Sunteți pe pagina 1din 12

-MINISTERUL SNTII AL RM USMF NICOLAE TESTEMITANU

Catedra Medicin Intern nr.3

ef catedr profesor universitar, dr. habilitat in stiinte medicale:

brn Ion.
Conducatorul grupei profesor universitar, dr. habilitat in stiinte medicale:

brn Ion.

Curator: Popova Elena, grupa 3408

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Anamneza(Interogatoriul)
1.DATE GENERALE Numele i prenumele: Anul nasterii:

Mamarizaeva Maria Ivan


28 ani

18.09.85

Instituia unde lucreaz (nume, adres, telefon) : Designer in s.Vatra Domiciliu : s.Vatra, str.Martisor 4 Data i ora internrii: 09.09.13 ora 09.05, externrii : 18.09.13 ora 12:00 Diagnosticul la internare (prezumtiv): Colita ulceroasa nespecifica. Diagnosticul clinic: a.de baza:Colita ulceroasa nespecifica,evolutie cronica recidivanta cu afectarea sigmei si rectului,remisie incompleta.Activitate medie b.boli intercurente: 1.Pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine acutizate.; 2.Colecistita cronica..; 3.Pielonefrita cronica bilaterala; 4.Anemie Fe-deficitara cronica gr.1; 5.Sindrom Asteno-Neurotic; 2. ACUZE LA INTERNARE: a.Legate cu boala de baz: -dureri difuze in abdomen; -scaun semilichid (20-25 ori pe zi); -greata; -inapetenta; b.Legate cu complicaiile bolii de baz: -temperatura inalta de 37.5 oC c.Legate cu bolile intercurente:

-vertij permanent; -durere difuza; -cefalee.

3.ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi) a.DEBUTUL BOLII: In 2011 au inceput primele simptome de colita ulceroasa cu dureri difuze in abdomen. b.EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei): - Din 2011 sufera de Colita ulceroasa.Primeste tratament regulat.Ultima spitalizare 07.13 Gastrologie a SCM/ N 2.Starea sa agravat de 2 saptamini cu scaun semilichid,dureri difuze in abdomen ce treptat cresc in intensitate,de o zo,febra 37,9 oC c) TRATAMENTUL urmat: >sol NaCl 0,9% 200 ml >Reorarbilact i.v 200 ml >sol.Papaverini 2 ml i.m >sol.Aminoplasna 400 ml i.v >sol.Nifuraksazyd 220 ml >Vit.C 10 % 5 ml N 100 >Ac.Aminocapronicum 5 % 100 ml Comprimate Subtil 2 ori pe zi 8.00:21.00 caps N 20 >sol.Dexametazon 8 mg /2 ml >tab.Famotidin 200 mg .Choliver N 100 >tab.Maloox N 40 >comp. Pancreatin 250 UA N 60 d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI: - starea sa agravat de 2 saptamini cu dureri difuze in abdomen ce treptat cresc in intensitate. Febra 37,9 oC scaun semilichid - a fost ameliorat regimul alimentar cu evitarea alimentelor moi, evitarea alcoolului. In urma tratamentului aplicat a avut loc ameliorarea simptomelor prezente cu imbunatatirea starii generale a pacientei. - motivele internrii: starea generala de gravitate medie, dureri in abdomen,febra,inapetenta,scaun semilichid.

4.ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae) Pacienta s-a nascut si locueste in satul Vatra str. Martisor 4, unde a lucrat pina la internare ca designer.Este casatrita,a un copil.Se considera bolnava din 2011 cu Colita ulceroasa. In 2004 Ovarectomie pe dreapta. A fost diagnosticata pancreatita cronica,Anemie Fe-deficitara,Colecistita cronica.. Prima internare a fost in anul 2011 urmind un tratament in stationar si ambulator. Prima internare a fost in 2011 cu depistarea Colitei. -Antecedente:TBC,Hepatita virala-neaga - Deprinderi vicioase: Nu fumeaza, nu consuma alcool in exces. - Anamneza alergologic: nu prezinta reactii alergice. ANAMNEZA SEXUAL: -menopauza din 2012 -1 nastere -0 avorturi DATE obiective II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (status praesens) 1.INSPECIE GENERAL STAREA GENERAL a bolnavului de gravitate medie; Tulburari de cunostinta nu are; ATITUDINEA bolnavului este forat; EXPRESIA FEEI (fizionomia) e obinuit; CONSTITUIA. Tip constituional e normostenic; GREUTATEA 54 kg; TEGUMENTELE, MUCOASELE culoare palida; ESUTUL CELULO-ADIPOS SUBCUTANAT nutriie satisfctoare ; EDEME nu prezinta; GANGLIONII LIMFATICI: nu se palpeaza; MUCHII:dezvoltai n norm; ESUTUL OSOS: vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie; Articulaiile: in norma; Gtul e simetric, fr fistule externe; Glanda tiroid palpator i vizual nu se determin, indolor.

2. APARATUL RESPIRATOR ACUZE:Pacienta nu prezinta acuze ce tin de aparatul respirator la timpul internarii. INSPECIA Aripile nasului nu particip la actul de respiraie, vocea nu e schimbat. Toracale de conformaie normala. Ambele hemitorace particip simetric i uniform la actul respirator. Tipul respirator este costal superior, micrile respiratorii ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 24 respiratii/min. PALPAIA (palpatio) Elasticitatea cutiei toracice este pstrat, locuri dureroase nu se evidentiaza. Vibraiile vocale se transmit nemodificate pe ntreaga arie pulmonar. Dureri nu se atest. PERCUIA (percussio) PERCUIA COMPARATIV: sonoritatea pulmonara nemodificata cu prezenta sunetului timpanic pe intreaga arie pulmonara bilateral. PERCUIA TOPOGRAFIC: se determin limitele inferioare pulmonare: linia medioclavicular (dreapta, stnga) - coasta VI; Linia axilar anterioar (dreapta, stnga) - coasta VII; linia axilar medie (dreapta, stnga) - coasta VII-VIII; linia axilar posterioar (dreapta, stnga) coasta IX; linia scapular (dreapta, stnga) coasta X; linia paravertebral(dreapta, stnga) coasta XI. AUSCULTAIA (auscultatio) Frecvena respiraiei 18/min.SPO2 0.4 %; Sonoritatea pulmonara nemodificata pe intreaga arie toracica; Raluri nu sunt Caracterul respiraiei: Pe intreaga arie pulmonara-murmur vezicular inasprit. 3. APARATUL CARDIO-VASCULAR :ACUZE: Pacienta nu prezinta palpitatii la efort fizic, nu prezinta disnee. INSPECIA: La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. Pulsaii n epigastru nu se determin. Pe membrele inferioare n regiunea gambelor nu se determin edeme. PALPAIA: Modificri precardiale nu se atest. ocul apexian se determin n spaiul intercostal V pe linia mediclaviculara lateral de linia medioclaviculara cu aproximativ 1,5 cm, Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determina. PERCUIA:Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia

parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral. AUSCULTAIA:Zgomotele cardiace sunt ritmice, putin diminuate, fara sufluri,frotatii. Fregventa contractiilor cardiace este de 95 b/min. INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. Pulsul e ritmic, plin, identic la ambele mini, cu frecvena 72/min. TA: braul stng -130/90 mm Hg Braul drept-130/90 mm Hg Pulsul: 95batai/min. 4. APARATUL DIGESTIV ACUZE :-dureri difuze in abdomen; -greata, care nu este permanent urmata de voma; -voma; -deglutitia libera, nedureroasa; -apetitul mediu; -scaunul semilichid (20-25 ori pe zi). INSPECIA:-mucoasa cavitatii bucale roz; -limba:umeda,saburala; -inspectia valului palatin nu releva modificari; -lipsa mirosului fetid din cavitatea bucala; PALPAIA:Palpaia superficial: prezenta durerii puternice pe pe toata suprafata abdomenului. Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: modificari in colonul sigmoidian, cecul, sectorul extrem al ileonului, apendicele, colonul transversal, seciunile ascendente ale colonului fara modificari patologice. PERCUIA:Sunetul percutor este mat la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, sunet timpanic la nivelul stomacului si anselor intestinale. AUSCULTAIA:La auscultatie se pune in evidenta prezenta unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinala. PANCREASUL Contur regulat.. Str.omogena-medie

SPLINA Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 7cm, transversal aproximativ 5 cm. Palpaia: Splina nu se palpeaz FICATUL I VEZICULA BILIAR Nu se palpeaza. Vezicula biliar nu se palpeaz. 5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE -mictiune libera -semnul Pasternatchi negative -la palpatie bimanuala rinichii nu se palpeaza - Taponmentul-negativ

6. SISTEMUL ENDOCRIN esutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observ suprafee hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni, moale i indolor la palpare, fr induraii. Auscultativ deasupra gl. tiroide nu se aude suflu. ACUZE:Setea, poliuria, apetit exagerat (polidipsia) sau sczut, alimentaie exagerat sau sczut, pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia,scaunul foarte des si semilichid, febr, slbire general, iritabilitate, somnolen,etc. 7. SISTEMUL NERVOS Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an~ i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse, nemoria este pstrat, simptomele meningiene lipsesc. III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate) Colita ulceroasa nespecifica cu evolutie cronica recidivanta cu afectare rectului si a sigmei.Activitate medie.Pancreatita cronica cu insuficienta functiei exocrine acutizate.Colecistita cronica.Pielonefrita cronica bilaterala.Anemie Fe-deficitara cronica.Sindrom Asteno-neurotic IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI 1)Examenul sumar al urinei; 2)Examenul biochimic al singelui; 3)Examenul sistemului de hemostaza; 4)Hemoleucograma; 5)Ecografia;

6)ECG; 7)Ultrasonografia organelor abdominale; 8) Ultrasonografia rinichilor ; V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE, APRECIEREA LOR 1)Examenul sumar al urinei Data Culoarea BLD UBG BIL PRO NIT KET ASC GLU pH SG LEU 2)Examenul biochimic al singelui Data Proteine totale Albumine Uree Creatinina Bilirubina totala Bilirubina conjugata Bilirubina libera Glucoza 16.09.2013 74,3 39.6 1,88 66.7 6.5 3.4 3.1 4.42 3.89-5.84 Norma 62-80 38-54 2.5-8.3 53-115 0-17 0-5.1 10.09.2013 Galben tulbure Neg Norm Neg Neg Pos Neg 0,6 mmol/l Neg 6 1,015 Neg 16.09.2013 Galben tulbure Neg Norm Neg Neg Neg Neg 0,6 mmol/l Neg 5 1,015 Neg

Proba cu timol ALAT ASAT amilaza Fosfataza alcalina glutamiltranspeptidaza Colesterol total Trigliceride Potasiul Sodiul Fierul

5.9 7.0 14.4 87.2 201.0 59.3 2.89 1.11 3.48 137.6 8.4

0-4 0-49 0-46

100-200 58.1 3.87-6.71 0.46-1.88 3.4-5.3 130-150 8.9-30

3)Examenul sistemului de hemostaza 16.09.2013 -protrombina dupa Qiuck 93% (70-100% norma) -fibrinogenul 2.4 g/l (2.0-4.0 norma) 4) hemoleucograma: >Hemoglobina 109 g/l >Eritrocite 4.24 10*12/l >Hematocritul 31.7 % >Trombocite 453 10*9/l >Leucocite 10.4 10*9/l >VSH 31 mm /ora 5)Ecografia 16.09.2013 -Ficat cu contur regulat. Lobul drept 14.7 cm, lobul sting 8.2 cm. Parenchimul omogen cu reflectivitate medie. Caile biliare intrahepatice nedilatate, vena porta-0.99 cm, vena splenica-0.5 cm -Colecistul de forma piriform, dimensiuni:6.3 *.2.3 cm, peretii 0.2 cm, fara calculi, coledocul 0.4 cm -Pancreasul cu contur regulat, dimensiuni: cefal 2.5 cm, corp 1.3 cm, coada 2.2 cm. Structura omogena, medie. -Splina 8.7*3.4 cm

-Rinichii:dispusi simetric. Drept 10.2*3.4 cm, cu parenchimul renal de 1.2 cm; sting 9.3*4.1 cm, cu parenchimul renal de 0.9 cm; raportul parenchim catre zona pielo-caliciala SCB nedilatat. Sinusurile renale sunt deformate. -Vezica urinara nestrict delimitat Concluzie: Inflexiune in colul vezicii biliare 6)ECG 16.09.2013 -Ritm sinusal -AE intermediara -Fregventa 95 batai/min 7)Ultrasonografia 16.09.2013: Ficat, pancreas- dimensiuni normale cu modificarea difuza a parenchimului. VI. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferencial se face cu:
boala Crohn; Diverticulita; Sindromul de intestine iritabil; iar la persoanele in varsta cancer colorectal.

Diagnosticul de colita ulceroasa a fost pus ape baza: -acuzelor: durerilor difuze in abdomen,scaun semilichid(20-25 ori pe zi ) -datelor obiective clinice,-datelor paraclinice: 1)nivelul crescut de ALAT si ASAT, , rezultatul ecografiei. VII. DIAGNOSTICUL CLINIC Diagnosticul clinic: Colita ulceroasa nespecifica,evolutie cronica recidivanta cu afectarea rectului si a sigmei.Activitate medie. Boli asociate: Pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine, acutizare; Colecistita cronica;Pielonefrita cronica bilaterala;Anemie Fe-deficitaracronica;Sindrom Asteno-neurotic VIII. ZILNICUL Starea de gravitate medie. Acuza slabiciune generala ,vertije, inapetenta,dureri in abdomen. Obiectiv: -tegumente palide, fara edem;- zgomote cardiace diminuate, ritmice;-TA 90 /80;-FCC 95 batai/min;-Abdomenul moale, durere difuza; -La ultrasonografie schimbari distructive in parenchimul hepatic si a pancreasului;-Semne de pielonefrita cronica In baza datelor clinice, paraclinice diagnosticul clinic de Colita ulceroasa nespecifica.

IX TRATAMENTUL INTRASPITALICESC A BOLNAVULUI >sol NaCl 0,9% 200 ml >Reorarbilact i.v 200 ml >sol.Papaverini 2 ml i.m >sol.Aminoplasna 400 ml i.v >sol.Nifuraksazyd 220 ml >Vit.C 10 % 5 ml N 100 >Ac.Aminocapronicum 5 % 100 ml Comprimate Subtil 2 ori pe zi 8.00:21.00 caps N 20 >sol.Dexametazon 8 mg /2 ml >tab.Famotidin 200 mg .Choliver N 100 >tab.Maloox N 40 >comp. Pancreatin 250 UA N 60 XII. EPICRIZA Internata pe 09.09.2013, externata pe 18.09.2013. Diagnosticul: Colita ulceroasa nespecifica cronica -colecistita cronica; -pancreatita cronica recidivanta cu insuficienta functiei exocrine; -Pielonefrita cronica; -Anemie Fe-deficitara cronica; -Sindrom Asteno-neurotic. Tipul de externare:Transferare interspitaliceasca. Se recomanda: dieta ,tratament medicamentos. Evidenta la : medici specialisti.