REVISIN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(3): 234-243.

Fascitis necrotizante
Alfredo Miranda Bucheli(1)

Resumen

Las infecciones en piel y tejidos blandos son causadas por una amplia variedad de patgenos entre los que se encuentran grmenes como Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Clostridium spp. Las formas necrotizantes son la expresin mas severa de las infecciones en piel y tejidos blandos y este trmino ha sido abocado como la forma que rene todas las entidades que comparten una manifestacin tpica necrotizante y un abordaje mdico quirrgico similar. La mortalidad continua siendo alarmantemente alta con reportes que varan entre 6 - 76% en la literatura mdica; Una de las principales razones para que la mortalidad contine siendo tan elevada en la fascitis necrotizante es la dificultad en el reconocimiento de la enfermedad debido a los pocos signos cutneos especficos y la poca familiaridad de los mdicos con la entidad, por esto es indispensable un alto ndice de sospecha para el reconocimiento temprano. En esta revisin nos enfocaremos en el reconocimiento y el abordaje clinico de la fascitis necrotizante.
PALABRAS CLAVE: Fascitis necrotizante, fascitis, gangrena de fournier, infecciones en piel y tejido

blando necrotizantes, celulitis necrotizante, miositis necrotizante, oxigeno hiperbarico y fascitis necrotizante, inmunoglobulinas y fascitis necrotizante.

Necrotizing fasciitis
Abstract

Infections of the skin and soft tissues are caused by a wide variety of pathogens, including Staphylococcus aureus, group A streptococci, and Clostridium spp. Necrotizing forms are the most severe expression of skin and soft tissue infections, and this term has been adopted in order to comprise all conditions that share a typical necrotizing form, as well as a similar medical and surgical approach. Their mortality rates continue to be alarmingly high, with reports ranging from 6% to 76% in medical literature. Among the main reasons for this persistently high mortality are that the condition is difficult to recognize due to its lack of specific cutaneous signs, and to physicians' lack of familiarity with it. A high degree of clinical suspicion is therefore necessary for early diagnosis. This review focuses on the recognition of necrotizing fasciitis and the clinical approach to it.
KEY WORDS: necrotizing fasciitis, fasciitis, Fournier's gangrene, necrotizing infections of the skin and soft tissues, necrotizing cellulitis, necrotizing myositis, hyperbaric oxygen and necrotizing fasciitis, immunoglobulins and necrotizing fasciitis.

Correspondencia: Doctor Alfredo Miranda Bucheli frodomiranda@hotmail.es Recibido: 25/07/2011. Aceptado: 22/08/2011.

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Residente de medicina critica y cuidados intensivos, Universidad de la Sabana, Fundacin Clnica Shaio. Bogot, Colombia.

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Introduccin

Incidencia y clasificacin

Las infecciones en piel y tejidos blandos son causadas por una amplia variedad de patgenos entre los que se incluyen organismos Gram positivos aerobios, Gram positivos anaerobios, organismos Gram negativos y ciertos patgenos nicos adquiridos en escenarios especficos. En general Staphylococcus aureus es el patgenos ms ampliamente aislado en infecciones de piel y tejidos blandos complicadas; Sin embargo las infecciones necrotizantes tienen una distribucin diferente a las no necrotizantes con una frecuencia ms alta de organismos muy virulentos como Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (CAMRSA) y Clostridium spp. (1, 36) Las formas necrotizantes son la expresin ms severa de las infecciones de piel y tejidos blandos e histricamente se ha registrado que fue hipcrates quien primero las describi en el siglo V a.C. cuando l escribi Muchos fueron atacados por la erisipela en todo el cuerpo, la causa fue un accidente trivial carne, tendones y huesos caan en grandes cantidadesmuchos murieron (2). La primera descripcin de esta enfermedad en los estados unidos fue hecha por un cirujano de la armada confederada Joseph Jones en 1871 y llamo esta entidad gangrena de hospital (3). En 1883 el mdico francs Jean Alfred Fournier describi un tipo similar de infeccin necrotizante localizada en el perin de cinco pacientes hombres y que aun en esta poca contina llevando su nombre afectando a ambos, hombres y mujeres de forma severa. Meleney en 1924 reporto un brote de gangrena en Beijing y acuo el trmino gangrena hemoltica estreptoccica (4). Durante los aos siguientes muchos otros nombres se le dieron a este tipo de infecciones incluidas erisipela necrotizante, fascitis supurativa, gangrena por clostridium o gangrena gaseosa; En 1952 Wilson introduce el trmino fascitis necrotizante el cual aun est vigente (5). Actualmente el trmino infecciones de piel y tejidos blandos necrotizantes ha sido abocado como la forma que rene todas las entidades que comparten una manifestacin tpica necrotizante y un abordaje mdico quirrgico similar. Esta denominacin simple facilita y asegura el manejo correcto y debe sealarse que a mayor profundidad la tasa de mortalidad es mucho ms alta (6). En esta revisin nos centraremos en el reconocimiento temprano, abordaje clnico y manejo de la fascitis necrotizante.

La fascitis necrotizante tiene una incidencia de aproximadamente 1.000 casos por ao en los estados unidos 0.04 casos por 1000/personas/ao, la incidencia tuvo un incremento notorio entre los aos de 1980 -2000 aunque la razn exacta no se conoce y posiblemente est en relacin con el incremento de la virulencia y la resistencia bacteriana; En reino unido entre 1995 y 2006 0.24% de los ingresos a unidades de cuidado intensivo fueron debidos a fascitis necrotizante y su estancia promedio en UCI fue de 21 das con estancia promedio en sala general de 32 das para quienes sobrevivieron y 12 das para los que no sobrevivieron (10). La mortalidad continua siendo alarmantemente alta con reportes que varan entre 6 - 76% y es el retardo en el diagnostico y su abordaje quirrgico el principal factor determinante de la mortalidad (7); Una de las principales razones para que la mortalidad contine siendo tan elevada en la fascitis necrotizante es la dificultad en el reconocimiento de la enfermedad debido a los pocos signos cutneos especficos y tempranos en su presentacin y la poca familiaridad de los mdicos con la entidad, por esto es indispensable un alto ndice de sospecha para el reconocimiento temprano. Las infecciones en piel y tejidos blandos pueden clasificarse en numerosas vas y por razones especficas, para propsitos de investigacin la FDA las ha clasificado en 2 grandes ramas 1) Infecciones de piel y tejidos blandos no complicadas que incluyen Infecciones superficiales como imptigo, celulitis, fornculos y abscesos que no ameritan manejo quirrgico excepto posiblemente incisin de drenaje y 2) Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas como las ulceras infectadas, quemaduras infectadas y grandes abscesos que requieren intervencin quirrgica dentro de su manejo integral, curiosamente las infecciones necrotizantes son frecuentemente un criterio de exclusin en los ensayos clnicos y no es frecuente la investigacin y ensayo de efectividad de nuevos antibiticos en esta patologa (11). Es mucho ms til la clasificacin de la enfermedad basada en la ubicacin anatmica (gangrena de Fournier, angina de Ludwig) y profundidad de la lesin (adipositis, fascitis, miositis) o segn el origen microbiolgico de la infeccin. Bsicamente se han descrito 3 subtipos microbiolgicos de la infeccin y es esta la que adoptaremos en adelante en la presente revisin por ser determinante en el manejo antimicrobiano.
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La fascitis tipo I que es la forma ms comn de la enfermedad y tiene origen polimicrobiano. Los reportes de aislamientos en tejidos demuestran en promedio 4 organismos diferentes (6, 8, 9, 12). Aproximadamente entre el 55 75% de todas la fascitis necrotizantes resultan de infecciones tipo I o polimicrobianas e incluyen una combinacin de cocos Gram positivos (Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Enterococcus spp.), bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Acinetobacter spp, Pseudomonas spp. y Klebsiella spp.), anaerobios (Bacteroides spp. y Clostridium spp.); Actualmente es menos comn la infeccin causada por Bacteroides Clostridium pues a pesar de su prevalencia histrica la infeccin por Clostridium perfringens es hoy en da rara debido a la mejora en nuestras condiciones sanitarias, sin embargo en diversos escenarios podra ser protagonista de acuerdo a la predisposicin, en casos de desastres naturales como la erupcin del Volcn Nevado del Ruiz en noviembre de 1985 en la localidad de Armero Colombia donde la incidencia de casos de fascitis necrotizante causada por C. perfringens fue alarmante y cost la vida a cientos de personas debido a la contaminacin masiva de las aguas tras la avalancha; Clostridium Septicum que normalmente habita el colon de los humanos es una causa rara de fascitis en pacientes con carcinoma de colon perforado. Las fascitis necrotizantes tipo I tienden a ocurrir en reas corporales como tronco y perin donde la gangrena de Fournier es un claro ejemplo de fascitis tipo I, adems son frecuentemente diagnosticadas en pacientes Inmunocomprometidos, diabticos y pacientes con enfermedad vascular perifrica, otros factores de riesgo incluyen obesidad, enfermedad renal crnica, infeccin por VIH, alcohlicos, usuarios de drogas intravenosas, trauma abdominal penetrante, heridas quirrgicas, varicela, uso de catteres, picaduras de insectos y raramente perforaciones gastrointestinales por CA de colon o diverticulitis; Adicionalmente existe otro ejemplo claro de fascitis tipo I y es la fascitis necrotizante cervical donde la penetracin bacteriana a los compartimentos fasciales de la cabeza y cuello lleva a una celulitis gangrenosa rpidamente progresiva que puede obstruir la va area, estn asociadas en un 78 90% de los casos a procedimientos dentales o periodontales pero otros factores de riesgo incluyen el trauma, perforaciones en la lengua, neoplasias e infecciones parafaringeas. Ambas, la fascitis cervical y la angina de Ludwig son usualmente causadas por mltiples anaerobios como Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp y espiroquetas que son usualmente sensibles a penicilina y clindamicina (11, 12, 37, 38).

La fascitis tipo II es una infeccin monomicrobiana causada por Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes) solo o en combinacin con Staphylococcus aureus. Son un tipo aislado porque pueden estar asociadas a sndrome de choque toxico; particularmente en la ltima dcada la incidencia de infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos causadas Staphylococcus aureus meticilino resistente ha aumentado y hoy se pueden aislar hasta en el 40% de las heridas con tejido necrtico, las fascitis tipo II son menos comunes que las tipo I y tienden a ocurrir en las personas jvenes, saludables e inmunocompetentes, adems suelen ocurrir en extremidades y est asociada a historia de trauma, heridas quirrgicas y uso de drogas intravenosas los cuales son algunos factores de riesgo que comparte con las fascitis tipo I. Las fascitis tipo III, clasificacin que no est ampliamente aceptada ya que tambin es una entidad monomicrobiana incluye a Clostridium spp., bacilos Gram positivos anaerobios formadores de esporas que se encuentran en el suelo y tracto intestinal de los seres humanos y que clsicamente estn asociadas a trauma, ciruga y/o usuarios de drogas intravenosas; como se menciono anteriormente son una causa poco frecuente de fascitis necrotizante y cuando se presenta el germen causal es un 70 80% de los casos Clostridium perfringens que genera sus efectos locales y sistmicos a travs de potentes toxinas extracelulares; La toxina alfa (una fosfolipasa C) y la toxina theta (perfringolisina) que son dos de las ms potentes toxinas que causan hemolisis, trombosis microvascular y mionecrosis, la alfa toxina puede deprimir directamente la contractilidad miocrdica y generar expresin de citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria y contribuir as al colapso cardiovascular visto en esta infeccin. Dentro de las fascitis tipo III se encuentran miembros de la familia vibrionaceae; Vibrio vulnificus y Aeromonas spp, bacilos Gram negativos no formadores de esporas y muy resistentes a los medios adversos; V. vulnificus es endmico en zonas clidas, reas costeras y est en relacin a la ingesta de mariscos crudos o contacto con peces de mar, mientras que las Aeromonas, bacilos Gram negativos anaerobios facultativos se encuentran en agua salobre, agua dulce, el suelo o la madera y est en relacin a la ingesta o contacto con peces de agua dulce; la presentacin clnica de V. vulnificus y Aeromonas es similar, los pacientes con bullas hemorrgicas, sangrado subcutneo, purpura, necrosis, gangrena y curso agudo fulminante pueden hacer sospechar esta entidad, la historia clnica y el antecedente

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exposicional podran ayudar a diferenciar entre las dos; Antecedentes de consumo de mariscos o contacto con agua de mar sugiere Vibrio vulnificus mientras que la exposicin a peces de agua dulce, agua salobre, madera o suelo apuntan a Aeromonas, estas infecciones suelen ser muy agresivas llevando a alta tasa de amputacin y muerte, los paciente diabticos y con enfermedades hepticas parecen tener mayor predisposicin a esta entidad. Vibrio Vulnificus suele ser sensible a el manejo con ceftazidime ms doxiciclina, mientras que las Aeromonas suelen ser resistentes a penicilinas, cefalosporinas y macrolidos, en las cepas americanas y europeas se ha documentado sensibilidad a las quinolonas sin embargo se ha reportado resistencia en las cepas asiticas (11).
Tabla 1. Clasificacin de la fascitis necrotizante Tipo I Tipo II Tipo III Polimicrobiana Monomicrobiana (Staphylococcus,Streptococcus) Vibrio vulnificus, Aeromonas, Clostridium.

estimulacin de la degranulacion de neutrofilos, los superantigenos estimulan directamente las clulas T, activan el sistema del complemento, el sistema bradicininacalicrena y la cascada de la coagulacin que juntas agravan la microtrombosis de los vasos e isquemia de los tejidos; esta va final comn dificultad la destruccin oxidativa de las bacterias por los polimorfo nucleares y la penetracin adecuada de los antibiticos a los tejidos, por esta razn el desbridamiento quirrgico es el pilar de la terapia ya que por s sola la terapia antibitica es de poco valor. La trombosis de los vasos perforantes de la piel es la clave en la fisiopatologa de la fascitis necrotizante pero no es manifestada clnicamente hasta la trombosis de extensas reas conformadas por capilares que se genera por el estado de hipercoagulabilidad local, taponamiento de los vasos por plaquetas, neutrofilos y el aumento de la presin intersticial con la consiguiente prdida del flujo (14-16).
Diagnstico
Evaluacion y Diagnstico Clinico

Fisiopatologa

La invasin a los tejidos se produce por trauma externo o por diseminacin directa de una vscera hueca perforada en especial de reas como colon, recto y rganos urogenitales, las bacterias inician entonces la produccin de endotoxinas y exotoxinas que causan isquemia tisular, necrosis de licuefaccin y adicionalmente activacin de la respuesta inflamatoria sistmica, la infeccin puede propagarse tan rpido como 2.5 cms por hora (13), como se menciona anteriormente las toxinas pueden mejorar notoriamente la capacidad de dao y virulencia de los organismos, Clostridium perfringens produce toxina alfa y toxina theta cuya accin se describi anteriormente, Staphylococcus aureus y Streptococcus elaboran protenas de superficie M-1 y M-3 que incrementan la habilidad del organismo para adherirse y escapar a la fagocitosis, tambin producen exotoxinas A, B y C que producen dao endotelial, perdida de la integridad microvascular y filtracin de plasma que llevan a edema tisular y disfuncin del flujo capilar. La estreptolisina O (15) junto a estas toxinas estimulan las clulas CD4 y los macrfagos para producir grandes cantidades factor de necrosis tumoral alfa, IL1 e IL6, esta liberacin de citocinas lleva a respuesta inflamatoria sistmica que puede progresar a choque, disfuncin multiorganica y muerte. Adicionalmente el FNT-alfa (16) causa lesin del endotelio vascular por

En los casos de infecciones de la piel y de los tejidos blandos necrotizantes, ms aun en la fascitis necrotizante el diagnostico temprano, la instauracin de una teraputica adecuada quirrgica y antibitica est directamente relacionada con disminucin de la mortalidad, ya que los hallazgos clnicos son variables e inespecficos durante el curso de la enfermedad se requiere de un alto ndice de sospecha y agresividad en la propuesta de manejo. En diversas revisiones de la literatura entre los hallazgos ms relevantes que se han descrito desde el punto de vista clnico podremos encontrar en orden de frecuencia: Dolor mas all de los mrgenes del eritema 73 - 98% de los casos, edema 75 -92%, eritema 66 -100%, fiebre 32 - 53%, bullas 23 - 45%, crepitacin o necrosis de la piel 13 - 31%, induracin 12 - 45% e hipotensin 11 - 18% (17, 18). Adicionalmente los pacientes con estas entidades suelen presentarse ansiosos, diaforticos con empeoramiento rpidamente progresivo. Solo 10 40% de los pacientes se presentara con historia de trauma previo (7, 8); Como en otras entidades de carcter isqumico el dolor suele ser desproporcionado respecto a los hallazgos del examen fsico; Menos del 50% de los pacientes se presentan con sndrome de choque toxico y posiblemente si el diagnstico es hecho en este momento usted ha hecho un diagnstico tardo o se est enfrentando a posibles grmenes de evolucin y curso fulmiFascitis necrotizante Miranda

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nante como Streptococcus pyogenes, Vibrio vulnificus o Aeromonas spp estando en desventaja frente a su paciente y la entidad (6) por lo cual deber revisar detalladamente los antecedentes del paciente, iniciar manejo quirrgico mas antibitico de inmediato y asegurar la admisin del paciente en una unidad de cuidados intensivos.
Evaluacin y Diagnstico Imagenolgico

ningn estudio imagenologico logra superar la sospecha clnica y bajo ninguna circunstancia se debe retrasar el inicio del manejo quirrgico y antibitico en espera de resultados de estudios imagenologicos o de aclarar la validez de sus hallazgos.

Hasta el momento se han evaluado diferentes modalidades radiolgicas sin encontrar aun las ms adecuada; En general todos los estudios radiolgicos estn limitados por baja sensibilidad para el diagnostico temprano o por la baja especificidad para el diagnostico preciso, las radiografas convencionales pueden mostrar edema de tejidos blandos y gas pero no pueden demostrar el compromiso de la fascia. La presencia de enfisema subcutneo es muy poco sensible pero si muy especfica de infecciones de tejidos blandos necrotizantes sin embargo la ausencia de enfisema no descarta el compromiso de los tejidos y menos de la fascia lo que hace a la radiografa convencional una herramienta pobre para el diagnostico de esta patologa. El ultrasonido aunque se ha utilizado bien en el diagnostico de abscesos en piel y tejidos blandos tiene muy baja sensibilidad y especificidad en el diagnostico de fascitis por lo que su uso no se recomienda como prueba diagnstica (23). La tomografa es ms sensible que la radiografa convencional ya que adems de la presencia de gas puede brindar informacin sobre el compromiso de la fascia, la presencia de edema, engrosamiento o formacin de abscesos en la misma (19), varias series de la literatura describen el engrosamiento de la fascia como un hallazgo tomografico con una sensibilidad del 80% con una pequea mejora cuando se administra contraste intravenoso (20,21), sin embargo los hallazgos menos frecuentes pero mas especficos son la presencia de gas y colecciones de liquido (Figuras 1 y 2) (21). La RMN tiene una sensibilidad del 90 100% pero su especificidad apenas alcanza el 50% en los casos de fascitis necrotizante, sus hallazgos mas frecuentes implican edema de los tejidos blandos y engrosamiento de la fascia sin embargo estos tambin se han encontrado en pacientes con trauma y sin patologas infecciosas, adicionalmente los pacientes admitidos en unidades de cuidado intensivo tienen limitaciones y dificultades para la movilizacin y realizacin de la RMN lo que la hace una herramienta sensible pero poco especifica y laboriosa de utilizar en el escenario del cuidado intensivo (22). Hasta el momento

FIGURA 1: Hallazgos tomogrficos en fascitis necrotizante: Un hombre

de 59 aos con DM2 que desarrollo una ulcera por decbito y fiebre persistente tras convalecencia por revascularizacin miocrdica, se observa presencia de gas extensa dentro de la capa profunda de la fascia del muslo derecho, engrosamiento de piel y aumento de la atenuacin de la grasa subcutnea anterolateral. Tomado de Beauchamp NJ Jr, ScottWWJr, Gottlieb LM, Fishman EK. CT evaluation of soft tissue and muscle infection and inflammation: a systematic compartmental approach. Skeletal Radiol 1995; 24: 317324.

FIGURA 2: Fascitis necrotizante, hallazgos a la RMN: Imagen T2, se observa seal hiperintensa a lo largo de la fascia profunda y superficial de los msculos que participan de los compartimentos anterior, posterior y lateral de la pierna. Tomado de Jee Hyun Seok, MD, Necrotizing Fasciitis versus Pyomyositis: Discrimination with Using MR Imaging, Korean J Radiol. 2009 Mar-Apr; 10(2):121-128.

Diagnstico por laboratorio

Wong y colaboradores propusieron en el ao 2004 una herramienta para diferenciar la fascitis necrotizante de otras infecciones de tejidos blandos basados en hallazgos y resultados de laboratorios realizados a la admisin de los pacientes que indican el riesgo de que la entidad evaluada

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se deba a fascitis necrotizante; el sistema de puntaje se conoce como LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) y su valor predictivo positivo ha sido descrito por el autor como del 92% (95% CI 84.3 96.0) con valor predictivo negativo del 96% (95% CI 92.697.9) cuando el puntaje es mayor a 6, la importancia de este puntaje radica en que los parmetros necesarios para medirlo son fcilmente realizables y estn disponibles en la gran mayora de las instituciones lo que sera una factor mas que debe estar sumado a la sospecha clnica para corroborar el diagnostico clnico de fascitis necrotizante, sin embargo este sistema de puntaje aun a la fecha continua siendo evaluado en busca de validacin en la literatura mdica ya que autores posteriores no han logrado reproducir los ndices de confiabilidad y valor pronostico reportados por los autores originales (Tabla 2) (24,25). El estndar de oro para el diagnostico de fascitis necrotizante continua siendo la exploracin quirrgica y sus hallazgos intraoperatorios incluyen la prdida del brillo de la fascia, perdida de la resistencia de la fascia ante la

diseccin con los dedos (prueba del dedo), mal olor y flujo de liquido similar a agua de caera. Cuando se realizan biopsias de los tejidos intraoperatorios deben se obtenidas de la interface entre el tejido vivo y el tejido muerto y debe ser revisada simultneamente por un patlogo con experiencia, los hallazgos tempranos de la biopsia mostraran edema cutneo, necrosis epidrmica hialina, infiltracin de la dermis por polimorfonucleares, mas tarde se encontrara infiltracin y trombosis de los vasos y finalmente grados variables de necrosis en los tejidos lo que determinara en ultimas la extensin del desbridamiento (Figura 3).
Tratamiento
Tratamiento quirrgico

Tabla 2. Puntaje LRINEC (Indicador de riesgo de laboratorio para fascitis necrotizante) Variable Protena c reactiva (mg/dl) < 150 > 150 Conteo total de clulas blancas (mm3) <15.000 15.000 25.000 > 25.000 Hemoglobina (g/dl) > 13.5 11 11.5 < 11 Sodio (meq/l) > 135 < 135 Creatinina (mg/dl) < 1.6 > 1.6 Glucosa (mg/dl) <180 > 180 Puntaje

0 4 0 1 2 0 1 2 0 2 0 2 0 1

Adaptado de Chin-Ho Wong and Yi-Shi Wang: The diagnosis of necrotizing fasciitis, Current Opinion in Infectious Diseases 2005, 18:101106

El tratamiento de la fascitis necrotizante requiere de la coordinacin e interaccin entre el cirujano y el intensivista. En la unidad de cuidados intensivos el manejo del paciente con fascitis necrotizante incluye reanimacin guiada por metas, inicio de terapia antibitica con el espectro adecuado y desbridamiento quirrgico completo, todas estas medidas deben ser iniciadas en forma simultnea siendo el desbridamiento quirrgico adecuado el pilar fundamental del tratamiento, nunca debe retrasarse en espera de la estabilizacin hemodinmica o el riesgo de inestabilidad durante la induccin anestsica ya que esto podra no ocurrir sin el control y completo desbridamiento del foco sptico (11); El retardo y el inadecuado desbridamiento quirrgico eleva el riesgo relativo de muerte en 7.5 veces y hay varias series en la literatura mdica que reportan incrementos en la mortalidad desde 4 38% (26). Los bordes de la incisin deben ser al menos tan amplios como el borde del eritema encontrado, sin embargo con frecuencia los bordes deben ser ampliados en un segundo y hasta tercero cuarto desbridamiento quirrgico debido a que el compromiso de la piel no se correlaciona completamente con el de la fascia y es comn que tejidos isqumicos solo se hagan visibles horas o das despus del desbridamiento inicial, los desbridamientos siguientes no deben retrasarse mas all de 24 horas ya que esto tambin ha demostrado aumento de la mortalidad al no lograr adecuado control del foco sptico; frecuentemente es necesario disponer de apoyo por el equipo de patologa con anlisis simultaneo de las muestras obtenidas de la reseccin en el transoperatorio con fines de delimitar adecuadamente la extensin del desbridamiento ya que
Fascitis necrotizante Miranda

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ni siquiera para el cirujano es fcil determinar el compromiso de los tejidos en la interface del tejido viable y del tejido muerto. Cuando se presenta compromiso de las extremidades la amputacin debe ser considerada si la infeccin compromete articulaciones, hay destruccin de la mayora de grupos musculares de la extremidad o si hay rpida diseminacin de la infeccin a el abdomen o el dorso a pesar de los intentos de control quirrgico; Los reportes de los requerimientos de amputacin en fascitis necrotizantes alcanzan hasta el 20% de los casos en especial en usuarios de drogas intravenosas (7,27). Las fascitis abdominales como la gangrena de fournier deben ser consideradas de forma especial ya que pueden requerir colostoma temporal para facilitar la limpieza de las heridas y proteger los tejidos injertados sin embargo es frecuente no encontrar esta medida preventiva en el escenario de la prctica diaria. La castracin quirrgica casi nunca se requiere a pesar del compromiso del escroto, los testculos pueden ser incluidos en bolsillos laterales de la parte interna de los muslos donde pueden permanecer por tiempo indefinido hasta la reconstruccin total. El manejo de las heridas una vez realizado el desbridamiento no est an claro, bsicamente las heridas se conservan cubiertas con compresas mas gasas hmedas y secas inicialmente, no hay beneficio demostrado del uso de agentes para desbridamiento mecnico; el sistema VAC cada vez es ms usado en este escenario sin embargo no hay estudios definidos en el manejo del paciente con grandes heridas derivadas de fascitis necrotizante (6) aunque su uso en la prctica diaria ha tenido buenos resultados y hay series de casos que muestran disminucin de la superficie de la herida y mejora en el tejido de granulacin respecto a los pacientes manejados con cambios frecuentes de compresas y gasas (28), En un reporte reciente tras el manejo de seis pacientes con fascitis necrotizante perineal (gangrena de Fournier) el tratamiento con dispositivo de cierre asistido por vacio (VAC) demostr disminucin de los das de estancia hospitalaria, disminucin de la necesidad de recambio de compresas y mejoro la posibilidad de una reconstruccin quirrgica temprana mejorando as la calidad de vida de los pacientes (39). Cuando las heridas no requieren ms desbridamiento y la infeccin est controlada se proceder al inicio del plan de reconstruccin, aquellos pacientes con extensas prdidas de tejidos requerirn colgajos e injertos de espesor total en su manejo.

FIGURA 3: Fascitis necrotizante: paciente de 22 aos con accidente en motocicleta, recibi lavado y curacin de laceracin en la pierna derecha, 48 horas despus se presenta al servicio de urgencias con respuesta inflamatoria sistmica y extenso eritema en la cara anterior de la pierna mas crepitacin con dolor exagerado para los hallazgos, se realizo desbridamiento inmediato, la fotografa es tomada en fase de resolucin al 4 dia de tratamiento, su manejo incluyo sistema VAC desde el desbridamiento inicial.

Tratamiento antimicrobiano intravenoso.

La terapia antibitica inicial debe ser amplia en el cubrimiento de diversos agentes causales, las dosis altas de penicilina G de 18-24 millones de unidades por da o ampicilina deberan ser consideradas para infecciones potencialmente causadas por Clostridium, Streptococcus y Peptostreptococcus . Anaerobios como Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcus deberan ser cubiertos con clindamicina o metronidazol; clindamicina es tambin el medicamento de eleccin en pacientes alrgicos a la penicilina y se ha descrito efectividad en la modulacin de las infecciones necrotizantes por Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus y Clostridium por supresin de la produccin de exotoxinas debido a su mecanismo de accin inhibiendo la sntesis proteica de los microorganismos efecto que tambin poseen al menos en forma terica macrolidos como la eritromicina y medicamentos como el linezolid. El cubrimiento para Gram negativos se puede lograr mediante la adicin de aminoglucosidos, cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, fluoroquinolonas o carbapenemicos, por otra parte la penicilina o la ampicilina pueden ser sustituidas por piperacilina tazobactam o ticarcilina clavulanato que incluyen cubrimiento a grmenes Gram negativos. Cuando los pacientes manifiesten sntomas o signos de choque los antimicrobianos con efecto modulador de produccin de toxinas deben ser iniciados de inmediato. En casos sospechosos de infec-

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ciones por CA-MRSA debe iniciarse vancomicina prontamente adems siempre debe considerarse su presencia hasta que se demuestre lo contrario, si se determina la existencia de resistencia a vancomicina existen alternativas como linezolid, daptomicina o quinupristin/dalfopristin. La recomendacin de tratamiento para Vibrio y Aeromonas incluye dosis altas y combinadas de agentes activos contra la pared bacteriana como cefalosporinas de tercera generacin, fluoroquinolonas, carbapenemicos ms inhibidores de sntesis de protenas como tetraciclina o minociclina (29). La terapia antibitica debe ser ajustada tan pronto como se logre aislamiento del germen causal, la duracin de la terapia sin embargo continua discutida y muchos autores recomiendan extenderla hasta que no se requieran mas desbridamientos y haya defervescencia de la fiebre o de otros signos de respuesta inflamatoria sistmica lo cual en promedio segn la experiencia ha requerido 10 14 das de tratamiento (Tabla 3) (6).
Tratamiento con inmunoglobulinas

Tratamiento con oxgeno hiperbarico

El uso de la inmunoglobulina G derivada de donantes humanos est basado en que esta inmunoglobulina puede neutralizar las exotoxinas circulantes producidas por Streptococcus y en adicin puede tener efecto en las citocinas proinflamatorias circulantes ayudando a el control y modulacin de la respuesta inflamatoria sistmica sin embargo su uso es aun controvertido y falta evidencia que soporte su uso de forma rutinaria (30, 31).

Esta forma de terapia se basa en estudios de modelos animales donde se ha encontrado que las condiciones hiperbaricas inhiben la propagacin de la infeccin especialmente por Clostridium al igual que la elaboracin de toxinas (31,32), su principio propone que al aumentar la presin parcial de oxigeno en los tejidos se facilitara la destruccin bacteriana directa por formacin de radicales libres, facilitacin de accin de algunos antibiticos y mejora en la fase de curacin al facilitar la formacin de nuevos capilares favoreciendo la llegada de nutrientes y oxigeno; Sin embargo esta terapia continua aun ms controversial que el uso de la inmunoglobulina G IV ya que hasta la fecha los estudios realizados muestran resultados contradictorios; los estudios ms recientes concluyen que el uso del oxigeno hiperbarico no logro reducir la mortalidad, numero de desbridamientos, das de estancia hospitalaria ni la duracin de la terapia antimicrobiana. Hasta el momento no hay una recomendacin de peso basada en la evidencia para justificar el uso rutinario del oxigeno hiperbarico en pacientes con fascitis necrotizante (34, 40).
Tratamientos adicionales

Todos los pacientes deben recibir soporte nutricional tan pronto como sea posible, en aquellos con tolerancia a va oral se debe permitir la ingesta apropiada, aquellos con intolerancia o soporte ventilatorio deben recibir nu-

Tabla 3. Esquema antimicrobiano sugerido intravenoso en fascitis necrotizante FN tipo I Anaerobios(Bacteroides, Peptostreptococcus),E.Coli, Enterobacteriaceae, Klebsiella, Proteus, S. aureus. Vancomicina 15 mg/kg IV c/12hs + ampicilina-sulbactam 1.5-3 gr IV c/6hs o Piperacilina-tazobactam 4.5 gr IV c/6hs + clindamicina 900 mg IV c/8hs Penicilina 2-4 mill c/4-6 hs + clindamicina 900 mg IV c/8hs. Vancomicina 15 mg/kg IV c/12hs + clindamicina 900 mg IV c/8hs. Oxacilina 12 gr IV da o cefazolina 2 gr IV c/8hs + clindamicina 900 mg IV c/8hs. Penicilina 2-4 mill c/4-6 hs + clindamicina 900 mg IV c/8hs. Ceftazidime ms doxiciclina Ciprofloxacina 400 mg IV c/4hs

FN tipo II

Streptococcus del grupo A S. aureus meticilino resistente S. aureus meticilino sensible

FN tipo III

Clostridium Vibrio Vulnificus Aeromonas

Fascitis necrotizante Miranda

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tricin ajustada segn la demanda metablica calculada diariamente, se deben administrar los requerimientos suficientes de vitaminas como A, C y minerales como el zinc con el objetivo de mejorar la curacin de las heridas, la va preferida en este grupo de pacientes ser enterar. La rehabilitacin de los pacientes debe iniciarse tan pronto como se logre su estabilizacin, esto ayudara a evitar el desacondicionamiento.
Palabras finales

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La fascitis necrotizante es una patologa poco frecuente pero con una significativa morbilidad y alta mortalidad, se requiere de una alta sospecha diagnostica para el reconocimiento temprano y que los pacientes sean enviados a desbridamiento quirrgico agresivo y temprano; sta es la clave del xito teraputico y de la reduccin de la mortalidad as como de la disminucin de las secuelas de este proceso. El manejo conjunto con terapia antibitica intravenosa con el espectro adecuado es el segundo pilar del tratamiento al igual que el soporte multisistemico en UCI. Hasta la fecha ningn mtodo diagnostico de laboratorio o imagenologico supera la sospecha clnica en el diagnostico y definicin del momento del inicio del manejo de la fascitis necrotizante.
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Fascitis necrotizante Miranda

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