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MANEJO DEL TRAX INESTABLE (VOLET TORCICO).

POTENCIALES INDICACIONES QUIRRGICAS. TCNICAS
QUIRRGICAS DE OSTEOSNTESIS COSTAL


Flix Heras Gmez (primer firmante y encargado de la redaccin)
Doctor
Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: fheras@telefonica.net correo@felixheras.es
Tlno.: 639383961

Jos M Matilla Gonzlez
Doctor
Profesor asociado de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: jmmatilla17@hotmail.com
Tlno.: 669413292

Begoa Gregorio Crespo
Licenciada
Colaboradora docente. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: begrecresp@yahoo.es
Tlno.: 656995830

ngel Cilleruelo Ramos
Licenciado
Colaborador docente. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: ancillera@hotmail.com
Tlno.: 656425253

ngela Mara Arvalo Pardal
Licenciada
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Residente 5. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: A.M.Arevalo.Pardal@gmail.com
Tlno.: 676458229

Cristina Beatriz Garca Rico
Licenciada
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Residente 4. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: crista85@hotmail.com
Tlno.: 635860254

Mauricio Loucel Bellino
Licenciado
Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Mdico Residente 3. Servicio de Ciruga Torcica.
Correo electrnico: mauricioloucel@hotmail.com
Tlno.: 681377875

Servicio de Ciruga Torcica
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
Avda. Ramn y Cajal n 3
47005 Valladolid
Tlno.: 983420000 (20250)
2

MANEJO DEL TRAX INESTABLE (VOLET TORCICO).
POTENCIALES INDICACIONES QUIRRGICAS. TCNICAS
QUIRRGICAS DE OSTEOSNTESIS COSTAL

DEFINICIN
El trax inestable

, volet torcico o flail chest es una alteracin de la dinmica de la caja torcica debida a
la existencia de dos o ms focos de fractura en varios arcos costales contiguos y/o el esternn que se
acompaa de una prdida de continuidad y consistencia de la pared torcica con perturbacin de los
movimientos normales respiratorios y la aparicin de respiracin paradjica.
ETIOPATOGENIA
La causa ms frecuente de su aparicin son los traumatismos sobre la pared torcica con impactos de alta
energa, como ocurre en los accidentes de trfico, los accidentes laborales, los deportes de alto riesgo y
las grandes catstrofes tras terremotos, atentados, procesos blicos, etc., donde son habituales las lesiones
por aplastamiento. La consecuencia es la rotura de los elementos steocartilaginosos de la pared torcica.
Es ms frecuente en adultos que en nios y jvenes que tienen la pared torcica ms elstica y permite su
deformacin sin presentar fracturas, aunque en stos es mayor la incidencia de contusin pulmonar.
Los mecanismos de produccin pueden ser:
a) Aceleracin/desaceleracin
b)
. Tpico de los accidentes de trfico.
Impactos a gran velocidad
c)
. Frecuentes en las cadas desde grandes alturas.
Compresin directa sobre el trax
Conviene conocer el tipo y caractersticas del traumatismo pues el volet torcico aislado es poco
frecuente. Lo habitual es que se presente en el contexto de un politraumatismo con lesiones de otras
estructuras, principalmente craneoenceflicas, rotura de vsceras abdominales, fracturas de huesos largos,
pelvis, etc.
. Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza
aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torcica.
El trax inestable aparece en el 10 a 15% de los traumatismos torcicos y puede provocar la muerte del
paciente en el 15 a 20% de los casos. La mortalidad aumenta con la edad y la presencia de procesos
pulmonares previos, principalmente EPOC.

CLASIFICACIN
Se puede clasificar segn criterios anatmicos y funcionales que repercutirn tanto en la sintomatologa
clnica como en la orientacin diagnstica y el tratamiento.
Clasificacin anatmica (Fig. 1):
a) Volet anterior o esternocondral
b)
. Se suele acompaar de
lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronstico es grave. El
movimiento paradjico es habitualmente muy significativo.
Volet lateral o puramente costal
c)
. En relacin con el lugar del
impacto. Su tamao y la respiracin paradjica son, por tanto, variables.
Volet posterior
d)
. Es poco frecuente. El movimiento paradjico es
excepcional debido a la habitual posicin supina del paciente y porque los
focos de fractura pueden estar inmovilizados por el msculo dorsal ancho o
la escpula.
Volets mixtos
d1) Volet lateral doble o bilateral.
:
d2) Volet a caballo o en diagonal.
d3) Hemivolet o volet en batant de port. El movimiento en charnela se produce en la
articulacin costovertebral (1).
d4) Volet en coraza.
d5) Volet complejo, en puzzle o trax en cascanueces (1).
e) Toracoplastia traumtica
Siguiendo criterios funcionales y de acuerdo a sus manifestaciones clnicas el trax inestable se puede
clasificar en 3 grupos:
. Se caracteriza por la ausencia de movimiento paradjico pues las
fracturas costales se encuentran impactadas (2).
a) Leve: insuficiencia respiratoria leve o discreta con mnima respiracin paradjica.
b) Mediano: insuficiencia respiratoria y respiracin paradjica moderadas.
c) Grave: insuficiencia respiratoria y respiracin paradjica graves o toracoplastia traumtica.
3


FISIOPATOLOGA
El trax inestable suele coexistir con otras lesiones viscerales tanto intra como extratorcicas que
aumentan la gravedad del cuadro clnico. Independientemente de las lesiones asociadas, hay tres aspectos
fundamentales en su fisiopatologa (3) (Fig. 2).
a) Respiracin paradjica. Es el movimiento anmalo e inverso
que el fragmento desolidarizado de la pared torcica realiza
respecto al desplazamiento respiratorio normal del resto de la
pared. Depende de la magnitud del volet, que est en relacin con
el nmero de fracturas costales y la posible fractura esternal. Su
principal consecuencia es la alteracin de la mecnica
ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar
Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con
disminucin de la ventilacin alveolar (3) (Fig. 2). La
hipoventilacin debida a la alteracin de la mecnica ventilatoria o
a la disminucin del nivel de conciencia del paciente provoca
hipercapnia e insuficiencia respiratoria
b)
. El viejo concepto del
aire pndulo espirado relacionado con la respiracin paradjica que
aumenta el espacio muerto anatmico ha quedado actualmente relegado (pendelluft) (5). Por lo general,
los daos sobre la pared torcica tienen un gran impacto en la ventilacin pulmonar, incluso en ausencia
de dao visceral, pudiendo asemejarse a los efectos de un neumotrax abierto. La toracoplastia traumtica
puede presentarse inicialmente sin respiracin paradjica, pero aparecer horas o das despus. Si ocurre es
debida a los movimientos de los fragmentos costales ocasionados por la tos o la fisioterapia respiratoria, a
ostelisis de los extremos costales o por la reabsorcin del hematoma de la pared torcica (4).
Dolor. La respiracin paradjica es muy dolorosa debido al desplazamiento continuo de los focos de
fractura provocados por la tos y los movimientos respiratorios por lo que el paciente con trax inestable
disminuye los movimientos de la pared torcica y del diafragma y evita el esfuerzo de la tos para no
exacerbar el dolor. El acmulo de secreciones bronquiales con focos de atelectasia es el resultado final
pudiendo desarrollar, pocos das despus, un proceso neumnico
c)
.
Contusin pulmonar. Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupacin
pleural (neumotrax, hemotrax), la contusin pulmonar es la principal lesin en el trax inestable. La
afectacin parenquimatosa se puede producir por un mecanismo directo sobre el parnquima o por una
hipertensin pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro y
macroscpicos a ese nivel. La contusin produce una lesin caracterizada por hemorragia intersticial y
alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-
capilar. La compliance pulmonar se reduce, aumentan las secreciones en las vas respiratorias y el
cociente ventilacin-perfusin se altera (6). La liberacin de mediadores (activacin de cascadas
enzimticas, citocinas, etc.) puede extender esta situacin a todo el parnquima pulmonar. La
consecuencia es el desarrollo de un sndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes
alteraciones en la ventilacin/perfusin y shunt, seguidas de una hipoxemia severa
La desproporcin entre la ventilacin/perfusin es el aspecto fisiopatolgico que ms contribuye al
deterioro de la ventilacin, provocando la
.
hipoxia subsecuente. A esta hipoxia se aaden lahipercapnia
y laacidosis que agravan el cuadro de insuficiencia respiratoria. Por ltimo, la acidosis facilita la
infeccin de la zona contundida pudiendo desarrollar una neumona

que agrava la insuficiencia
respiratoria (Fig. 2).
DIAGNSTICO
El diagnstico del trax inestable es principalmente clnico. Se
debe explorar minuciosamente la caja torcica y comparar el
aspecto, los volmenes y la movilidad de ambos hemitrax para
detectar diferencias anatmicas, deformidades, alteraciones de la
movilidad, hiperinsuflacin, enfisema subcutneo, etc. A la
inspeccin se aprecia el movimiento paradjico de la pared
torcica durante las excursiones respiratorias con depresin de
los fragmentos costales fracturados en la inspiracin y protrusin
hacia el exterior de los mismos en la espiracin. A la palpacin
suave se objetiva la crepitacin de los diferentes focos de fractura
y un ocasional enfisema subcutneo, que nos hace sospechar la presencia de posibles lesiones asociadas.
A la percusin, el hipertimpanismo o la matidez pueden ser signos de neumotrax o hemotrax,
4

respectivamente, asociados al volet costal. En la auscultacin, se pueden escuchar ruidos sobreaadidos
como crepitantes, roncus o hipofonesis, dependiendo de las diferentes lesiones asociadas. Siempre debe
realizarse una evaluacin funcional con pulsioximetra y/o gasometra arterial ya que, aunque el
movimiento paradjico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la
contusin pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave. As mismo, un
movimiento paradjico muy marcado puede no tener una importante repercusin funcional, como ocurre
principalmente en pacientes jvenes y atlticos con importante masa muscular. Por el contrario, en
pacientes ancianos con trax rgidos la respiracin paradjica puede ser mnima, pero acompaarse de
una importante repercusin funcional con deterioro ventilatorio.
La confirmacin diagnstica se puede realizar con las siguientes pruebas (Fig. 3):
a) Radiografa simple de trax
b)
. Permite apreciar los focos de
fractura y la existencia de lesiones asociadas: contusin
pulmonar, neumotrax, hemotrax, etc. (Fig. 4) Las fracturas de
esternn no se visualizan en la radiografa anteroposterior y
precisan de radiografas laterales, difciles de realizar en estos
pacientes. La contusin pulmonar se aprecia como infiltrados
algodonosos en la zona contundida, pero tarda varias horas en
poderse observar en una radiografa simple.
TC torcica y abdominal
Aunque no se consideran imprescindibles para un diagnstico inicial los estudios anteriores se pueden
complementar con las siguientes pruebas de imagen:
. Actualmente es el estudio de
referencia. Presenta mayor sensibilidad para diagnosticar las
complicaciones asociadas. Permite apreciar desde el primer
momento la presencia de reas de consolidacin parenquimatosa sugestivas de contusin pulmonar y
la existencia, localizacin y magnitud de posibles hemoneumotrax acompaantes, as como otras
lesiones viscerales intratorcicas y/o abdominales.
c) Ecografa torcica
d)
para la localizacin y tratamiento de hemoneumotrax loculados.
RNM
e)
. til si se sospecha una lesin nerviosa o vascular y/o rotura del diafragma.
Arteriografa
f)
. En desuso tras el desarrollo de las pruebas de imagen no invasivas descritas
anteriormente. Actualmente slo se realiza si se sospecha lesin vascular a pesar de la
negatividad de las pruebas diagnsticas efectuadas.
FB.
El trax inestable se asocia generalmente a insuficiencia respiratoria debida a la contusin pulmonar
subyacente. Su estudio y valoracin se realiza mediante las siguientes pruebas:
Para la aspiracin de secreciones y descartar roturas o desgarros traqueobronquiales.
a) Pulsioximetra
b)
. Monitorizacin continuada de la oxigenacin del paciente. Su fiabilidad
disminuye cuando la saturacin de oxgeno es menor del 80%, por lo que siempre debe
completarse mediante la realizacin de gasometra arterial (7, 8)
Gasometra arterial
Otras pruebas complementarias de sumo inters en el paciente diagnosticado de trax inestable, como en
todo paciente con un traumatismo torcico, son:
. Prueba bsica para la valoracin de la insuficiencia respiratoria.
Informa del resultado final conseguido por la integracin de las diferentes etapas que componen
la funcin respiratoria (pO2, pCO2, pH, bicarbonato) (9)
a) Sistemtico y bioqumica sanguneas
b)
. Determinacin de los valores de hemoglobina,
frmula leucocitaria, etc. En los trax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal,
se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)
ECG
c)
. Permite descartar trastornos de la conduccin, signos de isquemia cardiaca, etc.
Ecocardiograma

. Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.

TRATAMIENTO
El tratamiento del trax inestable vara debido a la ausencia de consenso teraputico. La mayora de los
estudios presentan series escasas no randomizadas y las guas clnicas publicadas no ofrecen ninguna
recomendacin de grado 1 respecto a la teraputica ms adecuada (Tabla 1). Habitualmente estos
pacientes son politraumatizados, un aspecto crucial a tener en cuenta, pues la presencia de contusin
pulmonar y la coexistencia de otras lesiones condiciona el enfoque teraputico (10). Globalmente el
tratamiento debe basarse en controlar la descompensacin respiratoria, la alteracin hemodinmica, el
dolor, la contusin pulmonar, la lesin parietal y las lesiones asociadas (Tabla 2).

5


A.- Abordaje conservador
Como en todo politraumatizado se debe asegurar la va area, la funcin pulmonar y la correcta perfusin
y estabilidad hemodinmica. Cuando se hayan descartado y tratado todas las lesiones graves a otros
niveles y el paciente est estabilizado, la premisa principal es mantener una analgesia adecuada y una
higiene pulmonar exquisita que minimicen el desarrollo de complicaciones (11).

1.-
Es imprescindible un efectivo control del dolor, no slo para proporcionar el mayor confort posible al
paciente, sino para facilitar la fisioterapia respiratoria y la correcta eliminacin de secreciones. Existen
diversas estrategias analgsicas y, segn las particularidades del volet y el grado de afectacin, leve,
moderado o grave, se deben utilizar las ms adecuadas (11-13).
Analgesia
1.1-
En pacientes con dolor leve o moderado, la combinacin de analgsicos de diferente grupo
(principalmente
Analgesia oral e intravenosa
opioides y AINES), administrados por va oral e intravenosa, puede lograr el adecuado
control del dolor. La perfusin sistmica de opioides puede provocar nuseas, parlisis intestinal y
depresin respiratoria
1.2.-
. As mismo los AINES deben emplearse con precaucin en pacientes con fallo
renal (en ocasiones debido al traumatismo) o con patologa gstrica previa. Esta pauta analgsica es til
de forma aislada o asociada a tcnicas de anestesia loco-regional.
Realizado con anestsicos locales, como la
Bloqueo intercostal
bupivacana
1.3-
, es efectivo en pacientes con pocos focos de
fractura. En las fracturas mltiples a varios niveles, el control analgsico con esta tcnica es menor y la
necesidad de mltiples y frecuentes infiltraciones aumenta el riesgo de complicaciones como neumotrax,
infeccin local o toxicidad del anestsico.
La analgesia epidural con anestsicos locales asociados a opioides es el tratamiento ms eficaz para el
control del dolor agudo asociado a las lesiones de la pared torcica. Su aplicacin mejora ostensiblemente
la profundidad de las excusiones respiratorias, la tos efectiva y la participacin activa en la fisioterapia. A
pesar de sus potenciales efectos adversos (depresin respiratoria, hipotensin, infeccin, etc.) esta tcnica
analgsica constituye uno de los pilares teraputicos del trax inestable.
Analgesia epidural
1.4-
La modalidad del bloqueo paravertebral con anestsicos locales aporta analgesia ipsilateral por lo que
resulta especialmente til en pacientes con afectacin unilateral evitando, adems, muchos de los efectos
secundarios asociados a la infusin epidural.
Bloqueo paravertebral
2.-Higiene pulmonar
Uno de los pilares del tratamiento conservador es la instauracin de una adecuada

fisioterapia
respiratoria con aerosoles y broncodilatadores que facilite la eliminacin de secreciones y mejore la
dinmica ventilatoria. Cuando por las peculiaridades del paciente o de la lesin no sea posible su correcta
colaboracin, se precisar la realizacin de FB aspiradoras
3.-
(12).
Dado que un elevado nmero de pacientes presentan contusin pulmonar asociada y que se acepta de
forma general que es sta y no el movimiento paradjico parietal, la responsable de la insuficiencia
respiratoria, la ventilacin mecnica o
Ventilacin mecnica
estabilizacin interna o neumtica
3.1-
constituye la principal
modalidad teraputica en esta patologa (12).
En la actualidad se acepta el empleo de
Ventilacin mecnica no invasiva
CPAP
3.2.-
mediante mascarilla en el manejo del trax inestable (11).
Esta terapia respiratoria evita la ventilacin invasiva en algunos pacientes y permite disminuir la
incidencia de atelectasia y neumona. En algunos centros hospitalarios constituye el tratamiento inicial del
paciente con trax inestable e insuficiencia respiratoria.
Clsicamente ha sido considerada el gold standard del tratamiento del trax inestable grave que se
acompaa de insuficiencia respiratoria. Dado que un elevado nmero de pacientes presentan contusin
pulmonar o lesiones cerebrales asociadas, esta teraputica es imprescindible en un porcentaje elevado de
casos. El empleo de
Ventilacin mecnica invasiva
PEEP

y de CPAP aporta buenos resultados (11,12). En los casos de afectacin grave
unilateral, puede realizarse una ventilacin pulmonar independiente. No se considera conveniente el uso
de mascarillas larngeas en la ventilacin mecnica de estos pacientes.

6

B.- Abordaje quirrgico. Osteosntesis costal
El objetivo del tratamiento quirrgico es efectuar una
osteosntesis costal
No obstante, la estabilizacin quirrgica del volet presenta claras ventajas, principalmente en pacientes
con afectacin parietal pura, por lo que es cada vez ms aceptada y practicada a pesar de que la mayora
de sus indicaciones son relativas (14-17) y muchos cirujanos torcicos tienen escasa experiencia con este
tipo de tcnicas. Debe tenerse en cuenta que en los pacientes con severa contusin pulmonar y/o lesin
cerebral asociada esta ciruga est contraindicada de forma absoluta.
que permita recuperar la rigidez de la
pared torcica y evite el dolor y la respiracin paradjica
recuperando la motilidad normal de la caja torcica (Fig. 5).
Actualmente, es poco frecuente la necesidad de su realizacin.
Generalmente slo se efecta en pacientes que precisan una
toracotoma para el tratamiento de lesiones intratorcicas, en
las toracoplastias traumticas, en las grandes deformidades
torcicas y cuando, transcurridos de 7 a 10 das, no es posible
la desconexin de la ventilacin mecnica. A pesar de que
muchos estudios muestran resultados favorables con la estabilizacin quirrgica, el escaso tamao
muestral y la ausencia de randomizacin hacen que en las guas clnicas la ciruga obtenga slo un grado
3 de evidencia para su recomendacin (Tabla 1) (12).
Las indicaciones y las ventajas que la ciruga aporta se exponen claramente en las Tablas 3 y 4.

1.-
La morfologa y peculiaridades de las costillas, la variedad de fracturas posibles (oblicuas, conminutas,
etc.) y el desplazamiento de los fragmentos seos suponen un reto en la ciruga de osteosntesis costal.
Consideraciones preoperatorias
No existe ningn consenso sobre el mejor mtodo de inmovilizacin y osteosntesis en el trax inestable.
De forma general se admite que la indicacin la debe establecer cada cirujano segn su experiencia y/o
preferencias teniendo en cuenta que este tipo de ciruga se debe realizar siempre de forma programada ya
que est contraindicada como actuacin urgente o emergente.
Previo a la ciruga, es conveniente disponer de una TC
tridimensional con reconstruccin parietal, para planificar la
intervencin de acuerdo al nmero y localizacin de las fracturas, su
desplazamiento, etc. Tambin conviene conocer la coexistencia de
lesiones intratorcicas y/o la presencia de colecciones pleurales para
poderlas tratar en el mismo acto quirrgico. La preparacin
preoperatoria del paciente debe ser similar a la de cualquier otra
intervencin programada de ciruga torcica siendo importante la
profilaxis antibitica que cubra la flora bacteriana gram positiva. En
los volets laterales el abordaje se realiza habitualmente mediante una
toracotoma estndar
Se deben fijar los focos mltiples de fractura de los arcos costales 4 a 8, realizando la fijacin, si es
posible, en arcos costales alternos para evitar el exceso de material
de osteosntesis. Se desestima la reparacin de los tres primeros
arcos costales por su escasa repercusin en la dinmica respiratoria
y por la potencial lesin de los vasos subclavios durante la
manipulacin quirrgica. Igualmente tambin se desestima la
fijacin de los ltimos arcos costales por su mnima contribucin
en la mecnica respiratoria. Los focos de fractura costales
posteriores tambin se pueden obviar ya que la escpula y la
potente musculatura dorsal impiden habitualmente su
desplazamiento. Es muy importante la exquisita fijacin de los
focos de fractura costales anteriores y los condrocostales, as como de las uniones condroesternales ya
que su osteosntesis va a permitir una correcta movilidad respiratoria (Fig. 7). La intervencin quirrgica
se completar con el tratamiento de las lesiones intratorcicas acompaantes, la limpieza y evacuacin de
posibles colecciones hemticas pleurales y la adecuada colocacin de drenajes.
. Se aconseja realizar un despegamiento muscular poco agresivo pero que permita
una correcta exposicin de todos los focos de fractura a tratar. Si las caractersticas de las lesiones lo
permiten, es aconsejable un abordaje limitado que facilite la conservacin muscular o bien realizar
mltiples mini incisiones (Fig. 6) para minimizar la agresin de la tcnica. La reduccin de las fracturas
puede efectuarse manualmente o, mucho mejor, mediante pinzas de reduccin sea, evitando manosear
los focos de fractura y lesionar los paquetes vsculo-nerviosos intercostales.
7


2.-
Conscientemente evitamos comentar la gran diversidad de mtodos de fijacin y de traccin externa
descritos clsicamente y que en la actualidad estn en desuso ya que muchos estaran totalmente
contraindicados por su ineficacia y la posibilidad de graves complicaciones. Igualmente conviene indicar
que la fijacin de los fragmentos costales con agujas intramedulares no aporta efectividad ni inmovilidad
de los focos de fractura ya que permite la rotacin de los fragmentos sobre su eje longitudinal y adems es
muy frecuente su migracin. El cerclaje de los focos de fractura con alambre es poco til y est en desuso
ante la gran diversidad de materiales de osteosntesis disponibles actualmente. Destacan los siguientes
mtodos y tipos de osteosntesis que son los que ms se emplean en la actualidad:
Tipos de fijacin costal
2.1.-
Habitualmente la fijacin costal se realiza mediante placas metlicas (Fig. 6). Debido a las
particularidades anatmicas costales y a la gran variedad de lesiones posibles, existen mltiples modelos
de muy diversos tipos: placas de compresin dinmica, varillas con fijadores laterales, placas de bloqueo
con tornillos uni o bicorticales, placas preformadas, equipos o kits de mini-fragmentos, etc. Por su mayor
frecuencia de uso destacan las placas de J udet, las placas en U y los anclajes o fijadores de Borrelly.
Placas, barras y fijadores metlicos
2.1.1.-
Se trata de placas curvas de diferentes anchuras y longitudes que sujetan la costilla mediante varios pares
de patillas o prolongaciones laterales situadas en sus extremos que, al apretarlas, abrazan la costilla y fijan
e inmovilizan el foco de fractura (Fig. 7). La tcnica para su colocacin es sencilla y permite la fcil y
rpida reduccin de los focos de fractura. Tiene el inconveniente de que precisa abordajes quirrgicos
amplios y que al apretar las patillas laterales se puede comprimir y lesionar el paquete vsculo-nervioso
intercostal. Recientemente se han desarrollado nuevos modelos con bandas de sujecin elstica en el
borde inferior para evitar estas lesiones.
Placas o agrafes de Judet
2.1.2.-
Son muy semejantes (aunque de menor tamao) en forma y aplicacin a las de J udet, pero evitan la lesin
neurovascular debido a que el anclaje se realiza en el borde superior de la costilla. Su colocacin es
posible con una menor diseccin de los tejidos y preservacin del periostio.
Placas en U
2.1.3.-
Se trata de dos pequeas placas laterales unidas entre si por una varilla plana metlica maleable que se
desplaza sobre ellas. Las placas laterales se fijan en dos zonas sanas del arco costal y le inmovilizan
impidiendo el desplazamiento de los fragmentos costales. Actualmente se han diseado diversos fijadores
basados en el modelo inicial de Borrelly.
Fijadores de Borrelly
2.2.-
Las placas de polmeros absorbibles resultan de gran utilidad ya que aportan la suficiente estabilidad para
la resolucin del proceso y evitan las complicaciones asociadas al implante de materiales metlicos y de
mayor rigidez. Algunos estudios de experimentacin animal, han demostrado que la consolidacin sea es
ms rpida con la aplicacin de estos nuevos materiales.
Placas absorbibles
2.3.-
Las agujas intramedulares aportan escasa estabilidad al foco de fractura y se desplazan fcilmente, pero
los nuevos modelos desarrollados sobre esta idea presentan un diseo ms amplio y aplanado y un
bloqueador unicortical asociado que disminuyen la posibilidad de migracin y aportan mayor fijacin y
estabilidad a la fractura costal.
Fijadores intramedulares

3.-
Independientemente de todas las complicaciones habituales que pueden surgir tras una intervencin de
ciruga torcica, hay algunas ms caractersticas en la ciruga de osteosntesis costal (Tabla 5).
Complicaciones quirrgicas
3.1.- Intraoperatorias
3.2.-
. La ms importante es la lesin del paquete vsculo-nervioso intercostal. Tambin
se pueden producir lesiones y desgarros del parnquima pulmonar subyacente por fragmentos costales
mal posicionados y fijados inadecuadamente.
Postoperatorias inmediatas
3.3.-
. La principal es el dolor por afectacin de los nervios intercostales que
pueden estar comprimidos por las placas de fijacin costal. Es un dolor de difcil control que, a veces,
precisa de la retirada del material de osteosntesis. Tambin pueden aparecer seromas, reacciones de
cuerpo extrao e infecciones, ms frecuentes tras la implantacin de materiales reabsorbibles.
Tardas. Adems del dolor crnico por afectacin de los nervios intercostales, se puede producir el
desplazamiento o migracin de los materiales de osteosntesis. En ocasiones, sobre todo en pacientes
delgados, los implantes desplazados pueden producir protrusin y compresin de los planos superficiales
provocando lesiones por decbito que precisan de nueva intervencin para su retirada. A pesar de la
osteosntesis no es infrecuente la aparicin de pseudoartrosis costales debidas a interposicin de fibras
8

musculares entre los extremos de los fragmentos seos fijados. La complicacin funcional ms
significativa que puede aparecer es unainsuficiencia respiratoria restrictiva

debida a la fijacin y
rigidez de la pared torcica. Por otra parte y para finalizar conviene indicar que los materiales radiopacos
implantados pueden dificultar ulteriores exploraciones por imagen: TC, RNM, etc.




BIBLIOGRAFA

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abiertos del trax. En: Caminero Luna J A, Fernndez Fau L. (eds), Manual de Neumologa y Ciruga
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9

TABLAS

Nivel 1 de recomendacin
No existe ninguna terapia del trax inestable de nivel 1
Nivel 2 de recomendacin
La ventilacin mecnica sistemtica debe ser evitada
Debe emplearse una analgesia ptima y una fisioterapia respiratoria efectiva. El catter epidural es el
mtodo de eleccin
Los pacientes con contusin pulmonar asociada y que precisen ventilacin mecnica debern ser
desconectados de la misma lo antes posible. Se emplear el modo preferido en cada centro. Se incluirn
PEEP o CPAP
Nivel 3 de recomendacin
En pacientes conscientes, colaboradores y con escasa afectacin respiratoria se iniciar tratamiento con
CPAP en mascarilla
Si existe contusin pulmonar grave y la lesin es unilateral podr considerarse la ventilacin pulmonar
independiente cuando el shunt no sea corregible por otros mtodos
La fijacin quirrgica ser considerada en pacientes con grave afectacin unilateral, en los que requieran
ventilacin mecnica prolongada o cuando sea necesario realizar una toracotoma por otras causas
Tabla 1: Tratamiento del trax inestable segn los niveles de recomendacin



Tratamiento global del trax inestable. Se debe controlar:
La descompensacin respiratoria
La alteracin hemodinmica
El dolor
La contusin pulmonar
La lesin parietal
Las lesiones acompaantes
Tabla 2.- Tratamiento global del trax inestable


Indicaciones de ciruga en el trax inestable
No mejora o empeoramiento progresivo de la funcin pulmonar con la ventilacin mecnica invasiva
Imposibilidad de desconexin de la ventilacin mecnica por causa del volet
Inestabilidad de la pared a pesar de la ventilacin mecnica con repercusin funcional
Necesidad de tratamiento quirrgico por otro proceso o lesin intra o extratorcica
Volet costal puro sin contusin pulmonar
Dolor intenso no controlable mediante correcta analgesia, incluso catter epidural
Toracoplastia traumtica con deformidad severa o herniacin pulmonar
Toracoplastia traumtica que impida la expansin pulmonar o provoque laceracin parenquimatosa
Tabla 3: Indicaciones quirrgicas del trax inestable





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Ventajas de la osteosntesis costal en el trax inestable

Menor incidencia de neumonas y complicaciones pulmonares
Menor estancia en unidad de vigilancia intensiva
Menor estancia hospitalaria
Menores costes sanitarios
Mejores resultados estticos
Menor repercusin funcional con menor insuficiencia respiratoria restrictiva
Menor mortalidad
Tabla 4: Ventajas de la osteosntesis costal en el trax inestable

Complicaciones postquirrgicas
Dolor por afectacin o irritacin de los nervios intercostales
Seromas e infecciones de la herida
Desplazamiento del material de osteosntesis
Intolerancia al material de osteosntesis
Osteomielitis
Tabla 5: Complicaciones postquirrgicas

Epgrafe o Ttulo de las figuras
Figura 1: Clasificacin anatmica y tipos de volet torcicos
Figura 2: Fisiopatologa del volet torcico
Figura 3: Diagnstico del volet torcico
Figura 4: Radiografa simple anteroposterior de volet torcico derecho
Figura 5: Objetivos del tratamiento quirrgico
Figura 6: Osteosntesis costal con placa metlica y tornillos
Figura 7: Radiografa simple posteroanterior de osteosntesis costal con placas metlicas

Epgrafe o Ttulo de las tablas
Tabla 1: Tratamiento del trax inestable segn los niveles de recomendacin
Tabla 2.- Tratamiento global del trax inestable
Tabla 3: Indicaciones quirrgicas del trax inestable
Tabla 4: Ventajas de la osteosntesis costal en el trax inestable
Tabla 5: Complicaciones postquirrgicas

Palabras clave
Trax inestable Pgina 2 (Clasificacin)
Trax inestable Pgina 3 (Fisiopatologa)
Trax inestable Pgina 5 (Osteosntesis costal)