SEMIOLOGA PSIQUITRICA Manuel ZAMBRANO La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de los sntomas y signos

de las enfermedades; y, la proped utica es la ense!an"a preparatoria a un determinado conocimiento# As, pues, en este captulo y, teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se descri$ir% el sntoma o signo sino que se indicar% su forma de e&ploracin y su 'alor y frecuencia en la clnica psiqui%trica# (e otro lado, aunque la 'ida mental es una unidad, slo con fines did%cticos se la estudia di'idida en las llamadas funciones parciales# CONCIENCIA 1. Definicin )s el conocimiento simult%neo, en la unidad del tiempo, de s mismo *su+eto, y del mundo circundante *o$+eto, y, por lo tanto, es el refle+o de la realidad# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones de la conciencia comprenden2.1 E"trec# $ient! n!r$ l# .onsiste en la reduccin del campo de la conciencia por seleccin sistem%tica de los contenidos actuales y pasados *toma unos y de+a de lado otros,# /ueden agregarse +uicios falsos so$re la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negati'as# 0picamente se presenta en pacientes en disociacin 1ist rica y en su+etos normales $a+o gran estimulacin emocional# 2.2 Ent!r%eci$ient!# La caracterstica fundamental es la mengua o p rdida de la lucide" y de la 'igilancia# (e acuerdo a la duracin puede 'ariar desde las llamadas ausencias, intermitencias $re'simas *segundos, de la conciencia sin recuerdo posterior, presentes en la epilepsia de tipo peque!o mal o los desmayos, con su carga emocional y neuro'egetati'a, 1asta la que aparece en los traumatismos encefalocraneanos gra'es que pueden durar 1oras, das, meses y, raramente, a!os# )l em$otamiento, la somnolencia y el coma corresponden a la intensidad del compromiso de conciencia que 'a de la respuesta a los estmulos le'es, medianos e intensos 1asta ausencia total de sta en el coma# 2.& An'(l $ient!# .onsiste en que, adem%s del entorpecimiento en grado 'aria$le, se agrega producti'idad anormal de otras funciones parciales *pseudopercepciones, ideas delusi'as, trastornos del afecto y de la cognicin, entre otras,# Las siguientes son sus 'ariedades. E"t )! !nir!i)e# )stado que con un le'e compromiso de la conciencia se sufre pasi'amente, con predominancia del mundo de la fantasa e ilusiones, y del cual se guarda recuerdo# 2e presenta al comien"o de la esqui"ofrenia, en las into&icaciones medicamentosas, en la epilepsia psicomotora y por el uso de psicodisl pticos# (. E$(ri *'e+# 0iene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa acti'idad psquica so$recargada con e&altacin del %nimo, locuacidad y facilidad asociati'a e imaginati'a# 3ay p rdida de la autocrtica con e&agerada 'aloracin de las capacidades fsicas y mentales# La intensidad y calidad de la em$riague" est% en relacin a la calidad y tipo de su$stancia t&ica utili"ada *alco1ol, mari1uana, /B., cocana, mescalina, L2(, opio, morfina y sus deri'ados, analg sicos,# c. E"t )! cre%'"c'l r *automatismo psicomotor,# )s el estrec1amiento del campo de la conciencia de manera s4$ita y con una 'ariacin de minutos a 1oras, das y 1asta meses, de tal manera que en el su+eto se ad'ierte el predominio de un sistema limitado de m'iles e ideas con descone&in mayor o menor del resto de la acti'idad ordinaria y que, por lo tanto, puede aparentar una conducta normal# )n oportunidades se agrega a este entorpecimiento a$undante producti'idad patolgica del tipo de delirium# 2e presenta, especialmente, en los trastornos disociati'os y en la epilepsia psicomotora *etiologa psicolgica u org%nica, respecti'amente,# 0iene adem%s, importancia en Medicina Legal por que $a+o este estado un su+eto puede reali"ar actos complicados como emprender 'ia+es, actos de 'iolencia u otros e&tra!os de los cuales, pasado el estado, no recordar% o lo 1ar% slo en forma $orrosa o fragmentaria *5er .aptulo 67,# ). Deliri! *delirium,# Antes que sntoma es un sndrome que consiste en un intenso anu$lamiento y, por lo tanto, se acompa!a de 'ariada producti'idad psicopatolgica como ser la desorientacin, el pensamiento inco1erente, ilusiones y alucinaciones, intranquilidad motora y la$ilidad emocional con e&acer$acin sintomatolgica nocturna# 2ignificati'a es la participacin acti'a del su+eto en el mundo delirante que lo puede lle'ar a cometer actos insensatos# La duracin 'ara de 1oras a das con intermitencias# (e+a amnesia total o parcial# 8eneralmente se acompa!a de fie$re# )l m%s conocido de todos es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alco1ol, en que aparte del tem$lor caracterstico est%n las pseudopercepciones "oomrficas y cenest sicas, el 1umor pati$ulario y las representaciones 'isuales terrorficas o angustiosas# )l delirio, en general, se presenta en enfermedades

fe$riles o infecciosas, estados t&icos, trastornos meta$licos *uremia, coma 1ep%tico,, insuficiencia cardaca, traumatismo craneoencef%lico, tumores cere$rales y otros *5er .aptulo 9: de 0#O#.#,# e. Al'cin!"i" *') # Aparte del le'e compromiso de la conciencia tiene como caracterstica la presencia de alucinaciones auditi'as como manifestaciones llamati'as# )l contenido de stas 'a de lo simple a lo comple+o- de ruidos o pala$ras aisladas a 'oces insultantes, amena"adoras o acusadoras que son interpretadas delusi'amente y dando como consecuencia un franco tema persecutorio acompa!ado de angustia e intranquilidad, adem%s de desorientacin# 2e presenta en el alco1olismo y en otras adicciones crnicas como la cocanica y $ar$it4rica# 0am$i n en algunas infecciones cere$rales# f. C!nf'"in $ent l *amencia,# )s el anu$lamiento de la conciencia en el cual el pensamiento se muestra inco1erente con +uicios falsos y fragmentarios, presencia de alucinaciones e ilusiones con estado de %nimo 'aria$le e inesta$le# La 'igilancia sufre oscilaciones y la perple+idad es muy caracterstica# La confusin mental acompa!a a los mismos procesos que producen delirium y alucinosis aguda# ,!r$ " )e e-%l!r cin# )l mismo paciente puede descri$ir la alteracin manifestando dificultad en el pensar o en el recordar, en sentirse ;aturdido; o ;confundido; y preguntar, por e+emplo- <=u me pasa> <(nde me encuentro>, en forma perple+a# 2e comprue$a, tam$i n, por el fracaso de la comprensin ante las circunstancias rutinarias y la situacin inmediata, no entender el porqu del e&amen o no sa$er qu 1acer con un l%pi" y un papel# Asimismo, la interpretacin ilusoria de los estmulos como los ruidos y las som$ras; la desorientacin en el tiempo, el lugar y las personas son otros indicati'os importantes# La tendencia al sue!o cuando no se le estimula y la 'aria$ilidad en el grado de la 'igilancia que 'a de la fuga" intermitencia a la descone&in a$soluta del am$iente son, tam$i n, confirmatorias de trastornos de conciencia# ATENCI.N 1. Definicin ?ntimamente ligada a la conciencia *'igilancia,, es la funcin psicolgica que permite seleccionar un estmulo o grupo de ellos del con+unto de una e&periencia, y que implica, generalmente, un esfuer"o del su+eto para conseguirlo# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones de la atencin comprenden2.1 Di"tr i(ili) ) e ine"t (ili) ) )e l tencin# )s cuando la capacidad de concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no e&iste la tenacidad necesaria para sostener un adecuado e&amen del estmulo# 2e presenta como signo caracterstico en el sndrome deficitario de la atencin de los llamados ni!os 1iperquin ticos; asimismo, como componente importante del sndrome manaco en adultos# 2.2 /i%er%r!"e-i # Opuesta a la anterior, es la concentracin tena" y constante de la atencin so$re un estmulo o grupo de ellos con e&clusin casi total de los otros que suceden alrededor de la persona# 2e presenta en la depresin, en los o$sesi'os y en los 1ipocondracos# 2.& In)iferenci n!r$ l# )s la falta de inter s *prestar atencin, a los acontecimientos del medio am$iente que normalmente interesaran a cualquier persona# 2e presenta cuando 1ay fatiga o ele'acin del um$ral de la atencin que acompa!a a los sndromes org%nico cere$rales; tam$i n, como signo muy caracterstico de la esqui"ofrenia# 2.0 Per%le1i) ) n!r$ l# (eri'a de los contenidos e&tra!os y so$reagregados que impiden la determinacin del pro$lema actual y que pueden producir e&tra!e"a o ansiedad ante esta incapacidad# 2e presenta, especialmente, en la depresin melanclica y en la esqui"ofrenia en sus comien"os# 2.2 ,r'"tr cin )el !(1eti3!# )s la falla en la culminacin de la direccin de la atencin 1acia el estmulo escogido *intencionalidad correcta, por la aparicin de e&periencias a+enas que la des'an o interrumpen de la meta precisa# )s un sntoma importante de la esqui"ofrenia que e&plicara la disgregacin en esta psicosis, y que 1a dado cuerpo a la denominada teora del d ficit psicolgico para la esqui"ofrenia sustentada por .1apman y Mc81ie# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin (urante la entre'ista, se o$ser'a la manera en la que el paciente presta atencin a los procedimientos del e&amen y la forma espont%nea o meditada *concentrada, como responde a las preguntas# /recisar la magnitud del estmulo que se requiere para despertar su atencin, el tiempo que la mantiene y la facilidad o dificultad con que se desprende de ella# /rue$as sencillas pueden ayudar a cuantificar las alteraciones# As, la cancelacin de ceros *prue$a de 5aldi"%n, es muy 4til, pero puede ser reempla"ada con la de tac1ar una letra cualquiera en un escrito determinado# Asimismo, la su$straccin seriada *restar, de @ en @, de 9AA,# 0am$i n la e&posicin $re'sima *segundos, de una l%mina que contenga die" o$+etos# 2e anota aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo#

ORIENTACI.N 1. Definicin )s el conocimiento del medio am$iente y de s mismo en un momento determinado, y que permite al su+eto dirigir las acti'idades de acuerdo a sus intereses y necesidades# 2. Alter ci!ne"# Las alteraciones comprenden2.1 De"!rient cin 't!%"45'ic # )s aquella que se refiere a la persona *no sa$er qui n se es, y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusi'a# 2.2 De"!rient cin l!%"45'ic # .uando se refiere al tiempo *fec1a, o lugar *u$icacin,# 2e presenta en similares condiciones que la anterior# 2.& De"!rient cin en el c6lc'l! )el tie$%! # 2e presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes depresi'os o manacos respecti'amente# Otro tanto acontece con la do$le cronologa que se o$ser'a en la esqui"ofrenia como una conta$ilidad peculiar del tiempo a+ena a la ordinaria, pero sin desconocer a sta# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin 8eneralmente, para la orientacin autopsquica $asta, pre'io al conocimiento del nom$re, apellido, edad, profesin, preguntar por estas condiciones# )l desconocimiento de la identidad implica un se'ero desorden org%nico cere$ral# )n la e&ploracin del tiempo, preguntar por el da de la semana, el momento del da, el mes y el a!o# 2i no sa$e, pedirle que estime apro&imadamente o adi'ine# La desorientacin puede ser parcial; p# e+#, sa$er el a!o pero no el mes; el mes, pero no el da de la semana# )n cuanto al lugar, preguntar por la calle, $arrio o distrito de la institucin o consultorio donde se le atiende# La orientacin con respecto a los lugares 1a$ituales no se pierde sino en las desorientaciones gra'es# Bna forma de e&plorar es pedirle que e&plique el recorrido de su casa al lugar del e&amen# 0ener en cuenta que la desorientacin puede acompa!arse de una serie de condiciones que 1ay que considerar para precisarlas# As, la desorientacin puede estar en relacin a un trastorno de conciencia, un estado de %nimo e&altado, de p%nico o terror, un d ficit de memoria, una interpretacin delusi'a, una indiferencia o apata y a una a$surda desorientacin en un simulador# LENGUA7E 1. Definicin )s la e&presin de ideas o pensamientos a tra' s de la pala$ra o de sonidos articulados o inarticulados *lengua+e oral,, de signos gr%ficos con'encionales *escritura,, o mediante ademanes y gestos *mmica, que permiten la relacin y el entendimiento entre las personas# 2. Alter ci!ne" 2.1 Las alteraciones del len*' 1e !r l comprenden8 Di" rtri # (ificultad para la articulacin de las pala$ras que contienen determinadas letras; est% en relacin a lesiones o afeccin t&ica de los centros ner'iosos o de los ner'ios perif ricos como sucede en la em$riague" alco1lica, en la into&icacin por drogas y en la par%lisis general progresi'a# (8 An rtri # )s el grado mayor de la anterior# )l paciente tan slo puede emitir un gor+eo# 2e presenta en los accidentes cere$roC 'asculares, sfilis del 2N. y tumores cere$rales# c8 Di"l li # )s un defecto de pronunciacin de las pala$ras por dificultad en la emisin del sonido correcto de determinada letrarotacismo para la ;erre;, la$dacismo para la ;ele; y sigmacismo para la ;ese;, entre las m%s frecuentes# 2e presenta por insuficiente iner'acin en el aparato fonador, malformaciones de la lengua o del 'elo del paladar, tartamude" o disfemia que es la falta de coordinacin en la pronunciacin de determinada sla$a de la pala$ra, generalmente la inicial al comien"o de la frase# /uede de$erse a lesiones de los sistemas pontocere$elosos, $ul$ares o trastornos cong nitos del desarrollo o a malos aprendi"a+es tempranamente adquiridos# )8 Af "i # )s la imposi$ilidad de e&presarse por medio del lengua+e, oral o escrito, y de entender las pala$ras que se le dirigen *se estudia in e&tenso en el curso de Neurologa,# e8 9er(!rre # *logorrea o taquilalia,# )s la e&ageracin del lengua+e 1a$lado por aumento de su producti'idad *1a$lar incesante, y, frecuentemente, coincidente con una aceleracin del tempo psquico; se presenta en las e&citaciones psicomotrices y en las crisis manacas, tam$i n en la em$riague" alco1lica#

f8 M'ti"$!# )s la ausencia del lengua+e 1a$lado que se presenta en la in1i$icin gra'e de la depresin melanclica, en la catatonia esqui"ofr nica y en la simulacin; en los delirantes, por temor o por otras ra"ones igualmente delusi'as# *8 M'"it cin# 2e trata de mo'imientos de los la$ios sin e&presin de sonidos o en los que e&iste una murmuracin constante, en 'o" muy $a+a, como si se 1a$lara consigo mismo# 2e presenta en esqui"ofr nicos *autistas,# #8 S!lil!5'i!# )l paciente 1a$la en 'o" alta acompa!%ndose de ademanes y gestos, como dirigi ndose a un auditorio imaginario *generalmente coincide con contenidos alucinatorios,# i8 Ne!l!*i"$!# )s el uso de pala$ras in'entadas o condensadas, comprensi$les slo para el paciente# 2e presenta en esqui"ofr nicos y es la e&presin de conceptos delusionales; tam$i n en deficientes mentales# 18 En" l ) )e % l (r "# 2e caracteri"a por la emisin de pala$ras sin cone&in alguna y, por lo tanto, el discurso se torna incomprensi$le# /uede presentarse en deficientes mentales gra'es# 2e denomina esqui"ofasia en los esqui"ofr nicos# :8 Ec!l li # Repeticin no intencionada por parte del paciente de la pala$ra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la misma entonacin# 2e o$ser'a en los catatnicos, en pacientes estuporosos y en algunos org%nico cere$rales# )ntre sus 'ariedades tenemos- la metalalia, que es la repeticin tam$i n no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo odo de alguna persona del alrededor, muy caracterstico de los ni!os autistas; y la palilalia, que es la repeticin m4ltiple de la misma pala$ra o frase# l8 L!*!cl!n4 # )s la repeticin m4ltiple y compulsi'a de la 4ltima sla$a de las pala$ras# La palilalia y la logoclona indican organicidad# $8 C!%r!l li # )s el empleo incontrola$le de pala$ras o$scenas, como se o$ser'a en la enfermedad de 8illes de la 0ourette y en algunos trastornos de personalidad# n8 9er(il!c'enci # )s el uso innecesario de re$uscadas pala$ras y formas gramaticales que tornan el discurso artificioso, formalista y 1asta grotesco# 2e presenta en pacientes con ideas de grande"a, en 1ipomanacos, en dementes incipientes y en personalidades 1istrinicas# !8 Oli*!f "i # .onsiste en la po$re"a de la cantidad de pala$ras y formas gramaticales utili"adas; muy caracterstico de los deficientes mentales y dementes, especialmente en aquellos casos incipientes# (e$e distinguirse de la que depende del grado de desarrollo cultural adquirido# %8 9er(i*er cin# )s la repeticin frecuente y anormal de un 'oca$lo o frase corta que se intercala en el discurso# /resente en los esqui"ofr nicos y deficientes mentales# 2.2 Las alteraciones del len*' 1e e"crit! comprenden8 Di"*r fi # )s la dificultad de elegir las letras que 1an de formar las pala$ras de$ido, generalmente, a alteraciones en los mecanismos motores# (8 A*r fi # ?ncapacidad de escri$ir por ausencia total de las im%genes gr%ficas# c8 M cr!*r fi ; $icr!*r fi # 2on formas de disgrafia; la primera consiste en escri$ir con tra"os muy grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse 1acia arri$a, tal como se presenta en la fase manaca de la enfermedad manacoCdepresi'a; en la segunda, los tra"os son muy peque!os y con tendencia a dirigirse 1acia a$a+o, como se o$ser'a en la melancola# Modificaciones serias en los tra"os de la escritura 1a$itual se producen en los casos de par%lisis de origen central y perif rico, y en el tem$lor que produce el alco1olismo, la demencia senil o arteriosclertica y la par%lisis general progresi'a, entre otras# Actualmente se o$ser'an disgrafias como consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurol pticos# Los contenidos del lengua+e escrito guardan relacin con el estado mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lengua+e oral# )n los pacientes esqui"ofr nicos de larga data *crnicos,, en sus escritos, son frecuentes los su$rayados, adornos, signos ca$alsticos, di$u+os y otros, con lo cual el su+eto destaca la importancia de su ideacin# 0am$i n puede encontrarse microescritura y escritura en espe+o *escritura en forma in'ersa que para leerla de$e ponerse frente a un espe+o,# 2.&. Las alteraciones en el len*' 1e $4$ic! comprenden8 /i%er$i$i # )s la e&ageracin de los rasgos fisonmicos en relacin o no al estado afecti'o dominante# La acentuacin de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresin, las 'erticales del entrece+o que dan el signo de 5eragut1 y am$os, m%s las comisuras la$iales cadas y la ca$e"a inclinada, reci$en el nom$re de signo de 2c1ule en la melancola# La perple+idad tiene

tam$i n una e&presin caracterstica# )n la agitacin manaca el rostro es de alegra, satisfaccin y euforia con risa estruendosa o escandalosa# )n estado de &tasis, clera, amor y miedo 1ay tam$i n marcada 1ipermimia# (8 /i%!$i$i # )s la marcada disminucin de la mmica# La e&presin facial del paraltico general con la desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y nasola$ial es muy caracterstica# )n la catatona esqui"ofr nica tam$i n se la encuentra# c8 A$i$i # )s la inmo'ilidad de la e&presin facial que no traduce 'ida afecti'a# Muy caracterstica es la facies parDinsoniana o fi+a *fig ,# 0am$i n se encuentra en el estupor melanclico o en el catatnico y en los sndromes confusionales# )8 Ec!$i$i # )s la ecolalia en relacin a la mmica# e8 P r $i$i # )s la gesticulacin que no corresponde ni a las pala$ras e&presadas ni al estado afecti'o dominante# )s un signo muy caracterstico de la esqui"ofrenia# /uede tam$i n estar presente en pacientes con deficiencia mental# )s un arma de los simuladores# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin Aparte de la atenta o$ser'acin que se presta a la emisin del discurso en su entonacin < fluide" y contenido, a 'eces se requiere de estimulaciones especiales como pedirle que lea en 'o" alta p%rrafos de un escrito o escri$a un dictado en un momento determinado# Asimismo, puede pedrsele que relate su 4ltimo 'ia+e, si lo 1a 1ec1o, o discierna so$re su tierra natal, las acti'idades de su profesin u ocupacin y as por el estilo# /recisar si el discurso es espont%neo o si requiere de constante estimulacin# Recordar que e&iste normalmente una relacin estrec1a entre el afecto y el lengua+e# A,ECTI9IDAD 1. Definicin )s la e&periencia afecti'a total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el %nimo *1umor,# /or sentimientos se entiende estados afecti'os comple+os, duraderos y no intensos# )+emplos- orgullo, celos, amor, 'ergEen"a# )n cam$io, las emociones son tam$i n estados afecti'os que aparecen de manera $rusca, m%s o menos 'iolenta, pero de pasa+era duracin# )l miedo, la clera y la angustia son considerados como tpicos e+emplos de emociones# /or 4ltimo, el estado de %nimo es la manifestacin afecti'a pre'alente y su$+eti'a que domina y colorea la e&periencia total de un indi'iduo en un momento dado, e indicara el equili$rio que e&iste entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en que las circunstancias am$ientales satisfacen las necesidades e intereses del su+eto# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones de la afecti'idad comprenden2.1 An*'"ti ! n"ie) )# )s una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nue'o y lo no estructurado, muc1as 'eces necesaria *mientras no desorganice la conducta,, como sucede durante el aprendi"a+e# .omo respuesta glo$al del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en relacin al sistema ner'ioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor, e&cita$ilidad neuromuscular y sensiti'o sensorial# )n la 'ertiente psquica se e&presa como un miedo sin o$+eto actual y definido con conciencia de peligro o amena"a inminente e insoporta$le asociada a un sentimiento de desamparo o incertidum$re# )l grado se'ero de la ansiedad Cy sus concomitantes som%ticosC cuando se presenta en forma de crisis *ataque, se denomina %6nic!, diferenci%ndose de la n"ie) ) *ener li+ ) # La selecti'idad limitada e intensa genera la f!(i # La angustia acompa!a a una serie de procesos org%nicos como las arritmias cardacas, las 'al'ulopatas, especialmente al prolapso mitral, al angor pectoris, a la enfermedad o$structi'a pulmonar crnica, a los tumores aminosecretantes, al 1ipertiroidismo, a la enfermedad de C'"#in*, al sndrome menop%usico, al uso de estimulantes, alucingenos o al sndrome de a$stinencia del alco1ol y otros# /resente tam$i n en la esqui"ofrenia, so$re todo al comien"o; frecuentemente complica la depresin y se considera el e+e din%mico de las antes llamadas ne'r!"i"# 2.2 Tri"te+ # )s un sentimiento desagrada$le, penoso y aflicti'o que se acompa!a de rela+acin con po$re"a de los gestos y mo'imientos y de un tono montono, cansado, lento o que+um$roso de la 'o"# /uede no e&istir llanto, pero cuando e&iste es muy significati'o, pese a que sea contenido por el su+eto# )l grado m%&imo de la triste"a se denomina $el nc!l4 y los intermedios )i"ti$i "# La triste"a en sus diferentes gradaciones y presentaciones es un sntoma casi o$ligado de los estados depresi'os# 2.& De%re"in# )s un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la triste"a o al estado de %nimo 'enido a menos, a la dificultad para ela$orar el pensamiento, a la lentificacin motora# )l deprimido se siente desanimado, pesimista, desesperan"ado y desesperado# Adem%s, se agrega a esta sintomatologa la mengua o p rdida del inter s por los o$+etos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa, ideas de suicidio y muerte, disminucin del apetito, estre!imiento, insomnio, impotencia o frigide" como un compromiso del estado 'ital# La angustia, en mayor o menor grado, siempre est% presente# )n los casos gra'es se comprue$a ideas delusi'as, ela$oraciones pseudopercepti'as y estupor o agitacin motoras# )l sndrome depresi'o es uno de los m%s frecuentes de la clnica psiqui%trica, y en su etiologa confluyen factores gen ticos neuro$ioqumicos, psicosociales y org%nicos *c%ncer pancr atico, enfermedad de Addison o uso de sustancias 1ipotensoras, contracepti'as, digit%licas,#

2.0 Ale*r4 # )s un sentimiento agrada$le de $ienestar y satisfaccin que se acompa!a de 'i'e"a y 'aria$ilidad de gestos y mo'imientos y de un tono de 'o" de sonoridad cam$iante interrumpido por sonrisas# )l +4$ilo o euforia es el grado m%&imo de alegra, y sta es uno de los sntomas o$ligados del sndrome manaco# 2.2 M n4 ! "4n)r!$e $ n4 c!# 0iene como sntomas cardinales, a la manera de la depresin, el estado anmico de inesta$le euforia con elacin, la presin para 'er$ali"ar que pueda llegar al pensamiento ideofugal *fuga de ideas, y el aumento de la acti'idad motora que puede ascender 1asta una solemne agitacin# A esta sintomatologa $%sica se agregan con frecuencia, la distrai$ilidad de la atencin y el optimismo con so$re'aloracin de las capacidades fsicas y mentales acompa!ado de ideas megalomanacas# .uando el sndrome se presenta atenuado se denomina 1ipomana# )l sndrome manaco no tiene la misma frecuencia de presentacin que el depresi'o, pero los factores etiolgicos son similares, especialmente en relacin a la enfermedad $ipolar o enfermedad manacodepresi'a# 0ampoco 1ay que de+ar de mencionar los factores org%nicos, como las endocrinopatas de tipo 1ipertiroidismo o la enfermedad de .us1ing; los neurolgicos, como determinados tumores cercanos al dienc falo, la esclerosis m4ltiple o la epilepsia psicomotora; el uso de sustancias simpatomim ticas, anticolin rgica o antidepresi'as, entre otras# 2.= A% t4 # )s la incapacidad, m%s o menos prolongada, para e&perimentar sentimientos con conser'acin de las funciones cognosciti'as# )&iste una carencia de afecto o de su e&presi'idad# No 1ay capacidad de goce o de sufrimiento# 2e presenta en neurosis gra'es, en las diferentes formas clnicas de la psicosis esqui"ofr nica, en los estados demenciales y como sntoma importante en el sndrome de estr sCpostCtraum%tico# Afn a la apata y confundi ndose con ella, se descri$e la fri l) ) fecti3 < que es la falta de afecto por las necesidades e intereses de las otras personas, pero no de las propias y que se manifiesta en la ausencia de resonancia o empata afecti'a *indiferencia si los dem%s est%n tristes o alegres, satisfec1os o descontentos,# 2e presenta como rasgo de car%cter en las personalidades psicop%ticas, como sntoma, en los sndromes delirantes demenciales de tipo paranoico; en los melanclicos, con la denominada anestesia dolorosa, en la cual el paciente se que+a de no poder sentir el cari!o y la comprensin que le muestran y tienen las personas que lo rodean, a pesar que lo reconoce; como aplanamiento afecti'o constituye uno de los llamados signos negati'os de la esqui"ofrenia# 2.> A$(iti$i ! $(i3 lenci fecti3 # )s la ad+udicacin de sentimientos o emociones opuestos, aparentemente irreconcilia$les, so$re un mismo su+eto, o$+eto o situacin en un mismo momento# 2e presenta, a 'eces, cuando 1ay compromiso de la conciencia *confusin,, en la esqui"ofrenia *sntoma cardinal para Bleuler,; tam$i n en cuadros psicticos le'es# )n las neurosis se presenta como sentimientos opuestos, pero no en el mismo momento# 2.? P r ti$i , )i"c!r) nci ! inc!n*r'enci i)e! fecti3 "# )s la falta de relacin entre lo e&presado 'er$almente y el 'i'enciar afecti'o cuantitati'a y cualitati'amente# )ste sntoma es pri'ati'o de la esqui"ofrenia# 2.@ L (ili) ) e$!ci!n l# )s la presencia de r%pidos y a 'eces contradictorios cam$ios emocionales *falta de resolucin,# 2e nos impone como desproporcionado a los estmulos de la situacin# .onsiste en accesos de risa o de llanto de 'aria$le intensidad por estmulos estresantes o a 'eces inocuos# La incontinencia emocional, una forma e&trema, se presenta en los org%nicoCcere$rales *sndrome pseudo$ul$ar,, pero tam$i n en las psicosis y neurosis, personalidades anormales y 1asta en su+etos normales en determinadas circunstancias como en los 'elorios, por e+emplo# 2.1A In3er"in )e l!" fect!"# 2e refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a los que anteriormente manifesta$a el paciente 1acia otras personas# )l cam$io puede ser gradual y comprensi$le o s4$ito e incomprensi$le# )l 'alor clnico ser% m%s se'ero cuanto m%s dram%tico sea el cam$io afecti'o# As, la in'ersin de afectos manifiesta indica una franca psicosis# /or este mismo mecanismo se llega a la negacin de la paternidad que el profesor 3onorio (elgado considera$a pri'ati'o de la esqui"ofrenia# 2.11 An#e)!ni # .onsiste en la mengua o incapacidad de goce sin p rdida de las funciones cognosciti'as# 2e presenta en la esqui"ofrenia *2# Rado la considera$a como patognmica de sta,; sin em$argo, se manifiesta tam$i n en las depresiones# )n stas, como una que+a e&presada por el paciente y sufrida por l; mientras que en el esqui"ofr nico se comprue$a por el o$ser'ador clnico# 2.12 Ale-iti$i # )s la dificultad o incapacidad de descri$ir con pala$ras los estados afecti'os# )stos estados afecti'os se refieren especialmente a aquellos que su$yacen en los llamados trastornos psicosom%ticos y en algunos sndromes organicocere$rales# *2e comprue$a m%s en la medicina interna que en la psiquiatra,# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin A tra' s de la entre'ista se puede compro$ar si 1ay una concordancia de la afecti'idad con la ideacin y la acti'idad motora# A'eriguar si e&isten fluctuaciones del %nimo- diurnas, nocturnas, por perodos o durante la entre'ista <=u parte del da es m%s difcil> <.u%l es la m%s desagrada$le o temida> </or qu >, *ritmo, 1orario,# /artiendo del pesimismo e&presado 'er$almente o a tra' s de la actitud o mmica, esta$lecer la presencia de tendencias suicidas *profundi"ar al respecto,# La compro$acin de triste"a e&presada 'er$almente o por respuesta a la pregunta de si es capa" de alegrarse, permite e&plorar la depresin# )n las facies del depresi'o se encuentra el signo de la omega *pliegues de la frente que simulan esta letra griega,, las comisuras la$iales cadas y la profundi"acin de los pliegues 'erticales del entrece+o que constituye el signo de la 5eragut1 y, todos ellos en con+unto, m%s la ca$e"a inclinada, el de 2c1ule# Adem%s, la actitud general es caracterstica por la lentificacin de los mo'imientos, la marc1a casi arrastrando los pies, encor'amiento del cuerpo y 'o" queda# 2ugiere apata la indiferencia con ausencia de reaccin a estmulos 1a$ituales, as como la falta de inter s por lo que 1ace o por lo que sucede a su alrededor# )n la angustia, como en el miedo, 1ay 1ipertonia muscular, dilatacin pupilar, logoftalmus y sudor facial# Los mo'imientos son r%pidos *de pies y manos si est%n sentados, o 1ay inquietud motora de traslacin# 5o" entrecortada# La cuantificacin de los estados depresi'os y de angustia puede

reali"arse a tra' s de cuestionarios especiales como los de 3amilton, 0aylor, BecD, Zung, su$test del MM/?, los di'ersos de la 0a'istocD .linic de Londres, entre otros# *5er ane&o NF GHCH7,# PERCEPCI.N 1. Definicin Organi"acin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a tra' s de los rganos de los sentidos# .onstituye un proceso que requiere la integridad anatmica y funcional del 2N. y de los rganos sensoriales especiali"ados# )ste proceso implica la relacin entre la 'ida interior del su+eto y el mundo circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin del o$+eto# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones en la percepcin comprenden2.1 )n cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa org%nica, lo que significa que las e&periencias percepti'as son mas ''idas, crom%ticas, sensi$les o audi$les *1iperestesia sensiti'oCsensorial,, como sucede e'entualmente en la mana, $a+o la accin de psicodisl pticos, en el trastorno de ansiedad generali"ada y en algunos estados de &tasis# /uede estar disminuida, tam$i n sin causa org%nica, y por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos 'i'aces o ntidas que lo normal * #i%!e"te"i ,, de tal manera que en la sensi$ilidad general llega 1asta la analgesia; en la esfera 'isual que todo apare"ca p%lido y gris# 2.2 )n cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generali"acin o falta de uno o m%s de los caracteres percepti'os como sucede en la - nt!%i y cl!r!%"i por altos ni'eles de &antosina o $ilirru$ina circulante, o en la 'isin coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodisl pticas, o en la ausencia de la 'isin de un color como ocurre en la ce*'er cr!$6tic o ) lt!ni"$!; especial mencin merece la "ine"te"i que es la unin en un mismo rgano sensorial de la propia respuesta percepti'a y de otra a+ena, como sucede en la audicin coloreada# 2e presenta en personalidades impresiona$les o artsticas o $a+o el efecto de sustancias alucingenas como la mescalina# 2e denominan l'cin ci!ne" f'nci!n le" o refle1 ", generalmente auditi'as, las que aparecen en relacin a determinados estmulos reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un a'e, el ruido de una canilla que gotea agua# (esaparecen al cesar el estmulo real# 2e presentan en la esqui"ofrenia y en la psicosis de$ida al alco1ol con mayor frecuencia# 2.& )n cuanto a la forma espacial, est%n las )i"$e* l!%"i " y sus 'ariedades como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracteri"an porque los o$+etos se perci$en m%s peque!os, m%s grandes o con modificaciones simult%neas de la forma y el tama!o en el mismo o$+eto, respecti'amente; todos estos trastornos se producen cuando 1ay lesin cere$ral o en casos de delirium tremens o $a+o el efecto de sustancias psicodisl pticas; la )i%l!%i y la %!li!%i , en que el o$+eto 'isual se duplica o multiplica en m%s de dos; son frecuentes cuando e&isten pro$lemas retinianos, de acomodacin y con'ergencia o por lesiones del l$ulo temporal *epilepsia,# 2.0 P"e')!%erce%ci!ne"# 2on alteraciones que consisten en perci$ir o$+etos que no e&isten en la realidad o, si e&isten, adquieren apariencia distinta o e&tra!a# A las primeras se les denomina l'cin ci!ne"< que pueden presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las m%s frecuentes las auditi'as, que 'aran desde sonidos elementales 1asta pseudoperceptos de contenidos meldicos, musicales o 'oces 1umanas perfectamente organi"adas; las 'oces que oyen los esqui"ofr nicos o las que se presentan en la alucinosis aguda de los alco1licos son e+emplos caractersticos# 0am$i n pueden estar presentes en los deprimidos y 1asta en los manacos# Los contenidos alucinatorios auditi'os son muy 'aria$les en contenido- persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores; raramente 1alagEe!os# Las alucinaciones 'isuales tam$i n 'an de las simples a las comple+as- fotopsias o fotomas a fantopsias 1asta 'erdaderas escenificaciones# Las l'cin ci!ne" e-tr c6$%ic " son las que se presentan fuera del campo 'isual; pr&imas a stas, est%n las c!*nici!ne" c!r%re " que consisten en la certidum$re de la e&istencia de algo o alguien con car%cter de percepcin real detr%s o arri$a del su+eto# La con'iccin puede tener car%cter delusi'o o no; las #i%n **ic " y las #i%n!B%$%ic " son las que suceden antes de conciliar el sue!o o al momento de despertar, respecti'amente; las negati'as, que se refieren a la ausencia de 'isin de o$+etos presentes como sucede en trastornos disociati'os que antiguamente se califica$an de 1isteria *escotoma intencional por factores psicgenos,# Las alucinaciones del *'"t! y !lf t! son menos frecuentes y diferenciadas; se presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos esqui"ofr nicos que relatan el en'io de olores o sa$ores# )n la "en"i(ili) ) *ener l se encuentran las alucinaciones t%ctiles C#6%tic "8 que se refieren a sensaciones cut%neas indiferencia$les de las corporales en que los pacientes informan que los tocan, los su+etan, los soplan, los queman, les pinc1an, les 1acen cosquillas, los sierran, los estrangulan, los siegan, e&periment%ndolas con dolor o sin l# 0am$i n la sensacin de ser calentados y de ser enfriados *alucinaciones t rmicas, o de ser 1umedecidos C l'cin ci!ne" #4*ric "8# Las primeras, frecuentes en esqui"ofr nicos y, las segundas, en las psicosis org%nicas# Las denominadas alucinaciones cene"tD"ic " a partir de las t%ctiles que se refieren a la sensacin de estar petrificado, desecado, reducido de tama!o, 'aco, 1ueco, de creerse por dentro de oro o de piedra# )l cuerpo reci$e corrientes el ctricas, rayos o fluidos di'ersos# .on frecuencia afectan a los rganos genitales y 1ay e&traccin del semen, mastur$acin y 'i'encias de coito#

0am$i n, en esta esfera, se presentan alucinaciones del e"5'e$ c!r%!r l que 'an desde considerar que el cuerpo crece de tama!o o disminuye, se desfigura se 1ace m%s grueso, m%s pesado, m%s ligero 1asta que slo partes del cuerpo cam$ian de forma y tama!o# La %"e')!le3it cin, como la sensacin de ingra'ide" que el paciente interpreta como ;capacidad de 'olar;# La 't!"c!%i , fenmeno ilusorio raro, consiste en la 'isin del propio cuerpo o parte de l, interna o e&terna, como un do$le o imagen en espe+o# )stas alteraciones est%n presentes en esqui"ofr nicos, en el sndrome de .otard y en depresi'os melanclicos, tam$i n $a+o el efecto de sustancias t&icas para el 2N.# Las ilusiones, la otra gran categora de las pseudopercepciones, consisten en la errnea percepcin por deformacin del estmulo y que puede ser f%cilmente corregi$le por el su+eto, pero que en el paciente, especialmente en el psictico puede no suceder as# Las alucinaciones pueden presentarse en cada uno de los rganos de los sentidos, siendo m%s frecuentes las 'isuales, las auditi'as y las cenest sicas# Las ilusiones no necesariamente entra!an patologa psquica y suelen presentarse por fallas en la atencin o $a+o tensin emocional; asimismo, cuando 1ay miedo, angustia o fatiga *or ruidos como 'oces o som$ras como personas o animales amena"antes,# Las ilusiones pueden estar presentes en algunos sndromes depresi'os, en estados confusionales y en muc1os comple+os delirantes, pero su 'alor clnico es limitado# La % r i)!li < afn al fenmeno ilusorio, consiste en la percepcin de figuras est%ticas o m'iles en campos po$remente estructurados como sucede en las nu$es, en 'ie+as paredes, en alfom$ras o en manc1as en los muros# Otro tanto puede suceder con ruidos montonos que se tornan musicales# )stos fenmenos se 'i'en con reconocimiento de su cualidad de errneo; 1ay, pues, conciencia de realidad# )n el delirium fe$ril, por e+emplo, pueden acentuarse las paraidolias 1asta 1acer desaparecer al o$+eto real, es decir, la paraidolia se transforma en ilusin# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin Iundamentalmente a partir del comportamiento y del interrogatorio# La actitud de escuc1a, las musitaciones, los gestos y ademanes cuando est%n a solas, acciones como coger algo in'isi$le, mirar con atencin aqu y all% o la utili"acin de tapones en los odos, por e+emplo, son claros indicios de alteraciones percepti'as# .ompro$adas estas alteraciones, es con'eniente precisar si se acompa!an de compromiso del sensorio o est%n en relacin con determinado estado de %nimo o si ocurren en completa lucide"# Los contenidos pseudopercepti'os son importantes determinarlos tanto en su aspecto formal como en lo tem%tico; as mismo, las circunstancias en que aparecen o desaparecen- fatiga, silencio, oscuridad, distraccin# 0ener en cuenta la conciencia de anormalidad o no de este tipo de fenmeno# )n los pacientes reticentes muc1as 'eces es necesario partir asumiendo que e&isten pseudoCpercepciones y en el interrogatorio afirmar- ;las 'oces que Bd# escuc1a###; Otro tanto sucede con los esqui"ofr nicos de larga data, o en el agudo muy e&plorado, que tratan de disimularlas al percatarse del inter s del entre'istador# PENSAMIENTO 1. Definicin /roceso comple+o por el cual se apre1ende un o$+eto o un aspecto de un o$+eto o situacin# As, +u"gar, a$straer, conce$ir, ra"onar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar# 0ener en cuenta que los procesos percepti'os antes que antagnicos son suplementarios en un acto cognosciti'o dado# )l pensamiento se reconoce a tra' s del lengua+e oral, escrito o mmico# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresin y en lo formal o intrnseco2.1 C!nteni)!# El Pen" $ient! )el'"i!n l o )elir nte es aquel que se relaciona, especialmente, con la alteracin del +uicio, es decir, con la creencia o el sa$er errneo e inmodifica$le pese a los argumentos lgicos en contra# .uando esta forma de pensamiento se presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconoci$les, se denomina )el'"in o )eliri! y cuando deri'a de una e&periencia mr$ida, percepti'a o afecti'a frecuentemente se designa como idea )el'"i3 , )el'"in "ec'n) ri o )eliri! "ec'n) ri!# La con'iccin delusional puede aparecer de un modo s4$ito o desarrollarse paulatinamente a partir de un temple o estado de %nimo delusional caracteri"ado por un sentimiento de alarma, de que algo 'a a suceder sin sa$erse cmo ni cu%ndo, que e&iste un significado no precisado en el mismo y en su entorno *amena"a, sospec1a, desconfian"a, conmocin, 1orror, inseguridad, ago$io, perple+idad, e&pectati'a angustiada, llamado 0rema por .onrad# .uando cristali"a la delusin y llega a constituir una estructura co1erente cerrada en s misma, se trata entonces de un sistema delusional# Los temas son muy 'ariados y algunos caracteri"an determinados sndromes o entidades psicopatolgicas; as, en los deprimidos aparecen ideas delusi'as de ruina, culpa, acusacin, minus'ala; en los paranoides las de persecucin, referencia, alusin, da!o; alcurnia, grande"a, megalomanacas en general, en los episodios manacos; negacin, ni1ilista, de enormidad, especialmente, en el sndrome .otard y en algunas esqui"ofrenias; msticas, religiosas, mesi%nicas, erticas, en los esqui"ofr nicos 1e$efr nicos y paranoides; de reforma, de querella o rein'indicacin y celotpicas, en los paranoicos# Adquiere un 'alor clnico importante para el diagnstico de esqui"ofrenia cuando el tema es raro y e&tra!o y la claridad de la conciencia est% conser'ada# /uede presentarse, tam$i n, en los trastornos org%nico cere$rales *Al"1eimer, o en las psicosis t&icas, como sucede con el delirio dermatomrfico de la into&icacin cocanica o en el sndrome paranoide producido por la anfetamina# Asimismo, la interpretacin delusi'a es frecuente en los trastornos de conciencia y en las psicosis afecti'as# Pen" $ient! !("e"i3!# 2e refiere a pensamientos, representaciones o grupos de pensamientos que e+ercen un dominio sin moti'o so$re la mente y que, en reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a la incoerci$ilidad, a pesar

del esfuer"o 'oluntario para desec1arlos# La lid que se enta$la entre las representaciones o pensamientos y el normal fluir de ste pro'oca un tono afecti'o altamente angustioso# La o$sesin como resultante es 'i'ida con conciencia de falsedad o, por lo menos, de inutilidad y siempre con la con'iccin de que no es sugerida del e&terior, padeci ndose, adem%s, a plena lucide" de conciencia# Los temas o$sesi'os son muy 'ariados y estar%n de acuerdo a la +erarqua de 'alores del su+eto y a su acti'idad preeminente del momento# Lo m%s 'alioso entra en conflicto o$sesi'o *antinomia,; para unos, los de mayor 'alor ser%n la salud, la moral, la religin, la se&ualidad, la e&istencia, la filosofa; para otros, lo a$soluto, los n4meros, el orden, la limpie"a o la 'erificacin# )n todo caso son casi siempre de tipo negati'o- tristes, crueles, angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos, penosos; nunca alegres ni felices# )stos temas se con'ierten en preocupaciones e&clusi'as lle'ando a la duda que o$liga a la repeticin intermina$le que en el caso del acto, se denomina c!$%'l"in, es decir, el pensar que no se 1a e+ecutado $ien un acto simple o comple+o que o$liga a recomen"arlo o repetirlo en su totalidad# )l la'ado repetido de manos es una de las compulsiones m%s frecuentes# La )') c!$%'l"i3 conforma la famosa locura de la duda# )n la clnica el fenmeno o$sesi'o se presenta acompa!ando a la depresin melanclica, a la esqui"ofrenia, a algunos sndromes org%nico cere$rales como el epil ptico y por s solo, constituye la anteriormente llamada neurosis o$sesi'a y a1ora denominada trastorno o$sesi'o compulsi'o# Pen" $ient! ,(ic!# )s aquel que est% constituido por ideas que apare+an temores irracionales a o$+etos, situaciones o seres 'i'ientes cuya presencia real, y a 'eces imaginada, pro'oca angustia que puede llegar 1asta el p%nico# )l su+eto reconoce como anormal su respuesta# )n la actualidad su clasificacin se 1a simplificado en tres grupos8 A*!r f!(i # )s el temor de estar o sentirse solo en lugares p4$licos y donde podra tener dificultades para escapar o ser au&iliado en caso de s4$ita incapacidad# )llo moti'a una conducta e'itati'a# /or lo tanto, las muc1edum$res, los grandes almacenes, los cines, se tornan o$+etos f$icos# Adem%s, el agoraf$ico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapa" de 1uir# (8 ,!(i S!ci l# La caracterstica fundamental es un miedo persistente e irracional a las situaciones en que el su+eto puede 'erse e&puesto a o$ser'acin o e'aluacin por parte de los dem%s, con un deseo apremiante de e'itar tales situaciones# 0am$i n e&iste miedo a comportarse de una manera 1umillante o em$ara"osa# Los e+emplos incluyen 1a$lar o actuar en p4$lico, utili"ar los urinarios o la'a$os comunales, comer en p4$lico y escri$ir en presencia de otras personas# c8 L " ,!(i " Si$%le"# .onstituyen una categora residual una 'e" e&cluidas las dos anteriores# Los o$+etos temidos son a menudo animales *insectos, reptiles, ratones, y situaciones * cl '"tr!f!(i o miedo a los espacios cerrados, aun%ndose una cr!f!(i o temor a las alturas, por e+emplo,# (esde el punto de 'ista clnico las fo$ias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en las clasificaciones actuales# La agorafo$ia es m%s frecuente en las mu+eres# La fo$ia social suele empe"ar al final de la infancia o al principio de la adolescencia# *Muc1os indi'iduos normales tienen dificultades de 1a$lar en p4$lico, pero slo ser% fo$ia social a menos que la ansiedad y el miedo pro'ocado se considere e&cesi'o e irracional, con conducta de e'itacin,# .omo sntoma puede estar presente en la melancola, en la esqui"ofrenia y constituir por si sola la llamada anteriormente neurosis f$ica y a1ora trastorno f$ico# I)e " "!(re3 l!r ) "# 2on pensamientos en que el aspecto afecti'o del con'encimiento predomina so$re el racional, de manera que stos tienen un lugar pri'ilegiado en la 'ida del su+eto llegando a orientar unilateralmente su conducta# Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los polticos, artistas, religiosos o los partidarios de un clu$ deporti'o *;1inc1as;,# .uando estos contenidos ideicos se manifiestan como una prolongacin de la personalidad se constituye la llamada personalidad del fan%tico# Las ideas so$re'aloradas de tipo 1ipocondriaco son las m%s comunes y acompa!an con muc1a frecuencia a los estados depresi'os, en oportunidades a la esqui"ofrenia, en su comien"o, y a la patologa de la tercera edad# 2.2 C'r"! ! %r!*re"in# La )i"*re* cin del pensamiento consiste en la asociacin la&a, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan incomprensi$le su sentido racional o emocional a pesar que el paciente ela$ore frases que, siendo adecuadas por separado, no est%n relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el ra"onamiento no llega a una conclusin 'era"# .uando la disgregacin no es muy marcada puede pasar inad'ertida en el lengua+e 1a$lado, pero f%cilmente o$+eti'a$le en el escrito# )n otras oportunidades puede ser tal que el discurso se componga de pala$ras aisladas o fragmentarias, condensaciones de ellas, neologismos o solamente sla$as, constituyendo una ensalada de pala$ras, como llaman algunos a esta alteracin e&trema# .aractersticas similares se o$ser'an cuando 1ay trastornos de conciencia, especialmente cuando sta oscila entre el entorpecimiento y la lucide", llam%ndose entonces %en" $ient! inc!#erente# La disgregacin est% presente en la e&citacin psicomotora y en su+etos normales $a+o gran tensin emocional# )n los procesos esqui"ofr nicos tienen 'alor diagnstico cuando no 1ay alteracin en el ni'el de la conciencia# Pen" $ient! in#i(i)! o lentificado# )s manifestado por el paciente como una dificultad en su fluide"; las asociaciones son escasas y e&iste una franca dificultad en la ela$oracin mental con una po$re 'ariedad ideacional que, sin em$argo, con esfuer"o logra un pensamiento completi'o# )ste trastorno es frecuente en las llamadas depresiones in1i$idas y se presenta, tam$i n, en los compromisos de conciencia, en los sndromes psicorg%nicos y en algunos esqui"ofr nicos preocupados y afligidos# Aceler cin )el %en" $ient! ; f'* )e i)e " *pensamiento ideofugal,# Aqu la asociacin y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior, y se transforma en f'* )e i)e " cuando pierde la direccin 1acia la meta inicial que lo origin, o se cam$ia con frecuencia 1acia otras, por intercurrencias e&ternas o internas intercaladas, que la distraen constantemente

o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muc1as 'eces slo por asonancia o contiguidad que no permiten la completi'idad del ra"onamiento# )sta alteracin asociada a la 'er$orrea y el %nimo eufrico es muy caracterstica de los episodios manacos# /resente en cuanta menor en los estados e&pansi'os, 1ipomanacos y en las di'ersas em$riagueces de grado moderado# La fuga de ideas e&trema por un mecanismo in'erso al pensamiento in1i$ido y e&ceso de asociaciones, puede llegar, como ste, al mutismo# Pen" $ient! %r!li1! ! circ'n"t nci l# 0iene como fundamento la mengua de la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial de lo accesorio, ela$orando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que inter'ienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la realidad# /resente en los trastornos org%nico cere$rales como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las personalidades con rasgos pedantes# El!5'e! ! interce%t cin )el %en" $ient!# La fluide" se detiene $ruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un $re'e lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema# A diferencia de la '"enci , este trastorno se produce con la conciencia clara y el su+eto se percata y e&plica su dificultad# /resente, especialmente, en los esqui"ofr nicos catatnicos; tam$i n, en los estados de perple+idad o de terror, y durante el sentimiento de 'aco de los deprimidos y esqui"ofr nicos en general# 2.& ,!r$ le" ! intr4n"ec!"# Pen" $ient! e"5'i+!frDnic!. 2e rige por una serie de caractersticas como que el su+eto ;piensa mayormente en t rminos m%s concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un 'alor m%s personal que sim$lico; *Jassanin,# (e otro lado, el pensamiento no tiene una organi"acin lgica normalmente sind tica y s utili"acin de metnimos y e&presiones idiosincr%ticas con interpenetracin y so$reinclusin de temas# (e esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones siguientesPen" $ient! 't4"tic! ! )ere4"tic!< en el que el mundo su$+eti'o *recuerdos, 'i'encias, ensue!os o producciones anormales como las alucinaciones, se impone so$re el o$+eti'o, 1aciendo caso omiso de la realidad presente aunque la perci$e correctamente# Afines o deri'adas de esta alteracin est%n el "i$(!li"$! %ri$iti3!< el %!)er $6*ic! )el %en" $ient! y l % l (r , la reific cin o concretismo de lo mental y la % rtici% cin en el l$ 1en ; en el "er )e l " c!" "# En 1en cin )el %en" $ient!# ?mplica que ste escapa al control del su+eto perdiendo su autonoma y son sus 'ariedades los %en" $ient!" #ec#!" ! intr!)'ci)!", la "'("tr ccin *ro$o,, la %'(lic cin del pensamiento y el ec! del pensamiento, entre otras# A$(i3 lenci # .onsiste en referir +uicios opuestos so$re un mismo su+eto, o$+eto o situacin en un mismo momento# /or e+emplo ;Kos est% 'i'o pero est% muerto;# A)1')ic cin )e "i*nific ci!ne" )3entici "# Las pala$ras y conceptos adquieren denotacin distinta de la 1a$itualmente aceptada# Otra alteracin intrnseca es el %en" $ient! )eficit ri! ' !li*!frDnic!, caracteri"ado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la a$straccin y generali"acin, siempre difciles, lo son a4n m%s cuando se trata de lo que est% relacionado con sus propias y elementales necesidades# /recaria tanto la comprensin cuanto la e&plicacin de los 1ec1os por la no distincin entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasa# Pen" $ient! )e$enci l# .omparte muc1as de las caractersticas del anterior, pero es adquirido# No es 1omog neo en su produccin, pues al lado de fallas noto rias se logran aciertos nota$les, indicando que en alg4n momento el funcionamiento fue normal; sin em$argo, estos aciertos no tienen mayor continuidad# Asimismo, al lado de la p rdida de las capacidades mentales superiores se comprue$a un menosca$o de la memoria, atencin y e&presin 'er$al con una tendencia a la repeticin# Ne!l!*i"$!"# .onsisten en la formacin de nue'as pala$ras a $ase de uniones, de una parte de un 'oca$lo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial# Los neologismos son propios de los esqui"ofr nicos, pero pueden presentarse en personalidades 1istrinicas o pedantes con el o$+eto de llamar la atencin por una supuesta originalidad; tam$i n en los deficientes mentales por mal uso de las pala$ras# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin A tra' s de la entre'ista y de un ordenado, pero no incisi'o interrogatorio, se logran los me+ores resultados# )l discurso espont%neo permite 'alorar la rique"a asociati'a y conceptual, la consistencia y profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y congruentemente en relacin a los intereses, necesidades o el ni'el cultural del su+eto# Asimismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de produccin ideica, no 1ay que de+ar pasar por alto la ideacin paranoide en pacientes recelosos, desconfiados o egoc ntricos con preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los compa!eros de tra$a+o y estudio# /reguntar si considera que alguien o algunos tienen inter s en per+udicarlos, $urlarse, criticarlos o en'idiarlos; si son due!os de su pensamiento, o si e&isten fuer"as o personas que se apoderan, sustraen o pu$lican su pensamiento *ena+enacin,; asimismo, si se cree que lo o$ser'an, acosan o persiguen o si 1ay personas que lo malquieren# No de+ar de preguntar tampoco, en su+etos de %nimo alegre o

e&pansi'o, acerca de la posesin de rique"as, a$olengo, proyectos a e+ecutar, aumento de las capacidades intelectuales o fsicas# Otro tanto 1ay que precisar en alguien de 1umor triste, respecto a ideas de culpa, reproc1e, temor al castigo di'ino o de la +usticia por actos supuestamente des1onrosos o per+udiciales a terceros, por e+emplo# 0ampoco de+ar de formular preguntas en relacin a o$sesiones y fo$ias en su+etos rgidos, ordenados y escrupulosos, pregunt%ndoles si 1ay ideas o pensamientos difciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos para compro$ar su e&actitud o si e&isten temores infundados a o$+etos o situaciones que se reconocen inofensi'os# La calidad final del pensamiento puede sopesarse a tra' s de prue$as simples como 1allar diferencias y similitudes o dar el significado a refranes conocidos# (e otro lado, para el an%lisis funcional del pensamiento e&isten prue$as especialmente dise!adas como las de Kung, ZucDer, 3anfmannCJassanin y la de Lec1sler misma# INTELIGENCIA 1. Definicin .apacidad para resol'er con $uen &ito situaciones nue'as por medio de respuestas adaptati'as# )sta capacidad implica la utili"acin de una serie de funciones psicolgicas con primaca del pensamiento# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones de la inteligencia comprenden2.1 Ret r)! ! )eficienci $ent l# )s el funcionamiento intelectual por de$a+o del promedio general que se origina durante el perodo temprano del desarrollo# /ara la OM2 e&isten dos categoras- el retardo mental propiamente dic1o, de$ido fundamentalmente a causas am$ientales y sin alteracin del 2N.; y la deficiencia mental de$ida a padecimientos del 2N.# La clasificacin del retardo mental se $asa, especialmente, en los resultados de la aplicacin de prue$as psicom tricas, para lo cual el concepto de cociente intelectual *.?, es preponderante# )nti ndese por .? a la relacin entre la edad mental *)M, o$tenida en la prue$a aplicada, y la edad cronolgica *)., en a!os de edad cumplidos por el e&aminado# )l resultado se multiplica por cien para o$tener el porcenta+e de donde se o$tiene la frmula de .? M )MN). O 9AA# 2e considera el .? de 9AA como normal# La OM2 preconi"a, tomando este criterio, la clasificacin siguiente- retardo mental le'e, cuando el .? 'ara entre :ACPH; moderado, entre 6:C7H; se'ero o gra'e, de QAC67; y profundo, cuando el .? es menor de QA# 8eneralmente, los dos 4ltimos se acompa!an de padecimientos del 2N.# (e otro lado, aunque la clasificacin psicom trica es 4til, el concepto de adapta$ilidad social, pese a no tener una medicin precisa, es posi$lemente m%s confia$le, ya que muc1os ni!os con .? $a+o funcionan $ien como adultos de$ido a un $uen a+uste social, mientras otros con .? con menor menosca$o terminan en los 1ospitales u otras instituciones de$ido a su conducta a$errante# 2on, tam$i n, 4tiles la consideracin de entrena$les y educa$les# Los primeros, est%n comprendidos entre los que poseen un .? entre QA y 67, que se $enefician con programas especiales para que puedan cuidarse por s mismos y reali"ar tareas sencillas# Los retardos comprendidos entre los .?- 6:CPH son educa$les, a tra' s, tam$i n, de programas especiales, llegando a participar en grado suficiente para adquirir pericia 'ocacional en tareas necesarias para su automantenimiento# Los retardos con menos de QA de .? tendr%n que depender por completo y ser cuidados durante toda su 'ida# )l retardo mental puede ser consecuencia de lesin del 2N. de di'erso origen, y de un aspecto muy especial y frecuente entre comunidades primiti'as o estratos econmicamente desamparados, cual es la depri'acin psicosocial# *5er .aptulo 99,# 2.2 De$enci # )s el deterioro de las funciones mentales pre'iamente normales, que se manifiesta principalmente en el menosca$o de la inteligencia, el pensamiento, la atencin y la memoria; secundariamente en la afecti'idad y la conducta# )ste distur$io es suscepti$le de comen"ar en cualquier poca de la 'ida- infancia, ni!e", adolescencia, adulte" y con muc1a mayor frecuencia en la senescencia# La distincin entre retardo mental y demencia infantil no siempre es f%cil; sin em$argo, si se considera que el retardo mental es cong nito o adquirido preco"mente *perodo natal o perinatal,, entonces todos los distur$ios psquicos deficitarios gra'es de naturale"a org%nica, precedidos por una etapa de a!os, en el cual el ni!o desarroll y se comport de acuerdo a su edad cronolgica, de$e incorporarse a los distur$ios demenciales# )n cam$io, el llamado sndrome deficitario de la atencin o da!o o disfuncin cere$ral mnima no se acompa!a de reduccin o retardo intelectual y, en consecuencia, no es una demencia, a pesar de las serias dificultades de aprendi"a+e e&1i$idas por estos pacientes# A la esqui"ofrenia tam$i n se le ac1aca una forma demencial# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin Bna $uena apreciacin de la inteligencia se o$tiene a tra' s del estudio del pensamiento# La llamada inteligencia medida es aquella que se o$tiene por intermedio de prue$as ela$oradas especialmente con ese fin, que 'aran en comple+idad, de acuerdo a la conceptuali"acin acerca de la nocin de inteligencia# As, el Ra'en o /rue$a de Matrices /rogresi'as est% saturado del factor ;g; de 2pearman# La prue$a de Lesc1ler o )scala de Belle'ue *LA?2 para adultos y L?2. para ni!os, consta de una serie de su$tests que e'al4an funciones como la memoria, la formacin de conceptos 'er$ales, la capacidad de an%lisis y sntesis, la concentracin, la atencin, la anticipacin, la coordinacin 'isomotora y la organi"acin 'isual# La importancia de esta prue$a radica no slo en la o$tencin de un ni'el o de un .? de acuerdo a lo esperado para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la

inteligencia por la discordancia o concordancia de los diferentes su$tests# Rtil por lo tanto, tam$i n, para la e&ploracin de las demencias# MEMORIA 1. Definicin Iuncin de recordar o re'i'ir una e&periencia pasada con conciencia m%s o menos definida de que esa e&periencia, denominada recuerdo, es reproducida# (e otro lado, la memoria comprende por lo menos cuatro procesos diferentes9#9 Memori"acin y fi+acin *memoria antergrada,# 9#Q .onser'acin de la informacin# 9#6 Recuerdo o e'ocacin *memoria retrgrada,# 9#7 Reconocimiento# 2. Alter ci!ne" 2.1 C' ntit ti3 "# Las 1ipermnesias consisten en un aumento e&traordinario de la capacidad recordatoria muc1as 'eces cua+ado de 1ec1os tri'iales# 2e presentan en las psicosis agudas, en los estados e&citatorios y fe$riles, en los estados crepusculares de origen epil ptico o 1ist rico *disociati'o, y en los trances de muerte inminente# Las $ne"i " se definen de manera general como la p rdida de la funcin memorstica; stas pueden referirse a la e'ocacin y estar en relacin a la e&tensin y al contenido# As, 1a$r% una amnesia masi'a cuando compromete grandes porciones del pasado o de todo l; otra, que slo compromete grandes porciones limitadas y corresponden a la amnesia lacunar; o selecti'a, cuando el ol'ido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aunque pertene"can a diferentes pocas de la 'ida del su+eto# 2i se tiene en cuenta la e'olucin, la amnesia puede ser re'ersi$le, progresi'a o irre'ersi$le# La causa de la amnesia puede ser org%nica como sucede en los traumatismos encefalocraneanos, las enfermedades infecciosas, 'asculares, tumorales, t&icas o degenerati'as cere$rales y que pueden tomar cualesquiera de los tipos descritos# .omo )i"$ne"i ", se conocen las 1ipomnesias que pueden estar en relacin a la dificultad de mantener nue'as informaciones- dismnesia de fi+acin o dificultad para e'ocar de nue'o los 1ec1os u o$+etos que antes se recorda$an con facilidad# La de fi+acin se comprue$a en el paciente que no puede mantener en la memoria datos sencillos como nom$res, cifras, peque!os sucesos, inclusi'e a los pocos minutos de 1a$er reci$ido la informacin, pero los puede recordar pasadas unas 1oras o das# 2e presenta en los estados depresi'os, en los sndromes ansiosos, en las demencias incipientes, cuando 1ay disminucin del ni'el de 'igilancia o de la atencin y en los sndromes donde predomina la apata; la dismnesia de e'ocacin es la dificultad para recordar en el momento oportuno datos que antes se e'oca$an adecuadamente, pero estos recuerdos pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuer"o alguno# 2e presenta en similares situaciones que la anterior# 2.2 C' lit ti3 "# Las % r $ne"i " son fallas en el proceso de reconocimiento, locali"acin y e'ocacin, pero desde el punto de 'ista de la calidad# As, en cuanto al reconocimiento est%n los fenmenos del d +S 'u y d +S ' cu que se caracteri"an porque el su+eto tiene la sensacin de 1a$er 'isto o 1a$er e&perimentado respecti'amente con anterioridad el lugar o la situacin en que se encuentra en ese momento, aunque no categricamente; la 'ariante +amais 'u, impresin de no 1a$er 'isto o estado anteriormente en el lugar, en que se encuentra y que de 1ec1o le es 1arto conocido, se comprue$a como los anteriores en pacientes 1ist ricos y en los momentos pre'ios a la crisis temporales# )l f l"! rec!n!ci$ient! es la atri$ucin de la calidad de conocido con certidum$re a un o$+eto o situacin perci$ido o no por primera 'e"# )n algunos pacientes esqui"ofr nicos es posi$le compro$ar que consideren a e&tra!os como amigos o parientes y negar firmemente que sus amigos o parientes sean tales y s, m%s $ien, impostores o do$les# )ste 4ltimo sntoma corresponde al sndrome de 2osias o de .apgras# Las c!nf ('l ci!ne" son falsos recuerdos de sucesos 'erosmiles que el su+eto considera que reali" o presenci, muc1as 'eces a partir de la insinuacin premeditada del e&aminador, como sucede en los pacientes con trastornos glo$ales de la memoria e'ocati'a o cuando predomina la alteracin de la fi+acin en la pres$iofrenia o el sndrome de JorsaDo', en el que las fantasas suplen los recuerdos# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin )sta puede comen"arse preguntando directamente si se 1a 'uelto ol'idadi"o; de contestar afirmati'amente se confrontar% luego con los resultados de los e&%menes# 2i est% presente un defecto de memoria se de$e precisar si es difuso, circunscrito, constante o 'aria$le# 2i el compromiso es para la memoria reciente o remota y si se acompa!a de otros distur$ios del funcionamiento intelectual# 2i el defecto de memoria es circunscrito, de$e aclararse si est% en relacin a situaciones especficas personales como el matrimonio o la identidad personal# 0ener en cuenta que el paciente tiende a soslayar el d ficit recurriendo a la e'asin, a generali"aciones o llenando los 'acos con material fa$ricado como sucede en las confa$ulaciones# Buenos datos de memoria retrgrada se o$tienen en la re'isin de los 1ec1os cronolgicos de la 1istoria personal como los ani'ersarios, comien"o y fin de los estudios y de los tra$a+os, lugares de residencia y edades de los 1i+os, por e+emplo# /rue$as simples como la retencin de un nom$re, un color y una direccin, inmediatamente y despu s de : a 9A minutos, permiten e&plorar la memoria de fi+acin, retencin o memori"acin# /ara la memoria inmediata se puede utili"ar la repeticin de series num ricas *series de dos a oc1o dgitos a la 'elocidad de uno por segundo, que de$en ser repetidos por el su+eto en cuanto finali"a su enunciado; los n4meros escogidos no de$en estar en su orden natural ni sugerir fec1as 1istricas conocidas#

ACCI.N 1. Definicin 2e refiere, especialmente, a la acti'idad e&terior, 'isi$le y 1asta cuantifica$le, pero en ntima relacin con la acti'idad interior del organismo# .omprende, fundamentalmente, la conducta motora# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones de la accin pueden ser2.1 C' ntit ti3 "# .omprende la *it cin y el e"t'%!r con sus estadios intermedios# La agitacin se refiere al aumento patolgico de la acti'idad motri", muc1as 'eces acompa!ada de la psquica# )sta acti'idad puede ser m%s o menos organi"ada o francamente desorgani"ada# )l aumento patolgico de la acti'idad motri" puede estar o no acompa!ada de 1iperacti'idad mental, como se presenta en la llamada inquietud ansiosa; e&altacin, cuando a un grado menor de acti'idad motri" se agregan sntomas psquicos como la euforia, las ideas megalomanacas y el pensamiento ideofugal tal cual se o$ser'a en la 1ipomana; agitacin propiamente dic1a, cuando e&iste una 1iperacti'idad tanto motri" cuanto psquica, pero muc1o mayor que en las anteriores y que o$liga al empleo de medios de contencin, especialmente, farmacolgicos en la actualidad; furor, que es el grado e&tremo de la agitacin y se manifiesta con tendencias destructi'as y agresi'as# Aunque esta alteracin forma parte de di'ersos sndromes, las caractersticas estar%n en relacin a la etiologa; as, se puede distinguir la agitacin catatnica que puede so$re'enir despu s de un estado de estupor, present%ndose $ruscamente con actos incoordinados, 'iolentos, repetiti'os e inconsecuentes entre ellos mismos que el paciente reali"a sin fin premeditado; los actos resultantes son peligrosos para l y para los dem%s# .uando es de etiologa esqui"ofr nica se acompa!a de los sntomas fundamentales de esta enfermedad; la agitacin delusional est% constituida por un tipo destructi'o, agresi'o o defensi'o, conducta que se reali"a so$re los o$+etos y personas que rodean al paciente, pero en estrec1a relacin con la interpretacin delusi'a de ste acerca de la realidad circundante# La 'iolencia est% en relacin al contenido delusional de da!o o de persecucin y la organi"acin conductual al grado de claridad de la conciencia; generalmente se presenta en forma de crisis; la agitacin ansiosa se caracteri"a por los actos repetiti'os, especialmente, de traslacin u otros mo'imientos del cuerpo y sin actuar so$re los o$+etos o personas que lo rodean# )sta acti'idad improducti'a la refiere el su+eto a su intranquilidad interior# La agitacin tiene, tam$i n, caractersticas especiales en las psicosis t&icas y sintom%ticas, en la epilepsia y en trastornos disociati'os en que se muestra por episodios dominados por una tendencia precisa- fuga con terror, agresi'idad o erotismo, respecti'amente, por e+emplo# )l e"t'%!r se refiere a la ausencia patolgica de mo'imientos *inmo'ilidad patolgica, sin respuesta a los estmulos 1a$ituales y se acompa!a o no de alteraciones del tono muscular# 2u duracin es 'aria$le, entre 1oras, das o semanas# Bn grado menor de estupor se denomina in#i(icin# Aqu, como en la agitacin, la etiologa es muy 'ariada# As, se descri$e el e"t'%!r !r*6nic! producido por la encefalitis, el tumor cere$ral u otra condicin similar y corresponde a un 'erdadero apagamiento de toda acti'idad psquica, am n de la correspondiente sintomatologa neurolgica# )l e"t'%!r )i"!ci ti3! *1ist rico,, llamado, tam$i n, psicgeno o estado catal ptico, se caracteri"a porque +unto con la inmo'ilidad patolgica no se encuentra resistencia negati'ista ni 1ipertonas musculares y cuando m%s una ligera 1ipotona# 2i se le impone al paciente una posicin for"ada o incmoda, no la mantiene por largo rato, tomando espont%neamente otra m%s 1a$itual# 8eneralmente permanecen con los o+os cerrados# La e&presin facial es de indiferente placide" y conformidad o de asom$ro y e&tra!e"a, pero no de temor# )&iste mutismo# )l e"t'%!r $el nclic!, caracteri"ado por una facies de profunda triste"a, mutismo completo y aunque la inmo'ilidad es e&trema, 1a$itualmente el paciente se le'anta para reali"ar sus necesidades elementales# )l rec1a"o a la ingestin de alimentos es tam$i n completo# 2u comien"o no es s4$ito sino que se instala despu s de un perodo m%s o menos prolongado en un paciente que 1a tenido un estado depresi'o# )l e"t'%!r $ n4 c! llega a la inmo'ilidad consecuti'a a una fase de 1iperacti'idad o de agitacin# 2e distingue la 'aria$ilidad de los estados afecti'os por los que atra'iesa el su+eto aunque de manera fuga", por su e&presin facial; otras 'eces por los mo'imientos oculares o los intentos de 1a$lar *fuga de ideas puramente psquica,# )l e"t'%!r c t tnic! es el estupor por e&celencia# La acti'idad motora presenta grados di'ersos que 'an desde empo$recimiento y lentificacin de los mo'imientos 1asta la p rdida total de ellos# )n los grados m%s marcados se acompa!a, 1a$itualmente de 1ipertona muscular, o de pseudofle&i$ilitas c rea *el paciente mantiene la postura en que se le u$ique por incmoda que sea como si su cuerpo fuera de cera,# Las manifestaciones 'er$ales espont%neas son escasas y lacnicas o faltan en a$soluto# )l discurso reacti'o tiene las mismas caractersticas, pero por la e&presin facial se aprecia que 1a comprendido el lengua+e del interlocutor# )n otras circunstancias la facies del estuporoso puede denotar m%s $ien un %nimo placentero indiferente y, al mismo tiempo, de comprensin pasi'a de los acontecimientos que se producen en su alrededor# Otras 'eces concuerdan con los contenidos alucinatorios y delusionales, especialmente si el estupor es de origen esqui"ofr nico# Tste tiene una gradacin creciente, desarroll%ndose con $astante rapide" *das o semanas, y su duracin puede ser 1asta de meses# La recuperacin es, tam$i n, gradual, aunque un poco m%s r%pida# Otras 'eces el curso es oscilante con perodos de e&acer$acin y disminucin de sntomas# )n oportunidades, en plena fase estuporosa profunda aparecen cortos perodos, casi siempre nocturnos, que duran minutos u 1oras, en el curso de los cuales aminoran y 1asta desaparecen los sntomas; luego 'uel'e a la fase estuporosa profunda# (e otro lado, es importante reconocer lo que se denomina ('li < que sera la incapacidad a$soluta para culminar un acto 'oluntario *no necesariamente de mo'imientos, por falta de decisin, especialmente, para los actos 'oluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente# .omo #i%!('li , mas frecuente, se considera la mengua o disminucin de la capacidad resoluti'a o la dificultad para la iniciati'a motora# /resente en su+etos normales cuando el tra$a+o 1a sido e&cesi'o o la fatiga es intensa# )n la patologa mental se comprue$a en los estados depresi'os, al comien"o de la esqui"ofrenia y en el curso de stos, como uno de los signos negati'os de la enfermedad; en las into&icaciones crnicas y en los sndromes ansiosos de larga data#

2.2 C' lit ti3!"# 3ay que considerar los denominados i$%'l"!" irre"i"ti(le" que consisten en la e+ecucin irrefrena$le de algunos actos en forma muc1as 'eces 'iolenta y que escapan a todo control; e&iste la cleptomana, que es la apropiacin de o$+etos a+enos sin tener en cuenta el 'alor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cam$iar de lugar o ale+arse del medio 1a$itual; la piromana que es el impulso a producir incendios; y, entre otros, el impulso 1omicida que culturalmente corresponde al AmoD de los malayos# La etiologa de estas alteraciones est% en relacin a desrdenes de tipo epil ptico o 1ist rico como es en la fuga o dromomana, pero fundamentalmente a personalidades anormales de tipo psicop%tico# (e otro lado, en el sndrome catatnico se o$ser'a una serie de manifestaciones que 3# (elgado englo$a como iter cin n!r$ l o repeticin inmoti'ada, que 'a de la perse'eracin a la catalepsia, en la cual se mantiene, por tiempo prolongado, una misma posicin o postura, ya sea porque el mismo su+eto la tom o el e&aminador se la impuso# /resenta asimismo ne* ti3i"$!, que 'ara de la a$stencin a la e+ecucin del acto contrario de la indicacin solicitada; al primero se le denomina pasi'o, y acti'o al segundo# )n cam$io, en la !(e)ienci 't!$6tic el paciente reali"a pasi'a e inmediatamente las indicaciones, sugerencias u rdenes que se le nom$ren, llegando a e+ecutarlas, pese a que entra!en dolor o peligro# )n las re cci!ne" )e ec! $asta que el paciente o$ser'e u oiga determinados actos, pala$ras o frases para que inmediatamente las repita; as, la ecopra&ia, ser% la imitacin de los actos que 'e e+ecutar, especialmente del interlocutor o del su+eto cercano a l; la ecomimia se refiere a la imitacin de los gestos y ademanes, y, la ecolalia, a la del lengua+e 1a$lado# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin )specialmente por la o$ser'acin atenta# /ara el efecto 1ay una serie de escalas, llamadas de conducta, que sir'en para ese fin, como la IergusCIalls, por e+emplo# (e otro lado, es indispensa$le compro$ar el tono muscular, la e&cita$ilidad refle+a y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso para descartar cualquier compromiso neurolgico# CONCIENCIA DEL FOG 1. Definicin# 2a$erse a s mismo como 'i'iente y actuante de manera co1erente, certera y autnoma en la realidad y en el tiempo# 2. Alter ci!ne" 2.1 El tr n"iti3i"$!# )s la confusin entre el Uo propio y el a+eno, de tal manera que los pacientes piensan que otros e&perimentan o 1acen aquello que en la realidad sienten o reali"an ellos# )n los esqui"ofr nicos se comprue$a que sus propios sntomas se atri$uyen a una o 'arias personas sanas- tam$i n se o$ser'a en into&icaciones por L2( y otras drogas psicotomim ticas# 2.2 Tr n"f!r$ cin )e l %er"!n li) ) *o del modo de ser,# 5a desde la afirmacin con el sentimiento respecti'o del cam$io fundamental de la personalidad, llegando, inclusi'e, a creer que la anterior 1a sido 'i'ida por alguien distinto, como sucede en algunos esqui"ofr nicos, 1asta slo modificaciones caracterolgicas, como ocurre al comien"o de las psicosis y en los procesos psicoterap uticos# 2e o$ser'a transitoriamente en las llamadas crisis de la adolescencia o cuando modificaciones en el medio e&terno o$ligan a cam$ios en los roles y status, como sucede al ale+arse de la familia, al ingresar al ser'icio militar, durante el no'ia"go, el matrimonio, los estudios profesionales y su culminacin# 2.& De"%er"!n li+ cin# )l su+eto se que+a de no ser el mismo, pero sin ser una persona distinta# La e&periencia pierde su connotacin emocional, predominando el sentimiento de e&tra!e"a o irrealidad o que sta se 1a parali"ado# Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mec%nicamente# 2e acompa!a de e&tra!e"a de lo perci$ido y cam$ios en la percepcin del propio cuerpo# 2e presenta en forma de crisis, estados o perodos# /uede manifestarse, transitoria y espor%dicamente, en su+etos normales despu s de estr s o de agotamiento# 2e encuentra en los trastornos de angustia, trastornos disociati'os, 1ipocondriacos, estados o$sesi'os, la melancola, la epilepsia y en la esqui"ofrenia, especialmente al comien"o# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin Las modificaciones de la conciencia del Uo pueden ser 'er$almente comunicadas por desa"n *despersonali"acin, o dudas *transformacin de la personalidad, que producen en el su+eto y, naturalmente, por el interrogatorio# (e otro lado, se pueden deducir a partir del comportamiento# /AMERE F APETITO 1. Definicin 2e entiende por 1am$re la necesidad de alimento como una urgencia fisiolgica del organismo para sal'aguardar la 1omeostasis, y en relacin a la cantidad de nutrientes; en cam$io, apetito es la necesidad selecti'a de los alimentos, muc1as 'eces m%s en concordancia a los factores culturales que a los nutriti'os# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones del 1am$re y el apetito comprenden-

2.1 An!re-i # )s la p rdida del 1am$re o apetito# )n la clnica psiqui%trica es m%s frecuente la #i%!re-i , de com4n presentacin en las depresiones en general, especialmente en la llamada Mayor, donde es uno de los primeros sntomas en aparecer en forma de f%cil saciedad y uno de los 4ltimos en eliminarse; tam$i n, en los estados estuporosos o de pertur$acin de la conciencia; asimismo, en las enfermedades org%nico cere$rales con lesin de la 1ipfisis o sin ella# )n los estados o$sesi'os el paciente se pri'a de comer por efecto de un temor anormal denominado sitiofo$ia# A 'eces acompa!ada de enflaquecimiento y de repugnancia, se comprue$a en la 1ipocondra# )l rec1a"o de alimentos se manifiesta en oportunidades como una e&presin de negati'ismo en catatnicos y en algunos esqui"ofr nicos que, por el contenido anormal del pensamiento *temor a ser en'enenados, por e+emplo,, se niegan a alimentarse# La anore&ia mental o ner'osa es una entidad patolgica caracteri"ada porque el su+eto re1usa comer# .on mayor frecuencia se presenta en mu+eres y se acompa!a de amenorrea# )n el 1om$re es rara# La edad de presentacin es entre los 9Q y Q9 a!os# Algunos autores insisten en que no 1ay anore&ia sino una reaccin de disgusto al alimento# Muc1os tienen un 1am$re 'ora" y se resisten a comer, otros slo ingieren determinados alimentos# )n oportunidades se alterna con episodios de $ulimia# )l enflaquecimiento por restriccin alimenticia puede alcan"ar ni'eles caqu cticos y llegar por lo tanto a confundirse con la enfermedad de 2immonds o la de 21ee1an con las cuales 1ay que 1acer el diagnstico diferencial# )n algunos casos la anore&ia puede ser tan se'era que el paciente fallece *5er .aptulo VV, 2.2 E'li$i # )s el aumento desordenado e insacia$le del 1am$re que se o$ser'a en el sndrome de agitacin y en la deficiencia mental, a 'eces en la demencia, la esqui"ofrenia, y, en oportunidades, en los trastornos psicogen ticamente condicionados de larga data; aisladamente, en personalidades psicop%ticas# .uando en la psicosis el su+eto come con estas caractersticas, el sntoma se denomina sitiomana# La $ulimia como entidad nosogr%fica se refiere a episodios recurrentes de comilonas *consumo r%pido de una gran cantidad de alimentos en un perodo de tiempo, usualmente menor de dos 1oras, al lado de otras manifestaciones como autoinduccin del 'mito, repetidos intentos para $a+ar de peso, uso de diur ticos o cat%rticos, ayunos y aislamiento social# La $ulimia 1ay que distinguirla de la 1iperfagia 1ipotal%mica producida por tumores a ese ni'el# 2.& Pic ! l!tri!f *i ; $ l ci # La pica se puede definir como una anormalidad del apetito en el sentido de la inclinacin a comer sustancias inasimila$les como tierra, ceni"as, madera, papel, +a$n, parafina, sustancias en descomposicin o e&crementos *coprofagia,# 2e o$ser'a especialmente en deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralticos generales; de modo raro en esqui"ofr nicos y manacos y, e&cepcionalmente, en epil pticos, y personalidades anormales# )n los esqui"ofr nicos se puede o$ser'ar, de otro lado, por la naturale"a de sus trastornos, engullir o$+etos que entra!an peligro para su salud y 'ida como piedras, monedas, cla'os, lla'es, agu+as y dem%s# 0odas estas des'iaciones de la alimentacin se consideran como per'ersiones en el sentido de no cumplir con el fin de nutrir el organismo, pero la denominada malacia ;no siempre carece de sentido trfico;, como dice 3# (elgado; as, las comidas muy condimentadas o con e&cesi'o sa$or %cido pueden ser'ir para estimular el 1am$re o para compensar una 1ipoclor1idria# La geofagia *comer tierra, en los ni!os puede estar de acuerdo con la carencia de determinados elementos minerales# Asimismo, los denominados anto+os de las em$ara"adas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales# (e otro lado, 1ay que tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentacin y las normas de aprendi"a+e social y no tomar como alteracin lo que para el grupo es 1a$itual y para los dem%s e&tico# 3asta 1ace poco tiempo entre los norteamericanos los tomates eran considerados como 'enenosos o incomi$les; en el Kapn, la lec1e de 'aca era considerada como un alimento de uso no 1umano# 0am$i n las creencias religiosas o$ligan a a$stenerse de determinados alimentos, como sucede con los ma1ometanos; la carne de cerdo entre los +udos, o en el caso de ciertas sectas 1ind4es que, al considerar a la 'aca como animal sagrado, no ingieren su carne y llegaran a morirse de 1am$re antes de comerla# )n el otro e&tremo, en muc1os pases y algunos de ellos cercanos a nosotros, se come como plato e&quisito 1ormigas, gusanos, cule$ras, monos o cocodrilos, entre otros# &. ,!r$ )e e-%l!r cin Iundamentalmente por el interrogatorio, donde 1ay que precisar la cantidad ingerida asociada a satisfaccin, ansiedad, frecuencia, rec1a"o con repugnancia o por f%cil llenura; asimismo, las preferencias alimenticias o los rec1a"os selecti'os# 0am$i n la o$ser'acin es importante o los informes de terceros porque muc1as 'eces o niegan sus e&cesos, sus preferencias, su insuficiencia, o no le dan importancia al considerarlos normales# SUEHO 1. Definicin )s una funcin fisiolgica cuya funcin y mecanismo a4n no est%n $ien precisados; sin em$argo, la distincin entre sue!o normal o de onda larga, y sue!o parad+ico o sue!o MOR, deri'ada del estudio electroencefalogr%fico, electromiogr%fico y de los mo'imientos oculares, es un $uen aporte a la clnica# 2. Alter ci!ne" Las alteraciones del sue!o comprenden-

2.1 )ntre las #i%!"!$ni " est% el insomnio, que no es solamente la agripnia *falta total del sue!o, sino que tam$i n se considera entre ellas la mengua de la duracin, la dificultad para conciliarlo, el sue!o entrecortado o el despertar temprano# (e$e distingurselo del pseudoinsomnio que consiste en la enorme diferencia de la que+a comunicada y la compro$ada por la o$ser'acin de los dem%s o por los 1alla"gos del registro electroencefalogr%fico tomado mientras el paciente duerme# )llo ocurre en los su+etos fatigados o con reposo incompleto, en el sue!o superficial y cargado de ensue!os o como que+a 1ipocondriaca *idea so$re'alorada,# )l insomnio puede ser !c "i!n l cuando se produce por emociones intensas, fatiga o am$iente no familiar, o causado por enfermedades som%ticas, especialmente por aquellas que cursan con fie$re, dolores o contracturas *estimulacin interocepti'a 'isceral que produce impulsos aferentes nocicepti'os,# 0am$i n por condiciones psicopatolgicas como la angustia que demora la aparicin del sue!o, torn%ndolo entrecortado y con presencia de pesadillas# )n otras oportunidades se instalar% el temor a no poder conciliar el sue!o, como un mecanismo de retroalimentacin; el no dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir# La depresin, especialmente la del trastorno depresi'o mayor, se acompa!a de despertar preco" y tanto m%s temprano cuanto m%s intenso es el cuadro de fondo# )n el estudio ))8 en estos casos se comprue$a que el sue!o de onda larga es el disminuido# )n general, el deprimido duerme menos 1oras totales que un su+eto sano# )n la mana, el insomnio es casi completo, y en la 1ipomana la disminucin de las 1oras de sue!o tiene las caractersticas de los depresi'os# )n los cuadros org%nico cere$rales crnicos es asimismo frecuente el insomnio como ocurre en las demencias tipo Al"1eimer, inclusi'e con in'ersin del ciclo sue!oN'igilia# 2.2 /i%er"!$ni "# )s el aumento del tiempo diario de sue!o que puede presentarse de modo continuo o en forma de crisis# As, la let r*i o #i%er"!$ni propiamente dic1a, es un trastorno cuantitati'o opuesto al grupo anterior, de muc1a menor frecuencia# 2e presenta en la enfermedad del sue!o y en otras encefalitis de 'ariada etiologa; tam$i n en aquellas condiciones que comprometen la regin mesoencef%lica, en la 1emorragia cere$ral, en las into&icaciones con narcticos o alco1ol, en determinadas infecciones y en algunas afecciones endocrinas; sin causa org%nica demostra$le en la letargia ner'iosa, como sucede en la 1isteria# )n la narcolepsia o sndrome de 8elineau que se caracteri"a por accesos de sue!o fulminante acompa!ados o no de cataple&ia, que comien"an y terminan en forma $rusca, el ))8 comprue$a que el tipo de sue!o es el MOR# )n el sndrome de JleinCLe'in la crisis de sue!o se asocia a $ulimia y se presenta en forma peridica# )n el sndrome de /icDWicD el acceso de sue!o se acompa!a de o$esidad y trastornos respiratorios# 2.& P r "!$ni "# 2on trastornos cualitati'os del sue!o, muc1os de ellos sin mayor significacin clnica, como el somniloquio o 1a$lar dormido que se presenta en la etapa del sue!o ligero, con mayor frecuencia# )l sonam$ulismo, es decir, la presencia de una acti'idad $ien coordinada y comple+a, pero no e&traordinaria, que e+ecuta el su+eto sin despertar# )l su$strato neurofisiolgico es similar al de la 1ipnosis# )lectroencefalogr%ficamente se comprue$a ondas largas del sue!o que son sustituidas por una norma similar a la encontrada en la 'igilia rela+ada# La en're"i", en ni!os y adolescentes, ocurre en un momento que se puede reconocer al despertar espont%neamente del sue!o de la etapa cuatro; y en los adultos ocurre electroencefalogr%ficamente durante una norma similar al sonam$ulismo# )l % 3!r n!ct'rn! es un episodio en el cual el su+eto despierta aterrori"ado y confuso, pero amn stico en cuanto a la causa de la ansiedad; correspondera a la acti'idad paro&stica en estructuras lm$icas del l$ulo temporal y es m%s frecuente en ni!os# Las %e" )ill ", no como un mal sue!o sino como sensacin confusa y terrorfica de aprensin, par%lisis y ansiedad que es recordada al despertar# La 1 c ti! c %iti", como mo'imientos pendulares de la ca$e"a, que algunos autores los e&tienden a todo el cuerpo y se presentan al momento de conciliar el sue!o; frecuente en ni!os# La c t %le-i )el )e"%ert r, como falta de mo'ilidad 'oluntaria en plena 'igilia, se presenta al final del sue!o; electroencefalogr%ficamente corresponde a una alteracin del sue!o MOR# Las #i%n l*i " son dolores que aparecen durante la iniciacin del sue!o como la t!%!% re"i o la (r 5'i l*i % re"tD"ic nocturna# 2.0 Los trastornos de "'eI! 3i*ili como la demora progresi'a de una 1ora al acostarse y le'antarse que produce una menor sensi$ilidad a los 1orarios sociales# )l retr "! ! )e"f "e del sue!o, que consiste en una dificultad para quedarse dormido al acostarse y trae como consecuencia la somnolencia diurna y el sue!o compensatorio de los fines de semana, o el )e"f "e te$%!r l que est% 'inculado a los 'ia+es en +et del este al oeste o al que se produce en el tra$a+o por turnos *1orarios m4ltiples o cam$iantes del sue!o,, que se acompa!a de que+as gastrointestinales frecuentes y requiere de perodos 'aria$les de adaptacin entre turnos# &. ,!r$ " )e e-%l!r cin )l interrogatorio es fundamental y de$e estar 'inculado a las que+as m%s frecuentes respecto al sue!o, como son la dificultad para dormirse o para mantenerse dormido *es decir, despertar con frecuencia durante la noc1e, o despertarse prematuramente por la ma!ana o la falta de sue!o reparador# (eterminar si el paciente est% so!oliento durante el da o tiene necesidad de 1acer siesta y si su rendimiento en las tareas 1a$ituales es normal# /recisar a qu 1ora se acuesta o si cam$ia de da en da# .u%nto tiempo le parece que de$e dormir; si se despierta a inter'alos frecuentes durante la noc1e o cu%nto tiempo le lle'a la siesta# 2i se suman las 1oras de sue!o es posi$le que el total sea mayor de lo que el paciente pensa$a# (istinguir, tam$i n, las 1oras en que est% en cama en otras acti'idades que no son el se&o o el sue!o como, por e+emplo, las lecturas o las con'ersaciones telefnicas# 0ener en cuenta, asimismo, que la irrita$ilidad durante el da, la fatiga fsica, la falta de eficiencia y la mengua en la capacidad de concentrarse pueden ser sntomas 'inculados a insomnio como se comprue$a en la pri'acin del sue!o en los la$oratorios para tal fin#