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GUIA DE MANEJO CONSULTA ESPECIALIZADA DE GINECOBSTETRICIA

MIOMATOSIS JUNIO 2012

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GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE MIOMATOSIS UTERINA

GENERALIDADES Los leiomiomas uterinos (tambin llamados fibromas) son los tumores plvicos slidos ms comunes en las mujeres y la indicacin principal para la histerectoma. Aunque la mayora de las mujeres con leiomiomas uterinos son asintomticas y pueden ser seguidas sin tratamiento, algunas requerirn medidas ms activas. La histerectoma sigue siendo el tratamiento ms comn para los leiomiomas porque es el nico tratamiento que proporciona una curacin y elimina la posibilidad de repeticin. Los esteroides ovricos parecen intervenir en el aumento de tamao del leiomioma al mismo tiempo que preservan su actividad mittica durante la fase lutenica del ciclo, mientras permanecen relativamente inactivos durante la fase folicular. Los fibromas estn derivados de una clula que presenta una mutacin gentica del control del crecimiento. Muchos cambios cromosmicos se han observado en clulas de fibromas y se presume que estas anormalidades contribuyen a la prdida del crecimiento celular normal. Los Fibromas son tumores dependientes de los estrgenos y puede crecer bajo influencia de esta hormona. Aunque la hormona liberadora de gonadotropina aumenta la FSH y el estrgeno y por lo tanto estimula el crecimiento de los fibromas, demasiada GNRH tiene el efecto opuesto por un mecanismo conocido como downregulation. Aunque los fibromas tienen receptores para el estrgeno y la progesterona, se cree que la accin de las hormonas est mediada va factores locales del crecimiento tales como factor epitelial del crecimiento y factor endotelial vascular del crecimiento. El estrgeno y la progesterona aumentan la cantidad de estos factores locales del crecimiento y por lo tanto el crecimiento de los fibromas. Estos factores del crecimiento son ms comunes en los fibromas comparados con el resto del miometrio. La razn de esto es desconocida pero puede ser la causa del crecimiento excesivo de los fibromas Los objetivos en la miomatosis uterina son: Realizar diagnstico temprano para evitar complicaciones durante el embarazo. Determinar un adecuado manejo tanto en pacientes asintomticas como sintomticas

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Miomatosis y Embarazo Es frecuente que los miomas previamente desconocidos sean detectados por ultrasonido obsttrico durante el embarazo. En muchas de estas mujeres los miomas no haban causado ningn problema o sntomas anteriormente. La mayora de los miomas siguen siendo pequeos y no aumentan de tamao. Hasta 10% experimentan degeneracin, tpicamente en el segundo trimestre. Riesgos obsttricos: Un aumento estadstico significativo en APP fue reportado en mujeres con fibromas y requiri el tratamiento con tocolisis intravenosa. La probabilidad de desarrollar complicaciones particulares aparece estar relacionada con la posicin, la localizacin y el tamao del mioma. El abruptio placentae se ha identificado como riesgo particular en mujeres con fibromas ms grandes de 20 centmetros por estar el mioma en contacto directo con la placenta. Hay informes de retencin urinaria y obstruccin de la uretra debido a la combinacin fibromas y embarazo pero stas son complicaciones muy raras. EPIDEMIOLOGIA Es difcil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomtico. Se reporta que ocurren en 25-40% de mujeres de la edad reproductiva, aunque las fuentes originales de estos datos no son muy claras. Ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida (en el 90% de los casos, su diagnstico se realiza entre los 35 y 54 aos). Son muy raros antes de los 20 aos. Mayor frecuencia en mujeres nulparas e infrtiles. El uso de anticonceptivos orales, la esterilizacin, las citologas frecuentes, y una educacin ms alta se han asociado a un aumento en el diagnostico de miomatosis, son tambin marcadores del acceso al cuidado mdico y reflejan probablemente un aumento de la deteccin La prevalencia reportada de miomatosis en el embarazo es de 4.5% Aproximadamente 0.1de fibromas pueden experimentar el cambio a un tumor maligno del msculo liso conocido como sarcoma. Dado que este cambio es raro el retiro de los fibromas es reservado para los casos sintomticos o muy grandes. DEFINICION El leiomioma tambin llamado fibromiona o mioma, es un tumor benigno, constituido por los elementos musculares del tero. Los miomas son tumores benignos que se originan del msculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. Pueden presentar diferentes tamaos y ser nicos o, ms frecuentemente, mltiples.

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CLASIFICACION

ESCALAS CUADRO I. CLASIFICACIN ANATMICA DE LA MIOMATOSIS CLASIFICACION Submucoso Intramurales Subserosos Otros: o Cervical o Cornual o Intraligamentoso corporal LOCALIZACION ANATMICA Por debajo de la capa mucosa En el espesor de la capa muscular del tero Por debajo de la capa serosa

CUADRO II. CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LOS MIOMAS Mioma de pequeos elementos Mioma de medianos elementos Mioma de grandes elementos Miomatosis gigante Dimetro igual o menor de 2 cm. Dimetro entre 2 y 6 cm. Dimetro mayor a 6cm hasta 20 cm. Dimetro mayor a 20 cm.

Tomado de: Costa BL, Silva BF, Avila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Mex. 2005;73(10): 563-565 ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Hay evidencias de que cada lesin individual, es de origen unicelular y monoclonal. Se ha aceptado universalmente que los miomas aumentan su tamao con terapias estrognicas y durante el embarazo, aunque esto ltimo no es cierto siempre. Hay evidencia que en la mayora de los casos disminuyen su tamao e incluso pueden desaparecer despus de la menopausia. Hoy es aceptado, luego de estudios interdisciplinarios, que hay mltiples factores que estaran incidiendo en le crecimiento de dichos tumores, ya que se habra observado que los estrgenos jugaran un papel primordial en su crecimiento, luego que los observadores indujeron estados de hipogonadismo farmacolgicos, que condujeron en una disminucin del tamao de los mismos hasta en un 50 %. Hoy en da esta demostrado que el 50 % de los miomas muestran incremento de sus mitosis en la fase lutenica, al parecer al incrementarse los receptores para progesterona mediados por el pico de estradiol, de hecho el uso de los agonistas de la GN-RH al bloquear la liberacin de LH Y FSH disminuyen el tamao de dichas masas. Algunos
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investigadores han encontrado incremento de la actividad mittica de dichos tumores, en mujeres tratadas con progestgenos solos y no en aquellas tratadas con asociacin de estrgenos mas progestgenos, lo cual nos llevara a pensar que es la Progesterona y no el estradiol, la inductora de la mitogensis. Tambin se ha estudiado el FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMOIDE, el cual estara mediando al asociarse con la progesterona, en el crecimiento de dichas masas durante la fase ltea. Hay informaciones que postulan que el Factor de crecimiento insulnico, tendra un efecto complementario en el desarrollo tumoral, ya que se demostraron gran cantidad de receptores para dicha hormona, en el estroma tumoral y en el miometrio circundante. Actualmente se estudian el papel de algunas citoquinas, como el Factor transforming growth, que son anlogos estructuralmente a la inhibina. CUADRO CLINICO Hemorragia anormal Masa palpable Presin sobre otros rganos Dolor Infertilidad MANIFESTACIONES Las Manifestaciones dependen del tamao, localizacin y nmero. Hemorragias uterinas (62%) en forma de menorragia, hipermenorragia. Metrorragia. Dolor plvico por torsin, dilatacin cervical, degeneracin. Disfuncin por compresin ureteral o vesical. Masa palpable abdominal. Infertilidad por obstruccin de ostium tubrico. Complicaciones en el embarazo: Sangrado y dolor. Aborto. Trabajo de parto pretrmino. Placenta previa y acretismo placentario. Desprendimiento de placenta. Hemorragia posparto. DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLINICOS l diagnostico se efecta en el examen ginecolgico con un simple tacto vaginal, que comprueba el aumento en el volumen del tero, y la irregularidad en la superficie.

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Tpicamente, el tamao uterino se expresa como equivalencia al tamao del tero gestacional. El principal sntoma de consulta es el sangrado genital irregular (menometrorragia, hipermermenorrea), el cual se debe investigar para asegurarse que es secundario a la presencia de los miomas y que no sea de otro origen, ya que en las pacientes de 4a y 5a dcada de vida es frecuente encontrar otras patologas como: hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial o sarcomas. O puede ser por cambios hormonales propios de la perimenopausia. Por ello se recomienda hacer un estudio histolgico del endometrio antes de iniciar el tratamiento mdico o quirrgico de los leiomiomas. APOYO DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO Cuadro hemtico Parcial de orina Glicemia Citologa cervicovaginal. IMGENES DIAGNOSTICAS ECOGRAFAS: Sirven para clarificar la naturaleza de la masa plvica y permiten, con una seguridad del 80%, el diagnstico diferencial con una gestacin, masa ovrica, o mioma subseroso slido, al igual permiten hacer el seguimiento de la regresin o la respuesta al tratamiento. ULTRASONOGRAFA TRANSVAGINAL (USV.). Permite diferenciar e identificar pequeos miomas intramurales y submucosos. Adems, la USV ofrece la ventaja de visualizar la relacin del mioma con la cavidad endometrial. El diagnstico es difcil en la diferenciacin entre el mioma pediculado y el tumor ovrico slido. Los miomas se observan en la ultrasonografa como defectos ecodensos dentro del miometrio, tpicamente tan densos que provocan una sombra distal. Dado que la USV solamente puede penetrar 5 cm. ms all del transductor, los miomas superiores a esta distancia se detectarn mejor por ultrasonografa abdominal (USA).La sensibilidad y especificidad de diagnstico de los miomas submucosos mediante USV es cercana al 90% por lo que es indispensable antes de la extirpacin histeroscpica de los mismos HISTEROSONOGRAFIA (TVSH) La tcnica de TVSH implica la inyeccin uterina de solucin salina durante una ecografa transvaginal. Para diagnosticar miomas tiene una excelente sensibilidad. Puede ser experimentado un cierto malestar por la distensin. El procedimiento dura un poco mas
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que USV (mximo 15 minutos) Se estima que el 29 a el 47% de mujeres podran evitar la histeroscopia de diagnstico como resultado de un TVSH negativo. Muy til para diagnosticar miomas submucosos y plipos. HISTEROSCOPIA La histeroscopia implica la insercin de un endoscopio (generalmente 2.7-4 milmetros) en la cavidad endometrial. El procedimiento se puede realizar en un paciente ambulatorio sin anestesia, aunque algunas mujeres (aproximadamente 25%) requerirn la anestesia local y algunas mujeres pueden preferir la anestesia general. Dos mtodos de distensin uterina usados son bixido de carbono e instilacin solucin salina normal. Las complicaciones son raras y la infeccin tubrica despus del procedimiento es infrecuente (1/770 de los casos).La histeroscopia es superior al USV en la deteccin de miomas submucosos. La histeroscopia (sin biopsia) no se considera confiable en la identificacin de la hiperplasia endometrial; esto acenta la necesidad de una biopsia aun en la presencia de la mucosa endoscpicamente normal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tumores ovricos. Embarazos molares. Embarazos Ectpicos. Aborto retenido. MANEJO La necesidad del tratamiento depende de los sntomas del paciente y su deseo de fertilidad CONDUCTA EXPECTANTE: En miomas pequeos, siempre y cuando el diagnstico sea seguro, permanezcan asintomtico, y adems se verifiquen controles peridicos a la mujer (cada 6-12 meses), solo si el mioma crece o se hace sintomtico se debe intervenir. En la proximidad de la menopausia para miomas pequeos y sintomticos. Controles: El examen fsico se debe realizar anualmente. El ultrasonido plvico debe ser solicitado si hay nuevos sntomas o si se presenta un cambio de tamao al examen. Si hay un aumento sbitamente grande de tamao, se debe pensar en un posible sarcoma. Durante la gestacin slo en casos extremos (mioma pediculado con signos de abdomen agudo) estara indicada una laparotoma seguida de miomectoma. Un caso especial lo representa la paciente que consulta por esterilidad y se descubre un mioma pequeo y sintomtico en la porcin intersticial de la trompa, ya que puede

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dificultar la concepcin, caso en el cual se debe discutir con la paciente e individualizar el manejo. TRATAMIENTO MDICO O QUIRRGICO. Est reservado para pacientes sintomticas o con masas voluminosas (tamaos mayores a 16 semanas de edad gestacional). Tratamiento mdico: Los objetivos son: a) Alivio de los sntomas (menorragias). b) Reduccin del tamao del tumor. Se han utilizados diversos medicamentos, los ms frecuentes son: Anticonceptivos orales: Levonogestrel 150mcg + etinilestradiol 30mcg: 1 tableta diaria por 21 das, descansa 7 das y reinicia tratamiento. Se utiliza bsicamente para la regularizacin de los ciclos menstruales. Anlogos de la GNRH: Acetato de Leuprolide: 3,75mg Intramusculares mensualmente. Disminuyen la produccin del gonadotropina y del estrgeno. Ventajas: induccin del 90% de amenorrea. 35-65% de reduccin en tamao uterino. A los seis meses de tratamiento disminuyen el tamao de los miomas en un 50%. Desventajas: Despus de descontinuarlo regresa rpidamente el tamao de los miomas; oleadas de calor severas y sntomas menopusicos, osteoporosis con uso a largo plazo. TRATAMIENTO QUIRRGICO: El tratamiento quirrgico vara ampliamente y depende no solo de los sntomas y el tamao uterino, sino que adems es importante el deseo de fertilidad de la paciente o sus preferencias en el abordaje quirrgico. Las tcnicas conservadoras como: Miomectoma, miolisis y ablacin histeroscpica (que preservan la fertilidad) tienen en general menos riesgos y complicaciones. La Histerectoma es til cuando la paciente no desea conservar la fertilidad o cuando hay sospecha de otras patologas asociadas. MANEJO DURANTE EL EMBARAZO Esto es generalmente un proceso auto limitado que requiere solamente reposo en cama, la hidratacin adecuada y analgesia Es importante tratar de diagnosticar esta patologa en forma temprana para evitar las complicaciones que se puedan presentar durante el embarazo. La ciruga durante el embarazo para el retiro de fibromas no se recomienda

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debido al riesgo creciente de hemorragia. La miomectoma durante el embarazo solamente estara indicada en casos graves como: 1.- Degeneracin roja o dolor localizado en el lugar del mioma que no cede al reposo y administracin de antiinflamatorios no esteroideos. 2.- Torsin de un mioma subseroso pediculado que provoca un cuadro de abdomen agudo; en este caso la intervencin es ms sencilla y menos peligrosa. FLUJOGRAMA

Sin sntomas Hallazgo ecogrfico

Sntomas: Sangrado irregular, Dolor, Masa, Compresin rgano.

OBSERVACION Control ecogrfico cada 6-12 meses Estudio: ecografa, histerosonografa, histeroscopa, biopsia endometrio.

Perimenopausia, sin patologas asociadas

Manejo Quirrgico

Manejo Mdico

Desea Fertilidad

No Desea Fertilidad

Miomectoma

Histerectoma

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BIBLIOGRAFIA American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16). Brigham and Women's Hospital. Common gynecologic problems: a guide to diagnosis and treatment. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2002. 11 p. [10 references] Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software Griffiths A, D'Angelo A, Amso N. Tratamiento quirrgico de los fibromas para la subfertilidad The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Embolizacin de la arteria uterina para los fibromas uterinos sintomticos The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Harbour R, Miller J A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ 2001;323:334-6 Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Karas RH, Clarkson TB. Considerations in interpreting the cardiovasculareffects of hormone replacement therapy observed in the WHI: timingis everything. Menopausal Med 2003;10:812 Lamberts SW, Van den Beld AW, Van der Lely AJ. The endocrinolgy of aging. Science 1997;278 (5337): 419-24. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibromas (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C.. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

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Management of Uterine Fibromas. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 34. AHRQ Publication No. 01-E051, January 2001. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/utersumm.htm New Zealand Guidelines Group An Evidence-based Guideline for the Management of Uterine Fibromas April 2000 http://www.nzgg.org.nz/index. Williams obstetrics, 21th edition. Pag. 793

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