Salud 2000

Salud pblica
Juan Gervas. Mdico general, Equipo CESCA, Madrid (Espaa). Profesor honorario de Salud Pblica, Universidad Autnoma de Madrid. Profesor visitante Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid. jgervasc@meditex.es. www.equipocesca.org

Controversias con las vacunas del adulto. La vacunacin antigripal*

La eficacia y efectividad de las vacunas dependen de su capacidad inmunognica; es decir, de su poder de generar una respuesta duradera por parte del sistema inmunolgico. Se provoca inmunidad por el contenido de la vacuna (la vacuna en s) y por los adyuvantes de la vacuna, pero en la reaccin cuentan el husped (sujeto vacunado) y el agente infeccioso (contactos previos y posteriores). El resultado en cada persona es hasta cierto punto impredecible. Por ello, ninguna vacuna tiene una efectividad del 100%; as, por ejemplo, est descrito ms de un caso de ttanos en sujeto correctamente vacunado, incluso con niveles altos de anticuerpos. Tambin est descrita la evanescente inmunidad provocada por vacunas contra el sarampin, la tos ferina, el virus del papiloma humano y otras. Nada como la vacuna contra el virus gripal, que como mucho sirve para un ao (pero ni de eso estamos seguros). Por ejemplo, la vacuna del otoo de 2011 tuvo composicin idntica a la del otoo de 2010, por no haber cambios en las cepas dominantes1. La vacuna contra la gripe es, pues, una vacuna terminator2, cuyo efecto muere anualmente y requiere vacuna nueva cada temporada, aunque sean las mismas las cepas dominantes. Por el contrario, la inmunidad natural suele durar ms de 50 aos (la inmunidad artificial de la vacuna antigripal es, pues, mal remedo de la inmunidad natural que provoca la infeccin, lo que es un grave fallo)3. No hay ensayos clnicos a largo plazo con la vacuna contra la gripe, por lo que desconocemos su eficacia. La efectividad, en el mejor de los casos, es

1. De qu dependen la eficacia y la efectividad de las vacunaciones, especialmente de la vacuna contra la gripe?

del 5%, pero tampoco tenemos ensayos clnicos a largo plazo al respecto. En realidad, carecemos de pruebas de eficacia, efectividad y seguridad de la vacuna contra la gripe en personas de 65 y ms aos. En este grupo, pues, vacunar es como hacer una sangra anual de rutina: algo sin fundamento cientfico. Lo mismo sucede en menores de dos aos, y con los nios. Tampoco hay fundamento para sugerir la disminucin de la transmisin de la infeccin a travs de la vacunacin de profesionales sanitarios (a los pacientes), ancianos (a sus nietos) y profesores y escolares (a docentes y discentes). Carecen de fundamento cientfico las llamadas a la tica y responsabilidad pidiendo la vacunacin de estos grupos. No hay tica en esas llamadas, y la tica suele estar ausente en salud pblica, dominada por un paternalismo que resulta cada vez ms intolerable para los mdicos clnicos y sus pacientes. La vacuna contra la gripe no disminuye ni la mortalidad, ni las hospitali-

zaciones, ni las neunomas, ni las ausencias al trabajo/escuela. No hay pruebas ni ensayos clnicos al respecto, y las buenas intenciones no bastan, por los efectos adversos de la vacuna antigripal (desde narcolepsia a neuritis, y otros). A tener en cuenta que, como siempre, por ejemplo, en el caso de la vacuna contra la gripe A, los efectos adversos se siguieron por declaracin espontnea, lo que produjo muchas menos declaraciones de las reales (322 veces menos para los casos leves, y 32 veces menos para los casos graves, en el contexto espaol)4. Adems, ignoramos la interaccin entre la inmunidad artificial (vacunas contra la gripe) y las subsecuentes infecciones por otras cepas virales gripales (incluidas y no incluidas en la vacuna). Hay datos que sugieren cambios a mayor impacto de la infeccin subsecuente, con cuadros clnicos peores, y mayores complicaciones. [Un listado, resumen de la bibliografa general, al final, en5].

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Salud pblica Se necesita un calendario vacunal bsico y esencial nico, priorizado segn carga de morbilidad y mortalidad evitada
2. Por qu surgen dudas en la poblacin y en los profesionales sobre la bondad de algunas/todas las vacunas?
las compaas farmacuticas) y 2) el descaro de la influencia industrial. En el caso de la gripe se confunde la gripe con todas las infecciones invernales, a veces a propsito (para aumentar el miedo), y ello hace todava ms evidente la inutilidad de tal vacuna. Adems, se presentan las vacunas con un halo de efectividad que no resiste ni siquiera la propia experiencia personal de pacientes y profesionales. El ansia de fomentar la necesidad de vacunar conlleva mayor descrdito final. Por ejemplo, conllevan descrdito las cifras de mortalidad por gripe y de eficacia de la vacuna, que llevan a incredulidad, por imposibles. Los profesionales sienten que les quieren timar burdamente, como si fueran ignorantes, al or que la gripe mata a ms de 4.000 espaoles cada ao [no llegan a 1.500], o la vacuna contra la gripe reduce la mortalidad a la mitad [no llega al 5%, en el mejor de los casos]. Qu decir del desprestigio consiguiente al pnico provocado por expertos y autoridades con la mortalidad por gripe A, o la necesidad de cuidados intensivos por gripe A"! En el imaginario colectivo, en la sociedad, las dosis excesivas de miedo contra la gripe convierten a los que asustan en fantasmas, y a las vacunas en medicamentos intiles y peligrosos. Contribuye a tal descrdito el colocar en el mismo cesto a todas las vacunas, sin que se haga un ejercicio de priorizacin (de determinacin de su efecto sobre la carga de morbilidad y mortalidad). Nada tienen que ver las vacunas primeras, el ncleo bsico (triple vrica, polio, difteria, tos ferina, ttanos), que respondan a graves problemas de salud pblica, con las nuevas vacunas que responden al afn de lucro, al negocio. Al parecer, todas las vacunas son necesarias e imprescindibles en el mismo grado, incluyendo la de la gripe. Es un craso error, que se paga con la prdida de crdito, pues los provacunas provocan un rechazo de todo el cesto en los antivacunas (o, mejor, prolibertad de vacunacin). El cesto no es solo intelectual, sino fsico, al agrupar las vacunas de forma que resulta imposible seleccionar y utilizar aquellas que se han priorizado en cada caso, en situaciones y pacientes especficos. El todo o nada intolerante de los provacunas estimula el nada irracional de los antivacunas. Lo lgico sera personalizar las vacunas y ofrecer a cada persona las que precisa en su caso concreto. A notar que las vacunas son de los escasos medicamentos que se siguen administrando mayoritariamente mediante inyeccin. La inyeccin se ve como un mtodo caduco de administracin de medicamentos, y a ello se asocia la obsolescencia de las vacunas en general. La inyeccin, adems, conlleva contaminacin con el ltex del mbolo de la jeringuilla, o de los tapones de los envases, con el consiguiente riesgo en caso de alergia. Por ltimo, el rechazo a reconocer las limitaciones de las vacunas (que nunca son efectivas al 100%, y que tienen problemas como falta de persistencia inmunolgica en el tiempo y efectos adversos graves ocasionales), tambin lleva a la sospecha y al descrdito, pues se niega lo evidente. Por ejemplo, en los brotes epidmicos de sarampin son importantes los nichos de pacientes no vacunados por defectos de accesibilidad al sistema sanitario (poblaciones marginadas y trashumantes, por ejemplo) y la disminucin progresiva de la inmunidad entre los vacunados (ms los fallos de la propia vacuna). Pero los expertos, autoridades y medios solo consideran y rechazan a los padres de la liga por la libertad de vacunacin. Ese rechazo de expertos y autoridades oficiales tambin afecta a profesionales razonables, como bien se demostr con la propuesta de una moratoria de la vacuna contra el virus del papiloma humano, y con la pandemia de gripe A, ante el grupo Gripeycalma y ante las llamadas a la prudencia de la propia OMC y de SESPAS. La arrogancia de los provacunas lleva al rechazo y al descrdito de las vacunas. El colmo es la falta de transparencia, por ejemplo, de los contratos respecto a la compra de la vacuna de gripe A (y de otras, como la del virus del papiloma humano). La falta de transparencia

Las vacunas son un tesoro, y como tal hay que cuidarlo. La poblacin y los profesionales suelen creer en las autoridades sanitarias y en los expertos, y tienen todava una imagen positiva de las vacunas. Sin embargo, el abuso con la vacuna de la gripe (y otras, como la del virus del papiloma humano, del rotavirus y del neumococo) ha producido un enorme descrdito de expertos, autoridades y vacunas en general. En el caso de la pandemia de gripe A (H1N1)6 los resultados de ineficacia fueron evidentes para la poblacin y para los profesionales. Con el agravante de la doble vacunacin en el otoo de 2009, contra la gripe estacional (sabiendo su inutilidad) y contra la gripe A (sin pruebas de eficacia, efectividad y seguridad a largo plazo, sin ensayos clnicos)7, 8. El abuso en la vacunacin contra la gripe, especialmente de ancianos, desacredita el conjunto de las vacunas. Se genera un sentimiento de inutilidad y riesgos inaceptables, que se extrapola a vacunas esenciales, como la de la poliomielitis. Se suma la ausencia de una poltica de compensacin de daos, muy evidente, por ejemplo, con los efectos adversos de las vacunas contra el sarampin, papiloma humano y gripe. Los pacientes y sus familiares se ven sometidos a un tormento judicial que dura a veces ms de 20 aos (para lograr compensacin por el dao, por ejemplo en un caso real de encefalitis por vacuna contra el sarampin, en Espaa). En la vacuna de la gripe el rechazo procede, tambin, de lo evidente de los conflictos de inters de los expertos y de los excesos en su recomendacin por las autoridades. Aumenta el descrdito de las vacunas contra la gripe (y de las vacunas en general): 1) la mezcla de intereses comerciales y profesionales (hay sociedades y grupos cientficos que parecen puros apndices de

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Salud pblica La falta de transparencia de autoridades e industriales conlleva desconfianza de la poblacin y de los profesionales
de autoridades e industriales conlleva desconfianza de la poblacin y de los profesionales. mascarillas, aparatos de respiracin asistida y dems, pasando por el sector de anuncios y propaganda y otros). Mantener la eliminacin de dudas es el trabajo profesional de, por ejemplo, el Grupo de Estudio de la Gripe, con su obsceno [por torpe] gripmetro. Se presentan como profesionales independientes, sin declarar conflictos de intereses, y desacreditan la vacuna de la gripe y todas las vacunas. Sembrar dudas sobre vacunas innecesarias, al tiempo que mantener el crdito de las vacunas esenciales, es tarea ingrata, que lleva al desgaste de los profesionales que lo intentan. De hecho, se llega al insulto personal y a los comentarios jocosos sobre la capacidad profesional de quienes mantienen posturas racionales (generalmente cuando no estn presentes los criticados). La agresividad, arrogancia e irracionalidad de los provacunas no tiene lmites, y se suelen aprovechar de la prepotencia institucional e industrial para desacreditar ad hminen a quienes siembran dudas razonables sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano y la gripe (y otras). Es un gigantesco Goliat, bien nutrido de dinero, frente a un pequeo David, equipado solo con la medicina basada en pruebas, y su conciencia. A veces se han empleado los nombres de honrados profesionales firmantes de, por ejemplo, la Moratoria de la vacuna contra el virus del papiloma humano, para tomar decisiones que les han costado dificultades en su progreso profesional. El ansia de negocio, de beneficios y de prestigio de los provacunas no tiene lmites. Todo ello, crticas ad hminen y dificultades profesionales, se hace de forma que no se pueda denunciar, en la sombra y el anonimato, lo que contribuye ms al descrdito de las vacunas.

Eliminar dudas ha sido muy rentable en el campo vacunal, como bien demuestra la campaa de preparacin contra la pandemia de gripe A, con cientos de millones de euros malgastados (en beneficio de algunos). Hubo una colusin de intereses, en el que se mezcl el ansia de enriquecimiento y de protagonismo de polticos (ministra y consejeros de Sanidad incluidos, encantados de su relevancia), de periodistas, de expertos (bien intencionados y/o bien sostenidos por las industrias, al igual que grupos de mdicos interesados, tipo de infecciosos, de medicina intensiva y otros) y de variados sectores industriales (desde las empresas farmacuticas a las fbricas de jabn para manos,

3. Realmente hay profesionales que se benefician sembrando/eliminando dudas sobre la eficacia, efectividad y seguridad de las vacunas?

No, no todas son igualmente necesarias9. Hay un ncleo de vacunas imprescindibles, como la de la polio, la triple vrica, el ttanos, la difteria y la rabia. No todas son iguales, pero se niega de continuo, y todas se venden como esenciales10. En general, carecemos de estudios que permitan establecer la prioridad de determinadas vacunas en determinadas situaciones y personas (y poblaciones).

4. Son todas las vacunas igualmente necesarias?

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Hay racionalidad, por ejemplo, en las recomendaciones de vacunacin contra la fiebre amarilla cuando se viaja a zonas epidmicas, especialmente en frica (por ms que la propia vacuna pueda matar, o provocar importantes efectos adversos en lactantes y ancianos). La vacuna contra la gripe pertenece al grupo de las no esenciales, de las innecesarias, de las que provocan ms daos que beneficios. Se debera abandonar la vacunacin contra la gripe hasta que haya ensayos clnicos que avalen nuevas vacunas contra la gripe.

La arrogancia de los provacunas lleva al rechazo y al descrdito de las vacunas

La ley permite acciones coercitivas en casos de amenaza a la salud pblica. Pero es un error tener gatillo fcil para aplicar la fuerza de la ley, que habra que reservar para situaciones graves y muy concretas. La tolerancia es la marca de la sociedad civilizada. Los antivacunas son tolerantes con los provacunas, y no quieren prohibir la vacunacin, ni impedir el cumplimiento del calendario vacunal. Solo piden libertad de vacunacin. Conviene la tolerancia, pues todas las personas tienen algn comportamiento insano (consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, sedentarismo, dietas insanas, obesidad, aceptacin de riesgos en la actividad sexual [embarazos no deseados, sfilis, gonococia y dems], condiciones de vida insalubres, deportes extremos, no cumplimiento de tratamientos farmacolgicos, etc.). Si exigimos la perfeccin en salud nos quedaramos solos11. Hay negacionismos de muchos estilos. Conviene or a los antivacunas, y no slo a los provacunas, e intentar dar respuesta a sus justas reclamaciones (por ejemplo, disponibilidad de vacunas por separado, para poder priorizar). Los gorrones (free rider) tambin ofrecen ventajas. Se benefician de los dems, por ejemplo, de la proteccin que ofrece vivir en medio de una poblacin que se vacuna contra el sarampin (y que acepta los efectos adversos de dicha vacuna), pero a cambio son un reservorio que ayuda a mantener circulante el virus, y permiten la revacunacin espontnea de todos los dems (cuya inmunidad decae con los aos, si no hay contacto con el virus). En cierta forma los antivacunas se sacrifican sin darse cuenta, y se exponen a los daos de la enfermedad (tambin, por ejemplo, respecto a la varicela) para proteger a la poblacin en general (que si hay varicela y se re-vacuna espontneamente no precisa vacunarse de anciano, para no tener herpes zoster, en el ejemplo). Ante los antivacunas conviene la prdida de arrogancia, agresividad e irracionalidad de los provacunas. Lo prudente es buscar soluciones intermedias, que daen lo menos posible los valores en conflicto12. Las soluciones radicales y extremas son perjudiciales; por ejemplo, demonizar a los antivacunas o despreciar y ningunear a los profesionales crticos con las vacunas innecesarias y peligrosas (como la de la gripe).

Sobre la vacuna contra la gripe hay excelente informacin, especialmente del Centro Cochrane de Roma (Italia), sobre los ensayos clnicos. Se han citado sus revisiones en la bibliografa, al final de este texto. Sus conclusiones son inequvocas: no hay pruebas sobre las ventajas de vacunar. Tambin hay fuentes poco fiables, a destacar las ligadas a la industria (ya citado el ejemplo del Grupo de Estudio de la Gripe). Algunas fuentes muy oficiales sobre vacunas contra la gripe, como los Centers for Disease Control (CDC) de los EEUU, se ven muy influidos por la industria, como bien demuestra el trasvase de su directora, directamente a Merck, a su seccin de vacunas, tras el final de la pandemia de gripe A. Parecera un premio, si no pareciera imposible.

5. Hay unas fuentes de informacin profesional, y al ciudadano, ms fiables que otras?

Los free rides (gorrones), es lcito proteger al resto de la poblacin de prcticas negacionistas peligrosas: de qu manera? Qu hacer ante la libertad de vacunacin, o ante el movimiento antivacunas"?

6. Hasta qu punto comportamientos basados en argumentos religiosos, ticos o en estilos de vida no convencionales pueden poner en riesgo al resto de poblacin con sus prcticas vacunales?

S, sin duda. Las vacunas esenciales corren el riesgo de morir de xito, pues ya casi nadie conoce, por ejemplo, un caso de minusvala infantil por polio, o un paciente con encefalitis por sarampin. Esta ausencia debilita de por s a las vacunas. Hay que recordar de continuo las ventajas de las vacunas esenciales, sin ignorar sus inconvenientes. Tambin hay que instaurar un aseguramiento especfico, que haga responsable a la industria, y que compense extrajudicialmente. Es decir, un sistema simple y humano que evite el calvario judicial de las reclamaciones por efectos adversos de las vacunas. Se debe dar informacin cierta y completa, por ejemplo respecto a la vacuna contra la gripe (abandonarla sera un indicador de honradez que dara inmenso crdito a las vacunas). Sealar los lmites de las vacunas ayuda a dar credibilidad. Por lo mismo, conviene el ejercicio de priorizar las vacunas, y el de ofrecer las esenciales por separado, a ser posible por va no inyectable. Tambin da crdito la notificacin y estudio de los efectos adversos. En ello puede colaborar el propio paciente, al que la enfermera que vacuna debera dar el envase y el prospecto, para que pueda en su caso hacer la notificacin sealando marca y lote.

7. Se debe hacer un esfuerzo cientfico y administrativo por reforzar peridicamente la confianza en las vacunas?

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Salud pblica La medicina se transforma en magia cuando ofrece vacunas para todo y para todos
cin de las vacunas, para determinar las esenciales y las pautas ms racionales. Cabe, pues, la adaptacin a cada realidad local. Calendario bsico y esencial nico, priorizado segn carga de morbilidad y mortalidad evitada, y explicado en su adaptacin a la reaI lidad local.

La medicina se transforma en magia cuando ofrece vacunas para todo y para todos. Y de la magia pasa al negocio, cuando pone el inters de los accionistas de las empresas por delante del inters de los pacientes y de las poblaciones (y de la sociedad). Hay toda una colusin de intereses en inventar vacunas para todo. Ya he comentado los ms obvios. A no olvidar el deseo social de estar protegidos contra todo, lo que lleva al entreguismo a los que cantan nuevas vacunas como promesas de cheques para una vida sin problemas.

8. Quin tiene inters en beneficiarse del venerable concepto de vacunacin haciendo pasar por vacunas productos que no lo son?

S, se precisa un calendario nico para los pases desarrollados, no ya para el Estado, para Espaa. Pero con priorizaNotas

11. Un calendario vacunal nico en todo el Estado transmitira un mensaje de coherencia que sera percibido favorablemente por la poblacin?

NOTA: Para legos (no profesionales) recomiendo ver primero dos vdeos sobre la cuestin, de una charla a profesores y padres: http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/historia-de-lasvacunas-y-necesidad-de-las-mismas/.

No, es absurdo. Tal ilusin, tal manipulacin, tambin contribuye al descrdito de las vacunas. Las vacunas tienen un campo especfico, donde son esenciales. En otros campos y problemas, las respuestas deben ser otras.

9. Puede haber vacunas para todo y para todos?

Por supuesto. Las vacunas son compatibles con el negocio honrado. Pero las vacunas esenciales dejaron de ser negocio a finales del siglo XX, y ello llev a desabastecimiento de, por ejemplo, vacuna contra el ttanos. El redoblado inters por vacunas en el siglo XXI (gripe, papiloma, neumococos, rotavirus, meningitis, varicela...) es ms negocio que otra cosa. Negocio con vistas al beneficio exclusivo de los accionistas, en contra de los mejores intereses de los pacientes, del sistema sanitario y de la sociedad.

10. Las vacunas son compatibles con el negocio?

* Versin de la ponencia presentada al seminario: Eficacia, efectividad y seguridad de las vacunas. aspectos clnicos, profesionales y sociales. 22 de mayo de 2012. Organiza: Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS). Colabora: Organizacin Mdica Colegial (OMC). 1 World Health Organization (WHO). Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 20112012 northern hemisphere influenza season OMS. Couch RB, Kasel JA. Immunity to influenza in man. Ann Rev Microbiol. 1983; 37:52949. 2 Son semillas terminator las modificadas genticamente para que su fruto sea estril y obliguen a la compra continuada de las mismas. De ah el trmino para la vacuna de la gripe. http://www.equipocesca.org/wpcontent/uploads/2011/09/vacuna-gripe-terminator-2011.pdf. 3 http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2011/09/vacuna-gripe-terminator-2011.pdf 4 Carvajal A et al. Adverse events associated with pandemic influenza vaccines: comparison of the results of a followup study with those coming from spontaneous reporting. Vaccines. 2011;29:519-22. 5 Simonsen L, Taylor RJ, Vibourd C et al. Mortality benefits of influenza vaccine in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Harden AR et al. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004879. Grvas J, Wright J. Future of flu vaccines: Please, may we have a RTC now? BMJ;2009;339:b4651. Collignon PJ. Mass vaccination against swine flu: could it cause more harm than good? http://www.bmj.com/cgi/eletters/339/sep03_2/b3471#219801 Jefferson T et al. Relation of study quality, concordance, take home message, finding and impact in studies of influenza vaccines: systematic review. BMJ 2009;338:b354. Fireman B, Lee J, Lewis N, Bembom O, van de Laan M, Baxter R. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol. 2009;170:650-6. Jefferson T, Di Pietrantonj, Riverti A, Bawazeer GA, Al-Ansari LA, Ferronic E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. The Cochrane Library, 2010. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD005187. Osterholm M et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011; DOI:10.1016/S1473-3099(11)70295-X. Kelly H, Valenciano M. Estimating the effect of influenza vaccines. Lancet. 2011:DOI:10.1016/ S1473-3099 (11) 70289-4. 6 La gripe A (H1N1) fue llamada primero "de Mxico" y despus "porcina" (swine flu), causada por el virus A/California/7/2009/H1N, despus renombrado como virus de la gripe A(H1N1)pdm09. 7 Kelly H, Grant K. Interim analysis of pandemic influenza (H1N1) 2009 in Australia: surveillance trends, age of infection and effectiveness of seasonal vaccination. Euro Surveill. 2009;14(31):pii=19288. Available online: http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19288 Larrauri A et al. Influenza pandemic (H1N1) 2009 activity during summer 2009. Effectiveness of the 20082009trivalent vaccine againts pandemic influenza in Spain. Gac Sanit. 2011;25:238. http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v25n1/original4.pdf Skowronski DM, Sevres G, Crowcroft N, Janjua NZ, Boulianne N, Hottes TS et al. Association between the 2008-09 seasonal influenza vaccine and pandemic H1N1 illness during Spring-Summer 2009: four observational studiesfrom Canada. PLoS Med. 2010;7(4):e1000258. doi:10.1371/journal.pmed.1000258. Viboud C, Simonsen L. Does seasonal influenza vaccination increase the risk of illness with the 2009A/H1N1pandemic virus? PLoS Med. 2010;7(4):e1000259. doi10.1371/journal.pmed.1000259. 8 http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/pandemia-de-gripe-a-h1n1-algunas-lecciones/ 9 http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/historia-de-las-vacunas-y-necesidad-de-lasmismas/ 10 http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/vacunas-uso-y-abuso/ 11 http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/las-vacunas-contra-el-virus-de-la-gripe/ 12 http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/vacunas-salud-y-vida/

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