Fecha recibida Uso oficial

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Administracin de Servicios Mdicos de Puerto Rico Oficina de Recursos Humanos PO Box 2129, San Juan, PR 00922-2129

Nm Control Uso oficial

SOLICITUD DE EMPLEO
Favor de llenar cuidadosamente todos los apartados de la solicitud. Utilice tinta o maquinilla. Si alguno de los apartados no aplica favor de indicar lo siguiente: N/A. Asegrese de firmar la solicitud y acompaarla de los siguientes documentos: 1) Evidencia de preparacin acadmica, licencia, colegiacin y certificados que requiere el puesto; 2) Certificacin de empleo en empresas privadas o agencias del gobierno donde preste o haya prestado servicio que incluya posicin ocupada, sueldo devengado, fechas exactas en que adquiri la experiencia (da, mes, ao) y descripcin de los deberes y naturaleza del trabajo; 3) Certificado Negativo de Antecedentes Penales con 6 meses o menos de emitido o evidencia de haberlo solicitado. Si somete copias fotostticas de los documentos, los originales deben estar disponibles para verificacin. Puede entregar la solicitud personalmente en nuestra oficina o enviarla por correo.

SECCION I - INFORMACION SOBRE EL SOLICITANTE

1. Nombre 2. Direccin Residencial 3. Telfonos Trabajo

4. Direccin Postal

Residencia: Celular : 6. Ha trabajado anteriormente en esta Agencia? Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas en que trabaj con nosotros. ____SI ____ NO FECHAS: ________________________________ 8. Nombre del familiar

5. Es menor de 18 aos? (Menores de 18 aos debern presentar evidencia del permiso de trabajo emitido por el Departamento del Trabajo. ____SI ____ NO 7. Tiene algn familiar trabajando en esta Agencia? ____SI 9. Parentesco 11. Ha sido convicto de alguna violacin a la ley, excepto ofensas menores de trnsito, durante los ltimos 7 aos? (El hecho de responder afirmativamente no significa necesariamente su descalificacin como solicitante) ____SI ____ NO 13. Su estatus de Visa o Inmigrante le impide, segn la ley, trabajar en este pas (se solicitara evidencia al ser empleado) ____SI ____ NO 15. Ha cobrado o est cobrando algn seguro o pensin por incapacidad fsica o por aos de servicio? ____ SI ____ NO 17. La Ley Nm. 5 del 30 de diciembre de 1980, segn enmendada (Ley para el Sustento de Menores) establece que para ser elegible a empleo en el Servicio Pblico el aspirante que est obligado a satisfacer pensin alimenticia deber estar al da en sus pagos. est usted obligado a satisfacer pensin alimenticia bajo la Ley de Sustento de Menores? ____SI ____NO 1. Ttulo del puesto que solicita ___ NO

10. Divisin u Oficina donde trabaja 12. Si la contestacin a la pregunta 12 es SI, indique la (s) violacin (es)

14. Ha sido destituido de algn puesto pblico? (En caso afirmativo deber someter carta de habilitacin de la Oficina de Recursos Humanos del ELA - ORHELA) ____ SI ____ NO 16. Si la contestacin a la pregunta 16 es SI, indique el nombre de la empresa o agencia que le pag o le paga dicho seguro o pensin 18. Si la contestacin a la pregunta 18 es SI, indique si est al da en dichos pagos. ____ Estoy al da (Debe someter evidencia) ____ No estoy al da

SECCION II - INFORMACION SOBRE EMPLEO Y CONDICIONES DE TRABAJO

2. Nm. de convocatoria 3. Sueldo mnimo que aceptara

4. Aceptara trabajo temporero? 6. Aceptara trabajo Part Time? 8. Ha solicitado para otros puestos en esta aencia? ____ SI ____ NO

____ SI ____ NO ____ SI ____ NO 9. Si la contestacin es SI, favor indicarlo (s)

5. Aceptara turnos rotativos?

____ SI ____ NO

7. Aceptara turno nocturno fijo? Indique cual (es) ____ 3:00 Pm - 11:00 Am 10. Ha tomado exmenes en esta agencia anteriormente? ____ SI ____ NO ____ 11:00 Pm - 7:00 Pm 11. Si la contestacin es SI, indique lo siguiente: Examen Fecha Puntuacin

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO - PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS

Evaluado Para: Registro Aplicable Examen Escrito: ____ Requiere Ttulo del (los) Exmen (es) Fecha ____ No requiere Puntuacin Resultado Elegible No Elegible ____ Ingreso ____ Reingreso ____ Ascenso ____ Descenso ____ Traslado ____ Transitorio ____ Fuera Unidad Contratante Fecha de Ingreso al Registro de Elegibles Fecha se inactiva: Razn: ________________ Fecha ____________________________ Firma Evaluador Razones: ____ Aceptada ____ Pendiente Examen ____ Denegada

SECCION III - PREPARACION ACADMICA (Acompae evidencia)

1. Se gradu de Escuela Superior o su equivalente: ____ SI ____ NO 2. Si no se gradu de Escuela Superior, indique el grado ms alto alcanzado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 FECHA ___________________________________________ 3. Si se gradu de Escuela Superior, indique curso aprobado ____ General ____ Secretaria ____ Oficinista ____ Oficinista Contabilidad ____ Otro

4. Nombre y direccin de la Escuela Superior 5. Universidad, Escuelas Comerciales o Vocacionales Fecha Nombre Institucin Desde Hasta Si No Se Gradu? Curso de Estudio / Concentracin Grado Obtenido

6. Adiestramientos tomados relacionados con trabajo que solicita Ttulo Duracin Fecha Institucin

7. Licencia (s) que posee necesarias para ejercer profesin u oficio Clase Nmero Fecha Expedicin Fecha Vencimiento

8. Indique que idiomas habla, lee y escribe Idioma Hablo Leo Escribo Hablo Leo Escribo Con Fluidez Bien Regular

SECCION IV INFORMACION SERVICIO MILITAR (Si es Veterano del Ejrcito de EU, favor someter copia de la forma 214)
1. Periodo de Servicio Desde Hasta 2. Rama que sirvi 3. Rango obtenido 4. Nmero serie servicio activo

5. Fue licenciado en condiciones honorables? 6. Pertenece a alguna organizacin militar actualmente? 7. Si la respuesta anterior es afirmativa, indica cual:

____ SI ____ SI

____ NO ____ NO

SECCION V INFORMACION SOBRE EXPERIENCIAS DE EMPLEO

1. Est trabajando actualmente? ____ SI ____ NO 2. Se siente satisfecho con su empleo? ____ SI ____ NO

3. Explique su contestacin a la pregunta del encasillado 2

HISTORIAL DE EMPLEO Comience con su empleo actual o el ms reciente si est desempleado. Deber presentar evidencia de esta experiencia
Nombre, direccin y telfono patrono anterior Nombre Duracin de empleo Desde da/mes/ao Hasta da/mes/ao Ttulo Posicin ocupada Inicial Salario

Direccin Telfono Razones para terminar empleo

Departamento Supervisor

Final

Descripcin del trabajo (describe los deberes especficos y responsabilidades)

Nombre, direccin y telfono patrono anterior Nombre

Duracin de empleo Desde da/mes/ao Hasta da/mes/ao Ttulo

Posicin ocupada Inicial

Salario

Direccin Telfono Razones para terminar empleo

Departamento Supervisor

Final

Descripcin del trabajo (describe los deberes especficos y responsabilidades)

Nombre, direccin y telfono patrono anterior Nombre

Duracin de empleo Desde da/mes/ao Hasta da/mes/ao Ttulo

Posicin ocupada Inicial

Salario

Direccin Telfono Razones para terminar empleo

Departamento Supervisor

Final

Descripcin del trabajo (describe los deberes especficos y responsabilidades)

Nombre, direccin y telfono patrono anterior Nombre

Duracin de empleo Desde dia/mes/ao Hasta dia/mes/ao Ttulo

Posicin ocupada Inicial

Salario

Direccin Telfono Razones para terminar empleo

Departamento Supervisor

Final

Descripcin del trabajo (describe los deberes especficos y responsabilidades)

SECCION VI INFORMACION ADICIONAL

Referencias personales: Anote la informacin requerida a continuacin de tres personas que no sean parientes ni patronos anteriores 1. Nombre 2. Ocupacin 3. Telfono 4. Direccin

5. Anote los nombres de organizaciones profesionales a que pertenece (no incluya entidades polticas o religiosas)

6. Ofrezca otra informacin no incluida anteriormente que a su juicio ayude a determinar sus calificaciones (ejemplo: honores, premiaciones, becas, publicaciones, habilidades)

7. Nombre persona a notificar en caso de emergencia

8. Parentesco

9. Telfono

10. Direccin

FAVOR LEER ANTES DE FIRMAR LA SOLICITUD

1. 2.

3.

4.

La ASEM no discrimina por razones de raza, color, gnero, edad, origen o condicin social, ideas polticas o religiosas, matrimonio, ni por impedimentos fsicos, mentales o sensoriales. Declaro que la informacin ofrecida por m en esta solicitud es exacta y verdica y que he expresado la misma sin desvirtuar los hechos ni cometer fraude. Afirmo que los documentos que se incluyen con la misma son de carcter oficial y que no han sido alterados, entiendo que estos pasan a ser propiedad de la ASEM. Tengo conocimiento de que cualquier tergiversacin de hechos y/u omisin de informacin en forma deliberada de mi parte sern causa suficiente para que me descalifique como aspirante o se me destituya como incumbente de un puesto en la Administracin. Es poltica pblica de la ASEM combatir el grave problema del uso ilegal de sustancias controladas en Puerto Rico mediante la deteccin de sustancias controladas en funcionarios y empleados de la Agencia, as como la implantacin de un sistema complementario de referimiento para orientacin, tratamiento y rehabilitacin de las personas as afectadas. Adems, el Artculo 10 del Reglamento del Programa para la Deteccin de Sustancias Controladas establece que se administrarn pruebas para la deteccin de sustancias controladas a todos los candidatos para ocupar puestos en la ASEM, mediante ingreso o reingreso, como parte de una evaluacin mdica general, a fin de determinar que estn fsica y mentalmente capacitados para desempear las funciones de dichos puestos. Las pruebas sern administradas por la entidad cualificada contratada por la Administracin, no ms tarde de veinticuatro (24) horas a partir del momento en que sta se requiera al candidato que haya sido pre-seleccionado para ocupar un puesto. Las pruebas sern realizadas libres de costo para todo candidato a empleo y los resultados estarn sujetos a las normas de confidencialidad que dispone la ley. Las pruebas se obtendrn de una muestra de orina. La negativa del candidato a empleo de someterse a dichas pruebas, o un resultado positivo, as certificado por el laboratorio autorizado, ser causa suficiente para denegar el empleo. Certifico que se me ofreci la oportunidad de hacer preguntas y aclarar dudas sobre la poltica pblica del Programa para la Deteccin de Sustancias Controladas. Doy consentimiento para ser sometido a las pruebas de deteccin de sustancias controladas, para cuyo proceso proveer una muestra de orina segn los procedimientos establecidos en la ASEM. Expreso que he tomado esta decisin libre y voluntariamente, sin coaccin de clase alguna. Estoy consciente de que los resultados sern notificados a la ASEM por la Institucin que realice las pruebas y que ser inelegible para empleo en caso de arrojar resultado positivo y corroborado. Autorizo a la Asem a realizar cualquier investigacin sobre mis referencias personales, educativas y mi expediente de empleado en cualquiera de las Instituciones (pblicas y privadas) para las cuales he trabajado segn los procedimientos establecidos para dicho propsito.

___________________________________________ Firma del Solicitante

_____________________________________ Fecha

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Informacin Estadstica y Bonificaciones Establecidas por Ley

Para recopilar la data estadstica que nos requieren las leyes de Igualdad de Oportunidades ene l Empleo es necesario que complete la siguiente informacin. La misma es de naturaleza confidencial y se desprender de su solicitud

Apellido Paterno Gnero Veterano

Apellido Materno ____ Femenino ____ SI

Nombre ____ Masculino ____ NO

Clase de Puesto que solicita Fecha de nacimiento Da Mes Ao

Pueblo de Residencia Empleado ASEM ____ SI Nacionalidad ____ Americana ____ Otra Especifique ___________________________ ____ NO

1.

La Ley nm. 13 del 2 de octubre de 1980, Carta de Derechos del Veterano Puertorriqueo, establece que se adjudicar puntuacin adicional a la nota obtenida por concepto de Derecho de Preferencia de Veterano, a todo Veterano Licenciado Honrosamente. Para solicitar la Preferencia de Veterano deber someter copia de la forma DD-214. Los Veteranos Incapacitados debern someter documentacin oficial de la Administracin Federal de Veteranos indicando la naturaleza de la incapacidad y el por ciento (%) de la misma. A stos se le adjudicar el 5% o el 10%, respectivamente. Solicita el beneficio de Preferencia de Veterano? _____ SI Origen de Preferencia: ____ Veterano Incapacitado (Relacionado con el servicio) ____ Veterano ____ Viuda de Veterano _____ NO

____ Hijo menor de 21 aos de veterano a quien no le sobrevive la viuda ____ Viuda de soldado ____ Hijo menor de 21 aos de soldado fallecido a quien no le sobrevive la viuda

2.

La Ley nm. 81 del 27 de julio de 1996, otorga el beneficio de cinco (5) puntos o el cinco (5%) por ciento de la puntuacin total del examen adicionales a la nota de pase obtenida por una persona con impedimento cualificada en cualquier examen. Esta ley aplicar a las personas cuyo impedimento fsico, mental o sensorial afecta sustancialmente una o ms de las actividades principales de su vida. El beneficio de esta no aplicar a las personas con impedimentos que cualifiquen a la preferencia a veteranos. Aunque usted no est obligado a informar que es una persona con impedimento, deber hacerlo para ser considerado a los beneficios que confiere esta ley. De solicitar el mismo, debe someter un certificado mdico con doce (12) meses o menos de expedicin o cualquier otra evidencia que acredite su condicin. Solicita el beneficio de bonificacin para personas con impedimentos? _____ SI _____ NO

_________________________________________ Firma

_____________________________ Fecha

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Informacin del Solicitante

Nombre: ______________________________ Seguro Social: _______________

Certificamos que este documento ser destruido una vez la informacin sea registrada en el sistema electrnico para ingresos de solicitantes a empleo.

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AVISO SOBRE POLITICA PBLICA PROGRAMA DE PRUEBAS PARA LA DETENCION DE SUSTANCIAS CONTROLADAS A EMPLEADOS, FUNCIONARIOS DE ASEM Y CANDIDATOS A EMPLEO
Es poltica pblica de la Administracin de Servicios Mdicos de Puerto Rico el contribuir a combatir el grave problema del uso ilegal de sustancias controladas en Puerto Rico, mediante la deteccin de sustancias controladas en funcionaros y empleados de esta Agencia, as como la implantacin de un sistema complementario de referimiento para orientacin, tratamiento y rehabilitacin de las personas as afectadas, a fin de poder cumplir con el mandato establecido en nuestro Reglamento de Personal, la Ley Nm. 5 del 14 de octubre de 1975, segn enmendada, conocida como Ley de Personal del Servicio Pblico y la Ley Nm. 78 del 14 de agosto de 1997, conocida como Ley para Reglamentar las Prueba para la Deteccin de Sustancias Controladas en el Empleo en el Sector Pblico, al efecto de que todos los funcionarios y empleados pblicos debern estar fsica y mentalmente capacitados para desempear las funciones de sus puestos. Perseguimos como meta propiciar un ambiente laboral libre de drogas, de manera que nuestros funcionarios y empleados puedan manifestar sus conocimientos, habilidades, destrezas y aptitudes con el mximo grado de concentracin posible y seguridad de ellos mismos, de sus compaeros de trabajo y de los pacientes y clientela que diariamente acude a nuestras facilidades. En el Artculo 10 REQUISITO DE EMPLEO, inciso a) del Reglamento del Programa de Pruebas para la Deteccin de Sustancias Controladas, aprobado por el (la) Secretario(a) de Salud, segn enmendado, se establece que se administrarn pruebas a todos los candidatos para ocupar puestos en la ASEM, mediante ingreso o reingreso, como parte de una evaluacin mdica general, a fin de determinar que estn fsica y mentalmente capacitados para desempear las funciones de dichos puestos. Tambin se administrarn dichas pruebas a todos los candidatos preseleccionados para ocupar puestos o cargos sensitivos en la ASEM mediante el mecanismo de traslado o ascenso a fin de determinar que estn libres de uso de sustancias controladas. La Oficina de Recursos Humanos y Relaciones Laborales realizar los trmites correspondientes para efectuar dichas pruebas. Las pruebas sern administradas por la entidad cualificada por la Administracin, no ms tarde de veinticuatro (24) horas a partir del momento que sta requiera al candidato que haya sido pre-seleccionado para ocupar un puesto. Dichas pruebas sern libres de costo para todo candidato a empleo, traslado o ascenso. Los resultados de las pruebas estarn sujetos a las normas sobre confidencialidad que dispone la ley. Las pruebas se obtendrn de una muestra de orina. La negativa del candidato a empleo, traslado o ascenso a someterse a dichas pruebas, o un resultado positivo en las mismas, as certificado por el laboratorio autorizado, ser causa suficiente para denegar el empleo, traslado o ascenso. Si el resultado es negativo, el candidato a empleo nombrado estar sometido como empleado al Programa permanente para la Deteccin de Sustancias Controladas conforme a la reglamentacin establecida. Estamos disponibles para aclarar dudas u ofrecer informacin adicional que sea pertinente a este asunto.

_______________________________ Ana C. Rus Armendriz, MD Directora Ejecutiva

Aprobado: Revisado: Mayo 1996 octubre 2003