MINISTERIO DEL INTERIOR

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE SEGURIDAD, ARMAS, MUNICIONES Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL

FSS 4 PJ

SUCAMEC

FORMULARIO DE REGISTRO Y HABILITACIN DEL CARN DE IDENTIDAD COMO PERSONAL OPERATIVO DE LOS SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA
(Literales l, r y s del artculo 55 y artculos 63, 64, 65 y 69 del D.S. N 003-2011-IN)

SEOR SUPERINTENDENTE 1
El que suscribe,
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Telfono / Celular

E-mail (Para efectos de Notificacin)

Profesin

Identificado con:

DNI

C.E.

Otro

Representante Legal de la Persona Jurdica (Empresa o Consorcio) con:

RUC N E-mail (Para efectos de Notificacin) Razn Social Telfono / Celular Cdigo SUCAMEC

De conformidad al artculo 5 de la Ley N 28879 y 10 del D.S. N 003-2011-IN, cuenta con autorizacin vigente para prestar servicios en la Modalidad de:

Identificar el Procedimiento o Servicio TUPA a solicitar:

Procedimiento Administrativo

Servicio Prestado en Exclusividad

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EMISIN DE CARN DE IDENTIDAD PARA EL PERSONAL OPERATIVO QUE PRESTA SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA

Informacin del Personal Operativo por quien se solicita el respectivo Carn de Identidad:
Apellido Paterno Cargo a desempear Apellido Materno Telfono / Celular

DNI N
Nombres E-mail (Para efectos de Notificacin)

Domiciliado en: Distrito Provincia

Centro Poblado: Departamento

Fecha de Nacimiento

Sexo

Peso

Estatura

Grupo Sanguneo

Grado de Instruccin

Direccin del lugar donde prestar el servicio:

Secundaria Superior

Completa Incompleta

Distrito / Provincia / Departamento: Cliente: DNI / RUC N Nombres y Apellidos / Razn Social

Justificacin: La presente solicitud de Carn de Identidad, cuyo contenido tiene carcter de Declaracin Jurada, se ampara en el Contrato de Trabajo que hemos celebrado las partes, el cual nos comprometemos a respetar y cumplir con las formalidades establecidas en la misma y precisadas en el D.S. N 003-2011-IN. Por tanto, en mi calidad de Representante Legal, me responsabilizo de solicitar el Cese correspondiente, inmediatamente despus de haberse resuelto el vinculo laboral con el personal operativo que hoy garantizo. En seal de conformidad las partes acordamos firmar la presente Declaracin Jurada.
Recepcionado por:

Fecha: ______/______/ 20____

___________________________________________ Firma del Personal Operativo

___________________________________________ Firma del Representante Legal

Observaciones:

Procesado por:

___________________________________________ Firma (Mesa de Partes)

___________________________________________ Especialista SUCAMEC

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FSS 4 PJ

SUCAMEC

RELACIN DE PERSONAL OPERATIVO POR QUIEN SE SOLICITA CARNE DE IDENTIDAD SEOR SUPERINTENDENTE 1
Razn Social de Persona Jurdica solicitante:
RUC N E-mail (Para efectos de Notificacin) Razn Social Telfono / Celular Cdigo SUCAMEC

De conformidad al artculo 5 de la Ley N 28879 y 10 del D.S. N 003-2011-IN, cuenta con autorizacin vigente para prestar servicios en la Modalidad de:

Hace conocer la relacin del Personal Operativo por quien se solicita el respectivo Carn de Identidad:
DNI N Apellidos y Nombres Tipo de Trmite (*) Expediente Denegado

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

(*) Inicial, Renovacin, Cambio de Empresa Duplicado

Justificacin:

Fecha: ______/______/ 20____

___________________________________________ Firma del Representante Legal

Recepcionado por:

Evaluacin y Resultado del Proceso:

Procesado por:

Expedientes Aprobados:

Expedientes Desaprobados:
___________________________________________ Firma (Mesa de Partes) ___________________________________________ Especialista SUCAMEC