LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS AL PIE DIABTICO. Gimnez AM., Riambau V., Escudero JR.

CAPTULO V LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS AL PIE DIABTICO

Gimnez AM., Riambau V., Escudero JR.
1.- Introduccin 2.- Lesiones cutneas de localizacin en el pie a.- lcera neuroptica. Mal perforante plantar b.- Hiperqueratosis c.- Onicomicosis d.- Onicocriptosis y paroniquia e.- Tinea pedis 3.- Otras lesiones cutneas asociadas a la diabetes a.- Necrobiosis lipidica diabeticorum b.- Granuloma anular diseminado c.- Dermopata diabtica d.- Intertrigo (candidisico, eritrasma) e.- Dermatofitosis superficiales f.- Lipodistrofias por insulina g.- Xantomatosis h.- Porfiria cutnea tarda i.- Enfermedad de Dupuytren j.- Eritema necroltico migratorio k.- Ampolla diabtica 1.- INTRODUCCIN
La sintomatologa que a nivel cutneo se presenta en el curso de la diabetes mellitus (DM) es secundaria a diferentes factores etiopatognicos, descritos en captulos precedentes. Podemos distinguir, desde una perspectiva prctica, dos grupos de lesiones cutneas relacionadas con la DM: a) Lesiones cutneas limitadas o con localizacin predominante en el pie, formando parte del sndrome conocido como pie diabtico (Tabla I).

Tabla I Lesiones cutneas limitadas al pie diabtico

DERIVADAS DE PROCESOS INFECCIOSOS Onicomicosis Onicocriptosis y paroniquia Tinea pedis DERIVADAS DE LA NEUROPATA Y ANGIOPATA Hiperqueratosis lceras neuropticas. Mal perforante Gangrena

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b) Otras lesiones cutneas asociadas a la DM (Tabla II).

2.- LESIONES CUTNEAS LIMITADAS O DE LOCALIZACIN PREDOMINANTE EN EL PIE

a) lcera neuroptica. Mal perforante plantar

Concepto

Se trata de una ulceracin crateriforme, profunda y rodeada o encubierta por una formacin hiperqueratsica. Es indolora en la mayora de los casos (Figura 1).

Etiologa

Causada por un estmulo mecnico continuado en el pie neuroptico (vase el Captulo IV)

TRATADO DE PIE DIABTICO

Tabla II Otras lesiones cutneas asociadas al pie diabtico

ALTERACIONES NECROBITICAS Necrobiosis Granuloma anular diseminado ALTERACIONES VASCULARES Dermatopata diabtica Rubeosis diabtica INFECCIONES Bacterianas (foliculitis, imptigo, erisipela, celulitis, eristrasma, otitis externa maligna,...) Micticas (candidiasis, dermatofitosis) REACCIONES A LA INSULINA Locales y generales inmediatas Lipodistrofias locales Queloides REACCIONES A LAS SULFONILUREAS Toxicodermias Reaccin disulfiram-like MANIFESTACIONES POR ALMACENAMIENTO

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Xantomas Carotenodermias Porfiria cutnea tarda Hemocromatosis CAMBIOS EN CONSTITUYENTES CUTNEOS Escleredema Enfermedad de Dupuytren PARANEOPLASIAS Eritema necroltico migratorio (glucagonoma syndrome) MISCELNEA Ampolla diabtica Vitligo Acantosis y pseudoacantosis nigricans Prurito Colagenosis perforante reactiva ASOCIACIONES CONTROVERTIDAS Psoriasis Enfermedad de Kyrle Sndrome de Werner Hialinosis cutis et mucosae Ataxia Telangiectasia Sndrome de Rothmund - Thompson Sndrome de Cocayne Ndulos subcutneos trombticos mltiples

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sidad asociada, y a la evacuacin de la coleccin purulenta, extirpando todo el tejido necrtico. Si con posterioridad a la realizacin del desbridamiento, el hueso o la articulacin subyacente quedan expuestos, ser necesaria, con toda probabilidad, una intervencin quirrgica de complejidad superior con el paciente hospitalizado. El reposo y la ausencia de presin deben acompaar a todo intento de curacin de una lcera neuroptica y, con criterio general, es necesaria la antibioticoterapia (vanse los Captulos VII y IX).

b) Hiperqueratosis Todo y no siendo ms frecuentes en los enfermos diabticos que en la poblacin normal, estas lesiones en pacientes con neuropata o isquemia pueden ser el inicio potencial de problemas ms graves.

Concepto
Figura 1. Mal perforante plantar.

Diagnstico

Es fundamentalmente clnico y el diagnstico diferencial se establece con las lceras de origen isqumico, que se caracterizan por ser dolorosas en ausencia de una neuropata significativa, y por la falta de pulsos tibiales. Tambin son causa de mal perforante plantar, con menor frecuencia, la tabes dorsal lutica, la lepra tuberculoide y ciertas formas de amiloidosis sistmicas o generalizadas.

La hiperqueratosis constituye una respuesta normal de proteccin de la piel frente a la presin intermitente y a las fricciones, traducindose en un engrosamiento del estrato crneo, con mayor o menor grado de acantosis, originando lo que se conoce popularmente como callos.

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Etiologa

La presin del calzado, las prominencias seas y las alteraciones biomecnicas del pie son las causas ms frecuentes de la hiperqueratosis.

Diagnstico Tratamiento

Es eminentemente clnico. Previamente a instaurar el tratamiento, debe realizarse un estudio radiolgico para valorar la presencia de lesiones osteomielticas, as como la obtencin de muestras de exudados para el cultivo bacteriano, que ha de completarse con la exploracin del sistema nervioso vegetativo y el estudio hemodinmico de la extremidad. De forma ambulatoria, debe procederse a un amplio desbridamiento de la lcera y de la calloClnicamente, una hiperqueratosis tiene un centro ms grueso que se extiende en profundidad, y que generalmente es doloroso a la presin tangencial. Abandonado a su evolucin, se desarrollan ulceraciones subqueratticas, especialmente dolorosas, fisuraciones o hematomas. En el enfermo neuroptico estas lesiones acostumbran a pasar inadvertidas.

TRATADO DE PIE DIABTICO

Debe establecerse diagnstico diferencial con la verruga plantar o mirmecia, que es de origen vrico y que se caracteriza por la presencia de punteado hemorrgico tras la ablacin de la formacin crnea y que es, adems, espontneamente dolorosa.

Tratamiento

Consiste en la ablacin, con carcter peridico, de la formacin queratsica y en evitar los factores de presin con medidas ortopdicas simples o con ciruga ortopdica si fuera preciso corregir deformidades graves de los pies (vase el Captulo XII). La aplicacin tpica, dos veces al da, de vaselina saliclica al 20%, se ha mostrado muy eficaz en la mayora de los casos.

Figura 2. Onicomicosis y hematoma subungueal: aspecto amarillento de la ua que parte desde un borde libre.

Trichophyton mentagrophytes y el Trichophyton rubrum.

c) Onicomicosis
Diagnstico

La patologa de la ua es la manifestacin dermatolgica ms frecuente en el PD, y la onicomicosis Tinea unguium es la afectacin ms comn.
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Aunque las onicomicosis no son ms prevalentes en los enfermos diabticos que en la poblacin general, se caracterizan por ser una entidad de gran riesgo debido a sus posibles secuelas. La neuropata sensitiva hace que muchos enfermos diabticos perciban mal pequeas abrasiones y ulceraciones en sus pies, que pueden estar ocasionadas por lesiones de las uas o por modificaciones de las mismas, a partir de las cuales pueden desarrollarse infecciones bacterianas importantes que empeoran la situacin del pie. Es pues importante tratar de forma correcta las infecciones ungueales para evitar complicaciones posteriores.

Se observa engrosamiento ungueal, con una coloracin blanco-amarillenta tpica y a menudo se presenta una ulceracin subungueal secundaria a la presin sobre la ua distrfica. Frecuentemente, la infeccin se inicia distalmente para avanzar hacia la zona matricial de la ua (Figura 2). Puede existir un antecedente traumatico, con prdida de la ua y posterior crecimiento distrfico. Va asociada, frecuentemente, a la Tinea pedis. El diagnstico de certeza se confirmar con la observacin al microscopio ptico de las hifas contenidas en el material de detritus que se recoger y colocar sobre un portaobjetos con una gota de KOH. El cultivo micolgico puede ser til. El diagnstico diferencial debe establecerse con la psoriasis, el liquen plano y con la candidiasis. La onicomicosis candidisica va asociada casi invariablemente con la paroniquia.

Concepto

Se trata de una infeccin mictica generalmente indolora, caracterizada por afectar, potencialmente, a todas las uas de los pies.

Tratamiento Etiologa

Infecciosa. Los microorganismos comnmente implicados en su etiologa son el

El tratamiento de la onicomicosis se caracteriza por ser extremadamente prolongado. Por este motivo, debe ser prescrito con argumentos suficientes.

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Existen varias frmulas teraputicas. Si la afectacin se halla en fase avanzada, est indicado el uso oral de griseofulvina, ketoconazol, itraconazol o terbinafina, entre otros. Debe ir acompaada por la abrasin o ablacin parcial de las uas infectadas para eliminar el mximo de queratina y permitir as el contacto del plano ungueal profundo con un agente tpico de tipo imidazlico, o con el ciclopirox, el tioconazol o la amorolfina, entre otros. En casos ms leves slo ser preciso el tratamiento tpico prolongado, desde seis meses a un ao.

Esta ltima es con frecuencia producida por Candida albicans a la que suele ir asociado el Staphylococcus aureus, Streptococcus -hemoltico o, ms raramente, la Pseudomonas aeruginosa.

Diagnstico

d) Onicociptosis y paroniquia Describiremos conjuntamente estas dos entidades ya que se relacionan en su ciclo evolutivo.

El dedo tiene una apariencia tumefacta y eritematosa, dejando un espacio abierto entre el repliegue y la matriz ungueal, en el que se acumula material extrao y por donde con frecuencia se evaca serosidad purulenta. La paroniquia candidisica se caracteriza por presentar un aspecto de escaldadura con prdida de cutcula. La paroniquia tambin puede ser secundaria a un traumatismo sobre el repliegue ungueal relacionado con las manipulaciones podolgicas. Puede obtenerse una muestra del pus para estudio bacteriano y micolgico con la finalidad de prescribir antibioticoterapia de forma ms precisa.
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Concepto

La onicocriptosis o ua encarnada es una afectacin comn de las uas, dolorosa, y frecuentemente sobreinfectada. Constituye probablemente el motivo de consulta poditrica ms frecuente. Se trata de la "incarnacin" del borde anterolateral de la ua a modo de espcula, que originar una lesin granulomatosa del repliegue lateral de la ua. Secundariamente a este hecho mecnico, se desarrollar una paroniquia que consiste en la afectacin del repliegue ungueal de caractersticas inflamatorias.

Tratamiento

El primer objetivo del tratamiento es eliminar la porcin de ua que irrita la piel. La paroniquia puede solucionarse con un simple desbridamiento practicado en el ngulo del absceso y la administracin de antibioticoterapia oral, asociada a un tratamiento tpico anticandidisico y antibacteriano en forma lquida p.ej., povidona yodada. En casos ms avanzados ser necesaria la avulsin del borde de la ua implicada, bajo anestesia local, siendo fundamental, en el PD, realizar previamente una valoracin del estado de la perfusin arterial del pie mediante examen hemodinmico (vase el Captulo VI). Posteriormente, se aplicar siempre una compresa con povidona yodada. En los casos de recidiva es aconsejable practicar la avulsin del borde de la ua hasta la matriz o incluso la avulsin total de la misma. En cualquier caso, la profilaxis, encaminada a evitar los factores mecnicos que favorecen la aparicin de la ua encarnada, es un aspecto bsico de

Etiologa

La aparicin de una onicocriptosis se ve favorecida por una curvatura acentuada de la ua, por presiones del calzado mal adaptado, por la presencia de exostosis o por el hecho de cortar las uas de forma excesivamente ranurada y en ngulo agudo. La espcula resultante acta a modo de lanceta, introducindose con su crecimiento en el interior del repliegue lateral de la ua, hecho que genera un exacerbado dolor, si bien puede ser indolora cuando existe una neuropata perifrica. Con posterioridad, se desarrolla un granuloma, un botriomicoma o una paroniquia.

TRATADO DE PIE DIABTICO

educacin sanitaria que el enfermo diabtico deber recibir de sus educadores.

Tratamiento

e) Tinea pedis

Consiste en mantener los pies secos y en aplicar tpicamente un antifngico imidazlico o de otro tipo, en lquido o en polvo, dos veces al da durante 4-6 semanas. Si existe onicomicosis asociada, deber ser tratada como ya se ha indicado anteriormente. Todas las patologas cutneas que acabamos de describir pueden presentarse por separado, aunque lo ms frecuente es que coexistan varias de ellas en el contexto del PD. Si importante es el reconocimiento y tratamiento de todas y cada una de ellas, ms lo es si cabe insistir en su profilaxis. En este sentido, la mayora de las complicaciones del PD son predecibles. Ello requiere una labor en equipo para identificar a los enfermos de elevado riesgo y suministrarles la educacin apropiada acerca del cuidado del pie. Algunos estudios realizados acerca de los problemas de los pies que presentan personas de edad avanzada, aun en ausencia de DM, concluyen que tambin es necesaria en estos casos una educacin acerca del cuidado del pie y el escrupuloso seguimiento de los problemas presentados en los mismos. Las personas mayores afectadas por polineuropata perifrica y/o isquemia en las extremidades inferiores, o con limitaciones psquicas, requieren el cuidado especial de sus problemas en los pies. El cuidado del pie en el enfermo diabtico es multidisciplinario, implicando a los profesionales de la medicina y enfermera de familia, a podlogos y a ortopedas. En cuanto a las otras lesiones cutneas asociadas a la DM y que tambin pueden desarrollarse en el pie, describiremos nicamente, y de forma resumida, aquellas que son ms prevalentes en el enfermo diabtico.

Concepto

Es otra de las afecciones comunes en el PD. Se trata de un intertrigo mictico especialmente localizado en los III y IV espacios interdigitales y en ambos pies. La piel adquiere un aspecto blanquecino y macerado, a veces con fisuras. Va acompaado por prurito y eritema que pueden avanzar hacia el dorso del pie, y suelen constituir una puerta de entrada de infecciones locales o regionales a modo de linfangitis.

Etiologa

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La disminucin de la resistencia a las infecciones es un factor de predisposicin, favorecido por la humedad del pie. La onicomicosis puede ser el origen de infecciones primarias y causa de cronificacin de la dermatofitosis del pie. Los microorganismos responsables son los mismos que los que originan la onicomicosis, es decir, el Trichophyton mentagrophytes y el Trichophyton rubrum. En menor frecuencia, puede ser debida a Epidermophyton floccosum o a Candida albicans.

Diagnstico

Suele ser clnico, sin prueba biolgica, aunque el diagnstico de certeza se realiza mediante la observacin de las hifas en la muestra del frotis del margen activo de la lesin sumergido en KOH, y puede ser necesario recurrir al cultivo micolgico. Debe establecerse el diagnstico diferencial con los intertrigos por maceracin, la dishidrosis, las callosidades maceradas, las pustulosis palmoplantares psorisicas o no, las dermatitis de contacto, la dermatitis atpica y el eritrasma.

3.-OTRAS LESIONES CUTNEAS ASOCIADAS A LA DIABETES

a) Necrobiosis lipodica diabeticorum Su incidencia en la DM es del tres por mil.

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tigadores. Forst et al, utilizando ultrasonografa, evidenciaron un significativo incremento del espesor cutneo en el antebrazo (p < 0,05), muslo (p < 0,001) y extremidades inferiores (p < 0,05) en los enfermos diabticos, siendo ms prominente en el muslo. No se observaban diferencias significativas en el espesor cutneo del dorso del pie, y tampoco exista un mayor espesamiento cuando la DM tena un curso ms prolongado. Se observaba una estrecha relacin entre la presencia de neuropata y el espesor de la piel. Probablemente, la neuropata diabtica y los trastornos del tejido conectivo tengan un mecanismo fisiopatognico comn. Las modificaciones del flujo capilar podran incrementar la glicosilacin no enzimatica, la acumulacin de polioles u otros trastornos metablicos responsables de estos hallazgos, como ya se ha mencionado en el Captulo II.

Figura 3. Necrobiosis lipidica diabeticorum: aspecto y localizacin caractersticos.

Su apariencia clnica permite por s misma establecer el diagnstico. Se trata de placas bilaterales de dermatitis esclerodermiforme y atrfica, de localizacin mayoritariamente pretibial, con claros lmites arciformes, ligeramente infiltrados. La superficie es policroma o amarillenta, frecuentemente recubierta por costras, pequeas ulceraciones y zonas de atrofia y telangiectasias (Figura 3). Histolgicamente, se observan placas de necrosis drmica con infiltrados linfohistiocitarios en empalizada o granulomatosos. Las pequeas gotas lipdicas extracelulares son visibles en los cortes por congelacin. La epidermis se muestra normal. Su etiopatogenia no est aclarada. Se discute sobre mecanismos de respuesta inmune, microangiopata o defectos del metabolismo del colgeno. El tratamiento mediante corticoterapia local puede atenuarlas y mejoran escasamente con la compensacin metablica de la hiperglucemia. Cerca del 20% de los enfermos presentan una remisin espontnea de sus lesiones. Se han informado de buenos resultados con la administracin de cido acetil saliclico, dipiridamol o pentoxifilina. Es un hecho controvertido la existencia de un engrosamiento epidrmico y de un incremento en la densidad de la vascularizacin cutnea en la DM tipo I. El denominado "sndrome de la piel engrosada del diabtico " es puesto en duda por algunos inves-

b) Granuloma anular diseminado La lesin tpica es una ppula o ndulo firme, del color de la piel, indoloro y con una tendencia a adoptar una configuracin anular constituida por mltiples ppulas. La superficie y los bordes son irregulares, dndole un aspecto en "collar de perlas". Afecta, preferentemente, al dorso de las manos y de los brazos y, menos frecuentemente, a los pies, las piernas y el tronco. La asociacin con la DM no es clara. Aunque anteriormente el granuloma anular diseminado se haba unido invariablemente a su diagnstico, hoy se conoce que no es exclusivo de esta enfermedad. La biopsia, a la que seguir a veces la desaparicin de la lesin, revela una necrosis del colgeno rodeada de histiocitos y de un infiltrado de linfocitos y fibroblastos. La epidermis se conserva estando normal. Su evolucin es imprevisible, siendo posible tanto la desaparicin espontnea, como las continuas recidivas. Aunque no es un hecho frecuente, algunos elementos pueden perforarse y eliminar un escaso material drmico al exterior variedad del granuloma anular perforante.

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TRATADO DE PIE DIABTICO

Son mltiples las teoras que intentan explicar la patogenia del granuloma anular. Quiz la ms aceptada es la que implica a mecanismos de hipersensibilidad retardada. En su diagnstico diferencial deben incluirse los ndulos plantares trombticos. Se trata de una trombosis vascular rodeada de una neovascularizacin localizada en el tejido subcutneo. La membrana basal de los vasos sanguneos, muy engrosada, se tie fuertemente con cido peridico de Schiff. Se observa un incremento srico del factor de Von Willebrand. Controlando metablicamente la DM, los ndulos desaparecen. Se trata de un tipo de manifestacin cutnea, muy infrecuente o a menudo no diagnosticada, y probablemente relacionada con la induccin de factores angiognicos en enfermos diabticos. El tratamiento se basa en la aplicacin de corticoides en cura oclusiva, prestando atencin a la atrofia secundaria, que a menudo se produce precozmente. La diamino dimetil sulfona y ciertos agentes alquilantes como el clorambucil se han propuesto como el tratamiento sistmico.

d) INTERTRIGOS

d.1) Intertrigo candidisico

Se trata de una infeccin causada por Candida albicans y localizada en los grandes pliegues cutneos axilas, ingles, pliegue interglteo y pliegues intermamario o submamario que afecta especialmente a las personas obesas. Tambin pueden presentarse infecciones candidisicas en la regin genital femenina, en la regin balano-prepucial, en la comisura de los labios -perleche-, en la mucosa oral muguet, en la zona perineal, y en las uas de pies y manos. La infeccin por Candida albicans es muy frecuente en los enfermos diabticos. El intertrigo candidisico se caracteriza por su inicio en forma de vesculas o pstulas que se rompen, dando lugar a placas eritematosas, lisas y brillantes, que presentan fisuracin en el fondo del pliegue, con un collarete de descamacin y lesiones satlites ppulo-pustulosas. Suelen ir acompaadas por prurito. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de antifngicos como la tintura de Castelani, los imidazlicos, del ciclopirox o de la nistatina. Ocasionalmente, puede utilizarse la teraputica sistmica con ketoconazol, itraconazol o fluconazol.

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c) Dermopata diabtica Las lesiones se inician en forma de pequeas ppulas rojas que, despus de un intervalo de una o dos semanas, se transforman en atrficas, cicatriciales, deprimidas o lisas, y de coloracin parda. Suelen aparecer agrupadas coexistiendo las diferentes fases de las lesiones. Se localizan tpicamente en la regin pretibial e incluso puede coexistir con placas de necrobiosis lipidica. Esta lesin no es especfica de la DM, si bien es observable en el 60% de los varones y en el 30% de las mujeres diabticos, mayores de 50 aos. Histolgicamente la epidermis est adelgazada con engrosamiento de los vasos de la dermis papilar, depsitos PAS positivos y de hemosiderina, y ligero infiltrado linfohistiocitario. Su etiologa se relaciona con la microangiopata diabtica. No requiere de tratamiento.

d.2) Eritrasma

Su manifiestacin clnica es en forma de placas eritematoso-parduscas recubiertas por una formacin pitiriasiforme, lo que le confiere un aspecto aterciopelado. Van acompaadas por discreto prurito. De forma similar al intertrigo candidisico es una afectacin frecuente en enfermos diabticos obesos. No es infrecuente que curse de forma inadvertida por el propio enfermo y a veces, incluso, por el mdico. Est causada por el Corynebacterium minutissimum. Las lesiones se localizan en las reas intertriginosas. Tiene una fluorescencia caracterstica de color rojo coral al ser iluminada por la luz de Wood debido a que se segregan pequeas cantidades de porfirinas en la piel.

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Figura 4. Dermatofitosis superficial; afectacin no intertriginosa de la piel del abdomen, denominada tambin herpes circinado.

Figura 5. Xantomatosis eruptiva.

El tratamiento de eleccin es la eritromicina, oral y tpica, pudiendo responder igualmente al tratamiento con tetraciclina. f) LIPODISTROFIA POR INSULINA e) Dermatofitosis superficiales Las infecciones por dermatfitos tienen una elevada incidencia en los enfermos diabticos. Los dermatfitos comnmente implicados son: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Epidermophyton floccosum. Desde el punto de vista clnico, las lesiones se manifiestan en forma de placas eritematosas ligeramente descamativas que crecen de modo centrfugo con un borde activo sobreelevado y con microvesculas. Pueden aparecer en grandes pliegues o en otras zonas de la superficie cutnea (Figura 4). El tratamiento consiste en la aplicacin de antifngicos tpicos: imidazlicos, ciclopirox o terbinafina. Si las lesiones son muy extensas, requieren el uso de antifngicos orales: terbinafina, griseofulvina o itraconazol. Las afectaciones intertriginosas que se asocian con la DM plantean el diagnstico diferencial entre s y con otras dermopatologas inflamatorias, como son la dermatitis seborreica y la psoriasis invertida que, si bien no se han demostrado prevalentemente asociadas a la DM, s pueden presentarse de manera concomitante. Son placas de atrofia cutnea observables en las zonas de inyeccin de la hormona, que aparecen despus de un intervalo de seis a vienticuatro meses. Son ms comunes en las mujeres.
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Se estima que son debidas a sustancias lipolticas que contienen ciertos preparados comerciales. En la actualidad, con la utilizacin de preparados insulnicos con mayor grado de purificacin este problema es prcticamente inexistente. En caso de presentarse, tiende a la resolucin espontnea al modificar la zona de administracin. Las reacciones hipertrficas son ms comunes en el sexo masculino, y la lesin es semejante a un lipoma. La resolucin suele ser espontnea aunque puede recurrirse a la administracin intralesional de corticoesteroides.

g) XANTOMATOSIS En el 0,1% de los enfermos diabticos se ha descrito la presencia de xantomas eruptivos, secundarios a la hipertrigliceridemia que puede acompaar a la DM. Son ms frecuentes en varones adultos y suelen manifestarse como mltiples ppulas amarillentas de dos a cinco centmetros de dimetro, en ocasiones pruriginosas, localizadas en las caras extensoras de las extremidades, dorso de las manos, pies y nalgas (Figura 5).

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La correccin metablica es el nico tratamiento vlido para conseguir su regresin.

h) PORFIRIA CUTNEA TARDA La porfiria cutnea se ha asociado con la DM en el 8% - 22% de los casos. Es una enfermedad ampollosa, de tipo hereditario, autosmico dominante o adquirido, secundaria a la alteracin del metabolismo de las porfirinas, por dficit de uroporfiringeno descarboxilasa. Frecuentemente est inducida por el consumo de alcohol o de anticonceptivos en personas que previamente presentan predisposicin y se ha relacionado tambin con el virus de la hepatitis C. Clnicamente se distingue por la presencia de ampollas, a veces hemorrgicas, en las zonas expuestas, fragilidad cutnea ante traumatismos mnimos, erosiones y costras que cicatrizan lentamente.
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A este nivel se desarrolla una gradual deformidad en flexin que puede extenderse a todos los dedos. La afectacin de los pies es rara. Esta contractura se observa en enfermos diabticos, epilpticos y alcohlicos. El tratamiento mediante calor, corticoides y fisioterapia es poco efectivo y, si bien la fasciotoma precoz ofrece resultados brillantes, no es infrecuente la recidiva.

j) Eritrema necroltico migratorio (glucagonoma syndrom) Se ha incluido esta entidad no en funcin de su prevalencia en la DM, sino por ser un sndrome asociado al glucagonoma pancretico. Clnicamente, se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, de caractersticas epidermolticas, de extensin anular y centrfuga que se desarrollan especialmente en la regin abdominoperineal y zonas adyacentes. Habitualmente remiten de forma espontnea, pero recidivan en intervalos cortos de tiempo. Se acompaa de glositis dolorosa, prdida de peso, diarrea a brotes intermitentes, cambios emocionales y, ocasionalmente, de trombosis venosa profunda. La DM concomitante ha sido demostrada en la mayora de los casos. El diagnstico se establecer por la sintomatologa descrita y se confirmar con la determinacin de niveles altos de glucagn en sangre y el hallazgo por ecografa, escner o arteriografa de una tumoracin pancretica. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica del tumor o la quimioterapia treptozocina o dimetiltriacenoimidazol en aquellos enfermos en que no sea factible realizar ciruga.

Es tpica la localizacin en el dorso de las manos, en la frente y en las zonas del cuero cabelludo expuestas al sol. No es infrecuente observar hiperpigmentacin e hipertricosis en la zona malar en fases avanzadas de la enfermedad. Va acompaada por fotosensibilidad por activacin de las porfirinas circulantes. El diagnstico se basa en el aspecto clnico y se confirma por la elevacin de uroporfirinas tipos I y III en orina, confirindole una coloracin rojo oscuro, y un incremento discreto de coproporfirinas. El tratamiento debe incluir la eliminacin de las drogas inductoras. Las sangras son efectivas y la administracin de cloroquina a pequeas dosis se ha mostrado til aunque su mecanismo de accin se desconoce. La fotoproteccin es una medida imprescindible para conseguir el xito teraputico.

i) Enfermedad de Dupuytren k) Ampolla diabtica Consiste en la fibrosis y engrosamiento de la fascia palmar, afectando ms prevalentemente a la aponeurosis de la zona metacarpiana del cuarto y quinto dedos. Se trata de una ampolla intra o subepidrmica de tamao variable que aparece en enfermos diabticos con afectacin neuroptica (Figura 6).

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Clnicamente, las lesiones son asintomticas y aparecen a nivel de las extremidades inferiores o superiores. Su etiologa es desconocida, y lesiones similares se observan en las zonas expuestas de enfermos en programa de dilisis y en la ausencia de DM. El tratamiento es conservador, remitiendo a las 2-3 semanas, si bien tiene carcter recidivante.
Figura 6. Ampolla diabtica.

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