LUZ RAMREZ

Ortodoncia Interceptiva

Asuncin - Paraguay 2013

Dra. Luz Ramrez

Ortodoncia Interceptiva

Monografa Presentada a la Unidad De Post-Grado De La Universidad Autnoma Del Paraguay para obtener el ttulo de especialista en Ortodoncia Orientadores:

Asuncin - Paraguay 2013

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ORTODONCIA INTERCEPTIVA

Luz Ramrez

HOJA DE APROBACION Este trabajo fue presentado el 15 de mayo para obtener el ttulo de Especializacin en Ortodoncia Funcional de los Maxilares de una mesa examinadoraprobado

Nombre Prof. Dr. .......................................... Prof. Dr. .......................................... Prof. Dr. ..........................................

Firma ................................. ................................. .................................

Nota ...................... ...................... ......................

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DEDICATORIA Dedico este proyecto a mi familia y amistades las cuales me ayudaron con su apoyo incondicional a ampliar mis conocimientos y estar ms cerca de mis metas profesionales. Esto fue posible primero que nadie con la ayuda de Dios, gracias por otorgarme la sabidura y la salud para lograrlo. Gracias a los intercambios y exposiciones de ideas con mis compaeros y amigos de estudios durante el proceso de la especializacin.

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AGRADECIMIENTOS

A mis profesores orientadores por la transmisin de conocimientos, excelencia acadmica y profesional demostrada a lo largo de este curso. A mis colegas y amigos con quienes compartimos todo este tiempo A todas la personas que de alguna manera hemos aprendido A mi familia

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RESUMEN Es la parte de la ortodoncia encaminada a interceptar desviaciones que una vez instauradas alejan al complejo craneofacial de su crecimiento y desarrollo normal. Est dirigido a pacientes jvenes y excepcionalmente adultos, se emplean diferentes tcnicas o interaccin de ellas y acta sobre la maloclusin que se est desarrollndose evitando el empeoramiento de la anomala. Es una accin destinada a enderezar una condicin dentaria, funcional o esqueltica en un periodo precoz del desarrollo infantil.

Palabras claves: Ortodoncia encaminada a interceptar. Dirigido a pacientes jvenes y excepcionalmente adultos. Accin destinada a enderezar una condicin dentaria.

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SUMMARY
It is the part of orthodontics designed to intercept deviations once in place away the craniofacial complex of normal growth and development. It is designed to exceptionally young and adult patients, different techniques are employed or interaction of them acting on the malocclusion and being developed avoiding the deterioration of the anomaly. It is an action intended to straighten a dental condition, functional or skeletal in a period early child development Key words: Orthodontics designed to intercept. Directed to adults and exceptionally young patients. Action to straighten a dental condition.

INDICE 1. INTRODUCCION ......................................................................................... ................ 1 2. REVISIN DE LA LITERATURA ............................................................ ................ 5 3. DESARROLLO. .............................................................................................................8 3.1. Qu problemas se puede resolver son la Ortodoncia interceptiva? ................. 8 3.2. Ortodoncia interceptiva con aparatologa removible ..........................................8 3.3. Maloclusiones dentarias ......................................................................................... 9 3.4. Causas de las Maloclusiones................................................................................... 9 3.5. Maloclusin Clase I .................................................................................................9 3.6. Maloclusin Clase II ............................................................................................. 10 3.7. Maloclusin Clase III ............................................................................................ 11 3.8. Problemas de sobremordida excesiva .................................................................11 3.9. Problemas de espacios anteriores ........................................................................13 3.10. Cierre de diastemas anteriores ...........................................................................16 3.11. Es mejor corregir la maloclusiones a edades tempranas ..................................17 3.12. Recidivas o rebrotes al realizar los tratamientos .............................................. 20 4. DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO .........................................20 5. ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA.................................................. 23 5.1. Control de malos hbitos bucales ........................................................................25 6. INTERCEPCIN SIN APARATOS ..........................................................................25 6.1. Desviacin mandibular por contacto prematuro ............................................... 26 7. APARATOS REMOVIBLES EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO .........29 7.1. Mordida Abierta dentoalveolar y eliminacin de malos hbitos ...................... 32 8. APARATOS FIJOS EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO ......................... 34 9. CONCLUSIONES ........................................................................................................36 10. BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................38

LISTA FIGURAS FIG. 1. Objetivos de la Ortodoncia ..................................................................................... 7 FIG. 2. Placas activas con arcos labiales, ganchos de Adams y tornillos ........................ 8 FIG. 3. Maloclusin clase 1 ..................................................................................................9 FIG. 4. Maloclusin clase II divisin 1 y 2 .......................................................................10 FIG. 5. Clase III, mesio oclusin ....................................................................................... 11 FIG. 6. Diferentes tipos de mordidas ................................................................................ 12 FIG. 7. Espacios libres interdentarios .............................................................................. 13 FIG. 8. Incisivos Superiores con inclinacin hacia vestibular .......................................14 FIG. 9 Espacios de Primate ............................................................................................... 15 FIG. 10. El espacio libre de Nance .................................................................................... 15 FIG. 11. Espacio de deriva.................................................................................................15 FIG. 12. Diastema Anterior ............................................................................................... 16 FIG. 13. Tratamiento de la maloclusin de clase III en edades tempranas .................. 17 FIG. 14. Maloclusin Clase I con apiamiento leve ........................................................ 18 FIG. 15. Maloclusin Calse II ........................................................................................... 19 FIG. 16. Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua .............................................................................................................. 26 FIG. 17. Vista vestibular del retenedor flecha. ................................................................ 30 FIG. 18. Vista Oclusal ........................................................................................................30 FIG. 19. Confeccin de retenedor Adams para molares ................................................ 30 FIG. 20. Posicin de las puntas del retenedor Adams bajo el ecuador del molar y sobre los puntos de contacto. .......................................................................................................30 FIG. 21. Dientes invertidos o con overjet negativo ......................................................... 31 FIG. 22. Diseo de un resorte que al ser activado llevar los dientes hacia vestibular ............................................................................................................................. 31 FIG. 23. Rejilla y asa vestibular ........................................................................................ 32 FIG. 24. Quad-helix ............................................................................................................34 FIG. 25. Diseo de barra que es enviada al laboratorio el que puede confeccionar las bandas metlicas ................................................................................................................. 35 FIG. 26. Diseo de una barra que tiene una rejilla anterior que impide la interposicin lingual. .................................................................................................................................35

INTRODUCCION

Cualquier tratamiento en denticin mixta que prevenga

el establecimiento de una

maloclusin, parcial o totalmente, una forma de teraputica que, mediante movimientos dentarios menores y el uso constructivo de fuerzas eruptivas y del crecimiento, puede resultar en recuperacin de la trayectoria normal de desarrollo, episdicamente desviada, aquellas medidas tienden a detener o atenuar una anomala dentomaxilar en sus primeras etapas, eliminando las causas que la producen. (10)

La Ortodonica Interceptiva no est de moda. Multitud de profesionales, a pesar de que la Asociacin Americana de Ortodoncistas recomienda visitar a los pacientes por vez primera como muy tarde a los 7 aos de edad, consideran una prdida de tiempo el tratamiento temprano y prefieren esperar a la denticin mixta tarda o al momento en que la totalidad de la denticin definitiva a erupcionado para empezar sus acciones teraputicas. (10)

Por su parte, otros autores eminentemente clnicos saben bien que en muchas maloclusiones, si no llevamos a cabo los tratamientos de forma temprana, perdemos unaa oportunidad preciosa para conseguir resultados ms duraderos, estticos y adecuados, sobre todo en relacin con la direccin de crecimiento craneofacial ms apropiada. Evidentemente, los tratamientos ortodncicos en pacientes adultos son altamente efectivos, pero no pueden utilizar de la misma forma las tcnicas de redireccin de crecimiento ni de expansin, por ejemplo, que s pueden aprovechar las tcnicas de ortodoncia interceptiva. (10)

Adems, la ortopedia en adultos muchas veces requiere la combinacin de tcnicas de ciruga ortogntica, que en muchas ocasiones podemos simplificar o evitar si los tratamientos empiezan antes. (10) Los principios bsicos en ortodoncia interceptiva son: Promover el desarrollo de cambios favorables y supresin de las caractersticas que sean desfavorables. Controlar hbitos orofaciales. Promover hbitos favorables. Eliminar "malos hbitos. Promover el desarrollo oclusal.

La intervencin con "medos simples". Evitar Mecnicas complejas. Promover un resultado compatible con una correcta salud oral. (10)

Entre sus indicaciones se incluyen: Apiamientos leves. Desplazamientos mandibulares desde el primer contacto dentario a MIC. -Factores locales. -Primeros molares superiores impactados. -Dientes temporales retenidos (persistencia). -Supernumerarios. -Deflexiones mandibulares desde una va de cierre normal. Asociado a oclusin cruzada unilateral. Contacto prematuro de caninos temporales. . Contacto prematuro de incisivos permanentes. (10)

REVISION DE LA LITERATURA

El siglo XVIII es el principio de la era cientfica de la Odontologa con la obra " El Cirujano Dentista" (1728) de Pierre Fauchard, en el cual se considera que la ortodoncia tiene sus races, en donde bajo el ttulo "Tratamiento de las irregularidades dentarias" se reconocen los primeros aparatos ortodnticos para mejorar la esttica. (11)

John Hunter (1778) da inicio a la era moderna de la ortodoncia clnica, cuyas bases tericas y fundamentos cientficos serian difundidos en sus libros "La historia natural de los dientes humanos" y el "Tratado prctico de las enfermedades de los dientes".(11)

Sin embargo la Ortodoncia moderna se considera que tiene su origen con Edward Angle, quien pblico un "Sistema de aparatos para corregir irregularidades de los dientes" y forma la primera escuela para entrenar odontlogos como especialistas en ortodoncia, adems de crear la clasificacin de mal oclusiones que an hoy en da sigue vigente.(11)

Con descubrimiento de los rayos X por Rengent, Fsico alemn ganador del Premio Nobel de Fsica en 1901y su posterior aplicacin en el diagnostico ortodntico, logra que la Ortodoncia desarrolle concepto cfalomtricos, que hacen ms eficiente el proceso de diagnstico de las alteraciones del paciente.(11) Pedro J. Lefoulon, Escribe Enfermedades Congnitas y accidentales de la boca y su tratamiento en 1840. En ste habla sobre mal posiciones de los dientes, fue el que bautiz a la Ortodoncia como tal, Orthos - correcto, odontos - diente.(11)

Norman Kingsley, USA, en 1858 escribi un tratado sobre deformidades faciales, en ste describe anormalidades del desarrollo en el complejo facial, principalmente habla de labio y paladar hendido. Describe el obturador palatino, y es el primero en utilizar fuerzas extraorales y elsticos para la correccin de protrusin del maxilar, usando el anclaje occipital.(11) Martin Dewey (1881-1933) Publica la revista American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics en 1915. El Dr. B. Holly Broadbent Sr. en 1929, logro dos ventajas: 1) Mediciones craneomtricas en individuos vivos por lo que se puede estudiar el crecimiento y desarrollo de un mismo sujeto; y 2) Permita observar las estructuras seas a travs de los

tejidos blandos que las recubren y por lo tanto estudiar las relaciones entre ellos. Y en 1931 inventa el Cefalostato. Un aparato para tomar radiografas laterales de crneo que serviran, y siguen en nuestros tiempos, para hacer estudios de Cefalometra Radiogrfica.(11)

A partir de entonces, el establecimiento de los anlisis ms importantes para el diagnostico y sobre todo para el desarrollo de las tcnicas ortodnticas y su aparatologa, facilito que la ortodoncia pudiera cumplir con los tres objetivos para los que fue creada que son:

Fig. 1 Los tres objetivos de la Ortodoncia

3. DESARROLLO.

3.1. Qu problemas se puede resolver son la Ortodoncia interceptiva? Se puede tratar diversos problemas como mordidas cruzadas, mordidas abiertas, mordidas profundas, prevenir defectos faciales, con el uso de aparatologa que puede actuar sobre la musculatura y sobre los huesos, estimulando el crecimiento seo maxilar o detenindolo (Ortopedia maxilar).

Existen tambin aparatos simples (Ortodoncia removible) con los que se puede aplicar presiones controladas sobre los dientes que se desee desplazar, mediante la accin de elementos mecnicos activos, tales como: resortes, arcos, tornillos y dems.

3.2. Ortodoncia interceptiva con aparatologa removible La aparatologa removible es el tratamiento ortodntico empleado en la denticin temporal y mixta utilizado para provocar cambios histolgicos en los tejidos del rgano masticatorio a travs de estmulos mecnicos sobre dientes y periodonto. De este modo, determinados estados patolgicos diagnosticados en la denticin temporal, se corrigen con el empleo de esta aparatologa. Para llevar a cabo el tratamiento, se usan las placas removibles activas, que son elaboradas en el laboratorio de ortodoncia por el protsico.

Fig. 2 Placas activas con arcos labiales, ganchos de Adams y tornillos de expansin.

3.3. Maloclusiones dentarias Son desrdenes muy frecuentes, la mayora de las veces su origen es de carcter hereditario (se transmite de padres a hijos).Tambin es considerada como una mala relacin entre los maxilares, que afectan la funcin y la esttica. 3.4. Causas de las Maloclusiones Las causas ms frecuentes de las alteraciones o malformaciones dentarias son las siguientes: - Patrn hereditario. - Malos hbitos. - Anomalas congnitas. - Traumatismos. - Alteraciones hormonales. - Deficiencias nutricionales. 3.5. Maloclusin Clase I Se presenta una relacin de las primeras molares de forma normal, es considerado una Neutroclusin. Se puede observar clnicamente en los pacientes un perfil recto. Es cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior, ocluye a nivel del surco mesiovestibular del primer molar inferior, esta relacin de molares corresponde generalmente a personas con perfil recto y una relacin ortgnata, denominndose neutro oclusin; los problemas que se presentan en el segmento anterior son: apiamiento, diastemas, sobremordida excesiva, mordida cruzada y otras alteraciones, este tipo de relacin de molares nos da la estabilidad funcional del segmento posterior.

Fig. 3 Maloclusin clase I

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3.6. Maloclusin Clase II Se presenta una relacin de las primeras molares alterada, es considerado una Distoclusin, dnde se puede observar clnicamente que la primera molar inferior esta "atrasada" respecto a la superior. El maxilar superior se encuentra protuido (adelantado). Se puede observar en los pacientes un perfil convexo. Es cualquier posicin distal del primer molar inferior con respecto del superior, tomando como relacin la clase I, generalmente corresponde a personas de perfil convexo y una relacin retrgnata, denominndosele disto oclusin; los problemas que se presentan en el segmento anterior se agrupan en dos divisiones que son: Divisin 1. Los dientes anteriores superiores se encuentran en forma de quilla de barco, siendo marcada la sobremordida horizontal. Divisin 2. En esta los incisivos centrales superiores se encuentran palatinizados y los incisivos laterales superiores labializados, siendo marcada la sobremordida vertical.

Fig. 4 Maloclusin clase II divisin 1 y 2

3.7. Maloclusin Clase III Se presenta una relacin de las primeras molares alterada, es considerado una Mesioclusin, dnde se puede observar clnicamente que la primera molar inferior esta "adelantada" respecto a la superior. El maxilar inferior se encuentra protuido. Se puede observar en los pacientes un perfil Cncavo.

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Es cualquier posicin mesial del primer molar inferior con respecto del superior tomando como referencia la clase I, corresponde a personas con perfil cncavo y una relacin prognata, denominndosele mesio oclusin; esta clase presenta generalmente inclinacin lingual exagerada de los incisivos inferiores y mordida abierta.

Fig. 5 Clase III, mesio oclusin 3.8. Problemas de sobremordida excesiva La sobremordida tiene un fuerte componente gentico y es acompaando por un patrn facial de cara corta.. Este es un rasgo bien aparente en los pacientes de familias caracterizadas por el citado problema oclusal, quienes tienden a presentar caractersticas esquelticas y oclusales bastante similares. La sobremordida anterior asociada a deficiencia mandibular esqueltica y altura facial anterior disminuida es casi exclusivamente un problema de la raza blanca, que slo rara vez puede verse en las razas negra y oriental. Es, adems, muy difcil identificar factores etiolgicos ambientales que contribuyan significativamente a la condicin mencionada. Generalmente, ni hbitos de diferentes tipos, ni dificultades respiratorias, ni alteraciones en el desarrollo de la erupcin pueden ser considerados factores etiolgicos de este tipo de maloclusin de ortodoncia. Al examinar la cara del paciente, el ortodoncista suele observar que estos presentan una deficiencia mandibular esqueltica y un mentn bien desarrollado (el cual puede hacer pasar por alto la deficiencia mandibular esqueltica), y un labio inferior curvado con exceso de tono.

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La altura facial anterior tiende a estar disminuida y cuanto ms corta sea, mayor ser la tendencia que presente el labio inferior para curvarse, lo cual acentuar el pliegue labio dental. Si el labio inferior se coloca por detrs de los incisivos superiores, stos se inclinarn hacia delante, produciendo una maloclusin de Clase II divisin 1, con tendencia a la aparicin de diastemas e incisivos dispuestos labialmente en abanico. Si, por el contrario, el labio inferior cubre vesicularmente a los incisivos superiores, stos se enderezarn o incluso se inclinarn hacia palatino pudiendo llegar incluso a producir una maloclusin de Clase II divisin 2, con mayor o menor apiamiento superior. En el examen clnico intraoral de los pacientes con sobremordida profunda anterior suele encontrarse adems: Relacin molar y canina de Clase II de Angle. Resalte aumentado (aunque el apiamiento en la zona incisiva del maxilar superior hace que frecuentemente el resalte sea menor de lo esperado, dada la discrepancia esqueltica, o incluso nulo en los patrones de maloclsuin clase II divisin 2). Excesiva curva de Spee en la arcada mandibular, con una curva de Spee reducida o negativa en la arcada maxilar. Tendencia hacia el apiamiento incisivo, frecuentemente ms severo en la arcada superior que en la inferior. No obstante, al igual que anteriormente indicbamos que podemos encontrarnos con un amplio rango de sobremordida en presencia de cualquier tipo de relaciones oclusales posteriores (normales o anormales), la sobremordida profunda anterior tampoco es un signo exclusivo ni patognomnico de patrones faciales de caras cortas, ni siempre aparece dentro de un marco esqueltico y funcional como el descrito anteriormente. No obstante, la sobremordida profunda s que es muy caracterstica de tales patrones morfolgicos y fisiolgicos, apareciendo con frecuencia asociada a deficiencia mandibular esqueltica y altura facial anterior disminuida, tal y como hemos mencionado. Overbite o Sobremordida: es la distancia vertical entre el borde incisal del incisivo central superior e inferior. Normal = 2,5 3 mm. Depende de la forma de la Curva de Spee, que es la curvatura anatmica del borde oclusal de los dientes mandibulares. Comienza en el vertice del canino inferior y sigue por las cspides de los premolares y molares. Cuando esta curva es plana existir un overbite

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normal; una curva profunda producir una sobremordida excesiva, y si est invertida tendremos una mordida abierta.

Fig. 6. Diferentes tipos de mordidas

3.9. Problemas de espacios anteriores Los espacios libres existentes sobre todo entre los incisivos aunque presentes de forma generalizada en la denticin temporal, tambin son llamados diastemas o espacios interdentarios y permiten resolver la falta de espacio de pequeas diferencias de tamao entre los dientes permanentes y los temporales. Su ausencia har pensar en falta de espacio.

Fig. 7 Espacios libres interdentarios Los Incisivos superiores permanentes erupcionan con mayor inclinacin hacia vestibular, es decir, ms hacia fuera de lo que lo hicieron en su momento los dientes temporales, como podemos ver en la imagen de abajo mientras que la prolongacin de los ejes axiales de los incisivos temporales superiores e inferiores al cruzarse forman un ngulo mucho ms abierto, de unos 150, los permanentes forman uno mucho ms cerrado de unos 125 lo que permite alcanzar una mayor longitud de arcada evitando as la falta de espacio.

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Fig. 8 Incisivos Superiores con inclinacin hacia vestibular

Los espacios de primate son diastemas localizados por distal o detrs de los caninos temporales inferiores y mesial o delante de los superiores tal y como se muestra en la figura de abajo. Deben su nombre a la existencia de estos mismos espacios en los simios y se aprovechan generalmente, junto con los espacios anteriormente citados para solucionar la falta de espacio por pequeas discrepancias anteriores durante la denticion mixta.

Fig. 9 Espacios de Primate El espacio libre de Nance de la denticin mixta resulta del reemplazo de caninos y molares temporales por sus homlogos permanentes, es de 0,9 mm en la hemiarcada superior y de 1,7 en la inferior, si este espacio no es suficiente la falta de espacio har que estos dientes erupcionen en posiciones atpicas.

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Fig. 10 El espacio libre de Nance

Este espacio proviene de la diferencia de tamao existente entre los dientes primarios y los permanentes en un segmento lateral del arco dentario, donde el canino permanente siempre ser mayor que el temporal, mientras que el primer y segundo premolar sern de un tamao mesiodistal ms pequeo que sus homlogos temporales (1 y 2 molares temporales); sobre todo, entre el segundo premolar y el segundo molar temporal durante la etapa de denticin mixta En denticin mixta el espacio de deriva vendra a ser la parte del espacio libre de nance que los primeros molares permanentes ocuparan yndose hacia mesial, si esto fuera necesario para el establecimiento de una clase I molar en la que la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente coincide con el surco vestibular del primer molar inferior permanente.

Fig. 11 Espacio de deriva

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3.10.

Cierre de diastemas anteriores

En muchas ocasiones, existen pequeos espacios entre los dientes anteriores, estos son llamados "Diastemas". En algunas personas son considerados estticos, como el cantante Luis Miguel, pero en mujeres, rara vez esto se considera esttico. Si los espacios son pequeos estos pueden ser llenados con resina del mismo color de los dientes del pacientes, requiriendo casi ningn desgaste, solamente se le quita el brillo a los dientes en la zona en que se coloca la resina, pero el diente no pierde nada de su forma original, lo que hace que el tratamiento sea 100% reversible.

Fig. 12 Diastema Anterior

3.11.

Es mejor corregir la maloclusiones a edades tempranas

El tratamiento temprano aprovechando el potencial de crecimiento del nio, evita que los problemas iniciales se compliquen, los resultados sean ms estables, el tratamiento ser econmico y tengamos presente que el nio es muy colaborador. Tengamos presente que el tratamiento correctivo del adulto requiere muchas veces de extracciones dentales, tratamientos largos e inclusive procedimientos quirrgicos complejos. Se denomina denticin mixta al hecho de estar presentes en boca de forma simultnea piezas temporales y permanentes, fenmeno que se extiende durante un dilatado periodo de tiempo que suele abarcar de los seis a los doce o trece aos de edad. Para matizar mejor se divide la denticin mixta en dos etapas o fases: denticin mixta temprana o primera fase en que slo han hecho erupcin primeros molares permanentes e incisivos, y que suele extenderse de los seis a los nueve aos, y denticin mixta tarda o segunda fase de cambio, de nueve a trece aos, en que hacen su aparicin en boca los premolares y los caninos.

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El ochenta por ciento de los pacientes aproximadamente acuden a nuestra consulta en denticin mixta, es decir cuando han erupcionado los dientes definitivos, pero su visita no significa necesariamente que su tratamiento haya de ser comenzado de forma automtica. Existen a nuestro entender factores clnicos, psicolgicos, y prcticos de cuyo anlisis y ponderacin saldr la decisin de si el iniciar el tratamiento inmediato est indicado o contraindicado.

Fig. 13 Tratamiento de la maloclusin de clase III en edades tempranas

Indicaciones de comenzar en primera fase de denticin mixta En la clase I de Angle est indicado el comienzo del tratamiento en una edad temprana en los siguientes casos:

Apiamientos leves o moderados con buen patrn facial En estos casos nos es fcil mediante un tratamiento de ortodoncia ganar el espacio que falta para la correcta ubicacin dentaria. Apiamientos acentuados o graves tributarios de extraccin seriada. En estos casos no se realiza un tratamiento de ortodoncia desde que se ve al paciente, pero si se van realizando una serie de extracciones de piezas temporales, las definitivas van saliendo mejor colocadas y cuando ha realizado la erupcin de todas la piezas definitivas, el tratamiento es ms sencillo y rpido. En estos casos siempre hay que extraer piezas dentarias definitivas para su correccin.

Mordidas cruzadas anteriores o laterales.

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En estos casos lo mejor es tratarlos cuanto antes ya que dan lugar a interferencias importantes de la masticacin y del desarrollo de los maxilares. Mordidas abiertas funcionales. Esta maloclusin se deriva de una funcin viciada responden muy bien a un tratamiento precoz. Son producidos por una deglucin atpica, chupa, dedo, succin del labio inferior etc.

Fig. 14 Maloclusin Clase I con apiamiento leve

Indicaciones de comenzar en segunda fase de denticin mixta Los casos en que estando el paciente en clase I debe de esperarse a que cambie todas las piezas para realizar un tratamiento son los siguientes: Biprotrusiones acentuadas En estos casos para poder retraer el perfil hay que extraer los cuatro cuatro primeros premolares y retraer luego los caninos e incisivos. Por ello es necesario que hayan erupcionado estas piezas - hacia los doce aos - para poderlos comenzar. Apiamientos moderados con mal patrn facial o apiamientos acentuados con poco hueso basal o musculatura perioral tensa. En estos casos hay que realizar tambin extraccin de piezas para solucionarlos porque aunque comencemos el tratamiento en una edad temprana no vamos a ser capaces de solucionar su problema. Indicaciones de comenzar el tratamiento en primera fase de denticin mixta En las CLASES II est indicado comenzar el tratamiento en los siguientes casos: Gran protrusin superior.

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En estos casos tantos los padres como el nio nos van a exigir que se comience el tratamiento cuanto antes. Ello es debido a la gravedad de la maloclusin por la cual el paciente es objeto de burlas por los compaeros de colegio. As mismo es propenso a fracturarse los incisivos superiores debido al gran resalte que presentan. Por otra parte es ms fcil corregirlo en denticin mixta que en denticin tarda.

Hbitos de labio y lengua. En estos casos, el vicio que presenta el nio hace que la clase II se vaya agravando cada vez ms y dejada a su evolucin, luego se hace cada vez ms difcil de corregir.

Fig. 15 Maloclusin Calse II Indicaciones de comenzar el tratamiento en segunda fase de denticin mixta Est indicado comenzar el tratamiento de las clases II cuando ya se ha realizado el recambio de las piezas dentarias en los siguientes casos: Clases II moderadas y buen patrn facial. En estos casos no existe una deformidad facial aparente. Tericamente hay que abrirle la boca al paciente para ver la deformidad. Por ello es preferible que recambie todas las piezas dentarias y a la vez que se corrige la ligera clase II que presenta se pueden alinear simultneamente toda la dentadura. Clase II divisin segunda. No hay ningn problema en corregirla cuando todo ha erupcionado e incluso en este momento la deformidad dentaria es ms aparente que en una edad temprana y los padres y el nio "ven" mejor los motivos del tratamiento. Clase II. Contraindicaciones de comenzar el tratamiento.

En las clases II est contraindicado comenzar el tratamiento precoz en los siguientes casos: Excepticismo de los padres.

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Falta de motivacin del nio. Psima higiene oral y caries. No es necesario aadir muchos comentarios a estos tres casos ya que se comprenden fcilmente los motivos de no comenzarlos.

En las clases III de Angles est indicado comenzar el tratamiento tan pronto como sta sea detectada tanto si se trata de una clase III falsa como si es verdadera. Resumiendo un poco todos estos conceptos podremos decir lo siguiente: En las clases I con buen patrn facial y ligeros apiamientos - Comenzar en denticin mixta. En las clases II manifiestos con deformidad facial - Comenzar el tratamiento en denticin mixta. En las clases III - Comenzar el tratamiento cuanto antes. 3.12. Recidivas o rebrotes al realizar los tratamientos

A comparacin del tratamiento en el adulto, el tratamiento precoz o temprano es muy estable y no hay riesgo de recidiva. Por ejemplo si su nio tiene una mordida cruzada anterior o mordida cruzada posterior sera ideal tratarlo desde los 4 aos. En la mayora de casos NO existe recidiva.

4. DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO Toda la Odontologa est de acuerdo que la base de un tratamiento exitoso se encuentra en un acertado diagnstico. En Ortodoncia, este proceso es generalmente descriptivo, sin embargo cuando la orientacin es Preventiva e Interceptiva, debemos lograr identificar los factores causales, por lo tanto el diagnstico debe ser coherente con los procesos etiolgicos que subyacen a los problemas que presenta el paciente. Respecto al Gnero, es una condicin del paciente que debemos considerar sobre todo para relacionarlo con el perodo del pick de crecimiento, que en las mujeres ocurre antes que en los varones donde se produce alrededor de los 14 aos, por lo tanto no genera un objetivo de tratamiento. Del mismo modo la edad del paciente, sirve para relacionarlo con el tipo de denticin de acuerdo a la etapa normal de erupcin. La Relacin sagital intermaxilar es fundamental en las acciones que vamos a desarrollar, ya que recordemos que deben ser en Clase I esqueletal, que facialmente pueden ser clase I o Clase II ya que los tejidos blandos de los nios deben an desarrollarse. Esto se correlaciona

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con el Biotipo que debe ser Mesofacial. Estos tems no generan objetivos clnicos pero su normalidad permite seguir adelante con la planificacin interceptiva. El tipo de denticin, como se ha explicado, debe especificarse adems de ser temporal, mixta primera o segunda fase en que etapa de su desarrollo est, es decir inicial intermedia o final, de modo de efectivamente poder correlacionarla con la edad y determinar algn objetivo teraputico. Por ejemplo, si el paciente presenta una denticin mixta primera fase intermedia, en que adems de los primeros molares permanentes presenta erupcionado los cuatro incisivos permanentes inferiores y slo los dos incisivos centrales superiores y tiene una edad de 9 aos, entonces debemos plantear el objetivo: Establecer el trmino de la denticin mixta primera fase y dependiendo del caso clnico podemos planificar alguna de las acciones siguientes: - Control activo en espera de la erupcin normal de los Incisivos laterales. - Pequea fenestracin o retiro de enca. El siguiente tem corresponde a la Relacin Intermaxilar. Idealmente esta debe ser neutroclusin molar bilateral, pero la realidad de nuestra poblacin es que esta relacin puede estar alterada por caries o prdida prematura de molares temporales en que se permite la migracin mesial de los 1s molares. Por otro lado, naturalmente en individuos clase I esqueletal se encuentran los molares en distoclusin fisiolgica que se produce por la diferencia de tamaos entre los molares temporales y premolares. Los objetivos que de aqu se derivan pueden ser mantener la relacin existente, con alguna accin preventiva de ser necesario; o establecer una relacin de neutroclusin con acciones como: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando existen los caninos, idealmente debieran estar en neutroclusin, ya que su posicin sagital es ms estable, por lo tanto cuando existe otro tipo de oclusin se debe evaluar muy bien si corresponde a una migracin de los caninos o si efectivamente es una relacin esqueletal Clase II o III en que se debe derivar al paciente. Desde el punto de vista interceptivo, pocas veces se plantea como objetivo devolver una neutroclusin de caninos temporales, esto debido a que naturalmente los caninos inferiores se exfolian prematuramente de acuerdo a la cronologa y secuencia que se da con mayor normalidad. Otra causa es que

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cuando existe Desarmona dentomaxilar muchas veces se eligen los caninos temporales para extraerlos y con ello dar espacio necesario para alinear los incisivos permanentes. La relacin de los incisivos de tipo sagital puede estar aumentada y disminuida lo que determina el objetivo: Normalizar el overjet con retrusin o protrusin de los incisivos dependiendo del caso que puede ser solucionado con acciones o aparatos como: - Ejercicios labiales o linguales activos. - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con resortes internos. La relacin vertical de incisivos puede estar en mordida abierta o cubierta. Desde la perspectiva interceptiva son las mordidas abiertas de origen local o funcional por malos hbitos aquellas que deben generar el objetivo: Cerrar la mordida hasta obtener un overjet normal que se puede lograr con acciones y/o aparatos tales como: - Extracciones de Caninos - Eliminacin de hbitos - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con rejilla. El siguiente tem es la discrepancia de espacio. Si se ha utilizado el ndice de Tanaka o la Tabla de Moyers al 75% se debe ser cauto con los objetivos cuando la discrepancia es pequea o moderada (hasta 4 mm). Pero cuando la discrepancia es grande (sobre 6 mm) generalmente se cumple la preciccin de una falta de espacio para los premolares y caninos en la zona de sostn. El gran objetivo a considerar aqu es Recuperar o mantener la discrepancia negativa que puede generar alguna de las siguientes acciones: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando no hay discrepancia, por supuesto que el objetivo ser eminentemente preventivo: mantener la integridad mesio-distal o no perder espacio o evitar la migracin mesial de molares permanentes, que generarn acciones tales como: - Confeccin de obturaciones proximales, coronas metlicas preformadas. - Mantenedor de espacio. Cuando hay una gran discrepancia, se plantea como objetivo Extraccin Seriada es decir eliminacin de los primeros premolares que determina las siguientes acciones: - Extracciones de primeros molares temporales

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- Controles hasta que erupcionen los primeros premolares. - Extraccin de primeros premolares y segundos molares temporales. El siguiente tem corresponde a Otros, aqu se debe incorporar todos los otros hallazgos que no se han incorporado hasta ahora, y que en general corresponden a aquellos aspectos parafuncionales como los malos hbitos y que obviamente determinan el objetivo eliminar mal hbito corrigiendo el patrn neuromuscular o Reeducar la musculatura con las acciones: - Motivacin al nio y sus padres. - Concientizacin. - Correccin. - Reforzamiento. Por ltimo es necesario de entre todas las anomalas elegir aquella que consideramos la principal y que en caso de no solucionarla el paciente permanecer en riesgo de completar una denticin permanente fuera de los parmetros de normalidad. 5. ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones preventivas son muy importantes en la denticin temporal y mixta. Para realizar esto, se debe recordar que la prevencin incorpora el fomento y proteccin especfica de la salud bucal, es decir medidas inespecficas que tienden a lograr que el individuo enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los factores de riesgo que conducen a una maloclusin. El propsito del fomento y proteccin en relacin a las anomalas dentomaxilares es mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatogntico mediante la educacin a padres, nios, educadores (de enseanza pre-escolar, bsica y media) y al equipo de salud. Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentacin equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hbitos fisiolgicos o funcionales y la evolucin de la denticin incorporados en el control odontolgico peridico en el control del nio sano. La prevencin propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal odontolgico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiolgicos que puedan alterar el curso normal del crecimiento.

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Las acciones posibles son: controlar la cronologa de la erupcin dentaria y monitoreo del desarrollo de una buena oclusin; mantener el permetro del arco dentario; evaluar la salud de la enca, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de erupcin. Se ejemplificar en cada perodo de la denticin, pero esto no es todo lo que se puede realizar, en casos particulares se debe realiza una intervencin individual. En la denticin temporal, es fundamental mantener una conducta expectante durante la erupcin de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la cronologa o secuencia de erupcin. Un objetivo en esta etapa es la mantencin del dimetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar tambin en denticin mixta. La promocin de hbitos favorables, como la buena alimentacin y la respiracin nasal, as como la educacin de lo perjudicial que resultan los malos hbitos como la todo odontlogo debe realizar en sus pacientes. Mantencin de espacio Cuando se produce una caries penetrante y est indicada la extraccin de la pieza dentaria, es posible prevenir la prdida de espacio para la erupcin del diente permanente realizando un mantenedor de espacio. Se debe constatar la presencia de todos los grmenes, pues en caso de agenesias se requiere de un estudio ms completo, con interconsulta al ortodoncista. Es muy importante determinar el tiempo que an falta para que erupcione, ya que cuando se est prximo a la erupcin no vale la pena realizar esta accin. Del mismo modo se debe contar con una pieza dentaria, que har de pilar, en buenas condiciones. Tipos de mantenedores de espacio A) Fijos 1. Banda y barra simple o doble 2. Corona metlica con barra doble 3. Resina y barra preformada (provisorio) 4. Banda o corona metlica preformada de aplicacin directa Indicaciones: Cuando la prdida del diente es unilateral Cuando la brecha es corta Cuando el paciente dificultades en usar un aparato removible.

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En la mandbula aunque haya prdida bilateral B) Removibles 1. Placa de acrlico con o sin tornillo de expansin. 2. Placa removible con reposicin de piezas dentarias, especialmente anteriores. Indicaciones: Cuando la prdida del diente es bilateral Cuando las brechas son mltiples Requisitos de los Mantenedores Preservar la salud de los tejidos duros y blandos. Permitir la higiene adecuada del sector No interferir con el crecimiento y desarrollo de los maxilares y dientes Ser estable y resistente No interferir con la funcin Evitar extrusin del antagonista 5.1. Control de malos hbitos bucales Una profundizacin de este tema se hace en el captulo de Terapia miofuncional, pero remarcaremos aqu que mientras ms precozmente se elimine un mal hbito, mucho menores sern los daos que ste cause, por lo tanto en prevencin de maloclusiones es importante diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalacin de un mal hbito. La prevencin de un mal hbito parte por educar al resto del equipo de salud que realiza el control del nio sano, educar a padres y profesores sobre: Cuales son los malos hbitos que deben controlarse Cul es la edad oportuna de ser eliminados La derivacin oportuna al especialista (odontlogo, otorrino, kinesilogo, fonoaudilogo).

6. INTERCEPCIN SIN APARATOS Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecnicos es posible de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviacin de la normalidad de erupcin dentaria y conformacin de la oclusin vuelvan a su cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atencin de la severidad del cuadro cuando sea adulto.

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6.1. Desviacin mandibular por contacto prematuro Esta situacin es muy frecuente y es muy fcil de diagnosticar y realizar una maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas (temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores, en diagonal u horizontal con una fresa cilndrica o tronco-cnica.

Fig. 16. Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de Odontologa Peditrica Autor: Fernando Escobar)

La decisin se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la localizacin, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia. Prdida prematura de molares temporales En esta situacin se debe valorar la ubicacin de la prdida y si es nica o hay ms de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la prdida tambin es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza sucesora que tendr que erupcionar en su lugar.

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Jugando con estas variables existen casos en que la accin interceptiva consistir en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en una buena o aceptable posicin. Alteraciones de Nmero En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo de la cantidad de piezas ausentes y su ubicacin. Esto tambin depende del criterio clnico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente rehabilitar con implante o prtesis fijas las piezas inexistentes. Pero tambin es posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y permitir la mesializacin dentaria para posteriormente con tratamiento de ortodoncia corregir la posicin anmala con que evolucionan las piezas presentes y por supuesto corregir la oclusin. Es necesario valorar si es conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a la extraccin seriada, compensando la o las agenesias. En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiogrficos, pero en general la decisin teraputica es de extraccin del supernumerario, pero algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicacin y si est intra o extra seo. Persistencia de piezas temporales En caso de que persistan piezas temporales ms all de su perodo normal de exfoliacin, se recomienda hacer estudio radiogrfico para constatar que exista la pieza sucesora, su ubicacin y estado de desarrollo. Con estos antecedentes se decide o no la extraccin de la pieza temporal. Mordida abierta como efecto secundario a malos hbitos. Esta mordida abierta afecta slo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y puede ser provocada por hbito de interposicin de chupete, dedo, lengua u otro objeto. El enfoque teraputico de esta anomala es muy variado y en el captulo de Terapia miofuncional se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir. Lo fundamental es eliminar la causa que est provocando la inversin del overbite y devolver el patrn deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a 6 meses, permitir observar cambios favorables cerrndose en distintos grados la mordida.

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Ataque anterior y posterior a la zona de sostn de Korkhaus La zona de sostn descrita por el alemn Korkhaus, la forman caninos y molares temporales. Su integridad determina la conservacin del espacio necesario para efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares. Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostn, a la rizlisis prematura de los caninos temporales, con o sin prdida natural del diente temporal. Por ser fcil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los dientes chuecos que vienen erupcionando. Son un primer signo de una desarmona dentomaxilar por discrepancia entre tamao dentario y tamao seo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarn orientadas hacia una extraccin seriada en el futuro. Se realizarn las extracciones de los caninos temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser bilaterales para evitar que se desve anormalmente la lnea media. Se denomina ataque posterior a la erupcin ectpica de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retencin de erupcin de otras piezas dentarias; reabsorcin radicular prematura de los segundos molares temporales, que lleva a su prdida prematura y consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para la Erupcin de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o erupcionar hacia palatino o lingual. Las maniobras ortodncicas interceptivas que ser realicen van a depender de la magnitud del problema. Si el primer molar definitivo est retenido, semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destruccin, es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar permanente y conservar la integridad del espacio. Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de 0,25 mm o de ltex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de 3 a 4 cm de largo dndole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la pieza superior y bajo l en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos cabos del alambre se unen por vestibular retorcindolo con algunas vueltas hasta conseguir la presin necesaria para conseguir el desplazamiento del molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de esconderlo aproximndolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido gingival ni la cara interna de la mejilla.

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Los separadores de ltex pueden colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a estirar el ltex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal. En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el ngulo apropiado para la correcta colocacin del separador, este puede ser estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando los dos extremos de una cinta con una mano y los dos extremos del otro trozo de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar. En el caso de una impactacin en la cual no sea posible colocar un separador, porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocacin de un mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de meln, del segundo molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente. En los casos ms crticos en que se produce la prdida prematura de los segundos molares temporales durante la erupcin primer molar definitivo, con acortamiento evidente del arco dentario debern ser remitidos al especialista, para que l determine el procedimiento ms adecuado para la recuperacin el espacio perdido puesto que la decisin de recuperar o no depender de un anlisis ms complejo. 7. APARATOS REMOVIBLES EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Las alteraciones de posicin dentaria y falta de desarrollo transversal maxilar son posible de corregir en etapas tempranas con el uso de aparatos removibles. Presentaremos a continuacin una de las maneras de planificar o disear de manera simple aparatos de uso por odontlogos generales, de acuerdo a la anomala presente. Elementos de Anclaje. El anclaje es un concepto biomecnico que manifiesta la superficie que hace resistencia cuando se efectan fuerzas mecnicas. En la terapia que incluye aparatos removibles es fundamental tener presente este concepto, ya que para que sea posible movilizar un diente o el maxilar debe existir un apropiado anclaje. Los elementos clsicos de anclaje son los retenedores, y el ms simple y efectivo es el denominado Flecha (Figuras 17 y 18). Construido en Alambre de acero inoxidable 0,7 mm Federhard.

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Fig. 17. Vista vestibular del retenedor flecha

Fig. 18. Vista Oclusal

El segundo retenedor clsico para aumentar el anclaje es el denominado Adams. Consiste en dos medias flechas unidas que emergen desde el acrlico de la zona palatina. Es un retenedor muy efectivo, pero durante su confeccin no debe manipularse demasiado para que el alambre no pierda sus propiedades y se fracture con facilidad.

Fig. 19. Confeccin de retenedor Adams para molares

Fig. 20. Posicin de las puntas del retenedor Adams bajo el ecuador del molar y sobre los puntos de contacto

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El tercer elemento que constituye el anclaje es el propio acrlico que constituye la placa removible, ya que su contacto con la mucosa y los dientes ayudan a aumentar la superficie de roce, lo que aumenta el anclaje. Elementos Activos Los elementos activos corresponden a el Asa vestibular, Tornillos de expansin y por supuesto los resortes en los diferentes diseos existentes. Explicaremos las funciones de ellos aplicados de acuerdo a la anomala que se desea interceptar. Mordida invertida anterior simple Los dientes invertidos o con overjet negativo, que en etapas tempranas se manifiestan como un signo de una anomala dentomaxilar localizada. Requieren de elementos activos en el aparato removible que protruyan (los lleven hacia vestibular) los dientes.

Fig. 21. dientes invertidos o con overjet negativo

Los elementos ms simples y efectivos son los resortes en Z o en S depende de cmo sea el diseo en el modelo. La figura 22, muestra el diseo de un resorte que al ser activado llevar los dientes hacia vestibular permitiendo que se el diente tome la alineacin que le corresponde en el permetro del arco.

Fig. 22. Diseo de un resorte que al ser activado llevar los dientes hacia vestibular

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Estos elementos pueden ser nicos o mltiples, recomendandose que se coloquen los cuatro resortes, para cuando erupcionen los incisivos laterales, en caso de venir en malposicin puedan ser dirigidos hacia una correcta posicin En algunos casos es necesario retroinclinar (Llevar hacia lingual) los incisivos inferiores, o promover la supresin parcial del crecimiento mandibular y se utiliza un Asa Bimaxilar para lograr ese objetivo. 7.1. Mordida Abierta dentoalveolar y eliminacin de malos hbitos Cuando se utiliza un aparato removible para cerrar la mordida, se hace con el objetivo de suprimir las causas y el cierre propiamente tal se realiza por erupcin pasiva de los dientes. Por lo tanto los elementos activos en realidad actan pasivamente, no se les hace activaciones. Lo ms utilizado es una rejilla que impide la interposicin lingual y el asa vestibular que impide las fuerzas del labio

Fig. 23. Rejilla y asa vestibular Mordida Cruzada Esta anomala es frecuentemente encontrada en edades tempranas y ser una de las grandes indicaciones de Aparatos removibles. Se debe, en primer lugar determinar si es una mordida cruzada unilateral o bilateral, y por tanto si es simtrica o asimtrica, ya que el diseo vara levemente. Colocacin de un aparato removible. Por otra parte, sin importar la anomala la insercin de aparatos removibles tiene un protocolo que presentamos a continuacin, a pesar que pueden existir numerosas variaciones. Revise en el aparato removible, la cara que va hacia la lengua, debe estar bien pulida, en cambio la que va hacia el paladar debe estar ausente de poros o protuberancias de acrlico que puedan lesionar el tejido mucoso. Verifique que los elementos diseados sean efectivamente los que trae el aparato.

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Cuidados iniciales en la insercin. Se sugiere verificar que el aparato sin ninguna activacin se pueda colocar dentro de la boca y ajuste apropiadamente a los tejidos dentarios y enca. Luego ajuste los elementos de retencin (Adams, Flechas y otros) de modo que al colocar el aparato removible no se desaloje de manera fcil. Se sugiere ajustar los elementos activos (Resortes, Tornillos y otros) luego de una semana de uso del aparato removible, de modo de permitir que el paciente se adapte sin molestias al uso del mismo. Instrucciones al paciente. Se deben dar las instrucciones correspondientes a Higiene del aparato, el que debe limpiarse con el cepillo de dientes en buen estado, eliminando todos los restos de alimentos y depsitos blandos que puedan existir al menos tres veces durante el da. Dependiendo del tratamiento pedimos al paciente un uso continuado o le indicamos las horas que queremos que lo use y si ser en el da o en la noche. Mientras ms tiempo lo use el paciente, los aparatos removibles cumplen sus efectos de mejor manera. Se puede recomendar que paciente no coma con la plaquita, pero en algunas anomalas se podra requerir que coman con ella. Los tornillos de expansin los pueden activar los padres dando vueltas al tornillo en sentido de la flecha que trae el aparato removible cada 7 o 15 das, dependiendo del uso o de la anomala. Controles posteriores Cuando el paciente utiliza bien los aparatos, debemos apreciar cambios en las posiciones dentarias, por lo tanto debemos comparar los modelos de estudio con el paciente de modo de verificar la necesidad de activar o seguir en un estado sin activacin de los elementos activos. En algunas ocasiones es necesario reactivar los elementos de retencin, pero se debe tener cuidado porque pueden quebrarse.

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8. APARATOS FIJOS EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Los aparatos fijos tienen una limitada aplicacin por parte del odontlogo general, ya que los tradicionales aditamentos o braquets son utilizados por los especialistas. Adems el uso de stos en nios muy pequeos hace que los tratamientos se alarguen ms all de un perodo razonable. Es por eso que hoy se realizan fases de tratamiento, de uno, dos o tres aos, pudiendo estar separados por un intervalo de tiempo entre ellos, de modo de permitir el descanso de los pacientes y de sus padres. Sin embargo es posible utilizar parte de los aparatos fijos como las Barras Palatinas y Quad hlix para realizar movimientos dentarios menores o expansiones maxilares moderadas. Se sugiere, realizar previamente un entrenamiento clnico bsico, de modo de no causar iatrogenia en los pacientes. Quad-helix. Estos elementos tienen la propiedad de ser muy flexibles, debido a sus cuatro hlices (Hlix) que presentan en su diseo. El alambre tiene un grosor de al menos 0.9 mm. Se utilizan para expandir el maxilar. Observe como antes de colocar el QH se extiende msancho que el molar y al colocarlo ejerce su accin expansiva. Con los brazos anteriores tambin es posible realizar movimientos dentarios a nivel de los incisivos.

Fig. 24. Quad-helix.

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Barras Palatinas Pueden servir como mantenedores de espacio fijo o para realizar pequeos movimientos de piezas dentarias cuando el paciente no es cooperador. Estas barras se cementan con vidrio Ionmero y para su ajuste se utilizan atacadores de bandas o se pueden empujar con la parte posterior de una pinza de examen, teniendo el cuidado de no empujar con demasiada fuerza de modo que si se escapa no dae los tejidos blandos.

Fig. 25. Diseo de barra que es enviada al laboratorio el que puede confeccionar las bandas metlicas

Fig. 26. Diseo de una barra que tiene una rejilla anterior que impide la interposicin lingual.

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CONCLUSIONES

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"El objetivo principal de la Ortodoncia interceptiva es restablecer la oclusin normal antes de la erupcin total de los dientes permanentes." A edades tempranas primero tratamos las alteraciones funcionales como por ejemplo los hbitos, luego nos ocupamos de la oclusin. En algunos casos ya no ser necesario la Ortodoncia fija con brackets, pero ciertos casos requerirn tratamiento con brackets, pero sern tratamientos de corta duracin (entre 8 a 14 meses), ya que el problema ms complejo se habr solucionado y slo nos quedar mejorar la relacin de los dientes superior e inferior.

El tratamiento precoz o temprano es muy estable y no hay riesgo de recidiva. Por ejemplo si su nio tiene una mordida cruzada anterior o mordida cruzada posterior sera ideal tratarlo desde los 4 aos.

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