HAGIU MANOLE MAGDA ANUL III A SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST AN SCOLAR 2013-2014

FIBROMUL UTERIN
CAZ CLINIC

Culegerea datelor: Nume: D. Prenume: C. Vrsta: 48 ani Sexul: feminin Ocupaia: invatatoare Religia: cretin-ortodox Cetenia: romn Domiciliul: localitatea Botoani Antecedente personale: - nasteri: 0 - avorturi: 1 Antecedente personale fiziologice: - prima menstruatie la 12 ani - ciclu regulat la 28 de zile - flux moderat 4-5 zile Antecedente patologice: fara importanta Istoricul bolii: Din relatarile pacientei aflam ca de aproximativ 6 saptamani, prezinta dureri abdominale, pierderi de sange pe cale genitala externa, cu cheaguri si stare generala alterata. Diagnostic la internare: Fibrom uterin hemoragic Motivele internrii: Pacienta se interneaza la Spitalul de Obstetrica-Ginecologie Botosani, prezentand urmatoarele simptome: hemoragie abundenta cu cheaguri, dureri abdominale, hipotensiune arteriala, tahicardie, stare generala alterata. Manifestri de dependen: - greata - varsaturi - diminuarea mobilitatii fizice

- dureri osoase si articulare - insomnie - dificultate de a se imbraca si dezbraca - tegumente palide - anemie - durere - anxietate moderata - stare depresiva - stare general alterat Examen clinic general: - stare general: alterat - tegumente i mucoase: palide - stare psihic: anxietate moderata, stare depresiva - sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil - aparatul respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala - aparatul cardio-vascular: cord in limite normale, soc apexian in spatiul V, tahicardie - aparatul uro-genital: loj renale libere, mictiuni normale - aparat digestiv: suplu, nedureros - reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral Data internrii: 11.03.2013 ora 11,10 Data externrii: 19.03.2013 ora 14,30

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamental 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.

Independen

2. Nevoia de a bea i a mnca. 3. Nevoia de a elimina. -

Dependen Ritm respirator si circulator in limite normale. T.A.= 135/80 mmHg; A.V.= 64 p/min R = 18 r/min Alimentaie inadecvat prin deficit din cauza starii de greata si a varsaturilor. Eliminari inadecvate manifestate prin varsaturi. Risc de dezechilibru hidro-electrolitic si acido-bazic. Diminuarea mobilitatii fizice si postura inadecvata, din cauza durerilor osoase si articulare. Insomnie si astenie fizica marcata. Dificultate in a se imbraca si dezbraca.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 5. Nevoia de a dormi i a se odihni. 6. Nevoia de a mbrca i dezbrca. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. 8. Nevoia de a pstra tegumentele i mucoasele curate i integre. 9. Nevoia de a evita pericolele. 10. Nevoia de a comunica. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii. 13. Nevoia de a se recreea.

Pacienta prezint temperatur corporal n limite normale. T = 36,7C -

Tegumente palide. Dificultate in a-si intretine singura igiena corporala din cauza durerii. Durere la nivelul oaselor si articulatiilor. Anxietate moderata. Stare depresiva. Pacienta nu este comunicativa. -

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

Pacienta este crestin-ortodoxa si crede in existenta si ajutorul Divinitatii. Pacienta doreste sa isi recapete sanatatea. Incapacitatea practicarii activitatilor recreative din cauza starii generale alterate. Pacienta doreste sa acumuleze noi cunotine n legtur cu afeciunea.

INVESTIGAII DE LABORATOR Investigaii Hemoglobina Hematocrit Leucocite Eritrocite Glicemie Calcemie Proteine totale Sideremie V.S.H. Ionograma sanguina Rezultate Valori normale 14 g% 152 g% 39% 415 g% 8500/mm 4200-8000/mm 4,9 mil/mm 4,5-5,5 mil/mm 1,10 g 0,80-1,20 g 10,5 mg% 9-12 mg% 74 g% 7510 g% 98 g% 100-160 g% 1 h: 25 mm 1-10 mm/1h 2 h: 45 mm 7-15 mm/2h Ca = 4,6 mEg/l Ca = 4,5-5,5 mEg/l K = 3,9 mEg/l K = 3,8-5,4 mEg/l Mg = 1,9 mEg/l Mg = 1,8-3,5 mEg/l Cl = 105 mEg/l Cl = 94-111 mEg/l Na = 138 mEg/l Na = 137-152 mEg/l - pH: acid; sediment = rare leucocite; - A/G = absent; pigment biliar = absent. - ritm sinusal normal.

Examen sumar urin Electrocardiograma

TRATAMENT MEDICAMENTOS Medicamentul Ser fiziologic Romergan Piafen Vitamina B1 Vitamina B6 Glubifer Antifolan Tamoneprin Prednison Diazepam Antideprim Forma de prezentare flacoane fiole fiole fiole fiole drajeuri flacoane comprimate comprimate fiole drajeuri Doza 1000 ml/zi 1 f/zi 2 f/zi 1 f/zi 1 f/zi 2 dr/zi 30 mg/zi 30 mg/zi 30 mg/zi in doza descrescanda 1 f/zi 1 dr/zi Calea de administrare perfuzie i.v. i.m. i.m. i.m. i.m. per os per os per os per os i.m. per os Perioada 11-16.03.2013 11-13.03.2013 11-18.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-19.03.2013 11-17.03.2013 11-17.03.2013

EVALUARE FINAL

Pacientul E.N. n vrst de 53 de ani, din Botoani, se interneaz n data de 11.03.2013, n Sectia Oncologie a Spitalului de Urgen Mavromati Botosani, cu diagnosticul Neoplasm mamar drept, cadran supero-extern, stadiul 3. S-au facut investigatii clinice si paraclinice si s-a instituit o noua cura de chimioterapice si tratament simptomatic. Starea pacientei s-a ameliorat, iar aceasta se externeaza in data de 19.03.2013, primind urmatoarele recomandari: - evitarea efortului fizic si psihic; - regim alimentar echilibrat; - revenire la control peste o luna; - evitarea caldurii excesive si a frigului.