#ue al acontecimiento traum!tico$ S+nto(as trastornos asociados

'aracter+sticas descripti-as trastornos (entales asociados $ 0n el trastorno por estr5s a#udo pueden aparecer sntomas de desesperaci1n y desesperanza, 3ue en ocasiones son lo suficientemente intensos y persistentes como para cumplir los criterios del trastorno depresivo mayor, en cuyo caso es pertinente re#istrar 5ste como dia#n1stico adicional$ i el acontecimiento traum!tico produ4o la muerte o *eridas #raves a otras personas, el individuo puede sentirse culpable por *aber salido ileso o no *aber prestado la suficiente ayuda a los dem!s$ (os individuos con este trastorno suelen verse a s mismos como los #randes responsables de las consecuencias de lo acaecido$ Asimismo, despu5s del trauma puede *aber comportamientos de ries#o o de car!cter impulsivo$ ,re-alencia (a prevalencia del trastorno por estr5s a#udo en la poblaci1n e&puesta a acontecimientos traum!ticos de car!cter e&tremo depende de la intensidad y persistencia del trauma y del #rado de e&Aposici1n a 5ste$ (a prevalencia del trastorno por estr5s a#udo en la poblaci1n #eneral se desconoce$ 0n los pocos estudios 3ue e&isten al respecto se *an comunicado porcenta4es 3ue oscilan entre el /F y el DDC de los individuos e&puestos a un traumatismo #rave 9p$ e4$, sufrir un accidente de tr!fico, ser una vctima de un tiroteo:

'urso (os sntomas del trastorno por estr5s a#udo se e&perimentan durante o inmediatamente despu5s del trauma, duran como mnimo , das y, o bien se resuelven en las F primeras semanas despu5s del acontecimiento traum!tico, o bien el dia#n1stico debe ser sustituido$ Cuando los sntomas persisten m!s de / mes, puede estar indicado el dia#n1stico de trastorno por estr5s postraum!tico si se cumple la totalidad de sus criterios dia#n1sticos$ (a intensidad, duraci1n y

pro&imidad de la e&posici1n al acontecimiento traum!tico son los factores m!s importantes en relaci1n con la posibilidad de presentar un trastorno por estr5s a#udo$ 0&isten al#unas pruebas 3ue demuestran 3ue la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las e&periencias durante la etapa infantil, los ras#os de la personalidad y los trastornos mentales pree&istentes pueden influir en la aparici1n del trastorno por estr5s a#udo$ 0ste trastorno puede aparecer en individuos sin nin#n factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traum!tico$

Trastorno de Ansiedad ;eneralizada 'riterios para el diagnstico A$ Ansiedad y preocupaci1n e&cesivas 9e&pectaci1n aprensiva: sobre una amplia #ama de acontecimientos o actividades 9como el rendimiento laboral o escolar:, 3ue se prolon#an m!s de E meses$ B$ Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupaci1n$ C$ (a ansiedad y preocupaci1n se asocian a tres 9o m!s: de los seis sntomas si#uientes 9al#unos de los cuales *an persistido m!s de E meses:$ -ota" 0n los ni2os s1lo se re3uiere uno de estos sntomas" 9/: =n3uietud o impaciencia 9,: Fati#abilidad f!cil 9D: %ificultad para concentrarse 9F: =rritabilidad 9G: +ensi1n muscular 9E: Alteraci1n del sue2o 9dificultad para conciliar o mantener el sue2o, o sensaci1n al despertarse de sue2o no reparador: %$ 0l centro de la ansiedad y de la preocupaci1n no se limita a los sntomas de un trastorno6 por e4emplo, la ansiedad o preocupaci1n no *acen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de an#ustia 9como en el trastorno de an#ustia:, pasarlo mal en pblico 9como en la fobia social:, contraer una enfermedad 9como en el trastorno obsesivoAcompulsivo:, estar le4os de casa o de los seres 3ueridos 9como en el trastorno de ansiedad por separaci1n:, en#ordar 9como en la anore&ia nerviosa:, tener 3ue4as de mltiples sntomas fsicos 9como en el trastorno de

somatizaci1n: o padecer una enfermedad #rave 9como en la *ipocondra:, y la ansiedad y la preocupaci1n no aparecen e&clusivamente en el transcurso de un trastorno por estr5s postraum!tico$ 0$ (a ansiedad, la preocupaci1n o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, laboral o de otras !reas importantes de la actividad del individuo$ F$ 0stas alteraciones no se deben a los efectos fisiol1#icos directos de una sustancia 9p$ e4$, dro#as, f!rmacos: o a una enfermedad m5dica 9p$ e4$, *ipertiroidismo: y no aparecen e&clusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de !nimo, un trastorno psic1tico o un trastorno #eneralizado del desarrollo$ S+nto(as trastornos (entales asociados:

A la tensi1n muscular 3ue presentan estos individuos pueden a2adirse temblores, sacudidas, in3uietud motora, y dolores o entumecimientos musculares$ 'uc*os individuos con +rastorno de ansiedad #eneralizada tambi5n pueden presentar sntomas som!ticos 9p$ e4$, manos fras y pe#a4osas, boca seca, sudoraci1n, n!useas o diarreas, pola3uiuria, problemas para tra#ar o 3ue4as de tener Lal#o en la #ar#antaM: y respuestas de sobresalto e&a#eradas$ (os sntomas depresivos tambi5n son frecuentes$ 0l +rastorno de ansiedad #eneralizada suele coe&istir con trastornos del estado de !nimo 9p$ e4$, trastorno depresivo mayor o trastorno distmico:, con otros trastornos de ansiedad 9p$ e4$, +rastorno de an#ustia, Fobia social, Fobia especfica: y con trastornos relacionados con sustancias 9p$ e4$, dependencia o abuso de alco*ol o sedantes, *ipn1ticos o ansiolticos:$ Ktros trastornos normalmente asociados al estr5s 9p$ e4$, sndrome del colon irritable, dolores de cabeza: acompa2an con bastante frecuencia al +rastorno de ansiedad #eneralizada$ ,re-alencia" 0n muestras de poblaci1n #eneral la prevalencia anual del trastorno de ansiedad #eneralizada se sita en el DC apro&imadamente, mientras 3ue la prevalencia #lobal lle#a *asta el GC$ 0n los centros m5dicos para trastornos de ansiedad apro&imadamente el /,C de los individuos presenta un trastorno de ansiedad #eneralizada$ 'urso

'uc*os individuos con trastornos de ansiedad #eneralizada se consideran ansiosos o nerviosos de toda la vida$ Aun3ue m!s de la mitad de los 3ue acuden a la consulta manifiestan 3ue el trastorno de ansiedad #eneralizada empez1 en la se#unda infancia o la adolescencia, no es raro 3ue el trastorno se inicie a partir de los ,. a2os de edad$ 0l curso es de car!cter cr1nico, pero fluctuante, con frecuentes a#ravamientos coincidiendo con perodos de estr5s$

Diagnstico diferencial Otros Trastorno > EA %ebido a enfermedad m5dica 9traumatismo craneoencef!lico: Relacionado con sustancias 9%ro#a, alco*ol: +rastorno por estr5s postraum!tico Se(e)anza Reacciones emocionales y fisi1l Reacciones emocionales y fisi1l ntomas 3ue cumplen los criterios del dia#n1stico Diferencia on totalmente de base fisiol1#ica 0fectos de la sustancia in*ibidora o productora de sntomas A#udo6 , das, no m!s de F semanas Postraum!tico" ntomas superior al mes

Diagnostico diferencial" 0l +rastorno de Ansiedad )eneralizada 9+A): *a de diferenciarse de" A +RA +KR-K %0 A- =0%A% %0B=%K A 0-F0R'0%A% '8%=CA" los sntomas se e&plican por los efectos fisiol1#icos directos de una enfermedad 9p$ e4$ *ipertiroidismo:$ A +RA +KR-K %0 A- =0%A% =-%UC=%K PKR U +A-C=A " *ay una sustancia Adro#a, medicamento o t1&icoA, 3ue provoca los sntomas de ansiedad$ 9P$ e4$ #ran ansiedad tras la in#esta de e&cesiva cafena$:

A A- =0%A% 0- K+RK +RA +KR-K '0-+A(0 " la in3uietud e&cesiva se relaciona con la posibilidad de sufrir un ata3ue de p!nico Atrastorno de an#ustiaA, con pasarlo mal en pblico Afobia socialA, en#ordar Aanore&ia nerviosaA, temor a padecer una #rave enfermedad A*ipocondraA, presentar mltiples sntomas fsicos Atrastorno de somatizaci1nA, o con la preocupaci1n, en la infancia, por el bienestar de los seres 3ueridos o por el *ec*o de estar ale4ado de ellos o del *o#ar Atrastorno de ansiedad por separaci1n$

A =%0A KB 0 =VA 0- 0( +RA +KR-K KB 0 =VK CK'PU( =VK" no son sencillas preocupaciones por problemas cotidianos, sino, m!s bien, pensamientos intrusos, importunos, 3ue suelen ir acompa2ados de rituales compulsivos para reducir la ansiedad 3ue #eneran$ A +RA +KR-K PKR 0 +R8 PK +RAU'N+=CK" si la ansiedad #eneralizada s1lo se da en el transcurso de un trastorno por estr5s postraum!tico, se dia#nostica, nicamente, 5ste ltimo$ A +RA +KR-K A%AP+A+=VK CK- A- =0%A%" s1lo se establece este dia#n1stico cuando no se cumplen los criterios para el dia#n1stico del resto de trastornos de ansiedad, se debe,adem!s a un estresante, y no se prolon#a m!s all! de E meses desde la desaparici1n del estresante$ A A- =0%A% 0- +RA +KR-K %0( 0 +A%K %0 N-='K O 0+RA +KR-K P =CP+=CK " la ansiedad aparece s1lo en el transcurso de 5stos$ Adem!s e&isten otros sntomas especficos de cada uno de estos dos #rupos$

Trastorno de Ansiedad por Separacin 'riterios para el diagnstico A$ Ansiedad e&cesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del su4eto, concerniente a su separaci1n respecto del *o#ar o de las personas con 3uienes est! vinculado, puesta de manifiesto por tres 9o m!s: de las si#uientes circunstancias" 9/: malestar e&cesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separaci1n respecto del *o#ar o de las principales fi#uras vinculadas

9,: preocupaci1n e&cesiva y persistente por la posible p5rdida de las principales fi#uras vinculadas o a 3ue 5stas sufran un posible da2o 9D: preocupaci1n e&cesiva y persistente por la posibilidad de 3ue un acontecimiento adverso d5 lu#ar a la separaci1n de una fi#ura vinculada importante 9p$ e4$, e&traviarse o ser secuestrado: 9F: resistencia o ne#ativa persistente a ir a la escuela o a cual3uier otro sitio por miedo a la separaci1n 9G: resistencia o miedo persistente o e&cesivo a estar en casa solo o sin las principales fi#uras vinculadas, o sin adultos si#nificativos en otros lu#ares 9E: ne#ativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una fi#ura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 9I: pesadillas repetidas con tem!tica de separaci1n 9H: 3ue4as repetidas de sntomas fsicos 9como cefaleas, dolores abdominales, n!useas o v1mitos: cuando ocurre o se anticipa la separaci1n respecto de fi#uras importantes de vinculaci1n B$ (a duraci1n del trastorno es de por lo menos F semanas$ C$ 0l inicio se produce antes de los /H a2os de edad$ %$ (a alteraci1n provoca malestar clnicamente si#nificativo o deterioro social, acad5mico 9laboral: o de otras !reas importantes de la actividad del individuo$ 0$ (a alteraci1n no ocurre e&clusivamente en el transcurso de un trastorno #eneralizado del desarrollo, es3uizofrenia u otro trastorno pospsic1tico, y en adolescentes y adultos no se e&plica me4or por la presencia de un trastorno de an#ustia con a#orafobia$ 0specificar si" Q =nicio temprano" si el inicio tiene lu#ar antes de los E a2os de edad S+nto(as trastornos (entales asociados

(os ni2os con trastorno de ansiedad por separaci1n tienden a proceder de familias cuyos miembros est!n muy estrec*amente unidos$ Al ale4arse del *o#ar o de las personas con 3uienes est!n m!s vinculados, pueden manifestarse de modo recurrente retraimiento social, apata, tristeza, o dificultades para concentrarse en el traba4o en el 4ue#o$ 0n funci1n de su edad, los su4etos pueden e&perimentar miedo *acia animales, monstruos, la oscuridad, fantasmas, ladrones, secuestradores, accidentes de autom1viles, via4es en avi1n y otras situaciones 3ue son percibidas como peli#rosas para la inte#ridad de la familia o para s mismos$ on frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir$ (a ne#atividad a ir a la escuela puede dar lu#ar a problemas acad5micos y a evitaci1n social$ (os ni2os pueden 3ue4arse de 3ue nadie los 3uiere, o de 3ue nadie les cuida, y 3ue otros desearan 3ue estuvieran muertos$ Cuando est!n muy alterados ante la perspectiva de una separaci1n, pueden mostrarse col5ricos y, ocasionalmente, #olpear a al#uien 3ue est! forzando a dic*a separaci1n$ 0st!n solos especialmente por la noc*e en la oscuridad, los ni2os de menos edad pueden e&plicar e&periencias perceptivas inusuales 9p$ e4$ Ver personas 3ue dan vuelta por su *abitaci1n, criaturas monstruosas 3ue intentan co#erlos, sienten 3ue unos o4os le miran atentamente:$ (os ni2os con este trastorno suelen ser descritos como e&i#entes, intrusivos y precisando atenci1n constante$ 0l trastorno puede preceder al desarrollo de un trastorno de an#ustia con a#ora#ofobia$ ,re-alencia 0l trastorno de ansiedad por separaci1n no es raro6 su prevalencia se estima en torno al FC en ni2os y adolescentes 41venes$ (a prevalencia del trastorno de ansiedad por separaci1n va decreciendo con la edad a lo lar#o de la infancia y la adolescencia$ 'urso 0l trastorno de ansiedad por separaci1n puede aparecer tras al#una situaci1n estresante 9p$ e4$ 0l fallecimiento de un familiar o de un cac*orro, una enfermedad del ni2o o de un familiar, un cambio de escuela, un traslado a una nueva vecindad o una emi#raci1n:$ 0l inicio puede ocurrir tempranamente en edad preescolar, pero tambi5n en cual3uier momento antes de los /H a2os6 sin embar#o, no es frecuente el inicio en plena adolescencia$ +picamente *ay periodos de e&acerbaci1n y de remisi1n$ 0n al#unos casos, tanto la ansiedad por una posible separaci1n como la evitaci1n de situaciones 3ue impli3uen separaci1n 9p$ e4$ =r a la escuela: puede persistir durante varios a2os$ in embar#o, la mayora de los ni2os con trastorno de ansiedad por

separaci1n no presentan trastornos de ansiedad incapacitantes en los estudios de se#uimiento$ Diagnstico diferencial: 0l +rastorno de ansiedad por separaci1n o al#uno de sus sntomas caractersticos puede ser confundido con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patol1#icos$ Por ello es importante *acer el dia#n1stico diferencial con" A R0CBARK 0 CK(AR 0- (A FKB=A 0 CK(AR" se debe al miedo a *acer el ridculo ante los dem!s, o a condiciones aversivas del medio, m!s 3ue al temor por separarse de las fi#uras si#nificativas$ A +RA +KR-K )0-0RA(=RA%K %0( %0 ARRK((K" tambi5n puede *aber ansiedad por separaci1n, pero adem!s *ay una alteraci1n de las relaciones sociales, incluidas las familiares$ era, por e4emplo, el caso del autismo$ A 0 SU=RKFR0-=A U K+RK +RA +KR-K P =CP+=CK " suelen iniciarse a una edad m!s tarda y tienen una serie de sntomas caractersticos 9alucinaciones, delirios, aplanamiento afectivo: 3ue son la causa principal del malestar$ -o obstante, en el trastorno de ansiedad por separaci1n puede *aber ciertas e&periencias perceptivas inusuales, aun3ue se basan en un estmulo real, s1lo suceden en situaciones determinadas y son reversibles, lo 3ue las diferencia de las alucinaciones$ A +RA +KR-K %0 A- =0%A% )0-0RA(=RA%A" la ansiedad no se limita a las situaciones 3ue implican separaci1n de las fi#uras importantes$ %!ndose tambi5n ansiedad por el rendimiento acad5mico o deportivo, por el cumplimiento de obli#aciones o por las consecuencias de actos pasados$ A +RA +KR-K %0 A-)U +=A CK- A)KRAFKB=A o A)KRAFKB=A =B= +KR=A %0 +RA +KR-K %0 A-)U +=A" se inician a una edad m!s tarda y lo 3ue se teme son las situaciones en 3ue se puede padecer un ata3ue de p!nico inesperado o al#uno de sus sntomas$ i bien en el trastorno de ansiedad por separaci1n la amenaza de la separaci1n puede elevar la ansiedad *asta producirse una ata3ue de p!nico$ A BAC0R -KV=((K 0- 0( +RA +KR-K %= KC=A(" el absentismo escolar no se debe a la separaci1n de las fi#uras si#nificativas, m!s bien es

causado por el prop1sito de romper las normas$ Adem!s el ni2oTa suele permanecer, durante este perodo, fuera de casa$

Diagnstico Diferencial Trastorno de angustia: 0l trastorno de an#ustia se caracteriza por crisis de an#ustia recidivantes e inesperadas 3ue son espontaneas, no desencadenadas por estmulos ambientales y sin nin#n motivo aparente 3ue las 4ustifi3ue6 se diferencia de fobia social, fobia especifica, +rastorno de ansiedad #eneralizada, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estr5s postraum!tico, debido a 3ue las mismas son de car!cter situacional, es decir, se producen por una situaci1n determinada$ Trastorno de angustia sin Trastorno de angustia con agorafo"ia agorafo"ia -o e&isten sntomas de Presencia de a#orafobia a#orafobia Se(e)anzas 0n ambos se cumple los mismos criterios de +rastorno de An#ustia 0n ambos los sntomas deben duran por lo menos / mes !o"ia especifica: !o"ia especifica ntomas E meses mnimo in ansiedad permanente !o"ia especifica 'iedo intenso a ob4etos o situaciones especificas

Trastorno de angustia con agorafo"ia ntomas / mes o mas Con ansiedad permanente

!o"ia social 'iedo intenso a situaciones sociales o actuaciones en publico Se(e)anzas ntomas E meses mnimo

!o"ia especifica ntomas E meses mnimo 0l comportamiento aparece en el momento 3ue se evidencia la situaci1n !o"ia especifica 0l comportamiento es producido por ob4etos o situaciones especificas

Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de / mes 0l comportamiento aparece con posterioridad al acontecimiento peli#roso, sntomas adicionales Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o 0l comportamiento est! relacionado con el contenido de ideas obsesivas

0n los casos de +rastorno de Ansiedad por eparaci1n no debe efectuarse el dia#nostico de Fobia 0specifica si el comportamiento se limita e&clusivamente al temor de separarse de personas a las 3ue el individuo se sienta li#ado$ !o"ia Social Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad por ser observado Preocupaci1n por su rendimiento siendo evaluado, observado o no Se(e)anzas ntomas E meses o mas !o"ia social ntomas E meses mnimo 0l comportamiento aparece al momento de e&perimentar una situaci1n social !o"ia social 0l comportamiento es producido al relacionarse con otras personas fuera de su !mbito familiar Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de / mes 0l comportamiento aparece con posterioridad al acontecimiento peli#ro !o"ia social

Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o 0l comportamiento es relacionado al contenido de ideas obsesivas

0n caso de un +rastorno de Ansiedad por eparaci1n no se indica un dia#nostico de Fobia ocial, debido a 3ue la persona puede evitar las situaciones sociales por temor a ser separados de la persona 3ue los cuida, por temor a *acer el ridculo teniendo 3ue volver a su casa$ Trastorno O"sesi-o 'o(pulsi-o: Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o -o suele ser por problemas de la vida real Trastorno de ansiedad generalizada Preocupaci1n e&cesiva por *ec*os de la vida real

0l dia#nostico de +rastorno Kbsesivo Compulsivo no de efectuarse si el contenido de las ideas se relacionan e&clusivamente con otro trastorno mental, como la in3uietud por un ob4eto o situaci1n temida en caso de Fobias 0specifica o ocial$ Trastorno por estr0s postrau(3tico: Trastorno por estr0s postrau(3tico ntomas m!s de / mes Trastorno por estr0s agudo Cuadro sintom!tico debe aparecer en las primeras F semanas posteriores al acontecimiento traum!tico$ Trastorno o"sesi-o co(pulsi-o Pensamientos intrusos sin causa de un acontecimiento traum!tico

Trastorno por estr0s postrau(3tico Causado por acontecimiento traum!tico

Trastorno por estr0s agudo: Trastorno por estr0s agudo ntomas mnimo , das m!&imo / mes 0l comportamiento es producido por acontecimientos de muerte o amenazas a la inte#ridad fsica

!o"ia especifica social ntomas E meses mnimo 0l comportamiento es producido por situaciones u ob4etos especificas o relacionadas con la socializaci1n

Trastorno por estr0s agudo Ansiedad durante el mes posterior a la e&posici1n de un evento traum!tico

Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad y preocupaci1n a *ec*os de la vida real 3ue se da en un periodo mayor a E meses

Trastorno de Ansiedad ;eneralizada: Trastorno de ansiedad por separacin eparaci1n con respecto al *o#ar y personas a las 3ue el ni2o est! vinculado Trastorno de ansiedad generalizada Preocupaci1n a diferentes temas, como competencia acad5mica, social, el futuro

0l dia#nostico adicional del +rastorno de Ansiedad )eneralizada solo debe considerarse cuando el ori#en de la ansiedad y preocupaci1n no est!n relacionados con +rastorno de An#ustia 9la in3uietud no se relaciona con la posibilidad de sufrir una crisis de an#ustia:, Fobia ocial 9al pasarlo mal con el publico:, trastorno Kbsesivo Compulsivo 9al con traer una enfermedad:, +rastorno de Ansiedad por eparaci1n 9en la preocupaci1n de estar le4os de casa o sin la persona 3uerida:$

E-aluacin de los Trastornos de Ansiedad 'uestionarios de E-aluacin 0&isten multitud de cuestionarios diri#idos a la evaluaci1n de la ansiedad$ -osotros vamos a referir al#uno de ellos si#uiendo las orientaciones de V$ Conde (opez y U$($ Franc* Valverde 9/VHF:$ (os cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatolo#a de los trastornos de ansiedad$ Para la evaluaci1n de las distorsiones co#nitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluaci1n de otros trastornos$ o Escala ?etero*aplicada para la e-aluacin de la ansiedad de @a(ilton: 0st! compuesta por /F tems, cada uno correspondiente a un con4unto de manifestaciones de la ansiedad$ 0l evaluador asi#na una puntuaci1n de . a F en funci1n de la frecuencia e intensidad en lo 3ue se presentan los sntomas$ 9Bamilton, /VGV:$

o Escala auto aplicada para la e-aluacin de la ansiedad de @a(ilton <'onde !renc?, #87&=: =d5ntica a la anterior, pero permitiendo al paciente 3ue autoevale los sntomas$ o Escala de ansiedad de Aung <Aung, #86#=: Compuesta por ,. tems con posibilidad de puntuaci1n de / a F$ 0&iste una versi1n *eteroAaplicada y otra auto aplicada$ o Escala de ansiedad (anifiesta de Ta lor <Ta lor, #84%=: Consta de G. items 3ue el su4eto valora como @verdadero@ o @falso@$ 'ide la ansiedadA ras#o, no el estado de ansiedad$ Aun3ue no est! dise2ada para medir los cambios sintomatol1#icos, su puntuaci1n #lobal se relaciona con los cambios sintomatol1#icos$ o Escala de ansiedad*depresin -ulnera"ilidad <@assan e? cols, #87#=: 0st! compuesta por ED tems a los 3ue el paciente debe de contestar @si@ o @no@$ 0stos tems puntan en tres escalas" 9subAescala de ansiedad, subAescala de depresi1n y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional$ (a subA escala de depresi1n y subAescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional$ (a subAescala de depresi1n correlaciona con el B$%$= 9K$V.: y la subAescala de vulnerabilidad con la escala - del 0$P$S de 0ysencJ$ 0sta escala permite al evaluador varias dimensiones 3ue pueden presentarse con4untamente en la clnica$ o Escala autoaplicada para la e-aluacin de la depresin*ansiedad de 2ecB* ,ic?ot: Consiste en una escala 3ue a2ade /. items a los ,/ ori#inales de la escala de BecJ$ 0stos /. items reco#en informaci1n sobre sntomas de ansiedad$ 0s una escala autoaplicada$ Puede ser til para evaluar cuadros ansiosoA depresivos$ !o"ia social:

(a evaluaci1n de la fobia social, lo mismo 3ue de las otras fobias, debera estructurarse para considerar de forma sistem!tica los sntomas conductuales y sub4etivos y las reacciones a ellos$ (a #ravedad de la fobia puede estimarse si nos enteramos del #rado en 3ue interfiere con la vida diaria, incluyendo la capacidad para traba4ar y para llevar a cabo relaciones normales$ Puede ser de #ran utilidad el pre#untar al paciente WSu5 te impide *acer la fobiaX O ya no tuviera ese problema W 3ue diferencia producira en tu vidaX$ -o es necesaria una *istoria detallada sobre el ori#en de una fobia$ 0s m!s importante identificar los factores 3ue la mantienen, por3ue puede interferir con el pro#reso$

Entre-ista se(iestructurada: (a entrevista estructurada para los trastornos por ansiedad *a sido el formato de entrevista mas utilizado para los trastornos de ansiedad en #eneral$ (a versi1n actual de la A%= si#ue los criterios propuestos por el % 'AV=$ +ambi5n tenemos la entrevista diri#ida para las *abilidades sociales 9Caballo, /VVD: es tambi5n muy til para muestrear las relaciones sociales del paciente incluyendo la evaluaci1n de la conducta especifica durante la interacci1n con el entrevistador$ %ic*a entrevista sirve para reco#er informaci1n detallada sobre la situaci1n, actividades y personas 3ue el paciente evita y para conocer como interpreta el paciente las situaciones 3ue le provocan ansiedad$

Instru(entos de Autoinfor(e 0n la investi#aci1n sobre fobia social se *an empleado instrumento de autoinforme 3ue podran incluirse en cuatro cate#oras se#n sean instrumentos para medir" a: temor y ansiedad, b: ansiedad social, c: timidez y d: *abilidades sociales$ o Escalas:

0scala de ansiedad social, de (ieboYitz, esta consta de ,F tems 3ue evala la ansiedad relativa a la interacci1n social y a la actuaci1n en pblico, as como tambi5n la evitaci1n de dic*as situaciones$ =nventario de ansiedad y fobia social$ 0sta escala se compone de dos subpruebas, una dedicada a la fobia social de D, tems y otra a la a#orafobia de /D tems$ 0scala de ansiedad y evitaci1n social y temor a la evaluaci1n ne#ativa, estas dos escalas *an sido las m!s utilizadas en el campo de la ansiedad social$ (a primera esta compuesta por ,H tems 3ue se refiere a la ansiedad y evitaci1n asociada a interacciones sociales, mientras 3ue la se#unda esta compuesta por D. tems y evala las propias e&pectativas a ser evaluados ne#ativamente por los dem!s $ 0scala de Ansiedad ocial para -i2os 9 A CAR: y Adolescentes 9 A AA: Ambas escalas constan de ,, tems de los cuales F son nulos 9es decir, no se tienen en cuenta de cara a la puntuaci1n:$ Por tanto, son /H los tems 3ue se

a#rupan en tres subescalas" subescala de 'iedo a la 0valuaci1n -e#ativa 9F-06 H tems:, subescala de Ansiedad y 0vitaci1n ocial ante 0&tra2os 9 A%A-6 E tems: y la subescala de Ansiedad y 0vitaci1n ocial ante #ente en )eneral 9 A%A)6 F tems:$ (os tems se responden de acuerdo con una escala (iJert de D puntos$ o Autoregistro

0ste es un m5todo muy pr!ctico y eficaz para evaluar la conducta de un individuo en su ambiente natural, fuera de la clnica o del laboratorio$ 0l autore#istro es un componente *abitual de una #ran cantidad de pro#ramas co#nitivoA conductuales, incluyendo a3uellos centrados en la fobia social$ e puede evaluar la frecuencia de los contactos sociales, sus antecedentes y consecuentes, el ran#o o numero de diferentes personas con las 3ue interactan los pacientes, duraci1n de la interacciones, teas de conversaci1n o clases de interacci1n y autoevaluaciones de la ansiedad y de la *abilidad social$ =#ualmente, se puede evaluar por separado la ansiedad esperada 9anticipada: y la ansiedad real 3ue se e&perimenta cuando se esta en la situaci1n, Trastorno de Ansiedad ;eneralizada

Cuestionario para el trastorno de ansiedad #eneralizada 9)A%S: 3ue fue actualizado para incluir todos los criterios dia#n1sticos del % 'AV= para el +A) as como cuestiones actuales de investi#aci1n sobre la preocupaci1n$ (os tems son una escala continua 9evaluados a lo lar#o de una escala de V puntos tipo (iJert:$ Trastorno O"sesi-o 'o(pulsi-o

0ntrevista$ Respecto a la entrevista su ob4etivo inicial es el realizar un an!lisis funcional de la conducta problema, en este caso la conducta obsesivoAcompulsiva, adem!s de ello es aconse4able evaluar el nivel de stress sufrido por el su4eto o al 3ue est! sometido, de forma cr1nica o a#uda, y en sus aspectos cualitativos y cuantitativos de leve a e&tremo, determinar tambi5n el nivel de adaptaci1n en el 3ue se encuentra dependiendo de la #ravedad de la sintomatolo#a y del deterioro 3ue est! #enerando en diversas !reas vitales del su4eto, 4unto a ello valorar la presencia de trastornos clnicos como ansiedad, depresi1n u otros y delimitar la presencia de trastornos de tipo or#!nico y de la personalidad del paciente$ Respecto a los cuestionarios simplemente *acer referencia a dos de ellos, el =nventario Kbsesivo de (eyton 9=K(: 9Cooper, /VI.:, 3ue *a tenido una modificaci1n se#n )onz!lez Almendros 9/VHF: por Allen y +une 9/VIG: dando

lu#ar al Cuestionario KbsesivoACompulsivo de (ynfield, y el =nventario KbsesivoA Compulsivo del 'audsley 9KC': 9Bod#son y Rac*man, /VII6 Rac*man y Bod#son, /VH.:$ Ambos, aun3ue tiles, adolecen en el coeficiente de fiabilidad y validez suficiente por lo 3ue los resultados psicom5tricos 3ue se obten#an de la administraci1nde ambos cuestionarios debe ser tomada con cautela, no obstante mientras se perfeccionan o se realizan m!s estudios sobre la validez y fiabilidad parece 3ue el KC' es el instrumento m!s viable de los 3ue puedan conocerse para la evaluaci1n de la conducta obsesivoAcompulsiva$

Trastorno de Estr0s ,ost*Trau(3tico

0n primer lu#ar se presentan al#unos principios #enerales del proceso de evaluaci1n clnica de este tipo de trastornos, destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando al#unos de los instrumentos m!s utilizados$ 0n se#undo lu#ar, se enumeran los sntomas mas comnmente relacionados con el +RA +KR-K PKR 0 +R8 PK +RAU'N+=CK y se describen brevemente al#unas de las patolo#as asociadas en este trastorno y 3ue re3uieren en la mayora de las ocasiones de una evaluaci1n yTo tratamientos especficos$ Para terminar se presentan los criterios dia#n1sticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la pr!ctica clnica, tomando como referencia el 'anual %ia#n1stico y 0stadstico de los +rastornos 'entales 9% 'A=V: y la Clasificaci1n =nternacional de las 0nfermedades 9C=0A/.:$

Trata(iento 0&isten tratamientos eficaces para los trastornos de ansiedad$ Aun cuando los sntomas de varios trastornos pueden ser diferentes, tanto los medicamentos como la psicoterapia *an demostrado ser eficaces para aliviar muc*os de los problemas a los 3ue se deben enfrentar las personas 3ue sufren de estas enfermedades$ ENTRENAMIENTO ASERTICO.

(a asertividad es una parte de las *abilidades sociales, 3ue rene las conductas 3ue nos permiten defender los derec*os de cada uno sin a#redir ni ser a#redido$ er asertivo no si#nifica 3uerer llevar siempre la raz1n, sino e&presar nuestas opiniones y puntos de vista, sean estos correctos o no$ +odos tenemos tambi5n derec*o a e3uivocarnos$ %iri#ido a aumentar la *abilidad de autoafirmaci1n del su4eto y la reducci1n de in*ibiciones conductuales$ Cuando estas *abilidades no estan lo suficientemente desarrolladas o se emplean de forma e3uivocada sur#e la frustraci1n y la insatisfacci1n$ Con respecto a la salud mental es una t5cnica 3ue se *a demostrado efectiva en el tratamiento de la depresi1n, ansiedad y estr5s provocados por las relaciones interpersonales, nos ayuda a respetar a los dem!s y por ende a nosotros mismos$ +5cnica de la asertividad$

TERA,IA ;RD,AE. 0l #rupo alienta a 3ue los pacientes enfrenten sus ansiedades sociales$ %entro de las sesiones de terapia #rupal los pacientes son e&puestos a situaciones sociales 3ue #eneran ansiedad, durante y tras las cuales se les ense2a procedimientos de reestructuraci1n co#nitia$ Al paciente se le ense2a a considerar vas alternativas de interpretaci1n de las situaciones sociales y e&aminar las capacidades y evidencias reales respecto de las propias creencias$ REESTRD'TDRA'ION 'O;NITICA. <pasos=

IDENTI!I'AR EAS 'O;NI'IONES ,ERTINENTES" 9P0- A'=0-+K -0)A+=VK KBR0 = '= 'K O KBR0 (A R0ACC=K-0 %0 (K K+RK : 'UCBK P0- A'=0-+K KAU+K'A+=CK 0 =-K(U-+AR=K O PU0%0- 0 CAPAR A (A A+0-C=K- CK- C=0-+0 O -K K(K PU0%0- 0R P0- A'=0-+K V0RBA(0 =-K +A'B=0- CK'K ='A)-0 $ (os medios m!s frecuentes utilizados para identificar co#niciones son las pre#untas mas o menos retrospectivas del terapeuta y el autorre#istro, este ultima es muy importante por3ue las co#niciones identificadas en las situaciones reales pueden tener un si#nificado muy diferente de las informadas en la consulta$

+ambi5n es importante calificar en el #rado en 3ue el paciente cree en estas co#niciones$ 'OM,RENDER EE IM,A'TO DE EAS 'O;NI'IONES SO2RE EAS REA''IONES EMO'IONAEES F 'ONDD'TDAEES F 'ONSIDERAR EAS 'O;NI'IONES 'OMO @I,OTESIS GDE @AN DE SER DIS'DTIDAS F SOMETIDAS A ,RDE2A: e&isten diversas formas de interpretar una misma situaci1n y su impacto emocional y conductual son muy diferentes$ A base de sucesos *ipot5ticos el terapeua y el paciente deben traba4ar en posibles reacciones somaticas, afectivas y conductuales de esa situaci1n$

Cuestionar verbalemente las co#niciones inadecuadas mediante pre#untas e informaci1n correctiva y definir los pensamientos en t5rminos especficos y concretos$ Conviene tener en cuenta 3ue dentro de las co#niciones pueden distin#uirse dos niveles b!sicos, los pensamientos automaticos y los es3uemas o supuestos 3ue tienen una mayor estabilidad y transitucionalidad y son mas resistentes al cambio$ 0n una primera etapa se cuestionan los pensamientos automaticos ne#ativos y posteriormente los supuestos disfuncionales$

Cuestionar conductualmente las co#niciones inadecuadas mediante pruebas o e&perimentos$ 0s un paso preliminar 3ue pone en tela de 4uicio ciertas co#niciones yy facilita la realizaci1n del cuestionamiento conductual de las mismas$ A trav5s de tareas o e&perimentos conductuales y si#uiendo un enfo3ue #radual, se somete a prueba la validez de los pensamientos$ %e cara a bordar el miedo a la evaluaci1n ne#ativa y sus consecuencias, los e&perimentos deben permitir evaluar las reacciones y pensamientos de los otros$

'odificar las co#niciones y sustituirlas por otras mas apropiadas$ e supone 3ue el identificar y modificar los supuestos disfuncionales b!sicos produce cambios mas profundos 3ue el simple cambio de pensamientos concretos y conductuales y 3ue es til prevenir las recaidas$

INTEN'IHN ,ARADH;I'A e utiliza para el tratamiento de ansiedad de anticipaci1n$ Ante los miedos, la reacci1n tpica es desear *uir$ 0l esfuerzo por evitar el problema 3ue se avecina provoca mayor ansiedad, como por e4emplo, el estudiante 3ue teme realizar un mal e&amen y 3ue con su preocupaci1n o ansiedad propicia un mal rendimiento$ A trav5s de la intenci1n parado4ica se anima a desear 3ue suceda lo 3ue se teme, siendo mutuamente e&cluyentes un deseo y un temor, se supera la situaci1n$ (a esencia de esta t5cnica se basa en recurrir voluntariamente al sentido del *umor, ense2ando a rerse de si mismos y ridiculizar los propios temores$ 0s un tratamiento valioso a pesar de su aparente simplicidad, siempre 3ue sea debidamente supervisado por un psic1lo#o$ -o debe aplicarse indiscriminada o arbitrariamente, pero su conocimiento nos permite entender me4or el funcionamiento de la mente *umana$ TI'NI'A DE ADTO'ONTROE 0s la capacidad 3ue nos permite controlar a nosotros mismos nuestras emociones y no 3ue estas nos controle a nosotros, sac!ndonos la posibilidad de ele#ir lo 3ue 3ueremos sentir en cada momento de nuestra vida$ todas las sensaciones lle#an precedidas por un pensamiento y sin la funci1n del cerebro no se pueden e&perimentar sensaciones$ paso AutoAobservacion" el entrenador debe ense2ar al su4eto a atender a sus propias conductas problematicas con el fin de modificarlas$ AutoAre#istro" consiste en anotar de manera precisa y operacional su comportamiento problem!tico, con la finalidad de 3ue el 4oven se motive y participe en si, y simult!neamente conozca con 3ue frecuencia y en 3ue momentos presenta la conducta$ AutoArefuerzo" consiste en la auto administraci1n de recompensas contin#entes 3ue ayudan a aumentar la tasa de la conducta meta$ Bay 3ue tener en cuenta 3ue debe ser inmediato y el su4eto no puede obtener el mismo refuerzo sin 3ue realice la conducta meta, en estos casos se debe realizar una auto administraci1n de casti#os contin#entes 3ue *acen disminuir la tasa de la conducta a e&tin#uir$ Pro#ramacion de tareas interpersonales" intenta inducir el cambio en las situaciones naturales donde tienen lu#ar la conducta de ansiedad en la persona, fomentando la participaci1n activa de las personas en su tratamiento, ofreciendo la posibilidad de ensayar todo lo aprendido

con el terapeuta, identificando pro#resivamente irlas disminuyendo$

las

dificultades

presentadas

0ntrenamiento de respuestas alternativas" se entrena al paciente a reaccionar de manera mas adaptativas, debe pensar en una serie de conductas o respuestas alternativas para e4ecutarlas en las situaciones en las 3ue aparezca el estimulo desencadenante de la conducta 3ue 3ueremos modificar la respuesta alternativa interfiera$ TE'NI'A DE SOED'ION DE ,RO2EEMAS. (a resoluci1n de problemas es particularmente importante para el estudio de las relaciones entre padres y adolescentes, puesto 3ue en muc*os de los conflictos entre ambos se toma formas de disputas especficas 3ue re3uieren soluciones para instaurar un nuevo patr1n de funcionamiento" fases" %escripci1n del problema" debemos tomar conciencia del problema a trav5s de c1mo nos sentimos y las conductas inefectivas$ %escribir las caractersticas del problema, para ello resulta de #ran utilidad la formulaci1n de pre#untas 3ue nos proporcionan informaci1n sobre aspectos relevantes del mismo$ 0stablecimiento de ob4etivos" definirlos en t5rminos de conductas observables$ 0stablecer #rado de lo#ros, y establecer ob4etivos realistas$ Bs3ueda de soluciones potenciales" una vez definido el problema, descritas las caractersticas del mismo y concretado los ob4etivos 3ue pretendemos lo#rar, el si#uiente paso es #enerar toda las soluciones 3ue se le ocurre, para lo cual es importante 3ue se tome en cuenta lo si#uiente" no limitar las posibles soluciones, cuantas m!s soluciones diferentes #eneren me4or, anota todas las posibles soluciones 3ue se te ocurran sin restricciones, aun3ue al#unas parezcan absurdas$ Valoraci1n de las posibles soluciones" para este se debe considerar un balance entre las consecuencias positivas esperadas 9beneficios y lo#ros:, las posibles consecuencias ne#ativas de puesta en pr!ctica$ Puesta en pr!ctica de la soluci1n ele#ida" *asta a*ora el problema *a sido absordado desde una perspectiva, estrictamente te1rica$ 0n esta fase el ob4etivo es poner en pr!ctica la soluci1n

valoradas, mas positivamente, antes de pasar a la acci1n es conveniente elaborar un plan t!ctico 3ue complete la forma en 3ue vamos a llevar a la practica la soluci1n ele#ida, los posibles problemas 3ue pueden sur#ir en su aplicaci1n y el plazo de tiempo 3ue nos daremos para comprobar su efectividad$ Verificaci1n de los ob4etivos propuestos" no es posible evaluar los resultados en funci1n de todo o nada$ Valorar en funci1n de t5rminos o porcenta4es$ i el porcenta4e es muy ba4o, se debe revisar el proceso desde el principio$ DESENSI2IEIAA'ION SISTEMATI'A. 0s un tratamiento efectivo para combatir fobias cl!sicas, miedos cr1nicos y al#unas reacciones de ansiedad interpersonal$ 0s especialmente valiosa para in*ibir ansiedades activadas por estmulos 3ue no tienen una respuesta manifiesta apropiada, tales como el miedo a la soledad, al rec*azo o a ser ridiculizado, la desensibilizaci1n sistem!tica no est! indicada en sntomas multifobicos, ansiedad #eneralizada o situaciones interpersonales 3ue re3uieran conducta asertiva$ (os dos principios b!sicos de esta t5cnica son" una emoci1n puede contrarrestar otra emoci1n y es posible acostumbrarse a las situaciones amenazadoras$ 0l dominio de las desensibilizacion sistem!tica es un proceso de cuatro etapas" rela4ar los msculos a voluntad, *acer una lista con todos los temores, construir una 4erar3ua de escenas ansio#enas y pro#resar a trav5s de estas escenas en la ima#inaci1n$ Pasos" / Aprender a rela)arse: mediante esta t5cnica se acta sobre los diversos msculos del cuerpo para lo#rar su total distensi1n muscular y la tensi1n ps3uica #uardan cierta relaci1n, de tal forma 3ue una e&cesiva tensi1n muscular en determinadas zonas corporales puede provocar tambi5n tensi1n ps3uica o incluso dolor$ %e la misma manera, la distensi1n muscular favorece la distensi1n ps3uica, creando una situaci1n placentera y reconfortante$ para lo#rar la rela4aci1n muscular completa se parte de la posici1n de sentado en un sill1n, la cabeza recostada en el respaldo, los brazos apoyados de forma 3ue la palma de la mano 3uede *acia aba4o descansando sobre las piernas, las rodillas fle&ionadas y la planta de los pies en contacto con el suelo$ %esde esta posici1n inicial puede procederse as" con los o4os entornados, se cierra el pu2o derec*o con fuerza$ -otando la tensi1n en el brazo, se permease unos se#undos *aciendo tensi1n, se abre la mano

distendi5ndola totalmente, e&perimentando una sensaci1n de alivio y rela4aci1n$ e *ace lo mismo con el pu2o iz3uierdo$

e fle&iona por el codo uno de los brazos, notar la tensi1n en el bceps, se mantiene la posici1n unos se#undos, distender a continuaci1n el brazo *asta 3ue la palma de la mano descanse sobre el mismo *acia arriba" notar la distensi1n, al tiempo 3ue se piensa lo a#radablemente 3ue se siente$ Bacer lo mismo con el otro brazo$ %espu5s se *ace lo mismo con cada una de las piernas" se eleva y dobla por la rodilla mientras se acta con tensi1n en sus msculos durante unos se#undos$ A continuaci1n retornar a la posici1n inicial, apreciando la distensi1n y descansando pl!cidamente al tiempo 3ue se piensa en lo rela4ado 3ue se est!$ Cuando se *a lo#rado la rela4aci1n de brazos y piernas correctamente se pasa A la cabeza6 se tensa y distiende sucesivamente la frente, las ce4as, los o4os, la boca y la mandbula$ +ras la distensi1n descansa brevemente notando el alivio$ e pasa al cuello, tensando los msculos de los *ombros y la espalda$ 0n cada uno se *ace lo mismo, descansando tras la tensi1n$ %espu5s se pasa a inspirar profundamente aire en los pulmones, manteni5ndolo unos se#undos y e&puls!ndolo despu5s suave y profundamente, al tiempo 3ue se descansa pl!cidamente$ Por ltimo se descansa unos se#undos totalmente rela4ado, sintiendo la propia respiraci1n$ $ In-entario de te(ores. 'ientras se aprenden las t5cnicas de rela4aci1n, se debe realizar una lista de los ob4etos y las e&periencias 3ue son aversivas para la persona$ 0stos deben ser a#rupados de acuerdo a temas comunes, por e4emplo" miedo a lu#ares cerrados$ 'iedo a lu#ares abiertos, etc$ % Jerar1u+as de escenas ansiogenas

Bay 3ue seleccionar de la lista de temas a3uella !rea 3ue mas perturba la vida de la persona$ %e este tema se deber! ele#ir un miedo especifico o tipo de situaci1n 3ue provoca una considerable cantidad de sufrimiento emocional 9 por e4emplo el miedo a las inyecciones:" e debe ima#inar un e4emplo del miedo esco#ido 3ue no produzca muc*a ansiedad, estructurando la escena incluyendo detalles especficos sobre tiempo y lu#ar$ Por e4emplo" una pelcula en la 3ue el actor es inyectado$ (ue#o se debe ima#inar la peor situaci1n 3ue podra ocurrir relacionada con el miedo por e4emplo" la escena vvidamente en seria, recibir una serie de inyecciones en el estoma#o$ e le da un valor de G usas 9unidades sub4etivas de ansiedad: a la escena m!s suave y /.. usas a la peor de las situaciones$ (a rela4aci1n total e3uivale a . usas$ Para construir la 4erar3ua de escenas ansiosas es aconse4able escribir un total de ,. tems y construir escenas 3ue est5n separadas entre s por incrementos i#uales de ansiedad$ & Cisualizacin siste(3tica de las escenas ansiosas. 0n este paso, la persona se encuentra ya preparada para realizar la desensibilizacion sistematica$ Para esto, es necesario 3ue se colo3ue en una posici1n comoda donde no pueda ser molestado durante /G minutos$ %ebe tener a mano la 4erar3ua y se#uir los si#uientes pasos" entado o acostado con los o4os cerrados, se empieza usando las *abilidades de rela4aci1n ad3uiridas, para rela4ar pro#resivamente todos los musculos del cuerpo$ Al conse#uir la rela4aci1n total, se debe preparar mentalmente el primer tem de la 4erar3ua$ (a persona debe visualizar la escena durante G i /. se#undos, *aci5ndola tan real como le sea posible, utilizando todos sus sentidos$ %ebe prestarse atenci1n a cual3uier tensi1n producida por la escena y asi#narle un valor en usas mentalmente$ e debe mantener la escena, *aciendo una inspiraci1n profunda, reteniendo el aire mientra se cuenta *asta D y solt!ndolo lentamente$ 'ientras se repite a si mismo ;estoy rela4adoZ$$ la tensi1n desaparece$<

Cuando se note 3ue el nivel de tensi1n *a disminuido, la persona debe desaparecer la escena de su ima#inaci1n$ %eben repetirse los pasos precedentes con la misma escena, apreciando cuantas usas decrece el nivel de ansiedad con cada presentaci1n$ Cuando en , presetaciones se#uidas no se e&perimenta ansiedad, entonces se puede pasar a la si#uiente escena de la 4erar3ua$ EK,OSI'IHN EN CICO

(a e&posici1n permite aprender a romper la asociaci1n entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dic*as situaciones, 3ue las consecuencias ne#ativas anticipadas no ocurren y 3ue por tanto no *ay base para el miedo y 3ue la ansiedad puede ser controlada con las t5cnicas de afrontamiento$ Consiste en 3ue la persona se e&pon#a en la vida real y de un modo sistem!tico a las situaciones 3ue teme y evita$ (a dificultad b!sica, reside en 3ue esta t5cnica va en contra de la l1#ica de evitaci1n 3ue la persona posee$ %ic*a l1#ica de evitaci1n es la 3ue si#ue manteniendo la fobia$ (a e&posici1n a a3uellas situaciones temidas por la persona, *a resultado ser una de las *erramientas m!s potentes en el tratamiento de este trastorno e&iste por as decirlo un proceso de descondicionamiento$ (a e&posici1n en vivo desempe2a un papel importante en las situaciones 3ue el cliente no pudo ima#inar con nitidez o cuya visualizaci1n no lo#ro crear ansiedad$ 0n estos casos, se debe elaborar una escala pro#resiva de situaciones reales a las 3ue el cliente *a de e&ponerse en vivo$ Bay casos en los 3ue la desensibilizacion sistem!tica es posible, pero es preferible recurrir a la desensibilizacion sistem!tica es posible, pero es preferible recurrir a la desensibilizacion en vivo, as como tambi5n es favorable realizar esta t5cnica, lue#o de *aberse realizado e&itosamente la desensibilizacion sistem!tica$ ENTRENAMIENTO EN @A2IEIDADES SO'IAEES

(a comunicaci1n interpersonal es una parte esencial de la actividad *umana$ 0n mayor o menor medida muc*os de los problemas de las personas est!n mediatizados por sus relaciones con los dem!s$

0l uso e&plicito del termino *abilidades si#nifica 3ue la conducta interpersonal consiste en un con4unto de capacidades de actuaci1n aprendidas$ 0l modelo conductual enfatiza 3ue" la capacidad de respuesta tiene 3ue ad3uirirse y 3ue consiste en un con4unto identificable de capacidades especficas$ Adem!s la probabilidad de ocurrencia de cual3uier *abilidad en cual3uier situaci1n critica esta determinada por factores ambientales, variables de la persona y de su interacci1n$ Por lo tanto una conducta socialmente *abilidosa implica tres dimensiones" una dimensi1n conductual 9tipo de *abilidad:, una dimensi1n personal 9las variables co#nitivas: y una dimensi1n situacional 9el conte&to ambiental:$ 0n definitiva podemos decir 3ue una respuesta socialmente *abilidosa seria el resultado final de una cadena de conductas 3ue empezara con una recepci1n correcta de estmulos interpersonales relevantes, se#uira con el procesamiento fle&ible de estos estmulos para #enerar y evaluar las posibles opciones de respuesta de las cuales se seleccionara la me4or y termina con la e&presi1n apropiada o manifiesta de la opci1n esco#ida$ 0n el caso de ser necesario el entrenamiento en *abilidades sociales puede ser plicado de dos formas como un modulo aparte con 5nfasis en la ad3uisici1n de varias *abilidades sociales o inte#r!ndolo con el tratamiento co#nitivoAconductual y con unas miras mas limitadas 3ue en el caso anterior$ (a primera forma es aconse4able para a3uellos pacientes 3ue presentan claros d5ficits en *abilidades sociales b!sicas en una variedad de situaciones$ 0ste modulo aumenta la confianza del paciente para empezar con la e&posici1n en vivo y los e&perimentos conductuales$ (a se#unda forma es adecuada para a3uellos pacientes 3ue presentan d5ficit de *abilidades sociales en situaciones sociales especficas$ 0s importante en este caso 3ue este entrenamiento sea inte#rado con el cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos y la practica de la e&posici1n$ Una forma de intervenci1n planteada dentro del marco del aprendiza4e social, la intervenci1n utilizada para la ense2anza de las *abilidades sociales, la cual si#ue la si#uiente secuencia" Cada destreza se des#losa en sus partes o pasos conductuales$ Por e4emplo, en el caso de la destreza de pedir disculpas, sus pasos podran ser, decidir si realmente se necesita o 3uiere pedir disculpa, planear 3ue decirle a la persona afectada, llamarla a un lu#ar donde est5n solas a solas, reconocer la falta delante de la persona y lue#o, pedir disculpas por eso, de forma amable$ Al adolescente s ele muestran modelos de personas realizando estos pasos en usa forma adecuada, es decir, el psic1lo#o

deber! demostrarle cada paso, acompa2ado de la descripci1n co#nitiva 3ue conlleva cada paso, es decir, comentar lo pensamientos 3ue se tienen en voz alta$ Practicar los pasos involucrados a las destrezas a ad3uirir$ Para lo#rar este ob4etivo, al comienzo se le presentan al adolescente situaciones similares a las 3ue el *a descrito como problema, o 3ue el puede encontrarse cotidianamente en la casa o la escuela$ 0s importante comenzar con actividades poco amenazantes para el 4oven, y poco a poco a2adirle dificultades, *asta 3ue el sea capaz de mane4ar situaciones sociales complicadas$ Recibir retroalimentaci1n del terapeuta$ 0ste debe ser muy especfica y diri#ida a ofrecer informaci1n acerca de su actuaci1n$ e debe comenzar por ofrecer informaci1n acerca de lo 3ue *izo de forma positiva, y lue#o introducir las !reas donde mostro dificultad, e&poniendo alternativas de c1mo corre#irlo$ TRATAMIENTO !ARMA'OEH;I'O

(a ansiedad como mecanismo adaptativo de defensa da lu#ar en el or#anismo a cambios psicol1#icos, fisiol1#icos y conductuales$ e #enera y manifiesta a nivel del sistema nervioso, 3ue est! compuesto fundamentalmente por unas c5lulas denominadas neuronas$ (a comunicaci1n de una neurona con otra se produce mediante neurotransmisores, 3ue son sustancias 3umicas liberadas por los terminales neuronales$ 0stos neurotransmisores, 3ue para entendernos son como llaves 3umicas, son liberados al espacio sin!ptico 93ue separa una neurona de la conti#ua: por donde via4an *asta alcanzar los receptores 9di#amos 3ue son como cerraduras 3umicas: de la neurona si#uiente, ori#inando cambios en la permeabilidad de su membrana lo 3ue #enera un impulso o potencial el5ctrico, 3ue via4ar! a lo lar#o de la c5lula, *asta el otro e&tremo, y as sucesivamente *asta 3ue sea necesario$ (a mayora de los tratamientos psicofarmacol1#icos empleados en la actualidad por la psi3uiatra actan 3umicamente sobre los sistemas de neurotransmisi1n tratando de re#ular, convenientemente, la actividad de determinadas !reas del sistema nervioso implicadas en el trastorno 3ue se desea tratar$

0n el tratamiento de la ansiedad, se emplean *abitualmente dos tipos de f!rmacos" los ansiolticos, y los antidepresivos$ Eos ansiol+ticos" m!s utilizados pertenecen al #rupo de las benzodiacepinas de alta potencia 9Alprazolam, (oracepam, %iacepam, Cloracepam, etc:$ Producen un efecto tran3uilizante$ Actan reduciendo los sntomas de ansiedad en cuesti1n de minutos y disminuyendo tanto la intensidad como la frecuencia de los episodios de an#ustia$ (os principales efectos adversos de las bezodiacepinas consisten en somnolencia, alteraciones de la memoria, alteraciones de la atenci1n y de la concentraci1n$ 0l deterioro de estas funciones co#nitivas suele ser transitorio 9 se e&periementa mientras se est! tomando el medicamento: y s1lo se produce con dosis elevadas y prolon#adas en el tiempo$ Ktro inconveniente es 3ue su consumo prolon#ado puede #enerar efectos de dependencia 9adicci1n: y tolerancia 9p5rdida pro#resiva de efectividad:$ Eos antidepresi-os: comnmente empleados *oy en da en el tratamiento de los trastornos de an#ustia son los = R 9=n*ibidores electivos de la Recaptaci1n de la erotonina:$ Constituyen el tratamiento de elecci1n primaria$ %iversos estudios apuntan a la implicaci1n de la serotonina como principal neurotransmisor involucrado en los trastornos de ansiedad, aun3ue *ay otros$ 0l #rupo de los = R est! constituido por la Fluo&etina, Paro&etina, Fluvo&amina, ertralina, Citalopram y 0scitalopram$ Poseen una alta especificidad contra la ansiedad y escasos efectos colaterales 9principalmente la #anancia de peso, somnolencia, y disfunci1n se&ual:$ Apenas presentan interacciones con otros medicamentos y no crean dependencia$ Como inconvenientes de los = R citaremos los efectos secundarios de los primeros das 9n!useas, cefaleas, incremento transitorio de la ansiedad, etc$$: Por ello es conveniente iniciar el tratamiento con dosis ba4as, y asociar tran3uilizantes las primeras semanas$ 0n al#unos pacientes, dependiendo tambi5n del f!rmaco ele#ido, pueden ocasionar al#una #anancia de peso, o cierta p5rdida de apetito o respuesta se&ual$ -ormalmente, el m5dico informar! al paciente sobre el car!cter leve y transitorio de estos posibles sntomas adversos$ Ktro inconveniente es 3ue el efecto terap5utico no se inicia *asta las ,AD semanas de iniciar las tomas del antidepresivo$ 0&isten numerosos estudios 3ue demuestran las venta4as de los tratamientos combinados 9psicofarmacol1#ico y psicoterap5uticos: de los trastornos de ansiedad$ Parece 3ue incluso en ciertos casos la estrate#ia de utilizar tratamientos combinados produce un resultado terap5utico inmediato superior al obtenido con un aborda4e psicoterap5utico o psicofarmacol1#ico por separado$ +ambi5n se *a observado 3ue a lar#o plazo, y en ciertas ocasiones 3ue

estas venta4as parecen ser menores o incluso desaparecer$ (a secuenciaci1n adecuada de farmacoterapia y psicoterapia co#nitivoAconductual puede ofrecer muy buenos resultados$ (as t5cnicas co#nitivoAconductuales pueden ayudar, tambi5n, en los procesos de discontinuaci1n de la medicaci1n, muy particularmente en el caso de lar#os periodos de consumo de ansiolticos$

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