INFORME DE INVESTIGACION

ACCIDENTE OCURRIDO EL DIA xx DE xx DEL AO xxx, DURANTE ACTIVIDADES DE xx

NOMBRE DE LA EMPRESA

FECHA EN QUE DESARROLLA EL INFORME

CONTENIDO

1. INTRODUCCIN 2. OBJETIVOS 3. DESCRIPCION DEL EVENTO 4. CONSECUENCIA DEL EVENTO 5. ACCIONES REACTIVAS 6. EVIDENCIAS 6.1 6.2 6.3 6.4 DE POSICION DE PERSONAS DE PARTES DE PAPEL

7. ANALISIS DE EVIDENCIAS 8. DETERMINACION DE CAUSAS 8.1 CAUSAS BASICAS 8.1.1 FACTORES PERSONSALES 8.1.2 FACTORES DE TRABAJO 8.2 CAUSAS INMEDIATAS 8.2.1. CONDICIONES AMBIENTALES SUB-ESTANDAR 9. MEDIDAS CORRECTIVAS 10. PLAN DE ACCION 11. LECCION APRENDIDA 12. ANEXOS 13. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR

ACCIDENTE ACTIVIDADES DE xx

1. INTRODUCCION Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. OBJETIVOS El proceso de investigacin de incidentes, busca establecer las mejores prcticas durante el procedimiento y en el desarrollo de tareas y sub-tareas, en bsqueda de efectuar trabajos seguros, minimizando los riesgos, al igual que en cumplimiento de la poltica de calidad y de gestin del riesgo en las actividades que se desarrollen en la organizacin, determinando la causalidad con el fin de establecer medidas correctivas y preventivas a nivel empresarial con el fin de evitar nuevamente la ocurrencia de este tipo de accidentes en NOMBRE DE LA EMPRESA. 3. DESCRIPCION DEL EVENTO Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. CONSECUENCIAS DEL EVENTO. XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

5. ACCIONES REACTIVAS. XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6. EVIDENCIAS. Siguiendo los estndares establecidos dentro de los procesos de investigacin, a continuacin se recopila la evidencia basada en el concepto de las 4 -P

6.1 DE POSICION XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6.2 DE PERSONAS. Se toman los testimonios a los testigos presnciales en el sitio y al trabajador afectado, los cuales se describen textualmente a continuacin:

6.3 DE PARTES Las partes involucradas en la ocurrencia del accidente son

6.4 DE PAPEL Se recolectan los siguientes documentos relacionados con ocasin del accidente sin lesin del trabajador xxXXX

6.4.1. Valoracin de la matriz de riesgos RAM La valoracin de la matriz da como resultado una calificacin del riesgo XXXXX El documento se encuentra aprobado en la fecha de iniciacin de labores por el funcionario correspondiente de acuerdo con el nivel de autorizacin, establecido en los procedimientos para anlisis de riesgos. El grupo evaluador est conformado por funcionarios de NOMBRE DE LA EMPRESA, interventoria y del contratista. 6.4.2. Notificacin inmediata de accidentes 6.4.3. Contrato de trabajo 6.4.4. Carnet trabajador 6.4.5. Cedula de ciudadana del trabajador 6.4.6. Afiliacin Salud 6.4.7. Entrevistas a los testigos del accidente 6.4.8. Valoracin medica Otros que apliquen 7. ANALISIS DE LA EVIDENCIA. 8. DETERMINACION DE CAUSAS

Despus de analizada la informacin anteriormente recopilada y de implementar una Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas (TASC), se exponen las causas encontradas para la determinacin de malos actores en la ocurrencia de este accidente. 8.1 CAUSAS INMEDIATAS 8.1.1 ACTOS SUB ESTANDARES 8.1.2 CONDICIONES SUB ESTANDARES

8.2. CAUSAS BASICAS 8.2.1. Factores personales 8.2.2. Factores de trabajo

9. MEDIDAS CORRECTIVAS 10. PLAN DE ACCION. Con el objeto de establecer mejoras y responsabilidades durante el desarrollo de tareas de alta exigencia fsica y mental, se elaborar un plan de accin con el fin de verificar el cumplimiento de las acciones correctivas mencionadas anteriormente.

11. LECCION APRENDIDA

12. ANEXOS

13. FIRMAS EQUIPO INVESTIGADOR