Sunteți pe pagina 1din 12

I.

ANAMNEZA

1. Date generale Numele, prenumele bolnavului: cu Ion Ion Anul naterii (vrsta): 11 septembrie 1967, 45 ani Domiciliul: s. Stoianovca, R. Cantemir Locul de munc (profesia):Maistru ,,Cai Ferate Data si ora internarii: 08.00, 14.05.2013 Diagnostic de trimitere: Bronit cronic obstructiv n acutizare Diagnostic de internare: Bronit cronic obstructiv n acutizare 2. Acuze Pacientul acuz dispnee de tip inspirator-expirator, care apare mai frecvent dimineaa la trecere din poziie culcat n poziie vertical. De asemenea, se plnge de dureri nepatoare n regiunea toracal cu iradiere n umrul drept. De asemenea acuza slabiciune si fatigabilitate marcat. 3. Istoricul actualei boli Pacientul se consider bolnav de aproximativ 5 ani. Boala a debutat lent, la nceput cu dispnee la efort fizic moderat i dureri n regiunea toracal. n perioada imediat urmtoare a fost diagnosticat cu bronit cronic. De atunci boala a evoluat lent, cu acutizri de 2 ori pe an, primvara i toamna, cu durata de 3-4 sptamni. n perioada de acutizare dispneea devine mai intens, iar durerile mai pronunate. Pe perioada acutizrii pacientul este internat n Spitalul Clinic Feroviar pentru supraveghere i tratament corespunztor. 4. Istoricul vieii bolnavului a) Scurte date biografice Bolnavul s-a nscut n s. Stoianovca, ntr-o familie de 6 copii, el fiind mezinul. Fizic s-a dezvoltat normal, condiiile de trai sunt bune. Nu mannc regulat. Face abuz de alimente, n special alimente grase. b) Anamneza profesional Pacientul lucreaz ca maistru la Ci Ferate, Cantemir de aproximativ 20 ani. Zilnic este supus factorilor de mediu ca: frig, umezeal, zgomot. Efortul fizic exercitat este intens. Nu respect regimul de munc i odihn. Nu practic sportul. c) Antecedente personale fiziologice Bolnavul este cstorit, are 2 copii.

d) Deprinderi nocive Face abuz de grsimi i sare. Fumeaz aproximativ 1,5 pachete igri pe zi, timp de 20 de ani, alcool nu consum. e) Antecedente personale patologice Boli infecioase ca tuberculoza, hepatitele, boli venerice nu a avut. Nu a fost supus interveniilor chirurgicale. Nu a suferit de alte boli acute sau cronice. f) Anamneza alergologic Bolnavul nu are alergii la careva preparate medicamentoase, nici la alimente sau polenul florilor. g) Anamneza asigurrii sociale Bolnavul este asigurat, are poli de asigurare ASITO. h) Anamneza eredo-colateral Pacientul afirm c tatl su a avut aceleai simptome, ali membri ai familiei fiind relativi sntoi.

II. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI 1. Inpecia General - Starea general: gravitate medie - Contiina: clar - Poziia n pat: activ - Expresia fieei i ochilor: obinuit - Tipul constituional: hiperstenic - Pielea i mucoasele vizibile: uor hiperemiate elaticitate satisfctoare umeditatea n norm temperatura normal escare, ulcere trofice, cicatrici, erupii cutanate,herpes, Zoster, leziuni de grataj, stelue vasculare- lipsesc. - Pilozitatea- de tip masculin - Unghiile- fr deformaii, striaii sau alte modificri patologice - esutul adipos/subcutanat: repartizat neuniform, preponderent pe abdomen - Gradul de nutriie: exagerat - Edeme: localizate la nivelul mebrelor inferioare. - Ganglionii limfatici: nu se palpeaz. - Capul: form rotund proporional, puncte dureroase nu se determin.

- Gtul: proporional, lipsesc deformaiile. Pulsaia patologic a carotidelor i turgescena venelor nu se determin - Muchii: dezvoltai, simetrici contralateral, puternici, locuri dureroasen i nduraii nu se determin. - Sistemul osos: simetric contralateral, locurile dureroase i deformaiile lipsesc. - Sistemul articular: nu se observ schimbarea conformaiei, sunt mobile, durerea i creptaiile lipsesc. 2. Sistemul respirator Acuze: Pacientul acuz dispnee moderat de tip mixt care apare mai frecvent dimineaa i dureaz cteva minute. La fel acuz durere n regiunea anterotoracic ce cuprinde ambele hemitorace i iradiaz n umrul drept. Durerea se intensific n poziia culcat pe spate i diminueaz n poziia orizontal. Inspecie: Vocea este neschimbat. Cutia toracic nedeformat, simetric, hiperstenic, ambele hemitorace particip la respiraie. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Frecvena respiraiei este de 18/ per minut, respiraie de tip mixt, ritmic amplitudine adnc.Respiraia nazal este liber, aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Palpaia: Elasticitatea cutiei toracice bilateral uor redus, vibraiile vocale accentuate pe partea dreapt. Percuia: La percuia comparativ se determin sunet pulmonar timpanic diminuat brusc pe partea stinga si submat in portiunea inferioara a plaminului drept.

Percuia topografic: n dreapta Limitele apexurilor pulmonare Anterioare posterioase Benzile Kronig Limitele pulmonare inferioare -linia parasternal -linia medioclavicular -linia axilar anterioar -linia axilar medie -linia axilar posterioar -linia scapular -linia paravertebral Limitele hilului pulmonar Mobilitatea limitei inferioare n stnga

4 CVI 6

3 CVII 5

S. i/c IV S. i/c V S. i/c VI S. i/c VII S. i/c VIII S. i/c IX Apofiza vertebrei TH X 3 cm. 4 cm.

S. i/c VII S. i/c VIII S. i/c IX S. i/c X Apofiza vertebrei TH XI 3 cm. 6 cm.

Auscultaia: La auscultaie se determin respiraie aspr, raluri sibilante. Bronhofonia este exagerat pe partea dreapt.

3. Sistemul cardiovascular Acuzele: Dispnee de tip mixt, mai frecvent dimineaa, la schimbarea poziiei din orinzontal n vertical. De asemenea pacientul acuz edeme periferice moderate, localizate preponderent pe membrele inferioare. Edemul s-a instalat lent. Edemele sunt tari i reci. Inspecie: la inspecie pulsaia patologic a arterelor carotide i turgescena venelor nu se determin. Vizual ocul apexian nu se observ.

Palpaia: Palpator se determin ocul apexian cu ~1,5 cm medial de linia medioclavicular la nivelul spaiului intercostal V. ocul cardiac nu se determin, la fel i freamtul catar. Percuia: Stnga superioar Limitele relative 2,5 cm medial Coasta III matitii de linia mdioclavicular absolute Linia parasternal 2 cm de la Coasta III limita relativ Limea pedicului vascular 0,5 cm 1.0cm parasternal pe parasternal pe dreapta stinga Configuraia cordului n spaiul i/c I 1 cm 1,0 cm n spaiul i/c II 0,5 cm 1,0 cm n spaiul i/c III 0,5 cm 1,5 cm n spaiul i/c IV 1 cm 1,5 cm n spaiul i/c V 1 cm 1,5 cm Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt aritmice, moderat sonore. Sufluri patologice nu-s. Pulsul la arterele periferice este simetric, ritmic. TA 130/90 mmHg. FCC=90/ min. La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu. Auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb. Investigarea vaselor sanguine La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 90/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Dreapta 1 cm parasternal

4. Sistemul digestiv Acuze: Acuze precum durerea abdominal, dereglri dispeptice, hemoragii gastrointestinale, scderea n greutate sau modificarea apetitului lipsesc. Inspecia: Mucoasa cavitii bucale are culoarea roz-pal. Ulceraii ale mucoaselor nu se determin. Limba de culoare roz, umed, fr fisuri, ulceraii sau depuneri. Dinii ngrijii. Abdomenul mrit n dimensiuni. Capul meduzei nu se determin. Abdomenul este balonat. Palparea La palparea superficial infiltrate patologice, hernii i formaiuni tumorale nu se deceleaz. Semnul Blumberg negativ. Semnul Murphy,Choffer, Mussy, Courvoisier- negativ. La palpaia profund intestinul gros cilindric, moale, ndolor, cu suprafa neted. Ficatul i splina nu se palpeaz. Percuia: Sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau incapsulat. Dimensiunile ficatului i splinei determinate percutor sunt: Ficatul: Pe linia axilar anterioar dreapt ~ 12 cm Pe linia medioclavicular dreapt ~ 11 cm Pe linia parasternal dreapt ~ 8 cm Splina 116 cm Auscultaia: Se ascult gurguiment intestinal. Frotaii peritoniale nu se determin. 5. Sistemul Pielorenal Acuze Acuze precum turburri de miciune, dureri, modificri ale aspectului urinei pacientul nu prezint. Inspecie n regiunea lombar eritem i tumefiere nu se determin. Edeme pleoapelor i feei lipsesc.

Palpaia: La palpare senzaiile dureroase lipsesc. Percuia: Simptomul Giordani (de tamponament) negativ- bilateral. 6. Sistemul endocrin Acuze: Creterea n exces a esutului adipos cu preponderen pe pe abdomen. Semne de afectare osteomuscular (fracturi spontane, miastenie, atrofie muscular, tremor, convulsii), cerebro-tumorale (cefalee, vertij, grea, vom), semne hipo sai hipertensive i de afectare a SNC (somnolen, insomnie, iritabilitate, anxietate), xerostomie, polidipsia i poliuria lipsesc. Deglutiia este liber. Palpator: Glanda tiroid nu se determin. 7. Sistemul hematopoetic Acuze: Pacientul nu acuz hemoragii, febr, mrirea ganglionilor limfatici sau prurit cutanat. Inspecie: Pielea uor hiperemiat, unghiile fr deformaii. Ganglionii limfatici nu sunt mrii. Palpaia: La palpaie nu se determin ganglionii limfatici. Oasele sunt nedureroase la palpare, fr deformaii. Ficatul i splina nu se palpeaz. Pecuia: La percuia oaselor nu se determin locuri dureroase. . Dimensiunile ficatului i splinei determinate percutor sunt: Ficatul: Pe linia axilar anterioar dreapt ~ 12 cm Pe linia medioclavicular dreapt ~ 11 cm Pe linia parasternal dreapt 8-11 cm Splina 106 cm

8. Sistemul nervos i organele de sensibilitate Contiina clar. Comportament adecvat. Dispoziie echilibrat. Somn superficial. Slabirea memoriei, amnezii nu se determin. Somn superficial. Pacientul nu acuz dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase. Lipsesc convulsiile. Sensibilitatea tactil, dureroas i termic pstrat. Starea vzului, auzului i mirosului bun. Vorbire coerent. Mers stepat bilateral. DIAGNOSTIC PREZUMTIV n baza analizei acuzelor bolnavului (durere n regiunea toracal i dispnee moderat), a informaiilor din istoricul bolilor (debut lent, cu evoluie progresiv lent) i a vieii bolnavului (condiii rele de munc i regim alimentar nesntos) ct i n baza abaterilor patologice decelate prin examinarea obiectiv a bolnavului (raluri sibilante la auscultaie, micorarea mobilitii i accentuarea vibraiilor vocale) putem stabili urmtorul diagnostic prezumtiv: bronhopneumonie cronic obstructiv PLANUL INVESTIGAIILOR PARACLINICE Radiografia cutiei toracice Analiza general a sngelui ECG REZULTATELE INVESTIGAIILOR La analiza sngelui s-a depistat leucocitoz (10.5 mii/ml3) La ECG s-a observat aritmie sinusal cu FCC 60-85 i schimbri n miocardul atriilor. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Dispneea de tip mixt i durerea toracal, ct si deplasarea superioar a plmnului drept, respiraie aspr, auscultaia unor raluri sibilante, dar i leucocitoza depistat la anliza sngelui pot fi simptomele unei pneumonii, bronhopneumonii. ns pneumonia debuteaz brusc, cu un frison puternic, temperatura 39-40 C, durere sub form de junghi i apariia unei tuse cu sput sanguinolent. Iar bronhopneumonia debuteaz lent, se dezvolt adesea pe fondul bronitei, semnele clinice fiind caracteristice bronitei acute.

DIAGNOSTICUL CLINIC Bronhopneumonie cronic obstructiv exacerbat moderat asociat cu o aritmie sinusal.

TRATAMENT Antibiotice cu spectru larg Bronhodilatatoare

EPICRIZA Pacientul cu Ion Ion, 45 ani, a fost internat la data de 14 mai 2013 n Spitalul Clinic Feroviar Chiinu, secia terapie cu urmtoarele acuze: dispnee, dureri toracale, fatigabiliate i slbiciuni. Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i tratamentul afeciunii stabilite. A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii: o Analiza sngelui. La care s-a determinat leucocitoz. o ECG unde s-a observat o aritmie sinusal o Radiografia CT A fost stanilit diagnosticul clinic de: bronhopneumopatie cronoc obstructiv. S-au indicat antibiotice i brondilatatoare. Pacientul se externeaz n stare satisfctoare, cu urmtoarele recomandaii: Fizioterapie i consultaia cardiologului.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN SI FARMACIE N. TESTEMIANU, CHIINU

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

CATEDRA MEDICIN INTERN -SEMIOLOGIE eful catedrei: Istrati Valeriu Conductor de grup : Condrachi Ludmila Studentul examinator: Gin Marina Grupa1304 anul III Facultatea Medicina