Med Clin (Barc).

2012;139(7):313315

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Reportaje

lera en Hait : llover sobre mojado El co

Cholera in Haiti: it never rains but it pours
Goig Jaime E. Olle
n Catalana para el Control de la Tuberculosis en el Tercer Mundo (ACTMON), Barcelona, Espan a Asociacio

N DEL ARTI CULO INFORMACIO

Historia del artculo: Recibido el 2 de marzo de 2012 Aceptado el 8 de marzo de 2012 On-line el 9 de mayo de 2012

, pa s con el que he estado fuertemente Vuelvo de Hait s de 30 an smo ocurrido en os1,2. Al se implicado desde hace ma varios cientos de miles de muertos3, se ha enero de 2010, que causo s tarde la aparicio n del co lera, que ha adido menos de un an o ma an n sanitaria. He pasado varios agravado la ya muy deciente situacio rea rural bajo las tiendas de lona blanca al cuidado de meses en un a s de 2.000 enfermos de co lera. Me propongo en este escrito algo ma n en revisar someramente esta enfermedad y su llegada y evolucio ; no discutire sus aspectos cl nicos y terape uticos. Hait El agente causal s de un viaje a Egipto, identico Fue Koch quien, en 1883, despue al Vibrio cholerae (V. cholerae) como el agente infeccioso causante de la enfermedad. Los vibrios son bacterias gramnegativas, bicas, que tienen forma de coma y un movimiento caracteaero stico; no producen esporas y una temperatura de 55 8C durante r 15 minutos los destruye. En agua dulce pueden permanecer viables odos de tiempo en un estado leta rgico de durante largos per n pero no cultivables, y en agua salada a bajas hibernacio temperaturas durante meses. En los alimentos su vida es corta, as salvo en los de origen marino, en que pueden sobrevivir varios d a temperatura ambiente. Se puede considerar al V. cholerae como una bacteria marina ctona que permanece en su ha bitat natural (los estuarios) y auto dicamente, coloniza y se que, de forma accidental, espora reproduce en el intestino humano4. n los ant genos soma ticos en La especie V. cholerae se divide segu s de 150 serotipos. Del V. cholerae O1 existen 2 biotipos (el ma sico y el El Tor), y hasta 1992 era el u nico responsable de la cla un nuevo tipo de V. cholerae (O139) o se aislo enfermedad. En ese an a y las procedente de las zonas costeras de Bengala; la epidemiolog

nicas producidas por este organismo son manifestaciones cl semejantes a las del V. cholerae O1. nesis Patoge a que El vibrio no es una bacteria invasiva y la patolog ticas y deshidesencadena (diarrea acuosa, alteraciones electrol n) es debida a una enterotoxina. La bacteria se adhiere a la dratacio na de su mucosa del intestino delgado gracias a una prote membrana externa y a las adhesinas agelares. La toxina esta n compuesta por 2 subunidades. La subunidad A causa una alteracio n de la actividad de la adenil-ciclasa, lo que produce en la regulacio n de cAMP, que inhibe la absorcio n de un aumento en la produccio n de cloruro, lo que conlleva una sodio y aumenta la excrecio rdida de dichos iones, de potasio y de bicarbonato, y la pe n pasiva de agua en el intestino para mantener subsiguiente difusio la osmolaridad. Ello puede acarrear la muerte del afectado en pocas horas. El paciente que sobrevive adquiere un cierto grado de genos de inmunidad determinado por la toxina y por los ant supercie de la bacteria. a Epidemiolog nico hue sped de la Fuera de su medio natural en el agua, el u n se efectu a por la v a bacteria son los humanos y su transmisio s de ingerir una dosis elevada de vibrios (unas fecal-oral despue a de infeccio n es a trave s del 1011 bacterias). La otra posible v consumo de alimentos contaminados, especialmente de productos n de persona a de origen marino mal cocinados. La transmisio persona es infrecuente, pero se ha demostrado que las bacterias se encuentran en un estado hiperinfeccioso durante un corto odo en las heces de la persona enferma, lo que facilita su per n dome stica5. Ello tiene importancia en las medidas a transmisio mico. El per odo de incubacio n tomar para controlar un brote epide as. Por cada persona enferma oscila entre unas horas y pocos d mero de personas asintoma ticas; la proporcio n existe un buen nu

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a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2012.03.010

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de portadores/enfermos depende del tipo de vibrio: de 30-50/1 sico. El tipo El Tor tiene para el tipo El Tor y de 5/1 para el tipo cla mayor capacidad de supervivencia en el medio natural, lo que unido a su mayor capacidad de generar portadores ha ocasionado sico en benecio de El Tor. el desplazamiento progresivo del tipo cla reas ende micas es caracter stica la variacio n estacionaria de En las a lidas. La razo n su incidencia, aumentando durante las estaciones ca relacionada con factores se desconoce, pero es posible que este an a las formas bacterianas no cultivables ambientales que afectar que sobreviven en las aguas superciales adheridas al plancton57. n depende de mu ltiples factores, tales La gravedad de la infeccio mago, como la dosis de vibrios ingerida, el grado de acidez en el esto neo (mayor riesgo la inmunidad a nivel intestinal y el grupo sangu y gravedad en las personas del grupo O)4. ptima desde 1817- tuvo su origen en La actual pandemia -la se por Asia durante la Indonesia en 1961 (tipo El Tor) y se disemino cada subsiguiente. En 1970 alcanzo el Oriente Medio y entro en de frica, donde ha causado graves epidemias, especialmente, pero no A exclusivamente, entre los grupos de poblaciones desplazadas por licos7,8. En 1991, a trave s de la costa del Peru , hizo su disturbios be n en el continente americano, donde no se hab a detectado aparicio a ma s de un siglo. El co lera es ende mico en la actualidad desde hac ses e infecta anualmente a unos 3-5 en una cincuentena de pa millones de personas, de las cuales fallecen alrededor de 100.000. geno que puede ocasionar la muerte de Constituye el agente pato mero de personas en el tiempo ma s breve y ello un mayor nu representa una amenaza constante para los 1.000 millones de personas que en el mundo no tienen acceso a agua potable y a los 2.600 millones que no disponen de un sistema sanitario adecuado9. n en Hait La situacio lera no era desconocido en el Caribe y se da el caso de que El co por esta causa fue un en 1833 el primer enfermo que fallecio n llamado Josep Soler que viv a en un barrio pobre del puerto catala de La Habana10. Tres graves epidemias tuvieron lugar en el siglo XIX, , debido pero no hay constancia de casos ocurridos en Hait n pol tica del pa s, que lo seguramente a la especial situacio cadas. mantuvo aislado de sus vecinos durante de al Ministerio de Salud la En octubre de 2010 se notico n de casos muy graves de diarrea provenientes de aparicio n cercana al r o Artibonita (g. 1); a las Mirebalais, una poblacio a identicado que el agente causal era el V. cholerae O1, 48 h se hab ticabiotipo El Tor, serotipo Ogaba. Dicho vibrio es similar gene frica y Asia (Cameru n, India y Nepal), mente a los provenientes de A n con los aislados en Peru en 1991 ni con los y no tiene relacio provenientes de la costa del Golfo americano11. Parece ya

o Artibonita, a unos pocos kilo metros de Mirebalais. Figura 1. El r

demostrado que un campo militar de las Naciones Unidas, cuyas s, contamino un auente del fuerzas eran de origen nepale s tarde la enfermedad Artibonita12,13. Escasamente un mes ma a seguido el curso oeste del r o hacia el mar, sino no solamente hab a extendido a todos los departamentos administrativos que se hab s14. Con la llegada de las lluvias el nu mero de afectados del pa . En el Hospital Albert Schweitzer, en el valle del mismo r o aumento n con ma s de medio siglo de historia y en donde (una institucio durante varios an os15), se internaban durante el mes de junio trabaje s de 130 enfermos cada d a16. El co lera ha afectado ya a ma s de ma n de personas (cerca del 5% de la poblacio n) y ha medio millo gico ha ocasionado la muerte de 7.00017. Un modelo epidemiolo odo de marzo-diciembre de 2011 proyectado que durante el per an casi 800.000 nuevos casos con ma s de 10.000 falleciocurrir n mientos18. Ante una epidemia de tal gravedad y de expansio explosiva es esencial analizar el contexto en el que ha tenido lugar. lera son las Las condiciones que originan una epidemia de co propias de la pobreza y de graves trastornos sociales. Su mica, tal como se ha visto en permanencia de forma ende rica, solo ocurre en a reas que padecen una mortalidad Iberoame ala unas infantil elevada (> 40/1.000 nacimientos vivos), lo que sen condiciones de salud decitarias19. Repasemos algunos indicado n sociosanitaria de Hait : esperanza de vida de 61 res de la situacio os; tasas de mortalidad infantil (64/1.000) y materna (630/ an s elevadas del mundo; el 25% 100.000 nacimientos vivos) de las ma n; cobertura vacunal (polio y os padece malnutricio de los nin n): 59%; incidencia anual de tuberculosis: 312/100.000; y sarampio nica isla cariben mica. Antes a donde la malaria sigue siendo ende u n ten a acceso a agua del terremoto solo el 63% de la poblacio a de letrinas17,19. Hace una de cada potable y menos del 20% dispon que Hait era el u ltimo pa s entre 147 en cuanto al se determino n ha tendido, si acceso a agua potable y desde entonces la situacio a de haitianos malvive con menos cabe, a empeorar20,21. La mayor a22. Si a esta drama tica situacio n de penuria y mala salud de 1,5 $/d adimos que el que sufren los haitianos de forma permanente an n de personas sin hogar, podremos terremoto ha dejado a 1,5 millo mo el terreno estaba abonado para que un solo caso de intuir co lera produjera un trastorno sin precedentes. En otras palabras: la co do sobre un campo totalmente empapado. lluvia ha ca arnos, pues, que al principio de la epidemia las No ha de extran s altas nunca registradas (7%). La tasas de mortalidad fueran de las ma a sobre una falta de experiencia ante un problema agudo incid n en permanente estado de inseguridad social, econo mica, poblacio tica. Un estudio demostro que casi la mitad de los sanitaria y pol an en sus domicilios o de camino a un centro de salud, fallecidos mor an lo hac an a las pocas horas de que los enfermos atendidos que mor ser internados, que los cuidados administrados no eran correctos, y a un uso inadecuado de la rehidratacio n oral23. que se hac lera provenientes de Hait han ocurrido tambie n en Casos de co ses vecinos que, al gozar de mejores condiciones sociales y otros pa pidamente y no adquirieron el sanitarias, pudieron controlarse ra cter drama tico de la epidemia haitiana24,25. Es decir, el cara pero lo hizo sobre un terreno seco y cuidado. aguacero cayo Las medidas encaminadas a controlar la epidemia y a tratar a los pida deteccio n de casos y su enfermos son ya conocidas: ra n (ma s del 80% de los aislamiento, tratamiento de la deshidratacio a oral) y antibio ticos en los afectados pueden ser tratados por v n de agua potable, educacio n de casos moderados/graves, provisio n sobre medidas preventivas, de identicacio n de casos, la poblacio n del estigma, eliminacio n de las excretas y y dirigidas a la reduccio n adecuada de los cada veres, y posible vacunacio n de disposicio n en general; adema s de un determinados grupos o de la poblacio pida. Hay que tener en cuenta que sistema de vigilancia y alerta ra todo ello puede parecer relativamente sencillo, pero que en un cil aplicacio n. Con medio como el haitiano dista mucho de ser de fa frecuencia no es el desconocimiento o la falta de voluntad en

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ejecutar determinadas medidas, sino la simple falta de medios (si n o de agua potable se convierte en no hay dinero, la compra de jabo n parado jica un lujo inalcanzable). En la actualidad se da la situacio s fa cil acceso al agua de que hay grupos que disfrutan de ma potable, a un sistema sanitario funcional y a cuidados de salud en n en general26. los campos de desplazados sin hogar que la poblacio Con el esfuerzo de los ciudadanos, del personal sanitario, de las n ha autoridades nacionales y de la ayuda internacional, la situacio dicos, mejorado. Se ha formado a agentes de salud, enfermeros y me n de la poblacio n. Se han as de educacio y se han realizado campan s de 900 puntos de establecido 37 centros de tratamiento y ma n oral. Todo ello ha conllevado un descenso de la rehidratacio ). Sin embargo, la mortalidad (< 1% en el centro donde yo trabaje n de nuevos casos no se ha interrumpido y uno se pregunta aparicio cuando muchas de las 48 ONG que intervienen en el lo que ocurrira lera se retiren, tal como han anunciado. control del co Conclusiones Es bien sabida la historia de John Snow, quien en 1854 durante lera acaecido en el Soho londinense identico la el brote de co a su origen infeccioso) y fuente de la epidemia (sin conocer todav pudo controlarla al clausurar la bomba de agua de la calle Broad27. tarea fa cil en Hait porque el agua El cierre de la bomba no sera s y es probable que el contaminada se ha extendido ya a todo el pa lera se mantenga de forma ende mica28. El control de la co n del vibrio conlleva unas acciones inmediatas relatitransmisio n de la epidemia no tendra vamente sencillas, pero la eliminacio lugar hasta que se invierta a nivel nacional en un sistema de agua n ma s equitativa potable, de higiene y de salud, y en una distribucio de los bienes y oportunidades entre todos los ciudadanos. Es por esencial ejecutar unas medidas encaminadas a secar ello que sera tiempo y el terreno. No hay duda de que todo ello requerira a, pero sin una rme voluntad de llevarlo a cabo la lluvia energ cayendo sobre un campo encharcado. seguira cdota Una ane cdota personal. Un d a de Para nalizar quisiera relatar una ane octubre una enferma embarazada fue internada en nuestro centro lera. Despue s de de tratamiento con una forma grave de co a intravenosa de forma ra pida lleve a suministrarle suero por v sico que me indico que estaba embarazada de cabo su examen f s tarde, de madrugada, me llamo unas 35 semanas. Unas horas ma la enfermera para que acudiera urgentemente porque la paciente a roto aguas. Puedo asegurar que no es una labor ni fa cil ni hab a o mientras la madre elimina por v pulcra traer al mundo un nin

quido (repleto de vibrios), pero rectal ingentes cantidades de l entre todos lo conseguimos, y a pesar de las condiciones adversas el parto, un robusto y hermoso nin al o llego en las que se desarrollo a recib la noticia de mundo (g. 2). Durante la tarde del mismo d a fallecido durante la misma madrugada, de que mi hermano hab s tarde, entristecido por la una hemorragia cerebral. Unas horas ma a llamar al recie n nacido noticia, y al saber que la madre quer Jonkely (!), le propuse darle el nombre de mi hermano. Ella se avino lera, hay un pequen o haitiano de nombre Jordi. y hoy, merced al co or son misteriosos. . . Los caminos del Sen a Bibliograf
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Figura 2. El autor junto con Jordi y su madre.