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Reabilitao cardiovascular em pacientes cardiopatas
ciuiii.xo c.vuvxcui*
fernanda dultra dias**
Resumo A prtica de exerccios fsicos em pacientes portadores de cardiopatias tem sido descrita como
essencial para um melhor controle e tratamento de diversas situaes clnicas que, potencialmente, podem
comprometer a sobrevida dessa populao. Programas de reabilitao cardiovascular tm sido criados
em todo o pas, demonstrando de maneira denitiva que a prtica regular de atividade fsica serve no
s como um meio de proteo contra a ocorrncia de doenas cardiovasculares, mas tambm contra a
ocorrncia de quaisquer doenas. O objetivo deste artigo discutir as repercusses fsicas dos diversos
tipos de exerccio em indivduos participantes de programas de reabilitao cardiovascular.
Palavras-chave Exerccio. Cardiopatia. Reabilitao
Title Cardiovascular Recovering in Patients with Cardiopathy
Abstract The practice of physical exercises in patients with heart diseases has been described as essential
for a better control and treatment of several clinical situations that might compromise the extension of
life in such population. Cardiovascular programs have been created all over the country, thus showing
in a denitive way that the regular practice of physical activity acts not only as a way to protect
oneself against cardiovascular diseases, but also against the appearance of any other diseases. This article
aims at discussing the physical repercussion of several kinds of exercises in individuals in cardiovascular
recovering programs.
Keywords Eexercise. Cardiopathy. Recovering.
Data de recebimento: 09/02/2004.
Data de aceitao: 27/02/2004.
* Doutor em Cincias pela FM-USP, lder do Ncleo de Pesquisa
em Fisioterapia da USJT, professor da disciplina de Fisioterapia
Cardiorrespiratria da USJT. E-mail: prof.giulliano@usjt.br.
** Ex-aluna do curso de Fisioterapia da USJT, residente do curso
de Aprimoramento Prossional em Fisioterapia Hospitalar do
Hospital e Maternidade So Cristvo, na Mooca (So Paulo, SP).
1. introduo
O primeiro estudo brasileiro sobre risco cardio-
vascular, realizado em 1990, demonstrou que na
cidade de So Paulo 69,3% dos indivduos acome-
tidos por doenas cardiovasculares eram sedent-
rios (Rego, 1990). No decorrer dos anos, a prtica de
exerccios fsicos foi vista ora como aliada, ora como
deletria no controle e tratamento de pacientes
cardiopatas. Isso se deve, em parte, falta de escla-
recimento de alguns prossionais, que ainda nos dias
de hoje resistem a prescrever exerccios fsicos a
pacientes portadores de cardiopatias, com receio
de agravamento do quadro. O fato que apenas por
volta da segunda metade do sculo XX grupos de
reabilitao cardaca comearam a ser implemen-
tados, marcando uma nova era no tratamento de
pacientes cardacos (Kavanaugh, 2000).
2. exerccio fsico e doena
cardiovascular
O exerccio fsico, juntamente com outras mudan-
as no estilo de vida, como a melhora da dieta, tem
se mostrado benco em diversas circunstncias
relacionadas doena cardiovascular. Recentemen-
te, o Lifestyle Heart Trial demonstrou, por meio
de estudo clnico randomizado, regresso das pla-
cas de aterosclerose em pacientes seguidos por 05
anos fora do ambiente hospitalar (Ornish, 1990).
Esse estudo evidenciou diminuio da estenose
coronria no grupo experimental, submetido a
exerccio fsico, enquanto o grupo de controle
apresentou progresso da placa aterosclertica. De
fato, em 05 anos, o grupo de controle apresentou
o dobro de eventos cardiovasculares, quando com-
parado ao grupo experimental. Niebauer e colabo-
radores (1997) mostraram que grupos submetidos
reabilitao cardiovascular tambm tiveram
evoluo benca das placas de ateroma, princi-
palmente quando os praticantes de exerccio apre-
sentavam gasto energtico maior que 2.200 kcal/
semana, o que equivalia a 5-6 horas de exerccio
regular por semana.
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388 ix1vcv.1o c.vuvxcui ui.s Reabilitao cardiovascular
Schuler e colaboradores (1992) vericaram que
pacientes com angina estvel, submetidos a 12
semanas de exerccio fsico e dieta, apresentaram
melhora na perfuso miocrdica, mesmo em situa-
es nas quais no ocorreu diminuio das placas
aterosclerticas, sugerindo que esse aumento da
perfuso coronariana no apenas dependente da
regresso da placa, mas tambm pode ocorrer por
aumento da circulao colateral coronria, prote-
gendo o corao de eventos isqumicos. Essa hip-
tese corroborada por diversos estudos experimentais,
que evidenciaram aumento importante da circu-
lao colateral coronria em animais submetidos
a treinamento fsico regular (Scheel, 1981; Hea-
ton, 1978).
Outro potencial malefcio envolvido com a
presena de doenas cardacas a disfuno endo-
telial, caracterizada pela perda primria da capa-
cidade do xido ntrico de exercer seus efeitos
siolgicos sobre o vaso, como a vasodilatao, por
exemplo. Sabe-se tambm que a menor produo
de xido ntrico atua como adjuvante na gnese
das placas de ateroma e nos fenmenos de reeste-
nose. Isso se deve interao de diversos fatores,
como gerao de nions superxidos, aderncia de
micitos, agregao plaquetria e proliferao da
musculatura vascular. O exerccio fsico atua como
estimulante para uma maior produo de xido
ntrico, por meio de um fenmeno denominado
shear stress. A maior velocidade do uxo sangu-
neo, em contato com o endotlio vascular, estimula
no s a liberao, mas tambm a expresso do RNA
mensageiro, responsvel pela sntese de xido ntri-
co (Sessa, 1994).
3. programas de reabilitao
cardiovascular
A reabilitao cardiovascular deve ser iniciada ain-
da dentro do ambiente hospitalar, da maneira mais
precoce possvel, visando a recuperao da capaci-
dade funcional dos indivduos acometidos. Esses
programas so divididos em fases:

Fase I: A fase I dos programas de reabilitao

tem incio ainda dentro da unidade corona-
riana, assim que a compensao clnica do
paciente seja atingida. Ela composta por
atividades de baixa intensidade, limitadas a
um gasto de no mximo 02 METS (unidades
metablicas). Normalmente esse tipo de
exerccio orientado por sioterapeutas. Vale
ressaltar que, alm da orientao ao exerccio,
cabe aos prossionais envolvidos nessa fase
do processo de reabilitao, a orientao quan-
to aos fatores de risco cardiovascular e tam-
bm quanto s mudanas no estilo de vida.
Pacientes que respondam de maneira favor-
vel a essa primeira fase dos programas de
reabilitao devem ter sua intensidade de
exerccio aumentada, sempre levando em
conta a individualizao da prescrio da
atividade fsica. Respostas inadequadas nessa
fase, que demandam ateno da equipe mul-
tidisciplinar, so, por exemplo, angina, hipo-
tenso durante a realizao dos exerccios
(queda de 15 mmHg da presso arterial sist-
lica) e arritmias cardacas. Sempre se devem
levar em conta fatores como extenso do in-
farto e funo ventricular esquerda, conside-
rando sinais clnicos de insucincia cardaca.

Fase II: Essa fase deve tambm ser realizada,

preferencialmente, em ambiente hospitalar e
sob superviso mdica, como ato contnuo
fase I. Esse perodo de exerccios pode ser
iniciado 24 horas aps o perodo de alta hos-
pitalar, sempre considerando o estado clnico
do paciente. Outro importante fator que me-
rece ateno nessa fase deve ser a nfase
automonitorao do paciente, fator consi-
derado eletivo para a promoo desse pacien-
te fase III dos programas de reabilitao
cardaca. Dentro dessa automonitorao, ao
paciente cabe interpretar suas respostas de
freqncia cardaca, percepo do nvel de
esforo e demais sintomas clnicos.

Fase III: Na terceira fase do processo de rea-

bilitao, o exerccio pode ser realizado fora
do ambiente hospitalar, objetivando evitar a
evoluo da doena e tambm novos epis-
dios de doena cardiovascular. Essa fase tem
incio aps cerca de dois meses do acometi-
mento cardaco. O indivduo participante
dessa fase de reabilitao no precisa neces-
sariamente ter passado pela fase II.
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Fase IV: Caracterizada por pacientes que

optem por realizar sua automonitorao em
ambiente externo, at mesmo domiciliar. O
programa de exerccios deve ser prescrito por
prossional especializado (mdico, siotera-
peuta, educador fsico), com a nalidade de
obter-se o benefcio clnico e uma melhora
contnua da funo cardiorrespiratria. Reco-
menda-se que os pacientes nessa fase possam
passar por reavaliaes peridicas (em pero-
dos de quatro a seis meses), para uma efetiva
atualizao da prescrio de exerccio.
4. prescrio de exerccios
em um programa de reabilitao
cardaca
Avaliao fsica
A avaliao do estado geral e funcional de um
paciente cardiopata deve ser simples e rpida, ini-
cialmente contendo a histria pregressa. Entre os
tpicos que devem ser abordados encontra-se a
determinao de fatores de risco como tabagismo,
histria familiar de doena coronariana, diabetes,
obesidade mrbida, dislipidemia, insucincia
renal, hipertenso arterial sistmica, acidente vas-
cular cerebral, doena obstrutiva crnica, idade e
sexo. Informaes de intervenes cardiovasculares
prvias, cirrgicas ou no cirrgicas, tambm devem
ser coletadas.
Alm dos antecedentes, o exame fsico tambm
deve ser realizado. Na avaliao msculo-esquel-
tica importante observar se h presena de defor-
midades, limitaes articulares, de marcha, de fora
muscular ou postura (cifose, escoliose e inclinao
anterior), pois adaptaes e modicaes no pro-
grama de reabilitao podem ser necessrias. A
avaliao da cor da pele, do tnus cutneo, e a pal-
pao de pulso femoral e perifrico podem forne-
cer indcios de resposta circulatria insuciente ao
exerccio, uma vez que grande parte dos pacientes
com doenas coronarianas apresenta doena vas-
cular perifrica concomitante.
Deve tambm ser realizada a avaliao do apa-
relho respiratrio. Nesta importante observar o tipo
de trax do paciente, a presena de dispnia, tosse,
dor torcica e cianose. A ausculta e a oximetria de
pulso tambm devem ser observadas, visando a
identicar eventual necessidade de oxigenoterapia.
Durante o exame fsico tambm devem ser
coletados dados referentes ao peso, altura, ndice
de massa corprea (IMC), dimetro da circunfe-
rncia abdominal e presena de edema. Uma
avaliao diria da presso arterial, da freqncia
cardaca e uma vericao peridica da concen-
trao srica de lpides, como HDL, LDL, VLDL, e
da glicemia tambm so de suma importncia para
averiguar e acompanhar a ecincia do treinamen-
to fsico do paciente (Umeda, 2005; Pulz, 2006).
Testes para os membros superiores
Esses testes tm a nalidade de determinar a
capacidade de exerccio a ser utilizada no programa
de treinamento do paciente.
O teste incremental de membros superiores pode
ser feito de forma mxima, sendo denido como a
maior carga movida por uma amplitude especca
de movimento, uma nica vez e com execuo cor-
reta, ou na forma de resistncia muscular, na qual
so realizadas diversas contraes com uma carga
submxima.
Basicamente, o teste feito com a elevao de
pesos realizando um movimento de exo de om-
bro de 90 graus ou na diagonal de Kabat, executa-
do com o membro dominante, por um tempo
predeterminado, seguido de um mesmo perodo de
descanso. A carga inicial deve ser de 0,5 kg, deven-
do ser aumentada progressivamente a cada nova
srie de repeties. O limite de tolerncia para deter-
minar a carga a ser utilizada para treinamento ser
a incapacidade do paciente em realizar o movi-
mento de forma coordenada ou pela impossibili-
dade fsica de nalizar a seqncia iniciada dentro
do limite de tempo estabelecido. A carga com a qual
o paciente conseguiu realizar a ltima seqncia
completa de repeties dever ser a escolhida para
o treinamento (Pereira, 2003).
Teste de esforo (ergometria e ergoespiro-
metria)
Uma vez que o exerccio um esforo siol-
gico, ele comumente utilizado para a avaliao
cardiovascular. O objetivo do teste de esforo sub-
meter o paciente a um estresse fsico programado,
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com a nalidade de avaliar a resposta clnica, o esta-
do hemodinmico, eletrocardiogrco e metab-
lico ao esforo, alm de ser til na prescrio de
exerccios personalizados e na posterior avaliao
dessa interveno teraputica. Esse teste pode ser
feito isoladamente, porm ele ganha uma utilida-
de especial quando realizado simultaneamente com
a anlise dos gases expirados na ergoespirometria,
o que permite uma avaliao mais objetiva da
capacidade funcional do paciente. Embora o teste
de esforo seja notavelmente seguro, em algumas
situaes especiais consideradas de alto risco, como
angina instvel e infarto agudo do miocrdio no
complicado, encontra-se a necessidade da realiza-
o do teste sob cuidados especiais, levando sempre
em considerao a relao de custo e benefcio.
Para a realizao dos testes de esforo, so empre-
gados alguns tipos de ergmetros, que so instru-
mentos que permitem mensurar a potncia e o
trabalho realizados durante o teste. Um dos tipos
de ergmetro mais utilizados a esteira rolante, pois
esta simula a maioria das atividades fsicas, sendo,
em seu emprego, mais dedigna condio aerbia
do indivduo. A bicicleta ergomtrica tambm pode
ser utilizada, porm essa tem a desvantagem de pro-
mover exausto mais rpida na musculatura dos
membros inferiores, o que pode levar a uma inter-
rupo do teste antes de atingir-se o objetivo prin-
cipal, ou seja, a freqncia cardaca mxima.
Diversos tipos de protocolos podem ser utiliza-
dos para a realizao do teste de esforo. O proto-
colo de Bruce o mais comum para a esteira rolante,
e nele se determinam aumentos progressivos da
velocidade e da inclinao da esteira, promovendo
um grande incremento de carga de trabalho a cada
estgio. Um protocolo individualizado tambm
pode ser adotado quando o paciente no atinge seu
melhor desempenho durante o exame com outros
protocolos estabelecidos.
J o teste ergoespiromtrico tem grande impor-
tncia clnica na anlise de indivduos com com-
prometimento cardiovascular, pois, alm de avaliar
a capacidade de reserva funcional do sistema car-
diovascular e respiratrio, fornece dados como o
consumo de pico de oxignio, produo de dixi-
do de carbono, ventilao pulmonar, presso ex-
pirada de oxignio e de dixido de carbono, entre
outros dados, o que possibilita a prescrio mais
precisa e segura de treinamento fsico para pacien-
tes cardiopatas. Este tipo de teste tambm possui
diversos protocolos de procedimentos que devem
ser escolhidos de acordo com o tipo de populao
avaliada (Negro, 2001; Kawamura, 2001).

Shuttle walk test (teste de caminhada com
carga progressiva)
considerado um teste incremental mximo,
consistindo numa caminhada em velocidade cres-
cente at a exausto. um teste simples, de fcil
reproduo, e seu resultado tambm muito se-
melhante ao teste de esforo em esteira.
O teste de caminhada com carga progressiva
requer que o paciente caminhe num corredor
plano, com 10 metros de ida (um shuttle) e 10 me-
tros de volta (outro shuttle). A distncia identi-
cada com dois cones, a meio metro antes do nal
de cada percurso, para evitar que o paciente pre-
cise fazer trocas abruptas de direo. A velocidade
em que o paciente caminha determinada pela
emisso de um sinal sonoro, que indica quando o
paciente deve estar no cone e trocar de direo, alte-
rando assim o ritmo da caminhada. Para a reali-
zao do teste, o paciente instrudo a caminhar em
um passo constante, objetivando estar em um dos
cones para trocar de direo quando ouvir o sinal;
devendo continuar a caminhada at sentir incapa-
cidade de manter a velocidade requerida.
O teste deve ser nalizado quando o paciente
apresentar dispnia e/ou fadiga para manter a velo-
cidade exigida e/ou car a uma distncia igual ou
superior a 3 metros do cone, quando soar o sinal
sonoro indicando troca de direo (Rosa, 2006).
Teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)
O teste de caminhada de 6 minutos vem sendo
cada vez mais utilizado de forma coadjuvante ou al-
ternativa para a avaliao de pacientes cardiopatas.
um teste bem aceito pelos pacientes, mesmo nos
que tenham um comprometimento mais grave.
Seu objetivo avaliar a capacidade fsica do pacien-
te. Os resultados obtidos assemelham-se aos do
teste de esforo clssico.
Como qualquer protocolo de avaliao, o
TC6M inicia-se com uma investigao geral sobre
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o quadro do paciente, avaliando se este atende aos
critrios mnimos de segurana para a realizao
do teste, prevenindo riscos.
Para a realizao do teste, o paciente deve ser
orientado e dirigido para um corredor que tenha
entre 20 e 30 metros, e, ao comando do examinador,
dever andar o mais rpido que puder, indo e vol-
tando por esta pista durante 6 minutos. Se o pacien-
te sentir-se cansado poder parar e sentar-se, porm
o tempo do teste continuar em andamento. Pala-
vras de incentivo devem ser ditas a cada 2 minutos,
pois diversos estudos comprovam que o incentivo
verbal promove uma melhora nos resultados em
at 30%. Quando o tempo do teste se esgotar, deve
ser dada uma ordem pare onde est para ser con-
tabilizada a distncia percorrida no teste.
Fatores como idade, comprimento das pernas,
peso, entre outros, podem levar a uma menor
distncia percorrida.
Para a anlise do resultado, deve-se calcular a
distncia prevista da caminhada, baseando-se em
frmulas especcas, e comparar este valor com o
obtido no teste de caminhada (Enright, 2003;
Oliveira, 1996; Pulz, 2006).
4. intensidade do exerccio
Os exerccios, para que sejam bencos ao pacien-
te, devem ser prescritos de forma individualizada,
seguindo critrios corretos. A prescrio da inten-
sidade do exerccio pode ser feita de diversas formas,
como, por exemplo, por meio da tabela de Fox, da
escala de Borg e do teste ergomtrico ou ergoespi-
romtrico, sendo este o mais utilizado.
O limiar superior da intensidade do exerccio,
nesta populao de pacientes, deve ser menor que
10% do valor registrado no ponto de compensao
respiratria obtido pelo teste ergoespiromtrico.
Na falta de uma avaliao ergoespiromtrica, a
intensidade do exerccio deve ser baseada na fre-
qncia cardaca de treinamento (FCT) do pacien-
te. A FCT pode ser obtida pela frmula de Karvonen,
baseando-se na freqncia cardaca mxima (Fc-
mx), obtida pelo teste ergomtrico ou pelo cal-
culo de 220 idade, na freqncia cardaca de
repouso (FCrep) do paciente e no percentual da
freqncia cardaca desejado para o treinamento,
variando este entre 50% e 80%, de acordo com a
gravidade e o condicionamento fsico do paciente
(FCT = FCrep + % [FCmx FCrep]).
Em condies normais, a observao da pre-
sena de dispnia induzida pelo esforo til para
ajustes na prescrio do exerccio nesse grupo de
pacientes.
Essas recomendaes devem ser seguidas prin-
cipalmente para aqueles que fazem uso de beta-
bloqueadores ou anti-hipertensivos, pois estes
promovem alteraes na freqncia cardaca e na
presso arte-rial durante o teste.
Em pacientes cujo teste seja positivo para isque-
mia deve-se considerar a freqncia cardaca
mxima como o valor registrado no estgio de
positivao, evitando assim que este indivduo seja
treinado em condies acima do seu limiar de is-
quemia (Umeda, 2005; Castro, 1995).
5. tipo e freqncia de exerccio
O exerccio fsico em programas de reabilitao car-
diovascular deve privilegiar o uso de grandes grupos
musculares, escolhendo-se atividades que possam
ser mantidas por perodo de tempo prolongado, de
forma rtmica. Nesse grupo de exerccios enqua-
dram-se atividades como caminhada, corrida, nata-
o e ciclismo.
O uso de exerccio resistido de baixa a mode-
rada intensidade deve tambm ser estimulado (at
60% da contrao voluntria mxima). O exerccio
com pesos deve ter algumas particularidades,
quando utilizado num programa de reabilitao
cardiovascular. Intervalos maiores entre as sries,
evitando-se aumentos exacerbados da presso
arterial, e, conseqentemente, maior trabalho mio-
crdico, devem ser observados.
Outra particularidade deve ser o uso de sries
com cerca de dez a quinze repeties, caractersticas
de exerccios utilizados para o desenvolvimento
de resistncia muscular localizada, importantes para
facilitar a realizao de atividades de vida diria e
prossional.
Com relao freqncia de realizao, o ideal
que sejam realizadas de 03 a 05 sesses semanais,
sempre se preferindo dias alternados. Cada sesso
deve durar de 30 a 60 minutos, em mdia.
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6. segurana em programas de
reabilitao cardiovascular
O ndice de complicaes durante programas
de reabilitao cardaca baixo. Estudo elegante,
realizado com 51.303 pacientes, evidenciou uma
freqncia de paradas cardacas de 01 para 111.996
participantes/hora aula. Tambm demonstrou uma
freqncia de 01 para 783.972 pacientes/hora aula,
quando considerando a ocorrncia de infarto
agudo do miocrdio (Van Camp & Peterson,
1986). Cabe ressaltar a importncia do treinamen-
to dos prossionais da sade envolvidos em pro-
gramas de reabilitao, quanto s manobras de
reanimao cardaca (suporte bsico de vida),
disponibilidade de material para atendimento de
emergncia e, acima de tudo, prvia avaliao
mdica, preferencialmente por mdico cardiolo-
gista, liberando o paciente para a prtica de ativi-
dades fsicas.
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