2007 Nmero: 4 Caso Clnico

SEPSIS ABDOMINAL POR PANCREARTITIS AGUDA NECROHEMORRGICA INFECTADA.

Echenique Elizondo, Miguel* Zubia Olaskoaga, Flix** * Departamento de Ciruga. Universidad del Pas Vasco. ** Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Donostia.

Correspondencia: Miguel Echenique Elizondo. Catedrtico de Ciruga. Universidad del Pas Vasco. Unidad Docente de Medicina de San Sebastin. Paseo Dr. Beguiristain, 105 20014 San Sebastin. Tfno. 943071319 E-mail: gepecelm@sc.ehu.es

A pesar de los progresos teraputicos en el tratamiento de la infeccin abdominal, las tasas de morbilidad mortalidad siguen siendo elevadas. Terminolgicamente entendemos por sepsis una activacin generalizada del sistema inmunolgico en presencia de infeccin clnicamente activa. La sepsis severa se refiere a la existencia de una disfuncin orgnica asociada. Se entiende por shock sptico cuando la sepsis se acompaa con hipotensin (tensin sistlica <90 mm Hg) sin otra causa

determinante (1,2). La incidencia global de sepsis severa es estimada en tres casos por 100.000 habitantes/ao. Ms de la mitad de los casos se produce en pacientes mayores de 65 aos. Es similar en hombres y mujeres, pero la incidencia edad-ajustada es menor en el sexo femenino. La mortalidad general de la sepsis severa es de 28,6%, con menor mortalidad (10.0%) en nios y ms elevada (38.4%) en adultos mayores de 85 aos. Las causas quirrgicas comprenden el 28,6% de los pacientes de sepsis severa y tienen una mortalidad semejante a los pacientes mdicos [3. En casos de infeccin intra-abdominal que requiri la ciruga un 11% presentan sepsis severa desarrollada. La disfuncin orgnica se limita habitualmente al sistema respiratorio y cardiovascular. La mortalidad se estima en un 34% en casos de sepsis severa, comparada con 6% general. La sepsis severa complica habitualmente la peritonitis en caso de origen no apendicular en presencia de infeccin recurrente (3).

CASO CLINICO. MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 50 aos que ingresa por dolor abdominal y afectacin del estado general. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin alergias conocidas. Sndrome depresivo en tratamiento con lorazepam, zoplicona y mirtazapina (antidepresivo tetraciclico). No presenta hbitos txicos. No se conoce hipertensin arterial, diabetes mellitus, ni dislipemias. ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que presenta, de forma brusca, dolor en epigastrio con nauseas y vmitos, e intolerancia oral a la dieta. Acude inicialmentea un hospital primario, donde se detecta ictericia, hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total 3,4 mg/dL), amilasemia de 3841 U/l, y afectacin de la funcin renal (Cr 2,5 mg/dL, urea 64 mg/dL). Se realiza ecografa abdominal, que muestra colelitiasis mltiple sin dilatacin de la va biliar, y TAC abdomino-plvico que presenta pncreas edematoso, con desflecamiento de la grasa peripancretica, y colecciones en ambos espacios pararrenales anteriores. Trasladado a un hospital terciario, ingresa en el Servicio de Medicina Intensiva. EXPLORACION FISICA: Tensin arterial 140/70 mm Hg, FC 76 lpm, FR 24 resp/min, Sat O2 97%. Consciente, orientado, bien prefundido e hidratado, taquipnea superficial sin signos de trabajo respiratorio. Ictericia en piel y mucosas. - Cabeza y cuello: sin hallazgos patolgicos. - Trax. Aucultacin cardaca: rtmica, sin soplos. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin basal bilateral. - Abdomen: globuloso, distendido, sin peristaltismo audible, hematoma subcutneo por inyeccin de enoxaparina. - Extremidades inferiores: sin edemas, pulsos pedios palpables y simtricos. - Exploracin neurolgica: sin hallazgos patolgicos. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ECG: Ritmo sinusal a 75 lpm. Sin hallazgos patolgicos. Rx de trax: Elevacin de ambos hemidiafragmas, con atelectasias laminares bibasales. Analtica: Creatinina 2,42 mg/dL, urea 52 mg/dL, Na 142 meq/l, Cl 92 meq/l, K 3,5 meq/l, glucosa 95 mg/dL, bilirrubina total 7,6 mg/dL, bilirrubina directa 6,2 mg/dL, procalcitonina menor a 0,5 ngr/ml, PCR 439 mg/L, protenas totales 6 g/dL, LDH 1166 U/L, GGT, FA, GOT, GPT. Hb 13,1 g/dL, Hto 37,6%, plaquetas 144000/L, leucocitos 11050/L con 87% de neutrfilos, INR 1,1, APTT 28 seg. Escalas de gravedad: Balthazar E con necrosis mayor al 50%, PCR 439 mg/L, APACHE II en las primeras 24 horas 10 puntos, SOFA en las primeras 24 horas 5 puntos, Ranson 3 puntos, procalcitonina <0,5 ngr/ml. EVOLUCION: a su ingreso se inicia tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia, aspiracin por sonda nasogstrica, antibioterapia profilctica con meropenem y nutricin parenteral. La funcin renal se normaliza con la administracin de sueroterapia, manteniendo taquipnea superficial por aumento del volumen abdominal, y glucemias elevadas que precisan insulina. Al 6 da de evolucin se realiza colangio-RMN de va biliar, que descarta la necesidad de ciruga sobre la va biliar. En los das sucesivos se objetiva un aumento lento pero progresivo de la presin intraabdominal (PIA) hasta 22 cm de agua, con progresin de la necrosis hasta un 90% de la glndula pancretica, y aumento de las colecciones peri-pancreticas cada vez mayores. Se realiza puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)

guiada por TAC en varias ocasiones, siendo el cultivo del aspirado totalmente negativo. Se coloca sonda naso-yeyunal para intentar nutricin enteral, que resulta imposible por intolerancia digestiva. El da 19 de evolucin desarrolla fiebre, con aumento de la PIA (>25 cm H2O) y aparicin de un sndrome compartimental intraabdominal con deterioro de la funcin renal, por lo que se realiza una ciruga urgente. Se detecta necrosis glandular masiva que se extrae como molde, ascitis pancretica con lquido de aspecto necrtico, y placas de aspecto necrtico en epiplon y raz de mesocolon. Se realiza secuestrectoma con colocacin de dos tubos tipo shump lavadores en la zona retropancretica, dejndose el abdomen abierto con un vacuum. El cultivo del lquido peritoneal es positivo para Escherichia Coli sensible al meropenem, por lo que no se modifica el tratamiento antibitico. En el postoperatorio inmediato el paciente desarrolla un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) con Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto severo con necesidad de FiO2 alta, shock con necesidad de dosis altas de noradrenalina, y coagulopata. Tras la estabilizacin inicial, presenta una recuperacin lenta de su SIRS, y se realiza traqueostoma el da 22 de evolucin. Se mantienen los lavados continuos por los shumps, presentando una fistula pancretica por el drenaje izquierdo. El da 41 de evolucin se detecta una coleccin retro-peritoneal por delante de la cabeza pancretica, sugestivo de ser un absceso, que se punciona y drena mediante un drenaje tipo pig-tail guiado por TAC. El cultivo resulta positivo a Klebsiella Oxytoca productora de Beta-Lactamasa de Espectro Ampliado (BLEA), por lo que se modifica la antibioterapia a ciprofloxacino y tobramicina, y se instaura aislamiento de contacto. Recuperacin progresiva que permite iniciar nutricin enteral por sonda nasogstrica, desconexin de la ventilacin mecnica El da 48 de evolucin presenta fiebre, con deterioro hemodinmico, con hemocultivo positivo a candida albicans, que tambin se asla en urocultivo y aspirado traqueal. Se inicia tratamiento con caspofungina, y se cambia la sonda uretral. Recuperacin progresiva, y tras 61 das de estancia, es dado de alta del Servicio de Medicina Intensiva al Servicio de Ciruga General. En dicho servicio contina con evolucin favorable, despareciendo la fstula pancretica. Es dado de alta a su domicilio tras 85 das de estancia hospitalaria. JUICIO CLINICO: PANCREATITIS AGUDA GRAVE. BALTHAZAR E. NECROSIS < 70%. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL. NECROSIS INFECTADA POR E.COLI. NECROSECTOMIA Y LAVADOS RETROPERITONEALES CONTINUOS CERRADOS. SIRS POSTOPERATORIO SEVERO CON SDRA. ABSCESO RETROPERITONEAL POR K. OXYTOCA DRENADO. CANDIDIASIS SISTEMICA. FISTULA PANCREATICA. Comentarios.-

El espectro de patgenos determinantes de la infeccin depende hasta cierto punto del lugar de la enfermedad original. Los organismos gram (+) predominan en el tracto digestivo superior; sin embargo, un cambio hacia organismos gram (-) puede observarse en pacientes en tratamiento anticido prolongado. La contaminacin intestinal resulta en la liberacin de unas cien especies bacterianas (y fngicas) habitualmente controladas por el sistema defensivo del husped. En caso de desarrollo de peritonitis, sta es casi siempre polimicrobiana, conteniendo una combinacin de bacterias aerbicas y anaerobias con predominio de organismos gram (-) (ver Tabla 1). Entendemos por absceso abdominal la formacin de una coleccin lquida infectada encapsulada por exudado fibrinoso, omento y/o vsceras adyacentes. La mayora se desarrollan tras un un episodio infeccioso abdominal. La incidencia de formacin de absceso tras ciruga abdominal es inferior a 1-2%, an cuando la intervencin se realice en un proceso agudo. Esta incidencia aumenta en caso de perforacin preoperatorio de vscera hueca, con contaminacin fecal, isquemia intestinal, en caso de reintervenciones y en pacientes inmuno-deprimidos. En estos casos, el riesgo de formacin de abscesos intra-abdominales puede alcanzar el 10-30%. En trminos generales, la formacin de abscesos es la causa esencial de la infeccin abdominal y que representa la persistencia reaparicin de la infeccin abdominal al que

sigue la terapia aparentemente adecuada de la causa primaria a menudo sin la existencia ya de la patologa visceral origina. La peritonitis terciaria se desarrolla ms con frecuencia en pacientes con condiciones preexistentes de co-morbilidad y en pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes que desarrollan peritonitis terciaria presentan estancias ms prolongadas en la UVI y mayores tasas de disfuncin orgnica y mortalidad (50-70%). Organismos resistentes y excepcionales (p.e., Enterococcus, Candida, Estafilococo, Enterobacter y Pseudomonas) son encontrados en una proporcin significativamente mayor en casos de peritonitis terciaria. La mayora de los pacientes con peritonitis terciaria desarrollan abscesos complejos que no son de fcil drenaje percutneo. La terapia antibitica parece menos efectiva en ellos comparada a todas las otras formas de peritonitis. La incidencia de sepsis abdominal parece aumentar en la actualidad, pero las tasas de mortalidad se ha observado que disminuyen basados en los progresos y cambios conceptuales en el manejo de estos pacientes, con modificaciones de criterios que se crean firmemente establecidos. Varios aspectps teraputicos parece que han contribudo a stas modificaciones (4). Inicio precoz del tratamiento Administracin de grandes cantidades de cristaloides por va intravenosa. Cultivo e inicio rpido de antibioterapia de amplio espectro. Utilizacin de sustancias vasoactivas para mantener la presin sangunea. Esto incluye la dopamina o norepinefrina con vasopresina a dosis de 0.04 unids/min si son necesarias mayores dosis. La Dobutamina puede ser incluida como agente inotrpico. Monitorizacin de la PVC y fluidoterapia para mantener niveles de presin de f 812 cm H2O. Monitorizacin de contenido de O2 de la cava superior y transfusin para mantenerla por encima del 70%. La administracin de bicarbonato no es necesaria si el pH >7.15. Determinacin de la fuente de la infeccin y lograr su control con el procedimiento menos agresivo y ms fisiolgico posible. Si no se encuentra la fuente, admitir el riesgo de la vas centrales y retirarlas y reemplazarlas por nuevos emplazamientos. Comenzar con terapia anti-microbiana de amplio espectro y cambiarlas a ms especficos una vez las sensibilidades han sido determinadas. Su duracin debe ser de 8 das en pacientes graves pudiendo variar de 7 10 das en funcin de la respuesta del paciente. La terapia antimictica debe instaurarse en el caso no respuesta al tratamiento antibitico sospecha de contaminacin por hongos. Pacientes con hipotension deben someterse a test de estimulacin y si la elevacin es de 9 g/dL, dosis de stress fisiolgico de hidrocortisona deben ser administradas durante 7 das. La proteina C activada debe ser considerada en pacientes seleccionados. La transfusin de hemates debe evitarse hasta que la concentracin de hemoglobina descienda a 7 g/dL, salvo que el paciente tenga una SvO2 <70% (durante la reanimacin) est sufriendo un sndrome coronario agudo La sedacin y analgesia debe ser administrada por bolus, a ser posible. El bloqueo neuromuscular debe evitarse salvo que sea imprescindible. La glucemia debe mantenerse a niveles de 80110 mg/dL.

 Realizacin de profilaxis de fracaso renal mediante una hidratacin agresiva y minimizacin de la hipotensin. Hidratar a los pacientes cuando vayan a recibir contrastes iodados para exploraciones radiolgicas en cuyo caso la administracin de bicarbonato debe ser asimismo tenida en cuenta. Se debe realizar profilaxis de las lceras de stress en pacientes alto rieso mediante el empleo de bloqueantes de receptores H2 inhibidores de la bomba de protons, debiendo ser interrumpidos cuando se inicie la alimentacin enteral.

Los patgenos ms comunes incluyen los organismos gram (-) (p.e., Escherichia coli [40%], Klebsiella [7%], Pseudomonas, Proteus, otras [20%]) y los organismos gram (+) (p.e., Estreptoccocus Neumoiae [15%], otros Estreptococos [3%]) , Estafilococcus [15%]. Los microorganismos anaerobios son encontrados en menos de 5% de casos, y existen asociaciones polimicrobianas solo en el 10% de los casos. La terapia antibitica en la sepsis de origen abdominal debe iniciarse de forma emprica. Deben evitarse los aminoglucosidos porque en pacientes con afeccin heptica crnica existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. La duracin ptima del tratamiento no est establecida. Tradicionalmente, un curso de 10 das ha sido lo habitualmente utilizado, aunque nuevos estudios sugieran que 5 das (con documentacin de una disminucin de leucocitos en lquido peritoneal a <250 puede ser suficiente en la mayora de los casos). En la sepsis de origen abdominal la terapia antibitica sistmica es el segundo pilar del tratamiento. Varios estudios sugieren que esa terapia antibitica no es efectiva en etapas avanzadas de la infeccin y que el inicio precoz de la misma puede tener como resultado una reduccin significativa de la concentracin y tasas de crecimiento de bacterias viables en el lquido de peritoneal. Por lo tanto, debe empezarse el tratamiento emprico tan pronto como el diagnstico de infeccin de peritoneal es sospechado. Los antibiticos a emplear en la PS deben ser principalmente activos contra organismos gram (-) negativos (p.e., E. coli, Enterobacteriaceae) y anaerobios (p.e., B. fragilis). En infecciones comunitarias, una cefalosporina de segunda tercera generacin una quinolona, con o sin metronidazol proporcionan una cobertura adecuada, tal como penicilinas de amplio espectro con actividad anaerobia (ie, ampicilina/sulbactam) y nuevas quinolonas (ie, trovafloxacino, clinafloxacino). La mayora de los estudios sugieren que esa terapia de un solo antibitico es tan efectiva como la terapia de doble triple combinacin. En sepsis severa e infecciones intra-abdominales hospitalarias, el imipenem, la piperacillin/tazobactam, y una combinacin de aminoglucsido y metronidazol son a menudo efectivos. Un estudio reciente de casi 400 pacientes el ertapenem, un carbapenem novedoso con una vida media que permite una vez un dosis de da, fue efectiva (86,7% de tasa de xito) comparado al piperacillin/tazobactam (81,2% de tasa de xito) en el tratamiento de la infeccin intraabdominal complicada y fue bien tolerada.

La ciruga es una modalidad teraputica fundamental para todos casos de linfeccin abdominal. Cualquier intervencin debe cumplir dos principios fundamentales: el control de la fuente de infeccin y la eliminacin precoz y definitiva de bacterias y toxinas de la cavidad abdominal. El momento y el adecuado control quirrgico de la fuente es esencial, ya que una intervencin inadecuada, inoportuna o inexacta puede tener un efecto enormemente negativo en el resultado. La tctica quirrgica estar dirigida por dirigida por el proceso fundamental de la enfermedad y el tipo y la severidad de la infeccin intra-abdominal existentes. El cirujano debe esforzarse por llegar en un diagnstico especfico y delinear la anatoma intra-abdominal tan exactamente como sea posible antes de la operacin. Adems, en la sepsis abdominal severa, una demora quirrgica puede conllevar una mayor necesidad de reintervenciones y peores resultados. Por ello la intervencin puede estar indicada incluso antes de la finalizacin de estudios diagnsticos topogrficos.

En ste contexto la tcnica de apertura del abdomen y reinterveniones es donde encuentran su lugar y en ciertas situaciones de infeccin intraperitoneal es apropiado (5). Se planifican las opciones de

second-look con o sin cierre temporal ver tabla 2 Estas intervenciones pueden ser utilizadas como forma de control de dao. Son pacientes graves e inestables en la primera intervencin, con shock coagulopata asociada. El objetivo de la operacin inicial es proporcionar un drenaje preliminar y adecuado que sirva para eliminar, a su vez, tejido necrtico existente. Despus, se procede a la recuperacin del paciente y estabilizado en una UVI durante 24-36 horas y retorna a la sala de operaciones para drenaje y control ms adecuado de la causa originaria.

Actualmente la laparoscopia gana aceptacin en el diagnstico yl tratamiento de infecciones abdominales (6). El examen inicial de laparoscpico del abdomen puede colaborar en la determinacin de la etiologa. No existen pautas definitivas establecidas en el momento actual sobre la utilizacin del abordaje laparoscpico de las infecciones intraabdominales. Estudios recientes tratan de establecer criterios (p.e., APACHE II, Boey) para estratificacin de pacientes de riesgo para seleccionar mejor a pacientes apropiados para el abordaje laparoscpico. El tratamiento de colecciones perihepticas mediante ste abordaje est bien establecido en la colecistitis aguda. Asimismo abscesos subfrnicos y piognicos hepticos han sido efectuados de forma adecuada mediante gua ultrasnica laparoscpica. En la a peritonitis secundaria el xito en el tratamiento requiere el control adecuado de la causa. Con el tratamiento percutneo se pretende evitar una intervencin quirrgica adicional operativa adicional y, no obstante, en ocasiones, la demora de la ciruga definitiva su abstencin deben ser cuidadosamente sopesadas para evitar complicaciones posteriores (7). Durante la dcada pasada, la combinacin de una mejor terapia antibitica, cuidados intensivos ms agresivos y el diagnstico y tratamiento precoz con una combinacin de ciruga y las tcnicas percutneas han llevado a una reduccin significativa en la morbilidad y mortalidad globales, que en casos leves permanece por debajo del 5%, pero puede alcanzar un 30-50% en infecciones severas. La tasa de mortalidad general en relacin a la formacin de abscesos intra-abdominales es menor de 10-20%. Los factores que predicen independientemente los peores resultados incluyen: la edad avanzada, la desnutricin, la presencia de enfermedad neoplsica, APACHE elevado al ingreso y disfuncin orgnica preoperatorio, la presencia de abscesos complejos, y el fracaso en mejorar tras 24-72 horas despus de tratamiento adecuado. En infecciones intra-abdominales severas, la tasa de mortalidad puede aumentar a ms que 30-50%. El desarrollo concurrente de sepsis, SIRS y MOF puede aumentar la tasa de mortalidad a ms del 70%. En general, la tasa de mortalidad es menos del 5% con un APACHE II de menos de 15 y se eleva a ms del 40% con valores por encima de 15. Los datos APACHE crecientes entre los das 3 y 7 se asocian a un aumento de mortalidad a ms del 90%, mientras que su descenso permiten predecir unas tasas de mortalidad de menos del 20%. La tasa de mortalidad sin fracaso orgnico generalmente inferior a 5% pero puede subir a ms del 90% con el fracaso multiorgnico. Una demora de ms de 2-4 das en el establecimiento de tratamiento mdico quirrgico se ha asociado claramente con tasas aumentadas de complicacin, necesidad de reintervencin, fracaso multiorgnico y muerte. Asimismo, los resultados son peores en pacientes que requieren reoperaciones para infecciones persistentes o recurrentes (30-50% de aumento en la tasa de mortalidad). Sin embargo en pacientes con operaciones planeadas tempranas de second- look, no se observa sta tendencia. La infeccin persistente, la recuperacin de tasas de Enterococcus y organismos gram (-) multi-resistentes, as como la infeccin mictica asociada, se relacionada con resultados peores y complicaciones recurrentes. Los pacientes mayores de 65 aos tienen un riesgo aumentado, hasta tres veces, en desarrollar peritonitis y sepsis que pacientes ms jvenes.

Estas conclusiones son consecuentes con la hiptesis de que las caractersticas biolgicas de la sepsis de origen abdominal difieren en personas de edad avanzada, que es ms probable de presentar con un proceso avanzado o ms severo que pacientes ms jvenes. En trminos generales, los estudios sugieren que eses factores anfitrin-relacionados son ms significativos que el tipo y la fuente de la infeccin con respecto al pronstico en infecciones intra-abdominales (8)

Referencias 1.- Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:12501256. 2.- Marshall JC: The staging of sepsis: understanding heterogeneity in treatment efficacy. Crit Care 2005; 9(6): 626-8 3.- Anaya DA, Nathens AB. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt). 2003;4:355362. 4.- Marshall JC: Intra-abdominal infections. Microbes Infect 2004 Sep; 6(11): 1015-25 5.- Wittmann DH: Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis. Acta Chir Austriaca 2000; 32: 171-8. 6.- Balint A, Batorfi J, Mate M, et al: Intraabdominal abscess managed successfully via the laparoscopic approach. Surg Endosc 2000 Jun; 14(6): 593-4

7.- Weycker D, Akhras KS, Edelsberg J, et al.. Long-term mortality and medical care charges in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2003;31:23162323. CrossRef 8.- Mokart D, Leone M, Sannini A, et al.. Predictive perioperative factors for developing severe sepsis after major surgery. Br J Anaesth. 2005;95:776781. MEDLINE | CrossRef

Tcnicas abiertas: Opciones de cierre temporal permanente. Tcnica de cierre Descripcin Apsito abdominal y cobertura con una membrana impermeable con sin colocacin de drenajes entre capas. Ventajas Inconvenientes Dificil de mantener y sellar. Prdidas voluminosas. Formacin de fistulas. Prdida rpida de resistencia a la traccin (en presencia deinfection) Prdidas potenciales de grandes volmenes Riesgo de eventracin No opcin de partura cierre. Formacion de fstulas. Risk of intestinal erosion when applied directly over bowel Potentially large volume losses High risk of mesh infection Fistula formation

Membranas autoadhesivas impermeables

Barato Fcil aplicacin

Mallas de Vicryl o Dexon

Sutura de malla a bordes de fascia. Opcciones de curas diversas.

Se puede aplicar directamente sobre el intestine. Permite drenaje peritoneal.

Mallas de Polypropylene

Suturing of the mesh to the fascial edges; different options for dressing

Good tensile strength Allows for drainage of peritoneal fluid

Malla GORE-TEX

Sutura de la mallas a los bordes de la fascia Diversas opciones de cura.

Buena resistencia a la tensin. Opcin de cierre y apertura.

Acumulacin de fluidos bajo la malla. Integracin tisular limitada. Formacin de tejido de granulacin sobre la malla. Riesgo de infeccin. Formacin de fstulas Fistula formation

Drenaje de vaco

Aplicacin de material esponjosos sobre la malla aosiada a un sistema de succin a baja presin.

Control del drenaje de secreciones. Aceleracin dela granulacin. Desbridamiento de la herida. Se mantiene durante ms de 48 horas. Buena resistencia a la traccin. Permite reexploracin y eventual cierre primario de fascia

Costoso Riesgo de erosion cuando se aplica directamente sobre el intestino Fistula formation

Match de Wittmann

Sutura de cremallera a fascia, cierre abdominal closure mediante tension controlada.

Formacin de fstulas

Depsito Legal BI-8989-909 ISSN 1138-252X Referencia: Miguel Echenique