LES ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE OSTEOARTICULAIRE

S. Lezar, N. Moubachir, A. Siwane, A. Adil, M. Moujtahid, R. Kadiri

Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd Casablanca. Maroc

SOMMAIRE

INTRODUCTION IMAGERIE DU MAL DE POTT IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES IMAGERIE DES OSTEITES TUBERCULEUSES CONCLUSION

La tuberculose continue dtre une cause importante de morbidit et de mortalit. En effet, selon lO.M.S, la tuberculose est responsable de trois millions de dcs par anne dont 95% enregistrs dans les pays du tiers monde.
Au niveau du squelette, tous les os peuvent tre touchs, sachant que latteinte rachidienne (mal de Pott) est la manifestation la plus frquente de la tuberculose ostoarticulaire et dont laspect radiologique est assez vocateur. En revanche, les ostites et ostoarthrites sont de diagnostic plus difficile tant donn leur aspect moins caractristique. Par ailleurs, le diagnostic diffrentiel doit inclure les tiologies infectieuses germe banal, inflammatoires voire tumorales pour les ostites. Le but de ce travail est d'analyser les aspects radiologiques de la tuberculose ostoarticulaire en distinguant le mal de Pott d'une part, les osto arthrites priphriques et les ostites d'autre part. Il se base sur l'exprience de l'quipe du Service Central de Radiologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca.

IMAGERIE DU MAL DE POTT

RADIOGRAPHIE STANDARD IRM TDM ASPECTS INHABITUELS DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

IMAGERIE DU MAL DE POTT

Le mal de Pott, est en nette augmentation dans les pays dvelopps, notamment chez les sujets immunodprims. Latteinte rachidienne occupe la premire place des localisations extrapulmonaires de la tuberculose, avec une frquence variable de 38 53 % selon les sries. Classiquement, le mal de Pott touche ladulte jeune, mais peut toucher galement le sujet g, avec une prdominance masculine. Le pronostic de cette affection est li aux complications neurologiques qui peuvent tre secondaires une compression de la moelle, par un fragment vertbral bascul en arrire, un abcs intra-rachidien ou une pidurite enserrant la moelle.

IMAGERIE DU MAL DE POTT

Lapport de limagerie dans le mal de Pott est fondamental. Elle permet daffirmer la spondylodiscite, de prciser la radiographie standard le nombre de foyers atteints et les vertbres intresses, de montrer lexistence ou non dun abcs cliniquement muet, dliminer une autre cause lorigine de la symptomatologie, de rechercher dautres lsions tuberculeuses (pulmonaires, ostoarticulaires,) et enfin de surveiller lvolution des lsions. Il faut insister sur le retard dexpression radiologique par rapport aux premiers signes cliniques. La topographie des lsions est variable. Les atteintes dorsale et lombaire sont les plus frquentes. La localisation cervicale est rare.

RADIOGRAPHIE STANDARD
Examen de premire intention devant toute symptomatologie

rachidienne. Des clichs de lensemble du rachis sont raliss de face et de profil. La visualisation dune lsion ncessite des clichs centrs sur ltage disco vertbral suspect. La smiologie radiologique des formes habituelles recherche un pincement discal, des lsions destructrices des corps vertbraux, des abcs para vertbraux et des signes de reconstruction. Le pincement discal, signe radiologique le plus prcoce, est recherch par comparaison des espaces discaux sus- et sous-jacents. A un stade volu le pincement discal devient constant. Latteinte des plateaux vertbraux est concomitante au pincement discal,il peut sagir soit dune dminralisation osseuse, entranant un aspect flou des plateaux vertbraux, soit dune interruption de la corticale due louverture dans le disque dune gode intra somatique, ou des rosions irrgulires des plateaux vertbraux.

Pincement discal (

) . Godes somatiques (

).

Mal de Pott lombaire

Radiographie du rachis lombaire de face et de profil : tassement vertbral antrieur de L1 et L2 avec pincement discal L1-L2

RADIOGRAPHIE STANDARD
Les godes sont des lsions caractristiques, mais non pathognomoniques. Elles peuvent tre uniques ou multiples, arrondies ou ovalaires, contours plus ou moins flous. Elles sont de taille variable, allant de la petite lacune la gode occupant tout un corps vertbral et contenant parfois un squestre osseux. Le sige est galement variable : elles peuvent tre situes sur un bord, sur une face ou au centre de la vertbre, ralisant une ostite vertbrale centrosomatique quand le disque est pargn. Les godes intressent cependant le plus souvent deux vertbres adjacentes et ralisent alors laspect classique de godes en miroir , de part et dautre du disque pinc. Les squestres osseux sont vocateurs, voire pathognomoniques de la nature tuberculeuse de la spondylodiscite. Ils peuvent se prsenter au sein des lsions godiques ou au sein des abcs.

Mal de Pott Tomographie du rachis lombaire: Godes des plateaux vertbraux

Mal de pott dorsal

Radiographie du rachis lombaire de profil: tassement antrieur de L1 et godes somatiques de L2 avec pincement discal de L1-L2.

RADIOGRAPHIE STANDARD
Les images de reconstruction osseuses sont observes chez les malades dont lanciennet de la symptomatologie clinique est suprieure trois mois. Elles sont la traduction dune raction pri-lsionnelle qui tend limiter les lsions. Il peut sagir dune condensation pri-lsionnelle ou dune ostophytose. La condensation osseuse reste modeste et tardive dans le mal de Pott non trait. Laspect de vertbre divoire est rapport par certains auteurs. Lostophytose est dapparition plus tardive et se dveloppe au pourtour du disque, notamment sa partie antrieure. Lostophytose est moins frquente que lostocondensation dans la plupart des sries. Laspect radiologique dans latteinte des parties molles dpend du sige des abcs pottiques. A ltage cervical, labcs sige en pr-vertbral et dcolle laxe arodigestif responsable dune augmentation de lpaisseur de lespace rtro pharyng. Au niveau du rachis dorsal, limage est celle dun fuseau typique para-vertbral, situ en regard de latteinte osseuse.

Evolution des abcs froids pottiques en fonction du niveau de latteinte vertbrale

(1) abcs en fuseau. (2) abcs du psoas. (3) abcs bissac du scarpa.

Mal de pott cervical

Radiographie du rachis cervical de profil: destruction quasi totale du corps vertbral de C6 associe un abcs rtro-pharyng.

Mal de pott dorsal : Radiographie du rachis dorsal de face : spondylodiscite avec fuseau para vertbral

Mal de pott lombaire

Radiographie du rachis lombaire de face (A) et de profil (B): tassement de L1 et pincement discal de L1-L2. Echographie (C) rvlant une collection du psoas droit

TDM
La TDM est plus sensible que la radiographie standard dans le diagnostic. Au stade de dbut, le disque intervertbral est le sige dune hypodensit vocatrice de lsion infectieuse. La destruction des plateaux vertbraux est difficile valuer sur les coupes axiales. Les reconstructions frontales ou sagittales sont, en revanche, trs utiles pour rechercher des rosions et des godes sous-chondrales. Le scanner conserve tout son intrt dans la recherche des squestres osseux trs vocateurs de la tuberculose. Ces squestres doivent tre recherchs au sein de lostolyse et au sein des abcs piduraux et para vertbraux. La TDM permet galement une bonne tude des parties molles, contrairement la radiographie standard

A B

Mal de Pott dorsal

A- Coupe TDM en fentre partie molle: abcs pidural antrieur associ des abcs des muscles psoas contenant des calcifications en rapport avec des squestres B- Coupe TDM en fentre partie molle : montrant un abcs intra-canalaire

Mal de Pott lombaire

Coupe TDM en fentre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction multigodique somatique de L1 avec squestres osseux intra-canalaires. Abcs des parties molles pri et para vertbrales contenant des calcifications.

Mal de Pott dorsal

Coupe TDM en fentre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction godique somatique de D8 avec squestres osseux. Abcs des parties molles pri vertbrales.

B Mal de Pott multifocal

A- Radiographie du rachis lombaire de profil: images lacunaires des corps vertbraux de L2 et L5 associes une ostocondensation priphrique. B- Coupe TDM passant par L2 en fentre osseuse: gode intra somatique ouverte dans le canal rachidien avec des squestres osseux en son sein et en intra-canalaire.

Mal de Pott abcs intra et extra canalaire

IRM
LIRM la phase initiale, est positive, contrairement aux radiographies standard. Hyposignal en squence T1, hypersignal en T2 du disque et du corps vertbral. Linjection de gadolinium montre un rehaussement htrogne du signal disco somatique, ce qui permet de dlimiter les godes, de rechercher latteinte pidurale et latteinte des parties molles. La recherche des abcs intra et extra-canalaires est dun intrt capital, aussi bien diagnostique que pronostique. L'IRM est particulirement performante pour la recherche des formes multifocales.

T2 Mal de Pott cervical

T1+C

Radiographie du rachis cervical de profil: destruction des corps vertbraux de C2 et C3 avec paississement des parties molles rtro-pharynges. IRM en coupes sagittales en squences T2 et aprs injection de gadolinium: atteinte des vertbres C2 et C3, abcs tendu rtro pharyng qui fuse dans lespace pidural antrieur exerant un effet de masse sur la moelle.

T2

T1 Mal de Pott lombaire

T1+C

IRM en coupe sagittale en squence T1, T2, et T1 aprs injection de gadolinium: atteinte des vertbres L2, L3 et du disque intervertbral. Abcs des parties molles pr vertbrales et collection postrieure qui exerce un effet de masse sur le fourreau dural.

ASPECTS INHABITUELS DU MAL DE POTT

Certains aspects peuvent tre atypiques par le mode de diffusion des lsions (ostite vertbrale centrosomatique ou tuberculose rachidienne sous ligamentaire) ou par des localisations inhabituelles (mal de Pott sous occipital ou tuberculose de larc vertbral postrieur). La tuberculose de larc vertbral postrieur est latteinte la plus frquente : elle reprsente 2 37 % des atteintes rachidiennes tuberculeuses, il sagit souvent dune atteinte par contigut, ou bien isole, sans lsion somatique et/ou discale associe. Laugmentation de la frquence de cette localisation est explique par la facilit de mettre en vidence des lsions de larc postrieur la TDM, contrairement la radiographie standard o ltude de larc postrieur est difficile. Latteinte tuberculeuse peut intresser un ou plusieurs lments de larc postrieur. Pour la plupart des auteurs, ce sont les pdicules qui sont les plus frquemment atteints. Une extension de latteinte tuberculeuse par contigut aux arcs postrieurs des ctes adjacentes est possible.

ASPECTS INHABITUELS
La tuberculose vertbrale centrosomatique, ou spondylite, est caractrise par la localisation de linfection au corps vertbral avec respect des disques intervertbraux. La forme centrosomatique est caractrise par la multiplicit des foyers. Sur le plan radiologique, cette atteinte se traduit par une gode centrosomatique et /ou un tassement vertbral avec intgrit du disque vertbral. La TDM et/ou l IRM montre les godes qui peuvent tre ouvertes dans le canal rachidien ou dans les parties molles paravertbrales. Le mal de Pott sous occipital est une localisation trs rare, mais grave. Il est frquemment associ la tuberculose pulmonaire. Les lsions de latteinte sous occipitales sont difficiles mettre en vidence sur les clichs standard, surtout dbut. Il sagit de lsions ostolytiques, simple rosion ou carrmnt vritables destructions osseuses des masses latrales de latlas et de lapophyse odontode. La tuberculose rachidienne sous ligamentaire est une forme rachidienne rare, et la littrature en est pauvre. Latteinte prdomine au niveau des structures ligamentaires para- vertbrales. Cette forme aboutit la formation dun abcs froid, volumineux et tendue en hauteur.

A
A)

Tuberculose rachidienne centrosomatique

Radiographie du rachis lombaire de face et de profil: tassement vertbral en galette de L3 avec intgrit des plateaux vertbraux

B)

Coupe TDM passant par le tassement vertbral de L3, en fentre osseuse: ostolyse corporale htrogne avec ostocondensation priphrique.

C)

IRM en coupe sagittale du rachis lombaire, en squence pondre T1 aprs injection de gadolinium: tassement en galette du corps vertbral de L3 avec intgrit des disques intervertbraux. Epaississement des parties molles pr vertbrales et pidural antrieur en regard du tassement corporal.

Mal de Pott de la charnire cervico-occipitale

Coupe TDM en fentre partie molle: ostolyse de larc antrieur de latlas avec un volumineux abcs rtro pharyng.

Tuberculose de larc postrieur avec atteinte costale

Radiographie du rachis cervico-dorsal de face (A): lyse de lapophyse transverse de D1 de larc postrieur de la 1re cte. Coupe TDM en fentre osseuse (B) et parties molles (C): ostolyse de lhmi-arc postrieur de D1 et de la cte adjacente avec infiltration des parties molles.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le principal diagnostic diffrentiel de la spondylodscite

tuberculeuse est la spondylodiscite germe pyogne. Celle-ci se caractrise par limportance des ractions osseuses au processus infectieux, les godes sont rares, de mme que les squestres. Dans la forme centrosomatique et latteinte de larc postrieur, le principal diagnostic diffrentiel est latteinte tumorale, surtout secondaire. La prsence dabcs, de raction osseuse est en faveur dune lsion infectieuse. En cas de doute, la ponction biopsie disco vertbrale guide par scopie ou par scanner est dun intrt capital dans la confirmation du diagnostic.

Ponction biopsie sous scanner de L3

Trocart en place, la ponction a confirm le diagnostic de tuberculose caso-folliculaire volutive.

IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES

GENERALITES ETUDE RADIOLOGIQUE
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ETUDE TOPOGRAPHIQUE

Hanche Genou Epaule Coude Articulation sacro-iliaque Cheville et Tarse Poignet et Main DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES

Lostoarthrite tuberculeuse est souvent monoarticulaire touchant

prfrentiellement les grosses articulations. Par ordre de frquence dcroissant : le genou 27%, la hanche 25%, la cheville 10%, larticulation du pied 8%. Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la corticothrapie, le Virus de limmunodficience humaine. Sur le plan anatomopathologique: Le point de dpart de laffection est variable selon les auteurs. Pour certains, la lsion initiale se situe dans la synoviale et elle se constitue dun infiltrat inflammatoire non spcifique avec un panchement liquidien exsudatif puis dune prolifration granulomateuse pithliode et gigantocellulaire suivie de ncrose caseuse. Pour dautres auteurs, latteinte osseuse initiale est possible bien que probablement moins frquente. Il sagit donc dostite de topographie mtaphyso-piphysaire.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
Les aspects radiologiques de la tuberculose ostoarticulaire varient en fonction des stades: 1. Stade de dbut: La radiographie standard est dun faible intrt ce stade, elle est soit normale, soit elle montre une dminralisation des extrmits osseuses, un paississement des tissus mous, ainsi que des rosions juxta-chondrales . Cet aspect faussement rassurant contribue au retard diagnostique, do limportance de la scintigraphie et de lIRM ce stade . Sachant que la premire permettra de mettre en vidence des foyers dhyperfixation posant le diagnostic prcoce darthrite avant lapparition des anomalies radiologiques, alors que la seconde montrera des remaniements de la moelle osseuse avant leur retentissement ostochondral .

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
2. Stade dtat: Lvolution va tre marque par une destruction pouvant toucher los ainsi que le cartilage, se traduisant respectivement par des godes pri et sous chondrales mal limites et par un pincement de linterligne sur les radiographies standards. Sur lIRM, les atteintes cartilagineuses apparaissent sous formes damincissement ou dirrgularits se manifestant par un hyposignal T1 avec rehaussement par le gadolinium et un hypersignal en T2. Latteinte osseuse se manifeste par un hypersignal T2. La progression des lsions est trs habituellement sur plusieurs semaines ou mois. lente, stendant

Chez lenfant, on note de plus une acclration de lossification des noyaux piphysaires. Par ailleurs, des phnomnes de reconstruction osseuse peuvent coexister avec ces lsions destructrices sous la forme dune ostosclrose ractionnelle limites floues, entourant les zones dostolyse.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE
On peut galement rencontrer des images dappositions priostes linaires, parallles la surface osseuse tmoignant dune raction prioste . Ces aspects sont moins frquents et moins marqus que dans les arthrites pyognes.
En labsence de traitement, une ankylose intra-articulaire sinstalle suite une ossification endochondrale, des abcs froids apparaissent se traduisant sur les radiographies standard par des opacits au niveau des parties molles. Sur lIRM, il peut exister une caverne intra-osseuse avec un aspect en cocarde en T1 (image dabcs) et un rehaussement en couronne par le produit de contraste. En revanche, sous leffet du traitement antituberculeux, le processus destructeur sarrte vite et des images de construction (ostocondensationostophytose) apparaissent .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
1. Hanche Au stade initial, il s'agit radiologiquement d'une coxite non spcifique se traduisant par une hypertransparence des extrmits osseuses, un refoulement des fascias graisseux pri-articulaires et un discret pincement de l'interligne . Au stade avanc, la hanche est presque bloque, prsentant une attitude vicieuse en abduction, flexion et rotation externe. Les abcs priarticulaires peuvent se dvelopper la face antrieure de la cuisse, le long des vaisseaux fmoraux, en arrire dans la rgion fessire, en dedans dans la loge des adducteurs, ou encore dans le pelvis partir de l'arrire fond du cotyle. La coxite tuberculeuse doit tre distingue d'une tuberculose du grand trochanter qui est o la lsion de dpart est l'atteinte sreuse. La propagation se fait ensuite vers l'os, pour d'autres auteurs, l'ostite est primitive, la bursite, vritable raction de voisinage de continuit, se constitue secondairement. Le danger volutif majeur de la trochantrite tuberculeuse est le risque d'extension vers la tte fmorale et d'effraction synoviale l'origine d'une coxite tuberculeuse

A Coxites Tuberculeuses

A- Stade prcoce: Radiographie standard de face de la hanche: prsence dune dminralisation osseuse et de discrtes zones lacunaires au niveau des rebords articulaires. B- Stade avanc: Radiographie standard de face de la hanche : pincement important de linterligne articulaire coxo-fmorale avec godes ouvertes dans larticulation et ostcondensation des rebords articulaires

B Tuberculose de la hanche
Coupes TDM, en fentre osseuse (A) et partie molle aprs contraste (B) montrant un pincement
de linterligne articulaire coxo-fmorale droite avec lyse osseuse de la colonne antrieure du cotyle

droit et plusieurs collections abcdes intressant les muscles psoas iliaque, et fessiers.

Tuberculose du massif trochantrien

Radiographie standard de la hanche: ostolyse du massif trochantrien avec fracture pathologique

B C Tuberculose de la hanche gauche

A- Echographie de la hanche objectivant une collection finement chogne des parties molles. B- Coupes TDM centres sur la hanche, en fentres osseuses: lyse osseuse inhomogne du col fmoral et du trochanter avec multiples godes et squestres intra-godiques. C- Coupes TDM centres sur la hanche, en fentre partie molle, aprs contraste: plusieurs collections abcdes intressant les muscles de la cuisse.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
2. Genou Le genou constitue l'articulation la plus touche lors de la tuberculose ostoarticulaire priphrique et devance mme la hanche. En l'absence de traitement, l'volution va tre marque par une destruction de l'articulation, une luxation postro-latrale du tibia avec flessum irrductible du genou . Au dbut, les radiographies montrent une opacit du cul de sac sous-quadricipital et une dminralisation osseuse Au stade de synovite, apparaissent des rosions osseuses des bords latraux des plateaux tibiaux et des faces internes des condyles, suivies de lsions godiques de lchancrure inter-condylienne. Par ailleurs, le genou est une articulation superficielle, ce qui facilite labord percutan et dispense le recours dautres investigations.

Tuberculose du genou

A- Stade prcoce: radiographie standard de face du genou montrant une dminralisation de lextrmit infrieure du fmur avec discrtes zones lacunaires. B- stade avanc: radiographie standard de face du genou: pincement de linterligne articulaire fmoro-tibiale avec godes de lextrmit suprieure du Tibia, prsence de fragments osseux intra-articulaires

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
3. paule La tuberculose de lpaule ralise une arthropathie chronique qui se caractrise un stade avanc par lemptement de lpaule, une amyotrophie du deltode et des adnopathies axillaires. A noter que les abcs froids sont rares et sextriorisent tardivement. Cest avant tout une ostoarthrite sche. Les radiographies montrent en plus de la dminralisation osseuse, un pincement discret de linterligne et une encoche de la partie supro-externe de la tte humrale lendroit o la synoviale se rflchit. Par ailleurs, chez le sujet g, lostoarthrite tuberculeuse de lpaule est prise pour une priarthrite banale dont les consquences sont dsastreuses en cas dinfiltration cortisonique. A un stade avanc, lvolution va aboutir un tableau de vritable ostite de lextrmit suprieure de la tte humrale et la coiffe des rotateurs alors que la glne est longtemps respecte.

Tuberculose de lpaule
Radiographie standard de lpaule: ostolyse de lextrmit suprieure de lhumrus avec fracture pathologique. Par ailleurs prsence de multiples opacits alvolaires pulmonaires en rapport avec une localisation pulmonaire tuberculeuse.

Tuberculose de lpaule:
Coupes TDM en fentres partie molle (A) et osseuse (B) montrant des abcs ossifluents. Latteinte osseuse est discrte sous forme dune dminralisation des extrmits osseuses

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
4. Coude Latteinte tuberculeuse isole du coude est rare, bien reprsente la localisation la plus frquente du membre suprieur . Au dbut, les manifestations cliniques et radiologiques sont discrtes, ce qui rend le diagnostic difficile. Ainsi devant un coude douloureux et enraidi, il faut sefforcer de rechercher une synovite de part et dautre du tendon tricipital et de lolcrane ainsi quune adnopathie pitrochlenne satellite. Les abcs et les fistules peuvent tre rvlateurs mais tardivement . Les signes radiologiques initiaux correspondent ceux dune arthrite non spcifique, en revanche, les lsions tardives se traduisent sous forme de godes de lolcrane et de la mtaphyse cubitale assez vocatrices. Cette distribution prfrentielle creuse la cavit sigmode du cubitus en cuelle trop grande pour recevoir la palette humrale ralisant alors laspect classique en cl anglaise . Par ailleurs, latteinte primitive de la bourse olcrnienne est possible ralisant un hygroma tuberculeux pouvant stendre secondairement larticulation quelle

Tuberculose du coude
Radiographie standard de face et de profil du coude: pincement de linterligne articulaire avec multiples images lacunaires de lextrmit suprieure du cubitus et rupture corticale de lolcrane. Godes intressant lextrmit infrieure de lhumrus. Coupe TDM en fentre osseuse montrant de multiples godes de lolcrane, un pincement articulaire, une condensation de la palette humrale et un petit abcs par articulaire

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
5. Articulation sacro-iliaque Elle occupe le quatrime rang dans les localisations tuberculeuses extra-rachidiennes. Le tableau radio-clinique est celui dune sacro-iliite unilatrale dinterprtation difficile, qui doit tre diffrencie dune sacrocoxite infectieuse germe banal ou dune spondylarthropathie chez un adulte jeune. Au dbut, les radiographies sont normales. Aprs quelques semaines dvolution, elles montrent un largissement localis de linterligne articulaire en rapport avec lexistence drosions sous chondrales intressant la berge iliaque ou sacre, puis trs vite les deux versants. Lexistence dun squestre au sein de lostolyse possde une grande valeur diagnostique. Lostosclrose ractionnelle reste toujours modre par rapport limportance de lostolyse, son raccordement est progressif avec los sain. la tomodensitomtrie permet de rechercher de petits abcs des parties molles permettant llimination dune sacro-iliite rhumatismale .

Sacro-ilite tuberculeuse gauche

Radiographie standard des deux articulations sacro-iliaques: pincement de linterligne articulaire sacro-iliaque gauche et ostocondensation des berges articulaires prdominant sur le versant iliaque

sacro-ilite tuberculeuse
Radiographie standard du bassin : lyse osseuse inhomogne de laileron sacr gauche, des trous sacrs gauches, avec multiples godes ouvertes dans larticulation sacro-iliaque( ).

Coupes TDM en fentre osseuse : destruction godique de laileron sacr gauche, rosion des berges articulaires sacro-iliaques gauches, prsence de fragments intra-articulaires et ostocondensation du versant iliaque.

Sacro-ilite (mme cas)

Coupes TDM en fentre parties molles aprs injection de produit de contraste : abcs des psoas iliaques et lombaires, bilatraux.

Sacro-ilite tuberculeuse gauche

Coupes TDM en fentre osseuse et parties molles : ostolyse de laileron sacr gauche, rosion des berges articulaires sacre et iliaque gauches, ostocondensation du versant articulaire iliaque et abcs des parties molles.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
6. Cheville et tarse : La tuberculose de la cheville et du pied se manifeste par une impotence douloureuse de type mcanique dans la moiti des cas, un comblement prmallolaire. Le tarse est globalement empt et enraidi. Les fistules ne sont pas rares au cours de lvolution tant donn le caractre superficiel de larticulation. Par ailleurs, les articulations les plus touches sont la tibioastragalienne et la sous astragalienne . En outre, la tuberculose de la cheville provient souvent dune ostite astragalienne. Sur les radiographies, il existe un pincement de larticulation tibiotarsienne et des lacunes de lastragale. une atteinte de la sousastragalienne est parfois associe. Latteinte isole de la gaine du tendon dAchille est possible .

A B Tuberculose de la cheville
A/ Radiographie standard de face et de profil: pincement de larticulation tibio-tarsienne et astragalo-calcanenne. Godes intressant le calcanum et lastragale avec squestres osseux. B/ Coupes TDM en fentre osseuse: montrant la prsence de godes qui sont ouvertes dans l articulation et de fragments de destruction osseuse.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
7. Poignet et main La tuberculose de la main regroupe les localisations du carpe et du poignet, des gaines synoviales et des tendons et des articulations des doigts. La symptomatologie clinique est domine par la tumfaction et la douleur. Au niveau du poignet, il sagit dun emptement douloureux et discrtement inflammatoire, localis la stylode cubitale, gagnant ensuite sa face dorsale. En outre, la tnosynovite de la gaine des flchisseurs est frquente et se manifeste par un syndrome du canal carpien dont le diagnostic est fait grce lchographie qui met en vidence une augmentation du volume de la gaine synoviale formant un manchon hypochogne autour du tendon. Au niveau des doigts, les articulations mtacarpo-phalangiennes sont prfrentiellement touches, pouvant orienter faussement vers un rhumatisme inflammatoire en cas datteinte multiple. Les images radiologiques associent une destruction articulaire, des images godiques, des squestres, des subluxations et des opacits des parties molles.

Carpite tuberculeuse
Radiographie standard de face du poignet rvlant un pincement serr des interlignes inter carpiennes et de la carpo-mtacarpienne articulaire. Lostolyse prdomine sur le grand os.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
C'est celui d'une arthrite aspcifique son dbut, habituellement isole, dont l'origine tuberculeuse sera d'autant moins voque que l'OAT est actuellement rare. Arthrites infectieuses non tuberculeuses : Les arthrites germes pyognes ont une prsentation clinique aigu. Par ailleurs, le diagnostic se base sur les hmocultures et le liquide intra-articulaire qui est riche polynuclaires neutrophiles. Arthrites rhumatismales : dbutent gnralement par une atteinte monoarticulaire. Sur le plan radiologique, le pincement articulaire fait partie des signes prcoces alors qu'il est tardif dans la tuberculose. Par ailleurs, le diagnostic repose sur les donnes du bilan immunologique, sur l'analyse du liquide articulaire ainsi que la biopsie synoviale Autres arthropathies :

IMAGERIE DES OSTEITES

ETUDE RAIOLOGIQUE ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE
RADIOGRAPHIE STANDARD ECHOGRAPHIE IRM TDM SCINTIGRAPHIE ETUDE TOPOGRAPHIQUE

Grand trochanter Cte Crane Sternum Bassin Mandibule Rotule Tuberculose des extrmits

OSTEITES TUBERCULEUSES
L'ostite tuberculeuse (O.T) isole est une localisation du bacille de koch au niveau de los respectant les articulations. Cette atteinte osseuse pure est cependant rare En effet, pour certains auteurs, elle reprsente 0,27 % de tous les cas de tuberculose, pour d'autres, elle est estime 3 10 % de toutes les atteintes squelettiques. La dissmination du bacille de koch peut s'effectuer par voie hmatogne partir d'un foyer pulmonaire ou ganglionnaire initial. En outre, l'O.T peut tre primitive par infiltration hmatogne tuberculeuse des zones mtaphysaires en raison de leur richesse circulatoire. Enfin, l'atteinte osseuse pourrait se faire par contiguit, elle serait due une atteinte sreuse initiale. Ce type de dissmination peut s'observer dans le cas de trochantrite tuberculeuse, d'ostite de l'olcrane et d'ostite de la rotule . Dans les pays haute prvalence tuberculeuse, l'O.T touche essentiellement l'adulte jeune, alors qu'elle touche principalement les sujets gs et les immunodprims (SIDA) dans les pays dvelopps.

OSTEITES TUBERCULEUSES
Par ailleurs, les facteurs de risque sont identiques ceux de l'ostoarthrite tuberculeuse sachant que l'thylisme et la corticothrapie sont particulirement frquents dans les formes plurifocales . La symptomatologie clinique de l'O.T est souvent insidieuse, voire mme indolore au dbut. Les signes gnraux sont rarement prsents en dehors des formes multifocales. Les tumfactions et les abcs sont moins frquents, mais parfois rvlateurs. Par contre, les fistules apparaissent tardivement. Quant la localisation, l'O.T prdomine au niveau des os longs qui sont intresss dans 80 % des cas et dont l'atteinte tuberculeuse touche particulirement les extrmits. Cependant, l'atteinte diaphysaire reste possible pouvant raliser exceptionnellement une pandiaphysite tuberculeuse Parmi les atteintes des extrmits, la localisation au niveau du grand trochanter est la plus frquente, reprsentant 56 % selon certains auteurs.

Ostite tuberculeuse de la jambe droite confirme

Radiographie standard de face et de profil: atteinte diaphysaire, tibiale, multifocale, multilacunaire avec lger paississement de la corticale.

ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE

RADIOGRAPHIES STANDARDS Elles permettent de visualiser des lsions non spcifiques. Au dbut : Il existe un simple flou de la rgion atteinte, puis un amincissement et des irrgularits de la corticale apparaissent . A un stade avanc : On observe une densification entourant des lacunes plus ou moins tendues, des calcifications et des fragments osseux dans les parties molles. Parfois, l'ostolyse est discrte, masque par l'paississement cortical ractionnel pouvant s'accompagner d'appositions priostes parallles au ft diaphysaire . ECHOGRAPHIE Elle permet de dtecter et de ponctionner dventuels abcs des parties molles

ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE

TDM En plus de la mise en vidence des abcs et leur ponction scanoguide, elle permet dune part de sparer les godes de la sclrose priphrique et les squestres, dautre part, de confirmer la relation entre latteinte osseuse et celles des parties molles et de vrifier la libert de larticulation de voisinage. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Elle reste l'examen de choix dans l'valuation des formes plurifocales. Elle montre une hyperfixation osseuse. Par ailleurs, elle peut tre faussement ngative du fait de la faiblesse de lostogense ractionnelle et de vascularisation des ostites tuberculeuses .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
1. Grand trochanter La trochantrite tuberculeuse ne reprsente que 0,5 2 % des localisations ostoarticulaires de la tuberculeuse. Les signes radiographiques de dbut sont discrets : Flou de la face externe du grand trochanter, amincissement irrgulier de la corticale. On peut observer galement une dminralisation du grand trochanter avec de petites godes. A un stade tardif, on observe une ostolyse plus ou moins tendue pouvant contenir des squestres. L'chographie et la TDM visualisent une collection liquidienne des parties molles de grande valeur diagnostique et guident sa ponction. En outre, la TDM dfinit le degr dextension dans la diaphyse, tudie larticulation coxo fmorale la recherche dun panchement intra-articulaire parfois simplement ractionnel ou tmoignant dune vritable coxite tuberculeuse .

Trochantrite tuberculeuse
Radiographie standard de la hanche : ostolyse du trochanter.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
2. Cte La tuberculose costale est la plus frquente des localisations au niveau des os plats car elle occupe 70 % , cependant, elle ne reprsente que 0 5 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Les radiographies standards peuvent tre normales au dbut, un stade plus avanc, elles montrent des images d'ostolyse avec des zones de sclrose . La TDM est d'un apport considrable dans le diagnostic prcoce des lsions silencieuses, elle met en vidence les abcs et apprcie le degr de destruction de la cte.

A Tuberculoses costales

A) Coupes TDM montrant une lyse osseuse et abcs des parties molles. Le diagnostic est confirm par tude bactriologique. La patiente sest prsente pour un gros sein (tuberculose para-mammaire). B) Autre forme de la tuberculose costale forme pseudotumorale posant le diagnostic diffrentiel avec ostosarcome ou un sarcome dEwing.

A B

C Tuberculose costale
Radiographie standard du thorax(A) : remaniement lytique de larc postrieur costal TDM thoracique, en fentre osseuse (B) et parties molles (C): lyse de larc postrieur de type mit avec extension aux parties molles adjacentes.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
3. Crne L'ostite tuberculeuse du crne constitue 0,2 1,3 % de tous les cas de tuberculose osseuse. Elle sige le plus souvent au niveau frontal et parital . Les radiographies standards peuvent montrer soit des images lacunaires limites floues sans liser d'ostosclrose priphrique ou des images d'ostolyse. Ces aspects radiologiques posent un problme de diagnostic diffrentiel avec les mtastases osseuses et un mylome multiple, do lintrt de la TDM et surtout de lIRM qui permet une excellente tude des limites et de lenvironnement de la lsion pouvant liminer les tiologies tumorales .

Forme historique dostite tuberculeuse de la vote crnienne

Radiographie standard de profil du crne: larges zones dostolyse fronto-temporo-paritales, avec quelques zones dostcondensation.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
4. Sternum La sternite tuberculeuse parait exceptionnelle, elle reprsente environ 1 % des atteintes osseuses pouvant se compliquer d'une fracture spontane et d'abcs mdiastinal. Radiologiquement, elle apparat sous forme d'images lacunaires. A noter que le diagnostic par radiographie standard savre difficile et repose surtout sur lincidence de profil en raison de la superposition des autres constituants thoraciques sur lincidence de face. Do lintrt de la TDM qui permet au mieux danalyser les lsions osseuses corticales, dauthentifier latteinte des parties molles et prciser notamment lexistence dune ventuelle collection ou dune extension au mdiastin antrieur .

Ostite sternale tuberculeuse

TDM thoracique: aspect vermoulu de la partie droite du corps du sternum avec ostocondensation de sa moiti gauche et tumfaction des parties molles endo et exo thoraciques

B Ostite sternale tuberculeuse

TDM thoracique en fentre osseuse (A) et partie molle (B) : lyse de la partie mdiane du sternum avec ostocondensation priphrique et dtachement de fragments osseux.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
5. Bassin Lostite tuberculeuse pubienne est rare. Les lsions radiologiques les plus prcoces sont un largissement flou de la symphyse et une dminralisation de l'os sous chondral, puis survient une lyse irrgulire des berges qui peuvent aboutir des destructions importantes avec une nette tendance la squestration. Cette destruction laissera place une ostosclrose. Ces aspects radiologiques ne sont pas spcifiques. Par ailleurs, lostite tuberculeuse des autres parties de los iliaque est rarement retrouve. Cependant, une atteinte de laile iliaque a t dcouverte sur une tude locale et qui sest traduite radiologiquement par une image lacunaire .

Ostite tuberculeuse de laile iliaque droite

Radiographie standard de laile iliaque centre sur larticulation coxo-fmorale droite montrant une image lacunaire denviron 3 cm bien limite.

A) Tuberculose du pubis: Radiographie standard du bassin montrant un aspect largi et

multilacunaire de la branche ilio-pubienne et un paississement de la corticale.

B) Tuberculose de lischion: Elargissement de la branche ischio-pubienne qui est sige de

lacunes.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
6. Mandibule

La tuberculose mandibulaire reprsente moins de 2 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Elle se manifeste par une douleur de la joue associe ou non une tumfaction palpable. Radiologiquement, elle peut se traduire par une lsion destructrice osseuse uniloculaire, une raction prioste, parfois une expansion corticale .

7. Rotule

La tuberculose de la rotule reprsente 0,09 0,15 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses. Cliniquement elle peut se traduire par une douleur, une tumfaction au niveau du genou. Parfois le patient se prsente avec une attitude vicieuse : flexion du genou. Sur le plan radiologique, elle se prsente sous forme d'ostolyse, de squestres osseux, parfois de sclrose marginale .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE
8. Tuberculose des extrmits L'atteinte des petits os des extrmits : carpe, tarse, phalanges est possible. La tuberculose phalangienne s'observe dans 4 8 % des cas d'atteinte de la main rvle presque toujours par une tumfaction locale qui peut tre associe des douleurs modres, une raideur articulaire ou une fistule. La "spina ventosa" est une forme particulire de dactylie tuberculeuse de l'enfant de moins de 5 ans. Radiologiquement, la phalange parait largie par de multiples appositions priostes avec des trabculations osseuses irrgulirement paissies ou dtruites par l'ostolyse.

9- Autres localisations ( voir images ci-aprs)

Ostite tuberculeuse des phalanges : spina ventosa

Radiographie standard de face de la main : aspect largi et lacunaire de la phalange et tumfaction des parties molles.

Ostite tuberculeuse de la clavicule

TDM thoracique : lyse osseuse de lextrmit interne de la clavicule avec tumfaction des parties molles.

Tuberculose du trochiter
Radiographie standard de lpaule: image lacunaire intressant le trochiter.

Tuberculose du cubitus
Radiographie standard du poignet: multiples lacunes de lextrmit infrieure du cubitus.

La tuberculose osseuse et articulaire des membres reste proccupante en raison de sa prsentation trompeuse et volontiers sournoise. Son diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques, biologiques et radiologiques. Cependant, le recours la biopsie chirurgicale reste lexamen de choix en cas de difficult diagnostique. A long terme, la lutte antituberculeuse reste du domaine de la prvention (vaccination systmatique, dpistage et traitement de la primo-infection chez les populations risque).