Manuales FUDEN para la preparacin de oposiciones de Matrona

TM

CONCEPTOS FUNDAMENTALES PARA LA PRCTICA DE LA ENFERMERA OBSTTRICA-GINECOLGICA

TEMA 2
CLIMATERIO. Educacin sanitaria. Atencin y cuidados a mujeres en el climaterio: cambios. Fomento de hbitos saludables. Prevencin y control de riesgos. EPS individual y grupal

Sara Len Gonzlez Matrona. Atencin primaria. Centro de Salud El Reston. rea 11 Mnica Zango Gonzalo Matrona residente 12 de Octubre Diana Vales Fernndez Matrona. Hospital 12 de Octubre
CLImaTeRIO

CLIMATERIO

NDICE

1. CONCEPTO DE CLIMATERIO..................................................................... 3 2. FISIOLOGA DEL CLIMATERIO................................................................. 4 3. ASPECTOS CLNICOS.................................................................................. 5 3.1. De instauracin temprana........................................................................ 5 3.2. De instauracin a medio plazo................................................................ 7 3.3. De instauracin tarda.............................................................................. 9 4. ASISTENCIA EN EL CLIMATERIO........................................................... 15 4.1. Promocin y prevencin........................................................................ 15 4.2. Tratamiento farmacolgico................................................................... 17 4.3. Educacin individual y grupal............................................................... 20 5. BIBLIOGRAFA........................................................................................... 20

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

1. CONCEPTO DE CLIMATERIO El climaterio se define como una etapa biolgica de transicin en la vida de la mujer de aproximadamente 20 aos de duracin, que delimita el paso de la vida reproductiva a la senectud, siendo su instauracin progresiva y su duracin variable. Durante esta etapa los ovarios experimentan cambios evolutivos en sus folculos, y como consecuencia de ello, la mujer pierde su capacidad reproductiva y modifica profundamente su esquema corporal. La edad de presentacin de la menopausia se sita alrededor de los 50 aos (+/- 2 aos). Con el fin de aclarar conceptos y evitar errores terminolgicos, hemos de tener en cuenta las siguientes definiciones. Estas definiciones fueron establecidas por la OMS en 1976 y corroboradas por la International Menopause Society (IMS) en Octubre de 1999:
n Premenopausia;

se refiere a todo el periodo reproductor anterior a la menopausia.

CYL 06 CVaL 88 Ins 97 naV 02

n Menopausia; se define como el periodo que sigue al cese definitivo de las

menstruaciones. Se reconoce tras doce meses consecutivos de amenorrea, sin que exista ninguna otra causa patolgica o fisiolgica. Dentro de este concepto se pueden hacer varias distinciones: Menopausia natural o espontnea; aquella que aparece de forma fisiolgica, sucediendo de forma gradual y progresiva. Menopausia inducida; se define como el cese de la menstruacin debido a la exresis quirrgica de ambos ovarios (con o sin histerectoma),
CLImaTeRIO

FudenFormacin

CLIMATERIO

o a la ablacin iatrognica de la funcin ovrica, por ejemplo, con quimioterapia o radioterapia. Menopausia precoz; aquella que se produce antes de los 40 Ins 97 aos, sea su origen una causa natural o artificial. Menopausia tarda; aquella que se produce despus de los 55 aos.
n Perimenopausia; aquel periodo que incluye el periodo inmediato anterior

a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas, clnicas y biolgicas que las anuncian) y el primer ao despus de la menopausia.

n Posmenopausia; se define por el periodo biolgico que se inicia despus

de la menopausia.

2. FISIOLOGA DEL CLIMATERIO El hecho fisiolgico fundamental que marca el desarrollo de esta etapa en la vida de la mujer es la disminucin de la funcin ovrica. A esta situacin se llega como consecuencia del gasto continuo y sucesivo de una dotacin folicular predeterminada. Durante la vida intrauterina comienza la multiplicacin mitica de las clulas germinales, alcanzndose en el feto hembra una poblacin de 6-7 millones alrededor de la semana 15 de gestacin. A partir de esta cifra mxima, el nmero de clulas germinales disminuye de manera rpida hasta el nacimiento y contina ms adelante, con una mayor lentitud durante la vida reproductiva de la mujer. Ms tarde, durante el periodo reproductivo, se van produciendo consecutivas ovulaciones. En cada una de estas ovulaciones aparte de la prdida del folculo dominante, varios CYL 06 folculos ms inician un proceso madurativo que en ninguno de ellos llegar a buen trmino, ya que sufrirn una atresia. Por lo tanto, existe un proceso de reduccin de estas clulas germinales, que persiste durante toda la vida reproductiva de la mujer. La menopausia natural aparece cuando la dotacin folicular es aproximadamente de mil unidades. A esta situacin se llega en funcin de la dotacin inicial existente y segn el ritmo de atresia folicular. Este ritmo de atresia ir marcado por factores de tipo gentico, hormonal y txico, con lo cual es un ritmo individual y de cada mujer. Simultneamente a la progresiva reduccin folicular, durante esta etapa se producen una serie de cambios hormonales. Durante el inicio de la perimenopausia, encontramos concentraciones
sas 02 Cam 06 Ins 97 naV 02

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

plasmticas aumentadas de FSH (gonadotropina). Este aumento de FSH es probablemente debido a la disminucin en la produccin de inhibina. Esta glucoprotena que se produce en las clulas de la granulosa y de la teca del ovario, entre otros lugares (cerebro, hipfisis, hgado...) es un regulador especfico de la FSH, ejerciendo un importante feed-back negativo sobre la secrecin de la misma, disminuyendo su produccin y liberacin, estando tambin implicada en la foliculogensis. Por este exceso de FSH, se produce un acortamiento de la fase folicular y en consecuencia un acortamiento en la duracin de los ciclos. Al principio este aumento de FSH, no va acompaado de una variacin en la produccin de LH, pero segn se va agotando la reserva folicular, se produce un aumento de ambas gonadotropinas. La secrecin de estrgenos y la progesterona no sufren modificaciones al principio, es a medida que disminuye el nmero de folculos cuando tambin se ve alterada su produccin, disminuyendo la secrecin de ambas hormonas. En la menopausia tarda las estructuras foliculares del ovario han perdido la capacidad de segregar estrgenos. Pero el ovario no es un rgano del todo inactivo, sigue segregando andrgenos, que son transformados en estrgenos a nivel del tejido adiposo, siendo la estrona el principal estrgeno de la menopausia. 3. ASPECTOS CLNICOS Segn el orden de aparicin de la sintomatologa se distinguen tres etapas; a) De instauracin temprana. b) De instauracin a medio plazo. c) De instauracin tarda. Aunque en ms del 80% de las climatricas aparece alguna sintomatologa, cada mujer ha de ser tenida en cuenta como un ser individual y con unas caractersticas de desarrollo distintas. 3.1. De instauracin temprana
n Alteraciones menstruales: la reduccin folicular no es un fe-

nmeno brusco, sino paulatino. Por eso la menopausia no suele ser un hecho de instauracin brusca. El periodo de transicin a

CVaL 88

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

la menopausia, que hemos descrito antes como perimenopausia, se caracteriza por un periodo de anarqua menstrual, donde al principio los ciclos suelen acortarse, y ms tarde pueden aparecer ciclos ms largos, algunos incluso amenorreicos.
n Sintomatologa neurovegetativa: los cambios hormonales,

sas 07

el envejecimiento del organismo y la consideracin social y cultural de la menopausia, son los responsables de que aparezcan una serie de signos y sntomas somticos y psicolgicos que se conocen como sndrome climatrico. Los sntomas del sndrome climatrico son muy diversos, y es difcil establecer una sistematizacin. En la dcada de los 50, Blatt y Kuperman propusieron una escala de evaluacin donde en funcin de la severidad clnica de la sintomatologa climatrica, se valora no slo la presencia del sntoma, sino tambin su intensidad (Tabla 1).

naV 02

Tabla 1.

Escala de eValUacin de sntomas de Blatt Y KUperman SINTOMATOLOGA sEVERIDAD (1) Sofocos y sudoracin 0-3 Parestesias 0-3 Insomnio 0-3 Nerviosismo 0-3 Melancola 0-3 Vrtigo 0-3 Cefalea 0-3 Fatiga 0-3 Artromialgias 0-3 Palpitaciones 0-3 Disestesias 0-3 FACTOR CONVERsIN PUNTOs (2) x4 x2 x2 x2 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1
sas 02

Dentro de esta amalgama de sntomas y signos destacaraIns 97 sesCam 08 mos la importancia de: Alteraciones vasomotoras: que incluye, adems de las parestesias, uno de los sntomas ms frecuentes y ms caractersticos del climaterio, los sofocos. Estos sofocos de definen como una repentina sensacin de calor, acompaada de un intenso enrojecimiento de la piel, que se produce en
CLImaTeRIO

FudenFormacin

CLIMATERIO

la regin superior del cuerpo (parte superior del trax, cuello y cabeza). Esta sensacin finaliza con una sudoracin a menudo profusa que vara desde pocos segundos, hasta unos minutos. Su intensidad y frecuencia vara de unas mujeres a otras, siendo generalmente ms frecuentes en climas clidos y por la noche, pudiendo llegar a despertar a la mujer. La causa de estos sofocos es la deprivacin estrognica, que a travs de una deprivacin hipotalmica de opioides, altera la estabilidad del centro termorregulador de la temperatura del cuerpo. Alteraciones psiconeurobiolgicas: incluye sntomas relacionados con trastornos del sueo, como pueda ser el insomnio. Alteraciones afectivas: como por ejemplo la melancola. La menor produccin estrognica, disminuye el contenido de serotonina cerebral, que interviene en el estado de nimo y en la sensacin de bienestar psicolgico. Alteraciones psicosomticas generales: se incluyen aqu una amplia gama de sntomas como las cefaleas, las palpitaciones, el vrtigo, las artromialgias y las disestesias. 3.2. De instauracin a medio plazo A causa de una disminucin de los estrgenos en la mujer y bajo el efecto en el tiempo de este dficit, comienzan en la posmenopausia a producirse unos sntomas cutneo-mucosos. Estos cambios van asociados a un proceso de adelgazamiento que sufren las mucosas y la piel. Este adelgazamiento es producido por una disminucin del colgeno de las fibras elsticas, una desestructuracion del tejido conjuntivo que acaba desembocando en una cierta deshidratacin y disminucin de la vascularizacin de dichas mucosas y piel. Al hablar de los estos sntomas cutneo-mucosos destacamos:
n Atrofia

cutnea: piel seca, fragilidad capilar, disminucin de los folculos pilosos, disminucin de las glndulas sebceas y posible prurito general. proceso va acompaado generalmente de un descenso en la elasticidad de los ligamentos de Cooper y un mantenimiento del tejido graso de la mama. menos lubricada y menos elstica, la mujer puede experimentar
SAS 07 naV 02

n Atrofia mamaria: el epitelio mamario sufre un proceso de regresin. Este

n Atrofia genital: debido a que la mucosa de la vagina aparece

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

sequedad vaginal, sensacin persistente de escozor vaginal, sensacin de presin y peso en la vagina, prurito vulvovaginal o leucorrea (con un pH ms cido, debido a que el glucgeno vaginal disminuye). Tambin debido a esta falta de lubricacin y a esta fragilidad, la mujer puede ver afectado el patrn de sus relaciones sexuales, ya que las coitalgias y sangrado poscoitales pueden hacer su aparicin tras un contacto sexual con penetracin. Como consecuencia de una importante disminucin de flujo sanguneo vulvovaginal, se producen una serie de modificaciones anatmicas vulvares; el vello pbico es ms escaso, los labios mayores pierden gran parte de su tejido adiposo y se aplanan y los labios menores y el cltoris disminuyen algo de tamao.
n Atrofia del aparato urinario: es en este caso la atrofia de la

mucosa urinaria es la responsable de la sintomatologa. Estas SAS 07 alteraciones pueden determinar la aparicin de tenesmo, disuria y cistitis atrfica entre otras. Dentro de la sintomatologa urogenital destaca la disfuncin del suelo plvico pudindo sta traducirse en incontinencia urinaria. Segn la edad avanza el tracto urinario inferior sufre una serie de cambios que van mermando sus funciones. Dentro de estas funciones destacan el acortamiento de la uretra, la debilidad del esfnter uretral, la reduccin de la capacidad vesical, el aumento del volumen residual postmiccional y las alteraciones en la contractibilidad del msculo detrusor.

Teniendo en cuenta que todas las estructuras que derivan del seno urogenital (vulva, tercio inferior de la vagina y uretra) estn dotadas histolgicamente de un gran nmero de receptores de estrgenos y como consecuencia de la disminucin importante de estrgenos que se produce en la menopausia, todas ellas van a sufrir una relajacin en sus estructuras que acabar desembocando en una merma de sus funciones. Esta disfuncin del suelo plvico repercutir de forma adversa en la fisiologa de la miccin y de la defecacin, produciendo diversos grados de incontinencia (orina, gases, heces....) y favoreciendo la aparicin de prolapsos de tipo uterino, rectales (recto o enterocele) o vesicales (cistocele). Este tipo de disfuncin puede aparecer en hombres o en mujeres, pero las estadsticas nos muestran que su incidencia es mayor en mujeres, siendo ellas en la edad de la menopausia las principales clientes de la atencin integral e integrada que esta alteracin de la salud necesita.
CLImaTeRIO

FudenFormacin

CLIMATERIO

Los factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de padecer este problema, van asociados a las siguientes situaciones: Infecciones urinarias de repeticin. Antecedentes de ciruga vaginal. Patologa neurolgica. Multiparidad. Sobrepeso. Estreimiento. Medicaciones asociadas. Dentro de los tipos de incontinencias urinarias descritas relacionadas con la sintomatologa que presentan, destacan: IU funcional: la causa est relacionada con una dificultad o imposibilidad para acceder al cuarto de bao, bien sea por un dficit psquico y/o fsico. IU de esfuerzo: prdidas de orina causadas por ejercicios que produzcan un aumento de la presin intraabdominal (tos, risa, ejercicio, esfuerzo...). IU de urgencia: prdidas involuntarias de orina asociadas a un deseo miccional intenso. Esta incontinencia est relacionada con contracciones involuntarias del msculo detrusor. IU por rebosamiento: dificultad para la salida de orina relacionado con problemas mecnicos (cistocele, prolapso uterino...) 3.3. De instauracin tarda Como consecuencia de la disminucin estrognica distintas funciones orgnicas se ven alteradas o modificadas, pudiendo en el trascurso de los aos llegar a traducirse en un riesgo para la salud en la mujer. Dentro de estos riesgos destacamos:
n Riesgo osteoarticular: en este apartado destaca una de las

enfermedades degenerativas que ms graves problemas de salud pblica produce, la osteoporosis. La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente. Durante muchos aos es asintomtica, aunque es tpico el dolor por microfracturas que ocurren ms frecuentemente en la zona dorso-lumbar de la columna vertebral. La importancia
CLImaTeRIO

sas 07 Ins 97 naV 02

FudenFormacin

CLIMATERIO

que va a tener esta patologa va a derivar de la morbimortalidad de las complicaciones que produce, con unas repercusiones personales y sociales importantes. Los estrgenos desempean un papel importante sobre la masa sea. Cuando en la menopausia se produce una disminucin de los niveles sricos de estas hormonas sexuales, se produce una alteracin de la densidad mineral sea.
sesCam 08

Para entender mejor esta enfermedad hemos de detenernos un momento en conocer la fisiologa de la regulacin del tejido seo. El tejido seo es un tejido vivo en constante remodelacin. Los componentes del hueso son tres: La matriz orgnica, formada en su mayora por colgeno donde se depositan los cristales de calcio. Los minerales del hueso, donde destacan el calcio y el fsforo en forma de cristales. Las clulas del hueso: osteoblastos (encargadas de la formacin y mineralizacin del hueso), osteoclastos (encargadas de la resorcin del hueso mineralizado) y los osteocitos (osteoblastos encerrados en la matriz del hueso). El hueso es un tejido con una gran actividad metablica, hasta los 3035 aos predomina la formacin frente a la degradacin; es en este momento cuando la persona alcanza su pico de masa sea y a partir de ah, el balance en la actividad del tejido seo se vuelve negativo, es decir, la resorcin supera a la formacin. Este proceso ocurre por igual en hombres y mujeres, pero en la posmenopausia, y debido al dficit de estrgenos que la caracteriza, se ve acelerado en las mujeres. Los estrgenos adems de estimular la formacin sea, inhiben la accin de los osteoclastos. Esta aceleracin en la degradacin del hueso se mantiene hasta aproximadamente los 65 aos. A partir de este momento, vuelve a equipararse con los hombres. La osteoporosis posmenopusica afecta principalmente al hueso trabecular y se puede desarrollar por tres mecanismos: Que la mujer comenz la menopausia con un pico de masa sea por debajo del limite inferior de la normalidad. Que la mujer tuvo un inicio de prdida de masa sea precoz, un ejemplo de este mecanismo se producira en la menopausia precoz.
CLImaTeRIO

10

FudenFormacin

CLIMATERIO

Que la mujer sea un caso de perdedora rpida de hueso, donde la tasa de perdida sea anual sea superior a los valores normales, siendo estos valores del 2% anual. Una labor importante de los profesionales de la salud que atienden a esta poblacin de mujeres es la detencin precoz de posibles casos de osteoporosis. Gracias a este diagnstico precoz, podremos mediante la prevencin y la promocin evitar que el tejido seo adquiera valores extremos de fragilidad sea. Esta fragilidad sea es la responsable del aumento de la probabilidad de fracturas que esta poblacin padece. Estas fracturas asientan preferentemente en la columna vertebral, mueca, costillas y caderas (cuello de fmur), aumentando de forma importante la morbimortalidad de la poblacin diana. Las fracturas ms frecuentes son las muecas (Colles) y cadera. Para hablar de factores de riesgo, haremos referencia al listado creado por Dueas, JL. (Tabla 2).
Tabla 2.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS FACTOREs DE RIEsGO Raza negra Raza blanca Raza amarilla Osteoporosis Fracturas Raquitismo Fracturas Malnutricin en la infancia Ejercicio fsico programado Ejercicio fsico ocasional Sedentarismo PUNTUACIN

CYL 06

Factores raciales 0 1 2 Antecedentes familiares 2 2 Antecedentes personales 4 3 2 Hbitos de vida 0 1 2

11

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

FACTOREs DE RIEsGO Tabaco No fumadora Menos de 10 cigarros/da Ms de 10 cigarros/da Alcohol No bebedora Bebedora social Gran bebedora Peso bajo Peso ideal Obesa Factores endocrinos

PUNTUACIN 0 1 2 0 1 2 2 1 0

Tiempo desde la menopausia Sin TRH (mximo 7 puntos) 1 punto/ao Hiperparatiroidismo 5 Hipertiroidismo 5 Diabetes tipo I 2 Sndrome de Cushing 2 Nulpara Ms de 4 hijos Anticonvulsivantes Anticidos (con aluminio) Hormonas tiroideas Corticoides Factores obsttricos 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Tratamientos prolongados con

Otras enfermedades crnicas Sndrome de mala absorcin/gastrectoma Insuficiencia heptica/renal crnica Mieloma mltiple Enfermedad pulmonar obstructiva Riesgo 0-4 puntos 5-7 puntos Ms de 7 puntos

Total puntuacin Bajo Alto Posible osteoporosis postmenopusica

Fuente: Unidad Climaterio Hospital Universitario de Sevilla, 1990.

CLImaTeRIO

12

FudenFormacin

CLIMATERIO

Estos factores permiten predecir el riesgo que una persona tiene de padecer osteoporosis, pero tras la deteccin de esta poblacin de riesgo debemos someterla a un diagnstico ms fiable y preciso. Este diagnstico final, se realizar a travs de: Mtodos que miden la cantidad de masa sea que tiene el hueso. A esta clasificacin pertenecen: tomografa computarizada, ultrasonidos, resonancia magntica nuclear, absorciometra fotnica simple y doble, radigrametra carpiana, densitometra fotnica dual, entre otros. Es esta ltima, la densitometra, la considerada como tcnica ideal de vigilancia de la osteoporosis, ya que presenta una alta precisin, frente a un bajo nivel de radiacin. La densitometra es un mtodo para cuantificar la masa sea, para ello, se hacen mediciones en la columna lumbar, en la cadera y en el hueso calcneo. Los valores obtenidos se comparan con unos valores de referencia obtenidos de la poblacin normal, determinando si el usuario se encuentra dentro de los rangos normales, o si por el contrario se sita en zonas o reas de menor (zona superior) o mayor (zonas inferiores) riesgo de fractura. Con arreglo a este tipo de medicin, en 1994 la OMS, estableci cuatro categoras de disminucin de masa sea en funcin de los resultados de la densitometra: Normal: cuando la densidad mineral sea es superior a -1 desviacin estndar (DE) del pico de masa sea de una mujer adulta joven (T-score). Osteopenia: cuando la densidad mineral sea se sita entre 1 y -2,5 DE del T-score. Osteoporosis: cuando la densidad mineral sea es inferior a -2,5 DE. Osteoporosis grave: cuando a la situacin anterior se le aade la presencia de fracturas. Mtodos que miden el ritmo posterior de prdida de masa sea que tiene el hueso, dentro de ellos destacamos: marcadores bioqumicos de la formacin y resorcin sea, como pueden ser, la osteocalcina, la calciuria, la fosfatasa alcalina,
n Riesgo cardiovascular: hasta la menopausia, por efecto de los estrge-

nos la mujer se encuentra protegida frente a enfermedades de carcter cardiovascular. Tras la menopausia, y por disminucin de la accin estrognica, el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular aumenta en las mujeres, especialmente la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares.
CLImaTeRIO

13

FudenFormacin

CLIMATERIO

Para la mujer son aplicables los mismos factores de riesgo cardiovasculares que para el varn, modulados por la situacin climatrica: Sobre los lpidos: aumento del colesterol y de los triglicridos, junto a una inversin del perfil lipdico de las lipoprotenas (aumento de las LDL y VLDL, frente a un descenso de las HDL), que est relacionado con la etiopatogenia de la arteriosclerosis. Sobre la presin arterial: el dficit estrognico genera cambios metablicos que aumentan el tono muscular de las arterias y disminuyen la produccin de sustancias vasodilatadoras. Esto puede ser una de las causas del aumento de las cifras de la tensin arterial sistlica y diastlica, pero realmente no hay estudios que hayan observado una relacin directa entre la menopausia y la TA. Sobre los hidratos de carbono: la disminucin de estrgenos influye en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se asocia con una menor respuesta pancretica a la glucosa. La respuesta del cuerpo es aumentar la produccin de insulina de vida media, que a la larga se asocia con un aumento progresivo de la resistencia a ella. Este incremento de la resistencia a la insulina contribuye a un aumento en la formacin de tejido graso, con instauracin de una obesidad de tipo androide. Consumo de tabaco.
n

Riesgo oncolgico; dentro de la incidencia de cnceres destacamos: Cncer de crvix o cuello uterino: es el cncer que se inicia en edades ms tempranas. Dentro de sus factores de riesgo destacan: mltiples compaeros sexuales, infeccin por VIH, inicio temprano de relaciones con penetracin, antecedentes de ITS, presencia de HPV (virus del Papiloma Humano, especialmente los serotipos 16 y 18). Cncer de endometrio: presenta un aumento de incidencia excepto en las mujeres histerectomizadas. Los factores de riesgo de este cncer entre otros son; obesidad, Diabetes Mellitus, THS sin progestgeno, edad, hiperestrogenismo andrgeno... Cncer de ovario: dentro de sus factores de riesgo destacan: historia familiar de cncer de ovario, edad, nuliparidad, menarquia y menopausia tardas. Cncer de mama: incidencia aumentada hasta llegar a ser el tumor maligno ms frecuente en mujeres en el mundo occidental. Dentro de
CLImaTeRIO

14

FudenFormacin

CLIMATERIO

sus factores de riesgo destacan: sexo, edad, antecedentes familiares y personales, menarquia precoz, menopausia tarda, nuliparidad, primer embarazo ms all de los 30 aos. 4. ASISTENCIA EN EL CLIMATERIO El climaterio es un periodo en la vida de la mujer donde la aplicacin del concepto de equipo multidisciplinar y del concepto de atencin integrada e integral se hace imprescindible. Debido a los cambios de ndole fsico, psquico y social que la mujer experimenta en esta poca, su cantidad de vida, pero ms an, su calidad de vida se ve seriamente amenazada. Una valoracin individual de cada mujer har posible la creacin y aplicacin de planes individualizados de salud preventiva. Estos planes basarn sus directrices en la promocin de estilos de vida saludables y en la deteccin y manejo de posibles factores de riesgo. 4.1. Promocin y prevencin
n Abandono del consumo de tabaco: el tabaco puede acelerar la

presencia de la sintomatologa climatrica, ya que aumenta la INS 97 eliminacin metablica de los estrgenos. Tambin aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, osteoporosis y neoplasias. Produce tambin alteraciones a nivel del aparato digestivo y la piel. del consumo del alcohol: interfiere en el metabolismo seo y aumenta el riesgo de cadas. del consumo de cafena: interfiere en el metabolismo seo.

n Abandono n Abandono

n Mejorar la alimentacin: dieta equilibrada ajustando de forma individua-

lizada el consumo de caloras a las necesidades, con un bajo consumo de grasas e hidrocarbonos de absorcin rpida (azcares). Aumentar la ingesta de productos ricos en calcio y vitamina D puede prevenir y ayudar a tratar la menopausia. Las necesidades de calcio en el climaterio Ins 97 de sitan entre 1 y 1,5 gramos diarios. Algunas alimentos ricos naV 02 en calcio son: la leche y los productos lcteos (se recomienda que se usen versiones bajas en grasa), mariscos, pescados con espinas, vegetales de hoja verde oscura, alimentos ricos en soja La vitamina D es necesaria para la absorcin del calcio. Esta vitamina se puede aportar al cuerpo a travs de la alimentacin (huevos, pescado grasiento como
CLImaTeRIO

15

FudenFormacin

CLIMATERIO

el salmn, cereales) y estar al sol durante unos minutos todos los das ayuda a los cuerpos de la mayora de la gente a sintetizar esta vitamina.
n Realizar

ejercicio fsico de forma gradual: el ejercicio tiene numerosas ventajas que aconsejan su realizacin. Dentro Can 02 de estas ventajas destacan: mejora la formacin sea (de tal manera que la inmovilizacin hace disminuir la formacin sea y aumenta su reabsorcin), la carga y la tensin muscular sobre el hueso estimula la actividad osteoblstica, mejora la agilidad y el tono muscular previniendo as las cadas, disminuye la obesidad, disminuye en general el riesgo cardiovascular, mejorando el humor. Esta actividad fsica ha de ser personalizada, pero a veces su realizacin en grupo mejora la estimulacin y la motivacin. No se deben aconsejar ejercicios que originen una hiperflexin de columna, ni ejercicios que puedan provocar riesgo de cadas. Dentro de los ejercicios que se pueden realizar son muy aconsejables: andar, natacin o bicicleta esttica. No menos importantes son los ejercicios de suelo plvico (Kegel). Es fundamental realizar un programa de entrenamiento, donde primero enseemos a la mujer a identificar estos msculos, enseemos los ejercicios correspondientes y por ltimo ayudemos a la instauracin de un hbito en su realizacin. del entorno para evitar las cadas: los suelos han de ser antideslizantes, la iluminacin ha de evitar los deslumbramientos y las sombras y los interruptores han de estar en sitios accesibles. El mobiliario ha de ser estable, seguro y accesible. Cuidado con los animales de compaa. cadas. Con respecto a la audicin, es muy frecuente el deterioro auditivo bilateral producido por la presbiacusia. Tambin la visin se puede ver afectada con el aumento en la frecuencia de cataratas, glaucomas y degeneracin macular. cnceres ginecolgicos (segn protocolos). Destacar la vigilancia de la aparicin del cncer de mama en mujeres en tratamientos con THS. como la tensin arterial, el perfil lipdico y el perfil hidrocarbonado.

n Modificacin

n Control de la prdida de audicin y visin en la lnea de la prevencin de

n Revisiones ginecolgicas peridicas para la deteccin precoz de posibles

n Vigilancia peridica de indicadores clnicos de enfermedad cardiovascular, n Anticoncepcin: a pesar de que la fecundidad se encuentra notablemen-

te disminuida, existe un riesgo real de embarazo, hasta que la mujer no

CLImaTeRIO

16

FudenFormacin

CLIMATERIO

lleva un ao sin la menstruacin. El embarazo en estas edades siempre supone un riesgo para la mujer. Dentro de estos riesgos destacan los que afectan al feto (aumento del nmero de abortos y de malformaciones, especialmente sndrome de Down) y riesgos para la madre (aumento de la morbimortalidad materna y aumento de las complicaciones obsttricas). La mujer en estas edades, y siempre bajo un control de la pertinencia de su uso, puede utilizar cualquier mtodo anticonceptivo: mtodos barrera, DIU, esterilizacin y ACO. Estos ltimos, estarn indicados si la mujer no es fumadora, ni tiene ningn otro factor de riesgo cardiovascular.
n Sexualidad:

si nos fijsemos slo en los cambios fsicos (atrofia urogenital, disminucin de la lubricacin....), podramos concluir diciendo que la mujer postmenopusica presenta dificultades para mantener relaciones sexuales satisfactorias. Pero tambin sabemos que la sexualidad no es solamente eso, lo fsico. Desde nuestro nacimiento somos seres sexuados, y esa sexualidad est presente en todas las parcelas de nuestro cuerpo, mente y formas de relacionarnos con los dems. Esto hace que la sexualidad vaya cambiando y adaptndose segn la persona va cambiando a lo largo de los procesos vitales. La menopausia es un proceso vital ms y tambin requerir de una adaptacin a una nueva forma de vivir la sexualidad. Dependiendo de la experiencia adquirida, de la educacin recibida y de la actitud personal y social (la sociedad actual valora la juventud y la belleza) ante esos cambios, la mujer menopasica vivir su ertica y amatoria de una forma u otra.

4.2. Tratamiento farmacolgico Posibles alternativas entre:

n THS

(terapia hormonal sustitutoria); actualmente cada sas 07 vez ms en desuso, la THS es un tratamiento individualiCVaL 88 Ins 97 zado, siendo su inicio y final personalizado, dependiendo sesCam 08 de la indicacin por la que se prescribi. Las dosis mnimas sern las necesarias para combatir y prevenir los sntomas derivados del dficit de estrgenos. El aspecto que fundamentalmente crea discusin, es que existe un incremento del riesgo relativo de padecer cncer de mama si el tratamiento es superior a cinco aos. Si la mujer tiene tero, es obligado aadir un progestgeno al tratamiento. La dosis, duracin y tipo de progestgeno deber individualizarse en cada caso.

17

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

Indicaciones: Menopausia precoz, bien sea de inicio por causa natural o artificial. Mujeres con alto riesgo de osteoporosis o enfermedad cardiovascular. Sndrome climatrico insoportable para la mujer. Contraindicaciones absolutas: Sospecha o existencia de tumor estrgeno-dependiente (endometrio y mama). Antecedentes personales o familiares cercanos de estos tumores. Hepatopata grave. Trombosis vascular aguda con o sin embolia. Embarazo o sospecha de ste. Melanoma. Porfiria. Vas de administracin: Oral: los estrgenos sufren un metabolismo de primer orden principalmente en el hgado, luego algunos son excretados por la bilis y otros son reabsorbidos desde el intestino. Transdrmica o cutnea: los estrgenos son absorbidos rpidamente por la piel, eludiendo el primer paso por el hgado. Se puede colocar en cualquier parte del cuerpo, pero parece ser que la absorcin es mayor y ms constante en glteos y abdomen. Intravaginal: tiles sobre todo si los sntomas son derivados de la atrofia urogenital. Intranasal. Inyectables. Implantes. Sublingual.
n Fitoestrgenos: son una serie de compuestos de origen vege-

tal, que aunque son de naturaleza no esteroidea, se les atribuyen SAS 07 numerosas propiedades estrognicas. Dentro del grupo de los fitoestrgenos, se encuentran las isoflavonas, que podemos encontrar en alimentos de la familia de las leguminosas.

18

FudenFormacin

CLImaTeRIO

CLIMATERIO

Las isoflavonas tienen la peculariedad de poder unirse a los receptores estrognicos, hecho del que derivan muchas de sus acciones tisulares. El tratamiento a base de fitoestrgenos produce una disminucin importante de la severidad y el nmero de sofocos. Tambin se le encuentran efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular (influencia sobre el factor lipdico, basado en su actividad antioxidante, vasodilatadora e inhibidora de la agregacin plaquetaria) y sobre la prevencin de fracturas, ya que entre el abanico de efectos beneficiosos de los fitoestrgenos, se encuentra el de aumentar la densidad mineral sea. Asimismo, parece que podra prevenir la aparicin de cnceres de tipo hormonodependiente (mama y endometrio). Los efectos secundarios de las isoflavonas son principalmente gastrointestinales y dentro de sus ventajas figura que sus interacciones medicamentosas son mnimas.
n Tratamiento

de la osteoporosis; alternativas entre:

Ins 97

TSH. Tibolona: esteroide oral sinttico derivado de la 19-Nortestorona, con accin estrognica dbil, progestgena y andrognica dbil. A dosis de 2,5 mg/da vo mejora la sintomatologa vasomotora y urogenital (mejora sequedad y distrofia vaginal). Parece que previene la prdida de masa sea y recupera hueso en las mujeres posmenopusicas con osteoporosis establecidas. Su eficacia ha sido demostrada a nivel de sntomas psquicos y de la lbido. Raloxifeno: pertenece al grupo de los SERM (moduladores selectivos de los receptores estrognicos). Mejora el perfil lipdico, induce un aumento de masa sea, pero no aumenta los casos de cncer de mama y endometrio. No tiene efecto sobre los sofocos. Calcitonina: aparte de su efecto analgsico central, previene la prdida de masa sea, ya que tiene efecto hipocalcemiante. Bifosfonatos: compuestos anlogos sintticos del pirofosfato. Destaca el alendronato que previene la prdida de masa sea, ya que su principal accin es inhibir la resorcin sea. Suplemento de Calcio: si la dieta es pobre en calcio, disminuirn los niveles de calcio en sangre y esto har que aumen- sas 07 te la produccin de PTH, la cual activar la resorcin sea. Para evitarlo se aconseja la administracin de suplementos de calcio.
CLImaTeRIO

19

FudenFormacin

CLIMATERIO

La dosis ptima de calcio para estas edades se encuentra alrededor de 1.000 a 1.500 mg/da. Estos suplementos estn contraindicados en casos se hipercalcemia y sarcoidosis. Vitamina D: esta vitamina se sintetiza a travs de la exposicin al sol (por sntesis cutnea), ingesta con la comida o en forma de suplementos. Su efecto produce una menor sntesis de PTH, ya que favorece la absorcin de calcio y fsforo. La dosis adecuada de vitamina D es de 800-1.000 UI al da. Est contraindicada en casos de hipercalcemia, hipervitaminosis D, etc. 4.3. Educacin individual y grupal Es labor de los profesionales de salud satisfacer adecuadamente las demandas de la poblacin con respecto a educacin para la salud. Dentro de los programas de salud, encontramos diferentes apartados que hacen referencia a esto. Basndonos en estos programas de salud, con los objetivos de la promocin y la prevencin y bajo el paradigma de la salud como realidad integral e integrada, debemos promocionar el bienestar fsico, psicolgico y social. La educacin a las climatricas ser individual y grupal. 5. BIBLIOGRAFA
n Castelo-Branco

2004.

C. Osteoporosis y menopausia. Madrid. Panamericana;

n Complicaciones patolgicas de la menopausia. Agencia de Evaluacin de

Tecnologas Sanitarias (AETS). Instituto de salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Octubre de 1995. terio en Espaa. En: Libro blanco de la Menopausia en Espaa. Madrid. Edit. Emisa; 2000. JL, Navarro J, Perez-Cano R. Utilidad de un baremo de riesgo para la detencin precoz de la osteoporosis en la mujer climatrica. Clin Invest Obst 1990; 17(4): 130-132. expertos. Gua clnica de la AEEM (Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia). Edicin, mayo del 2006.
CLImaTeRIO

n Cuadrod JL, Llaneza P, Mateu S. Demografa y Epidemiologia del clima-

n Dueas

n El uso de los fitoestrgenos en la menopausia. Consenso de un grupo de

20

FudenFormacin

CLIMATERIO

n Garca Porrero JA, Hurl JM. Anatoma Humana. Madrid: Mc GrawHill,

Interamericana; 2005.

n Gonzalez-Merlo

J y Gonzalez Bosquet J. Barcelona. Masson; 2003.

n Investigaciones sobre la menopausia en los aos 90. Informe de un grupo

cientfico de la OMS. Serie de Informes Tcnicos, n 866. 1999.

n Programa de atencin a la mujer. Atencin primaria del Area 11. Insalud. n Snchez n Vellas

Borrego R. Perimenopausia. El climaterio desde su inicio. Espaa. Schering; 2002. B, Albarde JL, Garry PJ (Editores). Mujeres: envejecimiento y salud. Barcelona: ediciones Glosa; 1998.

21

FudenFormacin

CLImaTeRIO