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, suppositoire 25 mg)
partir de 12 ans
Sumatriptan en spray nasal (SPN) (Imigrane
)
La posologie est dune pulvrisation nasale (10 ou
20 mg), renouvelable une seule fois, aprs un minimum
de deux heures
Commencer avec la forme 10 mg et passer 20 mg
lors des crises suivantes en cas dchec
Sil existe une aura, ladministration doit se faire au
dbut de la cphale (et non au dbut de laura)
Si ladolescent nest pas soulag H2, une seconde prise
identique est conseille
Prvenir ladolescent que le gaz propulseur du spray
nasal a mauvais got, ce qui peut tre attnu en sucant
des bonbons aciduls avant ou aprs la pulvrisation nasale
Autres possibilits
Les petits moyens , comme linduction du sommeil
par un hypnotique qui met prot lamlioration par le
sommeil ou la prescription dun bandeau rfrigrant sur le
front sont parfois utiles
Lassociation ibuprofne et triptan est parfois plus ef-
cace que chacun des mdicaments employ seul
Ne pas administrer deux triptans diffrents moins de
24 heures dintervalle
Lefcacit du sumatriptan en spray nasal peut appa-
ratre ds lge de 5 ans, celle du zolmitriptan, du
rizatriptan, et de lalmotriptan ds ladolescence, mais leur
utilisation hors autorisation de mise sur le march (AMM)
implique la responsabilit du prescripteur. Lauteur de cet
article utilise rgulirement le sumatriptan en spray nasal
(10 mg) chez des jeunes enfants et mme des nourrissons
Diagnostic
Les critres diagnostiques pdiatriques de lICHD-II
[1]
ne diffrent pas de ceux de ladulte et sont essentielle-
ment le ngatif de la migraine : absence de pulsatilit,
dunilatralit, daggravation par lactivit physique et de signes
vgtatifs.
Phonophobie ou photophobie sont possibles. Dintensit lgre
modre, la cphale, pressive et bilatrale, dbute souvent
en n daprs-midi, lcole ou au retour de lcole, sans que
lenfant soit gn dans ses activits. Les vacances apportent une
amlioration. Les CTT sont subdivises en trois types selon leur
frquence : CTT non frquentes pisodiques (moins dune fois par
mois), CTT frquentes pisodiques (moins de 15 jours par mois)
Point important
Paramtres intervenant dans le choix du mdica-
ment de la crise de migraine
Lis la crise de migraine
horaire de survenue
svrit
dure
rapidit dapparition du maximum de la douleur
niveau de retentissement fonctionnel
intensit des signes daccompagnement
frquence et mode de survenue
Lis aux mdicaments
ibuprofne et paractamol nagissent que sur la
cphale la diffrence des triptans qui peuvent sup-
primer les signes daccompagnement et permettent
le retour un fonctionnement plus rapide du patient
le spray nasal de sumatriptan a lavantage de pouvoir
tre administr mme en cas de vomissements et en
tous lieux (cole)
le dlai daction peut tre dterminant si les crises sont
brves
15 30 minutes pour le sumatriptan en spray nasal
30 45 minutes pour le paractamol
45 minutes 1 heure pour libuprofne
les contre-indications des triptans sont rares en pra-
tique
migraine hmiplgique
migraine de type basilaire
allergie au produit
antcdents dinfarctus crbral
antcdents dinfarctus du myocarde
angor
implantation anormale des coronaires
hypertension artrielle non contrle
syndrome de Raynaud
Lis au patient
exprience pralable des traitements
acceptation des contraintes lies au traitement
tenir compte
des prfrences et des priorits souhaites par le
patient
des ventuels effets indsirables
et CTT chroniques (plus de 15 jours par mois), chaque type tant
lui-mme subdivis en deux sous-types selon quest associe ou
non une sensibilit pricrnienne. La faible spcicit de la smio-
logie en fait un diagnostic dexclusion (de cphales secondaires).
Comorbidits
Les CTT sont associes diverses comorbidits : stress
musculaire, dysfonctionnement oromandibulaire, stress psycho-
social, troubles psychiatriques (anxit, troubles de lhumeur).
Les vnements ngatifs de la vie sont souvent dclenchants.
Plusieurs auteurs ont soulign un pourcentage moindre de rela-
tions interpersonnelles, une atmosphre familiale moins heureuse
et un taux plus lev de divorces chez les parents. Une dpres-
sion majeure et des symptmes dpressifs ont t diagnostiqus
chez respectivement 1,5 et 17 % dadolescents nlandais de 12 ans
souffrant de CTT pisodiques
[39]
. Les facteurs de stress peuvent
contribuer au passage des CTT pisodiques aux CTT chroniques.
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EMC - Pdiatrie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 03/07/2013 par SCD Paris Descartes (292681)
Cphales et migraines de lenfant 4-094-A-10
Point important
Indications dun traitement antimigraineux pr-
ventif
Crises de migraine ayant un retentissement fonctionnel
tel quelles interfrent signicativement avec les activits
quotidiennes, malgr le traitement de crise
Crises frquentes
Contre-indication, abus, ou chec des mdicaments de
crise
Effets indsirables du traitement de crise
Cot des traitements de crise et de fond
Prfrences du patient
Formes inhabituelles de migraine (comme la migraine
de type basilaire ou la migraine hmiplgique)
Physiopathologie
Aucune tude na t consacre spciquement lenfant sur
ce point. Les tudes faites chez ladulte suggrent des mcanismes
neurobiologiques, la fois centraux et priphriques. La mise
en tension prolonge des muscles stris pricrniens et des nerfs
priphriques induirait une sensibilisation de la substance grise
priaqueducale, des anomalies biochimiques des systmes sro-
tonines et endorphines endognes, ainsi que des neuropeptides
(oxyde nitrique [NO], calcitonin gene related peptide [CGRP], sub-
stance P, neuropeptide Y, vaso intestinal peptide [VIP]), contribuant
la prennisation dune sensibilit anormale la douleur
[40]
.
Tous sont susceptibles dtre inuencs par des facteurs gntiques
et pigntiques qui expliqueraient les diffrences interindivi-
duelles. Lenvironnement interviendrait de facon notable dans
la gense des CTT pisodiques, tandis que la contribution des
facteurs gntiques serait plus importante dans celle des CTT chro-
niques.
volution
Trois tudes hospitalires
[4143]
de suivi ont montr que les CTT
samlioraient dans 44 66 % des cas avec lge (avec un recul
de 6 20 ans) ou voluaient vers une migraine, ce qui a conduit
certains auteurs suggrer un continuum entre CTT et migraine.
La rmission est plus frquente chez les garcons
[4143]
.
Traitement
La plupart des CTT pisodiques ont une volution autolimite
et sont gres en mdecine de ville. Lenfant consulte quand les
CTT sont frquentes et/ou ne rpondent pas aux antalgiques. Peu
dtudes contrles ont t publies. Chaque fois que possible,
on prfre un traitement non mdicamenteux. Pour la crise, on
recourt au paractamol, laspirine, ou aux anti-inammatoires
non strodiens. Pour le traitement prventif, on choisit entre
amitriptyline, topiramate, ou gabapentin, poursuivre pendant
un minimum de 2 3 mois. Amitriptyline et relaxation ont
toutes deux fait la preuve de leur efcacit dans ltude de
Grazzi
[44]
.
Cphales trigminovasculaires
Rares chez ladulte, exceptionnelles en pdiatrie, elles ont en
commun une douleur extrmement intense, en coup de poignard,
localise au territoire du trijumeau, associe des signes vgta-
tifs locaux de mme topographie. Les diffrences portent sur la
dure des crises douloureuses, le nombre de crises par jour et la
sensibilit aux traitements.
Nous nenvisagerons que les trois cphales trigminovas-
culaires (CTV) les moins rares chez lenfant : algie vasculaire
de la face (AVF), hmicrnie paroxystique (HP) et syndrome
SUNCT.
AVF et HP sont subdivises en formes chronique ou pisodique
selon quelles durent plus ou moins dun an. Il existe des particu-
larits pdiatriques.
Cphales chroniques
quotidiennes
La prvalence des cphales chroniques quotidiennes (CCQ) est
estime environ 1 % chez lenfant (2,4 % chez les lles, 0,8 %
chez les garcons
[45]
). La dnition pdiatrique des CCQ est la
mme que pour ladulte
[46]
: cphales survenant au moins quatre
heures par jour (en labsence de traitement) pendant au moins
15jours par mois pendant plus de trois mois conscutifs. LICHD-
II
[1]
ne reconnat pas le concept de CCQ, mais fournit des critres
diagnostiques pour les quatre sous-types de la classication de
Silberstein, sous la mme appellation pour trois dentre elles
(cphales de type tension chroniques [CTTC], cphales quo-
tidiennes nouvelles persistantes [CQNP] et hemicrania continua
[HC]) et sous celle de migraine chronique (MC) pour la migraine
transforme (MT)
[46]
.
Dans la MT/MC, la phase de transformation est plus courte
que chez ladulte et mme parfois totalement absente
[47]
. La
MT/MC est prdominante (deux tiers des CCQ) et la part
des CQNP (25 %) est un peu plus leve quelle ne lest chez
ladulte.
Le diagnostic voqu sur la base du seul interrogatoire
est conrm par la tenue dun agenda de crises (Fig. 3).
Le retentissement fonctionnel des CCQ concerne la scola-
rit, les loisirs, le sommeil. Les deux principales comorbidits
rechercher sont labus dantalgiques et les troubles psy-
chopathologiques (difcults relationnelles lcole ou dans
la famille, facteurs de stress, consommation dalcool et de
stupants, symptmes anxieux et/ou dpressifs, voire ides
suicidaires)
[48]
.
Des plaintes fonctionnelles sont frquentes, contrastant avec
un examen physique le plus souvent normal
[47]
. La prvalence
pdiatrique de labus dantalgiques est de 0,3 0,5 % chez les ado-
lescents en population gnrale, plus leve chez les lles (0,8 %)
que chez les garcons (0,2 %)
[45, 49]
. Les mdicaments concerns
sont le plus souvent le paractamol et les opiacs. La consom-
mation excessive de cafine, sous forme de sodas base de cola,
est une variante
[50]
. La demande dexamens paracliniques est
rarement utile, mais la normalit de limagerie crbrale peut
contribuer la rassurance du patient. En cas de CQNP se dis-
cute parfois une srologie du virus Epstein-Barr ou de la maladie
de Lyme
[47]
.
La prise en charge des CCQ chez lenfant et ladolescent est
dicte par le sous-type de CCQ, la prsence ventuelle dun abus
dantalgiques associ, le retentissement fonctionnel et la prsence
daccs migraineux surajouts
[51]
.
Le sevrage de labus dantalgiques est impratif et peut tre le
plus souvent ambulatoire. Il doit tre associ aux mesures non
pharmacologiques envisages au paragraphe Gnralits. En cas
dindisponibilit locale, le recours un traitement prophylactique
se fera demble ou de facon diffre.
Les symptmes associs, les comorbidits et les caractris-
tiques du patient inuencent aussi le choix des mdicaments
prventifs.
Rappelons que les patients souffrant dHC rpondent de
facon lective lindomtacine
[47]
. En cas de comorbidit psy-
chiatrique, le recours un pdopsychiatre est parfois souhai-
table.
Rassurer, expliquer, et duquer le patient et sa famille sont
essentiels. Leffet des mesures proposes nest pas immdiat
(Fig. 4). Il est donc ncessaire davoir des ambitions raisonnables et
dexpliquer les attentes que le patient et la famille peuvent esprer
EMC - Pdiatrie
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4-094-A-10 Cphales et migraines de lenfant
A B
C D
Figure 3. Agenda de cphales dmontrant des cphales chroniques quotidiennes associes un abus dantalgiques chez une adolescente (A D).
D: Dure; I : intensit ; (choisir L : lgre ; M: modre ; S : svre) ; N: nauses ; V: vomissements. Mdicaments : indiquer le nomet la dose. Ibu: ibuprofne ;
Imi : Imigrane