Cinemtica del trauma:

Se define como cinemtica el proceso de analizar un accidente y determinar que daos podran concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucradas. El primer paso del rescatista para obtener un diagnstico, es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos. En un accidente vehicular, por ejemplo, se debe poner atencin a los siguientes aspectos: cmo se presenta la escena? Quin le peg a qu? A que velocidad? Qu tan largo fue el tiempo de detencin? Usaban las victimas algn medio de proteccin? Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las victimas o se soltaron? Si sucedi esto ltimo fueron las vctimas expulsadas fuera del vehculo? Todas estas preguntas deben ser respondidas antes de que un accidentado pueda ser evaluado. Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar informacin para predecir el tipo de dao que el accidentado puede tener. El tratamiento de estos accidentados depende de la identificacin de las lesiones, por lo tanto la habilidad en la evaluacin es esencial, pero an as, pese a una evaluacin adecuada, muchas lesiones pueden pasar inadvertidas si el ndice de sospecha no es lo suficientemente alto. Las lesiones obvias pueden ser tratadas, pero aquellas que no lo son frecuentemente terminan siendo fatales, debido a que pasan desapercibidas y sin tratamiento. Si queremos prevenir muertes e incapacidades es indispensable incrementar el ndice de sospechas: - En los accidentes de vehculos motorizados (que cuentan con mecanismos de desaceleracin rpida.) - Se produce una triple colisin: La del vehculo, la del ocupante dentro del vehculo y la de los rganos internos de los ocupantes. - Cuando el vehculo se estrella contra un rbol tiene lugar la primera colisin, an cuando el vehculo se detenga, el conductor que se encuentra libre dentro del mismo se seguir moviendo hacia delante, cuando el conductor golpea contra el volante y el parabrisas, tiene lugar la segunda colisin. No obstante que el conductor en este momento queda inmvil, muchos de sus rganos internos continan en movimiento, hasta que chocan con algn otro rgano interno o contra la pared de la cavidad, o son bruscamente detenidos por un ligamento, vaso o msculos, producindose la tercera colisin. Simplificando, las tres colisiones son: Colisin # 1: el vehculo choca contra el objeto. Colisin # 2: el pasajero choca con el interior del vehculo que se encuentra ya inmvil. Colisin # 3: los rganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden desgarrndose de las estructuras de fijacin. Cada una de estas colisiones causa diferente tipos de dao, y cada una debe ser considerada por separada a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas. Una manera fcil de estimar el patrn de lesin de los ocupantes es a travs de la evaluacin del vehculo. Los pasajeros sufrirn los mismos tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por los vehculos. El intercambio de energa sera similar y en una direccin tambin similar. Para analizar el trauma ms detalladamente, vamos a examinar una colisin automovilstica a fin de ilustrar varios tipos de impactos.

Impacto frontal. Impacto posterior. Impacto lateral. Impacto rotacionales. Impactos por volcaduras.

Impacto frontal: Los impactos frontales son el resultado de la detencin brusca. Cuando esto tiene lugar en un accidente automotor, la primera colisin se suscita cuando el vehculo choca, produciendo daos, en el frente del auto. La cantidad de dao sufrida por el automvil debe servir de gua para estimar la velocidad del automvil en el momento del impacto. Se concluye que un automvil severamente daado es consecuencia de un impacto a alta velocidad, y es muy probable que los ocupantes del mismo presenten lesiones muy graves. Cuando el vehculo detiene bruscamente su movimiento hacia delante, el cuerpo del pasajero sin sujecin contina su movimiento y este movimiento sera en una de las dos siguientes trayectorias: Hacia abajo y por debajo, o hacia arriba y por arriba. Hacia abajo y por debajo: el ocupante contina su movimiento hacia abajo sobre el asiento y hacia delante adelante contra el tablero o el volante. Las rodillas, el punto ms frontal de este proyectil humano, chocan contra el tablero. Los muslos absorben la mayora del impacto, por lo tanto estas victimas pueden presentar luxacin de rodillas, fractura de fmur y/o luxacin fractura posterior de las caderas. El rescatador debe enfocar su atencin no solamente a las rodillas en donde ocurri el impacto, sino tambin al fmur y a las caderas. Hacia arriba y por arriba: El movimiento del cuerpo hacia delante lo lleva a desplazarse hacia arriba y por arriba del volante, impactndose el trax y el abdomen contra el mismo. Si es el abdomen el que se impacta sobre el volante, puede ocurrir lesiones por compresin de los rganos huecos de este (los cuales pueden desgarrarse y derramar su contenido), al igual que lesionarse algunos de los rganos slidos (riones, hgado), e inclusive las vrtebras lumbares. En tanto que el cuerpo continuo rotando hacia delante y hacia arriba, el trax se impacta contra el volante o contra el tablero. Como consecuencia la victima tendr lesiones por compresin del trax como por ejemplo fracturas costales, contusin pulmonar, contusin miocrdica, o bien, si la compresin es en la pared torxico baja, ruptura de los rganos abdominales altos. (hgado, bazo) Esto demuestra la importancia de hacer tambin una buena evaluacin tanto del tablero como otras partes del habitculo buscando roturas que nos orienten en cual fue la parte del cuerpo que impact y caus las mismas, deduciendo potenciales lesiones. Los impactos frontales comnmente provocan un fenmeno interesante que se traduce en neumotrax. A este fenmeno se lo denomina el efecto de la bolsa de papel. La victima ante la inminencia de la colisin por producirse instintivamente toma una respiracin profunda y detiene el aire en sus pulmones. Al hacerlo cierra la glotis, sellndose la salida de aire de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan igual que una bolsa de papel llena de aire al ser sbitamente golpeada. La cabeza es tambin un punto de impacto. Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia delante, el torso del ocupante contina su movimiento hacia el frente y la energa debe transmitirse en algn punto

Una de las partes de los cuerpos ms fcilmente afectados o lesionados corresponde a la unin de la cabeza con el tronco, es decir, la columna cervical. La flexin o hiperextensin puede tambin causar dao significativo de los tejidos blandos del cuello. Adems de la preocupacin por la estabilidad de la columna cervical, el rescatador debe tambin reconocer el muy probable potencial de edema tisular y vascular en el cuello, causando una inflamacin a tal grado que pudiese comprometer la va area. Lesiones potenciales de la cabeza incluyen laceraciones de la piel, cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. Estas lesiones pueden llegar a identificarse con una evaluacin de las posibles roturas tanto del parabrisas como otras partes altas del auto inclusive el volante. Impacto posterior: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionario o con movimiento lento es golpeado por detrs. En tales casos, la energa del impacto es transferida como un movimiento de aceleracin. Entre mas grande es la diferencia en la velocidad de desplazamiento de los dos vehculos, mas grande es la fuerza de impacto. El vehculo golpeado sale disparado hacia delante, al igual que una bala sale del can de un arma, e igual sucede con todo aquello en contacto con el vehculo. Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada para prevenir la hiperextencin del cuello, a menudo ocurren desgarros de los ligamentos y de la estructura anterior de sostn del cuello. Si la cabecera del asiento este bien posicionado, la cabeza se desplaza conjuntamente con el asiento. Si se permite el desplazamiento del automvil hacia adelante sin ninguna interferencia hasta que se para por si mismo, el ocupante probablemente no sufrir lesiones. Sin embargo, si el automvil choca contra otro auto u objeto, o si el conductor presiona el freno y se detiene bruscamente, los ocupantes son entonces arrojados hacia el frente y sufrirn las lesiones caractersticas de impacto de una colisin frontal. El accidente en estos casos involucra dos impactos posterior y frontal. El doble impacto incrementa las posibilidades de lesin. El rescatador debe tomar esto en consideracin cuando se enfrente a este tipo de accidentes, y debe investigar lesiones causadas por los dos posibles patrones de lesin: la causada por el impacto posterior y la causa por el impacto frontal (impacto secundario). Impacto laterales o de lado: Los impactos laterales ocurren cuando un vehculo es golpeado en unos de sus lados. Existen dos escenarios distintos, dependiendo si el vehculo pertenece en el mismo lugar pero es daado y deformado por la fuerza del impacto, o si el vehculo se desplaza en sentido contrario al punto del impacto. Cuando el vehculo golpeado, permanece en el mismo lugar. La energa del impacto se transforma en dao al vehculo, ms que provocar desplazamiento del vehculo. Esto condiciona una mayor probabilidad de dao al cuerpo del vehculo, a punto tal que la armazn del vehculo se deforma e invade el compartimiento de pasajeros. Esto a su vez produce trauma a los ocupantes, tpicamente la forma de lesin por compresin aplastamiento al tronco, pelvis y extremidades. En este tipo de circunstancia el uso de cinturones de seguridad, los cuales fijan firmemente la cadera y la pelvis del ocupante en su lugar, pueden condicionar que ste sufra un dao mayor, dado que el cuerpo se encuentra fijo en su lugar y por lo tanto vulnerable a la parte de la carrocera que penetra el compartimiento de pasajeros. Sin el cinturn de seguridad el cuerpo del ocupante estara en posibilidad de desplazarse conjuntamente y fuera del trayecto de las partes de la carrocera capaces de lesionarlo.

El ocupante tambin es susceptible de lesin por una colisin secundaria contra otro pasajero, tal como sucede cuando la cabeza de un ocupante golpea la cabeza u hombro de la persona sentada prxima a ella. La presencia de cualquier lesin sobre el lado del paciente contrario al sitio impactado por el otro vehculo debe alentar al rescatador a revisar el ocupante adyacente buscando lesiones asociadas resultantes de colisin entre ambos individuos. Impacto rotacional: Los impactos rotacionales ocurren cuando una esquina del automvil golpea contra un objeto inmvil o contra otro que se desplaza mas lentamente en direccin opuesta. Esta parte del automvil se detendr en cuanto el resto el auto continuar su movimiento hacia delante, hasta que la energa sea totalmente transformada. El auto rotar alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales producen lesiones que son una combinacin de las vistas en impactos frontales y laterales: la vctima contina su movimiento hacia adelante, despus golpea por el lado del auto (como en la colisin lateral) en el momento en el que el auto rota alrededor del punto de impacto. Volcadura: Durante una volcadura el auto puede impactar muchas veces en muy diferentes ngulos, lo cual sucede tambin con los rganos internos del cuerpo de los ocupantes. Se producirn lesiones y daos como consecuencia de cada uno de esos impactos. Accidente de moto: Los accidentes de motos ocasionan un nmero significativos de las muertes que ocurren como consecuencia de accidentes de vehculo de motor. Las leyes de la fsica son las mismas, pero el mecanismo de lesin vara ligeramente del correspondiente a colisiones de automviles y camiones. Esta variacin o mecanismo de lesin resulta de los distintos tipos de impacto: frontal, angular o de eyeccin. Impacto Frontal: Un impacto frontal contra un objeto slido detiene el movimiento hacia adelante de la motocicleta. Dado que el centro de gravedad de la motocicleta es arriba y atrs del eje frontal, la motocicleta girar sobre su parte frontal hacia delante y el conductor ser arrojado sobre el manubrio. El conductor puede sufrir lesiones de la cabeza, trax o abdomen, dependiendo de que parte de su anatoma golpee el manubrio. Si los pies del conductor permanecen sobre las barras de apoyo de la motocicleta, y sus muslos golpean el manubrio, el desplazamiento hacia delante ser absorbido por los fmures, lo cual comnmente provoca fracturas femorales bilaterales. Impacto Angulares: En los impactos angulares, la motocicleta golpea en ngulo contra un objeto, provocando la cada del conductor y de la motocicleta, cayendo sta sobre su pierna, aplastndola. Esto puede causar fractura de la tibia, peron, y luxaciones del tobillo. Estas lesiones frecuentemente son expuestas. Impacto por eyeccin: En los impactos por eyeccin, el conductor es arrojado fuera de la motocicleta como si se tratara de un proyectil continuar su cada hasta que su cabeza, brazo, trax o pierna choquen contra otro objeto, el cual puede ser un vehculo, un poste de telfono o el pavimento de la calle. Ocurrirn lesiones en el punto de impacto y ser reflejada al resto del cuerpo conforme se absorbe la energa. Al igual que con el ocupante expulsado de un automvil el potencial de lesin severa de este conductor totalmente desprotegido es muy elevado.

Cadas: Las vctimas de cadas pueden sufrir lesiones por impactos mltiples. Para poder evaluar apropiadamente a una vctima que ha sufrido una cada, el rescatador debe evaluar la altura de la cada, superficie sobre la cual la cual la vctima cae y la parte del cuerpo que se impacta primero. Entre mayor sea la altura de la cada, es mayor la incidencia de morbilidad y mortalidad debido a un incremento en la velocidad desarrollada al caer. En general, las cadas de alturas mayores que tres veces la estatura de la vctima provocan lesiones graves. Lesiones por explosin: Las lesiones por explosin ocurren con incrementada incidencia durante las guerras, pero se estn incrementando tambin en frecuencia en el mundo civil, como consecuencia del terrorismo y del incremento en incidente de materiales peligrosos. Durante las explosiones ocurren tres tipos de lesin: Lesin Primaria: Son las causadas por la onda de presin de la explosin. Usualmente ocurren en los rganos que contienen gas tales como los pulmones y el sistema gastrointestinal. Las lesiones primarias pueden ser: sangrado pulmonar, neumotrax, embolismo areo, o perforacin de rganos gastrointestinales. Las ondas de presin pueden causar ruptura y desgarro de los pequeos vasos y membranas de los rganos que contienen gases (cavitacin), y pueden tambin causar lesiones del sistema nervioso central. Esas ondas pueden causar dao severo o muerte sin ningn signo externo. Las quemaduras ocurren en reas desprotegidas que enfrentan la fuente de explosin. Lesin Secundaria: stas ocurren cuando la vctima es golpeada por vidrios voladores, objetos que caen, u otros productos de la explosin. Estas lesiones son obvias e incluyen laceraciones, fracturas y quemaduras. Lesin Terciaria: Ocurren cuando la vctima se convierte en un misil y es arrojado contra algn objeto. La lesin ocurrir en el punto de impacto y ser transferida a otros rganos de cuerpo, conforme se absorbe la energa del impacto. Las lesiones terciarias son usualmente obvias, por el rescatador debe buscar lesiones asociadas de acuerdo al tipo de impacto que la vctima sufri. Las lesiones de la fase terciaria son similares a las presentadas en eyeccin de automvil, o en cadas de alturas significativas. Las lesiones secundarias y terciarias son las ms obvias y usualmente las que son mas agresivamente tratadas. Las lesiones primarias son las ms severas, pero a menudo pasan desapercibidas y posiblemente nunca son sospechadas. Es vital la evaluacin de los diferentes tipos de lesin para administrar el tratamiento adecuado. Las lesiones por explosin frecuentemente causan complicaciones severas que pueden llevar a la muerte si esas lesiones pasan desapercibidas o ignoradas. Lesiones Penetrantes: El dao causado en una lesin penetrante puede ser estimado mediante la clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras: de baja energa, de mediana energa y de alta energa.

Baja Energa: (cuchillo, picahielo) Estos elementos producen dao solamente con su borde cortante agudo. Dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente producen menos traumas secundarios asociados. Las lesiones en estas vctimas pueden ser predecidos por la estimacin de la trayectoria del arma dentro del cuerpo. Si el arma fue extrada, es importante para el rescatador, siempre que sea posible, identificar el tipo de arma utilizada y el sexo del atacante. Los hombres tienden a apualear con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano y con un movimiento hacia arriba. En tanto que las mujeres lo hacen hacia abajo y detienen la hoja del cuchillo sobre el lado del quinto dedo. Cuando se evale un paciente con una herida por arma blanca, es importante buscar ms de una herida. Las pualadas mltiples pueden ser descartadas slo si de descubre completamente y se examina meticulosamente al paciente. Esta inspeccin meticulosa puede ser efectuada en el escenario o en el hospital, dependiendo de las circunstancias involucradas en el incidente y de las condiciones del paciente. El atacante puede apualar a su vctima y a continuacin mover el cuchillo en crculo dentro del cuerpo. Por lo tanto, una simple herida de entrada puede dar al rescatador una falsa sensacin de seguridad. La herida de entrada puede ser pequea, pero el dao interno puede ser extenso. Esto no puede ser determinado en el escenario, pero siempre debemos tener en mente tal posibilidad, an en los casos en que las lesiones son aparentemente menores. El alcance potencial del movimiento del punto insertado es un indicador importante del potencial de dao. Energa Media: (pistolas y algunos rifles) Las armas de fuego se dividen en dos grupos de media y alta energa. Entre mas cantidad de plvora haya en el cartucho del proyectil, mayor ser la velocidad de la bala. Las pistolas (incluyendo revlveres) y algunos rifles, son considerados como armas de mediana energa. La diferencia radica en el tamao de la cavidad temporal y de la cavidad permanente residual. Estas armas, en general daan no solamente el tejido directamente en relacin a la trayectoria del proyectil, sino tambin el tejido cercano a la periferia de la trayectoria del mismo. Las variables de rodamiento, fragmentacin y cambio en el perfil, influencian la extensin y direccin de la lesin. Alta Energa: (armas de asalto, rifles de cacera y otras armas de alta velocidad). Estos msiles son solamente provocan una trayectoria permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho mas grande. Esta cavidad temporal se extiende ms all de los lmites de la trayectoria real y producen daos y lesiones sobre un rea mas amplia de la que es aparente durante la evaluacin inicial. El dao tisular es mucho mayor con un objeto penetrante de alta energa que con uno de media energa. El mecanismo de aspiracin creado por esta cavidad jala ropa, bacterias y otros residuos del rea adyacentes hacia dentro de la herida. Heridas con orificio de entrada y de salida. La evaluacin de los sitios de las heridas puede proporcionar al rescatador una informacin muy valiosa para poder instituir el manejo primario y a su vez proporcionar esta informacin al Hospital que recibir al paciente. Los dos orificios en el abdomen de la vctima fueron causados por el mismo proyectil, el cual atraves completamente, o bien fueron provocados por dos diferentes proyectiles que se encuentran dentro de la vctima? El proyectil cruz la lnea media (lesin usualmente ms severa) o permaneci en el mismo lado? En qu direccin se desplaz el proyectil? Qu rganos pudieron ser interesados por la trayectoria del proyectil?.

En la herida de entrada el proyectil empuja los tejidos superficiales hacia dentro contra los tejidos subyacentes. En cuanto a esto la herida de salido no tiene soporte. La primea es una herida de entrada redonda u oval y la segunda es una herida de salida estelada (estrellada). Cuando el proyectil penetra la piel se encuentra girando. Hay un rea pequea de abrasin la cual habitualmente es negra. No se presenta esto en la herida de salida. Si la boca del can del arma se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en expansin penetran el tejido y producen crepitacin a la palpacin. Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 7 cm los gases queman la piel. A una distancia de 5 a 15 cm. el humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm las partculas de cordita en ignicin, tatan la piel con pequeas reas quemadas.

Anatoma:
El abdomen contiene los principales rganos de los sistemas digestivos, endocrino y urogenital, as como los vasos principales del sistema circulatorio. La cavidad abdominal se localiza debajo del diafragma; sus lmites son la pared abdominal anterior, los huesos plvicos, la columna vertebral y los msculos del abdomen y de los flancos. La cavidad est dividida en dos espacios. El espacio retro peritoneal, el cual con tiene los riones, urteres, vejiga, rganos reproductores, vena cava inferior, aorta abdominal, pncreas, y una porcin del duodeno, del colon y el recto. El espacio peritoneal contiene el intestino, bazo, hgado, estmago y vescula biliar. La mitad superior del abdomen est protegida por las costillas y la parte posterior por la columna vertebral. En esta rea se encuentran el hgado, el bazo, el estomago, y el diafragma, cualquiera de los cuales puede sufrir lesiones como consecuencia de fracturas costales o esternales. Los rganos ms comnmente lesionados por fracturas costales son el hgado y el bazo, La porcin inferior del abdomen est protegida en todos sus lados por la pelvis. Esta contiene el recto y una parte importante del intestino, la vejiga urinaria y los urteres, y en la mujer los rganos de la reproduccin. Uno de los ms graves problemas que se suscitan en esta porcin de la cavidad abdominal es la hemorragia extra peritoneal asociada a una fractura plvica. El abdomen blando, por arriba de la pelvis y por debajo de las costillas, est protegido por los msculos abdominales anteriores y laterales. En la parte posterior la proteccin del abdomen est dada por la columna vertebral y los gruesos y fuertes msculos. El incremento en la presin intraabdominal, provocado por la compresin del abdomen contra la columna del volante o fuerza similar, puede hacer estallar la cavidad abdominal al igual que sucede cuando se comprime una bolsa de papel llena de aire. El segmento izquierdo del diafragma es ms susceptible y el que con mayor frecuencia provoca problemas en la fase de atencin inicial (prehospitalaria) del paciente. La herniacin del contenido intra abdominal hacia el trax puede comprometer la expansin pulmonar. La clasificacin de los rganos intra-abdominales en huecos, slidos, y vasculares, nos facilita una comprensin fisiolgica simplista. Cuando los rganos slidos y vasculares se lesionan se produce un sangrado, en tanto que cuando los afectados son los rganos huecos se produce un derramamiento de su contenido hacia la cavidad peritoneal o hacia el espacio retroperitoneal. Todo lo anterior trae como resultado hemorragia intra abdominal, peritonitis, sepsis. Para propsito de evaluacin del paciente, la superficie del abdomen se divide en cuatro cuadrantes. Esto se logra trazando dos lneas, una en lnea media desde la punta de los xifoides hasta la snfisis del pubis, y otra perpendicular a esta a nivel del ombligo.

Evaluacin y Manejo del Paciente A.B.C.D.E.

La evaluacin es la primera accin de excelencia en el cuidado del paciente, en que estado se encuentra la vctima en cuanto a sus posibilidades de vida o muerte. Deben establecerse parmetros de base de las condiciones respiratorias, circulatorias y neumolgicas. Se deben buscar y determinar la presencia de aquellas condiciones que ponen en riesgo la vida, cuya actuacin debe ser rpida y eficientemente. El paciente crticamente traumatizado debe ingresar al tratamiento quirrgico definitivo en un lapso de solamente 60 minutos a partir de que sufri la lesin, de otra manera las probabilidades de recuperacin exitosa disminuyen dramticamente. A este periodo de 60 minutos se lo ha denominado hora dorada para lograr que estos pacientes alcancen los cuidados definitivos. El rescatador debe ser tan eficiente como sea posible y reconocer la gravedad de la condicin del paciente. El trabajo del Rescatador en el escenario no debe de exceder los diez minuto de platino ESCENARIO: En el lugar, la impresin provocada por la experiencia y caracterstica del escenario. Debe influir en la evaluacin integral de la vctima. Es muy importante evaluar el escenario correctamente. Que elementos estn involucrados? Cul es la situacin? Existen condiciones de peligro? Que condiciones son posibles? Que lesiones tiene o pudiere haber resultado? Existen 3 factores bsicos y de gran importancia para evaluar la escena: 1. SEGURIDAD: Evaluar todos los peligros posibles. 2. ESCENA: Evaluar el N de elementos. Fuerzas que actuaron... (vehculo, personas, edificio). 3. SITUACION: Evaluar que sucedi realmente. En la evaluacin se debe realizar: 1) Ordenamiento. 2) Observacin. 3) Proteccin. 4) Identificacin. 5) Evaluacin. La primera prioridad es la proteccin del personal que brinda la atencin a la vctima y luego la proteccin de la vctima para evitar que ambos sufran daos. Seguridad. La segunda prioridad es efectuar la evaluacin del escenario, a travs del entendimiento de la historia del incidente, incluyendo los mecanismos de lesin (cinemtica). EVALUACION PRIMARIA: En el paciente crtico con traumatismo multi sistmico, es de primordial importancia, efectuar la identificacin y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo el 90% de los pacientes traumatizados solamente presentan lesiones simple. Se enfatiza la evaluacin rpida y transporte temprano al Hospital de las vctimas crticas. En estos casos el hecho es administrar cuidados significativos.

Hacer evaluacin. Hgalo rpidamente, hgalo ms eficientemente. Evaluacin rpida, inmediata, simultnea. Los pasos son A, B, C, D, E. Estos datos tienen que ser confrontados en un tiempo no mayor de 15 minutos, como resultado la determinacin de cuales componentes deben ser manejados primero. La evaluacin primaria detecta las condiciones vitales en peligro, la evaluacin secundaria identifica lesiones que posiblemente ponen en peligro las extremidades... Evaluacin primaria: comienza por la obtencin simultnea de un panorama global estado respiratorio, circulatorio, neurolgico de la vctima e identifica hemorragias externas importantes. Cuando se acerque al paciente se debe observar si esta consciente o inconsciente, si se sostiene por si mismo, ver si se mueve. Una vez que se encuentra al lado de la vctima puede tomar su mano y simultneamente evaluar el pulso (presencia, calidad, frecuencia) temperatura y humedad de la piel; puede preguntarle qu sucedi? Y se evala la respuesta verbal y el estado de conciencia donde se lastim? O qu le duele? Durante este tiempo el rescatador debe completar una rpida revisin total del paciente, logrando durante los primeros segundos una evaluacin global del escenario, del paciente y las posibilidades de lesiones que amenacen la vida. A continuacin se analizan los cinco pasos de la evaluacin primaria: A - Va area con control de columna cervical. B - Ventilacin. C - Circulacin y control de hemorragias. D - Dficit neurolgico (mini examen neurolgico). E - Exposicin y examen. A.- VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL. Permeabilidad, va area liberada y permeable. Va area obstruida. 1. Elevacin del mentn, levantamiento mandibular. COLUMNA CERVICAL. Atencin a la posibilidad de lesin cervical. Movimiento suaves y seguros. No excesivos. (dao neurolgico, fractura de columna). Ante dolor, queja, deformidad, decaimiento de la consciencia (fijacin, posicin tomada para el traslado) RECORDAR: La inmovilizacin temprana es esencial en la mayora de los pacientes lesionados. B.- VENTILACIN: Corrobore la espontaneidad de la ventilacin o ausencia de esta. Suspender la evaluacin y comenzar con maniobras de ventilacin. Frecuencia respiratoria y profundidad. Observar los movimientos torxicos. Escuche hablar al paciente.

Frecuencia respiratoria: Por debajo de 12 respiraciones por minuto y por arriba de 20 respiraciones por minutos: Administrar oxigeno.

Frecuencia respiratoria: Menor de 10 por minutos Mayor de 30 por minutos Ventilacin asistida (vara segn la edad) Problema ventilatorio Descubrir el trax, observarlo, palparlo, auscultarlo. Recordar: La hipoxia es una condicin que pone en riesgo la vida, por ello, la ventilacin del paciente es primordial. C - CIRCULACIN: Palpacin del pulso (F.C) relleno capilar, coloracin, temperatura de la piel. Son datos que brinda el estado cardiovascular. Pulso, determinar (F.C. calidad regularidad, taquicardia, bradicardia) Pulso radial no palpable: Shock o hipotensin arterial. Llenado capilar no ms de 2 (segundos) nos da calidad del flujo sanguneo. Control de hemorragia: Externa: Compresin Interna: Exponer Abdomen: Observar palpar. Recordar: La falla del sistema circulatorio representa una condicin que pone en riesgo la vida, al igual que la ventilacin, la evaluacin es primordial. D DFICIT NEUROLGICO: Nivel de conciencia. A. - Alerta. V. - Responde a estmulo verbal. D. - Responde a estmulos dolorosos. I. - Inconsciente (ningn tipo de estmulo) Recordar: Otra condicin importante del objetivo es determinar el nivel de conciencia. Nivel de conciencia desminuido observar 1.- Oxigenacin cerebral (hipoxia hipo perfusin) 2.- Lesin SNC 3.- Sobredosis: alcohol, droga 4.- Alteraciones metablicas (diabetes, convulsiones) Evaluar ojos. P.- Pupilas. I.- Iguales. R.- Redondas R.- Reactivas

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L.- Luz.

E - EXPONER Y EXAMINAR. Exponer abdomen, trax, extremidades, para detectar hemorragias. Quitar la ropa durante la evaluacin: vara segn el tipo de lesin o las condiciones encontradas. Recordar: La hipotermia representa un problema mayor, en el manejo del paciente debe ser expuesto en ambiente adecuado y cubrirse lo ms pronto posible. EVALUACIN SECUNDARIA: Se realiza en el traslado o en el hospital. Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, pelvis. Recordar: Dentro de la evaluacin: A. En el tratamiento se encuentra incluido: destreza, empaquetamiento, transportacin y comunicacin. B. C. Re-evaluar las veces que sean necesarias nunca se debe perder de vista. 1.- Evaluacin rpida e intervencin para manejo el shock e hipoxia. 2.- Evaluacin rpida de las condiciones que ponen en riesgo la vida. 3.- Transporte rpido.

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Perdida de Conocimiento.
Desmayo o lipotimia Signos y sntomas: Debilidad repentina, palidez, sudoracin fra, visin borrosa, inconsciencia, cada sbita al suelo, respiracin superficial, pulso dbil. Manejo Coloque la vctima en un sitio que tenga buena ventilacin. Afljele la ropa para facilitarle la respiracin. Indquele que respire profundamente, tomando aire por la nariz y sacndolo por la boca. Pdale que tosa varias veces. Este estmulo hace que mejore la irrigacin sangunea cerebral. Si est inconsciente, acustala boca arriba, eleve las piernas para facilitar el retorno de sangre al cerebro. No le d nada de comer, ni beber. Si la vctima vomita, colquela de forma lateral. Epilepsia: Grupo de trastornos neurolgicos caracterizados por episodios de crisis convulsivas, trastornos sensoriales, anomalas del comportamiento y perdida de la conciencia. La mayora de las epilepsias son de causas desconocidas, a veces se asocian con traumatismos cerebrales, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, trastornos vasculares, intoxicaciones o desequilibrios qumicos. Manejo Ver P. Aux. Convulsiones. Convulsiones Signos y sntomas: Contracciones musculares involuntarias generalizadas en las extremidades y cara o localizadas en un rea del cuerpo. A veces hay mordedura de lengua y salida de espuma por la boca. Si la contraccin muscular es muy severa y prolongada puede haber fractura de uno o ms huesos. Posible relajacin de esfnteres. Gritos, Inconsciencia. Manejo Para evitar que se lesione, retire cualquier objeto cercano con el que pueda hacerse dao. Afloje la ropa de la vctima. Coloque un saco, una cobija u otro elemento doblado en la parte posterior de la cabeza para evitar lesiones. No trate de abrirle la boca, pues puede producirle luxacin del maxilar y recibir una mordedura. No le inmovilice las extremidades, porque puede producirle una fractura. Contabilice el tiempo que dura la convulsin; este dato es importante para informar al mdico. Cuando los movimientos hayan cesado, limpie la espuma de la boca para evitar que sea aspirada por la va respiratoria. Abrigue a la victima. Trasldela a un centro asistencial controlando signos vitales

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Coma Signos y sntomas La persona no responde ante ningn estmulo externo (voz alta, estmulo doloroso, etc.). Mantiene la respiracin. Mantiene el pulso carotdeo pero el pulso radial o pedio puede estar ausente. Manejo Aflojar las ropas que opriman el cuello o la cintura (corbata, cinto, pantaln, etc.) Mantener permeable la va area. Control peridico de los signos vitales (conciencia, respiracin y pulso). Poner a la vctima en posicin lateral de seguridad, en caso de que no sea traumtica. Si se recupera en breves minutos es aconsejable una revisin mdica para evaluar posibles lesiones. Taparla con una manta para evitar la hipotermia. Si es necesario iniciar las maniobras de soporte vital bsico.

Shock
Definicin: perdida generalizada de la perfusin de los tejidos por hemates poco oxigenados, que conduce a metabolismo anaerbico y la disminucin de la produccin de la energa. Causas y tipos de Shock: El shock puede surgir de tres formas, asociados a la insuficiencia de uno o varios componentes del sistema cardiovascular. El volumen de sangre (lquido), los vasos (contenedor), o el corazn (bomba). El shock hipovolmico se debe a la prdida de sangre, el shock neurognico a las alteraciones por dolor y el shock cardiognico a una insuficiencia distributiva del corazn. Shock Hipovolemico: El shock hipovolmico es la causa ms frecuente en los pacientes en una situacin prehospitalaria, y la hemorragia es la causa mas comn de shock en pacientes politraumatizados. El descenso de la tensin arterial marca la transformacin del shock, compensado en descompensado y constituye un signo de muerte inminente. El shock, hemorrgico (hipovolmico) provocado por la perdida de sangre puede dividirse en cuatro fases. Fase I: Perdida de sangre hasta 15% de su volumen. Adultos (750cc) taquicardias (f. C.) No existen alteraciones mensurables. Fase II: Prdida de sangre hasta 15% o 30%. Volumen sanguneo (750 a 1500cc). Aumento de la frecuencia respiratoria, cardaca, disminucin de la T.A. En algunos de estos casos, es necesaria la transfusin de sangre. Fase III. Prdida de sangre entre (30% a 40%). Volumen sanguneo (1500 a 2000cc). Hipotensin, son evidentes las manifestaciones clnicas del shock: taquicardia (mas de 120 pulsaciones x minuto), taquipnea (30 a 40 respiraciones x minuto) y una diuresis de 15 ml x hora. Estos pacientes necesitan transfusiones de sangre o reposicin de volumen.

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fase IV. Prdida de sangre de ms del 40%. Su volumen es de ms de 2000 ml, siendo esto la fase considerada como ms grave dentro del shock y se caracteriza por taquicardia. De mas de 140 latidos por minutos, taquipnea (35 a 40 respiraciones por minutos), piel fra pegajosa (diaforesis), hipotensin importante. Estos pacientes solo cuentan con minutos de vida, por lo que su supervivencia depende del control hemorrgico inmediato y la administracin de lquidos adecuados. Shock Neurognico: El shock neurognico tiene lugar cuando una lesin de la columna cervical afecta la mdula espinal por encima de los nervios del sistema central simptico. El shock neurognico es una alteracin del sistema nervioso simptico, en general secundaria a una lesin de la mdula espinal, por lo cual tiene relacin con el shock hipovolmico por lo que se dilatan las arterias perifricas y si no se trata, puede alterar la perfusin de los tejidos del rgano mismo. En el shock neurognico es mas frecuente la bradicardia y quin ha sufrido un traumatismo craneoenceflico se encuentra alerta, orientado y lucido, aunque carece de reflejos. Shock Cardiognico: El shock cardiognico o insuficiencia de la actividad de bomba del corazn, obedece a causas que pueden dividirse en alteraciones directas (intrnsecos) y relacionadas a un problema extracardaco (extrnsecos). Causas intrnsecas: Alteracin del msculo cardiaco. Interrupcin aguda y brusca de la irrigacin. Infarto agudo de miocardio (I.A.M.). Arritmias. Rotura valvular. Causas extrnsecas: Taponamiento cardaco. lquido en la cavidad del pericardio. Neumotrax a tensin Lesin en el mediastino, aumento de la resistencia vasculo pulmonar. Complicaciones del Shock: En los pacientes con shock persistente o sometidos a una reanimacin insuficiente, pueden aparecer varias alteraciones por consiguiente, el diagnostico precoz y el tratamiento intensivo son esenciales. Algunas complicaciones pueden ser sndrome de dificultad respiratoria con lesiones capilares pulmonares, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hematolgica heptica y multi orgnica. Signos y sntomas que indican la necesidad de continuar sospechando cuadros potencialmente mortales: Ansiedad ligera que progresa a confusin. Alteracin de la conciencia. Taquipnea. Taquicardia importante. Pulso radial dbil o imperceptible.

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Presencia de palidez y cianosis. Tiempo de relleno capilar superior a los dos segundos. Hipoxia cerebral. Convulsiones. Lesiones parasimptico (perfusiones orgnicas anormales). Lesiones simptica (lesiones de lucha o huida).

Accidente Cerebro vascular La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en los pases desarrollados. Su incidencia aumenta con la edad, es la causa de discapacidad neurolgica ms habitual en el adulto; en cuanto al sexo, es mayor en hombres que en mujeres. Un accidente cerebro vascular (llamado tambin ataque cerebral) ocurre cuando la irrigacin cerebral sufre algn dao. Ya sea porque es bloqueada y se produce lo que se llama de orgen isqumico; o porque una arteria se rompe y produce una hemorragia. Dependiendo de la extensin y la localizacin de la lesin, ser el grado de secuela neurolgica posterior. La persona puede quedar con discapacidad para hablar, leer, ver, escribir, pensar y recordar; y en muchos casos la muerte se puede producir en pocas horas. Por eso, el accidente cerebro vascular (ACV) se define como una emergencia mdica ya que el tiempo es vital en la prevencin del dao cerebral. Cuando un ACV es tomado a tiempo se evita, en primer lugar, la muerte y en segundo, que el dao sea irreversible, la muerte celular en la zona afectada. Y ese tiempo est medido: son las primeras tres horas. Isqumico y Hemorrgico: El ACV de orgen isqumico se produce por la oclusin de una arteria que irriga al cerebro. En la mayora de los casos, se debe a la formacin de cogulos, describindose un ACV de tipo emblico y otro de tipo trombtico. Los cogulos se pueden formar en un vaso sanguneo en otra parte del cuerpo, trasladarse e impactar en una arteria de menor tamao del cerebro, tapndola. Ese cogulo se denomina embolo y el accidente cerebro vascular emblico. Tambin puede ocurrir por una trombosis es decir la formacin de un cogulo en la pared de una artera cerebral que crece hasta taparla generando un accidente cerebro vascular trombtico. La isquemia, produce una disminucin del aporte de oxigeno y nutrientes en las clulas cerebrales, las cuales finalmente mueren generando un infarto cerebral. El ACV hemorrgico tiene distintos orgenes. Uno de ellos, el producido por la ruptura de una pared arterial debilitada. La hipertensin arterial aumenta el riesgo de ruptura, ya que en aquellas personas con presin arterial mal controladas, un pico de presin repentino es capaz de provocar una hemorragia cerebral. Otro origen es la neurisma, anomala congnita de la pared de la arteria que afecta al 4% de la poblacin. La arteria tiene una pared dbil donde el impacto de la sangre produce una dilatacin (un globo muy pequeo) que va aumentando progresivamente de tamao con los aos hasta que finalmente se desencadena la ruptura de la arteria comprometida. Tambin existen algunos aneurismas producidos por placas de ateroma que con el tiempo permiten la formacin de una gran dilatacin de la pared de la arteria que, al romperse, sangra. El ACV hemorrgico, puede ser de dos tipos: intra cerebral o subaracnoideo. Si la sangre se derrama en el cerebro mismo, se denomina hemorragia intracerebral, y si se derrama en el espacio que rodea al cerebro se denomina hemorragia subaracnidea.

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Traumatismo de Crneo
El trauma crneo enceflico es la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados. La vctima con trauma crneo enceflico habitualmente corresponde a un adulto joven, involucrado en un accidente de trnsito, frecuentemente con historia de intoxicacin alcohlica o drogas. La nica historia que se puede obtener, es a menudo la de los testigos y la evaluacin de la escena, ya que la vctima usualmente se encuentra inconsciente o incapacitada para proporcionar antecedentes. El paciente frecuentemente se encuentra, agresivo, poco cooperador. La mayora de las vctimas, de accidentes vehicular-motorizados, presentan algn grado de lesin crneo enceflico Entre las otras causas de lesin trauma crneo enceflico se encuentran, las cadas, heridas de armas de fuego, asaltos, actividades deportivas. Siempre se debe asumir que todo paciente con lesin crneo enceflico, puede coexistir una lesin de columna cervical; hasta que se demuestre lo contrario. El cuidado rpido y eficiente en el escenario hace la gran diferencia entre la recuperacin y la presencia de secuelas neurolgicas o la muerte. Si el dao involucra a estructuras ms inferiores del tallo cerebral, las posibilidades de vida disminuyen. Los patrones de respiracin, pupilar y motoras, modifican las caractersticas de los signos y sntomas que se pueden clasificar en tres niveles. 1RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES. Patrn respiratorio Anormal inidentificable, pupilas contradas. Localiza y rechaza estmulos dolorosos. Extremidad (flexible y rgida) Postura de decorticacin. 2HIPERVENTILACIN CENTRAL NEUROGENICA. Al estmulo adopta postura de descerebracin (extremidades en extensin). Patrn respiratorio: anormal (hiperventilacin) Frecuencia Pulso: Desminuye. 3RESPIRACIN ATAXICA (MEDULAR) Patrn Respiratorio: Anormal (inestable). Frecuencia Pulso: Desminuye rpidamente. Muerte Cerebral. Aumento T.A. Es comn ver ms de uno de los niveles en una vctima. Contusin cerebral: Debemos entender por lesin enceflica difusa las provocadas por sacudida que se caracterizan por: Prdida transitoria de la conciencia. Incapacidad para recordar eventos previos. Agresividad al interrogatorio. No quedan secuelas. La cabeza sufre procesos bruscos de aceleracin desaceleracin el encfalo choca con prominencias seas del crneo, produciendo dao tisular y vascular.

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Se caracterizada por: Dficit neurolgico. Inconsciencia durante 5 minutos a 1 hora. Presencia de vmito, mareos. Dficit de la memoria. FRACTURA DE CRNEO: Cuando la cabeza golpea o es golpeada por un objeto, provocando deformidad del crneo en el sitio del impacto entre el 80 al 90% de las fracturas son lineales, el resto puede deprimirse hundimiento y los fragmentos seos impactan dentro los tejidos enceflicos pueden ser pequeas y de difcil diagnstico. Es una condicin sumamente grave. FRACTURA DE BASE DE CRNEO: Habitualmente son fracturas lineales con presencia de sangre o L. C. R. (lquido cefalorraqudeo), a travs de los odos (otorragia otorraquia) nariz (rinorragia rinorraquia), con sangrado en el tejido subcutneo, alojndose en los ojos (llamado sndrome de MAPACHE) y un sangrado retroarticular. Estos sntomas son tardos. HEMATOMA EPIDURAL: La hemorragia epidural constituye el 2 o 3 % de los traumatismos crneo-enceflico y deben ser hospitalizados. Ocurre por el desgarro de las arterias menngeas, cuya mortalidad es del 15-25 %, siendo an mayor cuando el diagnstico pasa desapercibido. Estos hematomas habitualmente son producidos por traumatismo de baja velocidad sobre la cabeza. Tambin se asocian a fracturas del crneo. Sntomas: Prdida de la conciencia, seguida de un intervalo lcido. Depresin secundaria del estado de conciencia. Desarrollo de hemiparesia en el lado contra lateral. Pupilas fijas dilatadas (lado de impacto) Dolor de cabeza y somnolencia.

Recordar: Hacer la evaluacin en el escenario del traumatismo craneoenceflico, examinar meticulosamente el estado de conciencia y el patrn respiratorio. Estos casos requieren traslado rpido y eficaz. HEMATOMA SUBDURAL: Los hematomas subdurales, son hemorragia que se localizan entre la duramadre y el encfalo por consecuencia de sangrado venoso. Pueden ocasionar una prdida temprana del estado de conciencia y de los signos motores focalizados inmediatamente despus del trauma, o bien pueden no ser sintomticos por un perodo largo. HEMATOMAS SUBDURAL AGUDOS: Con signos y sntomas dentro de las 24 hs. Son habitualmente producidos por impactos a la alta velocidad (accidentes vehicular motorizados) cuando el problema es reconocido y tratado en forma temprana .La mortalidad en estos pacientes es del 50 al 80 %.

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HEMATOMAS SUBDURAL CRNICO: Pueden presentarse semanas o meses despus. Se desarrollan a partir de desgarros de los pequeos vasos que comunican y atraviesan el espacio subdural. Estas lesiones pueden pasar por alto, lo cual tienen una mortalidad del 50%, casi tan alta como la de los hematomas subdurales agudos. Si el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos y sntomas, ya sea en ese momento o tardo. Debe ser trasladado con urgencia. SIGNOS y SNTOMAS: Dolor de cabeza persistente. Visin borrosa, doble. Nauseas, vmitos. Somnolencia. Cambios de personalidad. Cambios de conducta. Confusin desorientacin. Cambios en el nivel de conciencia. Inconsciencia o coma. HEMATOMA INTRACEREBRALES: Son a consecuencia de laceraciones, ocasionando hemorragias en los tejidos enceflicos. Pueden ser consecuencias de traumas penetrantes, o por un impacto del encfalo contra prominencias seas irregulares del crneo al provocarse una desaceleracin brusca, provocando esto un sangrado. Los signos y sntomas son focales, dependiendo del rea lesionada. Es comn que la vctima presente convulsiones. EVALUACIN: Al efectuar la evaluacin del paciente con traumatismo de crneo deben considerarse los siguiente Patrones: * Respiratorio *Circulatorio -Pulso -Tensin arterial.

*Motor

-Cabeza -Columna

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Traumatismo de Trax
Las lesiones torxicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados. Las lesiones torxicas que pasan desapercibidas o no son reconocidas por una mala evaluacin o evaluacin incompleta, pueden tener efectos catastrficos que afectan la ventilacin y la respiracin y condenan al paciente a la hipoxia y al shock. CAUSAS: Accidentes vehiculares traumticos, cadas, lesiones deportivas, por aplastamiento, penetrantes. ANATOMIA: El trax es un cilindro hueco, sostenido por doce pares de costilla que se articulan posteriormente con la columna y anteriormente por el esternn. A lo largo del borde inferior de cada costilla, corre un nervio, una arteria y una vena los msculos intercostales conectan cada costilla a la de arriba- estos msculos conjunto con el diafragma son los msculos primarios de la ventilacin. En el interior de la cavidad torxica esta revestido por una delgada capa llamada pleura (parietal) y otra membrana delgada que cubre la superficie externa de cada pulmn (visceral). Los pulmones ocupan las mitades izquierda y derecha de la cavidad torxica en medio se encuentra un rea llamada mediastino - dentro de esta se encuentran todos los otros rganos y estructuras de la cavidad torxica: corazn, grandes vasos, la traquea, bronquios principales y esfago. Esta estructura puede ser lesionada por un traumatismo torxico. Las lesiones torxicas pueden ser penetrantes o cerradas. Las heridas penetrantes son causadas por fuerzas distribuidas sobre un rea pequea: armas de fuego, cuchilladas u otros objetos puntiagudos. En el trauma cerrado las fuerzas se distribuyen sobre un rea ms grande y ocurren lesiones por desaceleracin o estallamiento (ruptura artica, neumotrax). EVALUACIN: Sntomas de trauma torxico: Falta de aire y dolor torxico, esto es, dolor con cada respiracin. El paciente limita el movimiento durante la espiracin. SIGNOS: Las lesiones torxicas pueden producir alteraciones fisiolgicas de la ventilacin y la circulacin, que pueden poner en peligro la vida. El exmen de trax sigue la siguiente frecuencia: Observacin. Palpitacin. Auscultacin. OBSERVACIN: Cuello y pared torxica pueden revelar cianosis, machacamientos, laceraciones, venas distendidas del cuello (ingurgitacin), desviacin traqueal, heridas abiertas del trax, asimetra en la expansin torxica. Examinar cuello y trax buscando crepitacin, oscultacin pulmonares para constatar entrada de aire. Los ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en un lado del trax en una vctima de trauma, pueden indicar la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.

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La evaluacin rpida, el inicio de la resucitacin y transporte rpido, son la clave para la sobrevida en pacientes con lesiones torxicas. LESIONES ESPECFICAS FRACTURAS COSTALES: SIGNOS Y SNTOMAS. Con el movimiento, dolor a la palpacin. Las fracturas de costillas inferiores pueden asociarse con lesiones de bazo, riones e hgado. MANEJO: Ferulacin utilizando los brazos del paciente. La asistencia ventilatoria se encuentra comprometida. Debe estimularse al paciente a tomar respiraciones profundas y toser, para prevenir colapso alveolar (atelectasia). No vendar el trax en forma circular y firme, ya que limitara la expansin torxica. Trax Inestable: cuando tres o ms costillas se fracturan en dos o ms sitios se pierden el soporte seo y ceden los msculos, movindose en forma asincrnica con el resto de la pared torxica. Caso grave, se feruliza con la mano haciendo presin hacia adentro. CONTUSIN PULMONAR: Lesin torxica potencialmente mortal. Hay compromiso de la oxigenacin. MANEJO: Ventilacin adecuada. FIO2 alta. Puede utilizarse bolsa mscara. Puede necesitar intubacin endotraqueal. NEUMOTORAX: NEUMOTORAX SIMPLE Es causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Este aire puede venir del exterior a travs de una abertura en la pared torxica o del interior por un defecto del mismo pulmn, o de ambas partes. Aumenta la presin en el espacio pleural y colapsa al pulmn afectado. SIGNOS Y SNTOMAS: Puede incluir dolor torxico pleurtico, respiracin rpida y difcil. El signo clsico lo constituye la ausencia de ruido respiratorio. En el mbito pre hospitalario, la combinacin de ruidos respiratorios disminuidos o ausentes ms la presencia de dificultad respiratoria es igual a neumotrax. MANEJO: Se coloca al paciente semisentado, a menos que se sospeche lesin de columna. Se administrar oxgeno. Puede ser necesaria la respiracin asistida con mascarilla FIO2 85 / 100%. La ventilacin con presin positiva aumenta la posibilidad de producir neumotrax a tensin. El paciente debe ser transportado inmediatamente. Controlar durante el traslado.

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NEUMOTORAX ABIERTO HERIDA SUCCIONANTE DEL TORAX. Las lesiones penetrantes del trax pueden producir lesiones abiertas de la pared torxico. Son el resultado de heridas por armas de fuego, cuchilladas o por empalamiento (accidentes o cadas). Cuando la pared torxica se encuentra abierta, se desplaza aire externo hacia adentro del trax, no utilizando la va anatmica, quedando el aire fuera de los pulmones, generalmente en espacio pleural. Es decir, que no llega oxgeno al pulmn (no utiliza va area) y a su vez el pulmn est comprimido por el aire que se aloja entre las pleuras. SIGNOS Y SNTOMAS: Dolor en el sitio de lesin. Falta de respiracin. Sonido burbujeante. Sonido de aspirado hmedo. MANEJO: Cerrar el orificio de la pared torxica. Oxigeno por presin positiva. La oclusin puede hacerse colocando un apsito fijado o nylon con tela adhesiva y sellando solamente tres lados esto es para permitir la descompresin de un neumotrax a tensin en desarrollo.

NEUMOTORAX A TENSIN: Es el incremento continuado de la presin, dentro del espacio pleural, colapsando ms el pulmn. Se crea un mecanismo de vlvula unidireccional, es decir, entra el aire al espacio pleural pero no permite la salida. SIGNOS Y SNTOMAS: Cianosis Aumento de la frecuencia respiratoria. Ansiedad. Aumento del tamao de las venas yugulares. Taquicardia / bradicardia (aumento o disminucin del pulso). Desviacin de la trquea. Se pierde la simetra torxica. MANEJO Para este caso, y en el lugar del hecho, debe realizarlo una persona con entrenamiento avanzado en urgencias. Se deriva rpidamente a un hospital y si es posible con ventilacin asistida con una FIO2 alta. FIO2: Fraccin inspirada de oxigeno. Ambiental: 21 %. HEMOTRAX: Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. El espacio pleural puede acumular entre 1500 y 2000 ml. de sangre. Esta puede ser del pulmn, vasos intercostales rotos, vasos pulmonares, etc. SIGNOS Y SNTOMAS: Relacionados con la prdida sangunea.

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Taquipnea, falta de ruidos respiratorios. Signos clnicos de shock (hipotensin, palidez, taquicardia).

MANEJO: Debe estar dirigido a corregir los problemas ventilatorios y circulatorios. Traslado urgente al hospital, porque necesita manejo con lquidos y ventilacin con presin positiva. No es adecuado el manejo prehospitalario. CONTUSION MIOCRDICA: El corazn ocupa gran parte en la zona central del trax y est situado entre el esternn y la columna vertebral. En un accidente frontal (automvil) el trax golpea primero contra el volante o el tablero y el corazn es aplastado entre el esternn y la columna. La lesin ms frecuente de esta contusin es la compresin de los ventrculos, aumentando as, la presin sangunea. SIGNOS Y SNTOMAS: La vctima puede quejarse de molestias tipo torxicas, que se manifiesta con dolor opresivo, puede irradiarse a la espalda, brazo o rea submandibular. Tambin puede sufrir arritmias. MANEJO: Administracin de oxgeno transporte rpido. RUPTURA ARTICA: La ruptura traumtica de la aorta es habitualmente una lesin por desplazamiento. El 80% de estas lesiones suscita ruptura y exanguinacin total hacia adentro del espacio pleural izquierdo, lo que implica un desgarramiento total de la aorta. SIGNOS Y SNTOMAS: Es de diagnstico muy difcil. Es por eso, que se necesitar la mayor informacin posible del lugar del accidente (lesin por desasceleracin brusca) o impacto lateral. Muchas veces, la vctima no presenta ningn signo de trauma torxico, pero si tuvo este tipo de accidente, puede que uno no descarte este tipo de lesin. MANEJO: Oxgeno a altas concentraciones y asistencia ventilatoria. Transporte rpido. RUPTURA DIAFRAGMATICA: La compresin del abdomen puede aumentar la presin intraabdominal y esto produce un desgarro del diafragma, forzando a que el contenido abdominal ingrese a la cavidad torxica. A mayor contenido abdominal, menor expansin pulmonar, reduciendo la ventilacin esto puede ser lo suficiente severo para comprometer la vida. SIGNOS Y SNTOMAS: Difcil de diagnosticar. El paciente puede quejarse de molestias abdominales o de falta de respiracin. Se pueden escuchar ruidos intestinales en el trax, los ruidos cardacos pueden estar desplazados. En el caso mas grave, puede encontrarse el abdomen excavado y el trax prominente. MANEJO: Ventilacin a presin positiva FIO2 alta.

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Transporte rpido. Paciente semisentado (descenso gravitacional de las vsceras).

Trauma Abdominal
La sospecha de posibles lesiones debe basarse en el mecanismo de lesin y en signos externos (como podra ser equimosis) o en huellas de la colisin. Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensin abdominal, debe sospecharse sangrado intraabdominal. An cuando estos sntomas son indicativos de sangrado intra-abdominal, es frecuente que no se manifiesten a pesar de que el paciente presente una hemorragia intra - abdominal substancial. El indicador ms confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. Los hallazgos en el examen fsico del abdomen en el paciente conciente pueden o no ser confiables. Las fracturas plvicas y costales producen dolor que no necesariamente est asociado con lesin intra abdominal. En tanto que el alcohol, drogas, o fracturas de columna pueden enmascarar tales sntomas. En el paciente inconsciente o en el que ha sufrido una lesin en la cabeza es extremadamente difcil determinar una respuesta verbal adecuada. El rescatador avanzado tendr que confiar en las impresiones inmediatas recibidas de un cmulo de diferentes fuentes de informacin: Ej.: cinemtica, informacin de transentes, y / o evidencias fsicas. La evaluacin de las lesiones abdominales puede ser muy difcil. Los indicadores ms confiables para el establecimiento de sospecha de lesin intra-abdominal son: Mecanismo de lesin. Dao al compartimiento de pasajeros (volante doblado). Signos externos de trauma. Shock de etiologa no determinada. Shock ms profundo de lo explicable por las lesiones aparentes. Presencia de rigidez, defensa o distensin abdominal. La evaluacin del paciente con sospecha de trauma abdominal debe incluir lo siguiente: Observacin: el abdomen debe exponerse e inspeccionarse en bsqueda de distensin, contusiones, abrasiones, heridas penetrantes, evisceracin, empalamiento de objetos y / o evidencia de sangrado. Todos estos signos pueden ser indicativos de lesin subyacente. Palpacin: la palpacin del abdomen puede revelar defectos de la pared o provocar dolor en el rea palpada. La defensa voluntaria o involuntaria, la rigidez, y / o el signo de rebote positivo, son indicativos de contusin, inflamacin o hemorragia. El rescatador debe evitar la palpacin profunda en un abdomen con lesiones obvias, ya que ello puede acentuar una hemorragia ya presente y empeorar otras lesiones. La inestabilidad plvica se asocia con fracturas plvicas, las cuales usualmente se acompaan de hemorragias significativas. La pelvis puede ser palpada aplicando una presin suave sobre las crestas ilacas y espinas ilacas antero superiores. Auscultacin : la auscultacin de los ruidos intestinales no es un aspecto de la exploracin que tenga valor en el medio pre hospitalario. No desperdicie tiempo tratando de determinar su presencia o ausencia, ya que este signo diagnstico no altera el tratamiento del paciente.

Manejo
El manejo del trauma abdominal es siempre el mismo independientemente de los rganos especficos lesionados.

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Los componentes ms valiosos del manejo del paciente con trauma abdominal son: Evaluacin rpida del paciente en el escenario. Iniciacin de terapia bsica del shock, incluyendo la administracin de un alto flujo de oxgeno con (MVB). Mascarilla-vlvula-bolsa. Empaquetamiento rpido y transporte al hospital apropiado ms cercano (en reas urbanas a un centro de trauma). La intervencin quirrgica es una necesidad imperiosa, no se debe perder el tiempo en intentar determinar en el lugar, los detalles precisos de la lesin. En muchos casos slo puede identificarse qu rgano es el lesionado, hasta el momento de abrir quirrgicamente el abdomen. Est contraindicado transportar a un paciente con lesiones intra-abdominales a un hospital que no tenga disponible un quirfano ni personal quirrgico de guardia, ello se contrapone con el objetivo del transporte rpido en casos de shock. El hospital de referencia debe elegirse por su capacidad para proporcionar un manejo quirrgico rpido. Resumen Las lesiones intra-abdominales tienen un extremadamente alto potencial de poner en peligro la vida. Ninguna otra rea corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia fsica de lesin. Lo que es ms, ninguno tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesin abdominal puede deteriorarse rpidamente sin manifestaciones previas. Raramente es posible identificar en el lugar del accidente, la magnitud de la lesin especfica de un rgano intra-abdominal en particular. Por ello, los factores claves que aseguran la mejor posibilidad de sobrevida consisten en efectuar una evaluacin rpida, una estabilizacin esencial, y un transporte rpido. Los cuidados pre hospitalarios apropiados de un paciente que se sospecha trauma abdominal, requieren reanimacin con un buen manejo de la va area y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado. El paciente debe ser empaquetado y transportado sin retardo.

Trauma en Columna Vertebral

La Columna Vertebral est formada por 33 segmentos seos independientemente colocados uno sobre otro. Su funcin principal es la de soportar el peso del cuerpo y permitirle movimiento. La mdula espinal pasa a travs de las vrtebras, siendo vulnerable a movimientos y posicionamientos anormales de las mismas. Esta estructura nerviosa se encuentra protegida por las vrtebras seas. Cuando se pierde el soporte de la columna vertebral debido a lesin de las vrtebras o de los msculos y ligamentos que la sostienen en su sitio, puede ocurrir dao en la medula espinal. La medula no se regenera, el dao ocasiona lesin permanente. (frecuentemente involucra parlisis.) El mecanismo de lesin, la presencia de otras lesiones que ocurre cuando el cuerpo es sujeto a fuerzas sbitas violentas, y los signos y sntomas especficos de lesin de columna sea o de medula espinal, constituyen los principales indicadores de trauma de columna y de la necesidades de inmovilizar al paciente. El dao de los huesos de la columna vertebral no siempre es evidente. Si inicialmente no ocurre lesin de la mdula espinal, puede no encontrarse dficit neurolgico, no obstante que la columna sea inestable. La presencia de cualquiera de estos indicadores, no obstante la ausencia de los otros, debe hacer que el RESCATADOR presuponga que existe inestabilidad de la columna vertebral y proceda a su tratamiento. La inmovilizacin de las fracturas de la columna, al igual que la de cualquier otra fractura, requiere de la inmovilizacin de las articulaciones por arriba y por debajo del sitio de la lesin.

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Para la columna, esto involucra la inmovilizacin de la cabeza, el tronco, y la pelvis. El dispositivo utilizado debe inmovilizar los tres puntos en una posicin neutral alineada sin causar ni provocar movimiento. Pueden usarse mtodos y dispositivos transitorios para proteger la columna hasta que el paciente sea inmovilizado en posicin supina sobre la tabla larga. La columna vertebral esta formada por 33 huesos. Cada uno de los huesos, denominados vrtebras, est emplazada uno sobre otra, para constituir una columna en forma de S. Su organizacin es tal, que permite movimiento extenso multidireccional, en tanto que conserva la mxima fuerza posible. Estructura de la Columna Vertebral 7 Cervicales 12 Torcicas 5 Lumbar 5 Sacras (fusionadas) 4 Cccix (fusionadas) Evaluacin La evaluacin en los casos de lesin de columna, al igual que en cualquier otro caso, debe ser efectuada con la misma perspectiva respecto a prioridades para evaluar y tratar otras lesiones y condiciones. En primer lugar deben abordarse los problemas de las vas areas, de la ventilacin y la circulacin. Sin embargo, es frecuente que estos no puedan ser evaluados y tratados sin movilizar al paciente. Por lo tanto Cuando sea necesario efectuar la movilizacin del paciente para evaluar y tratar los problemas de ABC, debe efectuarse la proteccin manual continua de la columna. Los indicadores fsicos de trauma de columna son el dolor en reposo o desencadenado con el movimiento; presencia de punto dolorosos; deformidad; y contractura muscular de defensa del rea de la columna. Los signos neurolgicos incluyen parlisis bilateral, parlisis parcial, paresia (debilidad), hipo sensibilidad (adormecimiento), disestesias (sensacin de piquetes o de hormigueo), y shock medular neurognico, por debajo del nivel de lesin. En el hombre, la ereccin del pene, denominada Priapismo, puede ser un indicador adicional de lesin de la medula espinal. Es necesario hacerse notar que la ausencia de estos signos no descarta la posibilidad de lesin sea de la columna vertebral. Los principales indicadores que deben considerarse como sugestivo de traumatismo de columna que requiere tratamiento son: 1. Mecanismo de lesin, independientemente de la ausencia de cualquier otro signo o sntoma. 2. Otras lesiones indicativas de la columna fue sometida a la accin de fuerza violenta. O bien la presencia de: Dolor en el cuello o en la espalda.

Dolor al movilizar el cuello o la espalda. Dolor a la palpacin del cuello posterior o a la lnea media de la espalda. Cualquier deformidad de la columna vertebral. Defensa muscular o ferulacin del cuello o la espalda. Parlisis, paresia, entumecimiento u hormigueo en las piernas o en los brazos en cualquier momento posterior a la lesin. Signos y sntomas de Shock neurognico,

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En el hombre priapismo.

Manejo El tratamiento de un paciente en quien se sospecha de columna inestable consiste en la inmovilizacin del paciente en decbito supino sobre una tabla rgida en una posicin neutral alineada. La cabeza, el cuello, el tronco, y la pelvis deben ser especficamente inmovilizados en una posicin neutral alineada, con la finalidad de evitar cualquier movimiento posterior de la columna inestable que pudiese resultar en lesin de medula. El tratamiento de cualquier paciente con columna inestable debe apegarse a los siguientes principios: Efectuar inmovilizacin manual alineada. Evaluar el ABC, la necesidad de resucitacin inmediata, y valorar la respuesta motora, sensorial y la circulacin en las cuatros extremidades. Inmovilizar el tronco al dispositivo de inmovilizacin, de tal manera que no pueda desplazarse hacia arriba o abajo, o hacia la derecha o izquierda. Valorar los cinturones del tronco y ajustarlo como sea necesario. Inmovilizar la cabeza. Una vez que el paciente este sobre la tabla larga, inmovilizar las piernas y los brazos a la tabla. Re evaluar el ABC y revalorar la repuesta motora, sensorial y la circulacin en las cuatro extremidades.

Trauma de Extremidades
El manejo de los pacientes con trauma de las extremidades, vara dependiendo de la evaluacin de las prioridades que las lesiones de las extremidades representan, comparativamente con las prioridades representadas por las lesiones que el paciente tiene en otras partes del cuerpo. En paciente con traumatismo multisistmico, debe dirigirse la atencin al ABC y a las lesiones que ponen en peligro la vida (incluyendo hemorragia interna y externa de las extremidades). Estos pacientes, deben ser rpidamente colocados en posicin supina anatmica normal sobre una tabla larga, e inmovilizados a ella para efectivizar eficientemente todas las extremidades lesionadas, de tal manera que los RESCATADORES puedan centrar sus esfuerzos en el tratamiento de las necesidades ms criticas del paciente. En paciente con trauma multisistmico, frecuentemente no puede proporcionarse el tratamiento individualizado de lesiones que no ponen en peligro la vida, a menos que las condiciones sistmicas del paciente hayan sido estabilizadas. No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender lesiones que son aparatosas pero que no implican riesgos de la vida. Los pacientes que presentan nicamente lesiones aisladas no crticas se encuentran en otra categora. La prioridad inicial es establecer sin lugar a dudas que el paciente no presente trauma multisistmico. Puede instituirse el tratamiento de lesiones aisladas no crticas de la forma normalmente preconizada, solamente hasta que el paciente haya sido totalmente evaluado y se est seguro que solo presenta una lesin aislada sin implicacin sistmica. Cuando el mecanismo de lesin presenta cambios bruscos o violentos de movimientos, debe anticiparse la presencia de trauma multisistmico, incluyendo trauma de columna, con potencial de afeccin sistmica. Similarmente, en la evaluacin del potencial de afeccin sistmica, debe tomarse en cuenta la edad del paciente, condicin fsica.

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El shock y la hemorragia que ponen en peligro la vida, ya sea de origen intra abdominal o de una extremidad, deben ser detectados inmediatamente y tratados como parte de la evaluacin primaria. Lesiones Especficas: Las lesiones potenciales a msculos, tejidos conectivos y huesos incluyen las siguientes: Fracturas. Luxaciones. Fracturas - luxaciones. Torceduras. Desgarros. Aplastamientos. Lesiones de tejidos blandos. Amputaciones. Avulsiones. Signos y Sntomas: Los signos y sntomas primarios de una extremidad traumatizada son: Deformidad, Dolor, Sangrado y Actitud de defensa, los cuales frecuentemente son obvios durante la evaluacin primaria. Las lesiones menores de las extremidades, sin embargo, pueden ser a menudo, detectadas solamente durante la evaluacin secundaria. Deben sospecharse lesiones de las extremidades siempre que se encuentre presente lo siguiente, an cuando ellas no sean aparentes: Dolor a la palpacin o al movimiento, Inflamacin (comparativamente en la extremidad contraria) Presencia de crepitacin. Disminucin de la capacidad motora o de la movilidad articular. Incremento en el rango de movilidad de una articulacin. Disminucin o ausencia de la percepcin sensorial distalmente a la lesin. Circulacin disminuida o ausente, distal a la lesin, evidenciada por alteracin en el color y temperatura de la piel, de los pulsos dstales, y del llenado capilar. Presencias de lesiones significativas de tejidos blandos.

No obstante que los anteriores signos y sntomas son indicativos de lesin, su ausencia no constituye una base para descartar la presencia de lesin en una extremidad. Una fractura puede solamente ser descartada por evaluacin radiolgica. Por lo tanto, no obstante que los RESCATADORES reciben enseanza a los diferentes tipos de lesin, esta diferencia no debe servir de base para determinar el tratamiento en el lugar. Cualquier lesin significativa de huesos o tejidos blandos, debe ser considerada como fractura y tratarse como tal. Manejo El manejo de un paciente con lesiones de extremidades deben considerarse las siguientes prioridades como primordiales. Primero: tratar las condiciones que ponen en peligro la vida. Segundo: Tratar las condiciones que ponen en peligro la extremidades. Tercero: Tratar todas las otras condiciones (si el tiempo lo permite)

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Heridas Abiertas Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) o cerradas. La primera consideracin en fracturas expuestas es controlar la hemorragia y tratar el estado de Shock. Las heridas abiertas deben ser cubiertas con un apsito estril y efectuar presin en la parte superior a la herida para controlar la hemorragia; la extremidad debe ser adecuadamente inmovilizada. En el caso de fractura de fmur expuesta, debe primero aplicarse un apsito estril sobre la herida y despus aplicarse una frula de traccin para realinear los extremos seos y estabilizar la fractura. El tratamiento general para probables fracturas es como a continuacin se indica 1. Detener el sangrado y tratar el shock si presentara sntomas. 2. Asegurarse que el rea lesionada no est bajo tensin. 3. Proporcionar soporte al rea lesionada. 4. Inmovilizar la extremidad lesionada. 5. Re-evaluar la extremidad lesionada despus de la inmovilizacin, para asegurarse de cualquier cambio en la funcin neurovascular distal. Condiciones especiales en el manejo de fracturas Las fracturas de fmur representan una condicin especial, debido a la gran fuerza de los msculo del muslo. El segmento seo en las fracturas cerradas del fmur frecuentemente se cabalgan. Esto puede ser un factor mayor y contributivo al shock, ya que puede haber una perdida de 1000 a 2000 cc de sangre en la cpsula interna de tercer espacio producida por los segme ntos seos cabalgados. Secundariamente, el dolor es un factor que contribuye significativamente al estado de shock.

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AMPUTACIONES
Las amputaciones representan un problema especial. Las partes amputadas totalmente deben ser enjuagadas con solucin salina normal estril (cuando este disponible), colocada en una bolsa de plstico, y mantenidas fras durante el transporte al hospital. Si el desprendimiento es parcial (no llega a ser una amputacin) se debe hacer un control de hemorragia, inmovilizar la parte afectada y trasladar. NO DEBEN Ser empapadas o colocadas en agua, Cubiertas con gasas o toallas mojadas, Colocadas directamente en hielo o paquetes congelados, ya que ello puede condicionar congelacin de la parte amputada.

La bsqueda de la parte amputada no debe ser motivo de retraso en el inicio del trasporte del paciente. Si la o las partes amputadas no son fcilmente encontradas, debe encargarse de la bsqueda la polica u otras personas, dejando perfectamente establecido a que hospital es llevado el paciente y como debe ser trasportadas las partes amputadas.

Traumatismo Trmico
El trauma trmino incluye un amplio rango de diferentes lesiones y condiciones divididas en calor y fro. Lesiones por fro: incluye lesiones cutneas, lesiones por inmersin, hipotermia. Lesiones por calor: Se diferencian por quemaduras (fuentes trmicas) o por condiciones en las cuales la temperatura corporal se eleva a causa de una fuente de calor.

LESIONES RELACIONADAS AL CALOR:

Las quemaduras representan la tercera causa de muerte accidental. Los tipos de quemaduras varan dependiendo del grupo de edad involucrado: La causa de muerte de un gran nmero de pacientes con lesiones trmicas, es debido a la inhalacin de productos txicos para el organismo, o a exposicin prolongada en lugares con baja concentracin de oxigeno (hipoxia), que ha consecuencia de las quemaduras en si. Las prioridades de atencin de las vctimas de quemaduras son las mismas que las de cualquier paciente traumatizado. Manejo Detener el proceso de la quemadura (trmica / qumica). Dirigir la atencin al ABC. Proporcionar cuidado especfico para heridas especficas.

El trauma por quemadura a menudo se acompaa de otras lesiones (no trmicas) resultantes de cadas, saltos o golpes por objeto voladores. En estos casos, estas lesiones asociadas pueden ser ms graves y representar ms riesgo para la vida. PARA LA EVALUACIN DE QUEMADURAS POTENCIALMENTE CRTICAS SE DEBEN TOMAR EN CUENTA LOS SIGUIENTES FACTORES:

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Profundidad de la quemadura. rea de la superficie involucrada. Edad del paciente. Lesin pulmonar (inhalacin) Lesiones asociadas Identificacin del agente (electricidad qumico) Enfermedad pre existente.

LESIONES ASOCIADAS. a) Pulmones: inhalacin de humo. b) Pulmones: inhalacin de productos txicos. c) Envenenamiento por monxido de carbono. d) Quemaduras de las vas areas. En todo paciente que presenta una quemadura trmica en un espacio cerrado, debe sospecharse y tratarse como envenenamiento por monxido de carbono, independientemente que tenga sntomas o no. SNTOMAS DE ENVENENAMIENTO: Hipoxia. Alteracin de la conciencia. Dolor de Cabeza. Piel: coloracin cereza. MANEJO Oxigeno en alta concentracin, transporte inmediato. Derivacin a un centro de tratamiento adecuado. Tener en cuenta diferentes lesiones asociadas a las quemaduras. Qu otra cosa le sucedi al paciente durante el fuego? Cada, choque traumatismo, lesiones elctricas. El shock provocado por quemaduras, aparece en forma tarda, el shock que aparece temprano es producido por otras causas, hipotermia, hipoxia o dolor. Es difcil evaluar el volumen sanguneo circulante (shock hipovolmico) en un paciente severamente quemado, y la presin sangunea no es confiable, la taquicardia puede ser la primera indicacin de shock inminente. Es un paciente para traslado rpido. QUEMADURAS QUMICAS: Ocurren cuando la piel entra en contacto con algn agente custico. MANEJO Actuar con rapidez y lavar por arrastre con agua lo ms rpido posible. La seguridad del rescatador es primordial, son necesarios los guantes protectores y proteccin ocular. Las quemaduras qumicas en los ojos deben ser irrigadas con grandes cantidades de solucin salina. Debe tenerse en cuenta la posicin del paciente, de tal manera que el lquido lavado no moje el otro ojo.

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QUEMADURAS ELECTRICAS: El dao est relacionado a la cantidad de corriente involucrada y al tiempo de exposicin. Ocurren 3 tipos de lesiones elctricas: Por contacto directo: paso de corriente a travs de los tejidos, sospechar lesiones en nervios, vasos y huesos, estas pueden ser heridas con entrada y salida. Por arco elctrico: electricidad generada entre dos puntos de contacto cercano. Por flama: quemaduras trmicas en la piel expuesta al fuego y no protegida por ropa. Aspectos claves a considerar en las quemaduras elctricas: MANEJO: La primera medida que debe tener en cuenta el rescatador es determinar si el paciente est an en contacto con la fuente elctrica. Las quemaduras elctricas pueden causar paro cardaco. Puede requerirse de RCP en tales pacientes. A No convertirse en parte del circuito elctrico. B Anticipar mayor dao de tejidos que el de simple vista. C Buscar lesiones asociadas al trauma. D Traslado inmediato. LESIONES SISTEMICAS POR CALOR. El aumento de la temperatura corporal, ya sea por causa externa o interna, puede causar enfermedad y muerte por vencer la capacidad del organismo para disipar el calor. CALAMBRES POR CALOR: Ocurren cuando el individuo realiza actividades pesadas en clima caliente, sin una rehidratacin adecuada (agua y electrolitos). EVALUACIN: El individuo se queja de calambres en extremidades o abdomen. El msculo se siente tenso y duro a la palpacin. MANEJO Extender suavemente el miembro, rehidratar, seguir su evolucin. En caso de persistir los sntomas trasladar. AGOTAMIENTO POR CALOR: Provocado por la prdida excesiva de lquidos y electrolitos por exposicin a temperaturas elevadas. EVALUACIN: El individuo se queja de dolor de cabeza, mareos y ansiedad. Tambin puede parecer confundido. Su piel es fra y pegajosa. El pulso y la respiracin estn rpidos. La temperatura corporal puede ser: Normal o ligeramente elevada. Mejora con el reposo, pero vuelven los sntomas al querer pararse. MANEJO Colocar en un ambiente fro. Debe estar acostado, aflojar ropas, calzados, etc. Traslado, control de signos vitales y temperatura.

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GOLPE DE CALOR: Ocurre por una prdida brusca de la capacidad corporal para controlar la disipacin de calor interno. Puede ser ocasionado por dos causas diferentes: CLSICO: es ms visto en ancianos. ACTIVIAD FSICA: se produce por la actividad en s sumada a la alta temperatura. EVALUACIN: Pueden presentar o no sudoracin. La presin sangunea puede estar alta o baja. El pulso rpido, igual que la respiracin. Tensin arterial elevada. MANEJO Es una urgencia. A mayor temperatura y tiempo de exposicin, aumenta el riesgo de lesiones y muerte. El paciente peditrico soporta ms las altas temperaturas que el adulto. El tratamiento consiste en el enfriamiento rpido, con agua fra. ENFERMEDADES Y LESIONES RELACIONADAS AL FRO: Las lesiones por fro consisten en alteraciones en la temperatura corporal y en trastornos circulatorios. Los factores causales en las lesiones por fro son habitualmente la exposicin prolongada al mismo y la humedad. LESIONES CUTNEAS PROVOCADAS POR FRO: Las lesiones de piel por fro generalmente se circunscriben a reas aisladas como los dedos de la mano, pies, cara y orejas. Las lesiones cutneas por fro son de hecho, una congelacin de tejidos corporales como consecuencia de exposicin a temperaturas de congelacin. El flujo sanguneo disminuye cuando ms expuesta est la zona al fro. EVALUACIN Y MANEJO: La evaluacin pre hospitalaria de las lesiones por congelamiento se hace a travs del anlisis de las condiciones ambientales, de la palpacin, observacin y de la manipulacin. El tratamiento inmediato es colocarlo en un ambiente caliente. Abrigarlo. Dependiendo del estado de conciencia y el tipo de lesin, al paciente puede administrrsele una infusin caliente, no alcohol. Se debe prohibir fumar, ya que esto provoca mayor vasoconstriccin. LESIONES SISTEMTICAS POR FRO: La ms comn es la hipotermia. Es cuando la temperatura interna corporal disminuye por debajo de 35 medido a travs de un termmetro. Si la hipotermia pasa desapercibida o no es tratada adecuadamente, puede ser fatal en un lapso de 2 horas.

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ESTADOS HIPOTERMICOS: HIPOTERMIA POR INMERSIN: Es cuando un individuo permanece en un ambiente fro sin estar preparado para ello. (Cada al agua fra, caminar bajo la lluvia y viento fro) HIPOTERMIA POR SUMERSIN: tiempo que permanece bajo el agua. HIPOTERMIA EN EL CAMPO: exposicin prolongada al ambiente, habitualmente individuos sanos que participan en deportes o actividades (esquiadores, alpinistas, etc.) HIPOTERMIA URBANA: puede a veces pasar desapercibido. El individuo se queda dormido sobre el pavimento o banco de plaza, con la ropa hmeda en un da de fro. DEBE SOSPECHARSE HIPOTERMIA EN: RECIN NACIDOS E INFANTES. PACIENTES DE EDAD AVANZADA. PACIENTES QUEMADOS. DESNUTRIDOS. INDIGENTES. EVALUACIN: Tiriteo (temblor) muscular y el nivel de conciencia del paciente. Se puede confundir con intoxicacin por drogas o alcohol. Hay lentitud en sus movimientos, y generalmente se encuentran sentados o recostados y no deambulando. Cuando la temperatura central disminuye por debajo de los 34, tienen estado de conciencia alterado, lentitud en los movimientos, pueden estar comatoso, el pulso disminuido o ausente. La respiracin puede disminuir. MANEJO: Cuidado en el lugar: prevencin en la prdida de calor, movilizacin cuidadosa del paciente, inicio rpido de transporte, e iniciar recalentamiento. No calentar ni colocar bolsas de agua caliente en las extremidades, antes de recuperar la temperatura central. Se le suministrar oxgeno, el cual debe ser en lo posible hmedo y tibio.

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MANEJO DE LA VA AREA Y VENTILACIN El manejo mdico integral del paciente traumatizado implica asegurar que todas las clulas del organismo sean prefundidas con cantidad adecuada de oxgeno para mantener los rganos con vida, fundamentalmente, corazn y cerebro. El paso inicial es la oxigenacin de los glbulos rojos a nivel pulmonar (la hemoglobina es la encargada del transporte de oxgeno) Es por eso, que es fundamental encarar como primera medida un manejo efectivo de la va area. Una lesin puede: inhibir directamente la funcin respiratoria de un paciente traumatizado. Expansin pulmonar a menos. (sospecha de neumotrax) Insuficiencia respiratoria o disminucin de movimientos de caja torxica (fracturas costales). No solamente por estas causas puede una persona tener inhibida la funcin respiratoria. Se suman las lesiones crneo enceflicas y las intoxicaciones por drogas ilegales o el exceso de alcohol. La prdida de la permeabilidad de la va area puede presentarse como consecuencia directa de la lesin (lesin en la cara) o por la incapacidad para mantener espontneamente abierta la va area (paciente inconsciente obstruccin va area por desplazamiento de la lengua. A esto se le suma que podemos estar en presencia de un paciente con una columna cervical inestable o comprometida. ANATOMA DEL SISTEMA RESPIRATORIO El tracto respiratorio incluye: cavidad nasal, cavidad oral, faringe, laringe, trquea y pulmones. Para que exista una adecuada funcin pulmonar es necesario que se cumplan los siguientes pasos: Va area permeable, Adecuada ventilacin, Adecuada difusin / perfusin. MANEJO Conceptos fundamentales: 1. VA AREA: va de comunicacin entre el aire atmosfrico externo y los alvolos a travs de la nariz y boca. (hematosis) 2. VENTILACIN: es el movimiento del aire a travs de esta va de comunicacin QU PUEDE AFECTAR LA OXIGENACIN PULMONAR? Estado de conciencia: flacidez de la lengua, nmero de respiraciones. Cuerpos extraos: lo que se encontraba con la boca al momento de la lesin. Ejemplo: caramelos, chicles, dientes postizos, etc. Cuerpos extraos de origen externo: vidrios, partes automovilsticas, etc.

CONTROL DE LA VA AREA
Se divide en tres: 1. Manual: posicin. 2. Mecnico: cnula de mayo / T.E.T. (tubo endo traqueal) 3. Transtraqueal: insercin de una aguja a travs de la trquea.

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El uso de cualquiera de estos requiere control simultneo de la columna cervical, mantenindola en posicin neutra, siempre que estemos en presencia de un politraumatismo. VALORES A TENER EN CUENTA. ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA VENTILACIN Y OXIGENACIN. Valores de respiracin a tener en cuenta: Entre 12 y 24 respiraciones por minuto. Fuera de estos valores, sera necesaria la ventilacin asistida. ELEMENTOS: MASCARILLAS DE BOLSILLO: estas solamente aportan una Fio2 de 16% aproximadamente. Un paciente con hipoxia o shock necesita una Fio2 ms alta. Son de seguridad personal. MASCARILLAS DE OXIGENACIN: con o sin reservorio. Paciente respira en forma espontnea. Se necesita tubo de oxgeno. CNULA OROFARNGEA (cnula mayo / nasofarngea): paciente que no respira o est inconsciente. Debe estar ausente el reflejo nauseoso. BOLSA DE RESUCITACIN CON MSCARA: ventilacin con presin positiva. Tamao adecuado de mscara. Tcnica de bolseo. SECUENCIA GENERAL DE MANEJO. La secuencia que el rescatador selecciona y aplica para asegurar una adecuada ventilacin, vara de paciente a paciente, dependiendo de las necesidades del mismo en cada caso particular. Un paciente politraumatizado que se encuentra alerta y hablando, con una va area permeable y con ventilacin espontnea, puede ser manejado con la aplicacin de una mscara con reservorio de oxgeno y Fio2 elevada. Un paciente inconsciente que no se encuentre respirando requiere la insercin de una va area conjuntamente con ventilacin artificial. Un paciente consciente con ventilacin inefectiva necesita ventilacin asistida y oxgeno suplementario.

LA SECUENCIA GENERAL DE ATENCIN DE UN PACIENTE INCONSCIENTE QUE NO EST RESPIRANDO ES APARENTEMENTE SIMPLE: VA AREA PERMEABLE, SUMINISTRAR VENTILACIN Y DESPUS ATENDER OTRAS PRIORIDADES. MANEJO: 1. Efectuar inmovilizacin manual alineada de la cabeza y del cuello (cuando se sospecha de trauma de cabeza o de la columna), permeabilizar manualmente la va area, y si es necesario hiperventilar boca a boca (mscara). 2. Identificar y resolver cualquier obstruccin de la va area, distensin abdominal o condiciones torxicas inestables que interfieran en una adecuada ventilacin. 3. Estado de conciencia. Evaluacin. Insertar cnula oro farngea y administrar oxgeno. 4. Con personal altamente entrenado, intubacin endotraqueal.

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5. Cada 3 o 4 minutos, reevaluar la calidad de la ventilacin, el nivel de oxigenacin, a travs del pulso, color de la piel y mucosas, estado de conciencia y la recuperacin de una adecuada ventilacin espontnea. A PROPSITO NO SE INCLUY EN ESTA SECUENCIA, LA NECESIDAD DE EVALUACIN ADICIONAL (CONTROL DE HEMORRAGIAS, POSICIN DE LOS MIEMBROS, ETC. El manejo inicial de urgencias de pacientes constituye un esfuerzo de equipo que involucra a varios rescatadores. Cada uno debe saber en la escena, el rol a cumplir. CONCLUSIN: LA MXIMA PRIORIDAD DE ATENCIN DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS ES EL MANEJO DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN. Las destrezas deben ser aplicadas de acuerdo a las prioridades del paciente y a los recursos disponibles en el escenario. El paciente politraumatizado tiene compromiso multisistmico, lo que aumenta su morbimortalidad.

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Emergencia Peditrica
REANIMACION DEL RECIEN NACIDO El ABC de la reanimacin es el mismo para los recin nacidos que para los adultos. Asegrese que haya respiracin, (ligera extensin del cuello) Va area permeable, y asegrese que haya circulacin. Todo esto est relacionado Al momento de nacer, un nio esta hmedo y su perdida de calor es importante. Por lo tanto, Tambin es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimacin. Es necesario para todo recin nacido: Valore la respuesta del recin nacido. Mantener posicin de va area permeable. Controlar la temperatura ( abrigarlo) Estimulacin al parto ( secarlo) El rescatador, ante esta eventualidad, priorizar como siempre la comunicacin, destinando una persona para ello. Complicaciones que pueden aparecer: Dificultad en el trabajo de parto. Disminucin o ausencia de la respiracin. perdida excesiva de sangre. Presencia de meconio. ( materia fecal color oscuro) Prematuro, bajo peso. Disminucin de la frecuencia cardiaca Flacidez hipotona. Muerte. Cabe recordar que para realizar una reanimacin de un recin nacido, es importante contar con soporte de 02, y material especifico. Pautas para determinar si un recin nacido requiere de reanimacin: Presencia de meconio (alerta) Falta de respiracin o llanto. El jadeo es habitualmente indicativo de un problema severo y requiere maniobra de ventilacin. Tono muscular. Color: NORMAL. Rosado ANORMAL Azul general (ciantico)

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Estrategias a seguir para reanimacin de un RN fuera del hospital: Control de la temperatura: en una habitacin, vehculo, abrigar con mantas, toallas o ropa seca. Despejar vas areas: Limpie boca y nariz con un pauelo o trozo de tela envolvindolo en su dedo ndice. Ventilacin: boca (rescatador), boca- nariz del recin nacido. Debe estar sellado. Circulacin: masaje cardiaco, seguir tcnica - coordinacin. SECUENCIA DE RESUCITACIN. A- Va Area Permeable B- Ventilacin: RN que no respira: Comenzar a ventilar BocaBoca Nariz, durante 30 seg., observar la elevacin del trax / Color nio / Vigilar respuesta, controlar el pulso, puede hacerse en la base del cordn umbilical, femoral o carotideo. C- Circulacin: si no mejora con la ventilacin y su frecuencia cardiaca que es igual o menor a 60 latidos por minuto, se empezar con el masaje , segn tcnica: Dedo ndice y medio, perpendicularmente sobre la mitad del esternn. Pulgar sobre el esternn y las palmas de las manos envolviendo el trax. 3 masajes 1 ventilacin 30 seg. suspendiendo masajes cardiaco, pero no la ventilacin.

SECUENCIA: TIEMPO: RE EVALUACIN:

Todas estas maniobras se realizarn hasta que llegue la unidad de emergencia al lugar.

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Parto no institucional
MANEJO Iremos analizando cada fase y explicando la actuacin ms correcta, que siempre depender de la situacin en que nos encontremos y de la fase en que debamos intervenir, en el supuesto de que no podamos organizar un traslado. Fase de dilatacin: Tranquilizar a la Mam y evitar el exceso de gente. Colocar a la madre en decbito lateral izquierdo (acostada sobre su parte izquierda). Esta posicin permite una correcta circulacin arterial hacia el feto y un buen retorno venoso de las extremidades inferiores de la madre. Explicarle que los dolores que siente son contracciones, que van a facilitar el nacimiento. Es necesario que la persona que presta los primeros auxilios se lave las manos, por debajo de las uas y los antebrazos, con agua y jabn y, si es posible, aplique las medidas de autoproteccin (guantes) Fase de expulsin: Colocar a la mam tendida boca arriba, ligeramente incorporada sobre una superficie plana, con las rodillas flexionadas y los muslos separados. Lavar los genitales de la mam con agua y jabn. (si se dispone de material) Colocar sbanas o toallas limpias bajo las nalgas de la parturienta. Explicarle que deber colaborar en cada contraccin, procurando inspirar profundamente y hacer fuerza, sin soltar el aire ni por la boca ni por la nariz, a fin de conseguir una progresin del feto a travs del canal del parto. Cuando la cabeza del nio comience a asomar, se proteger el perin, que es la zona situada entre la vagina y el ano, ejerciendo con una mano ligera presin en la cabeza del nio y, a la vez, con la otra mano, una ligera presin sobre el perin para evitar el desgarro cuando se expulse la cabeza. Si el cordn umbilical rodea el cuello del recin nacido, se procurar tomarlo por detrs de la nuca. No es preciso tirar de la cabeza del nio. Espontneamente saldr, despus de la cabeza, primero un hombro, luego el otro y finalmente el resto del cuerpo. Hay que abrigar al nio para evitar la hipotermia. Cuando el cordn umbilical cese de latir, proceder a ligarlo con unos cordones o hilos, lo ms limpios posibles; si se puede. La primera ligadura se dar a unos quince centmetros del ombligo del recin nacido y, la otra, a unos cinco centmetros de la primera. Es preciso apretar las ligaduras y cortar el cordn en la zona intermedia entre ambas. Advertencias 1. No se debe apretar el abdomen para intentar acelerar la salida del feto, ya que podramos causar lesiones. 2. No hay que tirar nunca del feto: conviene que salga por s mismo. Fase de expulsin de la placenta: Esperar a que la placenta se desprenda y sea expulsada espontneamente por la madre. Se la puede traccionar ligeramente, para ayudar a su expulsin. Guardarla en una bolsa de plstico, o recogida en un pao hmedo.

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Extender las piernas de la mujer, con los muslos cruzados, colocando una toalla o compresa en los genitales. Una vez expulsada la placenta, ensear a la mujer a hacerse un ligero masaje en la zona abdominal, que corresponde al nivel del tero, para evitar hemorragias posteriores.

Advertencia: No tirar del cordn para que la placenta salga ms rpidamente. Traslado: Es significativo resaltar la importancia del traslado previo, ya que generalmente no se cuenta con los materiales ni con las condiciones de asepsia que requiere un parto. Se debe acondicionar a la mam para un traslado, teniendo en cuenta el estado general, el tiempo de duracin y la frecuencia de contracciones. Se debe tener en cuenta los antecedentes de embarazos y partos anteriores, si fueron a trmino, cantidad de partos, si fueron por cesrea o por parto normal, dilataciones en los partos anteriores. Para el traslado debe colocarse un pao limpio en la vagina. La mam debe ubicarse decbito lateral izquierdo, lo que favorece una correcta circulacin arterial hacia el feto y un buen retorno venoso de las extremidades inferiores de la madre. Control de contracciones: Colocar una mano sobre la panza de la mam. Tomar el tiempo desde que se pone dura hasta su relajacin. Tomar el tiempo entre contraccin y contraccin. Averiguar el tiempo que dura una contraccin y su frecuencia. Dentro del parmetro normal, se comienza con una contraccin cada 10 15 minutos. Si se verifican contracciones cada 20 a 10 minutos, nos da un tiempo relativamente suficiente para realizar el traslado. En cambio si se verifican contracciones cada 5 minutos o menos, el tiempo no ser suficiente para realizar el traslado. Hemorragias Manejo Todo sangrado vaginal en la embarazada exige su rpido traslado a un hospital, con la mujer tendida en decbito lateral izquierdo, pudiendo colocar apsitos sobre la vagina cuando sea necesario, pero guardndolos, con el fin de que el sangrado pueda ser valorado en el centro asistencial. Igualmente se har con cualquier tipo de tejido que salga del canal vaginal.

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