CONTRAT RELATIF LA CAPACIT DAUTONOMIE FINANCIRE

Aide familial rsidant et personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux.

INSTRUCTIONS
Qui doit remplir le prsent formulaire? Laide familial rsidant ou la personne autorise par Citoyennet et Immigration Canada dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires, qui se trouve au Qubec et qui soumet une demande de certificat de slection du Qubec dans la sous-catgorie Travailleur qualifi. Pour toute autre personne, vous devez remplir le formulaire Contrat relatif la capacit dautonomie financire Requrant principal ( lexclusion de laide familial rsidant et de la personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires). Quest-ce que le Contrat relatif la capacit dautonomie financire? Le Contrat relatif la capacit dautonomie financire est un acte juridique qui vous engage, pendant toute sa dure, subvenir vos besoins essentiels et, le cas chant, ceux de votre poux ou conjoint de fait et de vos enfants charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent et qui sont prsents au Qubec. La dure du contrat est de trois mois et prend effet compter de la date de la dlivrance du certificat de slection du Qubec. Les besoins essentiels comprennent notamment la nourriture, les vtements, les ncessits personnelles et les frais lis au logement. Vous devez souscrire au prsent contrat, dfaut de quoi votre demande de certificat de slection ne pourra tre accepte. Pour plus dinformations, consultez la Loi sur limmigration au Qubec (L.R.Q., c. I-0.2) et le Rglement sur la slection des ressortissants trangers (R.R.Q. 1981, c. M-23.1, r. 2). Comment remplir ce formulaire? Section A sur votre identification et, le cas chant, sur celles de votre poux ou conjoint de fait et de vos enfants charge (incluant ceux qui sont citoyens canadiens) qui vous accompagnent : rpondez avec prcision aux questions. Section B sur le contrat : lisez attentivement le contrat et signez-le. Noubliez pas dinscrire, au point 1, votre revenu brut annuel.

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

A-0522-PF (2011-08)

CONTRAT RELATIF LA CAPACIT DAUTONOMIE FINANCIRE

Aide familial rsidant et personne autorise dposer une demande de rsidence permanente au Canada pour des considrations humanitaires
Rserv ladministration Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss englobent les deux genres grammaticaux. N de rfrence individuel : N de dossier :

Section A IDENTIFICATION DU REQURANT PRINCIPAL

Nom de famille la naissance : __________________________________________________ Prnom : ______________________________________________________ Nom de famille aprs le mariage (sil y a lieu) : ______________________________________ Sexe : tat matrimonial : Clibataire Mari Conjoint de fait Spar Divorc F M Date de naissance: ______________________
Anne / Mois / Jour

Mariage annul

Veuf

Adresse de rsidence : __________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________
N de tlphone : ______________________________________________

IDENTIFICATION DE LPOUX OU DU CONJOINT DE FAIT ET DES ENFANTS CHARGE QUI ACCOMPAGNENT ET QUI SONT PRSENTS AU QUBEC
NOM DE FAMILLE ( la naissance) PRNOM SEXE DATE DE NAISSANCE
Anne / Mois / Jour

ADRESSE (si diffrente du requrant principal)

A - poux ou conjoint de fait

B - Enfants charge (incluant les enfants citoyens canadiens)

1 2 3 4 5 6

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

Page 1 sur 2 A-0522-PF (2011-08)

Section B CONTRAT
Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et comprendre la nature et la porte du contrat relatif la capacit dautonomie financire. En consquence : 1. Je dclare que je dispose dun revenu brut annuel de _______________________ $ CA. 2. Je mengage, pour la dure du prsent contrat, laquelle est de trois mois compter de la date de dlivrance de mon Certificat de slection du Qubec, subvenir mes besoins essentiels et ceux des autres personnes mentionnes la section A. 3. Je mengage rembourser au gouvernement du Qubec toute somme que ce dernier maccorderait, ou accorderait aux autres personnes mentionnes la section A, titre de prestations daide financire de dernier recours, conformment la lgislation applicable, pendant toute la dure du contrat. 4. J'autorise le ministre de l'Immigration et des Communauts culturelles transmettre les renseignements relatifs au prsent contrat au ministre de l'Emploi et de la Solidarit sociale, dans le cas o la demande d'aide financire de dernier recours me visant, ou visant une ou plusieurs des autres personnes mentionnes la section A, serait prsente.

En foi de quoi, jai sign ___________________________________________________________ le ____________________________

Ville Anne / Mois / Jour

__________________________________________________________________________________________________________________
Signature du requrant principal

Veuillez conserver un exemplaire de ce formulaire sign et retourner lautre exemplaire sign avec votre demande de certificat de slection du Qubec.

Page 2 sur 2 A-0522-PF (2011-08)