Sunteți pe pagina 1din 8

1

TRAUMATISMELE TORACELUI

1

Primul ajutor în traumatismele toracelui

2

Examenul obiectiv al traumatizatului toracic

2

Fracturile costale

2

Tratament

3

Fracturile sternului

3

Voletul toracic

3

Tratament

4

Pneumotoracele simplu

4

Diagnostic

4

Tratament

4

Pneumotoracele deschis

4

Diagnostic

5

Tratament

5

Pneumotoracele sufocant

5

Tratament

5

Hemotoracele

5

Tratament

6

Contuziile pulmonare

6

Tratament

6

Dilacerarea pulmonară

6

Traumatismele mediastinale

7

Leziunile traheo-bronşice

7

Leziunile aortei

7

Leziunile esofagului

7

TRAUMATISMELE TORACELUI

Gravitatea traumatismelor toracelui este ilustrată de faptul că aproape jumătate din politraumatismele cu sfârşit letal interesează şi toracele iar un sfert din aceste decese se datorează leziunilor toracelui. Cea mai uzuală clasificare împarte traumatismele toracelui în :

- contuzii, având drept cauze în special accidentele de circulaţie şi accidentele de muncă

- plăgi, prin arme albe sau arme de foc, cu o frecvenţă progresiv crescândă atât în timp de război cât şi în viaţa cotidiană Din punct de vedere chirurgical toracele poate fi considerat ca având patru compartimente care pot fi interesate în cadrul traumatismelor:

1. Peretele toracic

- fracturile costale

- fracturile sternului

- voletul toracic

2. Spaţiul pleural

- pneumotoracele simplu

2

- pneumotoracele deschis

- pneumotoracele sufocant

- hemotoracele

3. Parenchimul pulmonar

- contuziile pulmonare

- dilacerările pulmonare

4. Mediastinul

A. Aero-digestiv

- leziunile traheo-bronşice

- leziunile esofagului

B. Vascular

- leziunile aortei

Primul ajutor în traumatismele toracelui Se acordă la locul accidentului şi va consta în asigurarea “ABC” :

A (Airway) – asigurarea libertăţii căilor respiratorii

B (Breathing) – asigurarea libertăţii mişcărilor respiratorii

C (Circulation) – asigurarea stabilităţii circulatorii

Examenul obiectiv al traumatizatului toracic La inspecţie se vor consemna aspectul mişcărilor respiratorii, eficienţa lor, mişcările anormale ale peretelui toracic. De-asemeni se vor consemna prezenţa contuziilor sau a plăgilor. Acestea nu vor fi explorate ci dacă este posibil, vor fi marcate cu materiale (clipuri) radioopace pentru a facilita examenul radiologic ulterior. La auscultaţie se vor consemna calitatea şi simetria sunetelor respiratorii şi prezenţa eventualelor raluri supraadăugate. La palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezenţa

crepitaţiilor osoase sau aeriene. La percuţie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate (hemotorace)

Fracturile costale

- sunt cele mai obişnuite leziuni produse în cursul contuziilor toracice

- se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea antero- posterioară a toracelui Locul fracturii poate furniza indicaţii preţioase despre gravitatea traumatismului :

- fractura coastei I-a semnifică un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aortă) - fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni intraabdominale - splina în stânga şi ficatul în dreapta Diagnosticul se stabileşte mai ales pe criterii clinice: analiza circumstanţelor traumatismului, semne de contuzie la locul impactului (escoriaţii, hematom), durere la locul fracturii, crepitaţii osoase, limitarea mişcărilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectată.

3

Examenul radiologic - se execută de rutină pacienţilor cu traumatisme toracice, dar în cazul fracturilor costale rezultatele sunt puţin concludente. Riscul fracturilor costale poate fi important mai ales la pacienţii vârstnici sau

la cei cu afecţiuni respiratorii cronice – emfizem pulmonar, bronşiectazii, BPOC - din cauza durerii pacientul îşi limitează mişcările respiratorii şi evită să tuşească ceea ce poate duce la apariţia atelectaziilor şi pneumoniei. Tratament Constă în asigurarea analgeziei - ameliorează imediat şi evident funcţia respiratorie. Ca metode se folosesc :

- blocajul nervilor intercostali

- analgezia peridurală continuă

- analgezia intravenoasă continuă Monitorizarea respiratorie va fi necesară mai ales la pacienţii vârstnici, până la excluderea unei complicaţii pulmonaro-cardiace în evoluţie.

Fracturile sternului Se produc în cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produsă de volanul automobilului în cazul accidentelor de circulaţie. Fractura este de-obicei transversală dar poate fi şi longitudinală - în aceste cazuri se asociază cu un volet sterno-costal. Diagnosticul se stabileşte prin examen clinic - palpare, şi radiografia laterală a toracelui. Riscurile fracturilor sternale cu înfundare pot fi importante – ele pot cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului. Tratament - ca şi pentru fracturile costale, tratamentul vizează realizarea analgeziei şi optimizarea respiraţiei. În fracturile cu înfundare şi compresiune cardiacă poate intra în discuţie reducerea şi fixarea chirurgicală a sternului.

Voletul toracic Apare în 20% din traumatismele toracice şi se realizează prin fractura a două sau mai multe coaste consecutive în cel puţin două puncte - se realizează un

segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa şi sternul rezultând un volet sterno-costal (Fig.1.). Voletul toracic produce următoarele modificări ale mecanicii respiratorii :

1. Respiraţia paradoxală – în inspiraţie voletul se deplasează în sens invers (spre

interior) restului peretelui toracic de partea afectată, ducând la colabarea plămânului.

2. Aer pendular – în inspiraţie voletul duce la colabarea plămânului de partea

afectată iar o parte din aerul acestui plămân va trece în plămânul de partea

sănătoasă scăzând calitatea ventilaţiei (mai puţin oxigen, mai mult bioxid de carbon).

3. Balans mediastinal – în inspiraţie mediastinul este deplasat spre partea afectată

din cauza colabării plămânului ducând la angularea sau torsiunea marilor vase. Rezultanta acestor trei modificări va fi insuficienţa respiratorie acută – cauza obişnuită de deces la aceşti pacienţi.

4

Clasic se considera că primul gest terapeutic la aceşti pacienţi va fi imobilizarea voletului prin orice mijloace disponibile – pansamente rigide, săculeţi cu nisip, fixatoare mecanice sau chiar fixare chirurgicală – studii pe grupuri mari de pacienţi a arătat că acest tratament conducea la o mortalitate de 30-40%. Considerându-se drept cauze ale insuficienţei respiratorii acute leziunile parenchimului pulmonar cauzate de traumatism, hipoventilaţia şi atelectazia consecutivă, schimabarea protocolului terapeutice pe analgezie şi ventilaţie asistată

a condus la o scădere impresionantă a mortalitaăţii până la 2 – 19%. Tratament În cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta

din :

1. asigurarea libertăţii căilor respiratorii

2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent

3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurală)

4. fără insuficienţă respiratorie acută - fixarea voletului

a)

b)

cu insuficienţă respiratorie acută - intubaţie şi ventilaţie mecanică

Pneumotoracele simplu

Semnifică prezenţa aerului în spaţiul pleural. Acest fenomen poate să apară în diverse circumstanţe :

- efracţii alveolare periferice

- leziuni ale parenchimului pulmonar în cursul fracturilor costale

- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare) Diagnostic Se stabileşte pe baza următoarelor semne clinice:

reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii

estomparea sunetelor respiratorii

hipersonoritate la percuţie

► şi se confirmă prin examenul radiologic care evidenţiază hipertransparenţă şi

colabarea plămânului (Fig.2.) Tratament

- pacienţii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmează să fie ventilaţi

mecanic vor fi ţinuţi sub observaţie clinică - pneumotoracele simptomatic va fi evacuat prin drenaj pleural aspirativ pentru

reexpansionarea plămânului. Metoda optimă este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care să permită şi aspirarea sângelui coagulat din pleură.

- pacienţii cu emfizem subcutanat care urmeză să fie ventilaţi mecanic vor fi

protejaţi prin toracostomie aspirativă pentru a se evita un pneumotorace sufocant.

Pneumotoracele deschis Apare în cazul unei plăgi importante a peretelui toracic care creează o comunicare largă între spaţiul pleural şi aerul atmosferic. Acest lucru are drept consecinţă :

- egalizarea presiunii intra şi extratoracice

- colaps pulmonar total

- insuficienţă respiratorie acută gravă

5

Diagnostic Este simplu - prin inspecţie se constată prezenţa plăgii toracice, iar intrarea şi ieşirea aerului prin plagă în timpul mişcărilor respiratorii produce un sunet caracteristic numit traumatopnee. Tratament Trebuie instituit imediat, pneumotoracele deschis fiind o mare urgenţă :

- obturarea plăgii (pansamente impermeabile, fire de sutură)

- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plămânului

- repararea chirurgicală a defectului parietal

Pneumotoracele sufocant Apare la cazurile la care presiunea aerului acumulat în spaţiul pleural depăşeşte presiunea atmosferică – exemplul tipic este constituit de pacienţii ventilaţi mecanic cu presiune pozitivă. Mai rar poate să apară la pacienţii cu ventilaţie spontană – atunci când se produce leziunea oblică a unei bronşii poate să apară pneumotoracele “cu supapă” – aerul intră în pleură în inspiraţie dar nu mai poate ieşi în expiraţie crescând semnificativ presiunea intrapleurală. Colapsul pulmonar brutal împinge mediastinul spre hemitoracele sănătos ducând la dezechilibre majore :

- angularea şi torsiunea marilor vase

- scăderea întoarcerii venoase spre inimă

- comprimarea plămânului sănătos

rezultanta fiind o insuficienţă respiratorie acută severă care se manifestă clinic prin

dispnee, tahipnee, cianoză, deviaţia traheei spre partea sănătoasă, turgescenţa

jugularelor

absenţa sunetelor respiratorii, hipersonoritate

hipotensiune, tahicardie Pneumotoracele sufocant reprezintă o urgenţă majoră - rareori există timpul şi condiţiile efectuării unor explorări paraclinice. Atunci când este posibilă, radiografia toracică evidenţiază :

- colapsul pulmonar

- deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă

- coborârea hemiadiafragmului din partea afectată

- lărgirea spaţiilor intercostale Tratament Este necesară decompresiunea pleurală de urgenţă. Se puncţionează spaţiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) în spaţiul intercostal V-VI pe linia axilară - aerul iese cu presiune din spaţiul pleural iar situaţia respiratorie şi hemodinamică a pacientului se ameliorează vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativă care va rezolva problema.

Hemotoracele Semnifică acumularea de sânge în spaţiul pleural - poate fi asociat pneumotoracelui rezultând un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.

6

Cantitatea de sânge poate fi variată - de la o sâgerare minimă dintr-o leziune periferică pulomonară până la hemoragie masivă din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de şoc hemoragic. Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea mişcărilor respiratorii, sunetele respiratorii sunt diminuate iar la percuţie se decelază matitate. Radiologic se evidenţiază o opacitate mobilă, mai mult sau mai puţin extinsă în funcţie de cantitatea de sânge acumulat în pleură (Fig.3.). Tratament Se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sânge şi se reexpansionează plămânul. În acest fel se obţine de-obicei şi hemostaza. Dacă sângerarea depăşeşte 1000-1500 ml (sau 200 ml/oră în 4 ore sau 100 ml/oră timp de 8 ore) indicaţia este de toracotomie şi hemostază "la vedere".

Contuziile pulmonare Apar în marea majoritate a traumatismelor toracice închise (70%) fiind

asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional cuprinde :

- hemoragie intestiţială la nivelul plămânului

- colaps alveolar

- extravazare de sânge la nivelul alveolelor

- alterarea raportului ventilaţie / perfuzie

Toate aceste modificări au ca şi rezultat hipoxemia iar în 2-4 ore se produce o insuficienţă respiratorie gravă.

Examenul clinic - evidenţiază leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate răspunde solicitării de a-şi amplifica mişcările respiratorii. Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar în primele ore de la traumatism. Tratament Este indicată intubaţia şi ventilaţia mecanică cu presiune pozitivă moderată la pacienţii la care :

- presiunea parţială a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentraţie de oxigen de 50% în aerul inspirator

- frecvenţa respiratorie > 24/minut

- capacitatea vitală maximă < 10 ml/kg corp

Corectarea deficitului volemic, asigurarea performanţei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenări periferice optime la o concentraţie a oxigenului şi o presiune inspiratorie cât mai scăzute. Pacienţilor care nu necesită ventilaţie mecanică li se va asigura analgezia, protecţia cu antibiotice şi monitorizarea atentă a parametrilor cardio-respiratori. Contuziile pulmonare încep să se vindece după 72 de ore şi în funcţie de dimensiuni şi severitate procesul poate dura câteva săptămâni.

Dilacerarea pulmonară Apare de regulă în cazul plăgilor toracice penetrante dar şi după contuzii puternice sau datorită fracturilor costale.

7

Clinic - aceleaşi acuze ca şi în cazul contuziilor pulmonare + hemoptizie Radiologic - aceleaşi aspecte ca şi la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace. Tratament - în cazul pacienţilor cu leziuni mici, fără insuficienţă respiratorie acută toracostomia aspirativă şi reexpansionarea plămânului sunt suficiente. Dacă pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesară bronhoscopia şi introducerea unui al doilea drenaj pleural. Pacienţii la care este necesară ventilaţia mecanică pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesară ventilaţia independentă a celor doi plămâni.

Traumatismele mediastinale

Leziunile traheo-bronşice Se produc mai ales în accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau în cazul traumatismelor prin strivire. În cazul plăgilor toracice leziunile apar mai ales în regiunea cervicală. Majoritatea pacienţilor decedează la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezintă dispnee, tuse, hemoptizie, respiraţie stridoroasă, emfizem subcutanat. Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer în ţesutul celular subcutanat. Tratament Dacă leziunea interesează mai puţin de 1/3 din circumferinţa traheei sau bronşiei este suficientă toracostomia aspirativă şi reexpansionarea plămânului. Dacă leziunea este mai importantă este necesară de-obicei intervenţia chirurgicală reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plămânului şi a preveni stenoza bronşică.

Leziunile aortei Jumătate din pacienţi mor la locul accidentului. Dintre supravieţuitori 90% decedează în următoarele săptămâni prin complicaţii ale traumatismului toracic. Gravitatea extremă a acestor leziuni rezidă în apariţia lor în contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extremităţilor. Leziunile porţiunii ascendente şi crosei sunt de regulă mortale. Leziunile porţiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoanevrism. Pacienţii prezintă dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau claviculare, asimetria pulsului între membrele superioare şi inferioare. Diagnosticul clinic se confirmă prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiană. Intervenţia chirurgicală se execută în regim de extremă urgenţă - leziunile se suturează direct sau prin interpoziţii de grefe vasculare.

Leziunile esofagului Apar de regulă în contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le conferă o gravitate deosebită.

8

Pacientul acuză durere toracică şi disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febră, stare de şoc. Radiologic - se evidenţiază pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stângă. Radiografia cu substanţă de contrast hidrosolubilă pune în evidenţă leziunea esofagiană. Endoscopia esofagiană este contraindicată. Tratament - chirurgical de urgenţă pentru repararea leziunii esofagiene. După câteva ore de evoluţie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi

seriat:

1 - esofagostomie cervicală, ligatura joncţiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentaţie, drenaj mediastinal larg 2 - reconstrucţia esofagiană după vindecarea mediastinitei