Gestao Fase Analitica Vol1

Gesto da Fase Analtica do Laboratrio
como assegurar a qualidade na prtica
Volume I
1 Edio Digital
Organizadoras
Carla Albuquerque de Oliveira Maria Elizabete Mendes
ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ Telefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901 email: contato@controllab.com.br www.controllab.com.br
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2010 da ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Coordenao Editorial ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Reviso de Textos Olenka Lasevitch Projeto Grfico e Capa Marcelle Sampaio Diagramao Felipe Vasconcellos / Marcelle Sampaio Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ, Brasil)
G333 Gesto da fase analtica do laboratrio : como assegurar a qualidade na prtica / organizadoras, Carla Albuquerque de Oliveira, Maria Elizabete Mendes - 1.ed. - Rio de Janeiro: ControlLab, 2010. 144p. (Como assegurar a qualidade na prtica; v.1) Inclui bibliografia ISBN 978-85-63896-00-1 1. Laboratrios de patologia clnica - Administrao. 2. Laboratrios mdicos - Administrao. 3. Laboratrios de patologia clnica - Controle de qualidade. 4. Laboratrios mdicos - Controle de qualidade. 5. Gesto da qualidade total. I. Oliviera, Carla Albuquerque de Oliveira, 1974-. II. Mendes, Maria Elizabete, 1958-. III. Srie. 10-4261 26.08.10 27.08.10 CDD: 616.075 CDU: 616-076 021101
Todos os direitos de publicao reservados : ControlLab Controle de Qualidade para Laboratrios LTDA Rua Ana Neri, 416 - 20911-442 - Rio de Janeiro - RJ Telefone: (21)3891-9900 Fax: (21)3891-9901 email: contato@controllab.com.br www.controllab.com.br proibida a reproduo total ou parcial deste volume, de qualquer forma ou por quaisquer meios, sem o consentimento expresso da editora. 2010 IMPRESSO NO BRASIL
BIOGRAFIAS
Carla Albuquerque de Oliveira (organizadora)
Engenheira Qumica. Ps-graduada em Engenharia de Produo da UFRJ/INT, em Gesto de Servios Snior Service MBA do IBMEC/RJ e MBA Marketing da COPPEAD. Gestora de Servios (Controle de Qualidade e Indicadores) da ControlLab. Membro do Grupo Assessor da ControlLab para Controle de Qualidade e Indicadores Laboratoriais.
Maria Elizabete Mendes (organizadora)

Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe de Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Responsvel pelo Ncleo da Qualidade e Sustentabilidade da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).
Fernando de Almeida Berlitz

Farmacutico Bioqumico. Ps-graduado (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Marketing (Minor) pela ESPM-RS. Gestor Sustentabilidade - Regional RS no Grupo Fleury. Certificado Black Belt em Seis Sgima (QSP-SP). Especialista em Redesenho de Processos pela Grid Consultores-RS. Gestor de Processos pela Business Process School - SP. Auditor de Sistema de Gesto da Qualidade ISO 9001. Examinador de Prmios de Excelncia em Gesto: Prmio Nacional da Qualidade PNQ e Prmio Nacional de Gesto em Sade - PNGS. Professor de Anlises Bioqumicas na UFRGS em 2003-2007. Professor de Controle de Qualidade da Especializao em Anlises Clnicas da UFRGS em 2003-2004, da UNESC em 2006-2008 e da FEEVALE de 2008-2009.
Marcos Antonio Gonalves Munhoz

Mdico Patologista clnico. Diretor Tcnico de Servio de Sade Hematologia da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC FMUSP. Residncia em Patologia Clnica na Diviso de Laboratrio Central do HC FMUSP de 1980 a 1981. Especialista em Patologia Clnica pela SBPC/ML e HC FMUSP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central do HC FMUSP. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).
Mariana Lipp Haussen

Farmacutica Bioqumica. Ps-graduada (MBA) em Gesto Empresarial (Major) e Gesto de Pessoas (Minor) pela ESPM-RS. Senior Operations Improvement Consultant at Advocate Health Care, Oak Brook, Illinois, USA. Certificado Green Belt Seis Sigma (ASQ). Examinadora do Prmio Qualidade RS (2004 e 2006) e Prmio Nacional da Gesto em Sade (2004, 2006 e 2007). Auditora do Programa de Acreditaco Laboratorial PALC (2002-2007). Membro do Grupo de Discusso de Indicadores da ControlLab - SBPC/ML.
Nairo Massakazu Sumita

Mdico Patologista Clnico. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da FMUSP. Assessor Mdico em Bioqumica Clnica - Fleury Medicina e Sade. Membro do Consultor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) e membro do specimencare.com editorial board. Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) binio 2010-2011.
Nelson Medeiros Junior

Mdico Patologista Clnico. Residncia Mdica em Otorrinolaringologia. Residncia Mdica em Patologia Clnica. Doutorado em Cincias pela Universidade de So Paulo - USP. Mdico chefe no Servio de Hematologia, Citologia e Gentica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Membro da Comisso de Controle de Qualidade do Laboratrio Central do HCFMUSP. Mdico do Laboratrio Mdico da Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia de So Paulo. Certificado Green Belt em Seis Sigma (FCAV).
Paschoalina Romano
Farmacutica-Bioqumica. Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Biologista encarregada do Servio de Bioqumica Clnica Diviso de Laboratrio Central Hospital das Clnicas da FMUSP. Multiplicadora da Comisso de Controle de Qualidade da Diviso de Laboratrio Central HCFMUSP. Certificada Green Belt Seis Sigma (FCAV).
AGRADECIMENTOS
Nossos agradecimentos vo para todos aqueles que acreditaram na exequibilidade deste livro, se comprometeram e trabalharam com tamanho empenho pela realizao deste sonho. Inicialmente agradecemos Direo da ControlLab por ter apoiado este ambicioso projeto de maneira incondicional. Aos autores que aceitaram despender do seu escasso tempo com este trabalho, de forma to abnegada, os quais compartilharam conosco parte do seu conhecimento. Aos estatsticos Rodrigo Doellinger e Diogo Jernimo, que foram consultores pacientes e atentos. equipe de Marketing da ControlLab que dedicou-se editorao e diagramao com muito carinho. Aos nossos colegas de trabalho que compreenderam a agitao vivenciada durante a realizao deste projeto, nos apoiando o tempo todo. Aos nossos familiares, que souberam entender os perodos de ausncia do seu convvio com tanta generosidade e constantes palavras de estmulo. A todos que direta ou indiretamente contriburam para este trabalho.
Carla e M.Elizabete
SUMRIO
Prefcio Recursos Estatsticos Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita
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Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico

Maria Elizabete Mendes Paschoalina Romano
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Captulo 3 - Equivalncia de Sistema Analtico

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Captulo 4 - Comparao Intralaboratorial em Microscopia

Marcos Antonio Gonalves Munhoz Nelson Medeiros Junior
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Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica

Fernando de Almeida Berlitz Mariana Lipp Haussen
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Prefcio
PREFCIO
O mercado nacional de medicina laboratorial tem passado por intensas mudanas as quais tm afetado fortemente os produtos ofertados. As exigncias so crescentes, tanto do ponto de vista interno como externo. Externamente h os requisitos legais e regulamentares, as novas expectativas e necessidades dos clientes (corpo clnico solicitante, pacientes e seus familiares, fontes pagadoras e pesquisadores), as recomendaes e diretrizes das sociedades cientficas, as inovaes tecnolgicas, a presso de concorrncia e os fornecedores com uma variedade de novos produtos. No mbito interno, os gestores dos laboratrios e suas equipes so confrontados diariamente com a necessidade de demonstrar nveis crescentes de excelncia tcnica para garantir a confiabilidade de seus resultados, com prazos de entrega cada vez menores, ampliao do menu de exames ofertado e preos menores para a manuteno da sua competitividade. A rotina de um laboratrio clnico complexa pela multiplicidade de processos distintos e inter-relacionados a serem controlados e pela variedade de matrizes analisadas (sangue, urina, fezes, liquor, lquidos cavitrios etc.). Por uma fase pr-analtica envolvendo a qualificao de amostras que dependem do preparo do paciente, da coleta realizada, do acondicionamento das amostras e do transporte. Na etapa analtica, pelos produtos, materiais e servios qualificados, pelo controle e processamento do material biolgico, pela equipe competente, realizando exames em equipamentos em timas condies de operao, empregando-se uma tecnologia da informao moderna. Na fase ps-analtica h a relevante correlao clnico laboratorial e a exata interpretao clnica dos resultados. No surpresa encontrarem-se tantas publicaes sobre erros laboratoriais, que mesmo diante de um grande desenvolvimento dos processos analticos, incluindo-se a evoluo metodolgica e automao, ainda apontam como 14% de chance de erros acontecerem dentro da fase analtica. A rpida evoluo dos processos tambm tem exigido um melhor preparo dos profissionais e a adoo de ferramentas de gesto eficazes por parte dos laboratrios, para assegurar a qualidade dos resultados. Institutos de normalizao internacionais tm descrito diretrizes neste sentido, organismos de acreditao tm estimulado a adoo destas diretrizes e, em alguns casos, rgos do governo vm ampliando os requisitos bsicos para o funcionamento de laboratrios e seus fornecedores. Dentre as determinaes do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA, que regulamenta laboratrios clnicos e determina o uso de ensaio de proficincia e controle interno para todos os exames da rotina. Este requisito inclui uso contnuo, anlise crtica de resultados para a implementao de aes corretivas ou de melhoria, conforme seu desempenho.
Ainda assim, comum encontrar-se, no Brasil, laboratrios diante de resultados insatisfatrios nos ensaios de proficincia, com dificuldade de identificar as possveis causas e definir aes que corrijam o problema e os ajudem a prover resultados mais confiveis. Ao analisar as possveis origens desta imobilidade, suposies recaem sobre o desconhecimento ou aplicao ineficaz de algumas ferramentas de gesto. Diante deste cenrio, aliando-se ao fato de haver uma escassez de literatura nacional relativa gesto da fase analtica do laboratrio, os autores - apoiados pela ControlLab - dispuseram-se a compartilhar com os leitores a experincia adquirida em destacados servios de Medicina Laboratorial nacionais, considerados como servios de excelncia. Este o primeiro livro de uma coleo a ser editada, considerando-se os aspectos prticos para assegurar a qualidade aos laboratrios na fase analtica. O livro aborda cinco ferramentas de gesto. Os captulos foram estruturados com aspectos tericos, abordados de maneira objetiva. Os processos so descritos apontando na prtica como realizar as tarefas necessrias, com exemplos obtidos a partir de rotinas diagnsticas. Sempre que possvel foram ofertados modelos de registros e aplicativos gratuitamente no site da ControlLab, patrocinadora deste projeto, para uso no cotidiano dos servios laboratoriais. Inicialmente h uma discusso sobre a seleo e qualificao de sistemas analticos apontando a regulamentao e nveis de responsabilidade. So descritos os requisitos gerais para a seleo de sistemas analticos, com critrios de qualificao tcnica dos processos. A importncia da definio dos objetivos analticos neste processo destacada. So abordadas ainda a seleo, avaliao, qualificao e desqualificao de fornecedores, assim como a parametrizao da introduo de um novo sistema analtico. Segue-se um captulo sobre a validao de sistemas analticos, no qual as autoras apresentam conceitos e definies aplicveis, o planejamento e a estruturao da validao, discutindo as propriedades do sistema analtico. Elas descrevem com detalhes as seguintes especificaes analticas de qualidade: estudos de carreamento, de linearidade, de recuperao, de preciso e de estabilidade das amostras. A equivalncia de sistemas analticos descrita com o estabelecimento do protocolo de comparabilidade e as causas de no comparabilidade de resultados. Discute-se quais so os riscos no planejamento do protocolo e o que deve ser considerado durante o planejamento. O captulo descreve como fazer a seleo de amostras. As autoras detalham os cuidados a serem tomados para a realizao do estudo e detalham os mtodos estatsticos que podem ser utilizados e os critrios de avaliao. Um captulo foi dedicado comparao intralaboratorial em microscopia pela sua importncia no dia a dia laboratorial, seja na hematologia, na urinlise, na parasitologia, na imunofluorescncia ou na microbiologia. Nele os autores fazem uma anlise geral do processo e destacam o treinamento como fonte de sucesso para esta atividade.
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Prefcio
Apontam modelos estatsticos para comparao, discutem critrios de aceitabilidade e limites de variao microscpica na dupla observao independente. Descrevem a importncia da comparao entre a microscopia e a automao, alm de trazerem recomendaes para os exames sem ensaios de proficincia. Finalizando, segue um captulo sobre indicadores de desempenho da fase analtica, que permitem a monitorao objetiva dos processos. Os autores dissecam a anatomia do indicador, descrevem a importncia da designao do nvel de responsabilidade e da comunicao, discutem a definio de metas, a aplicao da mtrica-sigma, avaliando os impactos e o papel da ferramenta de benchmarking. Apresentam ainda uma seleo de indicadores para a monitorao do desempenho da exatido e preciso dos processos a partir de resultados de controle interno e ensaio de proficincia, indicadores de prazo para exames urgentes e ambulatoriais e de eficincia do processo analtico em termos de custo. Esperamos que ao implementar na rotina diagnstica as cinco ferramentas descritas neste livro, a equipe do laboratrio identifique oportunidades de melhoria, conquistando uma maior robustez e rastreabilidade para o sistema analtico, ampliando sua preciso e exatido e garantindo, deste modo, maior confiabilidade aos seus resultados. Boa Leitura
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Recursos Estatsticos
RECURSOS ESTATSTICOS
Algumas das ferramentas estatsticas de anlise apresentadas para validao de sistemas analticos (captulo 2), equiparao de sistemas analticos (captulo 3) e comparao intralaboratorial de microscopistas (captulo 4) podem ser implementadas sem uso de software . Por exemplo, Tabela de Rmke, Estatstica de Chauvenet, Estatstica Kappa de Cohen e Tabela de Dorsey. Existem outros estudos estatsticos que podem ser facilmente implementados na rotina laboratorial com o uso do aplicativo como o Microsoft Excel ou similar, exemplificando: regresso para estudo de linearidade, estudos de preciso (repetitividade), mtodos para estudo de recuperao, carreamento e os indicadores. Outras ferramentas apontadas, entretanto, como o Estudo R&R, os Testes de Hipteses e a Anlise de Varincia (ANOVA) por serem especficas, requerem o uso de um software estatstico. No mercado nacional esto disponveis alguns softwares como o Minitab statistical software (Quality. Analysis. Results.), MedCalc software bvba (MedCalc Software) e EP Evaluator (David G. Rhoads Associates-Data Innovations). Estes possuem aplicativos especficos para laboratrios que simplificam seu uso. O R um programa estatstico livre (http://www.R-project.org), que contm todos os recursos necessrios para uso, contudo possui uma interface menos amigvel, que requer maior domnio de estatstica e de programao. Diversas das anlises propostas neste livro podem ainda ser realizadas no Action (www.portalaction.com.br - Estatcamp), um suplemento livre (gratuito) para o Microsoft Excel, baseado no R e de fcil utilizao. Algumas anlises tambm podem ser realizadas em Microsoft Excel ou similar. Contudo, a execuo destas anlises pode ser complexa. Alm de permitir a realizao completa dos estudos propostos, o uso de software com pacote estatstico possui facilidades e vantagens importantes a serem pontuadas. So elas: facilidade de uso, confiabilidade e recursos abrangentes, so intercambiveis com o Microsoft Excel, possuem pacotes de estatstica bsica, oferecem a possibilidade de elaborao e interpretao de grficos e contm um conjunto completo de mtodos revisados, sem necessidade de comprar, aprender ou manter separadamente materiais adicionais ou mdulos. No site da ControlLab (www.controllab.com.br) est disponvel um conjunto de roteiros para o Action, que permite a implementao das ferramentas que exigem software estatstico, cujas funes existem disponveis neste software livre. H tambm um conjunto de planilhas para aquelas ferramentas no disponveis no Action e que podem ser implementadas em Excel.
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Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita
SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO
Captulo 1
Um sistema analtico compreende, segundo o International Vocabulary of Basic and General Terms in Metrology18, o conjunto de procedimentos de trabalho, equipamentos, reagentes ou suprimentos necessrios para a realizao do exame laboratorial e a gerao do seu resultado. O exame laboratorial pode contribuir para a assistncia mdica9 de forma decisiva. Algumas das mltiplas funes que os exames laboratoriais podem desempenhar so: diagnosticar doenas potenciais, no suspeitadas, propiciando sua preveno adequada (exemplo: fenilcetonria); estabelecer precocemente, o diagnstico de doenas suspeitas, possibilitando o tratamento eficiente (exemplo: hipotiroidismo congnito); promover o diagnstico diferencial entre possveis doenas, dando oportunidade de tratamento especfico (exemplo: processos infecciosos); estabelecer o estadiamento de doena j instalada, contribuindo para a escolha da melhor conduta teraputica (exemplo: Imunofenotipagem nas leucemias por citometria de fluxo)19; fornecer prognstico num paciente com uma doena conhecida (exemplo: valores elevados de Protena C Reativa23 e VHS esto associadas com a progresso radiogrfica das leses aps 6 e 12 meses do incio do quadro na Artrite Reumatide); estimar a atividade e/ou recorrncia de doena preexistente (exemplo: infeco ou neoplasia j tratadas); monitorar a eficincia de um tratamento institudo (exemplo: dosagem de anticonvulsivantes24 ou imunossupressores25); possibilitar o aconselhamento gentico26 (exemplo: talassemia, anemia falciforme); esclarecer questes ligadas ao exame e fornecer dados que possam indicar se no futuro poder surgir doena, isto , estabelecer risco para o desenvolvimento de uma doena (exemplo: dislipidemias e risco de doena coronariana)13. Deste modo, o exame laboratorial um importante instrumento de auxlio no raciocnio clnico e na conduta teraputica, constituindo-se num indicador sensvel e objetivo do estado da sade do paciente.
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Assim, o seu resultado constitui-se numa informao adicional que auxilia na definio do diagnstico e tratamento, complementando a anamnese e o exame fsico. Grande parte das condutas clnicas tomada a partir de pequenas alteraes nos dados laboratoriais. O elevado grau de confiabilidade dos resultados de exames de laboratrio podem ser creditados, em parte, ao processo de evoluo dos mtodos laboratoriais e tambm pela incorporao de novas tecnologias, como por exemplo, os analisadores totalmente automatizados. Estes possibilitaram a obteno de resultados com rapidez, elevado grau de exatido e reprodutibilidade. Novos parmetros foram desenvolvidos e incorporados rotina laboratorial, permitindo um melhor entendimento da fisiopatologia das doenas, otimizando o diagnstico clnico e a teraputica. So exemplos: a dosagem da microalbuminria pelo mtodo da nefelometria no diagnstico da nefropatia incipiente33, e recentemente como marcador de risco cardiovascular, e a quantificao da concentrao da creatinaquinase frao MB (CK-MB massa) por quimioluminescncia36, em substituio ao mtodo imunoqumico, o qual sofria interferncia da macro-CK35, resultando valores inapropriadamente elevados de CK-MB. No passado, os exames laboratoriais eram realizados de modo artesanal, com a utilizao de tcnicas manuais, as quais tinham um componente maior de variao. Alm disto, os mtodos laboratoriais eram desprovidos de uma padronizao capaz de garantir a sua exatido, dificultando sobremaneira a comparao dos resultados observados em diferentes laboratrios. O desenvolvimento da robtica e da informtica trouxe uma evoluo ao laboratrio clnico sem precedentes. O processo de automao dos laboratrios clnicos permitiu um ganho substancial na qualidade dos resultados, aumento de produtividade, queda significativa dos custos operacionais, diminuio substancial do tempo de atendimento total ou Turn Around Time (TAT) na lngua inglesa, o qual corresponde ao intervalo de tempo que vai desde a coleta, passando pela fase de processamento da amostra, at a liberao do resultado7,9. O reconhecimento e a anlise da variao nos exames laboratoriais fundamental na prestao de servios de Medicina Laboratorial. Isto porque os pacientes, por si s, tm uma combinao de condies coexistentes, apresentaes clnicas e expectativas. Acrescentando-se a multiplicidade de profissionais que prestam esta assistncia associada disponibilidade de testes diagnsticos e exatido com que estes so realizados9. Estas mltiplas fontes de variao combinam-se ao acaso e a tomada de qualquer deciso no diagnstico e/ou tratamento mdico requer a aplicao de tcnicas estatsticas para reconhecer e predizer os padres que so observados e evitar equvocos nos servios de assistncia mdica por conta de variaes inadequadamente explicadas. A execuo de um exame laboratorial tornou-se sobremaneira complexa, exigindo a diviso do processo em trs fases distintas: pr-analtica, analtica e ps-analtica. O exame laboratorial , de fato, uma ferramenta que permite ao mdico reduzir as incertezas e estabelecer um diagnstico com exatido. Um exame bem indicado contribui para a preservao e/ou restaurao da sade, agregando elevado valor a assistncia mdica, otimizando a qualidade do servio prestado. Um dos grandes desafios do laboratrio clnico minimizar o efeito das inmeras variveis que podem interferir no resultado final. Novas tecnologias laboratoriais so lanadas continuamente no mercado34 para acompanhar as inovaes tcnicas ocorridas no campo da pesquisa em Medicina Laboratorial. Manter o servio atualizado uma das condies de sobrevivncia no negcio atualmente. O pioneirismo nesta rea agrega valor ao laboratrio e ao cliente, trazendo vantagem competitiva ao negcio. O sucesso na introduo de uma nova tecnologia est ancorado num bom planejamento, na perspectiva da aplicao clnica que resultar desta implantao, na conduo correta da fase de avaliao do novo sistema analtico, na padronizao para o seu desenvolvimento, na capacitao dos responsveis pela sua execuo e na ampla divulgao da nova rotina implantada. Este captulo pretende discutir a seleo e qualificao de sistemas analticos a serem introduzidos na rotina laboratorial e suas implicaes para garantir qualidade e confiabilidade aos resultados gerados.
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Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico
REGULAMENTAO
O grande direcionador para a evoluo deste assunto foi a regulamentao nos EUA a partir do final da dcada de 1960. Este processo iniciou-se com o Clinical Laboratory Improvement (CLIA67), lei federal americana atualizada em 1988 (CLIA88). Estendeu-se para as exigncias do FDA ( Food and Drug Administration) na aprovao de ensaios diagnsticos in vitro a partir de 1976. Os esforos iniciais para a formao do National Commitee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS), visando definir padres ou diretrizes, iniciaram-se em 1966, simultaneamente ao CLIA67. Em 1987 surge uma diretriz sobre avaliao de mtodo (GP10-P), seguida em 1989 de outro documento sobre este assunto, o EP10-T. Este movimento legalista trouxe mudanas para os laboratrios clnicos, que passaram a trabalhar com maior afinco na definio de requisitos de desempenho para seus mtodos, sobretudo nos servios de maior complexidade. No Brasil a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), do Ministrio da Sade, edita as suas Resolues da Diretoria Colegiada (RDCs), regulamentando aspectos especficos para o laboratrios, cite-se como exemplo a RDC 302:2005 que dispe sobre o Regulamento Tcnico para funcionamento de Laboratrios Clnicos.
RESPONSABILIDADE
A tarefa de revisar ou introduzir novas tecnologias ou novos mtodos no laboratrio clnico de responsabilidade dos profissionais que atuam na liderana da rea tcnica, em conjunto com os administradores. Todos trabalhando em equipe para assegurar elevados padres de qualidade ao novo servio a ser prestado.
REQUISITOS GERAIS PARA A SELEO DE SISTEMAS ANALTICOS

As Boas Prticas em Laboratrio Clnico e os programas de acreditao, tanto nacionais (PALC da SBPC/ML)29, como internacionais (CAP Accreditation)30, requerem que a etapa de seleo de um novo mtodo seja cuidadosa. No enfoque clnico20, a seleo requer algumas consideraes: Quais as vantagens que este novo mtodo trar para a assistncia ao paciente? Quais sero suas indicaes? As alteraes provenientes desta introduo traro alguma contribuio para a ampliao do nvel de segurana ao paciente? A nova tecnologia ampliar a exatido e preciso, comparadas com estas especificaes do sistema analtico vigente? A literatura sobre esta inovao j est consolidada? O corpo clnico, para o qual o seu laboratrio presta servios, est preparado para a introduo e aplicao deste novo sistema analtico?
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O corpo clnico fez a solicitao deste novo sistema analtico? Em termos de capacitao tcnica, a equipe do laboratrio est preparada para atender esta nova demanda? O mercado j disponibiliza todos os suprimentos para que esta nova tecnologia entre na rotina laboratorial? Aspectos tcnicos9 a serem ponderados durante a seleo de um mtodo: Trata-se de atualizao tecnolgica, que auxilia na manuteno da competitividade. Necessidade do cumprimento de diretrizes tcnicas de entidades reconhecidas, tais como sociedades mdicas cientficas (Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira; Recomendaes de Coleta da SBPC/ML) ou requisitos legais (exemplo: ANVISA RDCs, CLIA nos EUA).
Ampliao do menu de exames do laboratrio, aumentando a fatia de participao do laboratrio no mercado regional. Otimizao de fluxos de trabalho e da carga de trabalho. Melhoria da eficincia, com reduo do TAT de determinado analito ou de um conjunto deles, caso a inovao seja a introduo de um novo equipamento. Melhores nveis de desempenho tcnico sero alcanados. A nova metodologia poder reduzir o volume de material biolgico utilizado, ampliando o rendimento dos tubos coletados/paciente. O novo mtodo tem ou no limitaes para a sua exequibilidade? Requisitos prticos como tipo de amostras, volume de amostras, manuseio das amostras, rendimento do mtodo, condies de calibrao, material de controle, medidas de segurana, destinao de resduos gerados. Nos aspectos econmicos21,22 preciso que a equipe toda esteja consciente em relao: Ao nvel de investimento requerido e o retorno esperado. s perspectivas realistas de custo-benefcio da inovao requisitada. Ao custo por determinao a ser produzida por este novo sistema analtico. possibilidade de receitas a serem geradas com a nova tecnologia. Aos custos que podero ser reduzidos com esta nova introduo. Ao aumento de produtividade e em qual proporo isto poder ocorrer. Aos riscos que a introduo ou no deste novo sistema analtico pode trazer para o laboratrio. s possibilidades de conquista de maior participao no mercado regional. O desempenho do novo sistema analtico dever ser avaliado imparcialmente, com rigor tcnico e dentro das condies pr-definidas pelo laboratrio, antes de sua introduo na rotina diagnstica. Uma vez selecionado o novo mtodo/tecnologia, os objetivos analticos a serem atingidos devem ser traados com detalhamento. Como objetivos analticos podem ser estabelecidos nveis de erro total, erro aleatrio (impreciso) e erro sistemtico (inexatido).
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CRITRIOS DE SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO

O processo diagnstico inicia-se com o interrogatrio do paciente seguido do exame fsico. O exame laboratorial tem por finalidade confirmar, estabelecer ou complementar um diagnstico clnico, determinado por meio de uma histria clnica minuciosa e por dados de exame fsico. A possibilidade ainda de delinear o risco de desenvolvimento de doenas, bem como auxiliar no acompanhamento e prognstico de algumas molstias, faz do exame laboratorial um instrumento essencial para a determinao de condutas adequadas. Para que um mtodo laboratorial tenha utilidade clnica, este deve preencher alguns requisitos bsicos que garantam a confiabilidade dos resultados obtidos em amostras de pacientes. Os denominados parmetros de desempenho so propriedades relacionadas ao desempenho do mtodo ou equipamento28 e envolvem: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de referncia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com amostras. A avaliao destas caractersticas requer estudos experimentais para estimar se os achados prticos podem subsidiar uma tomada de deciso se o seu desempenho corresponde s necessidades mdicas para o uso do sistema analtico em questo. Uma anlise prvia e genrica do desempenho de sistemas analticos disponveis pode ser obtida em resumos estatsticos fornecidos por provedores de ensaio de proficincia que demonstram a proporo de variabilidade entre diferentes sistemas analticos. Contudo, deve-se ter em conta que os valores de variabilidade (CV) ali apresentados tendem a ser menores na rotina de um laboratrio, pela prpria natureza dos dados. Dados de comparao interlaboratorial tendem a ter uma maior variabilidade que os obtidos dentro de um nico laboratrio por incluir a contribuio de erro total dos processos de diversos laboratrios. EXATIDO A exatido diz respeito capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor verdadeiro. Segundo a IFCC ( International Federation of Clinical Chemistry) a exatido a concordncia entre o valor medido de um analito e seu valor real. A exatido de um mtodo pode ser obtida empregando-se os conceitos de erro sistemtico (vis, bias) ou erro total. O Sistema Nacional de Referncia para Laboratrios Clnicos americano (NRSCL) preconiza uma hierarquia de mtodos analticos e de materiais de referncia que permite avaliar a acurcia do mtodo. A seguir eles so apontados em ordem decrescente: mtodo definitivo, mtodo de referncia, comparao entre mtodos atravs de sua mdia, mdia de laboratrios de escolha e mdia por grupo para ensaios de proficincia. Os mtodos definitivos relacionam-se a algum valor quantificado fisicamente como, por exemplo, Massa. A tcnica de escolha para estas dosagens a espectrometria de massa27, pela sua sensibilidade em anlises de baixas concentraes. Ela mede a relao massa/carga de fragmentos inicos gerados a partir de um processo de ionizao da amostra que se pretende analisar. O NIST (National Institute of Standards and Technology) vem desenvolvendo mtodos definitivos h alguns anos. Mtodos de referncia so menos exatos que os anteriores, mas podem ser desenvolvidos pelo pessoal da indstria ou dos laboratrios clnicos. Seus resultados so rastreveis aos mtodos definitivos.
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Uma das formas de avaliar o grau de exatido, num mtodo em uso no laboratrio, pode ser feita atravs de um ensaio de comparao interlaboratorial atravs de um programa de ensaio de proficincia (EP). Este sistema de controle da qualidade interlaboratorial consiste na comparao de resultados observados num mesmo material, analisado simultaneamente por diversos laboratrios. A avaliao realizada pelo valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. Os laboratrios que conseguem obter um resultado igual ou muito prximo mdia do seu grupo de comparao possuem um sistema analtico com nvel de exatido adequado e comparvel aos demais laboratrios. Participar de um EP tornou-se obrigatoriedade legal aps a RDC 302:2005, por isto, atualmente boa parte dos laboratrios clnicos no Brasil participa de pelo menos um programa nacional ou internacional de ensaio de proficincia. Como exemplos, citam-se os programas da ControlLab com a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica /Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e CAP Surveys do College of American Pathologists (CAP), dos Estados Unidos. Uma forma alternativa (quando no existe EP), selecionar 10 laboratrios com mesma metodologia e nvel de qualidade similar para todos analisarem um mesmo grupo de amostras, obter-se as mdias e comparar os resultados individuais a estas mdias. RECUPERAO a capacidade de um mtodo analtico medir um analito corretamente, quando uma quantidade conhecida de analito adicionada amostra. Tratase de um meio efetivo para avaliar a exatido do sistema analtico porque testa o mtodo na presena de outros compostos que estejam contidos na mesma matriz da amostra. ROBUSTEZ Um mtodo robusto prov um desempenho confivel consistente quando diferentes operadores o realizam com diferentes lotes de reagentes, por um longo perodo de tempo. PRECISO O documento do CLSI EP5-A231 define a preciso como uma concordncia entre resultados de medidas independentes obtidos sob condies estipuladas. A preciso revela a capacidade do mtodo de, em determinaes repetidas numa mesma amostra, fornecer resultados prximos entre si. A preciso estimada por um experimento de replicao de um mesmo material analisado pelo menos 20 vezes, tendo o seu desvio padro calculado. A preciso pode ser intra-ensaio (ou repetibilidade de resultados) e obtida com o mesmo mtodo, em material idntico, no mesmo laboratrio, com o mesmo operador, utilizando o mesmo equipamento num curto intervalo de tempo31. A Repetibilidade de resultados corresponde concordncia entre resultados de sucessivas medidas, do mesmo analito, sendo realizado sob as mesmas condies de medida18. Entende-se como Reprodutibilidade de resultados31 a concordncia entre resultados do mesmo analito, realizado sob condies de medida alteradas. Na preciso interensaios o mesmo material dosado em replicatas, no mesmo dia ou em diferentes dias. Na prtica, o grau de reprodutibilidade de um mtodo avaliado pelo controle interno da qualidade, empregando-se material de controle. Neste caso, o laboratrio executa diariamente a anlise de amostras de controle de valores conhecidos, dosadas simultaneamente com as amostras dos pacientes. Os valores observados no necessariamente necessitam ter o mesmo valor numrico no decorrer dos dias, porm devem apresentar resultados muito prximos entre si, garantindo que o sistema analtico est mantendo um bom nvel de reprodutibilidade dia aps dia.
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A exatido e a preciso podem ser didaticamente exemplificadas utilizando-se o exemplo do atirador e o alvo (figura 1). Quando o atirador apresenta alta exatido e a alta preciso (1), os projteis se concentram no centro do alvo. Na baixa exatido e alta preciso (2), os impactos se concentram numa pequena rea, porm distante do alvo central. J na baixa exatido e baixa preciso (3), todos os impactos situam-se muito distantes do alvo central. O alvo (4) o tpico exemplo aplicvel a um mtodo laboratorial. Os impactos no atingiram o alvo central, porm esto orbitando ao seu redor. Ao transportar essa situao ao laboratrio clnico, os nveis de exatido e preciso dependem dos critrios de aceitabilidade ou do percentual de variabilidade ou de desvios caracterizados como aceitveis pelo laboratrio. Se o atirador for alertado acerca da falta de exatido de seus tiros, indicando-se qual o desvio verificado, ele poder corrigir os impactos mirando para um ponto diametralmente oposto ao anteriormente atingido pelos seus tiros. Trata-se de um erro sistemtico, onde se conhecendo a magnitude do desvio o mesmo pode ser corrigido (erro corrigvel), conforme demonstrado na figura 2-1. O erro acidental no pode ser corrigido, mas poder ser atenuado pelo aprimoramento tcnico, metodolgico e pela aplicao das ferramentas de gesto de processos (figura 2-2). A preciso exigida, ou o erro acidental mximo permitido, depende essencialmente da amplitude da faixa de variao dos valores normais do parmetro considerado em condies fisiolgicas. A preciso aceitvel para um mtodo quantitativo pode ser expressa em termos de desvio padro.
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MEDIDA DO BRANCO DA REAO Este parmetro pode ser obtido experimentalmente pela medida de uma soluo de reagentes sem a presena da amostra. Pode ser obtido tambm da soluo de uma amostra e reagentes, sem o regente que inicia a reao. A equipe tcnica deve estar atenta magnitude do branco, pois esta pode contribuir para o erro total do mtodo. SENSIBILIDADE E LIMITE DE DETECO A IUPAC (International Union of Pure and Applied Chemistry) define: Sensibilidade Analtica a capacidade de um procedimento analtico em gerar um sinal para uma definida mudana de quantidade e o ngulo de inclinao da curva de calibrao. Limite de deteco a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com certeza para um dado procedimento analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da preciso desta medida. Ambos os termos so relacionados sensibilidade de um mtodo. Na prtica, o que se busca um elevado nvel de sensibilidade analtica e um baixo limite de deteco. A sensibilidade de uma prova refere-se probabilidade de um resultado ser positivo na presena da doena, isto , a porcentagem de resultados obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda apenas de indivduos afetados da doena para a qual o teste deve ser aplicado. INTERFERENTES So substncias, de origem endgena ou exgena, que podem potencialmente interferir em procedimentos de medida. Entre elas: metablitos produzidos em condies patolgicas (exemplo: diabetes mellitus, mieloma mltiplo), produtos empregados como teraputica (exemplo: drogas, plasma, nutrio parenteral), substncias ingeridas pelos pacientes (exemplo: alcool, alimentos) etc. A interferncia pode ocorrer em qualquer uma das trs fases do exame. Na fase Pr-analtica pode ser uma alterao qumica do analito (exemplo: hidrlise, oxidao), uma alterao fsica (exemplo: desnaturao proteica), evaporao ou diluio, contaminao com outros analitos (exemplo: hemlise), dentre outros.
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Os mecanismos de interferncia32 podem ser os mais diversos: produtos qumicos reagindo por competio ou inibio, interferncias fsicas com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez, fora inica), inibio enzimtica, reao cruzada etc. (1) Medicamentos e outras drogas Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais. Alm da finalidade teraputica, existem situaes onde pessoas saudveis fazem uso de medicamentos, tais como vitaminas e contraceptivos orais, bem como para fins recreacionais4. As interferncias analticas muitas vezes so caracterizadas por reaes cruzadas e geralmente dependentes da metodologia utilizada16. J os efeitos fisiolgicos dos medicamentos caracterizam-se pela induo e inibio enzimticas, competio metablica e devida prpria ao farmacolgica da droga administrada16. Inmeras drogas, quando administradas por via intramuscular, podem causar irritao muscular e, como conseqncia, elevar os nveis das enzimas CPK, aldolase e desidrogenase lctica no plasma15, 16. Dentre os frmacos associados elevao da atividade enzimtica, incluem-se os analgsicos, os antibiticos, os diurticos e anestsicos, entre outros15,16. A elevao da atividade enzimtica pode persistir por vrios dias aps aplicao de uma nica dose. Os diurticos tiazdicos, alm de reduzir os nveis de potssio, podem causar hiperglicemia e reduzir a tolerncia glicose, principalmente em diabticos15, 16. Alm disso, tambm podem causar elevao na uria e no cido rico, por diminuir o fluxo plasmtico renal e a filtrao gromerular, em consequncia da reduo do volume plasmtico15,16. Muitos pacientes em tratamento prolongado com fenitona, apresentam reduo do clcio e fsforo sricos e elevao das atividades da fosfatase alcalina e gamaglutamil transferase15,16. A fenitona induz a sntese de enzimas envolvidas na conjugao da bilirrubina, resultando na diminuio dos nveis sricos15,16. Em relao ao uso de drogas recreacionais, destacam-se o lcool e o fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode causar alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de cido lctico e de triglicrides, por exemplo15,16. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes15,16. O tabagismo eleva concentrao de hemoglobina, o nmero de leuccitos, das hemcias e o volume corpuscular mdio. Pode ser observada a reduo nos nveis de HDL-colesterol e elevao de outras substncias como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol15,16. (2) Hemlise A hemlise caracteriza-se pela tonalidade avermelhada do soro ou plasma, observada aps a centrifugao do sangue. Deve-se presena de hemoglobina livre. A hemlise leve, em geral, tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade significativa causa aumento na atividade plasmtica de algumas enzimas, como aldolase, AST, fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas concentraes de potssio, magnsio e fosfato 6,9,15. Na dosagem da hemoglobina glicada, as doenas que cursam com anemia hemoltica ou estados hemorrgicos podem resultar em valores inapropriadamente diminudos por encurtarem a sobrevida das hemcias5. As situaes que interferem na sobrevida das hemcias, na realidade, diminuem sensivelmente o poder diagnstico da hemoglobina glicada em refletir a mdia ponderada dos nveis pregressos de glicose. Tais situaes no devem ser consideradas como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada5. (3) Lipemia A turbidez do soro ou plasma importante interferente que pode afetar o resultado final de um ensaio, pois diversos parmetros laboratoriais em bioqumica so medidos, por exemplo, atravs de mtodos colorimtricos ou turbidimtricos, ou seja, a medio da tonalidade da cor resultante da reao qumica ou a quantificao do grau de turbidez. O exemplo clssico deste tipo de interferncia diz respeito elevao dos nveis de triglicrides no soro, caracterizando a lipemia.
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Este pode ocorrer apenas no perodo ps-prandial ou de forma contnua nos pacientes portadores de algumas dislipidemias e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, passando de lmpido para algum grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso 6,17. A avaliao do nvel de LDL-colesterol, por meio da frmula de Friedewald, no possvel quando o nvel de triglicrides no soro supera a concentrao de 400 mg/dL. Os mtodos diretos para dosagem do LDL-colesterol foram desenvolvidos visando suprir a limitao da frmula para clculo das fraes do colesterol12. A hipertrigliceridemia pode interferir em algumas metodologias para dosagem da hemoglobina glicada, produzindo resultados falsamente elevados5. (4) Hemoglobinopatia e hemoglobina glicada Uma situao especial de interferncia descrita na dosagem da hemoglobina glicada. A interpretao correta do resultado da dosagem deste tipo de hemoglobina dependente do perfil de hemoglobina, pois a formao da hemoglobina glicada depende da presena de hemoglobina A. Quando existe uma queda nos nveis de hemoglobina A, em funo da presena de hemoglobina variante (hemoglobinopatia heterozigtica) como por exemplo: hemoglobina S, C, Graz, Sherwood Forest, D e Padova, podem ser observados valores falsamente elevados ou diminudos de hemoglobina glicada, conforme a metodologia utilizada5. O mtodo de HPLC pode identificar a presena de alguns tipos de hemoglobina anmala, permitindo uma anlise mais crtica do resultado obtido5. J a quantificao da hemoglobina glicada no aplicvel nas hemoglobinopatias homozigticas, independente da metodologia utilizada, em funo da ausncia de hemoglobina A5. ESPECIFICIDADE O termo Especificidade Analtica est relacionado exatido e se refere capacidade de um mtodo em determinar exclusivamente o analito, sem que haja reao com outras substncias relacionadas18. A especificidade de uma prova refere-se probabilidade de que um resultado seja negativo na ausncia da doena, isto , a percentagem de resultados negativos obtidos com a realizao da prova, em uma populao constituda de indivduos que no tm a doena para a qual o teste foi aplicado. Os conceitos de sensibilidade e especificidade podem ser facilmente entendidos a partir de uma relao, considerando que o resultado de um teste somente pode ser expresso como positivo ou negativo e o estado de sade de um indivduo como portador ou no portador de uma doena (tabela 1).
Em geral h antagonismo entre sensibilidade e especificidade, pois o aumento de sensibilidade pode aumentar a ao de interferentes induzindo maior frequncia de resultados falso positivos. Na prtica laboratorial, caracteristicamente, busca-se um meio-termo onde os testes laboratoriais tenham suficiente sensibilidade, sem muita perda de especificidade.
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De fato, um teste ideal seria aquele 100% sensvel e 100% especfico. Infelizmente esta situao ideal no possvel, pois no existe at o presente momento uma reao que resulte sempre positivo nos casos de doena e sempre negativo nos indivduos que no tm a doena. VALOR PREDITIVO Outro conceito importante diz respeito ao valor preditivo positivo e negativo de um teste. O valor preditivo positivo de um resultado laboratorial definido como sendo a probabilidade de que um resultado positivo seja verdadeiro, ou seja, represente a presena da doena. J o valor preditivo negativo refere-se probabilidade de que um resultado negativo seja verdadeiro. O valor preditivo de uma determinada doena determinado pelo teorema de Bayes, sendo que para o clculo considera-se a sensibilidade e a especificidade do teste com a prevalncia da doena no grupo examinado.
VALOR DE REFERNCIA A interpretao dos resultados de exame laboratorial decorre da comparao do resultado observado na amostra do paciente com o intervalo de referncia fornecido no laudo. O termo intervalo de referncia ou valor de referncia, antigamente conhecido como valor ou faixa normal, geralmente estabelecido estudando-se um grupo de controle constitudo de indivduos clinicamente normais. Aps tratamento estatstico, os resultados centrais so aqueles que melhor preenchem o critrio de normalidade para determinado parmetro laboratorial2,10. Para o estabelecimento do intervalo de referncia, 2,5% dos valores extremos observados neste grupo so excludos e, portanto 5,0% dos indivduos clinicamente classificados como normais estaro acima ou abaixo dos limites do intervalo de referncia2,10.
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A concluso imediata para esta definio de que, um em cada 20 pacientes considerados como normais podero apresentar resultados fora dos intervalos de referncia, sem necessariamente apresentar a doena2,10. De forma anloga, quando o mdico solicita um perfil de 20 parmetros laboratoriais, um destes exames poder apresentar resultado fora do valor referencial e o paciente no ser portador da molstia diretamente relacionada quele exame de valor alterado. Um bom exemplo para ilustrar esta situao diz respeito ao diagnstico laboratorial do diabetes. Um dos critrios estabelecidos pela American Diabetes Association (ADA) para o diagnstico do diabetes mellitus no adulto no gestante est na determinao sangunea da glicose de jejum1. Um resultado inferior a 100 mg/dL afasta a possibilidade de diabetes. Dois resultados sequenciais, em momentos distintos, iguais ou superiores a 126 mg/dL confirma o diagnstico de diabetes mellitus1. A dvida diagnstica situa-se no intervalo de concentrao entre 100 e 125 mg/dL, onde a dosagem da glicose no capaz de discriminar a presena ou ausncia da doena, sendo classificada como glicose de jejum inapropriada ou pr-diabetes1. A perda da sensibilidade e especificidade diagnstica evidente, obrigando ao mdico assistente a indicao de um exame com maior poder discriminatrio denominado teste oral de tolerncia glicose ou teste de sobrecarga glicose. Um nvel de glicose plasmtico inferior a 140 mg/dL ao final de 2 horas, ps sobrecarga com 75 gramas de glicose, representa uma resposta normal1. J um valor maior ou igual a 200 mg/dL caracteriza o paciente como sendo diabtico1. Porm, nveis situados entre 140 e 199 mg/dL enquadram o paciente num segundo tipo de indefinio, agora denominada de intolerncia sobrecarga de glicose1. Nesta situao h necessidade de um acompanhamento mais cuidadoso, pois este paciente apresenta elevado risco de desenvolvimento do diabetes. Este estado tambm pode ser rotulado de pr-diabetes. Recentemente a ADA estabeleceu valores percentuais de hemoglobina glicada para o diagnstico de diabetes mellitus. Pelo novo critrio o diabetes pode ser diagnosticado quando o nvel de hemoglobina glicada apresentar valor maior ou igual a 6,5%, confirmado numa segunda dosagem. Valores entre 5,7% e 6,4% caracterizam o pr-diabetes1. Um mtodo laboratorial perfeito seria aquele em que no houvesse a possibilidade de sobreposio entre valores obtidos em indivduos normais com os portadores de doena. Infelizmente, a maioria dos exames no permite que se estabelea um valor limtrofe nico para definio dos estados de sade e doena. A impossibilidade de um diagnstico nos pontos limtrofes do intervalo de referncia deve-se, em parte, variabilidade biolgica inerente a todos os seres humanos, bem como pela limitao de qualquer mtodo laboratorial em fornecer um resultado numrico absoluto6,15.
OBJETIVOS ANALTICOS
importante entender que o valor numrico de um exame de laboratrio agrega um percentual de variao, o qual decorre do chamado erro aleatrio ou acidental e do erro sistemtico14. Os erros aleatrios no so passveis de serem identificados, pois ocorrem ao acaso e, portanto, no podem ser corrigidos. Estes ocorrem, principalmente, durante a fase de processamento e manipulao da amostra. A magnitude do erro aleatrio, tambm denominado de impreciso, pode ser caracterizada atravs de medidas sucessivas de uma mesma amostra, para um mesmo parmetro14. Do ponto de vista matemtico, a medida desta variabilidade pode ser calculada pelo coeficiente de variao (CV), por meio da relao entre o valor do desvio padro e da mdia aritmtica14. Baixo percentual de coeficiente de variao demonstra elevada reprodutibilidade do sistema analtico. Os erros sistemticos so aqueles que ocorrem de maneira regular e constante, resultando na perda da exatido14. A participao num programa de ensaio de proficincia permite avaliar a magnitude do erro sistemtico, ou seja, a inexatido do sistema analtico.
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Para tanto, o laboratrio deve efetuar o clculo do erro sistemtico (bias), que corresponde diferena entre o valor obtido pelo laboratrio na avaliao da amostra do ensaio de proficincia, com o valor mdio calculado a partir dos resultados enviados por todos os laboratrios participantes. A somatria do erro sistemtico com o erro aleatrio resulta no chamado erro total14. A importncia da determinao do erro total na anlise laboratorial foi incorporada nas recomendaes do National Cholesterol Education Program (NCEP), dos Estados Unidos, para avaliao do desempenho analtico nas dosagens de lpides e lipoprotenas11,13. O valor percentual do erro total calculado atravs da seguinte equao matemtica11,12. Erro total = % Bias + (1,96 x CV) Os percentuais de erro total, bias e CV aceitveis esto descritos na tabela 4.
Os resultados das dosagens bioqumicas geralmente so expressos quantitativamente, facilitando a comparao com os valores limtrofes definidos pelo intervalo de referncia. Porm, confundem sobremaneira o raciocnio clnico quando resultam valores limtrofes ou incapazes de discriminar uma situao de sade ou doena. Deve-se sempre considerar a necessidade de repetio do exame numa situao de dvida ou inconsistncia com os dados clnicos, bem como a indicao de um teste com maior poder discriminatrio. Na definio do limite de referncia, sempre busca-se um equilbrio entre a sensibilidade e especificidade. Quanto mais estreita for a faixa de referncia, maior ser a especificidade e menor a sensibilidade.
SELEO E QUALIFICAO DE FORNECEDORES9

A gesto adequada de suprimentos na Medicina Laboratorial tem implicaes tcnicas, econmicas e estratgicas. Isto porque no seu desempenho h a necessidade do atendimento de requisitos especficos, sempre aliados qualidade tanto dos produtos como dos servios. Os custos precisam ser compatveis com o oramento estabelecido. O processo de qualificao de fornecedores uma atividade complexa, em razo da necessidade de estabelecer, validar e aplicar os critrios de avaliao e capacitao tcnica e financeira dos proponentes.
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A confiabilidade neste processo decorre da sua eficincia e eficcia atravs da aquisio de servios ou produtos solicitados dentro de suas especificaes, na entrega em quantidades adequadas e dentro dos prazos definidos. Alm de facilitar a implantao das inovaes tecnolgicas que acontecem no laboratrio aps as compras. Todo produto seja direto ou indireto, influencia na qualidade do Laboratrio. Entende-se por produto direto todo aquele utilizado como base para a elaborao da produo. Indireto o produto utilizado como apoio. Do ponto de vista estratgico, comprar bem tambm significa manter equilibradas as finanas e perpetuar as vantagens competitivas j alcanadas pelo laboratrio. O objetivo que se pretende alcanar ao implantar um sistema de qualificao de fornecedores minimizar os riscos de uma relao tumultuada entre o comprador e o fornecedor de produtos ou servios. Isto se d atravs da introduo de tcnicas simples e eficientes.
CICLO DE COMPRAS
O ciclo de compras do laboratrio corresponde s seguintes atividades: Inventrio de estoques. Levantamento das necessidades de aquisio. Solicitao e aprovao. Cotao de compras. Negociao com fornecedores. Realizao da aquisio propriamente dita. Monitorao das entregas. Recebimento de produtos e/ou servios. No caso de produtos, o armazenamento aps incorporao ao estoque. Avaliao e melhorias. Acompanhamento e controle dos indicadores de desempenho. Elaborao e divulgao de relatrios de consumo. Seleo, qualificao e avaliao dos fornecedores. A gesto de suprimentos pode ser realizada de maneira centralizada pela equipe responsvel pelas aquisies ou descentralizada quando os gestores de diferentes processos tm autonomia para realizar as compras. O nvel de controle a ser exercido nestas situaes ser compatvel com a complexidade do material ou servio e do seu reflexo na produo laboratorial. Em relao aos fatores que afetam as estratgias de compras, devem ser considerados os seguintes aspectos: Porte do laboratrio. Estrutura organizacional. Nvel burocrtico praticado. Tempo ou grau de agilidade para a realizao de uma compra no prevista. Poder de barganha com os fornecedores. Homogeneidade nas relaes com os fornecedores. Tipo de controle que se pretende sobre os fornecedores. Distncia geogrfica. Volume de compras.
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IDENTIFICAO DA NECESSIDADE DE COMPRAS A identificao acontece aps a realizao de inventrios peridicos de estoques (fsicos ou virtuais) ou quando surge uma necessidade de aquisio de um novo produto ou servio. SOLICITAO E APROVAO A solicitao pode partir dos consumidores internos ou ser realizada por equipe especfica, com base na movimentao de estoques registrada no sistema de informaes laboratorial. O registro de solicitao feito pelo consumidor deve explicitar com detalhes o que dever ser adquirido, descrevendo os produtos ou servios, quantidades necessrias, tipos de embalagens, acondicionamento e aplicaes destes no laboratrio, se possvel especificando-se marcas e eventuais fornecedores. importante enfatizar a necessidade da realizao de testes prvios dos novos produtos antes de solicitlos, apontando aos compradores os resultados das avaliaes. Ao solicitar um insumo novo, recomendvel que o solicitante indique: prazo para atendimento da necessidade; nome do produto; descrio; tamanho/cdigo e cor; modelo; quantidade; potenciais fornecedores e autorizao pelo responsvel. Quando houver qualquer tipo de restrio a fornecedores ou produtos, esta precisa estar identificada de maneira clara no sistema de informaes da instituio, com as devidas justificativas. A aprovao do pedido ocorrer aps a realizao das anlises, avaliao do oramento e das necessidades do servio. COTAES As cotaes visam confrontar as condies ofertadas por diferentes fornecedores, buscando otimizar os recursos disponveis. Atualmente existe a possibilidade da pesquisa por meios eletrnicos (exemplo: via e-mail), minimizando os prazos do ciclo de compras. Sempre que possvel, devem ser realizadas cotaes com trs diferentes fornecedores, levando-se em considerao o preo, o prazo de entrega e as condies de pagamento. Os resultados obtidos devem ser registrados e analisados. Aps anlise inicial, negociaes podem ser realizadas em busca das melhores condies para aquisio. Havendo retificao de propostas, tornando-as mais vantajosas, a consolidao do resultado final ser necessria, antes da aprovao. AQUISIO A aquisio dos produtos/servios feita com base na lista de fornecedores qualificados. Para a efetivao da compra, necessrio que uma autorizao de fornecimento seja emitida com as devidas especificaes para que o fornecedor no tenha dvidas em relao ao produto a ser fornecido. Antes da emisso da autorizao de fornecimento faz-se uma anlise minuciosa dos dados de aquisio. Todo o processo de aquisio deve ser registrado, seja no formato fsico ou eletrnico. A equipe de compras deve verificar periodicamente se os produtos esto sendo entregues de acordo com os prazos acordados. Ao serem detectadas pendncias, o fornecedor dever ser comunicado a fim de justificar o motivo do atraso e o fato deve ser devidamente registrado. Este registro tem o objetivo de monitorar o desempenho do fornecedor. Se houver necessidade de cancelar uma autorizao, o registro deve ser mantido. BASES CONTRATUAIS Previamente ao incio do fornecimento, transcorre-se a etapa do estabelecimento das bases contratuais. Neste processo deve ser considerando os seguintes aspectos: Detalhamento em relao aos servios e/ou produtos.
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Os responsveis de ambas as partes. Os direitos, deveres e obrigaes das partes envolvidas. Prazos. Valores contratados e eventuais aditamentos. Formas de pagamento. Critrios de avaliao e sua periodicidade. Mecanismos de controle. Regras para a prorrogao contratual sem que haja interrupes. Definio das multas por descumprimento de clusulas. Regras para o rompimento contratual e o foro para eventuais relaes litigiosas.
RECEBIMENTO O processo de recebimento dos produtos/servios deve ser registrado. O material recebido deve ser classificado como aprovado, reprovado ou aceito sob condies especiais. Estes registros so teis na avaliao dos fornecedores. ARMAZENAMENTO Todos os produtos devem ser sistematicamente inspecionados a fim de garantir as especificaes segundo o fabricante. Questes de organizao & mtodos, segurana e higiene devem ser consideradas no manuseio dos materiais armazenados, assim como aquelas devidas ao controle das condies ambientais (temperatura, umidade e iluminao). Para produtos qumicos, o armazenamento deve respeitar o Plano de Higiene Qumica da instituio. Estes devem ser colocados em armrios especficos para produtos inflamveis ou explosivos. Ateno: deve-se respeitar as questes e compatibilidade qumica para o seu armazenamento. O local de armazenamento para este tipo de produto deve ser ventilado e, sempre que necessrio, deve-se realizar medies para deteco de vazamento de gases. A sinalizao nesta rea de primordial importncia! Recomenda-se que o fluxo de materiais obedea regra PEPS, ou seja, Primeiro que Entra Primeiro que Sai. SELEO, AVALIAO, QUALIFICAO E DESQUALIFICAO DE FORNECEDORES A seleo e a qualificao de fornecedores requerem verificao da competncia aos aspectos produtivos, administrativos, financeiros e mercadolgicos. Esta verificao deve ser conduzida pelas equipes tcnicas e de compras. Nesta etapa sugere-se uma tabulao prtica e eventuais comparaes entre fornecedores da mesma categoria. importante o conhecimento das potencialidades e das restries do fornecedor. Uma vez cadastrados e enquadrados na listagem de fornecedores qualificados, estes podem ser classificados nas seguintes categorias: Parceiros: Fornecedores que mantm um compromisso empresarial caracterizado pela afinidade e confiana. Preferenciais: Fornecedores que apresentam um nvel superior de desempenho. Qualificados: Fornecedores que atendem s especificaes com algum diferencial. Oferecem outros servios agregados, certificados ou acreditados, possuem experincia e apresentam um currculo dife renciado, alm de boa avaliao de desempenho e boa sade financeira. Cadastrados: Fornecedores que atendem ao nvel mnimo de exigncias para habilitao e especializao. A poltica deve ser de aproximao com os fornecedores, estabelecendo-se metas e prazos com acompanhamento peridico. As relaes devem basear-se na cooperao e na confiana do tipo ganha-ganha, visando o estabelecimento de parcerias.
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Os planos conjuntos de desenvolvimento devem estar focados em produtos, preo, prazo, promoo, pontos de venda/canal de distribuio, utilidade, valor agregado, comunicao, disponibilidade, segurana e tecnologia. A comunicao deve ocorrer entre as partes sempre que no conformidades forem detectadas. A anlise e a tomada de aes devem ser realizadas a fim de evitar reincidncias. Regras claras devem existir para situaes de quarentena, quando as avaliaes no estiverem enquadradas como satisfatrias. PARAMETRIZAO DA INTRODUO DE UM NOVO SISTEMA ANALTICO A criao de um procedimento especfico para seleo e qualificao de um novo sistema analtico a ser implantado no laboratrio clnico auxilia na padronizao desta atividade, bem como estabelece os critrios e diretrizes para a escolha de um mtodo adequado que garanta a eficincia do processo e a racionalizao dos custos. A tabela 5 descreve os principais itens a serem considerados na elaborao deste procedimento.
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CONCLUSO
O captulo abordou a importncia do exame laboratorial para a assistncia sade e, por consequncia, como os sistemas analticos subsidiam a confiana que o corpo clnico precisa ter nos resultados recebidos. A inovao na rea diagnstica frequente. Fatores como a competitividade e a atualizao tecnolgica levam os servios de medicina laboratorial a buscarem permanentemente novos mtodos e/ou equipamentos com tecnologia de ponta para manterem sua posio no mercado ou assegurarem uma vantagem competitiva em relao concorrncia. Um fato fica bastante claro: no se deve introduzir um novo sistema analtico no laboratrio sem que haja, previamente sua colocao na rotina diagnstica, um estudo completo envolvendo as etapas de seleo e avaliao. A fase de seleo requer requisitos ligados ao corpo clnico que utiliza os servios do laboratrio, requisitos tcnicos e tpicos ligados administrao e s finanas do negcio. Foram discutidos parmetros de desempenho que devem ser considerados na seleo de um mtodo, tendo sido destacados: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade analtica, recuperao analtica, valores de referncia, limite de deteco, interferentes e robustez. A escolha de um novo sistema analtico de responsabilidade de um grupo de trabalho multidisciplinar, resultando na agregao de valor ao servio de medicina laboratorial no momento da discusso da oportunidade de introduzir-se ou no uma inovao na rotina diagnstica. A etapa de avaliao deve ser criteriosa, imparcial e feita por equipe gabaritada para tal tarefa. O captulo discutiu a seleo e qualificao de fornecedores. O ciclo de compras foi estudado em cada uma de suas etapas. Uma vez decidido que haver uma inovao, cabe a escolha de um fornecedor qualificado para que a compra seja efetuada. No ato do recebimento do sistema analtico, deve-se proceder a sua inspeo antes da instalao ou incorporao ao servio. A importncia das condies de acondicionamento e estocagem foi descrita e discutida neste captulo.
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EXEMPLO DE ROTEIRO PARA INTRODUO DE NOVA TECNOLOGIA OU METODOLOGIA9

A seguir um exemplo de roteiro9, sugerido por Mendes, para a introduo de nova tecnologia ou metodologia que auxilia no processo de tomada de decises. Tipo ( ) Equipamento ( ) Nova Metodologia Servio/Seo/Setor Data Emitente Nome do Equipamento (informar o nome, modelo, nome do fabricante / nova tecnologia) Escopo de utilizao (defina a abrangncia do novo equipamento) Justificativa (devem ser fornecidos detalhes, como se seguem) 1- Objetivo da compra, enfatizando os problemas 2- Interesses que podem ser beneficiados ou prejudicados pela aquisio tais como: pacientes, mdicos, Laboratrio, Governo Estadual, Sociedade, Patologia Clnica Nacional, Parceiros Comerciais. Listar os benefcios com a implantao do equipamento. 3- Explicar a razo para a aquisio, considerando: A tecnologia j firmada? O equipamento em questo auxiliar no desenvolvimento futuro da nova metodologia de ensaio e exames? 4- Prazo para aquisio: informar a data desejada para iniciar as operaes com este equipamento considerando os trmites de um processo de compras do laboratrio 5- Fornea dados numricos quanto: 5.1- ao volume de exames que este equipamento ou novo mtodo realizar 5.2- produtividade tcnica do aparelho segundo o fabricante e/ou segundo um usurio
6- O solicitante dever discriminar detalhadamente a modalidade sugerida para a incorporao deste novo equipamento/mtodo, especificando: 6.1- quem realizar o negcio 6.2- leasing alienao fiduciria 6.3- compra de insumos por determinao. Obrigando instalao do equipamento desejado 6.4- locao de aparelhos 6.5- aquisio (compra) 6.6- emprstimo 6.7- doao 6.8- demonstrao
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7- Faa a descrio detalhada do equipamento considerando: 7.1- dimenses do aparelho e as condies da rea para receb-lo
7.2- condies de instalaes (eltricas, hidrulicas, qualidade da gua como reagente a ser em pregada, esgoto, umidade, temperatura ambiente, isolamento acstico, lgico e interao com o meio ambiente (poluio, biossegurana etc) necessria para a sua eventual instalao) 7.2.1- encaminhar Engenharia Clnica, paralelamente, com a finalidade de obter as condies ideais para instalaes de equipamentos, quando pertinente 7.3- fundamentos da tecnologia solicitada e alternativa existente, quando pertinente 7.4- descrio de todas as condies metrolgicas ao mesmo
7.5- apontamentos sobre manutenes preventivas peridicas (pelo operador e terceiros) assistncia tcnica (manuteno corretiva) 7.6- anexar comprovao da idoneidade e da capacitao do: fabricante, distribuidor, assis tncia cientfica e tcnica 7.7- definir quais os insumos, produtos correlatos (descartveis, por exemplo), controles e calibradores alm das atuais condies de armazenamento de insumos e produtos que este novo equipamento/mtodo necessitar: identificar os aspectos ambientais e o consumo de recursos naturais(energia eltrica, gua, combustvel), incluindo a atualizao de licenciamentos identificar os produtos qumicos controlados que sero usados e a necessidade de obteno de licenciamentos junto Policia Civil, Federal e Ministrio do Exrcito 7.8- apresentar sugesto do plano de treinamento dos funcionrios da rea para operar o referido equipamento/mtodo, descrevendo os pr-requisitos exigidos para esta tarefa 7.9- descrever detalhadamente as condies de descarte de efluentes, emisses atmosfricas, rudos, resduos biolgicos, qumicos e outros resduos perigosos procedentes deste equipamento, o seu impacto no meio ambiente e no local de trabalho em termos de riscos segurana do trabalhador. Apontar os mecanismos de controle ambiental exigidos na operao deste equipamento
7.10- descrever mecanismos de contingncia para eventuais paradas deste equipamento/mtodo
7.11- apontar o tempo de garantia fornecido pelo fabricante e os itens inclusos nesta garantia (tratando-se de equipamentos) 7.12- apresentar concomitantemente 03 (trs) oramentos descrevendo as condies do equi pamento e da negociao proposta 7.13- demonstrar a integrao do novo aparelho/mtodo com os j existentes e o sistema de informtica instalado quando requerido 7.14- definir a destinao dos equipamentos existentes em caso de substituio
7.15- definir exigncia de manuais de procedimentos, operaes e de manuteno, em portugus
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8- O solicitante dever demonstrar um relatrio da anlise de custo / benefcio apontando, quando necessrio: 8.1- as operaes do laboratrio ligadas solicitao: fluxograma, medio discriminada pelo perodo de um semestre anterior esta data, carga de trabalho, horrios de pico da rotina, testes mais realizados e proporo de testes de urgncia em relao rotina 8.2- as necessidades de volume de amostra, o nmero de exames por pacientes e o tipo de testes solicitados quando apropriado 8.3- consideraes sobre o quadro funcional em relao a: nmero de funcionrios, quali ficaes, cargas horrias e sua distribuio e produtividade de rea tcnica 8.4- custos atuais pertinentes solicitao, discriminando-os em: fixos, variveis e totais 8.5- sempre que aplicvel, demonstrar indicadores numricos relativos solicitao
8.6- os cenrios previstos em relao produo desta mquina/deste mtodo para os prximos trs anos, tais como: a produo aumentar em que proporo, os servios solicitantes esto em expanso, a proporo de pacientes ser crescente, haver alterao da atual composio de solicitantes destes exames, este equipamento possibilitar a introduo de novos analitos na rotina diagnstica, no cotidiano diminuir ou no o tempo de expedio de laudos, com este equipamento haver reduo da burocracia em termos de documentos de registros, este equipamento se pagar por si s e em quanto tempo ocorrer a sua amortizao.
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Maria Elizabete Mendes Paschoalina Romano
VALIDAO DE SISTEMA ANALTICO
Captulo 2
Um sistema analtico ideal seria aquele com elevado grau de exatido, preciso e confiabilidade, com limite de deteco em zero, sem qualquer interferente e que apresentasse 100% de sensibilidade e especificidade. Infelizmente este sistema ainda no foi disponibilizado para as rotinas diagnsticas. Como o laboratrio dos sonhos ainda est longe da realidade, preciso que se conheam as limitaes dos testes, assim como os seus parmetros de desempenho clnico e analtico para prestar servios laboratoriais de qualidade. necessrio definir especificaes adequadas e padronizadas no laboratrio para avaliar os sistemas analticos disponveis no servio1. Os avanos tecnolgicos2 nos sistemas automatizados e a evoluo de reagentes permitiram reduo da impreciso e aumentaram a confiabilidade nos resultados, porm os erros nesta fase ainda chegam a aproximadamente 13%, segundo dados de literatura9. A necessidade de acompanhamento teraputico demanda a escolha da melhor metodologia disponvel, que possa ser facilmente implantada no laboratrio e que atenda s necessidades do corpo clnico. As boas prticas em Laboratrios Clnicos identificam6,7, reduzem ou eliminam as fontes de erros potenciais. Como variveis que influenciam a fase analtica podem ser citados: equipamentos, reagentes, interferentes, calibrao e manuteno de equipamentos e qualidade da gua (grau de pureza), temperatura ambiente, materiais de controle e calibradores, bem como a estabilidade da amostra. Para reduzir a possibilidade de erros durante a fase analtica necessrio realizar todo tipo de esforos. importante selecionar processos e definir procedimentos para permitir um desempenho adequado. Alguns aspectos so relevantes nesta escolha: condies de coleta, material biolgico a ser analisado, intervalo analtico, limite de deteco, linearidade, exatido, preciso, especificidade, objetivos analticos, anlise de interferentes, nvel de desempenho desejado, mecanismos de controle interno e externo, valores crticos, mecanismos de contingncia e carga de trabalho. aplicao prtica destes fundamentos denomina-se avaliao de um mtodo e ela deve ser realizada antes da introduo na rotina diagnstica. A elaborao de procedimentos operacionais padronizados para utilizao na rotina tambm deve preceder a implantao de uma nova metodologia. recomendvel que o seu contedo seja detalhado, com especificaes de todas as fases da confeco do exame laboratorial. Por fim, cabe aos gestores garantir que os exames sejam realizados estritamente dentro dos protocolos estabelecidos.
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A validao de um mtodo consiste na realizao de uma srie de experimentos, com a finalidade de documentar o seu desempenho em relao a: exatido, preciso e intervalo analtico, alm de capacitar os profissionais naquele novo sistema, antes da sua implantao na rotina. A anlise de desempenho obtida em uma validao permite dimensionar os erros presentes, para determinar com segurana se estes afetam ou no os resultados. Em ultima anlise, permite concluir se um mtodo, procedimento, sistema, equipamento ou processo, funciona da forma esperada e proporciona o resultado adequado. Para este procedimento deve-se selecionar o mtodo, definir os requisitos da qualidade a serem atendidos, estimar seu erro analtico, comparar os erros obtidos com o erro mximo aceitvel e associar aspectos analticos com os clnicos para avaliar a correspondncia dos dados com o desfecho clnico. Habitualmente o fabricante do produto informa suas caractersticas de desempenho do ponto de vista clnico e de validao estatstica. Apesar da confiabilidade nas informaes do fabricante, isto no suficiente para a sua implantao na rotina laboratorial. Para isto, necessrio um processo de verificao e validao no laboratrio3. Nos EUA os requisitos do CLIA de abril de 2003 para aprovao de mtodos pelo FDA (Food and Drugs Administration)4 solicitam a demonstrao de que o laboratrio atinge especificaes de desempenho comparveis s estabelecidas pelo fabricante para a calibrao, o sistema de controle de qualidade, a exatido, a preciso e o intervalo de relato clnico (CRR). Exige ainda a verificao dos valores de referncia preconizados pelos fabricantes com a populao atendida pelo laboratrio e que todas estas aes sejam documentadas. Estas exigncias consideram que condies na indstria diagnstica podem ser diferentes daquelas observadas na prtica laboratorial, gerando resultados dspares dos esperados. No Brasil o uso predominante de sistemas abertos amplia substancialmente as combinaes de reagente e equipamento e a diferena dos processos. A necessidade da validao reforada, visto que alm da validao dos fabricantes ocorrer sob condies distintas, na maior parte das vezes feita com um conjunto analtico (equipamento, reagente, calibrador etc.) distinto do laboratrio. Em 18 de setembro de 1998 foi criado o ABNT/CB-36 Comit Brasileiro de Anlises Clnicas e Diagnstico in vitro, representante oficial e exclusivo da ISO no Brasil, incluindo o ISO/TC 212 para elaborar as Normas Tcnicas do setor. Um de seus sub-comits (SC.36.03) trabalha com a normalizao para os produtos de diagnstico in vitro e j elaborou duas normas: a NBR 14711:2001 Diagnstico in vitro recomendaes e critrios para aquisio, recepo, transporte e armazenamento de produtos9; e a NBR 14864:2002 Diagnstico in vitro Procedimentos para a validao de reagentes ou sistemas de diagnstico10. A Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) lanou em 2003 o seu Guia Para a Validao de Mtodos Analticos e Bioanalticos5, que traz orientaes sobre este assunto. Em 2005 A ANVISA publicou a RDC302, que regulamenta o funcionamento de laboratrios clnicos e cita a necessidade de validao para metodologias prprias (in house). As normas internacionais7, nacionais5,6 e de sistema da qualidade8 destacam a importncia da validao de mtodos analticos nas condies de cada laboratrio, garantindo a uniformidade dos resultados. A avaliao de um mtodo requer conhecimentos e habilidades para um bom desempenho tcnico4, a utilizao de equipamentos e materiais disponveis no laboratrio e o uso de ferramentas estatsticas que permitam definir a conduta em relao aos resultados obtidos. Este captulo discutir a avaliao de um sistema analtico no laboratrio clnico, fornecendo informaes e um roteiro bsico para uma abordagem prtica. Estas orientaes tambm visam a organizao do pessoal tcnico especializado para responder s demandas do corpo clnico em relao ao desempenho do sistema analtico.
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Para alcanar uma determinada finalidade clnica, pode-se optar por mtodos quantitativos ou qualitativos e ainda mtodos prprios (in house) ou comerciais. Os mtodos quantitativos so utilizados para qualquer analito que exija uma quantificao. Uma de suas vantagens que eles podem ser avaliados por meios matemticos ou de ferramentas estatsticas para julgar o desempenho analtico e clnico do mtodo estudado. Os mtodos qualitativos so utilizados em vrias propostas clnicas, cuja resposta que se espera qualitativa, para os quais a quantidade presente no exigida para responder indagao do clnico. Seu uso pode ser descrito para a triagem (exemplo: VDRL - Veneral Disease Research Laboratory - para testar a sorologia da sfilis), para o diagnstico (exemplo: culturas microbiolgicas para o diagnstico de uma infeco bacteriana, com suspeita clnica) e para a confirmao de doenas (exemplo: FTA-ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) - para confirmar a triagem feita com VDRL. Neste captulo so abordados exclusivamente mtodos quantitativos, sejam eles prprios ou comerciais. Para a validao de mtodos qualitativos, sugere-se a leitura do documento CLSI EP12 A214. Sobre mtodos prprios (in house), acrescenta-se ainda a necessidade de padronizar e documentar todo o processo, incluindo a descrio das etapas, a especificao e sistemtica de aprovao de insumos, reagentes, equipamentos e instrumentos, alm da prpria sistemtica de validao. Conforme preconizado pela RDC302/2005, deve-se manter registros de todo o processo, especificando-se no laudo que o teste preparado e validado pelo prprio laboratrio.
APLICABILIDADE DO CAPTULO
Mdia Aritmtica: a medida de tendncia central mais comum para um conjunto de dados. obtida atravs da diviso entre a soma dos dados pela quantidade dos mesmos. Varincia: uma medida de disperso dos dados em relao mdia. A varincia expressa pelo quadrado da unidade de medida dos dados. Desvio-padro (DP): uma medida de disperso calculada atravs da raiz quadrada da varincia. Usado para melhor interpretar a disperso dos dados j que expresso na unidade de medida original dos mesmos. Coeficiente de variao (CV): uma medida relativa de disperso. obtido pela diviso entre o desvio padro e a mdia aritmtica dos dados. a expresso mais usual da impreciso. Especificidade: capacidade do mtodo em detectar o analito de interesse na presena de outros componentes da matriz. Seletividade: capacidade de deteco de substncias. Sensibilidade: concentrao Limite do Branco definida como a mais baixa e significantemente diferente de zero. So sinnimos deste termo: concentrao mnima detectvel, sensibilidade analtica, limite mnimo de deteco e limite baixo de deteco. Limite de quantificao definido como o menor valor de concentrao que pode ser medido com preciso, sinnimo de sensibilidade funcional. Normalmente maior que a sensibilidade analtica. Exatido: corresponde capacidade do mtodo em apresentar resultados prximos do valor verdadeiro. Segundo a IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) a exatido a concordncia entre o valor medido de um analito e seu valor real. A inexatido de um mtodo pode se obtida empregando-se os conceitos de erro sistemtico (BIAS) ou erro total. Intervalo Analtico de Medidas (AMR)16: definido pela IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) como o intervalo de concentrao no qual a quantificao da amostra realizada sem qualquer modificao. Compreende o menor valor detectvel (sensibilidade do mtodo) e o valor mximo detectvel (linearidade). Amostras com resultados fora desta faixa devem ser diludas ou concentradas para apresentarem valores dentro deste intervalo.
CONCEITOS E DEFINIES
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PLANEJAMENTO
Como qualquer atividade dentro do servio de Medicina Laboratorial, a avaliao bem sucedida de um novo sistema analtico deve comear pelo seu planejamento, que precisa estar em consonncia com os objetivos estratgicos definidos pela direo do servio. Este planejamento11 tem requisitos especiais em relao aos demais planos gerenciais. considerado um elemento decisivo na estratgia dos laboratrios para enfrentar as crescentes exigncias dos consumidores por melhor nvel de qualidade, maior variedade de exames e entregas de resultados mais confiveis. Ele deve ser encarado como o delineamento de um novo experimento, ou seja, testes conduzidos de uma forma planejada, em que variveis controladas so alteradas, de modo a avaliar o seu impacto sobre as respostas 12. Um sistema analtico bem implementado tem a clara definio dos seus objetivos e dos parmetros que podem medir seu desempenho. Mantm um intenso programa de treinamento dos colaboradores sobre os objetivos e funcionamento do sistema e possui uma base de dados precisa e atualizada. Responsabilidade A direo do laboratrio deve definir os responsveis por conduzir e executar os experimentos de validao de um novo sistema analtico. Cabe a esta mesma direo realizar a anlise crtica dos resultados e decidir sobre a aplicabilidade ou no da nova rotina de trabalho. Estruturao da validao Em relao estruturao da validao, cabe aos responsveis definirem: A distribuio de tarefas, com nvel de responsabilidade e autoridade. O cronograma de trabalho, com reunies ao longo da validao para verificao do andamento das atividades. Os recursos que sero necessrios. A infraestrutura requerida para que a validao seja adequadamente realizada. Quais ferramentas estatsticas sero empregadas. Os objetivos analticos para o novo sistema. O nvel de erro aceitvel. Como sero discutidas as eventuais necessidades de ajuste no plano inicial. Como sero feitas a anlise dos resultados e a elaborao do relatrio de desempenho contendo as concluses. A avaliao bem sucedida de um sistema analtico passa pela aplicao de uma perspectiva clinica tarefa, pela definio prvia dos objetivos analticos e pela conduo da fase de experimentao com rigor para coletar os dados necessrios, usar a ferramenta estatstica adequada para se estimar os erros de forma correta, gerar concluses objetivas a respeito do novo sistema analtico estudado. Propriedades do sistema analtico A validao fornece evidncias de que um sistema apresenta desempenho dentro das especificaes da qualidade, de maneira a fornecer resultados vlidos. As propriedades relacionadas ao desempenho do sistema analtico4 so: exatido, preciso, sensibilidade analtica, especificidade analtica, recuperao analtica, intervalo analtico de medida, valores de referncia, limite de deteco, interferentes, estabilidade de reagentes, robustez e interao com amostras. A legislao americana15, para laboratrios de mdio e grande porte, e a brasileira5, sem distino por tamanho, exigem que os laboratrios verifiquem o desempenho dos ensaios em uso nos laboratrios. Os parmetros de avaliao so:
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Carreamento: estudo da contaminao entre amostras de concentraes diferentes em sistemas automatizados. Estabilidade de amostra: estudo da variao de analitos em diferentes condies de armazenamento ao longo do tempo. Interferncias: verificao da interferncia causada por substncias endgenas ou exgenas quando presentes na amostra. Intervalo de normalidade (verificao de valores de referncia): estudo dos limites clnicos. Linearidade: estudo da capacidade do mtodo em gerar resultados linearmente proporcionais concentrao do analito, dentro de uma faixa analtica especificada. Preciso do processo analtico (repetitividade e reprodutibilidade): estudo do erro aleatrio do processo, baseado no desvio-padro de medidas repetidas. Recuperao: estudo do erro sistemtico proporcional a partir da adio exgena ao analito da amostra. Robustez: estudo da sensibilidade de um processo frente a pequenas variaes. Sensibilidade analtica: estudo da capacidade do mtodo de distinguir com confiana con centraes mnimas. Neste captulo sero apresentados protocolos para estudo de preciso, recuperao, estabilidade, linearidade e carreamento. O estudo da estabilidade das amostras uma complementao da validao, especialmente importante na implementao de um novo ensaio, visto que degradao do analito ou dos constituintes da matriz durante a estocagem ou anlise podem afetar a exatido dos resultados. A Calibrao ser citada com algum detalhamento por ser um requisito importante para o incio de um processo de validao. Nela ser descrita uma forma simples de determinar a sensibilidade analtica. Para um estudo detalhado e definio dos limites de deteco e quantificao, deve-se consultar o documento EP17A do CLSI. A interferncia um parmetro previsto, contudo, de complexa implementao. Um breve resumo foi includo para o melhor entendimento. O intervalo de normalidade e a robustez no sero discutidos. Para estes estudos recomenda-se o protocolo descrito no documento DOQ-CGCRE-008 do Inmetro. Quando se trata da validao de um sistema analtico novo, que funcionar em paralelo com outro para os mesmos exames, a equiparao entre os sistemas faz parte do processo de validao. Este tema abordado no captulo 3 deste livro.
ESPECIFICAES ANALTICAS DE QUALIDADE

Erro total (ET) Cada resultado liberado pode ser mais ou menos inexato e impreciso. Cada resultado individual contm uma combinao de erro sistemtico (inexatido) e do erro aleatrio (impreciso), que denomina-se erro total (ET). Em um processo sob controle, o erro total esperado dentro de uma probabilidade determinada pode ser estimado pela frmula descrita na figura 1:
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O valor de Z pode ser encontrado na tabela da distribuio normal padronizada. Por exemplo, o multiplicador para estimar o erro aleatrio com 95% de confiana (bicaudal) 1,96. O erro aleatrio de um processo pode ser obtido da variao do controle interno (CV). O vis (bias em ingls) pode ser obtido a partir de ensaio de proficincia, quando este apresenta uma estimativa de erro sistemtico, ou ainda considerando que o erro relativo de cada medida ([resultado-valor esperado]x100/valor esperado) o erro total da medida e que a mdia destes erros representa uma estimativa do erro sistemtico. O erro sistemtico no objeto de estudo durante a validao. Nela so estudas a impreciso e a linearidade com base no erro total e coeficiente de variao. Erro total aceitvel (ETa) e impreciso aceitvel O erro total aceitvel (ETa) para um determinado analito pode ser definido com base na variabilidade biolgica, variabilidade analtica e utilidade mdica. O comit tcnico ISO TC212 e membros do International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) elaboraram um documento com estas e outras possibilidade para a determinao da variabilidade do processo21. Nos EUA a CLIA contm uma lista de analitos e erros totais admissveis em carter compulsrio. No Brasil a ANVISA possui esta mesma lista, contudo ainda em carter voluntrio para a habilitao de provedores de ensaio de proficincia clnicos. Por exemplo: no Brasil e nos EUA o limite determinado para Potssio 0,5mmol/L. Para Sdio 4mmol/L nos EUA e 8mmol/L no Brasil. Para glicose o limite aceito determinado pela ANVISA 13%, enquanto no CLIA est determinado 10% ou 6mg/dL (em concentraes inferiores a 60mg/dL). O ETa pode ser usado como critrio de anlise da verificao de calibrao, linearidade e preciso. O College of American Pathologistis recomenda que o erro sistemtico no ultrapasse 50% ETa e o erro aleatrio (impreciso) 25% ETa. Especificaes da qualidade, quando baseadas em variao biolgica, podem ser obtidas a partir das componentes intra e inter-indivduo, expressas em coeficiente de variao (CVi e CVg, respectivamente)20. Para diversos ensaios j existem definidos requisitos de erro aleatrio (impreciso), erro sistemtico (inexatido) e erro total. Para a impreciso, por exemplo, ha trs nveis de desempenho com base na variao intra-indivduo: Impreciso tima quando menor que 0,25CVi Impreciso desejvel quando menor que 0,50CVi Impreciso mnima quando menor que 0,75CVi A especificao mnima o menor nvel de exigncia para um laboratrio que ainda no consegue o nvel desejvel. O laboratrio que j supera a impreciso desejvel deve ter como meta atingir o nvel timo.
A calibrao relaciona-se exatido e consiste num conjunto de operaes que estabelece, sob condies especificadas, a relao entre os valores indicados por um sistema de medio e a concentrao conhecida de um analito (calibrador). O resultado da calibrao permite estabelecer a correlao com as concentraes das amostras de rotina, ou seja, a curva de calibrao representa a relao entre a resposta do instrumento e a concentrao conhecida do analito, para uma faixa de concentrao na qual o mtodo pode ser aplicado. Este procedimento deve ser realizado no incio do estudo de validao, com calibradores de concentraes conhecidas. Para definir adequadamente a relao entre a concentrao e a resposta do sistema analtico, o grfico analtico deve ser construdo, utilizando-se valores dentro do intervalo analtico de medida, analisados em duplicata e em ordem aleatria. Espera-se que o grfico apresente uma relao linear que pode ser traduzida pela equao F(x) = B + Sx. Na qual B corresponde mdia das medidas do branco, S sensibilidade do mtodo e F(x) concentrao do analito.
CALIBRAO5
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Em alguns casos a relao pode no ser linear, como por exemplo, em anlises eletroqumicas, ons seletivos ou com o uso de bio-sensores. Nestes casos, a FDA recomenda que os resultados sejam analisados por mtodos estatsticos (regresso linear pelo mtodo dos mnimos quadrados) e que seja usado o modelo mais simples que adequadamente descreve a relao concentrao-resposta (o que pode incluir tratamento para linearizar os dados). A ANVISA segue as recomendaes da FDA apontadas acima e acrescenta que devem ser apresentados os coeficientes linear e angular, o intercepto da reta e que o coeficiente de correlao de Pearson (r) deve ser igual ou superior a 0,98. Determina ainda que o desvio relativo ao ponto de calibrao frente concentrao nominal do limite inferior de quantificao no deve ultrapassar 20% e que o desvio dos demais pontos deve ser de at 15%. Tais critrios devem ser respeitados pelos pontos extremos, sendo tolerado que nos demais pontos, at dois pontos de seis, extrapolem tais limites. Contudo, sistemas analticos automatizados j costumam apresentar uma programao interna referente sistemtica de calibrao e os fabricantes j fornecem kits calibradores adequados a esta programao. Esta programao pode incluir nmeros diferentes de calibradores em concentraes distintas, as concentraes esperadas, tratamento estatstico e critrios de aceitao pr-definidos. Cada laboratrio deve avaliar se tais prticas atendem ao preconizado pela Anvisa e se preenchem os requisitos para as especificaes de qualidade planejadas para o prprio servio. Com base na calibrao possvel tambm definir o limite de deteco (LD)23,24, que corresponde menor quantidade do analito que pode ser detectada de maneira confivel e distinta da concentrao zero. Existem na literatura vrias definies para o LD, que muitas vezes considerado como sinnimo de sensibilidade. Uma forma de estim-lo baseia-se no coeficiente angular da reta de calibrao (s - inclinao da reta) e no desvio-padro da leitura do branco (DP), obtido a partir de 10 replicatas, pelas frmulas LD = 3DP/S.
ESTUDO DA PRECISO3
Esta deve ser a primeira propriedade a ser verificada na validao. O documento do CLSI EP5-A23 define a preciso como uma concordncia entre resultados de medidas independentes obtidos sob condies estipuladas. A repetibilidade de resultados corresponde concordncia entre resultados de sucessivas medidas do mesmo analito, obtidos sob as mesmas condies de medida13. Entende-se como reprodutibilidade de resultados3 a concordncia entre resultados do mesmo analito, realizada sob condies de medida alteradas. Embora no seja a nomenclatura normalizada, comum a repetitividade ser descrita como preciso intraensaio e a reprodutibilidade como a preciso interensaio. A preciso pode ser estudada utilizando-se materiais de controle interno, como os que comumente acompanham os reagentes, desde que estes no sofram efeito matriz. Quando h possibilidade de efeito matriz ou os controles diferem muito da matriz da rotina, recomendado o uso de amostras de pacientes. A determinao simples da preciso pode ser obtida para uma verificao rpida do processo. Contudo, tal modelo j no considerado suficiente para determinar a validao da preciso analtica, no qual se busca determinar variao intra-corrida (dentro das corridas within run), inter-corrida (entre corridas - between run), inter-dia (entre os dias between day) e total, para avaliar o desempenho intracorrida e interlaboratrio (total). O documento EP5-A23 determina uma verificao preliminar da preciso (intraensaio) para identificar alguma discrepncia grosseira frente ao esperado e necessidade de ajustes no sistema antes de prosseguir com um estudo mais longo (completo). Este estudo pode ainda ser a base para um critrio de identificao de outiler no estudo completo, que se segue e que estima as diferentes componentes de preciso citadas6.
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O documento EP15-A2 apresenta um protocolo otimizado frente ao estudo completo de preciso do EP05-A2, baseada no teste Qui-quadrado, que compara as precises intracorrida e intralaboratrio obtidas pelo laboratrio frente a apresentada pelo fabricante, desde que o ltimo tenha adotado o EP5-A2 para determin-las. H ainda a possibilidade do laboratrio adotar o teste F para comparar as varincias de um sistema novo frente do sistema atual, o que confere maior segurana troca de sistema ou homogeneidade dos mesmos quando usados concomitantemente. PRECISO INTRAENSAIO (SIMPLES) O estudo de preciso intraensaio (repetitividade simples) pode ser realizado, com a anlise dois ou mais nveis de controle, com vinte repeties no mesmo dia. Para minimizar erros devido presena de interferentes (corrente eltrica, variao de temperatura etc.) recomendado dividir as repeties em duas corridas analticas. Os resultados devem ser obtidos de maneira idntica, no mesmo equipamento, com o mesmo reagente, mesmo lote, realizado pelo mesmo operador e durante um curto espao de tempo. Com base nos resultados obtidos, deve-se calcular a mdia, desvio-padro e coeficiente de variao do estudo e comparar o resultado esperado com a especificao definida. Os nveis de impreciso aceitveis podem ser determinados frente ao erro total aceitvel (at 25% ETa), diretamente da impreciso baseada em variao biolgica ou ainda a recomendao da ANVISA5 de que sejam menores que 15% na mesma corrida analtica. Para aprovar o sistema analtico, espera-se que a impreciso encontrada seja menor ou igual especificao da qualidade definida pelo laboratrio para o sistema. No exemplo 1 descrito um modelo de repetitividade (preciso simples). PRECISO PRELIMINAR O CLSI EP05-A2 recomenda um estudo preliminar com materiais em ao menos duas concentraes em uma nica corrida com 20 replicadas, ou uma batelada completa (quando menor que 20). As medidas de variabilidade obtidas neste estudo (varincia, DP ou CV) j podero indicar alguma discrepncia frente ao esperado e necessidade de ajustes no sistema antes de prosseguir com um estudo mais longo. Tais dados tambm sero teis para identificar outlier no estudo completo. O DP calculado, multiplicado por um fator de significncia (5,5 para 99,9% de nvel de confiana ou outro determinado pelo laboratrio) fornecer um valor que determinar a diferena mxima entre as replicatas de cada corrida. Quando a diferena entre um par de dados for superior a este valor, estes devem ser excludos do experimento, tendo cuidado para no rejeitar mais de 5% das corridas. O laboratrio que no achar necessrio o estudo preliminar pode realizar um protocolo similar, com minimamente oito replicatas, para determinar o DP usado no critrio de deteco de outlier (conforme adotado no EP Evaluator), ou ainda adotar critrios mais simples para este fim definidos na literatura, como mdia 3DP , sem realizao do protocolo preliminar. PRECISO INTRA E INTERENSAIO (COMPLETA) segundo EP05-A2 O estudo de preciso intra e interensaio (repetitividade e reprodutibilidade) pode se realizado com os mesmos materiais de controle adotados para a repetitividade, com a anlise de dois ou mais nveis, em duplicata, durante vinte dias. Para materiais com baixa estabilidade, ou urgncia na liberao do estudo, pode-se realizar o estudo em cinco dias, realizando as dosagens em duplicada em dois momentos diferentes do dia. Com base nestes dados devem ser calculadas as mdias, desvios-padro e coeficientes de variao intra-corrida (dentro das corridas within run), inter-corrida (entre corridas - between run), inter-dia (entre os dias between day) e total, conforme frmulas determinadas no CLSI EP05-A2 ou variaes destas determinadas na literatura.
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Para avaliar a preciso, pode-se adotar critrios estatsticos, clnicos ou os dois em conjunto. Estatisticamente o laboratrio deve comparar a preciso (CV) intracorrida e total (intralaboratrio) obtida no laboratrio para cada nvel com a do fabricante. Se na comparao direta os CVs do laboratrio forem menores ou iguais ao do fabricante, a preciso pode ser considerada dentro do esperado. Se forem maiores, deve-se proceder o teste do Qui-Quadrado para determinar se esta diferena significativa, conforme modelo descrito no EP05-A2. O critrio clnico se aplica apenas preciso total (intralaboratrio) obtida no laboratrio, que no deve ultrapassar 25% do ETa. O exemplo 2 apresenta uma avaliao completa (preciso total). PRECISO INTRA E INTERENSAIO (COMPLETA) segundo EP15-A2 O estudo de preciso intracorrida e intralaboratrio (total) simplificado pode ser adotado se estes mesmos dados foram obtidos pelo fabricante com base no EP05-A2. Neste caso, pode-se realizar com os mesmos materiais de controle adotados para os estudos anteriores, com a anlise de dois ou mais nveis, em uma corrida diria em triplicata, durante cinco dias. Com base nestes dados devem ser calculadas as mdias, desvios-padro e coeficientes de variao intra-corrida e total, conforme frmulas determinadas no CLSI E15-A2 ou variaes destas determinadas na literatura. Neste caso a avaliao da preciso comparativa e feita por concentrao (nvel). Se na comparao direta os CVs do laboratrio forem menores ou iguais ao do fabricante, a preciso pode ser considerada dentro do esperado. Se forem maiores, deve-se proceder o teste do Qui-Quadrado para determinar se esta diferena significativa, conforme modelo descrito no EP05-A2. PRECISO ENTRE SISTEMAS ANALTICOS Para comparar o desempenho de um sistema novo frente a um j adotado na rotina do laboratrio, pode-se ainda fazer a comparao da preciso de cada sistema a partir das anlises simultneas dos materiais nos dois sistemas. O teste estatstico adequado para este propsito o teste F para igualdade entre duas varincias populacionais. A hiptese nula do teste afirma que as varincias dos dois sistemas so iguais. A estatstica de teste obtida por: F= (maior desvio-padro) / (menor desvio-padro) Para verificar qual valor de F pode ser aceito, utiliza-se os valores crticos de F com nvel de significncia de 5%. O F crtico obtido atravs da tabela da distribuio F (facilmente encontrada na internet) com base nos graus de liberdade (n-1) das duas varincias comparadas. Quando o F calculado menor que o F crtico, pode-se concluir no haver diferena entre as varincias ao nvel de significncia de 5%. Por tratar-se de uma comparao de varincias recomenda-se analisar os mesmos materiais (para garantir concentraes prximas), as concentraes relevantes para o processo (como os prximos dos nveis de deciso), ter um bom nmero de dados (minimamente 20 para garantir a representatividade dos resultados) e verificar nos dados brutos a presena de outliers, adotando mtodos para sua deteco, eliminao ou reduo do impacto. Esta comparao pode ser realizada individualmente com a preciso intra-corrida, inter-corrida, interdia e total. Quando h diferena significativa entre as varincias, o laboratrio deve avaliar se a maior variao est no sistema novo para no implementar um sistema que apresenta desempenho inferior ao j em uso. Contudo, importante comentar que um estudo de equiparao ente sistemas analticos apresenta uma anlise de comportamento mais completa. O exemplo 3 apresenta um caso de comparao entre sistemas analticos.
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Estudos de estabilidade das amostras so importantes para definir um prazo adequado para a realizao do exame e o prazo mximo para sua repetio, quando necessrio. Trs materiais provenientes de pacientes (soro), abrangendo valores no intervalo de linearidade do sistema analtico (baixo, mdio e alto), com matrizes similares devem ser selecionados. Para a realizao deste teste pode tambm ser confeccionado um pool (baixo, mdio e alto), especialmente se a matriz no for soro, como LCR ou urina. O estudo consiste em analisar as amostras selecionadas, previamente analisadas e com valores conhecidos, estocadas em temperatura ambiente (22C a 26C), geladeira (2C a 8C) e cmara fria (-20C). As amostras devem ser dosadas em duplicata em perodos de 7, 30, 60 e 90 dias, e os resultados mdios analisados frente perda percentual da concentrao obtida no tempo zero. Para analitos e matrizes em que a estabilidade reduzida ou sua estabilidade frente a determinadas condies de temperatura j conhecida, pode-se adaptar o protocolo. Por exemplo, dosagens dirias por cinco dias em duplicata apenas temperatura ambiente e de geladeira. O laboratrio deve definir qual a variao aceitvel para o seu processo. Esta especificao pode ser determinada com base na experincia, com foco no impacto para a interpretao mdica. Pode ser o erro total ou a impreciso baseada na variao biolgica ou at a impreciso real obtida pelo laboratrio no estudo da impreciso. Cabe comentar apenas que o critrio de impreciso tende a ser o mais rgido. A impreciso obtida por variao biolgica s pode ser usada quando a impreciso real do laboratrio menor ou igual mesma. J a impreciso do laboratrio, quando adotada, significa que no aceito nenhum nvel de variao da amostra (a variao aceita se restringe variao do processo). O exemplo 4 apresenta um estudo de estabilidade.
ESTUDO DE ESTABILIDADE DAS AMOSTRAS1,5
Recuperao a capacidade de um mtodo analtico medir um analito corretamente, quando uma quantidade conhecida de analito adicionada amostra. Para o estudo de recuperao deve-se selecionar uma amostra com concentrao conhecida do analito, preferencialmente com valor baixo, e trs materiais com concentrao conhecida, diferentes (baixo, mdio e alto) e dentro da linearidade do sistema analtico. Estes materiais podem ser amostras de paciente com valor conhecido, materiais de controle ou ainda solues preparadas. A amostra deve ser dividida em trs partes e a cada uma deve-se adicionar o material previamente selecionado (baixo, mdio e alto). As trs amostras finais devem ser analisadas com cinco repeties. Calcula-se a quantidade percentual recuperada pelo processo atravs da frmula: % Recuperao = [(valor obtido- valor esperado)/valor esperado] x100 Deve-se ter em conta que o valor esperado deve ser determinado considerando as concentraes iniciais dos materiais e as diluies feitas com a mistura. So considerados valores de recuperao aceitveis nveis prximos a 100%, podendo variar de 80 a 120% de recuperao, em relao ao valor esperado. O exemplo 5 apresenta um estudo de recuperao.
ESTUDO DE RECUPERAO5
Linearidade a capacidade do mtodo de gerar resultados linearmente, proporcionais concentrao do analito. Para o estudo da linearidade pode-se fazer diluies seriadas de uma amostra de concentrao baixa e uma amostra de concentrao alta. Sero obtidos valores intermedirios separados por intervalos constantes desde que ao final as amostras tenham valores dentro do AMR, incluindo valores prximos da menor e maior concentrao, e limites de deciso mdica.
ESTUDO DE LINEARIDADE5,17
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Para a verificao da linearidade, diluies devem ser feita com cinco valores distribudos no AMR, com dosagens em duplicata. Para validao de metodologia in house ou de mtodos modificados, recomenda-se ampliar para ao menos sete diluies dosadas em duplicata ou triplicata. Para estabelecer o intervalo de linearidade (no apenas verificar um intervalo j estabelecido), recomenda-se de 9 a 11 diluies com duas a quatro replicatas de cada valor. Um nmero maior de replicatas pode ser requerido para alguns analitos, conforme avaliao do responsvel pelo estudo. A tabela 1 apresenta o esquema de diluio necessrio ao estudo de verificao de linearidade. A qualidade desta diluio fundamental para garantir que a variabilidade dos dados se deve unicamente ao processo analtico. O fato torna imprescindvel o uso de pipetas calibradas.
A concentrao relativa uma concentrao proporcional das amostras, onde zero o menor valor obtido nas replicatas e 1 o maior valor. As amostras preparadas (D1 a D5) devem ser analisadas em duplicata para obter um valor mdio. O valor terico deve ser obtido pelas frmulas apresentadas na Tabela 1, para ento comparar os valores obtidos na prtica e os valores esperados calculados (tericos) pelo clculo da diferena percentual de cada amostra preparada: (valor mdio obtido/valor terico) x100. A partir das replicatas destas diluies, elabora-se um grfico de disperso (resultados obtidos versus resultados esperados) e procede-se regresso linear, para a qual comumente obtm-se uma relao linear de primeiro grau. Tradicionalmente a linearidade poderia ser avaliada pela anlise visual do grfico de disperso, no qual espera-se que os pontos estejam prximos da reta de regresso. A forma mais objetiva de avaliar, no entanto, por critrios estatsticos e clnicos. A ANVISA determina que havendo relao linear aparente na anlise grfica, o laboratrio deve proceder a regresso linear e determinar o coeficiente de correlao, a interseo, o coeficiente angular, soma residual dos quadrados mnimos da regresso linear, o desvio padro relativo e adotar um coeficiente de correlao de Pearson (r) mnimo de 0,99 como critrio aceitvel. Quando a relao no for linear, deve-se realizar transformaes matemticas. O CLSI determina um mtodo estatstico mais elaborado, com critrios de deciso estatsticos e clnicos. Segundo o CLSI EP6, deve-se comear por identificar a presena de outlier, o que pode ser feito por uma anlise visual do grfico de disperso ou baseada em algum mtodo estatstico, e ento avaliar o impacto de alguma excluso de dados, considerando a possibilidade de recomear o estudo se mais de um ponto for identificado como tal. Uma anlise de erro aleatrio (repetitividade) deve ser feita para garantir que a impreciso presente estar sob controle e no reduzir a capacidade do teste para a identificao de no linearidade. Para isto deve-se definir previamente o erro aleatrio aceitvel (por exemplo, baseado na impreciso por variao biolgica ou ETa do ensaio de proficincia 25% do ETa).
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A repetitividade pode ser obtida com um clculo simples do coeficiente de variao, baseado nas diferenas das duplicadas: (1) calcular a diferena relativa de cada diluio: diferena de cada duplicata dividida pela mdia; (2) elevar as diferenas relativas ao quadrado; (3) somar todos os resultados; (4) dividir o valor total por dez (cinco diluies x duas replicatas); e (5) tirar a raiz do produto final. Com a repetitividade sob controle, deve-se proceder regresso polinomial para o 1, 2 e 3 grau e proceder ao teste t para avaliar qual representa melhor os dados, conforme polinmios e a anlise descrita na tabela 2.
Contudo, deve-se considerar que se trata de um teste estatstico que indica que algum nvel de no linearidade foi detectado, devendo ser avaliado se este nvel de no linearidade amplo o suficiente para afetar resultados de pacientes. Para isto, deve ser calcular o desvio de linearidade (DL) para cada diluio e compar-los com a meta determinada (por exemplo, o critrio clnico baseado em erro sistemtico: 50% do ETa definido pelo laboratrio). DL = [Y(melhor polinmio) Y(polinmio de 1grau)]*100 / Y(polinmio de 1grau) Se para todos os pontos o DL for inferior meta, pode-se considerar haver relao linear entre x e y. Caso contrrio deve-se verificar as possveis causas (como preparao da amostra, interferncia, calibrao etc.) e elimin-las para repetir o estudo. Ou ainda, verificar se a diferena no est em uma das concentraes extremas. Neste caso, pode-se considerar eliminar o ponto com DL muito grande e refazer a anlise estatstica com uma reduo da faixa de leitura linear do sistema analtico. O exemplo 6 apresenta um estudo de linearidade.
ESTUDO DE CARREAMENTO
Os analisadores automticos modernos utilizam sistemas robticos de pipetagem e sistemas de lavagem de cubetas, desenhados para manter um fluxo continuo de amostras, dispensao de reagentes, limpeza das amostras e dos reagentes nas probes e cubetas. Assim podem realizar uma ampla variedade e quantidade de exames. Os analisadores geralmente tm 1- 2 probes para dispensar reagentes, as quais so expostas numa sucesso rpida e grande de diferentes reagentes, o mesmo ocorrendo com as cubetas. Um problema real nestes analisadores o carreamento (carryover) de reagente de um ensaio inicial que pode ser levado a outra reao, contaminando o teste imediatamente seguinte. A lavagem ineficaz das cubetas pode deixar resduos de um teste e contaminar o prximo a ser realizado na mesma cubeta. O carreamento entre amostras deve ser o mnimo possvel.
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Em alguns casos a existncia de carryover no afeta os resultados dos pacientes, nem traz consequncias clnicas, entretanto, o arraste pode resultar em erro sistemtico positivo ou negativo, produzindo resultados falsos positivos ou negativos com repercusses clnicas adversas aos pacientes, representando um fenmeno de erro analtico. Para compreender esta fonte de erro nos sistemas analticos e garantir que eles esto dentro dos limites permitidos deve-se cumprir um protocolo de inspees e verificaes peridicas de carryover. Nos analisadores automatizados h mecanismos para mant-los sob controle, tais como: materiais especiais na composio de probes,troca de ponteiras entre as pipetagens seriadas ou incorporao de estaes de lavagens para a probe de amostras. Cabe ao fornecedor do equipamento efetuar as verificaes necessrias e assegurar que os procedimentos operacionais em relao s lavagens e reagentes sejam realizados pela assistncia tcnica periodicamente. So preparadas para o teste 11 alquotas de uma amostra com concentrao de valor conhecido baixo (B) e 10 alquotas de uma amostra com valor conhecido alto (A), estas amostras so analisadas sequencialmente: 1. trs amostras baixas 5. quatro amostras baixas 9. uma amostra baixa 2. duas amostras altas 6. duas amostras altas 10. duas amostras altas 3. uma amostra baixa 7. uma amostra baixa 11. uma amostra baixa 4. duas amostras altas 8. duas amostras altas Calculam-se as mdias das concentraes de todas as amostras baixas analisadas aps uma amostra baixa (B-B) e a mdia das concentraes de amostras baixas aps amostra alta (A-B). ainda calculado o DP das leituras B-B e o carreamento obtido pela da diferena entre as mdias de B-B e A-B. Como critrio de aceitao adota-se um carreamento de at trs desvios padres das leituras B-B. O exemplo 7 apresenta um estudo de carreamento.
ESTUDO DA ROBUSTEZ5,22
Robustez a capacidade de mtodo em resistir a pequenas e deliberadas variaes nas condies analticas como: condies ambientais, fator humano, variaes entre lotes de reagentes ou materiais empregados. Na rotina, esta propriedade do processo deve ser monitorada por controles internos, preferencialmente com anlise estatstica e grficos de controle. A avaliao da robustez indica os fatores que podem influenciar significativamente na resposta do sistema analtico estudado. Ela reflete a dimenso de problemas quando o processo realizado em diferentes condies. Em ltima anlise, um mtodo robusto tem a habilidade de fornecer resultados inalterados quando sujeito a pequenas mudanas. Para mtodos cromatograficos22 o estudo da robustez pode analisar a possvel influncia de pequenas variaes ocasionadas pela alterao na proporo da composio da fase mvel, na vazo, estudando-se diferentes volumes por minuto, na temperatura do forno, no tempo de sonicao para preparao das amostras e em diferentes lotes da coluna utilizada como fase estacionria. Por exemplo: variaes da proporo entre os componentes da fase mvel. Segundo o trabalho de Lavras22 foram realizadas anlises com tampo fosfato de potssio monobsico pH 3,0: acetonitrila nas propores de 62:38 (v/v); 60:40 (v/v); e 58:42 (v/v).
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O documento do Inmetro DOQ-CGCRE-008 Orientaes sobre validaes de mtodos de 2003, sugere experimentos para este fim, como teste t ou grfico de youden, para comparabilidade dos resultados obtidos antes e depois de introduzir uma varivel intencionalmente.
ESTUDO DE INTERFERENTES18
Os interferentes so substncias, de origem endgena ou exgena, que podem potencialmente interferir em procedimentos de medida. A interferncia pode ocorrer em qualquer uma das trs fases do exame. Os mecanismos pelos quais a interferncia pode ocorrer so os mais diversos: produtos competio ou inibio qumica, interferncias com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez), inibio enzimtica ou reao cruzada. Os medicamentos podem induzir interferncias in vivo e in vitro nos parmetros laboratoriais. A lipemia, a hemlise e a ictercia so interferentes comuns a muitos sistemas analticos. O uso de brancos de soro pode diminuir a interferncia. Em muitas ocasies a anlise de interferentes complexa, devendo-se adicionar as substncias a serem testadas s amostras de valores conhecidos. A amostra sem adio do interferente utilizada como controle. As substncias a serem testadas so adicionadas em diferentes concentraes s amostras teste, realizadas em replicatas, mnimo de cinco, para se obter valores estatisticamente significativos. O documento do CLSI EP7-P Interference Testing in Clinical Chemistry18 reproduz tabelas que permitem obter o nmero de replicatas em funo do nvel de erro desejado.
CONCLUSO
As ferramentas de validao so aplicveis em laboratrios clnicos e permitem diminuir os custos com erros, evitando insegurana, desperdcios e retrabalho. A avaliao em conjunto das informaes obtidas durante a validao permite a observao adequada do desempenho de um mtodo e a correta tomada de deciso para introduz-lo na rotina do laboratrio. Uma vez estabelecido, o mtodo deve ter mecanismos de controles bem definidos para avaliar a eficincia do mtodo ao longo do tempo. Assim, so recomendados os controles internos para avaliar o desempenho da preciso diria e exames de proficincia para avaliao da exatido do mtodo em determinados perodos. A linearidade e a calibrao devem ser verificadas a cada seis meses e o caryover pelo menos uma vez ao ano, segundo recomendaes do Colgio Americano de Patologistas. Estas verificaes peridicas permitem identificar limitaes do mtodo ao longo do tempo, bem como identificar desgastes nos sistemas analticos (equipamentos) utilizados. De acordo com o propsito do mtodo, alguns parmetros apresentados podem deixar de ser avaliados. A exatido e preciso so parmetros que devem ser sempre estudados, exceto para mtodos qualitativos, garantindo a segurana dos resultados relatados.
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EXEMPLO 1 ESTUDO DE PRECISO INTRAENSAIO (REPETITIVIDADE SIMPLES)

Um laboratrio deseja estudar a preciso do seu sistema analtico para ferritina srica, dosada por ensaio imunoturbidimtrico, em analisador bioquimico automatizado, com insumos, calibradores e controles do mesmo fornecedor. Para realizar o estudo de preciso simples (intraensaio) o laboratrio selecionou uma nica amostra com valor normal e dosou em vinte replicadas e dois momentos diferentes do dia, somando 40 medidas ao final, conforme resultados apresentados na tabela E1.1. A especificao de qualidade determinada para o estudo foi baseada na variao biolgica, cujo coeficiente de variao desejado de no mximo 7,1.% (metade da variao biolgica intra-indivduo).
O software EP Evaluator 9 foi utilizado para a realizao do estudo. Nele foram calculadas a mdia, o desvio padro, o coeficiente de variao e demais dados apresentados da tabela E1.2.
O grfico de preciso apresentado na figura E1.1 foi elaborado para apresentar a disperso dos dados. Trata-se de um grfico de disperso no qual foram lanados os ndices de desvio de cada medida ([resultado-mdia]/desvio-padro). Nele possvel perceber que todos os dados encontravam-se dentro de dois desvios padres.
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O coeficiente de variao apresentado (4,2%) menor que a especificao definida (7,1%), portanto a preciso encontra-se dentro do limite proposto.
Um laboratrio deseja estudar a preciso do seu sistema analtico para ferritina srica, dosada por ensaio imunoturbidimtrico, em analisador bioqumico automatizado, com insumos, calibradores e controles do mesmo fornecedor. Para realizar o estudo de preciso intraensaio e interensaio o laboratrio selecionou duas amostras com concentraes distintas, dosou oito vezes em uma nica corrida para obter os dados preliminares e seguiu dosando diariamente em duplicata por vinte dias, somando 40 dosagens ao final, conforme resultados apresentados na tabela E2.1.
EXEMPLO 2 ESTUDO DE PRECISO (REPETITIVIDADE E REPRODUTIBILIDADE)
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Da bula do fabricante do sistema foram retirados os dados de variao intraensaio e total apresentados na tabela E2.2. A especificao de qualidade clnica determinada para o estudo foi baseada na variao biolgica, cujo coeficiente de variao desejado de no mximo 7,1% (metade da variao biolgica intra-indivduo).
O software EP Evaluator 9 foi utilizado para a realizao do estudo. Nele foi calculado o intervalo mximo entre as duplicatas a cada corrida (DP do estudo experimental multiplicado por 5,5) e para cada concentrao (amostra 1 e 2) foi identificado um par de dados a serem excludos (20 dia da amostra 1 e 8 dia da amostra 2), dentro do mximo permitido (5% de 20 pares).
A preciso (DP) intracorrida e total foi calculada para cada concentrao e comparada do fabricante. Ambas foram menores que a preciso declarada pelo fabricante, como demonstrado na tabela E2.3. Frente ao requisito estatstico estes dados j seriam suficientes para aprovar a preciso. Se as estimativas de desvio-padro do laboratrio fossem maiores que a do fabricante, seria necessrio realizar o teste Qui-quadrado para determinar se tal diferena era significativa. Como o EP Evaluator faz este clculo automaticamente, os DP mximo calculados pelo teste Qui-quadrado foram apresentados tambm. A preciso total atendeu ao critrio clnico para as duas concentraes, nas quais ficou abaixo do requisito (5,0% e 5,2% frente a 7,1%). O grfico de preciso de cada concentrao apresentado na figura E2.1 foi elaborado para apresentar a disperso dos dados. Trata-se de um grfico de disperso, no qual foram lanados os ndices de desvio de cada medida ([resultado-mdia]/desvio-padro), organizadas por dia e diferenciadas por corrida. Nele possvel perceber que todos os dados encontravam-se dentro de dois desvios padres.
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Um laboratrio deseja validar a preciso de um novo sistema analtico (SA2) frente ao sistema em uso (SA1), considerando que ambos permanecero em uso na rotina para a dosagem de fsforo srico. Para isto, selecionou trs nveis de controle e os dosou por cinco dias, em duas corridas dirias com seis replicatas em cada sistema. Calculou as varincias de cada controle com n igual a 60, conforme a tabela E3.1 apresenta os dados obtidos, o F calculado (quadrado da maior varincia dividida pelo quadrado da menor varincia) e o F crtico tabelado.
EXEMPLO 3 ESTUDO DE PRECISO ENTRE SISTEMAS ANALTICOS
O valor calculado para F menor que o F crtico para os trs nveis de controle demonstra no haver diferena significativa entre as precises interensaio. Isto indica que a preciso dos sistemas no estatisticamente diferente.
Um laboratrio desejava realizar estudos de estabilidade de plasma para a dosagem de cido micofenlico. Para isto, selecionou trs amostras de pacientes com valores distintos e preparou 13 alquotas sem nenhum tipo de conservante. Uma dosou imediatamente em duplicata para obter o valor esperado. As demais alquotas dividiram igualmente para conservao temperatura ambiente (22-26C), de geladeira (2-8C) e de cmara-fria (-20C). Aps perodos de 7, 30, 60 e 90 dias de conservao uma alquota foi dosada em duplicata. Para este ensaio foi determinado que uma variao de 10% nos resultados seria aceitvel.
EXEMPLO 4 ESTUDO DE ESTABILIDADE DE AMOSTRA
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A tabela E4.1 apresenta as dosagens iniciais obtidas. A tabela E4.2 apresenta a mdia das dosagens iniciais (valor esperado) e o percentual de perda aps perodos de 7, 30, 60 e 90 dias armazenado em temperatura ambiente, geladeira e cmara-fria.
Os resultados apresentados na tabela E4.2 demonstram que a perda foi maior para valores mais baixos e que uma menor porcentagem de perda ocorre em at 30 dias. Aps este prazo as perdas em amostras de baixa concentrao podem estar prximas de 10%. Assim, o laboratrio determinou que o tempo mximo para a realizao deste exame seria de 30 dias, embora a perda mxima no tivesse sido ultrapassada nos perodos testados.
EXEMPLO 5 ESTUDO DE RECUPERAO

Um laboratrio que deseja verificar a recuperao do seu sistema analtico para cido micofenlico (MPA) selecionou um plasma de paciente sem a presena deste analito, dividiu em trs alquotas e em cada uma adicionou uma determinada quantidade do calibrador, de forma a ter como valor esperado 2, 5 e 10 g/mL de MPA. Cada amostra preparada (baixa, mdia e alta) foi dosada cinco vezes, conforme dados apresentados na tabela E5.1, em seguida a concentrao obtida (mdia) foi comparada esperada para o clculo da recuperao, transcrito na tabela E5.2.
Todos os valores de recuperao esto compreendidos entre 80% e 120%, o que permite concluir que o sistema apresentou uma boa capacidade de recuperao.
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Abaixo descrito um exemplo de Estudo de Linearidade para a dosagem de Sirolimus por quimioluminescncia, em equipamento automatizado Dimension/Siemens. Um laboratrio que desejava estudar a linearidade da dosagem de Sirolimus por quimioluminescncia em um sistema analtico fechado novo (equipamento, reagente e insumos especfico para uso conjunto), selecionou duas amostras de paciente, uma com ausncia do analito e outra com uma concentrao elevada, determinada previamente em um sistema similar j em uso no laboratrio, no valor de 28,63 ng/mL. Para este experimento adotou-se um Erro Sistemtico de 6% e um Erro Aleatrio de 3%, com base num ETa definido em 12% com base nos requisitos acordados com o corpo clnico atendido pelo laboratrio. Com estes materiais procedeu as diluies para formar cinco nveis, que foram dosados conforme os resultados apresentados na tabela E6.1. O estudo foi realizado no Microsoft Excel e confirmado com o EP Evaluator 9.
EXEMPLO 6 ESTUDO DE LINEARIDADE
A proximidade dos resultados em duplicata e sua aproximao do valor terico permitem concluir no haver outlier a ser eliminado do estudo. A repetitividade estimada (1,4%) foi abaixo do admitido (3%) e esta foi considerada sob controle.
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Como as variveis c e d da equao de 3 grau no foram significativas (apresentaram valor p > 0,05), este polinmio foi descartado. Como a varivel c do polinmio de 2grau foi significativa (valor p < 0,05) deve-se considerar o melhor polinmio. Para testar a relevncia da curva polinomial frente ao polinmio linear, calculou-se o desvio de linearidade (DL) para todos os pontos.
Considerando que o DL do primeiro ponto no representativo (devido leitura ser equivalente a zero), os desvios de linearidade dos demais pontos ficaram dentro da meta definida (6%), portanto a no linearidade detectada no considerada relevante clinicamente e a regresso de primeiro grau (linear) pode ser usada. O EP Evaluator apresentou os mesmos resultados acima. A nica diferena que, ao invs de apresentar diretamente o valor p, apresenta no relatrio a Estatstica T, que para este nmero de pontos s considerado relevante quando acima de 2,25. A anlise tradicional do grfico de disperso elaborado no EP Evaluator, apresentada na figura E6.1 demonstra grande proximidade dos valores com a reta de regresso.
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EXEMPLO 7 ESTUDO DE CARREAMENTO

Um laboratrio deseja fazer o estudo de carremanto de um novo sistema analtico em implementao na rotina para a determinao de ferritina por eletroquimioluminescncia. Para isto selecionou duas amostras e preparou doze alquotas de cada: um baixo intermedirio de 11,5ng/mL e uma alta intermediria de 790 ng/mL. As dosagens foram realizadas na sequncia determinada para o protocolo, cujos resultados so apresentados na tabela E7.1.
Com base no carreamento e erro permitido calculado possvel aprovar o estudo, visto que o carremento (0,242) est dentro do erro permitido (3,025).
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1. Painter PC. Method evaluation and technology assessment. In: LEWANDROWSKI, K, editor. Laboratory management & clinical correlations. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002. 122-151. 2. Markin RS; Whalen SA. Laboratory automation: trajectory, technology and tactics. Clin Chem 2000; 46:764-71 3. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Approved Guideline- EP5 - A2; Evaluation of Precision Performance of Quantitative Measurement methods; Approved Guideline - Second Edition, CLSI, Wayne, PA, USA; 2004. 4. Department of Health and Human Services.Medicare,Medicaid and CLIA Programs: laboratory requirements relating to quality systems and certain personnel qualifications. Final Rule. Fed Regist 2003;68:3639-714. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Medicamentos ICdBL. Resoluo n.899, 29 de maio de 2003, determina a publicao do Guia para a validao de mtodos analticos e bioanalticos [citado em 23 jun. 2003]. Disponvel em: www.anvisa.gov.br. 6. Programa de Acreditao em Laboratrios Clnicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ Medicina Laboratorial, 2010. 7. College of American Pathologists. Checklists for Accreditation, 2010. 8. ABNT NBR NM ISO 15189:2008, Laboratrios de anlises clnicas Requisitos de especiais de qualidade e competncia. 9. NBR 14711:2001- Diagnstico in vitro recomendaes e critrios para aquisio, recepo, transporte e armazenamento de produtos. 10. NBR 14864:2002 Diagnstico in vitro Procedimentos para a validao de reagentes ou sistemas diagnsticos. 11. Mendes, M.E.; Gartner, M.T.; Sumita, N.M.; Snchez, P .B. Gesto por processos no Laboratrio Clnico. Uma abordagem Prtica. So Paulo:EPR Editora, 2007. 12. Rotondaro RG(coordenador), Ramos AW.Seis Sigma: estratgia gerencial para amelhoria de processos,produtos e servios- Melhorando o processo:delineamentos de experimentos.So Paulo:Atlas, 2002. 13. International Organization of Standardization (ISO). International Vocabulary of Basic and general terms in Metrology. Geneve, Switzerland: ISO,1993 14. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). User protocol for evaluation of qualitative test performance; Approved Guideline- Second Edition. EP12-A2; CLSI, Wayne, PA, USA; 2008. 15. Department of Health and Human Services.Medicare, Medicaid and CLIA Programs: laboratory re quirements relating to quality systems and certain personnel qualifications. Final Rule. Fed Regist 2003;68:3639-714. 16. Skendzel LP , Barner RN, Platt R. Medically useful criteria for analytical performance of laboratory tests. Am J Clin Pathol 1985;83:200- 205. 17. Clinical and Laboratory Standards Institute C. Approved Guideline- EP6-P; Evaluation of Linearity of quantitative Analytical Methods - Third Edition,CLSI, Wayne, PA, 2004 18. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Approved Guideline-Second edition EP7-A2: Interference testing in clinical chemistry; CLSI, Wayne, PA, USA; 2005. 19. Bland JM AD. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1:307-10. 20. Frase, Callum G; Biological Variation: from principles to pratice; AACC Press, 2001. 21. Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P , Kallner A. Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585. 22. Lavra ZMM, Rolim Neto PJ, Silva RMF, Medeiros FPM. Desenvolvimento e validao de mtodo analtico para determinao simultnea de lamivudina, zidovudina e nevirapina em comprimidos dose-fixa combinada por cromatografia lquida de alta eficincia. Qum. Nova 2008;31(5): 969-974. 23. Amrinbruster DA, Tillman MD, Hubbs LM. Limit of Detection (LOD)/Limit of Quantitation (LOQ): Comparison of the Empirical and the Statistical Methods Exemplified with GC-MS Assays of Abused Drugs. CLIN. CHEM. 1994;40(7), 1233-1238. 24. Burtis CA, Ashoowd ER, Tietz, NW. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Third Edition Philadelphia,PE:, WB Saunders Company, 1999.
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EQUIVALNCIA DE SISTEMA ANALTICO
Captulo 3
Pelas caractersticas do sistema de sade atual, os pacientes precisam interagir em diferentes locais para completar a totalidade da ateno sade que necessitam, implicando muitas vezes em recorrer a vrios servios de Patologia Clinica. Deste modo, eles podem apresentar resultados de exames laboratoriais, confeccionados em diferentes servios dentro de um mesmo sistema de sade. O ideal seria que estes resultados fossem compilados, revisados, consolidados e ficassem disponveis aos mdicos em qualquer localidade onde o paciente fosse atendido, infelizmente isto no ocorre nos dias atuais. A continuidade do atendimento, com qualidade e segurana, requer que a comparabilidade de resultados, produzidos por diferentes sistemas analticos de medida, seja realizada periodicamente. Na Medicina Laboratorial a padronizao assegura resultados exatos, os quais so necessrios ao gerenciamento de doenas ou para a tomada de condutas. Esta acurcia permite a coleta de dados provenientes de diferentes fontes, para que sejam identificadas as necessidades em termos de sade pblica ou o monitoramento de programas de sade pblica, assim como a avaliao da efetividade destes programas. No nvel da pesquisa, os resultados exatos produzidos em diferentes centros possibilitam uma translao eficiente dos achados da pesquisa para informaes teis assistncia ao paciente1. O exemplo mais conhecido deste impacto e de sua importncia foi a padronizao das medidas de colesterol, cujos esforos iniciais datam da dcada de 1960, poca em que havia uma falta de comparabilidade de resultados nos estudos clnico epidemiolgicos. Surgiu da o Cooperative Cholesterol Standadization Program, que desenvolveu a hierarquia para aprovao de mtodos e materiais para as dosagens de colesterol. Esta padronizao foi empregada nos estudos subsquentes para a identificao de risco de doena coronariana. Em 1985 o National Heart, Lung and Blood Institute National deu incio ao Cholestrol Education Program (NCEP) na busca de reduo dos nveis sricos de colesterol, o que contribuiria para a diminuio da morbidade e mortalidade por doena coronariana2. Em 1988 o Conselho de especialistas para tratamento de Adultos (ATP) do NCEP descreve uma estratgia nacional, baseada em evidncias cientficas, afirmando que ao reduzir os elevados nveis sricos de colesterol, o risco de doena coronariana tambm seria diminudo. Este ATP classifica as concentraes de colesterol em trs nveis: desejvel quando inferior a 200mg/dL; limtrofe entre 200-239 mg/dL; e alto quando superior a 240 mg/dL.
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Um novo desafio foi lanado pelo NCEP: Know Your Number And Do Something About It era o inicio de uma mensagem educativa aos americanos a respeito da importncia de reduzirem os nveis colesterolmicos3. Foi um sucesso e a associao entre os nveis sricos de colesterol e risco de doena coronariana tornou-se uma das relaes mais conhecidas entre os profissionais de sade e o pblico leigo em todo o mundo. Tornou-se uma prioridade de sade pblica. Enquanto o ATP deliberava sobre a reduo da morbi-mortalidade da doena coronariana, o NCEP conveniou-se com o Laboratory Standardization Panel (LSP) para avaliar o nvel de confiabilidade das dosagens de colesterol nos EUA. Deste trabalho resultaram dois relatos descrevendo o estado destas dosagens e a necessidade de adequar os nveis de preciso e exatido dos testes de colesterol. O primeiro concluiu que a qualidade era inadequada e recomendava especificaes analticas de preciso e exatido4. No segundo artigo o LSP 5 fazia vrias recomendaes definindo objetivos que deveriam ser atingidos para as dosagens de colesterol em laboratrios americanos, tais como: atingir uma preciso global consistente com nveis inferiores a 3% de coeficientes de variao; que o erro sistemtico (bias) em relao aos valores reais no deveria exceder 3%; adotar pontos de deciso segundo o ATP , uniformizando-os para todos os laboratrios americanos; e estabelecer que todas as dosagens de colesterol deveriam ser padronizadas e rastreveis ao National Reference System for Cholesterol (NRS/CHOL)6, que foi estabelecido pelo CLSI, como parte do National Reference System for the Clinical Laboratory. Para assegurar o sucesso destes esforos, o NCEP recomendou que todas as dosagens de colesterol fossem padronizadas e rastreveis a um sistema de referncia comum, o qual foi estabelecido pelo programa de padronizao do Colesterol do Center for Disease Control and Prevention (CDC)7. Cabe lembrar que a exatido de um mtodo depende da relao entre o resultado do paciente e o padro aceito pela hierarquia de mtodos e materiais8. Para o colesterol a hierarquia de mtodos foi definida pelo NRS/CHOL9. Uma vez que as bases estavam lanadas, estes conceitos de padronizao no laboratrio clinico foram estendidos a outros analitos10. Importante esclarecer que se considera neste documento como sistema analtico de medida o conjunto de procedimentos de trabalho, equipamentos, reagentes, ou suprimentos necessrios para a realizao do ensaio e a gerao do seu resultado. Acrescentando-se que procedimento de medida compreende um conjunto de atividades para a realizao do mtodo, tornando compreensvel ao operador como executar a dosagem daquele analito naquele sistema analtico11. Deve-se entender comparabilidade como a concordncia de resultados de pacientes obtidos para um analito utilizando-se diferentes procedimentos, dentro de um sistema de ateno sade. Destaque-se que os resultados devem ser considerados como comparveis quando as diferenas no excederem um valor crtico previamente estabelecido pelo critrio de aceitao12. Um dos objetivos da Medicina Laboratorial tornar possvel a comparao entre resultados de amostras de pacientes, independente da instituio que os tenha gerado. O perfil demogrfico (aumento da populao e ampliao de idosos) associado a vrios fatores econmicos, tais como a globalizao, a alta competitividade, a busca por menores preos, tm direcionado a Patologia Clinica para a reduo da fora de trabalho, com incremento da produtividade13, a ampliao e o desenvolvimento da automao, a integrao e a consolidao de plataformas. Consequentemente surgiram servios de grande porte, manipulando elevado volume de amostras com grande workload, tanto na esfera pblica como na privada. Um dos modelos mais comumente observados na prtica operacional corresponde a um grande laboratrio central, realizando exames para servios interligados a uma rede de laboratrios satlites ou regionais, os quais formam um menu restrito, seja em regime de urgncia ou na rotina13, realizados em mltiplos equipamentos, como por exemplo equipamentos de back up ou em atividade junto ao leito do paciente (point of care testing - POCT) .
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Surge assim, a necessidade de processar, em paralelo, exames em mais de uma plataforma, comparando-se os resultados obtidos, dentro de faixas de variao consideradas como aceitveis. Estes resultados precisam constantemente ser avaliados e os desempenhos destes sistemas analticos devem ser equivalentes, demonstrando-se um alinhamento aceitvel entre mtodos e/ou equipamentos distintos. Isto assegura que eventuais diferenas nos resultados sejam decorrentes das teraputicas institudas e no de variaes entre sistemas analticos em uso no laboratrio. Esta demonstrao deve ser realizada com frequncia planejada, seguindo padres de realizao sistematizados, os quais podem ser executados atendendo a uma gama de metodologias distintas14, tais como a comparao de resultados de pacientes, comparao de desempenhos de controle de qualidade interno, troca de amostras de pacientes e resultados de ensaios de proficincia15. No h um procedimento de consenso para demonstrar a comparabilidade de resultados de pacientes para amostras dosadas em diferentes sistemas de medida. H uma variedade de abordagens para a frequncia de realizao do teste, o nmero e o tipo de amostras a serem testadas (ao acaso, concentraes altas/baixas ou no valor mdio da faixa de trabalho), critrios de avaliao e aceitao dos resultados da comparao. O termo comutabilidade foi inicialmente descrito para a capacidade de se possuir propriedades interensaios comparveis em materiais de referncia, de calibrao ou de controle, demonstradas por amostras clnicas autnticas, quando medidas por mais de um sistema analtico17. As normas ISO 15194:200218 e 17511:200319 expandiram este conceito, descrevendo comutabilidade como a equivalncia das relaes matemticas entre os resultados de diferentes sistemas analticos de medida, para um material de referncia e para amostras representativas de indivduos saudveis ou doentes para um determinado analito. Um material de referncia tipicamente utilizado para estabelecer ou verificar a rastreabilidade de um procedimento de medida na avaliao do valor real, ou o que representa a melhor estimativa do valor real, correto ou verdadeiro. Quando se pretende medir um material de referncia em mtodos de rotina laboratorial, a comutabilidade deve ser validada em todas as metodologias, nas quais sero empregadas aquele material, incluindo-se um mtodo de referncia, quando aplicvel. A importncia da comutabilidade para a harmonizao de dados entre laboratrios extrema durante o tratamento do paciente, onde pequenos bias nos ensaios podem causar grande impacto na avaliao do paciente. Isto particularmente verdadeiro nos resultados de exames para avaliao do metabolismo dos lpides e lipoprotenas, para os quais h faixas estreitas de aceitao e classificao para a preveno e o tratamento de doenas cardiovasculares20. Ressalte-se que os programas de acreditao de servios de Medicina Laboratorial tanto no nvel internacional atravs do CAP Accreditation, como nacionalmente pelo Programa de Acreditao em Laboratrios Clinicos (PALC) da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia Clinica /Medicina Laboratorial), tm solicitado este teste de comparabilidade dentro dos seus requisitos. O documento GP31 do CLSI 49 descreve como uma das etapas da boa aplicao do parque tecnolgico o teste de comparabilidade entre equipamentos em uso na mesma rotina diagnstica. Mendes50 ressalta que a gesto de equipamentos adequada para o laboratrio clnico deve contemplar esta prtica operacional. As Boas Prticas em Laboratrio Clnico (BPLC)48 requerem que materiais de referncia a serem utilizados na rotina laboratorial tenham informaes sobre comutabilidade inclusas no certificado de anlise ou etiqueta do produto21. Assim, os provedores de materiais de referncia para calibrao de rotinas diagnsticas deveriam validar seus produtos como um pr-requisito22. Este captulo prope-se a apresentar o assunto de comparabilidade de resultados entre distintos sistemas analticos de medida, de maneira objetiva, clara e prtica, facilitando a sua compreenso para aplicao na rotina laboratorial.
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ESTABELECIMENTO DO PROTOCOLO DE COMPARABILIDADE

Cabe direo do laboratrio definir o melhor protocolo, a ser estabelecido para efetuar a comparabilidade para cada analito, que medido em mais de um sistema analtico. Os requisitos regulamentares e de acreditao devem ser incorporados, pois a verificao de comparabilidade considerada como uma boa prtica de laboratrio clnico. CAUSAS DE NO COMPARABILIDADE DE RESULTADOS Na estruturao do planejamento deste protocolo as potenciais causas de no comparabilidade dos resultados de amostras de pacientes devem ser consideradas. So apontadas a seguir algumas das causas provveis de diferenas observadas entre resultados provenientes de mais que um instrumento ou mtodo: Diferentes mtodos. Diferenas na calibrao entre os procedimentos de medida. Distintos nveis de impreciso. Variao entre lotes distintos de calibradores. Uso simultneo de diferentes lotes de reagentes. Degradao do reagente aps a calibrao. Falhas no equipamento. Diferenas na programao dos parmetros dos equipamentos que usam a mesma metodologia - diluies ou tempo de incubao, por exemplo. Uso de diferentes lotes de reagentes ou condies distintas de estocagem dos insumos quando a metodologia usada em vrios equipamentos a mesma. Efeitos pr-analticos na amostra. RISCOS NO PLANEJAMENTO DO PROTOCOLO Para avaliar os riscos de resultados no compatveis impactarem nos pacientes, deve-se considerar o dano potencial, a frequncia de ocorrncia, o grau de severidade e os mecanismos de controle existentes para prevenir a sua ocorrncia23. Cabe direo do servio de medicina laboratorial avaliar a probabilidade de resultados no comparveis ocorrerem, analisar as alternativas existentes e promover medidas preventivas a fim de evitar a sua ocorrncia ou minimizar os danos eventuais24. A frequncia de realizao de ensaios de comparabilidade depender da avaliao de riscos e da relao custo/efetividade12. O QUE CONSIDERAR DURANTE O PLANEJAMENTO O protocolo para a abordagem de comparabilidade de um exame varia de acordo com o consumo de reagentes, tempo para obteno dos reagentes, condies de estocagem, transporte, anlise das amostras e o tempo despendido na avaliao da comparabilidade de resultados. Pela influncia que podem exercer, alguns fatores operacionais precisam ser considerados: a disponibilidade de colaboradores para a realizao desta tarefa, a estabilidade de amostras adequadas para serem testadas, a capacidade de estocagem de amostras de pacientes, os locais onde sero realizados os testes, o custo dos reagentes e a possibilidade de associar o teste de comparabilidade verificao do intervalo analtico de medidas - AMR (que corresponde faixa de valores, na qual determinado analito pode ser medido numa amostra diretamente, sem necessidade de concentrao, diluio ou pr-tratamento).
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FREQUNCIA DE REALIZAO O protocolo de comparabilidade12 em relao frequncia de realizao pode categorizar o monitoramento em: Frequente (comparaes dirias ou semanais, por exemplo): quando o sistema analtico instvel e o risco de resultados no comparveis na interpretao clnica alto. Peridico (4 vezes ao ano ou bianual): quando o sistema analtico estvel e o risco na inter pretao clnica devido a resultados no comparveis baixo. Testes por causas especiais: so realizados para situaes de alerta quando se deseja um maior grau de confiana estatstico25. Os objetivos de empreg-los so: quando h falha nos monito ramentos peridicos ou frequentes; na investigao e resoluo de inadequaes nos ensaios de proficincia; nos desvios do monitoramento estatstico de um parmetro (exemplo: a mdia mvel na Hematologia); quando h resultados inaceitveis de controle de qualidade; ou nas mudanas de lotes de reagentes ou calibradores. Deve-se atentar para a existncia de algumas situaes que justifiquem a verificao da comparabilidade fora do planejamento: aps a resoluo de problema em um ou mais equipamentos, realizao de um grande servio de manuteno, troca de algum componente do(s) equipamento(s), atualizao de software ou indagaes do corpo clnico a respeito da exatido dos resultados. ERROS ALFA E BETA NO PLANEJAMENTO Na etapa de planejamento recomenda-se que se estabelea as ferramentas estatsticas que sero utilizadas, os nveis de tolerncia aceitveis para erros do tipo I ou do tipo II, a necessidade ou no de replicatas e o tamanho da amostragem12. Os erros do tipo I so definidos como um julgamento incorreto que decorre de uma associao encontrada entre variveis estudadas, entretanto, na verdade, esta relao inexistente. So tambm denominados falsos positivos ou erros alfa. O erro do tipo II, falso negativo ou erro beta, decorre de uma concluso obtida a partir da constatao de falta de associao entre as variveis estudadas, que efetivamente existe. Note que uma amostra de nmero limitado amplia a possibilidade de ocorrerem os erros do tipo II, enquanto comparao numa frequncia muita elevada, para ensaios estveis, pode ampliar o nmero de falsos positivos (erro tipo I). O gestor do laboratrio deve considerar que, na implantao da equivalncia entre sistemas analticos, os custos iniciais sero maiores devido menor periodicidade de aplicao das comparaes. Com o decorrer do tempo, quando as melhorias vo sendo implantadas aps as anlises dos resultados, haver economia de recursos, pois a comparabilidade poder ter sua frequncia diminuda e um padro superior de desempenho poder ser alcanado.
SELEO DE AMOSTRAS
A comutabilidade a equivalncia das relaes matemticas entre os resultados obtidos de diferentes procedimentos de medidas para um material de referncia e amostras representativas de indivduos saudveis e doentes para um determinado analito26. Este um requisito fundamental para evitar a introduo involuntria, e s vezes indetectvel, do vis (bias) nos resultados do acompanhamento ambulatorial de pacientes, especialmente quando no se utiliza material de referncia.
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Diferentes procedimentos estatsticos so usados para avaliar a comutabilidade. Todos se baseiam na determinao das relaes matemticas e distribuio dos resultados observados nas dosagens de amostras nativas de pacientes medidas por dois ou mais procedimentos de medida, determinando se o material de referncia um membro desta distribuio. A literatura rica em exemplos de como fazer para avaliar a equivalncia entre sistemas analticos, que diferem basicamente pelo nmero de amostras usadas para estabelecer o estudo. O documento do CLSI EP 09-A2, que trata de comparaes entre mtodos e estimativa de vis com o uso de amostras16, apresenta um rigoroso protocolo que requer esforos para a sua execuo na prtica. Ele foi estabelecido para a comparao de dois mtodos com unidades de medida similares e requer uma comparao com mais de 40 amostras em duplicata, num intervalo de at duas horas entre elas, para ao menos dois mtodos por experimento. O documento esclarece que a qualidade do estudo de comparao de mtodos pressupe amostras adequadamente dosadas, com boa distribuio dos resultados e com valores dentro do interalo analtico de medidas (AMR). Quando a comparabilidade for realizada versus o mtodo de referncia, o procedimento pode obedecer ao contedo do documento do CLSI EP14-A227. MATERIAL DE REFERNCIA (MR) Os materiais de referncias so definidos como materiais suficientemente homogneos e estveis em relao a uma ou mais propriedades especficas (quantitativas ou qualitativas), que foram estabelecidas como aptas para serem utilizadas em procedimentos de medida11. Trata-se de um termo genrico empregado para todos os materiais utilizados: Na calibrao de procedimentos de medida. Na avaliao da veracidade dos resultados obtidos nestes procedimentos. Para assinalar valores de outros materiais. Como controle de qualidade. Na verificao de equiparao entre sistemas analticos de medida. Este termo, MR, abrange: calibradores especficos para determinados mtodos, controles reais e materiais de referncia certificados (MCC)28. A principal diferena entre estes materiais est no grau de incerteza do valor assinalado, isto , os MCC so os que apresentam menor nvel de incerteza. Uma variedade de nomes tem sido dada para estes materiais: materiais de referncia primrios/secundrios, calibrador primrio/secundrio. Todos compilados e harmonizados pelo CLSI, que os divulga de forma gratuita em seu site, num esforo de uniformizao29. AMOSTRAS DE PACIENTES As amostras ideais para estudos de comparao so as nativas de pacientes, coletadas e processadas de acordo com a estabilidade dos requisitos de cada analito. Deve-se evitar o uso exclusivo de amostras que sabidamente contenham substncias interferentes, pois o objetivo do estudo analisar amostras tpicas da rotina. Uma outra possibilidade a utilizao de um pool de amostras de pacientes cuja principal limitao no representar adequadamente as amostras individuais. Lembrando que durante o seu preparo pode ocorrer a precipitao de algumas protenas, ou ligao a elas por outros analitos, alm da diluio inespecfica de algumas substncias para nveis que no venham a interferir com o mtodo utilizado. Assim, o pool de amostras nativas pode ser uma boa alternativa para os estudos de diferenas de calibrao (bias) entre sistemas analticos. Esta ttica foi utilizada no documento para a comparao de mtodos para a dosagem de clcio ionizado srico30.
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Quando se utiliza esta abordagem deve-se considerar as variveis pr-analticas e as condies adequadas de estocagem das amostras de pacientes contendo determinado analito a ser comparado (refrigerao, congelamento / descongelamento). Cuidados no transporte das amostras de pacientes devem ser adotados para garantir a estabilidade do analito de interesse e prevenir a evaporao na amostra. O tempo transcorrido para o transporte entre o local de envio das amostras e aquele onde ocorrer a anlise para o estudo12 deve ser motivo de ateno pela equipe do laboratrio. USO DE MATERIAIS DE CONTROLE O uso de material de controle de qualidade pode ser aceito para a realizao do estudo sob algumas circunstncias. Em situaes onde os equipamentos so idnticos e usam os mesmos lotes de reagentes, h uma boa probabilidade de haver uma relao entre os resultados do material de controle e os obtidos nas amostras de pacientes em cada equipamento. Isto acontece porque qualquer vis devido ao efeito da matriz das amostras estar associado com os resultados no comutveis do material de controle se o equipamento e os reagentes forem os mesmos31. Ateno: quando h diferenas entre plataformas de equipamentos, mesmo que sejam do mesmo fabricante; diferenas entre os lotes de reagentes usados, ainda que no mesmo equipamento; ou diferentes sistemas analticos de medida, h grande probabilidade dos resultados de material de controle no terem relao com os resultados de amostras de pacientes. Nestes casos, concluses errneas podem ser obtidas no estudo. A ausncia de diferenas entre material de controle e amostras de pacientes nestas situaes pode representar um falso negativo, devido ao mascaramento do efeito matriz12. H circunstncias nas quais a estabilidade pr-analtica de um analito um fator limitante para o estudo. Nestes casos, o material de controle pode ser a opo mais vivel para a realizao do estudo. Entretanto, na interpretao dos resultados desta abordagem deve-se considerar as limitaes citadas.
CUIDADOS PARA A REALIZAO DO ESTUDO

Toda a equipe envolvida deve ser avisada sobre a data de incio dos testes. Para a realizao do estudo, deve-se planejar e prover os recursos necessrios. Dentre eles: Definir os responsveis pela realizao do estudo. Definir os locais e os equipamentos a serem comparados. Prover os insumos, calibradores e controles necessrios. Preparar, acondicionar e identificar as amostras que sero usadas. Definir a forma de registro para os resultados. Escolher o protocolo de avaliao estatstica a ser utilizado e prover o aplicativo requerido (planilha excel, software estatstico etc.). Determinar os critrios de aceitao, considerando a relevncia clnica do analito e o impacto da sua variao aceita no resultado laboratorial. Na realizao do estudo importante atentar para: Registrar os resultados e demais dados brutos de forma a garantir a rastreabilidade dos dados do estudo.
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Comparar os resultados com base no protocolo de avaliao estatstica selecionado e critrios de aceitao. Havendo no conformidades, aes corretivas devem ser desencadeadas e seguidas da realizao de uma nova comparao.
Modelos de registro do estudo so apresentados nos anexos 1 e 2.
MTODOS ESTATSTICOS
O estudo de comparabilidade tem como base aplicaes estatsticas. Para desmistificar deve-se ter em mente que na anlise dos dados do teste de comparabilidade nem sempre so necessrias sofisticadas e complicadas anlises estatsticas. O primeiro passo consiste na definio das ferramentas a serem utilizadas diante do critrio de avaliao escolhido, o que deve ocorrer na fase de planejamento do protocolo de comparabilidade. Na etapa de anlise dos dados a primeira conduta refere-se elaborao de tabelas e grficos, seguida da estatstica descritiva. Compreende-se por estatstica descritiva dos dados o clculo de mdia, mediana, desvio padro, varincia, assimetria (grau de assimetria da distribuio dos dados), curtose (grau de achatamento da curva de distribuio dos dados) e valores mnimo e mximo, entre outros. Os grficos comumente adotados so histograma, box plot e grfico de disperso dos dados. Alguns conceitos e ferramentas so descritos a seguir. TESTE DE HIPTESE37,38 No teste de hiptese estabelece-se uma hiptese de nulidade (o mais comumente empregado que nela os mtodos estudados produzam resultados equivalentes) e ela testada. Calculando-se a estatstica pode-se confirm-la ou rejeit-la. O nvel de significncia precisa ser estabelecido previamente para determinar a probabilidade de rejeitar incorretamente a hiptese de nulidade, quando ela verdadeira. Este o chamado erro do tipo I ou falso positivo ou erro alfa. O poder do teste corresponde probabilidade de rejeitar a hiptese nula quando ela falsa. O poder de um teste uma propriedade do desenho da hiptese e til na compreenso da confiabilidade da hiptese formulada. Ao aceitar-se incorretamente a hiptese de nulidade, quando ela na realidade falsa, implica em cometer-se o erro do tipo II ou falso negativo. O Erro Beta funo de quatro fatores: Nvel de significncia (alfa). Grau de erro no estabelecimento da hiptese de nulidade. A varincia dos mtodos testados. O tamanho da amostra. No desenho do protocolo de comparabilidade, estes dois tipos de erros devem ser estimados para aumentar a confiabilidade do teste. Esta a base para diversos testes estatsticos descritos neste captulo que retornam a probabilidade (valor p) de determinado evento ocorrer e diferem pelo modelo matemtico adotado. Entre eles: Anderson Darling, Teste F, Bartlett, Levene, Kruskal-wallis e Tukey.
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DIAGRAMA DE CAIXAS OU BOX PLOT O diagrama de caixas ou box plot uma representao grfica da distribuio dos dados, construda com base no valor mnimo, primeiro quartil (Q1) ou 25 percentil, segundo quartil (Q2) ou mediana, terceiro quartil (Q3) ou 75 percentil e valor mximo, como apontado na Figura 1. Para interpretar o grfico, deve-se entender que: A caixa central inclui os 50% dos dados centrais. Os bigodes (whiskers) mostram a amplitude dos dados, isto a diferena entre o maior e o menor valor, excluindo outlier. A simetria indicada pela caixa e bigodes (whiskers) e pela localizao da mdia. Quando existe simetria, espera-se mdia e medianas iguais, Q1 e Q3 equidistantes da mdia e valores mnimos e mximos equidistantes da mdia. relativamente fcil comparar grupos, construindo diagramas lado a lado. Os valores que se distanciam do restante do conjunto de dados so denominados dispersos (outliers).
A simples observao destes dados pela direo do laboratrio pode ajudar no encaminhamento ou no para a aplicao de outras ferramentas mais sofisticadas. O Box plot extremamente til para uma anlise exploratria dos dados por permitir uma excelente visualizao da disperso e simetria. Contudo, a sua construo depende do uso de softwares estatsticos. J sua estatstica descritiva facilmente obtida em qualquer software (Excel e similares). COEFICIENTE DE CORRELAO DE PEARSON (r)37,38 Este coeficiente uma medida da intensidade da associao existente entre as duas variveis quantitativas comparadas. Pode variar de -1 at +1. Valores negativos indicam um tipo de relao inversa, enquanto valores positivos demonstram haver uma relao direta. O valor mximo obtido quando todos os pontos do diagrama de disperso esto em um alinhamento perfeito, significando uma correlao perfeita positiva entre as duas variveis
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COEFICIENTE DE DETERMINAO (R2)37,38 O coeficiente de determinao o quadrado do coeficiente de correlao de Pearson e informa a proporo da varincia de Y explicada pela influncia linear de X, em relao variao total. Seu menor valor zero, quando a relao linear com X em nada explica a variao de Y, e o maior um, quando a variao de Y integralmente explicada pela relao linear com X. ANLISE DE BLAND ALTMAN Quando se busca saber se dois sistemas so equivalentes e se um poderia substituir o outro, o coeficiente de correlao no responde a estas questes. O grfico de Bland-Altman39,40 avalia a concordncia entre dois sistemas (X e Y) a partir da visualizao da disperso das diferenas entre as duas variveis (d = X-Y) e a mdia da duas ([X+Y]/2). Neste grfico possvel visualizar o vis (quando as diferenas se afastam de zero), a disperso (referente dos pontos ao redor da mdia), alm dos outliers e tendncias. Assim h a possibilidade de obter a relao das discordncias entre os sistemas avaliados. Para avaliar se a diferena entre os sistemas est relacionada concentrao pode-se verificar se a correlao entre as diferenas e as mdias nula (por exemplo: Correlao de Pearson ou Spearman, cujo valor p > 0,05 indica no haver correlao)41. Se houver diferena pode-se uniformizar os dados e usar no lugar do vis o vis percentual, a razo x/y ou o logaritmo do vis para realizar o estudo. A hiptese de o vis ser igual a zero pode ser testada pelo teste t com amostras pareadas, para o qual um valor p maior que 0,05 indica vis nulo. Para testar se o vis tem uma distribuio normal, pode-se adotar Anderson-Darling, Kolmorogov-Smirnov, Shapiro-Wilk, entre outros. Se a distribuio no for normal deve-se adotar uma abordagem no paramtrica41. Quando o vis apresenta uma distribuio normal, limites de concordncia aceitveis podem ser obtidos a partir da mdia e do desvio-padro do vis pela frmula: Limite de concordncia = mdia do vis 1,96 x desvio padro do vis Uma recomendao do autor realizar o estudo de repetitividade quando existirem replicaes de cada mtodo. Idealmente, espera-se que a mdia do vis esteja prxima de zero e que 95% dos dados (vis) encontrem-se dentro dos limites de concordncia41. Para aplicao clnica, os limites de concordncia devem ser avaliados do ponto de vista clnico, ou seja, se aquelas diferenas dadas pelos limites podem ser consideradas aceitveis do ponto de vista clnico. A diferena aceitvel deve ser estabelecida no planejamento do protocolo de comparabilidade43. Para facilitar a aplicao deste teste h um software livre, de procedncia austraca, denominado R disponvel em http://www.R-project.org42. ANLISE DE REGRESSO H vrios modelos matemticos disponveis para anlises de regresso. Os mais utilizados em medicina laboratorial so a regresso linear simples (mnimos quadrados)37,38, os de PassingBablok45,46,47 e Demming. Esses mtodos assumem condies na comparao entre mtodos diferentes entre si, que podem ter impacto nos resultados obtidos com a anlise de regresso.
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(1) REGRESSO DE DEMING52,53,54 O termo regresso de Deming utilizado em medicina laboratorial para tratar de anlise de regresso onde o erro ao acaso para ambos os mtodos comparados levado em conta52. Ele primariamente usado quando o desvio padro constante, com a razo entre os desvios padro conhecida53. Ela assume que as varincias so iguais entre os dois sistemas analisados e minimiza as distncias dos pontos ortogonais reta de regresso54. A regresso de Demming utiliza algoritmo de regresso ortogonal, assumindo que a impreciso est presente em ambos os mtodos comparados. a opo mais adequada quando so comparados dois mtodos com erro analtico proporcional (situao provavelmente mais frequente em qumica clnica)44. (2) REGRESSO DE PASSING BABLOK45,46,47 Trata-se de um procedimento no paramtrico para regresso linear que no considera a distribuio das amostras nas duas variveis e a medida de erros. um tipo de regresso para comparao de dois mtodos analticos, que determina o vis (erro sistemtico), sem assumir que os erros de medio possuam uma distribuio uniforme. O mtodo robusto contra a presena de outliers. Em seu algoritmo matemtico, suporta impreciso (varincia) no constante em ambos os mtodos comparados. (3) REGRESSO LINEAR PELO MTODO DOS MNIMOS QUADRADOS37,38 No estudo de regresso linear simples avalia-se uma possvel dependncia de uma varivel quantitativa (y) em funo de outra (x). O objetivo deste estudo, que pode ser explicativo ou preditivo, avaliar a relao matemtica indicativa de causa-efeito ou permitir que em futuras observaes das variveis X possa-se prever o resultados correspondentes de Y. Como condio bsica para este tipo de comparao deve-se assumir que os erros do modelo tm mdia nula, no esto relacionados e tm varincia constante. Lembrando que os erros do modelo tm distribuio normal e pressupondo que um dos mtodos o de referncia. Esta relao expressa por uma equao matemtica simples. Se o grfico de y em funo de X se aproxima de uma reta, a equao que o representa de primeiro grau, do tipo : Y= a + bX, para a qual Y a varivel dependente; a o parmetro ou coeficiente linear, b o parmetro ou coeficiente angular, e X a varivel independente. ANLISE DE RESIDUOS37,38 A anlise de resduos testa a validade das pressuposies para a regresso, isto , a variabilidade que no explicada pela regresso, calculando-se os resduos para cada valor de y. Os resduos representam a diferena entre aquilo que foi realmente observado e o que foi previamente estipulado pelo modelo de regresso. Espera-se que os resduos fiquem distribudos aleatoriamente em torno do zero. Para isto, pode-se fazer uma simples anlise visual do grfico de resduos versus valores esperados. A normalidade pode ser verificada atravs do grfico de probabilidade normal dos resduos, onde os pontos devem se aproximar de uma reta. possvel tambm efetuar um teste de normalidade dos resduos, como Anderson Darling (AD).
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ANLISE DE VARINCIA (ANOVA) 37,38 um mtodo estatstico para comparar as mdias de vrios grupos. Ela decompe em vrios componentes identificveis a variao total entre os valores obtidos no protocolo de comparabilidade. Cada componente atribui a variao a uma causa ou fonte de variao diferente. O nmero de causas depende do delineamento do estudo. Um dos modelos mais simples a analise de varincia dos dados a um critrio de classificao denominada Anova de fator nico (ONE WAY ANOVA). Neste modelo a variao global subdividida em duas fraes. A primeira a variao entre as mdias dos vrios grupos que, quando comparada com a mdia geral, representa o efeito dos diferentes tratamentos. A outra variao observada entre as unidades experimentais de um mesmo grupo com relao media desse grupo. Tratam-se das diferenas individuais ou aleatrias nas respostas. Resumindo: Variao total = variao entre tratamentos + variao dentro dos tratamentos A variao Entre deve ser maior que a variao Dentro. Isto equivale a dizer que se espera que a razo entre a variao Entre e Dentro (denominada de razo F de varincias, simbolizada por F) seja sempre maior que 1,0. O resultado F calculado deve ser comparado com um valor tabelado (F crtico). Quando F for significativo (maior que o F crtico) implica dizer que h pelo menos uma diferena entre os grupos estudados (valor p < 0,05). A identificao de diferenas particulares entre mdias, tomando-as 2 a 2, deve ser feita usando um teste de comparao mltipla entre as mdias. Os mais comuns so Tukey, Fisher, Student-Newman-Keuls, Correo de Bonferroni (que corrige o alfa), HSU, LSD, Dunnett e Scheffe. TESTE DE TUKEY37,38 um complemento ANOVA que faz a comparao mltipla entre mdias para determinar quais grupos diferem entre si, tomados 2 a 2. Neste teste, cada par de sistemas analticos comparado separadamente e intervalos de confiana so obtidos. Alguns sistemas apresentam tambm os valores p. Os sistemas podem ser considerados com comportamento similar, quando o intervalo calculado contiver o valor zero e apresentar valor p maior que 0,05. ANLISE DO NDICE DE ERRO56 Este um mtodo de anlise baseado em erros pr-definidos, normalmente critrios clnicos, como erro total admitido (ETa). Sua utilizao simples e aplica-se a dois ou mais sistemas. Baseia-se no grfico de disperso das medidas e no grfico do ndice de erro. Para um estudo representativo importante selecionar amostras para cobrir ao mximo a faixa de leitura do sistema, especialmente valores de deciso mdica, distribudas uniformemente. Para efeitos de comparao, no grfico de disperso deve-se traar uma linha diagonal (inclinao de 45) que determina resultados idnticos para os analisadores e duas retas que representem o erro total admissvel mximo e mnimo. Se pelo menos 95% dos pontos estiverem compreendidos entre as duas retas (ETa mximo e mnimo) os dois sistemas so considerados clinicamente equivalentes. A mesma interpretao pode ser obtida analisando o grfico de ndice de desvio, no qual ndices de desvio de -1 e +1 representam o ETa mnimo e ETa mximo, respectivamente.
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SELEO DE MTODO ESTATSTICO

A seleo do mtodo estatstico depende da quantidade de sistemas analticos e dos tipos de amostras (uma ou vrias) envolvidos no estudo. Tambm depende do critrio selecionado para a avaliao dos resultados: estatstico ou clnico. Para a comparao de dois sistemas analticos em um tipo de amostra de paciente (com valores prximos da mdia do intervalo analtico de medida AMR - do mtodo analisado ou distribudo ao longo do intervalo analtico), habitualmente emprega-se uma anlise de regresso linear com a anlise de resduos. Conforme o tipo de regresso selecionada, esta inclui em sua anlise o teste T e o teste F por uma anlise de varincia (ANOVA) especfica, que permite a concluso do estudo por critrios estatsticos. Outra opo a anlise de concordncia de Bland-Altman, cuja anlise do vis frente mdia pode ser mais eficiente para determinar a equivalncia entre sistemas e ainda permite uma comparao direta com critrios clnicos. Neste caso importante determinar se h correlao entre a mdia e o vis e se o vis apresenta distribuio. Para a anlise com base em critrios clnicos, recomenda-se realizar o estudo com base no ndice de erro para compar-lo ao erro admissvel determinado para o experimento. Os exemplos 3, 4 e 6 apresentam exemplos prticos de comparao entre dois sistemas analticos. O exemplo 3 contm um exemplo de aplicao e critrios estatsticos. O exemplo 6 inclui a anlise considerando critrios clnicos. O exemplo 4 apresenta a anlise de BlandAltman, que agrega critrios estatsticos e clnicos. Para a comparao de trs ou mais sistemas analticos com um ou mais topos de amostras, a ANOVA um mtodo estatstico eficiente e usual que compara as mdias de vrios grupos de dados. Ela pode ser complementada com estatstica de Tukey ou similar para determinar qual grupo de dados apresenta diferena frente aos demais. Embora seja esperada a aplicabilidade destes mtodos para a maior parte dos processos laboratoriais, importante comentar que a ANOVA e Tukey pressupem varincias homogneas entre os grupos de dados. O comportamento das varincias pode ser verificado por testes simples, como Bartlett ou Levene. Nestes testes, quando se obtm um valor p maior que 0,05 (para intervalo de confiana de 95%) pode-se considerar varincias homogneas. A ausncia de homogeneidade (valor p menor que 0,05 no teste de Bartlett ou Levene), que pode ocorrer quando h estudos de equiparao entre sistemas analticos distintos, indica que deve-se selecionar outros mtodos para a comparao das mdias, como Kruskal-Wallis (teste no paramtrico em que valor p maior que 0,05 indica homogeneidade de medias) ou aplicaes especficas da ANOVA para varincia no homognea (disponvel apenas em softwares estatsticos, como SPSS)NOTA1. Para a anlise de mltiplos sistemas e/ou tipos de amostras com base em critrios clnicos recomenda-se realizar um estudo com base no ndice de erro, similar ao adotado para apenas dois instrumentos. Os exemplos 5 e 7 apresentam modelos prticos de comparao entre trs sistemas analticos. O exemplo 5 contm um modelo integralmente baseado nas anlises estatsticas descritas. O exemplo 7 inclui a anlise considerando o erro total admissvel, o que agrega critrios clnicos anlise de comportamento dos dados.
NOTA1 - SPSS a sigla de Statistical Package for the Social Sciences, um software estatstico cientfico da SPSS Inc. Informaes sobre ele podem ser obtidas no site http://www.spss.com.br.
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CRITRIOS DE AVALIAO
No h um critrio universalmente aceito para avaliar resultados de testes de comparabilidade, cabe direo do laboratrio determinar os limites de aceitao para as diferenas observadas entre os diferentes sistemas analticos em uso para um mesmo analito. Os critrios podem variar de analito para analito dependendo de referncias bibliogrficas, de estudos clnicos, dados de variao biolgica e dados de ensaios de proficincia. O objetivo primrio a concordncia de resultados dos diferentes sistemas analticos com situaes clnicas nas quais os resultados so interpretados. Acrescente-se que as caractersticas de desempenho do sistema analtico tambm devem ser consideradas no estabelecimento dos critrios de aceitao. Os objetivos analticos para a comparabilidade de resultados variam dependendo do uso clnico do resultado e podem ser definidos utilizando-se aspectos clnicos, a opinio de especialistas ou abordagem estatstica. Uma maior concordncia entre os resultados requerida quando o resultado usado para identificar alteraes nos resultados de exames do paciente ao longo do tempo versus o resultado no momento do estabelecimento do diagnstico. No documento de consenso51 resultante do trabalho do comit tcnico ISO TC212 - Objetivos analticos de desempenho baseados nas necessidades mdicas e de membros da International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), foi proposta uma hierarquia para o estabelecimento de critrios para a avaliao do desempenho e a comparabilidade de sistemas analticos de medida: 1. O mais alto padro seria a avaliao baseada nos estudos clnicos. Tais como objetivos analticos para a hemoglobina A1c32 e para a monitorizao teraputica da teofilina srica33. 2. Uma abordagem alternativa a realizao de questionrio aos clnicos, determinando sua expectativa frente qualidade analtica para agregar confiana nos exames utilizados para o acompanhamento dos seus pacientes. 3. Baseando-se na variao biolgica intra e inter-indivduo, que determina trs nveis de erro aleatrio, erro sistemtico e erro total (ET) aceitveis34,35. 4. Uso de referncias com recomendaes de especialistas. Como o National Cholesterol Education Program que aceita bias entre mtodos para o Colesterol inferiores a 3% entre 200 240 mg/dL. Ou a IV Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Preveno de Aterosclerose da Sociedade Bra sileira de Cardiologia36, que define coeficientes de variao biolgica, analtica e total para triglicrides respectivamente de: 22,6%; 5%; 27,6%. 5. Desempenho baseado por organismos de acreditao, como o Royal College of Pathologists of Australasia e a Association of Clinical Biochemists, que permitem variaes de colesterol de 0,5% para valores superiores a 387 mg/dL. 6. Com base no desempenho aceitvel em ensaio de proficincia (EP). Neste caso pode-se entender que o limite aplicado mdia para calcular o intervalo de resultados aceitos no EP equivale ao erro total admissvel. Em todas as propostas acima, o critrio estatstico substitudo por critrios clnicos que determinam o erro admissvel para o estudo de equiparao. Para usar este conceito necessrio compreender que os resultados individuais contm uma parcela de erro aleatrio e outra de erro sistemtico que somadas representam o erro total. Para manter o processo sob controle, adota-se ferramentas de controle que monitoram sua magnitude e demonstram quando atingem nveis inaceitveis. O controle interno uma ferramenta de uso frequente (por exemplo: dois nveis diariamente) para o qual se determina um coeficiente mximo de variao esperado (erro aleatrio). J o ensaio de proficincia possui frequncia menor e deve ser usado continuamente para identificar o erro sistemtico
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(tendncias a partir de duas medidas). Para este, comumente so adotados requisitos individuais (avaliao independente de cada resultado), que consistem no erro total admissvel (ETa). Considerando que todas as propostas do comit tcnico da ISO TC212 convergem para a definio de ETas por analito, diferindo apenas na base usada para tal definio, deve-se analisar cuidadosamente a magnitude deste valor e sua representatividade frente realidade analtica do laboratrio. Os provedores de ensaio de proficincia definem seus ETas com base na variao biolgica, na relevncia clnica ou na variao mediana dos resultados dos laboratrios ao longo do tempo. Estes valores podem ser prximos para alguns analitos e muito distintos para outros. Um laboratrio que possuir um sistema analtico robusto, com excelente reprodutibilidade (erro aleatrio baixo), poder estar adotando um critrio clnico muito frouxo frente sua capacidade analtica. De forma anloga, um critrio clnico (por exemplo: alguns parmetros de variao biolgica) poder ser muito rgido para a realidade analtica do laboratrio.
CONCLUSO
A comparabilidade de sistemas analticos de medida uma necessidade dadas as caractersticas do atual modelo de atendimento do nosso sistema de sade. Ela significa maior nvel de confiabilidade e rastreabilidade aos resultados de exames laboratoriais realizados em mltiplas plataformas de um mesmo laboratrio ou a partir de diversos servios de Medicina Laboratorial. Ela possibilita uma maior segurana ao mdico no decorrer da assistncia ao paciente, seja na etapa de diagnstico, aps a instituio da teraputica necessria ou na fase de monitoramento continuado. O estudo de comparabilidade requer um protocolo bem planejado. Quanto maior o seu detalhamento, melhores sero os resultados obtidos. Este tipo de avaliao requer um profundo conhecimento dos mtodos ou dos equipamentos a serem analisados por parte da equipe tcnica do laboratrio. Outro ponto a se ressaltar so os materiais biolgicos empregados para a realizao dos testes, que assumem uma grande importncia nos resultados obtidos. Sejam eles materiais de referncia, amostras de pacientes ou material de controle, carecem de cuidados adicionais por parte dos responsveis pela execuo do protocolo de comparao. Este zelo estende-se durante a sua obteno, na etapa do manuseio, no seu acondicionamento e transporte ou mesmo na interpretao dos seus resultados. O texto discutiu tambm a importncia dos aspectos estatsticos da avaliao do teste de comparabilidade, apontando as principais ferramentas que podem ser utilizadas, descrevendo-as de maneira sucinta e objetiva. Este documento apresenta uma sugesto de hierarquizao no estabelecimento de critrios para a avaliao do desempenho e a comparabilidade de sistemas analticos de medida, com base em recomendaes internacionais. Ao longo de todo o processo a equipe do laboratrio deve considerar as causas de no comparabilidade de resultados e as suas repercusses clnicas, buscando alternativas para reduzi-las ou neutraliz-las. Se isto no for possvel, definir e implementar um plano de ao sistematizado e bem organizado diante da no comparabilidade, para que as suas consequncias no afetem a segurana dos pacientes, nem lhes tragam danos.
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EXEMPLO 1 REGISTRO DE EQUIPARAO DE DOIS SISTEMAS COM DUAS AMOSTRAS
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EXEMPLO 2 REGISTRO DE EQUIPARAO DE TRS SISTEMAS COM UMA AMOSTRA
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EXEMPLO 3 ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE DOIS SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS ESTATTICOS
Dois sistemas analticos distintos, um analisador de eletrlitos (A1) e um analisador bioqumico automatizado contendo eletrodo ion seletivo para sdio (A2) com calibradores, controles e insumos do mesmo fabricante so usados simultanemamente em uma mesma rea do laboratrio. Para verificar comparabilidade dos dois analisadores, foram selecionadas 20 amostras de pacientes que, ao serem testadas nos dois equipamentos, apresentaram os resultados mostrados na tabela E3.1.
As anlises estatsticas foram realizadas com o Software Minitab 15.0, cuja estatstica descritiva apresentada na tabela E3.2. O teste de normalidade proposto por Anderson Darling (AD) foi aplicado para a distribuio dos dados de cada analisador e conforme valor p apresentado (> 0,05) pode-se concluir tratar de populaes normais e proceder a anlise pareada dos dois analisadores a partir da regresso linear pelo mtodo de mnimos quadrados, ANOVA e a correlao de Pearson. A equao obtida neste estudo demonstra que h forte relao linear, devido ao alto valor obtido pelo coeficiente de correlao de Pearson (R=0.994, altamente significativo a 5%). Este resultado indica que os dados seguem o comportamento aproximado de uma reta (veja figura 1) e assim, um modelo de regresso linear descreve corretamente as comparaes entre os dois equipamentos. O coeficiente de determinao (R) foi alto (98.7%), o que indica que 98.7% da variao dos resultados do analisador 1 explicada pela relao com os resultados do analisador 2.
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No grfico da figura E3.2 percebe-se que os resduos esto distribudos aleatoriamente em torno do zero e entre 3 e 3. O grfico de probabilidade normal (Figura E3.3) demonstra que os resduos seguem uma distribuio normal, j que os pontos esto bem prximos da reta. Estes comportamentos validam a aplicao da regresso. Analisando a ANOVA (valor p < 0,05), rejeita-se a hiptese nula de que o coeficiente angular da reta de regresso igual a zero, concluindo-se com risco de 5% que h regresso linear entre os analisadores A1 e A2. Com base em todos estes dados possvel concluir que h forte correlao entre os resultados dos dois equipamentos.
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EXEMPLO 4 ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE DOIS SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS ESTATSTICOS E CLNICOS
Outra opo para avaliar os resultados apresentados no exemplo 3, seria analisar os resultados usando o modelo proposto por Bland-Altman. Para isto foi calculado o vis dos resultados (A1-A2) e a mdia dos resultados ([A1+A2]/2). A ausncia de correlao entre o vis e a mdia foi verificada pelo teste de Spearman (valor p >0,05). O teste de normalidade (valor p > 0,05) demonstrou que o vis segue uma distribuio normal. Com base neste comportamento pode-se elaborar o grfico de Bland-Altman apresentado na Figura A3.4, sem necessidade de tratamentos para uniformizao dos dados. O resultado do teste t apresentado na tabela E4.1 demonstra que o vis se aproxima de zero.
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Segundo critrios estatsticos, possvel verificar no grfico de Bland-Altman (figura E4.1), que o vis mdio se aproxima de zero (confirmado pelo resultado do teste t) e que as diferenas entre os sistemas respeitam o limite de concordncia calculado. Desta forma, os sistemas demonstram comportamento similar. Deve-se ainda avaliar se tal critrio est compatvel com os requisitos clnicos. Considerando o limite de concordncia inferior (-3,29) e a menor concentrao estudada (112), tem-se uma variao mxima admitida de 2,94% entre os sistemas para sdio serico. Se este valor for inferior ao que o laboratrio considera aceitvel, os sistemas encontram-se equiparados.
EXEMPLO 5 ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE TRS SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS ESTATSTICOS
Um laboratrio possui trs sistemas analticos em uso na rotina diagnstica para a dosagem de sdio em soro, instalados num mesmo local, que funcionam como back up um do outro. Dois sistemas (A1, A2) correspondem ao mesmo analisador de eletrlitos, utilizando calibradores, controles e insumos do mesmo fabricante e o terceiro (A3) a outra marca para o qual espera-se comportamento similar. Para a realizao do estudo, foram selecionadas 20 amostras de pacientes e dosadas nos trs analisadores, conforme dados apresentados na tabela E5.1.
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As anlises estatsticas foram realizadas com o Software Minitab 15.0. Inicialmente foram realizados os testes de Bartlett e Levene para verificar a homogeneidade das varincias (valor p > 0,05). O teste de normalidade proposto por Anderson Darling (AD) foi aplicado para a distribuio dos dados de cada analisador e conforme valor p apresentado (> 0,05) pode-se concluir tratar de populaes normais. Procedeu-se a anlise de varincia (ANOVA fator nico) para as sries de dados dos trs analisadores. Empregou-se o teste de Tukey com intervalo de confiana de 95% para todas as amostras pareadas. O nvel de significncia estabelecido foi de 5% para a determinao do valor descritivo p<0,05. A anlise de varincia testa a hiptese de que as mdias das trs populaes so iguais (valor p > 0,05). Para uma investigao pareada foi utilizado um mtodo de comparao mltipla Tukey. O resultado destas anlises apresentado na tabela E5.2. O valor p obtido na anlise de varincia (0,616) demonstra que no h diferena estatisticamente significante entre os resultados dos trs equipamentos. Esse resultado ratificado pelos testes de Tukey, que na comparao par a par de todos os analisadores envolvidos obteve intervalos que continham o valor zero. Isso indica no haver diferena significante entre as mdias dos analisadores para o intervalo de confiana adotado. Portanto, possvel concluir que, para o conjunto de dados apresentados e critrios definidos, os trs analisadores apresentam resultados similares.
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EXEMPLO 6 ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE DOIS SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS CLNICOS
Um laboratrio realiza a dosagem de cido rico srico pelo mtodo colorimtrico uricase em dois analisadores bioqumicos de um mesmo modelo, utilizando os mesmos calibradores, controles e reagentes e insumos. Os dois equipamentos foram instalados no mesmo local. Para proceder a verificao de comparabilidade foram selecionadas 20 amostras e dosadas nos dois sistemas. O resultados obtidos so apresentados na tabela E6.1.
O laboratrio determinou como requisito um critrio clnico no qual definiu um erro total admissvel (ETa) de 15%, baseado no limite determinado pela Anvisa no Brasil (Reblas/GGLAS). O estudo foi realizado no software EP Evaluator 9, que adotou a regresso de Deming, elaborou o grfico de disperso dos dados dos dois analisadores (figura E6.1) e o grfico do ndice de erro (figura E6.2). O ndice de erro adotado equivalente ao ndice de desvio adotado no Ensaio de Proficincia da ControlLab e SBPC/ML e do CAP: [(resultado-mdia)/ETa]). A tabela E6.2 apresenta o resumo estatstico dos dados. A equao obtida na regresso de Deming teve coeficiente de determinao alto (R = 99.97%), o que indica que praticamente toda a variao de A2 explicada pela relao linear com a varivel A1 e que estas variveis so quase perfeitamente correlacionadas. O grfico de disperso apresentado na figura E6.1 demonstra que todos os dados ficaram dentro do ETa estipulado. Da mesma forma o grfico do ndice de erro (figura E6.2) demonstra que embora o erro apresente uma tendncia negativa, seus valores so muito inferiores ao ETa. Com base nesta anlise, possvel concluir que h forte correlao entre os resultados dos analisadores A1 e A2 e que frente a critrios clnicos os resultados dos analisadores so aproximadamente iguais.
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EXEMPLO 7 ESTUDO DE EQUIPARAO ENTRE TRS SISTEMAS COM BASE EM CRITRIOS CLNICOS
Um laboratrio deseja verificar a comparabilidade de trs sistemas analticos usados para a dosagem de pO2 em sangue venoso. Trata-se de trs analisadores de gases similares, do mesmo fabricante, que utilizam os mesmos calibradores, controles e insumos. Vinte amostras de pacientes foram selecionadas e analisadas nos trs sistemas, conforme dados apresentados na tabela E7.1.
O laboratrio determinou como requisito um critrio clnico no qual definiu um erro total admissvel (ETa) de 17%, baseado no limite determinado pela Anvisa no Brasil (Reblas/GGLAS) para pO2. O estudo foi realizado no software EP Evaluator 9, que elaborou o grfico de disperso dos dados dos trs analisadores (figura E7.1) e o grfico do ndice de erro por concentrao (figura E7.2) e por instrumento (figura E7.3). Nenhum dos equipamentos foi considerado como referncia, assim os dados foram analisados considerando como valor alvo a mdia dos analisadores para cada amostra. A tabela E7.2 apresenta o resumo estatstico dos dados. O grfico de disperso apresentado na figura E7.1 demonstra que todos os dados ficaram dentro do ETa estipulado. Da mesma forma os grficos de ndice de erro demonstram no haver tendncia e que os erros so muito inferiores ao ETa. Pelo exposto, possvel concluir frente aos critrios clnicos que os resultados dos analisadores so aproximadamente iguais.
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Marcos Antonio Gonalves Munhoz Nelson Medeiros Junior
COMPARAO INTRALABORATORIAL EM MICROSCOPIA
Captulo 4
A padronizao em microscopia no laboratrio clnico uma ao importante dentro da garantia da qualidade de resultados. O nmero de variveis grande quando se pensa em todo o processo, que comea com a coleta do material biolgico, passa pela confeco e colorao das lminas, capacitao dos microscopistas e termina na liberao do laudo1, 2, 3, 4. Todas as etapas do processo necessitam de aes de controle. Contudo, a mais importante e que apresenta maior dificuldade de padronizao a de treinamento dos microscopistas. Neste aspecto, devem ser consideradas duas caractersticas: a capacidade de detectar as estruturas, que trata da exatido, e a reprodutibilidade entre os observadores, que trata da preciso. Um bom grau de exatido obtido com a padronizao dos processos envolvidos na anlise e com o contnuo treinamento dos microscopistas. A preciso obtida com aes para uniformizao dos resultados produzidos por microscopistas, conforme o tipo de anlise microscpica: qualitativa ou quantitativa. O importante aps a avaliao detectar a fonte (causa raiz) de variabilidade e planejar aes corretivas para promover a melhoria contnua5,6. Aes de controle devem permear todas as etapas do processo de anlise, com o propsito de garantir a qualidade do resultado final e, em ltima instncia, beneficiar o paciente. Neste captulo so abordadas diferentes sistemticas de realizao de comparaes entre microscopistas, como forma de avaliar a reprodutibilidade dos mesmos e garantir maior uniformidade dos laudos emitidos.
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ANLISE GERAL DO PROCESSO

O processo de anlise por microscopia possui cinco pontos chaves: requisio e material biolgico, reagentes e corantes, colorao e exame da lmina, gesto dos microscpios e treinamento. Os principais cuidados para garantir a qualidade de cada um esto descritos abaixo. 1. Requisio e material biolgico A requisio deve conter todos os dados sobre o paciente, um resumo das principais alteraes clnico-laboratoriais e as hipteses diagnsticas. A conduta do microscopista durante a anlise pode se modificar dependendo dos dados clnicos. Por exemplo, pode ser necessrio pesquisar estruturas que normalmente no so pesquisadas e realizar coloraes especficas para facilitar a identificao de determinadas estruturas. Dentre os aspectos importantes relacionados com o material biolgico esto: A rastreabilidade do material coletado, isto , hora de coleta, de entrada no laboratrio e da manipulao do material. A qualidade do material, ou seja, se o material adequado para anlise. Por exemplo, quando coletado um escarro para citologia ou pesquisa de bacilo lcool cido resistente constitudo predominantemente por saliva, deve haver uma observao no laudo quanto restrio deste material ou at mesmo considerar a impossibilidade de realizar o exame. As condies de identificao e de preservao do material, como temperatura, integridade do recipiente e seleo correta do recipiente, para o exame. 2. Reagentes e Corantes Os reagentes e corantes devem ser armazenados conforme orientao dos fabricantes em frascos adequados, mantidos em temperatura controlada, identificados corretamente e utilizados dentro do prazo de validade. Os profissionais mais experientes recomendam ter estoque e volume para suprir no mximo seis meses, o que mantm uma reposio constante e evita o desperdcio (descarte de material vencido). 3. Colorao e exame das lminas A colorao de suma importncia no exame microscpico. Uma colorao de m qualidade e diferenas entre coloraes feitas por diferentes profissionais pode dificultar a identificao de estruturas e confundir os microscopistas. Para uma boa qualidade e uniformidade das coloraes necessrio ter os procedimentos escritos e treinar todos os funcionrios envolvidos no processo. Outra conduta recomendada, e muito til em microbiologia, parasitologia e citoqumicas em hematologia, incluir lminas de controle positivas e negativas na bateria de colorao de lminas de pacientes. 4. Gesto dos Microscpios O microscpio o instrumento do microscopista. Qualquer problema com ele pode induzir o observador a erro durante a anlise. Para garantir uma boa capacidade de resoluo, diminuio de defeitos e quebras, deve-se fazer um planejamento de manutenes preventivas para os microscpios, incluindo aes realizadas pelo prprio observador e por um tcnico especializado 7. As manutenes podem ser divididas em dirias, mensais e semestrais. A manuteno diria deve incluir a limpeza das objetivas com lcool isoproplico antes do uso e a verificao da tomada e do regulador de voltagem aps o uso. A manuteno mensal deve incluir a limpeza das oculares com airbrush, da plataforma de lminas, do condensador e das demais partes do microscpio. Tambm devem ser feitas a verificao da iluminao e a centralizao do foco. Estas manutenes podem ser realizadas pelos prprios microscopistas.
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A manuteno semestral deve envolver a desmontagem do sistema de lentes, o que requer um tcnico especializado. Todas as atividades devem ser registradas em planilha prpria ou em aplicativo informatizado para manter um histrico do equipamento. 5. Treinamento Manter um adequado padro de competncia entre os microscopistas vital para a qualidade dos resultados que envolvem a microscopia. O laboratrio deve estabelecer um programa de manuteno da competncia com reavaliao peridica e um programa de integrao de novos microscopistas. Desta forma, os mais experientes e os mais novos, podero manter o mesmo padro de competncia, acima de um padro mnimo estabelecido8. Os treinamentos devem abranger teoria e prtica. Recomenda-se realizar treinamentos em pequenos grupos (no mximo 12 pessoas), principalmente na abordagem prtica, para uma ateno mais individualizada e para sanar as dvidas. importante que o laboratrio mantenha uma biblioteca de lminas e/ou materiais para os treinamentos prticos. Uma cultura de aprimoramento contnuo permite aproveitar oportunidades do dia-a-dia para a manuteno da competncia. Por exemplo, toda vez que surgir um caso raro, uma estrutura diferente ou morfologicamente didtica, deve-se separar este caso e promover uma discusso entre os microscopistas dos aspectos tericos e prticos relacionados ao achado. recomendado realizar uma avaliao dos treinamentos proporcional ao tema abordado e carga horria realizada. Esta avaliao permite perceber o grau de aproveitamento, ajuda no planejamento dos prximos treinamentos e permite conhecer a competncia de cada microscopista. O Programa de Competncia para Deteco de Malria ministrada pela Organizao Mundial de Sade9 possui um modelo de avaliao de competncia de microscopista que pode ser til. Trata-se de um treinamento terico-prtico com durao de cinco dias, cuja avaliao consiste na anlise de 20 lminas num tempo mximo de 10 minutos por lmina. Os casos incluem parasitas comuns, raros e lminas negativas (cinco). Mediante a comparao dos resultados frente ao esperado, o microscopista classificado conforme a tabela 1. Os gestores devem ter a viso de que a melhor exatido e a melhor preciso s so alcanadas com treinamentos regulares. A partir desta premissa, devem considerar o tamanho da equipe e a complexidade do exame para definir um programa de capacitao eficaz sempre que a avaliao e classificao de competncia forem necessrias.
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MODELOS ESTATSTICOS PARA COMPARAO

TABELA DE RMKE Mesmo em esfregaos sanguneos perfeitos, a contagem diferencial est sujeita a erros da distribuio aleatria. No dia-a-dia, importante saber qual a variao possvel de ocorrer na contagem diferencial de um determinado paciente, se analisado por diferentes profissionais e o quanto dessa variao atribudo ao acaso. O microscopista e o mdico que analisam e interpretam os resultados devem estar cientes das possveis fontes de erro, especialmente os erros devidos ao acaso na distribuio das clulas. A tabela 2, construda por C.L Rmke10 (1960), com contagens para 100, 200, 500 e 1.000 leuccitos, apresenta faixas de contagens esperadas, com um intervalo de confiana de 95%, para clulas leucocitrias em diferentes concentraes (percentual no sangue). Quanto maior o nmero (n) de clulas contadas, menor ser a variao esperada para estas contagens e maior ser a confiabilidade da estimativa. Na rotina, quando h necessidade da contagem diferencial em microscpio, so contados normalmente 100 ou 200 leuccitos. Os analisadores hematolgicos avaliam e contam no mnimo 10.000 leuccitos, ou seja, de 50 a 100 vezes mais clulas que o primeiro. A excelente preciso esperada dos analisadores hematolgicos quando comparados leitura em microscpio facilmente confirmada na tabela 2. Para n = 10.000 as porcentagens foram determinadas pela aproximao de Freeman e Tukey11. A baixa reprodutibilidade da contagem diferencial em microscpio mais observada em clulas com menor porcentagem no sangue (a), como no caso dos basfilos. Para aumentar a preciso da contagem dessas clulas seria necessrio contar um maior nmero de clulas no diferencial. A tabela de Rmke pode ser usada para a comparao entre microscopistas no acompanhamento de variaes nas contagens de leuccitos de pacientes em tempos diferentes e para validar analisadores hematolgicos (contagens automticas) frente contagem microscpica (contagem manual). Este ltimo pode ainda resultar na opo pela contagem microscpica como padro se a comparao com a contagem automatizada no for satisfatria. O exemplo 1 contm um modelo de aplicao deste modo de comparao.
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ESTATSTICA DE CHAUVENET importante para o Laboratrio monitorar a capacitao dos seus microscopistas em casos interessantes, como lminas anormais, menos rotineiras e com graus variados de complexidade. A estatstica de Chauvenet avalia a presena de leituras deslocadas ( outliers - valores discrepantes) em um grupo de dados. Este mtodo, utilizado inicialmente para a deteco de controles bioqumicos deslocados de um grupo de controles12, pode tambm ser aplicado na determinao de leituras microscpicas deslocadas, provenientes de um ou mais microscopistas.
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A figura 1 apresenta as frmulas para a obteno do fator da distribuio, do intervalo de Chauvenet e do intervalo da distribuio para um nvel de confiana de 95%. A tabela 3 apresenta os fatores de Chauvenet em relao ao nmero de participantes. O fator de Chauvenet substitui a constante usada no intervalo de distribuio. Este fator tem uma relao direta com o nmero de participantes.
Este mtodo pode ser aplicado a partir de leituras feitas por doisNOTA1 microscopistas, com a expectativa de identificar a uniformidade dos profissionais quando seus dados estiverem dentro do intervalo de Chauvenet, ou identificar valores deslocados quando fora deste intervalo. O fator de distribuio complementa a informao contida no intervalo de Chauvenet. Quando calculado com um valor fora do intervalo de Chauvenet resulta em um valor maior que o Fator de Chauvenet. O fator de distribuio deve ser calculado com base no valor apresentado pelo participante que est sendo avaliado, para dar uma noo da distncia do seu resultado frente mdia dos resultados, ou com base no valor mais afastado da mdia (maior ou menor), para demonstrar a discrepncia deste valor em relao mdia dos resultados. O exemplo 2 contm um modelo da aplicao deste modo de comparao.
NOTA1 - Recomenda-se realizar com quatro ou mais microscopistas para uma melhor estimativa da mdia e desvio-padro, que so dados bases para os demais clculos do modelo estatstico, e pelo fator de Chauvenet ter relao direta com o nmero de participantes, principalmente para n menor que vinte.
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ESTUDO DE REPETITIVIDADE E REPRODUTIBILIDADE (R&R) A anlise de varincia (ANOVA) uma opo eficiente para este tipo de anlise. Ela considera os principais componentes de variao (microscopista e amostras) e tambm a interao este eles, o que enriquece a anlise. A partir dela possvel avaliar a repetitividade, que mostra o quanto so concordantes leituras repetidas em condies idnticas (pelos mesmos microscopistas), e a reprodutibilidade, que reflete o quanto as mesmas leituras podem ser concordantes quando obtidas em diferentes circunstncias (diferentes microscopistas ou tempos diferentes). Para isto realiza-se um estudo: Repetitividade e Reprodutibilidade (R&R), no qual um modelo especifico da ANOVA fator duplo com interao usado como mtodo de anlise: ANOVA Gage RR13. Na anlise da varincia espera-se avaliar se h diferena significativa entre amostras, entre microscopistas e na interao microscopista-amostra (por exemplo, valor p < 0,05). Quando a diferena na interao insignificante deve-se refazer o estudo sem interao. Alguns softwares sugerem ou adotam um valor p fixo para determinar se a interao ou no significativa. Quando o valor p for superior a 0,25, por exemplo, o Minitab sugere considerar a interao no significativa. Na anlise de contribuies de variaes, espera-se avaliar os percentuais de contribuio das varincias da R&R e das amostras. Da mesma forma, analisar o percentual de variao total destes componentes com base no desvio-padro de cada um. Por tratar-se de uma seleo de amostras diferentes de pacientes, esperada diferena significativa entre estas. Tambm se espera que a contribuio da variao das amostras seja significativamente maior que a variao de repetitividade e reprodutibilidade. Valores tipicamente adotados pela indstria automobilstica para a tolerncia do %RR de variao total so: at 10% aprovado, entre 10% e 30% aceitvel conforme a aplicao, e acima de 30% reprovado. Para a rea de Medicina Laboratorial necessrio realizar um estudo para estabelecer esses valores. A figura 2 apresenta os grficos resultantes deste estudo que permitem mais algumas anlises: Grfico das Mdias (Xbar chart) apresenta a mdia das leituras de cada microscopista para cada amostra e as relaciona repetitividade do processo representada pelas linhas de controle. Idealmente espera-se verificar o mesmo comportamento para os microscopistas. A maior parte dos pontos deve ficar fora da faixa de controle (quando h boa repetitividade do processo, ou seja, uma faixa muito estreita frente variao das amostras). Grfico de Amplitude (R chart) apresenta a amplitude das leituras (diferena entre as leituras mximas e mnimas) realizadas por cada microscopista para cada amostra e as relaciona com a amplitude mdia (linha de controle central) e amplitudes mximas e mni mas esperadas. Quanto mais prxima de zero a diferena, menor a disperso das leituras do microscopista e melhor o resultado. Grfico por amostra apresenta todas as leituras feitas pelos microscopistas por amostra, o que permite analisar a consistncia do processo. Este deve identificar diferenas entre as amostras (neste caso os resultados no devem estar alinhados) e apresentar distribuio dos resultados similar para as diferentes amostras. Comportamento distinto pode demonstrar a necessidade de melhor padronizao do processo e diferenas pontuais para determinadas concentraes. Grfico por microscopista permite analisar a reprodutibilidade do processo ao apresentar o box plot das leituras de cada microscopista e uma linha ligando as mdias. A similaridade entre os resultados dos microscopistas produz uma linha horizontal totalmente alinhada. Grfico de Interaes apresenta a interao microscopista-amostra a partir da mdia de cada amostra, o que permite avaliar visualmente se a leitura dos microscopistas influencia da pelas amostras. Quando as linhas dos diferentes microscopistas esto sobrepostas ou alinhadas, deve-se entender que o comportamento no variou, portanto o microscopista no apresenta interao com a amostra (no influencia na leitura). Quando as linhas apresentam comportamento diferente h maior possibilidade de interao microscopista-amostra signi ficativa, o que deve ser confirmado pelo valor p da interao.
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A nica recomendao a ser observada para a realizao deste experimento determinar um nmero de amostras e microscopistas cujo produto seja igual ou maior que 15 (exemplo: cinco amostras analisadas por trs microscopistas), para evitar que uma restrio matemtica invalide o estudo de reprodutibilidade. O exemplo 3 contm um modelo de aplicao deste modo de comparao. ESTATSTICA KAPPA O coeficiente Kappa usado, em geral, para dados nominais e fornece uma idia do grau de concordncia entre dois observadores independentes que realizam uma mesma anlise. O teste Kappa uma medida de concordncia interobservador, que avalia o grau de concordncia alm do que seria esperado to somente pelo acaso.
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Para este teste, sugere-se usar um nmero de amostras maior do que 5, visto que o valor de Kappa depende da proporo de indivduos em cada categoria. Os valores de Kappa para concordncia variam de menor que 0 a 1 (tabela 4).
Para o clculo manual do valor de KappaNOTA2, a Figura 3 apresenta a matriz de comparao e as frmulas de clculo, para os quais A, B, C e D apresenta o nmero de casos (lminas analisadas) em que os observadores concordaram ou discordaram frente s caractersticas analisadas e N0, N1, N, M0 e M1 so somas: A n casos em que os observadores identificaram a caracterstica 1; B - n casos em que observador 1 identificou a caracterstica 1 e observador 2 identificou a ca racterstica 2; C - n casos em que observador 1 identificou caracterstica 2 e o observador 2 identificou a ca racterstica 1; D - n casos em que os observadores identificaram a caracterstica 2; N nmero de casos (M0+M1=N0+N1). Existem algumas opes de estatstica Kappa. Acima foi descrito o ndice Kappa de Cohen, que empregado para verificar o grau de concordncia entre apenas duas variveis. O anexo 4 contm um exemplo da aplicao deste mtodo de comparao. O anexo 5 contm um exemplo de aplicao da estatstica Kappa formulada por Fleiss, por tratar de uma anlise mais complexa, onde mais de duas variveis so comparadas, conjugada a testes de hiptese.
CRITRIOS DE ACEITABILIDADE E LIMITES DE VARIAO MICROSCPICA NA DUPLA OBSERVAO INDEPENDENTE

Cabe aos gestores do laboratrio definirem qual protocolo melhor atende sua necessidade em cada exame. A escolha do critrio a ser usado depende do nmero de exames da rotina e do nmero de microscopistas. Durante este captulo foram descritos alguns protocolos que podem ser teis. Na tabela 5 so apresentados critrios de aceitabilidade para diversos exames laboratoriais, cuja caracterstica em avaliao possa ser analisada em dupla observao independente.
NOTA2 - Existem softwares estatsticos livres que realizam os testes estatsticos descritos. Um deles est disponvel no site do Laboratrio de Epidemiologia e Estatstica (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia18, que recebe o apoio da Fundao Adib Jatene. www.lee.dante. br/pesquisa/kappa/index.html
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TABELAS PARA COMPARAO DA MICROSCOPIA E AUTOMAO

Embora este captulo trate exclusivamente da comparao entre microscopistas, optou-se por abordar rapidamente esta sistemtica de comparao entre microscopista e equipamento, por ser muito til na rotina laboratorial. Dorsey16, em 1963, elaborou a tabela 6 para avaliar o total de leuccitos fornecidos pelo aparelho analisando em esfregao corado frente ao nmero de leuccitos por campo, com aumento de 400X (sem leo).
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Pode-se tambm avaliar nmeros de leuccitos e plaquetas em esfregao corado, com imerso em leo e por mm3 fornecidos pelo aparelho, conforme tabela 7.
Esta uma comparao simples, na qual se pode avaliar as contagens totais de leuccitos e plaquetas, realizando a contagem no equipamento e por microscopia. Pode-se tambm verificar se eles tm correspondncia com os apresentados nas Tabelas 6 e 7. Por exemplo, se ao ler as plaquetas de uma amostra o microscopista encontrou uma mdia de 9 plaquetas por campo, esperado que o equipamento tenha dado uma leitura entre 90mil a 150mil plaquetas/mm.
RECOMENDAES PARA EXAMES SEM CONTROLE EXTERNO (SEM ENSAIO DE PROFICINCIA)

O ensaio de proficincia uma ferramenta de controle importante que permite a comparao com o mercado (outros laboratrios) de forma prtica e contnua e agrega anlises diferenciadas e muitas vezes difceis de serem obtidas de outra forma. Assim, laboratrios devem priorizar a participao sempre que disponvel. Para exames ainda sem ensaio de proficincia, o laboratrio deve criar na rotina metodologias alternativas (Programa Alternativo de Controle) para suprir esta deficincia. As metodologias alternativas recomendadas so: 1. Controle Duplo Cego: consiste em duplicar uma amostra. Estas so identificadas de formas diferentes e encaminhadas para anlise. Guardar as lminas, quando possvel, documentar e registrar os resultados para comparao posterior da conformidade.
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2. Comparao entre dois ou mais observadores independentes: usada principalmente em leituras de lminas com diagnsticos de alta complexidade. Dois ou mais microscopistas realizam as leituras das mesmas lminas, de forma independente, evitando que a leitura de um influencie a do outro, com o propsito de minimizar ou resolver as discordncias. Guardar as lminas, quando possvel, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade. 3. Uso de lminas controle positiva e negativa: em tcnicas com anlise morfolgica, o controle pode ser substancialmente melhorado atravs do uso de lminas controle, positiva e/ou negativa, includas no meio da rotina. Guardar as lminas controle, quando possvel, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade. 4. Controle Interlaboratorial: realizar periodicamente com um grupo de laboratrios conhe cidos, se possvel com o mesmo nvel de qualidade, para avaliar exames de realizao microscpica complexa. Guardar as lminas, quando possvel, documentar e registrar os achados para uso do coordenador e auditores da qualidade. 5. Apoio e intercmbio morfolgico: incentivar a consulta de atlas, Internet, intercmbio entre os microscopistas do setor nos casos mais complexos, para apoio tcnico e treina mento contnuo. 6. Correlao Clinica e Laboratorial: quando possvel, realizar correlao do resultado com outros exames e dados clnicos do paciente para observar se h concordncia entre os exames.
CONCLUSO
A comparao entre microscopistas importante para a padronizao dentro do laboratrio, especialmente pela variabilidade e subjetividade da anlise. Uma ao importante que visa diminuir estes componentes o treinamento, este deve ser regular abrangendo reciclagem e novos conceitos. Neste captulo foram apresentadas algumas ferramentas estatsticas para comparao em microscopia, selecionadas por sua praticidade e simplicidade, para serem utilizadas por qualquer laboratrio. Com isto, espera-se contribuir com um componente de objetividade na avaliao dos resultados comparados. Pensando sempre em melhoria contnua, a comparao em microscopia uma atividade importante que deve ser aplicada em todo laboratrio para padronizar e melhorar a qualidade dos resultados dos exames disponibilizados para o paciente.
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EXEMPLO 1 COMPARAO BASEADA NA TABELA DE RMKE

Um laboratrio deseja avaliar a capacitao de um novo estagirio aps um perodo de experincia inicial. O profissional recebe duas lminas de rotina para realizar a contagem diferencial com 100 clulas (n) e uma nica leitura por lmina. Para efeito de comparao o coordenador, um microscopista experiente e j capacitado, realiza trs leituras independentes de cada uma das lminas passadas ao iniciante, tambm com n =100. As mdias de cada tipo celular so calculadas, para posterior comparao com as contagens do estagirio, como demonstrado na tabela E1.1.
A mdia do coordenador corresponde primeira coluna da tabela de Rmke (a), e espera-se que as contagens do estagirio estejam contidas nas faixas apresentadas para n = 100. Se o coordenador encontrou 2% de bastonetes da primeira lmina, segundo a tabela 2, o estagirio ter uma contagem satisfatria se apresentar uma leitura entre 0% e 7%. Assim, o coordenador pode concluir que, frente sua leitura mdia, o estagirio apresentou leituras satisfatrias, dentro da faixa sugerida por Rmke.
EXEMPLO 2 COMPARAO BASEADA NA ESTATSTICA DE CHAUVENET

Um gestor seleciona trs casos para avaliar a presena de outliers nas contagens de eritrcitos em urina, realizada em cmara de Neubauer por 5 microscopistas (4 experientes e 1 iniciante). A tabela E2.1 abaixo resume os achados.
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As trs leituras do microscopista 5 ficaram fora do intervalo de Chauvenet, o que demonstra que seus valores estavam deslocados dos demais microscopistas. Como esperado, o fator de distribuio foi maior que o Fator de Chauvenet. Os valores encontrados demonstram que este deslocamento est um pouco acima do aceito (1,65xDP), ainda abaixo de dois desvios padres. Conclui-se que o microscopista 5 (iniciante) necessita de mais treinamento para executar este exame, a fim de se equiparar aos outros 4 microscopistas.
EXEMPLO 3 COMPARAO BASEADA NO ESTUDO DE R&R

Trs microscopistas da Citologia analisaram, em duplicata, cinco lquidos pleurais com predomnio linfocitrio para avaliao da R&R. Para a anlise da Repetitividade as leituras foram realizadas uma aps a outra, com pequena diferena de tempo, no mesmo dia. J as leituras para a Reprodutibilidade ocorreram, no dia seguinte. Os resultados das leituras microscpicas so descritos na tabela E3.1. O estudo foi elaborado no Minitab 15 (Gage R&R Study Crossed), para um nvel de confiana de 95% em todos os testes de hipteses realizados.
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A tabela E3.2 apresenta o resumo estatstico do estudo. A anlise da ANOVA com interao demonstrou no haver interao entre amostra e microscopista (valor p > 0,05) e o estudo foi refeito com ANOVA sem interao. Neste novo estudo a diferena entre microscopistas no foi significativa (valor p > 0,05), demonstrando homogeneidade entre as leituras dos microscopistas. Ao analisar os componentes de variao (tabela E3.2 e grfico Components of variation da figura E3.1), nota-se que a variao total tem forte influncia da amostra (98,62%). O percentual de variao total da repetitividade e reprodutibilidade de 16,57%.
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A Figura E3.1 apresenta os grficos resultantes da anlise. O grfico de amplitude (R Chart) apresenta uma disperso entre os dados dentro do intervalo de controle e bem prximo entre M1 e M3, com alguma diferena para o M2, embora insignificante frente anlise do valor p anterior. O grfico por amostra, que demonstra proximidade entre os resultados para cada amostra e capacidade de identificar as diferenas de cada uma. Finalmente, o grfico por microscopista, que apresenta mdias muito prximas entre microscopistas. O grfico de interao demonstra linhas sobrepostas, confirmando a ausncia de interao que pudesse contribuir para a variao nas contagens. O grfico das mdias (Xbar) novamente demonstra o comportamento similar entre as mdias dos microscopistas, com variao das amostras significativamente maior que a repetitividade do processo (intervalo de controle), conforme esperado para um processo com bom desempenho.
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EXEMPLO 4 COMPARAO BASEADA NO KAPPA DE COHEN

Dois microscopistas de um laboratrio analisaram 10 amostras de protoparasitolgicos para investigar a presena ou ausncia de helminto nas fezes. Na tabela E4.1 so apresentados os resultados das anlises e na figura E4.1 a Matriz de Comparao e os clculos para obteno do valor Kappa.
Comparando o valor Kappa calculado (0,41117), com a classificao apresentada na tabela 4, pode-se concluir haver uma concordncia moderada, cabendo ao laboratrio definir se este grau de concordncia satisfatrio ou no.
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EXEMPLO 5 COMPARAO BASEADA NO KAPPA DE FLEISS

Na validao de uma nova colorao bacteriolgica, dois microscopistas experientes realizaram 30 leituras de forma independente e em duplicata, de esfregaos de materiais biolgicos corados com o corante tradicional (padro ouro) e o novo corante em anlise. O estudo estatstico dos resultados foi realizado pelo software Minitab 15 (Attribute Agreement Analysis), considerando-se zero (0) a leitura negativa e um (1) a positiva, conforme tabela E5.1.
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Como os resultados das leituras so qualitativos foi utilizado o coeficiente Kappa para verificar o grau de concordncia entre as leituras dos microscopistas. Seis comparaes foram realizadas calculando-se o valor de Kappa e testes de hipteses foram feitos para verificar a significncia dos mesmos. Se o valor p encontrado for menor que o nvel de significncia p = 0,05, aceita-se a hiptese alternativa (Ha) de que existe concordncia entre as leituras dos microscopistas (entre si mesmo, entre um e outro e entre eles e o padro) e rejeita-se a hiptese nula (Ho) de que no existe concordncia. Na figura E5.1 apresenta a concordncia entre microscopistas (appraisers ) e microscopistas versus padro ( standard ). Na tabela E5.2 apresentado o resumo dos achados estatsticos de R&R por atributos (dados no quantitativos).
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Os percentuais de concordncia apresentados na figura E5.1 demonstram estar dentro dos percentuais esperados. Nas seis comparaes, o coeficiente Kappa calculado foi alto suficiente para que a hiptese nula (Ho) fosse sempre rejeitada (valor p = 0,0 em todos os casos) e aceitar a hiptese alternativa (Ha). Portanto, existe concordncia entre as leituras dos microscopistas em todas as variveis analisadas (entre si e entre eles e o padro), o corante novo passou no teste e os microscopistas possuem boa R&R. Este exemplo tratou de validar um novo corante. Contudo, poderia ter sido realizado sem variar o corante para avaliar o desempenho dos dois microscopistas (Repetitividade e Reprodutibilidade R&R).
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1. Tuberculosis part II: Microscopy Quality Control. Weyer K. SA HealthInfo, 2006. 2. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute Body Fluid Analysis for Cellular Composition; Approved Guideline H56-A, Vol.26 No.26 3. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute Urinalysis; Approved Guideline Third Edition GP16-A3, Vol.29 No.4 4. CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute Reference Leukocyte (WBC) Differential Count (Proportional) and Evaluation of Instrumental Methods; Approved Standard Second Edition. H20-A2, Vol. 27 No.4 5. Standardization and quality control of quantitative microscopy in pathology. Becker Jr. R.L. Journal of Cellular Biochemistry; 53:199-204, 2004. 6. Microscopy Quality Control in Mdecins Sans Frontires Programs in Resource-Limited Settings Klarkowski D.B. PloS Med 7(1):e1000206,2010. 7. Hematologia Prtica. Lewis S.M., Bain B.J. 9 Edio Artmed Editora, 2006. p.511-521. 8. Bone Marrow Pathology. Foucar K. ASCP Press, 2001. p. 46-54. 9. Informal Consultation on quality control of malaria microscopy. World Health Organization. Geneva 03/03/2006. 10. Variability of results in differential counts on blood smears. Rmke, C.L. Triangle, 4:156, 1960. 11. Clinical and Diagnosis Management by Laboratory Methods. Henry, J.B. 19 th edition, 1996. W.B. Saunders Company, p.582-584. 12. Lynchs Medical Laboratory Technology. Raphael, S.S. Igaku-Shoin/ Saunders International Edition. W.B. Saunders Company. 1983, p.47-48. 13. Desvendando o Minitab. Campos, M.S. Qualitymark Editora Ltda, Rio de Janeiro, p.129-142, 2003. 14. The measurement of observer agreement for categorical data. Landis JR, Koch GG. Biometrics 1977; 33:159-174. 15. Understanding interobserver agreement: The Kappa Statistic. Vieira, A.J., Garrett, J.M. Farm Med 2005; 37(5): 360-363. 16. Quality control in hematology. Dorsey, D.B. Am.J.Clin.Pathol. 40:457-464, 1963. 17. Hematology: a combined theoretical & technical approach. Simmons, A. Philadelphia, W.B. Saunders, 1989, p. 191. 18. Laboratrio de Epidemiologia e Estatstica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Anlise de Concordncia Kappa. So Paulo, Brasil; Disponvel em http://www.lee.dante.br/ pesquisa/kappa/index.html . Consulta efetuada em 28/06/2010.
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Fernando de Almeida Berlitz Mariana Lipp Haussen
INDICADORES DE DESEMPENHO DA FASE ANALTICA
Captulo 5
Uma das frases mais lcidas e conhecidas em administrao Quem no mede no gerencia, profetizada por Kaoru Ishikawa, um dos mais clebres gurus da qualidade. Verdadeiramente, sem medir o desempenho de nossos principais processos, qualquer deciso a ser tomada fica baseada apenas em impresses ao invs de dados, comprometendo o sucesso do processo decisrio e, por vezes, do negcio como um todo. Um sistema de medio de desempenho adequadamente estruturado em uma empresa permite a tomada de deciso baseada em fatos e dados, isto , respaldada por informaes que representem com adequada exatido o real desempenho dos processos, ampliando a probabilidade de xito do processo gerencial. As primeiras iniciativas ligadas ao monitoramento de desempenho no laboratrio clnico foram identificadas no final da dcada de 1980, nos Estados Unidos, predominantemente impulsionadas por requisitos de agncias regulatrias e acreditadoras1, tais como CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) e a JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), por exemplo. A partir destas iniciativas, uma tendncia para o desenvolvimento e implementao de um sistema de medio de desempenho baseado em indicadores, principalmente visando a melhoria do nvel de qualidade dos servios oferecidos aos clientes, pode ser identificada nos laboratrios clnicos. De forma genrica e simplificada, os indicadores de desempenho de uma empresa podem ser estratificados em trs diferentes nveis: estratgicos, ttico/gerenciais e operacionais. Indicadores estratgicos focam nos objetivos de alto nvel da organizao, frequentemente relacionados a aspectos de mercado, avaliando as condies da empresa em competir no mesmo (participao de mercado etc.). Indicadores tticos avaliam aspectos internos da organizao, mais fortemente ligados s operaes e utilizao dos recursos da empresa (produtividade, rotatividade de pessoal etc.). Por sua vez, os indicadores operacionais esto focados no desempenho dos processos de negcio, monitorando a capacidade destes em atender aos requisitos exigidos pelos clientes e demais partes interessadas. Os indicadores operacionais, mais especificamente os relacionados fase analtica do processo nos laboratrios clnicos, sero o foco deste captulo.
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PROCESSOS
No existe um produto ou servio oferecido por uma empresa que no tenha sido gerado a partir de um processo2. Processo pode ser definido como uma atividade ou um conjunto destas que utiliza insumos (recursos), adiciona valor a estes, gerando um produto ou servio que ser oferecido a clientes especficos. No laboratrio clnico o principal processo de negcio pode ser dividido em trs diferentes etapas: obteno de uma amostra biolgica (espcime diagnstico), seu processamento analtico e liberao de resultado laboratorial correspondente. Estas diferentes etapas so frequentemente denominadas Fase Pr-Analtica, Fase Analtica e Fase Ps-Analtica, respectivamente. Embora o foco deste captulo seja o monitoramento de desempenho da fase analtica, cabe salientar que, segundo estudos que tm sido publicados na ltima dcada3, a fase Pr-analtica a mais sujeita a erros (cerca de 60% dos erros identificados no laboratrio), seguida pela fase Ps-analtica (19 a 47% dos erros) e depois pela fase analtica (menos de 15% dos erros). Essa probabilidade menor de erros na fase analtica pode ser explicada por vrios fatores, entre eles a constante evoluo tecnolgica dos laboratrios clnicos nas ltimas dcadas, permitindo maior padronizao e controle dos procedimentos analticos. Cabe salientar, entretanto, que essa previso de melhor desempenho da fase analtica est associada premissa de utilizao de sistemas analticos fechados (reagentes, calibradores e controles validados previamente pelo fabricante para utilizao em sistema analtico especfico). Adicionalmente, devemos mencionar que, para obter um desempenho analtico conforme o citado em literatura, devemos ter ateno especial aos fatores citados nos captulos anteriores deste livro, tais como aspectos de seleo e validao dos sistemas analticos, por exemplo. Mesmo com todos estes aspectos e premissas respeitados, em razo do desempenho da fase analtica do processo no laboratrio clnico estar diretamente relacionado qualidade do produto oferecido aos pacientes e, assim, impactando diretamente na satisfao destes clientes, esta fase deve ser continuamente monitorada.
INDICADORES DE DESEMPENHO
Indicadores so dados numricos (mtrica) que, quando obtidos de forma padronizada e confivel, permitem avaliar o desempenho de um processo frente a um desempenho esperado (meta). Via de regra, indicadores de desempenho de processos objetivam identificar possveis inconsistncias ou oportunidades de melhoria no desempenho dos processos, permitindo intervenes visando manuteno ou melhoria no atendimento dos requisitos dos clientes. Para que possa exercer a sua funo com plenitude, um bom indicador de desempenho deve atender a algumas caractersticas essenciais: Um indicador de desempenho deve ser especfico. Um indicador deve monitorar uma caracte rstica ou mtrica especfica de um processo, viabilizando a padronizao adequada da coleta dos dados e a anlise dos resultados. Um indicador de desempenho deve ser mensurvel. Se no h como medir efetivamente a caracterstica pretendida em um determinado processo, no h como gerar dados visando ao seu monitoramento. Um indicador de desempenho deve ser representativo. Um bom indicador deve avaliar o processo de forma representativa, isto , utilizando mtrica de desempenho que seja aplicvel para a ampla maioria dos produtos gerados e para toda a amplitude do perodo de operao do processo avaliado.
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Um indicador de desempenho deve permitir aes de melhoria nos processos. A principal funo de um indicador identificar oportunidades de melhoria de desempenho. Assim, um bom indicador deve permitir de forma clara e objetiva a necessidade de intervenes em um processo, com a utilizao de metas que permitam essa visualizao de nveis crticos de desempenho. Todo indicador de desempenho deve ter uma meta. Monitorar desempenho sem uma meta para confrontar esse desempenho inviabiliza intervenes nos processos, contrariando a sua principal funo que a de gerar oportunidades de melhoria. A definio de uma meta para desempenho de um processo deve ser criteriosa, podendo ser baseada em histrico anterior do mesmo processo, recomendaes de literatura ou, conforme atualmente mais recomendado, baseado em informaes comparativas (Benchmarking). O assunto ser detalhado neste captulo. Um indicador deve monitorar processos controlados. Indicadores somente so teis no monitoramento de desempenho de processos sob controle, isto , adequadamente padronizados e controlados, sendo sujeitos apenas a causas aleatrias de variao. Monitorar processos ainda no adequadamente controlados implica em anlises pouco confiveis e tomada de deciso sem adequada efetividade. Um indicador deve ser fcil de entender e acordado entre as partes. Um indicador ideal deve permitir que qualquer pessoa envolvida com o processo seja capaz de analisar o mesmo e identificar possveis necessidades de melhoria de desempenho. Adicionalmente, um indicador, antes de ser implementado, deve ter o acordo de todas as partes envolvidas com o processo a ser monitorado. Isso essencial para que todas estas partes identifiquem prontamente as necessidades de aprimoramento no processo e estejam adequadamente comprometidas com as melhorias.
INDICADORES NO LABORATRIO
A tarefa crtica no monitoramento de processos a seleo dos indicadores mais adequados a serem monitorados. Nesse momento torna-se oportuno relembrar o objetivo primordial para monitorar processos: verificar o atendimento dos requisitos/necessidades dos clientes. Assim, para assegurar que os processos esto atendendo adequadamente s necessidades dos nossos clientes, preciso primeiramente identificar o que estes ltimos esperam do laboratrio clnico. Pode-se resumir os requisitos dos clientes quanto a um determinado produto ou servio atravs de trs diferentes dimenses: qualidade, prazo e preo. Traduzindo essas dimenses para a viso de processos, dois aspectos so identificados para avaliar o desempenho deste: eficcia (qualidade) e eficincia (prazo e custo). Eficcia pode ser identificada pela capacidade do processo em gerar produtos ou servios dentro das especificaes, isto , que atenda s exigncias dos clientes. Eficincia est relacionada adequada utilizao de recursos pelos processos, visando tambm o atendimento das exigncias dos clientes. Resumindo: exclusivamente falando do processo analtico, o que o cliente espera do laboratrio clnico? Provavelmente a resposta mais adequada seria: resultado laboratorial correto, entregue no menor prazo possvel e com adequado preo. Entendendo o atendimento das necessidades dos clientes como a funo primordial dos processos e o monitoramento desse atendimento como essencial para garantir a competitividade do laboratrio clnico, pode-se utilizar esses requisitos dos clientes como base para a seleo de indicadores de desempenho da fase analtica no laboratrio clnico. A seguir sero exploradas possibilidades de indicadores de desempenho para monitorar a fase analtica no laboratrio clnico.
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INDICADORES DE QUALIDADE ANALTICA

A qualidade analtica pode ser traduzida como a capacidade de fornecer resultados laboratoriais compatveis com a condio clnica do paciente. Na prtica laboratorial isso pode ser obtido pela liberao de resultados laboratoriais dentro de padres pr-estabelecidos de exatido e preciso. Exatido pode ser entendida como a capacidade do mtodo ou processo em obter, para determinado analito, resultados idnticos ao real existente na amostra biolgica em anlise. Preciso pode ser entendida como a capacidade do mtodo ou processo em reproduzir adequadamente resultados, para determinado analito, em determinaes distintas. Como avaliar na prtica essas caractersticas? IMPRECISO ANALTICA A preciso analtica comumente avaliada via procedimentos denominados Controle de Qualidade, ou como geralmente reconhecido: Controle de Qualidade Interno. Estes procedimentos incluem o processamento de amostras controle, na maioria das vezes com valores conhecidos do analito em questo, em paralelo s amostras de pacientes. Os resultados dessas amostras so inseridos em grficos de controle, onde so avaliados frente a limites de aceitao pr-estabelecidos. Analisadas de forma peridica, o processamento das amostras controle permite avaliar, em um determinado perodo, a impreciso do mtodo utilizado para o analito em questo, isto , a sua reprodutibilidade. Como monitorar a impreciso dos mtodos utilizados em nosso laboratrio? Conforme foi citado anteriormente, atravs de indicadores. Resultados laboratoriais quantitativos apresentam comumente uma distribuio normal (curva de gauss) e, por isso, pode-se adotar como medida de tendncia central a mdia aritmtica e como medida de disperso o desvio-padro e o coeficiente de variao (CV). As principais caractersticas estatsticas utilizadas na avaliao da impreciso analtica e as frmulas mais utilizadas esto descritas na Figura 1.
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O coeficiente de variao (CV) exibe, geralmente de forma percentual, a impreciso do mtodo em determinaes distintas. Assim, uma boa prtica de gerenciamento da fase analtica deve incluir avaliao peridica dos CV dos ensaios laboratoriais realizados, o que pode ser padronizado com um indicador relacionado a essa caracterstica. Passo a passo: Identificar o ensaio/analito a monitorar. Identificar a periodicidade de monitorao (Ex.: analitos realizados diariamente podem ter ciclo de avaliao mensal; analitos processados com menor frequncia podem ter ciclos mais amplos). Calcular o CV para o perodo de monitorao definido, por nvel de concentrao do analito (de acordo com a amostra controle utilizada). Deve-se ter ateno ao tamanho da amostra utilizada para clculo do CV, visto que um nmero pequeno de dados implica em maior erro estatstico e, consequentemente, em inconsistncia do indicador. Normalmente so necessrios ao menos 20 resultados de corridas analticas distintas para o clculo de CV do ensaio.
Inserir os valores de CV do analito em grfico (tipo barras, por exemplo), no eixo Y, plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X. Sinalizar no grfico o valor meta para CV do analito em questo, permitindo anlise crtica dos valores obtidos na rotina e identificao de necessidade de melhoria no processo correspondente. A Figura 2 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de impreciso de um laboratrio que realiza TSH (tirotropina) diariamente, utiliza dois nveis de controle interno e determinou um indicador de impreciso mensal, cuja meta era no ultrapassar um CV mdio de 4,8%, baseada na variao biolgica para performance tima19. Os resultados apresentados neste exemplo demonstram que at maio o ensaio estava dentro da meta proposta.
Outra apresentao complementar ao indicador anteriormente mencionado uma consolidao deste para um grupo de ensaios/analitos. Pode-se gerar e monitorar um indicador que avalie o CV de um perfil de ensaios ou de ensaios realizados em uma determinada rea do laboratrio. Neste caso, gera-se um indicador que controla o percentual de ensaios que apresentam seu CV dentro dos limites pr-estabelecidos para os mesmos.
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Passo a passo: Identificar o grupo de ensaios/analitos a monitorar. Identificar a periodicidade de monitorao (geralmente mensal). Contar o nmero de ensaios que apresentaram CV dentro dos limites pr-estabelecidos no perodo em questo. Calcular o percentual de ensaios que apresentaram CV dentro dos limites. Inserir o percentual em grfico (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo Y o percentual de adequao e plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X. A apresentao alternativa para o indicador de impreciso analtica no dispensa o monitoramento da impreciso via indicador de desempenho inicialmente abordado, visto que esta ltima apresentao no tem detalhamento do CV por analito, o que uma anlise essencial para o laboratrio clnico. A Figura 3 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador geral de impreciso do setor de Bioqumica de um laboratrio, que inclui todos os controles internos realizados pelo setor. Considerando que para este indicador a meta era manter 90% dos analitos dentro das metas de impreciso individual de cada um, pode-se concluir que a meta do setor foi alcanada em todos os meses monitorados.
Uma alternativa aos grficos o monitoramento da impreciso analtica com utilizao de tabela. Nessa tabela pode-se ter os analitos listados numa primeira coluna e os dados de CV apresentados nas demais colunas, conforme a periodicidade de monitorao adotada. Para facilitar a visualizao dos analitos com desempenho inaceitvel em termos de impreciso e a identificao da necessidade de interveno/ melhoria no processo, sugere-se a apresentao dos dados de CV em cores distintas, de acordo com o atendimento ou no das metas de CV especficas para cada analito. Por fim, cabe salientar que os exemplos citados neste tpico so adequados para a ampla maioria dos ensaios quantitativos, entretanto, alguns ensaios que no apresentam o comportamento quantitativo podem ser facilmente normalizados, como o caso de crescimento bacteriano e biologia molecular, quando aplicado logartmo. Outros, como contagem microscpica em pequenas quantidades, no tm esta possibilidade e devem ser analisados e acompanhados de forma especfica. Para estes o indicador de impreciso proposto no se aplica.
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INEXATIDO ANALTICA A inexatido analtica, via de regra, avaliada via procedimentos denominados Ensaios de Proficincia ou alternativas similiares. Programas de Ensaios de Proficincia (EP) avaliam o desempenho analtico do laboratrio em comparao com outros laboratrios, padres de referncia e/ou laboratrios de referncia4. Essa sistemtica serve como uma validao externa da qualidade dos resultados laboratoriais, avaliando a exatido desses resultados, beneficiando os clientes do laboratrio e a prpria empresa. Na prtica, ensaios de proficincia envolvem o recebimento de materiais para anlise de valores desconhecidos, que devem ser processados pelo laboratrio avaliado nas mesmas condies aplicadas s amostras de pacientes. Os resultados obtidos para esses materiais controle so enviados ao provedor do programa. Cada laboratrio avaliado comparando-se seu resultado frente mdia do seu grupo de comparao. De acordo com o desvio (diferena entre o resultado do laboratrio e a mdia do grupo de laboratrios comparados) apresentado pelo laboratrio avaliado para esta amostra controle, o resultado classificado como aceitvel ou no. Vrios programas de proficincia esto disponveis no mundo. No Brasil, podemos destacar os Ensaios de Proficincia da ControlLab. Uma boa prtica com relao aos EP manter um indicador que permita avaliar de forma global e sistmica o desempenho do laboratrio frente a estes programas. Embora o indicador no substitua a necessidade de avaliar criteriosamente cada resultado do EP , este permite ao gestor uma viso ampliada do nvel de qualidade dos processos analticos do laboratrio, que pode detectar oportunidades de melhoria nos mesmos para manter e ampliar a qualidade oferecida aos clientes. Um indicador de desempenho bsico e que reflita o desempenho do laboratrio extremamente simples de ser implementado. Passo a passo: Identificar quais ensaios/analitos a monitorar (que esto sendo avaliados periodicamente por programas EP ou por comparao alternativa com outros laboratrios). Identificar qual a viso gerencial que se deseja ter quanto a estes ensaios: agrupados por setor tcnico, por perfil de testes, por mdulo do EP etc. Identificar a periodicidade de monitorao com ateno para a representatividade do indica dor frente quantidade de anlises envolvidas. Recomenda-se ter ao menos 20 resultados no perodo. Identificar o nmero de resultados aceitveis e no aceitveis nas avaliaes por grupamento e periodicidade definida. Inserir percentual de resultados aceitveis (frente ao total avaliado) em grfico (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo Y o percentual de adequao e plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X (ciclos de avaliao do programa). Determinar uma meta a ser alcanada. Os programas de proficincia costumam fornecer uma meta de desempenho global para o laboratrio, pela qual estes so avaliados como proficientes ou no ao final de um perodo pr-determinado de avaliao. Boas prticas, entretanto, sugerem que, dentro de suas capacidades e estratgias especficas, os laboratrios desenvolvam metas prprias que podem vir a ser mais exigentes para estas avaliaes, estimulando processos de melhoria contnua.
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A Figura 4 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de inexatido do setor de Imunoqumica de um laboratrio. Neste indicador so monitorados 20 ensaios, trimestralmente. O EP adotado ocorre em ciclos trimestrais e para cada ensaio remete trs materiais, o que resulta em 60 resultados a cada perodo. O laboratrio adotou como meta 80%, baseado nos critrios da ANVISA/GGLAS 02/43 e obteve desempenho dentro do esperado no perodo analisado. Contudo, seu desempenho demonstra que esta meta pode ser mais alta, o que chama a ateno para a necessidade de rev-la.
Neste momento cabe enfatizar uma questo importante. Embora o indicador acima descrito, que monitora o percentual de adequao dos testes laboratoriais em ensaios de proficincia, seja eficiente para a anlise crtica da inexatido analtica, o mesmo no pode ser considerado como suficiente para resolver todas as questes relativas ao tema. Por exemplo, imagine uma situao em que um laboratrio obtenha 98% de adequao em ensaios de proficincia ao longo dos ltimos seis meses. Entretanto, os 2% de inadequao foram identificados sempre para um mesmo ensaio e, mais especificamente, para um mesmo nvel de concentrao do analito. Nesse caso, pode-se considerar que os 98% de adequao so suficientes para assegurar que a inexatido analtica dos testes nesse laboratrio esto sob controle? Evidentemente que no. Qual a consequncia disso? No se pode monitorar apenas o percentual de adequao dos ensaios nos ensaios de proficincia. Embora essa viso gerencial sistmica seja muito til, preciso complement-la com uma anlise mais profunda, analito a analito, visando detectar problemas pontuais de inexatido analtica, que podem estar mascarados na viso mais ampla do indicador anteriormente descrito. Os provedores costumam apresentar relatrios consolidados frente ao nvel de desempenho do laboratrio. A ControlLab, por exemplo, possui um relatrio cumulativo que apresenta para cada ensaio as avaliaes (adequados e inadequados e o grau de acerto por ensaio), que pode ser a fonte de dados para o clculo do indicador anteriormente proposto. Existe tambm o relatrio gerencial, que acumula anualmente as avaliaes do laboratrio e apresenta o total de ensaios avaliados, o percentual de ensaios que atingiram o grau de desempenho determinado pela ANVISA/REBLAS e o percentual de ensaios que ficaram fora (estes tambm so listados no relatrio). Este relatrio oferece uma opo ao indicador proposto, que identifica quantos ensaios apresentam maior incidncia de erro. Um indicador que pode auxiliar no monitoramento dos resultados do EP , oferecendo uma viso mais profunda dos resultados, o indicador de SDI. Este, na verdade, extrapola o conceito tradicional de indicador, que o de fornecer uma viso mais ampla e gerencial do desempenho de um processo.
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Isso porque o mesmo indicador no nico, mas sim um conjunto de vrios indicadores analticos de inexatido, um para cada analito avaliado. Antes de exemplificar a formatao desse indicador, necessrio esclarecer o significado do termo SDI. Trata-se de um ndice utilizado para normalizar os resultados do Ensaio de Proficincia5, isto , como os resultados individuais so relacionados a uma concentrao especfica do analito, este ndice converte o desvio apresentado pelo laboratrio frente mdia do grupo comparativo, para cada amostra, em uma mtrica que permite comparar os desvios apresentados para vrias amostras e concentraes do mesmo analito e entre diferentes analitos. O termo SDI a abreviao de Standard Deviation IndexNOTA1 e pode ser traduzido como o ndice de desvio do resultado frente ao considerado como REAL (mdia dos participantes comparados). Este ndice representa o nmero de desvios padres que separam o resultado do laboratrio avaliado da mdia obtida pelos laboratrios comparados. A mtrica SDI obtida pela frmula: SDI = (seu resultado media do grupo) / DP grupo Como podem ser gerados indicadores para essa mtrica de SDI, avaliando com maior profundidade os resultados do EP , isto , monitorando o desempenho do processo analtico para a caracterstica inexatido dos testes laboratoriais? Passo a passo: Identificar qual o ensaio a monitorar e coletar os resultados dos ltimos ciclos de Teste de Proficincia (SDIs) para o mesmo. Inserir os valores de SDI NOTA2 (para todas as amostras de cada ciclo) em grfico (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo X os SDIs (com sinais - ou +, de acordo com o posicionamento do resultado do laboratrio frente mdia do grupo) e plotando a identificao do ciclo e amostra no eixo Y. Na sinalizao da meta podemos utilizar duas variantes. A primeira seria padronizar essa meta em termos de nmero de desvios padres aceitveis para o analito, por exemplo: 2 SDI. A segunda alternativa seria utilizar os limites mximos de desvios padronizados pelo programa de proficincia ou o erro total baseado na variao biolgica19.
A Figura 5 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de inexatido de TSH, considerando uma meta de variao de at 2SDI e os resultados de um EP com trs ciclos anuais e cinco anlises por ciclo.
NOTA 1 - O termo SDI, tambm reconhecido como escore Z, o mtodo clssico de definio de desempenho em ensaios de proficincia, na qual geralmente uma variao de at 2DP o limite aceitvel. Entretanto, provedores de EP tm migrado atualmente para verses adaptadas dessa mtrica, substituindo na frmula de clculo o DP do grupo comparativo por limite fixo de desvio, baseada em Erro Total permitido para o ensaio.
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INDICADORES DE PRAZO
O prazo para disponibilidade de resultados laboratoriais uma das necessidades mais manifestadas pelos clientes quando contratam os servios de um laboratrio clnico. Seja a necessidade do menor prazo possvel originada de uma necessidade mdica ou a partir de um exclusivo desejo do cliente. O no atendimento dessa exigncia est entre as principais reclamaes de clientes na maioria dos laboratrios. Assim, o monitoramento do processo frente caracterstica tempo uma necessidade de todos os laboratrios e pode ser operacionalizada atravs de indicadores de desempenho. Embora muitas referncias citem o TAT (tempo total de processo) como um indicador PsAnaltico, este envolve o monitoramento de todas as fases do processo no laboratrio e no somente a fase Ps-Analtica. Este indicador foi includo neste captulo em razo da fase analtica ter grande impacto nas definies e no atendimento dos prazos de entrega de resultados, especialmente no caso de exames com menor demanda (rotinas pontuais) ou de tempo de processo analtico mais prolongado. Existem dois nveis possveis de monitoramento para a caracterstica de processo tempo no laboratrio clnico. A primeira a questo tempo de processo, mais conhecido como TAT (turnaround time), que se refere ao tempo consumido em todas as etapas do processo em um laboratrio desde o atendimento ao cliente at a disponibilizao do resultado a este cliente ou seu mdico. O TAT uma das mtricas que fornece a eficincia do processo, que s permite acessar o grau de atendimento s necessidades dos clientes quanto ao aspecto tempo se a meta de TAT estiver perfeitamente ajustada aos prazos de entrega de resultados prometidos aos clientes. Dessa forma, o monitoramento do nvel de atendimento do prazo de entrega de resultados laboratoriais ser o foco dos indicadores propostos a seguir, e no especificamente do TAT, que pode ser um monitoramento adicional a ser realizado pelo laboratrio. Para facilitar a discusso do tema, o assunto foi estratificado em duas abordagens principais. A primeira se refere ao atendimento do prazo de fornecimento de resultados de exames crticos ou urgentes, geralmente relacionadas a exames hospitalares. A segunda se refere ao atendimento dos prazos acordados com os clientes para entregas de resultados de rotina, geralmente relacionados a exames ambulatoriais (laboratrios independentes). Embora discutidos de forma paralela, em termos de construo do indicador de desempenho, a situao similiar, sendo o passo a passo proposto de forma conjunta para as duas situaes. ATENDIMENTO DE PRAZO DE ENTREGA DE EXAMES URGENTES Embora no exclusiva destes laboratrios, a questo do atendimento dos prazos de liberao de exames urgentes est mais relacionada a laboratrios que atendem clientes hospitalares. O primeiro ponto a tratar visando operacionalizar o monitoramento definir (caso essa definio ainda no exista) qual o grupo de exames que devem ser considerados urgentes pelo laboratrio e qual o tempo para liberao destes respectivos resultados. Essa definio deve ser feita em consenso com o hospital para o qual se presta o servio (Diretoria Mdica do Hospital, por exemplo). A partir dessa definio, o laboratrio deve formatar ou ajustar o processo interno para atender a essas especificaes (tempo de fornecimento de resultados) para os exames acordados. A partir disso, pode-se gerar um indicador para monitorar esse processo.
NOTA 2 - Este ndice ou um ndice similar normalmente fornecido pelo provedor no relatrio de avaliao do laboratrio que pode optar por us-lo diretamente.
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Cabe salientar que, embora o propsito do captulo seja abordar a fase analtica, a viso que se deve ter do tempo de fornecimento de resultados urgentes deve incluir o tempo total de processo, isto , idealmente desde o recebimento da solicitao mdica at a disponibilizao do resultado para o mdico. Entretanto, vivel, alm de monitorar o tempo total de processo, dividir esse monitoramento em duas fases: Pr-Analtica (do recebimento da solicitao mdica at o recebimento da amostra na rea tcnica do laboratrio) e Analtica (do recebimento da amostra at a liberao de resultado). Essa diviso til quando as equipes e/ou gesto so distintas: Atendimento (enfermagem, coletadores etc.) e Tcnica. Entretanto, o indicador relativo ao tempo de atendimento global do processo deve ser mantido para monitorar o atendimento expectativa do cliente. Outra ponderao importante cabe etapa final do processo de exames urgentes. Em muitas situaes esse processo inclui a entrega do resultado de forma verbal antes da entrega do mesmo em meio fsico ou via sistema informatizado. Neste caso, o ideal que o tempo de entrega considerado no indicador seja at esse momento, visto que esse momento formaliza o cumprimento do acordado com o cliente, isto , encerra o processo do ponto de vista do cliente, mesmo que o laboratrio ainda tenha atividades por executar (emisso do laudo, incluso no pronturio mdico etc.). ATENDIMENTO DE PRAZO DE ENTREGA DE EXAMES AMBULATORIAIS Outra viso de monitoramento do prazo de entrega de exames pode ser aplicada a todos os laboratrios. A contratao dos servios pelo cliente a primeira e importante fase do processo que direcionar todas as etapas seguintes. Isso acontece no momento do atendimento, onde o cliente apresenta suas necessidades, desde a requisio mdica at as exigncias de prazo e forma de entrega dos resultados laboratoriais. A partir desse momento o laboratrio tomar todas as providncias para que estas necessidades do cliente sejam atendidas. Evidentemente, para que o atendimento do prazo de entrega dos resultados seja monitorado, um indicador de desempenho , mais do que til, indispensvel. A formatao desse indicador segue as mesmas orientaes do indicador anterior. Entretanto, deve-se dar ateno especial a uma questo em particular: como definir um resultado laboratorial como entregue fora do prazo? Embora esta parea uma questo simples, por vezes h dificuldade na definio. O que se deseja para o processo atender as necessidades dos clientes acordadas no momento da contratao. Assim, o prazo que deve ser monitorado deve ser esse. Se o laboratrio promete a entrega de um resultado para o dia seguinte coleta at as 18h30, deve assegurar que este esteja disponvel ao cliente na data e hora acordada. Assim, no importa se o cliente recebeu ou acessou esse resultado exatamente nessa data e horrio acordado. Muitas vezes se verifica o monitoramento de indicadores de prazo utilizando um critrio divergente para definir o que est fora do prazo. Alguns laboratrios preferem definir um exame fora do prazo quando o cliente solicita o resultado ou tenta acessar esse sem que o mesmo esteja disponvel. Entretanto, o acesso do cliente pode ocorrer vrios dias aps o prazo acordado, o que prejudica a avaliao de desempenho do processo. Nesse modelo, a adequao de desempenho mais uma questo de casualidade do que de eficincia do processo. Em outras palavras, o processo do laboratrio pode estar consistentemente no atendendo aos prazos acordados com os clientes, entretanto estes podem, em determinado perodo, ou por hbito local, estar acessando seus resultados dias aps a data acordada no atendimento inicial. Nesse caso, o indicador de prazo estar apresentando um desempenho adequado do processo, mas existir grande probabilidade de frustar e gerar insatisfao nos clientes que desejarem acessar seus resultados no prazo acordado. Assim, resultados entregues fora do prazo se referem a resultados no disponveis aos clientes no prazo inicialmente acordado com os mesmos, independente de terem sido efetivamente retirados ou acessados pelos clientes especificamente na data/hora acordados no atendimento.
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CONSTRUO DO INDICADOR DE DESEMPENHO Os principais passos para a construo de um indicador para monitorar o prazo de entrega de resultados, urgentes ou ambulatoriais, so: Coletar dados referentes ao nmero de resultados liberados dentro do tempo mximo prestabelecido frente ao nmero total de resultados liberados no perodo. Os resultados podem agrupar dados de diferentes exames de urgncia (exames urgentes hospitalares), de todo o menu de exames do laboratrio (exames ambulatoriais) ou de um grupo considerado mais crtico.
Inserir percentual de resultados liberados dentro do prazo acordado (frente ao total de resultados liberados) em grfico (tipo barras, por exemplo), colocando no eixo Y o percentual de resul tados no prazo e plotando o perodo de coleta dos dados no eixo X (normalmente mensal). Definir e sinalizar no grfico a meta de atendimento de prazo proposta para o processo de fornecimento de resultados laboratoriais. Essa meta pode ser estabelecida utilizando dados histricos do laboratrio para esse processo ou, o que preferido, metas baseadas em informaes comparativas (Benchmarks) ou ainda baseadas em acordo especfico formalizado com o hospital, no caso de exames urgentes hospitalares.
A Figura 6 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de prazo de entrega de resultado de um laboratrio. Este laboratrio controla o prazo de todos os exames realizados frente ao prazo prometido ao cliente no atendimento, conforme registro de prazo prometido (data e horrio), forma de entrega (retirado no laboratrio, acesso no site ou entrega ao mdico e/ou no domnio) e registro de liberao informatizado (informao de retirada, de acesso no site, de entrega). A meta determinada pelo laboratrio foi de 95%, o que no foi atendido apenas no ltimo ms de monitorao, quando uma anlise de possveis causas e aes corretivas devem ser implementadas.
Por fim, cabe salientar que, embora possa ser implementado de forma simples na maioria dos laboratrios, o indicador de desempenho que avalia o prazo de entrega de exames exige a coleta e compilao sistemtica de uma grande quantidade de dados. Assim, para que a implementao desse indicador seja factvel, a disponibilidade de algum sistema informatizado que viabilize a coleta desses dados premissa quase definitiva.
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INDICADORES DE CUSTO
Outra dimenso de desempenho do processo analtico a ser analisada e monitorada no laboratrio clnico o custo. O custo impacta muitas vezes na necessidade dos clientes (preo) e reflete diretamente vrias questes relacionadas eficincia do processo analtico, onde esto alocados os principais custos do laboratrio clnico e, consequentemente, relacionados sua competitividade e sobrevivncia no mercado. Para avaliar a eficincia do processo analtico em termos de custo, so propostos dois indicadores relacionados. PERDAS DE INSUMOS Todos os profissionais com vivncia no laboratrio clnico tm a certeza de que nem sempre os custos estimados para a realizao de um determinado teste laboratorial so efetivamente executados na prtica. Alm dos custos imprevistos, ocasionados por situaes inesperadas ou pontuais, algumas outras situaes que poderiam ser previstas nem sempre so adequadamente monitoradas pelos gestores da fase analtica no laboratrio. Por exemplo, quantas amostras de pacientes seu laboratrio consegue processar com um kit de glicose com 100 testes? A resposta nem sempre ser 100 amostras de pacientes. Conforme conhecimentos de rotina, vrias situaes implicam em perdas de insumos, ou melhor, na utilizao dos insumos/kits para outras finalidades que no processar amostras de pacientes. Entre elas, pode-se mencionar: calibraes, controle de qualidade, repeties de testes e perdas propriamente ditas (relacionadas ao funcionamento inadequado de ensaios, equipamentos ou erros de procedimento). De acordo com o perfil de cada laboratrio e suas caractersticas de processo, incluindo demanda de exames, frequncia de realizao de ensaios, prazos para entrega de exames etc., esse nvel de perdas de insumos apresenta uma tendncia de operao, que varia de analito para analito. Essa tendncia e potenciais desvios da situao esperada devem ser monitorados pelos gestores e isso pode ser operacionalizado por indicadores de desempenho. Passo a passo: Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao nmero de kits/testes consumidos no perodo. Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao nmero de amostras de pacientes pro cessadas no perodo. Confrontar o nmero de amostras de pacientes processadas com o nmero de testes consumidos, obtendo o percentual de perdas de insumos para o ensaio em questo. Esse ndice pode ser calculado atravs da seguinte frmula: % Perdas = [1- (amostras processadas/testes consumidos)] x 100 Apresentar o percentual de perdas atravs de grfico (por analito: perda percentual no eixo Y frente ao perodo avaliado no eixo X) ou atravs de tabela (analitos listados na primeira coluna e perdas percentuais apresentadas nas colunas direita, um perodo de coleta de dados por coluna). Sinalizar meta de desempenho desejada para cada ensaio laboratorial avaliado. No caso da apresentao em tabela, pode-se sinalizar com cor distinta os ensaios que exigem ateno especial ou interveno visando a diminuio de perdas de insumos, facilitando a identificao da necessidade dessa ao corretiva.
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A Figura 7 apresenta um modelo de grfico de barras para monitorao do indicador de perda de insumos de TSH de um laboratrio. O laboratrio optou por monitorar este indicador com periodicidade semestral, determinou como meta manter as perdas abaixo de 10% e obteve sucesso nos quatro perodos analisados.
NDICE CUSTO/RECEITA Outra viso que se pode ter da questo de custos relacionados fase analtica comparar o custo efetivo para cada ensaio laboratorial (incluindo as perdas discutidas no tpico anterior) s receitas obtidas com a realizao destes respectivos ensaios junto aos clientes e demais pagadores. Esse um indicador de relevante importncia para os gestores nos laboratrios por avaliar o nvel de custos relacionados aos processos desses ensaios e comparar esse s receitas, avaliando a viabilidade financeira de cada exame laboratorial e a adequao do processo analtico atual desse ensaio ao nvel de recursos disponveis para a sua realizao. Passo a passo: Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes ao custo varivel efetivo no perodo. Coletar, por ensaio laboratorial, dados referentes s receitas obtidas para esse exame, no mesmo perodo. Confrontar os dados de custo e receitas, por exame laboratorial, obtendo um ndice denominado ndice Custo/Receita. Para obt-lo basta dividir o custo efetivo do perodo pelas receitas do mesmo perodo. Apresentar os ndices custo/receita numa planilha/tabela, com os ensaios laboratoriais dispostos na primeira coluna e os respectivos ndices nas colunas direita, com cada coluna representando o resultado de um perodo.
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Os nveis de desempenho e o atendimento de metas pr-estabelecidas podem ser sinalizados na planilha/tabela com diferentes cores, facilitando a identificao de situaes onde seja necessria uma interveno ou ao corretiva. A Figura 8 apresenta um modelo de uma planilha para monitorao do indicador de custo de nove ensaios de bioqumica e trs imunoensaios, monitorados semestralmente, com o propsito de manter o ndice de Custo/Receita (ICR) abaixo ou igual a 0,40 (Bioqumica) e 0,50 (imunoensaios). Em alguns perodos o ICR parece ter ultrapassado a meta e aes para seu controle parecem ter sido adotadas, visto que nos perodos seguintes este comportamento foi revertido.
Um cuidado essencial deve estar presente periodicidade de avaliao dos indicadores de custos. Diferente dos indicadores de qualidade e prazo, os indicadores de custo devem ser avaliados com perodos mais longos, em razo de efeitos de sazonalidade de demanda de exames e fatores como nveis de movimentao de estoque, entre outros. Um bom prazo para a maioria dos laboratrios de pequeno e mdio porte o semestral.
METAS PARA INDICADORES

Para todo indicador necessrio definir uma meta para monitorar o desempenho de um processo (atendimento a uma especificao) e identificar a necessidade ou sinalizar a oportunidade de melhoria para esse mesmo processo. Definir uma meta significa comunicar a todos o que se deseja de um processo, isto , para onde todos devem direcionar os seus esforos. O estabelecimento de metas pode variar de acordo com o tipo do indicador e com a avaliao de risco do processo sob monitoramento6. Deve-se questionar se isto crtico para a segurana do
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cliente, se so esperados grandes impactos ou so aceitveis pequenas melhorias incrementais (efetividade clnica, qualidade de servios ou melhorias financeiras). Metas intermedirias podem sinalizar pontos de progresso, sendo especialmente teis em projetos de melhoria complexos. Metas para indicadores devem ter limites definidos (pontos de deciso) que forneam critrios de avaliao e planejamento de aes corretivas ou de melhoria. As principais etapas ou questes no estabelecimento de metas de desempenho so descritas a seguir: Identificar o desempenho atual do processo. Os dados atuais indicam uma oportunidade de melhoria de desempenho do processo? Existe uma lacuna de desempenho que possa ser iden tificada por um limite pr-definido de ao (ponto de deciso)? Estabelecer metas apropriadas baseadas aos objetivos da empresa. Que mtricas vo estar alinhadas com as estratgias e objetivos para obter e sustentar as melhorias? As metas so drivers de desempenho? O quanto crtica a meta para a melhoria da segurana do paciente, efetividade clnica, quali dade do servio ou benefcios em termos de custo? Metas devem ser viveis de serem atingidas. Existem organizaes similares nossa atingindo objetivos/desempenhos similares? A nossa empresa tem recursos para obter pequenas ou significativas alteraes no desempenho dos processos? Pesquisar padres de mercado ou dados de literatura: existem Benchmarks referendados por evidncias confiveis? O laboratrio deve considerar cada uma das questes acima mencionadas antes de estabelecer metas para indicadores. Entretanto, deve-se salientar que nem todo indicador deve estar obrigatoriamente associado a uma meta que seja respaldada por dados de literatura ou a Benchmarks do mercado especfico. No Brasil existe o Programa de Indicadores Laboratoriais da ControlLab com a SBPC/ML, que j contempla diversos indicadores. Contudo, estas informaes nem sempre esto disponveis ou nem sempre so acessveis a todos. Entretanto, quando disponveis, estas informaes comparativas contribuem de forma diferenciada para a efetividade dos indicadores.
PADRONIZAO DE INDICADORES
Com relao padronizao e implementao de indicadores de desempenho, podem ser citadas quatro etapas fundamentais, descritas a seguir.
COLETA E TRATAMENTO DE DADOS A primeira e mais crtica etapa na padronizao dos indicadores de desempenho a estruturao da coleta e tratamento dos dados que sero utilizados no indicador.
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A primeira pergunta que deve ser feita se o sistema de medio fornece dados confiveis e padronizados que possam ser utilizados no indicador. Deve-se analisar o sistema de medio e verificar a acurcia e reprodutibilidade dos dados coletados a partir desse sistema antes de qualquer utilizao desses dados em um indicador de desempenho. A seguir deve-se questionar sobre a necessidade de tratamento dos dados coletados antes de inseri-los no indicador. Os dados sero agrupados por alguma caracterstica especial (dia ou outro perodo de tempo que viabilize ou facilite a anlise de desempenho, otimizando o processo de tomada de deciso)? Na formatao do indicador de desempenho, aps a adequada definio dos dados a serem coletados, bem como padronizado o sistema de medio, deve-se definir como sero tratados esses dados para a avaliao em termos de indicador de desempenho. Para isso, so necessrias definies relativas ao agrupamento dos dados (por perodo de tempo ou outra caracterstica que justifique o seu agrupamento) ou anlise individual destes, conforme necessidade para avaliao do indicador e do processo de tomada de deciso a partir deste.
ANATOMIA DO INDICADOR A segunda etapa refere-se padronizao propriamente dita do indicador de desempenho. Para padronizar de forma efetiva um indicador preciso definir claramente a sua anatomia, ou seja, todas as informaes pertinentes sua construo e anlise crtica. As melhores prticas recomendam que a padronizao do indicador seja realizada de maneira formal, se possvel mediante documentao que permita acesso s principais informaes por todos os envolvidos com a construo e anlise do indicador. As principais informaes necessrias nesse documento de padronizao podem ser assim resumidas: Dados de identificao do indicador: cdigo de identificao, nome, descrio, processo en volvido, abrangncia (reas da empresa envolvidas). Dados: frmula de clculo do indicador, unidade de medida, dados excludos ou includos, origem dos dados (sistema de medio utilizado), tratamento dos dados. Controles: existncia ou no de controle formal de processo adicionalmente ao indicador (controle estatstico do processo), metas ou faixas de avaliao, fonte da meta utilizada, Benchmark ou referncias comparativas externas, aes corretivas padronizadas (quando pertinente). Apresentao, responsabilidade e comunicao: formatao do indicador (tipo de grfico ou tabela modelo), periodicidade de atualizao, responsabilidades (pela atualizao, anlise crtica e implementao de aes corretivas e/ou de melhoria), forma de comunicao (mural interno, intranet etc.).
A Figura 9 apresenta um exemplo de padro para Indicador de Prazo de entrega de exames crticos em uma unidade laboratorial hospitalar.
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RESPONSABILIDADE A clara definio de responsabilidade por cada indicador na empresa condio essencial para o adequado monitoramento de desempenho. A princpio, a responsabilidade formal por um indicador no deve ser compartilhada, mesmo que o desempenho deste reflita um nvel de desempenho de um processo compartilhado em diferentes reas da empresa. Embora, nesse caso, vrios gestores sejam na prtica responsveis por garantir o adequado desempenho desse processo, a responsabilidade formal para atualizao, anlise crtica e sinalizao para a tomada de deciso deve estar sob responsabilidade de um nico gestor. Essa individualizao de responsabilidade visa assegurar a padronizao e continuidade do processo de monitoramento de desempenho. Isso no prejudica a viso sistmica de processos na organizao, que assegurada por um adequado processo de comunicao, conforme comentado a seguir. COMUNICAO Um processo de comunicao organizado para os indicadores de desempenho essencial para compartilhar informaes relativas ao desempenho dos processos com todos os interessados. Isso importante visando o alinhamento de todos os esforos na empresa para os objetivos e estratgias pr-estabelecidos. A comunicao do indicador pode seguir ferramentas previamente estabelecidas na empresa, tais como: murais internos, informativos, intranet ou portal da empresa, reunies gerenciais etc.
MELHORIA DE PROCESSOS UTILIZANDO INDICADORES

Indicadores de desempenho tm uma funo primordial: gerar melhorias nos processos, assegurando o atendimento ou superando as expectativas dos clientes. Conforme comentado anteriormente, os indicadores de desempenho devem ter metas objetivamente definidas e comunicadas. De forma complementar, pode-se ter limites de deciso nesses indicadores, isto , nveis de desempenho que devem sinalizar a necessidade de interveno nesse processo, seja essa interveno uma: Ao corretiva - quando o nvel de desempenho do processo indicar o no atendimento dos requisitos acordados com o cliente ou esperados pela organizao. Ao preventiva - quando o nvel de desempenho estiver sinalizando para uma tendncia para o no atendimento dos requisitos em perodos futuros. Melhoria - quando for detectada uma oportunidade de melhoria para o processo sob monito ramento. Por exemplo: necessidade de aproximao do nvel atual de desempenho frente ao Benchmark comparativo utilizado. A interveno, seja esta corretiva, preventiva ou essencialmente melhoria, visa melhorar o nvel atual de desempenho identificado pelo indicador. Embora muitas vezes haja tentao por solues de problemas intuitivas e pouco estruturadas, as melhores prticas para melhoria de desempenho de processos recomendam a utilizao de metodologias mais sistematizadas, objetivando obter maior efetividade. Duas metodologias so mais utilizadas visando a resoluo de problemas em processos: PDCA e DMAIC.
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PDCA O Ciclo PDCA um mtodo gerencial de tomada de decises para garantir o alcance das metas necessrias sobrevivncia de uma organizao. Foi desenvolvido na dcada de 1930 pelo americano Shewhart, porm o seu maior divulgador foi Deming. tambm denominado mtodo de soluo de problemas, pois cada meta de melhoria tem origem em um problema que a empresa deve solucionar. As etapas que compe este ciclo so: Planejamento (P - Plan), Execuo (D - Do), Verificao (C - Check) e Ao Corretiva (A - Action). Planejamento (Plan): Na etapa de planejamento so estabelecidas as metas e as formas de alcan-las, porm, anterior a isto, necessrio observar o problema a ser resolvido, analisar o fenmeno e descobrir as causas do problema. Esta etapa caracterizada como a de maior complexidade porque erros cometidos na identificao do problema e no delineamento de aes dificultaro o alcance dos resultados.
Execuo (Do): Na etapa de execuo as tarefas planejadas na etapa anterior so colocadas em prtica e dados so coletados para as anlises da prxima etapa (verificao). Verificao ( Check): Na etapa de verificao os dados coletados na etapa de execuo so utilizados na comparao entre o resultado conquistado e a meta delineada. Caso a meta no tenha sido atingida deve-se retornar fase de observao da etapa de planejamento, analisar novamente o problema e elaborar um novo plano de ao. Ao (Action): Na etapa de ao corretiva acontecem as aes de acordo com o resultado obtido. Se a meta foi conquistada, a atuao ser de manuteno (adotar como padro o plano proposto). Se a meta no foi conquistada, a atuao ser de agir sobre as causas que impediram o sucesso do plano.
DMAIC O mtodo DMAIC baseado em uma estrutura semelhante ao PDCA. O ciclo DMAIC compreende cinco fases sequenciais: Definio (Define): Definio clara do problema, das expectativas dos clientes e dos objetivos do projeto de melhoria. Medio (Measure ): Coleta de dados do processo atual, detalhando sua operao e nvel de desempenho. Anlise ( Analyze): Analisar os dados coletados e definir as principais causas de variao atuando sobre o processo atual. Melhoria (Improve): Definir plano de ao visando remoo das causas-raizes do problema. Controle (Control): Controlar processo visando assegurar efetividade das melhorias imple mentadas. Em razo da maior profundidade das anlises e maior necessidade de recursos (tempo, pessoas etc.) para a sua operacionalizao, o mtodo DMAIC mais utilizado para resoluo de problemas mais complexos, recorrentes e de causas desconhecidas, ou onde uma grande melhoria de desempenho necessria.
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MTRICA-SIGMA E INDICADORES
O conceito Seis Sigma foi desenvolvido primeiramente pela Motorola, na segunda metade da dcada de 1980, e posteriormente adaptado e utilizado por outras empresas de grande porte, como a IBM e a GE. Em uma primeira etapa, a metodologia Seis Sigma foi aplicada a processos de manufatura (produo), porm na dcada de 1990 passou tambm a ser utilizada por empresas da rea de servios, quando teve incio seu emprego por alguns grandes hospitais nos EUA. Em razo da filosofia intrnseca aos servios de sade de sempre objetivar o erro zero e da emergente necessidade de reduo de custos, a metodologia Seis Sigma tem despertado crescente interesse e, assim, vem adquirindo importncia na rea de medicina diagnstica 7. De maneira geral, a filosofia Seis Sigma prope a existncia de uma correlao direta entre o nmero de produtos com defeitos, o percentual do faturamento desperdiado com esses defeitos (perdas) e o nvel de satisfao do cliente com o produto ou servio. Ou seja, com a elevao da mtrica sigma do processo, aumenta a eficincia e a eficcia deste, com consequente queda dos custos operacionais e elevao do nvel de satisfao dos clientes 7. A estratgia Seis Sigma consiste em monitorar o processo, mantendo-o sob estabilidade e controle efetivo, atuando sobre suas causas de variaes, com o objetivo de reduzir o nmero de defeitos nos produtos finais do processo at valores prximos de zero. A abordagem Seis Sigma atua promovendo a melhoria do desempenho de processos atravs da metodologia DMAIC, apresentada no tpico anterior. Neste momento vamos focar nossa ateno para a mtrica sigma. A mtrica sigma demonstra o grau no qual qualquer processo se desvia de sua meta, isto , a capacidade do processo em gerar produtos dentro das especificaes pr-definidas. Um processo 6-Sigma aquele que no produz mais que trs ou quatro defeitos por milho de oportunidades, onde defeito definido como qualquer caracterstica do produto fora das especificaes percebidas pelo cliente. A mtrica sigma tem entre suas principais caractersticas a propriedade de normalizar o nvel de desempenho entre diferentes processos, ou seja, viabilizar a comparabilidade entre processos distintos. Essa propriedade, em termos de medio de desempenho de processos atravs de indicadores, tem particular aplicao, principalmente em trs aspectos, detalhados a seguir. AVALIAO DE IMPACTOS Como j citado em vrios momentos deste captulo, uma das principais funes de um indicador de desempenho monitorar os processos visando atender s expectativas ou requisitos dos clientes. Em vrios dos indicadores sugeridos, encontram-se as mtricas baseadas em percentuais. Por exemplo, quando se fala em resultados entregues fora do prazo e obtm-se um desempenho de 97% de adequao, pode-se traduzir isso em trs resultados entregues fora do prazo a cada 100 resultados entregues pelo laboratrio. Na maioria das empresas esse desempenho poderia ser avaliado como adequado. Na viso da mtrica-sigma, o desempenho de um processo tem como base o nmero de erros ou defeitos gerados pelo processo a cada milho de produtos ou servios fornecidos ao cliente. Embora parea ser apenas uma questo de escala, a transformao do nvel de desempenho para a base 106 fornece uma nova viso para quem avalia o desempenho do processo. No caso do exemplo citado, uma performance equivalente a 97% corresponde a um ndice de erros de 30.000 DPMO (defeitos por milho de oportunidades), ou seja, 30.000 resultados fornecidos fora do prazo a cada milho de resultados fornecidos. Um milho de resultados no algo distante, ao menos para os grandes e mdios laboratrios brasileiros, e esse desempenho significa na prtica 30.000 clientes potencialmente insatisfeitos ou ao menos no adequadamente atendidos em suas necessidades. Assim, 97% de adequao no prazo de entrega de resultados pode ser entendido como um nvel de desempenho desejvel para o nosso processo?
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BENCHMARKING Utilizando ainda o exemplo anterior, onde o indicador de desempenho para prazo de entrega de exames apresenta 97% de adequao, equivalente a 30.000 DPMO, em termos de mtrica-sigma isso seria equivalente a 3,38 sigmas. Uma das vantagens da converso do nvel de desempenho para a mtrica-sigma viabilizar a comparabilidade de desempenho entre diferentes processos. Essa possibilidade de comparao entre diferentes processos e entre processos similares em diferentes empresas permite outro nvel de viso gerencial aos processos, viabilizando a deteco de oportunidades de melhoria com uma viso sistmica de mercado. Como forma de exemplificar essa propriedade da mtrica-sigma, Dave Harrold 9 referenciou, em nvel de desempenho baseado em mtrica-sigma, alguns Benchmarks de desempenho: Contas de restaurantes, erro de prescrio mdica e processamento de folha de pagamento: 2,9 sigma. Mdia das empresas nos Estados Unidos: 3,0 sigma. Movimentao de bagagens areas: 3,2 sigma. Empresas lderes de mercado: 5,7 sigma. Acidentes areos na marinha americana: 5,7 sigma. ndice de mortalidade nos vos domsticos: 6,2 sigma. Evidentemente, os nveis de desempenho referenciais citados acima se referem ao desempenho de um processo especfico (exemplo: processamento de folha de pagamento) ou ao desempenho global de seus principais processos (no caso da referncia citada para as empresas lderes de mercado). Entretanto, a listagem acima exemplifica na prtica como se podem comparar nveis de desempenho de processos distintos e entre empresas e mercados igualmente diferentes. Essa comparabilidade confere uma viso ampliada sobre o desempenho de um processo no laboratrio, favorecendo a identificao de oportunidades de melhoria para estes processos, com perspectivas de ganhos para o cliente e, consequentemente, para a competitividade da empresa no mercado.
DEFINIO DE METAS
Em termos de desempenho genrico de processos, a literatura refere que processos com desempenho inferior a 3-sigma so financeiramente inviveis de serem controlados. Em outras palavras, devem ser alvo de projetos de melhoria de desempenho ou podem comprometer a empresa, tanto em termos de custo quanto em termos de satisfao de clientes. Essa relao a base que pode orientar a definio de metas de desempenho para os processos, tanto no laboratrio quanto em outras organizaes. No tpico referente definio de metas para indicadores de desempenho comentou-se a necessidade de utilizar, quando disponveis, Benchmarks para orientar a escolha das metas para desempenho de processos. A mtrica-sigma pode ser uma grande aliada nessa iniciativa. Em vrios dos indicadores sugeridos nesse captulo, a utilizao de Benchmarks de desempenho seria muito til. Com a normalizao do nvel de desempenho atravs da mtrica-sigma pode-se utilizar Benchmarks de outros servios da rea de sade ou at mesmo de indstrias diferentes. Alm disso, a utilizao de metas baseadas em mtrica-sigma sinaliza para as empresas de forma clara a relao entre nvel de desempenho desejado e seus impactos em termos de clientes potencialmente insatisfeitos e com relao a custos desse patamar de performance.
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CONCLUSO
Atender s expectativas dos clientes o principal passo para uma posio diferenciada em termos de competitividade no mercado. Isso no diferente para o laboratrio clnico, onde se vivencia um momento de intensa consolidao e elevada competitividade, em que atender s expectativas dos clientes e gerenciar os processos crticos essencial. Revisitando a frase de Ishikawa, com a qual se iniciou esse captulo, Quem no mede no gerencia, vital para a gesto desses processos crticos a implantao de um sistema de medio confivel e capaz de identificar prontamente oportunidades de melhoria. Melhorar continuamente os processos no um privilgio de poucos, mas sim uma necessidade para todas as empresas. Isso porque as necessidades dos clientes mudam continuamente e, caso no haja agilidade e flexibilidade nos processos para atender a essa mudana contnua de requisitos, haver perda de competitividade e, o mais importante, no atendendo de forma adequada os clientes e no cumprindo o papel da organizao em sua plenitude. O laboratrio clnico tem um papel essencial no sistema de sade. A maioria das decises mdicas tomada utilizando as informaes fornecidas pelos processos laboratoriais. Gerenciar adequadamente estes processos vital para a segurana do paciente. Um sistema de indicadores adequadamente definido, padronizado e constantemente monitorado o maior aliado nesse desafio dirio que gerenciar processos em um laboratrio. Entretanto, o sistema de indicadores deve ter um foco primordial: estar alinhado viso do cliente. Isto , os processos devem ser monitorados pela viso do cliente, verificando constantemente se esto efetivamente gerando produtos e servios que atendam s suas expectativas, sejam estes tantos os clientes finais (pacientes) quanto os clientes mdicos. O cliente a razo de ser de uma empresa e a principal razo para a sobrevivncia desta. Internamente, um sistema de medio, estruturado de forma adequada atravs de indicadores, viabiliza o alinhamento entre os recursos disponveis e a estratgia da organizao. Processo a ponte entre a estratgia da organizao e os recursos que esta dispe (pessoas, equipamentos, tecnologia, recursos intangveis). Assim, esse alinhamento entre a utilizao de recursos e a consecuo das estratgias realizado por processos eficazes, o que deve ser monitorado por um sistema de medio estruturado. Medir uma das formas de influenciar o comportamento das equipes e alinhar as pessoas aos objetivos e metas da organizao. Medir a forma para identificar ineficincia na alocao de recursos e na utilizao destes pelos processos. Medir a nica forma de assegurar com que a empresa inteira esteja alinhada s estratgias e voltada para o cliente. Implantar um sistema de medio no tarefa simples, porm est ao alcance de todos. Que este texto seja uma referncia e estmulo inicial. Mos obra!
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Prefcio Recursos Estatsticos Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico

Captulo 3 - Equivalncia de Sistema Analtico

Captulo 4 - Comparao Intralaboratorial em Microscopia

Captulo 5 - Indicadores de Desempenho da Fase Analtica

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SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO

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REQUISITOS GERAIS PARA A SELEO DE SISTEMAS ANALTICOS

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CRITRIOS DE SELEO E QUALIFICAO DE SISTEMA ANALTICO

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SELEO E QUALIFICAO DE FORNECEDORES9

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EXEMPLO DE ROTEIRO PARA INTRODUO DE NOVA TECNOLOGIA OU METODOLOGIA9

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7.10- descrever mecanismos de contingncia para eventuais paradas deste equipamento/mtodo

7.15- definir exigncia de manuais de procedimentos, operaes e de manuteno, em portugus

Captulo 1 - Seleo e Qualificao de Sistema Analtico

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Captulo 2 - Validao de Sistema Analtico

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ESPECIFICAES ANALTICAS DE QUALIDADE

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ESTUDO DE ESTABILIDADE DAS AMOSTRAS1,5

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EXEMPLO 1 ESTUDO DE PRECISO INTRAENSAIO (REPETITIVIDADE SIMPLES)