Tensiones en Las Decisiones en Salud Publica

Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el sistema de salud colombiano:
el bien comn en confrontacin con los intereses y prcticas particulares
Autores Gloria Molina Marn (Investigadora principal) Andrs Armando Ramrez Gmez Adriana Mara Ruiz Gutirrez Karen Peters Andr Noel Roth Deubel Ivn Felipe Muoz Echeverri Julin Vargas Jaramillo Yomaira Higuita Higuita Paola Andrea lvarez Ochoa Ariel Orozco Arbelez Juan Jos Moncada Carvajal Vctor Elicer Bula Gutirrez Lina Marcela Gmez Bedoya Tatiana Oquendo Lozano Merly Viviana Flrez Garca Edicin acadmica Gloria Molina Marn Andrs Ramrez Gmez Adriana Mara Ruiz Gutirrez Revisin de estilo Leticia Bernal Revisin acadmica Francisco Jos Yepes Lujn
Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el sistema de salud colombiano:

el bien comn en confrontacin con los intereses y prcticas particulares
c r d it o s
Tabla de contenido
Dedicatoria Agradecimientos Siglas de uso frecuente Introduccin Presentacin Captulo 1. Marco conceptual general 1. Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho 2. La salud como bien pblico 3. Salud y Salud Pblica (SP) 4. Lo pblico y la Salud Pblica 5. tica, desarrollo humano y capacidades humanas y su relacin con la Salud Pblica 6. Biopoltica y medicina social: la normalizacin biolgica de la poblacin Narrativas en Salud Pblica Caractersticas del equipo de investigadores Limitaciones, dificultades y retos Referencias bibliogrficas Captulo 3. Caracterizacin sociodemogrfica y epidemiolgica de: Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Leticia, Medelln y Pasto Introduccin 1. Barranquilla 1.1 Caracterizacin sociodemogrfica 1.2 Perfil epidemiolgico 2. Bogot D.C. 2.1 Caracterizacin sociodemogrfica 2.2 Perfil epidemiolgico 3 Bucaramanga 3.1 Caracterizacin sociodemogrfica 3.2 Perfil epidemiolgico 4 Leticia
21 21 23 27 29
35 38 41 43 45 48 72 73 74
77 77 77 80 83 83 86 90 90 93 96
TENSIONES EN LAS DECISIONES EN SALUD PBLICA EN EL SIStEMA DE SALUD COLOMBIANO:

EL BIEN COMN EN CONFRONtACIN CON LOS INtERESES Y pRCtICAS pARtICULARES
4.1 4.2 5 5.1 4.2 5 5.1 5.2
Caracterizacin sociodemogrfica Perfil epidemiolgico Medelln Caracterizacin sociodemogrfica Perfil epidemiolgico Pasto Caracterizacin sociodemogrfica Perfil epidemiolgico Conclusiones Anexos
96 99 103 103 105 108 108 111 115 116
Captulo 4. Rectora y gobernanza en Salud Pblica en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 Introduccin Rectora en el Sistema de Salud Gobernanza en Salud Pblica Hallazgos Discusin y conclusiones Captulo 5. Enfoque de salud: orientaciones tericas y metodologas de las decisiones y la gestin en Salud Pblica Introduccin Marco conceptual Promocin de la Salud (PS) y Prevencin de la Enfermedad (PE) Educacin para la salud Determinantes Sociales de la Salud (DSS) Enfoque de la salud como derecho humano La Atencin Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en Amrica Latina y Colombia Hallazgos Discusin Conclusiones Recomendaciones Captulo 6. Caractersticas de las polticas y programas en Salud Pblica Introduccin Marco conceptual
159 160 161 163 170
175 176 176 178 179 180 181 186 195 196 197
203 203
CONTENIDO
Conceptos sobre Polticas Pblicas Ciclo de las Polticas Pblicas Actores en las Polticas Pblicas Salud Pblica y Polticas Pblicas Hallazgos Discusin Capacidad institucional Conclusiones Captulo 7. Caractersticas del acceso y calidad de los programas de Salud Pblica Introduccin Marco conceptual Hallazgos Discusin Conclusiones Captulo 8. Caractersticas de la Gestin del Talento Humano en Salud Pblica Introduccin Marco conceptual Investigaciones sobre talento humano en salud Hallazgos Discusin Conclusiones Captulo 9. Dimensin poltica de las decisiones en Salud Pblica: Influencia de los intereses clientelistas y privados Introduccin Marco conceptual Poltica, Estado y gobierno Rol de los partidos polticos Prcticas polticas en Colombia Hallazgos Discusin Conclusiones
203 206 206 207 207 220 221 223
235 235 242 250 252 259 259 259 260 268 270 281 285
289 289 289 294 296 299 307 309

Captulo 10. Participacin Comunitaria en Salud Introduccin Participacin social, ciudadana y comunitaria en salud Estado del arte de las investigaciones sobre participacin social en salud Hallazgos Discusin Conclusiones Captulo 11. Salud Pblica: la prevalencia biopoltica y la resistencia tica Introduccin Marco conceptual Modelo neoliberal y salud La salud como derecho humano Hallazgos Discusin Captulo 12. Narrativas en Salud Pblica Introduccin Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte Encuentros y desencuentros Mi iniciacin en una maravillosa aventura comunitaria Historias de tuberculosis en Bogot La ciudad de los cien soles y las cien lunas Sentimientos de una experiencia de trabajo en la Amazona De El Pueblo a la gran ciudad Captulo 13. Discusin General: Tensiones en la toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica La tensin entre el modelo econmico neoliberal y el contexto poltico del Estado Social de Derecho Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento en los enfoques en SP Problemtica en la gestin del talento humano en Salud Pblica
313 314 319 323 333 337
345 346 346 347 348 358
367 368 372 385 395 403 409 418
427 437 439 440
10
CONTENIDO
Captulo 14. Recomendaciones para desarrollar un modelo en Salud Pblica Integral e integrador en SP, fundamentado en la Promocin, la Prevencin y la Atencin Primaria en Salud Introduccin Modelo en Salud Pblica integral e integrador Autores
451 451 481
11

Listado Tablas
Tabla 2.1 Caractersticas de los entrevistados Tabla 2.2 Caractersticas de los participantes en los grupos focales Tabla 3.1 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Grfico 3.5: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bogot D.C., 2000 Grfico 3.6: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bogot D.C., 2005 Tabla 3.15 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Bogot D.C., 2000, 2005, 2010 Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogot D.C., 2000, 2005, 2010 Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Tabla 3.43 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Leticia 2000, 2005, 2010 Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Leticia 2000, 2005, 2010 Tabla 3.57 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Medelln 2000, 2005 y 2010 Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Medelln en 2005 y 2010 Tabla 3.71 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010 Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Pasto, 2000, 2005 y 2010
67 68 79 80 84 84 85 86 93 98 99 104 106 110 111
12
CONTENIDO
Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007 Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007 Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007 Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2000 Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2005 Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2011 Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000 Tabla 3.13 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2005 Tabla 3.14 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2011 Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C., 2007 Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C, 2007 Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnstico de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C., 2007 Tabla 3.20 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C., 2007
116 116 117 117 118 118 119 119 120 120 121 121 122 122 122 123
13

Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C, 2007 Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnstico de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C., 2007 Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2000 Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2005 Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2011 Tabla 3.26 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogot D.C., 2000 Tabla 3.27 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogot D.C., 2005 Tabla 3.28 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogot D.C., 2011 Tabla 3.31 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007 Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007 Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007 Tabla 3. 34 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Tabla 3.35 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Tabla 3.36 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2000 Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2011
123 124 125 125 126 126 127 127 128 128 129 129 130 130 131 132
14
CONTENIDO
Tabla 3.40 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Bucaramanga, 2000 Tabla 3.41 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Bucaramanga, 2005 Tabla 3.42 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Bucaramanga, 2011 Tabla 3.45 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007 Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007 Tabla 3.47 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007 Tabla 3.48 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Tabla 3.49 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Tabla 3.50 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2000 Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2005 Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2011 Tabla 3.54 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000 Tabla 3.55 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2005 Tabla 3.56 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2011 Tabla 3.59 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Medelln, 2007
132 133 133 134 134 135 135 136 136 137 137 138 138 139 139 140
15

Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en nias y nios menores de cinco aos, Medelln, 2007 Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalizacin en nios y nias menores de cinco aos, Medelln, 2007 Tabla 3.62 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007 Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007 Tabla 3.64 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007 Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2000 Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2005 Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2011 Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medelln, 2000 Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres de Medelln, 2005 Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Medelln, 2011 Tabla 3.73 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007 Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007 Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007. Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007
140 141 141 142 142 143 143 144 145 145 145 146 146 147 147 148
16
CONTENIDO
Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Pasto, 2005 Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Pasto, 2011 Tabla 3.82 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Pasto, 2000 Tabla 3.83 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005 Tabla 3.84 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011 Tabla 5.1 Diferencias entre Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad Tabla 6.1 Polticas y programas de Salud Pblica puestos en marcha en las seis ciudades Tabla 6.2 Lneas estratgicas de los Planes Territoriales de Salud Tabla 6.3a Nmero de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pblica emitidos por el Concejo en cada ciudad Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pblica Tabla 7.1 Clasificacin de las barreras al acceso a los programas de Salud Pblica Tabla 8.1 Clasificacin del talento humano en salud de acuerdo con la formacin, ocupacin y lugar y sector de trabajo Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeo del personal de salud Tabla 8.3 Caractersticas de los dos tipos de condiciones laborales del talento humano en Salud Pblica, segn entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013 Tabla 8.4 Tipologas laborales del talento humano en Salud Pblica, segn entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013
148 150 150 151 151 151 178 209 217 218 231 239 262 270 274
276
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Tabla 10.1 Instancias, mbitos, alcances y agentes de la participacin social en salud-Colombia 2013 Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pblica por tipo de organizacin comunitaria de salud Tabla 10.3 Relacin de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participacin por ciudades Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atencin Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
317 325 329 466
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CONTENIDO
Lista de grficos
Grfico 3.1: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Barranquilla, 2000 Grfico 3.2: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Barranquilla, 2005 Grfico 3.3: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Barranquilla, 2010 Grfico 3.4: Nivel educativo de la poblacin de Barranquilla, 2005 Grfico 3.7: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bogot D.C., 2010 Grfico 3.8: Nivel educativo de la poblacin de Bogot D.C., 2005 Grfico 3.9: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bucaramanga, 2000 Grfico 3.10: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bucaramanga, 2005 Grfico 3.11: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bucaramanga, 2010 Grfico 3.12: Nivel educativo de la poblacin de Bucaramanga, 2005 Grfico 3.13: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Leticia, 2000 Grfico 3.14: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Leticia, 2005 Grfico 3.15: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Leticia, 2010 Grfico 3.16: Nivel educativo de la poblacin de Leticia, 2005 Grfico 3.17: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Medelln, 2000 Grfico 3.18: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Medelln, 2005 78 78 79 80 84 86 91 91 92 93 97 97 97 99 104 104
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Grfico 3.19: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Medelln, 2010 Grfico 3.20: Nivel educativo de Medelln, 2005 Grfico 3.21: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Pasto, 2000 Grfico 3.22: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Pasto, 2005 Grfico 3.23: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Pasto, 2010 Grfico 3.24: Nivel educativo de la poblacin de Pasto, 2005 Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2005 Grfico 4.1. Caractersticas de la Gobernanza y Rectora en Salud Pblica Grfico 6.1 Caractersticas de las polticas y programas en Salud Pblica en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Grfico 7.1 Caractersticas del acceso y la calidad de los programas de Salud Pblica Grfico 8.1. Caractersticas de la gestin del talento humano en Salud Pblica Grfico 9.1 Dimisin poltica de las decisiones en Salud Pblica Grfico 10.1 Caractersticas de la participacin comunitaria en salud Grfico 10.2 Tipos de organizacin comunitaria en salud Grfico 10.3 Alcances de la participacin comunitaria en salud Grfico 11.1 Dimensin axiolgica de las decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica Grfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el Sistema de Salud Colombiano, 2013 Grfico 14.1 Modelo de salud integral e integrador
104 105 109 109 109 111 131 164 208
243 271 299 323 324 327 349 428 454
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Dedicatoria
Este trabajo est dedicado a aquellos profesionales de la salud que por su compromiso, conocimiento y habilidades en Salud Pblica han logrado posicionar y desarrollar acciones clave en este campo y, con ello, han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, dando testimonio con sus vidas de que es posible una poltica afirmativa de la vida, generar equidad y valorar los intereses colectivos. Esto, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar y que refuerzan su testimonio. Tambin se dedica este trabajo a las personas que nos han aportado generosamente la informacin, sin la cual no se hubiera podido lograr el propsito de esta investigacin.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los profesionales de la salud y lderes de organizaciones comunitarios en salud, quienes concedieron las entrevistas y aportaron informacin, sin la cual no hubiera sido posible realizar esta investigacin. Tambin agradecen a los profesores Martha Beatriz Gaviria y Samuel Arias, de la Facultad Nacional de Salud Pblica, por su orientacin en la elaboracin de las Narrativas en Salud Pblica. Igualmente, a las instituciones financiadoras: COLCIENCIAS, Universidad de Antioquia, Comit de Desarrollo de la Investigacin (CODI), Universidad de Antioquia (Estrategia de sostenibilidad de grupos 2012-2013), Universidad Nacional de Colombia, Universidad Santo Toms y la Universidad de Illinois, Chicago, USA.
Siglas de uso frecuente
AFP: AIEPI: APS: ARS: BCG: CDESC: CDSS:
Administradoras de Fondos Privados Atencin Integral a Enfermedades de la Primera Infancia Atencin Primaria en Salud Administradoras de Riesgos deSalud Vacuna contra la Tuberculosis Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
CAMINO: Centro de Atencin Mdica Integral y Oportuna
CEGSS: Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud CENDEX: Centro de Proyectos para el Desarrollo CEPAL: CNDH: CNSSS: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe Comisin Nacional de los Derechos Humanos Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
COMPOS: Consejo Municipal de Poltica Social CONPES: Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social COPACO: Comit de Participacin Comunitaria COVE: CRES: CTSSS: DANE: DPT: DSS: EBAIS: EDA: EBAS: EPS: ESE: ESS: Comit de Vigilancia Epidemiolgica Comisin de Regulacin en Salud Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud Departamento Nacional de Estadsticas Vacuna contra la Difteria, la Tosferina (Bordetella Pertussis) y Ttano Determinantes Sociales de la Salud Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud Enfermedad Diarreica Aguda Equipos Bsicos de Atencin en Salud Empresa Promotora de Salud Empresa Social de Estado Estudio de Seguridad y Salud
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FESP: GES: IAP: ICBF: IPS: IRA: IS: ITS: JAC: JAL: LGS: LGBTI: MPS: MEF: NBI: NIT: OCDE: OIT: OMS: ONG: ONU: OPS: PARS: PASO: PDSP: PE: PIC: PILA: PNSP: POA: POS: PP: PS:
Funciones Esenciales de Salud Pblica Garantas Explcitas en Salud Investigacin Accin Participacin Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Institucin Prestadora de Servicios de Salud Infeccin Respiratoria Aguda Interaccionismo Simblico Infeccin de Transmisin Sexual Junta de Accin Comunal Junta Administradora Local Ley General de Salud Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgnero, Intersexual Ministerio de la Proteccin Social Mujeres en Edad Frtil Necesidades Bsicas Insatisfechas Nmero de identificacin Tributaria Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico Organizacin Internacional de Trabajo Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no Gubernamental Organizacin de las Naciones Unidas Organizacin Panamericana de la Salud Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Puestos de Atencin en Salud Oportuno Plan Decenal de Salud Pblica Prevencin de la Enfermedad Plan de Intervenciones Colectivas Plan Integrado Local de Accin Plan Nacional de Salud Pblica Plan Operativo Anual Plan Obligatorio de Salud Poltica Pblica Promocin de la Salud
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PSOE: PTS: RIPS: RISS: RUT: SENA: SGP: SGSSS: SISBEN: SIDA: SP: TB:
Partido Socialista Obrero Espaol Plan Territorial de Salud Registros Individuales de Prestacin de Servicios Redes Integradas de Servicios de Salud Registro nico Tributario Servicio Nacional de Aprendizaje Sistema General de Participaciones Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema de Identificacin de Beneficiarios de programas sociales Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Salud Pblica MycobacteriumTuberculosis
UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura) UNFPA: United Nations Population Fund (Fondo de Poblacin de la ONU) UPC: USAID: VIH: Unidad de Pago por Capitacin United States Agency for International Development (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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Introduccin
l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) estableci el aseguramiento como el instrumento por medio del cual toda la poblacin tendra acceso a un Plan Obligatorio de Salud, es decir a un paquete de servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. Por otra parte, y de acuerdo con la normatividad, se asign tanto a las entidades territoriales como a las aseguradoras en salud la responsabilidad de desarrollar polticas y programas en Salud Pblica (SP), bien de manera directa, o bien a travs de las instituciones pblicas y privadas prestadoras de servicios de salud y de organizaciones de la comunidad. No obstante lo anterior, en el proceso de implementacin del SGSSS el pas asisti a un deterioro en la provisin de programas y en los indicadores de SP debido, en gran medida, al posicionamiento, entre los actores participantes en el sistema, de un inters lucrativo que indujo la subvaloracin de la SP . En este libro se presentan los hallazgos de la investigacin titulada Decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica en el mbito municipal, que tuvo como objetivo analizar, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, el proceso de toma de decisiones en asuntos de SP. Investigacin cofinanciada por COLCIENCIAS, la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional de Colombia, la Universidad Santo Tomas, sede Medelln, y la Universidad de Illinois-Chicago. La estructura del libro est dividida en cuatro sesiones y 14 Captulos: la primera parte comprende dos captulos, en los que se presenta el marco conceptual general de todo el estudio y se describe de manera detallada la metodologa utilizada; la segunda parte describe los hallaz-
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gos de la investigacin discriminados as: el Captulo tercero constituye una descripcin sociodemogrfica y epidemiolgica las seis ciudades estudiadas con base en los principales indicadores obtenidos de fuentes secundarias; el cuarto presenta las categoras de rectora y gobernanza en SP; el quinto describe los enfoques tericos y metodolgicos que cada ciudad ha dado a la SP; el sexto se centra en el anlisis de las polticas y programas en SP que han puesto en marcha cada una de las ciudades; el sptimo describe las caractersticas del acceso y la calidad de los programas de SP; el octavo analiza las caractersticas de la gestin del talento humano y los aspectos que influyen en ella; el noveno presenta las prcticas polticas clientelares que intervienen en los procesos de decisin en SP; el dcimo describe las caractersticas de la participacin comunitaria en salud en relacin con los procesos de decisin en SP; y el once discute los aspectos morales y ticos que intervienen en los procesos de toma de decisiones en SP. La tercera parte (Captulo 12) est constituida por narrativas de experiencias significativas de polticas y gestin en SP llevadas a cabo por algunos profesionales de la salud. La cuarta, la constituyen dos captulos; Captulo 13 presenta una discusin de los aspectos ms relevantes de los hallazgos de la investigacin en su conjunto y las conclusiones generales. Finalmente, el Captulo 14 presenta las recomendaciones.
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Presentacin
a Constitucin Poltica de 1991, establece la salud como derecho humano, servicio pblico esencial y necesidad bsica de la poblacin. Desde ese marco poltico, la salud no slo es un derecho, sino tambin un bien de inters pblico que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, como polticas pblicas, a travs del concurso de todas las autoridades pblicas, el sector privado y la comunidad. El deber de proteccin a la salud como bien pblico implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafo enorme para el Estado democrtico y, tambin, para los acadmicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios vlidos de las expectativas cotidianas. Segn estos autores, las formas ms humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la localidad, es decir, desde la descentralizacin, entendida como distribucin del poder entre el Estado y la sociedad. Desde lo local es necesario, y adems posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los pases perifricos, es decir, de nuestros propios contextos. Cuando se habla de la salud y de su relacin compleja con el desarrollo humano, no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actan aislados, de una especie de multicausalidad mecnica. Por el contrario, planteamos que existe una determinacin social de la salud, que ese conjunto de polticas y de circunstancias actan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad (Acurio, 2011:132). Esta complejidad de la salud permite resaltar dos aspectos: 1) No es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de
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desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una modernidad en la que el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la tica por la moral. 2) Es necesario y urgente reivindicar la participacin social en salud como un componente determinante en la condicin de salud, como un compromiso tico que tiene efectos en la dialctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132,133). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somtico, psicolgico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, tambin, como el derecho y la libertad de cada persona para la realizacin de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinmico y dialctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en funcin de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). As, pues, la salud no se limita slo a lo biolgico, incluye como la vida misma las esferas de lo social, lo cultural, lo econmico y lo poltico (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pblica (SP) involucra el concepto de lo pblico, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organizacin Panamericana de la Salud (2002:35) define la SP como la salud del pblico, de la poblacin, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Otra definicin es la de Winslow (citado en OPS, 2002:47), para quien la Salud Pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a travs de los esfuerzos organizados y decisiones con el conocimiento y concurso de la sociedad, las organizaciones pblicas y privadas, las comunidades e individuos. Acorde con Saul Franco (2011) la SP tiene tres dimensiones Ser, Saber y Hacer. Este autor define el Ser como el estado de salud de un individuo y una comunidad; el Saber, el conocimiento; el Hacer, la prctica.
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PRESENTACIN
Pero el Ser tambin implica una dimensin ontolgica, es decir el ser humano en trminos de valores y principios, lo cuales dan sentido y orientacin a nuestras decisiones. El Ser ontolgico y el Saber fundamentan el Hacer, la realizacin de acciones especficas encaminadas a promover, proteger y/o recuperar la salud. Estas tres dimensiones, Ser, Saber y Hacer se interrelacionan y retroalimentan entre s. La SP debe buscar propsitos de justicia social y equidad, de transformacin de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida ms prspera (Breilh, 2008:7). La forma como es observada, problematizada y abordada la SP, depender de los actores involucrados, de sus valores y principios, conocimientos, propsitos e intereses en juego. Esto demanda la intervencin tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones pblicas y privadas y la comunidad en general. El proceso de descentralizacin en salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (Ley 100 de 1993) han sido puestos en marcha con el propsito de lograr la satisfaccin eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la poblacin colombiana. Sin embargo, a pesar del incremento de los recursos para la salud, el aumento de la cobertura de aseguramiento a la poblacin, de la infraestructura privada para la provisin de servicios y el mayor posicionamiento de la salud en la agenda de las personas y la comunidad en general, los indicadores y condiciones de Salud Pblica se afectaron negativamente, lo cual est relacionado con diferentes aspectos tales como: a) problemas estructurales y de implementacin de esta Ley; b) la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado con nimo de lucro, y el descenso o contencin de la oferta de servicios por entidades pblicas; c) la posicin dominante, econmica y poltica, que lograron las aseguradoras en salud privadas; d) la crisis de los hospitales pblicos debida al no pago de los servicios por parte de las aseguradoras y a la infiltracin clientelista de los partidos polticos en los procesos clave de la gestin hospitalaria, entre otros; e) el limitado desarrollo institucional en salud en el nivel municipal; f) la deficiente e inefectiva accin de las entidades encargadas de la vigilancia y control; g) la falta de redes integradas de servicios; h) las barreras de acceso y los problemas de calidad de los servicios.
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Con el desarrollo del SGSSS y antes los efectos negativos en SP se han dado algunas orientaciones desde el Ministerio de Salud con el fin de atender problemticas especficas, en este campo. Igualmente, algunas autoridades de salud municipal han puesto en marcha polticas y programas en temas especficos, sin embargo el impacto de los mismos es limitado o se desconoce ante la carencia de procesos de evaluacin. Este estudio busc comprender el proceso de toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica, en el mbito municipal, buscando resolver preguntas tales como Cmo transcurre y qu caractersticas tiene el proceso de toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica en el mbito municipal? Cules son los principales aspectos y cmo stos intervienen en las decisiones en la poltica y la gestin de la Salud Pblica municipal? Qu papel juegan los aspectos polticos, tcnico-cientficos institucionales y ticos en la toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica en el mbito municipal? Para responder a estas preguntas, se llev a cabo esta investigacin utilizando como mtodo la Teora Fundamentada, lo cual permite aportar desarrollos metodolgicos para el anlisis de las polticas pblicas en general y de salud en particular, explorar los diversos matices de un asunto complejo como es la Salud Pblica, en la que intervienen mltiples actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio y las funciones pblicas estn estrechamente vinculados con la tica, los derechos y deberes constitucionales, la vida y la dignidad humana. La metodologa permite llevar a lo terico las vivencias en la prctica de la SP en el pas, concebirla desde la experiencia de quienes a diario toman las decisiones, enfrentan problemas, limitaciones, presiones, pero tambin experimentan satisfacciones por el trabajo realizado en bien de la comunidad. Los hallazgos del estudio muestran la complejidad del proceso de toma de decisiones en SP, en el cual se amalgaman asuntos personales, morales, profesionales, institucionales, polticos, culturales y econmicos; aspectos tcnico-cientficos, ontolgicos, axiolgicos, administrativos y de relaciones de poder e intereses diversos, an opuestos, entre los actores, frente a la situacin de salud y las necesidades de las comunidades. Entre los hallazgos se presentan las categoras de gobernanza y
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PRESENTACIN
rectora en SP, las caractersticas de las polticas y programas en SP, la dimensin poltica y la axiologa de las decisiones en SP, los asuntos del talento humano, entre otros. En el captulo 12 se presentan vivencias significativas de profesionales de la salud que han sido capaz de combinar el Ser, el Saber y el Hacer en Salud Pblica, quienes con su compromiso, conocimiento y habilidades en este campo han logrado posicionar asuntos clave (problemticas, estrategias, valores, programas) y con ello han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar. Este trabajo constituye un aporte para la comprensin de las fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia, en el marco de la descentralizacin y del SGSSS. Refuerza la necesidad de un cambio estructural del sistema de salud que permita un abordaje integral (bio-sico-social, individual, familiar y comunitario), e integrador de actores, sectores, disciplinas y recursos; en el cual se posicionen valores que dignifican la vida como la cooperacin, la solidaridad, la equidad, para superar la competencia y el nimo de lucro del SGSSS que le han restado valor a la salud y a la vida de los colombianos. Los hallazgos de este estudio se presentan tambin para contribuir a promover una discusin en el pas sobre estos temas, hacer visibles las situaciones que no se compadecen con los valores de un Estado Social de Derecho y motivar la reflexin sobre ello. Tambin se pretende estimular la realizacin de otros proyectos de investigacin, que ante los desafos a la vida y la salud que plantea la economa del mercado, generen reflexiones y acciones desde lo social, lo econmico y lo poltico, como primera labor preventiva en SP; y a su vez, den soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitucin Poltica de Colombia, 1991. Gloria Molina M. Andrs Ramrez G. Adriana Mara Ruiz G.
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Captulo 1 Marco conceptual general

Gloria Molina M. Andrs Ramrez G. Adriana Ruiz G. Ivn Felipe Muoz E.
1.
Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho
on la Constitucin Poltica de 1991, Colombia se defini como un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, econmica y poltica. Esto es, un Estado constitucional comprometido con la justicia social. Este sentido social que orienta al Estado colombiano conlleva unos principios y derechos, entre los que se destaca un recurso directo a elementos de justicia tales como la compensacin social y la ayuda y proteccin de los ms dbiles (Hberle, 2003:225). En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud, est consagrada como un derecho humano (Constitucin Poltica, Arts. 48 y 49). Al respecto, debe tenerse en cuenta que a su vez, los Artculos 93 y 94 de la Carta Poltica, permiten que los instrumentos internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia, hagan bloque de constitucionalidad con las normas nacionales, tenindose como norma constitucional la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el Pacto de San Jos de Costa Rica o Convencin Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, entre otros relevantes para la comprensin de la salud como derecho humano. Adems, en nuestro marco poltico, la salud se concibe como un servicio pblico obligatorio y esencial (Constitucin Poltica, Art. 48; Ley 100 de 1993, Art. 2), y como necesidad bsica insatisfecha
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de la sociedad a la cual debe darle prioridad el Estado (Constitucin Poltica, Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar polticas pblicas en las que prevalezca el inters general para, as, garantizar la universalidad del sistema de seguridad social en salud, ms all de las disputas partidistas. Ahora bien, el modelo constitucional de Estado Social de Derecho impone, al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, en su gran mayora operado por entes privados, unas cargas que deben tenerse en cuenta para una correcta prestacin de los servicios de salud; entre ellas se destaca que quienes prestan servicios de salud prestan un servicio pblico, que toca con las necesidades bsicas de la poblacin, con sus derechos sociales y con los derechos fundamentales de los individuos. Se trata, pues, de particulares que cumplen una funcin pblica orientada a la satisfaccin del inters general y no a la consecucin de intereses particulares. No sobra resaltar, entonces, que la responsabilidad social del Estado Social de Derecho va ms all de las obligaciones estrictamente legales, y que en este modelo el sector pblico juega un papel fundamental en la promocin de dicha responsabilidad por parte de los diversos actores de la sociedad, incluido el sector privado que debe comprometerse y contribuir en la construccin de valores pblicos. Por otra parte, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, Colombia ha buscado la plena insercin en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo humano sostenible (Molina y Ramrez, 2009:21). En el logro de este propsito, juega un papel relevante la capacidad institucional de los mbitos locales, que gracias al proceso de descentralizacin tienen la potestad y la responsabilidad de poner en marcha polticas pblicas que respondan a las necesidades especficas de la poblacin y, por lo tanto, polticas y programas en salud pblica. A este respecto, la Constitucin formula el marco de obligatorio cumplimiento tanto en lo pblico como en lo privado, expresado en los siguientes criterios: Como derecho humano:
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CAPTULO 1. MARcO cONcEPTUAL GENERAL
La salud se erige como derecho humano fundamental y social, en ntima relacin con otros derechos, como la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Y a su vez con los servicios protegidos por la Constitucin y el bloque de constitucionalidad (Corte Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008). Como derecho humano, se destaca la salud como predicado inmediato del derecho a la vida (Corte Constitucional, Sentencia T-487 del 11 de agosto de 1992), que en relacin con la dignidad humana, se traduce como condicin material mnima necesaria de existencia para entenderse como vida en condiciones de dignidad, esto es vivir bien (Corte Constitucional, Sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002).
Como servicio pblico esencial: En el Artculo segundo de la Constitucin Poltica de Colombia se establece:
Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitucin; facilitar la participacin de todos en las decisiones que los afectan y en la vida econmica, poltica, administrativa y cultural de la Nacin; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacfica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la Repblica estn instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias y dems derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado las implicaciones que se generan para el cumplimiento de los fines estatales establecidos en este Artculo: el acceso universal para todos los ciudadanos a los servicios pblicos (Corte Constitucional de Colombia, Sentencia T-058 del 04 de febrero de 2011) y su esencialidad al contribuir de modo directo y concreto al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad de los derechos y las libertades fundamentales (Corte Constitucional, Sentencia C-122 del 22 de febrero de 2012). Dado que la salud se concibe como la prestacin de un servicio pblico de carcter esencial, su consecucin en trminos de salud pblica tiene una especial relacin con el principio de la solidaridad, al vincular al Estado y a los particulares con el deber de promover las capacidades
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de los individuos, con el objeto de que cada quien pueda lograr, por s mismo, la satisfaccin de sus propias aspiraciones (Corte Constitucional, Sentencia T-312 del 3 de mayo de 2010). Por ello, manifest la Corte Constitucional:
La seguridad social es esencialmente solidaridad social. No se concibe el sistema de seguridad social sino como un servicio pblico solidario; y la manifestacin ms integral y completa del principio constitucional de solidaridad es la seguridad social. La seguridad social es, en la acertada definicin del prembulo de la Ley 100 de 1993, el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que dispone la persona y la comunidad, para que, en cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen, se pueda proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econmica, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad (Corte Constitucional Colombia, Sentencia C-529 del 23 de junio de 2010).
En virtud de lo anterior, la solidaridad exige un actuar cooperativo, una ejecucin consciente a travs de redes para poder cumplir con los fines inherentes al Estado. La Salud Pblica se relaciona ntimamente con la justicia, pues slo mediante la satisfaccin de las necesidades bsicas se puede lograr el bienestar general y la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas (Corte Constitucional, sentencias C-529 del 23 de junio de 2010, Sentencia C-450 del 4 de octubre de 1995, C-715 del 16 de julio de 2010).
2.
La salud como bien pblico
La salud no slo es un derecho, sino tambin un bien jurdico constitucionalmente garantizado; un bien de inters pblico que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, de polticas pblicas, como a travs del concurso de todas las autoridades pblicas, el sector privado y la comunidad. Medidas que deben procurar,
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entre otras cosas: la atencin primaria de la salud; la inclusin de todos los individuos a los servicios de salud; la total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y tratamiento de las enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole; la educacin sobre la prevencin y tratamiento de los problemas de salud y la satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos ms vulnerables. As mismo, este deber de cuidado implica el principio de solidaridad social, el cual compele a todo ciudadano a responder con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. El deber de proteccin a la salud como bien pblico implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafo enorme para el Estado democrtico y, tambin, para los acadmicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios vlidos de las expectativas cotidianas. Segn este autor, las formas ms humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la localidad, es decir, desde la descentralizacin, entendida como distribucin del poder entre el Estado y la sociedad. Acurio acude a los planteamientos de Edmundo Granda para sostener que es posible pensar los contextos locales ms all de las meras burocracias normativas de los Estados-nacin, y ms ac desde movimientos sociales amplios y pluralistas. Desde lo local es necesario, y adems posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los pases perifricos, es decir, de nuestros propios contextos. Esta propuesta construir desde lo local nuestra propia realidad constituye una tarea inaplazable (Acurio, 2011:129,131). Ahora bien, si es al Estado a quien corresponde la asignacin, retribucin y estabilizacin ptima de la salud como bien colectivo, a fin de garantizar el bienestar general, la discusin sobre su papel, el funcionamiento de la democracia y la gestin de los funcionarios pblicos, los burcratas y los administradores privados de los bienes pblicos es inaplazable. Mxime hoy, ante las consecuencias inmediatas de la influencia del mercado en la administracin de la salud de la poblacin, dada la concepcin de la salud como un bien econmico. Entre estas consecuencias sobresalen el desempleo y la exclusin social de millones de personas que se constituyen en los excedentes del sistema capitalista. Esta masa annima de excedentes desheredados, desclasados, refugia-
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dos, desterrados conforma el cuarto mundo, habitantes no slo de los pases colonizados o fallidos, sino tambin de las grandes potencias. Acurio (2011:130) denomina este fenmeno de marginacin global como un agujero negro entre la red y la identidad, donde los excluidos construyen su mundo al margen de los excluyentes, donde los territorios perifricos construyen su vida al margen de los territorios centrales, donde el mundo de la vida se construye al margen del modelo de desarrollo del sistema financiero. Reflexin que le permite a los autores situar el lugar que ocupa la salud en el Estado y la sociedad: no se trata, nicamente, de las formas de enfermar y morir, la salud abarca tambin todo el conjunto de las condiciones de vida y de las desigualdades sociales existentes en una comunidad determinada. As, pues, cuando se habla de la salud y de su relacin compleja con el desarrollo humano, no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actan aislados, de una especie de multicausalidad mecnica. Por el contrario, planteamos que existe una determinacin social de la salud, que ese conjunto de polticas y de circunstancias actan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad (Acurio, 2011:132). Esta complejidad de la salud permite resaltar dos conclusiones: 1) no es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una modernidad en la que el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la tica por la moral; 2) es necesario y urgente reivindicar la participacin social en salud como un componente determinante en la condicin de salud, como un compromiso tico que tiene efectos en la dialctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132-133). En conclusin: la salud es un bien pblico que debe ser protegido por el Estado, las organizaciones, movimientos y grupos de activistas o acadmicos. Propuesta tico-poltica que implica una mayor participacin y responsabilidad de todos los ciudadanos en la transformacin de las condiciones socio-econmicas con fines concretos, como garantizar la dignidad humana, la gobernabilidad y el Estado social de derecho planteado en la Constitucin Poltica, y que, en salud, debe ir ms all
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para comprender la forma cmo el individuo y los grupos constituyen su saber y conocimiento en salud a partir de sus experiencias individuales y particulares (Acurio, 2011:134).
3.
Salud y Salud Pblica (SP)
Los trminos salud y Salud Pblica estn estrechamente relacionados: la segunda es subsidiaria de la primera y, aunque ambos conceptos son diferentes, difcilmente pueden entenderse de manera separada (Gmez, 2002:102; Contandriopoulos, 2006:93; Franco Giraldo, 2006:121). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somtico, psicolgico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, tambin, como el derecho y la libertad de cada persona para la realizacin de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinmico y dialctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en funcin de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). As, pues, la salud no se limita slo a lo biolgico, incluye como la vida misma las esferas de lo social, lo cultural, lo econmico y lo poltico (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pblica (SP) involucra el concepto de lo pblico, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (2002:35) define la SP como la salud del pblico, de la poblacin, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Las posturas clsicas sobre la SP ponen el nfasis en la responsabilidad que tiene en el control de los fenmenos que afectan la salud de la poblacin: la salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a travs
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de los esfuerzos organizados y decisiones con conocimiento de la sociedad, las organizaciones, pblicas y privadas, comunidades e individuos (Winslow, citado en OPS, 2002:47). Esta concepcin ha fundamentado la prctica de la SP en gran parte del mundo, y en particular en los pases anglosajones. Adems de estas definiciones institucionalizadas de la SP, movimientos latino-americanos tales como Medicina Social Latinoamericana y Salud Colectiva surgidos en la dcada del setenta, han propuesto ampliar la concepcin clsica acerca de la SP, a la que critican por centrarse en la lucha contra la enfermedad y la muerte, en vez de centrarse en la vida; por reconocer slo la concepcin emprico/analtica del riesgo para entender la realidad sanitaria, obviando otras posibilidades de conocimiento y de enfoques epistemolgicos; y por centrar el quehacer de la SP en el Estado, dejando a un lado el papel de los movimientos sociales y comunitarios, a la sociedad civil y al sector privado (Granda, 2009a:115). Esta crtica da lugar a la definicin de salud colectiva como:
el conjunto articulado de prcticas tcnicas, cientficas, culturales, ideolgicas, polticas y econmicas, desarrolladas en el mbito acadmico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigacin, informadas por distintas corrientes de pensamiento, resultantes de la adhesin o crtica a los diversos proyectos de reforma en salud (Almeida da Filho y Silva, 1999:23).
Por su parte, Navarro (1999:51) afirma que la concepcin de salud y enfermedad, as como la concepcin de la poblacin [] han ido cambiando y evolucionando histricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-poltico. Afirmacin reconocida por algunos autores que sealan, al menos, dos dimensiones diferentes de la SP: como campo de conocimiento y como escenario de prctica (Castellanos, 1988:81; Franco, 1995:63-76, 2011:211-212; Franco, 2002:5, 2006:122-123; Krieger, 2001:8). Dimensiones estrechamente relacionadas, dado que las concepciones sobre salud y SP y las variaciones en los conocimientos sobre el objeto de la segunda determinan las acciones que se llevan a cabo (Contandriopoulos, 2006:89), y que las modificaciones en el mbito de las prcticas pueden generar inflexiones en el campo del saber (Almeida da Filho y Silva, 1999:16). 42
Esta ltima la dimensin prctica de la SP ha sido determinada por posibilidades y decisiones dadas histrica y socialmente (de Carvalho, 2008:163), y por presiones y, incluso, amenazas del poder. En efecto, en sus orgenes la actuacin en SP fue desarrollada como una herramienta al servicio de intereses relacionados con la expansin del comercio, la consolidacin del modelo de desarrollo capitalista (Estrada, 2010:24) y la legitimacin de los estados (Contandriopoulos, 2000:18). Posteriormente, la dimensin prctica de la SP se bas en ideales de justicia social y equidad, dirigida a la transformacin de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida ms prspera (Breilh, 2008:7). En sntesis: la SP, en tanto proyecto poltico y social, es la expresin de la situacin de salud de una poblacin especfica (Franco, 1995:6376; Gmez, 2002:12-13). La forma como es observada y problematizada una situacin de salud, as como las estrategias que se establezcan para abordarla, depender de los actores involucrados y de los intereses en juego, lo que exige la intervencin tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones pblicas y privadas y la comunidad en general. Por otra parte, la SP debe ofrecer respuestas diferentes a las que tradicionalmente ha dado: no puede continuar interpretando la poblacin y la naturaleza como objetos; antes bien, debe comprenderlos como sujetos y proponer nuevas formas de dilogo. El saber en SP requiere cambiar de un conocimiento comandado por la razn tecnolgica, a un dilogo multicultural que reconozca las potencialidades de otros saberes (Granda, 2009b:220). Dicho de otra manera: la SP no debe ser entendida como un simple concepto cientfico de la salud, con una aplicacin tcnica especfica, sino como un complejo entramado de valores, saberes y prcticas determinadas biolgica, histrica, poltica, cultural y socialmente.
4.
Lo pblico y la Salud Pblica
La idea de lo pblico es amplia, compleja y conlleva las relaciones y/o divergencias con lo privado. Este hecho la ha convertido en una de las grandes dicotomas del pensamiento poltico, tan importante como
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guerra y paz, democracia y autocracia, sociedad y comunidad, estado de naturaleza y estado civil (Garzn, 2005:5). Segn Rabotnikof (1993:75):
A pesar de constituir un polo de lo que se ha dado en llamar la gran dicotoma de la reflexin poltica occidental, la idea de lo pblico, como la mayor parte de los conceptos polticos relevantes, est muy lejos de una definicin inequvoca. Su utilizacin en el contexto de vocabularios polticos diferentes construye o identifica problemas tambin diferentes, evaluaciones y cursos de accin dispares.
Por lo general, lo pblico se ha relacionado de manera antagnica con lo privado; se ha planteado, especialmente a partir de la configuracin de los estados modernos, que la esfera pblica llega hasta los lmites de la privada, y viceversa (Vlez, 2005:3). Lo pblico se asocia con el ejercicio del poder colectivo orientado hacia el inters general, mientras que lo privado con el afn por conseguir los intereses particulares (Rabotnikof, 1993:76-80). Sin embargo, la esfera privada se encuentra sometida, por principios rectores, a la primera, es decir, el inters general (Vlez, 2005:3). Lo pblico puede ser comprendido, segn Rabotnikof, desde tres sentidos: a) como lo comn o colectivo; b) como lo abierto para el acceso de toda la sociedad; c) como lo visible o manifiesto para todos (Rabotnikof, 1993:76). En consonancia con lo anterior,
Lo pblico est caracterizado por la libre accesibilidad de los comportamientos y decisiones de las personas en sociedad. Ms an: cuando ellas desempean algn cargo dotado de autoridad poltico-jurdica, la publicidad de sus actos se convierte en un elemento esencial de todo Estado de derecho (Garzn, 2005:17).
Teniendo en cuenta lo dicho, la SP puede ser entendida como la situacin en la cual cualquier persona tiene el derecho de ser y vivir con bienestar. Concepto que trasciende la idea clsica de lo pblico, al incluir en l elementos tanto estatales como no estatales. Rabotnikof (1993:81) argumenta que
lo pblico parece deslizar su significado y ya no se agota en su identificacin tradicional con lo estatal, sino que tiende a incorporar elementos de participacin y de gestin, de despliegue y transformacin de una cultura
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poltica, y sobre todo a convertirse en el lugar de redefinicin de la idea de ciudadana.
Por ello, y en relacin con la SP, la Organizacin Panamericana de la Salud (2002:41-42) resalta que entre las responsabilidades principales del Estado en materia de SP, se encuentran las de movilizar, articular, orientar y apoyar la actuacin de la sociedad y, especialmente, de sus actores pblicos no estatales.
5.
tica, desarrollo humano y capacidades humanas y su relacin con la Salud Pblica
Segn Manfred Max-Neef (1998:21), un postulado bsico del desarrollo es aquel que hace referencia a las personas, no a los objetos. En efecto, postulados tradicionales como el Producto Interno Bruto (PIB) son indicadores del crecimiento cuantitativo de objetos, no del crecimiento cualitativo de las personas, por lo que el mejor proceso de desarrollo ser el que permita elevar la calidad de vida de las personas, lo cual depender de las posibilidades que ellas tengan para satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales, entre ellas la subsistencia y la salud. En el mismo sentido, Amartya Sen (2006:9-22; 2010) y Martha Nussbaum (2011) afirman que el desarrollo puede concebirse como un proceso de expansin de capacidades y libertades reales de que disfrutan los individuos, libertades que dependen de determinantes como las instituciones sociales y econmicas, los derechos polticos y humanos. Esta comprensin del desarrollo como proceso de expansin de capacidades y libertades fundamentales, centra la atencin en los fines por los que cobra importancia el desarrollo, y no slo en algunos de los medios que desempean un destacado papel en el proceso. En este enfoque, la salud del individuo y la SP juegan un papel fundamental como fin y como medio de y para el desarrollo de capacidades y libertades individuales y colectivas. Segn Sen (2010) este concepto exige la eliminacin de las principales fuentes de privacin de la libertad, para fomentar al mximo
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posible las potencialidades humanas y evitar aquellas situaciones que las impiden, tales como la pobreza y la tirana, la escasez de oportunidades econmicas y las privaciones sociales sistemticas, la falta de provisin de servicios pblicos, entre otros. Razn por la cual este autor afirma que, desde la perspectiva ms bsica del desarrollo, aspectos como la libertad de participacin poltica o la oportunidad de recibir una educacin o una asistencia sanitaria bsica, son componentes constitutivos de aqul. Por su parte, Nussbaum (2006:76-78; 2007:88-89; 2011:33-34) define las siguientes diez Capacidades Humanas Centrales: Vida: poder vivir hasta el trmino de una vida humana de una duracin normal; no morir de forma prematura o antes de que la propia vida se vea tan reducida que no merezca la pena vivir. Salud fsica: poder mantener una buena salud, incluida la salud reproductiva; recibir una alimentacin adecuada; disponer de un lugar apto para vivir. Integridad fsica: poder moverse libremente de un lugar a otro; estar protegido de los actos violentos, incluidos los asaltos sexuales y la violencia domstica; disponer de oportunidades para la satisfaccin sexual y para la eleccin de cuestiones reproductivas. Sentidos, imaginacin y pensamiento: poder utilizar los sentidos, la imaginacin, el pensamiento y el razonamiento, y hacerlo de un modo autnticamente humano, un modo que se cultiva y configura a travs de una educacin adecuada, lo cual incluye la alfabetizacin y la formacin matemtica y cientfica bsica, aunque en modo alguno se agota en ello. Poder usar la imaginacin y el pensamiento para la experimentacin y la produccin de obras y eventos religiosos, literarios, musicales, etc., segn la propia eleccin. Poder usar la mente propia en condiciones protegidas por las garantas de libertad de expresin poltica y artstica, as como la libertad de prctica religiosa. Poder disfrutar de experiencias placenteras y evitar el dolor no beneficioso. Emociones: poder sentir apego por personas y objetos externos a nosotros mismos; poder amar a quienes nos aman y se preocupan por
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nosotros, y sentir duelo por su ausencia; en general, poder amar, apenarse, experimentar ansia, gratitud y enfado justificado. Que nuestro desarrollo emocional no quede bloqueado por el miedo y la ansiedad (defender esta capacidad significa defender formas de asociacin humanas de importancia crucial y demostrable para este desarrollo). Razn prctica: poder formarse una concepcin del bien y reflexionar crticamente sobre los propios planes de vida (esto entraa la proteccin de la libertad de conciencia y de la observancia religiosa). Afiliacin: poder vivir con y para los otros, reconocer y mostrar preocupacin por otros seres humanos, participar en diversas formas de interaccin social; ser capaz de imaginar la situacin de otro (esta capacidad implica proteger las instituciones que constituyen y promueven estas formas de afiliacin, as como proteger la libertad de expresin y de asociacin poltica). Disponer de bases sociales necesarias para el autorrespeto y para no sentir humillacin; ser tratado como un ser dotado de dignidad e igual valor que los dems. Eso implica introducir disposiciones que combatan la discriminacin por razn de raza, sexo, orientacin sexual, etnia, casta, religin y origen nacional. Otras especies: poder vivir una relacin prxima y respetuosa con los animales, las plantas y el mundo natural. Juego: poder rer, jugar y disfrutar de actividades recreativas. Control sobre el propio entorno: a) poltico, poder participar de forma efectiva en las decisiones polticas que gobiernan la propia vida; tener derecho a la participacin poltica y a la proteccin de la libertad de expresin y de asociacin; b) material, poder disponer de propiedades (tanto muebles como inmuebles) y ostentar los derechos de propiedad en igualdad de condiciones con las dems personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano de igualdad con los dems; no sufrir persecuciones y detencin sin garantas. En el entorno laboral poder trabajar como un ser humano, ejerciendo la razn prctica y manteniendo relaciones valiosas de reconocimiento mutuo con los dems trabajadores.
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Como es obvio, este conjunto de capacidades involucra la salud individual y colectiva como fines y medios para lograrlas. Para Nussbaum el enfoque de capacidades es, a la vez, una especificacin de los derechos humanos que deben ser asociados con la dignidad humana y una orientacin enteramente universal: dichas capacidades son importantes para todos los ciudadanos, en todos los pases, y toda persona debe ser tratada como un fin (Nussbaum, 2007:90). Con fundamento en lo anterior, es claro que el desarrollo debe enfocarse en el ser humano, en sus capacidades, derechos y necesidades. Por lo tanto, las polticas pblicas en general, y la SP en particular, tienen una misin fundamental que se puede sintetizar en lo planteado por el Artculo 2 de la Constitucin Poltica como fines del Estado:
servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitucin; facilitar la participacin de todos en las decisiones que los afectan y en la vida econmica, poltica, administrativa y cultural de la Nacin, [] y asegurar la convivencia pacfica y la vigencia de un orden justo.
6. Biopoltica y medicina social: la normalizacin biolgica de la poblacin

Contemporneos a los anlisis jurdico-institucionales sobre la SP son los desarrollos acadmicos sobre la biopoltica. Michel Foucault seguido por autores como Giorgio Agamben y Roberto Espsito analiz el proceso que conduce a la vida biolgica a ocupar gradualmente el centro de la escena poltica del mundo moderno.
Para un concepto de la biopoltica

Los griegos se servan de dos acepciones para significar aquello que hoy comprendemos con la palabra vida: ze, que expresaba el simple hecho de vivir, la simple vida natural, el conjunto de procesos biolgicos que aseguran el crecimiento, la nutricin y la reproduccin comn a todos los seres vivos Aristteles la subsuma bajo la acepcin de vida
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nutritiva y bios, la vida propiamente humana, la que indica la forma de vivir propia de un individuo o un grupo, la vida racional (Agamben, 2006:9). En el mundo clsico, esta oposicin entre ze y bos define el fin de la comunidad poltica: mientras la vida natural es excluida del mbito de la polis y permanece confinada como simple vida reproductiva en el mbito de la oikos (familia), la vida polticamente cualificada reside en la esfera de la polis, nacida con vistas al vivir, pero existente esencialmente con vistas al vivir bien. La vida polticamente cualificada del hombre en la polis, que define el telos de lo poltico, se diferencia del resto de los vivientes, porque se funda bajo un suplemento de politicidad ligado al lenguaje, sobre una comunidad de bien y de mal, de justo y de injusto, y no simplemente de placentero y de doloroso propios de la simple vida natural (Agamben, 2006:10-11). En los umbrales de la modernidad, la vida natural del hombre empieza a ser incluida en los mecanismos y los clculos del poder estatal, y aparece, entonces, la biopoltica. Foucault (1976:173) sintetiza en una formulacin ejemplar el proceso mediante el cual la vida biolgica pasa a ser el centro de la poltica:
Durante milenios el hombre sigui siendo lo que era para Aristteles: un animal viviente y adems capaz de una existencia poltica; el hombre moderno es un animal en cuya poltica est puesta en entredicho su vida de ser viviente.
As, pues, a partir de la modernidad a la vida biolgica se la produce y se la administra: la vida es objeto de biologizacin, de normalizacin biolgica (Castro, 2012:32). En el captulo quinto del primer volumen de la Historia de la sexualidad (1991), titulado Derecho de muerte y poder sobre la vida, y en Defender la sociedad (2001), clase del 17 de marzo de 1976, Foucault expone el paso del poder como soberana al poder sobre la vida biopoltica, del hombre/cuerpo al hombre/especie. Evolucin iniciada en el siglo XVIII y cuya concrecin se da en el XIX, cuando el poder se desplaza de la anatomo-poltica del cuerpo humano, cuyo objeto reside en el cuerpo individual considerado como una mquina, a la biopoltica de la especie humana, esto es, a la administracin del cuerpo-especie, del
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hombre vivo, del hombre en cuanto ser viviente masificado (Foucault, 1991:169; 2001:220). Segn Foucault, durante los siglos XVII y XVIII las tcnicas de poder se centraban en la distribucin espacial y disciplinaria del cuerpo individual: separacin, alineamiento, puesta en serie, encierro en un campo permanente de visibilidad y vigilancia: asilo, crcel, manicomio. Tcnicas bajo las cuales los cuerpos eran sometidos a la supervisin e incremento de la fuerza til mediante el adiestramiento, el ejercicio y, eventualmente, el castigo. Dicho de otra manera, tcnicas de racionalizacin y gestin econmica llevadas a cabo mediante un sistema complejo de vigilancia, jerarquas, inspecciones, escrituras, informes, a las que el autor denomina como la tecnologa disciplinaria del trabajo. Pero a finales del siglo XVIII y principios del XIX estas tecnologas se transforman: se trata ahora de la vida, en cuanto sta puede ser administrada, gestionada, intervenida, promovida, segmentada; la vida se hace objeto de una red compleja de nuevas tcnicas, se convierte en el nuevo objeto del poder. Aparece la biopoltica, que si bien engloba, modifica y se incrusta en las tcnicas disciplinarias avanza a otro nivel, pues posee superficies de sustentacin e instrumentos completamente distintos (Foucault, 2001:219). En efecto, las tecnologas de la nueva biopoltica ya no se ejercen solamente sobre sujetos individuales; estn destinadas a la multiplicidad de hombres en tanto masa global afectada por procesos de conjunto asociados a la vida, tales como: el nacimiento, la muerte, la produccin, la enfermedad, la vejez, etc. (Foucault, 2001:220). En otras palabras, esta nueva forma de poder se dirige a la gestin de la vida humana masificada considerada como poblacin. En palabras de Foucault (1991:169), se inicia as la era del biopoder que incluye tanto las disciplinas o la anatomo-poltica del cuerpo de los individuos, como la biopoltica de los individuos. Esta nueva tcnica de poder ya no tiene que vrselas slo con sujetos de derecho sobre los cuales el ltimo poder del poder es la muerte, sino con seres vivos (Foucault, 1991:172-173; 2001:222). La nocin de biopoltica se entiende mejor a la luz del anlisis histrico del marco de racionalidad poltico-econmico en la que aparece, es decir, en el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como un ejercicio gubernativo que, apoyado en el modelo de la produc-
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cin industrial, tiende a maximizar los efectos a la vez que reduce los costos; al mismo tiempo afirma que siempre se corre el riego de gobernar demasiado. Esta nueva forma de poder que no se reduce a un anlisis jurdico ni econmico, ambos ntimamente ligados implica un objeto novedoso de intervencin: la poblacin, esto es, el conjunto de seres vivos que exhiben rasgos biolgicos y patolgicos particulares, y cuya vida es susceptible de ser controlada desde el nacimiento hasta la muerte a fin de asegurar una mejor gestin del trabajo (Revel, 2009:35-36). Ahora bien, si la biopoltica se ocupa de la gestin de la salud, de la higiene, de la natalidad, de la longevidad, de la raza, de la sexualidad (Foucault, 2001:220-223), es posible hablar de ella como la intervencin y regulacin de la vida biolgica de la poblacin. Segn Foucault, esta nueva forma de poder tiene a su cargo: 1) la proporcin de nacimientos y defunciones, la tasa de reproduccin, fecundidad y los niveles de longevidad; en una palabra la demografa; 2) la forma, la naturaleza, la extensin, la duracin y la intensidad de las enfermedades endmicas que reducen el tiempo de trabajo y acarrean altos costos econmicos, en suma la higiene pblica; medicina social que ha de establecer una relacin con los organismos de coordinacin de los cuidados mdicos, de centralizacin de la informacin, de normalizacin del saber, esto es, con las nuevas maneras de aprendizaje de higiene y medicalizacin de la poblacin; 3) todos aquellos factores que sacan al individuo de la esfera productiva: la vejez, los accidentes, la invalidez, las diversas anomalas; de aqu se derivan los seguros de trabajo, los riesgos profesionales, las pensiones, el ahorro individual y colectivo, en otras palabras, la medicina laboral; 4) las relaciones con el medio geogrfico, climtico e hidrogrfico: la poblacin y sus problemas de natalidad, fecundidad, morbilidad, incapacidad laboral y efectos del medio ambiente se constituyen no slo como problemas cientficos, sino tambin, y ms que nada, polticos, esto es, como problemas biolgicos y de poder (Foucault, 2001:221-222; Castro, 2011:56-57). En la enumeracin anterior se ve cmo el surgimiento de la medicina social, con sus diferentes saberes, rganos y funcionarios, est asociado con el surgimiento de la biopoltica. Foucault acua este trmino en 1974, en la segunda de sus conferencias sobre medicina social en la
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Universidad de Ro de Janeiro, titulada La Naissance de la mdecine sociale (publicada en espaol en 1977 por la Revista Centroamericana de Ciencias de Salud; actualmente integra el volumen III de Dits et crits), en relacin con sus preocupaciones sobre la soberana estatal, la guerra de razas y la economa. En este contexto, el escritor advierte que la medicina social se constituye en una estrategia biopoltica, dado que el control sobre los individuos no se logra slo en virtud de la conciencia o de la ideologa, sino tambin en el cuerpo y con el cuerpo. Para el capitalismo lo importante es, justamente, todo lo biolgico, lo somtico, lo corporal:
Y se trata, sobre todo, de establecer mecanismos reguladores que en esa poblacin global con su campo aleatorio, pueden fijar un equilibrio, mantener un promedio, establecer una especie de homestasis, asegurar compensaciones; en sntesis, de instalar mecanismos de seguridad alrededor de ese carcter aleatorio que es inherente a una poblacin de seres vivos; optimizar, si ustedes quieren, un estado de vida: mecanismo, podrn advertirlo, como los disciplinarios, destinados en suma a maximizar fuerzas y a extraerlas, pero que recorren caminos enteramente diferentes. Puesto que aqu, a diferencia de las disciplinas, no se trata de un adiestramiento individual efectuado mediante un trabajo sobre el cuerpo mismo. No se trata, en absoluto, de conectarse a un cuerpo individual, como lo hace la disciplina. No se trata en modo alguno, por consiguiente, de tomar al individuo en el nivel del detalle sino, al contrario, de actuar mediante mecanismos globales de equilibrio y regularidad; en sntesis, de tomar en cuenta la vida, los procesos biolgicos del hombre/especie y asegurar en ellos no una disciplina sino una regularizacin (Foucault, 2001: 223).
Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas las ciencias humanas y el saber clnico, distintas al campo terico del derecho y la jurisprudencia desplazan el modelo jurdico de la sociedad y definen un cdigo que no es el de la ley, sino el de la normalizacin. La norma toma posesin de la vida en general, desde lo orgnico hasta lo biolgico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la poblacin que se quiere regularizar. Esta forma de poder, de biopoder, se encuentra asistida por un aparato mdico, con organismos de coordinacin de los cuidados mdicos, descentralizacin de la informacin, normalizacin del saber, de higiene y medicalizacin aplicado a la poblacin (Foucault, 2001:221). Esta estructura de intervencin colectiva se ocupa, ms all del enfermo y la enfer-
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medad, de la administracin mdica, del control de la salud, la sexualidad, la procreacin, la natalidad, la demografa, la morbilidad, la higiene y la alimentacin. Es un saber/poder de normalizacin que distingue y clasifica la normalidad o anormalidad de las conductas y las existencias, del trabajo y los afectos de la poblacin (Foucault, 2001:221,228; Revel, 2008:105). Dicho en otras palabras, la medicina social es una forma de intervencin biopoltica. En este sentido, nos ocuparemos de desarrollar el paradigma de la biopoltica a la luz de las decisiones sobre la vida, especficamente referidas a la salud pblica de la poblacin.
Biopoltica y medicina: el nacimiento de la medicina social

Las investigaciones de Foucault llaman la atencin sobre el estrecho lazo existente entre la medicina y la prctica poltica, de ah que dirija su mirada hacia el desarrollo social y poltico de la medicina. Su anlisis se centra, en efecto, en el nacimiento de la medicina social a partir del siglo XVIII y en la genealoga de la medicalizacin gradual de nuestra sociedad a partir de lo que l denomina una extensin social de la norma. En un principio, su discurso gira en torno de la medicina en relacin con la locura y la criminalidad, para luego convertirse en la piedra angular de sus desarrollos sobre la biopoltica (Revel, 2009:103). En su conferencia sobre La Naissance de la mdecine sociale, Foucault propone seguir el desarrollo del sistema mdico y del modelo del despegue mdico y sanitario de Occidente a partir de tres puntos que considera cardinales: 1) la aparicin de una biohistoria: la historia humana no ha permanecido indiferente a la medicalizacin. Numerosas enfermedades que causaban la muerte a miles de personas han sido controladas progresivamente: por ejemplo, la peste o la tuberculosis. En este sentido, dice Foucault (1999:364): el cambio de condiciones socioeconmicas, los fenmenos de adaptacin, los de resistencia del organismo, el propio debilitamiento del bacilo, as como las medidas de higiene y de asilamiento, ejercieron un papel importante; 2) la medicalizacin: la existencia, el comportamiento y el cuerpo humano se vieron englobados en una larga cadena de medicalizacin cada vez ms densa y compleja. Esta red se apropia a tal
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punto de la vida que pocos asuntos deja fuera de su control; 3) la economa de la salud: la integracin del mejoramiento de la salud, los servicios y el consumo de la salud en el desarrollo econmico de las sociedades ms privilegiadas. La salud se convierte en un objeto de consumo (Foucault, 1999:364). A juicio de Foucault (1999:365), resulta claro cmo este proceso de medicalizacin de la vida se gesta y se desarrolla a luz de la economa capitalista. Se pregunta:
Se podra afirmar, como hacen algunos, que la medicina moderna es individual porque penetr en el interior de las relaciones de mercado? Se trata de una medicina individual o individualista que nicamente conoce la relacin de mercado del mdico con el enfermo, e ignora la dimensin global, colectiva de la sociedad?
Y, contradiciendo la opinin segn la cual con el capitalismo asistimos a un proceso de privatizacin de la salud y del cuerpo, responde:
Defiendo la hiptesis de que con el capitalismo no se pas de una medicina colectiva a una medicina privada, sino que ocurri precisamente lo contrario; el capitalismo que se desarroll a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX, socializ un primer objeto, que fue el cuerpo en funcin de la fuerza productiva, de la fuerza de trabajo. El control de la sociedad sobre los individuos no se oper simplemente a travs de la conciencia o de la ideologa, sino que se ejerci en el cuerpo y con el cuerpo. El cuerpo es una realidad biopoltica; la medicina es una estrategia biopoltica (Foucault, 1999:366).
As, pues, el poder mdico slo se preocup del cuerpo humano en tanto que fuerza de trabajo desde la segunda mitad del siglo XIX, razn por la cual Foucault distingue tres etapas en la formacin de la medicina social. La primera, a principios del siglo XVIII, corresponde a la etapa alemana. Durante este perodo se desarroll en Alemania una prctica mdica centrada en el mejoramiento de la salud pblica por parte del Estado; prctica conocida como Medizinischepolizei: polica mdica de un Estado. Este concepto que aparece por primera vez en 1764 supone algo ms que un simple recuento de la natalidad o de la morbilidad, tal y como ocurra en Francia o Inglaterra: a la administracin pblica de
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la salud alemana claramente burocratizada, colectivizada y estatalizada no le interesaba el cuerpo de los trabajadores sino el cuerpo de los individuos, que constituan, a su vez, el cuerpo del Estado. Se trataba de preservar la fuerza econmica y poltica de ste en relacin con pases vecinos Este fenmeno se caracteriz por: 1) la organizacin de un saber mdico estatal: es un sistema ms complejo de observacin de la morbilidad, basado en la informacin requerida a los hospitales y a los mdicos de diferentes ciudades y regiones; es, tambin, un sistema de registro, realizado por el propio Estado, de los diferentes fenmenos epidmicos y endmicos; 2) la normalizacin de la profesin mdica: surgi la idea de una normalizacin de la enseanza mdica mediante el control estatal de sus programas acadmicos y la concesin de los ttulos; 3) la subordinacin de los mdicos a una administracin general: se cre una organizacin administrativa para controlar la actividad de los mdicos. El Ministerio de la Administracin Central tena la funcin de observar cmo se realizaban las encuestas mdicas sobre la poblacin; verificar qu tratamientos se administraban, descubrir cules eran las reacciones ante la aparicin de una enfermedad endmica y, finalmente, expedir rdenes en funcin de esas informaciones centralizadas. En suma, esto supona la subordinacin de la prctica mdica a un poder administrativo superior; 4) la integracin de los diferentes mdicos en una organizacin mdica de Estado: la creacin de funcionarios mdicos nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una regin. Este proyecto, que se administr en Prusia a comienzos del siglo XIX, supona una pirmide que iba desde el mdico de distrito encargado de una poblacin comprendida entre los seis mil y diez mil habitantes, hasta los responsables de una regin cuya poblacin comprenda entre treinta y cinco mil y cincuenta mil habitantes. Con este modelo, surge el mdico como administrador de la salud (Foucault, 1999:369-370). Foucault omite aqu los desarrollos de la medicina social en Italia durante los siglos XVI y XVII. En consecuencia, es preciso remitirse al trabajo de Carlo M. Cipolla (1993:24-42), quien describe ampliamente la situacin de epidemia en Italia, propiamente en Florencia, y las rdenes administrativas derivadas de dicha situacin. En efecto, las autoridades locales procedieron a: 1) recoger a travs de uno de los notarios de
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la administracin informaciones precisas y de primera mano sobre las condiciones higinicas de las circunscripciones territoriales que recaan bajo sus respectivas jurisdicciones; 2) enviar inmediatamente los datos recogidos a la Magistratura florentina; 3) hacer pblico el texto de la ordenanza que impona a los ciudadanos particulares eliminar las basuras y los desechos de los centros habitados; 4) asegurarse de que la orden que prescriba una limpieza general fuera respetada (Cipolla, 1993:25). Posterior a estas acciones, la administracin del gran duque llev a cabo un censo de la poblacin de Florencia y del Estado florentino, durante el ao 1622. En esta misma fecha, la Magistratura de Sanidad florentina proporcion un censo de las basuras y porqueras (Cipolla, 1993:25). La informacin recaudada consista, pues, en los resultados de las distintas investigaciones realizadas por las autoridades locales representantes del poder central, esto es, por los podest, capitanes y vicarios a los requerimientos particulares sobre la situacin higinico-sanitaria. La Magistratura florentina presentaba estos requerimientos cuando aumentaba la mortalidad. Dichas investigaciones eran realizadas en una o varias localidades afectadas o, incluso, en regiones enteras. La Magistratura tambin realizaba directamente las pesquisas, mediante el envo de expertos a los distintos terrenos, quienes deban presentar los respectivos informes. Los de los tcnicos ingenieros, maestros, albailes, agentes de las calles contenan informacin sanitaria tcnica sobre las alcantarillas, los desages y las sepulturas, entre otros. En las inspecciones sanitarias, los mdicos deban establecer contacto con el mdico titular de la localidad, a fin de discutir sobre los casos de enfermedad y muerte; con el prroco, con quien analizaba los casos de muerte, as como sus causas; y, finalmente, con el boticario, quien le informaba la disponibilidad de medicamentos. Asimismo, el mdico deba comunicar los consejos y las instrucciones a las autoridades y mdicos locales sobre las terapias a utilizar y las medidas sanitarias. Despus de su visita, el mdico deba redactar los informes y, en consecuencia, enviarlos a la Magistratura (Cipolla, 1993:23). La segunda etapa en el camino de la socializacin mdica del cuerpo de la poblacin se encuentra representada por la medicina urbana, cuyo desarrollo se dio en Francia entre 1750 y 1780. En este pas, a diferencia
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de Alemania, la medicina no se desarrolla en torno al Estado, sino a la expansin de las estructuras urbanas (Foucault, 1999:371) y el problema de su unificacin: [en la segunda mitad del siglo XVIII] se sinti la necesidad, al menos en las grandes poblaciones, de constituir la ciudad como unidad coherente y homognea, regido por un poder nico y bien reglamentado (Foucault, 1999:371). Se presentaban numerosos conflictos socio-polticos relativos a los problemas poltico-sanitarios de las urbes y la burguesa no tena otra herramienta para resolverlos que el reglamento de urgencia, el que deba ser aplicado cuando apareca la lepra o la peste. Foucault (1999:373) advierte cmo en la Edad Media el individuo que padeciera la peste era inmediatamente expulsado del espacio comn, de la ciudad, a un lugar confuso donde su enfermedad se confundira con la de otros en palabras de Agamben, era un homo sacer, un hombre que poda ser muerto a partir de la expulsin de la comunidad de los hombres. Pero la peste tambin dio ocasin a otro mecanismo mdico-poltico: no se expulsaba al enfermo, antes bien se proceda a distribuir a los individuos unos al lado de otros, a aislarlos, individualizarlos, vigilarlos, verificar su edad, comprobar si haban muerto, y as la ciudad era dividida, vigilada y controlada. Los principales objetivos de esta medicina urbana eran: 1) analizar los lugares de acumulacin y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano poda generar enfermedades. En esta poca aparece, por ejemplo, el cementerio individualizado y la sepultura reservada para las familias; 2) controlar la circulacin no de los individuos, sino de las cosas o de los elementos, particularmente del agua y el aire. Aparecen las grandes avenidas en el espacio urbano para mantener el buen estado de salud de la poblacin; 3) organizacin de las distribuciones y las seriaciones de las cloacas y de la va fluvial (Foucault, 1999:376-379). De esta suerte, la medicina social en Francia se caracteriz por su empeo en la salubridad, y de ella surgi el concepto de higiene pblica en tanto tcnica de control y de modificacin de los elementos del medio ambiente que pueden favorecer o perjudicar la vida de las poblaciones. El concepto de salubridad surgi al inicio de la Revolucin Francesa, y el de higiene pblica durante el siglo XIX en Francia. Ambos resumen lo esencial de la medicina social.
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La tercera etapa de la socializacin mdica del cuerpo social comprende la medicina de los pobres, de la fuerza de trabajo y del obrero. Foucault se interesa aqu en Inglaterra, donde la medicalizacin de las clases bajas y de la fuerza de trabajo se inscribe en el marco de la ley de los pobres, del control poltico del indigente y del proletariado. A partir del momento, dice Foucault (1999:380-381), en el que uno y otro se benefician del sistema de asistencia, quedan obligados a someterse a los controles mdicos. Con el surgimiento de la ley de los pobres se produce un importante acontecimiento en la historia de la medicina social: la asistencia fiscalizada, la intervencin mdica dirigida a los pobres por parte de los ricos y el gobierno como sistema de proteccin de la clase privilegiada. Se estableci, entonces, un cordn sanitario autoritario que separaba a ricos y pobres al interior de las ciudades, mediante el cual se daba a los primeros cuidados gratuitos al menor costo y, al mismo tiempo, libraba a los ricos de ser vctimas de fenmenos epidmicos surgidos de las clases desfavorecidas (Foucault, 1999:382). Adicional a la ley de los pobres, los principales fundadores de la medicina social gestaron un servicio que antes que organizar los cuidados mdicos, serva para ejercer el control mdico de la poblacin. Se trataba de los sistemas de Health Servicce y Health office, encargados de prestar servicios de vacunacin, registro de epidemias, localizacin de lugares insalubres; en pocas palabras, de tomar todas las medidas cuyo objeto era el control de las clases sociales necesitadas. Ahora bien, las tres etapas descritas convergen en un objeto comn: la poblacin, entendida en el sentido tradicional de habitantes y como un conjunto de individuos que tienen una existencia especfica basada en los elementos necesarios para la supervivencia y la promocin del bienestar. La poblacin posee, adems, ndices de crecimiento, mortalidad y morbilidad (Foucault, 2012:217), es por lo tanto el objeto de la poltica de salud, que se perfila en el siglo XVIII como constitucin de un aparato que pueda tomar a su cargo a los enfermos como tales y acondicionamiento de un dispositivo que permita observar, medir y mejorar permanentemente el estado de salud de la poblacin, en el cual la enfermedad no es ms que un variable dependiente de una larga serie de factores (Foucault, 2012:218).
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En el siglo XX, la medicalizacin toma como fecha simblica el ao de 1942, cuando se elabora el plan Beveridge de organizacin estatal inglesa de polticas pblicas en salud. En este plan, el problema de la salud no se reduce meramente a la necesidad de mantener la fuerza fsica de la nacin como capacidad de trabajo y de guerra. El derecho individual a la salud se convierte en un problema de Estado y, en consecuencia: 1) la moral decimonnica de la higiene es sustituida por la problemtica del derecho a la salud y a la enfermedad; 2) la salud entra al campo de la macroeconoma; 3) la salud se convierte en objeto de luchas polticas. Entre las consecuencias que Foucault advierte el hecho de que la medicalizacin se hace indefinida: la medicina se impone a los individuos como un acto de autoridad; su dominio de intervencin ya no concierne slo a las enfermedades, sino a la vida en general. En este marco de referencia, la salud se convierte en un bien de consumo (Castro, 2011, p: 273). La medicalizacin cumple el papel de normalizacin o, mejor an, la normalizacin es una sociedad fundamentalmente medicalizada (Castro, 2011:282). Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas las ciencias humanas y el saber clnico, distintas al campo terico del derecho y la jurisprudencia desplazan el modelo jurdico de la sociedad y definen un cdigo que no es el de la ley sino el de la normalizacin. Segn Foucault (1976), la norma se caracteriza por los siguientes rasgos: 1) remite los actos y las conductas de los individuos a un dominio que es, a la vez, un campo de diferenciacin y de regla a seguir de las conductas y los comportamientos; 2) diferencia a los individuos respecto de este dominio considerado como un umbral, una media que es preciso alcanzar; 3) mide en trminos cuantitativos y jerarquiza en trminos de valor las capacidades de los individuos; 4) impone a los individuos una conducta que debe seguirse, homogeniza; 5) traza la frontera de lo que es exterior: la anormalidad. De este modo, la norma toma posesin de la vida en general, desde lo orgnico hasta lo biolgico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la poblacin que se quiere regularizar. La norma se corresponde, pues, con la aparicin de un poder sobre la vida, que se sirve de un aparato de medicalizacin colectiva para manejar las poblaciones en virtud del establecimiento de mecanismos de administracin mdica, de control de la salud, de la demografa, de
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la alimentacin, entre otros (Revel, 2009:105). En este nuevo marco de administracin poltica aparece el objeto: la poblacin. En sntesis: en sus trabajos, Foucault muestra el surgimiento del concepto de poblacin como un producto de las polticas de salud del siglo XVIII; surgimiento que permite al filsofo francs ocuparse de los dispositivos de poder entre ellos los de medicalizacin que masifican y serian a los individuos. Esta gestin de la poblacin como conjunto homogneo de individuos meramente biolgicos, conduce al autor a la nosopoltica para referirse a la gestin econmica de la poblacin con el fin de asegurar su mayor utilidad.
Referencias bibliogrficas
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Captulo 2 Metodologa
Gloria Molina M. Ivn Felipe Muoz E.
sta investigacin, aprobada por el Comit de tica de la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia, incluye tres componentes. El primero y principal es un estudio de tipo cualitativo, centrado en el anlisis del proceso de toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica (SP). El segundo, una caracterizacin sociodemogrfica y epidemiolgica de cada una de las ciudades, y una descripcin de las organizaciones sociales y comunitarias que tienen como propsito incidir en el campo de la salud. El tercero est constituido por las narrativas de profesionales de la salud, quienes ofrecen experiencias significativas en Salud Pblica. A continuacin se presenta la metodologa de cada uno de estos componentes.
Metodologa para el anlisis de los procesos de toma de decisiones en las polticas y la gestin en Salud Pblica
Tipo de estudio Para el anlisis de los procesos de toma de decisiones en las polticas y la gestin en SP se realiz un estudio de tipo cualitativo (Denzin y Lincoln, 2005:2-8), basado en el mtodo de la Teora Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:13-28), cuya perspectiva filosfica es el Interaccionismo Simblico (IS) y sus tres premisas esenciales:
La primera es que el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en funcin de lo que stas significan para l. La segunda premisa es que el signi-
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ficado de estas cosas se deriva de, o surge como consecuencia de la interaccin social que cada cual mantiene con el prjimo. La tercera es que los significados se manipulan y modifican mediante un proceso interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que va hallando a su paso (Blumer, 1982:2).
Esta perspectiva se adopta en el anlisis de asuntos tales como la toma de decisiones que las personas realizan, tanto en su vida personal como en el campo profesional y laboral, como es el caso de la Salud Pblica. La investigacin se llev a cabo entre 2012 y 2013, en seis ciudades colombianas Bogot, Medelln, Barranquilla, Bucaramanga, Pasto y Leticia, seleccionadas teniendo en cuenta sus diferencias epidemiolgicas, socioeconmicas, polticas, culturales e institucionales, entre otras.
Fuentes y tcnicas de recoleccin de informacin

La informacin se obtuvo mediante entrevistas individuales (Taylor y Bogdan, 1992:100-132) realizadas a profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a procesos de direccin estratgica o al desarrollo de polticas y programas en SP, y a grupos focales (Dreachslin, 1998:) como las Secretaras de Salud municipal, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), Empresas Promotoras de Salud (EPS) pblicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil, Concejo Municipal, entidades de control y del sector acadmico vinculadas a asuntos y/o programas de SP. Para la eleccin e invitacin a participar de los profesionales en esta investigacin se tuvo en cuenta su conocimiento, su papel en las instituciones y la experiencia de al menos cinco aos en SP. Los entrevistados fueron contactados a travs de la consulta a las entidades sobre el personal, funciones y experiencia en SP, siguiendo la metodologa de bola de nieve (Taylor y Bogdan, 1992:106-107). En total, se realizaron 101 entrevistas individuales, aproximadamente 17 por ciudad. En la Tabla 2.1 se presentan algunas caractersticas de los participantes, donde un gran porcentaje de entrevistados son profesionales en enfermera, medicina y odontologa, la presencia de doce profesionales del derecho y, adems, la amplia gama de profesionales y tcnicos en reas como la filosofa y la contadura. El nmero promedio
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CAPTULO 2. METODOLOGA
de aos de experiencia oscila entre cinco y veintitrs aos, si bien algunos profesionales alcanzan hasta treinta aos de experiencia en el sector. En total se entrevistaron seis concejales, de los cuales tres son mdicos, un odontlogo, un licenciado en msica y un tcnico en medio ambiente. Dos de los entrevistados trabajaban para organizaciones de vigilancia y control. Las entrevistas se realizaron en los lugares de trabajo, la casa del entrevistado o algn otro lugar que garantizara privacidad y un ambiente tranquilo, con el fin de brindar confort al entrevistado, asegurarle confidencialidad y lograr una buena calidad de la grabacin.
Tabla 2.1 Caractersticas de los entrevistados
Postgrado Nmero Profesin Directivo Cargo Intermedio Operativo Experiencia en el sector salud (aos) Promedio Variacin 2 y 24 5 y 27 4 y 32 6 y 18 4 y 20 6 y 11 15 y 30 4 y 19 7, 15 y 19 3 15 22 5 19 5 13 7
Esp. Mg. Ph.D
Odontologa Medicina Enfermera Derecho Biologa Bacteriologa Economa Psicologa Administrador de Empresas Ingeniera Civil Terapeuta ocupacional Trabajo social Sociologa Licenciado en msica Contadura Tecnologa en administracin de empresas tursticas Fisioterapeuta Ingeniera ambiental Filosofa Tcnico ambiental Total
12 26 29 11 3 2 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1
8 16 19 4 3 1 1 1 2
4 14 5 0 0
0 2 1 0 0
5 11 3 9 1 1 1
5 4 12 1
1 1
2 6 14 0 2 2 1 1
13 16 18 12 12 9 23 12 7 3
2 1
15 22 5 19
1 1 1 1
5 1 13 7
1 1
1 1 101 56
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35
26
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Grupos focales
Se realizaron en esta investigacin 14 grupos focales, con 64 participantes en total (un promedio de cinco personas por grupo), entre ellos lderes de organizaciones comunitarias, asociaciones de usuarios, ligas de pacientes, juntas de accin comunal y juntas administradoras locales. Los participantes de los grupos focales se seleccionaron tomando en cuenta que tuvieran al menos cuatro aos como representantes de organizaciones comunitarias en salud. La mayora de los participantes fueron personas de la tercera edad (edad promedio 61 aos) con un promedio de 25 aos como miembros de organizaciones comunitarias; el 40% (26) tena formacin profesional (Tabla 2.2). En algunos grupos focales participaron profesionales de la salud vinculados a instituciones pblicas y privadas.
Tabla 2.2 Caractersticas de los participantes en los grupos focales
Gnero Femenino Masculino Total Promedio Menor Mayor Primaria Secundaria Profesional 21 43 64 61 30 92 Organizaciones en las que participan - COPACOS (Comits de Participacin Comunitaria) - Liga de usuarios; Veedura - Asociacin de usuarios - Fundaciones - ONG (Organizacin no Gubernamental) - JAC (Junta de Accin Comunal) - Comit de tica Programas de SP - - - - Hipertensin; Tuberculosis; Transmisibles VIH / SIDA Enfermedades hurfanas Salud sexual y reproductiva
Edad
Escolaridad
Tiempo de experiencia
21 8 26 9 Postgrado Total 64 Promedio 25 Mnimo 4 Meses Mximo 45 Aos
Tanto para la entrevista individual como para los grupos focales se utilizaron guas de entrevista semiestructuradas. Las preguntas abordaron los siguientes ejes temticos, acorde con los objetivos del estudio: Aspectos personales y profesionales que intervienen en las decisiones en SP Relacin de las decisiones en SP con la normatividad del SGSSS
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Existencia de polticas y programas en SP y actores que participan en ellos Percepciones sobre el acceso y la calidad de los programas de SP Axiologa en la praxis de la SP en el SGSSS Participacin comunitaria y papel de los partidos polticos en las decisiones en SP Las entrevistas fueron planeadas cuidadosamente y los investigadores entrenados para realizarlas. Previo a la entrevista, a cada entrevistado o grupo focal se le contact telefnicamente para informarle sobre los objetivos del estudio, solicitarle su consentimiento y concertar la cita. Luego, al momento de realizar la entrevista, se le explic en detalle el propsito, los objetivos y la metodologa de la investigacin, sus riesgos y beneficios; en todos los casos, este contacto introductorio finaliz con la lectura y firma del consentimiento informado de quienes voluntariamente aceptaron participar. Durante todo el proceso investigativo seha garantizado a los participantes la confidencialidad de su identidad y de la institucin para la cual trabajaba. Cada entrevista fue realizada con la participacin de dos investigadores a quienes correspondi posteriormente realizar su anlisis; todas fueron grabadas y trascritas. Para la recoleccin de los datos se programaron dos o tres visitas, cada una de tres das, para llevar a cabo el trabajo de campo en cada ciudad. Las dos primeras con el fin exclusivo de realizar entrevistas individuales y grupales previamente concertadas; la tercera para entrevistar de nuevo a alguna persona que ya haba sido entrevistada con el fin de profundizar en temas especficos. Se realizaron tambin, foros con profesionales de la salud de diversas instituciones y lderes comunitarios, con el propsito de presentar, discutir y validar los hallazgos preliminares. En estos foros participaron los entrevistados de manera annima.
Anlisis de la informacin
El anlisis se efectu siguiendo el mtodo de la Teora Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:110-177). Para ello se inici con la lectura
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y revisin cuidadosa de cada una de las entrevistas ya trascritas. Luego, los mismos investigadores que realizaron cada entrevista llevaron a cabo la codificacin abierta, generando cdigos sustantivos y cdigos en vivo. Esta codificacin fue revisada, verificada, validada y discutida por pares investigadores del equipo de trabajo, con el fin de asegurar la calidad, validez y confiabilidad de la codificacin y categorizacin. A partir de los cdigos se elabor una base de datos y se procedi a su clasificacin en ejes temticos, de los que emergieron progresivamente mediante el uso del mtodo comparativo constante entre cdigos y ejes temticos las categoras descriptivas, analsticas e interpretativas. Cada una de estas categoras fue discutida por el equipo de investigacin en pleno, con el fin de comprender el fenmeno emergente y la relacin entre las diferentes categoras. Fruto del anlisis, emergieron trece categoras, cada una soportada en 4-8 subcategoras, sobre diferentes asuntos del proceso de toma decisiones en SP. Estas categoras emergentes se representan en mapas conceptuales. La recoleccin y el anlisis se realizaron simultneamente. Luego de analizada la informacin recolectada en cada ciclo de trabajo de campo, se modific la gua de entrevista con el fin de profundizar en las categoras emergentes en las entrevistas siguientes. Para el procesamiento y anlisis se usaron los paquetes de Software: Microsoft Word, Excel, Atlas.ti y CmapTools versin 4.16. La confiabilidad y calidad de los resultados se sustenta en el proceso sistemtico de anlisis y en la triangulacin entre investigadores para la elaboracin de cdigos y la generacin y anlisis de categoras (Robson, 2002; Creswell, 2007). En cada ciudad se realizaron foros de discusin de los resultados preliminares, a los que asistieron 180 participantes (en promedio 30 por ciudad), profesionales de la salud o de reas afines adscritos a las secretarias de salud, IPS, EPS y universidades, adems de Concejales y lderes comunitarios. En ellos se validaron los resultados y se recopilaron comentarios y sugerencias que permitieron enriquecer las categoras (Hammersley y Atkinson, 1994:214; Silverman, 2005:262). Los foros de validacin fueron dirigidos por dos y cuatro investigadores, y tuvieron una duracin de entre cinco y seis horas. En ellos se hizo una presentacin general de los hallazgos, luego se realiz un taller
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donde los participantes, en subgrupos de tres y cuatro personas, pudieron examinar en detalle los mapas conceptuales, discutirlos y hacer sus observaciones tanto en forma verbal como por escrito; para terminar se realiz una plenaria, en la que cada subgrupo hizo la presentacin de sus apreciaciones y observaciones a las categoras examinadas. Estos comentarios fueron recolectados por los investigadores (material escrito y grabacin magnetofnica) para luego analizarlos e incorporarlos a las categoras.
Caracterizacin social, demogrfica y epidemiolgica de las seis ciudades y de las organizaciones comunitarias en salud
Con el objeto de describir las caractersticas generales de las ciudades donde se realiz el estudio, se recolect informacin de fuente secundaria sobre algunos indicadores sociales, demogrficos y epidemiolgicos de cada una de ellas. Para ello se revisaron datos estadsticos del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANEdel Ministerio de la Proteccin Social y de las Secretaras de Salud de cada ciudad. Tambin se revisaron los Planes de Desarrollo y los Planes Territoriales de Salud de cada ciudad, de los periodos de gobierno 2008-2011 y 2012-2015, con el fin de identificar en ellos las lneas de accin en materia de SP. Sumado a lo anterior, se revisaron las actas de los Concejos Municipales y se identificaron los Acuerdos emitidos por esta entidad sobre asuntos de SP, con el fin de analizar el lugar que sta ha ocupado en la agenda poltica de cada ciudad. Para la caracterizacin de las organizaciones comunitarias que participan en programas de SP en cada ciudad, se construy y aplic un cuestionario que incluy datos sobre el nombre y tipo de organizacin, su funcin en materia de SP, nmero de socios, situacin jurdica, nmero de aos de constituida, entre otros. Y para su aplicacin se accedi al listado de organizaciones comunitarias de cada ciudad a travs de las oficinas de desarrollo comunitario y de participacin social de las alcaldas y de las Secretaras de Salud. Por ltimo, para su diligenciamiento se
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utilizaron tres medios: comunicacin electrnica, telefnica o entrevista cara a cara en reuniones programadas por dichas organizaciones. En total se recolect informacin de 89 organizaciones comunitarias.
Narrativas en Salud Pblica

Este componente no fue incluido al iniciar la investigacin, surgi durante el desarrollo de la recoleccin y anlisis de la informacin gracias al contacto con algunos de los entrevistados quienes, en el transcurso de la entrevista, dejaron ver sus valores, conocimiento y capacidad de accin en SP, es decir la combinacin del Ser, Saber y Hacer. Son profesionales altamente idneos en lo tcnico-cientfico, en lo moral y en lo tico, con gran capacidad para combinar en su trabajo incluso en situaciones institucionales, laborales, polticas, geogrficas y sociales muy adversas las tres dimensiones de la SP: conocimiento, experiencia y compromiso humanstico y social. Profesionales que arriesgan todo con el fin de desarrollar polticas y programas en SP que beneficien a la comunidad. Conocedores de las dificultades que el desarrollo de la SP enfrenta con la implementacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se consider, entonces, oportuno, til y justo hacer visibles algunas de las vivencias narradas por aquellos profesionales en su prctica en SP. Para la elaboracin de este componente se contact, en cada una de las seis ciudades, a algunos de los profesionales previamente entrevistados y con experiencias altamente significativas en SP. Se les explic el propsito y se les invit a participar. En un segundo momento, se desarroll con estos profesionales un taller de capacitacin de tres das de duracin y bajo la direccin de dos docentes salubristas con experiencia en narrativas. En el taller, cada participante relat sus experiencias ms importantes y, luego del anlisis de todas ellas, el protagonista eligi una para realizar la Narrativa. Posterior al taller se continu dando orientacin por medio virtual hasta construir los textos que se presentan en el captulo 12 de este libro.
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Caractersticas del equipo de investigadores

El equipo de investigacin estuvo constituido por 19 profesionales en las siguientes disciplinas: dos mdicos, dos enfermeras, un odontlogo, una ingeniera sanitaria, dos abogados, tres politlogos, tres socilogos, tres administradores en salud, un antroplogo y un tecnlogo en gestin de proyectos. El nivel de formacin acadmica es: tres investigadores con formacin doctoral (el investigador principal y dos asesores), ocho con maestra (salud pblica, filosofa, derecho penal, salud ocupacional, administracin de servicios de salud, desarrollo social), un especialista en gestin de proyectos internacionales, tres estudiantes de maestra en ciencias polticas y cuatro sin formacin de posgrado. Se desarroll una agenda de capacitacin a todo el equipo, que incluy la revisin y anlisis de aspectos tericos y metodolgicos. Durante los primeros seis meses del desarrollo del proyecto se realizaron reuniones semanales; transcurrido este tiempo, las reuniones fueron quincenales o mensuales con el fin de planear y organizar las diferentes actividades, as como para la discusin y el anlisis de las categoras. Cuando se tuvo analizada toda la informacin recolectada en la primera etapa, se realiz un taller de tres das con los 19 investigadores para la discusin y el anlisis de las categoras que emergieron y la planeacin de la segunda y tercera etapa de recoleccin de datos. El trabajo se distribuy en subcomisiones de tres o cuatro investigadores por categora. Con el anlisis de la segunda y tercera etapa de recoleccin de informacin se consolidaron las categoras y, por subcomisiones, se elaboraron los documentos con los hallazgos que se presentan como captulos de esta investigacin. Una subcomisin integrada por la investigadora principal y otros dos investigadores elaboraron la estructura de presentacin de los resultados, estructura que luego se discuti y ajust en reunin conjunta con todos los investigadores. La investigadora principal con la subcomisin coordin la escritura y los diferentes captulos. El estudio se llev a cabo durante 18 meses y se tiene planeado que sus resultados se entregarn en reuniones convocadas en cada una de las seis ciudades, a las cuales se invitarn profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a SP, a las diferentes instituciones y orga-
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nizaciones del Sistema de Salud, a organizaciones de la sociedad civil y comunitarias, al sector acadmico, a profesionales del sector judicial relacionados con asuntos de salud, etc.
Limitaciones, dificultades y retos

Aunque esta investigacin permiti identificar una gran variedad de aspectos que intervienen en las decisiones de la poltica y la gestin en SP, atendiendo a los preceptos de la investigacin cualitativa y a la metodologa utilizada, no es recomendable extrapolar los hallazgos a todo el territorio nacional. Este estudio tampoco puede dar respuesta a la necesidad de cuantificacin de las situaciones problemticas identificadas tales como las caractersticas de la gestin del talento humano en SP, la cantidad de recursos asignados y utilizados en programas de SP, el porcentaje de cobertura de la poblacin con los programas, entre otros. Vale anotar, sin embargo, que estas limitaciones abren la posibilidad a nuevas investigaciones que partan de las categoras que emergieron en este estudio. El posicionamiento de los hallazgos, las sugerencias y las propuestas que se plantean quienes tienen a su cargo la toma de decisiones y el personal de salud vinculado a los asuntos de SP se configura como otro reto: fueron muchas las voces de los entrevistados que pidieron que las problemticas evidenciadas y las estrategias exitosas que actualmente se dan en el campo de la SP trasciendan el terreno acadmico y alcancen los espacios de toma de decisiones. Es compromiso del equipo de investigacin llevar a cabo estrategias de difusin para alcanzar este propsito.
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Captulo 3 Caracterizacin sociodemogrfica y epidemiolgica de: Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Leticia, Medelln y Pasto
Tatiana Oquendo L. Lina Marcela Gmez B. Gloria Molina M. Introduccin
l diagnstico de situacin demogrfica, socioeconmica y epidemiolgica de una poblacin en un territorio determinado es uno de los aspectos fundamentales para identificar factores relacionados con la salud, lo que contribuye al direccionamiento de las acciones en Salud Pblica. Para ello se establecen sistemas de informacin a travs de los cuales se recoge y procesa informacin para el anlisis de los diferentes eventos y situaciones de salud. Este captulo se centra en presentar un panorama general de los principales indicadores demogrficos, socioeconmicos y epidemiolgicos de las seis ciudades en las cuales se realiz el estudio, lo cual sirve de base para contextualizar el anlisis de la toma de decisiones en Salud Pblica. A continuacin se presentan los indicadores ms relevantes a los cuales se pudo acceder mediante fuente de informacin secundaria.
1. Barranquilla 1.1 Caracterizacin sociodemogrfica

La poblacin general de Barranquilla en el ao 2000 fue de 1.111.637 habitantes, en 2005 de 1.146.498 y en 2010 de 1.186.412; en 2000 la distribucin de la poblacin por sexo fue de 49,2% poblacin masculina y el 50,8% femenina; para 2005 y 2010, el 48,4% eran hombres y 51,6% 77

mujeres (DANE, 2005c). En las pirmides se observa que las mujeres tienen mayor esperanza de vida, y que la mortalidad en la poblacin masculina es mayor a medida que aumenta la edad (Grficos 3.1, 3.2 y 3.3). En estos tres aos presentados, la edad mediana aument cuatro aos, pasando de 24,96 aos en 2000, a 28,26 aos en 2010; hubo disminucin en la tasa de fecundidad, as como un leve crecimiento de la poblacin en edad econmicamente activa (15 a 64 aos); el ndice de dependencia pas de 58,6% en 2000 a 49,7% en 2010 (DANE, 2005c).
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6
Hombre
Mujer
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6 6
Hombre
Mujer
Fuente: DANE (2005c).
Grfico 3.1: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Barranquilla, 2000

80YMS 7579 7074 6569 6064 5559 5054 4549 4044 3539 3034 2529 2024 1519 1014 59 04

Mujer
Hombre
78
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO
La tabla 3.1 muestra algunos indicadores demogrficos y socioeconmicos de Barranquilla. Entre ellos vale destacar que para el ao 2005, la cantidad de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) estuvo 10 puntos por debajo del NBI nacional que era de 27,7%. Se observa tambin, una disminucin del desempleo de 3,2% entre 2005 y 2010; en 2010, hubo una alta cobertura de aseguramiento al Sistema de Salud, y la cobertura en servicios pblicos fue superior al 90%.
Tabla 3.1 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010
Indicador Poblacin total (1) 1.111.637 Porcentaje hombres (1) Porcentaje mujeres (1) Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI (3) Urbano Rural Total Porcentaje de desempleo (4) Participacin global (4) Afiliacin al SGSSS (4) Reg. Contributivo Reg. Subsidiado No afiliado Servicios pblicos (4) Electricidad Alcantarillado Acueducto Aseo ND ND ND ND ND 91 96 100 99 (2008) 96 (2008) 99 (2008) 100 (2008) ND ND ND ND ND ND 59,78 (2009) 40,22 (2009) 0,0 ND ND 27,76 (1993) (2) ND ND 17,72 21,73 17,70 13,8 54,4 ND* ND ND 10,6 (2009) 56,9 (2009) 49,2 50,8 2000 2005 1.146.498 48,4 51,6 2010 1.186.412 48,4 51,6
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (DANE, 2005c). 2 (DANE, 1993). 3 (DANE, 2005d). 4 (Secretara de Salud Distrital, 2010).
La poblacin de Barranquilla en el ao 2005 se caracteriz por tener un 94% de personas con algn grado de escolaridad; de este porcentaje, el 6% alcanz el grado de preescolar y el 35,7% de secundaria. Un 20,3% de los ciudadanos cuentan con un grado de educacin superior o de posgrado (Grfico 3.4). 79

Superior y posgrado Normalista Media tcnica Secundaria Primaria Preescolar Ninguno 0 5 6 6 10 15 20 0,2 4,3
20,3
35,7 27,5
25
30
35
40
Porcentaje
Fuente: DANE (2005a).
Grfico 3.4: Nivel educativo de la poblacin de Barranquilla, 2005
1.2 Perfil epidemiolgico

En 2005 y 2010, Barranquilla ha experimentado una muy leve disminucin en la mortalidad infantil, pasando de 15,59 por mil muertes a 14,72 por mil (Tabla 3.2); siendo inferior a la registrada en todo el departamento de Atlntico que present un 17,98 por mil en 2005 y 16,95 por mil en 2010. Llama la atencin la variacin en las coberturas de vacunacin y el incremento de la desnutricin crnica entre 2005 y 2010.
Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010
Indicador Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) Mortalidad General x 10.000 Habitantes (1) Tasa global de fecundidad x 1.000 nacidos vivos (2) Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) Tasa de mortalidad perinatal x 1.000 nacidos vivos (2) Razn de mortalidad materna x 100.000 Nacidos Vivos (2) Cobertura vacunacin (3) DPT BCG POLIO 125% 164% 124 99% 116% 98% 2005 15,59 6,3 (2007) 2,3 (2008) 20,3 8,8 (2008) 67,7 (2008) 2010 14,72 ND* 1,6 13,9 6,5 47
80
Indicador HB Proporcin de embarazo en adolescente x 1.000 mujeres (3) Porcentaje de desnutricin (3) Aguda Crnica Global Tasa de Mortalidad por tuberculosis x 100.000 Habitantes (3)
2005 125% 39,9 (2008) 7,3 (2008) 14,7 (2008) ND 5,1
2010 99% 17,4 1,3 19,9 3,6 3,8
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (Secretara de Salud Distrital, 2011), 2 (Secretara de Salud Distrital, 2012), 3 (Secretara de Salud Distrital, 2010).
Morbilidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos Las tres principales causas de consulta externa en menores de cinco aos, de la ciudad de Barranquilla para 2007, fueron las mismas para nias y nios: control de salud de rutina del nio, rinofaringitis aguda (resfriado comn) y fiebre no especificada, presentndose la primera ms en nias que en nios; en la segunda y tercera los nios presentaron mayor nmero de consultas. La rinofaringitis aguda (resfriado comn), se present entre las dos primeras causas de consulta por urgencias; la fiebre no especificada estuvo entre las cinco primeras causas de consulta por urgencias y hospitalizacin en 2007 (ver Anexos, Tablas 3.3, 3.4 y 3.5). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fue la principal causa de consulta por urgencias para 2007 tanto en nios como en nias (ver Anexos, Tabla 3.4). La principal causa de hospitalizacin en 2007 para los menores de cinco aos fue bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.5). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensin esencial (primaria), presentndose mayor nmero de casos en hombres con un 8,5%. Las principales causas de consulta que presentaron las mujeres fueron por causas exclusivas de la mujer como la vaginitis y control del embarazo de alto riesgo. Mientras
81

que los hombres consultaron ms por lumbagos y examen mdico general (ver Anexos, Tabla 3.6). En Barranquilla, tanto hombres como mujeres presentaron como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Entre las tres primeras causas de consulta en ambos sexos, est la infeccin viral, presentndose ms en hombres (ver Anexos, Tabla 3.7). Las causas de hospitalizacin para las mujeres fueron debidas a embarazo, parto por cesrea y aborto espontneo, ubicndose estas tres entre las cuatro primeras causas en 2007, mientras que en los hombres las tres principales causas fueron otros sntomas y signos generales, insuficiencia renal crnica y angina inestable (ver Anexos, Tabla 3.8). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos Las tres primeras causas de mortalidad en nios y nias menores de cinco aos en Barranquilla, para el ao 2000, fueron: trastornos respiatorios especficos del perodo perinatal, malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y otras afeciones originadas en el perodo perinatal; de las cuales, el mayor nmero de casos se present en los nios. En 2005, las dos primeras causas fueron iguales a las presentadas en el ao 2000, slo cambi la tercera causa que fue sepsis bacteriana del recin nacido en los nios y deficiencias nutricionales y anemias nutricionales en las nias. En 2011, la primera y segunda causa fueron similares a las que se presentaron en 2000 y 2005, pero se invirtieron, la primera pas al segundo lugar y la segunda al primero; la tercera causa fue la sepsis bacteriana del recin nacido con ms del 50% de casos en los nios (ver Anexos, Tablas 3.9, 3.10 y 3.11). Mortalidad por causas especficas en poblacin general, segn mujeres y hombres La primera causa de mortalidad general en mujeres y hombres de Barranquilla en los aos 2000, 2005 y 2011, fue enfermedades isqumicas del corazn, con un mayor nmero de casos en los hombres. En 2000 y 2005 los hombres tuvieron como segunda y tercera causa las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades cerebrovasculares; en 2011 fueron enfermedades cerebrovasculares y afecciones crnicas de vas respiratorias inferiores. En estos tres aos, las mujeres tuvieron
82
como segunda causa de muerte las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera, la diabetes mellitus en 2000, enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores en 2005, y residuo de tumores malignos en 2011 (ver Anexos, Tablas 3.12, 3.13 y 3.14).
2. Bogot D.C. 2.1 Caracterizacin sociodemogrfica

En 2005, Bogot D.C. contaba con 6.778.691 habitantes; poblacin que, segn proyecciones del DANE, para 2012 ascendi a 7.363.782. En ambos aos, el 99,8% de los habitantes se encontraba en la cabecera municipal (DANE, 2005a). Para los aos 2000, 2005 y 2010, en general, hubo mayor poblacin femenina, representaron el 52,1% en 2000, el 52% en 2005 y el 51,8% en 2010 (DANE, 2005c). Las pirmides poblacionales de Bogot muestran que en los primero aos de edad la poblacin masculina es mayor, pero a medida que va aumentando la edad, esta poblacin va disminuyendo respecto a la poblacin femenina (Grficos 3.5, 3.6 y 3.7). El ndice de dependencia tuvo una disminucin del 3%, pas de 48,4% en 2005 a 45% en 2010. La edad mediana aument dos aos, pasando de 25,6 aos en 2000 a 27,5 aos en 2005 y 29,5 aos en 2010 (DANE, 2005c).
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 6
Hombre
Mujer
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4
Hombre
Mujer
83

Grfico 3.5: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bogot D.C., 2000
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 6
Hombre
Mujer
En 2005 el porcentaje de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas fue de 9,2, 18 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); se evidencia una brecha significativa entre la poblacin urbana y la rural, dado que el 27,8% de las personas del rea rural tuvieron al menos una Necesidad Bsica Insatisfecha NBI, esto es, 18,6% ms de lo reportado en el rea urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo y empleo informal se redujo al ao 2010, y la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aument entre 2000 y 2005. En 2005, la cobertura de servicios pblicos bsicos domiciliarios fue superior al 97%, y los servicios de gas natural y telefona alcanzaron una cobertura del 79,8% y 87,8%, respectivamente (Tabla 3.15).
Tabla 3.15 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Bogot D.C., 2000, 2005, 2010
Indicador 2000 Poblacin total(2) 6.302.881 Porcentaje hombres(2) 47,9 Porcentaje mujeres(2) 52,1 Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)(1) 2005 6.840.116 48,0 52,0 2010 7.363.782 48,2 51,8
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Indicador Urbano Rural Total IDH(5) Porcentaje de desempleo(7) Porcentaje de empleo informal (Abr. Jun.)(8) Afiliacin al SGSSS(11) Reg. Contributivo Reg. Subsidiado No afiliado Servicios pblicos(10) Electricidad Alcantarillado Acueducto Gas natural Telfono
2000 2005 2010 ND* 9,16 ND ND 27,8 ND 12,4(3) 9,2 9,18(2009)(4) 0,770 0,825(2003) 0,830(2006)(6) 17,7 15,6 12,6 54,6(2001) 52,9 41,6(9) 58(1997) 15(1997) 25(1997) 99,5 99,2 99,4 61,6 ND 60(2007) 24(2007) 15(2007) 99,4(1) 97,9(1) 98,6(1) 79,8(1) 87,8(1) ND ND ND ND ND ND ND ND
*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE (2005a). (2) DANE (2005c). (3) Cmara de Comercio de Bogot (2001). (4) Alcalda Mayor de Bogot D.C. (2010). (5) Cmara de Comercio de Bogot (2005). (6) Cmara de Comercio de Bogot (2010). (7) Alcalda Mayor de Bogot D.C. (2006). (8) DANE (2011b). (9) Secretaria de Salud Alcalda Mayor de Bogot D.C. (2012). (10) Pening, Jean, Mara I. Galvis y Sandro Villamil (2004).
Para el ao 2005, el 27% de la poblacin bogotana haba realizado estudios slo de bsica primaria, el 36,7% haba cursado hasta la secundaria y el 22,1% contaba con un grado de educacin superior o de posgrado; el 4,1% de la poblacin no tena ningn nivel de educacin formal (Grfico 3.8).
Superior y postgrado Normalista Media tcnica Secundaria Bsica primaria Preescolar Ninguno 0 5,3 4,1 5 10 15 20 Porcentaje 25 30 35 40 27,0 0,2 4,5 36,7 22,1
Grfico 3.8: Nivel educativo de la poblacin de Bogot D.C., 2005
85


Del 2000 al 2010, Bogot present una disminucin en los indicadores de mortalidad materna, por desnutricin, por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) y por neumona en menores de cinco aos; tambin disminuy el porcentaje de embarazo en adolescentes. Por otra parte, la tasa de mortalidad infantil en 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el pas: 20,4 por mil en el 2005 y 18,4 por mil en 2010. Se observa, adems, un aumento en la cobertura de vacunacin, con excepcin de la vacuna contra la fiebre amarilla en menores de un ao que del 2004 al 2010 pas de 76,8% a 69,9% (Tabla 3.16).
Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogot D.C., 2000, 2005, 2010
Indicador Mortalidad y desnutricin Razn de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad por desnutricin (por cien mil menores de cinco aos) Tasa de mortalidad perinatal (por mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad por EDA en menores de cinco aos (por cien mil menores de cinco aos) Tasa de mortalidad por neumona en menores de cinco aos (por cien mil menores de cinco aos) Tasa de mortalidad general en menores de cinco aos (por cien mil menores de cinco aos) Tasa de suicidio (por cien mil habitantes) Prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos (porcentaje) Prevalencia de desnutricin global en menores de cinco aos (porcentaje) Embarazo en adolescentes Porcentaje de embarazo en adolescentes Cobertura de vacunacin 16,7 22,6 17,5 92,8 18,5 4,4 15,0 10,8 59,6 15,0 ND* ND ND 39,1 11,7 0,8 17,3 1,0 2000 2005 2010
40,8
ND
14,0
42,1 5,8 15,3 10,9
32,7 ND ND ND
24,5 3,5 11,0 8,4
86
Indicador Cobertura de vacunacin con anti polio en menores de un ao Cobertura de vacunacin difteria, ttanos y tos ferina (DPT) menores de un ao Porcentaje de cobertura de vacunacin con BCG en menores de un ao Cobertura de vacunacin contra hepatitis B en menores de un ao Cobertura de vacunacin Haemophilus Influenzae menores de un ao Cobertura de vacunacin contra triple viral en menores de un ao
2000 81,7 79,4 100,8 78,9 80,8 75,9
2005 92,7(2006) 92,6(2006) 103,4(2006) 92,7(2006) 92,8(2006) 94,8(2006) 90,2(2006) ND ND ND ND
2010 94,2 94,2 101,1 93,8 94,2 97,5 69,9 65,069 220.848 82.183 346.692
Cobertura de vacunacin contra fiebre amarilla 76,8(2004) en menores de un ao Dosis de vacunacin aplicada en poblacin 0 infantil contra la hepatitis A (-) Dosis de vacunacin aplicada en poblacin 0 infantil contra rotavirus Dosis de vacunacin aplicada en poblacin 0 adulta contra el neumococo Dosis de vacunacin aplicada en poblacin 0 infantil contra neumococo Demogrficos Esperanza de vida al nacer total Bogot D.C. (aos) Tasa general de fecundidad (por mil mujeres) Tasa global de fecundidad (por mujer) Tasa bruta de natalidad (por mil) 73,23 51.4 2,0 19.1
ND 46(2002) 1,8(2002) 17.1(2002) ND
75,94 ND ND ND 2,8
Tasa de trabajo infantil (por mil menores) 5,3(2001) Otros indicadores Nmero de afiliados al Rgimen Subsidiado de 1.043.968 la Seguridad Social en Salud
1.706.501(2007) 1.309.008
*ND: No hay datos disponibles Fuente: Secretara de Salud (2012).
Morbilidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos En el ao 2007 en la ciudad de Bogot D.C., las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco aos fueron control de salud de rutina del nio; consulta, atencin y supervisin de salud de otros nios o lactantes sanos; y rinofaringitis aguda (resfriado comn). En las
87

dos primeras causas, fue mayor el porcentaje de casos presentados en las nias, mientras que en la tercera causa el porcentaje fue mayor en los nios (ver Anexos, Tabla 3.17). En el mismo ao en Bogot D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en menores de cinco aos fueron rinofaringitis aguda (resfriado comn), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y bronquiolitis aguda, no especificada. La primera causa present un mayor porcentaje en las nias, la segunda tuvo un mayor porcentaje en los nios, y en la tercera, fue igual el porcentaje en nias y nios (ver Anexos, Tabla 3.18). Las tres primeras causas de hospitalizacin en menores de cinco aos en Bogot D.C. en 2007, fueron bronquiolitis aguda no especificada como primera causa en las nias y segunda en los nios, presentando un mayor porcentaje de casos en las nias; otros sntomas y signos generales especificados como segunda causa en las nias y primera en los nios, con un mayor porcentaje de casos en estos ltimos; diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso como tercera causa y con igual porcentaje en nias y nios (ver Anexos, Tabla 3.19). Vale la pena resaltar que en los tres casos (consulta externa, urgencia y hospitalizacin) siempre estuvieron presentes en las tres primeras causas, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) tanto para las nias como para los nios (ver Anexos, Tablas 3.17, 3.18 y 3.19). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres Las tres primeras causas de consulta externa en la poblacin general de Bogot D.C. en el ao 2007 fueron hipertensin esencial (primaria) como primera causa en mujeres y hombres y teniendo un mayor porcentaje en las mujeres; examen de mdico general como segunda causa en mujeres y tercera en hombres y con un mayor porcentaje de consulta en las mujeres; caries de la dentina como tercera causa en las mujeres y segunda en los hombres, presentndose el mayor porcentaje de consultas en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.20). En el mismo ao en Bogot D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en la poblacin general fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso como primera causa en hombres y mujeres, teniendo un mayor porcentaje en los hombres; rinofaringitis aguda (resfriado comn) como segunda
88
causa en las hombres y tercera en las mujeres; y otros dolores abdominales y los no especificados como segunda causa de consulta por urgencias en las mujeres y amigdalitis aguda no especificada como tercera causa en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.21). En 2007, la primera causa de hospitalizacin de la poblacin general en Bogot D.C. fue otros sntomas y signos generales especificados, teniendo mayor porcentaje en los hombres; la segunda fue parto nico espontneo con presentacin ceflica de vrtice en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres; y como tercera causa en las mujeres fue la terminacin del embarazo, feto y recin nacido, y el los hombres bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.22). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos En el ao 2000, las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco aos en Bogot D.C. fueron trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas e infecciones respiratorias agudas. Vale observar que el mayor nmero de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte en menores de cinco aos fue en los nios. En 2005 y 2011, las dos primeras causas de mortalidad infantil que se presentaron en el ao 2000, cambiaron de orden, la primera pas a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue otras afecciones originadas en perodo perinatal. El mayor nmero de casos para estos dos aos se present en los nios, a excepcin de la primera causa en 2011 que tuvo un mayor porcentaje en las nias (ver Anexos, Tablas 3.23, 3.24 y 3.25). Mortalidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres Para los aos 2000, 2005 y 2011, de las diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres en Bogot D.C., la ms representativa fue las enfermedades isqumicas del corazn, con mayor porcentaje de casos en los hombres. Para los mismos aos, la segunda causa en los hombres fue las agresiones (homicidios) inclusive secuelas y la tercera accidentes de transporte terrestre inclusive secuelas en el ao 2000 y enfermedades cerebrovasculares en 2005 y 2011.
89

En las mujeres, en estos tres aos, la segunda causa de muerte fue las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera la diabetes mellitus en 2000 y las enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores en 2005 y 2011 (ver Anexos, Tablas 3.26, 3.27 y 3.28).
3 Bucaramanga 3.1 Caracterizacin sociodemogrfica

Entre los indicadores demogrficos y socioeconmicos de Bucaramanga, vale destacar que entre 2000 y 2010, la poblacin general estuvo alrededor de 515.000 habitantes; el porcentaje de mujeres fue de 51,9, 52,4 y 52,2 por ciento, respectivamente (DANE, 2005c). Las pirmides poblacionales de Bucaramanga muestran que cada cinco aos, la mayor cantidad de habitantes se encuentra en el rango siguiente al mostrado cinco aos antes, es decir, en el ao 2000, el mayor nmero de poblacin estuvo concentrada en el rango de los quince a los diecinueve aos, en 2005 el mayor porcentaje de la poblacin se encentraba en el rango de los veinte a los veinticuatro aos y en 2010 gran porcentaje de la poblacin estaba en el rango de los veinticinco a los veintinueve aos para ambos sexos. Se observa que en la base de las pirmides es mayor el porcentaje de poblacin masculina, la cual va disminuyendo y a partir de los veinticinco aos es mayor el porcentaje de poblacin femenina (Grficos 3.9, 3.10 y 3.11). Del ao 2000 al 2010, la poblacin de Bucaramanga ha experimentado un leve incremento de la edad media, pasando de 30,12 aos en 2000, a 32,71 aos en 2010; una disminucin en la tasa de fecundidad y un incremento en la poblacin adulta mayor; y un leve crecimiento de la poblacin en edad econmicamente activa (quince a sesenta y cuatro aos); el ndice de dependencia pas de 52,4% en 2000 a 45,9% en 2010 (DANE, 2005c).
90
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6
Hombre
Mujer
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6 6
Hombre
Mujer
Grfico 3.9: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Bucaramanga, 2000

80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6
Hombre
Mujer
La cantidad de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas en el 2005, fue de 11,5%, 16 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); si bien entre 2000 y 2005 el desempleo disminuy menos de un punto, y al 2010 logr disminuir siete puntos, llegando a 11,7%. La cobertura de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2009 y 2010 fue del 100%; la cobertura en servicios pblicos fue superior al 90% en 2005 (Tabla 3.29).
91

Tabla 3.29. Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Poblacin total (1) 503.541 516.460 524.112 Porcentaje hombres (1) 48,1 47,6 47,8 Porcentaje mujeres (1) 51,9 52,4 52,2 Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI (2) Urbano ND* 11,2 ND Rural ND 35,6 ND Total ND 11,5 ND Porcentaje de desempleo (4) 19,2 (2001) 18,6 11,7 Porcentaje de empleo informal (4) 68,5 (2001) 65 63,5 Afiliacin al SGSSS (4) Reg. Contributivo ND 71,1 (2009) 71,4 Reg. Subsidiado ND 28,8 (2009) 28,6 Servicios pblicos (3) Electricidad ND 97,6 ND Alcantarillado ND 94,7 ND Acueducto ND 91,5 ND
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (DANE, 2005c), 2 (DANE, 2005a), 3 (CENAC, 2011), 4 (Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012).
En 2005 la poblacin de Bucaramanga se caracteriz por tener un 94% de personas con algn grado de escolaridad; de este porcentaje, el 3,7% alcanz el nivel de preescolar y el 32% primaria y/o secundaria; el 13,2% tiene formacin profesional (Grfico 3.12).
Esp, Maestra, Doctorado Profesional Tecnolgica Normalista Media tcnica Secundaria Primaria Preescolar Ninguno 0 5 3,7 6,1 10 15 20 Porcentaje 25 30 35 40 0,2 4,8 32,4 32,5 4,7 2,2 13,2
Grfico 3.12: Nivel educativo de la poblacin de Bucaramanga, 2005
92

Del ao 2005 al 2010, Bucaramanga experiment una leve disminucin en la mortalidad infantil, pas de 12,91 por mil a 10,97 por mil. Para ambos aos, la mortalidad infantil fue inferior a la registrada en todo el departamento de Santander: 17,09 por mil en 2005, y 14,61 por mil en 2010. La cobertura de vacunacin, fue superior al 100% en 2005 y en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como tuberculosis (TB) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aument en el ltimo quinquenio y la mortalidad por sfilis congnita disminuy (Tabla 3.30).
Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 Tasa mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (2) ND* 12,91 Razn de mortalidad materna x 1.000 Nacidos Vivos (2) ND 21,6 (2006) Cobertura vacunacin DPT (2) ND 128% BCG (2) ND 161% Nmero de casos de morbilidad Tuberculosis pulmonar (1) ND ND ITS Tasa mortalidad VIH x 1.000 nacidos vivos (1) 27,2 (2003) 20,8 Tasa morbilidad Hepatitis B - Razn x 1.000 nacidos vivos (1) 7,2 (2003) 4,1 Razn de Mortalidad Sfilis gestacional x 1.000 nacidos vivos (2) 13,2 (2003) 12 Razn de mortalidad Sfilis congnita x 1.000 nacidos vivos (2) 8,8 (2003) 5,1 2010 10,97 0,0 120% 100% 182 36,6 8,2 12,4 6,9
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012), 2 (Alcalda de Bucaramanga, n.d.)
Morbilidad por causas especificas en poblacin infantil menores de cinco aos Las tres principales causas de consulta externa en nios y nias menores de cinco aos en la ciudad de Bucaramanga para el ao 2007, fueron control de salud del nio, rinofaringitis aguda (resfriado comn) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.31). Las tres principales causas de consulta por urgencias para nios y nias menores de cinco aos en el ao 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, rinofaringitis aguda (resfriado comn) e infeccin aguda de las vas respiratorias superiores no especificada (ver Anexos, Tabla 3.32). 93

Las principales causas de hospitalizacin en las nias fueron la infeccin de vas urinarias en sitio no especificado, bronconeumona no especificada, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. En los nios las tres primeras causas fueron bronconeumona no especificada, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y neumona no especificada (ver Anexos, Tabla 3.33). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en hombres y mujeres En la ciudad de Bucaramanga la poblacin general en hombres y mujeres, utilizaron la consulta externa en el ao 2007, por causas como hipertensin esencial (primaria), caries de la dentina y control de salud de rutina del nio, siendo estas las primeras tres causas de consulta (ver Anexos, Tabla 3.34). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, infeccin viral no especificada, otros dolores abdominales y los no especificados y fiebre no especificada, fueron las principales causas de consulta por urgencias, tanto en hombres como en mujeres, en el mismo ao (ver Anexos, Tabla 3.35). Las mujeres fueron hospitalizadas principalmente por causas relacionadas al parto tales como parto nico espontaneo sin otra especificacin, parto nico espontneo con presentacin ceflica de vrtice, e infeccin de vas urinarias, siendo estas las tres primeras causas. Los hombres fueron hospitalizados por causas como hiperplasia de la prstata, apendicitis aguda no especificada y fiebre por dengue hemorrgico, siendo stas las tres primeras causas (ver Anexos, Tabla 3.36). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos La primera causa de mortalidad en los nios para los aos 2000 y 2005 en la ciudad de Bucaramanga fue trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal; para 2011 las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas; la segunda causa en 2000, fue malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y para 2005 y 2011 otras afecciones originadas en periodo perinatal; la tercera causa en 2000 y 2011, fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y en el 2005, malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y sepsis bacteriana del recin nacido, las dos con
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el mismo nmero de casos en los nios (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39). En las nias, la primera y segunda causa de muerte para los aos 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal; el tercer puesto para los tres aos, es disputado por dos causas, en 2000 fueron IRA y otras afecciones originadas en perodo perinatal, en 2005 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y sepsis bacteriana del recin nacido y en 2011 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y, feto y recin nacido por complicaciones obsttricas y trauma al nacimiento (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39). Mortalidad por causas especficas en poblacin general en hombres y mujeres La primera causa de mortalidad en hombres y mujeres en la ciudad de Bucaramanga para los aos 2000, 2005 y 2011, fue las enfermedades isqumicas del corazn. Los hombres tuvieron como segunda causa para los aos 2000 y 2005, las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y para 2011 las enfermedades cerebrovasculares; esta ltima, fue la tercera causa de muerte en los hombres para 2000 y 2005; y en 2011, la tercera causa fue enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores. La segunda causa de muerte en las mujeres para los tres aos fue las enfermedades cerebrovasculares; la tercera en los aos 2000 y 2005, fue la diabetes mellitus, y para 2011, dos causas ocuparon el tercer lugar con el mismo nmero de casos: residuo de tumores malignos y, enfermedades cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn (ver Anexos, Tablas 3.40, 3.41 y 3.42).
4 Leticia 4.1 Caracterizacin sociodemogrfica

Segn datos del DANE, la poblacin de Leticia pas de 35.429 habitantes en 2000, a 39.667 en 2010, con una distribucin por sexo ma-
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yor en los hombres: 50,2% y 50,6% para ambos aos, respectivamente (DANE, 2005c). La poblacin adulta mayor creci lentamente y permaneci estable la cantidad de hombres y de mujeres, con algunas leves diferencias por grupo de edad (Grficos 3.13, 3.14 y 3.15). Para estos mismos aos, se increment la edad media, la cual pas de 22,1 aos en 2000, a 24,5 aos en 2010.
80 MS 80Y Y MS 75-79 75-79 70-74 70-74 65-69 65-69 60-64 60-64 55-59 55-59 50-54 50-54 45-49 45-49 40-44 40-44 35-39 35-39 30-34 30-34 25-29 25-29 20-24 20-24 15-19 15-19 80 MS 80Y Y MS 75-79 75-79
Hombre Hombre
Mujer Mujer
70-74 70-74 65-69 65-69 60-64 60-64 55-59 55-59 50-54 50-54 45-49 45-49 40-44 40-44 35-39 35-39 30-34 30-34 25-29 25-29 20-24 20-24 15-19 15-19
Hombre Hombre
Mujer Mujer
10-14 10-14 5-9 5-9 0-4 0-4 88 66 44 22 00 22 44 66 88
10-14 10-14 5-9 5-9 0-4 0-4 88 66 44 22 00 22 44 66 88
Grfico 3.13: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Leticia, 2000

80 MS 80Y Y MS 75-79 75-79 70-74 70-74 65-69 65-69 60-64 60-64 55-59 55-59 50-54 50-54 45-49 45-49 40-44 40-44 35-39 35-39 30-34 30-34 25-29 25-29 20-24 20-24 15-19 15-19
Hombre Hombre
Mujer Mujer
10-14 10-14 5-9 5-9 0-4 0-4 88 66 44 22 00 22 44 66
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En 2005, el porcentaje de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas fue de 37,65%, diez puntos por encima del NBI nacional (27,7%), encontrndose una diferencia importante entre el rea rural y la urbana; ms de la mitad de la poblacin rural tuvo al menos una necesidad bsica insatisfecha. El desempleo fue de 23% en 2011. Entre 2008 y 2011 la poblacin de Leticia tuvo una cobertura de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud de 77,1% la mayora del rgimen subsidiado. La cobertura de servicios pblicos bsicos domiciliarios fue inferior al 20%, e incluso, por debajo del 10% en el caso del alcantarillado (6,7%) (Tabla 3.43).
Tabla 3.43 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Leticia 2000, 2005, 2010 Indicador 2000 2005 2010
39.667 50 Poblacin total (1) 35.429 37.832 Porcentaje hombres (1) 50,2 50,6 Porcentaje mujeres (1) 49,8 49,4 Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI (2) Urbano ND* ND Rural ND ND Total 50,07 (1993) ND Porcentaje de desempleo (3) ND ND Porcentaje de empleo informal (3) Afiliacin al SGSSS (4) Reg. Contributivo Reg. Subsidiado No afiliado Servicios pblicos (5) Electricidad Alcantarillado Acueducto Aseo
50
30,86
54,09
37,65
ND ND ND
ND
ND ND ND
ND
23 (2011) 50 (2011) ND 18,8 (2008)

58,3 (2008)
ND ND
ND
ND ND
ND
19,3 (2008)
18.2 (2008) 6.7 (2008)
ND ND
ND ND
8.7 (2008) 8.6 (2008)
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (DANE, 2005c), 2 (DANE, 2005d), 3 (Gobernacin del Amazonas, 2011), 4 (Secretaria de Salud Departamental del Amazonas, 2010), 5 (Concejo Municipal Leticia - Amazonas, 2008)
Para el ao 2005, el 38% de la poblacin de Leticia tena un nivel educativo de secundaria, el 34,7% bsica primaria y el 9,2% superior y
97

postgrado; un poco menos del 10% de la poblacin no tena ningn nivel de educacin formal (Grfico 3.16).
Superior y posgrado Normalista Media tcnica Secundaria Primaria Preescolar Ninguno 0 5 4,8 9,2 10 15 20 Porcentaje 25 30 35 40 34,7 2,4 4,5 38 9,2
Grfico 3.16: Nivel educativo de la poblacin de Leticia, 2005

En 2005 y 2010, la tasa de mortalidad infantil en Leticia permaneci constante (42,72 por mil), mantenindose por debajo de los niveles del departamento 47,1 por mil para 2005 y 46,9 por mil para 2010; siendo ms alta que la tasa de mortalidad infantil nacional. La desnutricin crnica aument 5%, llegando al 30% en 2007; por otro lado, en 2010 se alcanzaron unas coberturas de vacunacin superiores al 98% y el embarazo en adolescentes alcanz el 24,4% (Tabla 3.44).
Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Leticia 2000, 2005, 2010
Indicador 2000 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) ND* Mortalidad General x 10.000 habitantes (4) 12,8 (2004) (3) Cobertura vacunacin (5) DPT ND BCG ND POLIO ND Hepatitis B Porcentaje de embarazo adolescente ND 2005 42,72 13,5 ND ND ND ND 2010 42,72 17,4 (2007) 98,3 109.5 98.3 98.3 24,4 (2)
16,5 (2008) (4) 24,1 (2009) (3)
98
Indicador Porcentaje de desnutricin (4) Aguda Crnica Global
2000 ND ND ND
2005 7 (2006) 25 (2006) 16,7 (2006)
2010 4.1 (2007) 30 (2007) 14,7 (2007)
*ND: No hay datos disponibles Fuente: 1 (DANE, 2005c), 2 (Gobernacin del Amazonas, 2011), 3 (Secretara de Salud Departamental del Amazonas, 2010), 4 (Concejo Municipal Leticia, Amazonas, 2008), 5 (Concejo Municipal Leticia, Amazonas, 2012).
Morbilidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos Las causas de consulta externa en nios y nias menores de cinco aos en la ciudad de Leticia para el ao 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres principales causas: control de salud del nio, otros exmenes generales y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.45). Infeccin intestinal viral, sin otra especificacin, otras anemias especificadas e intolerancia a la lactosa no especificada, fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para las nias menores de cinco aos en el ao 2007 en Leticia. Mientras que por urgencias las principales fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal, y amigdalitis aguda no especificada para el mismo ao (ver Anexos, Tabla 3.46). Las principales causas de hospitalizacin en las nias y nios en el ao 2007 en la ciudad de Leticia fueron por enfermedades respiratorias como neumona bacteriana no especificada, neumona no especificada, y bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.47). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres Las mujeres de la ciudad de Leticia en el ao 2007 utilizaron los servicios de consulta externa por la supervisin del uso de drogas anticonceptivas, embarazo confirmado y examen de mdico general. Mientras que los hombres consultaron por control de salud de rutina del nio, otros exmenes generales y examen de mdico general para el mismo ao (ver Anexos, Tabla 3.48). Las principales causas de consulta de las mujeres por el servicio de urgencias fueron bronconeumona no espe-
99

cificada, otras hepatitis virales agudas especificadas y enteropata no especificada, en el ao 2007; y los hombres tuvieron como principales diagnsticos las causas de morbilidad desconocidas y no especificadas, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y cefalea (ver Anexos, Tabla 3.49). Las primeras causas de hospitalizacin para las mujeres fueron debidas a causas como parto nico espontneo con presentacin ceflica de vrtice, e infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo, siendo stas los dos principales diagnsticos de hospitalizacin en 2007 en Leticia. Los hombres presentaron como principales causas otros como bronquiolitis aguda no especificada, apendicitis aguda no especificada y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.50). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos En Leticia, las tres primeras causas de mortalidad en nios menores de cinco aos en el ao 2000, muestra un perfil muy distinto de las otras ciudades. Para esta ciudad fueron deficiencias y anemias nutricionales, trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal y enfermedades infeccionsas intestinales; estas dos ltimas comparten el mismo nmero de casos. Para este mismo ao, las dos primeras causas de muerte en nias menores de cinco aos fueron los trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); el tercer lugar lo comparten tres causas que tuvieron el mismo nmero de casos: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, y ahogamiento y sumersin accidentales. En el ao 2005, la primera causa de mortalidad en nias y nios menores de cinco aos en Leticia fue trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal. La segunda y tercera causa en nios fueron enfermedades infeccionsas intestinales, y deficiencias y anemias nutricionales. En las nias, seguida de la primera causa, se presentaron tres que compartieron el mismo nmero de casos: deficiencias y anemias nutricionales; malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas; y ahogamiento y sumercin accidentales.
100
Para 2011, la primera causa de muerte en nios menores de cinco aos en la ciudad de Leticia fueron afecciones originadas en perodo perinatal; en segundo lugar se presentaron tres causas con el mismo nmero de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); feto y recin nacido afectado por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento; retardo del crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer y gestacin corta. En las nias, las tres primeras causas compartieron el mismo nmero de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales, malformaciones congnitas; deformidades y anomalas cromosmicas. Mortalidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres En el ao 2000, las tres primeras causas de muerte en hombres en la ciudad de Leticia, fueron deficiencias y anemias nutricionales, agresiones (homicidio), inclusive secuelas, y eventos de intencin no determinada, inclusive secuelas; en las mujeres, las dos primeras causas de muerte fueron trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, y deficiencias y anemias nutricionales, el tercer lugar lo comparten dos causas con el mismo nmero de casos: enfermedades infecciosas intestinales e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (ver Anexos, Tabla 3.54). Para 2005, de las diez primeras causas de mortalidad general en Leticia, el primer lugar en los hombres lo comparten dos causas: trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal y agresiones (homicidios) inclusive secuelas; la segunda causa fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y la tercera la comparten tres causas: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive secuelas. En las mujeres, las dos primeras causas fueron enfermedades isqumicas del corazn y enfermedades cerebrovasculares; el tercer lugar lo comparten cuatro causas: trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales y otras enfermedades del sistema digestivo (ver Anexos, Tabla 3.55). En 2011 las dos principales causas de muerte en la poblacin general de Leticia, fueron Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y enfermedades isqumicas del corazn; en las mujeres, tumor maligno del tero
101

present el mismo porcentaje de la segunda causa, y el tercer lugar lo ocup la diabetes mellitus. En los hombres el tercer lugar lo comparten varias: sntomas, signos y afecciones mal definidas, enfermedades por el VIH/SIDA, enfermedades cerebrovasculares, otros accidentes, inclusive secuelas y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas (ver Anexos, Tabla 3.56).
5 Medelln 5.1 Caracterizacin sociodemogrfica

Segn el DANE, Medelln en el ao 2005 contaba con 2.214.494 habitantes y para el ao 2010 ascendi a 2.343.049, con un porcentaje de mujeres de 52,9% para ambos aos (DANE, 2005c). Las pirmides poblacionales de los aos 2000, 2005 y 2010 muestran un comportamiento que tiende a la regresin, siendo la base de la pirmide, ms pequea que los siguientes escalones debido, entre otros factores, a la disminucin de la natalidad en los ltimos aos generndose un envejecimiento de la poblacin. Igual que en otras ciudades es notorio que el porcentaje de hombres es mayor en los primeros aos de vida, el cual va disminuyendo progresivamente hasta ser menor el porcentaje de hombres respecto a las mujeres a partir de los 25 aos (Grfico 3.17, 3.18 y 3.19). La poblacin para los perodos 2000, 2005 y 2011 ha conservado su mayor proporcin ubicada en la cabecera municipal, representando un porcentaje superior al 97,5% a partir del ao 2000. En la tabla 3.57, se observa que en Medelln, en 2005, la cantidad de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas fue del 12,42%, 15 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), con mayor porcentaje en la poblacin rural, donde el 18,28% de las personas de esta zona tuvieron al menos una necesidad bsica insatisfecha, 6% ms de lo reportado en el rea urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo en 2010 se redujo. Entre 2005 y 2010 la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aument levemente en el Rgimen Contributivo y disminuy en el Rgimen Subsidiado y en los no afiliados. La cobertura de servicios pblicos bsicos domiciliarios en el 2010 fue superior del 98%.
102
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6
Hombre
Mujer
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6 6
Hombre
Mujer
Grfico 3.17: Distribucin por edad y Grfico 3.18: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Medelln, 2000 sexo de la poblacin de Medelln, 2005
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 6
Hombre
Mujer
Grfico 3.19: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Medelln, 2010 Tabla 3.57 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Medelln 2000, 2005 y 2010
Indicador 2000 2005 2010 Poblacin total (1) 2.065.871 2.214.494 2.343.049 Porcentaje hombres (1) 47,9 47,1 47,1 Porcentaje mujeres (1) 52,1 52,9 52,9 Necesidades Bsicas Insatisfechas NBI (2) Urbano ND* 12,33 ND Rural ND 18,28 ND Total ND 12,42 ND Porcentaje de desempleo (3) 18,1 (2001) 13,8 12,2
103

Indicador Afiliacin al SGSSS (4) Reg. Contributivo Reg. Subsidiado No afiliado Servicios pblicos (5) Electricidad Alcantarillado Acueducto
2000 ND ND ND ND ND ND
2005 60,01 29,53 10,46 100% 98,4% 99,9%
2010 63,69 28,1 8,21 100% 99,1% 99,9%
*ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) (DANE, 2005c). (2) (DANE, 2005d). (3) (Alcalda de Medelln, 2006). (4) (Secretara de Salud de Medelln, 2005). (5) (Secretara de Salud de Medelln, 2009).
Para 2005, el 6,3% de la poblacin de Medelln, no tena algn nivel de educacin formal mientras que el 31,4% tena slo primaria y el 37,3% secundaria. El 17,1% de la poblacin contaba con estudios de educacin superior y postgrado (Grfico 3.20).
Superior y posgrado Normalista Media tcnica Secundaria Primaria Preescolar Ninguno 0 5 3,8 6,3 10 15 20 25 Porcentaje 30 35 40 31,4 0,2 3,9 37,3 17,1
Grfico 3.20: Nivel educativo de Medelln, 2005

En Medelln, del ao 2005 al 2010 ha experimentado una leve disminucin en la mortalidad infantil, pasando de 14,00 por mil a 13,69 por mil. No obstante, para ambos aos la mortalidad infantil fue inferior a la
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registrada en todo el departamento de Antioquia, 16,75 por mil y 15,66 por mil, para 2005 y 2010, respectivamente. Para este mismo periodo se disminuy significativamente la tasa general de fecundidad y la tasa de mortalidad materna. La cobertura de vacunacin para todos los biolgicos ha sido fluctuante, pero superior al 90% en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como VIH y Hepatitis B aument en 2010; y la mortalidad por cncer de cuello uterino se ha mantenido estable (Tabla 3.58).
Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Medelln en 2005 y 2010
Indicador Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos Tasa general de fecundidad x 1.000 (1) Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) Mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (1) Cobertura vacunacin (2) SRP BCG POLIO HB Morbilidad VIH tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos(1) Mortalidad cncer cuello uterino x 100.000 (1) Morbilidad Hepatitis B tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 2005 14,0 (1) 51,8 15,9 42,0 111,9 111,7 84,5 84,1 2,7 6,9 24,4 2010 13,7 (2) 38,3 12,2 17,5 96,9 108 93,5 93,6 5,8 6,8 (2008) 36,6
Fuente: (1) Secretara de Salud de Medelln, 2005. (2) Secretara de Salud de Medelln, 2009.
Morbilidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos Las causas de consulta externa en nios y nias menores de cinco aos en la ciudad de Medelln para el ao 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres causas principales: control de salud del nio, rinofaringitis aguda (resfriado comn) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.59). La rinofaringitis aguda (resfriado comn), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y amigdalitis aguda no especificada fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para nios y nias menores de cinco aos en el ao 2007 en Medelln (ver Anexos, Tabla 3.60). Los principales diagnsticos en hospitalizacin en las nias fueron por causas como
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ictericia neonatal, neumona no especificada y sepsis bacteriana, de las cuales las dos primeras tambin estuvieron entre las tres primeras causas de hospitalizacin en los nios (ver Anexos, Tabla 3.61). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en hombres y mujeres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensin esencial (primaria), presentndose mayor nmero de casos en mujeres con un 8,3%. Las principales causas de consulta que presentan las mujeres son por supervisin de embarazo normal no especificado y supervisin del embarazo de alto riesgo. Los hombres consultaron ms por hipertensin esencial, control de salud de rutina del nio y lumbago no especificado (ver Anexos, Tabla 3.62). Tanto hombres como mujeres presentan como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Las mujeres consultaron ms por urgencia por causas como falso trabajo de parto y dolores abdominales no especificados, mientras que los hombres consultaron en segundo y tercer lugar por amigdalitis aguda y rinofaringitis aguda (ver Anexos, Tabla 3.63). Las causas de hospitalizacin para las mujeres fueron debidas al parto nico espontneo con presentacin ceflica de vrtice, parto nico espontneo sin otra especificacin, aborto espontneo incompleto sin complicacin y aborto no especificado incompleto sin complicacin, siendo stas los cuatro principales diagnsticos de hospitalizacin en 2007 en la ciudad de Medelln. Los hombres presentaron como principales causas de hospitalizacin la apendicitis aguda no especificada, neumona no especificada, bronconeumona no especificada (ver Anexos, Tabla 3.64). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos Las tres primeras causas de defuncin en menores de cinco aos en Medelln en los aos 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, y otras afecciones originadas en el perodo perinatal (ver Anexos, Tablas 3.65, 3.66 y 3.67).
106
Mortalidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres En los aos 2000, 2005 y 2011, las tres principales causas de muerte en hombres en la ciudad de Medelln, fueron agresiones (homicidios) inclusive secuelas, enfermedades isqumicas del corazn y enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores. En las mujeres, las principales causas fueron: enfermedades isqumicas del corazn, enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores y enfermedades cerebrovasculares (ver Anexos, Tablas 3.68, 3.69 y 3.70).
5 Pasto 5.1 Caracterizacin sociodemogrfica

En el ao 2000, la ciudad de Pasto contaba con 351.173 habitantes, en 2005 con 382.422 y en 2010 con 411.697 (DANE, 2005c); en estos tres aos el 82% de la poblacin habitaba en el rea urbana (Secretaria Municipal de Pasto, 2012). Se observa un mayor porcentaje de hombres que de mujeres hasta los quince a veinte aos y a partir de ah, se invierten los porcentajes, siendo mayor el porcentaje de mujeres. Pasto, como las dems ciudades, cuenta con un alto porcentaje de poblacin en edad econmicamente activa. Al analizar la estructura de la poblacin por edad, se observa que la edad mediana pas de 25,98 aos en 2000 a 28,54 en 2010 (Grficos 3.21, 3.22 y 3.23). Se observa, tambin, una lenta disminucin de la tasa de fecundidad y, en general, un leve aumento de poblacin dependiente (mayores de sesenta y cinco y menores de quince aos).
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80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 6
Hombre
Mujer
80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 6 6
Hombre
Mujer
Grfico 3.21: Distribucin por edad y sexo de la poblacin de Pasto, 2000

80 Y MS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4
6

Mujer
Hombre
El porcentaje de personas con Necesidades Bsicas Insatisfechas disminuy entre 2000 y 2005 alcanzando el 16,2%, estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), se evidencia una brecha entre la poblacin urbana y rural, encontrndose que el 38,5% de las personas del rea rural tuvieron al menos una NBI. Del ao 2000 al 2005 el porcentaje de desempleo disminuy cinco puntos, llegando en este ltimo ao a 14,5%,
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sin embargo aument un punto para 2010. Entre 2000 y 2005 la poblacin afiliada a la seguridad social estuvo en 62,9% y 63,8% respectivamente, mostrando un incremento importante en 2010 que lleg a 86,3% con la mayor parte en el rgimen contributivo. Segn el censo general realizado por el DANE en 2005, la cobertura de servicios pblicos bsicos domiciliarios (energa, acueducto y alcantarillado) para ese ao era superior o igual al 90% (Tabla 3.71).
Tabla 3.71 Principales indicadores demogrficos y socioeconmicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010
Indicador Poblacin total(2) Porcentaje hombres(2) Porcentaje mujeres(2) Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) Urbano(1) Rural(1) Total(1) IDH Porcentaje de desempleo Porcentaje de empleo informal(3) Afiliacin al SGSSS Reg. Contributivo(4) Reg. Subsidiado(4) No afiliado(4) Servicios pblicos Electricidad(1) Alcantarillado(1) Acueducto(1) Telfono(1) 2000 351.173 48,4 51,6 ND* ND 26,6(1995)(4) ND 19,7(4) 71,4(2001) 20,9 42,0 37,1 ND ND ND ND 2005 382.422 47,8 52,2 11,07 38,48 16,2 ND 14,5(4) 69,3(2004) 24,5 39,3 36.1 99,2 89,9 97,0 54,2 2010 411.697 48,1 51,9 ND ND ND 0,773(4) 15,9(4) 67,9(2007) 47,5 38,8 13.7 ND ND ND ND
*ND: No hay datos disponibles. Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) DANE, 2007. (4) Alcalda de Pasto, 2012b.
En 2005, el 38,5% de la poblacin de Pasto tena un nivel educativo de bsica primaria, el 31,6% de secundaria y el 15,9% haba realizado estudios superiores o de postgrado; un 5,8% de la poblacin no tena ningn nivel de educacin formal (Grfico 3.24).
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Superior y postgrado Normalista Media tcnica Secundaria Bsica primaria Preescolar Ninguno 0
4,4 5,8 0,2 3,6
15,9
31,6 38,5
10
20
30 Porcentaje
40
50
Grfico 3.24: Nivel educativo de la poblacin de Pasto, 2005

Del ao 2000 al 2010, Pasto experiment, una disminucin en la tasa de fecundidad general y un aumento en la tasa de mortalidad y embarazo en adolescentes. En este mismo perodo tambin descendi la tasa de mortalidad infantil. Se observa, adems, que la tasa de mortalidad infantil para los aos 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el departamento de Nario: 25,48 por mil y 23,75 por mil respectivamente. Otros indicadores sugieren falta de control y prevencin de enfermedades infecciosas como el VIH y crnicas como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial por el aumento en la mortalidad en alguna de estas causas en 2010 (Tabla 3.72).
Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiolgico de Pasto, 2000, 2005 y 2010
Indicador Tasa de fecundidad general MEF 15 - 49 por 1000 MEF Tasa de fecundidad especfica MEF 10 - 19 por 1000 MEF Tasa de bruta de natalidad por 1,000 habitantes Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos 2000 54,8 32,5 17 118 2005 48,4 27,2 14,4 101,6 2010 42,2 31,5 12,2 ND
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Indicador 2000 2005 2010 Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos ND 16,22 14,42 Tasa de mortalidad por cncer de cuello uterino por ND 27,9 13,6 100,000 mujeres Tasa de morbilidad de VIH (por 100,000 habitantes) ND 5,7 6,6 Tasa de mortalidad por tuberculosis (por 100,000 ND 9,7 7,5 habitantes) Tasa de mortalidad por diabetes mellitus tipo II (por 15,1 7,6 14,6 100,000 habitantes) Tasa de mortalidad por hipertensin arterial (por 13,1 10,5 12,4 100,000 habitantes) Cobertura de vacunacin en menores de 1 ao (3a 77,7 91,4 80,5 dosis de Antipolio) Porcentaje de embarazo en adolescentes menores de 11,0(2007) 11,2(2009) 9,9(2011) 18 aos (1) Porcentaje de desnutricin aguda en nios menores ND ND 3.64(2011) de 5 aos Porcentaje de desnutricin aguda severa en nios ND ND 0.88(2011) menores de 5 aos
*ND: No hay datos disponibles. Fuente: 1. Alcalda de Pasto, 2012a. 2. Alcalda de Pasto, 2012b.
Morbilidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos En la ciudad de Pasto, para el ao 2007, las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco aos fueron control de salud de rutina del nio, rinofaringitis aguda (resfriado comn) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso; el mayor porcentaje de casos presentados en la primera causa fue en las nias, y en la segunda y tercera causa de consulta hubo mayor porcentaje de casos presentados en los nios (ver Anexos, Tabla 3.73). Para el mismo ao en Pasto, las dos primeras causas de consulta por urgencia en menores de cinco aos fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado comn), las dos con un mayor porcentaje de casos en las nias; y como tercera causa, otitis media no especificada en las nias y fiebre no especificada en los nios (ver Anexos, Tabla 3.74). En 2007, las tres primeras causas de hospitalizacin en menores de cinco aos en Pasto fueron similares en nias y nios pero cambiando de orden. La ictericia neonatal no especificada, es la primera causa en nias y la tercera en los nios, con mayor porcentaje se present en los
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nios; la neumona no especificada, es la segunda causa en las nias y la primera en los nios, y al igual que la anterior, el mayor porcentaje se present en los nios. La tercera causa de hospitalizacin en las nias fue sepsis bacteriana del recin nacido no especificada; y la segunda en los nios fue, bronconeumona no especificada (ver Anexos, Tabla 3.75). Morbilidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres En el ao 2007 en la ciudad de Pasto, la primera causa de consulta externa en la poblacin general fue el control de salud de rutina del nio con un mayor porcentaje de casos presentados en los hombres; la segunda causa para las mujeres fue la hipertensin esencial (primaria) y para los hombres, la caries de la dentina; la tercera causa fue supervisin de embarazos de alto riesgo en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.76). Las dos primeras causas de consulta por urgencia en la poblacin general de Pasto en 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado comn) con mayor porcentaje de casos en las mujeres. La tercera causa de consulta de urgencias en las mujeres fue otitis media no especificada y en los hombres, causas de morbilidad desconocidas y no especificadas (ver Anexos, Tabla 3.77). Las tres primeras causas de hospitalizacin en la poblacin general en Pasto, en el mismo ao, presentaron diferencias en mujeres y hombres. En las mujeres las tres primeras causas fueron parto nico espontneo con presentacin ceflica de vrtice, parto nico espontneo sin otra especificacin, y aborto espontneo incompleto sin complicacin. Para los hombres las tres primeras causas de hospitalizacin fueron apendicitis aguda no especificada, neumona no especificada y bronconeumona no especificada (ver Anexos, Tabla 3.78). Mortalidad por causas especficas en poblacin infantil menor de cinco aos En el ao 2000, las tres primeras causas de muerte en menores de cinco aos fueron trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal, malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento. El mayor nmero de casos presentados en la
112
primera y tercera causa de muerte fue en nios, y en la segunda causa de muerte el porcentaje mayor fue en nias (ver Anexos, Tabla 3.79). Para 2005, la primera causa de defuncin en menores de cinco aos fue trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal; en los nios en la segunda causa se presentaron dos con el mismo nmero de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y otros accidentes (incluye secuelas); en las nias, la segunda y tercera causa de mortalidad fueron las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas, y feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento (ver Anexos, Tabla 3.80). Finalmente, para 2011, las tres primeras causas de defunciones fueron malformaciones congnitas, trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal y otras afecciones originadas en el perodo perinatal. Cabe resaltar que el mayor nmero de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte fue en los nios (ver Anexos, Tabla 3.81). Mortalidad por causas especficas en poblacin general en mujeres y hombres De las diez primeras causas de mortalidad general en la poblacin de Pasto, para los aos 2000 y 2005, las dos ms representativas en los hombres fueron las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades isqumicas del corazn; la tercera causa fue enfermedades cerebrovasculares en 2000 y accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas en 2005. En 2011, las dos primeras causas de muerte presentadas en 2000 y 2005 en los hombres, se invirtieron, la primera pas al segundo lugar y la segunda al primero; la tercera causa fue enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84). En las mujeres, las dos primeras causas de muerte en los aos 2000 y 2011, fueron: enfermedades isqumicas del corazn, y enfermedades cerebrovasculares; la tercera fue: otras enfermedades del sistema digestivo en 2000 y enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores en 2011. Para el ao 2005, las dos primeras causas de los aos 2000 y 2011, se invirtieron, la primera pas a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue las enfermedades hipertensivas (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84).
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Conclusiones
La informacin de las seis ciudades es diversa en cuanto a los indicadores presentados, dadas las diferencias en el desarrollo del Sistema de Informacin en Salud en cada una de ellas. Algunas ciudades no cuentan con la informacin bsica o si la poseen no es fcil acceder a ella. Cinco de las seis ciudades, excepto Leticia, presentan pirmides de poblacin que muestran la disminucin progresiva del porcentaje de nios y jvenes y el incremento de la poblacin adulta de tercera edad. En todas que en la distribucin por sexo, en la niez y adolescencia es mayor el porcentaje de hombres y luego se invierte, siendo mayor el porcentaje de mujeres en la edad adulta y tercera edad. En todas las ciudades, excepto Leticia, se tiene alta cobertura de servicios pblicos, vacunacin y poblacin afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las ciudades de Leticia y Pasto son las que tienen mayor porcentaje de poblacin con Necesidades Bsicas Insatisfechas. En todas las ciudades, la mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad estn dadas por problemas de salud evitables, con polticas y programas de salud pblica, as como otras polticas pblicas que aborden los aspectos relacionados con la salud.
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Anexos
Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007
Nia Control de salud de rutina del nio Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Fiebre, no especificada Consulta atencin y supervisin de salud de otros nios o lactantes sanos Examen mdico general Persona sana que acompaa al enfermo Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros sntomas y signos generales especificados Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, no especifica Infeccin viral, no especificada Otros % Nio 11,2 Control de salud de rutina del nio Rinofaringitis aguda (resfriado 7,6 comn) 5,8 Fiebre, no especificada 4,0 3,1 Examen mdico general % 9,6 9,3 5,4 3,2
Consulta atencin y supervisin de 3,0 salud de otros nios o lactantes sanos Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,8 2,6 origen infeccioso Consulta para atencin y supervisin 2,5 1,8 de la salud del nio abandonado Infeccin aguda de las vas 1,7 1,6 respiratorias superiores, no especifica Otros sntomas y signos generales 1,5 1,6 especificados 1,5 Persona sana que acompaa al enfermo 1,6 58,3 Otros 60,3
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social (2007).
Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007
Nia % Nio Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,9 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 12,1 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Infeccin viral, no especificada 6,9 Infeccin viral, no especificada Infeccin aguda de las vas Infeccin aguda de las vas 6,6 respiratorias superiores, no especifica respiratorias superiores, no especifica Fiebre, no especificada 4,6 Fiebre, no especificada Amigdalitis aguda, no especificada 4,5 Amigdalitis aguda, no especificada Infeccin aguda no especificada de las Nusea y vmito 3,7 vas respiratorias inferiores Infeccin aguda no especificada de las 3,2 Bronquiolitis aguda, no especificada vas respiratorias inferiores Bronquiolitis aguda, no especificada 3,0 Nusea y vmito Faringitis aguda, no especificada 2,7 Faringitis aguda, no especificada Otros 38,8 Otros % 14,9 9,6 6,7 6,4 5,0 3,9 3,3 3,3 3,2 3,0 40,6
Ministerio de la Proteccin Social (2007).
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Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Barranquilla, 2007
Nia Bronquiolitis aguda, no especificada Bronconeumona, no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre, no especificada Otros sntomas y signos generales especficos Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Neumona, no especificada Talipes equinovarus Bronquitis aguda, no especificada Asma, no especificada Otros % Nio 6,5 Bronconeumona, no especificada 5,1 Fiebre, no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,9 origen infeccioso 3,9 Diarrea funcional Insuficiencia renal crnica, no 3,6 especificada 3,1 Asma, no especificada 2,9 Bronquiolitis aguda, no especificada Otros sntomas y signos generales 2,9 especficos Infeccin de vas urinarias, sitio no 2,7 especificado Hernia umbilical sin obstruccin ni 2,7 gangrena 62,8 Otros % 4,8 4,3 3,7 3,5 3,3 3,0 2,8 2,7 2,7 2,7 66,4
Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer Hipertensin esencial (primaria) Vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis en enfermedades infecciosas y parasitosis Supervisin de embarazo de alto riesgo, sin otra especificacin Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Examen mdico general Lumbago no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Sndrome del colon irritable sin diarrea Vaginitis aguda Otros exmenes generales Otros % 7,0 Hombre Hipertensin esencial (primaria) % 8,5 2,7 2,3 2,0 1,4 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0 77,8
2,8 Lumbago no especificado 2,1 Examen mdico general 1,9 1,9 1,5 1,5 1,2 1,2 1,2 77,9 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Otros exmenes generales Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Otros sntomas y signos generales especificados Diabetes mellitus no insulinodependiente, sin mencin de complicaciones Dispepsia Hiperplasia de la prstata Otros
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CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Infeccin viral, no especificada Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Cefalea Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, no especificados Amigdalitis aguda, no especificada Fiebre, no especificada Nusea y vmito Amenaza de aborto Otros Hombre Diarrea y gastroenteritis de 8,4 presunto origen infeccioso 5,1 Infeccin viral, no especificada 5,0 Lumbago no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado 3,8 comn) Otros dolores abdominales y los no 3,1 especificados 2,6 Fiebre, no especificada % % 11,2 6,7 3,6 3,3 2,8 2,8
Infeccin aguda de las vas 2,3 respiratorias superiores, no 2,6 especificados 2,1 Amigdalitis aguda, no especificada 2,6 2,1 Nusea y vmito 1,8 2,0 Cefalea 1,6 63,3 Otros 61,1
Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007
Mujer % Terminacin del embarazo, feto y recin 9,0 nacido Otros sntomas y signos generales 5,2 especificados Parto por cesrea, sin otra especificacin 4,5 Aborto espontneo, incompleto, sin 2,2 complicacin Embarazo confirmado 2,1 Otros dolores abdominales y los no 1,6 especificada Parto nico espontneo, presentacin 1,2 ceflica de vrtice Infeccin de vas urinarias, sitio no 1,1 especificado Otras colelitiasis 1,1 Leiomioma del tero, sin otra especificacin 1,1 Otros 70,9 Hombre Otros sntomas y signos generales especificados Insuficiencia renal crnica, no especifica Angina inestable Otros dolores abdominales y los no especificados Hiperplasia de la prstata Bronconeumona, no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Traumatismo intracraneal, no especificado Apendicitis aguda, no especificada Fiebre, no especificada Otros % 4,6 2,5 1,6 1,4 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 82,9
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Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2000
Causas Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Otras afecciones originadas en periodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recin nacido Enfermedades infecciosas intestinales Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Meningitis Otras TOTAL Total 255 120 64 59 56 44 31 16 15 15 96 771 Nio Nia No. % No. % 151 59,2 104 40,8 74 38 35 33 24 12 9 10 61,7 59,4 59,3 58,9 54,5 38,7 56,3 66,7 46 26 24 23 20 19 7 5 38,3 40,6 40,7 41,1 45,5 61,3 43,8 33,3
7 46,7 8 53,3 53 55,2 43 44,8 446 57,8 325 42,2
Fuente: DANE (2000).
Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2005
Causas Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidad y anomalas cromosmicas Sepsis bacteriana del recin nacido Otras afecciones originadas en perodo perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades infecciosas intestinales Septicemia Otros accidentes, inclusive secuelas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Total 128 126 49 45 41 30 28 17 14 10 Nio No. % 75 78 31 30 21 13 19 12 6 4 58,6 61,9 63,3 66,7 51,2 43,3 67,9 70,6 42,9 40,0 Nia No. % 53 48 18 15 20 17 9 5 8 6 41,4 38,1 36,7 33,3 48,8 56,7 32,1 29,4 57,1 60,0
77 565
37 48,1 40 51,9 326 57,7 239 42,3
Fuente: DANE (2005b).
118
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Barranquilla, 2011
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Otras afecciones originadas en perodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Feto y recin nacidos afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Otras enfermedades del sistema digestivo Otras TOTAL Total Nio No. 76 68 31 23 12 10 8 6 6 5 30 275 38 45 21 15 8 6 5 1 4 1 18 % 50,0 66,2 67,7 65,2 66,7 60,0 62,5 16,7 66,7 20,0 60,0 Nia No. 38 23 10 8 4 4 3 5 2 4 6 % 50,0 33,8 32,3 34,8 33,3 40,0 37,5 83,3 33,3 80,0 20,0
162 58,9 113 41,1
Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Otras TOTAL Total 855 494 337 255 239 222 205 189 166 126 2289 5377 Hombre Mujer No. % No. % 458 53,6 397 46,4 221 44,7 273 55,3 321 95,3 16 4,7 151 59,2 104 40,8 144 60,3 95 39,7 103 46,4 119 53,6 100 48,8 105 51,2 84 44,4 105 55,6 76 45,8 90 54,2 78 61,9 48 38,1
1239 54,1 1050 45,9 2975 55,3 2402 44,7
119

Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades sistema urinario Otras TOTAL Total 872 507 387 297 242 238 176 148 147 140 2717 5871 Hombre No. % 482 55,3 227 44,8 354 91,5 171 57,6 119 49,2 118 49,6 82 46,6 75 50,7 99 67,3 65 46,4 1451 53,4 3243 55,2 Mujer No. % 390 44,7 280 55,2 33 8,5 126 42,4 123 50,8 120 50,4 94 53,4 73 49,3 48 32,7 75 53,6 1266 46,6 2628 44,8
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades del sistema urinario Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Residuo de tumores malignos Sntomas, signos y afecciones mal definidas Enfermedades hipertensivas Otras TOTAL Total 487 317 172 157 140 136 136 132 121 117 1628 3543 Hombre No. 274 146 95 83 66 57 57 48 66 58 874 % 56,3 46,1 55,2 52,9 47,1 41,9 41,9 36,4 54,5 49,6 53,7 Mujer No. 213 171 77 74 74 79 79 84 55 59 % 43,7 53,9 44,8 47,1 52,9 58,1 58,1 63,6 45,5 50,4
754 46,3
1824 51,5 1719 48,5
120
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C., 2007
Nia Control de rutina de salud del nio Consulta, atencin y supervisin de salud de otros nios o lactantes sano % Nio 19,1 Control de rutina de salud del nio Consulta atencin y supervisin de 9,0 salud de otros nios o lactantes sano Rinofaringitis aguda (resfriado Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 6,8 comn) Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,0 origen infeccioso origen infeccioso Bronquiolitis aguda, no especificada 2,4 Bronquiolitis aguda, no especificada Examen mdico general 2,3 Examen mdico general Consulta para atencin y supervisin Consulta para atencin y supervisin 2,0 de la salud del nio abandonado de la salud del nio abandonado Fiebre, no especificada 1,7 Caries de la dentina Caries de la dentina 1,6 Fiebre, no especificada Infeccin aguda de las vas respiratoOtras deformidades congnitas de la 1,4 cadera rias superiores, no especificada Otros 49,7 Otros % 16,8 7,7 7,0 4,3 2,5 2,4 2,2 1,8 1,6 1,2 52,4
Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C, 2007
Nia % Nio % Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 16,2 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 13,8 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 11,7 12,2 origen infeccioso origen infeccioso Bronquiolitis aguda, no especificada Fiebre, no especificada Nusea y vmito Amigdalitis aguda, no especificada Bronquitis aguda, no especificada Otras enteritis virales Faringitis aguda, no especificada Tos Otros 7,2 Bronquiolitis aguda, no especificada 7,2 4,2 3,9 3,5 2,1 2,1 1,9 1,7 47,4 4,4 Fiebre, no especificada 4,3 Nusea y vmito 2,8 Amigdalitis aguda, no especificada 2,4 Bronquitis aguda, no especificada 1,9 Otras enteritis virales 1,9 Asma, no especificada 1,6 Faringitis aguda, no especificada 45,6 Otros
121

Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnstico de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos de Bogot D.C., 2007
Nia Bronquiolitis aguda, no especificada Otros sntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronconeumona, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Fiebre, no especificada Neumona, no especificada Ictericia neonatal, no especificada Nusea y vmito Otros Nio Otros sntomas y signos generales 10,2 especificados 8,7 Bronquiolitis aguda, no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 5,5 Bronconeumona, no especificada 7,4 4,9 Ictericia neonatal, no especificada 2,4 2,3 1,9 1,9 1,9 55,0 % % 11,0 9,5 7,4 5,4 2,7
Rinofaringitis aguda (resfriado 2,0 comn) Neumona, no especificada 1,9 Infeccin de vas urinarias, sitio no 1,9 especificado Bronquitis aguda, no especificada 1,5 Neumona bacteriana, no especificada 1,4 Otros 52,2
Tabla 3.20 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C., 2007
Mujer Hipertensin esencial (primaria) Examen mdico general Caries de la dentina Supervisin de embarazo de alto riesgo, sin otra especificacin Hipotiroidismo, no especificado Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Supervisin de embarazo normal no especificado Lumbago no especificado Otros dolores abdominales y los no especificados Otros % Hombre 6,1 Hipertensin esencial (primaria) 2,7 Caries de la dentina 2,1 Examen mdico general Rinofaringitis aguda (resfriado 1,8 comn) 1,6 Control de rutina de salud del nio 1,6 Lumbago no especificado 1,6 Otros sntomas y signos generales especificados % 5,3 2,6 2,5 2,2 2,2 1,9 1,5 1,3
1,6 Caries dental, no especificada 1,5
Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,3 origen infeccioso Consulta atencin y supervisin de 1,3 1,2 salud de otros nios o lactantes sano 77,9 Otros 78,1
122
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C, 2007
Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Amigdalitis aguda, no especificada Cefalea Lumbago no especificado Amenaza de aborto Faringitis aguda, no especificada Nusea y vmito Otros % 7,4 5,2 4,2 3,2 2,8 2,2 1,9 1,6 1,5 1,5 68,5 Hombre % Diarrea y gastroenteritis de 9,3 presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,3 comn) Amigdalitis aguda, no 3,8 especificada Otros dolores abdominales y los 3,3 no especificados Lumbago no especificado 3,2 Faringitis aguda, no especificada 1,6 Cefalea 1,5 Bronquitis aguda, no especificada 1,5 Nusea y vmito 1,4 Bronquiolitis aguda, no 1,3 especificada Otros 68,9
Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnstico de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres de Bogot D.C., 2007
Mujer Otros sntomas y signos generales especificados Parto nico espontaneo, presentacin ceflica de vrtice Terminacin del embarazo, feto y recin nacido Parto nico espontaneo, sin otra especificacin Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Examen ginecolgico (general) (de rutina) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Parto por cesrea, sin otra especificacin Embarazo confirmado Otros % 7,0 5,1 3,3 2,7 2,2 2,1 1,7 Hombre Otros sntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronquiolitis aguda, no especificada Insuficiencia renal crnica, no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados Bronconeumona, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado % 8,9 2,8 2,0 1,5 1,4 1,4 1,4 1,3 1,2 1,2 79,4
1,5 Apendicitis aguda, no especificada 1,4 Angina inestable Enfermedad pulmonar obstructiva 1,3 crnica, no especificada 74,1 Otros
123

Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2000
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en periodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Feto y recin nacidos afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Sntomas, signos y afecciones mal definidas Enfermedades infecciosas intestinales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras enfermedades respiratorias Otras TOTAL Total 707 427 302 193 110 107 97 77 71 53 467 2611 Nio No. % 409 57,9 223 177 98 58 55 46 48 42 31 270 1457 52,2 58,6 50,8 52,7 51,4 Nia No. % 298 42,1 204 125 95 52 52 47,8 41,4 49,2 47,3 48,6 52,6 37,7 40,8 41,5 42,2 44,2
47,4 51 62,3 29 59,2 29 58,5 22 57,8 197 55,8 1154
Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2005
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Otras afecciones originadas en perodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sntomas, signos y afecciones mal definidas Sepsis bacteriana del recin nacido Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras TOTAL Total 410 394 203 173 159 155 60 43 30 29 292 1948 Nio No. % 221 226 116 107 96 84 27 22 18 17 165 1099 Nia No. %
53,9 189 46,1 57,4 168 42,6 57,1 87 42,9 61,8 66 38,2 60,4 63 39,6 54,2 71 45,8 45,0 33 55,0
51,2 21 48,8 60,0 12 40,0 58,6 12 41,4 56,5 127 43,5 56,4 849 43,6
124
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bogot D.C., 2011
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Sntomas, signos y afecciones mal definidas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recin nacido Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Feto y recin nacido afectados por ciertas afecciones maternas Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Total 352 238 154 118 103 98 55 24 24 23 173 1362 Nio No. % Nia No. %
165 46,9 187 53,1 129 89 71 66 58 35 17 13 54,2 109 45,8 57,8 65 42,2 60,2 47 39,8 64,1 37 35,9 59,2 40 40,8 63,6 70,8 54,2 20 7 11 36,4 29,2 45,8
12 52,2 11 47,8 104 60,1 69 39,9 759 55,7 603 44,3
Tabla 3.26 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogot D.C., 2000
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras enfermedades del sistema digestivo Residuo de tumores malignos Enfermedad cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn Otras TOTAL Total 2944 2202 1823 1071 1024 979 914 850 753 715 11611 Hombre No. 1573 2043 734 571 762 440 493 415 361 319 6158 % Mujer No. % 46,6 7,2 59,7 46,7 25,5 55,1 46,1 51,2 52,1 55,4 47,0
53,4 1371 92,8 159 40,3 1089 53,3 500 74,4 261 44,9 539 53,9 421 48,8 435 47,9 392 44,6 396 53,0 5453
24886 13869 55,7 11016 44,3
125

Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedad cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn Residuo de tumores malignos Sntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL Total 3126 2048 1612 1449 1136 1021 1005 833 Hombre No. % 1706 54,6 822 40,1 1447 89,8 746 51,5 581 51,1 463 45,3 493 49,1 364 43,7 Mujer No. % 1420 45,4 1226 59,9 165 10,2 703 48,5 555 48,9 558 54,7 512 50,9 469 56,3 51,6 35,9 46,8 46,2
797 386 763 489 12691 6746 26481 14243
48,4 411 64,1 274 53,2 5945 53,8 12238
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL Hombre Mujer No. % No. % 3547 1871 52,7 1676 47,3 1827 772 42,3 1055 57,7 1682 771 45,8 911 54,2 1044 957 91,7 87 8,3 1040 497 47,8 543 52,2 885 377 42,6 508 57,4 863 412 47,7 451 52,3 837 380 45,4 457 54,6 812 418 51,5 394 48,5 802 492 61,3 310 38,7 12377 6272 50,7 6105 49,3 25716 13219 51,4 12497 48,6 Total
126
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.31 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007
Nia Control de rutina de salud del nio Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre, no especificada Consulta atencin y supervisin de salud de otros nios o lactantes sanos Atencin mdica, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Asma, no especificada Infeccin viral, no especificada Examen mdico general Otros % Nio 22,0 Control de rutina de salud del nio Diarrea y gastroenteritis de presunto 5,0 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,7 comn) Consulta atencin y supervisin de 4,2 salud de otros nios o lactantes sanos 3,9 Fiebre, no especificada 2,4 Atencin mdica, no especificada 2,0 Asma, no especificada % 16,0 5,3 5,2 4,2 4,2 2,5 2,4
1,8 Examen mdico general 1,9 1,6 Infeccin viral, no especificada 1,9 Infeccin aguda de las vas respiratorias 1,5 1,6 superiores, no especificada 50,8 Otros 54,7
Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007
Nia Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, no especificada Fiebre, no especificada Infeccin viral, no especificada Bronquitis aguda, no especificada Faringitis aguda, no especificada Amigdalitis aguda, no especificada Fiebre con escalofro Nusea y vmito Otros Nio % Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 14,0 origen infeccioso Infeccin aguda de las vas respiratorias 14,3 6,8 superiores, no especificada 14,3 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 14,3 14,3 14,3 14,3 0,0 0,0 0,0 42,3 Fiebre, no especificada Bronquitis aguda, no especificada Infeccin viral, no especificada Faringitis aguda, no especificada Amigdalitis aguda, no especificada Fiebre con escalofro Fiebre con escalofro Otros 6,5 6,0 4,8 4,6 3,6 3,2 3,0 2,9 44,6 %
127

Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Bucaramanga, 2007
Nia % Nio Infeccin de vas urinarias, sitio no 8,0 Bronconeumona, no especificada especificado Diarrea y gastroenteritis de presunto Bronconeumona, no especificada 7,1 origen infeccioso Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,6 Neumona, no especificada origen infeccioso Fiebre del dengue hemorrgico 3,8 Asma, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no Bronquiolitis aguda, no especificada 2,8 especificado Asma, no especificada 2,7 Atencin mdica, no especificada Neumona, no especificada 2,6 Fiebre, no especificada Fiebre, no especificada 2,0 Neumona bacteriana, no especificada Infeccin intestinal viral, sin otra 1,7 Bronquiolitis aguda, no especificada especificacin Hernia umbilical sin obstruccin ni 1,5 Fiebre del dengue hemorrgico gangrena Otros 63,1 Otros % 8,9 5,4 3,2 2,8 2,7 2,7 2,5 2,5 2,3 2,2 64,7
Tabla 3. 34 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer Hipertensin esencial (primaria) Caries de la dentina Control de rutina de salud del nio Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Supervisin de embarazo normal no especificado Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin Lumbago no especificado Examen mdico general Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Supervisin de otros embarazos normales Otros % Hombre 7,1 Hipertensin esencial (primaria) 2,0 Caries de la dentina 1,6 Control de rutina de salud del nio 1,6 Lumbago no especificado 1,3 1,2 1,2 1,2 1,1 1,1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Fiebre, no especificada Parasitosis intestinal, sin otra especificacin Procedimiento no realizado por decisin del paciente por otras razones sai Examen mdico general % 6,8 2,5 2,1 2,0 1,7 1,4 1,4 1,3 1,3 1,2 78,2
80,5 Otros
128
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.35 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer % Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 8,7 origen infeccioso origen infeccioso Infeccin viral, no especificada 5,6 Infeccin viral, no especificada Otros dolores abdominales y los no 4,7 Fiebre, no especificada especificados Otros dolores abdominales y los no Fiebre, no especificada 3,6 especificados Infeccin aguda de las vas respiratorias 2,9 Amigdalitis aguda, no especificada superiores, no especificada Faringitis aguda, no especificada 2,7 Fiebre del dengue (dengue clsico) Amigdalitis aguda, no especificada 2,6 Faringitis aguda, no especificada Bronquitis aguda, no especificada 2,6 Bronquitis aguda, no especificada Infeccin aguda de las vas respiratorias Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 2,6 superiores, no especificada Cefalea 2,3 Lumbago no especificado Otros 61,6 Otros % 9,7 7,2 3,8 3,1 2,9 2,8 2,5 2,5 2,4 2,2 61,0
Tabla 3.36 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007
Mujer % Hombre Parto nico espontneo, sin otra 2,9 Hiperplasia de la prstata especificacin Parto nico espontneo, presentacin 2,8 Apendicitis aguda, no especificada ceflica de vrtice Infeccin de vas urinarias, sitio no 2,3 Fiebre del dengue hemorrgico especificado Herida de la mueca y de la mano, Apendicitis aguda, no especificada 1,9 parte no especificada Hemorragia vaginal y uterina anormal, no Infeccin de vas urinarias, sitio no 1,5 especificada especificado Fiebre del dengue hemorrgico 1,5 Bronconeumona, no especificada Hernia inguinal unilateral o no Parto por cesrea, sin otra especificacin 1,4 especie, sin obstruccin ni gangrena Atencin materna por cicatriz uterina 1,4 Insuficiencia cardiaca congestiva debida a ciruga previa Terminacin del embarazo, feto y recin Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,1 origen infeccioso nacido Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,1 Neumona, no especificada origen infeccioso Otros 82,1 Otros % 3,1 2,8 2,2 1,5 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 ,9 83,3
129

Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2000
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Otras enfermedades sistema digestivo Residuo tumores malignos Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Otras TOTAL Total 48 46 14 9 9 8 5 5 4 4 35 187 Nio No. % 28 58,3 23 7 6 2 5 3 3 3 2 15 97 50,0 50,0 66,7 22,2 62,5 60,0 60,0 75,0 50,0 42,9 51,9 Nia No. % 20 41,7 23 7 3 7 3 2 2 1 2 20 90 50,0 50,0 33,3 77,8 37,5 40,0 40,0 25,0 50,0 57,1 48,1
Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2005
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y trauma al nacimiento Feto y recin nacido afectados por ciertas afecciones maternas Otras enfermedades sistema digestivo Enfermedades cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades de corazn Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras TOTAL Total 29 18 11 10 7 5 4 3 3 3 18 111 Nio No. 20 6 7 6 4 2 2 2 0 1 9 59 % 69,0 33,3 63,6 60,0 57,1 40,0 50,0 66,7 0,0 33,3 50,0 53,2 Nia No. 9 12 4 4 3 3 2 1 3 2 6 52 % 31,0 66,7 36,4 40,0 42,9 60,0 50,0 33,3 100 66,7 33,3 46,8
130
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Bucaramanga, 2011
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Infecciones respiratorias agudas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y trauma al nacimiento Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Residuo Sntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Tumor maligno hgado y vas biliares Otras TOTAL Total 24 7 5 3 3 2 1 1 1 1 5 53 Nio No. % 14 4 1 2 0 1 1 1 0 1 1 26 58,3 57,1 20,0 66,7 0,0 50,0 100 100 0,0 100 20,0 49,1 Nia No. % 10 3 4 1 3 1 0 0 1 0 4 27 41,7 42,9 80,0 33,3 100 50,0 0,0 0,0 100 0,0 80,0 50,9
Tabla 3.40 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Bucaramanga, 2000
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Diabetes mellitus Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Enfermedades hipertensivas Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Residuo de tumores malignos Enfermedades cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn Otras enfermedades del sistema digestivo Otras TOTAL Total 376 225 182 166 107 96 93 92 86 78 1216 2717 Hombre No. % 189 50,3 100 44,4 174 95,6 78 47,0 57 53,3 47 49,0 71 76,3 42 45,7 51 Mujer No. % 187 49,7 125 55,6 8 4,4 88 53,0 50 46,7 49 51,0 22 23,7 50 54,3 40,7
59,3 35
39 50,0 39 50,0 671 55,2 545 44,8 1519 55,9 1198 44,1
131

Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebro vasculares Diabetes mellitus Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Otras enfermedades del sistema digestivo Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno del estmago Residuo de tumores malignos Otras TOTAL Total 402 231 162 130 88 87 87 84 83 80 1253 2687 Hombre Mujer No. % No. % 213 53,0 189 47,0 113 48,9 118 51,1 80 49,4 82 50,6 117 90,0 13 10,0 66 75,0 22 25,0 61 70,1 26 29,9 48 55,2 39 44,8 43 51,2 41 48,8 45 54,2 38 45,8 50 62,5 30 37,5 684 54,6 568 45,3 1520 56,6 1166 43,4
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebro vasculares Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Residuo tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades cardiopulmonar, de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn Enfermedades sistema urinario Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Diabetes mellitus Tumor maligno del estmago Otras TOTAL Total 184 110 80 61 60 58 56 53 48 43 616 1369 Hombre No. % 96 52,2 47 42,7 44 55,0 24 39,3 30 50,0 21 25 23 24 28 333 695 36,2 44,6 43,4 50,0 65,1 54,1 50,8 Mujer No. % 88 47,8 63 57,3 36 45,0 37 60,7 30 50,0 37 31 30 24 15 283 674 63,8 55,4 56,6 50,0 34,9 45,9 49,2
132
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.45 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007
Nia Control de rutina de salud del nio Otros exmenes generales Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, no especificada Examen mdico general Bronquiolitis aguda, no especificada Disminucin de la agudeza visual, sin especificacin Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Nacido vivo, nico Parasitosis intestinal, sin otra especificacin Otros % Nio % 13,0 Control de rutina de salud del nio 15,9 Diarrea y gastroenteritis de presunto 9,2 9,8 origen infeccioso 8,9 Otros exmenes generales 7,0 6,8 6,0 5,7 3,5 3,0 Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, no especificada Bronquiolitis aguda, no especificada Examen mdico general Disminucin de la agudeza visual, sin especificacin Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Nacido vivo, nico 9,0 7,5 7,5 6,4 4,3 3,5 2,0 1,7 32,4
2,4 Caries dental, no especificada 34,4 Otros
Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007
Nia % Nio Infeccin intestinal viral, sin otra Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 especificacin origen infeccioso Enfermedad renal hipertensiva con Otras anemias especificadas 14,3 insuficiencia renal Intolerancia a la lactosa, no especificada 14,3 Amigdalitis aguda, no especificada Faringitis estreptoccica 14,3 Neumona viral, no especificada Causas de morbilidad desconocidas y Neumona bacteriana, no especificada 14,3 no especificadas Bronconeumona, no especificada 14,3 Enterocolitis (crnica) ulcerativa 14,3 % 33,3 16,7 16,7 16,7 16,7
133

Tabla 3.47 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Leticia, 2007
Nia Neumona bacteriana, no especificada Neumona, no especificada Bronquiolitis aguda, no especificada Bronquitis aguda, no especificada % Nio 26,7 Bronquiolitis aguda, no especificada 20,0 Neumona bacteriana, no especificada 20,0 Neumona, no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,3 origen infeccioso Erisipela % 22,2 11,1 11,1 5,6 5,6
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica infeccin aguda vas 6,7 respiratorias inferiores Asma, no especificada 6,7
Pioderma 6,7 Diarrea y gastroenteritis de presunto 0,0 origen infeccioso Septicemia, no especificada 0,0 Erisipela Otros 0,0 0,0
Epilepsia y sndromes epilpticos 5,6 idiopticos generalizados Otras epilepsias 5,6 Hipertensin intracraneal benigna 5,6
Neumona lobar, no especificada 5,6 Bronquiolitis aguda debida a otros 5,6 microorganismos especificados Otros 16,7
Tabla 3.48 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer % Hombre Supervisin del uso de drogas anticonceptivas 11,1 Control de rutina de salud del nio Embarazo confirmado 10,4 Otros exmenes generales Examen mdico general 6,4 Examen mdico general Diarrea y gastroenteritis de presunto Otros exmenes generales 5,9 origen infeccioso Parasitosis intestinal, sin otra Control de rutina de salud del nio 5,4 especificacin Diarrea y gastroenteritis de presunto origen Disminucin de la agudeza visual, sin 3,7 infeccioso especificacin Disminucin de la agudeza visual, sin Infeccin aguda de las vas respiratorias 3,6 especificacin superiores, no especificada Parasitosis intestinal, sin otra especificacin 2,9 Caries dental, no especificada Consejo y asesoramiento general sobre la 2,8 Bronquiolitis aguda, no especificada anticoncepcin Infeccin aguda de las vas respiratorias 2,3 Fiebre, no especificada superiores, no especificada Otros 45,3 Otros % 10,4 8,8 8,7 6,0 5,2 3,9 3,3 2,6 2,5 2,1 46,4
134
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.49 Diez primeras causas de consulta por urgencias, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer Bronconeumona, no especificada Otras hepatitis virales agudas especificadas Enteropata, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Aborto espontneo, incompleto, sin complicacin Parto nico espontneo, sin otra especificacin Dolor abdominal localizado en parte superior Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Infeccin intestinal viral, sin otra especificacin Otras anemias especificadas Otros % 9,5 4,8 4,8 4,8 Hombre Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Cefalea Enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal % 22,7 18,2 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 22,7
4,8 Amigdalitis aguda, no especificada 4,8 Neumona viral, no especificada 4,8 2,4 2,4 2,4 54,8 Otras enfermedades intestinales especificadas debidas a protozoarios Gastroenteropatia aguda debida al agente de norwalk Tumor benigno de la piel, del cuero cabelludo y del cuello Deplecin del volumen Otros
Tabla 3.50 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Leticia, 2007
Mujer % Hombre Parto nico espontneo, presentacin 38,8 Bronquiolitis aguda, no especificada ceflica de vrtice Infeccin no especificada de las vas 3,8 Apendicitis aguda, no especificada urinarias en el embarazo Diarrea y gastroenteritis de presunto Neumona bacteriana, no especificada 3,1 origen infeccioso Aborto espontneo, incompleto, sin Traumatismo de la cabeza, no 3,1 complicacin especificado Amenaza de aborto 2,5 Neumona bacteriana, no especificada Falso trabajo de parto antes de las 37 2,5 Neumona, no especificada semanas completas de gestacin Trauma obsttrico, no especificado 2,5 Herida de la pared anterior del trax Traumatismos mltiples, no Examen mdico general 2,5 especificados Embarazo confirmado 2,5 Apendicitis aguda con absceso peritoneal Bronquiolitis aguda, no especificada 1,9 Colecistitis aguda Otros 36,9 Otros % 8,3 8,3 6,3 6,3 4,2 4,2 4,2 4,2 2,1 2,1 50,0
135

Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2000
Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Ahogamiento y sumersin accidentales Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Sepsis bacteriana del recin nacido Otras enfermedades respiratorias Septicemia Otras TOTAL Total 6 6 4 3 2 2 1 1 1 1 26 53 Nio Nia No. % No. % 4 66,7 2 33,3 2 33,3 4 66,7 2 50,0 2 50,0 0 0,0 3 100 1 0 1 1 1 0 14 26 50,0 0,0 100 100 100 0,0 53,8 49,1 1 2 0 0 0 1 12 27 50,0 100 0,0 0,0 0,0 100 46,2 50,9
Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2005
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades infecciosas intestinales Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Ahogamiento y sumersin accidentales Resto enfermedades del sistema circulatorio Otras afecciones originadas en el periodo perinatal Septicemia Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Otras TOTAL Total 13 6 6 5 3 2 1 1 1 1 1 40 Nio Nia No. % No. % 9 69,2 4 30,8 4 66,7 2 33,3 5 83,3 1 16,7 3 2 0 0 0 1 1 1 26 60,0 66,7 0,0 0,0 0,0 100 100 100 65,0 2 1 2 1 1 0 0 0 14 40,0 33,3 100 100 100 0,0 0,0 0,0 35,0
136
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Leticia, 2011
Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Tuberculosis, inclusive secuelas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Retardo del crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer y gestacin corta Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido y kernicterus Otros accidentes, inclusive secuelas TOTAL Total 3 3 2 2 1 1 1 1 1 15 No. 1 2 0 0 0 1 1 0 0 5 Nio % 33,3 66,7 0,0 0,0 0,0 100 100 0,0 0,0 33,3 Nia No. % 2 66,7 1 2 2 1 0 0 1 1 10 33,3 100 100 100 0,0 0,0 100 100 66,7
Tabla 3.54 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000
Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Eventos de intencin no determinada, inclusive secuelas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Tuberculosis, inclusive secuelas Otras TOTAL Total 8 6 6 6 5 5 5 4 4 3 52 104 Hombre Mujer No. % No. % 5 62,5 3 37,5 5 83,3 1 16,7 5 83,3 1 16,7 2 33,3 4 66,7 4 80,0 1 20,0 2 40,0 3 60,0 2 40,0 3 60,0 4 100,0 0 0,0 3 75,0 1 25,0 3 100,0 0 0,0 33 63,5 19 36,5 68 65,4 36 34,6
137

Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades infecciosas intestinales Lesiones auto infligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Otras TOTAL Total 13 10 9 9 8 7 6 6 6 5 69 148 Hombre Mujer No. % No. % 9 69,2 4 30,8 6 60,0 4 40,0 9 100 0 0,0 5 55,6 4 44,4 3 37,5 5 62,5 1 14,3 6 85,7 5 83,3 1 16,7 5 2 3 41 89 83,3 33,3 60,0 59,4 60,1 1 4 2 28 59 16,7 66,7 40,0 40,6 39,9
Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isqumicas del corazn Sntomas, signos y afecciones mal definidas Tumor maligno del tero Diabetes mellitus Tumor maligno del estmago Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades cerebrovasculares Otros accidentes, inclusive secuelas Lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras TOTAL Total 13 8 5 4 4 4 4 4 4 4 47 101 Hombre Mujer No. % No. % 7 53,8 6 46,2 4 50,0 4 50,0 3 60,0 2 40,0 0 0,0 4 100 1 25,0 3 75,0 2 50,0 2 50,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0 3 22 51 75,0 46,8 50,5 1 25 50 25,0 53,2 49,5
138
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.59 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Medelln, 2007
% Nio 23,7 Control de rutina de salud del nio Diarrea y gastroenteritis de presunto Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 4,4 origen infeccioso Diarrea y gastroenteritis de presunto Rinofaringitis aguda (resfriado 4,4 origen infeccioso comn) Examen mdico general 2,6 Examen mdico general Consulta atencin y supervisin de 1,9 Asma, no especificada salud de otros nios o lactantes sanos Asma, no especificada 1,7 Otros recin nacidos pretermino Infeccin de vas urinarias, sitio no Consulta atencin y supervisin de 1,7 especificado salud de otros nios o lactantes sanos Fiebre, no especificada 1,6 Fiebre, no especificada Infeccin viral, no especificada 1,6 Bronquitis aguda, no especificada Bronquitis aguda, no especificada 1,4 Bronquiolitis aguda, no especificada Otros 55,1 Otros Nia Control de rutina de salud del nio % 22,5 4,5 4,1 2,5 2,0 1,9 1,8 1,8 1,5 1,5 55,8
Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en nias y nios menores de cinco aos, Medelln, 2007
Nia Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Amigdalitis aguda, no especificada Bronquiolitis aguda, no especificada Otras enteritis virales Fiebre, no especificada Otitis media no supurativa, sin otra especificacin Faringitis aguda, no especificada Asma, no especificada % Nio 12,8 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Diarrea y gastroenteritis de presunto 10,4 origen infeccioso 5,6 Amigdalitis aguda, no especificada 3,5 Asma, no especificada 3,5 Bronquiolitis aguda, no especificada 3,3 Fiebre, no especificada Otitis media no supurativa, sin otra 3,0 especificacin 2,6 Otras enteritis virales Infeccin aguda de las vas respiratorias 2,6 superiores, no especificada % 11,3 11,1 5,3 3,6 3,5 3,3 3,1 3,0 2,7 2,1 50,9
Infeccin aguda de las vas respiratorias 2,5 Faringitis aguda, no especificada superiores, no especificada Otros 50,1 Otros
139

Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalizacin en nios y nias menores de cinco aos, Medelln, 2007
Nia Ictericia neonatal, no especificada Neumona, no especificada Sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada Bronconeumona, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Feto y recin nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recin nacidos pretrmino Incompatibilidad abo del feto y del recin nacido Otras deformidades congnitas de la cadera Luxacin congnita de la cadera, no especificada Otros % Nio 8,1 Neumona, no especificada 7,7 Bronconeumona, no especificada 7,3 Ictericia neonatal, no especificada % 11,2 10,8 9,3 6,1 5,5 4,1 3,4 2,6
6,9 Otros recin nacidos pretrmino Feto y recin nacido afectados por ruptura 6,9 prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recin nacido, no 6,6 especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no 6,0 especificado 3,7 Bronquiolitis aguda, no especificada
2,7 Asfixia del nacimiento, no especificada 2,4 Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,1 2,2 origen infeccioso 41,9 Otros 42,4
Tabla 3.62 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007
Mujer Hipertensin esencial (primaria) Supervisin de embarazo normal no especificado Control de rutina de salud del nio Supervisin de embarazo de alto riesgo, sin otra especificacin Examen del estado de desarrollo del adolescente Lumbago no especificado % Hombre 8,3 Hipertensin esencial (primaria) 2,2 Control de rutina de salud del nio 1,9 Lumbago no especificado 1,8 Caries de la dentina 1,4 % 6,4 3,4 1,7 1,6
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen 1,3 infeccioso Enfermedad por virus de la inmunodeficien1,4 1,2 cia humana (VIH), sin otra especificacin 1,2 1,0 1,0 1,0 80,2
Infeccin de vas urinarias, sitio no 1,4 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) especificado caries de la dentina 1,3 Examen mdico general Supervisin del uso de drogas Examen del estado de desarrollo del 1,2 anticonceptivas adolescente Trastorno mental y comportamental uso Hipotiroidismo, no especificado 1,2 mltiples drogas y otras sustancias psicoactivas SD dependencia Otros 78,0 Otros
140
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007
Mujer Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestacin Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales no especificados Otros sntomas y signos generales especificados Hombre % Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,4 5,7 origen infeccioso 4,2 Amigdalitis aguda, no especificada 3,4 %
3,9 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 3,0 2,8 Otros dolores abdominales y los no especificados Otros sntomas y signos generales especificados Lumbago no especificado Asma, no especificada Otras enteritis virales 2,9 2,2 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6 73,6
Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 2,7
Cefalea 2,7 Amenaza de aborto 2,5 Amigdalitis aguda, no especificada 2,4 Infeccin de vas urinarias, sitio no 2,3 Infeccin viral, no especificada especificado Asma, no especificada 1,5 Cefalea Otros 70,6 Otros
Tabla 3.64 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres de Medelln, 2007
Mujer Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice Parto nico espontneo, sin otra especificacin Aborto espontneo, incompleto, sin complicacin Aborto no especificado, incompleto, sin complicacin Clculo en la vescula biliar sin colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporcin fetopelviana, sin otra especificacin Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa Apendicitis aguda, no especificada Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestacin Otros % Hombre % 3,9 3,2 2,7 2,3 2,1 8,1 Apendicitis aguda, no especificada 4,8 Neumona, no especificada 2,0 Bronconeumona, no especificada 2,0 Traumatismo intracraneal, no especificado
1,7 Ictericia neonatal, no especificada 1,7
Hernia inguinal unilateral o no especifi1,6 cada, sin obstruccin ni gangrena 1,4
1,7 Esquizofrenia paranoide 1,7
Clculo en la vescula biliar sin 1,4 colecistitis 1,6 Otros recin nacidos pretrmino 1,4 Infeccin de vas urinarias, sitio no 1,2 1,4 especificado 73,2 Otros 78,7
141

Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2000
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recin nacido Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Enfermedad del pulmn debidas a agentes externos Residuo de tumor maligno Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros TOTAL Total 144 140 71 56 37 31 30 17 14 14 156 710 Nio Nia No. % No. % 66 45,8 78 54,2 75 43 34 19 17 16 13 5 5 86 379 53,6 60,6 60,7 51,4 54,8 53,3 65 28 22 18 14 14 46,4 39,4 39,3 48,6 45,2 46,7 23,5 64,3 64,3 44,9 46,6
76,5 4 35,7 9 35,7 9 55,1 70 53,4 331
Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2005
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recin nacido Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del pulmn debido a agentes externos Otras enfermedades respiratorias Otros TOTAL Total 95 89 63 29 27 27 19 15 12 10 92 478 Nio No. % 51 53 32 14 12 15 12 8 5 4 54 260 53,7 59,6 50,8 48,3 44,4 55,6 63,2 Nia No. % 44 36 31 15 15 12 7 46,3 40,4 49,2 51,7 55,6 44,4 36,8 46,7 58,3 60,0 41,3 45,6
53,3 7 41,7 7 40,0 6 58,7 38 54,4 218
142
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Medelln, 2011
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Infecciones respiratorias agudas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Retardo crecimiento fetal, desnutricin fetal, bajo peso al nacer, gestacin corta Sntomas, signos y afecciones mal definidas Otros TOTAL Total 76 41 39 28 17 11 10 10 10 6 48 296 Nio No. % 33 24 21 10 13 4 6 5 6 43,4 58,5 53,8 35,7 76,5 36,4 60,0 50,0 60,0 Nia No. % 43 17 18 18 4 7 4 5 4 56,6 41,5 46,2 63,3 23,5 63,6 40,0 50,0 40,0
3 50,0 3 50,0 26 54,2 22 45,8 151 51,0 145 49,0
Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medelln, 2000
Causas Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Tumor maligno del estmago Otras TOTAL Hombre No. % 2910 2741 94,2 1312 746 56,9 768 359 46,7 740 326 44,1 552 235 42,6 428 333 77,8 357 181 50,7 321 149 46,4 291 124 42,6 247 143 57,9 4441 2303 51,9 12367 7640 61,8 Total Mujer No. % 168 5,8 566 43,1 409 53,3 414 55,9 317 57,4 94 22,0 176 49,3 172 53,6 167 57,4 104 42,1 2138 48,1 4725 38,2
143

Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres de Medelln, 2005
Hombre No. % Enfermedades isqumicas del corazn 1678 904 53,9 Enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores 863 384 44,5 Enfermedades cerebrovasculares 808 355 43,9 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 761 688 90,4 Diabetes mellitus 520 196 37,7 Infecciones respiratorias agudas 419 199 47,5 Otras enfermedades del sistema digestivo 404 185 45,8 Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn 380 213 56,1 Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas 363 302 83,2 Residuo de tumores malignos 352 187 53,1 Otras 4690 2459 52,4 TOTAL 11238 6072 54,0 Causas Total Mujer No. % 774 46,1 479 55,5 453 56,1 73 9,6 324 62,3 220 52,5 219 54,2 167 43,9 61 16,8 165 46,9 2231 47,6 5166 46,0
Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Medelln, 2011
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn Enfermedades sistema urinario Otras enfermedades sistema digestivo Residuo de tumores malignos Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Otras TOTAL Hombre No. % 1670 886 53,1 1299 1193 91,8 887 414 46,7 761 331 43,5 481 213 44,3 450 250 55,6 418 193 46,2 358 163 45,5 353 179 50,7 314 258 82,2 4855 2437 50,2 11846 6517 55,0 Total Mujer No. % 784 46,9 106 8,2 473 53,3 430 56,5 268 55,7 200 44,4 225 53,8 195 54,5 174 49,3 56 17,8 2418 49,8 5329 45,0
144
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.73 Diez primeras causas de consulta externa en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007
Nia Control de rutina de salud del nio % Nio % 23,5 7,7 7,6 6,7 3,2 2,1 1,6 1,6 1,5 1,4 43,0 Control de rutina de salud del nio 24,4 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 7,5 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 6,5 origen infeccioso origen infeccioso Otras deformidades congnitas de la 6,2 Neumona, no especificada cadera Otras deformidades congnitas de la Neumona, no especificada 5,9 cadera Infeccin de vas urinarias, sitio no 2,3 Examen odontolgico especificado Examen odontolgico 2,0 Otitis media, no especificada Infeccin intestinal viral, sin otra Parasitosis intestinal, sin otra 1,7 especificacin especificacin Examen mdico general 1,5 examen mdico general Parasitosis intestinal, sin otra Infeccin intestinal viral, sin otra 1,5 especificacin especificacin Otros 40,6 Otros
Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007
Nia % Nio Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 15,9 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 12,2 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Otitis media, no especificada 5,5 Fiebre, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no Fiebre, no especificada 4,8 especificado Neumona, no especificada 3,8 Otitis media, no especificada Infeccin viral, no especificada 3,8 Neumona, no especificada Influenza con otras manifestaciones Influenza con otras manifestaciones 3,5 respiratorias, virus no identificado respiratorias, virus no identificado Infeccin intestinal viral, sin otra 2,9 Infeccin viral, no especificada especificacin Infeccin intestinal viral, sin otra Bronconeumona, no especificada 2,7 especificacin Bronquiolitis aguda, no especificada 2,5 Bronconeumona, no especificada Otros 42,4 Otros 15,0 11,4 5,4 4,6 4,4 4,2 3,9 3,6 3,1 2,9 41,4
145

Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalizacin en nias y nios menores de cinco aos, Pasto, 2007.
Nia Ictericia neonatal, no especificada Neumona, no especificada Sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada Bronconeumona, no especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Feto y recin nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recin nacidos pretrmino Incompatibilidad aborto del feto y del recin nacido Otras deformidades congnitas de la cadera Luxacin congnita de la cadera, no especificada Otros % Nio 8,1 Neumona, no especificada 7,7 Bronconeumona, no especificada 7,3 Ictericia neonatal, no especificada % 11,2 10,8 9,3 6,1 5,5 4,1 3,4 2,6
6,9 Otros recin nacidos pretrmino Feto y recin nacido afectados por 6,9 ruptura prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recin nacido, no 6,6 especificada Infeccin de vas urinarias, sitio no 6,0 especificado 3,7 Bronquiolitis aguda, no especificada
2,7 Asfixia del nacimiento, no especificada 2,4 Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,2 origen infeccioso 41,9 Otros 42,4 2,1
Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007
% Hombre 4,9 Control de rutina de salud del nio 4,1 Caries de la dentina Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,8 origen infeccioso 3,5 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Examen durante el perodo de 3,4 crecimiento rpido en la infancia Examen del estado de desarrollo del Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 2,3 adolescente Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,3 Hipertensin esencial (primaria) origen infeccioso Examen mdico general 2,2 Neumona, no especificada Examen durante el perodo de Parasitosis intestinal, sin otra 2,1 crecimiento rpido en la infancia especificacin Examen del estado de desarrollo del 2,0 Examen mdico general adolescente Otros 69,6 Otros Mujer Control de rutina de salud del nio Hipertensin esencial (primaria) Supervisin de otros embarazos de alto riesgo Caries de la dentina Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado % 8,3 4,5 3,7 3,7 3,7 3,3 3,0 2,5 2,4 2,0 63,0
146
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007
Mujer % Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 12,1 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado comn) 8,9 Rinofaringitis aguda (resfriado comn) Causas de morbilidad desconocidas y no Otitis media, no especificada 4,2 especificadas Infeccin de vas urinarias, sitio no Fiebre, no especificada 3,5 especificado Infeccin viral, no especificada 3,1 Fiebre, no especificada Neumona, no especificada 2,8 Otitis media, no especificada Influenza con otras manifestaciones 2,7 Neumona, no especificada respiratorias, virus no identificado Causas de morbilidad desconocidas y no 2,3 Infeccin viral, no especificada especificadas Otros dolores abdominales y los no Influenza con otras manifestacin 2,1 respiratorias, virus no identificado especificados Otros dolores abdominales y los no Bronconeumona, no especificada 2,1 especificados Otros 56,2 Otros % 10,1 7,3 5,1 4,1 3,6 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 56,8
Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalizacin, poblacin general en mujeres y hombres, Pasto, 2007
Mujer Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice Parto nico espontneo, sin otra especificacin Aborto espontaneo, incompleto, sin complicacin Aborto no especificado, incompleto, sin complicacin Clculo en la vescula biliar sin colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporcin fetopelviana, sin otras especificaciones Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Atencin materna por cicatriz uterina debida a ciruga previa Apendicitis aguda, no especificada Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestacin Otros % Hombre % 3,9 3,2 2,7 2,3 2,1 1,6 1,4 1,4 1,4 1,2 78,7 8,1 Apendicitis aguda, no especificada 4,8 Neumona, no especificada 2,0 Bronconeumona, no especificada 2,0 1,7 1,7 1,7 1,7 1,6 1,4 73,2 Traumatismo intracraneal, no especificado Ictericia neonatal, no especificada Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena Esquizofrenia paranoide Clculo en la vescula biliar sin colecistitis Otros recin nacidos pretermino Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado Otros
147

Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Pasto, 2000
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Feto y recin afectados por complicacin obsttrica y trauma al nacimiento Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones respiratorias agudas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades del pulmn debidas a agentes externos Otras afecciones originadas en periodo perinatal Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recin nacido afectados por ciertas afecciones maternas Otras TOTAL Total 61 16 13 9 7 6 6 5 4 3 21 151 Nio Nia No. % No. % 41 67,2 20 32,8 5 8 5 4 2 5 1 4 1 6 82 31,3 61,5 55,6 57,1 33,3 83,3 20,0 100 33,3 28,6 54,3 11 5 4 3 4 1 4 0 2 15 69 68,8 38,5 44,4 42,9 66,7 16,7 80,0 0,0 66,7 71,4 45,7
Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Pasto, 2005
Causas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otros accidentes, inclusive secuelas Malformaciones congnitas deformidades y anomalas cromosmicas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recin nacido Otras afecciones originadas en perodo perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Residuo Enfermedades del pulmn debidas a agentes externos Otras TOTAL Total 28 8 8 8 6 5 5 3 2 2 14 89 Nio Nia No. % No. % 17 60,7 11 39,3 5 62,5 3 37,5 5 62,5 3 37,5 3 2 4 3 2 1 1 6 49 37,5 33,3 80,0 60,0 66,7 50,0 50,0 42,9 55,1 5 4 1 2 1 1 1 8 40 62,5 66,7 20,0 40,0 33,3 50,0 50,0 57,1 44,9
148
CAPTULO 3. CARAcTERIZAcIN SOcIODEMOGRFIcA Y EPIDEMIOLGIcA DE: BARRANQUILLA, BOGOT, BUcARAMANGA, LETIcIA, MEDELLN Y PASTO Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco aos, Pasto, 2011
Causas Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Sntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recin nacido afectados por complicaciones obsttricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recin nacido Residuo Enfermedades sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Total 23 11 8 4 3 3 3 3 2 2 15 77 Nio No. % 17 7 5 1 1 1 0 1 1 1 5 40 73,9 63,6 62,5 25,0 33,3 33,3 0,0 33,3 50,0 50,0 33,3 51,9 Nia No. % 6 4 3 3 2 2 3 2 1 1 10 37 26,1 36,4 37,5 75,0 66,7 66,7 100,0 66,7 50,0 50,0 66,7 48,1
Tabla 3.82 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres de Pasto, 2000
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Tumor maligno del estmago Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Diabetes mellitus Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otras TOTAL Total 167 162 142 74 67 66 64 61 53 51 768 1675 Hombre Mujer No. % No. % 87 52,1 80 47,9 144 88,9 18 11,1 68 47,9 74 52,1 39 52,7 35 47,3 58 86,6 9 13,4 44 66,7 22 33,3 42 65,6 22 34,4 41 67,2 20 32,8 19 35,8 34 64,2 22 43,1 29 56,9 377 49,1 391 50,9 941 56,2 734 43,8
149

Tabla 3.83 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades hipertensivas Infecciones respiratorias agudas Enfermedades crnicas vas respiratorias inferiores Tumor maligno del estmago Diabetes mellitus Otras TOTAL Total 83 76 67 45 44 40 34 34 33 29 501 986 Hombre Mujer No. % No. % 53 63,9 30 36,1 66 86,8 10 13,2 30 44,8 37 55,2 24 53,3 21 46,7 34 77,3 10 22,7 16 40,0 24 60,0 15 44,1 19 55,9 16 47,1 18 52,9 22 66,7 11 33,3 9 31,0 20 69,0 257 51,3 244 48,7 542 55,0 444 45,0
Tabla 3.84 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011
Causas Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crnicas de vas respiratorias inferiores Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedades hipertensivas Infecciones respiratorias agudas Tumor maligno del estmago Residuo Otras TOTAL Total 205 152 118 84 80 63 61 60 59 55 785 1722 Hombre Mujer No. % No. % 109 53,2 96 46,8 66 43,4 86 56,6 69 58,5 49 41,5 76 90,5 8 9,5 49 61,3 31 38,8 28 44,4 35 55,6 21 34,4 40 65,6 27 45,0 33 55,0 39 66,1 20 33,9 18 32,7 37 67,3 395 50,3 390 49,7 897 52,1 825 47,9
Barranquilla
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Captulo 4 Rectora y gobernanza en Salud Pblica en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013
Gloria Molina M. Andr-Nol Roth D. Karen Peters
Introduccin
a Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, 2002:35) afirma: la salud pblica es entendida como la salud del pblico, de la poblacin, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Esta nocin est vinculada al concepto de salud, concebida como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar. Segn Franco (2011: 211), la salud pblica es el conjunto de saberes y prcticas relacionado con el cuidado y el logro del bienvivir de la humanidad, o lo que es lo mismo, es la ciencia y el arte no slo de prevenir las enfermedades, sino tambin de fomentar la salud y la eficiencia fsica (Ibd.: 221, lo escrito en cursiva corresponde a una cita de Winslow). As, pues, la salud pblica tiene como objetivo la promocin de la salud mediante esfuerzos coordinados y decisiones tomadas solidariamente por las organizaciones pblicas y privadas, las comunidades y los individuos. Es importante anotar, sin embargo, que la concepcin de salud, enfermedad y poblacin ha ido evolucionando histricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-poltico (Navarro, 2012:sp), lo cual implica cambios en la concepcin de la salud pblica, entendindose hoy da como un hecho social y, por lo tanto, su manejo es un asunto donde 159

intervienen el Estado, la sociedad civil, las organizaciones pblicas y privadas y la comunidad en general. As, el saber en salud pblica requiere incorporar el dilogo multicultural y reconocer las potencialidades de otros saberes (Granda citado por Quintero et al, 2011:199). Creado en 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano es parte de la reforma del Estado; reforma fundamentada en directrices internacionales tales como: privatizacin, competencia, aseguramiento en salud, reduccin del rol del Estado y descentralizacin (Islam y Zaffar, 2002; Collins et al, 1998; Blas y Limbambala, 2001; Bennett y McPake, 1997). Conformado por un amplio grupo de actores pblicos y privados vinculados al aseguramiento y/o la prestacin de servicios, en el SGSSS el Estado asume la funcin de rectora, vigilancia y control, transfiere las responsabilidades de la gestin en salud a los departamentos/provincias y a los municipios (descentralizacin), y delega la funcin de aseguramiento, prestacin de servicios y acciones de Salud Pblica en aseguradoras y prestadoras pblicas y privadas, en los gobiernos departamentales y municipales, dndose as una separacin de funciones en el sistema de salud (Congreso de la Repblica, 1993).
Rectora en el Sistema de Salud

Segn la OPS y USAID (2007:10), la rectora de la autoridad sanitaria incluye las siguientes dimensiones: a) conduccin Sectorial, comprende la capacidad de orientar y movilizar instituciones del sector y grupos sociales en apoyo de la Poltica Nacional de Salud; b) regulacin, abarca el diseo del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud; al igual que la garanta de su cumplimiento; c) modulacin del Financiamiento incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud; d) garanta del Aseguramiento, focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes especficos para grupos especiales de la poblacin; e) armonizacin de la Provisin constituida por la capacidad para
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CAPTULO 4. R EcTOrA Y GOBErNANZA EN SALUD PBLIcA EN EL SIsTEMA DE SEGUrIDAD SOcIAL EN SALUD cOLOMBIANO: sU DEBILIDAD E INcErTIDUMBrE, 2012-2013
promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente; f) ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) que son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria. Las FESP son: 1) seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud; 2) la vigilancia de la Salud Pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica; 3) promocin de la salud; 4) participacin de los ciudadanos en la salud; 5) desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia de Salud Pblica; 6) fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de Salud Pblica; 7) evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8) desarrollo de recursos humanos y capacitacin en Salud Pblica; 9) garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10) investigacin en Salud Pblica; 11) Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (Ibd. 17).
Gobernanza en Salud Pblica

En estos ltimos 25 aos, el concepto de gobernanza ha adquirido gran importancia. Dicho concepto hace referencia a la evolucin del Estado contemporneo hacia modelos de accin pblica que involucran, de un modo horizontal ms que vertical, a varias organizaciones. Si bien el Estado sigue siendo un actor importante, la complejidad de los problemas que debe enfrentar lo obliga a contar con la cooperacin de actores tanto pblicos como privados para garantizar la eficiencia de la intervencin pblica. Segn Longo (2010:76), el origen de esta evolucin se encuentra en dos factores principales: en el mbito acadmico y en las transformaciones acaecidas en la forma de la intervencin pblica. El primer factor se relaciona con el desarrollo exitoso de los enfoques neoinstitucionales en las ciencias sociales (Mueller, 1979; North, 1990). En efecto, el neoinstitucionalismo ha puesto en relevancia la importancia de los marcos institucionales para el funcionamiento de la esfera pblica al considerarlos como las reglas de juego que siguen las distintas
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organizaciones/instituciones (los jugadores) involucradas en el juego. El segundo factor corresponde a la evolucin de los modos de intervencin pblica en la provisin de servicios pblicos o en la resolucin de problemas pblicos: dada la complejidad y/o el costo de stos, ni el Estado ni el mercado logran por s solos satisfacer las necesidades de la poblacin; razn por la cual se han multiplicado las alianzas, contrataciones y otras formas de regulacin que implican la colaboracin de diversas organizaciones pblicas y privadas. As, pues, la gobernanza puede ser definida, en un sentido meramente descriptivo, como
el conjunto de arreglos institucionales mediante los cuales se preparan, adoptan y ejecutan las decisiones pblicas en un entorno social determinado. Incluira estructuras, procesos, relaciones entre actores, reglas, mecanismos de imposicin, control y rendicin de cuentas, incentivos, normas informales y en general todos los instrumentos que inciden sobre las decisiones en la esfera pblica (Longo, 2010:3).
Las intervenciones en salud no han sido ajenas a esta evolucin, y desde hace ms de una dcada el trmino de gobernanza se ha venido aplicando en este sector. Es as como, en 1998, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la gobernanza en los sistemas de salud como la participacin de actores a los cuales les concierne la definicin e implementacin de polticas, programas y prcticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles (WHO, 1998). Esta definicin introduce una perspectiva normativa: la necesidad de armonizar las decisiones y actuaciones de los diferentes actores en favor de la equidad y la sostenibilidad en los sistemas de salud. Para Hufty (2010:48), por el contrario, la gobernanza hace referencia a hechos sociales, no a normas, y el concepto puede ser usado como una nocin operativa para analizar el modo de gobernanza especfico operante en un campo particular como, por ejemplo, en el caso de la Salud Pblica. En este mismo sentido, Klomp y De Haan (2008:599) definen la gobernanza como los procesos de toma de decisiones y su implementacin (o no) por parte del gobierno. Para estos autores, la gobernanza puede ser calificada como buena cuando un gobierno es responsable, transparente, efectivo y eficiente, y cuando cumple las leyes y reglas para minimizar la corrupcin.
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Si bien para algunas agencias los trminos rectora y gobernanza son similares, Kirigia y Kirigia (2013:4-5) han mostrado cmo, en materia de salud, el alcance de la gobernanza va ms all del rol de rectora. En este sentido, el anlisis de la gobernanza en los sistemas de salud, y ms especficamente en lo correspondiente a la Salud Pblica, permitira sealar las fortalezas y debilidades de la rectora a travs de la identificacin de los actores estratgicos y de las reglas y procedimientos formales e informales que se establecen (CEGSS, 2013:3). Resulta, por lo tanto, pertinente, como materia de investigacin, el anlisis de la gobernanza en salud pblica y en particular su relacin con la funcin de rectora en el SGSSS colombiano. Es decir, se trata de identificar
las reglas formales y no formales que rigen los procesos de toma de decisin, la forma en que se expresan los conflictos y llegan a resolverse, [] los recursos de poder que poseen los actores sociales que participan en procesos de toma de decisin y la capacidad de influencia que poseen, es decir, la manera como se traduce el ejercicio de ese poder (CEGSS, 2013:3).
De lo anterior, se puede deducir que una buena gobernanza en salud se corresponde tal y como afirman Klomp y De Haan (2008:599) con los procesos de toma e implementacin de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, que minimizan la corrupcin y que producen equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud. En este artculo se presentan los hallazgos de una investigacin centrada en analizar los aspectos que intervienen en la gobernanza y rectora de la poltica y de la gestin en salud pblica colombiana, entendidas como procesos de toma de decisiones.
Hallazgos
Del anlisis de la informacin obtenida mediante entrevistas individuales y a grupos focales, emerge el hecho de que la rectora y la gobernanza en Salud Pblica (SP), en el SGSSS son dbiles e inciertas. El siguiente mapa conceptual presenta estas caractersticas que se analizan a continuacin.
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Debilidad en la capacidad institucional del Ministerio de Salud y en las Secretaras Departamentales y Municipales de Salud. Dificultades en la articulacin y cooperacin intersectorial e interinstitucional. Carencias del Sistema de Informacin en Salud que afectan la rectora en SP.
Grfico 4.1. Caractersticas de la Gobernanza y Rectora en Salud Pblica
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Debilidad en la capacidad del Ministerio de Salud y en las Secretaras Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prcticas clientelistas
El anlisis mostr la existencia de una dbil funcin rectora y de gobernanza de la autoridad sanitaria, nacional y municipal (Ministerio de Salud y entes territoriales), en la conduccin de las instituciones, la regulacin, la armonizacin y la modulacin del financiamiento de la SP. Aspectos vinculados con el poco desarrollo y capacidad institucional, la fragmentacin de responsabilidades y competencias, la interferencia de intereses particulares en la elaboracin e implementacin de la normatividad, las prcticas clientelistas se infiltran en los procesos clave de la poltica y la gestin en salud que contribuyen a la contratacin de personal no idneo para el desarrollo de acciones en Salud Pblica, tanto en los niveles estratgicos de direccin y administracin como en los operativos, lo cual indica una captura de las instituciones estatales de salud por parte de los partidos polticos. La rectora incluye tambin la capacidad para ejercer las funciones de vigilancia y control, funciones percibidas por los entrevistados como inoportunas, poco transparentes, laxas y con sanciones irrisorias, centradas en aspectos formales, carentes de cohesin, coherencia y efectividad y, por lo tanto, con poca credibilidad. Aspectos que se relacionan con el carcter centralizado de aqulla, la falta de control social, la poca capacidad tcnica y los conflictos de intereses de las entidades encargadas de estas funciones (Ministerio, Superintendencia de Salud, Procuradura, Contralora, Veeduras, entes territoriales), debido a los frecuentes vnculos clientelistas entre funcionarios de vigilancia y control y partidos polticos. Esta situacin revela el sometimiento del Estado a los intereses de los partidos polticos y los entes privados, una forma de captura del Estado. Existe, adems, duplicidad de funciones entre las entidades de vigilancia y control. La autoridad sanitaria es dbil en armonizar y articular los diferentes actores del SGSSS en funcin de propsitos comunes en SP. As pues, en este sentido, la gobernanza en SP no es buena ni efectiva.
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Dificultades en la articulacin y la cooperacin intersectorial e interinstitucional

Los entrevistados reconocen la importancia de la articulacin y cooperacin intersectorial e interinstitucional para mejorar los logros en SP. En este aspecto, algunas ciudades han desarrollado diferentes formas de articulacin y cooperacin en algunas polticas, programas y proyectos en SP, tales como: alianzas, contratos, mesas y reuniones de trabajo, firma de actas de compromiso, realizacin de diagnsticos comunitarios e intersectoriales en salud, negociacin de responsabilidades y convenios interadministrativos. Estas formas de articulacin y/o cooperacin se han dado entre diferentes actores: Concejo Municipal, Comit Municipal de Poltica Social (COMPOS), entidades de vigilancia y control, EPS, IPS, ICBF, Comisaras de Familia, Registradura, Secretara de Hacienda, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Secretara de Educacin, Secretara de Cultura, Recreacin y Deporte, Secretara de Desarrollo y Medio Ambiente, universidades pblicas y/o privadas, ONG y comunidades, segn las polticas y programas. Las polticas y programas en los que se han articulado con mayor eficiencia los actores antes mencionados son: poltica de infancia y adolescencia, violencia intrafamiliar y sexual, vacunacin, discapacidad, salud mental, farmacodependencia, desnutricin infantil, enfermedades crnicas, sfilis congnita, seguridad ciudadana, investigacin, emergencias y desastres, dotacin y mejoramiento de infraestructura, vigilancia epidemiolgica y promocin de la salud. Entre los elementos que facilitan y fortalecen la articulacin y cooperacin entre actores estn los siguientes: Visiones compartidas de la problemtica en Salud Pblica e identificacin de propsitos comunes; concertacin de planes, programas y proyectos con sus objetivos, metas e indicadores. Directrices nacionales que establecen procesos de articulacin. Confianza recproca, construccin progresiva de vnculos, dilogo y buena comunicacin. Capacidad de persistencia y persuasin.
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Involucramiento de la comunidad. Percepcin de logro de beneficios financieros. Integracin de recursos y objetivos comunes, y sinergia en la gestin de los recursos. Voluntad poltica del alcalde y apoyo de las secretaras de Hacienda y Planeacin. Continuidad contractual de directivos comprometidos con la Salud Pblica. Sin embargo, y a pesar de que se reconoce la importancia de la articulacin y la cooperacin intersectorial e interinstitucional desarrollada en diferentes formas, son mltiples los obstculos que an debilitan el desarrollo de acciones en SP relacionadas con la capacidad de rectora y gobernanza. Algunos de estos obstculos son:
Conduccin del sistema

- - Dbil capacidad de convocatoria de la autoridad municipal. Limitada capacidad y posicionamiento de la autoridad sanitaria nacional y municipal para orientar y sincronizar el uso eficiente y efectivo de los recursos asignados a la SP a travs de los diferentes actores del sistema involucrados.
Regulacin
- - - Excesiva cantidad, complejidad e incoherencia normativa, lo que dificulta su conocimiento, interpretacin y aplicacin. Centralizacin de la elaboracin de las normas a nivel nacional desconociendo las realidades locales. nimo de protagonismo personal y/o institucional, y predominio de intereses individuales y/o institucionales particulares sobre los intereses colectivos. Las directrices nacionales no toman en cuenta el saber y las necesidades locales, lo que dificulta su adaptacin y el trabajo conjunto entre actores.
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Vigilancia y control
- Falta de control efectivo sobre los programas de SP: las quejas pasan de una dependencia a otra sin respuesta y algunas EPS no cumplen con dichos programas.
Enfoque de salud
- - Limitada claridad conceptual y de visin compartida sobre Salud Pblica entre los actores (para ampliar ver Captulo 5). Abordaje y gestin unisectorial de problemticas de Salud Pblica y de las polticas, programas y recursos.
Relaciones intersectoriales e interinstitucionales

- - - - - - - - Conflictos interpersonales entre directivos de las diferentes instituciones. Problemas de lenguaje y de comunicacin entre polticos y tcnicos. Desarticulacin a nivel de los ministerios, generando duplicidad de acciones sobre problemticas similares. Desarticulacin del sistema de vigilancia epidemiolgica. Desconfianza y falta de dilogo entre los actores y sectores involucrados en asuntos de SP. Conflictos entre EPS e IPS por no pago de servicios. Poco compromiso y cooperacin del sector privado en las acciones de SP. Incompatibilidad de cronogramas entre instituciones.
Talento humano
- - Insuficiente personal idneo en SP (ver Captulo 8). Alta rotacin del personal contratado.
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Las polticas y programas de formacin de la mayora de las profesiones en salud no incorporan suficientemente la promocin de la salud y la prevencin de riesgos.
Carencias del Sistema de informacin en salud que afecta la gobernanza y la capacidad de rectora en Salud Pblica
En SP, la vigilancia epidemiolgica constituye uno de los componentes clave del sistema de informacin. El SGSSS segmenta la poblacin en diferentes esquemas de aseguramiento, empresas aseguradoras y entes territoriales, razn por la cual el sistema de informacin se fragment tambin segn los diferentes actores pblicos y privados, lo que dificulta la funcin de rectora y la gobernanza en SP (adems de otros aspectos). Se identifican las siguientes debilidades del Sistema de Informacin en Salud: - Fragmentacin del sistema de informacin entre los actores, tipos de servicios y niveles de atencin: la SP, la atencin clnica, la atencin familiar y situacin de salud laboral, etc. - Las aseguradoras privadas no suministran, de forma oportuna y completa, la informacin de su poblacin afiliada a las autoridades sanitarias. - Asimetra de informacin entre los actores del SGSSS. - Limitaciones en la calidad de la informacin en aspectos tales como: oportunidad, confiabilidad, veracidad, acceso, incoherencia de bases de datos e indicadores municipales y nacionales y subregistro. - Bases de datos incompletas, incoherentes y desactualizadas de la poblacin del Rgimen Subsidiado. - Mala calidad de los Registros Individuales de Prestacin de Servicios (RIPS). - El sistema de informacin se centra ms en el registro de servicios para la facturacin que en la condicin de salud del paciente. Las polticas y programas en SP son parte esencial del sistema de salud; sin embargo, las directrices nacionales e internacionales de reformas a los sistemas de salud impulsadas principalmente en la dcada
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del noventa y el contexto poltico, econmico, social e institucional las han afectado. As lo muestran los resultados negativos de algunos elementos que inciden en el desarrollo de las polticas y programas en SP. Algunos de ellos son: - Las directrices de reforma para la modernizacin del Estado encaminadas a la disminucin de los costos laborales, desencadenaron un descenso en calidad y cantidad del recurso humano idneo en SP, tanto a nivel estratgico como operativo. - Ligado a la descentralizacin, se ha incrementado la influencia de los partidos polticos y de sus prcticas clientelistas en todos los niveles y mbitos de la gestin en salud.
Discusin y conclusiones
Se entiende la buena gobernanza en salud como la capacidad del ente rector para generar procesos de toma e implementacin de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, las que permiten minimizar la corrupcin y producir equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud (WHO, 1998; Klomp y De Haan, 2008:600). Ahora bien, los hallazgos de este estudio muestran que la capacidad del Estado para articular los diferentes actores del sistema de salud para el desarrollo de polticas pblicas y programas en materia de Salud Pblica es dbil; sugieren, adems, que existe una limitada capacidad de rectora y de gobernanza en SP por parte del Ministerio de Salud y de las Secretaras de Salud, lo que pudiera explicar el deterioro o estancamiento de los indicadores de SP en el contexto del SGSSS. En su texto, y luego de un anlisis en 101 pases, Klomp y De Haan (2008) concluyen que la calidad de la gobernanza influye en la salud a travs de sus impactos en el sector y en los ingresos. Segn este estudio, la falta de gobernanza del SGSSS genera una situacin que se caracteriza por la insuficiencia en la cantidad de personal idneo en SP para llevar a cabo con eficacia las funciones que les competen en este campo, lo que a su vez se vincula con la interferencia de los partidos polticos y sus prcticas clientelistas en las instituciones de salud y en los
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entes de vigilancia y control, lo que produce inefectividad en la funcin de rectora: conduccin, vigilancia y control, entre otras. Esta situacin podra asemejarse a una forma de Captura del Estado por los partidos polticos y entes privados. Al parecer, en Colombia se ha configurado una verdadera captura del Estado, dado que algunos de los tomadores de decisiones estratgicas del Ministerio de Salud, entes territoriales y de las Superintendencia de Salud, entre otras, actan en representacin de intereses privados y no del inters general, debido a su alianza con actores privados como las aseguradoras en salud y sus grupos econmicos socios y los partidos polticos, quienes intervienen e interfieren en la definicin de las polticas y procesos de legislacin para imponer sus intereses particulares; lo que ha sido llamado como Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000:XV). En este caso, el posicionamiento econmico que han logrado las aseguradoras les genera poder poltico y poder para imponerse an por encima de la autoridad sanitaria, lo que les permite evadir las responsabilidades en SP sin que sean sancionadas. Por otra parte, el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente y, dada la diversidad geogrfica y sociocultural, la desigualdad en el nivel de desarrollo econmico, poltico, social e institucional de los diferentes municipios del pas, no responde a las necesidades locales. Otros aspectos son la falta de credibilidad y confianza en y entre las instituciones y organizaciones del sector salud, el desequilibrio de poder entre los actores clave del sistema de salud debido a la posicin econmica y poltica dominante que lograron las aseguradoras privadas, que supera la capacidad de las instituciones del Estado para controlarlas y hacer que cumplan sus responsabilidades en SP. Las Secretaras de Salud estn afectadas por la fragmentacin estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias asignadas en SP, por las dificultades de articulacin y cooperacin entre actores, por las incoherencias normativas y por los problemas del sistema de informacin, lo que afecta la capacidad de decisin a favor de la SP. Estos hallazgos son coherentes con los reportados por Lpez et al (2009), quienes encontraron que las autoridades sanitarias colombianas han reducido los recursos para asesora, asistencia tcnica, supervisin
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y control del proceso de la vigilancia en SP; tambin que existen deficiencias en aspectos administrativos, en cantidad y calidad del recurso humano, en dotacin y en los recursos financieros para cumplir con las responsabilidades asignadas. As mismo, Mitchell y Bossert, (2010:687688) sealan que la descentralizacin en el sector salud no ha constituido una panacea para el logro de sus objetivos por falta de gobernanza y de mecanismos efectivos de rendicin de cuentas. La desarticulacin y la falta de cooperacin entre los actores del SGSSS requieren ser atendidas si se quieren lograr resultados positivos en SP. En este sentido, Prah (2011:33-34) propone el enfoque de Gobernanza Compartida en Salud, que implica que mltiples actores pblicos y privados trabajen conjuntamente para producir condiciones que den a toda la poblacin la capacidad de ser saludables. Sin embargo, para lograr la cooperacin entre los actores del SGSSS, con una gobernanza efectiva, se requiere una nueva axiologa, que supere los asuntos de competencia y nimo de lucro que predomina en el SGSSS fundamentado en la economa de mercado; se requiere tambin, al menos, lograr acuerdos en objetivos, metas, enfoques terico y metodolgico comunes en SP, enfocados a lograr mayor equidad, garanta de los derechos y una efectiva contribucin al desarrollo humano y las capacidades humanas como fundamentos de la calidad de vida.
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Captulo 5 Enfoque de salud: orientaciones tericas y metodologas de las decisiones y la gestin en Salud Pblica
Celmira Vesga G. Julin Vargas J. Gloria Molina M. Tatiana Oquendo L.
Introduccin
a Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha sealado que los sistemas de salud en el mundo han evolucionado en direcciones que contribuyen poco a la equidad y a la justicia social, sin obtener los mejores resultados posibles con los recursos invertidos. Al respecto, expresa que existen tres tendencias preocupantes: i) sistemas de salud centrados en modelos asistenciales, morbicntricos y curativos, ii) sistemas de salud que por buscar resultados de corto plazo, provocan la fragmentacin de los servicios, iii) sistemas de salud cuya gobernanza se basa en la no intervencin, permitiendo que prospere la atencin de carcter comercial no regulada (OMS, 2008a:XIII-XIV). Este captulo aborda los enfoques de salud, es decir, las orientaciones tericas y metodolgicas que, en las seis ciudades en las que se realiz el estudio, las autoridades de salud han dado a los asuntos de Salud Pblica (SP): la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la Atencin Primaria en Salud (APS), las Redes Integradas de Servicios de Salud, la educacin para la salud, el enfoque de la salud como derecho humano y la necesidad de tener abordajes diferenciales para la implementacin de las polticas, planes y programas en SP.
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Para iniciar, se presentarn los diversos conceptos sobre enfoques de salud reportados en la literatura; en segundo lugar se identifican algunos estudios publicados sobre este campo y, para finalizar, se presentan y evalan los hallazgos de esta investigacin.
Marco conceptual Promocin de la Salud (PS) y Prevencin de la Enfermedad (PE)

La salud debe concebirse como fin en s misma y como medio, que permite a las personas llevar una buena vida individual y social y econmicamente productiva. Apoyada en este concepto, la Carta de Ottawa establece que la Promocin de la Salud (PS) consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma (OMS, 1986:1). Objetivo que tiene como requisitos la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Segn la OMS (1998:11),
La PS constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin a mejorar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la Salud Pblica e individual. La PS es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. La participacin es esencial para sostener la accin en materia de PS.
Por su parte, la Declaracin de Yakarta (OMS, 1997:7-10) estableci cinco prioridades para la Promocin de la Salud en el siglo XXI: a) promover la responsabilidad social para la salud; b) incrementar la inversin para el desarrollo de la salud; c) consolidar y expandir la colaboracin para la salud; d) aumentar la capacidad comunitaria y empoderar al individuo y, e) consolidar una infraestructura para la Promocin de la Salud. Prioridades que la Carta de Bangkok reafirma al comprender la PS como la integracin de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, los sectores sociales y productivos y las autoridades sanitarias,
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CAPTULO 5. ENFOQUe De SALUD: ORIeNTAcIONeS TeRIcAS Y MeTODOLOGAS De LAS DecISIONeS Y LA GeSTIN eN SALUD P BLIcA
encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OMS, 2005:1). Los objetivos de la PS son: lograr poblaciones saludables, desarrollar prcticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la poblacin y con la autodeterminacin de los individuos como corresponsables de su salud. En este sentido, la PS incluye cinco esferas de accin: a) creacin de una poltica pblica sana e incluyente; b) creacin de ambientes favorables; c) fortalecimiento de la accin comunitaria; d) desarrollo de aptitudes personales; y e) reorientacin de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3). En 2009, la VII Conferencia Internacional de PS, que tuvo lugar en Nairobi, Kenia, hizo un llamado a la accin de los pases en cinco dimensiones: a) empoderamiento de la comunidad; b) fortalecimiento de los sistemas de salud; c) alfabetizacin en salud; d) capacitacin para la promocin en salud; y e) alianzas y accin intersectorial (WHO, 2009:19). En junio de 2013, se llev a cabo en Helsinki (Finlandia), la Octava Conferencia de PS, donde se trataron los problemas globales de SP y la necesidad de polticas globales; la reduccin de las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social entre otras (OMS, 2013: 1). La Prevencin de la Enfermedad (PE) ha sido definida como el
Conjunto de acciones que tienen por fin la identificacin, control o reduccin de los factores de riesgo biolgicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daos mayores o genere secuelas evitables (OMS, 1997:384-385).
La PE involucra medidas tales como la reduccin de factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). Por lo tanto, la PE conlleva el desarrollo de acciones de deteccin temprana y proteccin especfica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolucin 412, 2000:2). La deteccin temprana abarca procedimientos que identifican en forma oportuna el inicio de la enfermedad, facilitan su diagnstico y tratamiento, reducen su duracin y dao y, en lo posible, evitan secuelas, incapacidad y muerte. La proteccin especfica aplica acciones y/o tecnologas especficas que logren evitar la aparicin de la enfermedad mediante la eliminacin de
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la exposicin a los riesgos y/o la realizacin de acciones de proteccin frente a ellos. Las diferencias entre la PS y PE se expresan a continuacin (Tabla 5.1).
Tabla 5.1 Diferencias entre Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad
Promocin de la Salud Prevencin de la Enfermedad Reduce los factores de riesgo y enfermedades
Acta sobre los determinantes de la salud y Primaria: Personas con factores de riesgo crea opciones saludables identificados Secundaria: Individuos o grupos enfermos Dirigida a la poblacin en general Terciaria: Enfermos para prevenir complicaciones Acta en lo sociopoltico, ecolgico y Acta con la medicina preventiva e higiene, sociocultural tamizaje y procedimientos clnicos Estrategias de intervencin: informacin, Informacin, comunicacin y educacin comunicacin, educacin, empoderamiento (diagnstico precoz); manejo clnico y acciones polticas adecuado y oportuno Trabaja sobre la enfermedad o el riesgo a Enfatiza en lo saludable. enfermar Influir en interaccin entre grupos y Queda en el mbito de la accin de los ambientes que determinan el estado de salud servicios esenciales
Fuente: Restrepo, 2001:34-36
La PS y la PE son esenciales para el abordaje de los determinantes sociales de la salud y del riesgo individual en salud, respectivamente. Para lograrlo se requieren incluir la educacin en y para la salud y la adopcin de polticas pblicas que mejoren los ambientes de vida de la poblacin.
Educacin para la salud

Desde el Informe de Alma-Ata sobre Atencin Primaria en Salud (APS) en 1978, y la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud en 1986, se ha identificado el papel primordial de la educacin para la salud en el progreso y mejoramiento de la salud mundial. La OMS defini la educacin para la salud, como
la combinacin de aprendizajes conscientes, que incluye conocimientos de salud, factores de riesgo sociales, econmicos y ambientales, el desarrollo
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CAPTULO 5. ENFOQUe De SALUD: ORIeNTAcIONeS TeRIcAS Y MeTODOLOGAS De LAS DecISIONeS Y LA GeSTIN eN SALUD P BLIcA de habilidades personales y autoestima, que favorezcan cambios de comportamiento voluntario y responsable, que conlleven al mejoramiento de la salud individual y colectiva. Ello implica un proceso planificado que conduzca a adoptar conductassaludables y al cambio de otras que perjudican susalud (OMS, 1998:13).
Lograr este propsito es una tarea que requiere el desarrollo de estrategias complejas, el compromiso de las diversas disciplinas y sectores y un trabajo persistente en el que participen tanto los individuos como la comunidad.
Determinantes Sociales de la Salud (DSS)

Las condiciones en las que la gente vive y muere estn determinadas por factores polticos, sociales y econmicos, y de ellos dependen las posibilidades para que un nio crezca y desarrolle todo su potencial (OMS, 2009:3). Ello demanda cimentar entornos saludables en el hogar, la escuela, el trabajo, el barrio, entre otros. Debido a injustas desigualdades sociales y econmicas, en un mismo territorio se presentan diferencias en el estado de salud de sus habitantes; reducir estas diferencias, que ocasionan discapacidad y muertes evitables, es una prioridad tica y moral. En 2005, la OMS cre la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), cuyo objetivo es proponer intervenciones y promover un movimiento internacional en favor de la equidad sanitaria. Para la CDSS la equidad en salud es factible si los gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales consolidan sus compromisos para la adopcin de medidas integrales sobre los DSS y, as, mejorar la vida de los pueblos del mundo (OMS y CDSS, 2008:5). Ahora bien, el abordaje de los DSS implica asumir la salud desde diversos mbitos que no se limitan slo a brindar una red de servicios, sino tambin a gestionar y coordinar la cooperacin inter y la trans-sectorial de las polticas pblicas, a promover la participacin social para que se aprendan, intervengan, difundan y defiendan los derechos, as como el anlisis y evaluacin de los logros obtenidos en equidad sanitaria. Dicho
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en otras palabras, alcanzar la equidad en salud implica comprender su real dimensin desde la perspectiva de los derechos, esto es, promover y mejorar la comprensin del concepto de salud como derecho humano fundamental.
Enfoque de la salud como derecho humano

Desde la Declaracin Universal de Derechos Humanos en 1948, se concibe a la salud como derecho humano:
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad (ONU, 1948:Art.25).
Tambin, los tratados nacionales e internacionales de derechos humanos y las constituciones de los pases del mundo han consagrado el derecho a la salud como un bien pblico. En efecto, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales en su Artculo 12 establece el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, y la obligacin de los estados de adoptar medidas para reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil; asegurar el sano desarrollo de los nios; mejorar la higiene del trabajo y del medio ambiente; prevenir y tratar enfermedades epidmicas, endmicas y profesionales, as como asegurar la asistencia mdica a todos (ONU y CNDH, 1976). Artculo que complementa en el ao 2000 al agregar que el derecho a la salud no slo abarca la atencin oportuna, sino tambin los factores determinantes de la salud tales como acceso al agua potable, adecuadas condiciones sanitarias, suministro de alimentos sanos, nutricin, vivienda digna, trabajo y medio ambiente sano, acceso a la educacin e informacin de salud. Adiciona, tambin, el ofrecer disponibilidad de bienes, programas y servicios pblicos de salud con accesibilidad fsica, econmica y sin ningn tipo de exclusin; aceptabilidad
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cultural, inclusin de gnero y ciclo de vida; calidad cientfica y mdica. Adems, como todo derecho humano, exige a los estados respetar, proteger y cumplir estas obligaciones bsicas, mediante leyes, polticas, planes y programas de SP, que deben ser evaluados peridicamente de manera participativa y transparente (ONU y CDESC, 2000). En el mismo sentido, la OMS, en los diversos procesos de desarrollo internacional, promueve el derecho a la salud a partir de una perspectiva de gnero, equidad y derechos humanos. En Colombia, el derecho a la salud est consagrado en el Artculo 1 de la Constitucin Poltica de 1991:
Colombia es un Estado social de derecho organizado en forma de Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de sus entidades territoriales, democrtica, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del inters general.
Y, para la proteccin y aplicacin de estos derechos, el Artculo 86 crea la Accin de Tutela, en desarrollo de la cual, y con respecto a la salud, se ha producido jurisprudencia constitucional al declararla como un derecho fundamental, autnomo y directo entre las sentencias que soportan este derecho, se encuentran la T-576 y la T-760, ambas de 2008. Tambin la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), establece los principios de la seguridad social como derecho y como servicio pblico para todos los colombianos, y la Ley 1438 de 2011 consagra la Atencin Primaria en Salud como una de las estrategias para alcanzar este derecho humano fundamental.
La Atencin Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en Amrica Latina y Colombia

En 1978, la Conferencia de Alma-Ata estableci la APS como la estrategia para alcanzar la meta de Salud para Todos en el ao 2000. Veinticinco aos despus, las poblaciones de las Amricas acumularon ganancias en salud atribuibles al impacto de las actividades prioritarias
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de APS en educacin y promocin de la salud, alimentacin y nutricin, abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia materno-infantil y planificacin familiar, inmunizaciones, prevencin y control de endemias, tratamiento de enfermedades y traumatismos prevalentes, y acceso a medicamentos esenciales (OPS, 2003:6-9); se avanz, tambin, en participacin social y comunitaria, coordinacin intersectorial y se prioriz la promocin de la salud. Mediante la conformacin de grupos multidisciplinarios para el abordaje de la atencin en salud y con la incorporacin de un mayor nmero de profesionales de enfermera que de medicina, los pases de la regin adoptaron la estrategia de APS como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud; se revisaron, adems, los modelos de atencin para incorporar los contenidos preventivos y de educacin sobre la salud y la accin comunitaria que incluy actividades intersectoriales. No obstante, la coordinacin intersectorial no logr consolidarse en los niveles locales de salud en todos los pases (OPS, 2003:8). En 2007 la OPS, en el documento La Renovacin de la APS en las Amricas, establece un compromiso con valores, principios y elementos constitutivos de esta estrategia (OPS, 2007:8-12) (Ver captulo 14). Por su parte la OMS, en su informe de 2008 sobre la salud en el mundo, estableci a la APS como ms necesaria que nunca (OMS, 2008a:11), debido a los nuevos desafos epidemiolgicos, al desarrollo de nuevos conocimientos tecnolgicos y al avance en el posicionamiento de los derechos en salud, entre otros. La estrategia de la APS involucra, como fundamental para la promocin de la salud, la educacin para la salud y la prevencin y control de riesgos por medio de la capacitacin de la poblacin para que adopte prcticas saludables responsables, a nivel individual, familiar y comunitario; establece las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) como medio para el desarrollo de los sistemas y servicios de salud que posibilitan mejorar la accesibilidad, reducir la fragmentacin de los servicios, optimizar la efectividad clnica, evitar la duplicidad en la infraestructura y los servicios, reducir costos de produccin y de transaccin y responder oportunamente a las necesidades y expectativas de salud de las personas y de la comunidad. Las RISS tienen catorce atributos esenciales: seis definen el modelo asistencial, tres la gobernanza,
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cuatro la organizacin y gestin y uno la asignacin de incentivos (OPS, 2010:12). En Colombia, estos atributos fueron adoptados por la Ley 1438 de 2011, Artculo 62. Finalmente, debe anotarse que para alcanzar un modelo de salud con fundamento en la APS y desde una perspectiva de los derechos, es necesario que los pases adopten un enfoque por ciclo vital, familiar, poblacional y diferencial.
El enfoque de ciclo vital

La perspectiva del ciclo vital se utiliza en el estudio de los riesgos fsicos y sociales de contraer enfermedades crnicas durante la gestacin, la niez, la adolescencia, la edad adulta joven y la edad madura, y a los resultados de salud en fases posteriores de la vida. Su objetivo es identificar los procesos biolgicos, comportamentales y psicosociales que intervienen a lo largo de la vida (OMS e International Longevity Center-UK, 2000:4) y, para lograrlo, las acciones del plan de SP debern orientarse a la satisfaccin de las necesidades en salud de los seres humanos, de acuerdo a las etapas de su ciclo vital: niez, adolescencia, juventud, adulto, adulto mayor.
El enfoque de familia
La familia es la fuente principal de apoyo social para los individuos. Quienes viven en familias en las que predominan las buenas relaciones y un alto grado de apoyo, tienden a ser ms saludables, enfrentan ms fcilmente las enfermedades y viven ms tiempo. Adems, la familia es el ambiente en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hbitos de salud (Weihs et al, 2002, citado por Garca, 2010:1463). El enfoque de salud familiar se centra en las necesidades de la familia al considerar que aqulla es un hecho que determina y est determinado por la capacidad de funcionamiento en tanto unidad bio-social y en el contexto de una cultura y sociedad determinada, que depende, en consecuencia, de la interaccin entre factores personales (psico-afectivos, biolgicos, sociales), factores propios del grupo familiar (estructura, funcionalidad, econo-
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ma, ciclo vital individual y familiar y el modo de enfrentar las crisis) y factores sociolgicos (modo de vida social de la comunidad).
Enfoque poblacional y diferencial

La poblacin es entendida como el conjunto de sujetos que vive en un territorio determinado. Cada poblacin constituye una unidad con caractersticas e identidad propias, y diferentes a la suma de las caractersticas de los individuos que la componen (UNFPA y Universidad Externado de Colombia, 2009:9). Factores como su volumen, situacin en el territorio, movilidad y estructura cambian con el paso del tiempo e inciden en los procesos sociales, econmicos y ambientales del territorio y su poblacin. La consideracin de esta relacin en doble va es lo que se denomina enfoque poblacional. Enfoque que, a su vez, centra la atencin en las personas segn las etapas del ciclo de vida (niez, juventud, adultez, vejez), los procesos de identidad/diversidad (etnia, sexo, gnero, orientacin sexual, urbano/campesino), condiciones y situaciones socioeconmicas y de salud (ejercicio de la prostitucin, desplazamiento forzado por conflicto armado, etc.) y el gnero como una categora transversal (Bogot, Secretara Distrital de Salud, 2011:10). El enfoque diferencial tiene en cuenta las diversidades existentes en los individuos y la comunidad, con el propsito de brindar una adecuada atencin y proteccin de los derechos. Implica un anlisis para hacer visibles las diferentes formas de discriminacin, tales como la identidad de gnero, tnica, cultural y de orientacin sexual (personas de sectores LGBTI). En el enfoque poblacional diferencial se distinguen los siguientes colectivos humanos: poblacin en situacin de discapacidad, en situacin de desplazamiento, grupos tnicos, habitantes de calle, poblacin privada de la libertad, en situacin y/o ejercicio de prostitucin (Bogot, Secretara Distrital de Salud, 2011:16-17). Debe anotarse, sin embargo, que en las ltimas dcadas los movimientos econmicos neoliberales han influido en las reformas a los sistemas de salud y en la prctica de la SP (Franco, 2006:3), lo que ha debilitado este enfoque al promover un modelo de economa de mercado generador
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de desigualdades en salud. Modelo que ha afectado a las comunidades en diversos pases, donde an predominan las enfermedades transmisibles y las crnicas no transmisibles de alto costo, con el consecuente retroceso en SP (OPS, 2003:1; Martnez y De Irala, 2005:656-657). Razones como la anterior, impulsan la propuesta de la OPS de una SP fundada en el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria de Salud Renovada (OPS, 2007:12) que, mediante la incorporacin de la promocin de la salud (Carta de Ottawa, 1986) y los lineamientos de la Declaracin del Milenio (ONU, 2000:1) y de la Comisin de los Determinantes Sociales de la Salud (OMS y CDSS, 2008b:1-5), busca promover la distribucin equitativa de salud entre la poblacin gracias a la intervencin de los diferentes actores estatal, privado, sociedad civil y academia e incorporar la prevencin para evitar riesgos de enfermar, defender la salud individual y colectiva y promover la vida. En Colombia, la Ley 100 de 1993, al reformar el sistema de salud produjo diversas dificultades en SP debido a la introduccin de limitantes estructurales determinadas por el mercado de aseguramiento que opera con una lgica de segmentacin institucional y fragmentacin operativa (Franco, 2013:273-277; Ruiz et al, 2011:1; Vega y Carrillo, 2006:2; Yepes et al, 2010). Tambin ha afectado la autonoma de los profesionales de salud, sus principios morales, ticos y en sus derechos laborales, lo que desestimula el buen desempeo y va en contra de los derechos individuales y comunitarios (Molina et al, 2011:119-145). Experiencias con resultados favorables mediante la aplicacin de la APS han sido reportadas por Labont et al (2009:15), en ellas la APS se asocia con la reduccin de los costos de atencin en salud, menores tasas de mortalidad general y mortalidad prematura, y menos aos de vida perdidos debido a enfermedades cardiovasculares prevenibles, neumona y asma.
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Hallazgos 1. Hay mltiples enfoques en Salud Pblica, desintegrados y fundados en diversos marcos tericos y metodolgicos
En las ciudades en que se realiz el estudio, los hallazgos permiten visualizar los enfoques y propsitos que han orientado las acciones y estrategias en SP de las autoridades de salud. Cinco de las seis ciudades Bogot, Medelln, Barranquilla, Bucaramanga y Pasto han orientado sus acciones bajo el enfoque de la APS, con diferentes conceptos tericos, metodologas y alcances. A continuacin se presentan las caractersticas especficas del enfoque de SP que se ha dado en cada una de las seis ciudades.
Barranquilla
Las principales caractersticas del enfoque de SP adoptado para la ciudad de Barranquilla se encaminan a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: recuperar la SP, mejorar el acceso a los servicios de salud en general y contribuir a mejorar el bienestar de la poblacin. En este sentido, las autoridades de salud han hecho una apuesta por un enfoque de salud familiar llamado Salud a su Casa, en el que se destacan las siguientes estrategias: - Caracterizacin socioeconmica, demogrfica y epidemiolgica de las familias, priorizndolas por su mayor vulnerabilidad y condiciones de pobreza. Mediante este proceso se logran identificar los aspectos determinantes y las necesidades de salud de la poblacin, se hace induccin a la demanda y se generan acciones con y desde otros sectores y dependencias de la administracin municipal. - Georreferenciacin de la poblacin como base para la planificacin de la provisin de servicios y el desarrollo de programas en SP. - Reestructuracin y fortalecimiento de la red pblica de prestacin de servicios y mejoramiento de la capacidad resolutiva de las IPS me-
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diante: a) los Puestos de Atencin en Salud Oportuna (PASO) de primer nivel de complejidad; b) los hospitales pblicos de segundo nivel de complejidad, llamados Centros de Atencin Mdica Integrada y Oportuna (CAMINO). En el PASO se encuentra un equipo interdisciplinario de profesionales y auxiliares en salud que provee atencin en casa acorde con la informacin que recoge un Promotor de Salud, llamado Caminante, quien realiza visita casa a casa y diligencia la ficha familiar, provee informacin y educacin en salud a la familia, identifica riesgos del grupo familiar, e induce la demanda facilitando el vnculo de la familia con los prestadores. Articulacin intersectorial e institucional con los actores del SGSSS, el sector acadmico y el educativo gracias a la estrategia de Salud al Colegio, que provee programas educativos en primaria y secundaria. Tambin se ha trabajado en articular los programas de SP y las actividades de las EPS de modo tal, que stas asuman con su poblacin afiliada las responsabilidades que les corresponden en aquel campo. Esta articulacin se ha visto limitada por el insuficiente desarrollo de la participacin comunitaria y la focalizacin de estrategias en la poblacin del Rgimen Subsidiado, excluyendo la poblacin pobre del Rgimen Contributivo.
Bogot
Desde 2004, las autoridades de salud en Bogot, D.C. le han apostado a un enfoque de la APS combinando los determinantes sociales de la salud con los enfoques diferencial, de calidad de vida, de equidad, de gnero, de promocin y de ciclo vital humano, entre otros. Combinacin que se plasm en los programas de Salud a su Hogar (2004-2007) y Salud a su Casa (2008-2011), que incluyeron mbitos de accin tales como: hogar, trabajo, comunidad, escuela, medio ambiente y territorio. A partir de 2012, el programa Salud a su Casa cambi su enfoque, estrategias y operacionalizacin y pas a llamarse Territorios Saludables. Las principales caractersticas de estos programas han sido: - Rectora desde la Secretara de Salud Distrital.
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Trabajo intersectorial. Identificacin, caracterizacin y priorizacin de familias para detectar necesidades ocultas y canalizarlas hacia los sectores correspondientes, e induccin a la demanda de servicios de salud. - Equipos de salud interdisciplinarios para acciones extramurales. - Fortalecimiento de redes sociales y diagnstico de la territorialidad para adecuar los programas; comunicacin y construccin con la comunidad. - Articulacin matricial con los profesionales coordinadores de programas de SP, tales como enfermedades infecciosas transmisibles, enfermedades crnicas no transmisibles, etc. Entre las limitaciones que debieron enfrentar los programas de Salud a su Hogar y Salud a su Casa se destacan: - El enfoque de salud colectivo del modelo Salud a su Hogar choca con el enfoque econmico de mercado del SGSSS, que privilegia los mecanismos de generacin de lucro financiero y, en particular, de las aseguradoras. Esta situacin gener conflictos entre las aseguradoras privadas y la Secretara de Salud, dado que la induccin a la demanda lesiona los intereses econmicos de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Surgieron, entonces, alianzas clientelares entre directivos de aseguradoras privadas, miembros de partidos polticos en el Concejo Municipal y directivos de organismos de vigilancia y control, que frenaron el desarrollo de estos programas y favorecieron los intereses econmicos de las aseguradoras privadas. - El modelo de aseguramiento que genera la segmentacin de la poblacin y la fragmentacin de la atencin no permite un abordaje integral del grupo familiar. - Falta claridad en la conceptualizacin y alcance de la SP y la APS, limitndose a las acciones extramurales.
Bucaramanga
En cumplimiento de las directrices nacionales, las autoridades de salud de Bucaramanga han centrado sus acciones en buscar el acercamiento de la comunidad con los otros sectores de la administracin
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municipal y los actores del SGSSS, en particular con las aseguradoras privadas. Para el efecto, han utilizado los enfoques de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, gnero, derechos, ciclo vital humano y determinantes sociales de salud. Tambin han realizado esfuerzos para mejorar la informacin, la vigilancia en salud pblica, la educacin y comunicacin en salud, y han desarrollado el programa ISAB a su Barrio con un enfoque de la APS, priorizando familias y comunidades de bajos niveles socioeconmicos y mayor vulnerabilidad. Iniciado en 2008, ISAB a su Barrio cubri 70.000 familias en cuatro aos. Se trata de un programa que ha buscado llegar a las comunidades para detectar prioridades en salud y, mediante procesos educativos, lograr adherencia a los programas de promocin y prevencin. Las visitas iniciales a las familias las realizan personal auxiliar de enfermera y auxiliares de salud bucal; adems capacit a profesionales de la salud para que derivaran usuarios al programa. Los temas que han incluido son: salud bucal, vacunacin, detencin temprana de cncer crvico y deberes y derechos en salud. Al parecer, y a pesar de su amplia cobertura, este programa no logr los resultados esperados. Para el perodo 2012-2015 se cuenta con el programa Bucaramanga crece contigo, que busca cubrir 80.000 familias en cuatro aos. Su objetivo es mejorar los indicadores de salud mediante el fortalecimiento de la articulacin municipal e intersectorial que sirva de apoyo a la solucin de algunas problemticas que no son de competencia directa del sector, pero que afectan la salud de la poblacin. Sin embargo, an el programa no se ha socializado suficientemente entre los diferentes actores del SGSSS y de la comunidad. Algunas de las limitaciones que la SP ha enfrentado en Bucaramanga son: - Limitada planificacin en salud en general y de las acciones de promocin y prevencin en particular, con escasa articulacin intersectorial e interinstitucional de los programas y proyectos, generndose duplicidad de acciones y bajo impacto.
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Dbil compromiso de las EPS e IPS privadas con la SP, lo que ha limitado la cobertura, el acceso, la calidad de los programas y el trabajo interinstitucional. La costumbre de la poblacin de optar por la atencin curativa y no por la preventiva. La falta de sistematizacin de experiencias exitosas en salud, lo que limita que sean replicadas.
Leticia
En la ciudad de Leticia, las autoridades de salud reconocen la necesidad de adaptar un enfoque de salud que combine las perspectivas de la medicina occidental y la tradicional indgena. Los profesionales que realizan acciones extramurales en SP buscan interactuar y negociar con las comunidades indgenas para superar el choque cultural entre el mdico occidental y el indgena. Se asume la SP como proceso educativo en hbitos saludables, en lo individual, social, medio ambiental y cultural; tambin como plataforma de un sistema de salud para la comunidad y su entorno, cuyas acciones deben fundamentarse en las necesidades de la poblacin y el perfil epidemiolgico local. En este marco se han intentado desarrollar estrategias como Leticia Saludable, la elaboracin interinstitucional de un modelo de salud intercultural y el desarrollo de programas de SP extramurales, casa a casa, en la zona urbana y rural. Entre las limitaciones que enfrenta la SP en Leticia se destacan: - Falta de una cultura preventiva en la poblacin, lo que limita la aceptacin, adherencia, acceso y cobertura de los programas de SP. - La falta de planificacin en SP, lo que conlleva el desarrollo de acciones por lo general coyunturales. - El modelo de salud se fundamenta principalmente en el modelo de medicina occidental. - La falta de un modelo slido de salud articulado. - La falta de fundamentacin investigativa en la gestin de la SP.
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Medelln
Los planes de desarrollo municipal, Medelln Solidaria y Competitiva y Medelln un Hogar para la Vida, de los dos ltimos gobiernos, contienen las directrices de los programas territoriales de salud. Fundamentados en la salud como derecho humano, sus propsitos han sido mejorar las condiciones de bienestar y la calidad de vida de los individuos, familias y comunidades, y disminuir las inequidades y la brecha entre recursos asignados y necesidades. Como estrategias clave para el desarrollo de la SP, se ha recurrido a la interdisciplinariedad, interinstitucionalidad e intersectorialidad, al considerar a aqulla como un tema tcnico-cientfico, cultural y sociopoltico. Desde 2012 se viene desarrollando el programa de Salud a su Hogar, que busca llegar a 45.000 familias priorizadas por su condicin de mayor pobreza, y se ha formulado el desarrollo de la SP bajo el enfoque de la APS. A pesar de los esfuerzos de las autoridades de salud de algunas instituciones y de profesionales vinculados a las acciones de SP, tanto en instituciones pblicas y privadas como en el sector acadmico, el desarrollo de la SP ha enfrentado serias limitaciones: - Por razones econmicas, las EPS privadas no dan suficiente importancia a los programas de SP con excepcin de los programas dirigidos al manejo de enfermedades crnicas no transmisibles. - Alta prevalencia de enfermedades de carcter social (violencia, suicidio y accidentes) que demanda acciones complejas y de largo aliento. - Desarticulacin en la ejecucin de programas y proyectos extramurales. - Dbil conexin con el sistema educativo para el desarrollo de acciones en SP de educacin en y para la salud. - Falta una poltica de vivienda que contribuya a mejorar las condiciones de vida y de salud de las familias. - Se invierten grandes recursos en infraestructura vial y pocos para crear espacios saludables. - Falta de educacin en alimentacin saludable, cuidado del medio ambiente, recreacin, deporte y convivencia como factores protectores de la salud de los individuos y las comunidades.
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Pasto
Las autoridades de salud de la ciudad de Pasto han impulsado un trabajo reflexivo con la comunidad sobre determinantes sociales de la salud, en el que se asume la SP como una responsabilidad de todos, con el liderazgo del Estado. Se ha utilizado el enfoque de la APS basado en la participacin comunitaria y la interrelacin entre grupos de poblacin. Se reconoce que la PS requiere la articulacin de los actores, intersectorialidad y conocimiento en SP para poder direccionar. Tambin se toma en cuenta el enfoque de gnero, los determinantes sociales de la salud (educacin, vivienda, ingresos, entre otros) y una visin humanstica que debe impregnar el sector salud. Se concibe la SP como el fundamento del Sistema de Salud, y entre las estrategias que se han desarrollado en este campo se destacan las siguientes: - Identificacin y clasificacin de personas, familias y comunidades segn riesgo y aplicacin de protocolos para su atencin. - Enfoque de la APS con articulacin intersectorial e interinstitucional, gestin social y comunitaria, que incluye la asignacin de equipos extramurales enfocados en gestin social y de salud. - Seguimiento de acciones en SP mediante indicadores, segn directrices nacionales. - Desarrollo del observatorio de enfermedades crnicas y, en la actualidad, se trabaja en la creacin de un observatorio de SP. Algunas de las limitaciones que ha tenido Pasto para el desarrollo de la SP son: - Aspectos culturales que limitan el acceso y calidad de los programas. - La interferencia de intereses personales que influyen en los procesos de toma de decisiones. - Algunos actores del SGSSS valoran poco los indicadores de seguimiento de los programas de SP; es el caso de algunas IPS y EPS que se centran en llenar indicadores y plantillas siguiendo la normatividad, sin evaluar crticamente el verdadero impacto en SP. Finalmente, en las seis ciudades se identificaron los siguientes aspectos, comunes a todas ellas, que limitan el desarrollo de la SP:
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El enfoque rentista, morbicntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, dando poca importancia a las acciones de SP. La separacin de las acciones individuales de las colectivas desde la estructura del SGSSS, lo que limita el acceso, la integralidad, la continuidad de la atencin y la utilizacin racional de los recursos. Los actores del SGSSS, el personal de salud y la comunidad conocen poco sobre el significado y alcances de la SP, la APS y la PS. Discontinuidad de las polticas y programas por los cambios de gobierno. La fragmentacin de las polticas y programas de SP genera duplicidad de acciones, baja eficacia y eficiencia de los mismos. La focalizacin y priorizacin de la poblacin restringe la cobertura de otros grupos con similares necesidades y que requieren ser atendidos, generando nuevas formas de exclusin. La formacin de personal de salud se ha centrado en el enfoque curativo y en asuntos administrativos propios del SGSSS tales como auditora y facturacin, generando carencia de disponibilidad de personal idneo en SP. Alta rotacin de personal debido a la inestabilidad de los contratos y la intervencin clientelista, que genera nombramientos de personal no idneo en SP tanto en los cargos directivos como en los administrativos y operativos. Esto no permite consolidar capacidad tcnico-cientfica en los programas y proyectos en SP. Falta de construccin de cultura de la prevencin y la promocin de la salud.
2.
Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestin en SP
En general, las ciudades objeto de esta investigacin propusieron las siguientes estrategias para mejorar las decisiones y la gestin en SP:
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Promover cambios sustanciales y fortalecer el conocimiento y las metodologas para la aplicacin de los enfoques en salud centrados en el desarrollo humano, el ciclo vital humano, la promocin de la salud, la prevencin y el manejo de riesgos, los derechos, la calidad de vida y el enfoque diferencial por grupos poblacionales que supere el modelo curativo. Promover la reestructuracin profunda de SGSSS eliminando la lgica financiera como prioridad, lo que permitira el posicionamiento de los valores y principios constitucionales a favor de la salud como derecho humano. Fomentar los diagnsticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud para alcanzar una visin integral de la salud y la vida. Mejorar la capacidad de rectora y gobernanza en SP por parte de las autoridades de salud nacionales, departamentales y municipales. Implementar la APS como estrategia central de organizacin y gestin del sistema de salud, lo que favorecera la articulacin de acciones individuales y colectivas as como de los actores del SGSSS, agencias internacionales, sectores e instituciones. Eliminar la fragmentacin y ofrecer un abordaje integral al individuo, la familia y la comunidad, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos en SP. Implementacin del plan decenal de SP que permita concertar polticas, planes, programas y proyectos a largo plazo. Incluir la SP como imperativo en los planes de desarrollo para darle viabilidad y factibilidad, asegurando la asignacin de los recursos. Organizar acciones de SP con enfoque de oferta, donde las instituciones vayan a la comunidad. Establecer y desarrollar infraestructura tecnolgica y de talento humano para incorporar el seguimiento, auditora, control y evaluacin como parte del proceso de gestin de las acciones de SP.
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Discusin
Los postulados tericos y las experiencias que con diferentes enfoques y alcances han tenido los pases Latinoamericanos mediante la estrategia de la APS, evidencian que a pesar de la conceptualizacin existente y de la probada efectividad de los modelos de salud centrados en la promocin de la salud, los derechos, la educacin para la salud, los enfoques poblacionales, diferencial y por ciclo vital, en las ciudades estudiadas an es dbil la comprensin y la implementacin de la estrategia y de estos diferentes modelos. Esta debilidad se explica por razones como: Discontinuidad y fragmentacin en las polticas y programas de SP. Duplicidad de acciones por parte de diversos actores sobre los mismos problemas y poblaciones. El enfoque rentista, morbicntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, que resta valor a las acciones de promocin de la salud, prevencin y manejo de los riesgos. La separacin de las acciones individuales y colectivas desde la estructura del SGSSS que limita el acceso, la integralidad, continuidad de la atencin y la utilizacin racional de los recursos. Focalizacin y priorizacin de la poblacin, que restringe la cobertura de otros grupos generando nuevas formas de exclusin. El poco conocimiento de los conceptos de SP, APS y PS por los actores institucionales, el personal de salud y la comunidad, debido a que gran parte del personal de salud tiene poca formacin en SP y est ocupado en asuntos administrativos del SGSSS, tiene una alta rotacin e inestabilidad laboral. La intervencin clientelista en los nombramientos del personal de salud, lo que no permite consolidar la capacidad tcnico-cientfica en los programas y proyectos en SP. Estos hallazgos confirman lo expresado por Franco (2006:3), Ruiz et al (2011:1) y Vega y Carrillo (2008:2) en relacin con los movimientos econmicos neoliberales que incidieron en los cambios ocurridos en las reformas a los sistemas de salud y en la prctica de la SP. Reformas que
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no han servido para alcanzar los logros esperados en salud, con el consiguiente deterioro de los indicadores de SP y la fragmentacin y segmentacin del sistema. Incide, tambin, el fracaso de las polticas sociales para impactar en la pobreza y mejorar el nivel de vida y bienestar en la poblacin. En las ciudades estudiadas, los intentos evidenciados para orientar sus acciones bajo el enfoque de la APS aunque con diferentes metodologas y alcances permiten deducir que, pese a la falta de rectora del gobierno nacional, hay un terreno abonado para construir desde los territorios modelos de salud que privilegien la PS, la PE, los determinantes de la salud, la participacin de la comunidad, el trabajo intersectorial y el fortalecimiento de los servicios de salud, con enfoques centrados en individuos, familias y comunidades, que conduzcan a una nueva cultura de la salud y a un nuevo diseo institucional fundado en el derecho a la salud, acorde con los principios y mandatos constitucionales. El fortalecimiento en la formacin del talento humano en SP, la concertacin de los ajustes institucionales requeridos por el sistema y la mejora de la gobernanza y rectora de las autoridades locales, podran conducir al mejoramiento de la SP en Colombia; mejoramiento que permitira a las personas llevar una buena vida individual, social y econmicamente productiva (OMS, 1986:1).
Conclusiones
En las seis ciudades se reconoce la importancia de la SP, y se han puesto en marcha iniciativas y estrategias (georreferenciacin, vigilancia en SP, enfoque familiar, comunitario, etc.) para avanzar hacia modelos de SP fundados en la APS, desarrollo humano, ciclo vital humano, promocin de la salud, prevencin y manejo de riesgos, derechos humanos en salud, calidad de vida, gnero y diferencial por grupos poblacionales que superen el modelo curativo. Sin embargo, el desarrollo de estas iniciativas y estrategias se ve obstaculizado por el enfoque de economa de mercado, la segmentacin de la poblacin a travs del aseguramiento, la
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fragmentacin de responsabilidades y la competencia entre los actores del SGSSS. Las carencias en la formacin de talento humano en SP conllevan la falta de claridad y de acuerdos conceptuales sobre lo que significa la SP, APS, PS, PE, as como de los enfoques tericos y metodolgicos, lo que a su vez limita su aplicacin. A estas carencias se suman las interferencias clientelares, las condiciones laborales, la alta rotacin, etc. (para ampliar este tema vase el captulo 8). La articulacin intersectorial es incipiente, con alcances diferenciales entre las ciudades; las alianzas interinstitucionales son todava un reto para alcanzar un modelo estructurado de desarrollo de la SP.
Recomendaciones
Asumir la APS basada en los derechos, la PS y PE como estrategia central del sistema de salud, favorecer la articulacin entre sectores e instituciones; contribuira a evitar la fragmentacin y ofrecera un abordaje integral del individuo, la familia y la comunidad, integrando las acciones colectivas e individuales, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos de SP. Por eso es imperativo: - Mejorar la rectora y gobernanza en SP en el orden nacional, regional y local. - Implementar el plan decenal de SP para concertar polticas, planes, programas y proyectos de Salud Pblica a largo plazo, asegurando la asignacin de los recursos. - Promover la reestructuracin profunda del SGSSS, para enfocarlo al desarrollo humano y, as, eliminar la lgica financiera como prioridad. - Fomentar los diagnsticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud que permitan una visin integral de la salud y la vida. - Promover una poltica social intersectorial que aborde los determinantes de la salud.
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Captulo 6 Caractersticas de las polticas y programas en Salud Pblica

Gloria Molina M. Paola lvarez O. Juan Jos Moncada C.
Introduccin
n cumplimiento de las directrices normativas del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), las polticas y programas en Salud Pblica (SP) tienen como objetivo hacer frente a las necesidades de la poblacin mediante acciones concretas lideradas por las autoridades de salud y desarrolladas por los actores del sistema. Este captulo presenta, en primer lugar, un marco conceptual sobre polticas pblicas; pasa luego a exponer los hallazgos sobre las polticas y programas en SP puestas en marcha en cada una de las seis ciudades incluidas en esta investigacin, y termina con la discusin y las conclusiones a que dan lugar dichos hallazgos.
Marco conceptual Conceptos sobre Polticas Pblicas

En el idioma ingls, la raz poltica/poltico tiene tres acepciones diferentes: Politics hace referencia a la organizacin y lucha por el control del poder; Polity al mbito de reflexin acerca de las formas de gobierno de las sociedades humanas (democracia, repblica, monarqua, etc.); y Policy a los propsitos, programas y actividades que las autoridades
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pblicas deciden llevar a cabo para mitigar problemas pblicos (Roth, 2002:25-26). El nacimiento del concepto de Polticas Pblicas se da en la dcada del cincuenta del siglo XX, cuando Harold Lasswell y Daniel Lerner desarrollaron la idea de Ciencias de las Polticas, que luego evoluciona hacia el anlisis de las Polticas Pblicas (Valencia y lvarez, 2009: 93). Ives Meny y Thoenig (1992:90) definen la Poltica Pblica como un programa de accin gubernamental en un sector de la sociedad o en un espacio geogrfico. Para Thomas Dye (2002:1) una Poltica Pblica (es) todo aquello que los gobiernos deciden hacer o no hacer. As, pues, ambos conceptos se formulan a partir de las acciones que realiza el ente gubernamental como respuesta a determinados problemas sociales. En este sentido, Salazar (1995:30) y Vargas (1999:57) coinciden en definir las polticas pblicas como las iniciativas, decisiones y acciones del Estado frente a situaciones socialmente problemticas, que buscan la resolucin de las mismas o, al menos, llevarlas a niveles manejables. A su vez, Roth (2002:27) define las Polticas Pblicas como
un conjunto formado por uno o varios objetivos colectivos considerados como necesarios o deseables, y por medios y acciones que son tratados, por lo menos parcialmente, por una institucin u organizacin gubernamental con la finalidad de orientar los comportamientos de actores individuales o colectivos para modificar una situacin percibida como insatisfactoria o problemtica.
As, pues, para este autor la construccin de polticas no es un asunto exclusivo de los hacedores de la poltica (policy makers), sino un asunto incluyente de la sociedad. Idea que retoman Molina y Roth (2008:5) para el campo de la salud, al definir las Polticas Pblicas como procesos de construccin colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas socialmente reconocidos, en un contexto econmico, poltico, social y cultural especfico. Definiciones que contrastan con aqullas de los primeros autores citados, quienes centran el concepto de Polticas Pblicas en las acciones que realiza el gobierno como respuesta a problemas sociales, dejando por fuera la comprensin de la Poltica Pblica como una accin pblica.
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CAPTULO 6. CARAcTERSTIcAS DE LAS POLTIcAS Y PROGRAMAS EN SALUD PBLIcA
En este sentido, Muller (2002:11) afirma que la Poltica Pblica es un proceso de mediacin social, en la medida en que el objeto de cada Poltica Pblica es tomar a su cargo los desajustes que pueden ocurrir entre un sector y la sociedad global. Dicho de otra manera, las Polticas Pblicas representan no slo la forma de materializar la poltica, sino tambin de concretizar el debate en lo pblico, el reconocimiento de una sociedad y la oportunidad de articular intenciones y acciones: las polticas pblicas son mucho ms que unos procesos de decisin en los cuales participan unos actores. Constituyen el lugar donde una sociedad dada construye su relacin con el mundo (Muller, 2002:95). El recorrido anterior permite visualizar la evolucin del concepto de Polticas Pblicas, desde una ptica netamente gubernamental en sus inicios hasta una comprensin pblica y participativa, constituyndose as en herramientas de inclusin social y de relacionamiento entre el gobierno y la sociedad. De ah la importancia de involucrar a los diferentes actores en la construccin de Polticas Pblicas, dado que el dilogo racional entre gobierno y sociedad, puede suscitar la aceptacin y el consenso poltico a travs del debate (Majone, 1997:34). Muller (2002), citando a Meny y Thoenig (1992), resalta cinco elementos centrales y diferenciadores de una Poltica Pblica (PP): a) est constituida por un conjunto de medidas que se asumen concretas o apropiadas para enfrentar un problema social; b) comprende decisiones o formas de asignacin de recursos; c) se inscribe en un marco general o contexto de accin, ms all de medidas aisladas; d) tiene un pblico objetivo, y en su formulacin e implementacin intervienen actores pasivos y activos; e) define, obligatoriamente, metas y objetivos en funcin de normas y valores. El enfoque de una PP es un problema o necesidad a resolver, o segn la expresin de Muller (2002:65), un problema poltico comprendido como un constructo social, cuya configuracin depender de mltiples factores propios de la sociedad y el sistema poltico implicado. As, pues, los problemas sociales no se vuelven Polticas Pblicas per se, es necesario que aqullos alcancen un reconocimiento capaz de generar la accin pblica o de activar los mecanismos requeridos para acceder a la agenda poltica; dicho de otro modo, las situaciones socialmente problemticas
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son aqullas que la sociedad percibe como problemas sociales relevantes para considerarse por el rgimen poltico (Vargas, 1999:57). Existe una fuerte relacin entre Salud Pblica (SP) y Polticas Pblicas (PP), establecida a partir del valor que una sociedad le otorga a la salud. Al respecto, Muller (2002) afirma que si una sociedad tiene una representacin de la salud slo como ausencia de enfermedad, las PP sern de carcter curativo; pero si se tiene una concepcin ms amplia de la salud y el bienestar, las PP tendrn enfoques de mayor alcance.
Ciclo de las Polticas Pblicas

El ciclo de las Polticas Pblicas desde su nacimiento hasta su finalizacin implica una serie de etapas no necesariamente lineales. Meny y Thoenig (1992) y Muller (2002) nombran cinco etapas: identificacin del problema, desarrollo o formulacin, puesta en marcha, evaluacin y terminacin. Howlett y Ramesh (1995, citado por Molina, 2003:68) definen cuatro etapas: a) formulacin: que implica la identificacin y anlisis de problemas sociales y de los asuntos de inters colectivo, y la seleccin de alternativas y mecanismos para solucionarlos; b) toma de decisiones, que supone tanto la seleccin entre varias opciones, como llevar a cabo negociaciones para lograr acuerdos y consensos entre los actores involucrados; c) implementacin, esto es la aplicacin de las soluciones y la ejecucin de las acciones; y d) evaluacin, que conlleva el anlisis de los resultados obtenidos con el fin de mejorar la gestin de las polticas.
Actores en las Polticas Pblicas

Para Bustelo (2003, citado por Roth y Molina, 2008:4-5), los actores involucrados en el ciclo de las Polticas Pblicas se pueden agrupar como: a) patrocinadores, formuladores y responsables polticos; b) directores de programas, gestores y profesionales; c) destinatarios, o beneficiarios, directos e indirectos; d) otros que actan como referentes: profesionales y responsables de polticas similares, cientficos sociales y expertos; e)
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instituciones inter y transnacionales. La presencia de actores diversos en el desarrollo de una poltica implica, como es obvio, el debate y la confrontacin dadas las relaciones de poder existentes entre ellos, lo que explica el carcter complejo y turbulento que pueden llegar a tener el ciclo y la gestin de las PP.
Salud Pblica y Polticas Pblicas

Como ya se dijo, las PP se constituyen como respuestas del Estado y de la sociedad a las problemticas de inters colectivo. Ahora bien, en la medida en que la SP se enfoca en mejorar las condiciones de salud de los ciudadanos, las PP en este sector son aqullas que afectan al conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del sistema de atencin sanitaria (Walt, citado por Gmez et al, 2004:8), e involucran los determinantes de la salud y sectores tales como vivienda, empleo, medio ambiente, etc. (para ampliar los conceptos de Salud Pblica vase el captulo 1 de este libro). En la actualidad, entidades internacionales en materia de salud promueven un enfoque de gestin y evaluacin de Polticas Pblicas en salud denominado salud en todas las polticas (Howard y Gunther, 2012:8-9; OMS, 2008:72-74), mediante el cual se busca la insercin de asuntos clave en materia de SP (sociales, ambientales, etc.) en la agenda de las principales PP, macro y microeconmicas, de los estados y de las organizaciones supranacionales. La relacin entre las PP y la SP es compleja, e implica gestin interdisciplinaria y trans-sectorial, adems de una amplia participacin y organizacin social. Le corresponde al Estado, a travs de sus instituciones, asumir el liderazgo mediante PP que garanticen el bienestar de los ciudadanos gestionando con eficacia la SP.
Hallazgos
Las polticas y programas en Salud Pblica (SP) estn fragmentadas en temticas especficas independientes
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El siguiente mapa conceptual resume los hallazgos los cuales se describen a continuacin.
Grfico 6.1 Caractersticas de las polticas y programas en Salud Pblica en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.
Los hallazgos sugieren que en los ltimos aos, en las seis ciudades objeto de esta investigacin y en particular en Barranquilla, Bogot, Medelln, Bucaramanga y Pasto ha habido una dinmica activa de las autoridades de salud para formular y poner en marcha polticas y programas en SP, bajo diferentes modalidades.
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Polticas y programas puestos en marcha

En las seis ciudades se han venido trabajando las siguientes polticas y/o programas en SP: discapacidad, infancia (mediante diferentes programas como el de Atencin Integral a la Primera Infancia (AIEPI), adolescencia (programas amigables), adulto mayor, salud sexual y reproductiva, enfermedades crnicas, enfermedades infecciosas, materno infantil y salud mental. A la vez en cada una de las ciudades se han desarrollado polticas o programas especficos (Tabla 6.1) que funcionan de manera independiente unos de otros.
Tabla 6.1 Polticas y programas de Salud Pblica puestos en marcha en las seis ciudades
En todas las ciudades - Materno infantil - Infancia y adolescencia - Salud sexual y reproductiva En Barranquilla: - Agua potable en el Atlntico - Lepra - Salud mental: consumo de sustancias psicoactivas - Salud materna - Dengue - Sfilis congnita - Escuelas saludables En Bogot: - Salud a su Hogar - Salud a su Barrio - Seguridad vial - Control del consumo de alcohol - Actividad fsica - Contaminacin ambiental: combustible y ruidos - Prevencin de la obesidad infantil - Comedores comunitarios En Medelln: - Medelln solidaria - Buen comienzo - Accidentalidad vial - Salud mental (prevencin de violencia social) - Escuelas saludables - Recreacin para infancia y adultos - Enfermedades crnicas - Enfermedades infecciosas - Discapacidad - Adulto mayor En Bucaramanga: - Poltica Pblica de actividad fsica y obesidad - Salud a su Barrio - Bucaramanga sana - Discapacidad - Bucaramanga crece contigo - Acciones medioambientales - Salud bucal En Pasto: - Programas de SP en enfermedades infecciosas con trabajadoras sexuales y personal de aseo - Saneamiento pblico - Enfermedades crnicas - Prevencin de la plvora - Salud mental con prioridad a vctimas del conflicto armado - Salud Pblica para comunidad indgena En Leticia: - Prevencin de la violencia contra la mujer y prevencin de trata de blancas, prostitucin y abuso sexual - Vigilancia en SP - Lepra
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En qu se fundamentan las polticas y programas en SP?

En cada una de las ciudades estudiadas, las autoridades de salud tienen como gua, por lo general, los lineamientos nacionales, el perfil epidemiolgico, problemticas sociales relevantes, diagnsticos comunitarios, datos estadsticos nacionales y las metas del milenio. Por otra parte, algunas ciudades han tomado enfoques tericos y metodolgicos especficos como base para la formulacin y direccionamiento de algunas de sus polticas. As, por ejemplo, Barranquilla funda su enfoque en la calidad de vida; Bogot ha utilizado enfoques tales como el de los determinantes sociales de la salud, la Atencin Primaria en Salud, el ciclo vital humano, poblacional, territorial y diferencial (ver captulo 4), adems de enfatizar en la participacin comunitaria para la construccin de las PP; Leticia involucra el enfoque tnico en las polticas y programas de SP. En estas polticas y programas intervienen una serie de actores tales como las Secretaras de Salud, las aseguradoras, ONG, el ICBF, entre otros, dependiendo de la temtica y el enfoque de los mismos.
Factores del contexto que han influido en las polticas y programas en SP

En las seis ciudades, el desarrollo de las polticas y programas en SP han estado influidas por una serie de aspectos derivados del contexto. Algunos de ellos son: el proceso de descentralizacin; la voluntad poltica; los procesos de planificacin; los factores que definen su viabilidad y continuidad; la capacidad de los gobiernos locales para la articulacin intersectorial; los problemas estructurales y la disponibilidad de recursos. A su vez, en cada una de las ciudades se dan aspectos contextuales especficos que favorecen o limitan el desarrollo de las polticas y programas en SP, tales como: Aspectos del contexto que favorecen la accin en SP: - En Pasto, el liderazgo de algunas ONG en programas de SP. - En Bogot, el inters de los trabajadores en SP y la orientacin de algunos gerentes de las Empresas Sociales de Estado (ESE).
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En Medelln, la preocupacin ciudadana por la participacin poltica promueve acciones en SP. Aspectos del contexto que limitan la accin en SP: - En Medelln y Bogot, las disputas territoriales de grupos armados ilegales en las comunas de nivel socioeconmico bajo limitan la movilidad de la poblacin para acceder a los programas de SP. - En Leticia, algunas creencias y costumbres de la poblacin indgena condicionan la manera en que se debe implementar la SP. - En Barranquilla, insuficiencia y limitaciones en la utilizacin de recursos asignados para los programas de SP. - En Bucaramanga, las limitaciones para la conciliacin de intereses entre actores ha dificultado desarrollar polticas integrales.
Estrategias puestas en marcha en las polticas y programas en SP

Si bien en las seis ciudades estudiadas existe un inters en el mejoramiento de la vigilancia epidemiolgica, las dificultades que se presentan en algunas de ellas les han impedido alcanzar logros significativos; se ha intentado tambin, sin muchos avances, la organizacin de comits interdisciplinarios e interinstitucionales para asuntos en SP. Para el efecto, en algunas de las ciudades se han puesto en marcha estrategias especficas, tales como: Barranquilla: - Mejoramiento de la infraestructura de los Puestos de Atencin en Salud Oportuna (PASO), de los Centros de Atencin Mdica Integral y Oportuna (CAMINO) y de los Agentes Comunitarios de Salud (Caminantes). - Programas especficos para grupos poblacionales. - Implementacin de la Red JUNTOS (Presidencia de la Republica, Red para la Superacin de la Pobreza Extrema). - Los Centros de Vida para poblacin adulto mayor. - Las IPS contribuyen a la implementacin de Polticas Pblicas. - Acompaamiento de la academia.
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Bogot: Contratacin con la academia para formular Polticas Pblicas. Continuidad de las Polticas Pblicas durante varias administraciones. Mejoramiento de la capacidad de la Secretara de Salud e integracin con las dems secretaras para la formulacin de Polticas Pblicas. Entrega de incentivos a las madres gestantes que cumplan todos los controles prenatales. Construccin intersectorial y con la comunidad de Polticas de Salud. Leticia: Construccin de un enfoque etno-cultural en SP y desarrollo de estrategias interculturales que conjuguen la medicina occidental y la medicina indgena. Ajuste de programas especficos a las necesidades de la poblacin. Ampliacin de jornadas (vacunacin en las noches y en fines de semana). Asignacin de un delegado de infancia y adolescencia en la Procuradura para contribuir a la proteccin de los derechos. Medelln: Construccin de la articulacin intersectorial con las polticas departamentales. Aplicacin de criterios tcnicos en las decisiones de Salud Pblica. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica. Desarrollo de la red de instituciones amigas para la vigilancia epidemiolgica. Desarrollo de Polticas Pblicas y programas integrales en SP por fuera del SGSSS, que involucran distintos sectores (ejemplo: programa Buen Comienzo). Pasto: Elaboracin participativa de los planes de salud y socializacin con la comunidad de las acciones en SP. Vnculo de la Secretara de Salud con el sector acadmico para la planeacin y ejecucin de los programas.
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Avance en la creacin de un observatorio en SP. Utilizacin del enfoque metodolgico del marco lgico en los procesos de planeacin y gestin en SP. Asignacin de coordinadores a cada programa de SP. Realizacin de visitas domiciliarias para evaluar condiciones de vida de pacientes con TB y/o VIH. Con el apoyo de fundaciones privadas, se desarrolla el programa de granjas agrcolas para pacientes VIH desempleados. Entrega de incentivos a las madres gestantes para mejorar la adherencia a los programas. Capacitacin y dotacin de elementos de proteccin a trabajadores informales. Asignacin de equipos tcnicos para direccionar y trabajar prioridades en Salud Pblica.
Limitaciones en el desarrollo de las polticas y programas en SP

A pesar de las estrategias puestas en marcha, las polticas y programas en SP enfrentan una serie de limitaciones. Vale destacar las siguientes: - Poco presupuesto para SP, dado que la mayor parte de los recursos de salud se destinan a acciones curativas. - Limitada rectora y gobernanza de las autoridades de salud. - Limitada planificacin a largo plazo. - Priman las campaas de prevencin dirigidas a la poblacin del Rgimen Subsidiado, lo que excluye poblacin pobre del Rgimen Contributivo. - Desviacin de recursos de SP para otras acciones de inters de los grupos polticos en el gobierno. - Centralizacin de las decisiones y ausencia de las particularidades locales en las normas nacionales. Adems, el exceso de normatividad genera confusin y dificultad en la ejecucin.
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Falta de compromiso de los actores privados, principalmente las aseguradoras, con los asuntos de la SP. - Segmentacin de la poblacin y fragmentacin de los servicios. - Discontinuidad de los programas debida a los cambios de gobierno, perdiendo el avance de polticas y programas anteriores. - Prdida de recursos y memoria institucional por el cambio del nombre de los programas cuando cambia la administracin, por la alta rotacin y la discontinuidad del personal. - Limitada voluntad poltica e idoneidad en SP de directivos. - Insuficiente evaluacin y seguimiento a las polticas y programas de SP. - Escasa y difcil articulacin de acciones en SP para evitar la duplicidad de esfuerzos. - Ausencia de un enfoque que contemple el ciclo de Polticas Pblicas. Adems de los aspectos anotados, identificados en las seis ciudades, en cada una de ellas se detectaron algunas limitaciones especficas: Barranquilla: - El uso de los recursos no siempre es adecuado y la contratacin con terceros genera prdida de recursos. - No hay un control pertinente y eficaz al desarrollo de los planes de salud. - La falta de compromiso constante de la clase poltica. - Falta de concertacin permanente con la comunidad en programas de SP. - Poca claridad en el rol de los actores que gestionan las polticas y programas en SP. Bucaramanga: - Las normas no siempre se ajustan a las necesidades de la poblacin porque en algunos casos priman los intereses particulares. - Las normas son difciles de llevar a la realidad. - Por inters de permanecer en un cargo, se ignoran las prioridades en SP. - El presupuesto no permite contratar personal suficiente e idneo en SP.
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Hay muy poca participacin de las IPS en la elaboracin del plan de SP. Los programas para adulto mayor no se desarrollan completamente. Bogot: - El cambio del programa Salud a su Hogar por el de Salud al Territorio dificulta el alcance de las metas en SP. - Algunos programas se reducen a intervenciones individuales. Leticia: - Limitaciones en el proceso de planeacin, tales como: a) falta de recursos para el anlisis de datos y la implementacin de polticas de Salud Pblica; b) en las decisiones cuentan muy poco los estudios epidemiolgicos; c) recursos insuficientes y limitados procesos de control y evaluacin en SP; d) predominio de programas mediticos; e) falta articulacin entre actores para el desarrollo de Polticas Pblicas de SP; f) los programas de SP no recogen suficientemente la problemtica local. - Muchas normas nacionales no son coherentes con la necesidad local, por lo que su aplicacin tropieza con grandes dificultades por las caractersticas sociales, demogrficas y geogrficas. Las prioridades establecidas nacionalmente se sobreponen a las locales. - Falta desarrollo de sistemas de informacin, lo que se refleja en la inconsistencia de las cifras del DANE con las del municipio. - Limitada capacidad tcnica de la Secretara de Salud (an no est certificada). - Si bien algunas veces las EPS participan en la formulacin de los planes en SP, no cumplen los compromisos para su implementacin. - Se hace diagnstico y se formulan polticas, pero no se ejecutan. - Poca credibilidad de la poblacin indgena en la administracin municipal. Medelln: - Falta una poltica general e integral en SP. - Los intereses privados de las instituciones interfieren en las polticas y programas en SP.
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Algunos acuerdos se contradicen o abordan una misma problemtica. - Se formulan algunas polticas basadas en experiencias forneas descontextualizadas. - Hay duplicidad de programas en una misma comunidad. - Falta intersectorialidad y participacin comunitaria en la formulacin de las Polticas Pblicas en SP. - Centralizacin en el nivel nacional de la asignacin de recursos para SP. Pasto: - La ausencia de lneas de base limita la evaluacin del impacto de los programas. - La contratacin con el sector privado limita el desarrollo del sector pblico. - Se presenta una alta demanda de informacin del nivel central frente a una escasa capacidad de respuesta local. - La tramitologa limita la gestin en SP. - Baja capacidad tcnica debido a la falta de conocimientos en SP por parte de los gobernantes. - Por falta de recursos no hay capacitacin para prevenir enfermedades transmitidas por alimentos.
Planes de desarrollo y planes territoriales de salud

Para esta investigacin, se revisaron los planes de desarrollo de cada ciudad, elaborados para los perodos de gobierno 2008-2011 y 2012-2015, con su respectivo Plan Territorial de Salud (tabla 6.2) y los acuerdos que los Concejos Municipales han emitido en asuntos de Salud Pblica en estos mismos perodos (ver Anexo 1). Al confrontar estos documentos con las caractersticas sociodemogrficas de las ciudades se observa que no siempre sus lneas de accin responden a los problemas especficos de la situacin de salud (ver captulo 3).
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Tabla 6.2 Lneas estratgicas de los Planes Territoriales de Salud

Barranquilla Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Lneas estratgicas PTS 2012-2015 - Cobertura universal - Atencin integral a la primera infancia, - Servicios de salud con estndares superiores adolescencia y juventud de calidad - Inclusin de la poblacin pobre y vulnerable - Estilos de vida saludables - Formacin integral con deporte y recreacin - Salud con oportunidad y calidad en el servicio - Vivienda digna de inters social y prioritario Bogot Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Lneas estratgicas PTS 2012-2015 - Gobernanza y rectora - Aseguramiento - Prestacin y desarrollo de servicios - Aseguramiento - Salud Pblica plan de intervenciones - Prestacin y desarrollo de servicios de salud - Salud Pblica colectivas - Promocin social - Promocin social - Prevencin, vigilancia y control de riesgos - Prevencin, vigilancia y control de riesgos profesionales profesionales - Gestin de riesgos frente a emergencias y - Urgencias, emergencias y desastres desastres Bucaramanga Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Plan Operativo Anual POAde salud 2012 y 2013 - Salud infantil - Aseguramiento universal - Salud sexual y reproductiva - Salud infantil - Salud bucal - Salud sexual y reproductiva - Salud mental - Salud bucal - Enfermedades transmisibles y zoonosis - Salud mental - Nutricin y seguridad alimentaria - Enfermedades crnicas y discapacidad - Seguridad sanitaria y ambiental - Seguridad alimentaria - Enfermedades crnicas - Enfermedades transmisibles y zoonosis - Programas para la poblacin discapacitada - Seguridad sanitaria y ambiental - Salud y calidad de vida de poblaciones - Salud laboral vulnerables - Gestin del plan de Salud Pblica local - Gestin de la Salud Pblica - Salud y calidad de vida, promocin social - Atencin a la poblacin desplazada - Desarrollo sostenible Leticia Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Lneas estratgicas PTS 2012-2015 - Niez, infancia, adolescencia y juventud - Proteccin social - Derechos humanos, derecho internacional - Prevencin y vigilancia de gestin de riesgos humanitario y reduccin de la pobreza profesionales - Salud y proteccin social - Emergencias y desastres - Prestacin y desarrollo de servicios de salud - Salud Pblica y aseguramiento
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Medelln Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Lneas estratgicas PTS 2012-2015 - Salud infantil - Promocin de la salud y la calidad de vida - Salud sexual y reproductiva - Prevencin de los riesgos - Recuperacin y superacin de los daos en - Salud oral - Salud mental y lesiones violentas evitables salud - Enfermedades transmisibles y zoonosis - Vigilancia en salud y gestin del conocimiento - Enfermedades crnicas no transmisibles y - Gestin integral para el desarrollo operativo y discapacidades funcional del plan de salud municipal - Nutricin - Seguridad sanitaria y del ambiente - Seguridad en el trabajo y enfermedades de origen laboral - Gestin del Plan Pasto Lneas estratgicas PTS 2008-2011 Lneas estratgicas PTS 2012-2015 - Aseguramiento Aseguramiento - Prestacin de servicios Prestacin de servicios - Salud pblica Salud Pblica - Promocin social Promocin social - Prevencin, vigilancia y control de riesgos Prevencin, vigilancia y control de riesgos profesionales profesionales - Emergencias y desastres Emergencias y desastres
Los concejos municipales han intervenido en asuntos de SP mediante la expedicin de diversos Acuerdos (Tabla 6.3 y Anexo, Tabla 6.3b).
Tabla 6.3a Nmero de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pblica emitidos por el Concejo en cada ciudad
Ciudad Barra nquilla Bogot Bucaramanga Leticia Medelln Pasto Periodo: enero 2008 a febrero 2013 12 11 17 4 19 11
Fuente: Concejos Municipales de cada ciudad
Estrategias de mejoramiento
Ante las limitaciones que enfrentan las polticas y programas en SP en las seis ciudades estudiadas, se identificaron las siguientes sugerencias para mejorar su desarrollo:
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Fortalecer la planeacin prospectiva a largo plazo, que permita superar los perodos de gobierno y realizar la evaluacin de Polticas Pblicas. - Introducir el enfoque diferencial y tnico (construccin desde lo local) en las polticas y programas en SP, en particular en Leticia y Pasto. - Las Polticas Pblicas deben ser integrales y factibles, e involucrar a todos los actores en el ciclo de su desarrollo. - Desarrollar estrategias para lograr una mayor y ms efectiva participacin comunitaria, involucrando sus lderes en la priorizacin de necesidades, el desarrollo de los programas y la socializacin de las acciones. Igualmente incluir la perspectiva de los profesionales que interactan directamente con la comunidad. - Formar ms talento humano idneo en SP, tanto en lo tcnico-cientfico como en lo moral y tico. - Fortalecer el vnculo de la academia en los procesos de planeacin, gestin, evaluacin, vigilancia epidemiolgica e investigacin para la toma de decisiones en SP. - Promover la inversin ms eficiente y la equidad en SP, garantizando el acceso de toda la poblacin sin importar su tipo de afiliacin al SGSSS (ejemplo el programa AIEPI Atencin Integral a la Primera Infancia clnico y comunitario a todos los menores de cinco aos). Sugerencias para mejorar las polticas y los programas en Salud Pblica - Mejorar los procesos de planeacin y evaluacin - Involucrar los lderes comunitarios en los procesos de gestin en SP - Mejorar la idoneidad del personal en asuntos de SP - Involucrar la investigacin como soporte de los procesos de gestin
Discusin
Bases conceptuales de las polticas y programas en Salud Pblica
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Como se expuso en el marco conceptual de este captulo, las Polticas Pblicas y programas en SP son acciones lideradas por el Estado para solucionar problemticas sociales y de salud. Los hallazgos sugieren que algunas de las secretaras de salud de las ciudades estudiadas se han comprometido en el desarrollo de Polticas Pblicas y programas en SP a partir de diferentes modelos tericos y metodolgicos tales como determinantes sociales de la salud, derechos en salud, promocin de la salud, la APS, el ciclo vital humano, entornos saludables, entre otros, con un abordaje interdisciplinario e intersectorial, con el fin de mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP e impactar en la equidad y en la calidad de vida de la poblacin. Lo cual es coherente con las orientaciones dadas por la OMS (2008) y la OPS (2007, 2010). Si bien el SGSSS enfatiza en el enfoque curativo, es necesario avanzar hacia una comprensin de la salud y el bienestar que incluya los determinantes de la salud (OMS, 2008; Muller, 2002), con el fin de construir polticas pblicas afines a las necesidades sociales y con soluciones contextualizadas segn los territorios. Enfoque contemplado en algunos pases latinoamericanos (Falcon, 2003: 119; Chvez y Montoya, 2011: 65), y que lleva a Rodrguez y Daz (2009: 46) a afirmar que la poltica de entornos saludables permitira fundamentar las acciones en SP ms all del concepto de salud ligado a la ausencia de enfermedad y a la atencin netamente curativa. Entre los hallazgos resalta el reconocimiento de polticas y programas centradas en problemticas de salud especficas y la ausencia de una poltica global e integral en SP, tanto del orden nacional como en las ciudades en las cuales se realiz el estudio, lo que limita la capacidad de posicionar una visin integral de la salud y de las acciones en SP articuladas con otros sectores. En el mismo sentido, los hallazgos sugieren que estas polticas y programas no han seguido un proceso de construccin, formulacin, implementacin y evaluacin ordenado y con amplia participacin, lo cual contradice lo establecido en la teora sobre Polticas Pblicas (Howlett y Ramesh, 1995, citado por Molina, 2003:68).
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Capacidad institucional
En los aos noventa del siglo XX varios pases en desarrollo, entre ellos Colombia, iniciaron un proceso de modernizacin del Estado en general y de los sectores en particular tales como salud, educacin y sistema laboral, entre otros, que incluy la reduccin sustancial del personal vinculado a las diferentes instituciones pblicas. En el sector salud, tanto el Ministerio como las secretaras de los niveles departamental y municipal perdieron personal idneo en SP y con ello disminuyeron su capacidad tcnica y poltica para asumir eficiente y efectivamente sus competencias y liderar el sistema. Los hallazgos de este estudio sugieren la existencia de limitaciones en el liderazgo y en la capacidad tcnica y poltica de las autoridades de salud para ejercer rectora y gobernanza en SP (ver captulo 4). Entre los aspectos que revelan estos hallazgos se desatacan: a) las limitaciones en la idoneidad en SP y en las condiciones laborales del talento humano vinculado a las polticas y programas en los diferentes niveles (para ampliar, ver captulos 4 y 8); b) los escasos procesos de planificacin; c) la interferencia clientelista de partidos polticos en los procesos clave de la gestin y las decisiones en SP, interferencia que se fortaleci con los procesos de descentralizacin (Molina y Spurgeon, 2007); d) las limitaciones del Sistema de Informacin en Salud y de la vigilancia epidemiolgica en SP, y su asimetra entre los actores del SGSSS. Con relacin al sistema de informacin, Ligia De Salazar (2011:344) propone procesos de gestin para la articulacin, produccin y suministro de informacin til y confiable a tomadores de decisiones en relacin con la problemtica y abordaje de las enfermedades de SP. Modelo de economa de mercado del SGSSS y Salud Pblica Uno de los procesos de reforma del Estado en Colombia fue la creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud que, basndose en directrices internacionales, implement la disminucin del papel del Estado en la provisin de servicios pblicos, la descentralizacin, la privatizacin y la introduccin de prcticas gerenciales encaminadas a mejorar la eficiencia (Banco Mundial, 1993; Blas y Limbambala, 2001; North y Bradshaw, 1997, citado por Molina, 2003:32). Bajo estos parme-
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tros se posicion el inters de lucro de los actores del SGSSS en particular de las aseguradoras y prestadoras del sector privado (Echeverri, 2008:215; Molina et al, 2011:227), que han privilegiado el desarrollo de servicios de salud curativos rentables, en menoscabo de las acciones de SP con el consecuente deterioro de sus indicadores (Cardona y Lpez, 2008:71; Moreno y Lpez, 2009:142; Arbelez et al, 2004; Yepes et al, 2010:68). En este sentido, los intentos de las secretaras de salud por implementar estrategias en SP, como la Atencin Primaria en Salud, han chocado con las reglas de juego de la economa de mercado del SGSSS colombiano (Vega et al, 2008:167), tal y como ha ocurrido en otros sistemas de salud en los que la prioridad de la lgica privada (del mercado) se impone sobre la lgica pblica (Uharte, 2007:89). Al respecto, Ahumada (2005:19) afirma que la crisis por la que atraviesa la SP en Colombia slo puede entenderse a cabalidad si se examina a la luz de las reformas econmicas y sociales que se generalizaron desde la dcada del noventa en pases de Amrica Latina. As, pues, en un sistema de salud donde el Estado participa slo como orientador y veedor, las leyes del mercado y la competitividad privilegian lo individual y rigen las actividades de los actores mayoritariamente privados (Basabe, 2010:22-23), la SP no encuentra un lugar significativo, puesto que requiere de un sistema basado en principios y valores que promuevan el inters colectivo. Algunas investigaciones sobre el SGSSS colombiano muestran que el incentivo a la competitividad entre actores basado en precios y no en calidad, la colusin de las EPS privadas para obtener ilcitamente mayores recursos del Estado y evadir sus responsabilidades con las acciones de SP (Superintendencia de Industria y Comercio, 2011), as como la separacin de las acciones de SP de los procesos de atencin individual son factores que han influido en el deterioro de los indicadores de la SP en el pas (Moreno y Lpez, 2009:142). Centralizacin de las decisiones El proceso de descentralizacin del Estado y del sector salud transfiri responsabilidades y recursos a los entes territoriales en materia de salud; sin embargo, las directrices y normas que rigen el sector an se encuentran centralizadas en el gobierno nacional, lo que le quita alcance
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al proceso de descentralizacin (Bossert, 1999 y 2000, citado por Molina, 2003:45-46) y dificulta la insercin de las necesidades especficas de las localidades en el sistema y, por lo tanto, su coherencia e implementacin. En este sentido, Mittelmark (2000:2) afirma que si bien los problemas estructurales se deben resolver en instancias nacionales, es necesario priorizar la formulacin de polticas y programas saludables locales, ya que hay polticas nacionales e internacionales que no tienen en cuenta las particularidades territoriales. Por su parte, Vlez (2009:73) llama la atencin sobre el problema de las diferencias entre el contenido de la norma y las necesidades de salud de las poblaciones y los actores de la salud. Participacin comunitaria en polticas y programas de SP El empoderamiento y la participacin social son fundamentales para la construccin legtima de polticas pblicas, en tanto stas son, a la vez, medios de inclusin social, de reconocimiento de la ciudadana y de relacionamiento entre el gobierno y la sociedad; dicho de otra manera, los problemas sociales requieren de la participacin ciudadana para generar acciones pblicas de acceso a la agenda poltica (Muller, 2002:65). En este sentido, los hallazgos sugieren que la comunidad ha tenido poca participacin en el desarrollo de polticas y programas en SP, lo que contradice lo recomendado en la teora sobre Polticas Pblicas (para ampliar este aspecto, ver captulo 10).
Conclusiones
En las seis ciudades estudiadas se han formulado y puesto en marcha numerosas polticas y programas en SP, fundamentadas en diversos enfoques tericos y metodolgicos, centradas a problemticas y propsitos especficos y en respuesta a las directrices de cada administracin. Sin embargo, no hay una poltica global e integral de SP, los programas son de corto plazo, discontinuos, fragmentados e independientes unos de otros, lo que genera duplicidad de esfuerzos y recursos. Adems, hay pocos avances en el monitoreo y la evaluacin de los procesos, de sus resultados e impactos.
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Las polticas y programas en SP han estado afectadas por aspectos tales como el predominio del enfoque curativo del sistema de salud, la poca capacidad institucional de las secretaras de salud para ejercer rectora, planear, articular actores y acciones, vigilar y controlar; la insuficiencia de recursos asignados; la estructura del SGSSS orientado por la economa de mercado que segmenta la poblacin, se enfoca en la bsqueda de rentabilidad financiera y separa las acciones individuales y colectivas, lo que impide el abordaje integral de las familias; las limitaciones de idoneidad en SP y la alta rotacin del personal, lo que afecta la calidad de los programas. A lo anterior se suma la centralizacin de las decisiones, la incoherencia, abundancia y complejidad de la normatividad, los cambios de administracin y la interferencia clientelista de los partidos polticos, factores que afectan la continuidad de las polticas y programas. Las aseguradoras en salud, especialmente las EPS privadas, no han asumido a plenitud sus competencias en SP con su poblacin afiliada y, en particular, con la ms pobre y vulnerable, y las secretaras de salud tienen una limitada capacidad para convocarlas y hacerlas cumplir. La priorizacin de poblaciones y la focalizacin de los programas de SP, liderados por las secretaras de salud, enfocadas a la poblacin del Rgimen Subsidiado o pobres no afiliados, han generado nuevas formas de exclusin de la poblacin pobre y vulnerable del Rgimen Contributivo, que tambin requiere los programas de SP, pero que debe ser cubierta por su respectiva EPS; y dado que stas han evadido su responsabilidad con los programas de SP, esta poblacin pobre del Rgimen Contributivo queda casi sin cobertura. Adems, con frecuencia, las prioridades establecidas por el nivel nacional se anteponen con las prioridades municipales. Algunas ciudades han puesto en marcha estrategias para mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP, tales como: mejoramiento de la infraestructura de primer nivel de complejidad, desarrollo de programas especficos con enfoques de APS, acciones extramurales con equipos de salud interdisciplinarios e induccin de la demanda. Sin embargo, estos esfuerzos chocan con las barreras de acceso derivadas de
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las estrategias de mercado y contencin de costos establecidas por las aseguradoras. Hay limitaciones en la articulacin intersectorial e interinstitucional y en la participacin comunitaria en las polticas y programas en SP. Hay algunas experiencias positivas de vinculacin secretaras de salud y sector acadmico para apoyar acciones especficas en SP, como ha ocurrido en Barranquilla, Bogot, Medelln y Pasto. Aunque en algunas ciudades es evidente la preocupacin por fortalecer la vigilancia epidemiolgica, se presentan obstculos importantes dadas las dificultades de trabajo interinstitucional, las limitaciones de talento humano capacitado y las deficiencias de todo el sistema de informacin en salud. Los concejos municipales han jugado un papel poco relevante en asuntos de SP: se han ocupado parcialmente de aquellos temas exigidos desde el nivel nacional, y son escasas las iniciativas de Acuerdos enfocados a la situacin de salud a nivel local.
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230
Anexo
Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pblica
Nmero de Ao de Acuerdo Aprobacin 005 013 022 029 017 020 004 005 007 y 008 017 001 334 379 461 2008 2008 2008 2008 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2012 2008 2009 2010 Tema de Salud Pblica Barranquilla Proyecto de saneamiento bsico de caos Atencin a las vctimas del conflicto armado Promocin de la semana del buen trato que busca crear conciencia sobre la convivencia y la tolerancia Proteccin integral a la mujer y a los nios y nias Creacin de centros de vida para el adulto mayor Poltica Pblica para un observatorio de seguimiento a las Polticas Pblicas de la ciudad Prevencin y promocin del cncer de cuello uterino Implementacin de la Ley 1448 de 2011 que propende por una Poltica Pblica de atencin a la poblacin desplazada en Barranquilla Priorizacin de la gestin ambiental urbana Subsidio para los servicios pblicos en poblacin vulnerable Implementacin de la ley de vctimas Bogot Equipos de salud en los portales y estaciones de Transmilenio Establece el Programa Anual de Promocin del Refuerzo del Esquema Completo de Vacunacin (enfermedades inmuno prevenibles) PAI Deteccin y control de cncer de cuello uterino, medidas para la prevencin del Virus del Papiloma Humano (VPH) Lineamientos en materia de bioseguridad para establecimientos de: esttica facial, corporal y ornamental, gimnasios, saunas, turcos, salas de masajes y establecimientos afines Plan de Desarrollo Econmico, Social, Ambiental y de Obras Pblicas para Bogot D.C. 2012-2016, Bogot Humana Problemas de sobrepeso y obesidad en el D.C. Diagnstico prenatal de enfermedades que pueden tener graves consecuencias en un futuro Dificultades sociales y familiares por causa de debilidades en la paternidad y maternidad responsables y otras disposiciones Falta de higiene de manos y otras disposiciones (cambio cultural con respecto al cuidado en salud) Exposicin a dioxinas en el distrito capital Dificultades para enviar resultados de los exmenes de citologa
462
2010
489 498 507 508 512 513 520
2012 2012 2012 2012 2012 2012 2013
231

Nmero de Ao de Acuerdo Aprobacin
Tema de Salud Pblica
Bucaramanga Creacin de brigadas de emergencia para la prevencin, 013 2008 auxilio y asistencia en las situaciones de emergencia o riesgo Obligacin del uso de elementos de primeros auxilios en 027 2008 establecimientos de comercio 029 2008 Institucionaliza el da de la prevencin del cncer de mama 051 2009 Crea la red de prevencin de embarazos en adolescentes Poltica Pblica de atencin a las mujeres vctimas de la 054 2009 violencia Crea la red de prevencin para la reduccin de la 083 2009 accidentalidad vial Crea el Comit Interinstitucional Consultivo para la 087 2009 prevencin de la violencia sexual y atencin a nios, nias y adolescentes vctimas de este delito Crea los centros de escucha y orientacin para atender el 088 2009 consumo de sustancias psicoactivas Promueve los derechos de la poblacin con discapacidad 091 2009 auditiva Promueve la prctica de la vasectoma y el implante 015 2010 subcutneo como mtodos de planificacin familiar Establece la Poltica Pblica para el control y la prevencin 020 2012 de la obesidad y las enfermedades crnicas no transmisibles Establece acciones para prevenir el sndrome del alcoholismo 029 2010 fetal 032 2010 Forma el concejo municipal asesor del cncer infantil Crea un mecanismo de coordinacin interinstitucional para 050 2010 la atencin integral de nios, nias y adolescentes 053 2010 Poltica Pblica de discapacidad 011 2011 Poltica Pblica de atencin a personas con epilepsia Poltica Pblica de prevencin al consumo de sustancias 015 2011 psicoactivas y otras de tipo adictivo Leticia Se incluyen las ordenanzas del departamento del Amazonas, pues Leticia es un municipio no certificado que debe realizar las obligaciones de salud en concurrencia con el departamento. Crea la estampilla para el bienestar del adulto mayor y para 001 2010 la proteccin a las personas de la tercera edad de los niveles 1 y 2 del SISBEN Se incorporan recursos del presupuesto de rentas y gastos del municipio de Leticia para la vigencia fiscal de 2012; celebra 06 2012 convenio administrativo con la gobernacin de Amazonas de concurrencia para el desarrollo de polticas y estrategias de vigilancia y gestin del conocimiento en Salud Pblica. Crea el fondo de solidaridad y redistribucin de ingresos 024 2012 para otorgar subsidios en los servicios de acueducto, alcantarillado y aseo en el departamento de Amazonas
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Nmero de Ao de Acuerdo Aprobacin 025 Ordenanza 010 Ordenanza 026 2012 2011 2011
Tema de Salud Pblica Se crea, conforma y organiza el fondo de gestin del riesgo de desastres del departamento de Amazonas Ordena la emisin de la estampilla pro-seguridad alimentaria y desarrollo rural del departamento por el trmino de cinco aos Adopta el plan de seguridad alimentaria y nutricional del departamento de Amazonas Medelln Poltica pblica ambiental de intervencin integral en laderas y bordes para la sostenibilidad ambiental de Medelln Programa de recuperacin nutricional en Medelln Unidades mviles de salud Establece el programa de salud oral para el adulto mayor Mesas ambientales en el municipio de Medelln Programa el barrio oxigena la ciudad Poltica pblica para la gestin de escombros en Medelln Siembra un rbol, salvemos el planeta Comparendo Ambiental en Medelln Programa del mnimo vital de agua potable, encauzado hacia poblacin en situacin de vulnerabilidad y pobreza, propone tres actividades: 1) servicio pblico domiciliario de acueducto; 2) servicio pblico domiciliario de alcantarillado; 3) mnimo vital de agua potable Poltica Pblica de prevencin del embarazo infantil y adolescente, que establece la obligatoriedad de realizar programas de promocin, prevencin y atencin de ndole psicosocial, mdica y jurdica en el campo de salud sexual y reproductiva Programa Mdico en Casa, con tres programas: promocin, prevencin y de acompaamiento y gestin Programa Vida en la Va Poltica Pblica de Medelln, ciudad verde y sostenible Poltica Pblica para prevenir y erradicar las peores formas de trabajo infantil y proteger al joven trabajador Poltica Pblica municipal de educacin ambiental Programa de Convivencia, Prevencin e Investigacin del delito Salud en el hogar Otorga facultades pro-tempore al alcalde de Medelln para participar en la asociacin, adquisicin o creacin de una EPS mixta
039 056 059 064 03 057 062 035 077
2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010
06
2011
023
2011
08 016 023 029 045 048 052 055
2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012
233

Nmero de Ao de Acuerdo Aprobacin
Tema de Salud Pblica Pasto Autoriza al alcalde para vincular al municipio de Pasto al plan departamental para el manejo empresarial de los servicios de agua y saneamiento (PDA) en el departamento de Nario Adopta la Poltica Pblica de salud mental Adopta el comparendo ambiental en el municipio Confiere autorizaciones al ejecutivo municipal para la vinculacin del municipio de Pasto al Plan Departamental para el Manejo Empresarial de Aguas y Saneamiento Bsico en el departamento de Nario Crea el Fondo Municipal para la Prevencin y Atencin de Emergencias y Desastres Otorga beneficios para mejorar las condiciones de vida de los adultos mayores de sesenta y dos aos Institucionaliza un programa recreativo y deportivo Crea los centros de servicio social para la atencin del adulto mayor, se destinan los recursos de la estampilla de adulto mayor Establece una disposicin administrativa dirigida a la inclusin laboral de las personas en condicin de discapacidad Crea el Plan Decenal de Educacin Ambiental La Educacin Ambiental un camino para construccin de ciudadana y corresponsabilidad ambiental en el territorio 2009-2019 Adopta la Poltica Pblica de Adolescencia y Juventud
022 010 019 031
2008 2009 2009 2009
034 037 011 021 022 019 026
2009 2009 2010 2010 2010 2011 2011
234
Captulo 7 Caractersticas del acceso y calidad de los programas de Salud Pblica

Gloria Molina M. Ariel Orozco A. Merly Flrez G.
Introduccin
n Colombia, la reforma del sector salud adoptada en 1993 bajo el nombre de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) gener una serie de acomodamientos institucionales para lograr la configuracin de un mercado competitivo, el establecimiento de un seguro obligatorio, un plan de beneficios para todos los afiliados (Plan Obligatorio de Salud o POS) y una unidad de pago por capitacin. Como parte del paquete de beneficios, el SGSSS incorpor un componente de Salud Pblica que incluye actividades individuales y colectivas, en cuyo desarrollo participan las secretaras de salud, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) pblicas y privadas. Este captulo describe los hallazgos de la investigacin sobre los aspectos relacionados con el acceso y la calidad de los programas de Salud Pblica. Se inicia con la presentacin de algunos conceptos sobre el tema, para luego pasar a los hallazgos, su discusin y las conclusiones.
Marco conceptual
En los sistemas de salud se vienen implementando diferentes modelos de gestin que buscan mejorar la racionalidad en el uso de los recur-
235

sos, el equilibrio entre la oferta y la demanda y la relacin entre equidad y eficiencia (Enthoven, 1993:25). Uno de estos modelos es el managed care (atencin gestionada), que surgi en Estados Unidos con el objetivo de controlar los costos de los servicios. Sus estrategias evolucionaron a lo largo de los aos noventa, hasta incluir la calidad como objetivo en la prestacin de servicios de salud, bajo el supuesto de que aqulla es la mejor herramienta de racionalizacin de costos (Castao, 2005:88). La atencin gestionada se constituy en uno de los ejes de las reformas de los sistemas de salud latinoamericanos (Iriart et al, 2000:99); es un modelo que dirige y controla la prestacin de servicios de salud en trminos de calidad, costo y acceso a travs del monitoreo y la vigilancia del gasto; plantea, adems, la intermediacin entre prestadores y usuarios para separar la financiacin de la prestacin de servicios. El SGSSS en Colombia, basado en el aseguramiento obligatorio, incorpor del modelo de atencin gestionada los mecanismos de intermediacin, de control del acceso a los servicios mediante la figura de los terceros pagadores (EPS), la implantacin de mecanismos obligatorios de calidad entre los prestadores de servicios y un precio fijo tanto para el seguro como para el paquete de beneficios (Ypez y Gmez, 2000:36; Ministerio de Salud 2000:14). En el SGSSS el acceso y la calidad de la atencin son aspectos claves para su funcionamiento: no slo constituyen requisitos de entrada y permanencia en el sistema, sino que tambin establecen para los actores de la salud una serie de lineamientos que permiten su medicin y reporte a los entes nacionales de vigilancia y control, para garantizar el principio de eficacia que fundamenta el servicio pblico de salud (Roldn et al, 2001:14). En efecto, la normatividad vigente (Ley 100 de 1993; Decreto 1011 de 2006) establece que la calidad de la atencin en salud est en funcin de cinco caractersticas, entre las que se destacan la accesibilidad esto es, la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS y la oportunidad, que se define como la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud, y agrega: Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta
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CAPTULO 7. CARAcTERSTIcAS DEL AccESO Y cALIDAD DE LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLIcA
de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios (Colombia, Presidencia de la Repblica, Decreto 1011 de 2006, Artculo 3). En la literatura, el concepto de la calidad en la atencin en salud no es unvoco. En la dcada de los ochenta, su conceptualizacin y evaluacin se abord desde dos enfoques: Donabedian (2005:692), enfatizando lo tcnico, la define como la capacidad de alcanzar objetivos deseables haciendo uso de medios legtimos; por su parte, Grnroos (1984:36) considera la percepcin del usuario sobre la prestacin del servicio como una variable clave para determinar la calidad (Losada y Rodrguez, 2007:242). En esta misma direccin, Campbell et al (2000:1616) afirman que la calidad es el resultado de dos variables: el acceso y la efectividad de las atenciones en salud; dicho de otro modo, la atencin es de calidad si los individuos reciben el cuidado que requieren y se resuelve su necesidad en salud desde una perspectiva tcnica e interpersonal. As entendida, la calidad tiene mayor significado en el mbito de los servicios individuales; en el contexto de las acciones colectivas, sin embargo, dicho concepto debe complementarse con dimensiones adicionales como la equidad y la eficiencia. En este sentido, Janecka (2009:14) define la calidad como una relacin entre la eficiencia, la eficacia, el riesgo y la aversin al riesgo (seguridad de un resultado favorable en la intervencin) de los servicios de salud en funcin de sus costos. Desde este punto de vista, la calidad requiere que todos los agentes que concurren en el sistema participen activamente en el fomento de la responsabilidad individual por la salud y la responsabilidad social por la atencin, puesto que el propsito de la calidad amerita que en todos los niveles de la sociedad sea incentivada la salud, no la atencin. Segn Pkknen y Seppl (2012:4), las dimensiones que componen el concepto de calidad son: la equidad en el acceso o posibilidad de atencin de todas las capas de la poblacin; la cobertura o proporcin de ciudadanos del pas que deben ser atendidos; la eficiencia en la asignacin de recursos o existencia de mecanismos para que aquellas personas con mayor necesidad tengan mejor acceso a la atencin. Afirman, adems, que las variables que integran el concepto de calidad deben
237

ajustarse de acuerdo con la naturaleza de los servicios individuales o colectivos. En lo expuesto hasta aqu se ve cmo el trmino acceso emerge reiterativamente tanto en el modelo de atencin gestionada como en los conceptos sobre calidad. La razn es clara: el mejoramiento del acceso a la salud constituye la dimensin ms importante del desempeo del sistema y, por lo tanto, es ste un factor que requiere ser fortalecido (Knowles et al, 1997:15). Por lo general, el acceso implica la ausencia de barreras que impidan a las personas usar los servicios de salud; barreras que pueden ser: fsicas o geogrficas, constituidas por la disponibilidad, la oferta y la distancia a la que se encuentran los establecimientos de salud; econmicas, representadas en los costos en los que incurren las personas para obtener atencin mdica; administrativas, referidas a las normas institucionales de organizacin y provisin de servicios tales como documentos requeridos, horarios de atencin, mecanismos para la obtencin de citas, entre otros. Aday y Andersen describen el proceso de bsqueda y atencin en salud a travs de tres niveles de acceso, relacionados entre s por determinantes individuales, organizacionales y sociales. El proceso se inicia cuando el usuario tiene: i) la percepcin de la necesidad de atencin, ii) la existencia de los servicios en un rea cercana, iii) la confianza en que los servicios resolvern la necesidad percibida, y iv) unas habilidades representadas en ingresos, aseguramiento y tiempo. A continuacin se distinguen, al interior de la poltica de salud diseada por el Estado, dos categoras de acceso: el potencial y el real. El primero se entiende como el conjunto de caractersticas del sistema y de los individuos que interactan entre s; el acceso real, por su parte, es la percepcin del usuario sobre la eficacia de la atencin, es decir sobre la capacidad del sistema para resolver sus necesidades en salud (Aday y Andersen 1974:36; Andersen et al, 1983:50). A partir de este marco conceptual, Restrepo et al (2006:32) proponen una clasificacin de las barreras de acceso que interfieren en la bsqueda y consecucin de la atencin de salud (Tabla 7.1).
238
Tabla 7.1 Clasificacin de las barreras al acceso a los programas de Salud Pblica
Barreras Definicin I- Del lado de la oferta Variables relacionadas con el contacto inicial: Tiempo de viaje A la entrada Medio de transporte Distancia entre la residencia y el punto de atencin Horarios de atencin Dificultades para obtener el servicio una vez se llega al lugar de atencin Al interior Trmites para obtener la cita Tiempos de espera Aspectos de la estructura del sistema, de la institucin que provee los A la salida servicios y los horarios que dificultan la continuidad II- Del lado de la demanda Caractersticas demogrficas: edad, gnero, estado civil, enfermedades pasadas Predisposicin Estructura social: tamao familiar, ocupacin, educacin, etnicidad y religin Cultura Dotaciones que tienen los individuos para demandar servicios tales como: Habilidad Ingresos Seguro de salud Informacin Episodios de enfermedad que a juicio del usuario requieren de atencin en salud: Estado de salud percibido Necesidades Presencia y frecuencia del dolor Nmero de sntomas Das de incapacidad Relacionadas con las caractersticas propias de la oferta de servicios como: Tipo de servicio: hospitalizacin, mdico, medicamentos, odontolgico, Utilizacin entre otros Propsito: preventivo, curativo Unidad de anlisis: visitas de primera vez y nmero de servicios recibidos Percepcin de las caractersticas y prcticas de los proveedores y satisfaccin con el sistema, lo cual podra limitar la continuidad: Recibir poca informacin sobre su enfermedad No informar claramente sobre las formas de pago Satisfaccin Percibir actitudes poco favorables desde los profesionales (mdicos) Duracin de la cita mdica Calidad de las salas de espera Tamao de los consultorios y habitaciones Tiempos de espera
Fuente: Restrepo et al (2006:32)
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Para mejorar los resultados del sistema, en funcin de los recursos invertidos, una de las prioridades de las reformas del sector salud fue la ampliacin del acceso de la poblacin a los servicios mediante un conjunto de mecanismos de cobertura asociados a las polticas de proteccin social (Madies et al, 2000:41; CEPAL 2011:47). En este sentido, Colombia adopt el esquema de aseguramiento en salud obligatorio como medio para mejorar la problemtica de acceso a los servicios de salud en particular de las poblacionales ms pobres y vulnerables y enfrentar los problemas de financiamiento y eficiencia en dicha prestacin. Para el efecto, se estableci una meta de cobertura universal del aseguramiento para el ao 2000, meta que no se alcanz. Para el 2011 la cobertura fue cercana al 90% de la poblacin (GES, 2011:5). En concordancia con el concepto de la CEPAL (2011:47), la cobertura del aseguramiento es un mecanismo que promueve el acceso a la primera consulta, a la atencin primaria y la calidad (Agudelo et al, 2011:2819). Durante la vigencia del SGSSS, es posible distinguir tres etapas con cambios importantes en los mecanismos de cobertura para la provisin de servicios de SP. La primera se da con la creacin del SGSSS, en 1993, que paralelo con el proceso de descentralizacin transfiere a los entes territoriales competencias y recursos para la salud (Colombia, Congreso de la Repblica: Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 60 de 1993), lo cual cre un complejo sistema de relaciones entre la nacin, los departamentos, los municipios, los prestadores de salud y los aseguradores. Se modific, entonces, el papel rector de la autoridad sanitaria nacional, y los entes territoriales debieron construir sus propios esquemas y prcticas de rectora, con limitaciones evidentes y efectos negativos en la cobertura de programas nacionales de SP (Restrepo, 2004:18, Flrez y Soto, 2007:23, Agudelo et al, 2011:2821). La segunda etapa comienza con la expedicin de la Ley 715 de 2001, que establece nuevas relaciones entre la nacin y los entes territoriales y regula el flujo de los recursos de la salud por medio del Sistema General de Participaciones. Si bien este sistema disminuy la proporcin de recursos que se trasladaba a las entidades territoriales, mejor un tanto la capacidad de gestin en SP de aqullas en aspectos como vacunacin, la adopcin de guas y normas tcnicas para el desarrollo de actividades
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de promocin y prevencin con estrategias de demanda inducida, y la obligacin para las EPS de destinar una proporcin fija de los recursos de la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) para financiar dichas acciones (Agudelo et al, 2011:2819). La tercera etapa se inicia con la expedicin de la Ley 1122 de 2007 y la formulacin del Plan Nacional de Salud Pblica-PNSP (Acuerdo 3039 de 2007), en el que se definen las lneas de accin, los compromisos obligatorios en SP para todos los actores del SGSSS involucrados y la articulacin de sus acciones en forma complementaria con acciones extrasectoriales definidas en los planes de desarrollo del nivel nacional y territorial (Agudelo et al, 2011:2819; Pinto y Muoz, 2010:5). Diversos autores coinciden en vincular el fenmeno de las externalidades positivas con las acciones de SP (Case, 1997:518; Malagn, 2008:542; Castao, 1999:41). Segn Stiglitz (2002:164-165), las externalidades derivadas de las acciones de salud pblica suelen estar asociadas al concepto de bien pblico y bien preferente, cuya provisin en condiciones de mercado es nula o insuficiente. Los bienes pblicos son un caso extremo de externalidades positivas: las campaas de erradicacin del mosquito transmisor del dengue o de vacunacin son ejemplos de ello. Los bienes preferentes son aqullos que el Estado considera deseables para los individuos, independientemente de que stos deseen o no consumirlos, como es el caso de las campaas de educacin sobre salud sexual o reproductiva. Autores como Knowles et al (1997:15), OCDE (2004:6) y Costa Font y Sato (2012:700) afirman que para mejorar el acceso de servicios que generan altas externalidades como es el caso de los programas de salud pblica es recomendable disear incentivos que van desde el pago por acudir a los puntos de atencin, hasta la provisin de dichos servicios en el lugar de residencia de los beneficiarios como medida para reducir los costos de transporte y los tiempos de desplazamiento. En la reforma a la salud colombiana, el Estado deleg una parte importante de sus funciones de SP en aseguradores mayoritariamente privados. Esto se tradujo en problemas de cobertura de programas preventivos debido a: en el Rgimen Contributivo, el periodo de aseguramiento est en funcin del vnculo laboral, vnculo muy inestable en virtud de
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las polticas de flexibilidad laboral; y en el Rgimen Subsidiado dicho perodo es de un ao. Sin embargo, los efectos de las acciones de SP trascienden estos periodos de tiempo (Pealoza et al, 2001:25). Restrepo (2004:18) ha mostrado cmo la falta de conocimiento de las personas sobre sus condiciones y determinantes de salud, y por ende de la atencin necesaria para mantenerla o recuperarla, constituye una falla del mercado desde el punto de vista de la demanda. Para subsanar esta deficiencia, el SGSSS propuso como mecanismo para promover el acceso a los programas de SP, la demanda inducida por la oferta de los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; sin embargo, la ausencia de incentivos suficientes, aunada a la fragmentacin de los planes de beneficios, la dispersin de responsabilidades entre varios agentes y la prevalencia del nimo de lucro de aseguradoras en salud y prestadoras de servicios no gener los resultados previstos en materia de cobertura. Basada en el subsidio a la demanda, la reforma debilit la oferta pblica de los programas en SP y el sector privado no se interes en proveerlos.
Hallazgos
Caractersticas del acceso y la calidad de los programas de Salud Pblica
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Grfico 7.1 Caractersticas del acceso y la calidad de los programas de Salud Pblica
Aspectos del contexto socioeconmico y poltico que afecta el desarrollo de los programas de Salud Pblica
Segn la perspectiva de los entrevistados, el acceso y la calidad de los programas de SP estn afectados por factores de orden socioeconmico tales como: a) la movilidad de la poblacin entre diferentes territorios y fronteras, las cuales pueden constituirse en barreras para acceder oportunamente a la atencin; b) el bajo nivel educativo y el analfabetismo de algunas poblaciones dificulta los procesos de educacin en y para la salud; adems, el uso de mtodos pedaggicos tradicionales con materiales
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escritos que no pueden ser ledos y comprendidos por la comunidad; c) la deficiente infraestructura sanitaria que aqueja a las comunidades ms pobres es el caso de la ciudad de Leticia que an no tiene acueducto, ni alcantarillado, ni adecuada disposicin de residuos slidos. Con respecto a los factores de orden poltico, los entrevistados identificaron de manera general una injerencia negativa de los partidos en las polticas y programas de SP en sus territorios (vase captulo 9); dicha injerencia incide en los resultados porque el direccionamiento de los programas, y en algunos casos su operacin, estn mediados por arreglos clientelares e intereses particulares de grupos polticos; razn por la cual las prioridades en la asignacin de recursos y el diseo de los planes y programas de SP no siempre se corresponden con la situacin de salud del municipio. En el mbito cultural se identific que las creencias y concepciones sobre aspectos centrales del ser humano como el gnero, los roles de hombres y mujeres, la sexualidad influyen en la formulacin, implementacin y resultados de los programas en SP, especialmente en aquellas zonas en las que las tradiciones ancestrales predominan sobre las intervenciones de la medicina occidental. Se resalt el machismo como un aspecto cultural relevante al subordinar a la mujer a la autoridad masculina, restringindole el acceso a las acciones de deteccin temprana y proteccin especfica en salud (es el caso, por ejemplo, de la planificacin familiar). De manera consistente con los factores que afectan los programas de SP en materia de movilidad de la poblacin, los entrevistados sealaron la falta de recursos para atender poblaciones con alta dispersin geogrfica como en el Amazonas, lo que dificulta la ejecucin de las acciones colectivas. Tambin afecta el acceso a los programas de promocin de la salud y prevencin de riesgos la apata de la poblacin. En varias ciudades, algunos pacientes con VIH/SIDA no acuden a los programas, y algunas trabajadoras sexuales alteran las copias de resultados VIH positivo para poder continuar ejerciendo su actividad comercial. A lo anterior se suma que, motivada tambin por las barreras de acceso a los servicios de salud, se percibe mayor apetencia por la medicina alternativa.
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Otro aspecto importante es el desconocimiento de la diversidad de las regiones, de la dispersin geogrfica de la poblacin y del perfil epidemiolgico particular de algunas zonas del pas en la normatividad nacional del SGSSS, lo cual dificulta su aplicacin y afecta la asignacin y utilizacin de los recursos para la SP. El conflicto armado, urbano y rural, fue mencionado como un factor que influencia el desarrollo de los programas de SP, dado que la accin de los grupos armados ilegales impiden la libre circulacin de las personas y, por lo tanto, erigen barreras geogrficas que resultan en la restriccin del acceso a los servicios de salud. Finalmente, los entrevistados consideran los lineamientos de las entidades internacionales que orientan las reformas al sector salud, y en particular la introduccin del modelo de economa de libre mercado enfocado al crecimiento de la riqueza, incompatibles con los principios y valores que deben regir un sistema de salud que busque garantizar los derechos, eliminar barreras de acceso y mejorar la calidad y equidad en la provisin de servicios de salud en general.
Aspectos de la provisin de servicios que afectan el acceso y la calidad de los programas de Salud Pblica
En forma general se identificaron una serie de aspectos que limitan el desarrollo, resultados e impactos de los programas en SP. Los entrevistados mencionaron con frecuencia, como limitantes: la escasa oferta de programas de SP; la existencia de barreras de acceso administrativas, geogrficas y econmicas; la fragmentacin de los programas; las carencias de idoneidad en SP del personal y su alta rotacin ligada a interferencia clientelista (ver Captulos 8 y 9); las deficiencias de infraestructura fsica, de disponibilidad de recursos y de logstica como, por ejemplo, el transporte para las visitas domiciliarias y el trabajo de campo; el corto tiempo de consulta asignado para los servicios individuales de promocin y prevencin. Tambin se mencionaron como aspectos limitantes los problemas de rectora y gobernanza del SGSSS (ver Captulo 4), la baja adherencia a las guas y normas tcnicas que orientan el desarrollo
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de los programas en SP y el limitado conocimiento de los contenidos de los programas y sus beneficios por parte de los usuarios. De las entrevistas se deduce que el tipo de afiliacin al SGSSS constituye una barrera administrativa, pues con frecuencia limita el acceso de las personas a los programas de SP debido a la segmentacin de la poblacin mediante el aseguramiento, de modo tal que a menudo los miembros de un grupo familiar pertenecen a distintos regmenes de afiliacin y aseguradoras, lo que impide el abordaje integral de la familia. Un ejemplo de ello es la dificultad para suministrar tratamiento a las parejas en el caso de infecciones de trasmisin sexual. En el caso de la poblacin clasificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN, afiliada al Rgimen Contributivo, se mencion la existencia de barreras econmicas dado que las EPS no disponen de puntos de atencin en las zonas ms pobres de la ciudad, lo que les implica desplazamiento y costos de transporte. Los entrevistados sealaron tambin la falta de articulacin en el desarrollo de los programas de SP y la dispersin de responsabilidades y recursos entre los actores, lo que genera omisin o duplicidad de actividades. Afirman que las EPS cumplen de manera parcial los programas de SP, al no desarrollar en forma diligente, con su poblacin afiliada, acciones bsicas como vacunacin, prevencin, control y manejo de enfermedades infecciosas (como tuberculosis e infecciones de trasmisin sexual) y las actividades de promocin de la salud definidas por el Ministerio de la Proteccin Social. Tampoco destinan recursos para equipos extramurales, lo que impide la bsqueda activa de casos y acciones sistemticas para inducir la demanda, y algunas EPS, con el fin de gestionar el riesgo y disminuir la siniestralidad y los costos, enfocan sus programas de SP principalmente en la prevencin y control de enfermedades crnicas no transmisibles. La separacin de las acciones colectivas de las individuales, el enfoque centrado en la enfermedad, la falta de integracin de las acciones de promocin y prevencin en los procesos de atencin del primer y segundo nivel, y la falta de implementacin de las redes integradas de salud establecidas por la Ley 1438 de 2011 de atencin generan prdida de oportunidades y limitan el alcance de la intervenciones.
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Las dificultades entre las EPS, los entes territoriales y las IPS para la contratacin de los programas de SP es otra de las barreras sealadas por los entrevistados, dado que la contratacin por capacitacin frena y desestimula el desarrollo de programas de SP, y la induccin a la demanda afecta las metas financieras de las entidades involucradas. En cada una de las ciudades donde se realiz el estudio se destacaron aspectos relevantes que, de manera especfica, limitan el desarrollo de los programas de SP. As por ejemplo, en Bogot los entrevistados sealaron la existencia de barreras de acceso relacionadas con la falta de oportunidad para la remisin de las gestantes, fallas del sistema de referencia y contra referencia, dficit de prestadores de servicios para afiliados del Rgimen Contributivo en sectores de bajo ingreso y, en general, para el primer nivel de atencin, baja cobertura de los programas de SP e insuficiente capacidad administrativa de la red pblica y privada en SP.
Facilitadores del acceso a los programas de SP

A pesar de los limitantes del acceso a los servicios antes descritos, los entrevistados tambin sealaron una serie de aspectos que lo facilitan. Algunos de ellos son: la capacidad de pago, la Accin de Tutela, el enfoque poblacional de algunos programas y, en el caso de ciudades como Medelln y Barranquilla, el mejoramiento de la oferta pblica de infraestructura fsica y tecnolgica. Tambin se identific como factor facilitador el monitoreo y evaluacin de los programas de SP, cuando se logra realizar. A continuacin se relacionan algunos aspectos particulares desarrollados en las seis ciudades objeto de este estudio que han mejorado el acceso y la calidad de los programas de SP y de otros servicios.
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Barranquilla Gestin y oferta de servicios y programas - Georreferenciacin de la poblacin; - Redefinicin del modelo de atencin y de prestacin de servicios aplicando el enfoque de Atencin Familiar: Salud en mi casa; - Fortalecimiento de los puestos y centros de salud del primer nivel y hospitales de segundo nivel; - Estrategia de los Promotores de Salud (CAMINANTES), quienes realizan el diagnstico familiar y facilitan el contacto con las IPS para el acceso a las citas mdicas; - Inclusin de especialidades bsicas (pediatra, ginecobstetricia, medicina interna y salud mental) en el primer nivel; - Mejoramiento en la gestin de la informacin para la continuidad en la atencin (historia clnica sistematizada); - Vnculo de la academia con la administracin distrital para la gestin institucional de la salud pblica; - Vnculo entre el ICBF y los puestos de atencin en salud para la recuperacin nutricional de nios menores de cinco aos; - Acciones de deteccin temprana y proteccin especfica en el hospital; - Ampliacin de horarios de atencin. Gobernanza - Voluntad poltica de la alcalda para apoyar acciones en SP; - Establecimiento de acuerdos entre el ente territorial y EPS del Rgimen Subsidiado. Monitoreo y evaluacin - Reunin peridica del Comit de Vigilancia Epidemiolgica (COVE) para el seguimiento de los eventos en salud pblica. Bogot Talento humano - Coordinacin de programas por personal de planta, lo que permite continuidad. Oferta de servicios y programas - Estrategia de Salud a su Hogar por mbitos: escolar, hogar, trabajo, medio ambiente y comunitario, con visitas casa a casa para la valoracin de la familia y la induccin a la demanda. En la administracin 2012-2015 este programa se convirti en Salud a su Territorio; - Bsqueda activa y seguimiento de usuarios de programas de SP; - Participacin de algunas organizaciones sin nimo de lucro en programas de SP, sin importar afiliacin de la poblacin al SGSSS; - Reapertura del hospital San Juan de Dios, lo que ha permitido ampliar la oferta de servicios materno-infantiles. Monitoreo y evaluacin - Incorporacin de la auditora de calidad en algunos programas de SP. Bucaramanga Programa Salud a su Barrio.
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Leticia Talento humano - Equipo de salud de la secretara asignado por lneas de accin. Gestin y oferta de servicios y programas - Esfuerzos importantes del equipo de salud de la Secretara para desarrollar programas de prevencin extramurales; - Avances en la cobertura de programas de SP especialmente de vacunacin en los corregimientos; - Equipos extramurales e interdisciplinarios que prestan servicios casa a casa, desarrollan actividades educativas, hacen deteccin temprana de problemas de salud, suministran tratamientos de distintos programas de SP y remiten segn necesidad; - Algunas EPS identifican grupos de riesgo. Gestin participativa - Desarrollo de mesas de concertacin con comunidades indgenas. Medelln Infraestructura fsica y tecnolgica - Distribucin geogrfica y mejoramiento de la infraestructura de la oferta pblica en la ciudad, especialmente en las zonas ms pobres. Talento humano - Continuidad de los equipos que atienden los programas de enfermedades crnicas y materno-infantil. Oferta de servicios y programas - Algunas EPSs privadas asignan mdicos especialistas para la auditora y capacitacin en programas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades; - Directriz municipal de programas sin barreras para materno-infantil; - Planificacin y priorizacin de comunidades ms vulnerables; - Creacin de nuevos programas intersectoriales en SP por fuera del SGSSS: Buen comienzo y Escuelas y colegios saludables. Monitoreo y evaluacin - Desarrollo de la vigilancia epidemiolgica; - Seguimiento y evaluacin de la adherencia a normas y guas de deteccin temprana y proteccin especfica; - Bsqueda activa de la poblacin; - Contratacin a largo plazo entre la Secretara de Salud y el grupo NACER de la Universidad de Antioquia, lo que genera continuidad en la asesora, monitoreo y capacitacin en SP. Pasto Gestin y oferta de servicios y programas - Desarrollo de programas con enfoque poblacional y con vigilancia epidemiolgica casa a casa; - Algunas EPS y la Empresa Social del Estado tienen equipo extramural con programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; - Participacin de varias dependencias de la Secretara de Salud en la realizacin de acciones en SP; - La Nueva EPS contrata una IPS exclusiva para facilitar el acceso a todos los servicios; - EMSSANAR tiene promotores de salud rurales; - El programa de vacunacin se realiza casa a casa; - Apoyo socioeconmico de algunas fundaciones a pacientes de bajos recursos en programas de SP. Monitoreo y evaluacin - Algunas EPSs tienen un sistema de recepcin de quejas como buzones y lnea telefnica.
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Discusin
Fallas del aseguramiento como medio de acceso y relacin con el mercado Uno de los aspectos cruciales de las reformas al sector salud fue la creacin de mecanismos para promover el acceso de la ciudadana a la seguridad social en salud; se atenda, as, a diferentes corrientes tales como: el mayor posicionamiento internacional y nacional de los derechos humanos y en salud (Bloom, 2001; citado por Molina, 2003:31), la presin de las condiciones de pobreza extrema de grandes grupos de poblacin, los desarrollos tericos sobre acceso y calidad de los servicios de salud (Donabedian, 2005:692; Campbell et al, 2000:1616; Janecka, 2009:14) y su relacin con el desarrollo humano (Sen, 1999; citado por Molina, 2003:31-32), entre otros. Bajo estas consideraciones, la reforma del sistema de salud colombiano (Ley 100 de 1993) estableci el aseguramiento obligatorio como el medio idneo para lograr dicho propsito (Pealoza et al, 2001:25). Llama la atencin, sin embargo, que pese a haber alcanzado el pas en el 2011 una cobertura de aseguramiento del 90%, exista como lo muestra esta investigacin una valoracin negativa y generalizada de este mecanismo como medio para facilitar el acceso a los servicios de salud en general y a los programas de SP en particular (Fundacin Corona et al, 2012:126; Castaeda et al, 2012:4). En efecto, durante la indagacin fue reiterativa la percepcin de los entrevistados sobre la presencia de barreras para acceder a los servicios de salud y, en particular, de aqullas de carcter administrativo asociadas al aseguramiento, aspecto que tambin se ha identificado en otros estudios (Molina et al, 2011; Colombia, Defensora del Pueblo, 2011:6874; Rodrguez, 2010:27-28; Rodrguez y Roldn, 2008:113-114; Restrepo et al, 2007:292). La segmentacin de la poblacin mediante el aseguramiento, y la afiliacin de los miembros de la familia a aseguradoras diferentes, fueron sealadas como situaciones que obstaculizan el acceso y cobertura de los programas de SP, debido a la dificultad de abordar las familias integralmente y a la tramitologa que implica las remisiones de cada miembro de la familia a su respectivo asegurador en las acciones extramurales de induccin a la demanda. Estas barreras se corresponden
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con las caractersticas del SGSSS: basado en un modelo de economa de mercado, los actores especialmente aseguradoras y prestadoras del sector privado ingresan a l con el fin de buscar rentabilidad financiera, razn por la cual deben establecer una serie de mecanismos que les permitan asegurar el logro de sus metas econmicas, subordinando a ellas los propsitos de la salud de la poblacin (Echeverri, 2008:215; Molina et al, 2011:262-264). Estos aspectos son tambin descritos por Yepes et al (2010:68) como el ciclo de la mala calidad. Descentralizacin y SGSSS: limitaciones de dos polticas paralelas Los hallazgos de esta investigacin corroboran estudios previos (Molina, 2003:336-340; Silva et al, 2002; Chvez et al, 2004) que han sealado dificultades en la articulacin y logros en SP. Si bien las leyes paralelas de la descentralizacin (Acto Legislativo 01 de 1986, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993) y el SGSSS (Ley 100 de 1993) asignaron a los municipios y departamentos una serie de competencias institucionales de rectora, responsabilidades y asignacin de recursos, crearon a la vez un complejo sistema de relaciones entre la Nacin y los entes territoriales que, sumado a las limitaciones de capacidad institucional de las autoridades de salud, debilitaron la rectora nacional, departamental y municipal en detrimento de programas de SP tales como los de control de enfermedades tropicales, tuberculosis y vacunacin (Restrepo, 2004:18; Flrez y Soto, 2007:23; Agudelo et al, 2011:2821; Fundacin Corona et al, 2012:16). La Ley 715 de 2001 (Artculo 49) cambi la distribucin de recursos de la Nacin al reasignar competencias a los departamentos y municipios y ajustar los recursos para el financiamiento de la salud en los entes territoriales al Sistema General de Participaciones, que disminuy dichos recursos proporcionalmente conforme al factor de dispersin poblacional. En 2007, el Plan de Atencin Bsica fue reemplazado por el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), que a cargo de los departamentos y municipios, est alineado con los objetivos y metas del PNSP. En el PIC, la ejecucin de actividades colectivas e individuales se rige por las prioridades definidas por el PNSP y por competencias en los nive-
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les municipal y departamental: los municipios estn a cargo de las acciones de promocin y prevencin, en tanto que los departamentos deben desarrollar acciones de vigilancia en salud pblica, inspeccin, vigilancia y control de factores de riesgo ambiental, control de vectores, zoonosis y control de la gestin de los recursos de Salud Pblica y del cumplimiento de las acciones de promocin y prevencin a cargo de las EPS. Con esta normatividad se pretendi armonizar los planes de salud en los niveles municipal y departamental, condicin que no fue percibida, sin embargo, por los entrevistados. Por otra parte, el SGSSS asign a las EPS de ambos regmenes la ejecucin obligatoria de acciones individuales de salud pblica con cargo a la UPC, acciones que incluyen actividades de proteccin especfica y deteccin temprana y la intervencin de enfermedades de inters en salud pblica, orientadas por un paquete de normas tcnicas y guas de atencin. Para las poblaciones pobres no aseguradas, se obliga a los entes territoriales a implementar dichas acciones con cargo a los recursos del SGP (Acuerdo 117 de 1998 y Resolucin 412); y para estimular la cobertura de acciones con altas externalidades a cargo de entidades mayoritariamente privadas, el MPS implement un mecanismo de control de metas: las matrices de cumplimiento, que deban ser diligenciadas por las EPS y evaluadas por el Ministerio. Pero en ausencia de incentivos claros, las acciones no se ejecutaron en el volumen esperado por el MPS (Restrepo, 2004:18; Pinto y Muoz, 2011:8), lo cual coincide con la percepcin de los participantes de esta investigacin. Otro aspecto que limita el acceso a la salud es la dispersin de responsabilidades entre los actores y la fragmentacin de los programas de salud pblica a consecuencia del diseo inicial y la evolucin posterior del SGSSS, lo cual tambin se ha identificado en otros estudios (Molina et al, 2011; Agudelo et al, 2011).
Conclusiones
Existe una preocupacin de las secretaras de salud por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; para el efecto, han desarrollado estrategias tales como el mejoramiento de la infraestructura,
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mecanismos de atencin extramural, priorizacin de las poblaciones ms vulnerables, etc. A pesar de las altas coberturas del aseguramiento y del desarrollo de algunas estrategias para mejorar el acceso efectivo a los programas de salud pblica y la calidad, el logro de este propsito se ve obstaculizado por barreras administrativas, geogrficas, econmicas y del aseguramiento. Estas barreras son las mismas que aquejan a los servicios curativos, y se derivan de los mecanismos de mercado, competencia e inters de rentabilidad que opera entre los actores del SGSSS. Existen, tambin, factores socioeconmicos, polticos (influencia de partidos), culturales y de orden pblico que afectan el acceso a los programas de SP. La desaceleracin de la oferta pblica de programas de SP y el poco inters de las EPS privadas en la provisin de stos, hace que la oferta sea insuficiente debido a los intereses particulares por la rentabilidad financiera, que estimula ms los servicios curativos. La segmentacin de la poblacin mediante el aseguramiento obstaculiza el abordaje integral de las familias. Y la fragmentacin de polticas y programas, la separacin de servicios individuales y colectivos, las limitaciones de idoneidad y la alta rotacin del personal en SP y las deficiencias de infraestructura afectan el acceso y la calidad de estos servicios. Se reconocen las limitaciones de la normatividad en cuanto no recoge las necesidades de las comunidades locales, si bien es obligatoria su aplicacin. A esto se suma la limitada capacidad de rectora y gobernanza de las autoridades sanitarias para hacer cumplir las competencias de los actores pblicos y privados en materia de SP. Se hace nfasis en el poco cumplimiento de las EPS privadas con los programas de SP y la poca efectividad de los entes de vigilancia y control en este aspecto. La injerencia de prcticas polticas viciosas (politiquera) fue un factor sealado con frecuencia en cuanto influye negativamente en el desarrollo y los resultados de los programas de SP.
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Captulo 8 Caractersticas de la Gestin del Talento Humano en Salud Pblica

Ivn Felipe Muoz E. Yomaira Higuita H. Gloria Molina M. Lina Marcela Gmez B.
Introduccin
a Salud Pblica (SP), definida como ciencia y arte (Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 2002:47), disciplina (Cardona y Franco, 2005:107-114) o transdisciplina (Gonzlez M., 2007:71-77), es un asunto ligado al ser humano como individuo, la familia, la comunidad y la sociedad en general. Resulta, por lo tanto, meritorio valorar a quienes tienen a su cargo el desarrollo de las actividades conducentes a mejorar los factores que inciden en la salud. De ah que el tema de los recursos humanos o talento humano en salud haya adquirido una importancia notable en la agenda de las organizaciones sanitarias nacionales e internacionales. El talento humano constituye un recurso excepcional por ser el nico con capacidad para manifestar preferencias, tomar decisiones y hacer uso de los dems recursos (Nigenda, Ruz y CENDEX, 2010:34) y, por lo tanto, su adecuada gestin es crucial para el ptimo desempeo de las organizaciones y del sistema de salud en su conjunto. Dicho de otra manera, es gracias al talento humano que se alcanzan los objetivos y las metas de los sistemas de salud (OMS, 2004:13-41; OMS, 2006:XV a XX). Este captulo abordar este tema en cuatro partes: en primer lugar se describirn, algunos conceptos claves acerca de la gestin del talento humano en salud y el marco normativo que regula esta actividad en Colom-
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bia; en la segunda seccin se har un anlisis de los principales temas de inters acerca de este tpico que han ocupado a investigadores latinoamericanos; a continuacin se presentarn los hallazgos fundamentales de la presente investigacin y, finalmente, se discutirn los hallazgos a la luz de los elementos de los dos primeros apartados, se expondrn las conclusiones fundamentales y algunas recomendaciones.
Marco conceptual
En 2004, la Joint Learning Initiative (institucin apoyada por la Fundacin Rockefeller y la Universidad de Harvard, entre otras) emiti un documento en el que exhorta a los sistemas de salud y a los organismos internacionales a prestar una mayor atencin al papel que desempea el talento humano en el logro de las metas en salud, entre las cuales se encuentran los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Papel que se defiende como clave dado que: a) el desarrollo y cualificacin de los profesionales han tenido impactos directos en los progresos en los indicadores de salud a travs de la historia; b) han sido la punta de lanza en mltiples innovaciones del sector; c) manejan los otros recursos del sector salud (financiamiento, medicamentos e insumos, infraestructura, etc.); d) constituyen el mayor rubro en los presupuestos del sector; e) las estrategias exitosas de gestin del personal en salud han sido catalizadoras para acelerar el desarrollo del sector; f) la densidad y cualificacin del talento humano es uno de los mayores determinantes del estado de salud de sus comunidades (OMS, 2004:21-23). La OMS dedic a este tema el informe sobre la salud en el mundo, en 2006, al tomar como punto de partida la aceptacin del protagonismo de los recursos humanos y afirma: Los proveedores de atencin de salud personifican los valores esenciales del sistema: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vnculo humano entre conocimiento y accin sanitaria (OMS, 2006:XV). Tambin en 2005, la Reunin Panamericana de Ministros de Salud, que tuvo lugar en Toronto (Canad), gir en torno a los Recursos Humanos en Salud. En ella se aprob la iniciativa denominada Llamado a
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CAPTULO 8. CARAcTERSTIcAS DE LA GESTIN DEL TALENTO HUMANO EN SALUD PBLIcA
la Accin de Toronto para una Dcada de Recursos Humanos en Salud. Esta iniciativa quizs uno de los hitos ms importantes en la reivindicacin del carcter medular del talento humano para el sector (Costa Mendes y Palucci Marziale, 2006:307) propone una serie de lneas de accin a favor del desarrollo del recurso humano fundada en los siguientes principios: Los recursos humanos son la base del sistema de salud: la contribucin de los trabajadores de la salud es un factor esencial de la mejora de la calidad de vida y de salud. Trabajar en salud es un servicio pblico y una responsabilidad social Los trabajadores de salud son protagonistas de su desarrollo (OPS, Ontario y Canad, 2005: 1). Por recursos humanos, o talento humano, se entiende a las personas que ingresan, permanecen y participan en cualquier organizacin (Chiavenato, 2011:81). De acuerdo con la teora clsica de la administracin de personal, los recursos humanos se distribuyen en tres niveles: institucional o directivo; de gerencia o asesora (intermedio); operativo (tcnicos) (Chiavenato, 2011:81). Aplicado al campo de la salud, tanto en la literatura nacional como internacional los trminos recursos humanos en salud, trabajadores de la salud y talento humano en salud se asumen como sinnimos, aunque cada uno puede involucrar dimensiones distintas, siendo el primero de ellos el ms reconocido a nivel internacional. En su Informe sobre la salud en el mundo de 2006, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini al trabajador sanitario como toda persona que lleva a cabo tareas que tienen por principal finalidad promover la salud (OMS, 2006:2). No obstante, dada la amplitud de este concepto, circunscribi la definicin a: Todos los trabajadores remunerados empleados en organizaciones o instituciones cuya principal finalidad es mejorar la salud y [] todos aqullos cuyas actividades individuales persiguen mayormente ese mismo objetivo pero que trabajan para otro tipo de organizaciones (OMS, 2006:2). La misma organizacin diferencia entre quienes prestan directamente servicios de salud y quienes no lo hacen, directivos, administrativos o auxiliares. Ms recientemente, en 2009, dada la heterogeneidad de perfiles y sus mbitos de actuacin, esta misma organizacin refina la definicin elaborando una clasificacin del talento humano (Tabla 8.1).
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Tabla 8.1 Clasificacin del talento humano en salud de acuerdo con la formacin, ocupacin y lugar y sector de trabajo
Formacin, ocupacin y lugar de trabajo del Trabaja en el sector sanitario individuo Con formacin sanitaria y ocupacin sanitaria Con formacin sanitaria y ocupacin no sanitaria A. Mdicos, enfermeros o parteras que trabajan en establecimientos sanitarios Trabaja en un sector distinto del sanitario o est desempleado/ inactivo C. Enfermeros que trabajan para empresas privadas o farmacuticos que trabajan en puntos de venta minorista C. Profesores universitarios con formacin mdica o enfermeros desempleados D. Maestros de primaria, mecnicos de automvil o contables de banca
A. Gestores de establecimientos sanitarios con formacin mdica Con formacin en un B. Economistas, administrativos campo no sanitario o sin o jardineros que trabajan en formacin acadmica establecimientos sanitarios
Fuente: OMS, 2009:15-17
Por lo general, estas definiciones se aplican por igual al rea de la salud y al campo especfico de la SP, si bien en 2002 la Organizacin Panamericana de la Salud acu el concepto de fuerza de trabajo de la salud pblica, constituida por todos aquellos trabajadores de salud responsables de contribuir, directa o indirectamente, al cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pblica, independientemente de su profesin y de la institucin donde ellos realmente trabajan (OPS, 2002: 318). De acuerdo con los objetivos de esta investigacin, este captulo aborda los factores relacionados con las condiciones laborales del grupo que trabaja en el sector sanitario dedicado a la provisin de programas, proyectos y servicios de SP, es decir, las categoras A y B de la clasificacin mencionada. Segn la Ley 1164 de 2007, en Colombia se entiende por talento humano en salud todo el personal que interviene en la promocin, educacin, informacin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y paliacin de la enfermedad de los habitantes del territorio nacional, dentro de la estructura organizacional de la prestacin de los servicios de salud (Colombia, Congreso de la Repblica, 2007: Art. 1). As, pues, la norma incluye en la definicin tanto a quienes laboran en el campo clnico como en SP.
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El talento humano y su gestin, al mismo tiempo que la gestin del conocimiento, son los nicos recursos que generan ventajas competitivas a largo plazo en las instituciones (Chiavenato, 2011:80). Dado el reconocido papel del talento humano para el logro de los objetivos de cualquier organizacin (Herrera, 2007:9-19), en la teora administrativa han cobrado importancia las actividades y procedimientos relacionados con el manejo de las personas. Segn Chiavenato (2011:95-110), esta preocupacin, llamada administracin o gestin de los recursos humanos o talento humano, incluye cinco procesos bsicos: a) integracin, incluye la investigacin del mercado de recursos humanos, el reclutamiento y la seleccin de personas); b) organizacin, comprende la integracin a la organizacin, diseo de puestos, descripcin y anlisis de puestos y evaluacin de desempeo); c) retencin, es decir, la remuneracin y retribuciones, prestaciones y servicios sociales, higiene y seguridad en el trabajo, relaciones sindicales; d) desarrollo, capacitacin y desarrollo organizacional; e) evaluacin, abarca los sistemas de informacin, controles, constancia, productividad, equilibrio social. Estos procesos estn interconectados en forma de ciclo, de manera tal que todo cambio en uno de ellos afecta los dems, y dependen de factores no slo internos de la organizacin, sino tambin ambientales, humanos y tecnolgicos, entre otros. En el campo de la SP, como en otros, la gestin del talento humano es una tarea compleja y fundamental. Nigenda et al (2010:54) definen esta labor como la teora y la prctica acerca de los procesos (econmicos, polticos, tcnicos, culturales, entre otros) inherentes al trabajador y su contribucin a la atencin de la salud de la poblacin, en una institucin especializada que es tambin un lugar de empleo. A su vez, la OPS entiende la gestin de recursos humanos como
el conjunto de procesos y actividades que ponen en funcionamiento, desarrollan y movilizan a los trabajadores que las organizaciones de salud necesitan para alcanzar los objetivos sanitarios establecidos. [] Se precisan mtodos e instrumentos para conseguir, conservar y desarrollar los recursos humanos en salud que se reconocen como el valor ms importante de toda organizacin de salud (Novick y Rosales, 2006:V).
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En este orden de ideas, los cinco procesos mencionados anteriormente son parte constitutiva de la gestin del talento humano en salud y en SP. Segn Nigenda et al (2010:54-56), la contratacin es el elemento central de la relacin entre el trabajador y la organizacin donde labora, y determina cmo se har la gestin y cmo sern sus condiciones laborales. Para estos autores, tres son las formas de contratacin que han predominado en el continente americano: a) el empleado pblico, quien desempea funciones en un organismo del Estado y que debido a las transformaciones polticas de las ltimas dcadas, ha visto reducidas algunas de sus garantas y prestaciones; b) contratacin por cooperativas, que genera problemas de fragmentacin de la fuerza laboral, tercerizacin o subcontratacin de servicios; c) contratos temporales, por los cuales el trabajador, mediante una remuneracin determinada, se obliga a prestar servicios a personas naturales o jurdicas, quienes, por lo general, no les brindan prestaciones sociales ni estabilidad laboral. Sealan, adems, la emergencia de nuevas formas de contratacin caracterizadas por la informalidad y flexibilidad del vnculo laboral. Adems de la gestin y la contratacin, componentes del denominado mercado laboral, tambin influyen en las condiciones laborales del talento humano las caractersticas de las instituciones educativas encargadas de la formacin y la calidad de sta (mercado educativo), y las dinmicas propias de la oferta y demanda de servicios entre las diferentes organizaciones del sector, o mercado de servicios (Ministerio de la Proteccin Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Pontificia Universidad Javeriana, 2007:39-44). Adems de la interrelacin de estos tres mercados, es indudable que circunstancias como los modelos de desarrollo y la riqueza de los pases (Novick y Rosales, 2006:11), los entornos geogrficos, culturales, sociales y de orden pblico, y especialmente las polticas y normas laborales de cada pas, entre otras, determinan la situacin de las condiciones laborales y la gestin del talento humano en salud. Por otra parte, para el logro de los objetivos propuestos por una organizacin no basta con proveer buenas condiciones laborales al trabajador, sino que se requiere, adems, la alineacin de los aportes de
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cada persona con los propsitos institucionales, lo cual es tambin responsabilidad de los procesos de gestin de recursos humanos (Herrera, 2007:10-19); procesos en los que conceptos como competencia, idoneidad y capacidades cobran un importante valor. Herrera (2007:10-11) ha sealado la polisemia que encierra el concepto de competencia, al tiempo que destaca tres sentidos fundamentales: 1) la competencia como capacidad real, es decir, tangible, observable y demostrable; 2) la competencia implica las esferas de los conocimientos (saber), las actitudes (saber ser) y las aptitudes (saber hacer); 3) la competencia conlleva una relacin, de alineamiento, entre el desempeo individual y los propsitos de la organizacin. En el mismo sentido, Garca et al (2010:58) definen competencia como el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos puestos en juego para resolver situaciones concretas de trabajo, definicin que, en opinin de los autores, sintetiza la dada por la UNESCO el conjunto de comportamientos socio-afectivos y habilidades cognoscitivas, psicolgicas, sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeo, una funcin, una actividad o una tarea y la OIT interaccin armoniosa de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de personalidad y aptitudes propias de cada persona que determinan y predicen el comportamiento que conduce a la consecucin de los resultados u objetivos a alcanzar en la organizacin. En el sector de la salud, Irigoin y Vargas (2002:14) entienden por competencias una combinacin integrada de conocimientos, habilidades y actitudes conducentes a un desempeo adecuado y oportuno en diversos contextos; si estas competencias estn en coherencia con las funciones del cargo. Por su parte, Lafuente et al (2007:89) definen competencias como un saber hacer sobre algo, con determinadas actitudes, es decir, como una medida de lo que una persona puede hacer bien como resultado de la integracin de sus conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades personales. En Colombia, la Academia Nacional de Medicina (citada por Puerto, n.d.:1) define las competencias como:
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actuaciones idneas de un profesional de la salud en su desempeo en un contexto social determinado. Esas capacidades o competencias se configuran mediante la conjuncin sistmica de conocimientos, destrezas, aptitudes y actitudes, que expresan valores personales y sociales. As, las competencias profesionales representan la capacidad para la actuacin o el desempeo en escenarios reales de salud.
Este concepto fue retomado por la legislacin colombiana en la Ley 1164 de 2007 (Ley de Talento Humano en Salud):
competencia es una actuacin idnea que emerge en una tarea concreta, en un contexto determinado. Esta actuacin se logra con la adquisicin y desarrollo de conocimientos, destrezas, habilidades, aptitudes y actitudes que se expresan en el ser, saber, el hacer y el saber hacer (Colombia, Congreso de de la Repblica, 2007: Art. 12).
Las definiciones anteriores permiten afirmar, entonces, que las nociones de idoneidad y pertinencia se relacionan ntimamente con la nocin de competencias, lo que a su vez involucra los procesos relacionados con la cualificacin (educacin formal y continuada) y la seleccin del talento humano. As las cosas, para el rea de la salud y, por ende, para la SP, el enfoque de las competencias gana fuerza como una herramienta ptima, de gran utilidad conceptual y operativa, para armonizar la educacin formal, la gestin en el trabajo (incluida la seleccin y promocin) y la capacitacin en el desarrollo del talento humano (Irigoin y Vargas, 2002:13; OPS, 2000:1-6). Como ya se ha dicho, en la dinmica del talento humano en salud se conjugan actores e intereses diferentes mediados, entre otros aspectos, por la reglamentacin existente. Desde hace varios aos, Colombia posee una vasta reglamentacin en este tema. En 1975 se crean los seis subsistemas que integran el sistema de salud, entre los que se encuentra el subsistema de personal (Decreto 056), en 1977 se crea el Consejo Nacional de Formacin de Recursos Humanos para la Salud (Decreto 2905) y en 1992 el Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud (Decreto 1849) encargado de la formulacin de la Poltica Nacional para la capacitacin, distribucin, desarrollo y desempeo del recurso humano del sector salud (Ministerio de la Proteccin Social et
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al, 2007). En 2002, la Ley 789 describe el Sistema de Proteccin Social como aqul que debe crear las condiciones para que los trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organizacin y jornada laboral y simultneamente se socialicen los riesgos que implican los cambios econmicos y sociales (Colombia, Congreso de la Repblica, 2002: Art. 1); y en 2007 se expide la Ley 1164 o Ley de Talento Humano en Salud, mediante la cual se establecen las disposiciones relacionadas con los procesos de planeacin, formacin, vigilancia y control del ejercicio, desempeo y tica del Talento Humano del rea de la salud. Esta ley, al enunciar el principio de calidad define que la formacin y el desempeo del Talento Humano en Salud, debe caracterizarse por el logro de los mayores beneficios posibles en la formacin y la atencin, al tiempo que identifica dos componentes que le estn directamente relacionados: el ejercicio idneo de competencias propias de cada profesin u ocupacin en salud y la satisfaccin y mejoramiento de la salud de los usuarios de los servicios (Colombia, Congreso de la Repblica, 2007: Art. 2). Ms recientemente, la Ley 1438 de 2011, que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece en el captulo VI que:
el Ministerio de la Proteccin Social, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, definir la poltica de Talento Humano en Salud que oriente la formacin, ejercicio y gestin de las profesiones y ocupaciones del rea de la salud, en coherencia con las necesidades de la poblacin colombiana, las caractersticas y objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
As, pues, la legislacin colombiana reconoce la incidencia fundamental de los recursos humanos en el desarrollo de las estrategias en salud y su respectivo cumplimiento de objetivos. Como respuesta a este mandato, el Ministerio de la Proteccin Social se encuentra adelantando el proceso de construccin de una poltica nacional del talento humano en salud.
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Investigaciones sobre talento humano en salud

El talento humano en salud ha constituido el objeto de varios estudios nacionales e internacionales. En ellos se pone en evidencia las caractersticas de su desarrollo y la forma como los cambios en el sector salud impactan en las condiciones laborales y el cumplimiento del deber. Algunas de las dificultades mostradas en varios de esos estudios se relacionan con la desigualdad en la distribucin del recurso humano, la discordancia en la relacin entre la formacin del personal y su desempeo laboral, la deficiente planificacin y regulacin de este recurso y las condiciones laborales que en ocasiones llevan a fenmenos como el pluriempleo (Nigenda et al, 2010). La desigualdad en la distribucin del recurso humano est representada en la mayor participacin de los profesionales con formacin en salud en hospitales y centros de atencin, y su menor participacin en la prestacin de servicios en las comunidades (Nigenda et al, 2010:13). La localizacin geogrfica es otro factor de desigualdad, dada la mayor concentracin de profesionales en las grandes ciudades y centros urbanos en comparacin con las zonas rurales. A los dos factores anteriores se le suma el econmico: la regin con mayores recursos financieros atrae mayor cantidad de personal mdico y especialista a su territorio, lo que le da ventaja sobre las regiones con pocos recursos financieros (Nigenda et al, 2010:4-15; Rigoli, Foster y Rocha, 2005:5-7); este factor incide, tambin, en la migracin del talento humano, dado que aquellos pases con una mejor posicin econmica tienen mayor posibilidad de atraer y retener profesionales en desmedro de los pases ms desaventajados (Osorio, 2004; citado por Nigenda et al, 2010:41); migracin agravada en muchas ocasiones por la insatisfaccin con las caractersticas laborales que el modelo de salud brinda al recurso humano capacitado en sus pases de origen (OPS y Federacin Mundial de Asociaciones de Salud Pblica, 2006; OMS, 2006:4-15). Los estudios muestran, adems, que las diferentes profesiones y la cantidad de personal en cada una de ellas constituyen otra de las desigualdades relacionadas con el recurso humano en el sector salud. As, por ejemplo, la cantidad de mdicos en las instituciones de salud es ma-
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yor comparada con el nmero de enfermeros (Nigenda et al, 2010:13; OPS y Federacin Mundial de Asociaciones de Salud Pblica, 2006; OPS y OMS, 2012:215). Con respecto a la relacin entre la formacin del personal y su desempeo laboral, varias investigaciones han puesto en evidencia los impactos negativos que sobre la atencin en salud produce la desarticulacin entre la formacin del personal en salud y las necesidades de la poblacin. En este aspecto juega un papel muy importante el sistema educativo, en tanto es el encargado de entregar al sector salud los auxiliares, tcnicos y profesionales con las competencias necesarias para satisfacer la demanda (Nigenda et al, 2010:13). Es indudable que la articulacin entre el sector salud y el sector educacin permitira mejorar la calidad de los servicios y orientar la oferta educativa a las necesidades (OPS, 2009:4; Ministerio de la Proteccin Social et al, 2007:278). Otro factor analizado es la deficiente planificacin de los recursos humanos y su regulacin en cuanto a la calidad del entrenamiento y la prctica (Nigenda et al, 2010:13; Brito, Padilla y Rigoli, 2012:5), lo que interviene en la calidad de los servicios de salud y el desempeo de los profesionales; factor relacionado con los cambios normativos en los sistemas de salud, que generaron un declive en la condiciones laborales, en la formacin y en la satisfaccin del personal (OPS et al, 2005:2). En efecto, condiciones laborales desfavorables y bajos salarios conducen al pluriempleo, esto es, a realizar varias actividades laborales en diversas instituciones con el fin de mejorar los ingresos (OPS, 2012a). En Colombia, la reforma al sistema de salud (Ley 100 de 1993) y las reformas laborales dadas paralelamente, han contribuido a deteriorar las condiciones laborales del recurso humano en salud:
la Ley 100 provoc un cambio radical en el modelo de salud colombiano, incluyendo las condiciones laborales de los trabajadores del sector. En efecto, el mercado laboral de los profesionales de la salud sufri importantes modificaciones a partir de dicha ley sin que sta incluyera necesariamente artculos especficos relacionados con la contratacin, los salarios o las condiciones de trabajo (Flrez Acosta et al, 2009: 109).
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A nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el impacto que las reformas a los sistemas de salud generan sobre el talento humano; impactos que si bien se presentan de forma diferente en cada pas, los efectos en los profesionales y en los resultados en la prestacin de los servicios constituyen un fenmeno generalizado. En su trabajo, Brito (2000:44) muestra los principales aspectos de las reformas y las implicaciones que stos traen para los trabajadores del sector salud (Tabla 8.2).
Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeo del personal de salud
Aspectos principales de las reformas Descentralizacin Cambios en los ministerios: funciones y estructuras Cambios en el financiamiento y en los sistemas de pago Nuevas modalidades de gestin: externalizacin o contratacin de terceros, compra de servicios, autonoma de servicios, etc. Cambios en los modelos de atencin, tanto en sus aspectos bsicos como en su complejidad Extensin de la cobertura Implicaciones para el trabajo del personal Nuevas funciones y reas de competencia Exigencia de mayor calidad y productividad Cambios en la organizacin del trabajo y conformacin de equipos nfasis en el desempeo y su evaluacin Cambios en los sistemas de incentivos Regulacin de los procesos de desarrollo de recursos humanos
Fuente: Brito, 2000:44
Ante esta situacin, la OPS cre el Observatorio de los Recursos Humanos de Salud, con el fin de identificar los problemas crticos en materia del recurso humano en salud y crear un plan de accin para cada uno de los pases involucrados: Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Repblica Dominicana, Ecuador, El Salvador, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Santa Lucia, Uruguay y Venezuela (OPS, 2012b).
Hallazgos
Caractersticas de la gestin del talento humano en Salud Pblica (SP) La gestin del talento humano vinculado a la SP que se realiza en las diferentes instancias e instituciones, fue un aspecto nodular para los
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entrevistados. Varias dimensiones agrupan los planteamientos de los participantes (Grfico 8.1).
Grfico 8.1. Caractersticas de la gestin del talento humano en Salud Pblica
1.
Idoneidad del talento humano
La idoneidad del talento humano que trabaja en SP, es decir, sus competencias en el Ser, el Saber y el Hacer, se identifican como un aspecto central en la toma de decisiones y para la ejecucin que se deriva de ellas. Aspecto que se relaciona con la rigurosidad y transparencia en los procesos de seleccin y contratacin. Segn los entrevistados, la manera como se realizan los procesos de seleccin es una clara manifestacin
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de la importancia que se le da a las competencias en SP. Cuando esta importancia es alta, se llevan a cabo procesos tcnicos de seleccin con criterios estrictos de evaluacin de las competencias, como base para lograr un buen desempeo en el cargo; mientras que, cuando hay poca valoracin de las competencias requeridas en SP, los procesos de seleccin carecen de criterios claros o, incluso, no se hace ningn proceso, lo que resulta en la contratacin de personas no idneas, sin las competencias para el cargo, sin el sentido de responsabilidad requerido. Entre los criterios que se tienen en cuenta en los procesos de seleccin rigurosos estn la experiencia, los conocimientos tcnicos-cientficos en el campo especfico de la SP y la calidad humana, motivacin y gusto por el trabajo (competencias del ser). Por el contrario, en los casos en que no se presentan procesos rigurosos de seleccin, el criterio fundamental es el clientelismo y la afiliacin a un partido poltico, dejando de lado las competencias en SP. El siguiente texto de un entrevistado ilustra este hecho.
Con los cambios de gobierno y por clientelismo se nombra personal en Salud Pblica que no tienen ni idea del tema (ME-S-02).
Otro elemento que incide en la idoneidad del talento humano es su formacin en universidades e instituciones de formacin tcnica y superior. En este sentido, en la formacin de los profesionales y tcnicos de la salud hay predominio del enfoque clnico biomdico, centrado en la atencin de la enfermedad, que deja de lado los temas relacionados con la SP tales como los determinantes sociales de la salud, el trabajo extramural y comunitario, la educacin en y para la salud, la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, Atencin Primaria en Salud, la tica, entre otras. Dicho de otra manera: al enfatizar en los aspectos clnicos y tcnicos, se relega a un segundo plano la formacin social, humanstica y poltica del educando, lo que puede conllevar limitaciones del talento humano en su desempeo, trato hacia las personas, toma de decisiones en beneficio del colectivo, entre otros. Asimismo, las carencias en la formacin tanto tcnico-cientfica, como poltica y tica, generan profesionales y tcnicos resignados, con poca capacidad crtica y subordinados a las decisiones de otros y sin capacidad de reflexin tica. En sntesis, para los entrevistados la formacin que actualmente
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se brinda al talento humano en salud no es suficiente para garantizar el aprendizaje de los elementos necesarios para resolver las necesidades en el campo de la SP. No obstante, tambin fueron reconocidas importantes experiencias de universidades que se han esmerado por desarrollar procesos de capacitacin de alta pertinencia para la SP:
La Universidad de Nario ha hecho un gran esfuerzo por formacin de talento humano adecuado, con la formacin de Tecnlogos en Promocin de la Salud como disciplina. Ellos han alimentado la Estrategia de Ciudad Bienestar, lo cual ha sido un gran apoyo de la academia (Foro de Validacin, Pasto).
Aspectos adicionales que influyen decididamente en la idoneidad o no del talento humano en SP son: a) Algunos entrevistados perciben que el trabajo en SP y, en particular, el trabajo comunitario o extramural, es menos valorado y exige menos esfuerzo que el trabajo clnico, principalmente el especializado, por lo que no se requerira perfiles profesiones cualificadas ni personal con experiencia o comprometido. b) La experiencia que se adquiere con la continuidad del trabajo en terreno, lo que rie con la alta rotacin del talento humano identificada (como se ver ms adelante); o la prctica en algunos lugares de asignar las responsabilidades en SP a profesionales recin egresados y sin experiencia (por ejemplo, personal mdico o de enfermera en servicio social obligatorio, llamados rurales). c) Los problemas en la distribucin del talento humano en el territorio nacional, aprecindose zonas del pas con insuficiente cantidad del talento humano formado en SP, lo que ocasiona que contraten personas sin el perfil en los cargos que exigen estas competencias, ligado a la poca valoracin de la necesidad de competencias especficas en SP. d) Lo anterior se agrava dado que por lo general, segn los entrevistados, la mayora de los profesionales de la salud tienen mayor inters en las especialidades clnicas que en la SP. e) El acceso o no a capacitacin y educacin continuada determinado, en muchas ocasiones, por el tipo de contratacin, las directrices ad-
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ministrativas de las instituciones del sector y el inters de la persona. Se percibe una carencia de programas de capacitacin y educacin continua en SP en las instituciones en las cuales trabajan los entrevistados. f) La efectividad de los procesos de induccin y reinduccin en las instituciones del sector, los cuales no siempre se dan o, por la alta rotacin del personal contratado. g) Los principios y valores de la persona con respecto a la salud de la poblacin, cuya carencia la lleva a asumir cargos para los cuales no tiene las competencias requeridas y, tampoco, se preocupa por la capacitacin y el mejoramiento progresivo. h) Al parecer, en las instituciones privadas hay mayor preocupacin por el rigor en los procesos de seleccin y contratacin que en las entidades del sector pblico.
2.
Condiciones laborales variables y desiguales
Al analizar los relatos de los entrevistados se identifica la existencia de una gran variabilidad y desigualdad en las condiciones de trabajo (Tabla 8.3). Se encuentra un espectro entre dos polaridades: condiciones laborales adecuadas y condiciones injustas o inadecuadas.
Tabla 8.3 Caractersticas de los dos tipos de condiciones laborales del talento humano en Salud Pblica, segn entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Aspecto Condiciones laborales adecuadas Condiciones laborales inadecuadas Remuneracin que no se corresponde con el nivel de responsabilidad ni con la formacin profesional Remuneracin desigual para perfiles iguales. Demoras en los pagos Contratos de corto plazo Alta rotacin Demoras para renovacin de contratos
Remuneracin Remuneracin justa y salarial oportuna
Estabilidad y continuidad
Contratos por trmino indefinido Continuidad en la contratacin
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Aspecto
Proceso de seleccin
Acceso a capacitacin
Prestaciones sociales
Incentivos
Relacin con superiores
Papel de la evaluacin
Condiciones laborales inadecuadas La seleccin no se relaciona con el Procesos de seleccin perfil del cargo, la idoneidad, ni el tcnicos y rigurosos, nivel de responsabilidad ajustados al perfil requerido Contratacin basada en criterios clientelistas Barreras de acceso a capacitacin porque sta se dirige al personal Posibilidades de acceso a de planta nicamente Algunos profesionales buscan cualificarse capacitacin dentro y/o fuera por su propia cuenta, por fuera de la de la institucin jornada laboral No hay programacin de capacitacin para contratistas Prestaciones sociales legales Inicio de actividades sin legalizacin Afiliacin a la seguridad de la contratacin La carga prestacional, seguridad social, a riesgos profesionales, cajas de social y los riesgos profesionales son asumidos por el contratista compensacin familiar (en No se les reconoce subsidio de algunas instituciones) transporte Disfrute de vacaciones Reconocimiento de primas, No tienen derecho a vacaciones otros incentivos y beneficios No hay incentivos ni otro tipo de Oferta de cooperativas de beneficios laborales trabajadores Vulnerabilidad, acoso laboral y Relaciones jerrquicas presiones por el contratante y los mediadas por el respeto y los politiqueros procesos tcnicos Relacin laboral jerrquica y de subordinacin La evaluacin tiene como nica La evaluacin aplicada al finalidad la renovacin o no del mejoramiento continuo contrato
Condiciones laborales adecuadas
En el espectro de condiciones laborales se encuentran situaciones en las cuales no se corresponde la formacin con el perfil del cargo y el nivel de responsabilidades del contratista. As, por ejemplo, se presentan casos donde hay diferentes tipos de contratacin en personas de un mismo equipo de trabajo, para las mismas funciones y diferente salario, igualmente que profesionales en cargos de tcnicos o auxiliares. Las condiciones laborales no son buenas para los profesionales en salud y los pocos que hay deben someterse a cualquier tipo de contratacin (L-O-128).
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Se observan diferencias claras con relacin a las condiciones laborales y el tipo de contrato: las condiciones ptimas se vinculan con los contratos de planta, y las inadecuadas con algunos contratos por prestaciones de servicios, especialmente aqullos realizados a travs de terceros cooperativas o sindicatos de gremio. No obstante, algunos contratistas refieren que no tienen malas condiciones laborales e, inclusive, algunos han tenido contratacin administrativa por largo tiempo, si bien manifiestan su preferencia por una vinculacin de planta. Entre las caractersticas de las condiciones laborales se encontr una relacin, no generalizable, entre stas y el nivel de actuacin, que permiti construir tres tipologas laborales: el directivo, el personal de nivel intermedio del ente territorial o coordinadores en instituciones pblicas y privadas y el personal tcnico-operativo (Tabla 8.4).
Tabla 8.4 Tipologas laborales del talento humano en Salud Pblica, segn entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013
Personal en cargos directivos En Salud Pblica son de libre nombramiento y remocin, convirtindose en cargos supeditados a intereses partidistas clientelistas (cuotas polticas). Asumen exigentes responsabilidades legales y polticas, su estabilidad depende de las circunstancias polticas. Personal en el nivel intermedio del ente territorial Los cuales pueden ser ocupados por personal de planta que tiene continuidad y goza de beneficios y algunos incentivos laborales; en otras ocasiones son ocupados por personal con contratacin a trmino fijo sin beneficios de seguridad social ni estabilidad. En ocasiones, el personal de planta choca con directivos con criterios diferentes a los lineamientos tcnicos para la toma de decisiones. En algunos casos, este personal de planta carga con responsabilidades excesivas al encargrseles tcnicamente de los procesos, debido a que el personal tcnico es contratista y fluctuante. Personal tcnico/operativo Labora en las secretaras de salud, IPS, ESE, EPS, y tienen a su cargo ejecutar los programas de SP. La mayora son contratistas a trmino fijo, de manera directa o a travs de terceros, que enfrentan malas condiciones laborales, sin vacaciones ni prestaciones sociales, baja remuneracin, que no se compadece con las responsabilidades. Los contratos son por perodos de corta duracin segn la disponibilidad presupuestal cambiante e incierta de las instituciones y, susceptibles a intereses clientelistas. Tienen dificultades para acceder a capacitacin y enfrentan inestabilidad laboral y alta rotacin.
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3.
Determinantes de las condiciones laborales
Los entrevistados explican que la variabilidad en las condiciones laborales se da por mltiples razones que, por lo general, se relacionan con intereses ajenos al logro de mejores resultados en SP. Entre los factores que afectan las condiciones laborales priman dos: a) El papel que tienen las polticas nacionales de gestin del talento humano, ya que stas definen restricciones en el nmero de cargos de planta de las instituciones del sector pblico. Dadas las transformaciones del Estado en la dcada de los noventa, y entre ellas las polticas de reforma laboral tanto a nivel general como especficamente en salud, se ha permitido la flexibilizacin y detrimento en las condiciones laborales de los trabajadores en el sector pblico y en el privado. b) Tambin plantean los entrevistados la escasa planificacin del recurso humano en salud; la cual debera servir para identificar y responder a las necesidades de las diferentes regiones y localidades del pas, sin embargo, ante las falencias, hay problemas en la distribucin del talento humano idneo formado en SP, por dficit o exceso; a lo que se suman los problemas de orden pblico, la mala remuneracin y la falta de incentivos que agravan las carencias de talento humano en algunos lugares del pas. c) Los aspectos financieros y administrativos de las entidades del sector, tales como insolvencia financiera, preferencias de sus directivos, quienes no siempre tienen formacin en SP y, por lo tanto, no hace parte de sus intereses para orientar las acciones de la institucin. Algunos participantes refirieron que en el sistema de salud las entidades, en particular las Empresas Sociales del Estado, afrontan una severa crisis fiscal, lo que conlleva una disminucin de presupuestos, casi siempre de personal, y la desmejora de las condiciones de trabajo reduccin en los salarios y en las prestaciones sociales de los contratistas. Otras formas de ahorro de recursos consisten en contratar personas con perfiles inferiores a los requeridos para, as, disminuir el valor de la remuneracin, y en proyectar a corto plazo los contratos interinstitucio-
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nales y, por ende, la contratacin del personal por perodos mnimos, lo que genera la alta rotacin ya mencionada. Hospitales que contrataban por 20 10 das mientras tuvieran plata (BO-I-03). d) Se identific, tambin, la influencia de individuos o grupos polticos en la contratacin del talento humano, asocindose al clientelismo, al pago de cuotas polticas por los contratos; contratacin de personal no idneo en SP, a corto plazo, lo que afecta los resultados e impactos de las acciones de SP en las comunidades.
Hay municipios donde a los seis meses estn cambiando al Talento Humano en SP, porque hay que darle el cargo a otro (P-I-158).
Estas dificultades se presentan con mayor fuerza en las instituciones que se encuentran con problemas econmicos y que no cuentan con personal idneo (tcnico/operativo, intermedio y directivo) y ticamente bien fundamentado en defensa de la SP y de la calidad del talento humano. Al parecer, en las ciudades donde hay una actuacin importante de los rganos de control y de la funcin fiscalizadora de las organizaciones comunitarias, hay menor propensin a la influencia poltica clientelista. Para algunos entrevistados, la subvaloracin del quehacer en SP conlleva una menor remuneracin para el personal que labora en este campo, comparado con aqullos que se desempean en el campo clnico. Trabajar en Salud Pblica significaba ganar menos que el asistencial pero esperamos que mejore ( BO-O-48).
4.
Repercusiones de las condiciones laborales en el talento humano
Algunos de los entrevistados mencionaron que existe una importante relacin entre las condiciones laborales y la actitud y calidad del desempeo de las personas. Los bajos salarios, las condiciones desfavorables y la incertidumbre laboral ocasionan en el talento humano desmotivacin y le disminuyen la posibilidad de construir sentido de pertenencia con la institucin donde labora y con la SP en general y lo predispone a
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migrar o desertar. Este factor no slo afecta a quien emigra, tambin desestimula la formacin en SP. Adems de las condiciones laborales, tambin se genera desmotivacin en el talento humano por la falta de insumos por demoras administrativas y la evidencia negativa en la calidad e impacto de las acciones en SP que desarrollan. Cuando a los contratistas se les ofrece un contrato laboral mejor en otra institucin, la gente se va y se pierde mucho recurso humano (P-O161). Las condiciones de trabajo desfavorables hacen que algunos profesionales y tcnicos enfrenten dilemas y conflictos ticos, y en muchos casos optan por dar primaca al inters por el bienestar individual (tener mejores ingresos y estabilidad laboral) antes que a su responsabilidad legal, tica y tcnica en el quehacer en SP. Esto conlleva efectos negativos en la calidad y acceso a la salud, dado que da cabida a incentivos perversos, a la injerencia y subordinacin de actores polticos y al clientelismo. Igualmente, como estrategia para mejorar la remuneracin, se abre la posibilidad de asumir mltiples trabajos en diferentes instituciones generando pluriempleo, con la consiguiente sobrecarga laboral.
La condicin laboral de los trabajadores de la salud se ha deteriorado. Yo me gano lo mismo que hace 15 aos, esto es desmotivante. Eso ha llevado a que haya corrupcin (BO-GF-47).
La sobrecarga laboral y la desmotivacin disminuyen el inters y la posibilidad de la cualificacin y del mejoramiento continuo, y afecta el compromiso con la comunidad, el rendimiento y la calidad en el desempeo.
El tiempo que yo estoy trabajando prcticamente es de lunes a domingo es muy desgastante, estoy desmotivada (BO-GF-47).
En contraste con lo anterior, se presentan situaciones laborales adecuadas que fomentan la motivacin y la buena actuacin del talento humano, destacndose la remuneracin justa y la continuidad en la contratacin, la confianza y estimulacin por parte de directivos que valoran y defienden al talento humano a su cargo, el trabajo articulado, el buen clima laboral, las posibilidades de acceso a cualificacin. Estas circuns-
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tancias favorecen el compromiso, el sentido de perteneca y desempeo y los mejores resultados de los procesos de atencin. El cmo se hace Salud Pblica tiene que ver con el talento humano, ya que es el cerebro que piensa, organiza, decide y es la mano que hace, que ejecuta (Foro de Validacin, Medelln). Debe anotarse, sin embargo, que algunos entrevistados manifiestan que el compromiso no depende slo del tipo de contratacin o de las condiciones laborales, ya que el trabajo en SP genera muchas satisfacciones que compensan las situaciones laborales desfavorables.
5.
Implicaciones para la gestin de la Salud Pblica
Segn los entrevistados, los problemas relacionados con la alta rotacin, la falta de idoneidad del talento humano y las malas condiciones laborales traen importantes consecuencias para la SP y sus indicadores, tales como: a) La prdida de credibilidad de las comunidades y el desgaste de las mismas debido a las suspensiones de los programas y servicios, dada la discontinuidad en la contratacin o las contrataciones puntuales por productos. b) Esta falta o prdida de continuidad del talento humano ocasiona, tambin, que se pierda la oportunidad de conservar y capitalizar el conocimiento, el Know How y la experiencia de las personas en SP. Adems se pierde la memoria institucional que reposa en las personas, agravado por las limitaciones o carencias de infraestructura administrativa, tecnolgica, de sistema de informacin de alta calidad, de archivos de los programas y proyectos en SP, entre otros. Otras circunstancias negativas asociadas a la alta rotacin del personal son las prdidas por el gran nmero de procesos de induccin que se deben hacer y la falta de unidad de criterio para actuar en SP. c) Prdida de Liderazgo en SP: la inadecuada idoneidad del talento humano mina el liderazgo que se requiere en SP al disminuir las posibilidades de articulacin y trabajo en equipo para lograr los resultados e impactos esperados; tambin conlleva errores en las decisiones y
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prdidas econmicas por malas inversiones, lo que deteriora la imagen institucional y, de nuevo, la credibilidad ante las comunidades. Sumado a esto, la falta de idoneidad supone la carencia de criterios para actuar, subordinando el talento humano a las decisiones de los superiores o, en el peor de los casos, a la voluntad clientelista de agentes polticos. d) Un caso crtico es la contratacin de personal clnico en salud que no cuenta con formacin en SP ya que la sola aplicacin de criterios clnicos individuales, sin un enfoque comunitario o poblacional, puede no generar impactos positivos en los problemas de salud colectivos. Como ya se dijo, las condiciones laborales adversas y el menoscabo actitudinal del talento humano se vuelve un crculo vicioso que influye, a su vez, en la disposicin para actualizar los conocimientos (por falta de estmulo a la cualificacin y reflexin sobre la experiencia) y en la capacidad de gestin de los funcionarios. Todo esto desemboca en una limitada capacidad institucional para: a) el posicionamiento de los asuntos en SP en comits y escenarios de concertacin intersectorial; b) el desarrollo eficaz de la vigilancia epidemiolgica; c) la toma de decisiones en defensa de la SP; d) la garanta de calidad; e) la implementacin de polticas y programas en SP; f) implementacin de acciones efectivas de seguimiento, vigilancia y control; g) la construccin de una imagen institucional favorable.
Discusin
La identificacin que hacen los entrevistados sobre el valor del talento humano en la gestin en SP se encuentra en la agenda de las principales agencias internacionales en salud. Las razones son obvias: los profesionales de la salud conforman la base social y tcnica de los sistemas de salud y su trabajo se convierte en un servicio pblico y un bien social, por lo cual el desarrollo del talento humano incide de un modo determinante en la situacin de salud de la poblacin (OPS y OMS, 2007). Los resultados de este estudio son coherentes con los reportes acerca de las dificultades que enfrenta el talento humano en salud en el conti-
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nente (Grfico 8.1). As, el Observatorio de Recursos Humanos de Salud (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS, 2000) denuncia que las dificultades a las que se enfrenta el talento humano en SP son las mismas de todos los profesionales de la salud, manifiestas en la desarticulacin entre los procesos de reformas del sector salud y la poltica y normatividad laboral que rigen la gestin del talento humano. Segn este informe, algunos de los problemas generados por esta desarticulacin estn relacionados con la calidad del empleo y el rgimen laboral, la productividad en el trabajo, la calidad de los servicios y la formacin del talento humano. Nigenda et al (2010:13) agrupan los problemas del talento humano en salud en: a) la discordancia en la relacin entre la formacin del personal y su desempeo laboral; b) las condiciones laborales existentes y sus implicaciones en el talento humano y en el sistema de salud. Al analizar los hallazgos se evidencia, en primer lugar, que la idoneidad basada en las competencias del talento humano que hoy se desempea en SP es una preocupacin notoria, por su carencia en todos los niveles directivo, intermedio y operativo. La adecuada relacin entre las competencias y los procesos de seleccin de personal en SP constituye el reconocimiento del papel que los profesionales cumplen entre las comunidades, razn por la cual procesos de seleccin inadecuados o a merced de intereses clientelistas o de otro tipo son expresiones de una gran incoherencia y de un desconocimiento de la importancia de las competencias en SP, lo cual trae efectos negativos en la gestin y resultados de la misma. An hacen falta investigaciones en este campo que amplen la comprensin de este fenmeno. Con respecto a la formacin del recurso humano en salud, su idoneidad y desempeo, los resultados muestran que en ocasiones se presenta una discordancia entre la formacin y las funciones a desarrollar debida, entre otras razones, a una formacin centrada en el enfoque clnico biomdico y la atencin hospitalaria que no recogen todas las necesidades de la poblacin; situacin similar que describen Nigenda et al para el caso de Mxico. Esto exige de las instituciones formadoras de talento humano en salud una revisin y reorientacin de los enfoques tradicionales para incorporar una visin integral de la salud que involucre la SP, la Atencin
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Primaria en Salud y la Promocin de la Salud, la prevencin, entre otros (OPS, 2009:7; Colombia, Congreso de la Repblica, 2007). Tal y como lo seala la OMS, esta reorientacin implica promover e implementar modelos de salud que involucren sus determinantes sociales y, por ende, la equidad en salud: Para actuar sobre los determinantes sociales de la salud tambin hay que mejorar la capacidad de los profesionales, en particular integrando la formacin sobre esa materia en los programas de estudios de los profesionales sanitarios (OMS, 2008:34)URL:http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf,author:[{family:OMS,given:}],issued:{date-parts:[[2008]]}}}],schema:https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/ csl-citation.json}. Para atender a los desafos actuales en la gestin de los recursos humanos, es necesario buscar un equilibrio en el desarrollo de las competencias entre el sector educativo y el laboral, de tal manera que se alcancen las metas regionales planteadas en la Agenda de Salud para las Amricas y el Llamado a la accin de Toronto, en las que se propugna por situar a las personas adecuadas en los lugares adecuados, es decir, disponer del personal indicado de acuerdo a su formacin y competencias en los cargos pertinentes para lograr contar con un personal que est al nivel de las necesidades de salud especficas de las poblaciones (OPS y OMS, 2007:8). En cuanto a las condiciones laborales del talento humano en salud, la principal caracterstica identificada en los hallazgos es su variabilidad y desigualdad, condiciones que dependen, en lo esencial, de las formas de contratacin vinculadas a las polticas de flexibilizacin laboral en general, y en el sector salud en particular (Brito, Galin, y Novick, n.d.:6-20; Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS, 2000:35). Esto, y los intereses y reglamentaciones diferentes de las instituciones pblicas y privadas, dificulta la gestin del recurso humano (Novick y Rosales, 2006:21), ampla las desigualdades en las condiciones laborales representadas principalmente en la multiplicidad de formas de contratacin y en la disminucin del empleo pblico en el sector salud y genera una tendencia creciente hacia los contratos de corta duracin y otras formas de contratacin (Irigoin y Vargas, 2002:19).
283

Adems de las causas evidenciadas en estudios previos, coherentes con los hallazgos de esta investigacin, tales como las reformas del sector, las transformaciones del Estado y las falencias en la planificacin del talento humano, se han identificado otros dos determinantes que dan cuenta de la situacin laboral actual de los recursos humanos en salud en Colombia. En primer lugar, el efecto de la crisis financiera y las directrices administrativas que presentan las instituciones del sector, debido a lo cual la disminucin o supresin de las acciones y servicios en SP se convierte en una oportunidad para ahorrar recursos y, as, asegurar la sobrevivencia institucional. En segundo lugar, la infiltracin de intereses ajenos, clientelistas, a los propsitos de la SP. El efecto de estos determinantes en el mercado laboral se presenta tanto en el sector pblico como en el privado e implica condiciones laborales diferentes para perfiles y tareas similares, lo que a su vez genera diferencias en la aplicacin de los sistemas de incentivos, situacin evidenciada tambin a nivel internacional (Novick y Rosales, 2006:42). Algunos de los principales problemas que genera la flexibilizacin laboral son la inadecuada distribucin y disponibilidad de la fuerza de trabajo y la tendencia a la adopcin de nuevas formas de contratacin sin proteccin para el trabajador (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS, 2000:13). Los objetivos de prcticas laborales como la tercerizacin y subcontratacin estn relacionados con la maximizacin de rendimientos financieros, productos y resultados, lo que a su vez significa que es el mercado el que determina los mecanismos de asignacin de salarios. Esta condicin, aunada a los cambios relacionados con la estabilidad laboral, los incentivos y la capacitacin del personal, acarrea problemas tales como el desempeo deficiente, la disminucin del inters y la alta rotacin del personal (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS, 2000: 15). Desde 2008, los efectos de estos determinantes fueron descritos por la Comisin sobre Determinantes de la Salud de la OMS:
Se considera que una mano de obra flexible beneficia la competitividad econmica, pero ello repercute en la salud Hay una correlacin entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo par-
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cial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes efectos perjudiciales para su salud fsica y mental. Las condiciones laborales tambin afectan a la salud y a la equidad sanitaria. Las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos fsicos para la salud (OMS, 2008:12)URL:http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf,author:[{family:OMS,given:}],issued:{date-parts:[[2008]]}}}],schema:https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation. json} .
En sntesis: el deterioro de las condiciones de trabajo, representadas en jornadas laborales extensas, bajos salarios y desarticulacin de los equipos de trabajo, afecta, adems de la situacin de salud del talento humano en SP, la calidad y el cumplimiento de los objetivos del sistema de salud en general, y las acciones de SP en particular (Novick y Rosales, 2006:43).
Conclusiones
La idoneidad del talento humano que trabaja en Salud Pblica se relaciona con sus principios y valores, el rigor en los procesos de formacin tcnico-cientfica y tica, la capacitacin, la educacin continua y la experiencia, con los procesos de seleccin orientados por competencias y con la transparencia en los procesos de contratacin. Existe variabilidad y desigualdad en las condiciones laborales, relacionadas no tanto con el nivel de competencia y responsabilidades en SP, sino tambin con las directrices administrativas, las polticas nacionales de gestin del talento humano, las limitaciones en la planificacin del recurso humano, la disponibilidad de recursos financieros de las entidades y las prcticas clientelistas. Las condiciones laborales se relacionan con la actitud del talento humano: motivacin, compromiso, deseo de permanencia, entre otros. La alta rotacin del talento humano y los problemas de idoneidad en y hacia la SP se relacionan con la falta de credibilidad de las comunidades y el desgaste de las mismas por reprocesos; incapacidad institucio-
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nal para el posicionamiento de temas de SP; carencias en la vigilancia epidemiolgica; la capacidad institucional para la toma de decisiones; limitaciones en la calidad y eficiencia, en la implementacin de polticas y programas de SP, su gestin y control, entre otros. As las cosas, la falta de estrategias de gestin del talento humano en SP influye en la capacidad institucional para lograr impactos en SP, lo que da cabida a una gran paradoja en el sistema colombiano: en teora se reconoce el papel del talento humano, pero en la prctica su gestin no es la adecuada. Por otra parte, no existen los mecanismos normativos y de control suficiente para garantizar que sea adecuada, con lo cual se pone en riesgo el alcance mismo de los objetivos del sistema en general, y en particular en SP. Esto requiere una reflexin y accin por parte de las autoridades de salud, las instituciones formadoras, las instituciones de salud y la comunidad en general.
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Captulo 9 Dimensin poltica de las decisiones en Salud Pblica: Influencia de los intereses clientelistas y privados
Paola lvarez O. Juan Jos Moncada C. Gloria Molina M. Adriana Mara Ruiz G.
Introduccin
l Estado, el gobierno y la poltica constituyen el escenario para el desarrollo de las prcticas de los partidos polticos; prcticas que influyen en la formulacin, implementacin y evaluacin de polticas pblicas, entre las que se encuentran las decisiones en Salud Pblica (SP) en el mbito territorial y nacional. Este captulo analiza las prcticas polticas que influyen en la toma de decisiones y gestin de la SP. En el inicio se presentan algunos conceptos generales sobre el Estado, el gobierno, la poltica y el papel que cumplen los partidos polticos. Luego se describen los hallazgos de este estudio y, para terminar, una corta discusin sobre estos hallazgos y las conclusiones ms relevantes.
Marco conceptual Poltica, Estado y gobierno

Las prcticas polticas constituyen una caracterstica de los partidos polticos y de otras formas de organizacin social que se llevan a cabo en un escenario en el que confluyen tres elementos: la poltica, el
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Estado y el gobierno. La primera tiene varias definiciones de acuerdo con el enfoque desde el que se estudie y tambin del sistema poltico en que se analice. Sin embargo, se puede anotar que la poltica tiene tres acepciones: politics, policy y polity (ver Captulo 6). La poltica (polity) corresponde a la institucionalidad, y se concreta en la forma como una particular estructura organizacional se da en un lugar fsico, en una circunscripcin concreta: la city (ciudad, territorio, Estado o nacin) que cobija y da forma a una completa arquitectura de elementos tangibles e intangibles que le imprimen su propia y particular marca a las decisiones, estrategias y cursos de accin (Salazar, 2010:47). As, pues, la poltica materializa la forma de organizacin y el curso de las acciones de un Estado por medio del gobierno que se entiende, entonces, como el ejercicio concreto del poder en representacin de aqul. La poltica se entiende, tambin, como algo pblico, ms all de lo que los polticos y los gobiernos hacen (Matheus, 2005:255). Dicho de otra manera, la poltica es inherente al ser humano como ser social, lo que implica una amplia gama de fuerzas formales e informales para resolver problemas comunes y expandir el bien comn (Matheus, 2005:162). En el sentir comn, sin embargo, la poltica se concibe, no como una construccin ciudadana regida por la idea de un consenso social, sino como lo que hacen los polticos en el gobierno. Bajo esta percepcin, pierde su intencin formal o colectiva para tornarse en un fin privado. En este sentido, David Matheus (2005:163) resalta la diferencia entre la poltica como consenso y la poltica como ejercicio de poder de los polticos: la poltica de los polticos y de los gobiernos no es la poltica mala, aunque mucha gente no pueda ubicarse en ella. Y la poltica ciudadana no es la poltica buena, aunque mucha gente la encuentre accesible. Ambas clases de poltica estn sujetas a corrupcin y a producir sus propias formas de frustracin. La poltica y sus prcticas se manifiestan en la administracin del Estado sobre el territorio, la soberana y la poblacin, y las formas del accionar poltico dependen tanto de las relaciones de poder entre los miembros de la colectividad y sus gobernantes, como de las dinmicas y significados sociales de la poltica. Significados determinados, a su vez,
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CAPTULO 9. DIMENSIN POLTIcA dE LAS dEcISIONES EN SALUd PBLIcA: INFLUENcIA dE LOS

INTERESES cLIENTELISTAS Y PRIVAdOS
por las distintas modalidades o formas de Estado: Estado de Derecho, Estado Demoliberal de Derecho, entre otras. La Constitucin Poltica de 1991 dio a Colombia la forma de un Estado Social de Derecho, forma bajo la cual debe regirse la poltica. Ahora bien, segn Valads (s.f:61) cinco son los elementos fundamentales del Estado Social de Derecho: a) la separacin de funciones de los rganos del poder, b) el ejercicio de la autoridad sobre las personas conforme a disposiciones conocidas y no retroactivas, c) el respeto de los derechos y las libertades individuales, d) la reivindicacin y tutela de los grupos sociales econmicamente dbiles, y e) el desarrollo del pluralismo como un instrumento de la sociedad para expandir sus prerrogativas y controlar los rganos del poder. As, pues, el Estado Social de Derecho supone la construccin de formas organizadas de lucha por parte de la ciudadana tales como el sindicato y los partidos y requiere del pluralismo y la participacin ciudadana, condiciones indispensables para ampliar los derechos y garantizar el ejercicio del control social sobre los rganos de poder. De lo contrario, el Estado Social de Derecho tendera hacia el paternalismo y la adopcin de formas dogmticas del ejercicio de autoridad. Zippelius, citado por Valads (s.f: 64), agrega dos categoras ms a las caractersticas del Estado Social de Derecho: a) el principio de racionalidad segn el cual la organizacin estatal debe tender a la integracin y no a la estratificacin de la sociedad, y b) el principio de equidad que significa igualdad entre los desiguales. De lo anterior se deduce que, en el Estado Social de Derecho, el pluralismo, la participacin y la organizacin social son los factores determinantes en la formacin de los partidos polticos, cuya importancia radica en ser los instrumentos que garantizan la sostenibilidad de dicho Estado, en tanto son corresponsables, con los gobiernos de turno, del logro de los objetivos y de la aplicacin de los principios que lo rigen. En Colombia, las primeras tentativas para construir los partidos polticos se dan, segn Tirado Meja, en 1846 el sufragio universal se proclam en 1857 y, desde entonces, casi sin excepcin los mismos grupos de poder han dominado el aparato estatal modificando sus credos polticos segn las circunstancias y creando clientelas o ramificaciones de su
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partido con intereses similares (Tirado, 1996:s.p.). En efecto, el bipartidismo liberal-conservador gobern durante todo el siglo XX, y an permanece vigente (Tirado, 1989:s.p.) a pesar de los intentos, consagrados en la Constitucin de 1991, de propiciar la participacin poltica como un derecho y como expresin del pluralismo poltico. Conceptos sobre partidos polticos en Colombia A propsito de la teora de sistemas de partidos, Sigmund Neumann (1965:595) afirma que el sentido esencial de un partido es la accin de pertenecer a una organizacin determinada y de disentir, separarse de otros mediante un programa poltico especficamente determinado. Descripcin que presupone la existencia de la democracia, pues para el autor un sistema monopartidista es una contradiccin conceptual. En el mismo sentido, Manuel Martnez (1996:24-26) seala que los partidos polticos son elementos esenciales de todo Estado democrtico, hasta tal punto que es posible pensar que su existencia es suficiente para reconocer un rgimen democrtico. Neumann (1965:596-597) considera tambin el partido poltico como una organizacin articulada de los agentes activos de la sociedad, de aqullos que se interesan por hacerse con el poder del gobierno y que rivalizan por obtener el apoyo popular con otro grupo o grupos que mantienen puntos de vista opuestos. Argumenta, adems, que la disposicin de los partidos para participar en el proceso decisorio de la poltica es lo que les da su carcter poltico. Delgado et al (1996:73) recogen tres estudios en los que se han caracterizado los partidos: el primero es el de Charlot y Weiner, quienes afirman que los partidos polticos se caracterizan por la existencia de una organizacin duradera, vertical y presente desde el nivel nacional hasta el nivel local, con voluntad de ejercer el poder y preocupada por ganar el apoyo popular. El segundo es el de Schwartzenberg, para quien los partidos se se caracterizan por formar la opinin como funcin programtica, [] seleccionar los candidatos y encuadrar a los elegidos y articular intereses. Por ltimo, Meny Ives afirma que la funcin general de los partidos es la de organizar y expresar la voluntad de los ciudadanos que comparten ideales o intereses comunes; distingue, adems, las funciones de integracin y movilizacin polticas, de estructuracin del
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voto, de reclutamiento del personal poltico y de definicin y formulacin de polticas (Delgado et al, 1996: 61). Para LaPalombara (citado por Martnez, 1996:22), cuatro son los principios necesarios para la existencia de un partido: a) una organizacin duradera y estable, b) que dicha organizacin est articulada de tal modo que las organizaciones de carcter local tengan lazos regulares y variados con la organizacin a nivel nacional, c) la voluntad deliberada y consciente del grupo de conquistar, ejercer y conservar el poder poltico, y d) la bsqueda del apoyo popular para conseguir sus fines. Al aplicar estos principios al caso colombiano es posible constatar que como afirma Pierre Gilhodes (citado por Delgado et al, 1996:5561) ni el liberalismo ni el conservatismo son partidos polticos; antes bien, deben comprenderse como subculturas diferenciadas pero complementarias, en la medida en que se constituyen como una alternacin sin alternativa. En efecto, segn este autor, el sistema de partidos colombianos es una relacin de fuerzas que da como resultado la dominacin electoral de un partido sobre otro, sin que esta dominacin se corresponda con la voluntad popular. Situacin que revela una crisis de la democracia al quebrantarse la identidad ideolgica entre electores y partidos, al tiempo que abre un abanico de preferencias sociales difciles de satisfacer por los partidos tradicionales, lo que en muchos casos da como resultado polticas carentes del apoyo de las mayoras y desconfianza entre los ciudadanos. Crece, por lo tanto, la distancia entre la lgica de los gobernantes y la lgica de las demandas individuales (Paramio, 2002:19). Sirvindose de la teora de Kats y Mair (2011:295-296), Gary Hoskin desarrolla una hiptesis de la evolucin de los partidos en Colombia. Segn este autor, las primeras estructuras partidistas eran de la variedad caucus cadre (partidos de lites), luego surgieron los partidos de masa (partidos obreros) que, a su vez, produjeron transformaciones estructurales en los partidos cadre y, eventualmente, en los partidos de masa, generando la variedad de partidos agarra-todo. Pasado el tiempo, las contradicciones entre ellos generaron el modelo de cartel de partidos, que naci con el Frente Nacional y se mantuvo con prcticas clientelistas. Su funcin principal era retener el poder gubernamental a travs de la
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cooperacin entre los partidos y el Estado. Al finalizar el Frente Nacional, los partidos buscaron un electorado que sobrepasara sus clientelas tradicionales y se movieron intermitentemente hacia el modelo agarra-todo. Este proceso continu hasta la Constitucin de 1991 que, en cierta medida, estableci mecanismos de control para combatir el clientelismo y la corrupcin de la clase poltica. Hoskin (2011:297) concluye diciendo que la estructura de partidos en Colombia implica una fusin de los modelos cadre, agarra-todo y cartel, en la que slo el modelo de partido de masa ha dejado de figurar.
Rol de los partidos polticos

Los partidos polticos juegan roles y funciones diferentes en la sociedad. Para Giddens (citado por Giselle Davis, 2013:68) el rol del gobierno es proveer la institucionalidad, mientras que el de los partidos polticos es actuar como intermediarios entre la sociedad civil y el Estado. Whittingham (2002:6) afirma que los partidos cumplen el rol de decidir, ejecutar y evaluar decisiones sobre asuntos de inters pblico, en un proceso donde el juego de poder competencia y cooperacin coexiste con reglas consensuadas y posibles de realizar. Por su parte Neumann (1965:598), apoyndose en Lord Bryce, luego de aseverar que la principal funcin de los partidos polticos es la de organizar el caos de la voluntad popular, toda vez que son refinadores de ideas, aclarando, sistematizando y exponiendo constantemente la doctrina del partido, describe las principales funciones de los partidos: a) persuadir al elector a elegir, obligando a las divergencias polticas a canalizarse en unas cuantas direcciones concretas; b) convertir al ciudadano privado en zoon politikon e integrarlo al grupo poltico; c) recordar constantemente al ciudadano que forma parte de un colectivo y tiene que ajustar sus deseos a las necesidades de la comunidad funcin esencial pues, advierte Neumann (1965:599), cuando los partidos que determinan la poltica no cumplen debidamente con ella, el Estado corre el riego de arruinarse dando lugar a un neo-feudalismo de poderosos grupos de inters; y d) los partidos son puentes de comunicacin entre el gobierno y los ciudadanos, funcin
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que no les garantiza convertirse en gobernantes, pero hace de ellos rganos gubernamentales en una democracia representativa. Cumplen los partidos con eficacia estas funciones? Si bien el tema es controversial, es posible afirmar que los partidos no han cumplido a cabalidad todas estas funciones, que no han dado los resultados esperados y que, por eso, la ciudadana tiene expectativas bajas e incredulidad en ellos; o dicho en palabras de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmicos OCDE (2009:35), la institucionalidad pblico estatal y los partidos polticos carecen de la legitimidad y confianza de sus ciudadanos. En Colombia, esta ilegitimidad se expresa tanto en las polticas y decisiones desventajosas para el colectivo, como en los altos niveles de corrupcin en los contratos y en la asignacin de los puestos laborales. Situacin que instrumentos como la Carta Poltica no han podido resolver debido a lo arraigado de las prcticas polticas negativas en los partidos tradicionales. Ejemplo de ello son los lineamientos de participacin social y ciudadana consagrados en la Constitucin de 1991 que an no tienen garanta para su ejecucin. En este sentido, Davis (2013:69) afirma que el Estado y los partidos polticos oponen resistencia a la participacin social en tanto amenaza el control poltico desde arriba. Para Bourdieu (citado por Davis, 2013:70), el rol de los polticos est mediado por la cultura poltica de una sociedad especfica, en tanto los polticos deben cumplir con ciertas reglas del juego principios y acciones permitidas y prohibidas, o cultura poltica que permiten la reproduccin, regulacin y establece los lmites del campo. Ahora bien si la cultura poltica permite que las sociedades se apropien de la poltica como una prctica inherente al ciudadano, la falta de aqulla permite que las prcticas corruptas sean constantes en una sociedad. A este propsito, Blanca Deusdad (2003:11) establece el carisma como una caracterstica del liderazgo poltico occidental y como el instrumento de manipulacin ms efectivo en sociedades con falta de cultura poltica, en la medida en que es un factor importante para captar el voto voltil. Con respecto a los afiliados o militantes necesarios para multiplicar las ideas de los partidos en poca de elecciones, Gema Snchez afirma que en Colombia
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los ciudadanos estn mostrando cada vez menos inters por participar en poltica. Tal vez, por la tendencia oligrquica de estas organizaciones, la poca identificacin que encuentran con ellas, la falta de legitimidad y credibilidad, y los casos de corrupcin que abundan en la vida poltica, etc. As se est produciendo una ruptura entre la ciudadana y la clase poltica.
La autora agrega que los partidos suelen ser la institucin peor valorada por los ciudadanos y la que ms ha visto debilitadas sus funciones representativas, entre ellas la capacidad para estructurar el voto y que al interior de los partidos existen falencias en su accionar democrtico que repercuten en las afiliaciones polticas; dicho con sus palabras al interior de los partidos polticos existe una tendencia natural hacia la oligarqua que tiende a ahogar cualquier espacio abierto al dilogo y al intercambio de ideas (Snchez, 2011:72-102). No obstante lo anterior, la importancia de los partidos polticos para la democracia es insoslayable. Apoyndose en Neumann, Hoskin (2011:294-295) resalta que la viabilidad de un sistema de partidos se convierte en la prueba para la estabilidad de un sistema social y poltico y, en relacin con la representacin de la sociedad ante el gobierno, establece cuatro falencias en los partidos contemporneos: a) los partidos son incapaces de identificar los intereses del electorado, b) los partidos no tienen la capacidad organizacional para traducir dichos intereses en victorias electorales, c) los intereses de las organizaciones de partidos no son isomorfos con sus seguidores, y d) los partidos son incapaces de traducir intereses sociales en Polticas Pblicas.
Prcticas polticas en Colombia

Las caractersticas del sistema poltico colombiano, y en particular el bipartidismo, han permitido la consolidacin de prcticas polticas ilegtimas. Las ms reconocidas de estas prcticas son: a) la corrupcin poltica y administrativa, b) el gamonalismo o caciqusmo, c) el clientelismo, y d) el transfuguismo poltico.
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Corrupcin LaPalombara (citado por Mauricio Morales, 2009:209) define la corrupcin como un acto realizado por personas en cargos pblicos (electos o designados) en beneficio personal, de actores privados o de personas cercanas; conducta, como es obvio, desviada de sus funciones institucionales. La corrupcin puede ser poltica o administrativa: la primera es aquella en la que estn implicados responsables polticos, sean electos o nombrados por razones de confianza poltica (Villoria y Jimnez, 2012:115), y la segunda implica a funcionarios o empleados que laborando en el sector pblico, actan como agentes privados. Clientelismo Agudelo (2004:127) define el clientelismo como
aquellas relaciones informales de intercambio recproco y mutuamente benfico de favores entre dos o un conjunto de sujetos, basadas en una amistad instrumental, desigual, con diferencia de poder y control de recursos, en las que existe un patrn y un cliente: el patrn proporciona materiales, proteccin y acceso a recursos diversos y el cliente ofrece a cambio servicios personales, lealtad, apoyo poltico o votos.
Para Andrs Aunta (2009:24) el clientelismo es una compleja cadena de uniones personales entre patrones polticos o jefes, y sus clientes o seguidores. Dichas uniones estn basadas en una mutua ventaja material en la que el patrn tiene una ventaja de recursos los cuales distribuye a sus clientes segn la cooperacin o ayuda que stos le hayan brindado. En la poltica moderna, los patrones no son actores independientes porque estn ligados a una larga red de contactos, usualmente obrando como eslabones intermedios que entablan intercambios entre el nivel local y el nivel central, vinculados a los partidos polticos. Por su parte, Losada (citado por Aunta, 2009:32) argumenta que el clientelismo se basa en una asimetra de tipo socio-econmico y no necesariamente en una de tipo poltico. Se requiere que exista una asimetra en posicin socio-econmica favorable al patrn. Esto es lo que se denomina una relacin clientelista. En efecto, el clientelismo se nutre de las bajas condiciones socioeconmicas y de las necesidades bsicas insatisfechas de los individuos y las
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comunidades, convirtindolos en herramientas de los partidos polticos y sus candidatos en pocas electorales para hacer promesas, establecer compromisos y lograr votos. Gamonalismo El gamonalismo es una prctica similar al clientelismo o, incluso, una forma de clientelismo. Se define como una forma de poder difuso y descentralizado que se basa en la segmentacin de la sociedad agraria, con sus particularidades regionales, locales y tnicas (Ibarra, 2002:138); o tambin como la capacidad de control de una esfera de poder local o regional con mecanismos clientelares o despticos (Ibdem). As, pues, mediante prcticas clientelistas y el desarrollo de prcticas polticas viciosas, un gamonal y su grupo poltico se establecen en el poder y permanecen en l por largo tiempo. Transfuguismo El transfuguismo se reconoce como un sntoma de la desideologizacin del sistema poltico, vinculada a su vez al debilitamiento general del sistema de partidos de masas que supuso la inclusin de sectores econmica y socialmente marginados hasta la segunda y tercera dcadas del siglo XX, la conclusin del sistema internacional bipolar, el predominio de la economa de mercado y el capitalismo global como ideologa econmica indiscutiblemente hegemnica, la democratizacin de la informacin y de las tecnologas de la informacin, as como el papel destacado de los medios de comunicacin y de las tcnicas demoscpicas1 en la escena poltica (Delgado-Guembes, 2013:98). Entre otras causas de esta prctica se identifican: la reduccin del Estado, la unipolaridad de la ideologa econmica, la transformacin de la sociedad industrial en sociedad de la informacin, el sistema poltico informal que hace hegemnicos procesos de representacin y partidos organizados segn las reglas del marketing (Delgado-Guembes, 2013:100-101). En sntesis, como consecuencia de las prcticas corruptas y clientelistas, los grupos polticos han decado en credibilidad y militancia, convirtindose en partidos sin filas. De acuerdo con Davis (2013:77), las
1 Segn la Real Academia la demoscopia se refiere a los estudios de las opiniones y comportamientos humanos mediante sondeos de opinin.
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nuevas fuentes polticas, llamadas de relevo, confunden los beneficiarios y los clientes de un partido, y conformadas desde afuera de las redes de gobierno, no siempre funcionan por estar vacas de socios y de propuestas de desarrollo.
Hallazgos
Los intereses polticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en las decisiones de las polticas y la gestin en Salud Pblica En la seis ciudades donde se llev a cabo la investigacin se identific que los intereses polticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en la poltica y gestin de la Salud Pblica (SP). El siguiente mapa conceptual presenta una sntesis de las caractersticas de esta categora, lo cual se analiza a continuacin (Grfico 9.1).
Grfico 9.1 Dimisin poltica de las decisiones en Salud Pblica
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Las interferencias clientelistas y de entes privados en SP estn relacionados con los factores que se describen a continuacin: Desconocimiento tcnico en SP: en numerosas ocasiones se desconocen los requerimientos tcnicos del sector, debido a que las decisiones que deben tomarse responden a criterios clientelares, lo que afecta la prioridad que la SP debiera tener en las polticas de salud del orden nacional y municipal El desarrollo de las polticas de SP responde ms a compromisos personales y profesionales de algunos polticos, que a una programacin en la agenda poltica local. Proselitismo: algunos funcionarios pblicos utilizan los programas en SP como herramientas para ganar votos y continuar en cargos de eleccin popular. Sucede a menudo que en poca electoral los concejales se muestren comprometidos con la SP y participen en temas especficos de la salud de acuerdo con sus intereses; pero pasadas las elecciones sus decisiones son influenciadas por el gobierno de turno, lo que altera la continuidad de las polticas y programas en SP y reproduce las prcticas polticas en cada administracin. Caciquismo: esta prctica se da en la medida en que representantes de partidos y familias que tienen largo arraigo en el poder se mantienen por varios perodos de gobierno en los Concejos Municipales, Asambleas Departamentales y dems instituciones del Estado. En Barranquilla y Bogot, por ejemplo, hay familias que dominan histricamente los partidos polticos y las elecciones. Clientelismo con el talento humano de la salud: se reconoce porque se contrata a personas con base en criterios clientelistas ms que tcnicos, lo que genera vinculacin de personal no idneo para el cargo, alta rotacin de personal y afectacin en la calidad de los servicios de SP. Por otra parte, los cuadros directivos que hacen parte de esta maquinaria clientelista, imponen la asignacin de recursos y la contratacin de personal para cumplir sus compromisos con los electores, sin importar sus implicaciones en el desempeo de las competencias institucionales.
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Carencia de valores y principios morales (Axiologa) que propician la corrupcin, la cual con frecuencia permanece oculta. La corrupcin se da en la asignacin de recursos, en las licitaciones para ejecutar proyectos y en los mecanismos que utilizan los intermediarios para quedarse con parte de los recursos econmicos destinados a la SP. Limitada rectora y gobernanza ligada a la debilidad institucional para controlar poderes particulares y los intereses privados de algunos actores del SGSSS y, en particular, para hacer cumplir las responsabilidades en SP. Interpretacin y aplicacin de la normatividad para atender intereses privados y clientelistas. Consecuencias de la interferencia de los intereses polticos clientelistas y de entidades privadas en la SP Discontinuidad de las polticas y programas por cambio de gobierno: situacin que se da porque las Polticas Pblicas son de gobierno y no de Estado y porque no siempre corresponden a las prioridades en salud de la poblacin. Tambin porque cada administracin municipal llega con programas bandera de acuerdo con su orientacin poltica. Reduccin del presupuesto en SP para favorecer la propaganda poltica realizada durante las elecciones. Contratacin de personal no idneo, lo que genera falta de capacidad tcnica para cumplir las competencias; alta rotacin y altos costos por el proceso permanente de induccin del personal nuevo; retraso y discontinuidad en los programas y proyectos. La corrupcin no slo afecta la prestacin de los servicios de salud por la desviacin de los recursos econmicos, tambin reproduce inequidades dado que al privilegiar intereses privados, a la poblacin ms necesitada no le llegan los servicios. Se identificaron, adems, algunos aspectos del contexto que afectan las decisiones en SP. Se destacan los siguientes: Las Prcticas Polticas tradicionales se manifiestan de diferentes formas: a) disputas por el poder en la asignacin de contratos para obtener prebendas para la red clientelista; b) los partidos polticos ejercen oposicin sin suficiente fundamento, slo por ser contradic-
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tores de los dems partidos que no hacen parte de sus alianzas; c) el control poltico est cohesionado por la alineacin entre los intereses del concejo y los del gobierno de turno; d) se percibe a los partidos polticos como grupos que se asocian para buscar y defender sus intereses particulares. En todos los niveles, la corrupcin est presente en la gestin pblica y privada de los recursos. Los imaginarios culturales intervienen en la construccin de polticas en la medida en que falta reconocimiento de lo pblico como bien colectivo, con lo cual la salud es vista por la poblacin como un favor poltico y no como un derecho. Relacionamiento de actores Las relaciones entre los actores que participan en SP hacen parte del reconocimiento del entorno poltico de una ciudad y permean las decisiones polticas, la incidencia ciudadana y las acciones en SP. A continuacin se identifican los actores que hacen parte de la toma de decisiones o influyen en la SP, y el modo como stos se relacionan entre s en cada ciudad.
Barranquilla: El protagonista principal en la toma de decisiones es la Secretara Distrital de Salud, que cuenta con el respaldo tcnico y poltico del Ministerio de de la Proteccin Social, lo que le facilita la articulacin con otras secretaras municipales, EPS, IPS, academia y dems actores a nivel local y departamental. A pesar de estos avances, hace falta mayor articulacin entre los actores de la salud para implementar los programas de SP, pues las alianzas que se han creado son an frgiles y mediticas. Las EPS son el negocio de algunos grupos econmicos y empresariales del sector salud, vinculados con los grupos polticos en el poder de los gobiernos distrital y municipal. La academia tiene relaciones respetuosas con la Secretara de Salud Municipal, y le aporta la visin y fundamentacin terica para la toma de decisiones en el marco del SGSSS.
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Bucaramanga: Las relaciones sociopolticas entre los actores en torno a la SP estn caracterizadas por el poco inters del Concejo y los partidos polticos frente a los proyectos de este sector. Las estrategias construidas hacen parte de la respuesta a las directrices nacionales, y si bien algunas responden a problemas locales, no plantean soluciones estructurales a las necesidades en SP. Al parecer el Concejo Municipal no tiene mucho inters en las polticas en SP: no cuentan con una comisin de salud organizada y sus problemas son tratados por la comisin social como un requisito y no como una apuesta poltica. En el perodo 2012-2015 el Concejo slo ha realizado un acuerdo relacionado con SP, el cual se centra en la prevencin de la obesidad. Las relaciones de poder son mayores entre los grupos econmicos, el gobierno de turno, las EPS/IPS, el Concejo y los partidos polticos, debido a un inters privado relacionado con la salud como negocio, que se mantiene a travs de las decisiones que se toman en el gobierno y que favorecen a un grupo econmico del que tambin hacen parte algunas personas de los partidos polticos. Las relaciones entre el Concejo Municipal y organizaciones sociales y comunitarias slo existen en la medida que algunos concejales buscan mejorar las condiciones de la comunidad de la que hacen parte y establecen una relacin directa con aqullas. Entre la Secretara de Salud Municipal y la Secretara de Salud Departamental existe relacin jerrquica; la segunda le solicita reportes y da alguna asesora a los procesos de salud. La Secretara de Salud Municipal no tiene relaciones formales con el Observatorio de Salud de Santander, de carcter privado y encargado de realizar los diagnsticos epidemiolgicos del departamento, por provincias, y del rea metropolitana, pero no de manera especfica para Bucaramanga. A las IPS y EPS les falta mayor articulacin con las Secretaras de Salud Municipal y Departamental. La empresa privada apoya con recursos y dotacin para algunas iniciativas de la Secretara de Salud Municipal. Hay reconocimiento del Concejo Municipal y de la Secretara de Salud por la gestin que realiza la academia. Sin embargo, algunas dependencias de la administracin municipal y la comunidad reclaman mayor participacin de aqulla en la definicin de los programas de SP. Leticia: Se observa una relacin dbil entre la Secretara de Salud y las instituciones privadas debido a la dificultad para conciliar sus intereses. Existe poca articulacin entre los actores de salud y otros sectores como educacin, cultura y deporte generando repeticin de acciones en algunas comunidades. Cada dependencia cumple con su parte en la salud, pero no hay trabajo conjunto. Entre el municipio y la gobernacin hay una relacin estrecha, pues Leticia es un municipio sin certificacin y, por lo tanto, debe realizar los programas de salud en concurrencia con la gobernacin. La relacin entre las IPS, EPS y la Secretara de Salud Municipal se centra principalmente en responder oficios y quejas. Algunas veces la interventora de la Secretara de Salud Municipal es compleja porque las empresas privadas limitan la vigilancia y atribuyen las fallas del servicio a otros actores.
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Medelln: Las relaciones entre los actores que concurren en la gestin de las Polticas de Salud Pblica se perciben desarticuladas. Cada actor persigue sus propios intereses, por lo tanto no hay construccin de trabajo conjunto en beneficio de la SP. Los actores principales son las EPS y las IPS, pero desarrollan poca labor en el rea social y de SP. El SGSSS permiti que estas entidades se desvincularan de la SP y se concentraran en el manejo de las enfermedades. Las EPS e IPS, tanto privadas como pblicas, actan motivadas por un inters empresarial, razn por la cual el principal beneficiario de los recursos de la salud son estas mismas empresas antes que las personas a las que brindan algunos servicios. Son actores con mucho poder y gran capacidad de influir en las decisiones sobre polticas pblicas en salud. En este contexto, su inters no se enfoca en una SP efectiva, que tendra como resultado menos personas enfermas, pues son precisamente los/as enfermos/as una fuente de importantes ingresos econmicos: ms que la salud, es la enfermedad la que se ha convertido en un negocio, de all que sea muy precaria la participacin de las EPS en la SP en la ciudad, a pesar de las responsabilidades que les atae, al punto que se considera que hay un divorcio entre las EPS y la SP. Para las EPS la promocin y prevencin no son atractivas al no representar utilidades econmicas ni a corto ni a largo plazo. Tampoco les inquieta las posibles repercusiones normativas por no cumplir con sus responsabilidades en SP, toda vez que la ley es demasiado laxa con ellas y los organismos de control avanzan a pasos lentos. La Superintendencia de Salud no controla ni sanciona de manera efectiva la actuacin de estas entidades, tanto por no ser un organismo bien estructurado, como porque no cuenta con las capacidades requeridas; adems, al estar centralizado en Bogot, su actuacin en las regiones es dbil. El Ministerio Pblico, a travs de la Personera de Medelln, cuenta con un Observatorio de Salud que se enfoca en la proteccin, el cumplimiento y el respeto por el derecho a la salud, pero no en el seguimiento, monitoreo y evaluacin de la SP. La Secretara de Salud de Medelln posee un importante rol tcnico y poltico en la SP. La entidad debe buscar cada ao el presupuesto para la salud en la ciudad, por lo tanto debe planear las acciones a priorizar. No obstante, sus actuaciones dependen en gran medida de las voluntades polticas del gobierno de turno, quien fija lneas afines con sus intereses, vnculos y acuerdos polticos. La funcin de Metrosalud se ha centrado en la atencin bsica en salud, pero se ha quedado corto en materia de prevencin de las enfermedades y promocin de la salud. Al mismo tiempo la entidad es un fortn clientelista de un importante concejal de la ciudad. El Concejo Municipal no se ha enfocado de manera proactiva en las problemticas relevantes en SP. Si bien ha hecho algunos debates de control poltico sobre determinados temas de SP, no ha llegado a proponer una poltica de SP con amplio alcance y que aborde integralmente las problemticas de la ciudad. Es preciso agregar que cuando ha realizado convocatorias para abordar el tema de polticas pblicas en salud, ni la Secretara de Salud, ni las EPS a u otras entidades concurren a los debates.
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Pasto: La Secretara de Salud parece tener un buen nivel tcnico y ha logrado mantener una Subsecretara de SP con personal idneo, experiencia y compromiso social. Esta Secretara elabora el Plan Territorial de Salud, recoge los aportes de todos los actores del SGSSS y vigila el cumplimiento de las normas establecidas en la implementacin de programas a travs de interventoras permanentes. Sin embargo, la articulacin con otros actores de salud ha sido difcil debido a la competencia que promueve el SGSSS, al enfoque unisectorial y al inters de protagonismo de sectores o actores que limitan la interaccin con otros. Los organismos de control Contralora y Procuradura contribuyen con la capacitacin de las organizaciones de usuarios para fortalecer el control social de los recursos y la calidad de los servicios de salud. No obstante, las organizaciones presentan limitaciones especialmente de recursos y talento humano para lograr una efectiva labor de vigilancia y control a los actores del sistema. Las EPS privadas contratan los programas de SP con las IPS pblicas o privadas, y les exigen la aplicacin de guas en promocin de la salud, prevencin y atencin. Cuando se evalan o controlan los resultados en salud de los contratos, se constata que existen tensiones entre las EPS y las IPS operadoras de los programas de SP, debido a dificultades en el cumplimiento de las metas y la calidad esperadas en los programas de promocin y prevencin. La debilidad de la relacin de las EPS pblicas y privadas con el Concejo Municipal es atribuible a la reglamentacin centralizada del SGSSS. No obstante, las EPS tratan de incidir en las decisiones del Concejo promoviendo la pertenencia de sus representantes a la organizacin. La Secretara de Salud tambin mantiene vnculos con el Concejo con el fin de generar Polticas Pblicas en salud, lo cual ha sido fructfero a la luz de las Polticas Pblicas locales vigentes. La relacin entre la Secretara de Salud y el Concejo Municipal para la definicin de polticas y programas en salud est mediada principalmente por el Alcalde. En los debates pblicos, las inquietudes sobre la salud de los proyectos de Acuerdo son resueltas por los tcnicos de la Secretara. Un ejemplo de ello es la poltica sobre consumo de tabaco, recreacin y deporte, y enfermedades crnicas. En la actualidad se construye un Proyecto de Acuerdo sobre comunidad saludable, con programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad articulado entre las Secretaras de Educacin y Salud. Sin embargo no existe una poltica integral de Salud Pblica. Existe una tensa relacin entre la Secretara de Salud de Pasto y la ESE PASTOSALUD: si bien la primera contrata gran parte de las acciones en salud con la ESE, al parecer sta se ha venido convirtiendo en un fortn de grupos polticos, lo que conlleva prcticas clientelistas que han afectado la calidad y el impacto de las acciones en SP que ejecuta. Con respecto a la academia, la Universidad de Nario ha tenido un rol importante a travs de su programa de formacin de tecnlogos en promocin de la salud, el impulso de la estrategia de Ciudad Bienestar con un enfoque integral de SP y la promocin de estilos de vida saludables vinculado a la educacin. Se ha implementado, tambin, el Observatorio de Enfermedades Crnicas. Sin embargo, los planteamientos de la academia no son acogidos en su totalidad por la administracin municipal, debido a rivalidades institucionales que buscan disminuir el protagonismo de algunos actores del SGSSS.
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Rol de los partidos polticos y prcticas polticas

Barranquilla Al tiempo que respaldan los grupos empresariales de la salud, los grupos polticos se lucran de las cuotas y prebendas burocrticas de entes pblicos y privados del sector. El mercado pblico de la salud est distribuido en parcelas burocrticas que respetan los actores clientelistas. Los partidos penetran e influyen en las organizaciones sociales, comunitarias, de usuarios y las JAC/JAL para sus fines polticos electorales. La politiquera influencia de manera negativa las relaciones entre los actores del sistema de salud, particularmente el comunitario (BA-GF-104. Las IPS privadas y EPS del Rgimen Subsidiado y Contributivo son actores polticos y econmicos con capacidad de incidir en las decisiones. Esta influencia se centra en mantener su inters privado y consolidar las redes necesarias para obtener beneficios econmicos. La colaboracin pblico-privada es un sueo que se trunca por la prevalencia de intereses econmicos (BA-S-92). Bucaramanga Los partidos polticos influyen en las decisiones en SP al intervenir los contratos y el nombramiento de cargos con personal muchas veces no idneo en las diferentes dependencias de la alcalda. Medelln Histricamente los partidos han respaldado los grandes intereses empresariales y econmicos, tanto de la ciudad como nacionales; adems son recolectores de importantes cuotas burocrticas en las entidades pblicas de salud de la ciudad. No existe en el Concejo una comisin especfica para los asuntos de salud, de ellos se encarga cuando es necesario la Comisin Tercera o Administrativa, conformada por siete concejales: Luis Bernardo Vlez, Ramn Emilio Acevedo, lvaro Mnera, Carlos Alberto Bayer, Miguel Andrs Quintero, Rober Bohrquez y Santiago Martnez.
Estrategias de mejoramiento de la participacin poltica en Salud Pblica

Los entrevistados sugirieron que se mejore la participacin social como una manera de enfrentar y subsanar la intervencin poltica descrita. Para evitar beneficios electorales particulares y progresar en la participacin, se recomienda la socializacin de los proyectos, toda vez que el debate permitira sobreponer el inters general sobre el particular. Dada la debilidad institucional para ejercer un control efectivo, se recomienda que los funcionarios de control sean elegidos por los usuarios de salud. Adems, educar a los ciudadanos para votar por programas de gobierno, no por las ddivas de algunos candidatos, que es lo que generalmente ocurre.
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Se recomienda tambin que las decisiones en salud se tomen con criterios tcnicos y no politiqueros, basados en los resultados de las investigaciones, diagnsticos y perfiles epidemiolgicos, entre otros. Finalmente, se recomienda que se articule la investigacin y la toma de decisiones polticas para lograr resultados ms ptimos en SP.
Discusin
Los intereses polticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en la poltica y gestin de la Salud Pblica. Este fenmeno es coherente con la realidad poltica del pas respecto a los procesos clientelistas utilizados para adquirir y mantener el poder, tomar decisiones basados en compromisos polticos y asignar en los cargos a personas no idneas que facilitan prcticas de corrupcin administrativa (Hoskin, 2011:294; Davis, 2013:77; Deusdad, 2003:11; Villoria y Jimnez, 2012:115). Estos factores ponen de manifiesto la debilidad de los representantes polticos para reconocer las necesidades de la sociedad y formular soluciones estructurales para ellas. El rol de los partidos de ser puentes entre los ciudadanos y el Estado (Giddens, citado por Davis, 2013:68) se ha desdibujado y minimizado, hasta convertirse en instrumentos de los intereses privados, lo que contradice su razn de ser, cual es la de construir polticas de inters general. Esta situacin genera en los ciudadanos falta de confianza en los partidos y poca legitimidad en procesos tales como la toma de decisiones y la formulacin de polticas (Davis, 2013:77; OCDE, 2009:35). Como lo seala Snchez (2011:102), la falta de credibilidad ciudadana hacia los partidos se debe, entre otras razones, a las prcticas corruptas, la toma de decisiones no consecuentes con las necesidades de las comunidades, la tendencia oligarca de estas organizaciones, la poca identificacin con sus idearios y la limitacin considerable del intercambio de opiniones y propuestas. Por otra parte, la resistencia de los partidos para facilitar el empoderamiento y la participacin social se debe a que amenaza su status quo (Davis, 2013:69). En tales circunstancias, es fcil prever el modo como la rectora y la gobernabilidad en el campo de
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la SP son afectadas por las prcticas polticas: programas de SP que son realmente efectivos terminan bloqueados, bien sea por funcionarios pblicos y privados carentes de una comprensin y disponibilidad hacia el bien general, bien debido a la histrica debilidad institucional colombiana para controlar los poderes particulares en diversos rdenes sociales, econmicos y polticos. No es gratuito entonces que existan normas acomodadas para atender intereses particulares, lo cual corresponde a una forma de corrupcin (LaPalombara, citado por Morales, 2009:209) y de Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000). En Colombia, los partidos polticos propenden por competir en una contienda electoral y dominar al grupo opositor, sin comprender cabalmente su importancia en el ejercicio democrtico, por ello Delgado et al (1996:55) denomina el perodo electoral como una relacin de fuerzas y no una prevalencia de lo ideolgico y lo colectivo, como debe ser. En este aspecto, debe resaltarse de nuevo la falta de credibilidad de los ciudadanos hacia los partidos, expresin de una crisis de la democracia ante la ausencia de una identidad ideolgica entre electores y partidos, tal y como ocurra anteriormente segn lo expresado por Paramio (2002:19). En Colombia se reconoce actualmente un proceso de poco empoderamiento, baja participacin y dbil relacin entre el ciudadano y el gobierno debido a la poca credibilidad e ineficacia de los partidos polticos y de sus representantes en las instituciones pblicas o en el gobierno. Por otra parte, las prcticas polticas corruptas se han visto per se como una herramienta de los grupos polticos en alianza con intereses particulares. As, pues, los partidos polticos no han cumplido cabalmente su rol de mediador entre la sociedad y el Estado, tampoco han sido emisarios de las problemticas sociales para la construccin de Polticas Pblicas. Los partidos polticos hacen uso del proselitismo como una estrategia para conseguir y mantenerse en el poder; y los funcionarios utilizan el protagonismo poltico para obtener votantes y lograr la estabilidad en sus empleos, a costa de la efectividad de programas y proyectos (Deusdad, 2003:11; Bourdieu, citado por Davis, 2013:70). Por otro lado, este proselitismo es una herramienta que se vincula a intereses econmicos, que requieren del servicio de los representantes polticos para sostener
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sus intereses por medio de la formulacin y construccin de polticas e incluso programas de SP (Erazo, 2010:38). En Medelln se observa una tendencia a favorecer intereses particulares en el sector de la salud, dando como resultado que la enfermedad sea una fuente de ingresos y sostenimiento de las empresas de dicho sector; de all que en esta ciudad la creacin de una Poltica Pblica implique convocar a empresas, instituciones y organizaciones sociales y comunitarias que estn interesadas en el tema. Esto mismo sucede con la Poltica Pblica de SP, puesto que se debe reunir, dependiendo de la temtica, a todos los entes y actores interesados, tales como los COPACOS, las ligas de usuarios, la academia, las IPS y EPS, secretaras de salud, de desarrollo social, planeacin municipal, entre otros. Para lograrlo se necesita un gran liderazgo, que debe asumir la Secretara de Salud.
Conclusiones
Debido al clientelismo, algunas personas seleccionadas para ciertos cargos en SP no cumplen con los requisitos tcnicos y axiolgicos que garanticen el cabal desempeo de sus funciones; por otra parte, muchos empleos son inestables, lo que permite a los partidos polticos mantener esta prctica mediante la rotacin de sus clientelas. La SP est ligada a una serie de eventos polticos y econmicos, por lo tanto no es ajena a situaciones de prcticas, intereses y motivaciones de los actores polticos y de grupos econmicos. Ciertas prcticas de los partidos polticos han contribuido a la crisis de la democracia debido a que interfieren en la construccin de planes, programas y proyectos de SP, lo que se traduce en la disminucin de la confianza, credibilidad y falta de legitimidad por parte de los ciudadanos. Las decisiones de poltica y gestin en SP estn permeadas por intereses particulares econmicos y polticos a travs de profesionales, tcnicos y tomadores de decisiones designados mediante procesos de clientelismo.
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La construccin y desarrollo de Polticas Pblicas y programas en SP estn afectados por la voluntad poltica de la administracin de turno, situacin que es reiterativa en las ciudades donde se realiz la investigacin. La falta de polticas pblicas de largo alcance en SP en las ciudades se debe, en gran medida, a cambios en los gobiernos locales que llegan con planes y programas especficos de acuerdo a sus intereses y necesidades, dejando de lado muchas veces las prioridades de salud de la poblacin. Las tradicionales prcticas polticas estn orientadas por intereses individuales, lo que lleva a disputas por contratos y prebendas, y desdibuja el rol de los partidos polticos. El inters y el valor por lo pblico en la salud se han dejado al margen por parte de algunos funcionarios y de la comunidad; la SP no se promueve como un derecho sino como un privilegio para ciertos grupos o sectores sociales. Las relaciones institucionales entre el gobierno de turno y los actores privados de la salud se ven reflejadas en la formulacin, definicin y cumplimiento de las polticas y programas en SP. Estos actores detentan tal poder que en salud lo pblico termina dependiendo de lo privado.
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Captulo 10 Participacin Comunitaria en Salud

Vctor Elicer Bula G. Gloria Molina M. Ivn Felipe Muoz E.
Introduccin
n su Artculo 2, la Constitucin Poltica de Colombia consagra, como principio fundamental, la participacin de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan en la vida econmica, poltica, administrativa y cultural de la Nacin. Con las reformas del Estado se aspiraba a instaurar una democracia participativa en Colombia como una apuesta tico-poltica para la convivencia entre diferentes individuos y comunidades, que permitiese recuperar la legitimidad del rgimen poltico mediante la redefinicin de las reglas de juego en la toma de decisiones involucrando a los ciudadanos en la formulacin y aplicacin de las Polticas Pblicas. Dicho de otra manera, la participacin se erigi como una respuesta estatal a la necesidad de recuperar la confianza ciudadana, de exigir un desempeo eficiente y transparente de las autoridades pblicas, de fortalecer y profundizar la democracia y de servir como instrumento para la bsqueda del bienestar general (Velsquez y Gonzlez, 2009:1,5). La participacin social permite a los individuos reconocerse como actores, tanto al ofrecerles la oportunidad de identificar intereses, expectativas y demandas comunes, como al reconocerles la capacidad de llevar a cabo acciones colectivas con autonoma frente a otros actores sociales y polticos lo que, como es obvio, involucra relaciones de poder (Restrepo, 1997:1-14). De este modo, las iniciativas de democracia participativa resaltan la dimensin pblica y ciudadana de la poltica, bien
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sea por medio de la movilizacin de sectores sociales interesados en la realizacin de determinadas Polticas Pblicas, bien a travs de la transformacin/flexibilizacin de las instituciones representativas para que abran las puertas a la voz de los ciudadanos (Sader, 2002:651). El cambio en la Constitucin del 91 se refleja, entre otros, en las normas de participacin para el sector de la salud y en el SGSSS. Los desarrollos legislativos conformaron una amplia gama de instrumentos de participacin en salud que se reglamentan en una variedad de leyes, decretos, acuerdos, con contenidos especficos en relacin con la participacin (Anexo N 1). Sin embargo, la aplicacin que las entidades han hecho de las normas no ha incluido la dotacin con los recursos necesarios para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en los debates y en las decisiones pblicas (Arango et al, 2004:37). Para crear las condiciones y multiplicar los incentivos para la participacin en Colombia, el Congreso de la Repblica aprob, en 2012, la Ley Estatutaria de Participacin, por la cual se dictan disposiciones en materia de promocin y proteccin del derecho a la participacin ciudadana, transparencia en la contratacin pblica y rendicin de cuentas. Este captulo presenta los hallazgos sobre la participacin comunitaria en asuntos de Salud Pblica, de la investigacin sobre Decisiones en la Poltica y la Gestin en SP, realizada en seis ciudades, desde la perspectiva de los profesionales entrevistados y lderes comunitarios.
Participacin social, ciudadana y comunitaria en salud

El Decreto 1757 de 1994 organiza y establece las modalidades de participacin social en la prestacin de servicios de salud. En l se define la participacin social como el proceso de interaccin social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestin y direccin de sus procesos, basada en los principios constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en la bsqueda de bienestar humano y desarrollo social (Colombia, Ministerio de Salud, 1994: Art. 2,1). En el mismo Decreto se divide la participacin social en: participacin ciudadana, cuando es ejercida por el ciudadano
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CAPTULO 10. PARTIcIPAcIN COMUNITARIA EN SALUD
de modo individual en defensa de sus propios derechos, los de su familia y/o su comunidad; y participacin comunitaria, cuando se ejerce en forma colectiva y corresponde al derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. En las diferentes instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la participacin comunitaria de los usuarios ha sido prevista y reglamentada mediante los Comits de Participacin Comunitaria (COPACO), las asociaciones, ligas o alianzas de usuarios de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), los representantes de los usuarios en los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS), en las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado, en los Comits de tica Hospitalaria y en las defensoras de los usuarios en los diferentes espacios del SGSSS. Por otra parte, la participacin comunitaria para el control social se da a travs de las veeduras ciudadanas del sector salud, las Juntas de Vigilancia y Control Social de las Empresas Solidarias de Salud EPS del Rgimen Subsidiado, los Revisores Fiscales de las organizaciones solidarias, las Mesas Ampliadas y Centrales del sector salud en los territorios, etc. Estas modalidades de la participacin se concretan en diferentes mbitos. Segn el Diccionario, se entiende por mbito el campo, espacio o esfera en que se realiza una actividad o accin, comprendida dentro de unos lmites determinados ya sean territoriales o humanos, y en el que se enmarcan determinadas disciplinas o cuestiones. Segn el Ministerio del Interior y Justicia (2002:19), en la participacin social y sus organizaciones el Estado ha reconocido los siguientes mbitos, en los que cada uno de los actores puede clarificar, escoger y ejercer sus opciones de participacin: En la vida poltica y el fortalecimiento de la democracia En la vida administrativa y el mejoramiento de la gestin pblica En los espacios orgnicos de la administracin pblica En la vida socioeconmica y el desarrollo colectivo
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En la defensa del orden jurdico y la convivencia Desde un enfoque territorial, los mbitos de participacin se concretan en los niveles local o municipal, departamental o regional y nacional; y, desde una perspectiva de derechos, los mbitos de participacin se clasifican en dos: participacin en la exigibilidad del derecho y participacin en las Polticas Pblicas en salud (Franco, 2012:26). En los mbitos se abren diversas instancias o escenarios de participacin. Las instancias de participacin social permiten el encuentro e interaccin entre actores sociales y entre stos y las instituciones pblicas. Se pueden clasificar en: las instancias que abordan asuntos de inters general, es decir que afectan a todos; y las instancias que tratan temas especficos, esto es, que conciernen a una parte de la poblacin. Las acciones propias de las instancias de participacin son: informar, deliberar, concertar o decidir en los asuntos propios de su naturaleza. El concepto de escenario de participacin se refiere a espacios formalizados como procesos decisorios, con reglas definidas que se construyen mediante acuerdos, donde se configuran estrategias y compromisos articulados y asociados con los actores en los programas, proyectos y polticas; as, pues, la preparacin del escenario de participacin es una forma asociada y comprometida para la toma de decisiones y la ejecucin de un proyecto estratgico (Poggiese y Francioni, 1993:10). Acorde con Velsquez (2009:8,9), un aspecto de importancia son los alcances de la participacin que los diversos tipos o modalidades de organizaciones sociales, comunitarias y ciudadanas logran en la toma de decisiones. Estos alcances se clasifican en: informacin, iniciativas, consulta, concertacin, fiscalizacin, gestin y decisin; modalidades que contribuyen a construir legitimidad (Engativ, Observatorio Local, 2012:1) y responden a los objetivos de los actores que los impulsan (Vargas, 2010:8). Segn Arango et al (2004:37) y Velsquez y Gonzlez (2009:7-8), las funciones y tareas de las modalidades de participacin institucionalizadas indican que la mayora de sus trabajos giran, por lo general, en torno a actividades de consulta y fiscalizacin, y en menor grado de concertacin y gestin para la toma de decisiones.
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En la Tabla 10.1 presenta un resumen de los mbitos, instancias, alcances y agentes de la participacin social en salud en Colombia.
Tabla 10.1 Instancias, mbitos, alcances y agentes de la participacin social en salud-Colombia 2013
Instancias de participacin en salud Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS) mbitos Municipal y Departamental. Participacin en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestin pblica Nacional y regional. Aseguramiento del rgimen subsidiado. Participacin en la vida socioeconmica y el desarrollo colectivo Municipal. Participacin en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestin pblica Nacional, departamental y municipal. Participacin en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestin pblica Nacional, departamental y municipal. Organizacin especfica de poblaciones Alcances Agentes o actores
Informacin, consulta, Secretaras de Salud, decisiones territoriales EPS, IPS, sector gremial privado, usuarios
Empresas Solidarias de SaludESS
Operadores del SGSSS
Usuarios y profesionales organizados como Aseguradoras Nacionales del Rgimen Subsidiado en salud
COPACO
Informacin, consulta
Asociaciones, alianzas o ligas de usuarios de IPS o EPS
Entidades pblicas y organizaciones sociales de usuarios en salud Informacin, consulta, Afiliados del SGSSS y iniciativas usuarios de salud
Asociaciones de Usuarios por enfermedades especficas
Informacin, consulta, Usuarios de cncer, iniciativas en gestin de VIH, fibrosis qustica, calidad de servicios diabetes, hipertensin, operados del corazn, trasplantados, etc. Juntas directivas Nacional, departamental Informacin, consulta y Representantes de de ESE, EPS e IPS y municipal toma de decisiones usuarios en las EPS, pblicas o mixtas IPS Comits de tica Municipal Informacin, consulta y Director IPS, profesioHospitalaria toma de decisiones nal de la salud, usuarios Comits de tica Municipal Informacin, consulta y Profesionales de la eny Profesionales toma de decisiones tidad de salud del Sector Salud
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Instancias de participacin en salud Comits de Vigilancia Epidemiolgica Veeduras ciudadanas y comunitarias en salud
mbitos Municipal
Alcances
Agentes o actores
Fiscalizacin, vigilancia Usuarios COVECOM y entidades del COVE Control social y Ciudadanos y usuarios fiscalizacin a la gestin pblica
Nacional, departamental y municipal. Participacin en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestin pblica Comisiones de Municipal y barrial. Participacin en la vida trabajo en salud de las Juntas de socioeconmica y el deAccin Comunal sarrollo colectivo JAC Consejo Nacional Nacional. de Talento Participacin en asuntos Humano en Salud del talento humano en salud
Iniciativas Gestin
Afiliados a las JAC
Consulta
Comits de Talento Humano en Salud
Nacional. Participacin en asuntos del talento humano en salud
Colegios profesionales del rea de la salud Movimientos sociales autnomos por la salud
Nacional y regional. Participacin en asuntos disciplinares del talento humano en salud
Ministerios de Salud y Educacin; facultades de reas de salud, EPS e IPS, estudiantes, egresados, asociaciones profesionales, servicio civil, etc. Consulta Profesionales del rea de la salud, organizaciones mdicas, organizaciones de personal de salud, Comit de tica y Biotica, servicio civil, organizaciones de medicinas alternativas. Informacin, consulta, Profesionales especfidecisiones, funciones cos de cada rea de la asignadas por normas salud Ciudadanos y organizaciones gremiales, polticas, sociales y comunitarias
Nacional, regional y lo- Iniciativas cal. Participacin en la vida poltica, en la democracia, en la exigibilidad del derecho y en Polticas Pblicas
Fuente: Elaboracin de los autores a partir de Velsquez, 2011.
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Estado del arte de las investigaciones sobre participacin social en salud

Los procesos de descentralizacin llevados a cabo en los aos ochenta a nivel internacional generaron la necesidad de establecer polticas de participacin de la poblacin en la gestin de las Polticas Pblicas, entre ellas en los servicios pblicos de salud. Las investigaciones y experiencias muestran que la orientacin de las polticas de participacin en salud est ntimamente ligada al contexto poltico y social en que se desarrollan. Con diferentes marcos tericos, su puesta en prctica ha compartido muchos elementos comunes en todas las pocas: desde la participacin como medio para obtener objetivos especficos, hasta ser un fin en s misma en tanto proceso democrtico (Vsquez et al, 2002:30). En efecto, para que la descentralizacin sea efectiva, la injerencia en polticas y programas exige de una actitud propicia a la participacin de la comunidad. Asimismo, las estrategias de capacitacin requieren una coordinacin institucional e intersectorial, mediante un trabajo de seguimiento y evaluacin permanente, para que alcancen la posibilidad de incidir en un cambio de actitud y tengan efectos significativos que mejoren las condiciones de vida y salud de la poblacin (Arango et al, 2004:39). A nivel internacional se pueden identificar diferentes mbitos de la participacin: participacin comunitaria, tal como: a) en la Atencin Primaria de Salud y la Promocin de la Salud (Rafael y Gsperi, 2010:14; Peroni, 2009:1; Gumucio, 2010:67); b) participacin individual y colectiva a travs del aporte de recursos humanos, materiales y monetarios (Torres, 2010:227); c) participacin social como elemento esencial para lograr la transparencia y responsabilidad de los sistemas de salud frente a la poblacin que atiende (Hervs, 2011:146; Surez, 2009:791; Navas, 2010:329); d) participacin en un sistema que, en funcin del mercado y basado en la competencia, lo que propicia la participacin individual en la libre eleccin de los proveedores y aseguradoras, y se expresa en la satisfaccin o el descontento con los sistemas de salud (Vsquez et al, 2002:37; Molina y Rodrguez, 2007:90-99). Otro aspecto importante es la promocin de la participacin para conseguir la democratizacin de los servicios; promocin que se ha dado
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en un contexto de reformas polticas y administrativas que van ms all de los sistemas de salud (Anigstein, 2008:77). Para el caso de la participacin democrtica en los servicios de salud, sta ser realmente efectiva si, adems de la existencia de espacios y mecanismos, se cumple con los siguientes requisitos de orden poltico, organizativo y poblacional: recursos e informacin suficiente, existencia de organizaciones, voluntad de la poblacin a participar y de los servicios para compartir las decisiones en salud, capacidad de dar respuestas a las necesidades de la poblacin (Richer, 2005:247). Esta comprensin de la participacin es an reciente, y su puesta en prctica encuentra dificultades en los pases en que se viene implementando (Brasil y Colombia) debidas, en gran parte, al desencuentro entre los formuladores de las polticas de salud y la poblacin usuaria producido por la implementacin de estrategias de participacin que no tienen en cuentan las formas organizativas de los grupos sociales (Abrantes, 1999: 466; Lenita, 2006:697). A nivel internacional, tambin la participacin ciudadana ha producido diversos resultados, segn el modo como se utiliza para alcanzar intereses diferentes. Ejemplos de ello son Espaa y Brasil (Fleury, 2007:147; Vsquez, 2002:18). En Espaa, la primera versin de la Ley General de Salud (LGS) presentada por el Partido Socialista Espaol (PSOE), propuso un sistema de salud con financiamiento y gestin pblica para lograr cobertura universal, atencin integral, participacin comunitaria y educacin sanitaria. Sometida a una compleja participacin social y a la negociacin con grupos empresariales, sindicatos y profesionales de salud, la LGS aprobada excluye los principios de equidad e incorpora los intereses econmicos privados alrededor de la salud: libre eleccin mdico-hospitalaria, financiamiento pblico y gestin privada del sistema de salud del que la Seguridad Social es su rectora (Etviti y Leyva, 1995:43). Estos cambios tienen una relacin directa con los grupos de inters que participaron en el proceso de formulacin de la LGS, y se muestran, por una parte, como concesiones necesarias de la bsqueda de consenso y, por la otra, como la adecuacin al modelo econmico-poltico orientado hacia la privatizacin de los servicios sociales. Los intereses privados y la participacin de los usuarios defendieron para el bienestar pblico la libre eleccin de mdico y centro hospitalario, la reduccin de los por-
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centajes de pago por medicamento a los usuarios y la oferta ilimitada de productos mdicos (Etviti y Leyva, 1995:41). En Brasil, por el contrario, los investigadores en SP del mbito acadmico se organizaron en torno al compromiso de producir un nuevo conocimiento que sirviera a las causas populares y fuera capaz de materializar una propuesta alternativa, basada en el principio de la salud como un bien pblico, esto es, como un derecho social y no como un bien privado, objeto de transaccin en el mercado. De ese proceso surgi la propuesta de un sistema nico de salud, pblico, universal, jerarquizado y regional, con vistas a resolver los problemas de salud de forma integral (Abrantes, 1999:468). Ciudadanos y usuarios, por su parte, generaron una amplia y rica experiencia de movilizacin popular, que se concret en los consejos de salud de Brasil: redes de intercambio que, basadas en lazos de solidaridad, confianza y cooperacin, fortalecen la democracia (Labra, 2002:51). De las presiones y exigencias de la sociedad civil para reconocer la salud como un derecho universal garantizado por el Estado, surge el Sistema nico de Salud, que establece la creacin de un Consejo Nacional de Salud y consejos en cada estado y municipio del pas, acompaando as el proceso descentralizador involucrado en la implementacin de la nueva institucionalidad (Labra, 2002:51). Finalmente, a nivel internacional, la participacin de la comunidad se ha expresado a travs de la Atencin Primaria en Salud (APS) (Richer, 2005:247; Muoz et al, 2012:1) y en el debate sobre los determinantes sociales de la salud (Villar, 2007:7; Ramis y Sotolongo, 2009:65). En Colombia, la investigacin y sistematizacin de experiencias de participacin social en salud han girado en torno a los siguientes temas: a) Fundamentos conceptuales de la participacin ciudadana individual y colectiva o comunitaria en salud (Cardona, 2005:111); b) Institucionalizacin de los escenarios y las formas de participacin social (Velsquez y Gonzlez, 2009:125); c) Los efectos de la descentralizacin en salud en la participacin comunitaria (Arango et al, 2004:24; Molina et al, 2006:48; Lpez et al, 2004:95); d) Barreras y oportunidades en la participacin y el control social en salud (Delgado y Gonzles, 2009:169; Mosquera et al, 2009:85); e) La incidencia del conflicto armado en la participacin para la gestin pblica (Borrero y Echeverry, 2011:62); f)
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Alcances de los movimientos sociales por el goce efectivo del derecho fundamental a la salud (Fernndez, 2012:1). Entre los aspectos relevantes de estas investigaciones podemos resumir los siguientes: a) por parte de los sectores excluidos de las decisiones polticas, la participacin se ha entendido como un sustituto de la representacin poltica; b) los agentes participativos hacen lo que los agentes polticos no han logrado: satisfacer las demandas ciudadanas e incidir en las respuestas del gobierno a dichas demandas; c) ha prevalecido una concentracin de poderes en los representantes polticos, en detrimento de la toma de decisiones autnomas por parte de la poblacin y sus representantes en las instancias de participacin; d) hay un efecto de subordinacin dado que, en ltima instancia, las decisiones son tomadas por los agentes polticos y son pocos los escenarios en los cuales la participacin logra incidir en esas decisiones (Velsquez y Gonzlez, 2009:145). La Ley 100 de 1993 cre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) como un instrumento fundamental para la participacin y concertacin de los diferentes actores del SGSSS. En 2006, el CNSSS fue reemplazado por la Comisin de Regulacin en Salud (CRES), organismo con un carcter ms tcnico creado mediante la Ley 1122 de 2007. Comisin suprimida, a su vez, en diciembre de 2012 (Decreto 2560) para pasar sus funciones al Ministerio de Salud y la Proteccin Social. Estas decisiones caracterizan una nueva fase de la participacin institucional: la implantacin de un rgimen poltico autoritario en la toma de decisiones. No le falta razn a Velsquez (2011:156), entonces, cuando afirma que como alternativa, los colombianos acuden cada vez ms a espacios informales para expresar sus demandas al Estado. El reto actual es fortalecer la participacin ciudadana a travs de varias estrategias: cambio normativo, pedagoga ciudadana, nuevos diseos institucionales y transformacin de esquemas culturales. Dicho de otra manera, se hace necesario fortalecer los movimientos sociales por la salud que, organizados en redes, consoliden procesos organizativos y posicionen los temas de la crisis de la salud en la agenda nacional (Fernndez, 2012:1). De esta revisin internacional y nacional vale resaltar la formulacin de polticas de participacin social en Brasil y Colombia como respuesta a la presin poltica de sectores sociales para abrir espacios democrti-
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cos (Fleury,2007:147). Al reconocer el derecho a la participacin como un derecho democrtico y establecer las bases para que la participacin social en salud, tanto individual como colectiva, sea posible, estos pases han recorrido una primera etapa; sin embargo, necesitan un mayor perodo de implementacin antes de poder evaluar la efectividad de estas polticas para incidir en los servicios de salud y, sobre todo, para contribuir a hacer real el derecho democrtico a participar en las decisiones que afectan a la colectividad (Vsquez et al, 2002:37).
Hallazgos Caractersticas de la participacin comunitaria en salud

El grfico 10.1 presenta una visin general de los aspectos que caracterizan la participacin comunitaria en salud, los cuales se analizan en el siguiente apartado.
Grfico 10.1 Caractersticas de la participacin comunitaria en salud
En las seis ciudades donde se realiz esta investigacin, la caracterizacin de la participacin comunitaria se sirvi de las bases de datos
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de las organizaciones sociales y comunitarias que participan en salud, suministradas por las oficinas de participacin social de las secretaras de salud y otras organizaciones en cada ciudad. Se diligenciaron un total de 89 formatos de caracterizacin, distribuidos de la siguiente manera: en Medelln 39,3%; Bogot 21,3%; Bucaramanga 14,6%; Barranquilla y Leticia 9% y Pasto 6,8%. De las 89 organizaciones que diligenciaron el formato, 55% manifestaron dedicarse exclusivamente a la salud, el 45% restante participan en diversos temas, adems del de la salud. A pesar de que para la participacin formal de las organizaciones comunitarias en salud, en los diferentes escenarios institucionales, se exige la constitucin legal personera jurdica y el correspondiente NIT o RUT, se encontr que slo el 65,5% de las organizaciones estudiadas contaban con personera jurdica. El 74,4% de las organizaciones son del nivel municipal; el 12,8%, tienen una articulacin a nivel departamental o regional, y el restante 12,8% tienen articulacin a nivel nacional. En el grfico 10.2 se presenta la clasificacin de las organizaciones consultadas de acuerdo a su tipo.
EjerceVeeduray/oControl conlosrecursosdesalud Seguimientoyevaluacin depolticas,programaso proyectosdesalud. Ejecucinderecursosa travsdeConveniosy Contratos.
6% 33%
27%
8% 7% 6%
15%
Formulacindepolticas, programasoproyectosde salud Gestineimplementacin depolticas,programaso
GRAFICO10.3ALCANCESDELAPARTICIPACION COMUNITARIA ENSALUD
Grfico 10.2 Tipos de organizacin comunitaria en salud
Los escenarios, espacios, acciones, programas, proyectos y poblacin a la que atienden o influencian estas organizaciones son diversos, y estn acorde al tipo de organizacin social y el grado de su desarrollo organizacional (Tabla 10.2).
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16%
Asociacinesyligasde usuarios
28%
COPACO
Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pblica por tipo de organizacin comunitaria de salud
Acciones Campaas de capacitacin, vacunacin, promocin y prevencin del cncer y madres gestantes Encuestas calidad en salud Elaboracin de proyectos de seguridad alimentaria, entre otros. Foros y reuniones de rendicin de cuentas Formacin participativa Mesas de Salud Evaluacin de polticas de SP Controles a roedores e insectos Maternidad en nias y adolescentes Visitas domiciliarias Foros de salud y enfermedades especficas Brigadas de salud (vacunacin) Campaas de formacin en derechos de los pacientes (hepticos, renales y trasplantados) Velar por buen manejo de los recursos de salud Brigadas (vacunacin) Construccin poltica en salud mental Promocin y Prevencin Materno infantil Salud sexual y reproductiva Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crnicas Programas de SP Poblacin Afiliados al SGSSS Jvenes, adultos y discapacitados Poblacin en general
Escenarios de participacin A s o c i a c i o n e s , Consejo Territorial de ligas, alianzas, Seguridad Social en Salud comits de COMPOS usuarios Comit de tica Comisin de salud de presupuesto participativo Concejo Municipal
Tipo
COPACO
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Comit de Vigilancia Epidemiolgica-COVE Comisin de Salud de Presupuesto Participativo Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud COMPOS
Materno infantil Comunidad general Salud sexual y reproductiva N i o s Salud mental COPAQUITOS Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crnicas Materno infantil Salud sexual y reproductiva Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crnicas Todos los grupos poblacionales en general y grupos por enfermedades especficas
Veedura
Comit de Vigilancia Epidemiolgica Comisin de Salud de Presupuesto Participativo Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud COMPOS Comit de tica Concejo Municipal
Tipo Enfermedades infecciosas Enfermedades crnicas
Programas de SP
Poblacin Poblacin de la comuna
Escenarios de Acciones participacin Comisin de salud Comit de Vigilancia Gestin en salud visual de la Junta de Epidemiolgica Brigadas de salud (vacunacin) Accin Comunal- Comisin de Salud de JAC Presupuesto Participativo Salud bucal Vacunacin de perros y gatos Materno-infantil Brigadas de salud (vacunacin)
Junta Administra- Materno-infantil dora Local-JAL Salud bucal
Poblacin de localidades y comunas
Mesa de Salud
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Concejo Consultivo de Concertar plan de salud con Presupuesto Participativo afiliados a los programas Comit de Vigilancia Visitas domiciliarias para gestin de Epidemiolgica viviendas saludables Convocar organizaciones comunitarias para promover hbitos de vida saludables
Poblacin de localiMaterno-infantil Salud sexual y reproductiva dades y comunas Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crnicas
Movimientos sociales por la SP
Congreso de la Repblica Polticas Pblicas de Salud Ciudadana en geExigibilidad del derecho fundamenPblica neral Ministerio de Salud y tal a la salud Proteccin Social Propuesta de Polticas Pblicas y reTerritorios locales formas del modelo
7%
6%
programasoproyectosde salud Gestineimplementacin depolticas,programaso
GRAFICO10.3ALCANCESDELAPARTICIPACION COMUNITARIA ENSALUD CAPTULO 10. PARTIcIPAcIN COMUNITARIA EN SALUD
Respecto a los alcances de la participacin comunitaria en Salud, el 32% de las organizaciones comunitarias participan en la veedura y/o control de los recursos de salud pblica, y el 28% slo participan como fuente de consulta (Grfico 10.3).
16%
Asociacinesyligasde usuarios
28%
COPACO Veedura Comitdesaluddeuna juntadeaccincomunal JuntaAdministradoraLocal
4% 3% 12% 22% 13%
Otros Nodato
GRAFICO10.2TIPODEORGANIZACIN SOCIALOCOMUNITARIA
Grfico 10.3 Alcances de la participacin comunitaria en salud
Fortalezas y debilidades de la participacin comunitaria en salud en las ciudades estudiadas

El anlisis de las entrevistas y grupos focales permiti identificar que, en las seis ciudades, la participacin comunitaria en el desarrollo de la SP tiene como fortaleza la utilizacin de las instancias y escenarios de participacin institucional definidos en las normas (Tabla 10.3). Un ejemplo de ello es la convocatoria y participacin de las organizaciones en la elaboracin del Plan Territorial de Salud, cuyos alcances se expresan, principalmente, en la identificacin de problemticas especficas de SP, en el aporte ciudadano a la validacin de diagnsticos de salud y en la consulta para la formulacin de Polticas Pblicas y la validacin de decisiones tomadas. Se verific, tambin, que las organizaciones comunitarias centradas en temticas concretas tienen mayor incidencia en los
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programas y proyectos; tal es el caso de las asociaciones de usuarios de enfermedades especficas. Las percepciones sobre las debilidades generales de la participacin pueden dividirse en dos componentes (Tabla 10.3): Componente poltico clientelista, manifiesto en los siguientes factores: a) Captacin de lderes con fines electorales partidistas por parte de los polticos locales. b) Limitada voluntad poltica tanto de los actores gubernamentales, como de los partidos polticos para ceder poder a los ciudadanos en la toma de decisiones. c) Las directrices polticas de los gobiernos que permiten la fragmentacin de la contratacin en salud dificultan la participacin social. Componente organizativo y formativo, manifiesto en: a) Limitaciones organizacionales y logsticas, fragmentacin de los procesos de participacin y falta de planeacin que afecta la capacidad de liderazgo. Adems, la logstica de las organizaciones comunitarias es deficiente en cuanto a espacios fsicos, equipos tecnolgicos y sistemas de comunicacin. b) Limitada formacin, capacitacin, informacin y comunicacin a los lderes y organizaciones, lo que impide la participacin efectiva. Los lderes centran su atencin en resolver problemas de acceso y calidad de los servicios curativos, no en asuntos de SP; a su vez, la poblacin no relaciona la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad con la SP. Hay, adems, bajo conocimiento de los planes territoriales de salud y de los contenidos de la SP.
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Tabla 10.3 Relacin de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participacin por ciudades
Fortalezas y estrategias de Debilidades y dificultades de mejoramiento la participacin Barranquilla - Fortalecimiento de las asociaciones de - Dbil participacin en el diseo usuarios de hospitales pblicos e implementacin de polticas y - Capacitacin de agentes comunitarios programas de SP en salud - La participacin de lderes - Fomento de la participacin comunitacapacitados est mediada por los ria de los jvenes intereses personales - La participacin de la comunidad es escasa y la rendicin de cuentas est restringida a ciertos grupos Bogot - Experiencias de articulacin entre - Participacin comunitaria formal las organizaciones comunitarias y las sin poder de decisin Juntas Directivas de los hospitales - Las acciones concretas de la - Creacin de un COPACO distrital que comunidad en SP que no estn centra su atencin en lo asistencial y en en los modelos de gobierno, no la SP son tenidas en cuenta y no tienen - Incremento de la participacin social presupuesto en Polticas Pblicas - Hay temor de algunos funciona- La Secretara Distrital de Salud apoya rios frente al control social de las procesos organizativos no formales comunidades donde participan mujeres gestantes, - Se exige personera jurdica a las jvenes y los nios a travs de los organizaciones para participar COPAQUITOS - Construccin de una poltica de participacin social a nivel distrital - Construccin de una poltica de grupos tnicos, con sus caractersticas culturales - Formacin de formadores para la multiplicacin de los conocimientos Bucaramanga - Los COPACO canalizan las inquietudes - Las organizaciones sociales y la de la comunidad comunidad no se sienten escucha- Se busca la participacin conjunta dos para la toma de decisiones para la realizacin de diagnsticos y - Se convoca a la comunidad de masu inclusin en los planes operativos nera apresurada y sin la preparaanuales cin suficiente - La alcalda ha promovido la - No hay un adecuado manejo de participacin de la comunidad: ediles, los conflictos internos juntas de accin comunal y asociaciones - Hay poco trabajo de equipo de las de usuarios organizaciones - Los COPACO perdieron posicionamiento y capacidad de decisin Ciudades
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Ciudades Leticia - - - -
Fortalezas y estrategias de mejoramiento Mayor fortalecimiento de las veeduras ciudadanas Conformacin reciente del COPACO Espacios de concertacin entre actores del SGSSS y las comunidades indgenas Participacin de asociaciones indgenas a los procesos de interventora de la facturacin de actividades
Medelln
- Las mesas barriales de salud priorizan temas de salud con recursos del presupuesto participativo, con acompaamiento de los tcnicos de las Secretaras - Hay COPACO por comunas y un COPACO municipal - Las asociaciones de usuarios de servicios de VIH/SIDA y otras enfermedades especficas han logrado reconocimiento por su capacidad de organizacin y movilizacin - Hay acciones legales de la comunidad para exigir espacios de participacin establecidos en la norma - El observatorio por el derecho a la salud incluye participacin de la personera, academia y usuarios
Debilidades y dificultades de la participacin - Dbil participacin de la poblacin indgena en los procesos decisorios - Apata de la comunidad y las organizaciones sociales por la monotona de las charlas educativas - Poca credibilidad de la poblacin en los programas de SP - Las veeduras ciudadanas no reciben apoyo de los entes de control - Las asociaciones de usuarios son insuficientes y tiene poca participacin - Se incentiva la participacin slo a los Comits de tica - No hay delegados de usuarios en los organismos directivos de EPS e IPS privadas - Hay pocos lderes con competencia y capacidades para tomar decisiones - La mayora de las organizaciones de usuarios estn conformadas por adultos mayores y hay pocos jvenes - Las EPS no asignan recursos a SP porque consideran que eso slo le corresponde al ente territorial - Las IPS controlan y manipulan los buzones de quejas - Las amenazas y la violencia limitan la participacin - La SP est ausente en la reflexin comunitaria y es vista como un asunto de nadie - La comunidad limita la participacin en solicitudes de construccin de infraestructura fsica
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Ciudades Pasto
Fortalezas y estrategias de mejoramiento - Desarrollo de la participacin comunitaria en los cabildos abiertos - Construccin de agendas sociales poblacionales por localidad - Algunas EPS del Rgimen Contributivo tienen ligas de usuarios vinculados a programas prioritarios de SP - La EPS Solidaria tiene una red local, zonal y regional de organizaciones comunitarias de usuarios y asociados, y apoya proyectos sociales-solidarios - Hay comits interinstitucionales de participacin sobre temas especficos de SP donde se toman decisiones - Las veeduras ciudadanas vigilan la calidad y buscan solucin a problemas apoyados por la contralora, mediante capacitacin - Hay mayor conciencia colectiva de participacin comunitaria.
Debilidades y dificultades de la participacin - Escasa convocatoria para la participacin en el Plan Decenal de SP - Se subvalora el saber de la comunidad, lo cual desmotiva la participacin - Es pasivo el trabajo de las organizaciones para lograr el protagonismo de las comunidades
Estrategias generales de mejoramiento de la participacin comunitaria en salud y recomendaciones

Los entrevistados, los participantes de los grupos focales y los foros de socializacin de hallazgos esbozaron las siguientes estrategias generales y recomendaciones para el mejoramiento de la participacin comunitaria en salud: a) Formacin, capacitacin tcnica e informacin en Salud Pblica. En forma reiterada, las organizaciones de usuarios plantearon la necesidad de mejorar el acceso y la comprensin de la informacin, la capacitacin para entender lo que es la SP, la diferencia entre las acciones individuales y las acciones colectivas en ese sector. En este sentido, se plantean como estrategias urgentes formar y capacitar dirigentes sociales y comunitarios en la Atencin Primaria en Salud y en el enfoque de determinantes sociales de la salud; realizar educacin continua a las personas que conforman las veeduras en salud sobre herramientas de seguimiento, evaluacin y control social, a travs del manejo de indicadores para el anlisis del cumplimiento
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b)
c)
d)
e)
de los objetivos planteados por las Polticas Pblicas, sus programas y proyectos. Investigacin acadmica con participacin comunitaria. Algunos entrevistados perciben que la Investigacin Accin Participacin (IAP) en SP es una de las estrategias que permite el acceso al conocimiento por parte de las comunidades para participar en SP, en lo cual el sector acadmico podra hacer una importante contribucin. Participacin social y red de controladores. Otra estrategia formulada por los movimientos sociales consiste en generar los procedimientos que permitan articular las veeduras y el control social en salud a la red de controladores del Ministerio Pblico coordinadas por la Superintendencia Nacional de Salud. En el nivel territorial, se propone la articulacin en espacios programados regularmente de las organizaciones sociales que trabajan en salud con los tcnicos y directivos de las personeras, contraloras, procuraduras y la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de establecer estrategias conjuntas de control social ciudadano que faciliten evidenciar los actos de corrupcin, el mal manejo de los recursos pblicos de la salud y las caractersticas de la calidad de los servicios. Formacin a nios y jvenes para el autocuidado individual, familiar y colectivo de la salud y para la participacin. Diversos actores insisten en la estrategia de construccin de una poltica pblica que articule los sectores de educacin y salud, para profundizar los contenidos y prcticas acadmicas y comunitarias de formacin y educacin para la salud desde las escuelas y colegios. Comunicacin social para el desarrollo de la SP. Los resultados de la investigacin muestran la necesidad de una planeacin de los procesos de comunicacin social para, as, suministrar informacin oportuna en torno a los programas y proyectos de SP y, de este modo, poder garantizar la participacin activa de las comunidades organizadas y los ciudadanos. Se propone, adems, vincular a los jvenes y al sector cultural a la agenda de los medios de comunicacin, oficiales y alternativos, para promover, impulsar y apoyar los programas de Promocin de la Salud y Prevencin de las Enfermedades.
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f) Incluir la Salud Pblica al presupuesto participativo. Orientar, desde la planeacin local y la asesora de los entes rectores del SGSSS, la vinculacin de los programas y proyectos de SP en las dinmicas de los presupuestos participativos.
Discusin Organizacin y participacin comunitaria estructurada y legtima para la toma de decisiones

La participacin social en el sector salud constituye uno de los logros alcanzados por la Constitucin de 1991 en su concepcin del Estado colombiano como un Estado Social de Derecho. Los desarrollos legislativos posteriores se han multiplicado y conforman una amplia gama de instrumentos de participacin. Adems de los mecanismos de decisin directa (referendos, consultas populares, iniciativa legislativa, plebiscito, cabildo abierto, revocatoria del mandato), consagrados en la Ley 134 de 1994, la normatividad contempla un buen nmero de instancias, modalidades y formas de participacin en consejos, juntas directivas, comits, asociaciones, ligas, alianzas, veeduras de usuarios, colegios de profesionales, etc., que se reglamentan en una variedad de leyes, decretos, acuerdos y resoluciones con contenidos especficos en relacin a la participacin en salud (ver Anexo N 1). Sin embargo, la gran cantidad de normas expedidas en los ltimos veinte aos configuran un universo fragmentado y disperso, que genera conductas corporativas que han vulnerado el sentido democrtico de la participacin. En efecto, el alto nmero de instancias de participacin presenta serias limitaciones, y la aplicacin que las entidades hacen de las normas no se ha concretado en la dotacin de los recursos necesarios para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en los debates y en las decisiones pblicas (Arango et al, 2004:37). En este sentido, el esfuerzo ciudadano no se ve compensado por la posibilidad real de incidir en las decisiones de los gobernantes en Polticas Pblicas y asignacin de recursos, y la participacin se limita generalmente a lo
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consultivo y a la fiscalizacin, no a la concertacin y a la toma de decisiones (Velsquez, 2011:164). La situacin descrita se evidencia en la diversidad de tipos de organizaciones comunitarias y de espacios institucionales de participacin la mayora (74,5%) a nivel local de forma dispersa, desarticulada y desestructurada, razn por la cual no logran impactar la toma de decisiones fundamentales, ni acceder a un control social pertinente y efectivo slo pequeos grupos (12,5%) logran incidir en los niveles departamental y nacional, aspecto que tambin fue hallado en varias investigaciones (Arango et al, 2004:24; Cardona, 2005:111; Velsquez y Gonzlez, 2009:125). En este sentido, un reto importante de la participacin en salud en Colombia consiste en recuperar escenarios de concertacin de todos los actores a nivel nacional y local, para lo cual se requiere implementar los instrumentos y las estructuras democrticas de participacin legtima de los actores sociales y comunitarios en los escenarios de toma de decisiones. Uno de estos instrumentos lo constituye el principio de participacin vinculante, iniciativa de los movimientos sociales por la salud propuesta a travs del proyecto de Ley 233 de 2013. Se deben, tambin, recuperar las instancias rectoras y participativas del sistema de salud tales como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Consejos Territoriales de Salud, con capacidad decisoria en el nivel local y un desarrollo descentralizado de las polticas nacionales segn las necesidades y particularidades geogrficas y culturales de cada territorio. La coordinacin interinstitucional e intersectorial con transversalidad es importante para lograr impactar las condiciones de vida local trabajando sobre los determinantes sociales y econmicos de la salud, afirmacin confirmada en estudios internacionales (Solano y David, 2007:1-15; Pecurul y Luis, 2010:74; Esnaola et al, 2010:109). Se debe, por tanto, recoger la experiencia nacional de los Consejos Municipales de Poltica Social, los Consejos Territoriales de Planeacin y, en el sector salud, de los COPACO para trabajar integralmente los determinantes sociales (Cardona, 2005:111; Villar, 2007:7-13). Para construir sistemas integrales de salud, se requiere de la gestin asociada del Estado con la sociedad civil; asociacin que puede llevarse a
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cabo a travs de redes virtuales y presenciales organizadas con voluntad de transformar realidades problemticas (Poggiese y Francioni, 1993:13). Un ejemplo de gestin asociada es la experiencia brasilera, donde en salud se han creado todas las condiciones para el establecimiento de redes de confianza, solidaridad y cooperacin entre los ciudadanos, y stos se han mostrado dispuestos a participar con entusiasmo de los Consejos de Salud y los dems eventos que se promueven para mantener viva la llama de la democratizacin del Sistema nico de Salud (Labra, 2002:54).
La estrategia de formacin, capacitacin e informacin de la ciudadana y usuarios de la salud

Una estrategia para la formacin, capacitacin e informacin de la ciudadana y usuarios de la salud es el desarrollo, en forma sistemtica y estructurada, de redes presenciales y virtuales de participacin social en salud (Orozco et al, 2009:104), que involucren la SP como uno de sus componentes. Como es obvio, las tecnologas de informacin y comunicacin constituyen hoy un instrumento fundamental para alcanzar mayor cobertura (Emeric y Hernndez, 2008:30; Beltrn, 2010:17), de modo tal que la informacin y comunicacin masivas permitirn la promocin, entre los dirigentes ms cualificados, de cursos, diplomados, formacin tcnica, tecnolgica o profesional en las funciones esenciales de SP, en la formulacin e implementacin de las Polticas Pblicas y en el manejo adecuado de indicadores de seguimiento y evaluacin. La formacin y capacitacin masiva, adems de crear masa crtica, contribuyen a la transformacin de modelos culturales del concepto de salud (Daz y Uranga, 2011:113). Transformacin necesaria pues, como ocurri en la reforma de la salud en Espaa (Etviti y Leyva, 1995:41-43), sin ella la participacin ciudadana y comunitaria corre el peligro de dejar prevalecer los intereses individuales y privados. En esta labor, los sectores acadmicos juegan un papel fundamental al contribuir en la divulgacin de conocimientos y en la construccin de propuestas desde un enfoque de salud colectiva, como lo demuestran las evidencias de los cambios en el modelo de salud de Brasil (Abrantes, 1999:468).
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Otra estrategia de mejoramiento consiste en articular los espacios de participacin social en salud a la estructura de control social que ejercen las veeduras ciudadanas a los planes de desarrollo municipales, las que se han logrado posicionar con xito en varias ciudades y municipios, y crear mesas de trabajo permanente en el tema de salud, que recojan la construccin de indicadores de evaluacin y resultados de los Planes Territoriales de Salud y producir conjuntamente los estudios, pronunciamientos y acciones de control social.
Investigacin en Salud Pblica

Dada la necesidad de la adopcin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud y de implementarla (Ley 1438 de 2011), la academia, adems de fortalecer la formacin del talento humano, debe profundizar en el componente de participacin social, ciudadana y comunitaria, para construir conjuntamente con el saber acumulado de las comunidades organizadas, mecanismos e instrumentos prcticos de desarrollo de la APS (Valencia et al, 2009:356; Yavich et al, 2010:39). De este modo, no slo incidir en la formulacin de las Polticas Pblicas en SP, sino tambin en su implementacin, seguimiento y evaluacin (Esnaola et al, 2010:109). Este aporte de la academia fortalecer las organizaciones sociales, y el posicionamiento del conocimiento en SP que permitir cualificar la participacin de los movimientos sociales y comunitarios. Desde esta perspectiva, en los procesos de articulacin el actor social debe ser tambin actor del proceso de conocimiento (Carrizo, 2004:4). As, pues, es clave desarrollar con el sector acadmico estrategias de Gestin Social del Conocimiento como fundamento para la formulacin e implementacin de Polticas Pblicas integrales en SP. Capacitar formadores con pedagogas y metodologas adecuadas que multipliquen los procesos de socializacin de saberes para, as, contribuir en la transformacin de la cultura de la salud (Daz y Uranga, 2010:113). Por otra parte, el desarrollo de la investigacin debe contribuir a establecer relaciones entre los investigadores, los tomadores de decisin y los actores sociales implicados en los temas de estudio (Carrizo, 2004:4; Gonzlez et
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al, 2008:490). La academia debe desplegar la utilizacin creativa de las tecnologas de informacin y comunicacin para divulgar ampliamente los saberes, ser solidaria con el conocimiento y facilitar la movilizacin social de argumentos cientficos, tcnicos, jurdicos, sociales y culturales para la transformacin de las realidades problemticas (Emeric y Hernndez, 2008:30; Daz y Uranga, 2011:113).
Movilizacin social y poltica para la transformacin del modelo de salud colombiano

La alternativa que hoy se explora es la democratizacin de la participacin a travs de la movilizacin social y poltica, en un intento de lograr una reforma del sistema de salud manteniendo a la ciudadana como eje central del cambio (Mndez y Vanegas, 2010:144). La movilizacin requiere, tambin, de la comunicacin social para su desarrollo (Mosquera et al, 2006:120), por lo cual se hace necesario estructurar una estrategia unificada de medios de comunicacin e informacin oficiales, populares y alternativos (peridicos populares, revistas, radios comunitarias, canales comunitarios de televisin, canales universitarios, centros comunitarios de Internet, etc.) que haga posible posicionar en el imaginario colectivo una cultura en SP (Daz y Uranga, 2011:113).
Conclusiones
Si bien hay diversidad de escenarios de salud institucionalizados para la participacin comunitaria, existen serias limitaciones para incidir en la toma de decisiones. Resulta significativo que, por lo general, la participacin se queda en el nivel de consulta, y es mnima su intervencin en la gestin, implementacin y evaluacin de las Polticas Pblicas y en la toma de decisiones. Por otra parte, las veeduras y el control social no tienen mayor impacto debido a la dispersin y la debilidad de su capacidad tcnica para el seguimiento y la evaluacin de resultados. A lo anterior se suma que aunque se promueve la participacin formal,
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no hay voluntad poltica suficiente y continua de compartir el poder en la toma de decisiones, lo que manifiesta una visin autoritaria de los grupos en el poder poltico e institucional. Por ltimo, para el fortalecimiento de la participacin se requiere de una formacin del talento humano en el concepto integral de la salud, la participacin y sus implicaciones, la capacitacin y fortalecimiento de las organizaciones sociales y comunitarias apoyadas en la academia y la investigacin, el conocimiento y las evidencias nacionales e internacionales, y un acompaamiento de procesos de comunicacin social para el desarrollo.
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Anexo
Normatividad sobre participacin social en el sector salud en Colombia, 1990-2013
Norma Constitucin Poltica de Colombia, 1991 Ley 10 de 1990 Decreto 1416 de 1990 Ley 100 de 1993 Decreto 1757 de 1994 Decreto 1876 de 1994 Ley 136 de 1994 Contenido Artculos 2, 49, 78, 103, 270, 311: definen la promocin de la participacin de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan. Artculo 1, literal d: define la intervencin del Estado y las formas de participacin comunitaria en salud. Por el cual se dictan normas relativas a la organizacin y establecimiento de las modalidades y formas de participacin comunitaria en la prestacin de servicios de salud. Artculo 2, literal f, 153 numeral 7, 155 y 159 numeral 5: establecen como uno de los principios del sistema de seguridad social el de la participacin. Define las formas y modalidades de participacin en salud: participacin social que comprende la participacin ciudadana, comunitaria y de las instituciones del SGSSS. Artculos 6 y 7: definen que la tercera parte de los miembros de las juntas directivas de las empresas sociales del Estado sern representantes de la comunidad. Artculos 141-147: referentes a la modernizacin de la organizacin y funcionamiento de los municipios. La poltica de ordenamiento territorial promover la participacin. Seala que los usuarios deben ejercer veedura sobre la conformacin y desarrollo de los sistemas de garanta de la calidad. Por el cual se establece el rgimen de organizacin y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Artculo 3, numerales 12 y 13: sobre participacin en los CTSSS de las asociaciones de usuarios y veeduras ciudadanas en salud. Artculo 42, numeral 42.11: establece mecanismos y estrategias de participacin social de los ciudadanos en materia de salud. Artculos 27, 32, 37, 39 y 42: se hacen modificaciones en el SGSSS, se ajusta el sistema de IVC, se precisan normas de participacin y se crea la CRE. Artculos 4 al 11: se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud y se crea el Consejo Nacional del Talento Humano en Salud. Artculos 6, 12, 136: reforma el Sistema General de Seguridad Social en salud, incluyendo aspectos de participacin social en salud. Artculo 3, literal g, 6 numeral 5, 16 y 18: modernizar los municipios. Artculo 4, numeral 3: crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y Formacin para el Ejercicio de los Derechos Humanos.
Decreto 2174 de 1996 Acuerdo 25 de 1996 del CNSSS Acuerdo 57 de 1997 del CNSSS Ley 715 de 2001 Ley 1122 de 2007 Ley 1164 de 2007 Ley 1438 de 2011 Ley 1551 de 2012 Ley 1620 de 2013
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Captulo 11 Salud Pblica: la prevalencia biopoltica y la resistencia tica

Andrs Ramrez G. Adriana Ruiz G. Gloria Molina M.
Introduccin
a Salud Pblica (SP) se desenvuelve en un contexto de mercado introducido desde la dcada del ochenta del siglo pasado bajo los supuestos filosficos del modelo neoliberal, que privilegia las altas tasas de crecimiento econmico en desmedro de la calidad de vida de la poblacin. Adems de esta consecuencia social evidente, este modelo produce otras tales como: la prevalencia de prcticas e intereses privados en oposicin a los pblicos; la promocin de la inequidad y la desigualdad; la preeminencia del mercado sobre la justicia social, y la desaparicin progresiva del ciudadano por la figura del consumidor y del agente econmico. Este captulo describe los hallazgos del estudio con respecto a la coexistencia de morales en conflicto en los procesos de toma de decisiones en las polticas y la gestin en Salud Pblica en las seis ciudades objeto de esta investigacin. Se inicia con la presentacin de un marco conceptual, luego se exponen los hallazgos y termina con una sesin de discusin y conclusiones.
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Marco conceptual Modelo neoliberal y salud

Desde finales de la dcada del ochenta y en la del noventa del siglo pasado, los pases en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del Estado enmarcados en el Consenso de Washington, cuyas directrices se fundamentan en el modelo neoliberal que incluye la reduccin del rol del Estado en la provisin de servicios pblicos, la descentralizacin, la privatizacin y la introduccin de prcticas gerenciales privadas en el sector pblico con una aplicacin directa en el sector salud (Birdsall y De La Torre, 2001). En la aplicacin de este modelo se ha dado la reduccin de la funcin social del Estado y de sus polticas redistributivas, pues segn los idelogos neoliberales, las penurias de los sectores ms necesitados deben mitigarse por medio de la capacidad que posee el mercado para generar riqueza y, as, elevar el nivel de vida de todos los pobladores, excepto en el improbable caso de que todo el incremento en la riqueza quede en poder de la minora de los ms ricos (Von Misses, citado por Ahumada, 1996:121). La prctica ha enseado, sin embargo, que lo improbable se ha vuelto la regla general y que en un modelo neoliberal es poco probable la equidad, pues sus exigencias conllevan desigualdades, acumulacin del capital, preeminencia del inters privado y la exclusin de un mayor nmero de la poblacin. En 1993 Colombia cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Fundamentado en el modelo neoliberal de economa de mercado, ha trado graves consecuencias para la Salud Pblica (SP), entre ellas la desnaturalizacin del concepto de atencin primaria integral ligada al desarrollo social, la cada de la calidad y la reduccin de los presupuestos pblicos para programas de prevencin (Penchaszadeh, 2007:38-40). El modelo econmico neoliberal establece lazos profundos con la biopoltica, entendida como una forma de gobierno sobre la vida en general bajo las modalidades de la mercanca y el capital rentable. De este modo, economa y poltica se fusionan para la administracin de la vida que, en consecuencia, sufre una reduccin objetual. En otras palabras, la
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CAPTULO 11. SALUD PBLIcA: LA PREVALENcIA BIOPOLTIcA Y LA REsIsTENcIA TIcA
biopoltica describe las prcticas, dispositivos y estrategias actuales del mercado sobre la vida. La nocin de biopoltica se entiende mejor a la luz del anlisis histrico del marco de racionalidad poltico-econmico en la que aparece: el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como un ejercicio gubernativo que apoyado en el modelo de la produccin industrial busca maximizar los efectos al tiempo que reduce los costos. Esta nueva forma de poder que no debe reducirse a un anlisis jurdico o econmico, ambos ntimamente ligados implica un objeto novedoso de intervencin: la poblacin, esto es, el conjunto de seres vivos que exhiben rasgos biolgicos y patolgicos particulares, y cuya vida es susceptible de ser controlada desde el nacimiento hasta la muerte a fin de asegurar una mejor gestin del trabajo (Revel, 2009:35-36). (Para ampliar el concepto de biopoltica, ver Captulo 1).
La salud como derecho humano

Con la Constitucin Poltica de 1991, Colombia se defini como un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, econmica y poltica. En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud, est consagrada como un derecho fundamental (Corte Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008), como un derecho social (Constitucin Poltica, Arts. 48 y 49) y como un servicio pblico obligatorio y esencial (Constitucin Poltica, Art. 48; Ley 100 de 1993, Art. 2). Consagra, tambin, como finalidad del Estado, la solucin de las necesidades bsicas insatisfechas de la sociedad (Constitucin Poltica, Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar polticas pblicas en las que prevalezca el inters general para, as, garantizar la universalidad del sistema de seguridad social en salud, ms all de las disputas partidistas. Los derechos sociales fundamentales, y en particular el derecho a la salud, son en consecuencia normas constitucionales que definen las tareas del Estado. Y si bien esta consideracin es hoy objeto de un debate que an dista mucho de cerrarse, es factible pensar en una necesaria y
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fuerte vinculacin entre el poder pblico y los derechos fundamentales, mxime cuando se trata de sociedades particularmente complejas y limitadas para la satisfaccin de las necesidades humanas, que requieren de una decidida intervencin del Estado a fin de asegurar de manera ptima esos espacios vitales. Afirmacin que valida tambin la exigencia de una vida polticamente cualificada, en la que se requiere pensar al individuo como sujeto integrante de una colectividad que reclama y aspira a la equidad social (para ampliar aspectos constitucionales de la salud, ver Captulo 1).
Hallazgos
Los hallazgos de la investigacin muestran que en los procesos de toma de decisiones en Salud Pblica (SP) se dan dos dimensiones: la primera es econmica, en la que predominan los intereses del mercado y, por lo tanto, de lucro y se instrumentaliza la vida para la obtencin de renta; la segunda dimensin es tica, y en ella la salud se concibe como un derecho humano. La relacin entre estas dos dimensiones es compleja, y aunque la postura tica, en aras del bienestar general, presenta alguna resistencia frente a la hegemona de lo econmico, est regida, en la mayora de los casos, por las convicciones personales al carecer de un espacio poltico que le permita posicionarse (Grfico 11.1) . De lo anterior da cuenta el cdigo siguiente:
Las decisiones dependen de la posicin tica que se tenga. En Salud Pblica hay dos corrientes, los que le apuestan al bienestar colectivo y los que privilegian los intereses econmicos particulares (ME-O-13). Lo tico es definitivo en Salud Pblica, de eso depende si se privilegia la calidad de vida de las personas o la productividad que se logre (ME-O-13).
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Grfico 11.1 Dimensin axiolgica de las decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica

Dimensin econmica de mercado en Salud Pblica (SP)

Las decisiones en SP, y en especial aqullas operativas en las prcticas de atencin, se toman con base en concepciones de mercado. Esto es, administrativamente la salud no se procura o garantiza como derecho, sino que se gerencia, pues se entiende como un servicio fuente de renta, desplazndose el concepto de necesidad por el de precio. As, lo prevalente es la rentabilidad econmica, por encima de la satisfaccin de las necesidades en salud de la comunidad. Al respecto, un entrevistado manifest: El servicio de salud se volvi algo econmico y no humanitario (LE-O143). Esta dimensin se hace patente en la implementacin de las polticas neoliberales en materia de salud: fundamentadas en el supuesto que las leyes del mercado aseguran el acceso al servicio de la salud, los tecncratas confan en que los recursos sern asignados a todos los participantes del sistema, y que en virtud de la competencia se dar plena calidad del servicio. No es as, sin embargo. La Ley 100 de 1993 convirti la salud en un negocio casi monoplico al permitir que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) manejen la administracin de la salud con plena autonoma, lo que les ha permitido acumular fuertes sumas de dinero como ganancia, mientras muchos colombianos de los sectores ms deprimidos se enferman y mueren por falta de atencin. En sntesis, la privatizacin de la salud, propuesta por el modelo neoliberal, pone en evidencia que la acumulacin de capital por parte de ciertos sectores va en contrava de los ms necesitados y, consecuencia de ello, la salud y la vida son subvaloradas por las comunidades. En esta dimensin se han posicionado prcticas como:
Individualismo
Cuando la toma de decisiones en SP se rige por las leyes del mercado, predomina lo individual sobre lo colectivo, pues lo que por naturaleza es comn Salud Pblica, esto es una necesidad humana de
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la poblacin se gestiona conforme a intereses privados y relaciones interpersonales, no con fundamento en los intereses colectivos. Dicho de otra manera, la SP deja de ser un asunto poltico, para ser un asunto de gerencia de intereses particulares. De ah que el individualismo sea distanciamiento de lo pblico y privilegio de lo privado, tal como lo establece Helena Bjar (1989:51): El individualismo entraa una separacin respecto a la gran sociedad y el consiguiente aislamiento en compaa de los ntimos. Distanciamiento de la esfera pblica y retirada en la esfera privada son, pues, los dos movimientos que definen el fenmeno del individualismo. El grave problema de este distanciamiento es que genera ruptura con la comunidad, y conduce a un desinters por lo comn y a prcticas que no se compadecen con las necesidades en salud de la poblacin. As lo identificaron los participantes en esta investigacin, para quienes el individualismo consiste en una tendencia a hacer prevalecer el inters particular, a pensar primero en el provecho personal antes que en los asuntos colectivos. Verbigracia, los siguientes cdigos:
Hay una tensin creciente porque el Estado ha incentivado los intereses del sector privado, que aunque legtimos, se han desviado de lo social; y su discurso puede ser social, pero su lgica lo lleva al inters individual (ME-S-10). La capacidad de los gobernantes de los ltimos aos ha sido deficiente, buscan el beneficio particular aunque se hable de beneficio colectivo (LE-I-137).
Indiferencia frente al otro

Cuando no se concibe la vida desde su dignidad, esta es valiosa en s misma en cuanto vida, ni se tiene a la salud como un bien comn, los otros dejan de considerarse como un legtimo otro. Esto es lo que ha venido sucediendo con la SP gestionada desde intereses particulares o de grupo: no se valora la administracin de la salud como un asunto de solidaridad, dirigida a personas dignas e iguales con necesidades que deben ser atendidas desde lo pblico, sino como un negocio en el que esas necesidades son mercancas regidas por las leyes de la oferta y la
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demanda. No hay, entonces, cabida para la solidaridad, y esto a pesar de ser un principio y un valor constitucional:
En virtud de lo dispuesto en el Artculo 1 de la Constitucin, la solidaridad es un principio fundante del Estado Social de Derecho y por lo mismo contribuye con la realizacin de los fines del Estado y la efectividad de los derechos constitucionales. A su turno, el Artculo 95 numeral 2, superior define el principio de solidaridad social como un deber de toda persona y de todo ciudadano y el Artculo 48 de la Carta lo instituye como un principio bsico de la seguridad social (Colombia, Corte Constitucional, 2008).
En su sentido ms amplio, el principio de solidaridad implica el ejercicio de acciones en beneficio de los dems y, en especial, del inters comn que surge de la interrelacin de los seres humanos y representa la suma de intereses de la sociedad. Dicho de otro modo, implica un deber de colaboracin que refleja la concepcin social del Estado y la materializacin del inters del conglomerado. La Corte Constitucional ha definido este principio como
aquella comunidad de intereses, sentimientos y aspiraciones, de la cual emana, como consecuencia natural y obvia, un acuerdo de mutua ayuda y una responsabilidad compartida para el cumplimiento de los fines propuestos: la satisfaccin de las necesidades individuales y colectivas (Colombia, Corte Constitucional, 2008).
Ahora bien, los hallazgos sealan que en un modelo de gestin de la SP, concebida como renta o servicio para satisfacer intereses particulares, no da lugar al ejercicio de acciones o polticas beneficiosas para el colectivo, ni al principio de la cooperacin entre actores e instituciones, el cual permitira que en los asuntos colectivos se lleven a cabo acciones conjuntas dirigidas a satisfacer los intereses comunes. En esta dimensin prevalente, el mercado extiende sus prcticas cambiando la cooperacin por la competencia, lo que imposibilita la consecucin de los intereses pblicos y la actuacin intersectorial, sacrificando los intereses colectivos por el bienestar particular. En este sentido uno de los entrevistados coment:
Ha habido algunos intentos de cooperacin entre IPS, pero en realidad stas son rivales. Entre IPS y EPS son slo contractuales y no de confianza, ni de apoyo ni de cooperacin (ME-A-15).
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Inequidad
Una de las consecuencias de la concepcin neoliberal de mercado en la salud es la de gestionar la SP como un servicio no rentable, razn por la cual las instituciones privadas no se vinculan con el sector. La responsabilidad se descarga, entonces, en las entidades pblicas, a las que cada vez ms se les restringe su capacidad institucional para atender a la poblacin ms pobre, limitando el acceso a la salud y reproduciendo las inequidades. As lo seala Penchaszadeh (2007:42) al afirmar que en el contexto del neoliberalismo de mercado, han aumentado las desigualdades sociales y disminuido la capacidad estatal de establecer programas de promocin y proteccin de la salud con equidad para la poblacin. Para lvarez (2005:130), en la doctrina liberal los sistemas de salud se organizan alrededor de dos pilares: i) los servicios curativos sometidos a las leyes del mercado y a un modelo de atencin diferenciado; y ii) por no ser rentable econmicamente, la SP se deja en manos del Estado. ste es el caso, agrega el autor, del sistema de salud colombiano, para quien la Ley 100 de 1993 conllev un deterioro importante de los programa de SP al desarticular la mayor parte de los programas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, lo que aument la incidencia de males prevenibles (lvarez, 2005:131). En el mismo sentido, el profesor Mario Hernndez recuerda, citando a Sal Franco y la Corporacin Salud y Desarrollo, los impactos en la SP de la reforma de la Ley 100 de 1993, vigente y fortalecida a travs de las diferentes reformas:
Las acciones de SP, entendidas como aqullas dirigidas al control y prevencin de enfermedades de alto impacto colectivo o con altas externalidades, tampoco se han visto fortalecidas. Por el contrario, sin doliente, desarticulada y sin recursos, la SP se minimiza mientras aumentan cada da las viejas enfermedades transmisibles como el clera, la malaria, el dengue hemorrgico y las enfermedades inmunoprevenibles, entre muchas otras. Aunque se han definido recursos especficos para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud, los agentes del mercado de la atencin mdica eluden la prestacin de este tipo de servicios, sobre la base de la escasa rentabilidad directa, las dificultades en la facturacin y la conviccin de que, dadas las altas externalidades que implican, las acciones preventivas son deber del Estado. A lo sumo, los recursos para promocin
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y prevencin se malgastan en charlas y talleres de muy escaso impacto (Hernndez, 2000:133).
Para los entrevistados, el enfoque econmico neoliberal que permanece ha permitido altas inequidades al quedar la SP como un asunto que incumbe slo al Estado, sin vinculacin relevante de los entes privados, centrados en la atencin individual del Rgimen Contributivo. Persisten, pues, las inequidades en salud, debidas en gran parte a la lgica economicista del sistema que, sin importar sus consecuencias, sigue operando con los mismos fundamentos. Una afirmacin de uno de los participantes establece: La injusticia e inequidad es un antivalor del sistema (P-I-158). En sntesis: los hallazgos de la investigacin dan cuenta del posicionamiento de la dimensin econmica de mercado, con su consecuente deshumanizacin en las prcticas en SP al despojar la vida de su contenido valioso, para verla como objeto sobre el cual se deben ejercer acciones, lo que impide una comprensin de lo colectivo.
Dimensin tica
En contraste con la dimensin econmica de mercado, la dimensin tica implica que en la comprensin y en las prcticas en SP los individuos reflexionan sobre las diferentes morales que las rigen. En ese sentido, viven, sienten y cuestionan la prctica de mercado, al tiempo que comprenden el contexto poltico donde se ejercen dichas prcticas, para rescatar los fundamentos de la salud como derecho y bien pblico. Desde esta perspectiva, los entrevistados dieron cuenta de una reflexin sobre las morales coexistentes y, ante el predominio del mercado, expresaron su anhelo por un deber ser de la SP como derecho humano, servicio pblico y bien comn en el contexto de un Estado Social. Al respecto, un entrevistado manifest:
La tica en el desarrollo de las acciones en Salud Pblica influye porque la labor que uno realiza no se hace por beneficio propio sino pensando ms que todo en el bien colectivo (BA-O-109).
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Salvo algunas resistencias individuales notables (ver narrativas, captulo 12), entre los entrevistados se manifiesta la necesidad de lograr una correspondencia entre la tica y la prctica; necesidad, sin embargo, que se torna impotente ante las prcticas de mercado y lucro predominantes, o que se convierte, en el mejor de los casos, en una lucha individual en contextos particulares aislados, sin la suficiente identidad colectiva para hacer una poltica centrada en la vida o, segn expresin de Roberto Espsito (2006:25), una poltica de vida cualificada y, as, contrarrestar la dimensin econmica de mercado. Con respecto a las resistencias individuales identificadas en este estudio, surgen de reivindicar, como lo establece Foucault (1998:86): la vida, entendida como necesidades fundamentales, esencia concreta del hombre, cumplimiento de sus virtualidades, plenitud de lo posible. Desde esta perspectiva se plantea la importancia de fundamentar las acciones en SP en principios y valores tales como: Compromiso con el otro y con la funcin de servidor pblico, esto es, compromiso con los dems y el inters colectivo. Amor en lo que se hace y a las personas a las cuales van dirigidas las acciones. Reconocimiento del otro, esto es alteridad. En este sentido Lvinas (citado por Corin Pelluchon, 2011:207) seala que la proximidad es exposicin al otro, afectacin por el otro que hace posible la escucha, la proximidad y la compasin. Idoneidad, es decir, poseer las condiciones tcnicas y ticas para desempear los cargos pblicos y cumplir las funciones propias del cargo. Autonoma, comprendida como capacidad para ejecutar acciones con libertad y conocimiento, sin coaccin o presiones externas (ver tambin Beauchamp y Childress, 2009:103). Lo anterior se ilustra con algunas afirmaciones de los entrevistados
La actitud y el compromiso son claves en los procesos y en la problemtica en salud (L-C-121). La motivacin en el trabajo es el Servicio, gusto por el trabajo que hace, compromiso, amor a la regin (LE-I-137).
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El respeto al otro, el respeto a la diversidad, a la diferencia de opiniones, eso es muy importante ensearlo y eso es lo que va a hacer que la sociedad sea ms tolerante y realmente pueda avanzar y progresar (ME-GF-17). Para hacer SP se necesita compromiso e idoneidad (ME-I-14).
Para resumir: los entrevistados ponen en evidencia una dimensin tica en tensin con una dimensin econmica de mercado; y afirman que en aqulla la toma de decisiones debe ir orientada por valores que permitan concebir la SP como un derecho humano, un servicio pblico y una necesidad bsica de la poblacin. Slo as la autonoma, el amor, el reconocimiento, la idoneidad y el compromiso permitirn tomar decisiones en aras a garantizar los intereses colectivos, en la medida en que estos valores redundan en el fortalecimiento de lo pblico.
Consecuencias de la coexistencia de las dimensiones econmicas de mercado y tica

Si bien en los procesos de toma de decisiones con respecto a la poltica, la gestin y la operatividad en SP se presentan ambas dimensiones, existe un predominio casi hegemnico de la econmica de mercado, lo cual genera: Prdida de credibilidad en la representatividad Al evidenciarse la prevalencia de la dimensin orientada por el inters particular, se pierde credibilidad en las instituciones polticas representativas, que actan al servicio de intereses personales o de grupo en desmedro del inters general. Por lo tanto, no se confa en el poder otorgado por el mandato, pues el representante persigue intereses diferentes a los del representado (pueblo). Corrupcin La prevalencia de la dimensin econmica de mercado sobre la tica genera prcticas de corrupcin y contradice el principio poltico, consagrado en la Constitucin, que prohibe favorecer intereses particulares o de grupo en los asuntos pblicos.
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Como lo establece Szczaranski Cerda (citando a Midsfut, 2011:2223), el trmino corrupcin proviene del latn corruptio, y ste de corrumpere, locucin verbal que se compone de com (juntos) y rumpere (romper). As, pues, la palabra corrupcin expresa la idea de un acto que altera el estado de las cosas mediante la complicidad o la actuacin conjunta de dos o ms individuos. Al igual que en los hallazgos identificados por los entrevistados, Pasquino (citado por Szczaranski Cerda, 2011:29) establece que el concepto ms difundido de corrupcin es el de abuso del poder pblico para la obtencin de un beneficio particular, esto es cuando un funcionario favorece intereses particulares a cambio de beneficios que pueden ser monetarios, polticos, personales u otros. Verbigracia:
Es frustrante ver que los programas de promocin y prevencin no atienden las necesidades de la poblacin sino el inters para el contratista (LE-DP-140).
Cuestiones y conflictos morales Los hallazgos dan cuenta que los entrevistados evidencian asuntos morales en la prctica de la SP, esto es, situaciones que desde la perspectiva de los principios y valores constitucionales exigiran un obrar distinto. Sin embargo, la mayora de las veces la ausencia de una reflexin tica para la toma de decisiones fundadas y razonables conlleva la no generacin del conflicto moral. Dicho en otras palabras: las prcticas de corrupcin estn tan arraigadas, que no se aprecian como excepcionales, no generan en las personas perplejidad alguna y, por lo tanto, no se sienten en una encrucijada en cuanto al curso de accin que deben elegir. En este sentido, Ferrer y lvarez (2005:86-90) han establecido una diferencia entre cuestin moral y conflicto moral: la primera se refiere a aquella situacin que nos exige obrar en conformidad con los valores y principios morales, sin ser necesariamente un conflicto moral; ste surge cuando el sujeto debe elegir entre dos o ms alternativas, y supone una situacin de perplejidad, de encrucijada. Por ltimo, los hallazgos sugieren que las resistencias son ms individuales que colectivas, que la perplejidad ante determinadas situaciones, la reflexin tica y los actos razonados a partir de los principios
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y valores constitucionales se dan en algunas personas, no en grupos y mucho menos en organizaciones. Concepcin diferente de lo pblico Las dimensiones identificadas se aproximan de un modo diferente a lo pblico. La econmica de mercado ve lo pblico como objeto de apropiacin particular para la consecucin de sus intereses. Por el contrario, la tica concibe lo pblico como objeto de estimacin, esto es, como valioso en s mismo por implicar los intereses colectivos y las necesidades bsicas de la poblacin. Desde la dimensin tica, lo pblico es el lugar donde convergen unos principios especficos diferentes a los que impone el mercado, tales como: solidaridad, equidad, alteridad, respeto y participacin, entre otros. Desde la dimensin econmica de mercado, lo pblico es una oportunidad de lucro.
Discusin Dimensin econmica de mercado: vida y salud como objetos de renta

Evocando la segunda guerra mundial, Roberto Espsito (2006:32) establece que una poltica construida directamente sobre el bios, esto es sobre la vida, est siempre expuesta al riesgo de subordinarse violentamente a la poltica, esto es que la vida se instrumentalice. Los hallazgos dan cuenta del modo como este riesgo se concreta en la dimensin econmica de mercado: en ella, la vida se concibe como zoe, es decir, como un dato meramente biolgico, como objeto, no como bios, esto es vida cualificada, digna o humana, valiosa como tal (Espsito, 2006:25). Tal y como se ha desarrollado la prctica de la toma de decisiones en SP, en su dimensin econmica de mercado, los aspectos esenciales de la salud han sido instrumentalizados a favor de la gestin tecnocrtica; esto es, la salud colectiva se ha puesto al servicio de los intereses de los gobernadores, no al servicio de los intereses comunes.
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En el modelo neoliberal/biopoltico, la vida se gobierna a travs de las prcticas de mercado de la salud, es decir como un objeto y un servicio que debe generar renta o prebendas de carcter poltico. De este modo se le quita valor a lo pblico y se lo somete a los intereses particulares. Como afirma Guy Bajoit (citado por Prez Mendoza, 2012:14), el Estado neoliberal reconoce a los pobres su derecho de vivir con dignidad y de construir equidad pero, simultneamente, adopta un modelo econmico que agudiza la desigualdad y la exclusin. Tambin este modelo justifica la gestin pblica en el inters general, no obstante privilegia los intereses particulares y por ende el individualismo y su corolario, la indiferencia en menoscabo del inters general y de valores como la solidaridad y la cooperacin. Enfoque que en lugar de propiciar la superacin de las inequidades, las agudiza en virtud de una gestin fraccionada y reducida de la SP. Bajo estas dinmicas poltico-econmicas, la SP adems de otros derechos colectivos se concibe como un derecho subjetivo e individual, cuya satisfaccin depende en exclusiva del mercado y la competencia de los agentes econmicos, lo cual, una vez ms, apareja una fuerte inequidad, contraria a los requerimientos de la sociedad contempornea. Todo lo anterior revela la existencia de un entramado de relaciones entre la dimensin econmica de mercado en la toma de decisiones en SP y el individualismo promovido por la cultura capitalista; entramado que convierte los asuntos pblicos y colectivos en prcticas propias del intercambio entre particulares, con altos costos y riesgos significativos para los primeros. En efecto, en este proceso la salud pierde su valor como bien pblico y, en consecuencia, no se ve al otro como un semejante, como alteridad, como sujeto de la poltica. Pareciera como si un velo cubriese las actuaciones pblicas y polticas, velo que no permite observar ms all del inters inmediato y personal para realizar tareas comunes y hacer de lo pblico un lugar de encuentro donde aunar esfuerzos en busca de logros colectivos. Otra consecuencia de la primaca del inters particular y el modelo de competencia es la reproduccin de la inequidad. En efecto, mientras las necesidades colectivas crecen, el papel del Estado y sus presupuestos disminuyen sin que por eso los entes privados asuman una vinculacin
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efectiva en SP. Situacin que se agudiza por la ejecucin desarticulada de las actividades en SP, por la destinacin de recursos para actividades de poco impacto y la baja continuidad en los programas. Razn tiene entonces el profesor Mario Hernndez (2000:129-136), cuando afirma que en Colombia la tendencia apunta a asumir la salud como servicio individual que se compra en el mercado, cada vez menos como derecho ciudadano vinculado a la vida y al bienestar. De ah que el proceso sociopoltico de la salud en el pas sostenga una predisposicin a la inequidad, no hacia el derecho a la salud para todos.
Dimensin tica de las decisiones en SP y la salud como derecho fundamental

En la dimensin tica es importante destacar las resistencias expresadas por algunos entrevistados hacia la dimensin econmica de mercado en la toma de decisiones en SP. Resistencias que se dirigen contra una instrumentalizacin de la vida y contra una administracin que no tiene en cuenta la vida de calidad ni la salud colectiva como bien pblico. Sin esas resistencias particulares, la dimensin econmica sera hegemnica y pocas seran las experiencias valiosas en SP. Experiencias que constituyen un testimonio de vida, porque se aferran a ella como resistencia y resaltan su valor en su dimensin poltica. Sin embargo, el conflicto an es personal, y pocas veces trasciende a la toma de decisiones en SP. La dimensin tica tambin est presente a nivel social, pero constituye apenas una aoranza que no logra posesionarse para impactar las decisiones. Los valores y principios constitucionales que enmarcan la cultura poltica no son una identidad cultural en el cuerpo social, de ah que tanto lo poltico como lo tico carezcan de la fuerza suficiente para contrarrestar la dimensin economicista de las decisiones fundamentadas en el neoliberalismo. La falta de identidad poltica con los valores constitucionales impide una reflexin tica sobre las cuestiones que plantea la dimensin econmica de mercado asuntos como el individualismo, la indiferencia frente al otro y las inequidades. Razn por la cual se hace necesario realizar
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pedagoga constitucional que forme actores polticos capaces de realizar elecciones ticas fundamentadas. Peter Hberle (2003:190-191) destaca la importancia de esta formacin al establecer que el mandato constitucional trata de posicionar la Constitucin como marco y afirmacin de los ideales de la educacin, ideales que caracterizan una sociedad abierta fundada en una tica social. En efecto, como norma fundamental basada en la voluntad de poder del pueblo y orientada a la justicia social y la equidad, la Constitucin establece los derechos como principios, a la vez objetivos y subjetivos, del ordenamiento de una nacin, los cuales giran en torno a nociones materiales que deben impactar la prctica social y orientar la comunidad hacia su programa poltico de Estado Social. Segn esta premisa, los poderes legislativo, ejecutivo y judicial adquieren una obligacin positiva de llevar a cabo todo lo necesario en aras de realizar los derechos fundamentales. En la actualidad, esta obligacin constituye un imperativo categrico, es decir, incondicional, necesario y absoluto en las tareas del Estado, que ha llegado a erigirse como el agente que gua, planifica, y configura, esto es, el que procura la vida poltica y el aseguramiento social (Hesse, 1996:84). En la dimensin tica, el derecho a la salud, en tanto derecho colectivo, asume un carcter dinmico e impulsador, que adems de garantizar situaciones existentes, establece tareas y orienta la futura accin estatal. En efecto, la salud como un derecho pblico vincula al Estado y sus instituciones de modo tal que sirvan para formular un trazado programtico de objetivos polticos. As las cosas, la salud, considerada como norma definidora de las tareas del Estado, hace posible la superacin de las debilidades y riesgos de los derechos fundamentales al constituirse en instrumento para hacer frente a las necesidades derivadas de las continuas transformaciones sociales que cada vez exigen mayores esfuerzos en la bsqueda de una existencia individual y colectiva en trminos de dignidad humana. Por otra parte, la formacin y apropiacin constitucional permiten lograr un empoderamiento en lo poltico y la construccin de una tica social, esto es, de valores como la solidaridad y la cooperacin; valores que resaltan la importancia del otro y lo fundamental en la construccin
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de un proyecto social comn como el que implica la SP. Como afirma Victoria Camps:
La tica slo se construye desde la conviccin de que todas las vidas se encuentran conectadas y relacionadas, que inevitablemente dependemos unos de otros no slo para sobrevivir, sino para vivir bien, que el ser humano es un ser social, que debe vivir en sociedad y que construye un mundo socialmente (2001:61).
Ahora bien, los valores que identifican los entrevistados como fundamento y coherencia a lo pblico responsabilidad, transparencia, solidaridad, justicia, amor, respeto, entre otros, tienen por s mismos un efecto interdependiente, esto es, en la medida en que se fortalezca lo poltico, se lograrn estos valores y, por lo tanto, se alcanzar una mayor cohesin social y el reconocimiento del otro. Fortalecer y consolidar lo pblico es, en definitiva, un ejercicio hecho con amor, pues como dice Ortega y Gasset (2009:14) nada hay ms fecundo que el amor. Pero as como lo pblico, el amor no se da sin el reconocimiento del otro. Condicin fundamental para alcanzar la idoneidad moral y tcnico-cientfica del personal vinculado a la SP. Dicho de otro modo, el personal ser idneo siempre y cuando tenga una concepcin poltica de lo pblico, una vocacin de servicio para hacer vivencial la solidaridad y la cooperacin, y un sentido de identidad con lo que hace por el otro. Tambin como el amor, la solidaridad no existe sin el reconocimiento del otro como igual, sin la conviccin de que lo pblico envuelve el inters comn. Como lo establece Schramm y Kottow (2001:951):
La solidaridad asume que la atomizacin de un colectivo hace ms vulnerable a cada uno de sus miembros, por lo cual es recomendable entender este colectivo como un slido (=solidaridad) que ana los esfuerzos de todos para paliar infortunios, defenderse de agresiones, constituir un sistema de proteccin y elaborar en conjunto para la obtencin de bienes comunes. Implcita en la solidaridad est la igualdad, tanto de esfuerzo realizado como de proteccin obtenida, y all donde esta simetra se rompe, aparecen los abusos y las desprotecciones de los ms dbiles.
As, pues, para hacer frente a la inequidad hay que asumir lo colectivo como el esfuerzo conjunto por el bien comn, y considerar la
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vulnerabilidad existente no como un infortunio, sino como una serie de circunstancias que la han creado y perpetuado, correspondindole a lo poltico desde la solidaridad y la cooperacin dar respuesta a tales situaciones. Otro aspecto de lo pblico como reconocimiento del otro es la autonoma. Al respecto, Habermas afirma:
[] la autonoma conlleva una idea de solidaridad comprensiva, ya que es ella y sus movimientos de conmocin, las que informan acerca del mejor modo de comportarse para contrarrestar mediante la consideracin y el respeto la extrema vulnerabilidad de las personas. Esta vulnerabilidad es aqulla que est inscrita en las formas de vida socio-culturales, ya que la individuacin se produce a travs de la introduccin en un mundo de la vida intersubjetivamente compartido (citado por Prez Mendoza, 2012:19).
La autonoma comprende, pues, la vulnerabilidad del otro, y adquiere sentido en la medida que permite ayudarle solidariamente; o en palabras de Alfredo Marcos (2013:28): Dependemos de los dems para ser autnomos, y al servicio de los ms dependientes debemos poner nuestra autonoma. Estimacin contraria a la autonoma es el individualismo, caracterstico de la dimensin biopoltica de la economa de mercado neoliberal. As lo establece Alfredo Marcos (2013:21), para quien aqulla puede convertirse en un riesgo cuando se erige en valor primero y absoluto, sin ser compensada por las necesarias conexiones y vnculos de los que dependemos. Ese riesgo es precisamente el individualismo como prevalencia del inters particular sobre los asuntos colectivos. La relacin de la dimensin tica con lo poltico permitir el paso del individuo egosta al individuo relacional, pues, como afirmaba Aristteles, ningn individuo es completo sin el entorno de la polis (Camps, 2001:47). En conclusin: slo a partir de la formacin de una identidad cultural se podrn tomar decisiones ticas que trasciendan las cuestiones morales para, as, hacer posible una poltica en favor de la vida, necesaria como garanta de los derechos que deben privilegiarse sobre las exigencias del mercado. Si la vida se estima, se atiende la salud por ser
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algo valioso, que requiere intervencin en aras del reconocimiento del otro, de los intereses comunes, de la precaucin, promocin y proteccin. Hacer vivencial los valores y principios que resaltan lo pblico es la nica forma de evitar que la dimensin econmica de mercado se convierta en anarqua.
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Captulo 12 Narrativas en Salud Pblica
Introduccin
s all de los cambios estructurales del sistema de salud, hay personas que luchan da a da por mejorar la salud de sus comunidades. Son estos profesionales quienes finalmente hacen la Salud Pblica. La idoneidad del talento humano es el aspecto esencial para el desarrollo y el logro de los propsitos de las polticas, programas y proyectos encaminados a mejorar la salud de los individuos y las comunidades. Durante el proceso de recoleccin de informacin pudimos identificar profesionales de la salud con altos valores morales y ticos (Ser), conocimiento (Saber) y capacidad de accin (Hacer) en Salud Pblica, cuya laborar es digna de resaltar, en nombre de muchos otros. Por ello invitamos a siete de estas personas, profesionales de la salud, que habitan y trabajan en distintas regiones del pas, pero tienen en comn una amplia experiencia en diferentes tipos de trabajo en el mbito de la Salud Pblica. Las invitamos para que nos contaran su experiencia. Por ello, los relatos que se presentan a continuacin no son elaboraciones tericas y abstractas de la Salud Pblica; son historias, ancdotas y reflexiones que reflejan la dedicacin, amor y tenacidad de siete mujeres, profesionales de la salud, en su trabajo, y su permanente bsqueda desde su espacio especfico de accin de mejores condiciones de salud para su entorno. Cada relato refleja una historia de vida particular, una manera propia de asumir su labor como salubristas y, tambin, una nica manera de contar lo que cada una decidi contar. Dicho de otra manera, cada relato es el reflejo de cada una de las autoras. Las siguientes son sus historias.
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Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte Nancy Lagos (Pasto)
orro la cortina, abro la ventana y me encuentro con el volcn Galeras. Me llamo Mara Sabina y vivo en la tierra del verde de todos los colores, como deca el poeta Aurelio Arturo, en San Juan de Pasto. Por qu mi ciudad es gris?, me pregunto mientras miro la fumarola del volcn. Gris como la espesa nube de los recuerdos de mi infancia, cuando muchos fumaban en la calle, en los buses, en los parques, en los bares, en los restaurantes, en las cafeteras, en todas partes. A nadie le importaba lo que pensaban los nios y yo me senta afectada. Abren la puerta de la habitacin. Es mi abuelo con su eterno cigarrillo entre los labios. Abuelito, le digo: usted y el volcn se parecen. Por viejos y sabios?, me responde. No, abuelito, por fumadores, le digo yo. l sonre y con su paso lento se marcha. Por la calle pasa un grupo de nios vestidos con uniforme de colegio y con sus pesados morrales en la espalda. Me transportan a mi infancia. Recuerdo cuando, en una funcin preparada por la Secretara Municipal de Salud, una marioneta de la muerte nos amenazaba: a quienes fumen me los llevar de a poco, mi amigo el cigarrillo daa los pulmones y lastima a quienes estn cerca. Ustedes creen que se ven grandes y bellos, pero para m siempre sern nios inocentes que se hacen viejos con cada cigarrillo. A m me daba mucho, pero mucho miedo. Luego, al final de la obra, se reunan con nosotros y nos hablaban de las muchas sustancias nocivas del tabaco y de los daos que producan en el cuerpo de quien fumaba y de quienes recibieran el humo. Despus de la funcin mis compaeritos y yo corramos a casa a contarles a los amigos y a nuestra familia lo que habamos visto. Me regalaron tambin un afiche que pegu en la habitacin del abuelo. Cuando l lleg, le cont que le tena un regalo. Abri la puerta de su habitacin, vio el cartel, me mir a los ojos, agach la cabeza, se sonroj. A partir de ese momento decidi fumar en la azotea de la casa casi siempre. Todos en casa estaban felices. Hoy, tantos aos despus, me
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CAPTULO 12. NARRATIVAS En SALUD PBLIcA+
pregunto, ser que al abuelo le dio vergenza o ser que el mensaje le lleg? En la universidad se repiti la historia. Esta vez fue una obra de teatro que mostraba cmo la muerte se iba apoderando del alma y la vida de un joven fumador, hasta arrancarlo del lado de su novia y arruinar su vida. Como me gustan las artes escnicas, decid conversar con uno de los teatreros y, de nuevo, result ser de la Secretara de Salud. Me atendi con mucho entusiasmo y me cont que el proceso llevaba varios aos y haca parte del PILA (Plan Integrado Local de Accin para la Prevencin de Enfermedades Crnicas de Pasto). Continu mencionando entusiastamente que el plan se formul en el 2006 con la participacin de la academia, el gobierno municipal, la fundacin FES y la comunidad, con el propsito de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes del municipio mediante el control de las enfermedades crnicas. Lo primero fue pensar en casa, en nuestros funcionarios me dijo, si nosotros, que somos los responsables de vigilar y controlar que el proceso de implementacin sea exitoso, no lo tenemos claro, difcilmente causaremos impacto, as que se dio el primer paso. Las Secretaras de la Alcalda se vincularon, se convocaron y se capacitaron a todos los funcionarios a travs de un personaje que representaba en su rostro a la vida y a la muerte, y se acompaaba de un tamborilero que con su bulla llamaba la atencin de los funcionarios, mientras el personaje mostraba unas lminas con los efectos negativos del humo de cigarrillo y del humo de segunda mano: envejecimiento prematuro en las mujeres, impotencia sexual en los hombres, diferentes tipos de cncer, aborto y problemas en el embarazo; lminas que generaban angustia y malestar en los funcionarios. Adems quiero comentarle, nia, que se realizaron talleres y se invitaron a personas que contaban experiencias difciles y dolorosas ocurridas a personas muy cercanas, como familiares y amigos, que eran fumadoras y haban padecido y muerto a causa del consumo de tabaco. El relato del funcionario me evoc a mi abuelo, mi amado abuelo fumador. Pero nia, dice el funcionario, se requiere la participacin activa de todos para que comprendamos los efectos nocivos del cigarrillo como sociedad. Aqu se han expedido decretos y se han utilizado mltiples re-
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cursos pedaggicos, ldicos y comunitarios para crear conciencia sobre la importancia de los espacios libres de humo. Por ejemplo, llevar osadamente un pito colgado en el cuello, y hacerlo sonar en protesta cuando alguien fuma en una oficina, eso es un gran xito. Por qu la insistencia en el teatro y la ldica?, le pregunt. Me mir con entusiasmo y me respondi que cuando una campaa se difunde por todos los escenarios posibles, como las calles, los parques, los semforos, los colegios y los paraderos de buses, con personajes, con mscaras, con carteles, con mensajes claros, se estimula a la gente a reflexionar sobre la importancia de motivar a sus familiares fumadores para que dejen de hacerlo. Aj! As como lo he venido haciendo yo con mi amado abuelo, pens. Se logra interactuar con la vida de la ciudad y ser parte del diario vivir de la gente. Me cont que se hizo un trabajo con los dueos de establecimientos pblicos para difundir las estrategias en los sitios de rumba, mostrndoles los beneficios de garantizar espacios completamente libres de humo de cigarrillo. Muchos se opusieron al principio, pues crean que iban a perder clientela y que podran quebrar sus negocios. Ha sido una lucha tremenda pero divertida y ha dado sus frutos, me dijo. Mire, llegbamos a los sitios nocturnos con los lderes ldicos, pedamos permiso, se paraba la msica, se presentaban pequeos actos teatrales de tres minutos y se entregaba informacin impresa. Al principio fue muy, muy duro, nos abucheaban, nos chiflaban, hasta nos insultaron, pero persistimos y la gente fue adaptndose y agarrando el mensaje. Luego salieron la Resolucin 1956 del 2008 y la Ley 1335 del 2009, y fue una gran ayuda. Por ejemplo, otro inconveniente que tuvimos continu fue en los partidos de ftbol. Nosotros llegbamos al estadio, a los partidos de nuestro Deportivo Pasto del alma, y realizbamos grandes campaas de expectativa afuera del estadio y en las graderas; luego en el intermedio entraban en escena personajes como el cigarrillo, el corazn saludable y el corazn enfermo. El mensaje se completaba. Algunos fanticos del ftbol celebraban la actividad, otros se molestaban. El caso es que es muy difcil competir con las campaas publicitarias ostentosas de las compaas de tabaco, que financiaban el ftbol en ese momento.
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Charlamos un rato ms sobre otros temas interesantes. Me desped de l y me fui al saln de clase. En el tablero alguien haba pegado un adhesivo de la campaa que me hizo reflexionar en que todo este esfuerzo est contribuyendo, de manera disimulada, a la construccin de una mejor ciudad, con espacios libres de humo de cigarrillo; una ciudad ms saludable y mucho mejor para mis futuros hijos. Considero que en esta labor hay un esfuerzo conjunto de muchas personas e instituciones, tanto del sector pblico como privado, y un inters creciente por lograr un control de las enfermedades crnicas mediante estrategias novedosas que involucran activamente a la comunidad y sus intereses. Pienso en mi abuelo fumador y confo de corazn que con todo este esfuerzo algn da se convenza en abandonar el cigarrillo del todo, y as ganarle tiempo a la muerte; lo mismo confo de mi bella ciudad. A veces, con tanta prisa me olvido que tenemos mucho por hacer, escribir y dejar or nuestra voz en el silencio de la eternidad, me olvido de lo nico realmente importante: vivir y amar.
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Encuentros y desencuentros Flor de Mara Cceres Manrique (Bucaramanga)
ra un jueves caluroso de enero. El escenario: un centro de salud de la red pblica que presta servicios a los habitantes de estrato social bajo en uno de los barrios ms populosos de la ciudad. El centro de salud est ubicado sobre la va principal de acceso al barrio, contiguo a la plaza de mercado y la iglesia, y frente al saln comunal, la carnicera y la cancha de ftbol. Entre los vecinos ms pintorescos y contradictorios se encuentran bandadas de chulos (aves), que aprovechan la sombra de los pocos rboles aledaos para guarecerse, estar pendientes de los roedores de la plaza de mercado, los huesos y desperdicios de la carnicera y para hacer una siesta sin mucho afn al medioda. Las ventas ambulantes anunciadas por parlantes y el trfico de vehculos incluidos buses de servicio pblico y motos hacen que la contaminacin por ruido y humo complementen el panorama del lugar. Visto de afuera, el centro de salud bajo el amparo de dos rboles frondosos que hacen menos sofocante el calor y sirven de escondite a jbaros y ladronzuelos luce como cualquier casa esquinera de barrio. Para el ingreso se cuenta con una nica puerta estrecha que da directamente a un pasillo, igualmente angosto. A mano derecha se encuentra la oficina de la jefe de enfermeras, que tiene una ventana grande con vista a la calle. Paradjicamente ste es el sitio ms seguro del centro de salud, dice la jefe. All se guarda de todo: desde la papelera hasta los equipos para evaluacin de los rganos de los sentidos y de reanimacin cardiopulmonar. Esto hace que el consultorio, adems de pequeo, est atiborrado, sea incmodo y con muchas dificultades para mantener la concentracin, la privacidad y la tranquilidad para realizar cualquier actividad. Sin embargo, en l se hacen entrevistas a usuarios, se elaboran informes y mltiples trabajos de oficina. Al momento de mi llegada se encontraban la enfermera y un estudiante de ltimo semestre de la universidad, quien realizaba la prctica de Salud Pblica en los programas
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de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad del centro de salud. El pasillo de entrada adems de estrecho es oscuro, con el techo muy bajo, sin la ventilacin adecuada y con el piso en obra negra desde su construccin hace ms de treinta aos da el aspecto, en estos das calurosos y de masiva afluencia de personas, de galera de mercado congestionada. All, como parte de la construccin inicial, se encuentra una banca de cemento, ms parecida a una grada que a una silla, que sirve de antesala de espera para familiares y acompaantes. A medida que se avanza, el pasillo se va haciendo cada vez ms amplio, tanto que al final da espacio para improvisar una sala de reuniones o una zona de juegos para los nios que asisten al centro de salud. Al costado derecho se encuentra el primer consultorio mdico, a donde acuden los usuarios de los programas de hipertensin y diabetes, adems de la consulta general de los adultos. Luego, al virar hacia la derecha, se encuentra una sala amplia, bien iluminada y ventilada, cuyas paredes disimulan la falta de pintura de hace muchos aos con los adornos de carteleras, que versan sobre los diferentes programas, la mayora de ellas firmadas por estudiantes de ciencias de la salud que han venido de distintas instituciones educativas a realizar prcticas. Desde all se puede ver la entrada a cinco consultorios, pero lo ms llamativo es un mdulo ubicado en el centro, donde se han adecuado un estante para las historias clnicas, las facturas, los libros de contabilidad y dos escritorios con sendos computadores en los que los auxiliares de administracin atienden una cola interminable de personas que requieren cualquier trmite de los que demanda el sistema para poder acceder a los servicios de salud. El saln cuenta con bancas de madera contiguas a las puertas de los consultorios, donde personas de todas las edades, pacientes y familiares esperan ser atendidos en consulta mdica o de odontologa, nutricin, vacunacin, enfermera; otros para crecimiento y desarrollo, el programa de hipertensin o simplemente para un lavado de odo. Algunas mujeres cuidan de los nios que corretean por el lugar y mientras tanto charlan con sus vecinas sobre la situacin del pas, las ltimas vctimas de la violencia en su barrio, el comportamiento de sus parejas, el des-
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empeo de sus hijos en la escuela y la atencin que esperan recibir en el centro de salud. Me sent en el nico espacio disponible en una banca, cerca de una mujer joven, vivaracha, bonita y bien maquillada. Su cabellera, larga, negra y ensortijada, estaba perfectamente peinada y anudada en cola de caballo. Tena puesta una blusa estampada con colores alegres y de corte a la moda: cuello bandeja, hombros descubiertos y senos insinuantes que robaban las miradas de algunos hombres presentes. Completaba el atuendo una minifalda de blue jean ajustada que la incomodaba para sentarse, y unas sandalias doradas que dejaban ver sus delicados pies con uas pintadas. A su lado, una nia de aproximadamente cinco aos de edad, tambin de cabello largo y ensortijado pero rubio, que luca un hermoso vestido rosado de golas y encajes, como si fuera a una piata. Salud a la joven y le pregunt si la nia era su hija. Las dos rieron. La joven me explic que en realidad no eran familiares, sino que vivan en la misma casa de inquilinato, y que la nia le sola decir mam porque ella era quien pasaba todo el da en casa y la cuidaba, dado que su madre es una auxiliar de enfermera que trabaja haciendo turnos de noche en una prestigiosa clnica de la ciudad y durante el da se dedica a estudiar la profesin. El pap de la nia es un conductor de camin que viene a verla por ah cada dos meses, me dijo. Ah, yo tambin soy enfermera, les dije. No, pero usted no tiene vestido blanco como Melina, dijo la nia haciendo referencia a su verdadera mam, ella s se viste de blanco como una enfermera de verdad. Yo soy enfermera, aunque hoy no me puse el vestido blanco, le dije mientras sonrea. Soy enfermera, reiter, y vengo aqu a hablar con las mujeres embarazadas. Ah, s? Yo estoy embarazada, dijo la joven. De verdad? No me haba dado cuenta, dije yo, un poco apenada. Ante mi cara de asombro e incredulidad, ella sonri y sigui diciendo: s, ya tengo cinco meses, y vine hoy porque necesito saber si me autorizaron la consulta con la mdica porque hace ms o menos dos meses estoy sin poder ir. Siempre me haba llegado la autorizacin a tiempo, pero no s qu pas. La seorita que est hoy es de muy mal genio, y me
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acaba de decir que tengo que volver maana, porque ella hoy no tiene tiempo de mirar, que hay mucha gente, que mucha consulta y as no ms ya me despach. Qued muy aburrida, y por eso me sent aqu mientras me pasa el mal genio. As ha sido estas ltimas semanas: madrugar, venir, hacer cola, preguntar y esperar. Mientras tanto me preocupa mucho el beb, porque yo tuve una amenaza de aborto al principio del embarazo y hace como dos meses un sangrado. Claro que en esa ocasin s me atendieron bien, porque me fui a urgencias del hospital y all una doctora me examin, me mand hospitalizar esa noche, me puso un suero y por la maana me explic todo, y hasta me hizo un dibujo para mostrarme que tena la placenta muy abajo, algo as como mal pegada, y me dijo que por eso era que me sala sangre. Luego me mand para la casa, me dijo que tena que quedarme acostada, pero tambin me mand hacer exmenes, y pues claro que tuve que ir a hacer todas las vueltas del seguro, entonces cul que estar acostada? No pude guardar reposo. Pero al fin me autorizaron los exmenes y me los hice, lo que pasa es que no se los he podido mostrar al mdico porque no he tenido cita. Y eso que dicen que las embarazadas somos muy importantes, que nos atienden rpido; pero no, eso no siempre es as. Estbamos hablando cuando otra seora embarazada que estaba cerca dijo: s, no creo que sea tan buena la atencin para uno, porque aunque yo vengo aqu y me dan de una vez la cita, mi preocupacin es ms grave. Imagnense que ya tengo seis meses de embarazo, y miren esta barriga tan chiquita. Eso me preocupa. Claro que ste es mi quinto hijo, y pues no es que en los anteriores embarazos me haya engordado tanto, pero est demasiado pequeo, mire, parece que no tuviera nada! , dijo y seal nuevamente su abdomen. A diferencia de la primera mujer, esta seora era alta y delgada. Su rostro afilado de tez morena dejaba ver cierta palidez, disimulada por las manchas oscuras de sus mejillas y las enormes ojeras que profundizaban la expresin de su mirada triste. Su cabello luca descuidado, largo y frgil. Hoy vengo decidida, me dijo. Hoy s tengo que decirle al mdico que me mande al especialista. Es que me preocupa que en mis embarazos anteriores, a los cuatro o cinco meses ya se me notaba, pero con ste no. Yo no s qu me est pasando, porque estoy comiendo bien, sopa de len-
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tejas y agua de panela, que es lo nico que me provoca, porque casi todo me da asco. Tambin duermo bien, es ms, me da mucho sueo, sobre todo en las tardes, despus de almuerzo no me puedo sentar porque me duermo, en cambio a la madrugada me pego unas desveladas que por ningn lado me acomodo. Eso mismo me pasa a m, dijo la primera seora mientras se levantaba de la silla y se acomodaba la minifalda. Me gust mucho hablar con ustedes, ya se me pas la rabia, ya me dijeron que vuelva el martes a ver si me autorizan la cita, entonces me voy y vuelvo el martes. Qu ms puedo hacer, dijo con cierta resignacin, hasta luego y muchas gracias. Hasta luego contestamos en coro la otra gestante y yo. Que le vaya muy bien y mucha suerte con lo de la cita, remat yo. La seora que qued me sigui hablando: aqu he venido seguido, desde que empec con el embarazo. Me mandaron los exmenes de sangre y de orina, claro que no me han mandado la ecografa, y eso que desde el principio la jefe me dijo que el embarazo era de alto riesgo, porque ya tengo treinta y ocho aos y ste es mi quinto embrazo, adems que es de un nuevo marido porque los otros dos no sirvieron para nada. El primero me dej con los dos peladitos cuando estaban chiquitos. El otro, cuando nos fuimos a vivir juntos me dijo que l s iba a responder por nosotros, y nada; se fue con la primera que le pel la muela y me dej cuando el nio mayorcito, que es hijo de l, tena dos aos y yo ya estaba embarazada del otro. S fue muy duro, porque me dej sola con los cuatro nios, sin trabajo, sin plata para el arriendo, para darles de comer, eso fue muy duro. Ahora me consegu uno ms joven que yo y est muy contento con el embarazo, porque dice que es una nia, l quiere que sea una nia porque los otros todos son varones, y aunque l no es el pap les dio el apellido, los quiere, nos da para el arriendo y el mercado y me los ayuda a educar; claro que tambin los castiga cuando hay necesidad. l dice que le gustara que fuera una nia, vamos a ver. Por eso yo quiero que el mdico me mande al especialista para saber qu es. Adems porque me preocupa el beb tan chiquito, me preocupa que tenga algo raro, o que no est completo, o que no est bien y que por eso sea que se me ve la barriga tan chiquita. Anteanoche me so que era muy feo, que era pequeito y como un monstruo, como un monstrico pequeito horrible, qu susto, me despert llorando, angustiada y baada en sudor.
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Pero el beb se estaba moviendo, yo le habl y me tranquilic. Yo siempre le hablo cuando lo siento que se mueve. Eso s, se mueve como una mariposita volando. En ese momento sali el mdico del consultorio aledao y llam a Marcela Penagos a la consulta. Ve, ya me est llamando el doctor, me dijo. Se puso de pie e ingres al consultorio. Aqu hay muchas cosas por hacer, pens, voy a esperar que salga de la consulta. Ech una mirada en direccin al consultorio y me percat que la puerta del consultorio estaba abierta. Debe ser para evitar el calor, pens. Estaba inmersa en mis cavilaciones con la historia de Marcela: cuatro hijos, tres compaeros, dependencia econmica, un embarazo de alto riesgo, cuando lleg otra gestante y se sent a mi lado, en el espacio desocupado de la banca de madera. La salud con un gesto amable. Ya llamaron a Tania Rojas?, me pregunt. No, le respond, acaba de entrar una seora. Menos mal, me contest ella, pens que haba llegado tarde. A diferencia de las dos gestantes anteriores, Tania vena vestida con ropa elegante y cmoda; luca alegre y arreglada. Se mostraba orgullosa con su embarazo pronto a finalizar. Qu tal llegarle tarde al doctor! Me dara mucha pena, porque me dijo que hoy me daba la orden de remisin para la cesrea programada, porque mi embarazo es de alto riesgo y mi hijo es muy valioso como para darnos el lujo de esperar a que se complique como le pas a una compaera ma, me dijo sin pausa. Imagnese que ella ya estaba como yo, en el ltimo mes de embarazo, y dej de sentir mover al beb, entonces vino varias veces al centro de salud y, pngale cuidado, primero le dijeron que los nios tenan momentos en que se quedaban quietos, que eso era normal, que como ella no tena sangrado ni salida de lquido que no se preocupara, que se fuera para la casa, porque no tena de qu preocuparse. Al otro da ella volvi, porque segua preocupada sin sentirlo, entonces le pusieron ese aparatico de madera que parece una corneta y le dijeron que estaba bien; pero es que le dijeron eso sin ni siquiera haberle colocado el otro aparato, el electrnico, que con ese s se oye bien, sino que le dijeron que estaba bien y otra
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vez para la casa. Luego ella ya se puso enferma, con fiebre y dolor bajito, ah s vino por urgencias, la mandaron al hospital y all le dijeron que el beb llevaba ms de tres das de estar muerto. Eso pas hace poquito, hace menos de un ao. Yo por eso, as me regaen, o me digan lo que sea, ante cualquier cosa consulto y pregunto y estoy pendiente de todo. No me pongo a esperar. Con Tania fue muy fcil iniciar la conversacin; a ella le encantaba hablar de su embarazo. Mientras esperaba la consulta, me cont que ste es su quinto embarazo y que qued embarazada doce aos despus de haber tenido su cuarto hijo. Yo tengo treinta y seis aos, sigui, mi ltimo hijo lo tuve de veinticuatro aos, en una situacin muy diferente. Yo me fui a vivir con mi primer esposo a los diecisis aos, por llevarle la contraria a mi mam, y mi primera hija la tuve a los diecisiete, total que ella ya cumpli diecinueve aos. Y entre los diecisiete y los veinticuatro aos yo tuve cuatro hijos; entonces, cuando el ltimo hijo naci, yo me mand ligar las trompas, porque no quera tener ms hijos, me pareca terrible la crianza con tantos nios. Mi esposo de ese entonces era quien trabajaba, yo me la pasaba en la casa cocinando, lavando la ropa y criando los nios; l me dio una vida muy dura, de maltrato, y cuando el nio menor tena seis meses nos abandon. A m se me junt el cielo con la tierra; yo sola, sin saber hacer nada ms que el oficio de la casa, atenderlo a l, atender a los nios, qu iba a hacer ahora? De dnde iba a sacar comida para tantas bocas? Eso fue muy duro, pero a su vez fue como una bendicin, porque entonces tuve que salir a buscar trabajo, decirle a mi mam que me cuidara los nios y a mis hermanos que me ayudaran con algo. Empec a trabajar. Al principio lavaba ropa y cocinaba en casas de familia por das; pero eso es un oficio muy pesado y muy desagradecido; me puse flaca y amargada. Ah yo entr en contradiccin con mi mam, y le empec a reclamar porque ella no nos dio estudio, ella pensaba que la crianza era slo darnos de comer y esperar a que creciramos, pero ella no se esforz por llevarnos a un colegio, por exigirnos, no nos motiv a buscar maneras de salir adelante, ni nada. Eso me pareci muy mal hecho, porque uno sin saber hacer nada, ni siquiera hicimos bachillerato completo, con eso le digo todo. Pero me di cuenta que no vala la pena
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pelear con ella ahora que necesitaba que me ayudara. Entonces me puse a hacer un curso de belleza, corte de pelo, maquillaje, arreglo de uas, pero lo que ms me gust fue hacer peinados, sobre todo a las nias. Tal vez como soy mam se me facilita el trato con los nios, porque no crea, se necesita paciencia y buen genio para lograr que se queden quietos y se dejen cortar el cabello, peinar y arreglar. Pero gracias a Dios yo creo que tengo como ese Don, dijo entre risas, y por eso consegu trabajo en un saln de belleza donde se atiende slo nios. Ah he estado trabajando por ms de seis aos. Yo estoy muy contenta con lo que hago, reiter Tania. Pienso que poder empezar a trabajar ha sido para m una bendicin, porque me permite salir de la casa, hablar con la gente, porque a m me gusta hablar mucho. No es como antes, que yo era metida en la casa, slo haciendo oficio como una esclava, sin recibir un peso, dependiendo de lo que mi esposo me quisiera dar, sin hablar con nadie ms que con l, que ms que hablar lo que hacamos era pelear. En cambio ahora yo tengo clientes de estratos altos, porque les peino las nias para que asistan bien elegantes a las fiestas, para ir a concursos y piatas. Ellos me pagan muy bien, adems me dan propinas, entonces as tengo mi platica, estoy sacando mis hijos adelante, les estoy dando estudio, aunque sea de bachillerato, para que al menos estudien en el SENA o una carrera tcnica, o algo as, y aprendan a defenderse en la vida. Ahora tambin me consegu un hombre con el que me llevo muy bien, que aunque trabaja en otra ciudad me llama todos los das. l fue el que insisti y pag para que me hicieran la ciruga de trompas y poder volver a tener hijos. l est muy emocionado porque ya sabe que es un nio, lo vamos a llamar Santiago y ya le tenemos todo listo. Todas las noches l me llama y le habla al beb, mejor dicho a mi barriga, tambin le escribe poemas y le canta. l siempre trata de acompaarme a los controles, cuando puede, cuando est aqu, cuando no, est pendiente de saber cmo estoy, qu necesito y cmo me siento. Est tan entusiasmado que no ve la hora de que nazca el beb. Yo dira que ste es el hijo soado, esperado, anhelado; con una nueva pareja y una nueva vida para m. A veces pienso que estoy viviendo un sueo.
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En una pausa que hizo aprovech para preguntarle por su percepcin de los servicios del Centro de Salud. Me dijo: a m me parecen buenos, desde el principio me mandaron al especialista porque es un embarazo de alto riesgo, me han hecho todos los exmenes y me atienden bien. Pero no crea, esto es porque yo pregunto, yo no me quedo callada, yo leo y le pongo mucha atencin a lo que los mdicos me dicen. A ellos a veces no les gusta que uno pregunte, pero les insisto que yo tengo derecho a saber, porque la embarazada soy yo. Sobre todo en dos ocasiones. La primera fue cuando me mandaron al especialista. Esa fue muy horrible. Imagnese que el mdico habl por celular durante toda la consulta. Cuando yo entr al consultorio, l ya estaba hablando por celular. Me mand seguir con la mano y con la boca me hizo la sea que me pusiera la bata y me acostara en la camilla. Y as medio me examin, me firm las rdenes y no paraba de hablar por celular. Yo me puse muy molesta y l me hizo la sea que me saliera del consultorio. Pero yo no me sal hasta que l no termin de hablar, y le dije: doctor me parece el colmo que usted est hablando y me est atendiendo al tiempo; yo, que trabajo en un saln de belleza atendiendo nios, no puedo hacer eso. La seora all nos ha enseado que mientras estemos atendiendo a alguien no contestemos el celular y que procuremos hablar con la mam del nio, qu tal yo hacindole trenzas a una nia y hablando por celular? Entonces a l le dio como pena y me dio miles de explicaciones; pero igual yo puse la queja en el buzn, porque me pareci muy mal hecho. Yo no supe si le hicieron algn llamado de atencin, pero lo cierto es que se ha portado muy bien conmigo, me explica todo y me contesta todas las preguntas que le hago. La otra situacin que me ocurri, sigui Tania, es que a m me queran mandar cada vez a un mdico diferente, y yo dije que no, que qu era eso?, que cmo un mdico distinto me va a ver cada vez? y cmo va a saber sobre lo que yo tengo? Que yo quera que al menos de cara yo pudiera conocer al mdico que me estaba tratando. Me pusieron miles de problemas, pero al final me aceptaron que siempre me viera el mismo mdico general y el mismo especialista. Pero el colmo fue con la cita para el otro especialista, el urlogo. Resulta que todo el embarazo he estado bien, pero hace como mes y medio empec a orinar rojo; yo me
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asust muchsimo y me vine a consulta de urgencias al hospital; entonces me pusieron en reposo y me mandaron exmenes; luego el mdico me dijo que estaba orinando sangre y que necesitaba una cita urgente con el urlogo, que fuera a pedir la cita cuanto antes. Yo, toda afanada, me fui a la EPS y sabe qu me dijeron? Que no haba cita, que estuviera llamando, porque slo hasta dentro de dos meses haba cita para esa especialidad. Yo insist en que el gineclogo me haba dicho que era muy urgente, que yo saba que eso era muy grave, que la cita era urgente porque el embarazo era de alto riesgo, que yo estaba orinando sangre y que eso era muy grave para el beb, que si no fuera as yo dejaba para pedir la cita en dos meses o cuando ellos quisieran; pero no, la cita era urgente, que por favor me dejaran explicarle al gerente o a quien autorizaba las citas. Pero nada. Entonces, como no me daban la cita ni me dejaron pasar a hablar con el gerente, empec a llorar y a gritar duro, ah en la recepcin, donde estn las seoritas que dan las citas y donde est la gente haciendo las colas. Usted viera. Ah s apareci el gerente a decirme que me callara, que no me preocupara, que era un malentendido; y ah s, de una vez me dieron la cita para el da siguiente. Es que si uno no pide, si uno no sabe a qu tiene derecho y no exige sus derechos, pues ellos, con tal de ahorrarse la plata no le dan a uno lo que necesita, en el momento que necesita. Ahora, la otra cosa es que los mdicos no se ponen de acuerdo. Por ejemplo, este mdico me dice que ya con 39 semanas es hora de que me operen de una vez. El otro especialista dice que hasta que no inicie trabajo de parto no mete mano a operarme. Ayer uno me dijo que todava el beb est bien arriba, que por lo menos me demoro una semana en iniciar trabajo de parto, que para l el problema sera que la placenta se envejezca y no siguiera dndole suficiente oxgeno al nio, y el nio se muriera sin que nos diramos cuenta. Entonces hoy vengo donde este mdico para que me d la orden para la cesrea, que ya con la orden yo voy a donde el especialista y le insisto para que me programe la cesrea, ojal para este sbado que empiezan las vacaciones de mi esposo. l pidi vacaciones acumuladas de un mes para estar con nosotros; al menos es un mes de lleno ayudndome con el nio. El discurso de Tania se interrumpi cuando omos unos gritos, acompaados de puetazos sobre un escritorio, provenientes del consultorio
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donde estaba Marcela. La voz gruesa de un hombre deca: yo soy el mdico, yo soy el que s que hacerle! Cmo me va decir que la mande al especialista sin saber qu es lo que tiene? Yo no me puedo dar por vencido hasta que no haga todo lo que s que tengo que hacer para saber qu tiene! Usted tiene que ir a hacerse estos exmenes y volver aqu a ver qu es lo que tiene! Marcela sali muy asustada, ms plida que antes y con unas lgrimas gigantes en sus hermosos ojos. Llevaba unos papeles en las manos y estaba temblando. Tania y yo le pedimos que se sentara y se calmara, para que pudiera hacer las cosas mejor. Tania se comprometi a acompaarla al da siguiente a reclamar las autorizaciones para hacerse los exmenes que le indic el doctor, tambin a explicarle cmo hacer para lograr las citas con el especialista. En ese momento, el mdico sali a la puerta del consultorio como si nada hubiera pasado, y con una sonrisa invit a Tania a seguir a la consulta. Yo decid acompaar a Marcela hasta la puerta del centro de salud. Estando all vi una tienda cerca, y la invit a tomar un caf. Al rato, cuando ya Marcela se fue ms tranquila, me devolv al centro de salud. Decid quedarme el resto de la maana y esperar a que el mdico terminara de atender a Tania para buscar un espacio y conversar con l. Tania sali muy contenta, ya tena la orden mdica para reclamar la autorizacin de la cesrea. Me agradeci haberla escuchado y haberle ayudado a Marcela. Se despidi muy amablemente. La entrevista con el mdico la pude concretar directamente. Sali a llamar a una seora ms a consulta, pero no haba nadie esperando. Cuando sali la segunda vez me acerqu, me present, le dije que si me regalaba unos minutos para charlar. Accedi y me hizo seguir a su consultorio. Fue muy amable. Tan pronto entr me cont que la ltima gestante de la maana ya haba tenido beb, por lo tanto contaba con media hora para conversar conmigo. Se lo agradec. Era un hombre de aproximadamente cincuenta aos, alto, musculoso, moreno, de pelo entrecano y con bigote. Me llam la atencin que no vistiera bata, slo una camisa de manga larga sin corbata y sin ningn
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distintivo que hiciera alusin a su cargo. Muy amable y de buenos modales, sonriente, conversador y dispuesto a contarme sus experiencias en la atencin a las mujeres embarazadas, daba dificultad imaginar que pudiera gritar y manotear en frente a una paciente, como lo acababa de hacer. Me dijo que amaba el programa de atencin a las gestantes, que ellas eran muy receptivas y que en general se llevaba muy bien con todas; pero que haba algunas que lo irritaban porque eran muy descuidadas con su salud, que no le ponan atencin ni hacan lo que l les deca que tenan que hacer. stas, por lo general, deca, son las que vienen de las zonas ms marginadas: empiezan su vida reproductiva muy temprano, y a los veinte aos ya tienen dos, tres y hasta cuatro chinos. En algunos casos de varios maridos, porque a ellas no les importa su salud; algunas slo buscan a alguien que las mantenga, les d un techo, la comida y nada ms. Ellas no tienen otras aspiraciones distintas. Porque las hijas ven ese modelo en las mams y lo que hacen es repetirlo, por eso se embarazan muy jvenes, tienen hijos de un tipo, pero ese se va y las deja, entonces buscan otro, y ese tambin hace lo mismo, y as tienen hijos de distintos paps. La mam termina acabndolas de criar, a ellas y de paso al muchachito y, adems, cra los propios. Ese es el modelo a seguir. Para l, el programa de atencin a las gestantes es muy bueno. Es bonito, me dijo, las mujeres agradecen lo que uno hace por ellas, y el tiempo para consulta es suficiente. A m me alcanza para hacer un buen examen fsico, revisar los exmenes, explicarle los resultados a la materna, darle educacin, orlas y darles consejos. El problema es que hay una fragmentacin del sistema de salud, donde algunas Empresas Promotoras de Salud (EPS) tienen contratado con el centro de salud algunos servicios, otros con otras Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), otros en otras y ponen a las embarazadas a dar vueltas de un sitio a otro. Por ejemplo, dijo el galeno, las EPS tienen contratado con nosotros la consulta, con otra IPS la ecografa, con otra los exmenes de rutina, con otra los de inmunologa, eso hace que, incluso, a la gestante le tomen hasta dos y tres muestras de sangre el mismo da. Pero lo ms grave es conseguir una cita con el especialista. Uno por ejemplo clasifica la gestante de alto riesgo y la remite al especialista; pero en algunas EPS pueden demorarse hasta dos y tres meses mientras le dan la autorizacin, le dan la cita
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o encuentra cupo en la agenda. Eso hace que las gestantes se queden sin atencin prenatal, o que uno termine viendo tambin las de alto riesgo; lo cual es adems de grave, preocupante, tanto que uno termina frustrado con este sistema, porque no importa que usted se esfuerce y haga las cosas bien: si en los otros eslabones de la cadena de atencin hay fallas o barreras, todo se va al traste. Luego de esa confesin cerr la entrevista, me desped del mdico y sal de aquel centro de salud. Tena mi mente llena de interrogantes sobre lo ocurrido en esa maana, pues todo tiene una explicacin. Lo ms seguro es que la accin contina en este teatro de encuentros y desencuentros, de juegos de poder y de amor.
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Mi iniciacin en una maravillosa aventura comunitaria Celmira Vesga (Bucaramanga)
is padres siempre me mostraron con su ejemplo la importancia de servir, y cre que lo podra hacer mejor si estudiaba enfermera. Pap se desempe en diversos cargos: sndico del hospital de mi pueblo natal, promotor de accin comunal, personero, y como funcionario pblico siempre estaba presto a servir a los dems. Era un ejemplo y motivador del trabajo comunitario, sobre todo con los campesinos. En vacaciones me gustaba acompaarlo en sus jornadas, que se destacaban por caminatas de cuatro a seis horas; no importa si llova o si haba o no transporte, l siempre cumpla con sus compromisos, porque mija, a la gente no se le puede quedar mal, me deca. Mam en casa diagnosticaba, y nos trataba con sus sobijos cuando enfermbamos; tambin lo haca con mis primos y vecinos cuando nos escuajbamos. Adems formulaba con hierbas que conoca, para ayudar a quien se lo solicitara. Para mi satisfaccin, en mi carrera tuve contacto con pacientes ambulatorios desde el segundo semestre. La mayora provenan del campo o de zonas apartadas del nororiente del pas. Como estudiante, siempre prefer el trabajo extramural con las comunidades. A algunas compaeras les pareca raro, pero mis profesoras de Salud Pblica me estimulaban. Cuando me gradu, ya profesional, por medio de un concurso tuve la oportunidad de dirigir un centro de salud. El da que llegu a la direccin de la institucin que me asignaron pens que me haba equivocado de lugar. Era una pequea construccin en material, aledaa a la escuela del barrio, con techo bajo en tejas de aluminio, sin ninguna identificacin y con restos que indicaban que las paredes algn da fueron blancas. Todo pareca, menos un centro de salud. Adentro, el ambiente era caluroso. Me encontr con cuatro mujeres hablando entre ellas, una con uniforme blanco. Supuse que era la auxiliar de enfermera.
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Me acerqu y con una sonrisa nerviosa las salude. Contestaron de manera cordial. Me present y les dije que llegaba como nueva directora del centro de salud. La situacin se torn expectante. Se miraron y se dispersaron del sitio pidiendo disculpas. Qued slo la secretaria, quien no poda escapar de su puesto de trabajo. Con una sonrisa entre tmida y avergonzada me dijo: mi nombre es Marina y aqu soy la secretaria. Desea que le muestre el centro de salud?. Me seal un consultorio y hacia l nos dirigimos. Aqu es donde se hace la consulta mdica, me dijo. Era un cuarto con una ventana que daba al patio de recreo y con una cortina de tela color beige, que permita iluminacin, privacidad y agrandaba el espacio. Haba una camilla de madera tapizada en negro y cubierta por una sbana blanca limpia. Una escalerilla invitaba a usarla. Adjunto, un escritorio metlico con su silla y dos ms al frente, todas de diferente tapizado y color. En un rincn haba un lavamanos pequeo, algo oculto por un armario que contena parte de algunos insumos, seguido de una vitrina que en su parte superior dejaba ver mltiples elementos viejos y gastados para consulta. A qu hora es la consulta?, pregunt. La doctora dijo ayer que diramos la mitad de la consulta porque tena que salir temprano, me respondi la secretaria. Podemos pasar por aqu?, pregunt Marina entrando a otro consultorio donde haba dos mujeres. Les pregunt sus nombres y el cargo que desempeaban. La mayor, Lucila, era la encargada de preparar los tintos para el personal, realizar el aseo y la mensajera. Rosalba era la enfermera de consulta externa: callada, organizada, prudente, de aspecto maternal y cuando sonrea su rostro se iluminaba; era el motor de las actividades del centro de salud. Marina, mi secretaria, era ms abierta, amable y jovial. El ambiente comenz a relajarse, al punto de hacer comentarios. Me contaron que les haban dicho que yo iba a mandar, que se imaginaban a una persona de ms edad. Les coment sobre la historia del cargo y que mi misin era, junto con ellas, mejorar las condiciones de salud de la comunidad. Pregunt sobre el nmero de usuarios que se atendan, de qu barrios acudan y si se prestaba el servicio de odontologa. Claro, me contest Marina. La segu y entramos a otra habitacin con una ventana que daba a la calle, era el consultorio odontolgico. All, sentado detrs de su escritorio, se encontraba el odontlogo leyendo el
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peridico y Judith, la auxiliar de odontologa, quien limpiaba la unidad odontolgica. Nos presentamos y luego la auxiliar coment sin que nadie se lo pidiera: hoy no han venido pacientes. El odontlogo estaba cercano a los cincuenta aos y su cara tena una expresin de enojo. A primera vista me pareci ms aterrador que el dentista del que hua de nia cuando me iban a sacar una muela. Pens para m: qu van a venir los pacientes aqu!. Adems, la silla odontolgica se asemejaba ms a la de una barbera de pueblo. El odontlogo, sin quitar la cara del peridico, me dijo: menos mal no hay pacientes porque tampoco hay mucho con que trabajar. Jefa, a ver si nos mandan suministros y arreglan la unidad. Aqu lo nico que hay es pobreza. Finalmente se levant de la silla y me salud sonriendo. Su mano estaba fra y temblaba. Al salir de all, Lucila me ofreci un tinto que no s a qu me supo. Lo tom en el cuarto que hace de consultorio de enfermera, con una divisin en tabla, la mitad inferior pintada de blanco y la superior de vidrio corrugado, donde la auxiliar realizaba las pre-entrevistas, daba citas para los programas y haca los controles de enfermera. Detrs quedaba el sitio de vacunacin, se aplicaban inyecciones y se realizaban curaciones. Al salir haba algunas personas en la sala de espera. Unas con sus nios curiosos y vivarachos, otras con nios tmidos y temerosos, y otras acompaando a algunos adultos mayores. Lleg la mdica una mujer de cuarenta y tantos aos apresurada, salud con un buen da, pas directamente al consultorio y solicit que le pasaran al primer paciente. La seora de oficios varios sali corriendo del centro de salud y el resto del personal se ubic, rpidamente, en su lugar. La auxiliar de enfermera entr con un tinto al consultorio y le inform que Lucila se haba ido a llamar a la primera paciente. Me acerqu a la entrada del consultorio y me present. Me mir por encima de sus gafas, me dio la mano y me dijo: ojal se amae, luego me solt la mano y continu, comienzo a trabajar porque tengo que irme temprano. Antes de retirarme le manifest mi inters de trabajar en equipo, sobre todo con la comunidad. Eso aqu es muy complicado, ya lo va a ver. Bienvenida, y de todas formas mire a ver qu se pone a hacer, agreg. Lleg la primera paciente. La doctora me hizo un gesto como diciendo necesito atenderla.
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Dej mi bolso con la secretaria y le dije que iba a dar una vuelta por el sector. Me contest en tono bajo que tuviera mucho cuidado porque no era seguro. Sonre y le pregunt por el presidente de la Junta de Accin Comunal del barrio. Me mir como tratando de encontrar alguna respuesta y una seora, que esperaba en la sala para consulta mdica, me dio las indicaciones para encontrarlo, sino, pregunta, que todos por ah lo conocen. Prefer ir por otra ruta para conocer la calle empinada con casitas como colgadas del aire. Feliz, fui subiendo la loma. Me acord de una de mis profes de la universidad, que nos llevaba a la prctica y deca: siempre hay que ir primero al sitio ms alto y, desde ah, empiecen a pintar su mapa, que lo completan preguntando y hablando con la gente que lleve ms tiempo en el sector. La zona era escarpada, tena varias pendientes, pasaba una quebrada cerca, haba escuelas, iglesias de varias religiones, una plaza de mercado y mercaditos pequeos en la calle. Se podan diferenciar los distintos barrios: algunos tenan casas de fachadas similares, otros eran de construcciones distintas pero en su mayora de ladrillo desnudo. Algunas calles estaban pavimentadas, pero la mayora eran en tierra. Fui preguntando por los lderes de cada barrio, les daba mi nombre, el horario y el nmero del centro de salud. El clima era agradable. No haba llevado dinero y en todo el recorrido no tom ni com nada. Dej para el final del recorrido la ida donde el presidente de la Junta de Accin Comunal, que viva cerca al centro de salud. Llegu a su casa como a las once y media de la maana. Un nio de aproximadamente ocho aos entreabri la puerta y me dijo que su pap llegaba al medio da. Volv cerca de las doce y luego a la una de la tarde. Me dijeron que an no haba regresado. Volv al centro de salud. Ya no haba pacientes. Cuando estaba sentada en la sala de espera tomando un vaso de agua, lleg un seor y en tono alto dijo: Quin es la vieja que me anda buscando!. Era un hombre joven, blanco, de ojos claros, de baja estatura y contextura fuerte. No s por qu, pero me pareci gracioso. Pens: Uy, qu chvere que el seor venga a buscarme. Me levant y le pregunt mientras le extenda la mano para saludar: el seor es don Antonio, el presidente de la JAC?. Con tono recio, de santandereano de pura cepa, me dijo: S, qu se le ofrece?. Le dije mi nombre y la misin de mi
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cargo. Entonces me contest: otro puesto ms de politiquera como funcionaria pblica. Aqu slo vienen a hacer que trabajan. Mi inters, le dije, es que entre todos busquemos soluciones, porque sin ustedes es ms difcil. Necesitamos trabajar juntos. Enseguida me respondi: esperemos a ver qu hace, esperemos un tiempito y ser igual que todo funcionario pblico: atendiendo mal y ponindole palos a la rueda, y la gente que aguante. Tres meses despus estbamos el presidente de la Junta y yo de nuevo en el mismo lugar, en la sala de espera del centro de salud. Seora directora, me gan. En este tiempo he estado averiguando por el trabajo del centro de salud y la cosa ha mejorado. Me pongo a su disposicin, incluso hay una platica de la Junta que tenemos para salud. Hgame un listadito a ver en qu podemos colaborar. Don Antonio, eso es importante, pero es ms importante su presencia en las reuniones que estamos realizando, le dije. Me respondi: yo le mando la persona encargada de salud, porque a m me queda pesado. Ella me estar informando. Cumpli con su palabra: con recursos de la Junta de Accin Comunal se dot con algunos elementos que fueron de gran ayuda al centro de salud. Las reuniones a las que yo haca referencia eran con gente del sector: directoras de las escuelas, integrantes de juntas de accin comunal, catequistas y usuarios del centro de salud; en general, con todo al que le interesara el tema de salud. Dependiendo del inters y el tiempo de las personas se tenan distintos horarios. Con las juntas nos reunamos en las noches. A las directoras de las instituciones educativas iba a buscarlas para hablar directamente con ellas y coordinar actividades de salud. En general era bien recibida. La directora del nico jardn infantil del ICBF que haba en el sector era una pelirroja habladora y activa, con quien hice muy buena empata, pues nos unan intereses comunes de trabajo comunitario por la infancia. De ella dependan los hogares comunitarios que nos facilitaban las actividades. Paralelamente, despus que cerrbamos la atencin del centro de salud, me reuna con usuarios que quisieran capacitarse como voluntarios de salud. Logramos un grupo de veinticinco personas, entre amas de casa y estudiantes; entre ellos un muchacho muy activo que luego fue candidato al Concejo Municipal. Por razones laborales y de traslado de hogar, entre otras, el grupo se
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redujo a cinco voluntarias que realizaban una labor invaluable. Con las catequistas, que eran monjas, iniciamos una tarea muy interesante con jvenes; nos reunamos en la iglesia catlica hasta que las trasladaron. Cuando fui a preguntarle al prroco quien era una persona mayor, de ceo fruncido y que inspiraba cierto temor por el motivo del traslado, se mostr displicente y me dijo: ya estuve averiguando y usted es de San Vicente, donde hay guerrilla; estudi el bachillerato y la universidad en donde son unos revoltosos. As que qu se puede esperar de usted?. Fue muy duro para m y qued muda. l se fue y me dej ah parada. Cuando reaccion me fui para el centro de salud preguntndome cmo podra contactarlas. Luego el trabajo me volvi a absorber, no volv a saber de ellas y, en los catorce aos que estuve all, no hubo ms monjas y las nuevas catequistas ya no se mostraban interesadas. A veces le comentaba a pap y mam de mis actividades, y notaba que se sentan orgullosos de lo que estaba haciendo. Cuando estaba cansada o con el nimo bajo pap me deca: los frutos se vern despus, mija. Usted est bien preparada y est haciendo cosas buenas por la gente, y no debe esperar nada a cambio sino servir de manera desinteresada, eso es ser un servidor pblico. Con las voluntarias de salud se haca seguimiento y acompaamiento a los usuarios inasistentes a los diferentes programas. Se logr, con mucha insistencia, que fueran admitidos en un grupo de trabajo ampliado de intersectorialidad, que tena apoyo internacional y donde las voluntarias de salud tenan su carn y eran reconocidas en el hospital, cuando iban con alguna materna para ser atendida en su parto. El trabajo coordinado con la directora del Hogar Infantil, el sector educativo y la comunidad logr aumentar coberturas de vacunacin de forma importante en menos de un ao; pasamos del 46% a incrementar la cobertura entre el 87 al 90% y al siguiente ao ya tenamos coberturas sobre el 95%. Despus de varias actividades educativas en el centro de salud y en el saln comunal de algunos barrios, con madres y cuidadores de nios, las cuales incluan: lavado de manos, preparacin de suero fisiolgico, deteccin de signos de alarma, manejo de medicamentos, suero casero, de sales rehidratantes, entre otras junto al acompaamiento domi-
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ciliario de las voluntarias de salud, se disminuyeron las complicaciones de casos de infecciones respiratorias agudas y diarreas. Se mejor el cumplimiento y adherencia a los programas preventivos (control prenatal, de crecimiento y desarrollo, planificacin familiar, de infeccin respiratoria aguda, toma de citologas, hipertensin arterial etc.), al llevar un seguimiento de inasistencia con programacin semanal de visita domiciliaria y proponer nueva cita de encuentro. El personal del centro de salud (celador, secretaria, persona de oficios varios, de odontologa), se capacit para detectar tempranamente casos de tuberculosis, educar, incentivar la toma de baciloscopias y remitir a enfermera. Se diagnosticaron y se atendieron hasta once casos por mes, mejorando la captacin de personas afectadas. Cuando alguna de ellas tena problemas para su alimentacin, se coordinaba con el restaurante escolar o comunitario de la zona o con las personas que tenan puesto en la plaza de mercado, quienes colaboraban de manera desinteresada, donndoles alimentos, hasta finalizar su tratamiento. El personal de odontologa se trasladaba dos veces a la semana a las escuelas, hogares comunitarios e infantiles a promocionar la salud oral y citaba los casos que requeran atencin institucional y se atenda hasta donde nuestros recursos lo permitan. Se articularon actividades educativas de docencia-asistencia para el programa de hipertensin arterial (as se llamaba en esa poca) que inclua manejo de dieta, ejercicio, integracin familiar, control de peso y toma de tensin arterial peridica, etc. Como ancdota recuerdo, que a un grupo de personas con hipertensin arterial (mayora mujeres mayores de 45 aos) remit a una seora, quien deba tomar varios medicamentos para controlar su tensin arterial, con el fin de que se integrara a la rutina de ejercicios que realizaba el grupo. Ella tena 63 aos, viva con su esposo. A su casa le llevaban diariamente desde las cinco y media de la maana, seis nietos de diferentes hijos para que los cuidara. Le comentamos de la importancia del ejercicio y me atrev a decirle que ella deba ganar un espacio para su vida porque ella ya haba criado sus propios hijos y necesitaba cuidar su propia salud. Cuando regres a control de la presin arterial con nosotros, se vea muy alegre y nos cont: estoy tan agradecida con ustedes, porque cuando le dije a mi familia que necesitaba mi espacio para hacer ejercicio de seis a siete de la maana e invit a mi
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esposo, l me dijo que eso era slo para prostituirme con esa parranda de viejas sinvergenzas; adems mis hijos decan que ellos no tenan quin cuidara sus nios. Estaba tan decidida que cuando lo coment en el grupo, me ofrecieron hasta posada. Los amenac con irme de la casa y ah si encontraron solucin; y mi esposo pudo quedarse solo mientras yo iba al grupo. Ahora estamos programando un viaje a la costa y estoy emocionada y asustada porque yo no conozco el mar. A la seora se le hizo seguimiento y la mdica le fue disminuyendo medicamentos porque su tensin arterial disminuy mejorando considerablemente. Este grupo se volvi tan autnomo que ellos mismos elaboraban su programacin y nos indicaban cundo debamos ir a tomarles la tensin, el peso y a ofrecerles las actividades educativas. Adems, el centro de salud con sus voluntarias, se convirti en referente para un programa de salud visual, con una fundacin privada de tercer nivel de atencin, que le interesaba ampliar sus acciones hacia la comunidad. Tiempo despus, con algunos integrantes de las Juntas de Accin Comunal, se elabor un proyecto para la construccin de un centro piloto. Por ello, pronto me lleg la carta de mi destitucin, pues el centro de salud era de un sector poltico contrario a aqul de donde provendran los recursos para la construccin del nuevo centro. Segn ellos, yo deba trabajar para ese partido para poder permanecer como directora del centro de salud. No lo hice. La comunidad se enter, se organiz, realiz un memorial, recogi firmas y efectu una protesta en las instalaciones de la Secretara de Salud y logr que la decisin de destitucin de mi cargo se reversara. Por la influencia politiquera, la mayora del personal de los centros de salud, deba vender boletas, asistir a eventos y aportar de su salario para el directorio poltico del momento so pena de quedar sin trabajo, cuando eso no exista la carrera administrativa. Yo, como directora del centro de salud, tena la ventaja de haber sido seleccionada por concurso, con el auspicio de la Universidad Industrial de Santander y de entidades internacionales, que eran respetadas en ese tiempo. A raz de la descentralizacin administrativa dada con la Ley 10 de 1990, fui finalmente trasladada (igual que las directoras de otros centros de salud) al hospital regional donde estaban ubicados los entes directivos de salud y el grupo fue dividido en dos municipios. Luego algunas se retiraron y
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fueron reemplazadas de acuerdo a criterios institucionales del momento. Despus vivimos pocas duras, porque el cargo lo declararon de libre nombramiento y remocin, lo que lo convirti en presa de la burocracia y el clientelismo. Con la implementacin de la Ley 100 de 1993, la APS y las acciones de promocin y prevencin perdieron valor para el mercado de la salud, porque las actividades de promocin y prevencin no se facturaban ni generaban ingresos para el hospital regional, y quienes realizbamos estas actividades nos convertimos en carga laboral, porque el municipio tampoco estaba interesado en recibir los centros de salud con cargos que no podan utilizar de manera burocrtica y clientelista. Adems, la comunidad tambin empez a preocuparse por estar incluida en el SISBN con el fin de lograr su carn de afiliacin a una EPS o ARS, cosa que dependa del municipio. Esto le rest fuerza a su participacin en las acciones de promocin y prevencin. Me trasladaron al hospital a realizar actividades con la poblacin desplazada por el conflicto armado, porque eso s lo pagaban. Luego cerraron el centro de salud y trasladaron al personal que laboraba conmigo a realizar actividades ambulatorias en la misma institucin, pero en ambientes separados. Cuando nos encontrbamos, senta cmo poco a poco se me iba desgarrando el alma, como se iba extinguiendo la familia que conformamos con el personal, las voluntarias de salud y la comunidad. El sueo de continuar implementando la estrategia de APS en la que he credo hasta hoy y sigo creyendo, se ha visto truncado por diversas circunstancias y la falta de compromiso e inters de los gobernantes que slo ven en el sector salud, la fuente para conseguir votos para continuar en el poder. Desde el ao 1998, saba que de un momento a otro me removeran del cargo, al igual que a las dems directoras de centros de salud. Y recuerdo una amiga que me dijo: Chemita, la presento con el gobernador y logramos que contine en un cargo incluso mejor, pero a usted sola. Le contest: le agradezco y s con la buena intencin que usted lo hace pero lo que se debe lograr es mantener a las directoras de los centros de salud para poder lograr un impacto en la situacin de salud de la comunidad. Ella me respondi: puedo garantizarle lo suyo, no sea terca. Mire, usted me conoce y sabe que no he necesitado de politique-
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ros para conseguir empleo. Me gusta lo que hago y s que vendrn cosas mejores para m y por algo se dan las cosas. Adems, mis principios no me lo permiten. No podra dormir bien si acepto algo as le dije. Al poco tiempo en el ao 2001, las cuatro directoras de los centros de salud, fuimos declaradas insubsistentes del cargo sin ninguna justificacin tcnica, ni compensacin salarial porque ya los cargos los haban convertido en libre nombramiento y remocin. Despus de ms de diez aos de haberme ido volv. Mientras estaba caminando, de pronto alguien me aborda y me dice: hola seora, usted no me recuerda? Usted iba a visitar a mi mam en la casa y le aplicaba unas inyecciones y le haca curaciones que le ayudaban mucho. Ella la quera y la extraaba mucho. Ms adelante, de una peluquera sale una joven y me dice: usted me aplic las vacunas cuando estaba chiquita. Un seor que iba a las reuniones tambin me dice: lstima que hayan acabado ese centro de salud, a pesar de que era tan pequeito se hacan muchas cosas y era muy agradable ir. El nuevo no sirve ahora para nada. Cada rato cambian la gente y nadie conoce a nadie. Toda esta maravillosa experiencia dur por cerca de catorce aos. Catorce aos que marcaron mi vida personal, familiar, laboral y comunitaria con grandes satisfacciones, y que me ratifican que los programas y los cambios los hace la gente. Hay infinidad de personas que hacen su labor y promueven cosas favorables en otros cumpliendo su labor y s que las semillas que se sembraron tienen su eco en diversas personas, familias y comunidad que tocamos y de las cuales aprendemos cada da. A todas ellas muchas gracias.
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Historias de tuberculosis en Bogot Lilia Lpez (Bogot)
a mayora de textos sobre la tuberculosis inician con la descripcin histrica, epidemiolgica o clnica del evento, pero en pocas oportunidades se habla acerca de los sentimientos o situaciones que viven los pacientes y sus familias frente a la noticia de un diagnstico de tuberculosis, de un tratamiento que dura seis meses, o en el peor de los casos varios aos, y que puede implicar prdida del trabajo y hasta de las ganas de vivir por el estigma social que genera. Se creera que el estigma y el rechazo de parte de la familia, de la sociedad y hasta del equipo de salud son parte de una historia lejana. Sin embargo, estn vigentes. Son muy difciles las experiencias que viven mujeres, hombres, ancianos y nios afectados por la enfermedad, y las barreras de aseguramiento que tuvieron que superar debidas a un sistema de salud perverso y deshumanizado, como es el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Casi todos tuvieron que pasar por situaciones de escasez de medicamentos, efectos adversos, falta de tiempo, recursos o compaa para ir diariamente a la toma de medicamentos, y quiz tambin por problemas administrativos como huelgas o cambio de personal. En fin, es un largo y tortuoso camino el que tienen que recorrer los pacientes para lograr finalizar con xito su tratamiento y recuperar su salud y sus ganas de vivir. Es importante entonces hacer una reflexin sobre los aspectos en que el personal de salud puede influir para que un paciente adhiera al tratamiento y logre su curacin. Ante todo, es clave darle una informacin clara y precisa de su situacin y de lo que debe hacer para ganar la batalla que le espera; tambin que el personal de salud sea tico y respetuoso en su actuar, es decir que est calificado, actualizado y que utilice la tecnologa, sin distingo de calificacin en la afiliacin al sistema de salud, para que la atencin sea de calidad, igualitaria y llegue a todos los
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rincones del pas, y as evitar que la tuberculosis sea un trauma adicional al que ya es y tenga un desenlace fatal. Voy a compartir algunas vivencias de pacientes afectados por tuberculosis, que tuve la oportunidad de conocer a lo largo de doce aos como coordinadora de este programa en la ciudad de mayor carga de enfermedad del pas, y en la que se considera existe el mayor desarrollo tecnolgico y capacidad de atencin en salud: Bogot. Conoc a Hilda, una mujer de 41 aos. Se haba casado cinco aos antes, despus de un noviazgo de casi veinte. A pesar de que esta mujer deseaba realizarse como mam, no haba tenido suerte. Tras largos meses de espera, consultas y tratamientos, la nica opcin para ella fue la concepcin in vitro. Cuando todo estaba listo para el procedimiento, una noticia lo cambi todo: la prueba de embarazo fue positiva. Hilda, una profesional de la salud, conoca las implicaciones de un embarazo a su edad. Desde el primer momento cuid su alimentacin, hizo ejercicio y esper con mucha ilusin la llegada del amado ser. Cada mes iba a su control prenatal; ecografas, laboratorios y su inmensa alegra sealaban un buen final. Pero en el cuarto mes de gestacin empez a sentirse un poco cansada y a veces tosa. Aunque esto le pareca un hecho normal, lo tuvo muy en cuenta para el siguiente encuentro con su mdico. Hilda tena medicina pre-pagada y era atendida en una prestigiosa clnica especializada en maternidad, as que estaba en buenas manos. En la consulta del quinto mes, inform de los sntomas que presentaba y el mdico, despus de examinarla, no encontr ningn signo de alarma, por lo que orden continuar con las recomendaciones normarles de una gestante primeriza. La vida continuaba y en su vientre creca una nia vigorosa. Ya estaba lista la cuna, el cuarto adornado con la fantasa de un cuento de hadas. La ropa de beb, biberones y juguetes llenaban cada rincn de la habitacin de la anhelada hija. Los sntomas no mejoraron, al contrario, la tos se haba vuelto persistente y a ella se sumaba el decaimiento; su apetito haba disminuido y en el control del sexto mes de embarazo no aument de peso. El mdico
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solicit exmenes y orden antibiticos. Tranquiliz a Hilda dicindole que en una semana estara mucho mejor, que slo era ansiedad por ser el primer beb, que descansara y le dio incapacidad por dos semanas, al cabo de las cuales retorn con nuevos sntomas: dolor en el bajo vientre y fiebre ocasional. De nuevo fue valorada por su mdico, que le dictamin reposo y nuevos antibiticos. La preocupacin de Hilda aumentaba, cada da se senta peor, los medicamentos parecan no hacer el efecto esperado y un temor se fue apoderando de la familia y de la futura mam. Una noche fue llevada de emergencia a la clnica: una pequea mancha de lquido caf apareci en su ropa interior. Senta que las cosas no marchaban bien. La doctora que la atendi evalu el estado de la paciente, orden ecografa y exmenes de laboratorio, incluy una baciloscopia de esputo porque identific tos con varias semanas de evolucin. Los resultados eran evidentes: tres cruces en la baciloscopia y prdida leve de lquido amnitico. De inmediato se iniciaron antibiticos pero no el tratamiento antituberculoso, era mejor esperar a desembarazar la paciente por el riesgo teratognico de los frmacos. Se qued en observacin y reposo absoluto. En el monitoreo del da siguiente se advierte sufrimiento fetal agudo y se practica una cesrea de emergencia. La beb prematura tiene buenos signos, respira y un llanto fuerte indica que est saludable. Hilda llora de felicidad, por fin se cumple el anhelado sueo: su beb est sobre su pecho. Da gracias a Dios y bendice a su hija. Se inici de inmediato la terapia para la tuberculosis. Todo era felicidad para la nueva mam, el padre estaba orgulloso y los abuelos celebraban la llegada anticipada de Natalia. Flores y regalos alegraban la habitacin. Al da siguiente del nacimiento, la madre no se sinti bien, present fiebre, se vea plida, no tena fuerzas y manifest dolor en el vientre. Fue evaluada por los doctores, que con preocupacin diagnosticaron peritonitis. Fue necesario operar de nuevo. Largas horas de angustia de la familia en la sala de espera de ciruga. Finalmente un mdico apareci e inform de la situacin: peritonitis
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grave. Fue necesario hacer una reseccin total porque el intestino presentaba mltiples perforaciones; el pronstico era reservado y estara en la unidad de cuidados intensivos (UCI) un tiempo no determinado. Tras un mes de lucha en la UCI, sometida a dolorosos procedimientos, conectada a un respirador y recibiendo el tratamiento para tuberculosis pulmonar y peritoneal, el equipo de especialistas se dio por vencido. Hilda no haba respondido al tratamiento, las posibilidades de recuperacin eran casi nulas. La familia opt por cuidados paliativos en el hogar y que pudiera disfrutar de su hija antes de morir. Hilda falleci unas semanas despus. El dolor se reflejaba en el rostro de su esposo y de toda la familia que acompa el fretro al cementerio. Pasaron tres meses, Natalia creca sin el afecto de la mam pero con la tranquilidad de estar libre de tuberculosis: los anlisis la declararon como una beb saludable. Este hecho llam la atencin de las autoridades de salud, que hicieron el correspondiente anlisis de mortalidad materna evitable en el que se concluy: inadecuado manejo en el control prenatal, identificacin tarda de la tuberculosis, inicio tardo del tratamiento, pues dado que los frmacos para el manejo de la tuberculosis no tienen efectos sobre el feto, debi ser inmediato. Javier era un joven de dieciocho aos. Inici el consumo de marihuana a los once e hizo el recorrido que culmin con l viviendo en la calle. Pas por la ruptura con su familia, el insomnio, el hambre, el fro, la soledad y el desprecio. Haca semanas no paraba de llover; las noches del cartucho eran interminables. El fro dentro de los huesos y las cobijas mojadas del aguacero anterior no ayudaban a coger calor. La apariencia de Javier era famlica, los harapos que lo cubran tenan un olor nauseabundo, sus cabellos semejaban un nido de pjaros. Tena hambre, no encontr ms que pequeas sobras en las bolsas de basura del sector. Peda limosna, limpiaba los vidrios de los carros y a veces robaba para comprar la bareta que lo haca olvidar del hambre y calmaba la ansiedad. Era martes por la maana, haba dejado de llover y el sol se abri paso entre las nubes. Una camioneta del hospital hizo su recorrido peri-
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dico por el Bronx bogotano. Un mdico recet analgsicos, antiparasitarios y unos cuantos antibiticos para las infecciones de los que lograban despertar de la traba y subir a la Unidad Mvil para ser examinados. Haba de todo: heridas superficiales por pual, fiebre, dolor, vmitos, tos y enfermedades propias de quienes viven en la calle, comen basuras y tienen adiccin a las drogas. Un odontlogo extrajo piezas dentales podridas para aliviar el dolor de muela, y una auxiliar de enfermera se esforz en explicar los deberes y derechos en salud, la importancia de mejorar la comida, de prevenir las enfermedades de transmisin sexual como el VIH, la hepatitis, la gonorrea y otras que la mente alucinada de los habitantes de la calle no alcanzaba a memorizar. Los voluntarios de una ONG tambin vinieron para la jornada: ofrecieron bao del cuerpo, corte de cabello, ropa limpia y una comida caliente. Javier se despert con el alboroto y movi los cartones que le servan de cambuche. Observ la fila detrs de la ambulancia-consultorio. Unos metros ms all, una manguera con agua fra limpiaba los cuerpos de hombres desnudos, mientras una mujer reparta ropa limpia a los recin baados. Otro grupo reciba una taza de comida caliente y la devoraba con avidez. Tena que ver al mdico para decirle que el pecho le dola y que la tos de varias semanas estaba con pintas de sangre. No quiere terminar como su amiga Marln que el otro da amaneci ahogada en sus flemas; cuando la llevaron al Hospital Santa Clara ya era demasiado tarde, la tuberculosis acab con sus pulmones. Despus de una hora, antecedida por un chorro de agua fra restauradora, el mdico lo examin. Los signos y factores de riesgo apuntaban a una enfermedad comn en sus circunstancias. Le explic cmo recoger la muestra de gargajo para ser procesada en el laboratorio, y lo cit al da siguiente en el centro de salud cercano para entregarle los resultados y formular medicamentos. La sospecha fue confirmada. El resultado de tres cruces evidenciaba la presencia de un enemigo ancestral, tan antiguo como la humanidad: Javier era portador de tuberculosis.
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El joven mdico le explic los pormenores de la situacin y la nica alternativa posible para salvarse: un tratamiento de seis meses en los que deba ir diariamente para la administracin supervisada de los medicamentos, o esperar la visita de la parca. Camin todo el resto del da. Una fina lluvia mojaba las calles. Haca fro y la soledad le dola por dentro. Pens en sus hermanos, en las splicas de la madre, en las golpizas del padrastro, en los amigos que lo olvidaron, en los que mat el vicio y en su nueva enfermedad. No quera terminar como Marln. Pas una semana antes de decidirse. Cuando lleg al centro de salud, el vigilante lo mir con desconfianza, cerr la puerta y busc a la auxiliar de programas especiales. Una sonrisa amable lo salud desde el pasillo, se abri la puerta y sigui sus pasos al consultorio. En las paredes haba afiches informativos, y sentado frente a la enfermera escuch las recomendaciones: haba que tomar los medicamentos a la misma hora, todos al tiempo; era importante no faltar ningn da, pues se corra el riesgo de que los medicamentos no hicieran el efecto esperado. Tambin le explic que haba un centro de acogida para habitantes de calle donde podran ayudarlo. All le daran alimento, albergue y el tratamiento que lo salvara. La condicin es que tena que internarse y olvidarse de las drogas. En el albergue, otra enfermera le mostr el lugar. Haba una amplia zona verde, una cancha de ftbol, un saln de reuniones, el comedor, los dormitorios, los baos, la enfermera y la zona de administracin. Las normas eran estrictas: bao diario, trabajo comunitario, asistencia a talleres educativos, no consumo de psicoactivos, nada de peleas y adherencia al tratamiento. En medio de tantos problemas, el albergue fue una luz en el camino, una esperanza para superar la enfermedad que amenazaba con acabar su vida. No lo pens mucho y acept las condiciones. Continu con el tratamiento iniciado dos semanas antes; periodo de tiempo indispensable para mitigar la posibilidad de contagio y requisito para la asignacin de un cupo en el albergue. Comparti habitacin con veinte personas que, como l, saban del abandono y el dolor. Los prime-
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ros das fueron duros, las ganas de consumir no lo dejaban conciliar el sueo y cuando por fin dorma, las pesadillas lo atormentaban; pero no poda dar marcha atrs. En el albergue encontr el apoyo del equipo de salud, dos auxiliares de enfermera, un mdico y una trabajadora social, que le ayudaron en la tarea de no desfallecer en el propsito de completar el tratamiento de la enfermedad. Hubo momentos de crisis, noches en las que el sndrome de abstinencia hizo lo propio, y estuvo tentado a abandonar el hogar de paso; tambin surgieron efectos adversos que lo hacan vomitar y sentirse muy mal, pero el apoyo incondicional que le ofreca la enfermera y el resto del equipo lo mantena en pie. La familia de Javier fue encontrada por la trabajadora social. Les explic la situacin y la necesidad de apoyo y solidaridad como elementos fundamentales para que Javier pudiera superar la enfermedad y su adiccin a las drogas. Junto con otros afectados por la tuberculosis integr un grupo de teatro en el que tenan la posibilidad de expresar su historia, sus experiencias relacionadas con la enfermedad, las dificultades para el acceso al diagnstico, el inicio del tratamiento, los controles mensuales en el hospital, el estigma de parte de sus compaeros, la solidaridad de otros, el abandono y la muerte. Tras seis meses de tratamiento continuo, el control final de baciloscopia fue negativo. Javier fue dado de alta del programa de tuberculosis como paciente curado. Viaj con su familia al Tolima donde inici una nueva vida. Recuper su condicin de hijo y ciudadano. Un colega me informa con preocupacin que hay en su territorio un albergue de la Cruz Roja con ms de 600 indgenas desplazados por la violencia, y que algunos tienen tuberculosis. Record entonces la situacin vivida meses atrs con un nio indgena que falleci por esta enfermedad. En aquella ocasin recib una llamada del hospital infantil donde lo atendieron, y la descripcin fue tan dolorosa que an revive en mi memoria. Se trataba de un nio de cuatro aos, pero con peso y talla de uno de dos, con desnutricin severa y tuberculosis diseminada. Era se-
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guro que en su comunidad haba ms casos; eran desplazados del Choc y contaban que haba adultos afectados. Fue necesaria la intervencin de varios sectores e instituciones. Profesionales de diversas reas madrugbamos a los pagadiarios, casas de inquilinato con pequeos cuartos donde dorman entre diez y veinte personas, cocinaban en las mismas habitaciones y los nios, descalzos y casi sin ropa, jugaban en los corredores. Las mujeres, con rados pero vistosos vestidos de colores, con trenzas que recogan sus cabellos y descalzas, se dedicaban a cocinar el caldo de pltano. Lo primero fue negociar con los lderes, pues sin su autorizacin no era posible abordar a nadie de la comunidad. Al principio tuvimos un intrprete, luego aprendimos algunas palabras y seas para comunicarnos. Nos contaron su historia: fueron desalojados por la guerra que se vivi por la explotacin de una mina de oro situada en unos de sus territorios sagrados. Nuestra misin fue ganar su confianza para poder entender lo que pasaba, por qu estaban all, cmo entendan el proceso de salud-enfermedad y, a partir de all, abordar la temtica de la tuberculosis, para hacer una intervencin que salvara vidas y facilitara el retorno. Al principio sent que lo logrbamos. Se diagnosticaron siete casos de tuberculosis, se iniciaron sus tratamientos, las familias recibieron una compensacin y regresaron a sus territorios con su cultura ancestral. Pero ahora la historia empieza otra vez: nuevas familias Embera Kato llegan desplazadas a Bogot.
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La ciudad de los cien soles y las cien lunas Rita Almanza (Medelln)
al a la ciudad a estudiar. Atrs quedaron las vacas, la finca, el trabajo artesanal y hostil del campo, porque mis padres, dos campesinos visionarios, queran que sus hijos fueran profesionales. Mi casa la decoran cuatro floreros que no tiene la casa de ningn rico, deca mi pap, son mis cuatro hijos profesionales. En esa poca pocas personas estudiaban, y a nosotros nos haban calificado, o descalificado, como los pretenciosos del pueblo. Mis estudios los hice en la universidad pero los termin en la comunidad. Fue all donde aprend lo que con palabras no se ensea, y donde me enamor de la profesin que haba escogido porque descubr su real utilidad. De la mano de las promotoras de salud aprend a trabajar con la gente y no para la gente, desde sus casas y no desde mi escritorio. Conoc la esperanza, la alegra, la perseverancia y la sobrevivencia. Ejerc la autoridad en Salud Pblica cuando sacaba cada nio de debajo de la cama y lo vacunaba sin pedir un consentimiento informado; visit cada casa recogiendo muestras de flema para estudiarlas, porque lo ms importante era eliminar las enfermedades. Me dejaron entrar a sus hogares, y yo los dej entrar a mi corazn, los escuch, los conoc, por eso me quedaba tan fcil comprenderlos, dejar a un lado los discursos y trabajar de la mano con ellos. Todas las nias que nacieron en esa poca parecan nios, atenda sus partos pero no me senta capaz de romper sus orejas; al principio las mams me lo reprochaban, luego se acostumbraron a verlas as. No s cul fue la seal, pero un da supe que era la hora de seguir y no por azar escog dirigirme a la ciudad de las cien lunas. Llegu a la ciudad a mediados de julio, despus de un largo viaje. Era de noche y qued impresionada: la ciudad entera tena la apariencia de un cielo estrellado pero en la tierra. Parecan las mil estrellas que haba contemplado en el cielo despejado de cada noche de mi niez.
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En la ciudad de las cien lunas me toc re-aprender la forma de cuidar la salud. Aqu no me senta con tanta autoridad: para vacunar los nios necesitaba permiso, recoger flemas era un acto muy sencillo que no compaginaba con la tecnologa de avanzada. No poda atender partos, pero tampoco tendra que sufrir por decorar las orejas de las nias. Los problemas eran distintos. La gente no slo se enfermaba del cuerpo, sino tambin del alma. Se viva una guerra invisible con efectos devastadores. El ciclo de la vida era interrumpido en cualquier momento, desde tempranas horas y an antes del nacimiento. Las mujeres vean a los hombres de su familia ir a la guerra y la desesperanza invada por igual a todos, por lo que, desde temprana edad, buscaban evadir sus realidades haciendo viajes irreales, intoxicando el cuerpo, la mente, el aura. En la ciudad de las cien lunas, la sfilis mostraba su poder de contaminar los cuerpos de hombres, mujeres y recin nacidos. Los jvenes, hastiados de tanta plenitud, buscaban en la exploracin arriesgada de su sexualidad la satisfaccin que ya no encontraban en sus equipos tecnolgicos de alta gama, o en la soledad de su crianza. Las nias no separaban el juego de la realidad, eran mams desde muy temprano; como si en un juego de roles les hubieran hecho creer que eran adultas. Si en la comunidad termin mis estudios, en esta ciudad hice mi maestra. El reto era distinto y la capacidad para reaprender deba tener lmites insospechados. La perseverancia, la esperanza, la alegra y la supervivencia, aprendidas en el curso anterior, seran el pilar para intentar afrontar el nuevo reto y los elementos que entregara a mi nuevo equipo de trabajo, en el que conoc a Ftima. Ftima es una mujer hermosa. Su mente parece no tener paredes, sus pensamientos no se detienen en el crneo y puede por eso soar con mayor facilidad. Era una maana de agosto cuando una mujer, no mayor de cincuenta aos, lleg a su oficina. Su ropa humilde, limpia y ordenada mostraba parte de su vanidad. Doctora, le dijo, vengo porque tengo un problema que usted me puede ayudar a resolver. Claro que s, contest Ftima, sintese, y le ofreci una taza de caf. La seora tomaba la bebida en pequeos sorbos, la angustia que senta se poda leer en el dolor de su
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mirada. Quiero saber quin es el pap de mi nieto, dijo de manera rpida y contundente. Qu ocurri?, le pregunt Ftima. Mi hija Jessica tiene catorce aos, fue a una de esas fiestas raras que hacen los jvenes. All en la fiesta dizque las nias se ponen desnudas haciendo un crculo en cuclillas, imitando una flor, y los muchachos pasan por detrs de ellas simulando tener sexo con una ruleta. Ahora ella est embarazada, y yo quiero saber quin de ellos es el pap. Ftima saba las consecuencias de ser madre tan joven, y que en la ciudad de las cien lunas haba muchas Jessicas, Yurlanis, Catalinas, Dianas que sin mucha informacin se encontraban en esta situacin. Por casos como ste, dijo Ftima, es necesario que haya un lugar donde mujeres de cualquier edad puedan ir a informarse sobre sus derechos y deberes para el cuidado de su cuerpo, donde les cuiden los nios mientras ellas consultan, para que estn ms tranquilas, con costureros donde unas con otras compartan sus secretos de salud, de belleza, de crianza, donde haya quin escuche el dolor por las guerras que les toc vivir y sanen sus corazones. Un lugar para estas constructoras de tejido social. Nadie conoca como Ftima lo que ocurra en esa ciudad, y nunca vi a nadie trabajar con tanto amor por la salud de otros. Orient a la mam de Jessica indicndole que poda hacer una prueba gentica, pero saba que esa no era la solucin. Ella no vea nmeros en los casos, sino vidas, y a partir de esas historias tomaba las decisiones para mejorar la salud de toda una comunidad. Saba que deba proteger esa iniciativa convirtindola en una poltica pblica. De la mano de la comunidad y el gobierno propuso su idea, con ellos y no para ellos, como me haban enseado mis promotoras de salud. Tomar decisiones as es sensato, pero tiene sus desventajas. No siempre la comunidad quiere lo que nosotros pensamos como la solucin a sus problemas. Fue una idea aplaudida por muchos, pero eso no era suficiente. En la ciudad de las cien lunas haba grupos organizados con ideas diferentes a las nuestras. Lanzaron juicios, desestimaron el real objetivo y satanizaron este sueo. Cuando lleg el momento de partir empaqu pocas cosas. Llegu a la ciudad de los cien soles una maana de abril. La ciudad se esconda en medio de las montaas iluminadas por un sol resplandeciente. Era un
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valle atravesado por un ro, donde la gente caminaba, trotaba o volaba en unas cabinas que parecan salidas de una pelcula. En la ciudad de los cien soles escuch hablar por primera vez de un doctor que defenda la Salud Pblica como un derecho humano. Se llamaba Hctor Abad Gmez y pensaba que la violencia ocasionaba epidemias como lo haca el clera, y que nadie le hablaba mejor de salud a la comunidad que sus propios miembros, en su lenguaje sencillo y claro. Era un hombre que crea que era posible educar a las mujeres a esas mujeres que conoc a miles de kilmetros de esta ciudad y me ensearon tanto sobre la salud pblica, ellas, mis promotoras de salud en principios bsicos de higiene para evitar enfermedades como la diarrea. Nunca imagin que sera maestro de miles de personas, y que a travs de ellas y de su forma de trabajo se perpetuara su saber y sus ganas de defender la vida. Aunque l ya no estaba, en esta ciudad hombres y mujeres defendan sus ideas. La Salud Pblica era parte de sus vidas, exista en ellos como una tradicin. Las secuelas de discapacidad por la polio, enfermedad que dejaba intil las piernas o los brazos de centenares de nios, era un recuerdo vago. Los nios ya no se enfermaban de eso. Las nuevas generaciones de mdicos no conocieron el sarampin, slo vieron las fotos que sus profesores guardaban de aquellas pocas en que luchaban por evitarlo. La rubola, que dej tantos nios sordos, era un recuerdo ms reciente, pero recuerdo al fin y al cabo. La ciudad de los cien soles cuidaba los animales. A los perros y gatos los vacunaban y los llevaban a un carro todo bonito donde los operaban para que no tuvieran ms cachorros y as la familia pudiera alimentarlos y cuidarlos mejor. Tambin haba un gran vehculo donde las personas podan aprender a cuidar su salud a travs de pantallas llenas de color y movimiento. En las escuelas de esta ciudad no slo se enseaba matemticas o historia, tambin se enseaban las habilidades para la vida: autoestima, nutricin y se desestimulaba el uso del cigarrillo, sobre todo en aquellos chicos que pensaban que fumando parecan mayores. En la ciudad de los cien soles conoc a Nicols, un hombre maduro que reflejaba mucha paz interior, la que slo se alcanza cuando se ha vivido con gratitud por lo que se tiene y se aprende a diferenciar las
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cosas realmente importantes. Para l no haba problemas. Tena un don especial para encontrar las respuestas en donde los dems veamos dudas. Esas respuestas las haba aprendido en la calle: fue mdico de las personas para las que las paredes no son una opcin de vida, comparti con ellos, comi con ellos, vivi con ellos, ola a ellos. Entr a visitarlos a los lugares en los que nadie se atreva, los cuidaba sin prejuicios y al igual que Ftima, mi amiga de la ciudad de las cien lunas, trabajaba con ellos y no para ellos. S, al igual que Ftima, Nicols trabajaba para proteger la salud de todos, an de esas enfermedades que haban desaparecido, porque siempre exista el fantasma que pudieran regresar. Era complejo: la ciudad de los cien soles era fantstica y la visitaban con frecuencia personas de todo el mundo, de sitios donde estas enfermedades todava existan. En la ciudad de los cien soles, la salud no dependa slo del Estado. Haba empresas que manejaban parte del dinero destinado para su cuidado, y eso dificultaba la toma de decisiones. Era un da de marzo al finalizar la tarde cuando Nicols recibi una llamada telefnica, era Flor Mara, la rectora de un colegio de nios y nias de bajos recursos. Estaba preocupada porque los estudiantes y profesores tosan intensamente. Le pregunt si era normal que los nios se enfermaran por gripe y me dijo que s, pero que no lo era la angustia de la Rectora. Su experiencia lo ayudaba a predecir las situaciones que no eran normales. Fuimos, y cuando llegamos el portero tosa desesperadamente. ste es el lugar, no cabe duda, me dijo. Entramos y lo que vi me dej perpleja, a m, no a Nicols que tena el don de la serenidad. Todo el mundo tosa: las profesoras, los estudiantes, el portero y la hermana superiora. Tomamos algunas muestras y pudimos confirmar que se trataba de un brote de tos ferina. Increble, hace aos no vea tantos casos juntos, dijo Nicols. Si era difcil llegar a un diagnstico de algo que no se esperaba, lo era ms an poner de acuerdo a todos los responsables por la salud de estas personas. Hay que actuar rpido y los recursos son limitados, dijo, hay que proteger a los hermanos pequeos de estas personas y a la comunidad vecina que puede estar afectada. Es una labor titnica, pens. Cmo lograrlo? Nicols cit a las empresas encargadas de la salud de los estudiantes, de los profesores, del portero y de la hermana superiora, y les propuso
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realizar una especie de pacto por la salud pblica. Les mostr las ventajas de un trabajo solidario, no por competencia, no por negocio, sino con el nico inters de proteger la vida, la de los afectados y las de sus familias. Era hacerle un quite al sistema que fragmentaba los servicios de las personas que vivan en ese lugar, haba un lugar para vacunarse, otro donde el mdico los vea, otro donde se estudiaba la sangre, como si las personas pudieran dividirse, como si la mente y el espritu no hicieran parte del cuerpo, como si slo el cuerpo se enfermara. Un sistema que planeaba sobre la rentabilidad de los servicios y no sobre las necesidades humanas. Y lo logr! En la ciudad de los cien soles la defensa por la salud pblica era una tradicin del sector pblico y tambin del privado, lograda por el doctor Abad, ese que conoc a travs de las promotoras de salud, el que hablaba y actuaba por la defensa de la vida. Nicols los convenci de firmar la alianza por la salud, una especie de pacto donde todos ponan sus recursos para que nadie quedara sin atencin, y as se hizo. Se atendieron y vacunaron los estudiantes, las profesoras, el portero y tambin la hermana superiora, y se visitaron las familias de todos para atender tambin a sus hermanos pequeos. El brote se control con xito rpidamente, y yo llen mi cuaderno de lecciones aprendidas de cmo la cooperacin es la clave para hacerle el quite a un sistema que todava piensa que las necesidades de los seres humanos se pueden dividir en pedazos para ser atendidos. Todava no siento la necesidad de partir, todava hablo con Nicols y Ftima intentando tejer, como en una colcha de retazos, las enseanzas humildes y certeras de mis promotoras de salud, la construccin de polticas pblicas, la libertad mental de Ftima y el trabajo articulado y sereno de Nicols. Vivo entre la ciudad de las cien lunas y de los cien soles esperando transformarme en un mejor ser humano, esperando el momento de encontrar el camino que me llevar de vuelta al campo, mi campo, donde mis padres, dos campesinos pretenciosos, an me esperan.
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Sentimientos de una experiencia de trabajo en la Amazona Estrella del Sur
na vez recib mi ttulo como enfermera de la Universidad Nacional de Colombia, hice el Servicio Social Obligatorio en Puerto Inrida. Esta primera salida me permiti adquirir conciencia de la belleza de la selva colombiana y un gran respeto por las comunidades indgenas. Adems me impuls a sentir la apremiante necesidad de colaborar en la mejora de las condiciones de vida de esas poblaciones tan carentes de recursos y posibilidades. Para entonces, cargaba como mis herramientas mi formacin profesional, los rudimentos de curandera de mis abuelas y mis propias vivencias de pobreza, necesidad, solidaridad social, responsabilidad ciudadana y sentido comn, tragadas a cntaros en mi hogar. Conseguir una plaza de trabajo en la ex-colonia penal de Araracuara fue el paso siguiente para ingresar al mundo sorprendente del Amazonas. El Centro de Salud de esta Inspeccin de Polica, localizada en la ms apartada regin sur oriental del departamento del Caquet, fue la puerta para descubrir este nuevo mundo. Mi labor como enfermera implicaba cubrir todos los campos de colaboracin necesarios en el Centro de Salud. Mi primera preocupacin fue la de disponer de informacin estadstica suficiente para programar con antelacin y ordenar las necesidades a atender, la poblacin a cubrir y los recursos a disponer. Para ello iniciamos, con el mnimo personal disponible y tiempo muy restringido, un programa de salidas al campo, con el triple objetivo de conocer la zona de influencia de nuestra accin futura inmediata, allegar la mayor cantidad de datos estadsticos y darnos a conocer por la poblacin objeto de nuestra atencin. En esta actividad dispendiosa de adecuar un espacio para laborar, conocer personas, definir recursos estratgicos de trabajo y orientar, en general, mi actividad de primpara, se me apareci una oportunidad providencial, representada en un hombre de enorme valor para la comunidad por su vocacin de servicio, por su eficiencia, por su jovialidad y por
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su disponibilidad permanente e ilimitada para toda accin necesaria en nuestro Centro de Salud. Este hombre, Cristbal Rodrguez, oriundo de la poblacin de Guadalupe en el Huila, haba llegado muchos aos antes a prestar sus servicios a la comunidad de Araracuara. Al parecer inici sus labores como jardinero, amansador de caballos, cazador de animales de monte y mandadero en toda actividad que lo requiriera. Sorprende la parbola de vida de este hombre: se convierte en auxiliar de enfermera en virtud de una invaluable capacidad autodidacta unida al trabajo con los mdicos que por muchos aos pasaron por esta zona. Cristbal termin apoyando intervenciones quirrgicas, pequeas y grandes, como operador de la anestesia, adems de pescar, arreglar radios, televisores, autoclave, vender helados y colaborar en cualquier favor que se le pidiera. Dolorosamente, la vida le depar una incomprensible paradoja: siendo un hombre con total dedicacin a servir, sucumbi a la negligencia con que suele prestarse el servicio de salud en estas regiones apartadas y en donde muchos de los beneficios del gobierno no se sienten. Atacado por una bacteria que afect su sistema nervioso, los trmites requeridos para su traslado a la ciudad de Bogot tardaron demasiado y falleci. Alcanz a dejar estructurado lo esencial para nuestro trabajo. Nos dej su espontaneidad, su cercana a la gente, la versatilidad y su don como sanador del alma, porque lograba disparar descargas de optimismo en cada enfermo, en cada paciente, en cada persona que le solicitara ayuda para sus dolencias. He pensado en tantas cosas que me gustara contar de estos 19 aos largos en el Amazonas: la maravillosa relacin de pareja que esta selva me obsequi, la inevitable intromisin en la vida, las costumbres y creencias de esta poblacin estratificada entre colonos e indgenas de etnias diversas, las grandes dificultades para ofrecer esa necesaria atencin en salud, o algunas situaciones tan dolorosas y tan diferentes a lo aprendido en la ciudad, en la universidad. Es imperceptible el momento en el que toda nuestra vida cambia su eje convencional para empezar a estar involucrada en una serie loca de eventos que superan cualquier previsin. Los lmites habituales que individualizan las actividades cotidianas del plantel mdico y la comunidad,
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los espacios diversos que deberan aislarlos mutuamente, los horarios y tiempos que brindaran sosiegos y pausas para rehacer fuerzas nada de estas secuencias propias de la vida citadina y profesional de hoy logran mantenerse inclume aqu. Muchos de esos cambios son suscitados por las historias de otros, vivencias ajenas que terminan siendo propias por lo dolorosas o conmovedoras, como la de Ernestina, una mujer joven, de la etnia huitoto. Su vida era slo sometimiento: sometida a la pobreza, a la ignorancia, a la servidumbre sin sosiego de levantar cinco cros, al arbitrario e irracional dominio de un compaero posesivo y brutal, a la violencia silenciosa de un esquema social que la discrimina en forma aberrante y la carga de obligaciones sin la menor posibilidad de aspirar a derechos elementales y justos. Ernestina lleg una maana cualquiera a buscar una consulta de rutina. Estaba embarazada de un nuevo hijo, y en su mente no contemplaba hacer control prenatal. Sus planes de vida parecan reducirse al da a da y para ella se atreve una a pensar el futuro era solamente una palabra desleda y borrosa. A los pocos das la volv a ver, rodeada de nios, en un solar recolectando frutos. Me sorprend porque no pareca tener ninguna precaucin con el embarazo. Al da siguiente regres al Centro de Salud brutalmente golpeada en su rostro y en todo su cuerpo. Perdi el beb. Para m fue muy impactante y doloroso, pero me tragu las lgrimas. Ella, sin embargo, lo asumi como algo poco trascendental: estaba galvanizada por el dolor de la miseria diaria y la necesidad de sobrevivir. Socializamos con la pareja con la intencin de lograr su participacin; sin embargo, el hombre presa de ese concepto machista de que control natal es sinnimo de potencial infidelidad, no acept la inclusin de su compaera en el programa. Al tiempo, fruto de nuestras campaas de promocin de planificacin familiar, Ernestina regres. Me sorprendi que fuera decidida a solicitar la implantacin de un dispositivo intrauterino. No quera tener ms hijos y estaba en su derecho. El posterior conocimiento que su pareja tuvo de este procedimiento gener la ms brutal reaccin de violencia, que lo llev al extremo de pretender retirarle el dispositivo mediante la introduccin y agitacin de un mango de madera dentro de su cuerpo.
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Y surge lo inslito. La vida, ese hlito tan frgil individualmente, logra remontar lo impensable y supera pruebas increbles: esta mujer valerosa y sufrida estaba embarazada de nuevo y el ciclo vital volvi a empezar. Las personas como Ernestina viven permanentemente expuestas a tragedias cotidianas que modelan un perfil comn de las familias de estas comunidades: maltrato de sus compaeros o esposos, sus hijas casi impberes convertidas en madres tempranas, sus hijos pequeos atemorizados por la violencia y la intolerancia de padres maltratadores, y los hijos jvenes reclutados por la guerrilla. Es necesario resear un detalle trascendental que, a muchos aos de distancia, todava retumba como un eco ominoso: los terribles episodios de esclavitud y genocidio protagonizados por las caucheras de la Casa Arana en las profundidades de estas selvas. Mi hiptesis es que el control natal se rechaza, no slo por las razones aducidas anteriormente, sino tambin por la necesidad visceral de las comunidades de reponer la poblacin diezmada en forma tan atroz. Al considerar la importancia de llegar hasta las comunidades y asentamientos desperdigados por esas enormes extensiones al menos con los servicios de salud elementales, decidimos reactivar las correras por el ro Caquet, subiendo desde Araracuara hasta Beln y Guaquir, en lmites con el departamento del Putumayo, y bajando desde Araracuara hasta Santa Isabel y el ro Cahuinar. Eran unos viajes picos. Empresas que deban vencer fuertes obstculos: falta de recursos, carencia de medios de transporte y combustible, carencias elementales como chalecos salvavidas para acometer recorridos de quince y veinte das por un ro gigantesco y caudaloso en zonas inhspitas. La magnfica imponencia de la selva que nos envolva paliaba en algo ese extenso y montono trasegar por distancias inmensas y soledades que opriman el corazn, y nos convertan en briznas perdidas en el cosmos. Eran travesas que requeran valor y desprendimiento. Logramos llegar a comunidades aisladas y enfermas. Nos conformbamos con que los medicamentos slo fueran los elementales para
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vacunar y calmar sntomas. Nuestro entusiasmo aportaba las cosas que faltaban, y disponamos de las posibilidades para ir recaudando la informacin importante sobre el estado de salud de las comunidades, til para planear futuras actividades e incluso proyectos de investigacin, como el realizado en 1998 por la Universidad Nacional sobre la hepatitis B. Hacer esos recorridos no slo involucra la prestacin de un servicio de salud, es sobre todo llevar un mensaje de paz. Porque cuando uno llega a un lugar tan pequeo y es el representante de salud, se convierte en una figura importante, lo que todo mundo est esperando. Es el ejemplo, y se siente uno con las manos vacas: hay mucha falta de compromiso, la administracin tiene muy olvidados a sus centros de salud y a sus representantes que, con todo y sus fallas, tambin tiene muchas bondades y cualidades. No llegan medicamentos, no llegan los mtodos de planificacin que son tan importantes, no llega el material bsico. Incluso a veces no tenamos ni unos guantes. Trasladarse es muy costoso. El combustible, o es caro o no hay, y eso implica que los partos no sean atendidos en el centro de salud, y tambin que no se pueda ir hasta las comunidades, que cualquier enfermedad, aunque sencilla, se complique. Llegando a este punto y preguntndome cmo ha sido posible alcanzar logros que parecieran tan esquivos y tan difciles, no puedo dejar de mencionar una circunstancia que, probablemente con su actuar en la sombra y con su oportunidad, hizo posible siempre que todo se articulara y se materializaran labores vitales, en el momento adecuado. Al visitar Araracuara la vez primera conoc a un bilogo muy activo y que contaba mucho en la comunidad. Este hombre, Alejandro, quien posteriormente se convirti en mi esposo, fue un apoyo incondicional para mi labor como enfermera, con todo lo que este cargo significa en un lugar apartado como ste. Era una persona conocida en la regin, correcta y con mucha tica, lo que le hizo muy querido de la gente y me permiti acceder espontneamente a ellos. l trabajaba para una ONG que investiga en esa zona de bosque hmedo tropical. Me abri camino cuando quise conocer a qu lugar haba llegado, y cuando quise desplazarme casa a casa para ir conformando un censo; cuando quise saber qu grupo de mujeres en edad frtil tenamos, cuntos menores de un ao, qu mujeres estaban
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en necesidad de tomarse una citologa, o qu pacientes contaban con una enfermedad crnica y requeran algn medicamento con regularidad. Contar con l me ayud a recolectar esa informacin privilegiada y a suplir muchas necesidades administrativas: no contbamos con combustible, pero estaba Alejandro que me facilitaba un bote, un motor, un motorista y el combustible! Facilit tiquetes para poder realizar remisiones cuando los canales oficiales no lo hacan posible. Ms de una vez su apoyo nos puso a salvo de tener que lamentar muertes injustificadas. Estas colaboraciones las sigue prestando todava, resolviendo diversas necesidades que alivian de alguna forma situaciones lmite, que no encuentran salida por los conductos convencionales. Voy a contar un episodio personal y de pareja que tuvo hondas repercusiones para m. Debo mencionarlo para hacer comprender hasta dnde el trabajo del personal adscrito a organismos oficiales, y que desee verdaderamente servir a estas comunidades, puede implicar altos riesgos y estar expuesto a avatares de muy difcil manejo. He relatado en un aparte anterior de qu manera el trabajo nuestro en estas latitudes obliga a inmiscuirse en prcticamente todos los mbitos de la vida de la poblacin. Supongo que esto puede llegar a generar algunas molestias, resentimientos e incluso celos. Mi esposo y yo, por nuestra relacin, fuimos acusados ante la guerrilla que lleg a la zona, convirtindose nuestra vida en un verdadero infierno de acoso, amenazas e intimidaciones que se prolongaron varios meses y fueron demasiado dolorosas. Amenazados de afrontar un juicio e impedidos para salir de Araracuara, la sensacin de abandono e impotencia casi nos lleva a la locura pero, con todo y eso, nuestro trabajo deba continuar desarrollndose y nuestras actividades cotidianas siguieron su curso, mientras creca nuestra fragilidad mental y nuestro nimo empezaba a quebrarse. Esto fue muy malo, y lo recordamos hoy como un sueo espantoso. Pero tambin hubo cosas muy buenas que se nos revelaron justamente por este desafortunado episodio. El apoyo masivo de la gente que nos conoca y apreciaba se hizo sentir con tanta fuerza, que tenemos la certeza de que esa respuesta colectiva fue la que nos salv. Tenemos tambin la certeza que, en esos momentos tan duros, nuestras actividades en la zona fueron sometidas a un escrutinio popular del que logramos salir
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muy bien evaluados. Nos reconforta como ciudadanos el que esta comunidad de personas, sin muchos ttulos acadmicos pero humanamente sabia y valerosa, lograra con gestos silenciosos imponer su veredicto. No podra dejar de hacer un reconocimiento inmenso al valor con el que el hombre que acompaa mi vida, y sobre cuya cabeza penda la mayor amenaza, enfrent esta situacin, con una decisin total de no doblegarse y con un manejo de esas amenazas que le permitan eludir los amagos fsicos de ataque sin una agresin y sin alardes, solamente con conviccin y firmeza. Algunas intervenciones oportunas nos permitieron un respiro, un traslado a Leticia y un regreso a la vida. En esta hermosa y pintoresca ciudad, el ltimo baluarte de nuestro pas mirando hacia Suramrica y donde se conjugan las ms inverosmiles actividades de gentes enfrentando enormes dificultades, carencias y aislamientos, inici un periodo al frente de otra actividad de Salud Pblica, que alcanz una apreciable duracin de ms de diez aos. Asum la coordinacin del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), y es sta de nuevo una ardua labor de reorganizacin primaria de locales adecuados para laborar, bsqueda de equipos, muebles, personal y unas vitales bases de datos que nos permitieran trazar planes y operar dentro del objeto que debemos atender como institucin. Este programa, siendo tan importante para la prevencin de enfermedades y existiendo desde antes, haba decado en forma notable. El presupuesto necesario se haba recortado e imperaba un alto grado de descoordinacin para la implementacin de las estrategias a desarrollar. Las muchas dificultades impedan que los recorridos por las zonas rurales necesitadas se realizaran con la frecuencia, la calidad y los equipos humanos y tcnicos adecuados, siendo la logstica de la cadena de fro uno de los inconvenientes ms difciles de manejar, a pesar de ser fundamental para la calidad y potencia inmunolgica de las vacunas y de incluir el almacenamiento, el transporte, la distribucin y aplicacin. El correcto funcionamiento de la cadena de fro puede marcar la diferencia entre vacunar a la poblacin con vacunas efectivas o completamente intiles. Esta diferencia significa miles de vidas, y convierte a una gran
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parte de la dinmica organizativa nuestra en un reto, en el que nos involucramos con rigor y desvelo. Este aspecto puede ser gravemente afectado cuando se desvan los recursos de Salud Pblica a otros fines. Lleva implcito un posicionamiento forzoso y vital: lo que ha significado mi papel profesional y personal en medio de esta accidentada red de situaciones impredecibles y necesidades apremiantes. No es fcil esta evaluacin para nadie. Se tiene el temor de parecer una crtica muy severa o, carecer de la distancia crtica y la objetividad para evaluar logros o desaciertos. Pero se tiene una obligacin analtica con la moral y con la historia. Voy a asumirlo as, para dar mi perspectiva de esta larga trayectoria. Puedo afirmar, sin faltar a la verdad y con el objetivo expreso de que quien llegue a dirigir, coordinar o manejar decisiones dentro de estos organismos de salubridad en sectores tan inaccesibles, tenga como asunto prioritario que las estadsticas, las bases de datos y la informacin oportuna y detallada constituyen el alma de su xito. Mi llegada a la ex colonia penal de Araracuara y posteriormente a Leticia, me colocaron inicialmente en severos aprietos, por cuanto se careca de la ms elemental tabulacin de informacin para crear una logstica y un plan de accin vlido para la aplicacin de planes tan ambiciosos y urgentes como el PAI. Mi trabajo inicial se orient decididamente a la creacin de estas fuentes de informacin, y creo que estos bancos de datos han sido un logro enorme que facilit la reactivacin ordenada y seria del PAI en esta vasta regin del departamento del Amazonas. Tambin permitieron optimizar los recursos y racionalizar su empleo, puesto que pudimos organizar correras con precisin y oportunidad. Las comunidades perciben la voluntad para atenderlas, valoran las acciones en salud que se realizan, y son agradecidas, rodeando de afecto a quienes se preocupan por ellas. Cuando yo sal haba muy buenas coberturas de vacunacin, todas las mujeres tenan por lo menos una citologa, logramos que esos hombres tan machistas, distantes ya de las caucheras, fueran a pedir su planificacin familiar o se aventuraran a aprender a aplicar la inyeccin
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a la seora y a pedir informacin sobre las pastillas y el condn, me relacion con las mujeres para entregarles mi sensibilidad de mujer y as comprender sus dificultades, para orles contar o para ayudarles a pasar una bochornosa solicitud de un servicio. Regres a Leticia en el ao 2000, con entusiasmo y unas ganas de acertar inmensas y lograr el cometido de dejar el PAI, mi recin nacido, ya creciendo todo un emocional pago para m. Ya lo mencion, pero aqu especifico: qued un PAI con mucha credibilidad, con informacin de diez aos de coberturas de cada biolgico, por edades, en los diferentes corregimientos, con los gastos de cada ao por rubros, con retroalimentacin a cada cabecera corregimental, con toda la informacin de costos por cada correra y, sobre todo, un censo que ha servido para saber qu nio y qu mam nos falta por vacunar y por qu. Entonces pienso que eso qued como logro de mi estada en la comunidad de Araracuara, porque lo hice all en pequeo; y cuando salgo y me involucro en este plan enorme del departamento, descubro cmo es de importante un seguimiento as de estructurado. Lo triste de este logro es que existe poco inters poltico-administrativo para mantenerlo. He intentado hacer una relacin muy general de nuestro trabajo en la comunidad de Araracuara y en la Secretara de Salud del departamento del Amazonas, que me permiti mostrar diferentes aspectos de lo que hacemos en Salud Pblica y sus complejidades. Aspiro a que este relato nos permita un enfoque que nos lleve a cambiar porque, lamentablemente, las condiciones han empeorado con los aos. La Secretara ha bajado mucho su nivel. Las bonanzas de la produccin de droga y la minera, as como la afluencia de personal militar, han complicado las condiciones para la prestacin de nuestros servicios. Es una situacin muy complicada. Espero con este relato, contribuir a hacer una reflexin y es mi grito de alarma a nuestros gobernantes, para que le inviertan tiempo, recursos y su atencin verdadera a estas regiones en busca de mejorar su nivel de vida, asumiendo con mucha claridad que es sta la forma ms cierta de construir la seguridad y la grandeza de un pas.
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De El Pueblo a la gran ciudad Eloina Goenaga Jimnez (Barranquilla)

Soy hija de una familia catlica profundamente servicial. Mis padres ayudaban a familiares y a todo el que podan a resolver situaciones difciles. Estudi la primaria y la secundaria en un colegio de hermanas salesianas, Sabanagrande, con una formacin catlica profunda, que fue fortalecida con la prctica familiar y comunitaria en la iglesia del barrio. Todo esto cre en m un deseo inmenso de servir y de ayudar a las personas. Cuando termin el bachillerato deba definir qu carrera quera estudiar. Me limitaban varias cosas al momento de tomar esa decisin, pero algo s tena claro: quera ayudar a las dems personas. Poda ser profesora, trabajadora social o psicloga; nunca pens en ser mdica, pero por cosas de la vida me inscrib en la Universidad del Norte de Barranquilla para estudiar medicina, y escog como segunda opcin psicologa. Me preocupaba mucho que mis padres no tuvieran dinero para pagarme esa carrera. Me pareca que era muy costosa y no quera causarles molestias, tanto que una vez inscrita decid no presentarme al examen de admisin. Al pasar unos das, y cuando ya el examen haba pasado, una amiga que estudiaba en la universidad me llam y me cont que haba pasado. Sorprendida, pens: pero cmo si ni siquiera fui al examen?. En esa poca, los estudiantes que haban obtenido un puntaje alto en las pruebas del ICFES podan ser admitidos sin presentar examen. Ante ese resultado, pues no cualquiera lograba entrar en la Universidad del Norte sin presentar examen, no tuve opcin. Todos estaban felices en mi familia, todos me felicitaban y decid seguirles la corriente. As empec mi carrera. Tuve dificultades en los primeros semestres, sobre todo en fsica, fisicoqumica y gentica, asignaturas que casi me hacen perder la media
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beca que me dio el SENA, donde trabajaba mi mam. Tengo recuerdos vagos de la asignatura de medicina preventiva y de epidemiologa. Por entonces, los estudiantes de medicina empezbamos a ir a la comunidad, a los centros de salud, a los hospitales de pueblos cercanos, pero no logro acordarme mucho del trabajo comunitario. Recuerdo, eso s, que me ensearon cmo atender a los pacientes en los programas de prevencin y promocin. Inici mis prcticas profesionales en Cartagena donde realic el ao rural, pura asistencia; luego trabaj en una clnica privada de la ciudad. En el ao 1993 particip en un concurso que realiz la alcalda para mdicos generales. Present todas las pruebas, pero ocup el puesto doce y slo llamaron los diez primeros a trabajar. Ya casi haba olvidado ese concurso cuando un ao despus me llamaron de la alcalda a trabajar. Oh, sorpresa! Era una oportunidad enorme. A quin lo llaman de la alcalda despus de tanto tiempo y sin palanca? Cmo decir no? Era un trabajo estable, y me prometieron que el salario mejorara con el tiempo, y bueno, as fue. Acept la propuesta. Pocos das despus fui asignada al centro de salud del barrio El Pueblo, a las afueras de Barranquilla. Yo tena apenas veintitrs aitos, era flaca y frgil pero con una energa y unas ganas enormes de trabajar. El da antes de comenzar a trabajar, fui con mi mam para saber cmo llegar y conocer. Ese da fue muy importante y por eso recuerdo la fecha exacta: el primero de agosto de 1994 llegu al centro de salud; bueno, si se le poda llamar centro de salud. Era apenas una casita pequea, oscura, con las paredes agrietadas, el techo bajo y en malas condiciones. En poca de invierno se inundaba de tal forma que sillas y escritorios quedaban casi bajo el agua. Las calles aledaas estaban en tal mal estado que haba que transitar en invierno con botas pantaneras. A pesar de todo lo malo, se convirti en mi casa, en mi hogar, porque el amor que all se le brindaba a la gente era tan grande que haca que el lugar se embelleciera, se engrandeciera, se iluminara con el servicio que se prestaba. En mi primer da de trabajo lleg, entre muchas otras consultas, una mujer con un dolor intenso, un dolor que ella misma no poda precisar. Deca que le dola desde el cuello hasta el abdomen, y repeta insistentemente me muero, me voy a morir. Adems de ser muy blanca, estaba
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plida como un papel. Me asust. No saba qu tena, pero crea en su dolor, en su sufrimiento, y cuando me deca que se estaba muriendo, pens: algo muy grave tiene esta paciente. Se le hicieron las medidas bsicas de urgencias, y con un diagnstico muy inespecfico decid sacarla del barrio cuanto antes. No haba ambulancia pero, por esas coincidencias de la vida, lleg alguien de Planeacin de la Alcalda en un campero viejito de dos puertas que andaba bien. Le ped al funcionario que, por favor, llevara a la mujer a un hospital, que era un caso muy urgente. l me ayud y trasladamos a la paciente al Hospital Universitario. Al da siguiente los familiares vinieron a contarme que la haban operado y que estaba muy bien. Das despus supe que el diagnostico haba sido un embarazo ectpico roto. Wow! A esa mujer le salv la vida, pens. An pienso qu habra sido de m si ese primer da no hubiese sido capaz de ayudar a esa mujer. Este acontecimiento, de una manera u otra, me abri las puertas de la comunidad. El pueblito (El Pueblo, doctora, no le diga pueblito, me insistan los lderes comunales) era un barrio tradicional, con lderes que defendan a capa y espada a los miembros de su comunidad. No me imagino lo que hubiera ocurrido si en ese primer da de trabajo esa mujer se hubiera muerto o complicado en el centro de salud. La paciente result ser hermana de Sebastian Guzmn, un lder comunitario muy reconocido, que ms tarde lleg a ser un gran amigo mo. Y as empez mi experiencia de trabajo comunitario, con un equipo de salud sencillo, bsico, con compromiso, con la idea clara de que su labor era servir a los pacientes y acompaarlos en su proceso de salud-enfermedad. Atendamos entre 35 y 42 pacientes diarios en las ocho horas de trabajo, y no se devolva a nadie. Todos ameritaban la atencin, todos la necesitaban. No haba vigilantes que hicieran el triage. Tenamos un celador viejito, el seor Luis, que si bien no saba mucho, era incapaz de devolver un paciente. Al contrario, los acoga, pues l era un miembro de la misma comunidad. Al mirar hacia atrs me pregunto cmo haca para atender tantos pacientes. La historia clnica era manual, se llenaban fichas epidemiolgicas, soportes, se llevaban las cuentas del centro de salud, y el tiempo alcanzaba. Me renda porque no tena afn para salir corriendo a otro
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trabajo, porque todos en el equipo estbamos a gusto con lo que hacamos. Despus del primer ao de trabajo los salarios mejoraron mucho, adems nos daban todas las prestaciones. Por eso no tena afn, estaba feliz dando lo mejor de m cada da, y me daba el lujo de escuchar cada relato de mis pacientes para poder ayudarlos. Me fui enamorando de mi trabajo: del dengue, de la tuberculosis, de la leptospirosis, de la bsqueda activa de mujeres para que se hicieran la citologa, de la bsqueda de las embarazadas, del diagnstico de las condiciones ambientales del barrio, de las reuniones con los comits comunitarios y de vigilancia epidemiolgica. Todo me gustaba. Tena un mapa muy sencillo y barato, elaborado en corcho. Me ayudaron a hacerlo los lderes comunitarios. Divid el barrio en cuatro partes. En l tena las enfermedades ubicadas (geo-referenciadas, aprend despus), saba dnde estaban los arroyos, los basureros, dnde estaba el aserradero, dnde vivan mis pacientes, cmo estaban distribuidos en el barrio los casos que necesitaban mayor atencin. El dengue era uno de los principales problemas: en esa poca, en el barrio no haba suministro permanente de agua y era, adems, uno de los barrios con ms casos nuevos en la ciudad. Con un equipo sencillo pero bsico: cuatro promotores de salud (todo el equipo del centro de salud) distribuido de una forma adecuada, logramos hacer un trabajo muy bueno que, junto con el suministro de agua permanente, hizo que se redujera de forma muy importante el problema. Realizbamos jornadas de recoleccin de inservibles, en las que Triple A, la empresa recolectora de basuras, prestaba los camiones para recoger los desechos que tenan las personas en los patios. La Triple A tambin regalaba bolsas, los estudiantes de los colegios ayudaban a ir de casa en casa, los de la Universidad del Norte educaban a las familias y a los pacientes, un lder del barrio perifoneaba el da anterior la zona; en fin, cada uno aportaba lo que poda. Y qu decir de las muchas jornadas de vacunacin. Se creaban puntos mviles y se buscaban estrategias para que los nios asistieran: les dbamos globos, dulces, proyectbamos pelculas: una entrada a cada nio que se vacunara. Se establecan concursos entre los diferentes cen-
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tros de salud, cada estudiante del colegio del barrio y los estudiantes de la Universidad del Norte que rotaban en el rea deban conseguir un nmero especfico de nios, y muchas cosas ms; entonces en las jornadas las filas eran interminables, todos los nios queran entrar a la pelcula o recibir el regalo. Superbamos las metas. Una jornada de vacunacin era toda una fiesta. Yo velaba principalmente porque no se devolviera a ningn nio, no importaba la EPS, no importaba el carnet. Lo importante era atenderlos y hacerlo bien. Qu tiempos aqullos! Recuerdo la epidemia de clera en la ciudad. Nos toc trabajar hasta los domingos. A todo paciente con diarrea se le iniciaba tratamiento de rehidratacin y medicamentos directamente en el centro de salud, sin tener que ir a la EPS para autorizaciones ni nada. Yo, personalmente, les haca el seguimiento al da siguiente. Si llegaba a presentarse un caso probable de clera, la Secretara nos suministraba los medicamentos para los contactos, y nuestro equipo de salud se encargaba de suministrarlos. Tambin dbamos el hipoclorito a la gente y les explicbamos en detalle cmo usarlo. Cmo no enamorarse as de la Salud Pblica? Con toda esta experiencia vivida, el trabajo en m estaba hecho: lo que estudiara en adelante me ayudara a tecnificarme, pero las bases de lo que quera y deseaba, de la Salud Pblica, las ciment en ese trabajo. Paralelo a esta experiencia comunitaria, y muy entusiasmada por mis vivencias, estudi Salud Familiar y, luego, Epidemiologa. Eso me ayud a vincularme como docente de la Universidad del Norte en las reas de Prevencin y Promocin y Epidemiologa. Como profesora, cuando me tocaba hablar de los conceptos bsicos que se manejan en estas especialidades y del trabajo de campo, no tena que hacer mucho esfuerzo para entenderlos y transmitirlos, pues al aprenderlos en la prctica ya formaban parte de m, como persona y como profesional. Ya con ms herramientas tcnicas, empec a generar estadsticas y a organizar la informacin de mi centro de salud. Pronto me trasladaron al hospital de primer nivel de la zona, mi querido Hospital La Manga. All empec a coordinar las acciones de epidemiologa y la organizacin de los sistemas de informacin. Insist en la importancia del seguimiento, en la atencin personalizada que requieren los pacientes de los progra-
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mas y en la necesidad de interactuar de forma directa con el laboratorio, como un apoyo fundamental en la prctica de la Salud Pblica. Recuerdo espacios de mucho aprendizaje, como el comit de vigilancia epidemiolgica del Hospital, que convocaba a actores clave como las universidades, los servicios de salud y la comunidad. S, la comunidad como un actor clave en el proceso. All analizbamos el comportamiento de las enfermedades de notificacin obligatoria, revisbamos los indicadores y, algo muy importante, se integraban los diferentes actores del programa de tuberculosis. Ahora, enamorada del programa de tuberculosis, llegu a consolidar la informacin de los diez centros de salud del rea y a supervisar el programa de todos ellos. Serva de punto de apoyo cuando tenan alguna duda, o cuando las enfermeras jefes tenan dificultades para diligenciar los informes. Tambin realizaba sesiones clnicas cuando haba casos difciles de resolver o clnicamente interesantes que valan la pena socializarlos para el aprendizaje de todos. Lider la capacitacin de mdicos, auxiliares y enfermeras en la importancia de darle todo el apoyo a los pacientes con tuberculosis, a no colocarles horarios, a escucharlos y a entender sus condiciones de vida; incluso los invitaba a que nos convirtiramos en sus amigos, con el fin de lograr que ellos se adhirieran al tratamiento. Tambin insista en la importancia de valorar el papel del laboratorio en el diagnstico y seguimiento de los pacientes, a insistir en la calidad de la muestra, y en que slo se debe tomar una muestra si es un paciente que est en control. El tiempo pas y las cosas empezaron a cambiar. Aparecieron las EPS, las ESS, aparecieron los carnets, aparecieron las IPS. Entonces ya uno no saba de quin eran los pacientes, lo nico que se saba es que alguien los carnetiza, otro lo atiende, otro le entrega la droga y el paciente, a la final, queda solo, no es de nadie. Se acab la carrera administrativa, liquidaron los hospitales pblicos en Barranquilla, aparecieron las cooperativas de trabajo. Ya no ms contratos con estabilidad, ahora eran trabajos sin prestaciones ni vacaciones remuneradas. A pesar de estas adversidades decid permanecer en el sistema pblico, incluso me ascendieron. Pas de mdica general a subgerente cientfica, primero de un hospital de La Manga y luego
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del Hospital Nazareth, tambin de primer nivel. Desde ese cargo pude seguir apoyando los programas de Salud Pblica, brindando una atencin prioritaria a los pacientes con dengue, con tuberculosis; an ms, resucit el programa en Nazareth, porque ya lo haban desaparecido. All aparecieron otras situaciones: los casos de abuso sexual y de violencia intrafamiliar. Aunque las obligaciones administrativas eran muchas, su peso se aminoraba cada vez que, junto con el equipo de trabajo, poda contribuir a que un paciente resolviera su situacin y fuera atendido de manera integral. All aprend a coordinar toda la parte asistencial del hospital, con un sentido humano. Por poco tiempo fui epidemiloga de la red de hospitales pblicos del distrito. En escasos tres meses logr reactivar y estandarizar los comits de vigilancia epidemiolgica y los comits de infecciones de todos los hospitales pblicos del distrito y capacitar a lderes de cada una de las instituciones para desarrollar los procesos de una forma ms acertada y documentada. En pocas ms recientes, acompaada por la Universidad del Norte, llegu a ocupar el cargo de Jefe de Salud Pblica del Distrito de Barranquilla, que an desempeo. Trabajo que en muchos momentos de mi experiencia profesional dese, y que me lleg cuando menos lo esperaba. Apenas llegu al cargo me emocion y pens: Wow, desde aqu podr liberar todas las barreras para los pacientes prioritarios en Salud Pblica, podr poner en prctica mis conocimientos con base en mis experiencias previas. Me encontr con un equipo clido de seres humanos, quienes llevan muchos aos trabajando en esta rea y que me conocan desde el sistema de salud anterior, cuando empec a trabajar en El Pueblo. En el trabajo no tuve dificultades para el manejo de los temas. Me siento como pez en el agua en salud sexual y reproductiva, en dengue, en tuberculosis, en enfermedades crnicas no transmisibles; pero me encuentro con una cantidad de labores administrativas, de informes complicados de rendicin de cuentas, de contratos, en fin, de situaciones que si bien hace parte de la naturaleza del cargo, desvan mi atencin de lo realmente importante y fundamental: las directrices y las polticas que van a incidir en la buena prctica de la salud pblica de la ciudad.
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Tambin me encuentro con un sistema de salud fraccionado, en el que es necesario tocar montones de puertas para resolverle una situacin a un paciente, y slo si todos coinciden se puede solucionar la situacin y generar una respuesta satisfactoria para el paciente. Es muy desgastante. A veces, anhelo el sistema anterior, un sistema nico que permita una visin ms integral de los procesos, y soluciones ms oportunas y con menos trmites. Evoco en muchos momentos mis primeras experiencias en el barrio El Pueblo, y mis etapas previas de formacin y experiencia profesional. No me cabe duda de que ellas fueron mi escuela para poder ejercer el cargo actual con tranquilidad, con seguridad, con bases fundamentadas. Ahora tengo que vivir la concertacin intersectorial, que aprend de manera tan sencilla y espontnea en el centro de salud, a una escala mayor, con actores ya no de un barrio o un hospital sino de todo un distrito; la movilizacin social en Salud Pblica con la poblacin de toda una ciudad como Barranquilla, la participacin comunitaria trabajando de la mano con la academia, las ONG, la empresa privada, la iglesia y los actores del sector pblico, para que se puedan lograr avances importantes en Salud Pblica. Veo la Salud Pblica como una forma de servir a la comunidad, de servir a quien ms lo requiere, de velar porque diariamente a los pacientes se les ofrezca no slo a lo que tienen derecho, sino todo lo que realmente necesite. Ir ms all de lo que les ofrece un plan de beneficios, y llegar a brindar una atencin con calidad humana, que vea a travs de sus palabras y de su mirada sus necesidades como personas y como seres humanos. Llegar a tocar en ellos esa parte que los llevar a cambiar sus comportamientos y a velar por su propia salud y la de su comunidad.
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Captulo 13 Discusin General: Tensiones en la toma de decisiones en la poltica y la gestin en Salud Pblica
on base en los hallazgos aportados por la investigacin, a continuacin se discuten algunos de los aspectos ms relevantes sobre la toma de decisiones en la poltica y en la gestin en SP , en el contexto del SGSSS colombiano expresin de las directrices de reforma a los sistemas de salud impulsadas desde el mbito global.
La tensin entre el modelo econmico neoliberal y el contexto poltico del Estado Social de Derecho
Los hallazgos de la investigacin dan cuenta de la existencia de tensiones entre el contexto econmico y el poltico en el rea de la SP, es decir entre el modelo neoliberal de mercado y el proyecto poltico de un Estado Social de Derecho. Tensiones que en el mbito normativo del Sistema General de Seguridad Social y, en concreto, de la SP se expresan en la toma de decisiones que, o bien buscan posicionar el modelo de mercado, o bien materializar el programa poltico trazado en la Constitucin. El grfico 13.1 sintetiza el entramado de tensiones que se dan entre diferentes aspectos de los procesos de toma de decisiones en asuntos de la poltica, las polticas y la gestin en Salud Publica.
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Participacin Vs Centralismoytecnocracia
Rectoradelaautoridad desalud Vs Rectoradelenteprivado
LasaludcomoBienComn Vs lasaludcomofuentede rentafinanciera Enfoquescentradosenla Salud Vs enfoquescentradosenla enfermedad Interesesdelospartidos polticos Vs PropsitosdelaSalud PublicayelBienComn Individualismoy competencia Vs Cooperacin,solidaridad eintersectorialidad
Accesoycalidad Vs Barrerasadministrativas, geogrficasyeconmicas
Economademercadoy lucrofinanciero Vs Propsitos constitucionales
Tensionesenlasdecisionesenlapoltica ylagestinenSaludPblica
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Calidaddelosservicios Vs Condicioneslaborales adversas Idoneidaddeltalento humanoenSaludPblica Vs Clientelismo
Fragmentacinde polticasyservicios Vs Integralidaddela atencin
Necesidadesbsicasy prioridadeslocales Vs Interesesparticularesy burocrticos
Grfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el Sistema de Salud Colombiano, 2013
Grfico13.1TensionesenlasdecisionesenSaludPblicaenelSistemade SaludColombiano,2013
CAPTULO 13. DIScUSIN GENERAL: TENSIONES EN LA TOMA dE dEcISIONES EN LA POLTIcA Y LA gESTIN EN SALUd P BLIcA
El modelo de mercado se asienta sobre los supuestos ideolgicos del neoliberalismo desarrollado por las escuelas de Chicago y Austria (North y Bradshaw, 1997) que, entre otras cosas, propone tanto la injerencia de los sectores ms poderosos en las decisiones polticas y econmicas en materia social, especficamente en salud, como de actores privados en lo pblico; modelo que los tecncratas de los pases en desarrollo pusieron en obra en las reformas de los sistemas de salud llevadas a cabo en las dcadas del ochenta y del noventa y que al dar la preeminencia a los factores rentistas particulares sobre los intereses pblicos da, al mismo tiempo, un mayor poder a los intereses econmicos y clientelistas de los sectores ms fuertes de la sociedad en detrimento de la poblacin ms marginada. Dicho de otra manera, las bases, aplicaciones y prcticas de las dinmicas econmicas neoliberales generan una nueva sociedad de desiguales que el mismo sistema presupone y mantiene, al operar bajo la lgica de la inclusin-exclusin de la poblacin con respecto a las polticas estatales y a los intereses privados que, en uno y otro caso, hacen posible la acumulacin de poder y capital por parte de unos y conllevan el detrimento de los otros. En efecto, al poner el acento en el mercado como fundamento del orden social, el modelo neoliberal se soporta en dos principios esenciales: 1) el papel positivo de la desigualdad; 2) la exclusin individual (Ahumada, 1996:114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la bsqueda de la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como un hecho natural. Afirmacin que se inscribe en la tradicin filosfica liberal y su dilema entre libertad e igualdad: la primaca de la primera proviene de John Locke y Stuart Mill, quienes en su obra defienden la preeminencia del individuo y de sus derechos sobre cualquier otra entidad; la segunda se corresponde con el pensamiento de Jean Jacques Rousseau, quien pone el nfasis en la funcin que tiene el Estado de corregir la desigualdad social. Por su parte, el neoliberalismo resuelve el dilema no slo aceptando la desigualdad como resultado ineludible de la preservacin de la libertad individual, sino [] tambin [destacando] el papel positivo que en lo econmico y lo social sta ha desempeado y sigue hacindolo (Ahumada, 1996:117).
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Con respecto al segundo principio, la exclusin individual, el credo neoliberal establece que no existe la expropiacin de los medios de produccin, ni la explotacin, ni la opresin social, y que quienes se encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos. As, pues, la exclusin es una consecuencia del ejercicio de la libertad individual, no de la organizacin social (Ahumada, 1996:121). En este contexto, las polticas econmicas deben encaminarse a eliminar toda obstruccin a la libertad econmica y, por lo tanto, a potenciar la eficiencia del mercado. Ejemplo de ello es su propuesta de eliminar el dficit fiscal mediante la disminucin del gasto social y la reduccin del papel del Estado en la provisin de servicios pblicos, compensada por el incremento del sector privado en la prestadora de dichos servicios, tal como ha ocurrido en la salud. As lo proponen los esposos Friedman (citados por Ahumada, 1996:121), quienes consideran que el gobierno debe solamente determinar las reglas de juego, y actuar como un rbitro que interprete y aplique las reglas establecidas. De forma paralela, Friedrich Hayek (citado por Ahumada, 1996:121) concibe el gobierno como un departamento de mantenimiento de una fbrica, reviviendo as la idea liberal clsica sobre el Estado como guardin mnimo, cuya nica finalidad es garantizar la proteccin de los individuos y de su propiedad, dejndoles en plena libertad para resolver sus proyectos privados. En sntesis: la lgica del mercado conlleva la imposicin de los intereses y reglas de juego de quienes poseen mayores recursos y capacidades sobre aqullos que no tienen recursos, capacidades y oportunidades para ejercer tal libertad. Fenmeno que no slo genera la exclusin de unos por parte de otros, sino que lucha por perpetuar las inequidades que generan esas posiciones de privilegio en el campo poltico y social. En Colombia, estos postulados neoliberales coexisten con un modelo poltico de Estado Social de Derecho que se funda en conceptos filosficos diferentes: en lo cuantitativo, el Estado se concibe como un Estado de bienestar, y en lo cualitativo, como un Estado democrtico; ambos conceptos como lo ha establecido la Corte Constitucional son complementarios. El Estado Bienestar surgi a principios del siglo XX en Europa como respuesta a las demandas sociales, y transformaron el reducido Estado
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liberal en un complejo aparato poltico-administrativo cuya funcin era jalonar la dinmica social. Por su parte, el Estado constitucional democrtico ha sido la respuesta jurdico-poltica de la actividad intervencionista del Estado, fundada en los valores y derechos humanos de segunda y tercera generacin, que se manifiesta institucionalmente en mecanismos de democracia participativa, control poltico y jurdicoal ejercicio del poder y, sobre todo, a travs de la consagracin de un catlogo de principios y de derechos fundamentales que inspiran toda la interpretacin y el funcionamiento de la organizacin poltica. En esta concepcin del Estado Social, la justicia material ocupa un lugar privilegiado: implica la garanta de unos estndares mnimos de salario, alimentacin, salud, habitacin, educacin, asegurados para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad, y el logro de soluciones que consulten la especificidad de los hechos (Colombia, Corte Constitucional, Sentencia T-406 de 1992). As, pues, el Estado Social de Derecho es el Estado Constitucional comprometido con la justicia social (Hberle, 2003: 225). Segn la Defensora del Pueblo (2007:26), al agregarse la clusula Social a la frmula de Estado de Derecho, la organizacin poltica se convirti en garante de la realizacin material de los principios de dignidad humana e igualdad de oportunidades, debiendo el Estado procurar el establecimiento de un orden econmico y social que asegure estndares mnimos de vida digna: salud, educacin, vivienda, alimentacin, salario, etc.. Segn Dueas (208:111), el Estado Social surge como respuesta a la crisis del estado de bienestar y agrega un nuevo sector a los tradicionales rubros sociales: el de los servicios; afirma tambin que ante la disminucin del Estado, se fortifica la solidaridad de la sociedad civil y se asignan competencias a las entidades locales, ms cercanas al ciudadano. Con fundamento en lo anterior, el Estado Social tiene como una de sus funciones la priorizacin del gasto social para atender las necesidades bsicas entre ellas las de la salud, adems de ejecutar acciones positivas para alcanzar la justicia material en la realizacin de los derechos sociales y colectivos. En este sentido, el modelo de Estado adoptado por la Constitucin Poltica de 1991 no es un administrador de la pobreza, sino un agente garante de la equidad.
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Ahora bien, en este marco poltico la Salud Pblica se constituye en derecho humano y servicio pblico esencial para todos los colombianos (vase marco terico, captulo 1), siendo un criterio para poder establecerla como tal el considerarla como una necesidad bsica insatisfecha de la poblacin (Art. 366 de la Constitucin) que el Estado en aras de legitimarse socialmente est obligado a atender. En este sentido se ha expresado la Corte Constitucional (Sentencias C-450 de 1995 y C-715 de 2008):
Es de la esencia de la filosofa poltica que inspira al Estado Social de Derecho la de asegurar, como cometido bsico de ste, inherente a su finalidad social, la atencin y satisfaccin de las necesidades insatisfechas de salud, educacin, saneamiento ambiental, agua potable, vivienda y otras, que aseguren el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida, con el fin de hacer efectiva la igualdad material entre todos los integrantes de la comunidad. De este modo, la realizacin y la eficacia sustantiva del Estado Social de Derecho se mide por la capacidad de ste para satisfacer, a travs de la presentacin de los servicios pblicos, las necesidades vitales de la poblacin, mediante el suministro de concretas prestaciones que tiendan a ello y, consecuentemente, de lograr por esta va la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas.
Los argumentos expuestos permiten deducir la existencia de una tensin entre un modelo econmico que propugna por la libertad individual y la propiedad privada y, por lo tanto, supone y fomenta la desigualdad, y un modelo poltico que tiene como cometido fundamental la equidad, la prevalencia del inters general, la participacin ciudadana en las decisiones colectivas y la funcin social de la propiedad. Dicho de otra manera, existe una confrontacin entre un modelo que justifica y propicia la exclusin social, que busca disminuir el rol del Estado y su funcin social, dejndola a la caridad, y otro que tiene como cometidos fundamentales ejecutar acciones para asegurar las necesidades bsicas y la igualdad material a partir de polticas de inclusin y el principio de solidaridad. Confrontacin que, en el marco de la investigacin desarrollada sobre la toma de decisiones en SP, se refleja en los siguientes aspectos:
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a) Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre el inters comn, lo que afecta la Salud Pblica La presin de los grupos econmicos nacionales e internacionales y el desarrollo normativo del SGSSS se han encargado de fortalecer el modelo de mercado en desmedro del proyecto poltico de Estado Social de Derecho. Evidencia de esto es la concepcin de la salud como servicio encaminado a la bsqueda del lucro financiero, no como derecho humano, servicio pblico esencial y necesidad bsica; concepcin que contribuye a explicar las precarias condiciones sanitarias que se mantienen en muchas comunidades (ver Captulo 3: Indicadores sociodemogrficos y epidemiolgicos). En efecto, desde el mbito internacional tal y como afirma Penchaszadeh (2007:38-41) se ha procurado consolidar el modelo neoliberal de mercado al justificar la crisis econmica en la mala administracin, la ineficiencia y corrupcin de los Estados. De este modo, los pases ricos impusieron, a travs del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, programas de ajuste estructural basados en la reduccin del Estado y su gasto social que incluye aqullos destinados a servicios de salud, control de la emisin monetaria y privatizacin de los resortes clave de la economa (Birdsall y De la Torre, 2001:11), lo cual ha conllevado la incapacidad del Estado para asegurar la equidad en la prestacin de servicios. En el caso concreto de la salud, estas directrices generaron la desfinanciacin de las instituciones pblicas que son las que atienden a la mayora de poblacin pobre y de los programas de promocin de la salud y prevencin de riesgos, adems propiciaron la aparicin de nuevas barreras a la atencin, provenientes generalmente del sector privado con nimo de lucro, y problemas de calidad de los servicios. Al respecto, Consuelo Ahumada (2005:26) seala que el impacto de la globalizacin sobre las condiciones de la salud de las poblaciones abarca un espectro muy amplio de problemas: citando a Kelley Lee afirma, en primer lugar, que la creacin de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) ha suscitado un desinters cada vez mayor por la preservacin de la SP debido a la falta de regulaciones acordadas y exigidas para proteger la salud, el acceso a medicamentos de calidad, las normas de higiene, la rotulacin, las prcticas ticas de comercializacin y seguridad ocupacio-
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nal, entre otras. Seala, en segundo lugar, la importancia de factores que afectan, directa o indirectamente, la SP de las poblaciones, tales como la produccin y comercializacin de alimentos y bebidas a nivel mundial y la propagacin de estilos de vida no saludables (Chan, 2013). Por su parte, Guzmn (2005: 45-46) llama a los efectos de esta globalizacin econmica trampas para la salud, en tanto promueven el progresivo abandono de la obligacin del Estado de garantizar el ms elemental de los derechos humanos: el derecho a la vida, en el que las condiciones de salud son fundamentales. La responsabilidad estatal en la tendencia a privatizar la prestacin de servicios y seguros de salud, en la reduccin de la problemtica sanitaria a la sola prestacin de servicios mdicos curativos y en la conversin de la salud, o ms bien la enfermedad, en una mercanca fuente de alta rentabilidad. A los anteriores efectos se suman otros, directos e indirectos, originados en las polticas fondomonetaristas: el aumento del hambre y del desempleo, la disminucin del salario real, la creciente deficiencia de viviendas y de servicios higinicos bsicos, el deterioro general del aparato educativo estatal, el alarmante incremento de la violencia en todas sus formas, el resurgimiento de enfermedades endmicas, el incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles y, para completar, el sombro cuadro de los costos humanos del modelo neoliberal. En diversos campos, esta investigacin pudo constatar el predominio de lo econmico. En efecto, se encontr que en la gestin de la salud/ enfermedad se privilegia el inters comercial y el lucro econmico al hacer nfasis en el desarrollo de servicios curativos de alta tecnologa que generan una mayor facturacin, mientras que, simultneamente se desestimulan las acciones de SP mediante la reduccin de la oferta de los programas de promocin de la salud y prevencin de riesgos y se cierran servicios esenciales como los peditricos y maternos por considerarse no rentables (Peridico El Pulso, 2013). A lo anterior se agregan los intereses clientelistas, que se imponen a travs de la captacin de recursos pblicos asignados para las acciones de SP, y se constituyen en una oportunidad de lucro en desmedro de los intereses colectivos, perpetundose as la desigualdad y la exclusin social.
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Por otra parte, instituciones privadas y an las pblicas como los hospitales, presionadas por el contexto mercantilista, tienen como objetivo la produccin de ganancias y, por lo tanto, enfatizan en las metas financieras en detrimento de las necesidades en salud de la poblacin; situacin propiciada, adems, por auditoras centradas en lo financiero que cercenan las posibilidades para desarrollar acciones en SP. Estas exigencias rentistas a corto plazo inciden sobre la denominada autonoma administrativa y financiera de los hospitales pblicos y privados, pues de ellas depende la sobrevivencia institucional basada en la venta de servicios, lo cual obliga a optar por aqullos que son ms rentables, entre los que no estn incluidos los programas y servicios relevantes en SP. Tiene entonces razn Sal Franco (2003:63) cuando afirma que en el SGSSS colombiano, el panorama en SP es sombro debido al nfasis en lo curativo-individual, a la prioridad de los intereses econmicos, al distanciamiento estatal de las acciones directas en salud y financiamiento sectorial, y al casi desmantelamiento de las iniciativas y programas nacionales en SP. A manera de conclusin se puede sealar apoyndonos en el estudio de Consuelo Ahumada (2005:33) que las reformas econmicas y sociales impuestas por la llamada globalizacin neoliberal, han incidido claramente en el deterioro de las condiciones sociales y, por lo tanto, en las condiciones de salud de la poblacin en Colombia. Polticas como la reduccin de la funcin social del Estado y del gasto pblico, la llamada modernizacin del Estado, la privatizacin de las empresas estratgicas y de los servicios sociales bsicos y la apertura econmica y comercial han generado al pas enormes costos sociales durante la ltima dcada, y sin lugar a dudas en la SP se ha manifestado de manera ms clara el impacto negativo del modelo econmico y social neoliberal. Como lo establece el Premio Nobel de Economa, Amartya Sen (2001:37-50), si bien lo econmico es importante para lograr cierta prosperidad compatible con diversas formas de distribucin de recursos y normatividad, no puede suplantar la gobernabilidad poltica ni restar relevancia a la accin pblica, la cual puede transformar las relaciones econmicas y disminuir la polarizacin de los niveles de pobreza y desigualdad.
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b) Disminucin del papel del Estado y de su capacidad institucional para liderar el sistema de salud en general y, en l, la Salud Pblica como uno de sus pilares La reduccin del Estado ha disminuido su capacidad institucional para asumir las competencias que la Constitucin y la Ley asignan a los entes gubernamentales tanto del orden nacional como territorial y para dar respuesta a la problemtica social. En consecuencia, su capacidad de rectora y gobernanza para dirigir, organizar, vigilar y controlar el sistema de salud en general y la SP en particular se ve limitada, tal y como lo revelan los hallazgos de esta investigacin. A lo anterior se suma que, ligado al modelo neoliberal y su concepcin de Estado mnimo, en nuestro pas servicios pblicos como la salud se prestan mediante concesin a particulares, lo cual exige que en un contexto de Estado Social de Derecho, en el que se asigna a ste como tarea fundamental la provisin de los servicios relacionados con el bienestar comn y las necesidades bsicas insatisfechas, el ente gubernamental debe realizar una vigilancia y control exhaustivo y efectivo para garantizar la prestacin de esos servicios en condiciones de equidad y calidad. Los hallazgos de esta investigacin, sin embargo, dan cuenta de una preocupante falta de capacidad para hacer efectivo el cumplimiento de esta obligacin, tanto desde lo estructural debido a la poca capacidad tcnica y a la centralizacin de los organismos de control como desde lo funcional afectada por la prdida de credibilidad debida a los intereses clientelares de los partidos polticos y a la ineficacia para investigar y sancionar. En el modelo de salud colombiano, el aseguramiento privado a travs de las EPS se ha apropiado de los dineros pblicos de la salud, de la informacin, de las reglas de juego del sistema, de las decisiones sobre qu servicios se ofrecen y cules se niegan y de cundo, cmo y dnde proveer la atencin a las personas (Franco, 2012:11); tiene, pues, el poder de decidir a quin se atiende primero, a quin despus y a quin no, lo que en la prctica se traduce en el poder de decidir quin muere abandonado y excluido o quien sobrevive un poco ms. En sntesis, no existe en nuestro pas una articulacin sostenible entre Estado y economa, y as lo confirman los hallazgos que dan cuenta de la
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falta de gobernabilidad poltica y de rectora por parte del Estado, de su poca capacidad para la vigilancia y el control en materia de SP y de su debilidad, situacin que ha sido aprovechada por el sector privado para lograr sus intereses particulares en detrimento de los intereses colectivos. Finalmente, si concebimos la gobernabilidad como la cualidad que indica el grado de gobierno que se ejerce en una sociedad (Camou, citado por Martn Carn, 2013:329), puede concluirse que en SP la gobernabilidad del Estado colombiano es muy limitada si se la compara con el poder que ejercen los actores privados, diluyndose as la SP en tanto bien pblico a favor de la prevalencia efectiva de los intereses particulares.
Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados

Hellman y Kaufmann (2001:31) definen la Captura del Estado como los intentos de las empresas privadas para influir en la formulacin de las leyes, las polticas y la reglamentacin del Estado a cambio de pagos ilcitos con carcter privado a los funcionarios pblicos. Funcionarios que hacen parte de las redes clientelares de los partidos polticos y/o de las empresas privadas, y desde los cargos que ocupan deciden y actan con base en intereses privados personales y/o de los grupos a los que pertenecen o representan. Pues bien, los hallazgos de esta investigacin sugieren que entre los miembros de los partidos polticos vinculados a las entidades pblicas y los grupos econmicos accionistas de las empresas aseguradoras en salud (EPS) se establecen relaciones clientelistas y de poder, que influencian la toma de decisiones polticas y la gestin del sistema de salud, en general, y de los asuntos de SP en particular, configurndose una forma de captacin del Estado por entes e intereses privados. Dicho de otra manera, el desarrollo de polticas y programas en SP ha sido interferido por los intereses particulares y las prcticas clientelistas hegemnicas, que se apartan de la bsqueda del bien comn, lo cual, sumado a la falta de apropiacin y concientizacin de lo pblico y la limitada participacin ciudadana, ha obstaculizado el logro de los objetivos en salud.
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As mismo, el posicionamiento econmico de las aseguradoras privadas en el SGSSS derivado del lucro, y con l el logro de su poder poltico, ha permitido a estos actores influir en las esferas de decisin, en la definicin de las directrices y la normatividad en salud y evadir sus responsabilidades y competencias legales en SP, situacin documentada tambin en otros estudios (vase Molina 2011:243-254 y Len 2011). Este poder se ha consolidado, al menos en parte, por la ausencia de un universo poltico tico que hagan efectivos los postulados del Estado Social de Derecho, reducidos a letra muerta o segn la expresin de Ferdinand La Salle (2005: 51) a mera hoja de papel por factores como la corrupcin y el accionar poltico que ve en lo pblico una oportunidad de lucro. Como afirma Rose-Ackerman (2001:125): es el uso incorrecto del poder pblico para obtener beneficios privados. Sal Franco (2012:11-12) ha mostrado cmo cada da es ms frecuente la cooptacin de funcionarios de organismos de vigilancia y control, bien sea mediante su participacin en las ganancias, o bien mediante su silenciamiento y neutralizacin por medio de amenazas. Conducta abusiva, que se aprovecha del poder y la confianza depositados por la sociedad para convertirlas en instrumento de enriquecimiento indebido, con el agravante de que son los dineros de la salud por naturaleza pblicos, cuyo desvo se traduce en recorte o negacin de derechos y servicios a las personas, deterioro de su condicin de salud e incremento de discapacidad y mortalidad. Esta red de complicidades propia de la corrupcin que amenaza a quien no se preste para su funcionamiento y el logro de sus objetivos tiene otra consecuencia de suma gravedad: la desconfianza generalizada entre la poblacin en las instituciones pblicas y privadas vinculadas al sistema de salud y, por consiguiente, la deslegitimacin de estas instituciones. Otro factor que ha influido en la consolidacin de una cultura clientelista y el empoderamiento de los actores privados en SP, lo constituye la limitada participacin ciudadana. En efecto, los hallazgos muestran cmo a pesar de contar con normas que fomentan dicha participacin y de escenarios y mbitos de accin para realizarla, su operatividad tiene un alcance limitado, dado que muchas veces es utilizada como forma de legitimacin de decisiones que ya han sido previamente establecidas,
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es captada por intereses clientelistas que desestimulan la intervencin y, por lo tanto, su capacidad de impactar eficazmente o, incluso, por temor a represalias por la violencia estructural que se vive en el pas. A lo anterior se suma la falta de infraestructura y formacin poltica en los lderes, y de la comunidad en general, lo que ha permitido que sean instrumentalizados por los grupos de poder, y la ausencia de una real veedura ciudadana en asuntos como la vigilancia y el control. Tal y como lo han establecido Fabio Velsquez y Esperanza Gonzlez (2003: 18), en nuestro pas la participacin se desenvuelve en un marco de relaciones sociales, polticas y simblicas fuertemente atravesadas por el ethos clientelista, al que se suman las conductas corruptas y la creciente desconfianza de la ciudadana en la poltica y los polticos, abrindose as un abismo entre el ciudadano y la esfera pblica, que constituye una poderosa barrera a la participacin que, asociada con la poltica, conduce a su estigmatizacin. Coincidentes con los hallazgos, estos autores agregan que en materia de participacin ciudadana existe una especie de Ley del embudo en la que si bien el espritu de la norma que crea el mecanismo es amplio, se ve restringido a medida que va reglamentndose y ponindose en marcha, debido a la cantidad de requisitos que se le introducen y a la falta de una articulacin coherente de la normatividad, razones por las cuales, al final, la norma, antes que un incentivo se convierte en un desestmulo, y la infraestructura deja de corresponderse con prcticas efectivas (Velsquez y Gonzlez, 2003: 30). En pocas palabras, existe una corrupcin generalizada y arraigada, que se expresa como una forma de disfuncin (Rose-Ackerman, 2001:155) y altera lo pblico, que es cooptado para fines particulares. Corrupcin que genera pobreza y enfermedad (vase Herazo, 2005:206).
Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento en los enfoques en SP

Los hallazgos de esta investigacin dan cuenta de la existencia de una preocupacin en las Secretaras de Salud de las ciudades estudiadas, por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; preocupa-
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cin materializada en la puesta en marcha de enfoques y estrategias de atencin basados en la Atencin Primaria en Salud, los derechos en salud, el ciclo vital humano, los determinantes sociales de la salud, entre otros. No obstante, los logros de estas estrategias han sido limitados por barreras administrativas, geogrficas, econmicas y de aseguramiento, derivadas de un modelo de mercado competitivo (Ruiz et al, 2011; Vega et al, 2008). En efecto, las polticas que procuran un enfoque integral de la SP se tornan incompatibles con la segmentacin de la poblacin propia del sistema de aseguramiento actual, con la competencia que impone el modelo de mercado basado en la bsqueda del lucro financiero y con la fragmentacin de programas y servicios del SGSSS. La segmentacin de la poblacin tal y como lo ha sealado Surez (2010:250) es uno de los mayores problemas de la estructura y la gestin del SGSSS dado que, al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmento, genera inequidad: de un lado estn aquellos segmentos de poblacin protegidos por la Seguridad Social, y del otro quienes, carentes de esta proteccin debido, por lo general, a la falta de capacidad econmica, estn a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes; fragmentacin que contradice, desde el origen, los principios de universalidad y equidad. A esta inequidad se suma como lo muestran los hallazgos que los sistemas segmentados y fragmentados tienen serias dificultades para organizar redes integradas de servicios de salud condicin imprescindible para brindar una atencin continuada, integral y de calidad, y que la gestin centralizada impide la toma de decisiones oportunas a partir de casos concretos, limitndose la iniciativa en el mbito local a la intersectorialidad y la participacin de la poblacin (vase Surez, 2010:251).
Problemtica en la gestin del talento humano en Salud Pblica

La OMS (2006:XV) afirma:
Los proveedores de atencin de salud personifican los valores esenciales de un sistema de salud: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vn-
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CAPTULO 13. DIScUSIN GENERAL: TENSIONES EN LA TOMA dE dEcISIONES EN LA POLTIcA Y LA gESTIN EN SALUd P BLIcA culo humano entre conocimiento y accin sanitaria. La fuerza de trabajo, elemento clave de todos los sistemas sanitarios, es fundamental para hacer progresar la salud.
Sin embargo, los hallazgos de este estudio evidencian la poca atencin que los gobiernos colombianos han dado al talento humano en salud. En efecto, se pudo constatar que el personal vinculado a las acciones en SP en los diferentes niveles de gestin y operacin de las polticas, programas y proyectos vive condiciones laborales desiguales y adversas. Con la puesta en marcha del SGSSS en Colombia y las reformas laborales de flexibilidad del empleo encaminadas a disminuir los costos de personal (Ley 50 de 1990; Ley 789 de 2002), se agudiz la problemtica de los trabajadores de la salud: las contrataciones a corto plazo, sin seguridad social, sin la idoneidad necesaria para la funcin del cargo, la desigualdad en los pagos, los bajos salarios, la inestabilidad y la carencia de incentivos se volvieron una prctica cotidiana, afectando la continuidad, calidad, acceso, eficiencia y efectividad de los programas de SP (hallazgos similares han sido documentados en estudios previos, vase Muoz et al, 2011:119-144). Estas condiciones laborales contravienen el Artculo 25 de la Constitucin Poltica de 1991 que establece el trabajo como un derecho y una obligacin social, con especial proteccin del Estado y en condiciones dignas y justas y desconoce los acuerdos y directrices de la Organizacin Internacional del Trabajo; sugieren, adems, la inoperancia de la legislacin en materia de desarrollo del talento humano (vase las leyes 1164 de 2007, 1438 de 2012, el documento CONPES 3674 de 2010 y el Decreto 3616 de 2005, entre otros). Como afirman Dussault y Dubois (2003),
la eficiencia en el desempeo y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus instituciones son altamente dependientes del recurso humano. El crecimiento y desarrollo de cualquier organizacin dependen de la disponibilidad de una fuerza de trabajo apropiada, de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar de realizar las tareas que se asignan. Los costos econmicos y humanos de tener pobres recursos humanos en salud son particularmente altos en el sector salud. La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, acceso y viabilidad dependen bsicamente del desempeo de quienes los atienden.
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As, pues, los hallazgos sugieren la falta de implementacin de una poltica nacional de talento humano en salud, que promueva la formacin y contratacin de personal idneo, favorezca su desarrollo personal y profesional y garantice condiciones de trabajo dignas para, as, contribuir a garantizar la calidad y el acceso a los programas de SP. Esta ausencia de polticas para la gestin del recurso humano en salud ha sido sealada por diferentes autores (PAHO, 2001; Buchan, 2000), correlacionndola con las reformas en salud que han privilegiado los asuntos financieros, en tanto conciben el talento humano como un simple instrumento de produccin (Sara, 2001). De acuerdo con Dussault y Dubois (2003:1-2), en muchos pases la ausencia de polticas apropiadas que dignifiquen la fuerza de trabajo en salud, ha generado un desbalance crnico con efectos tales como desigualdades, inequidades y disparidades cuantitativas y cualitativas en la disponibilidad, contratacin y distribucin del talento humano. Consecuente con lo anterior, es necesario afirmar que el logro de los objetivos y metas en Salud Pblica en el pas en general y en cada territorio en particular depende, en buena medida, de la provisin efectiva, eficiente, accesible y de alta calidad de los servicios por el personal existente, tanto con respecto a su cantidad como a su idoneidad en los diferentes cargos y disciplinas; y, tambin, de su apropiada distribucin geogrfica para atender las necesidades en salud de la comunidad. En efecto, el desarrollo del talento humano en salud es una parte crucial para poner en marcha las polticas y programas de salud; e incluir sus problemas en la agenda gubernamental y desarrollar polticas para resolverlos es una forma de hacer ms claras las prioridades y, al mismo tiempo, promover un enfoque comprensivo y sistemtico de la gestin del talento humano en salud, lo que a largo plazo abre la perspectiva de desarrollo de los sistemas de salud que respondan a las necesidades y expectativas de la poblacin. Las condiciones laborales deficientes generan un problema de tipo axiolgico, al permitir que la persona sea permeada por intereses lucrativos, pues es a travs del mismo personal que los diferentes actores logran sus metas. Se evidencia, como consecuencia, las tensiones del talento humano que se debate entre diferentes morales: aqullos que intentan,
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as sea en vano o a un alto costo personal y profesional, hacer efectivos los valores y principios constitucionales que fundamentan la salud como derecho humano fundamental, y aqullos que permiten y hacen efectivas las metas de lucro de las instituciones privadas para las cuales trabajan, dejando de lado los valores y principios ticos esenciales (respeto al otro, honestidad, beneficencia y no-maleficencia, entre otros) para, as, lograr incentivos econmicos en beneficio propio y/o de terceros. Ambas posturas coexisten en las instituciones pblicas y privadas, y complejizan los ambientes laborales. Al respecto, Sen (2010:326) afirma: los valores desempean un importante papel en la conducta humana, y negarlo equivale no slo a alejarse de la tradicin del pensamiento democrtico sino tambin a limitar nuestra racionalidad. Dicho de otra manera, los valores constituyen un engranaje fundamental en todo el proceso de toma de decisiones del ser humano. Finalmente, el enfoque de Desarrollo Humano contribuira a mejorar la visin y orientacin de las polticas y la gestin del talento humano en salud y de sus condiciones de trabajo. En este enfoque se destacan autores como el premio Nobel alternativo de economa, Manfred MaxNeef (1998:49-58), quien a partir de su postura de desarrollo a escala humana, ha elaborado el concepto de necesidad para el desarrollo, el cual revela el ser de las personas, es decir, lo ontolgico, y no slo lo tcnico-cientfico. Por su parte, Nussbaum (2011:17-45) y Sen (2009:255268) destacan la importancia de las capacidades humanas (innatas, internas y combinadas) como fundamento para el desarrollo, la calidad de vida y el bienestar tanto individual como colectivo. Los enfoques de desarrollo humano y capacidades humanas resaltan la idea segn la cual el individuo es agente, no paciente, esto es una ...persona que acta/ agencia y provoca cambios, y cuyos logros pueden juzgarse en funcin de sus propios valores y objetivos, y de otros criterios externos (Sen, 2000:27). Resulta, por lo tanto, evidente la importancia que adquiere la accin del Estado para poner en marcha polticas de desarrollo del talento humano en los diferentes campos, y en particular en el de la salud, conside-
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rado como uno de los pilares del desarrollo humano. Pues, como afirma Sen (2002:303),
la salud es una de las condiciones ms importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos para valorar. Ninguna concepcin de la justicia social que acepte la necesidad de una distribucin equitativa y de una formacin eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realizacin y distribucin de la salud queda as incorporada y formando parte integral de un concepto ms amplio de la justicia.
Conclusiones Generales Segn los hallazgos, predomina una comprensin de la salud como un servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma de decisiones en SP centrada en la lgica neoliberal, en detrimento de la comprensin constitucional de la salud como un derecho humano. Lgica que genera, a la vez, la primaca del individualismo sobre lo colectivo, de la precariedad sobre la proteccin efectiva de la vida humana, de los derechos y garantas constitucionales. En oposicin a la comprensin anterior, existen otros enfoques y prcticas de resistencia en SP, materializadas en los intentos de poner en marcha modelos de atencin que respondan a los mandatos de la Constitucin Poltica Colombiana de 1991, tales como la Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, la Atencin Primaria en Salud, enfoque de derechos, ciclo vital humano y de gnero, enfoque poblacional y territorial, los cuales intentan hacer prevalecer el sentido de lo pblico y de los valores constitucionales, en defensa del bien comn y de la vida, sobre lo meramente privado. Sin embargo, estos modelos se ven enfrentados y bloqueados por el enfoque rentista y curativo del SGSSS. La Rectora y la Gobernanza en SP tienen unas limitaciones estructurales facilitadas por la influencia clientelista de los partidos polticos, y expresadas en la falta de capacidad institucional y de liderazgo de las autoridades de salud. Factores que limitan el cumplimiento de sus funciones y afectan su credibilidad, lo que dificulta ejercer
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un contrapeso a las entidades e intereses particulares y genera un posicionamiento de la Rectora privada sobre lo pblico, esto es, una captacin del Estado por los intereses privados. Si bien el sistema de salud tiene establecidas normas y espacios para facilitar la participacin comunitaria, su ejercicio se ve limitado tanto por factores propios de las organizaciones tales como el poco conocimiento tcnico en salud como por factores exgenos falta de apoyo efectivo y fomento institucional a la participacin comunitaria, entre otros. Por tales razones, las organizaciones sociales se encuentran limitadas en su capacidad para injerir en las decisiones y acciones en SP. El desarrollo de polticas y programas en SP es interferido por distintos partidos polticos y agentes privados, a travs de intereses y prcticas clientelistas hegemnicas y corruptas que se apartan de la bsqueda de bien comn, lo cual, sumado a la falta de apropiacin y concientizacin de lo pblico, ha obstaculizado el logro de los objetivos en salud. Si bien las polticas y programas en SP estn centradas en problemticas especficas fundamentadas en variables tales como las especificidades de las regiones, los lineamientos departamentales y nacionales, los perfiles epidemiolgicos y los objetivos del milenio, entre otros, resultan parcialmente ineficaces por estar fragmentadas y focalizadas en problemas particulares y segmentos de la poblacin subsidiada, sin que exista una poltica global de SP dirigida a la proteccin de la poblacin general, con lo cual la poblacin afiliada al Rgimen Contributivo, mucha de ella tambin pobre y vulnerable, queda a merced de los programas de las EPS privadas, que no han asumido dicha responsabilidad. Existe una preocupacin de las Secretaras de Salud por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP mediante el desarrollo de distintas estrategias. Sin embargo, el logro de este propsito ha sido limitado por la existencia de barreras administrativas, geogrficas, econmicas y del aseguramiento.
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La fragmentacin de programas y servicios, la falta de suficiente personal idneo, la alta rotacin del mismo y las deficiencias de infraestructura afectan la calidad de los servicios. A esto se suma como se dijo antes la limitada capacidad de rectora y gobernanza de las autoridades pblicas para hacer cumplir las competencias de los actores pblicos y privados en materia de SP. Se percibe que una buena parte del personal vinculado a las acciones de SP es poco idneo en este campo, debido a la intervencin clientelista en los procesos de contratacin, a la inestabilidad financiera de las IPS especialmente las pblicas y a la limitada formacin acadmica en SP. Existe un predominio de contrataciones laborales a trmino definido y a corto plazo, sin seguridad social, lo que genera bajas condiciones laborales y alta rotacin del personal, afectando as la continuidad de los programas y el desempeo tanto individual como institucional.
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Captulo 14 Recomendaciones para desarrollar un modelo en Salud Pblica Integral e integrador en SP, fundamentado en la Promocin, la Prevencin y la Atencin Primaria en Salud
Gloria Molina M. Julin Vargas J. Celmira Vesga G. Introduccin
os hallazgos de esta investigacin muestran la importante influencia que el modelo de mercado imperante en el sector salud ejerce sobre las polticas, rectora, gobernanza, organizacin y operacin de los servicios propios de este sector, y sus implicaciones para el acceso, la calidad y los resultados e impactos en la salud, en general, y en la Salud Pblica (SP) en particular. Este captulo se centra en presentar algunas recomendaciones con base en los hallazgos de esta investigacin, las experiencias en APS que se han vivido en diferentes localidades en el mbito nacional e internacional, las sugerencias y acuerdos que diferentes grupos de trabajo regional y de agencia internacionales como la OPS, han hecho encaminadas a mejorar la SP de la comunidad.
Modelo en Salud Pblica integral e integrador

Algunas de las mayores dificultades que presenta el SGSSS es la segmentacin de la poblacin y la fragmentacin de actores, instituciones, programas y servicios; las limitaciones en cooperacin intersectorial e interinstitucional, la prdida de territorialidad lo que se contrapone con el proceso de descentralizacin y las competencias de los gobiernos lo-
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cales en materia de salud, y los altos costos de las transacciones, la competencia y lucro financiero que impone el mercado. Si, por lo tanto, se quiere mejorar la situacin de salud de las comunidades y, en especial, la de las ms pobres y vulnerables se requiere implementar otra opcin de un modelo de salud, que le d lugar a la equidad, la cooperacin, al trabajo intersectorial y a un abordaje integral de la salud. En este sentido, los actores entrevistados en el transcurso de esta investigacin hicieron las siguientes recomendaciones:
Cambio del SGSSS y sus normas - Reestructuracin radical al sistema de salud, eliminando la lgica financiera como prioridad. - El modelo de salud debe cambiarse por uno que centre la atencin en el desarrollo humano, la promocin y la prevencin y el ciclo vital humano con enfoque de derechos, de calidad de vida y diferencial por grupos poblacionales. - Implementar la Atencin Primaria en Salud (APS) como estrategia central del sistema basado en la Promocin de la Salud (PS) y la Prevencin de la Enfermedad (PE) para, as, favorecer la articulacin y eliminar la fragmentacin. - Implementar estrategias saludables (ejemplo: escuelas saludables, municipios saludables, lugares de trabajo saludables, etc.). - Articulacin de acciones colectivas e individuales. - Aumentar los recursos para Salud Pblica. Mejorar la capacidad institucional y la gestin en Salud Pblica - Fortalecer la capacidad tcnica, rectora y gobernanza del Ministerio y las secretaras departamentales y municipales para liderar el sistema y neutralizar intereses particulares de los actores. - Implementar un plan decenal de SP que articule a todos los actores del sistema. - Incluir la SP en los planes de desarrollo para favorecer la articulacin intersectorial. - Mejorar la idoneidad en SP de los diferentes actores y del personal; en este sentido los gobernantes tambin deben tener conocimientos y compromiso con la SP. - Involucrar la comunidad en la realizacin de diagnsticos participativos y priorizar las necesidades en SP. - Planificar la oferta de servicios y asignar los recursos con base en las necesidades de la poblacin en cada territorio. - Mejorar la infraestructura pblica, fsica y tecnolgica, la asesora tcnica y la gestin de los recursos financieros. - Promulgar las polticas y los programas en SP en toda la poblacin. - Mejorar la fundamentacin terica de los programas de SP. Organizacin - Desarrollar un sistema de informacin en salud integrado y de alta calidad para la toma de decisiones. - Mejorar la cobertura, continuidad y credibilidad de los programas de SP y fortalecer las IPS pblicas. - Crear o fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin y de los equipos de salud extramurales en SP. - Fortalecer la capacidad administrativa de las secretaras de salud.
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CAPTULO 14. R EcOMENDAcIONES PArA DESArrOLLAr UN MODELO EN SALUD PBLIcA INTEGrAL E INTEGrADOr EN SP, FUNDAMENTADO EN LA PrOMOcIN, LA PrEVENcIN Y LA ATENcIN PrIMArIA EN SALUD
Monitoreo, evaluacin, vigilancia y control - Exigir a las EPS el cumplimiento de sus responsabilidades en SP. - Fortalecer y descentralizar la inspeccin, vigilancia y control preventivo y sancionatorio y, cuando la situacin lo exija, implementar la aplicacin de sanciones ejemplares. - Fortalecer la vigilancia epidemiolgica. Axiologa - Posicionar en la poblacin la compresin del Estado Social de Derecho. - Reconocer, posicionar y valorar la dignidad humana como valor supremo en salud. - Fortalecer la solidaridad entre los actores para lograr impactos en SP. - Evitar la corrupcin en los programas de SP y establecer sanciones efectivas para devolver la confianza al ciudadano en lo pblico. - Blindar las decisiones en SP de las prcticas clientelistas de los partidos polticos. Articulacin intersectorial e interinstitucional - Desarrollar polticas intersectoriales en todos los programas de SP y procesos de articulacin entre los actores - Vincular a los prestadores de servicios en los procesos de toma de decisin en SP. - Promover abordajes interculturales en la SP. - Crear espacios de dilogo y mecanismos de coordinacin y alianzas entre actores y fuentes de financiacin. Participacin comunitaria - Fortalecer la capacitacin y el empoderamiento de la comunidad en temas de SP. - Involucrar y formar a los usuarios y lderes comunitarios en el proceso de planeacin y para el desarrollo de acciones conjuntas en SP. - Consolidar procesos participativos mediante un pacto social que recoja el inters colectivo, controle y tramite los intereses particulares a favor de la comunidad. - Fortalecer los Comits de Participacin Comunitaria (COPACOS) y los Comits Municipal y/o Departamental de Poltica Social - Articular las veeduras ciudadanas con los entes de vigilancia. Academia e investigacin - Mejorar el observatorio de SP con participacin de la academia y la comunidad. - Promover la investigacin de polticas y programas en SP. - Vincular la academia a los procesos de gestin de las secretaras de salud. - Vincular la academia a la formacin de personal idneo en SP.
Ahora bien, si a las anteriores recomendaciones se le suman: las experiencias de algunos profesionales y autoridades de la salud que ofrecen servicios eficientes en SP a sus comunidades, las directrices internacionales, los mandatos constitucionales y la normatividad vigente, es posible elaborar un modelo de salud integral (que incluya las dimensiones biolgica, psicolgica, social y ambiental) e integrador (sectores, instituciones, disciplinas, comunidad), de los diferentes enfoques tericos de la salud y sus estrategias, cuyo objetivo sea un abordaje de la salud basado en y orientado hacia la justicia social, equidad, desarrollo humano, capacidades
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humanas, dignidad, calidad de vida, menor carga de enfermedad, entre otros; orientaciones que se combinan y retroalimentan entre s. En efecto, la articulacin del enfoque promocional y preventivo de las PS y PE y de las estrategias de APS y RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud) en su doble significado de proyecto poltico y capacidad tcnica permitira la armonizacin tanto de los diferentes enfoques tericos y metodolgicos, como de los actores del sistema, lo que redundara en una mejora de la salud de la poblacin en general, al tiempo que posicionara valores y principios como la cooperacin y solidaridad entre actores superando, as, la lgica de la competencia y el individualismo. Se trata, pues, de un modelo que tiene a la vida y a la dignidad humana como fines y medios supremos, no como ha sucedido en el SGSSS colombiano en el cual la bsqueda de lucro econmico de algunos actores ha sido su fin principal. En el grfico siguiente se representa el modelo propuesto y sus interrelaciones.
SaludPblica
Atencin Primariaen Salud
RedesIntegradas deServiciosde Salud
Enfoques: Determinantes socialesdela salud Derechos Equidad Ciclovital humano Desarrollo humano Diferencial Gnero Territorial Poblacional Interdisciplinario Intersectorial
Promocindela Saludy Prevencinde laEnfermedad
Individuo,familia, comunidadysu entorno
Fundamentos Rectora,gobernanzaycooperacinentrelosactores Talentohumanoidneoysuficienteencadaterritorio SistemadeInformacinintegradodealtacalidad Organizacinyasignacinracionalyeficientedelos recursos:financieros,humanos,fsicosytecnolgicos Cooperacinysolidaridadentreactores Valoresyprincipiosticos
Propsitos JusticiaSocial CalidaddeVida Equidad Igualdad Dignidad Humana Capacidades humanas Buenestadode salud Menorescostos ensalud Menorcarga pormorbilidad ymortalidad
Figura14.1:ModelodesaludintegraleintegradorenSaludPblica
Grfico 14.1 Modelo de salud integral e integrador
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1.
Conceptos clave de un modelo de salud integral e integrador
Promocin de la Salud (PS) y Prevencin de la Enfermedad (PE) La PS y la PE son abordajes de la salud que se combinan, complementan y retroalimentan, estn amalgamados en la medida en que se integran conceptos y acciones dirigidas a abordar integralmente a los individuos, familias, comunidades, sus mbitos de desarrollo y sus entornos. Segn la OMS (1998:11),
la Promocin de la Salud (PS) constituye un proceso poltico y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y de la comunidad. Adems, es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participacin es esencial para sostener la accin en materia de promocin de la salud.
Las diferentes conferencias internacionales sobre PS tales como la de Yakarta (OMS, 1997:7-10), la Carta de Bangkok (OMS, 2005:1), la VII Conferencia Internacional en Nairobi, Kenia (WHO, 2009:1-9) y la VIII Conferencias en Helsinki, Finlandia (OMS, 2013:1) establecieron lineamientos sobre el tema que han estimulado la reflexin sobre sus avances, logros y relevancia, al tiempo que han propiciado la investigacin sobre experiencias que sirvan de base para el redireccionamiento de las polticas y programas en SP. En la ms reciente Conferencia Internacional de PS, realizada en junio de 2013 en Helsinki (Finlandia), se trataron temas tales como: la formulacin de polticas globales; la reduccin de las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social, entre otras (OMS, 2013:1). Desde 1986, la OMS defini dos objetivos de la PS: 1) lograr poblaciones saludables, y 2) desarrollar prcticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la poblacin y con la autodeterminacin de los individuos como corresponsables de su salud. Para alcanzar estos objetivos, la OMS propone cinco esferas de accin: a) creacin de una
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poltica pblica sana e incluyente; b) creacin de ambientes favorables; c) fortalecimiento de la accin comunitaria; d) desarrollo de aptitudes personales; y e) reorientacin de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3. Para ampliar los conceptos sobre PS y directrices vase captulo 5). Por otra parte, la PE ha sido definida por la OMS (1997:384-385) como el conjunto de acciones que tienen por fin la identificacin, control o reduccin de los factores de riesgo biolgicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daos mayores o genere secuelas evitables. Desde esta perspectiva, la PE involucra medidas tales como la reduccin de factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). As, pues, la PE conlleva el desarrollo de acciones de deteccin temprana y proteccin especfica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolucin 412, 2000:2. Para ampliar sus alcances, vase captulo 5). Atencin Primaria en Salud (APS) Existe acuerdo internacional en la consideracin de la APS como una estrategia para alcanzar la efectividad de los sistemas de salud (OPS 2003:6-8), en tanto permite desarrollar la PS y la PE mediante el abordaje de los determinantes sociales de salud desde una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial, del derecho a la salud sin exclusin y de la proteccin del medio ambiente; soportada en la participacin comunitaria, la cooperacin y las alianzas entre los diferentes actores involucrados a nivel local, regional y nacional. La OMS (1978:2-3) defini la Atencin Primaria en Salud como
la asistencia sanitaria, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad.
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La estrategia de APS hace posible la PS y la PE mediante el fortalecimiento de los factores y condiciones protectores de la salud, la identificacin, prevencin y manejo de los riesgos, la educacin en y para la salud, la generacin de condiciones sanitarias que favorezcan la calidad de vida, el desarrollo humano y las capacidades humanas. Sirve, adems, de marco para la formacin y gestin de talento humano en salud en tanto promueve el desarrollo de capacidades, el trabajo en equipo mediante la conformacin de grupos multidisciplinarios e intersectoriales para el abordaje integral de la salud de los individuos, las familias y las comunidades. Finalmente, la estrategia de APS se orienta hacia la justicia social y la sostenibilidad, la cooperacin intersectorial, la reorientacin y organizacin de redes de servicios y la participacin social (comunitaria, ciudadana) en la planeacin y la gestin del sistema de salud. En sntesis: la PS, PE y APS son enfoques de gran trascendencia para hacer viables los mandatos constitucionales, lograr las metas propuestas, entre ellas las de la Declaracin del Milenio aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en el ao 2000 (ONU, 2000:1; Macinko et al, 2007:77-78), superar las inequidades en salud, mejorar la calidad, eficiencia y efectividad de los servicios y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Segn la OPS (2004:8), la estrategia APS se fundamenta en tres valores, siete principios y trece elementos, los cuales se presentan en el siguiente cuadro:
Valores de la APS 1. El derecho al nivel de salud ms alto posible: expresado en muchas constituciones nacionales y articulado en los tratados internacionales, entre ellos la carta de la Organizacin Mundial de la Salud. 2. La equidad en salud: la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atencin de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en los sistemas de servicios sociales y de salud. Al ser un prerrequisito para garantizar la capacidad humana, la libertad y los derechos, la equidad aporta valores intrnsecos. 3. La solidaridad: grado en el que los miembros de una sociedad se comprometen a trabajar conjuntamente por el bien comn.
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Principios de la APS 1. Respuesta a las necesidades de salud de la poblacin. Los sistemas de salud deben centrarse en las personas para satisfacer sus necesidades. 2. Servicios orientados hacia la calidad. Adems de responder a las necesidades de la poblacin, tienen la capacidad de anticiparlas, de tratar a todas las personas con dignidad y respeto y aseguran el mejor tratamiento posible de sus problemas de salud. 3. Responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos. Busca asegurar que los derechos sociales sean garantizados por el gobierno y que los ciudadanos sean protegidos de cualquier menoscabo de sus derechos. 4. Justicia social. Las acciones del gobierno y de las instituciones encargadas de acciones pblicas deben asegurar el bienestar de todos los ciudadanos, particularmente de los ms vulnerables. 5. Sostenibilidad del sistema de salud. Requiere planificacin estratgica y generacin de compromisos duraderos. 6. Participacin. Hace a las personas socios activos de la toma de decisiones sobre la asignacin y el uso de los recursos, la definicin de las prioridades y los procesos de rendicin de cuentas. 7. Intersectorialidad en salud. El sistema de salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para impactar los determinantes de la salud, contribuir al desarrollo humano y a la equidad. Elementos para la implementacin de la APS 1. Acceso y cobertura universal. 2. Atencin integral e integrada. 3. nfasis en la prevencin y en la promocin. 4. Atencin apropiada, enfocada en la persona como un todo social e individual. 5. Orientacin familiar y comunitaria. 6. Mecanismos activos de participacin para garantizar transparencia y rendicin de cuentas en todos los niveles. 7. Polticas y programas que estimulen la equidad. 8. Primer nivel de atencin con capacidad resolutiva, como primer contacto y puerta de entrada al sistema de servicios sociales y de salud. 9. Recursos humanos apropiados en todos los niveles de atencin. 10. Planificacin que provea recursos adecuados, sostenibles y apropiados para las necesidades de salud. 11. Mecanismos explcitos que garanticen, an en tiempos de cambio poltico, econmico o social, la sostenibilidad de la APS. 12. Acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promuevan el desarrollo humano y la salud. 13. Organizacin y gestin ptimas, con un marco de referencia legal, poltica e institucional que identifique y d poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero, que permitan a la APS desempear sus funciones especficas.
Fuente: OPS (2004:8)
Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) La integracin, cooperacin y articulacin intersectorial para la atencin en salud representa un gran reto para los sistemas de salud y las instituciones que los conforman, mxime en el contexto de mercado
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impuesto en los aos noventa por las reformas neoliberales del Estado. Implica, en efecto, conocimiento multidisciplinario y un desarrollo adaptado a las condiciones particulares de cada regin y pas (Velzquez et al, 2011:6). Pues bien, una de las formas de hacer posible la cooperacin e integracin es por medio de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), las que son parte de la APS. Siguiendo a Shortell y colaboradores (Shortell et al, 1993:6), la OPS (2010:33) defini las RISS como el
conjunto de organizaciones que brinda o hace arreglos para brindar un continuo coordinado de servicios de salud a una poblacin y est dispuesto a ser clnica y financieramente responsable por los resultados y el estado de salud de la poblacin que sirve.
A su vez, la coordinacin de la atencin en salud se ha definido como

las iniciativas sistmicas y/o polticas especficas dirigidas a asegurar que los pacientes reciban servicios apropiados a sus necesidades y de forma coherente a travs del tiempo y en los distintos entornos de prestacin de los cuidados de salud (Hofmarcher, et al, 2007:12).
De acuerdo con Curry y Ham (2010:12), los tipos de integracin de la atencin en salud son: a) la integracin organizacional: dos o ms organizaciones se unen formalmente a travs de fusiones o por medio de colectivos y/o virtualmente a travs de instrumentos de coordinacin; b) integracin funcional: pueden estar integradas funciones administrativas y del sistema de informacin como la historia clnica electrnica; c) la integracin de servicios: varios equipos multidisciplinarios de salud de diferentes instituciones pueden servir a una organizacin comn. La utilizacin de guas o protocolos nicos de atencin pueden favorecer la llamada integracin clnica; d) la integracin normativa: ciertos valores y tica institucional pueden ser compartidos; y e) la integracin sistmica: adicionalmente, las polticas, los sistemas de informacin y las normas son compartidas por toda la organizacin en sus diferentes niveles. En este ltimo caso, estaramos frente a un sistema integrado de prestacin de servicios de salud.
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La OPS (2010:37-54) defini catorce atributos esenciales para las RISS, agrupados en cuatro mbitos de intervencin as:
mbito asistencial: Poblacin y territorio a cargo, conocimiento de necesidades y preferencias en salud, que determinan la oferta de servicios de salud. Red extensa de establecimientos de salud que prestan servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos; integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficas, los servicios de salud personales y los de Salud Pblica. Un primer nivel de atencin multidisciplinario que cubre toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la poblacin. Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios. Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin. mbito de gobernanza Un sistema de gobernanza nico para toda la red. Participacin social amplia. Accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. mbito de apoyo clnico y administrativo Gestin integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clnico y logstico. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. Sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose detallado de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables pertinentes. Gestin basada en resultados. mbito de Incentivos Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
Fuente: OPS (2010:37-54)
Las RISS requieren mecanismos de coordinacin interna para la gestin de servicios, con dinmicas propias tales como: servicios de ciruga, atencin materno-infantil, atencin de urgencias, riesgo cardiovascular, salud mental y otros (Velzquez et al 2011:33). Colombia adopt los atributos previamente expuestos mediante la Ley 1438 de 2011, con el nombre de criterios determinantes, sin embargo esta Ley an no se ha implementado. Talento humano en Salud Pblica El talento humano es el componente central de la provisin de servicios de salud y de su idoneidad, disponibilidad, distribucin y condicio-
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nes laborales depende en gran medida la cobertura, el acceso, la calidad, los resultados y el impacto de los servicios de salud en los individuos y la comunidad. Dussault y Dubois (2003) afirman que la eficiencia en el desempeo y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus instituciones son altamente dependientes del recurso humano, dado que el crecimiento y desarrollo de cualquier organizacin de salud dependen de la disponibilidad de una fuerza de trabajo apropiada y de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar de realizar las tareas que le son asignadas. Los hallazgos de esta investigacin ponen en evidencia la necesidad de reforzar las polticas y directrices acerca del talento humano, para cubrir la disponibilidad de personal idneo en SP que, adems, requiere de una forma de organizacin y distribucin que le permita alcanzar los propsitos en salud. Las experiencias en PS, PE y APS tanto en Colombia como en otros pases revelan la importancia de los Equipos Bsicos para la Atencin en Salud (EBAS) como factor clave para lograr impactos en la SP de las comunidades. En este sentido, el VI Congreso Internacional de Salud Pblica, celebrado en Medelln en julio de 2009, permiti recoger algunos aspectos determinantes en la constitucin de los EBAS; a continuacin se describen brevemente (Universidad de Antioquia:2009): - En una experiencia de APS renovada en Cali (Colombia), los Equipos Operativos de Salud Pblica (EOSP) se enfocaron en los siguientes aspectos: a) conocimiento de la situacin de salud y sus determinantes, b) abogaca por la salud, c) fortalecimiento de la ciudadana sanitaria, y d) coordinacin intersectorial (Borrero; 2009:1-14). - En Bogot, el Programa Salud a su Hogar Salud a su Casa ha funcionado con EBAS para en mbito familiar y comunitario conformados, como mnimo, por un mdico, una enfermera y tres promotores de salud, apoyados con profesionales de otras disciplinas para atender los diferentes problemticas y necesidades familiares, en salud mental, sociales, de empleo, problemas barriales, entre otros. El programa busca dar respuesta integral a los determinantes sociales de la salud y promover el ejercicio de los derechos del individuo y la familia.
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Hasta 2009, la estrategia de APS en Antioquia fue coordinada por Enfermeras Comunitarias, logrndose en el 2007 contar con 81 profesionales y 819 Promotores de Vida (Promotores de Salud) certificados en su mayora por el SENA en alianza con la Secretara de Salud como Auxiliares de SP y Auxiliares de Enfermera. En este perodo se beneficiaron 107.218 familias, situadas en 1.476 veredas, 84 corregimientos y 177 sectores urbanos de los municipios antioqueos.
2. Justificaciones para un modelo que integre la PS, la PE, la APS y las RISS
Los aspectos que se describen a continuacin dan soporte adicional, a lo previamente descrito, a la necesidad de un modelo de salud que integre la PE, la PS, la APS y las RISS
2.1 Indicadores epidemiolgicos preocupantes

Es en las situaciones de pobreza y desigualdades sociales donde se concentra el dolor y sufrimiento de grandes grupos de poblacin donde se hacen ms evidentes los problemas de SP del pas (Guerrero, 2013:1). La geografa de la pobreza en Colombia (Herrera, 2013:1) nos recuerda que hay cerca de 16 millones de pobres, y los departamentos con mayor cantidad de ellos son, en su orden, Antioquia, Valle del Cauca, Bogot y Atlntico: que suman 4991.000, casi el doble de la cantidad de pobres que habitan los territorios menos desarrollados del pas (Choc, Magdalena, Crdoba, y Cauca) que registran 2.800.000 personas. Son, pues, departamentos que presentan grandes inequidades, por lo que se est en la obligacin de encontrar las soluciones que permitan mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida. Segn Osorio (2013:2-3), en Colombia hay tres indicadores intolerables en SP: a) la mortalidad materna es de 74,9 por cada cien mil nacidos vivos, con una inflexin en su descenso en el 2010; b) presencia de sfilis congnita; y c) aumento de nios con bajo peso al nacer en la ltima dcada. Si a este panorama se agrega el hecho de que en las principales
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ciudades del pas se cierran servicios materno-infantiles por considerrselos no rentables (El Colombiano, 2013:1; Peridico El Pulso, 2013), la situacin descrita tiende necesariamente a empeorar. Si se compara a Colombia con pases como Chile, se observa que en ste la mortalidad materna es de 17,3 defunciones por mil nacidos vivos (WHO, 2009:3), esto es casi cuatro veces y media menos que en Colombia. Otro indicador en el pas, es la tendencia al alza del VIH-SIDA (Teva et al, 2012:52-53), con una alta prevalencia de transmisin madre-hijo (PNUD, 2006:150-151), lo que indica una falencia significativa en el monitoreo de las gestantes: a slo un 60% de ellas se les realiza la prueba (Semana, 2012:3). La tuberculosis tambin tiene indicadores preocupantes: Colombia es el quinto pas despus de Mxico, Brasil, Hait y Per con el mayor nmero de casos en la regin (Nogueira, 2012:2; Arbelez et al, 2004). Por otra parte, en Amrica Latina la incidencia de TB en centros de penitenciarios es 22,2 veces mayor que en la poblacin general (OPS, 2008). Las enfermedades crnicas no transmisibles y las lesiones externas son tambin problemticas relevantes de SP (ACEMI, 2013; Colombia, Ministerio de Salud, 2010:137; Aristizbal et al, 2012), que sugieren deficiencias importantes en la prevencin, deteccin precoz y tratamiento oportuno. Vale anotar, no obstante, que la OMS reconoce que la problemtica de SP es global y desoladora porque, adems de los problemas de enfermedades contagiosas que han resurgido, las enfermedades crnicas no trasmisibles tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crnicas y el cncer, se han posicionado entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en el mundo, especialmente en los pases desarrollados, lo que ha sido identificado como una alerta mundial que representa retos enormes para los gobiernos y las entidades internacionales, la industria, el comercio y las sociedades en general (Chan, 2013; WHO, 2007:1).
2.2 Problemticas relevantes de la estructura, organizacin y gestin del SGSSS colombiano

Los hallazgos de esta investigacin sobre la toma de decisiones en la poltica y la gestin en S, presentados en los captulos del 3 al 13, sugieren
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que: a) la salud es asumida predominantemente como un servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma de decisiones centrada en la lgica del mercado, que no da cabida a las acciones en SP; b) hay limitada rectora y gobernanza en SP, derivada de la estructura del SGSSS y la infiltracin clientelista de los partidos polticos, que genera poca capacidad institucional y liderazgo de las autoridades de salud para cumplir con sus competencias legales; c) si bien el sistema de salud tiene establecidas normas y espacios para facilitar la participacin comunitaria, su ejercicio es limitado; d) las polticas y programas en SP estn fragmentados y focalizados en problemas particulares y segmentos de la poblacin (especialmente la subsidiada), sin que exista una poltica global de SP y unas estrategias incluyentes dirigidas a la proteccin de la poblacin general; e) las polticas y programas son interferidos por los intereses de los partidos polticos y agentes privados, lo que obstaculiza el logro de los objetivos en salud; f) hay limitaciones en la idoneidad y la gestin del personal vinculado a las acciones en SP; g) poca valoracin de la SP por los actores lo que lleva a un uso no adecuado de los recursos, las reas fsicas asignadas a quienes trabajan en ese campo no renen condiciones mnimas de calidad (hacinamiento, falta de logstica). Situacin resaltada tambin en el estudio de Molina et al (2011: 286) sobre decisiones en la atencin en salud, en el que se concluy que en el pas la salud es asumida ms como un Bien Privado que como un Bien Pblico al que tenemos derecho por el slo hecho de ser seres humanos y ciudadanos colombianos, lo que limita las acciones en SP. Coherentes con lo anterior, otras investigaciones llevadas a cabo en Colombia, y reportes de agencias e investigadores internacionales en salud, han sealado problemas tanto estructurales como en la gestin, desempeo y resultados de la implementacin del SGSSS que han afectado la SP (Molina et al, 2011; Yepes et al, 2010; Vega et al, 2008; Universidad Nacional de Colombia, 2005; Ahumada, 2002:56; Vargas-Lorenzo et al, 2010:709-710; Vega, R., 2008; Ugalde y Homedes, 2005:5; Homedes y Ugalde, 2005). En este sentido, desde la estructura del SGSSS se le asignan menos recursos a las acciones especficas en SP (Barn, 2007a, 2007b, citado por Agudelo et al, 2011).
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Sin embargo, frente a este panorama sombro, los hallazgos de este estudio tambin muestran que hay preocupacin y compromiso de algunos profesionales de la salud y de directivos de algunas secretaras de salud por desarrollar estrategias basadas en diferentes enfoques tericos y metodolgicos para mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; compromiso que favorece la puesta en marcha de un modelo de atencin basado en la PS, PE, la APS y RISS para, as, hacer viables los principios constitucionales de derecho a la salud e impactar de forma positiva en la calidad de vida y el desarrollo humano de la comunidad, propsitos de la accin en SP.
2.3 Marco constitucional y legal colombiano

En los Artculos 44 al 50, la Constitucin Poltica de Colombia 1991 ampara el derecho a la salud de todos los grupos poblacionales y, en particular, de los nios, los adolescentes y los ancianos; establece tambin la seguridad social y la atencin en salud como derechos fundamentales, asignando al Estado el deber de asegurarlos. Por su parte, el Artculo 336 declara:
El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son finalidades sociales del Estado. Ser objetivo fundamental de su actividad la solucin de las necesidades insatisfechas de salud, de educacin, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nacin y de las entidades territoriales, el gasto pblico social tendr prioridad sobre cualquier otra asignacin.
El desarrollo de estos mandatos constitucionales implica la formulacin y puesta en marcha de polticas y estrategias que garanticen la cobertura de la poblacin en salud y mejora de la calidad de vida de las comunidades, mediante diferentes acciones del sector salud y de otros sectores sociales y econmicos. A su vez, la poltica de descentralizacin del Estado en general, y del sector salud en particular, busca dar solucin a las problemticas locales al posibilitar la intervencin de la comunidad en la toma de decisiones. Esta poltica contempla un amplio marco legislativo en el que se establecen competencias en materia de salud, educacin y dems sectores so-
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ciales, para los diferentes niveles gubernamentales, se asignan recursos y sirve de soporte para poner en marcha modelos de salud que den respuesta integral e integrada a las necesidades de la poblacin (Tabla 14.1).
Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atencin Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
Fundamento para la APS y las RISS Descentraliza el sector salud y distribuye las competencias entre el Ley 10 de 1990 nivel nacional, departamental y municipal. Ley 60 de 1993 Establece los criterios y la distribucin de los recursos fiscales. Plantea los principios de equidad, obligatoriedad, proteccin integral, Ley 100 de 1993, libre escogencia, autonoma de instituciones, descentralizacin ttulo II, Artculo 153 administrativa, participacin social, concertacin y calidad. El servicio de salud a nivel territorial deber prestarse con Ley 715 de 2001 integracin de redes que permitan la articulacin de las unidades prestadoras de servicios de salud. Ley 1122 de 2007, El servicio de salud a nivel territorial se prestar mediante la Art. 25, pargrafo 3 integracin de redes, segn la reglamentacin existente. Ley 1454 de 2011: Principios rectores del ordenamiento territorial: autonoma, Norma Orgnica sobre descentralizacin, integracin, regionalizacin, participacin, el Ordenamiento solidaridad y equidad territorial, gradualidad y flexibilidad, Territorial, Artculo 3. asociatividad. Crea el Consejo Nacional de Talento Humano en Salud. Su reglamentacin podr impulsar la conformacin de grupos de gestin estratgica para el desarrollo de recursos humanos por Ley 1164 de 2007 regiones; la gestin del talento humano en salud basndose en la conformacin de Redes Acadmicas Nacionales para la implementacin de la APS. Ley 1419 de 2010 Su objeto: desarrollar la TELESALUD en Colombia. Establecen los criterios para la conformacin de las RISS. El Art. 62 Ley 1438 de 2011, delega en los entes territoriales, a travs de los CTSSS con la parArtculos 60 al 68 ticipacin de las EPS, la organizacin y conformacin de las RISS. Ley
Esta descentralizacin en salud y su marco constitucional y legal implican un proceso de cambio poltico, institucional, sociocultural y econmico en todos los niveles gubernamentales y, sobre todo, en el nivel local, donde las autoridades municipales tienen el reto de fortalecer la capacidad institucional y comunitaria para desarrollar polticas y estrategias acordes a las necesidades de su comunidad. Este escenario de descentralizacin es por lo tanto propicio para la puesta en marcha de modelos tales como la Promocin de la Salud, la APS y las RISS capaces de dar respuesta a las condiciones de salud particulares de cada territorio.
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Mediante un modelo de atencin en salud centrado en la PS, PE, APS y RISS y fundado en los valores de equidad, solidaridad, bsqueda del mayor nivel de salud posible para la poblacin, cooperacin y coordinacin entre todos los actores, se pretende dar solucin a algunos de los problemas estructurales del SGSSS (Ley 1438 de 2011) entre ellos la superacin del paradigma de la competencia y las dificultades que surgen de la segmentacin de la poblacin y la desarticulacin de los actores. Sin embargo, a ms de dos aos de su promulgacin, esta ley 1438 an no ha sido reglamentada y, su implementacin ayudara a mejorar la rectora y gobernanza del Estado, la redefinicin del papel de los actores del sistema en la SP especialmente de las EPSy a orientar las polticas y la gestin hacia el logro de resultados sanitarios.
2.4 Experiencias significativas en APS en Colombia y otros pases

Desde mediados de los aos ochenta y con fundamento en la Declaracin de Alma-Ata (Unin Sovitica) de 1978, en Colombia las instituciones de salud locales, departamentales y nacionales impulsaron la estrategia de APS; estrategia que fue reforzada con la expedicin de normatividad sobre descentralizacin poltica y administrativa, como Ley 10 de 1990. De esta implementacin existen experiencias en la literatura. Valga como ejemplo algunas de ellas de Colombia: - Desde 1992, el municipio de Versalles (Valle del Cauca, Colombia) implement la APS y logr mejor la calidad de vida y de salud de su poblacin interviniendo los determinantes sociales de la salud (Restrepo, 2002:8-10). - En Santander hubo experiencias en APS desde el ao 1986, y en 2002 la Secretara Departamental de Salud lider un modelo de APS cimentado en la concertacin con los diversos actores del sistema de salud y el apoyo tcnico de la OPS en varios municipios. En l se incluy el diagnstico y priorizacin de las necesidades de salud, el establecimiento de acuerdos entre los responsables de la prestacin de servicios, la PS, la PE y la coordinacin de servicios entre las diversas
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instituciones del sistema de salud, logrando resultados importantes en SP (Len et al, 2007:35-36). - En Boyac se ha impulsado un proyecto enfocado en los determinantes de salud, que busca promover el desarrollo de competencias de cuidado en las familias boyacenses para, as, mejorar su capacidad de respuesta a condiciones de riesgo y vulnerabilidad para la salud (Barrera et al, 2009:1-11). - En Antioquia, mediante el desarrollo de la estrategia de APS, se le ha apostado a un modelo centrado en el desarrollo humano, el bienestar y la calidad de vida de la poblacin de los municipios (Antioquia, Direccin Seccional de Salud, 2009:1-14; Gobernacin de Antioquia, 2010:1-598). En el Valle del Cauca, la EPS Servicio Occidental de Salud, del sur-occidente colombiano, implement un modelo de atencin a gestantes fundamentado en APS, y logr disminuir los desenlaces adversos como la gestacin terminada con recin nacido en Unidad de Cuidado Intensivo, pasando de 10,8% en el 2002 a 2,8% en 2003, mantenindola en 2004 por debajo del 5% (Peridico El Pulso, 2005). En Barranquilla la Universidad del Norte, en asocio con hospitales de la red pblica de la ciudad y la Secretara de Salud ha venido desarrollando un modelo de salud familiar y comunitaria para la poblacin del sur-occidente de la ciudad. El modelo se basa en equipos de salud multidisciplinarios, que trabajan desde los centros de salud con un grupo de familias asignadas, implementando un enfoque de atencin integral por ciclo vital (OPS/OMS, 2005). La Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C., desde 2004, ha puesto en marcha un modelo de APS con enfoque familiar y comunitario basado en la territorializacin, la intersectorialidad, la identificacin y manejo de riesgos en salud en diferentes mbitos (familiar, escolar, laboral, comunitario, entre otros), criterios a partir de los cuales define los planes integrales de atencin con equipos bsicos e interdisciplinarios de salud (Mosquera et al, 2011:125, 149, 151; Vega et al, 2008).
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Tambin en el mbito internacional se reportan experiencias exitosas en la implementacin de la APS. Algunas de ellas son: En Canad, la APS se ha orientado a la medicina familiar y comunitaria, con nfasis en la promocin de salud y la prevencin de la enfermedad para el conjunto de la poblacin de un territorio y como puerta de entrada al sistema de salud (Ramrez, 2005:2). En Brasil, el modelo de APS tiene un enfoque familiar, con identificacin de riesgos, vigilancia de las condiciones de salud pblica, definicin de acciones adaptadas a las necesidades locales y con rectora desde las direcciones municipales, quienes definen las polticas locales y realizan contratos sociales con los proveedores de servicios (Ramrez, 2005:2). En Costa Rica, a partir de 1994, se llev a cabo una reforma al sistema de salud, que introdujo un modelo de atencin integral en salud y la expansin de la estrategia de Equipos Bsicos de Atencin en Salud (EBAS) con logros importantes en SP (Vargas, 2006:83) . Desde la dcada del sesenta, Cuba ha sido un referente en Amrica Latina en APS. Segn Luna (2009:2), la APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud (SNS), del cual es la funcin central y principal ncleo del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el SNS y lleva, en la medida de lo posible, la atencin de la salud a los lugares donde las personas viven y trabajan. La APS Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria y el modelo de salud familiar desarrollado con Equipos Bsicos de Salud (EBS) compuestos por el mdico y la enfermera de la familia y otros tcnicos y profesionales. Se garantiza el acceso a los servicios de salud en todos los niveles de atencin, lo cual ha tenido un impacto positivo sostenido en la salud de la poblacin (Cuesta, 2011).
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2.5 Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia

Como lo sugieren los hallazgos del presente estudio, algunos territorios han desarrollado estrategias en SP con el propsito de mejor la calidad de vida de las comunidades, lo que evidencia la posibilidad real de implementar un modelo de salud centrado en la PS, la PE, la APS y las RISS. La Mesa Antioquia se ha enfocado a realizar anlisis de los diferentes problemticas del SGSSS y aportado alternativas de solucin en los diferentes mbitos local, departamental y nacional en la bsqueda de lograr la transformacin del SGSSS de manera que ste sea garante de los derechos y deberes constitucionales (Mesa Antioquia 2011:1-6). Con relacin a la problemtica en SP, objeto de esta investigacin, y ms all de los desarrollos normativos, La Mesa Antioquia ha propugnado por que se garantice la rectora del sistema y el desarrollo de pactos o alianzas por la SP entre los diferentes actores de los territorios, por lo cual sugiere que se asuman los siguientes compromisos: a) Contribuir al mejoramiento de la SP y la gestin de servicios de salud, a travs del uso eficiente y efectivo de los recursos de salud y recursos sociales disponibles. b) Mejorar del acceso de la poblacin, sin discriminacin alguna, y el cuidado de salud en condiciones de calidad y dignidad, mediante un modelo de atencin basado en la PS, la PE, APS y RISS. c) Las secretaras departamentales, distritales y municipales de salud deben asumir el compromiso de rectora, gobernabilidad y gobernanza para la implementacin del modelo de salud fundamentado en PS-PE-APS-RISS, propiciando la coordinacin departamental y territorial. d) Las universidades y las dems instituciones de nivel tcnico y auxiliar debern trabajar en forma coordinada para formar talento humano (profesional, tcnico y auxiliar) con idoneidad en SP, que permita la implementacin de un modelo de salud integral e integrador fundamentado en la APS y RISS. Igualmente contribuir a la capacitacin
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e)
f)
g)
h)
i)
j)
de lderes polticos, institucionales, sociales y comunidad en general, comprometidos socialmente. Construccin y acuerdo, con la participacin de todos los actores del sistema de salud, sobre las bases conceptuales, principios, valores, objetivos, metas y estrategias de un modelo de salud integral e integrador fundamentado en la APS y RISS. Adoptar y adaptar el Plan Decenal de Salud Pblica 2012-2021 y definir las estrategias de su implementacin acorde con las condiciones particulares de cada territorio. Establecer procesos de planeacin y organizacin regionales agrupando territorios con caractersticas epidemiolgicas y socioeconmicas similares que permitan la optimizacin de recursos de infraestructura, fsicos y humanos, administrativos y de gestin; logrando el aprovechamiento de las fortalezas de cada institucin y la oferta de cada municipio, con el fin de garantizar y facilitar el acceso a servicios de alta calidad para la poblacin y disminuir las inequidades en salud. Fortalecer la transparencia, cooperacin, planificacin, coordinacin e integracin intersectorial entre niveles de gobierno (departamentos, municipios o distritos), los actores del sistema y los sectores pblico y privado para el desarrollo de polticas, programas y servicios. Asignar Equipos Bsicos Atencin en Salud, as como equipos de apoyo y mecanismos formales e innovadores de operacin en las RISS, precisando los roles de cada nivel de atencin en salud. Desarrollar un Sistema de Informacin en Salud que integre la informacin generada por los diferentes actores, procesos y niveles de atencin, que sirva para nutrir la toma de decisiones en todos los actores y en todos los niveles.
2.6 Los desafos de los sistemas de salud

Todo lo expuesto hasta aqu es coherente con los planteamientos que los pases miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) han hecho como respuesta a la crisis de los sistemas de salud. Crisis que exige encarar desafos como:
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a. Avanzar hacia la equidad. Esto requiere un fuerte compromiso poltico de lucha contra las desigualdades, tanto socioeconmicas como de acceso a los servicios de salud. b. Mejorar la asignacin de recursos financieros y el gasto en salud. c. Orientar los servicios de salud hacia la PS y la PE. d. Mejorar la calidad de los servicios de salud. Esto involucra la aplicacin de modelos asistenciales centrados en la familia y la comunidad, el desarrollo de estrategias que garanticen la calidad y el fortalecimiento de la capacidad institucional local en el marco de la descentralizacin. e. Fortalecer la participacin social en salud, incorporando la participacin social en las instancias de decisin y desarrollando estrategias de empoderamiento de los lderes y las organizaciones comunitarias en salud (OPS, 2003:10-12). Finalmente: el propsito de estas recomendaciones es contribuir a la reflexin sobre el sistema de salud colombiano, y otros sistemas de salud que han sido reformados basados en los fundamentos neoliberales de mercado, e invitar a realizar esfuerzos que hagan posible desarrollar alternativas de poltica, organizacin y gestin en SP que aborden integralmente a los individuos, las familias y las comunidades, que hagan efectivos los mandatos constitucionales del Estado Social de Derecho y que contribuyan a la justicia social, la equidad y el desarrollo humano. Las experiencias que se han llevado a cabo tanto en el pas como internacionalmente, el marco constitucional y legal vigente en Colombia, y sobre todo, el compromiso y conocimiento que algunos profesionales y autoridades de la salud tienen demuestran no slo su posibilidad, sino tambin su trascendencia. Si bien no existen frmulas mgicas, s existe la capacidad de integrar en Salud Pblica el Ser, el Saber y el Hacer, es decir, valores, conocimientos y habilidades en el ejercicio de una praxis al servicio de los individuos, las familias y las comunidades.
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Autores
Gloria Molina Marn (Investigadora principal) Enfermera Ph.D. in Health Services Management de la Universidad de Birmingham Inglaterra. M.B.A. in Public Services (International Stream), Universidad de Birmingham Inglaterra. Docente de la Facultad Nacional de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Coordinadora Programa de Doctorado en Salud Pblica. Miembro del grupo de Investigacin en Gestin y Polticas de Salud, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Integrante de la Red Iberoamericana de Investigacin Cualitativa en Salud. E-mail: molinag@saludpublica.udea.edu.co Andrs Armando Ramrez Gmez Abogado, Universidad de Medelln. Especialista en Derecho Penal, Universidad EAFIT. Magster en Derecho Penal, Universidad EAFIT. Estudiante Doctorado Biotica, Universidad El Bosque. Docente Investigador, Universidad Santo Toms, Sede Medelln. E-mail: andresrago@gmail.com Adriana Mara Ruiz Gutirrez Abogada. Magster en Filosofa, Universidad de Antioquia. DocenteUniversidad Pontificia Bolivariana, Medelln. Estudiante de Doctorado en Derecho, Universidad Santo Toms. E-mail: adrianamaruiz@gmail.com
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Karen Peters Ph.D. Public Policies. Profesora Escuela de Salud Pblica, Universidad de Illinois, Chicago, USA E-mail: kpeters@uic.edu Andr Noel Roth Deubel Poltlogo. Doctor en Ciencias Econmicas Sociales, mencin Ciencia Poltica (Universit de Genve-Suiza). Docente Investigador Departamento de Ciencia Poltica, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogot. Director Grupo de investigacin Anlisis de las Polticas Pblicas y de la Gestin Pblica (APPGP). E-mail: anrothd@unal.edu.co Ivn Felipe Muoz Echeverri Mdico, Magster en Salud Pblica, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Estudiante Doctorado en Salud Pblica, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de Investigacin en Gestin y Polticas en Salud, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. E-mail: ivanfelipe9@gmail.com Julin Vargas Jaramillo Mdico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Gerencia de la Salud Pblica Convenio CES-EAFIT y en Gerencia de la Calidad y Auditora en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Jefe del Centro de Extensin y Docente Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. E-mail: jvargas@guajiros.udea.edu.co
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Yomaira Higuita Higuita Ingeniera Sanitaria. Especialista en Evaluacin Socioeconmica de Proyectos. Magster en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de investigacin Respuesta Social en Salud. Docente de tiempo completo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. E-mail: yomaira94@gmail.com Ariel Orozco Arbelez Odontlogo, Universidad Javeriana. Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditora en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Magster en Salud Pblica, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Docente ocasional, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Pertenece al Grupo de Investigacin de Gestin y Polticas en Salud. Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Asesor en garanta de calidad y seguridad del paciente de la Empresa Social del Estado Metrosalud y la Secretara de Salud de Medelln. E-mail: ariel.orozcoa@gmail.com Celmira Vesga Gmez Enfermera. Magster en Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Docente de Ctedra Universidad Industrial de Santander. E-mail: chemisvesgo@gmail.com Paola Andrea lvarez Ochoa Politloga, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gestin de Programas y Proyectos de Cooperacin Internacional al Desarrollo, Universidad de Antioquia. E-mail: Paolalvarez8a@gmail.com
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Juan Jos Moncada Carvajal Antroplogo, Universidad de Antioquia. Estudiante Maestra en Ciencia Poltica en la Universidad de Antioquia. Investigador Social, Instituto de Estudios Polticos Universidad de Antioquia. E-mail: juanjosemoncada@gmail.com Vctor Elicer Bula Gutirrez Socilogo, Universidad de Antioquia. Magster en Poltica Social, Universidad Externado Colombia. E-mail: victorbulagutierrez@hotmail.com Lina Marcela Gmez Bedoya Administradora en salud con nfasis en gestin de servicios de salud, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. E-mail: limagobe@gmail.com Tatiana Oquendo Lozano Administradora en Salud con nfasis en Gestin de Servicios de Salud, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. E-mail: lozano0211@gmail.com Merly Viviana Florez Garca Tecnloga en Formulacin de Proyectos, SENA. Estudiante Administracin Comercial y de Mercadeo. E-mail: merlyflorez@gmail.com
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Tensiones en Las Decisiones en Salud Publica

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Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el sistema de salud colombiano:

el bien comn en confrontacin con los intereses y prcticas particulares

Tensiones en las decisiones en Salud Pblica en el sistema de salud colombiano:

TENSIONES EN LAS DECISIONES EN SALUD PBLICA EN EL SIStEMA DE SALUD COLOMBIANO:

4.1 4.2 5 5.1 4.2 5 5.1 5.2

96 99 103 103 105 108 108 111 115 116

159 160 161 163 170

203 206 206 207 207 220 221 223

289 289 289 294 296 299 307 309

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367 368 372 385 395 403 409 418

427 437 439 440

451 451 481

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67 68 79 80 84 84 85 86 93 98 99 104 106 110 111

TENSIONES EN LAS DECISIONES EN SALUD PBLICA EN EL SIStEMA DE SALUD COLOMBIANO:

TENSIONES EN LAS DECISIONES EN SALUD PBLICA EN EL SIStEMA DE SALUD COLOMBIANO:

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317 325 329 466

TENSIONES EN LAS DECISIONES EN SALUD PBLICA EN EL SIStEMA DE SALUD COLOMBIANO:

104 105 109 109 109 111 131 164 208

243 271 299 323 324 327 349 428 454

Siglas de uso frecuente

AFP: AIEPI: APS: ARS: BCG: CDESC: CDSS:

CAMINO: Centro de Atencin Mdica Integral y Oportuna

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Captulo 1 Marco conceptual general

Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho

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La salud como bien pblico

CAPTULO 1. MARcO cONcEPTUAL GENERAL

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CAPTULO 1. MARcO cONcEPTUAL GENERAL

Salud y Salud Pblica (SP)

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Lo pblico y la Salud Pblica

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poltica, y sobre todo a convertirse en el lugar de redefinicin de la idea de ciudadana.

tica, desarrollo humano y capacidades humanas y su relacin con la Salud Pblica

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6. Biopoltica y medicina social: la normalizacin biolgica de la poblacin

Para un concepto de la biopoltica

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Biopoltica y medicina: el nacimiento de la medicina social

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