HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA Y EL EXAMEN MENTAL ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA 1.

ANAMNESIS Datos de Filiacin Motivo de Consulta Historia de la Enfermedad Actual Antecedentes Personales ( desde el nacimiento hasta la actualidad) Antecedentes Familiares 2. 3. 4. 5. EXAMEN MENTAL O PSICOLOGICO INFORME PSICOMETRICO INFORME PSICOLOGICO INFORME PSICOTERAPEUTICO

I. ANAMNESIS Procedimiento tcnico orientado para recopilar datos que forman parte del problema , motivo de consulta, acontecimientos histricos del paciente, de su familia y de su condicin socio - econmica ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS 1.- DATOS GENERALES a. Filiacin: e identificacin del paciente, se registran los datos personales d el paciente, consideramos: nombre, edad, sexo, ocupacin, grado de instruccin, luga r de procedencia, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, lugar de la evaluac in y nombre del examinador.etc. b. Motivo de consulta: se refiere y seala la prioridad respecto a alguna de las a cciones a desarrollar por parte del psiclogo en funcin a su objeto de estudio, par a ello se hace necesario delimitar las areas de evaluacin. c. Informante: persona que va a proporcionar datos, referencias o informacin pert inente a las caractersticas del problema que presenta la persona consultante (pac iente) informacin con respecto a los antecedentes personales, familiares, educat ivos, laborales, etc. Posibilitando desarrollar un registro ordenado y sistemati zado de los datos. d. Referente: el paciente puede acudir a consulta por iniciativa propia o en muc hos casos por derivacin de otro colega o especialista, cuando esto es as lo llamam os el referente. e. Fechas de estudio: es importante anotar las fechas en que se han realizado la s evaluaciones o sesiones teraputicas, por que nos dan referencia acerca del curs o de la enfermedad y el proceso de recuperacin, nos permiten controlar aspectos a dministrativos que facilitan la emisin de documentos clnicos o de investigacin. 2. PROBLEMA ACTUAL a. Tiempo de duracin: se anota cul es el tiempo de duracin del problema, pues este dato es clave ya que permitir al examinador tener una idea acerca de la evolucin y de la urgencia que el caso amerita. b. Forma de inicio: es importante conocer como se inicia la enfermedad, si es abr upta o brusca o paulatina o progresiva . De acuerdo a su forma de inicio va a depend er de las estrategias de abordaje y tratamiento de cada caso. c. Sntomas principales: permiten tener una idea amplia del tipo de caso que se ti ene al frente, permitiendo explorar cada sntoma, y, finalmente, nos proporciona las cond iciones adecuadas para desarrollar un anlisis minucioso del inicio, evolucin y est ado actual de la sintomatologa. d. Relato: corresponde a la descripcin minuciosa y detallada de cada uno de los sn tomas tal como se presentan, cuidndonos de no realizar interpretaciones o juicios de valor que pudieran desvirtuar o alterar la validez de los datos.

e. Antecedentes clnicos: se debe hacer una referencia puntual de las enfermedades o circunstancias clnicas ms importantes que se han presentado anteriormente en el pa ciente, ello permitir al especialista estructurar los datos para la explicacin de l problema actual.

3. HISTORIA PERSONAL a. Gestacin: interesa conocer las condiciones que acompaaron al desarrollo del em barazo o gestacin de la madre. Se debe hacer un estudio de condiciones externas c omo: nutricin, ambiente o entorno socio familiar y emocional, adems de la propia s alud de la madre. Conocer antecedentes de embarazo o abortos previos, la edad de la madre durante la gestacin las posibles enfermedades de la madre, su estado nutricional, conflic tos emocionales, estado socioeconmico, nivel cultural y actitudes favorables y de sfavorables frente al nuevo ser. b. Nacimiento: se consignan datos sobre las condiciones de trabajo de parto y na cimiento del nio, si fue a trmino, prematuro o posterior a la fecha programada. Indagar si fue un parto eutcico o distcico . Si se utilizo procedimientos mecnicos como frceps . Tambin es importante indagar si el parto fue por cesrea y el motivo del mismo. Se debe registrar datos como el tamao, el peso, coloracin de la piel, reacciones reflejas. c. Niez: el conocimiento de las diversas ocurrencias en el organismo del nio y en el medio ambiente (enfermedades infecciosas, accidentes, desnutricin, etc.) tiene n importancia, dado que podran ser la causa para la aparicin de problemas intelect uales, de conducta, de aprendizaje y otros. Se debe averiguar las actividades cotidianas, la independencia que logro el nio en cuanto a sus necesidades biolgicas, baarse, vestirse, comer, etc. d. Escolaridad: explorar las reas acadmicas, consignar datos referidos a la edad e n que inicio la escuela, las veces o el motivo de repitencia de ao, la permanenci a o el cambio de colegio, su interaccin e integracin grupal. Tener informacin acer ca de las notas, asignaturas preferidas e intereses extracurriculares. Posible c ontacto con sustancias legales e ilegales. e. Pubertad y adolescencia: es necesario indagar acerca del desarrollo y diferen ciacin fsica y psicosexual que son muy propias de estas etapas, preguntar y anotar comportamientos y actitudes vinculadas a efectos, el ajuste social, relaciones heterosexuales o no, niveles de autovaloracin y actividades ocupacionales que hay a desempeado. f. Vida sexual: es importante abordar cuando empez a sentir curiosidad por el sex o opuesto o por el mismo y la manera de abordarlo, donde se informo del tema. I ndagar acerca dela primera relacin sexual, como fue afrontado su nivel de sexuali dad, resulta valioso conocer las actitudes que muestran y los recuerdos gratos o desagradables frente a la primera relacin sexual. g. Hbitos e intereses y actitudes: es necesario identificar como la persona se in tegra y participa de las costumbres y actividades de su entorno social ( para co nocer su grado de adaptacin y ajuste social, as como las posibilidades de realizac in personal, autonoma, responsabilidad, entre otros recursos) Que hace en sus hora s libres. El uso de sustancias como: alcohol, tabaco, etc. Se debe indagar por s u actitud frente a la enfermedad o problema que padece, su actitud frente a la f amilia, trabajo, al momento social y poltico que se vive. 4. HISTORIA FAMILIAR Es importante para cruzar informacin y ampliar las fuentes de procedencia de dato s significativos y que posibilitan una mejor contextualizacin del caso. Se deben consignar los datos de filiacin de los padres, hermanos y otros parientes, tanto consanguneos como por afinidad que han asumido roles significativos en el desarro llo del paciente, de preferencia incluir edad, estado civil, salud fsica y mental , ocupacin actual, costumbres y formas de interactuar de cada uno de ellos con el paciente.

5. HISTORIA SOCIO-ECONMICA Y OCUPACIONAL Hay que indagar por el lugar de residencia, el tipo de vivienda, si es alquilada o propia o de algn familiar, averiguar sobre su actividad laboral y su estabilid ad en el trabajo, etc. Hay que considerar los aspectos sociales, los recursos disponibles en cuanto a economa que podran influir y dificultar el logro de ciertas metas o incluso nec esidades bsicas. Las circunstancias sociopolticas, emergencias sociales, problemas de recesin econmica globalizada, desastres naturales, violencia urbana, etc. ORIENTACIONES PARA LA ELABORACIN DEL EXAMEN MENTAL 1. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO a. Apariencia general del paciente: sealamos las caractersticas de su vestimenta, su arreglo personal, su higiene, edad aparente, talla, peso, defectos fsicos noto rios, acn juvenil, lunares, manchas, postura y marcha, tono de voz, tatuajes o sea s particulares. Dichos aspectos nos brindan un acercamiento del estado general de la persona y permite, adems, ir formulando hiptesis de trabajo que se correlacionan con los sntomas y signos, lo cual podra facilitar la presuncin del diagnstico. b. Molestia principal y manera de expresarlo Averiguar que es lo que constituye su mayor molestia, si al relatar ello la comu nicacin verbal est acompaada sistemticamente de algn otro elemento a lo que esta rela tando (relacin entre el contenido que comunica y las respuestas expresivas o inex presivas). c. Actitud hacia el examinador y hacia el examen Es importante considerar como el paciente interacta con el entrevistador.