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PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

1.-OBJETIVO
Conocer y aplicar correctamente los cuidados adecuados para eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen la aparicin de las lceras por presin (UPP).

2.- DEFINICIN
La lcera por presin es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por presin prolongada y/o friccin entre dos planos duros.

3.- REFERENCIAS
PG-ENF-01.

4.-ETIOPATOGENIA
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a l (cama, silln etc.). Las fuerzas responsables de su aparicin son: Presin. Friccin. Fuerza externa de pinzamiento vascular.

4.1-Presin
Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, que provoca el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo. La presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mmHg y la presin tisular media se cifra clsicamente entre los 16-33 mmHg, presiones superiores ejercidas

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sobre un rea concreta, durante un tiempo prolongado, desencadenan un proceso isqumico que si no se revierte a tiempo origina la muerte celular y su necrosis.

4.2.-Friccin
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre.

4.3.-Fuerza externa de pinzamiento vascular

Combina los efectos de presin y friccin.

5.-FACTORES DE RIESGO
Pueden agruparse en dos grandes grupos:

5.1-Intrnsecos
Entre los factores intrnsecos destacan adems de la edad, aquellos originados como consecuencia directa de algn problema de salud, sobre todo: Lesiones cutneas. Trastorno en el transporte de oxgeno. Deficiencias nutricionales. Trastornos inmunolgicos. Deficiencias motoras. Deficiencias sensoriales. Alteracin de la eliminacin. Alteracin del estado de conciencia.

5.2-Extrnsecos
Los o extrnsecos pueden ser derivados de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos como: Inmovilidad impuesta por algunas terapias como escayolas, tracciones, respiradores, etc.

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o o o o o o o o o o o o

Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora, corticoides, citostticos, radiaciones, etc. Sondajes con fines diagnsticos o teraputicos. Higiene inadecuada. Ausencia de cambios posturales. Fijacin inadecuada de sondas, drenajes etc. Falta de recursos materiales. Falta de criterios unificados de prevencin y tratamiento. Sobrecarga de trabajo. Variacin de condiciones personales o ambientales: dolor, fiebre.. Hbitos higinicos inadecuados o insuficientes. Bajo nivel econmico y/o baja calidad alimenticia. Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los tejidos y forma de evitarlos.

Pueden ser derivados de los cuidados, de los cuidadores y de la organizacin.

Y pueden ser situacionales:

6.-LOCALIZACIONES MS FRECUENTES Las zonas de localizacin ms frecuentes son los puntos de apoyo que coinciden con las prominencias seas sobre todo la regin sacra y los talones. Tambin hay que considerar las zonas de apoyo de cualquier dispositivo utilizado en el paciente (sondas, tubos orotraqueales, catteres, etc.) por la presin y el rozamiento que producen.

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7.-VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

Como norma general considerar a todos los pacientes que ingresen en el hospital como de riesgo de padecer UPP, procediendo a descartar o confirmar este riesgo con la aplicacin de la Escala de Norton modificada. Utilizar la Escala de Norton durante las primeras 24 horas despus del ingreso del paciente y registrar el resultado en la Hoja de Valoracin de Enfermera. No obstante hay que tener en cuenta que las escalas son un complemento al juicio clnico y no deben usarse de manera aislada, por lo que si a pesar de determinar un riesgo bajo la experiencia lo indica, considerar al paciente como de riesgo.

7.1-Escala de Norton Modificada

ESTADO FSICO GENERAL ESTADO MENTAL MOVILIDAD ACTIVIDAD INCONTINENCIA

4. Bueno 3. Mediano 2. Regular 1. Muy malo

4. Alerta 3. Aptico 2. Confuso 1. Estuporoso Comatoso

4. Total 3. Disminuida 2. Muy limitada 1. Inmvil

4. Ambulante 3. Camina con ayuda 2. Sentado 1. Encamado

4. Ninguna 3. Incontinencia ocasional 2. Incontinencia urinaria o fecal 1. Incontinencia urinaria y fecal

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Riesgo de UPP
>14 = Riesgo mnimo/ no riesgo 12-14 puntos = Riesgo Evidente 5-11 puntos = Muy alto riesgo

En los pacientes en los que la escala de Norton determine un riesgo evidente o alto de padecer UPP, aplicarles los cuidados preventivos detallados en los siguientes apartados.

7.2-Reevaluacin del riesgo

Como el paciente y su situacin no es esttica, es necesario la reevaluacin peridica del paciente, por lo que se debe aplicar la escala en varias ocasiones durante su estancia. Es necesario realizar la evaluacin cada 7 das en los pacientes de larga estancia ingresados en las unidades de hospitalizacin, y a diario en las unidades de cuidados intensivos. Siempre que se produzca un cambio en la situacin del paciente, se proceder a realizar una nueva valoracin del riesgo. Los cambios que pueden dar lugar a una nueva evaluacin son sobre todo los siguientes: Isquemia de cualquier origen. Intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas). Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas. Estados de postracin o trastornos conductuales que cursen con agitacin.

8.-CUIDADOS EN LA PREVENCIN DE LAS UPP 8.1-Cuidados de la piel

Examinar el estado de la piel al menos cada 24 horas, coincidiendo con el aseo diario, vigilando especialmente las zonas de riesgo y donde hayan existido anteriormente lesiones por presin. Programar la vigilancia en el plan de

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cuidados y registrar los cambios producidos en el piel en las observaciones de Enfermera. Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento: o o o o o Realizar la higiene con agua tibia y jabones neutros. Aclarar y secar minuciosamente, sin friccionar. Extremar el secado en zonas de pliegues cutneos. No utilizar sobre la piel ningn tipo de alcohol (de romero, tanino, colonias, etc.). Hidratar con crema hasta su completa absorcin, evitando expuestas a humedad y/o maceradas. No masajear prominencias seas y zonas enrojecidas. Colocar la funda del colchn correctamente (con la felpa hacia el paciente). Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de lceras por presin, siempre que la piel est intacta: o Realizar una pulverizacin del producto sobre la zona elegida. o Extender el producto suavemente hasta su total absorcin. o Repetir la aplicacin 2 3 veces al da. Proteger las zonas de riesgo para reducir los efectos de la friccin con apsitos protectores (hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano). Utilizar camisones abiertos y mantener siempre la ropa de cama estirada y seca. zonas

8.2- Control de la humedad.

Valorar y tratar los distintos procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente . En caso de incontinencia urinaria es necesario: o o o o Realizar limpieza precoz. Utilizar protectores de cama de celulosa y colectores absorbentes. Valorar la utilizacin de colector urinario. Utilizar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad del tipo de xido de zinc, Dermo - H, etc.

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Realizar entrenamiento del hbito y terapia conductual (cuando exista buen soporte familiar).

Valorar el exceso de sudoracin, especialmente en pacientes febriles y realizar los cambios de sbanas pertinentes. Utilizar sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales o permanentes como bolsas de colostoma, ileostoma, etc.

8.3-Manejo de la presin
8.3.1-Movilizacin del paciente Fomentar la movilizacin precoz del paciente implicando, cuando sea posible, a familiares y cuidadores. Movilizar pasivamente las articulaciones siempre que el movimiento no pueda ser realizado por el paciente y no haya contraindicacin. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador, bastn, para facilitar la movilizacin. 8.3.2.-Cambios posturales Realizar cambios posturales para eliminar la presin en los puntos de apoyo en los pacientes encamados cada 2-3 horas por el da y cada 4 horas por la noche, hacindolos coincidir con otras actividades, siguiendo la siguiente rotacin: 1.-Decbito supino (DS) 2.-Decbito lateral derecho (DLD) 3.- Decbito lateral izquierdo (DLI)

Posicionar al paciente en decbito prono despus de DLI si el paciente lo tolera.

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En el caso de que el paciente no pueda posicionarse en una postura determinada reflejarlo en el plan de cuidados y realizar la rotacin evitando la postura contraindicada. Programar la periodicidad de los cambios en el plan de cuidados y dejar registrado en las observaciones de enfermera la hora del ltimo cambio. Para la realizacin de los cambios posturales tener en cuenta los siguientes puntos: Evitar el arrastre del paciente y las arrugas en la ropa. Mantener la alineacin corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. Procurar confort y almohadillar las zonas de mximo apoyo. No utilizar rodetes ni flotadores. No comprimir paquetes vasculonerviosos, colocando adecuadamente las extremidades. Evitar contactos directos entre prominencias seas. Elevar la cabecera posible. En periodos de sedestacin efectuar movilizaciones cada hora; si el paciente puede realizarlo autnomamente, ensearle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de postura y/o pulsiones). Es conveniente proteger el cxis. Cuando se trate de Decbito Supino, la cara se colocar hacia arriba en posicin neutra alineada con el resto del cuerpo, las piernas ligeramente separadas y las manos y pies en posicin funcional. En Decbito Lateral, la espalda se apoyar sobre una almohada con un ngulo de 45, colocando las piernas en ligera flexin y los pies en ngulo recto con ellas. un ngulo mximo de 30 y el menor tiempo

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8.3.3-Superficies de apoyo Son aquellas superficies que han sido diseadas especficamente para el manejo de la presin. Utilizar si hay disponibilidad: Superficies estticas (colchonetas, cojines viscoelsticos) para pacientes con riesgo bajo/ moderado. Superficies dinmicas (colchones de aire alternante) para pacientes con riesgo alto. Hay que considerar a estas superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilizacin y cambios posturales). 8.3.4- Proteccin local ante la presin En zonas de especial riesgo de UPP como son los talones, utilizar sistemas de proteccin local ante la presin como planchas de espuma, almohadillas, vendajes algodonosos, taloneras, coderas, lminas de poliuretano, etc. En caso de almohadillado: Envolver con venda de algodn o apsito mullido. Sujetar con malla elstica.

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Cambiar el vendaje y revisar la piel c/24 horas. Registrar el tipo de proteccin utilizado y la programacin de cambios en el plan de cuidados.

Es necesario vigilar y movilizar cualquier dispositivo que produzca una presin constante sobre una determinada zona como pueden ser sondas, mascarillas de oxgeno, gafas nasales, drenajes, etc. Utilizar apsitos de proteccin si es necesario. Programar los cambios de movilizacin y fijacin de dispositivos de forma individualizada para cada paciente.

8.4.-Nutricin
Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas. La valoracin nutricional inicial se realizar en funcin de: Peso y talla Ingesta calrica y proteica Ingesta de lquidos (1,5-2 l/da)

Posteriormente se realizar una valoracin cada 24 horas de la ingesta de lquidos y alimentos. Esta valoracin debe registrarse en la hoja de observaciones de Enfermera. Si se observa que las necesidades del paciente no estn cubiertas seguir el protocolo de la Unidad para realizar consulta a Nutricin con el fin de programar suplementacin completa o proteica.

8.5-Educacin
Es un aspecto indispensable en la prevencin de las UPP. Es necesario: Conseguir la implicacin del paciente/familia/cuidador. Explicar y ensear al paciente, familiares/cuidadores, la importancia de seguir un protocolo durante su hospitalizacin y de continuar con el mismo tras el alta. Ensear a los familiares/cuidadores las tcnicas de higiene, masaje y movilizacin, con explicaciones adecuadas y comprensibles.

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Explicar la necesidad de mantener una nutricin adecuada.

8.6-Diagrama de prevencin de UPP

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Ingreso del paciente

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Valoracin

Escala de Norton

Riesgo mnimo

Riesgo evidente o muy alto

Reevaluar el riesgo

Cuidados de la piel

Control de la humedad

Manejo de la presin
Movilizacin precoz

Nutricin

Educacin

Vigilar el estado de la piel c/24 horas Aplicar cidos grasos hiperoxigenados Registrar los cambios Mantener la piel limpia y seca

Tratar la incontinencia: *Limpieza precoz *Uso de colectores *Productos protectores

Valoracin nutricional Proteccin local en zonas de riesgo Implicar en la prevencin al paciente/ familia /cuidador Ensear tcnicas de masaje, movilizacin e higiene

Valorar y registrar la ingesta de lquidos y alimentos

Control de drenajes: *Sistemas adecuados para drenajes

No
El paciente se moviliza solo? Cambios posturales cada 2/3 horas Rotacin: 1.D. Supino 2.D. Lateral derecho 3.D. Lateral Izquierdo

Suplementacin si precisa

Sudoracin excesiva: *Cambios frecuentes de ropa

Instruir al paciente para que se movilice con frecuencia En sedestacin cada 15 minutos.

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9.-BIBLIOGRAFA
Directrices generales sobre prevencin de UPP. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en UPP y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Logroo 2003. Pressure Ulcer Prevention Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel (1998). Alvrez M T, Lpez del Corral JC. Actuacin de Enfermera ante las lceras y heridas. Luzan. Madrid. 1992. Protocolo de prevencin y tratamiento de las UPP. Hospital Da Costa. Burela. Lugo. 2002. Gua para el Cuidado del paciente con lceras por presin o con riesgo de desarrollarlas. Hospital Universitario Princesa de Espaa Jan. 2001 Ausejo M, Conde J M, Martnez R, Menndez B, y col. Gua de cuidados enfermeros en las lceras por presin. Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin de la coordinacin administrativa. Madrid. 2000. Pressure Ulcer Treatment Guidelines. European Pressure Ulcer Advisory Panel (1998). Directrices generales sobre el tratamiento de las UPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Logroo 2003. Soldevilla Agreda J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Madrid: Garsi, 1994. lceras por presin 16/02/04 Guas Clnicas 2004; 4 (7). Disponible en; www.fisterra.com/guias2/PDF/upp.pdf Fras L, Lague M.A, Prez C,Xandri J.M, Wouters W, Wagenaar L. Eficacia de un suplemento nutricional oral en la cicatrizacin de lceras por presin. Journal of Wound Care. Septiembre 2004; 13 (8). Disponible en : ww.farmanet.com/nutrinet/nuevo/cubitan2.pdf Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin. Instituto Nacional de la Salud. Madrid 2000. Cuidados de Enfermera para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Grupo de Enfermera del Institut Catala de la Salut para el seguimiento de las lceras por presin. 2002.

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Gua Clnica para el cuidado de las lceras por presin. Hospital San Juan de la Cruz de beda. beda 2003.

10.-REVISIN Y EVALUACIN
La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos por el Subcomit de UPP y cada vez que ocurra algn cambio significativo que as lo aconseje. Se considera la evaluacin del proceso cmo de los resultados, para ello se realizar un estudio de prevalencia al ao en todo el hospital, un estudio en las unidades consideradas de riesgo y estudios de incidencia de periodo cuatrimestrales.
ESTUDIO DE PREVALENCIA

Criterios e indicadores de proceso:

Criterio: Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes en las primeras 24 horas despus del ingreso. Indicador: o (Nmero de pacientes con la escala de Norton aplicada en las primeras 24 horas despus del ingreso/ Numero total de pacientes ingresados) x 100. Criterio: Esta programada la vigilancia de la piel cada 24 horas en el plan de Indicador: o (Nmero de pacientes con la programacin de la vigilancia de la piel en el plan de cuidados/ nmero total de pacientes con riesgo evidente o alto) x 100. Criterio: Los cambios posturales, en los pacientes que los precisen, estn programados en el plan de cuidados. Indicador: o (Nmero de pacientes con cambios posturales programados en el plan de cuidados/ total de pacientes con cambios posturales ) x 100. Criterio: Figura en los registros de enfermera la hora del ltimo cambio en los pacientes a los que se les realizan cambios posturales. cuidados en todos los pacientes con riesgo evidente o alto .

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Indicador: o (Nmero de pacientes con cambios posturales en los que figura la hora del ltimo cambio en los registros de enfermera/ total de pacientes con cambios posturales programados) x 100.

Criterios e indicadores de resultado: Indicadores: o o o o o o (Nmero de pacientes con UPP/ Nmero de pacientes ingresados) x 100. (Nmero de pacientes con UPP con riesgo bajo / Nmero total de pacientes con riesgo bajo) x 100. (Nmero de pacientes con UPP con riesgo evidente / Nmero total de pacientes con riesgo evidente) x 100. (Nmero de pacientes con UPP con riesgo alto / Nmero total de pacientes con riesgo alto) x 100. (Nmero de pacientes con UPP intrahospitalarias / Nmero total de pacientes con UPP) x 100. (Nmero de pacientes con UPP extrahospitalarias / Nmero total de pacientes con UPP) X 100.

Criterio: Existencia de lceras por presin (UPP) en los pacientes hospitalizados.

ESTUDIOS DE INCIDENCIA

Se realizarn en las siguientes unidades consideradas de riesgo:

E. Quirrgicas 1100 1400 Clnica E Clnica F Trauma Trauma Neurocir. Neurocir.

E. Mdicas 4200 4300 4400 6200 3100 1p Onco 6300 6100 M.Interna M.Interna M.Interna Neurologa M. Interna M. Interna M.Digestivo M.Digestivo

Bloque Quirrgico Reanimacin

Urgencias U.V.I U.C.E

H. MaternoInfantil UVI Neonatologa U.C.I. Peditrica

Cardiologa U.C.P

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I.P.R 2 P. Ortogeriatra y R.F. 3 P. Traumatologa 4 P.Traumatologa 5 P. Neurologa y Convalecencia

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Criterios e indicadores de proceso: Criterio: : Se aplica la Escala de Norton a todos los pacientes que han desarrollado UPP, en las primeras 24 horas despus del ingreso. Indicador: o (Nmero de pacientes con la escala de Norton aplicada al ingreso/ Numero total de pacientes con UPP) x 100. Criterio: Se aplica la escala de Norton en el momento de aparicin de la primera lcera por presin. Indicador: o (Nmero de pacientes con la escala de Norton aplicada en el momento de aparicin de la primera lcera/ Numero total de pacientes con UPP) x 100. Criterio: El paciente con UPP tiene programados cambios posturales previamente a la aparicin de la ulcera. Indicador: o (Nmero de pacientes con UPP que tenan programados cambios posturales previos a la aparicin de la lcera/ total de pacientes con lceras) x 100.

Criterio e indicador de resultado: Criterio: Aparicin de UPP en los pacientes hospitalizados. Indicador: o (N de pacientes en los que aparece UPP durante el periodo de estudio/ N total de pacientes ingresados en el mismo periodo) x 100.

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ANEXO I
A. ESTADO FSICO GENERAL

DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA

B. ESTADO MENTAL
ALERTA 4 Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. Responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos y tctiles. Comprende la informacin. VALORACION: Solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora.

C. MOVILIDAD
TOTAL 4 El paciente es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentarla.

D. ACTIVIDAD
AMBULANTE 4 Independiente total, no necesita ayuda de otra persona. Capaz de caminar solo aunque se ayude de aparatos de un solo punto de apoyo o lleve prtesis.

E. INCONTINENCIA
NINGUNA 4 Control de ambos esfnteres. Implantacin de sonda vesical y control de esfnter anal.

BUENO 4 - Nutricin: Persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el men, una media de 4 raciones de protenas/da y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25. % estndar 90. Ingesta lquidos: 1.500-2.000 cc/da (8-10 vasos). Temperatura corporal: de 36 a 37 C. Hidratacin: Persona que tiene peso mantenido con relleno capilar rpido, mucosas hmedas, rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo por pinzamiento. MEDIANO 3 Nutricin: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones de proteinas/da y 2.000 Kcal. I.M.C.<=20 <25. % estndar 80. Ingesta de lquidos: 1.000- 1.500 cc/da (5-7 vasos). Temperatura corporal: de 37 a 37,5 C. Hidratacin: Persona que tiene relleno capilar lento y recuperacin lenta del pliegue cutneo por pinzamiento. REGULAR 2 Nutricin: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de proteinas/da y 1.000 Kcal. I.M.C.>=50 % estndar 70. Ingesta de lquidos: 500- 1.000 cc/da (3-4 vasos). Temperatura corporal: de 37,5 a 38 C. Hidratacin: Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.

APTICO 3 Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. Ante un estmulo despierta sin dificultad y permanece orientado. Obedece rdenes sencillas. Posible desorientacin en el tiempo, y respuesta verbal lenta, vacilante. VALORACION: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz. CONFUSO 2 Inquieto, agresivo, irritable, dormido. Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos. Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo. Si no hay estmulos fuertes vuelve a dormirse. Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o personas. VALORACION: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja. a) ESTUPOROSO Y b) COMATOSO 1 Desorientacin en tiempo, lugar y personas. a) Despierta solo a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. Nunca est totalmente despierto. b) Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. VALORACION: Presionar en el tendn de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y farngeo.

DISMINUIDA 3 El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos.

CAMINA CON AYUDA 3 El paciente es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o de medios mecnicos como aparatos con ms de un punto de apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastn cuadruple, andadores, muletas). El paciente inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia pero requiere ayuda para realizar completar o mantener alguno de ellos. SENTADO 2 El paciente no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o silln. Precisa ayuda de otras personas a travs de dispositivos mecnicos.

OCASIONAL 3 No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas.

MUY LIMITADA 2 El paciente slo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.

URINARIA O FECAL No controla uno de los dos esfnteres permanentemente.

MUY MALO 1 Nutricin: Persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de proteinas/da y menos de 1.000 Kcal. I.M.C.>=50. % estndar 60. Ingesta de lquidos: <500cc/da (<3 vasos) Temperatura corporal:>38,5 C y < de 35,5 C. Hidratacin: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutneos por pinzamiento.

INMVIL 1 El paciente es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla.

ENCAMADO 1 Falta de autonoma para realizar todos sus movimientos (dependencia total). Precisa de ayuda para realizar actividades como: comer, asearse etc.

URINARIA + FECAL No controla ninguno de sus esfnteres.

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