LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS.

Un anlisis de situacin

Joaquim Baeres Fundacin Avedis Donabedian

Madrid, 11 Mayo 2006

NDICE 1. Introduccin. 2. Qu es un sistema de registro y notificacin de eventos adversos? 3. Caractersticas de los sistemas 4. Experiencia internacional 5. Conclusiones
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1. INTRODUCCIN
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LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

ALGUNAS DEFINICIONES
Evento adverso: una lesin relacionada con la asistencia sanitaria, ms que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atencin tales como diagnstico y tratamiento as como los sistemas y equipamientos utilizados
Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o prdida de funcin) Eventos adversos leve (por ejemplo fiebre o prolongacin de la estancia)

Incidente (near miss): Accin u omisin que podra haber daado al paciente, pero no lo da como consecuencia del azar, la prevencin o la mitigacin de la misma.

PIRMIDE DE HEINRICH

Eventos adversos graves

Eventos adversos leves

Incidentes (near misses)

CON QU FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

Alcance de los problemas de seguridad Ao 91 99 94 00 01 01 04
/1000 3 3 4 2 3 7 Total 98,000 8,400 34,000 1,300 3,080 16,650

Nueva York MPS Colorado/Utah MPS Australia Estudio piloto Inglaterra Nueva Zelanda Alemania Canada
Muertes prevenibles

3.7% 3.3% 13% 11% 13% 9% 7.5%

EEUU Australia Estudio piloto Inglaterra Nueva Zelanda Alemania Canada

INFRANOTIFICACIN

Slo se notifican el

5%

de los

eventos adversos que se producen

CULES SON LAS CAUSAS?

Factores humanos: ratio de profesionales pacientes, turnos, fatiga, formacin. . Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los diferentes pasos del proceso. Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo, obsolescencia. Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por ejemplo. Gestin de la informacin: comunicacin intra y extra equipo Liderazgo: cultura de la organizacin con respecto a la seguridad Supervisin inadecuada
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2. QU ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIN?

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DEFINICIN DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN

Estrategia que permite la recoleccin de datos sobre eventos adversos producidos en el mbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes. Son una parte de la cultura de seguridad donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar.

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MARCO CONCEPTUAL DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN

FACTORES AMBIENTALES CULTURA DE SEGURIDAD INFRAESTRUCTURA DE SEGURIDAD
Datos Sistema de notificacin Informacin Conocimiento Aprendizaje Resolver problemas

Compartir informacin

Sirio CA, Keyser DJ, Norman H, Weber RJ, Muto CA. Sahared learning and drive to improve patient safety: lessons learned from the Pittsburg regional healthcare iniciative. Advances in Patient Safety. Vol: 3. 2005

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OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN

Aprender de las experiencias. Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del mbito de trabajo. No es una herramienta til para monitorizar los progresos en la prevencin de los eventos adversos.

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CIRCUITO DE NOTIFICACIN
Aparicin, registro y notificacin del evento Proceso de agregacin y anlisis
Notificacin web/e-mail Envo a especialistas Evaluacin inicial

Codificacin

Agregacin de resultados

Posibles alertas

Q
Resultados del proceso

Control de calidad

Introduccin de datos

Destruccin de originales

Alertas Publicaciones Estudios de investigacin

Bases de datos Banco de lecciones aprendidas

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3. CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS

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Voluntario vs. obligatorio

Voluntario Obligatorio

Ms orientados hacia la responsabilidad Orientados hacia la mejora de la (Accountability) seguridad Utilizados por organizaciones Se emplean en la notificacin de sanitarias para garantizar mnimos de los incidentes potenciales y de proteccin a los ciudadanos. mayor gravedad. Los sistemas obligatorios de notificacin Tienen como objetivo la se centran en los eventos adversos que identificacin de reas producen lesiones graves o muerte. vulnerables del sistema antes o Pueden exigir a las organizaciones despus de que se produzca el inversiones en recursos para la dao. seguridad del paciente. Permiten la identificacin de En Estados Unidos, veinte estados causas presentaban en 2001 un sistema de Contribuir a la formacin de los notificacin obligatorio. profesionales con el anlisis de los No son sistemas antagnicos, datos. 16 pueden ser complementarios

Tipo de organizacin que gestiona el registro

Sistemas de notificacin interno al centro Permite y facilita el anlisis causa raz de sus problemas concretos Dificulta el enfoque de unificacin y estandarizacin de la nomenclatura utilizada Sistemas de notificacin externo Favorecen la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas Favorecen la creacin de una red de conocimiento que va penetrando en la comunidad sanitaria Favorecen la elaboracin de alertas y boletines Entidad que Gestiona

Gubernamental No gubernamental

Tampoco son sistemas antagnicos, pueden ser complementarios

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GESTIN Y CIRCUITO DEL SISTEMA

Entidades colaboradoras

BANCO DE DATOS CENTRO DE PROCESO Y ANLISIS

CCAA MINISTERIO

Pacientes

feedback
Sistemas internacionales (Australia, UK, USA)

Profesionales/ centros

feedback

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Tipo de evento que se comunica, gravedad de evento, formato

Tipo de evento Gravedad del evento Formato

sistemas generales: no existe restriccin en el tipo de evento notificado. sistemas especficos: restringido determinadas reas como por ejemplo infecciones, medicacin o niveles asistenciales o especialdades

Casos centinela. Lista delimitada de casos centinela Incidentes sin dao.

Formulario en un buzn del centro Fax Correo electrnico Correo postal Telefnico Formulario-Web

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Seguridad de los sistemas

Garantizar la confidencialidad y la proteccin de los datos.

Encriptacin de la procedencia de la informacin (sistemas electrnicos) Compromiso de confidencialidad (organizaciones con formato papel o entidades privadas como JCAHO o MER) Notificacin de forma annima (MedMARx) Sistema de de-identificacin

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Aspectos legales
Aspectos a considerar

No tener orientacin punitiva Sera contradictorio un sistema abierto a la penalizacin con el objetivo principal de estos sistemas: el autoaprendizaje. La mayora de eventos adversos atribuibles a la atencin sanitaria no deberan ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad. Existencia de una legislacin que proteja a los profesionales y centros notificantes puede ser muy conveniente

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Anlisis de los datos

Modalidades de anlisis

Agregacin de los datos que permite identificar informacin que no se consigue de forma individual Anlisis por expertos: sistema de anlisis dirigido por expertos que conocen las circunstancias clnicas y reconocen las causas del sistema Anlisis a tiempo: los informes analizados en un periodo corto de tiempo y las recomendaciones rpidamente difundidas (especialmente en riesgos graves) Anlisis causa-raz de los eventos notificados que permite obtener un mayor conocimiento sobre la seguridad.

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Difusin de los datos

Caractersticas

Formato

Oportuna en el tiempo Especfica Con enfoque prctico

Elaboracin de informes agregados Alertas y recopilacin de consejos y de prcticas seguras. Noticias Boletines informativos Foros de discusin 23

DIFUSIN DATOS
Sentinel Event Alert
http://www.jcipatientsafety.org/

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DIFUSIN DATOS
GB: NPSA Building a memory:Preventing harm, reducing risks and improving patient safety

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DIFUSIN DATOS
National Patient Safety Agency_NHS
http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/

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DIFUSIN DATOS
ISMP Espaa

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DIFUSIN DATOS
Programa de Prevenci dErrors de Medicaci Gencat

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DIFUSIN DATOS

ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIN SANITARIA

Presentacin
Presentamos aqu la primera Alerta de Seguridad del Centro de Investigacin para la Seguridad Clnica de los Pacientes (CISP) promovido por la Fundacin Avedis Donabedian y la Fundacin MAFRE medicina. El CISP tiene como misin mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevencin de accidentes asistenciales. Adems pretende contribuir al dialogo entre ciudadanos, profesionales, centros y administracin introduciendo mtodos de anlisis de accidentes y errores, formacin e investigacin para su prevencin y sensibilizacin para que la sociedad pueda abordar el tema de forma positiva. Las Alertas que empezamos con esta publicacin son instrumentos para recomendar practicas seguras en los Centros Sanitarios espaoles y se basan en publicaciones y experiencias de efectividad contrastada. Para ms informacin o, participar en las actividades del CISP, pueden dirigirse a www.fadq.org

Alerta N 1: INADECUADA IDENTIFICACIN DE PACIENTES

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SISTEMA IDEAL DE REGISTRO Y NOTIFICACIN

NO PUNITIVO Confidencial Independiente Anlisis por expertos Anlisis a tiempo Orientacin sistmica Capacidad de respuesta
Leape L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, Vol 347 N 20: 1633-38

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BARRERAS PARA LA NOTIFICACIN

La falta de conciencia de que un error ha ocurrido La falta de conocimiento de qu se debe documentar y porqu. La percepcin de que el paciente puede ser indemne al error. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. La falta de familiaridad con los mecanismos de notificacin. Prdida de autoestima. Los profesionales sienten que estn demasiado ocupados para documentar. La falta de feedback cuando se produce una notificacin.

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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL
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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores no sanitarios)

Desde hace dcadas los sistemas de notificacin estn implantados en industrias de alto riesgo:

Aviacin Industrias petroqumicas Energa nuclear

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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores no sanitarios)

INDUSTRIA Aviacin SISTEMA DE NOTIFICACIN Aviation safety reporting system (ASRS) Aviation Safety airways program (ASAP) Air altitude awareness program Canadian aviation safety reporting system (CASRS) British airways safety information system (BASIS) Air safety report (ASR) Confidential human factors reporting program (CHFRP) Special event search and masters analysis (SESMA) Human factors failure analysis classification system (HFACS) Israeli air force near-miss reporting system National aeronautics and space administration (NASA) safety reporting system

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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores no sanitarios)

INDUSTRIA Petroqumica Nuclear SISTEMA DE NOTIFICACIN Prevention and recovery information monitoring and analysis (PRISMA) system for

Licensing event reports (LER) Human performance information systems (HIPS) Human factors information systems (HFIS) Nuclear regulatory commission allegations system process (NRCAS) Diagnostic misadministration reports regulatory information distribution system (RIDS)

Barach P, Small SD: Reporting and preventing medical mishaps: Lessons and safety in clinical medicine. BMJ 320: 759-763,2000

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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores no sanitarios)

Aviation Safety Reporting System (ASRS) ASRS es un sistema voluntario creado en 1976 para la notificacin de incidentes. Personal que notifica: pilotos, asistentes de vuelo, mecnicos, ingenieros y controladores areos Notificacin confidencial Es administrado por una entidad independiente de la Federal Aviation Administration (FAA)
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4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores no sanitarios)

Caractersticas del ASRS.
Diseado y aceptado por todas las partes Voluntario Confidencial No punitivo Anlisis y administracin independiente del sistema regulador Respuesta a tiempo a todos los grupos de inters Anima a la narracin completa Acepta informes de todas las partes

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Avanzar en la seguridad de los pacientes: una leccin de la aviacin

Una razn por la que el sistema de notificacin de

incidentes funcion en aviacin...fue que toda la comunidad del sector aeronutico- esencialmente todos los afectados, incluidos los pasajeros- se implicaron en el proceso desde el principio y se conviertieron en defensores del sistema de notificacin (y en crticos severos, pero constructivos).
Charles E. Billings, MD, Editorial Arch Pathol Lab Med 1998, 121:214-215

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SISTEMAS DE NOTIFICACIN DEL SECTOR SANITARIO

GB, DINAMARCA, HOLANDA, SUECIA, ESPAA, REP. CHECA, ESLOVENIA, IRLANDA, EEUU CANAD JAPN

AUSTRALIA NZ Estudio de 8 pases y 22 sistemas de registro y notificacin

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SISTEMAS DE NOTIFICACIN INTERNACIONALES

ESTADOS UNIDOS
Medication Error Reporting Program (MER) MedMARx MedWatch ISMP Departament of Veterans Affairs: PSRP National Nosocomial Infection Survey Sistemas de registro estatal Sentinel Events Reporting Program (JCAHO)
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SISTEMAS DE NOTIFICACIN INTERNACIONALES

Sistemas de registro a nivel estatal: EEUU
California Colorado Connecticut Florida Georgia Illinois Indiana Kansas Maine Maryland Massachusetts Minnesota New Jersey Nevada New York Ohio Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Washington 41

SISTEMAS DE NOTIFICACIN INTERNACIONALES

AUSTRALIA
Australian Incident Monitoring System (AIMS)

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SISTEMAS DE NOTIFICACIN INTERNACIONALES

GRAN BRETAA
National Reporting and Learning System (NRLS)

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SISTEMAS DE NOTIFICACIN NACIONALES

ESPAA
EPINE ISMP-Espaa Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV) Programa dErrors de Medicaci- Gencat Registros en centros concretos: p. e.: sistema de comunicacin y anlisis de incidentes crticos de la Fundacin Hospital Alcorcn

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CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIN ESTUDIADOS (22 SISTEMAS)

SISTEMA NOTIFICACIN Sentinel Events reporting program (JCAHO) PAIS OBJETIV OS Identificac in y aprendizaj e entre organizaci ones Increment ar la concienci a sobre la notificaci n de reaccione s graves Mejorar la calidad y seguridad de los pacientes CARAC. SIST Confidencial, no gubernament al TIPO EVENTO Eventos centinela TIPO NOTIF. Voluntario FORMATO QUIEN NOTIFICA Hospitales ANALISIS DATOS Anlisis causa-raz DIFUSION RESULT Elaboracin de alertas

USA

Va mail, fax (papel)

MedWatch (FDA)

USA

Confidencial, gubernament al, no annimo

Eventos relaciona dos con frmacos

Voluntario o obligatorio

Papel o por web

Profesional es sanitarios y pacientes

Elaboracin de informes por categoras

Departament of Veterans Affairs

USA

Annimo, confidencial no punitivo

EA relaciona dos con la medicaci n, centinela

Voluntario

Papel

Profesional es sanitarios

Por un grupo de expertos

Boletines informativos trimestrales

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National Patient Safety Agency (GB)

National Learning Reporting System (NRLS) Caractersticas del sistema: annimo y confidencial Notificacin de eventos adversos e incidentes Voluntario Formato electrnico Notificacin de pacientes Anlisis descriptivo por un grupo de expertos Elaboracin y publicacin de informes 46

National Patient Safety Agency (GB)

Nmero de informes trust

Nmero de incidentes notificados en un mes

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National Patient Safety Agency (GB)

Nmero de pacientes

No dao

Leve

Moderado

Severo

Muerte

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ISMP Espaa
Notificacin de errores de medicacin Confidencial Voluntario Formato electrnico o papel. Notificacin por profesionales sanitarios Anlisis descriptivo o causa raz Elaboracin de boletines informativos
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Programa dErrors de Medicaci-Gencat

Notificacin de errores de medicacin. Confidencial Voluntario Formato electrnico Profesionales sanitarios Anlisis descriptivo Informacin de los datos documentados agrupados en la pgina web
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Fundacin Hospital Alcorcn

Sistema de registro y notificacin de incidentes relacionados con anestesia Voluntario Annimo Formato electrnico Anlisis por parte de un grupo de anestesistas Elaboracin de boletines trimestrales, realizacin de sesiones bimensuales Instauracin de medidas correctoras a partir del anlisis de los incidentes notificados. 51

5. CONCLUSIONES
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MEJORA DE LA SEGURIDAD: Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad que existen actualmente SISTEMAS DE NOTIFICACIN: Conocer cules son las limitaciones de la notificacin y equilibrarlas con los estmulos Limitaciones
Miedo

Estmulos Individuales
Confidencialidad Apoyo a los profesionales Efecto pedaggico Papel del liderazgo Cultura de la seguridad Anlisis de riesgos de los procesos asisten..
Demostracin de la responsabilidad del sistema sanitario Incrementar la confianza en el sistema sanitario

Econmicas Falta de liderazgo Cultura de la culpa

Organizativos

Sociales
Cultura punitiva Implicaciones legales

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Aspectos destacables de la experiencia de los sistema existentes

Definicin clara del propsito y utilidad que se pretende dar al sistema Utilizar estos sistemas con fines de aprendizaje Desarrollar una nomenclatura estandarizada para la notificacin Anlisis de casos realizados por expertos Inicialmente no se debe enfocar el xito de estos sistemas en el volumen de las notificaciones Definir categoras que permitan identificar factores humanos y de sistema que favorecen la produccin de eventos adversos. Desarrollar mecanismos efectivos de retroalimentacin Implantar medidas derivadas del aprendizaje. Difusin de resultados

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Aspectos destacables de la experiencia de los sistema existentes

Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el compromiso de mejora de todos los interesados. Se debera consensuar entre los diversos grupos de inters. Incluir eventos adversos graves, leves e incidentes Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos aspectos hacia la obligatoriedad. Inicialmente annimo (que evolucione en consonancia con la cultura de la seguridad) Sistemas basados en la notificacin electrnica mediante una Web que pueda canalizar estrategias de difusin y promocin de prcticas seguras Incorporar la posibilidad de apoyo individual a los profesionales que lo requieran.

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