Traumatismo craneoenceflico

Descripcin
Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia postraumtica. Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci baremos para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow):

escala de Glasgow Manifestacin Reaccin Espontneamente (los ojos abiertos no implica necesariamente conciencia de los hechos) Abre los ojos Cuando se le habla Al dolor Nunca Orientado (en tiempo, persona, lugar) Lenguaje confuso (desorientado) Respuesta verbal Inapropiada (reniega, grita) Ruidos incomprensibles(quejidos, gemidos) Obedece instrucciones Respuesta motora Localiza el dolor (movimiento deliberado o intencional Se retira (aleja el estmulo) Flexin anormal Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves. Entre 8 y 13 los moderados. Igual o menor de 8 los graves. Lesin cerebral La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y 30 aos. Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y al cerebro. 3 2 6 5 4 3 Puntuacin 4 3 2 1 5 4

Causas
Las causas ms frecuentes son: Accidentes de trfico: alrededor del 75%. Cadas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%. Cuando hay un impacto mecnico sobre las estructuras del encfalo, se provoca una lesin del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente relacionados: Lesin primaria Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada mas ocurrir la agresin mecnica. El impacto puede ser de dos tipos: Estticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales Dinmico: por ejemplo, un accidente de trfico. Es el modelo de impacto ms frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar degeneracin de los axones (cilindroeje de la clula nerviosa) responsable del coma postraumtico, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales. En el modelo dinmico tenemos: o o Energa absorbida por el cuero cabelludo y el crneo: sufre deformacin y/o fracturas. El impacto origina dos efectos mecnicos sobre el cerebro: Movimiento de traslacin: se desplaza la masa enceflica y otras estructuras del crneo y hay cambios en la Presin Intracraneal (PIC). Movimiento de rotacin: el cerebro se retarda con relacin al crneo.

Lesin secundaria Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los primeros das despus del traumatismo. Estas agresiones pueden ser de:

Origen sistmico
Bajada de la tensin arterial (hipotensin). Es la causa ms frecuente y de mayor repercusin en el pronstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del 27% al 50%. Oxigenacin deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicacin frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensin arterial.

Cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia). Anemia. Aumento de la temperatura corporal (hipertermia) Disminucin del sodio en sangre. Aumento o disminucin de la glucosa en la sangre. Etc.

Origen intracraneal
Aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensin intracraneal). la hipertensin endocraneal es la complicacin ms frecuente y la que ms afecta de forma adversa el pronstico del TCE. Convulsiones. Edema cerebral (inflamacin o acumulacin excesiva de lquido) Acumulacin de sangre (Hiperemia). Hematoma cerebral tardo. Diseccin de la arteria cartida. El aumento de presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminucin del aporte sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presin intracraneal como por descenso de la presin arterial, se considera la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave.

Epidemiologa
En Espaa no existe un registro nacional de nuevos casos, pero se considera que la incidencia se sita en 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, s tiene mayor incidencia en diferentes grupos: Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres. Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos. Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65 aos. Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos.

Sntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del TCE: Leve El paciente no tiene sntomas en el momento de la evaluacin por su mdico o slo dolor de cabeza, mareos u otros sntomas menores.

Moderado Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas focales (dficit sensoriales y motores muy variables). Grave No debe confiarse ante la normalidad de la exploracin neurolgica o la ausencia de sntomas en las primeras horas tras el TCE, sobre todo en pacientes ancianos y alcohlicos, pues con cierta frecuencia presentan alguna complicacin un tiempo despus. Lesin cerebral Hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duracin variables: desde confusin mnima hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos ms graves. Hay alteracin de las funciones cerebrales y puede haber secuelas importantes en el plano psiconeurolgico. Cada caso se tiene que considerar como un caso nico con unas caractersticas propias.

Diagnstico
Interrogatorio inicial Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como prdida de conciencia, convulsiones, confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble, debilidad en miembros, alteracin de la marcha, etc. Exploracin inicial Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata y se toman las constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el odo), etc. Examen de la columna vertebral Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la mdula espinal. Exploracin neurolgica bsica Escala de Glasgow Antecedentes del paciente

El mdico debe tener informacin sobre el historial del paciente: Diabetes. Hipertensin. Alcoholismo. Epilepsia. Problemas neurolgicos previos. Demencia. Problemas de coagulacin.

Pronstico
Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria. El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores de 45 aos.

Tratamiento
El paciente con dao cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general, rehabilitacin y finalmente conseguir la reinsercin social, familiar y profesional La nueva generacin de frmacos basados en agonistas dopaminrginos, inhibidores de la colinesterasa o de recaptacin de serotonina, est contribuyendo de forma notable al restablecimiento del control emocional en los pacientes afectados, as como a la recuperacin de la memoria o la correccin de los movimientos lentos del sistema motor. Para los dficit neurolgicos resultantes del dao cerebral se plantean programas de rehabilitacin neuropsicolgica. TCE leve Si la exploracin neurolgica es normal, se le da de alta, pero la familia tiene que recibir una serie de recomendaciones: Verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes, incluidas las horas de sueo, que el paciente est orientado, mueve las cuatro extremidades y habla. En caso de dolor de cabeza persistente, vmitos, visin doble, dificultad para caminar, etc. consultar al mdico urgentemente.

TCE moderado- grave Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras lesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenes ingresados por accidentes de trfico). Hay que realizar el reconocimiento de las complicaciones y su tratamiento de forma paralela. Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

Medidas preventivas
Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaas de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, la poblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero no siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava. Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con los heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene la sensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior al accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistas expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.

Rehabilitacin
La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales: Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Neuropsiclogo. Logopeda Trabajador social. Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras, personal de enfermera, neurlogos, etc. Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva. Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus posibilidades de reinsercin social.

Muestras
MUESTRAS DE SANGRE:

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Acudir al laboratorio en completas ayunas. Ayuno de 8 a 14 horas, no ingerir ni agua. No consumir licor 24 horas antes del examen. Evitar el consumo de cigarrillo 8 horas antes de la realizacin del examen No realizar ejercicio antes de la toma de la muestra, permanecer en reposo, mnimo 15 minutos, antes de la toma de la muestra Si le ordenaron perfil lipidico o triglicridos y colesterol, el ayuno debe ser entre 12 y 14 horas y debe tener una dieta baja en grasas y no consumir licor, en las 72 horas antes del examen. Para Tamizaje o curvas de glicemia debe permanecer varias horas en el laboratorio. Para las curvas de glicemia, si lleva una dieta pobre en carbohidratos (harinas y azcar), debe aumentar el consumo tres (3) das antes del examen (mnimo 150 gramos diarios)

MUESTRA DE ORINA: Urocultivo y Citoqumico de orina

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Recoger la primera orina de la maana luego de un estricto aseo genital: Lavar las manos con agua y jabn Lavar genitales con agua y jabn, utilizando un trozo de gasa o una toalla limpia, repetir el procedimiento varias veces hasta remover todo el jabn. Secar con gasa o toalla limpia. Comenzar a orinar en el sanitario descartando la primera parte de la orina, sin suspender el chorro continuar recogiendo la muestra en el frasco entregado por el laboratorio, tapar inmediatamente. Llevar la muestra al laboratorio antes de una (1) hora luego de su recoleccin; si esto no es posible, guarde en el refrigerador de la nevera mientras la lleva al laboratorio. MUESTRA DE MATERIA FECAL: coprologico, coproscopico, coprograma

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Recoger la muestra en horas de la maana, sin utilizar laxantes o aceites La muestra no puede estar en contacto con orina ni con agua Colocar en el frasco entregado por el laboratorio, lo correspondiente al tamao de un frijol. Llevar la muestra al laboratorio antes de dos (2) horas luego de su recoleccin.

Si le ordenaron sangre oculta, no debe comer carnes rojas, lentejas, frijoles, 72 horas antes de recoger la muestra.

MUESTRA DE ESPUTO: Baciloscopia, BK

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Reclamar recipiente en el laboratorio Recoger la muestra en ayunas o en las primeras horas de la maana.

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Lavar la boca varias veces solo con agua, sin utilizar crema dental, ni enjuagues. Respirar profundo, contener respiracin y tratar de desgarrar, toser fuerte hasta que desgarre el moco, depositar en el frasco y tapar inmediatamente. Llevar al laboratorio lo antes posible.

Recuerde: una buena muestra contiene mucho moco y poca saliva.

MUESTRA DE FLUJO VAGINAL: directo y Gram, cultivo en Thayer Martin, Citologa

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Evitar las relaciones sexuales el mismo da de la toma de la muestra Presentarse al laboratorio mnimo cinco (5) das antes o despus del periodo. Evitar el uso de pomadas, talcos, vulos o duchas vaginales, antes de realizar el examen. Para citologa, 8 das antes Baarse normalmente y presentarse al laboratorio con ropa cmoda.

SALAS DE DEMOSTRACIN. TOMA DE MUESTRAS. Escuela Universitaria de Enfermera de la Comunidad de Madrid Legans(Madrid). Objetivo general:

Aprender a recoger y procesar diferentes muestras corporales de manera correcta.. Objetivos especficos:

Adquirir hbitos de identificar correctamente al paciente y la muestra solicitada. Manipular adecuadamente muestra y recipientes de recogida que eliminen posibilidades de contaminacin o alteracin de la muestra. Familiarizarse con diferentes tipos de materiales necesarios en distintos tipos de tomas de muestras. Conocer la existencia de diferentes laboratorios y qu determinaciones se realizan en cada uno de ellos. Conciencia de la importancia y consecuencias de una adecuada toma, manipulacin transporte y conservacin de muestras, para:

Evitar extracciones innecesarias. Establecer diagnsticos correctos. No retrasar inicio de tratamiento. Conseguir resultados fiables.
Material:

Tubos de sangre de diferentes tipos. Tubos estriles.

Frascos de hemocultivos Frascos de esputo, orina y heces. Hisopos, torundas. Pulseras de transfusin. Volantes de distintos laboratorios. Jeringas, agujas, compresor, algodn, povidona yodada . Campanas de vacutainer. Bibliografa : Manual de recogida de muestras del H.S.O Manual de recogida de muestras del H.U.V. ARRIXACA. SANGRE: Se puede considerar como un tejido lquido o una mezcla polifsica liquida, que relaciona entre s todos los elementos celulares del organismo manteniendo el adecuado metabolismo entre ellos., est constituida por elementos slidos(hemates, leucocitos y plaquetas), sustancias lquidas y elementos gaseosos. Mediante el anlisis de la sangre podemos observar parmetros de normalidad o alteracin si la hubiere y patologa que se quiera estudiar. La sangre puede ser remitida a:

Laboratorio de Bioqumica

Laboratorio de Bioqumica General Laboratorio de Bioqumica de Urgencias Laboratorio de Hematologa Laboratorio de Serologa Banco de Sangre. Laboratorio de Microbiologa. Los puntos que tendremos que tener en cuenta a la hora de realizar una extraccin sangunea para cualquier determinacin son:

Identificar las peticiones en el volante y preparar los tubos correspondientes para no tener que volver a realizar otra extraccin al paciente con lo que este se ve molestado por otra extraccin innecesaria. Preparacin de los tubos de extraccin, una vez identificadas las peticiones, se cogern los tubos que van a cada laboratorio que generalmente suelen ser de diferente color y contenido.. Identificacin. Actualmente se identifican con cdigos de barras se suele pegar un cdigo de barras numerado en cada tubo, en las gasometras, orina para sedimento se pega un nmero. Posteriormente se pone otro nmero igual a los anteriores en el volante identificado con una etiqueta del paciente.

Los tubos para Pruebas Cruzadas se identifican de otra manera: Se rellena una pulsera identificativa con el nombre y los apellidos del paciente, con el nombre del enfermero/a que hace la extraccin y la fecha. Se despega la parte ms larga de color rojo y se pega en el tubo donde se ha realizado la extraccin. Se quita el nmero que est prximo al cierre de la pulsera (etiqueta roja numerada, con alguna letra tambin), esta pulsera se le pone al paciente, se pega en el volante en el recuadro correspondiente, la parte ms larga con etiquetas pequeas se pega en la parte posterior del volante, que es la que se manda a Banco de Sangre.

Se procede a la extraccin comprobando el nombre del paciente, nmero de habitacin si estuviese ingresado. Los tubo tiene vacio con lo cual al introducir la aguja se produce la absorcin de la cantidad de sangre necesaria para realizar la determinacin. En la mayora de los Hospitales existen protocolos especficos para la extraccin de muestras, donde podemos encontrar que tubo y que preparacin necesita una determinacin en concreto, sobre todo si son peticiones poco usuales o nuevas para nosotros.

Extraccin de sangre
Extraccin sangunea por venopuncin.

La extraccin de sangre es un procedimiento mdico muy usual (venopuncin), para la deteccin de posibles enfermedades al realizar los oportunosanlisis a la muestra de sangre obtenida.

Tcnica[editar editar cdigo]

La sangre se extrae de una arteria (a. radial, para gasometras) o de una vena (baslica, ceflica o mediana que une las dos anteriores), usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se coloca una banda elstica o un brazalete de presin alrededor del antebrazo con el fin de ejercer presin y restringir el flujo sanguneo a travs de la vena, lo cual hace que las venas bajo la banda se dilaten, y hace ms fcil que la aguja alcance alguno de los vasos sanguneos. Inmediatamente despus, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulacin y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. En funcin del tipo de anlisis que se vaya a realizar es requisito haber suspendido el consumo de alimentos al menos ocho horas antes de la extraccin; aunque este caso siempre lo ha de determinar el mdico en el momento en que solicita dicha prueba.

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado (resultado de que la aguja perfora la capa exterior de la piel y se inserta en el msculo para alcanzar el vaso sanguneo), mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin de picadura. Posteriormente, puede haber una sensacin pulstil (se siente la aguja de forma palpable bajo la piel, a menos que se inserte de forma oblicua). Algunas personas pueden sufrir mareos o desmayos debidos a la impresin que les causa, por lo que se recomienda estar sentado o tumbado durante la extraccin.