UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA FOP

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA LEGAL E DEONTOLOGIA

RACHEL LIMA RIBEIRO TINOCO

PIRACICABA 2009

Documentos mdico e odontolegais

Pronturio odontolgico

Pronturio Odontolgico
Definio Finalidade Composio Posse do pronturio Tempo de guarda Pronturio digital

Espere o melhor, prepare-se para o pior, e aceite o que vier.

Provrbio Chins

Definio

Pronturio: [...] 2. Ficha com dados de algum.

HOUAISS. Dicionrio da Lngua Portuguesa

Finalidade
Instrumento de gerenciamento

Finalidade
Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas cientficas

Finalidade
Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas cientficas Instrumento de consulta para identificao humana

Finalidade
Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas cientficas Instrumento de consulta para identificao humana Prova documental em lides processuais

Cdigo de tica Odontolgica

Art. 5. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: [...] VIII. elaborar e manter atualizados os pronturios de pacientes, conservando-os em arquivo prprio; [...] XII assumir responsabilidade pelos atos praticados;

Composio Documentos essenciais

Foto: Michael Yada

Composio
dados do profissional

Composio
dados do profissional dados do paciente

nome completo identidade e CPF data de nascimento naturalidade e nacionalidade estado civil sexo endereo completo responsvel legal*

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese

queixa principal evoluo da doena atual histria clnica

CFO, 2004

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico

exame extra e intra-oral odontograma x descrio dente a dente descrio do estado anterior ao tratamento

Tipos de odontograma

Questo CESPE - UNB

Concurso da Polcia Civil de Roraima, 2003 Cargo: Odonto-Legista

Gabarito: Certo

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento

todas as opes recomendado e alternativos

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento

todas as opes recomendado e alternativos

Cdigo de tica Odontolgica

Art. 7. Constitui infrao tica: [...] III. exagerar em diagnstico, prognstico ou teraputica; IV. deixar de esclarecer adequadamente os propstos, riscos, custos e alternativas do tratamento; V. executar ou propor tratamento desnecessrio ou para o qual no esteja capacitado;

Cdigo de Defesa do Consumidor

Seo IV. Das Prticas Abusivas Art. 39. vedado ao fornecedor de produtos ou servios [...] III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitao prvia, qualquer produto, ou fornecer qualquer servio; IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorncia do consumidor, tendo em vista sua idade, sade, conhecimento ou condio social, para impingir-lhe seus produtos ou servios; [...] Pargrafo nico. Os servios prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se s amostras grtis, inexistindo obrigao de pagamento.

Atenha-se queixa principal

Planeje com calma.

ONESTI, Adriana, 2008

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Voluntariedade
Persuaso Coao Manipulao

Informao
Benefcios esperados Riscos (tpicos e personalizados) Riscos do notratamento

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Excees: Urgncia Grave perigo para a sade pblica Incompetncia (requer representante legal)

Modelo
I. Identificao do paciente ou seu representante TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO Para satisfao dos Direitos do Paciente, como instrumento favorecedor do uso correto dos Procedimentos Diagnsticos e Teraputicos, e em cumprimento da legislao aplicvel, eu ____________________________, como paciente (ou seu representante legal), em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, DECLARO:

Modelo: VANRELL, 2002

Modelo
II. Identificao do procedimento Que tenho sido devidamente INFORMADO pelo Dr. ______________________ em entrevista pessoal realizada no dia ___/___/____ de que necessrio que me seja realizado o procedimento diagnstico/teraputico denominado ___________ ____________________________________________________ ______________________________________.

Modelo: VANRELL, 2002

Modelo
III. Benefcios, riscos, alternativas, e garantia de esclarecimento Que tenho recebido explicaes, tanto verbais como escritas (Anexo), sobre a natureza e propsitos do procedimento, benefcios, riscos, alternativas e meios com que conta o Consultrio/Clnica para sua realizao, tendo tido ocasio de esclarecer todas as dvidas que me surgiram. DECLARO: Que tenho entendido e estou satisfeito com todas as explicaes e esclarecimentos recebidos sobre o procedimento odontolgico mencionado.

Modelo: VANRELL, 2002

Modelo
VI. Consentimento, garantia de revogabilidade Assim sendo, OUTURGO O MEU CONSENTIMENTO para que me seja realizado o procedimento diagnstico/teraputico citado. Deixo claro que este consentimento poder ser revogado por mim a qualquer momento e antes da realizao do procedimento. E, para que conste, assino o presente documento, em duas vias de igual teor.

Modelo: VANRELL, 2002

Modelo
V. Data e assinatura do paciente e do profissional Piracicaba, ____ de ___________ de 2009. Assinatura do paciente (RG ____________) Assinatura do profissional (CRO ________________)

Modelo: VANRELL, 2002

CFO, 2004

Cdigo de tica Odontolgica

Art. 7. Constitui infrao tica: [...] XII. iniciar qualquer procedimento ou

tratamento odontolgico sem o consentimento prvio do paciente ou do seu responsvel legal, exceto em casos de urgncia ou emergncia.

Cdigo de Defesa do Consumidor

Seo IV. Das Prticas Abusivas Art. 39. vedado ao fornecedor de produtos ou servios [...] III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitao prvia, qualquer produto, ou fornecer qualquer servio; [...] VI. executar servios sem a prvia elaborao de oramento e autorizao expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de prticas anteriores entre as partes; [...] Pargrafo nico. Os servios prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se s amostras grtis, inexistindo obrigao de pagamento.

Questo CESPE / UNB

Concurso da Polcia Federal, 2004 Cargo: Perito Criminal Federal rea: Odontologia

Gabarito: Certo

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento TCLE Termo de cincia

de uma circunstncia
prvia ao tratamento ou concomitante a ele

GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. DR. EDUARDO DARUGE JR.

Modelo
TERMO DE CINCIA Eu, ____________________, aos tantos dias, procurei o cirurgio-dentista Jos Luiz da Silva para tratamento odontolgico por sentir dores na regio dos elementos dentais 21 e 22. Antes de se realizar qualquer tipo de procedimento clnico, foi realizado um exame radiogrfico, onde foi constatado que havia a presena de corpo estranho no interior do canal do dente 21 e outro, fragmento de instrumento endodntico, no interior do canal do dente 22. Foi me esclarecido que estes fragmentos j estavam retidos no interior destes dentes antes da interveno odontolgica realizada pelo cirurgio-dentista Jos Luiz.
Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.

Modelo
Fui esclarecido sobre as possveis opes teraputicas e sobre o prognstico para os dois casos, inclusive com a possibilidade dos fragmentos de instrumento endodntico permanecerem no interior dos canais radiculares. Tambm estou ciente dos riscos da no realizao de um tratamento endodntico (a perda destes dentes, dentre outros) nos dentes 21 e 22. Data Assinatura do paciente Assinatura do profissional.

Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.

Composio
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento TCLE Termo de cincia contrato

acordo de vontades agentes, objeto, forma obrigaes resciso

Cdigo Civil

LIVRO III - Dos Fatos Jurdicos

Art. 104. A validade do negcio jurdico requer: I - agente capaz; II - objeto lcito, possvel, determinado ou determinvel; III - forma prescrita ou no defesa em lei.

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Pelo presente instrumento particular de contrato de prestao de servios odontolgicos, os contratantes, de um lado [nome do CD], CRO-UF XXX, com consultrio [endereo do consultrio], doravante denominado simplesmente Cirurgio-Dentista e, do outro lado, [nome do paciente], RG XXX, CPF XXX, residente [endereo do paciente], doravante denominado simplesmente de paciente ou responsvel pelo paciente [nome do menor], tm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as seguintes condies:

CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Primeira Do Objetivo O objetivo do presente contrato constitui-se na prestao de servios odontolgicos, pelo Cirurgio-Dentista ao paciente, no endereo do seu consultrio acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional desde que previamente notificado ao paciente, de acordo com o plano de tratamento aprovado e constante do pronturio odontolgico do paciente, que passa a fazer parte desse contrato como anexo seu.

CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Segunda Do Valor e Do Pagamento dos Honorrios O valor total dos honorrios profissionais, relativos aos servios odontolgicos prestados de R$ X X,XX (valor por extenso) e seu pagamento dever ser realizado nas datas indicadas no oramento apresentado e aprovado, que passa a fazer parte deste contrato como anexo seu. 1 - O valor dos honorrios, ora estipulado, poder sofrer alterao, caso seja necessrio modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatao de questes tcnicas ou outras intercorrncias que inviabilizem sua execuo, sendo necessrio que as partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados; 2 - Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estaro sujeitos a atualizao monetria e a multa de mora de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao ms.
CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Terceira Das Garantias O paciente foi devidamente informado sobre propsitos, riscos e alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia no uma cincia exata e que os resultados esperados, a partir do diagnstico, podero no se concretizar em face da resposta biolgica do paciente e da prpria limitao da cincia. Clusula Quarta Das Obrigaes do Cirurgio-Dentista O Cirurgio-Dentista se compromete a utilizar as tcnicas e os materiais adequados execuo do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos servios prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessrio sigilo, bem como zelar pela sua sade e dignidade.

CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Quinta Das Obrigaes do Paciente ou seu Responsvel O paciente ou seu responsvel se compromete a seguir rigorosamente as orientaes do Cirurgio-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alterao em decorrncia do tratamento realizado, comparecer pontualmente s consultas marcadas, justificando as faltas com antecedncia mnima de XX horas. Pargrafo nico As faltas no justificadas, conforme preceitua a clusula quinta, sero cobradas no valor correspondente a uma consulta. Clusula Sexta O presente contrato tem durao pelo perodo necessrio para realizao do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente comparea s consultas previamente agendadas.
CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Stima Da Resciso Este contrato poder ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo que no totalmente concludos. 1 - Ser caracterizado abandono do tratamento quando o paciente faltar a trs consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultrio, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente; 2 - O paciente desde j se declara ciente de que o abandono do tratamento poder acarretar prejuzos sua sade, inclusive com agravamento do estado inicial, no sendo necessrio a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado.

CFO, 2004

CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS ODONTOLGICOS Clusula Oitava Para dirimir quaisquer dvidas sobre o presente contrato fica eleito o foro da Cidade de Piracicaba, com excluso de qualquer outro por mais privilegiado que seja.

E, por estarem de acordo com as condies acima descritas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor, na presena de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos legais. Local e data Assinatura do paciente/responsvel Testemunha 1

Assinatura do Cirurgio-Dentista Testemunha 2

CFO, 2004

dados do profissional dados do paciente anamnese exame clnico plano de tratamento TCLE Termo de cincia contrato acompanhamento (evoluo)

Composio

descrio detalhada procedimentos e intercorrncias assinatura do paciente aps cada procedimento

Composio Documentos complementares

Composio
prescrio de medicamentos
escrita a tinta, em portugus, por extenso nome do profissional profisso (cirurgio-dentista) nmero de inscrio (CRO) nome do paciente nomenclatura genrica e posologia por extenso explicao expressa e pormenorizada do modo de usar local e data carimbo e assinatura assinatura do paciente

Cdigo de tica Odontolgica

Captulo XIV Da Comunicao (Modificado pela Resoluo 71/2006) Artigo 33. Na comunicao e divulgao obrigatrio constar o nome e o nmero de inscrio da pessoa fsica ou jurdica, bem como o nome representativo da profisso de cirurgio-dentista e tambm das demais profisses auxiliares regulamentadas. No caso de pessoas jurdicas, tambm o nome e o nmero de inscrio do responsvel tcnico.

Decreto 793/93
(Sobre o controle sanitrio do comrcio de drogas, medicamentos, insumos farmacuticos e correlatos)

Artigo 35. Somente ser aviada a receita mdica ou odontolgica que: I - contiver a denominao genrica do medicamento prescrito; II - estiver escrita a tinta de modo legvel, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a durao total do tratamento; III - contiver o nome e o endereo do paciente; IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereo do seu consultrio ou residncia e o nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional.

[...] a lei no diz que a receita deve ser manuscrita, essa uma deduo de quem a interpreta.
Dr. Clber Pereira

Composio
prescrio de medicamentos recomendaes

instruo de higiene oral recomendaes ps-operatrias, etc assinadas pelo paciente

Composio

prescrio de medicamentos recomendaes atestados

Composio

prescrio de medicamentos recomendaes atestados autorizao para uso de fotos e dados

Composio

prescrio de medicamentos recomendaes atestados autorizao para uso de fotos e dados solicitao de retorno (abandono de tratamento)
correspondncia registrada ou telegrama novo contato aps 15 ou 30 dias

Composio
prescrio de medicamentos recomendaes atestados autorizao para uso de fotos e dados solicitao de retorno exames complementares
radiografias* modelos fotografias ...

Caso de identificao
Ateno: O caso abaixo fictcio, com nomes fictcios, elaborado apenas para compor um histrico compatvel com a imagem do slide seguinte. Aps acidente areo com intensa destruio e grande nmero de vtimas fatais, a equipe de odontologia legal analisou as radiografias fornecidas pelas famlias, e ainda h um corpo, de uma mulher, a ser identificado. A partir das imagens a seguir, analise se possvel fazer uma identificao positiva com as radiografias disponveis.

Caso de identificao

4
Fonte: www.forensicdentistryonline.org

1. Corpo no identificado 2. Carmem Medeiros 3. Flvia Miranda 4. Carla Souza 5. Floriana Lima 6. Kelly Oliveira 7. Telma Pereira 8. Madalena Rios

A quem pertence o pronturio ?

Posse do pronturio
Ao paciente, que tem o direito de solicit-lo a qualquer tempo, mediante recibo
Cdigo de Defesa do Consumidor Ttulo II Das Infraes Penais Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor s informaes que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registro: Pena: Deteno de seis meses a um ano ou multa.

Posse do pronturio
Constituio Federal Direitos e Garantias Fundamentais LXXII - conceder-se- "habeas-data": a) para assegurar o conhecimento de informaes relativas pessoa do impetrante, constantes de registros ou bancos de dados de entidades governamentais ou de carter pblico; b) para a retificao de dados, quando no se prefira faz-lo por processo sigiloso, judicial ou administrativo;

RECIBO DE DOCUMENTOS
Eu, ______________________, declaro ter recebido os documentos abaixo descritos, referentes a atendimento odontolgicos realizados pelo CD Dr. _____________________ _________________ no paciente ________________________, conforme descrio abaixo: (descrio da documentao, contendo tipo, quantidade, finalidade clnica e data) Obs: O paciente est ciente de que a documentao acima relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade. Data Identificao e assinatura
Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.

Por quanto tempo deve ser guardado ?

Tempo de guarda do pronturio

Cdigo de Processo tico Odontolgico

Art. 56. Prescrevem em 5 (anos) as infraes ticas praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, interrompendo-se este prazo pela propositura da competente ao.

Tempo de guarda do pronturio

Cdigo Civil
Ttulo IV Da Decadncia e da Prescrio Captulo I, Seo IV Dos Prazos da Prescrio Art. 206. Prescreve: [...] 3 Em trs anos: [...] V a pretenso de reparao civil.

Tempo de guarda do pronturio

Cdigo de Defesa do Consumidor
Art. 26. O direito de reclamar pelos vcios aparentes ou de fcil constatao caduca em: I trinta dias, tratando-se de fornecimento de servio e de produto no durveis; II noventa dias, tratando-se de fornecimento de servio e de produto durveis;

Tempo de guarda do pronturio

Cdigo de Defesa do Consumidor
Art. 26. O direito de reclamar pelos vcios aparentes ou de fcil constatao caduca em: I trinta dias, tratando-se de fornecimento de servio e de produto no durveis; II noventa dias, tratando-se de fornecimento de servio e de produto durveis; [...]

3 - Tratando-se de vcio oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito.

Assim...

Tempo de guarda do pronturio: POR TODA A VIDA DO PROFISSIONAL.

E os pronturios digitais ?

E os pronturios digitais ?
evoluo inevitvel ?

E os pronturios digitais ?
evoluo inevitvel ?

E os pronturios digitais ?
validade jurdica dos documentos digitais ICP-BRASIL

MP 2.220-2 (2001) Autoridades Certificadoras Certificado Digital

E os documentos a serem assinados pelo paciente ?

Legislao Citada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Brasil. Decreto-Lei 2.848, de 7 de setembro de 1940. Cdigo Penal. Brasil. Decreto-Lei 3.689, de 3 de outubro de 1941. Cdigo de Processo Penal. Brasil. Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Cdigo de Processo Civil. Brasil. Lei 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da criana e do adolescente, e d outras providncias. Brasil. Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispe sobre a Proteo do Consumidor e d outras providncias. Brasil. Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil. Brasil. Medida Provisria 2.200-2, de 24 de agosto de 200. Institui a Infra-Estrutura de Chaves-Pblicas Brasileira. Conselho Federal de Odontologia. Resoluo 46, de 20 de maio de 2003. Aprova o Cdigo de tica Odontolgica. Conselho Federal de Odontologia. Resoluo 59, de 7 de outubro de 2004. Aprova o Cdigo de Processo tico Odontolgico.

10. Conselho Federal de Odontologia. Resoluo 71, de 6 de junho de 2006. Altera o texto do Captulo XIV do Cdigo de tica Odontolgica.

Referncias Bibliogrficas
1. Almeida, C. A. P. et al. Pronturio odontolgico uma orientao para o cumprimento da exigncia contida no inciso VIII do art. 5 do Cdigo de tica Odontolgica. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 2004. 39 p. Galvo, M. F. Pronturio odontolgico. Universidade de Braslia, Braslia, 10 dez. 2000. Disponvel em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. Galvo, M. F. Tempo de guarda do pronturio odontolgico. Parecer tcnico ao Ministrio da Sade. Universidade de Braslia, Braslia, 18 fev. 2000. Disponvel em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. Pereira, C.B. Implicaes legais do uso do computador na odontologia. Ortodontia. N. 35, Jan/Fev 1995. Samico, A.H.R. et al. Aspectos ticos e Legais do Exerccio da Odontologia. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 1990. Serra, M. Documentao odontolgica: guarda ad eternum. Universidade de Braslia, Braslia, 10 ago. 2001. Disponvel em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. Silva, M. Compndio de Odontologia Legal. So Paulo: Medsi, 1997. Silva, M. Documentao em Odontologia e sua Importncia Jurdica. Odontologia e Sociedade, Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999. Vanrell, J.P. Odontologia Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

2. 3.

4. 5. 6.

7. 8. 9.

Leitura recomendada
Odontologia Legal e Antropologia Forense Jorge Paulete Vanrell, 2002. Pronturio odontolgico uma orientao para o cumprimento da exigncia contida no inciso VIII do art. 5 do Cdigo de tica Odontolgica. CFO, 2004. (disponvel no site do CFO) www.cleber.com.br www.planalto.gov.br

Niteri - RJ