Ranimation 2002 ; 11 : 1-9 2002 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS.

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Rvision de la troisime Confrence de consensus en ranimation et mdecine dUrgence de 1988 : Prise en charge des crises dasthme aigus graves de ladulte et de lenfant ( lexclusion du nourrisson)
E. LHer*
Ranimation et urgences mdicales, CHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest cedex, France (Reu et accept le 28 fvrier 2002)

Groupe de travail pour la rvision : E. LHer (Brest), M. Fayon (Bordeaux), Y. Castaing (Bordeaux), Ph. Gajdos (Garches), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), F. Joye (Carcassonne), R. Robert (Poitiers). Conseillers scientiques : F. Saulnier pour la partie Adulte (Lille), P. Hubert pour la partie Pdiatrie (Paris). Liste des experts ayant particip la rvision de la confrence de consensus : F. Abroug (Monastir-Tunisie), F. Adnet (Bobigny), P. Barriot (Narbonne), J.M. Berthezene (Montpellier), J.C. Chevrolet (Genve-Suisse), P.F. Dequin (Tours), F. Feihl (LausanneSuisse), A. Labb (Clermont-Ferrand), S. Laberge (Montral-Qubec), S. Leteurtre (Lille), D. Perrotin (Tours), P. Plaisance (Paris), S. Salmeron (Paris), A. Tenaillon (Evry). Groupe de lecture : C. Arich (Nmes), G. Bonmarchand (Rouen), T. Boulain (Orlans), P. Charbonneau (Caen), J.L. Diehl (Paris), H. Gastine (Limoges), B. Guidet (Paris), C. Guitton (Nantes), O. Jonquet (Montpellier), P. Jouvet (Paris), J. Labban (Paris), S. Leteurtre (Lille), J. Levrault (Nice), H. Liot (Paris), T. Rusterholtz (Strasbourg), M. Thuong (Paris), M. Wolff (Paris).
Rsum Les nombreux articles publis depuis la confrence de consensus sur la prise en charge des crises dasthme aigus graves (AAG) de ladulte ont t analyss par un groupe dexperts dsigns par la SRLF permettant de ractualiser ce consensus. Les particularits pdiatriques ont t incluses dans cette rvision. Il ny a pas de score valid permettant de prdire la gravit dune crise dasthme ds ladmission. Les bta-2 mimtiques administrs par voie inhale constituent dans tous les cas le traitement prioritaire de lAAG. La nbulisation danticholinergiques de synthse en association aux bta-2 mimtiques apporte un bnfice modr la phase initiale. En cas dabsence de rponse aux nbulisations, la place des bta-2 mimtiques par voie intraveineuse nest pas tablie. Les corticodes sont recommands la posologie de 1 2 mg/kg mais leur efficacit est retarde. Lutilisation daminophylline nest plus justifie chez ladulte, mais est encore utilise par certaines quipes pdiatriques. Les autres thrapeutiques adjuvantes (adrnaline, sulfate de magnsium, mlange hlium-oxygne) nont pas fait la preuve de leur intrt. La surveillance du

*Correspondance et tirs part. Adresse e-mail : erwan@lher.net (E. LHer).

E. LHer dbit expiratoire de pointe permettant dvaluer la rponse la thrapeutique est essentielle. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS asthme aigu grave / asthme aigu svre / tat de mal asthmatique / bta-2 mimtiques / nbulisation

Summary Titre anglais ??? Experts designated by the rfrentiels committee of the SRLF analyzed the numerous articles published after the French consensus conference on the severe acute asthma of 1988. From their work, a revision of this consensus conference has been performed. The pediatric specificity has been added in this revision. There is no severity score able to predict the severity of acute asthma on admission. In every case, the nebulization of beta-2 agonists represents the priority treatment. The nebulization of anticholinergic associated with the beta-2 agonists induces a moderate additional effetc. In the absence of response to nebulisations, the usefulness of the beta-2 agonists associated intravenous. Administration is not demonstrated. Corticosteroids should be administered using a 1 to 2 mg per kg dosage, but their efficacy is delayed. In adult patients, aminophylline should not be prescribe, but it is still used by some pediatricians. Other associated treatments (adrenaline, magnesium sulfate, helium-oxygen mixture) did not demonstrate their efficacy as adjunctive therapies. The therapeutic response should be evaluated using the peak flow determination. 2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS status asthmaticus / severe asthma / beta-2 agonist / nebulization

La prise en charge des crises dasthme aigus graves (AAG) de ladulte a fait lobjet dune des premires confrences de consensus, organise par la Socit de ranimation de langue franaise (SRLF) en 1988 [1]. Cette confrence est encore largement utilise dans les diffrents services durgence, de ranimation, mais aussi de pneumologie. Elle a permis en particulier de clarier les signes de gravit essentiels et de proposer un schma gnral de prise en charge. Malgr son anciennet , ce texte reste en grande partie dactualit. Cependant, certains points souligns par le jury de lpoque taient rests sans rponse. Depuis cette date, pour la seule population ladulte concerne par la confrence de consensus initiale, environ 350 articles ont t recenss, dont plus de 40 tudes thrapeutiques randomises, 140 tudes thrapeutiques de cohorte ou pidmiologiques, 70 tudes physiopathologiques ou fondamentales et 70 revues gnrales1. Ces tudes conduites essentiellement dans des services durgence, concernent des patients prsentant une exacerbation aigu de leur maladie asthmatique. Le nombre dtudes spciquement consacres lAAG est limit et les conduites tenir doivent le plus souvent tre extrapoles partir des donnes concernant les sous-groupes de patients les plus graves. Enn, la pratique clinique pdiatrique ntait pas spciquement aborde mme si les recommandations effectues pour ladulte semblaient galement applicables.

Pour toutes ces raisons, la commission des rfrentiels de la SRLF a eu la volont dorganiser une rvision du texte original. Cette actualisation a t mene conformment la mthodologie publie [2]. Aprs ralisation dune bibliographie exhaustive et slection des articles pertinents, des experts ont t dsigns an daider la rvision des questions pour lesquelles des modications ou complments dinformation semblaient ncessaires. Le groupe de travail constitu pour cette rvision a modi le titre an dinclure explicitement les particularits de lenfant. La trame initiale de la confrence de consensus a t conserve et les cinq questions initialement poses ont t reprises lexception de la seconde dont lintitul a t modi, la question de lutilisation en premire intention des bta2-mimtiques au cours des crises dAAG ne se posant plus. Les cinq questions sont donc les suivantes : peut-on prvoir la gravit immdiate dune crise dasthme, et sur quels arguments ? quelle est la voie dutilisation prfrentielle des bta2-mimtiques au cours des crises dAAG, et quel schma thrapeutique proposer ? quelle est la place ds la phase initiale des autres thrapeutiques dans la crise dAAG ? quelles sont les indications dhospitalisation, et quelles en sont les modalits ? quelles sont les modalits de la ventilation mcanique ?

Mots cls : status asthmaticus, acute asthma, acute severe asthma, near-fatal asthma, sudden-onset asthma ; bases de donnes interroges : medline, current-contents, pascal, embase, cochrane database.

Rvision de la 3e Confrence de consensus

la diffrence de la prcdente confrence, cette rvision envisage galement lAAG de lenfant ; seules les spcicits ou les divergences qui existent par rapport la prise en charge propose chez ladulte, diffrences au demeurant peu nombreuses, font lobjet dun commentaire. Le texte nal a t valid par un groupe de lecture dsign par le comit des rfrentiels de la SRLF. Par ailleurs, lanalyse de la bibliographie et le niveau des recommandations effectues ont fait appel la grille suivante : Score dvaluation tudes prospectives, contrles, randomises ; tudes non randomises, comparaisons simultanes ou historiques de cohortes ; mises au point, revues gnrales, ditoriaux, sries substantielles de cas publis dans des revues avec comit de lecture et rviss par des experts extrieurs ; publications dopinions publies dans des journaux ou livres sans comit de lecture. Niveau de recommandation niveau 1 : recommandation justie par des preuves scientiques indiscutables ; niveau 2 : recommandation justie par des preuves scientiques et le soutien consensuel des experts ; niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientiques adquates mais soutenue par des donnes disponibles et lopinion des experts. La base de donnes bibliographiques, ainsi que les textes des experts et les donnes gnrales sont disponibles en ligne sur le site de la SRLF. INCIDENCE ACTUELLE DE LASTHME AIGU GRAVE ET MORTALIT INDUITE Les donnes pidmiologiques sur lAAG sont rares et difficilement comparables dune structure lautre, dans la mesure o sa dnition elle-mme nest pas univoque. partir des donnes de la littrature, on peut valuer entre 50 000 et 100 000 le nombre dhospitalisations annuelles en France pour exacerbations aigus de la maladie asthmatique et entre 8 000 et 16 000 le nombre dhospitalisations annuelles pour AAG. Ces chiffres surestiment cependant trs vraisemblablement la ralit. Le nombre dadmissions en ranimation pour AAG en France est stable sur les dix dernires annes, ainsi que le pourcentage de patients ventils (environ 13 % pour les adultes). Les donnes de diffrents pays concordent pour montrer une baisse de la mortalit par AAG. En France, selon les chiffres de lINSERM, le nombre absolu de dcs a baiss, alors que la population a par contre augment. Environ 60 % des patients dcds avaient plus de 75 ans. Il est vraisemblable que beaucoup de ces

patients avaient en fait des pathologies associes ou un diagnostic erron dasthme, surestimant ainsi encore lincidence de la mortalit lie cette maladie. La majorit des patients dcde en dehors des services de ranimation. Il sagit presque toujours de dcs conscutifs une anoxie crbrale survenue avant lhospitalisation. La frquence des dcs en ranimation est trs variable selon les sries (0 15 %). Question no 1 : Peut-on prvoir la gravit immdiate dune crise dasthme et sur quels arguments ? Il reste fondamental devant toute crise dasthme den reconnatre la gravit. Cette valuation est dtaille dans le texte initial qui reste dactualit. Le tableau I, dont il est extrait, synthtise la rponse cette question dont lactualisation se rsume quelques points mineurs : la mesure du pouls paradoxal, souvent cite dans les articles anglo-saxons et propose dans le texte du consensus de 1988, ne fait pas partie des paramtres utiliss en routine en France pour apprcier la gravit dune crise dasthme aigu. Son intrt rel est peu probable, compte-tenu de nombreuses difficults et erreurs potentielles de mesure sur le terrain et son recueil peut tre abandonn (3-c). Des facteurs de gravit se dgagent des dernires grandes tudes pidmiologiques (b) : le sexe masculin ; une hospitalisation pour crise dasthme durant lanne prcdente ; un antcdent dintubation ; une corticothrapie dans les trois mois prcdents pour crise dasthme. Le tabagisme (b) et labus de sdatifs, hypnotiques, stupants (c) peuvent galement tre considrs comme des facteurs de risque dAAG. ct de ces facteurs pidmiologiques et des signes cliniques usuels de gravit dune dtresse respiratoire, il nexiste toujours pas de score clinique valid permettant de prdire la gravit dune crise dasthme ds ladmission. Le suivi volutif du dbit expiratoire de pointe (DEP) mesur 30 min 2 h aprs un traitement initial optimal est propos chez les patients prsentant un asthme aigu svre (2-b) (cf. question no 4). Chez lenfant : en dehors des particularits de lexamen clinique (tableau I), les critres de gravit, en particulier limportance du caractre volutif du DEP et des gaz du sang artriel sont superposables ceux observs chez ladulte. Chez lenfant de plus de six ans, lutilisation du DEP est indispensable (2) ; elle est possible chez plus de la moiti des enfants gs de cinq neuf ans et chez les 3/4 des enfants de plus de dix ans (a).

E. LHer

Tableau I. Critres de gravit dun AAG daprs la confrence de consensus de 1988, adapte la pdiatrie. Signes cliniques de gravit extrme : troubles de la conscience, pause respiratoire, collapsus, silence auscultatoire ; Chez lenfant : une augmentation de la frquence respiratoire > 50 % pour lge Facteurs lis au terrain : asthme ancien, instable, sous trait, dj hospitalis pour une crise grave ; enfant trs jeune (< 4 ans) et adolescents ; Facteurs lis aux faits rcents : augmentation de la frquence et de la svrit des crises, moindre sensibilit aux thrapeutiques usuelles, pisodes intercritiques de moins en moins asymptomatiques . Ces faits constituent un syndrome de menace qui, reconnu temps, permettrait dviter le passage un AAG : crises dclenches par lingestion d aliments (chez lenfant) troubles socio-psychologiques du patient ou de la cellule familiale (chez lenfant) Facteurs lis au caractre de la crise : crise ressentie par le malade comme inhabituelle par son volution rapide et par la prsence de signes cliniques de gravit ; difficult parler, tousser ; orthopne ; agitation ; sueurs ; cyanose ; contraction permanente des sterno-cldo-mastodiens ; frquence respiratoire. > 30/min chez ladulte et lenfant de plus de 5 ans ; > 40 c/min chez lenfant de 2-5 ans ; frquence cardiaque : > 120 battements/min chez ladulte ; chez lenfant, une tachycardie, condition quelle reste infrieure 200 c/min nest pas toujours un signe de gravit tension artrielle chez lenfant* infrieures : TA Syst. TA Diast. : 6836 mm Hg 3-5 ans TA Syst. TA Diast. : 7841 mm Hg 7-8 ans TA Syst. TA Diast. : 82-44 mm Hg 10-11 ans Le dbit expiratoire de pointe (DEP) : chez ladulte toute valeur < 150 L/min tmoigne dune crise grave. chez lenfant, un DEP < 50 % de la valeur prdite ou habituelle tmoigne dune crise aigu sevre et un DEP < 33 % dune crise grave La constatation dune normo ou dune hypercapnie est un signe de gravit indiscutable * Valeurs chez le garon ; valeur moyenne 2 DS.

Question no 2 : Quelle est la voie dutilisation prfrentielle des bta-2 mimtiques au cours des crises dasthme aigus graves et quel schma thrapeutique proposer ? Les bta-2 mimtiques sont les bronchodilatateurs les plus puissants et les plus rapides. Ils ont un index thrapeutique lev et constituent indiscutablement la priorit du traitement de la crise dasthme (1-a). La voie inhale est prioritaire dans tous les cas, en raison de son efficacit lie la pntration locale et de ses effets systmiques limits (1-a). Molcules utilisables Les bta-2 mimtiques daction prolonge (formotrol, salmtrol) ainsi que les formes orales nont pas leur place dans le traitement de lAAG (tableau II). Voies dadministration Inhalation La voie inhale est la modalit lective dadministration. La supriorit de la nbulisation par rapport la voie intraveineuse est tablie, en terme de rapport efficacit/tolrance, dans le traitement initial de lAAG (1-a).

Nbulisation Elle est utilisable quel que soit lge et ne ncessite pas la coopration du patient. Elle peut tre utilise mme en cas dobstruction bronchique majeure ou de troubles de conscience dbutants (1-a). Les posologies unitaires varient de 2,5 mg 7,5 mg de salbutamol, ou 5 mg de terbutaline, nbuliss dans un masque spcique, avec un dbit de 6 8 L/min doxygne, pendant une dure de 10 15 min et reptes toutes les 20 min durant la premire heure. Compte tenu de son excellente tolrance doses leves, il est licite de recommander une posologie de trois fois 5 mg de salbutamol ou de terbutaline, durant la premire heure de prise en charge (2-a), puis une nbulisation de 5 mg toutes les 3 h ou 2,5 mg/h pendant les six heures suivantes (3-b). Il ne semble pas exister de diffrence signicative entre nbulisation continue et intermittente, posologie cumule identique (a). Lutilisation du mlange gazeux hliumoxygne comme gaz vecteur ne semble pas suprieure lutilisation de loxygne seul (a). Chez lenfant : la dose de salbutamol ou de terbutaline habituellement recommande est de 0,05 0,15 mg/kg (dose minimale : 0,5 1,5 mg). Des doses de 2,5 mg (enfant < 20 kg) et de 5 mg (enfant > 20 kg) sont communment utilises. La nbulisation continue est pro-

Rvision de la 3e Confrence de consensus Tableau II. Agonistes bta-2 mimtiques utilisables dans lasthme aigu grave. Salbutamol En solution injectable : Salbutamolt 0,5 mg dans une ampoule de 5 mL Salbumol fortt 5 mg dans une ampoule de 5 mL Salbumolt 0,5 mg dans une ampoule de 1 mL Ventolinet pour inj SC 0,5 mg dans une ampoule de 1 mL En solution pour arosoliseur : Ventoline 0.5%t 50 mg dans un acon de 10 mL Ventoline unidoset 1,25 / 2,5 / 5 mg dans une unidose de 2,5 mL En arosol doseur (pour utilisation dans une chambre dinhalation) Ventolinet 200 bouffes 100g Airomir arosol doseur ou autohalert 200 bouffes 100 g Sprort 200 bouffes 100 g En arosol-poudre : Asmasal clickhalert 200 bouffes 90 g Buventol easyhalert 200 bouffes 100 g Ventodiskt 56 doses 200 g Terbutaline En solution injectable (par voie sc ou iv) : Bricanylt injectable 0,5 mg dans une ampoule de 1 mL Utilisable par voie sc ou iv En solution pour arosoliseur : Bricanyl unidoset : 5 mg dans une unidose de 2,5 ml En arosol doseur (pour utilisation dans une chambre dinhalation) Bricanylt : 200 bouffes 250 g En arosol-poudre : Bricanyl turbuhalert : 200 bouffes 500 g Adrnaline En solution injectable : Adrnalinet : 0,25 mg dans une ampoule de 1 mL 0,5 mg dans une ampoule de 1 mL 1 mg dans une ampoule de 1 mL Autres molcules galement disponibles Fnotrol (Brotect) arosol doseur 100 g Pirbutrol (Maxairt) arosol poudre 250 g Associations agonistes bta-2 et atropiniques Fnotrol + ipratropium (Bronchodualt) : Arosol doseur : 200 bouffes 50 / 20 g Arosol poudre : 30 doses 100 / 40 g Salbutamol + ipratropium (Combiventt) : 200 bouffes 50 / 20 g (arosol doseur)

Inhalation darosols doseurs dlivrs dans une chambre de mlange Cette modalit est une alternative intressante la nbulisation (2-a), condition dutiliser de faon adquate les dispositifs disponibles. La posologie recommande chez ladulte est de deux quatre bouffes de 100 g, rptes toutes les 5 10 min si besoin. La ncessit dune aide pour tenir la chambre chez les patients les plus graves est un obstacle ventuel leur utilisation. Chez lenfant : Ladministration des bronchodilatateurs par chambre dinhalation avec arosols doseurs sont proposer en premire intention (1-a). Les posologies prconises sont de cinq dix bouffes de 100 g renouveler. Une utilisation adquate des dispositifs disponibles et la coopration de lenfant sont des conditions ncessaires leur utilisation (c). Autres modalits dinhalation (poudres, systmes auto dclenchs par le patient) Le peu dtudes ralises ne permet pas de les recommander au cours de lAAG. En revanche, leur utilisation par le patient pourrait tre utile dans lattente des secours mdicaliss. Voie gnrale Injection sous-cutane La place de linjection sous-cutane semble marginale dans la prise en charge des AAG par les quipes mdicalises. Cette voie pourrait tre utile en mdecine de ville, dans lattente des secours mdicaliss. Toutefois, la possibilit dutilisation par le mdecin gnraliste des inhalations darosols-doseurs dlivres dans une chambre de mlange en limite lintrt (3). Chez lenfant : les doses utilises sont de 10 g/kg de terbutaline. Une automdication par injection souscutane est prconise chez les enfants dont le dbut de crise est trs rapide (2-c). Perfusion par voie intra-veineuse Bien que trs largement utilise en France, sa place reste difficile dnir. En effet, peu de donnes scientiques justient cette attitude. Ainsi dans les situations cliniques rapportes et considres comme justiant la voie intraveineuse, linhalation navait t dlivre ni de faon optimale ni posologie adquate. La perfusion est ralise dbit continu laide dun pousse-seringue lectrique (2). Les posologies seront progressivement croissantes, en dbutant environ 0,25-0,5 mg/h de salbutamol si celui-ci est utilis. Il ne semble pas utile daugmenter les posologies au-del de 5 mg/h (2-b). Chez lenfant : laugmentation des doses est progressive par palier de 0,2 g/kg/min pour le salbutamol, en dbutant habituellement 0,5 g/kg/min (0,1 g/kg/ min pour la terbutaline). Il ne semble pas utile daug-

pose en cas dobstruction persistante malgr les nbulisations intermittentes (2-b). Arosols doseurs Ils nont pas leur place dans cette situation en raison dun maniement difficile et dune efficacit limite par linsuffisance de la dose dlivre (1-a).

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menter les doses au del de 5 g/kg/min (3-c). On dispose de peu dinformations sur lassociation des bta-2 mimtiques par voie intraveineuse et par voie inhale, mais la dure dhospitalisation peut tre courte par ladministration prcoce de 15 g/kg de salbutamol intraveineux (2-b). Question no 3 : Quelle est la place ds la phase initiale des autres thrapeutiques dans la crise dasthme aigu grave ? Depuis la confrence de consensus de 1988, la problmatique a volu. La place de loxygne et de la corticothrapie reste inconteste et repose sur des bases scientiques solides. Par contre, la littrature sur les anticholinergiques de synthse est abondante et leur utilisation est large. On dispose de quelques donnes sur ladministration dadrnaline. Les rticences labandon de la thophylline chez ladulte ne paraissent plus justies. Enn, dautres thrapeutiques en cours dvaluation ou dutilisation anecdotique sont proposes. Oxygnothrapie Il ny a pas lieu de modier les recommandations de 1988. Lindication de loxygne (O2) est formelle, un dbit 6-8 L/min (2). Ladministration se fera prfrentiellement au masque rserve. Lhypoxmie est lie une inhomognit du rapport VA/Q, celle ci tant aggrave par lutilisation des bta-2 mimtiques qui vont lever la vasoconstriction hypoxmique. Cette hypoxmie est corrige sans difficult par un enrichissement en O2 du gaz inspir. Laggravation potentielle de lhypercapnie nest que thorique (c). Un monitorage de la SpO2 est indispensable, tant que persistent les signes de gravit (3). Corticothrapie Lintrt de la prescription prcoce et systmatique des gluco-corticodes nest plus discut et repose sur des arguments physiopathologiques bien tablis : effets antiinammatoires, augmentation du nombre des rcepteurs bta-2 la surface des membranes cellulaires et de leur affinit aux bta-2 agonistes, efficacit clinique dans un dlai de 6 8 h (b). Les questions laisses en suspend concernaient essentiellement la dose, la dure du traitement et, ventuellement, la voie dadministration. Les posologies leves sont inutiles (1-a). Les posologies recommandes sont de 1 2 mg/kg/j dquivalent mthyl-prednisolone (2-b). La dure optimale de ce traitement nest toujours pas clairement documente. Si la voie intraveineuse reste la voie la plus utilise, de nombreuses tudes tendent prouver une quivalence de la voie orale (a). En labsence de contre-indication, la

voie orale peut donc tre utilise (2-a). Elle permet dadministrer sans retard un gluco-corticode au patient chez lequel un abord veineux nest pas encore disponible (domicile par exemple). Les corticodes inhals nont pas leur place chez ladulte. Chez lenfant, Il ny a pas suffisamment de preuves dmontrant que les corticodes inhals soient aussi efficaces que les corticodes systmiques dans lasthme aigu svre. Anticholinergiques de synthse Leur effet bronchodilatateur est moins puissant et plus progressif que celui des bta-2 mimtiques. Il est maximal entre 30 et 90 min aprs linhalation et persiste entre 3 et 9 h (a). La majorit des tudes suggrant un bnce de lassociation des atropiniques aux bta-2 mimtiques ont t ralises au cours dexacerbations aigus de la maladie asthmatique. Leur place dans la prise en charge de lAAG reste donc discute. Il ne faut pas attendre de rponse clinique et fonctionnelle spectaculaire, mais il semble que les formes les plus graves rpondent mieux (b). Les effets secondaires sont minimes, mme doses leves (b). Pour la pratique, le bromure dipratropium peut faire partie de larsenal thrapeutique la phase initiale de lAAG de ladulte et de lenfant, condition demployer des doses rptes, en association avec un traitement bta-2 mimtique bien conduit. La dose propose est de trois nbulisations 500 g de bromure dipratropium dans la premire heure, couples aux nbulisations de bta-2 mimtique (3-c). Il nexiste pas de donnes permettant de recommander la poursuite de cette association au del de ce dlai. Chez lenfant : trois nbulisations de 250 g (< 6 ans) ou de 500 g (> 6 ans) de bromure dipratropium dans la premire heure, en association aux bta-2 mimtiques peuvent tre proposes (1-a). Il nexiste pas de donnes permettant de dnir la dure optimale de cette association (au del des premires heures). Adrnaline Ladrnaline est un sympathomimtique non slectif qui a longtemps t utilis en premire intention par voie sous-cutane au cours de lAAG. Il nexiste aujourdhui aucun argument permettant daffirmer une quelconque supriorit de ladrnaline par rapport aux bta-2 mimtiques, tant pour la forme inhale que parentrale (a). Les effets systmiques semblent modrs en cas dutilisation de la voie nbulise (b), pour des posologies infrieures 3 mg. Leffet moins prolong que celui du salbutamol impose en thorie des intervalles dadministration plus rapprochs. Dans les formes graves rsistantes aux traitements initiaux, ladministration dadrnaline par voie intraveineuse continue la seringue lectrique est propose par certaines quipes mais il nexiste pas dtude validant cette pratique. La

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voie sous-cutane (0,25-0,5 mg chez ladulte, 10 g/kg chez lenfant) reste utilise dans les pays anglo-saxons et en pdiatrie. Aminophylline Lutilisation des drivs xanthiques est injustie chez ladulte compte tenu dun index thrapeutique faible et de nombreuses interactions mdicamenteuses potentielles (1-a). Le niveau de preuve concernant un ventuel effet synergique est faible et le rapport bnce/ risque mdiocre. Ainsi, leur association aux bta-2 mimtiques en cas dAAG rsistant au traitement conventionnel nest pas recommande. Chez lenfant : la thophylline injectable garde sa place pour certaines quipes, en deuxime intention (3-b). Un traitement dattaque sur une heure la posologie de 6 10 mg/kg daminophylline et une dose dentretien de 0,7 1 mg/kg/h sont proposs, sous rserve de mesurer la thophyllinmie et de rduire les doses de bta-2 mimtiques an de limiter le risque de troubles du rythme. Traitements adjuvants pouvant tre proposs au cours de lAAG Sulfate de magnsium Le magnsium inhibe la contraction des muscles lisses par un mcanisme mal prcis. Au cours de lAAG il peut tre administr en nbulisation, mais la majorit des tudes concerne la voie intraveineuse. Son administration pourrait tre rserve aux patients victimes dune crise grave (DEP < 30 % de la valeur thorique, et/ou non rponse au traitement initial bien conduit) (3-b). Les posologies utilises par voie intraveineuse sont extrmement variables, mais gnralement comprises entre 1 et 2g de sulfate de magnsium, administrs en 20 min (3-b). Des posologies beaucoup plus importantes ont parfois t administres, sans que lon puisse les recommander. Chez lenfant : des posologies de 40 mg/kg de sulfate de magnsium ont t administres par voie intraveineuse avec une bonne tolrance (3-b). Utilisation de mlanges gazeux hlium-oxygne Lhlium est un gaz rare, dnu deffet biologique et de proprit bronchodilatatrice. Son intrt potentiel au cours de lAAG repose exclusivement sur ses proprits physico-chimiques, en particulier sa basse densit et sa haute viscosit. Substitu lazote, il permettrait de rduire les rsistances des voies ariennes et le travail respiratoire du patient (b). La densit du mlange augmente linairement avec laugmentation de la FiO2 et il perd son intrt si la FiO2 dpasse 60 %, voire mme 40 % pour certains auteurs. Malgr une justication thorique indiscutable, les rsultats des tudes cliniques ralises en ventilation spontane tant chez ladulte que

chez lenfant sont trop divergents pour permettre dtablir des recommandations. Thrapeutiques annexes Les antibiotiques sont rserver aux patients prsentant une infection broncho-pulmonaire patente (2-b). En dehors dallergie vraie antrieurement connue, les btalactamines sont prfrentiellement utilises (1-c). Il faut cependant voquer la prsence dun microorganisme atypique (Mycoplasma pneumoniae) chez lenfant g de plus de quatre ans. La rhydratation nest pas recommande de faon systmatique. Elle peut tre indique en cas de vre, sueurs abondantes, signes de dshydratation clinique et biologique, polypne (3-c). La kinsithrapie na pas dmontr defficacit spcique (c). Les agents mucolytiques ne sont pas recommands car ils peuvent diminuer les possibilits de toux et aggraver lobstruction bronchique, voire mme majorer le bronchospasme, en raison de losmolarit leve des solutions (3-c). Les anxiolytiques et les hypnotiques sont contre-indiqus dans les formes svres dAAG (3-c). Question no 4 : Quelles sont les indications de lhospitalisation et quelles en sont les modalits ? Une grande partie des recommandations formules en 1988 reste valable : en labsence de score clinique valid, lvolution imprvisible et la ncessit dune surveillance continue de lefficacit du traitement mis en uvre imposent le transfert en milieu hospitalier de toute crise dasthme prsentant des signes de gravit (1-b). Ces patients doivent tre pris en charge en prhospitalier par une quipe mdicalise, envoye dans les plus brefs dlais au domicile (2-c). Le malade doit ensuite tre admis dans une structure ayant le personnel et les moyens techniques dune surveillance continue, et la possibilit de mise en uvre rapide dune ventilation mcanique (unit dhospitalisation de courte dure du service des urgences, service de soins intensifs ou de ranimation, en fonction de la gravit de ltat clinique du patient et de la structure hospitalire locale). Actuellement, des critres prdictifs sont proposs pour valuer la dure de sjour ncessaire dans cette structure. Ils reposent sur lvolution du DEP (en pourcentage de la valeur thorique ou de la valeur optimale si celle ci est connue) aprs traitement bronchodilatateur (2-b). Dans la majorit des publications, cette rponse est value selon le schma suivant : La rponse au traitement initial est classe en deux catgories en fonction du DEP valu aprs deux heures de traitement : DEP suprieur ou gal 70 % = bonne rponse, autorisant le retour au domicile ;

E. LHer

DEP infrieur 70 % = rponse insuffisante ncessitant un traitement complmentaire. La rponse au traitement complmentaire est value trois quatre heures plus tard. Elle est classe en trois catgories : DEP suprieur 70 % = bonne rponse autorisant le retour au domicile ; DEP entre 50 et 70 % = rponse intermdiaire ; orientation au cas par cas ; DEP infrieur 50 % = rponse insuffisante imposant lhospitalisation. Cette attitude permet une rduction du taux dhospitalisation au dcours de ladmission en urgence, sans augmentation notable du taux de rechute dans les deux semaines suivantes. Cependant, il est trs important de prciser que ces schmas ont t proposs pour une population gnrale dasthme aigu svre et non pas dAAG. En aucun cas, un patient ayant prsent des signes cliniques de gravit ne peut tre renvoy directement domicile. La prise en charge sera poursuivie en milieu pneumologique, an doptimiser la fonction respiratoire, dinitier un traitement de fond si celui ci est absent et dentreprendre lducation du patient. Chez lenfant : la poursuite de lhospitalisation nest pas juge indispensable si au bout de deux heures de traitement les critres suivants sont prsents (2-b) : DEP > 60 % (ou 70 % en prsence de facteurs de risque anamnestiques) ; FR < 30 c/min (> 5 ans) ; absence de tirage ou de battement des ailes du nez ; lenfant en ge de parler dit clairement quil se sent bien ; comprhension par les parents du plan de traitement, de lutilisation des dispositifs dinhalation, connaissance parfaite des signes cliniques dune aggravation ; possibilit dtre achemin rapidement vers un hpital en cas de besoin ; disponibilit des mdicaments ; SpO2 > 91 % sous air. Question no 5 : Quelles sont les modalits de la ventilation mcanique ? Quelles sont les indications et les modalits de lintubation trachale dans la crise dasthme aigu grave ? Lintubation endotrachale et la ventilation mcanique dun patient pour AAG sont associes une morbidit et une mortalit immdiate non ngligeable (c). Elles doivent tre envisages lors dune dgradation clinique malgr un traitement conventionnel bien conduit ou lorsque la prsentation est grave demble (trouble signi-

catif de la conscience, bradypne, cyanose, voire arrt cardio-respiratoire) En labsence darrt circulatoire, lintubation est ralise en dcubitus dorsal, prcde dune proxygnation et dune induction en squence rapide en position assise (2-c). Lutilisation de la ktamine comme agent hypnotique associ un curare daction rapide pourrait tre intressante dans cette indication, compte tenu de ses ventuelles proprits bronchodilatatrices (2-c). Lutilisation dune sonde endotrachale ballonnet du plus grand diamtre possible est recommande mme chez les enfants (3-c). Quelles sont les modalits de la ventilation des patients intubs pour crise dasthme aigu grave ? Au cours de lAAG on utilisera la ventilation mcanique comme un moyen damliorer loxygnation du patient, sans pour autant appliquer des pressions trop leves dans les voies ariennes (2-b). En gnral on utilise une frquence basse (entre 6 et 10 cycles/min chez ladulte et 8-12 cycles/min chez le grand enfant) et un volume courant restreint (6 8 mL/kg). Le dbit dinsufflation est rgl un niveau lev an de raccourcir la dure de linspiration et prolonger au maximum le temps expiratoire. La FIO2 doit tre augmente, compte-tenu de lhypoventilation alvolaire induite. Ces rglages initiaux sont ajusts an dobtenir une pression de plateau tl-inspiratoire (Pplat) = 30 cm deau et une PaO2 au moins gale 80 mmHg, sans que la capnie soit un lment de dcision. Le mode volumtrique est prfr par certaines quipes un mode en pression contrle car il permet dinsuffler le mme volume courant en un temps plus court. Pour une mme Pplat, la pression inspiratoire de pointe (Ppointe) est plus importante en mode volumtrique, sans effet dltre en thorie, puisquelle comprend une importante composante rsistive et ne rete donc pas la pression de distension alvolaire. Lvaluation de lhyperination dynamique semble se faire de faon optimale par monitorage de la Pplat, plus que par la mesure de la PEPi de faon isole. En dehors de situations mcaniques respiratoires particulires, lapplication dune PEP na pas dindication en ventilation contrle dans le traitement des AAG (2-b). Sdation et curarisation La stratgie dhypoventilation contrle requiert le plus souvent une sdation profonde, pour laquelle il ny a pas lieu de formuler de recommandations spciques La curarisation peut tre juge ncessaire chez un patient sdat au pralable de faon optimale. Dans ce cas, la relation troite entre le risque datteinte neuromyopathique et la dose totale de curares administrs, suggre

Rvision de la 3e Confrence de consensus

lintrt prventif dune curarisation par bolus intermittents, sous surveillance par neurostimulateur (2-c). Quelles sont les modalits de la nbulisation chez le patient ventil ? Chez des patients ventils pour AAG, on ne dispose pas dtude ayant compar la nbulisation et la voie intraveineuse pour ladministration de bronchodilatateurs. Sil est logique de poursuivre un traitement bronchodilatateur chez les patients atteints dAAG qui ont du tre ventils, cet objectif cependant ne peut tre atteint par voie nbulise que si celle ci est ralise dans de bonnes conditions techniques : arosols doseurs avec chambre dinhalation sur le circuit inspiratoire, nbuliseurs pneumatiques ou ultrasoniques. Les rares tudes comparatives plaident pour lutilisation des dispositifs ultrasoniques qui permettraient dobtenir des masses inhales plus leves. Sevrage ventilatoire Le sevrage du ventilateur nest habituellement pas un problme et peut seffectuer rapidement (3-c). Des difficults de sevrage se manifestant alors que lobstruction des voies ariennes est leve doivent faire voquer une atteinte neuro-myopathique. Les mcanismes tiologiques de cette atteinte neurologique particulire sont incompltement lucids. Dans la grande majorit des cas elle survient aprs lassociation dun traitement par corticostroides et dune curarisation par des agents non dpolarisants, combinaison souvent utilise lors de la ventilation mcanique pour asthme grave. Modalits particulires de ventilation Utilisation des agents anesthsiants volatiles halogns en ventilation mcanique Laction broncho-dilatatrice des agents volatils halogns est connue depuis de nombreuses annes, mais les

mcanismes daction de ces molcules restent encore mal connus. Les respirateurs de ranimation actuellement disponibles ne permettent pas leur utilisation ( lexception du respirateur Servo 900 C de Siemens), mme si des modications plus ou moins artisanales des circuits sont toujours possibles. Lhalothane ne doit plus tre utilis en raison de sa toxicit hpatique (1). Lutilisation de lIsourane est bien value en ranimation. Son effet bronchodilatateur est important et rapide. Lutilisation des agents anesthsiants halogns au cours de lAAG ne peut cependant tre recommande en routine, compte tenu du faible nombre dtudes publies. Ventilation non invasive Bien que son intrt ait t suggr par quelques sries cliniques, les difficults pratiques de sa ralisation chez un patient asthmatique, ainsi que le caractre anecdotique des tudes disponibles font que son utilisation au cours de la prise en charge de lAAG ne peut tre recommande. En conclusion, cette ractualisation permet de rpondre un bon nombre de questions restes en suspend lors de la confrence de consensus initiale. Il ny a cependant toujours pas de score de gravit valid et la place de ladministration des bta-2 mimtiques par voie intraveineuse en cas dabsence de rponse aux nbulisations nest pas tablie. FE RENCES RE
1 Gajdos P, Autret E, Castaing Y, Delaval P, Gay R, Holzapfel L, et al. Prise en charge des crises dasthme aigus graves. Ranim Urg 1989 ; 5 : 25-31. 2 Procdures de rvision des recommandations (confrences de consensus, recommandations pour la pratique clinique). Ranim Urg 1998 ; 7 : 357-9.