MIHAI PRICOP (editor) Curs de obstetrica $i ginecologie Volumul 1 OBSTETRICA EBditia a Il-a revazuta si adaugita INSTITUTUL EUROPEANCursul redactat de un colectiv al disciplinei Clinica a 1V-a Obstetric’ $i Ginecologie a Universit&tii de Medicin3 si Farmacie ,Gr.T. Popa” lagi este destinat studengilor din anul VI, Facultatea de Medicin Fata de editia anterioar (1993), epuizata, cuprinsul a fost modificat prin actualizarea unor capitole si prin includerea de capitole noi. in mod deliberat, notiunile din acest curs depagesc baremul instruirii studentilor, ele find utile si pentru rezidentii in specialitatea noastr’, Redactatat in doud volume, Obstetrica, respectiv Ginecologia, cursul a fost realizat avand colahorarea cadrelor didactice ale discipline. Prof. Dr. Mihai PricopCuprins 1, CELULELE SEXUALE (GAMETH)/ 11 Fecundatia / 17 Placentatia / 26 Functiile placentei 33 Membranele oului / 45 Lichidul amniotic / 46 Cordonul ombilical / 47 2 MODIFICART ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA, NASTERE $1 LEHUZIE / 49 Aparatul respirator / 53 Sistemul renal / 54 Aparatil digestiv / 55 Sistemul endocrin / 56 Metabolisme / $8 Modificari locale / 59 3. AFECTIUNI DIN PATOLOGIA GENERALA ASOCIATE SARCINII / 63 Cardiopatii /63 Diabetul zaharat / 66 lofectia urinara / 69 ‘Apendicita / 72 Infeetia perinatala cu H..V/ 74 Caneerul mamar / 75 Cancerul colului uterin in sarcina / 76 4, DETERMINISMUL NASTERILE/ 79 Dinamica uferina normala / 87 Mobilul fetal / 98 Prezentatii. varietati de prezentatii, pozitii / 104 Canalul obstetrical normal / 108 Mecanismul nasterii normale / 119Lehuzia fiziologica / 121 5, INCOMPATIBILITATILE SANGUINE MATERNO-FETALE / 131 Incompatibilitatea sanguin’ materno-fetala in sistemul Rh / 132 Incompatibilitatea sanguin materno-fetald in sistenmul ABO / 151 6. MALADIA TROFOBLASTICA / 155 7. PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC / 169 Patologia cordonului ombilical / 175 8. AVORTUL SPONTAN / 187 Sarcina ectopica / 199 Sarcina gemelara /207 9, DISTOCIILE / 223 Distocia dinamica / 223 Distocia de canal dur / 230 10. PLACENTA PRABVIA / 237 11, RUPTURA UTERINA / 243 12. RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE / 249 13. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA / 255 Preeclampsia (PE) / 256 Eclampsia / 265 Hipertensiunea arterial cronica / 270 Decolarea prematuri a placentei normal inserate [DPPNI] / 270 14. NOU-NASCUTUL CU GREUTATE MICA LA NASTERE /275 Intarzierea cresterii fetale intrauterine / 276 Reaetiile ovulare la schimburile placentare insuficiente / 280 ‘Nasterea prematura { 28415, SARCINA SUPRAMATURATA (PRELUNGITA, POSTMATURA) / 295 16. HEMORAGIILE DIN PERTOADA A TREIA A NASTERU $I LEHUZIA IMEDIATA /301 Hemoragiile din perioada a Ila a nasterii / 303 Hemoragiile din lehuzia imediats / 305 Infectille puerperale /313 Boala trombo-embolic’ puerperal / 322 Infectiile sanufui in puerperalitate / 332 17. CONSULTATIA PRENATALA / 339 18. SUFERINTA FETALA / 353 Moartea intrauterind / 363 Socul in obstetrica / 367CELULELE SEXUALE (GAMETID) Prof. Dr. Mihai Pricop Sunt celule germinale care posed& un set haploid de cromozomi. Prin fuzionarea cu un alt gamet, participa la generarea unui now individ. Spermatozoidul este celula sexualé masculind, formati la nivelul epiteliului tubilor seminiferi (testicul) urmare a unor transformari ce poarti denumirea de spermatogenezi. Acest process necesit’ 74 de zile si este continu. CELULA GERMINALA PRIMORDIALA SPERMATOGONIA 2N (46X¥) SPER MERI PUSRISINY TOF ORDIN IL Sa 23Y srfewaribe 23x BY 23¥ pag Celula germinala primordialé se divide si produce spermatogonia, celula precursoare, la randul ci prin mitoza, duce la spermatocitul de ordinul 1 Prin diviziune meiotick rezult’ doi spermatociti de ordinal [1. UrmeazaCURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE diviziunea reductionala care duce Ja formarea a 4 spermatide. Prin metamorfozare, se farmeaza 4 spermatozoizi. Structura tubului seminifer adult include: © perete fibro-muscular; * celule Sertoli (celule suport); * celule germinale. In spatiile dintre tubi se afl vase nutritive si celule Leydig (elemente endocrine). Functiile gonadei masculine sunt dirijate de hipofiza anterioart. FSH detine controlul spermatogenezei. Eliberarea FSH se face sub un control la care participa. GnRH, hormonii steroizi, imhibina (peptidd eliberata la nivelul gonadei, cu efect inhibitor selectiv asupra FSH). aetivina (proteina gonadala de tip FSH-releasing). Steroidogeneza se desfigoari in urmatoarele etape: La CALEA = PREGNENOLON—»PROGESTERON—e [70HP—eAd DELTA4 COLESTEROL (cireulatie) | tineble Lebo) ae = DHEA—PANDROSTENDIOL > T —-DIHIDROT PREGNENOLON (predominant) SaREDUCTAZA Principalul androgen circulant este testosteronul (T). Alti androgeni: DHEA (dehidroepiandrosteron), Ay (androstendion), 5 alfa dihidrotestosteron (active la nivelul organului tints). Testiculul produce si alte categorii de steroizi: estradiol (E2), 1TOHP (17-hidroxi-progesteron). Testosteronul este esential pentru inilierea diviziunilor spermatogoniilor si realizarea diviziunii meiotice a spermatocitelor.Celulele sexuale Morfologia spermatozoizilor (elemente ultramicroscopice) Segmentul cefalie confine acrozomul si nucleul. Acrozomul posed& enzime hidrolitice (acrozina, hialuronidaza). Participarca la fertilizare sear realiza prin penetrare fizied, recuncastere gi legare de zona pellucida, eliberare enzimatica prin exocitoza. tee zomul Nucleul este format din ADN si proteine de bazi. Pe parcursul tranzitarii tractului genital feminin asigura protectia patrimoniului genomic. Piesa de legatura, cel mai cranial segment al flagelului, are rol in coordonarea miscarilor si ca sursi de energie.CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Flagelul este un complex microtubular (9 tubuli periferici si 2 microtubuli centrali) inconjurat de fibre dense. Flagelul este efectorul migcarii prin alunecarea microtubulilor (oarecum similar miscarii filamentelor de actin’ si miozina). Migcarea se face prin intermediul unei unde formate in zona proximal si propagata spre extremitatea distala. La nivelul tubilor seminiferi, spermatozoizii sunt imobili. Ei parcurg traseul: tubi drepti, rete testis, canale eferente, epididim Capacitatea fertila este perfectata in epididim gsi canalul deferent iar mobilitatea in contact cu fluidul seminal. Capacitarea reprezinti modificarile fiziologice pe care le suporta spermatozoizii in perioada in care se afl in tractul genital feminine gi care fi confera potentialul participarii la conceptie. Materialu! de la nivelul acrozomului este indepartat si receptorii sunt expusi la interactiuni specifice. Pana la 1/3 extern a trompei, spermatozoizii parcurg (in interiorul tractului genital feminin) 30-40 cm. Timpul necesar parcurgerii acestui traseu variaz& intre 5 si 68 minute. in tromp’ ajung circa 1000 de spermatozoizi (in vagin sunt depusi 200-300 milioane) iar in zona ampulara, numarul lor mu depaseste cfteva sute. Perioada maxima in care isi mentin mobilitatea este de 85 de ore. Limita capacit&tii lor fertile nu este cunoscuta. Etapele pasajului prin caile genitale feminine: 1/3 superioara a vaginului pH-ul spermei este 7, cel vaginal 5. Deplasarea cdtre colul uterin trebuie si se desfasoare in mai putin de 30 minute. In caz contrar, mediul acid afecteazi capacitatea functionala, vitalitatea $i motilitatea spermatozoizilor. Transportul este posibil prin asocierea mai multor mecanisme: * autopropulsia; = presiunea intrauterind negativa (dupa orgasm); ® diferentele de pH intre vagin si col; * activitatea unor proteaze seminale. Canalu! cervical define roluri de rezervor si filtru. Circa 200.000 de spermatozoizi sunt stocati aproximatiy 24 de ore. Mucusul produs de glandele endocervicale-are o structura asemanatoare unei tesituri textile. in perioada imediat preovulatorie, spatiile dintre filamentele macromoleculare au dimensiuni maxime. Jonctiunea utero-tubara reprezinta un filtru foarte sever si un regulator al sincronizarii intalnirii gametilor. Epiteliul tubar contine doua tipuri celulare: ciliate, active, mai ales in faza luteal si secretorii, care produc 0 secrefie ce se adauga transudatului tubar.Celulele sexuale Fluidul tubar contine proteine, glucozd (substrat energetic), K, Cl, Ca, Na, Mg, amilazi, Inctat dehidrogenaza (care produc glucozé si piruvat, implicate in clivaj si cresterea precoce a oului) Dupa capacitare, se produc contactul cu elementele foliculare (cumulus si corona radiata) si reactia acrozomului (0 maturare final) ce consti in fuzionarea membranelor si cliberarea principalelor enzime, acrozina si hialuronidaza). Ovulatia este procesul prin care gametul femel este transferat de la nivelul ovarului intr-un mediu unde poate fi fertilizat. Are loc in 40 pana la 60 ore de la varful secretiei Ep) in sangele periferic. Acest varf de secretie se produce cu circa 24 de ore inaintea celui de LH. Deci, ovulatia se produce in 16-40 ore dupa varful secretiei de LH Efractia la nivelul suprafetei ovarului se face prin conul tecal, rezultat in urma unei cresteri asimetrice a tecii externe in directia suprafetei ovarului, Efractia se insotesste de fenomene mecanice (ruptura membranei pellucida, formarea stigmei), histologice, citologice gi citoplasmatice ovocitare). Ponta ovularé duce la expulzia ovocitului de ordinul II, celule din cumulus gi lichid folicular. Varful secretiei LH controleaza: © reluarea meiozei; © eliminarea I globul polar; © inhibarea OMI si AMPe; © eliminarea ovulului: © futeinizarea. O sistematizare a proceselor descrise arati ci in perioada periovulatorie, sub influenta gonadotrofinelor se produc 3 procese esentiale: * maturarca ovocitului: © ruptura folioulului: * constituirea corpului progestativ. Maturarea ovocitului, nuclear3 gi citoplasmatica, este initiath de varful secretiei gonadotrofinelor. Intervin si E>, EGF, TGFa. Ruptura foliculului intereseaza (la nivelul apexului): * piteliul de suprafata (unistratificat); © teaca externa; * teaca interna; ¢ granuloasa.URS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE © angajat’, cand marea circumferinti a prezentatiei a trecut dincolo eimetel strmtorii superioare: * coboriti, cand prezentatia a pitruns in intregime in excavatia geieina si ajunge la planseul pelviperineal. Prezentatia se numeste primitiva dacd la nastere se mentine aceeagi din akimul trimestru, si secundara daci se modifici cu ocazia declanstrii mavaliului. Prezentatia este normali, eutocicd sau fiziologic’ dacA mecanismul de nastere se desfasoara fara nici o dificultate. Prezentafia este anotmala, distocicA sau patologica daca in mecanismul de nastere intervin dificultiti create de prezentatie. Singura prezentatie cutocicA este prezentatia craniana, toate celelalte prezentafii sunt (mai mult sau mai putin) distocice. Pozitii Prin pozitie se intelege raportul dintre un punct fix de pe prezentatie -fati de un punct de pe conturul st4mtorii superioare. Punctul de reper fix este variabil in functie de prezentalie: - in prezentatia craniana este protuberanta occipitala externa (occiputul); - tn prezentafia bregmatici este bregma (situat la unirea celor doud diametre ale fontanelei anterioare); - in prezentatia frontald este varful nasului: - in prezentatia faciala este varful barbiei (mentonul); - in prezentatiile pelvine este varful sacrului: - in prezentatiile humerale este virful acromionului. Punctul de reper al unei prezentatii poate fi pe cadranul drept sau sting al stramtorii superioare, corespunzator: a) eminentei ileopectinee, situatd la extremitatea anterioari a diametrelor oblice (pozitii anterioare); b) mijlocului Tiniei nenumite, situati la extremititile diametrului transvers (pozitii transversale) si c) simfizei sacroiliace, situaté la extremitatea posterioari a diametrelor oblice (pozitii posterioare). Exist asadar trei varietdti de pozitie pentru fiecare cadran, drept sau stang, al stramtorii superioare. In situatiile in care punctul de reper se afld la extremitatea anterioara (pubis) sau la cea posterioara (sacru) a diametrului anteroposterior al strémtorii superioare, rezulté pozitiile pubiana respectiv sacrata, pozitii rar intalnite ca primitive de angajare (in bazinele platipeloide), dar care survin pe parcursul mecanismului de nastere la sfargitul coborarii dup executarea rotatiei. Sintetizand, pozitiile pot fi: 106CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE CELULA GERMINALA PRIMORDIALA OVOGONIA mitozai OVOCIT ORDIN I meiozi blocati in profaza PUBERTATE completarea meiozei PRIMUL. OVOCIT GLOBUL POLAR ORDIN II AL DOILEA OVULUL GLOBUL MATUR POLAR 23X Se produc modificiri biofizice si mecanisme vasculare i proteolitice. Volumu! folicular creste, de asemenea fluxul sanguin, presiunea si perme- abilitatea vasculara. in producerea acestor fenomene intervin renina, All, PAF, bradikinina, histamina. Activatorul plasminei si colagenaza sunt enzimele mai intens implicate. Transformarea foliculului rupt in corp progestativ este esentialii. Acest corp are privilegiul secretiei de progesteron. Granuloasa este vascularizatd. 16Celulele sexuale Luteinizarea celulara se caracterizeazA prin cresterea taliei celulelor granuloase si diferentierea lor in celule producatoare de progesteron. Transferul masei ovocitare de la suprafata ovarului in tromp’ este asigurat prin 3 mecanisme: + presiuntea negativa creat de contractiile musculaturii tubare: - actiunea franjurilor pavilionari (aspiratie si dirijare); - contactul cililor pavilionari cu masa cumulus-ului. Dupa ce parcurg segmentele descrise, spermatozoizii ajung in portiunea externd a trompei, Este posibil ca penetrarea ovulutui si fie realizati de mai multi spermatozoizi dar numai unul este fecundant. Fecundatia Const& in p&trunderea spermatozoidutui in ovulul matur, fuzionarea elementelor nucleare si citoplasmatice, constituirea unui ou diploid (zigot), Are loc in 1/3 externa a trompei, in general, la scurt timp de la ovulatie Pentru a fi penctrate celulele granuloase ce inconjoara ovulul intervine 0 rezorbfie produsa de fibrinolizine secretate de mucoasa tubara. Fertilizina (glicoproteina produs& de zona pellucida) si enzime eliberate la nivelul extremitatii cefalice a spermatozoidului, favorizeazi acolarea la zona pellucida, pe care o penetreaza. Procesul este insuficient cunoscut, favorizat de neregularitatea suprafetei externe a zonei. << Bavllonul “nghitet ansamblul format din continut folicular, AS ovul si celule foliculare S Continutul folleular are o structura "gelatinoasa” Si sarveste drept vehicul 7CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Legarea spermatozoidului la aceasti suprafati se datoreazi unei interactiuni de tip receptor/ligand si reprezint& o conditie pentru completarea reactiei acrozomului. Dupa ce penetreazi, corpul spermatozoidului ajunge in spatiul perivitelin si va fi incorporat in vitelus, in continuare in citoplasma. Flagelul dispare si capul se transforma in pronucleul masculin, care se plaseazi in centrul citoplasmei. Dupa eliminarea celui de-al doilea globul polar, nucleul ovocitar se transform in pronucleul femel gi se acoleazé la cel masculin. Se formeazi celula diploida (44 autosomi + XX sau XY). La circa 30 de ore de la fecundatie se produce prima diviziune ecva{ionali. Migrarea. Segmentarea Transportul tubar (migrarea) este rezultatul contractilitatii musculare, completata de actiunile cililor si fluidului tubar. Musculatura neted& tubara se afl sub influente multiple: © hormonii steroizi (E si P): * catecolamine (trompa detine receptori adrenergici); * PG (PGF2« stimuleaza, PGE inhiba contractilitatea); + VIP (vasoactive intestinal peptide) si neuropeptida Y (inhibitor);Celulele sexuale * oxitocina si substanta P, efecte contractile; * nucleotide ciclice (AMPe, efect relaxant, GMPc efect contractil), in timpul migrarii prin tromp’, segmentarea trece prin ctapele de 2,4 si 8 celule, ulterior printr-o diviziune inegala. ExistA celule mici (micromere) clare, ce se multiplica rapid si constituie un strat periferic (trofoblast), A doua categorie, micromerele, vor forma embrionul propritezis. Blastomerele (12-16) formeazi morula, la periferia careia se mentine zona pellucida. intre celulele embrionare gi cele trofoblastice se formeaza cavitatea blastocistului, cu un continut lichidian, Zona pellucida dispare. Macromerele formeazi butonul embrionar, localizat la un pol al oului. Migrarea dureaza 3-4 zile. Implantarea (nidatia) (siptimana a 2-a) in cavitatea uterina, oul ramane liber circa 3 zile. Din momentul fertilizirti pana la nidafie tree aproximatiy 7 zile. Implantarea este perioada in cursul cdreia oul se fixeaza pe peretele uterin gi stabileste legaturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei. Implantarea se realizeaza in 4 etape: * preimplantarea — oul se afla in vecinatatea zonei de implantare; © atasarea —acolarea trofoblastului la epiteliul endometrial; ¢ nidatia (implantarea propriu-zisi) — blastocistul pitrunde in endometrul decidualizat; « placentatia — stabilirea circulatici sanguine intre cele doud compartimente. Preimplantarea Cele doua categorii tisulare, endometrul si trofoblastul, prezint& procese de proliferate si diferenticre. Implantarea va debuta dupa ce zona pellucida se va detasa, cele dou membrane apicale aderdnd (atasarea initiala avand loc in zilele 6 sau 7 din momentul ovulatiei), Blastocistul isi asigura nutritia pe baza secretiilor uterine. Pentru realizarea implantarii este necesari o sincronizare perfect intre modificirile endometrului si cele ale blastocistului. Implantarea este un fenomen complex si programat, in perioada preimplantirii, endometrul sc transforma secretor, modificare indispensabila nidatiei, Aceasta transformare const in: © incdrcare masiva cu glicogen si excretia sa in lumenul glandular; * diferentierea celulelor stromale in celule deciduale, cu functii endocrine, imunologice si de interactiune cu trofoblastul; * accentuarea vascularizatiei (spiralare, dilatare capilars);CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * edem stromal; « modificdri ale membranei apicale (proteine de adezivitate, jonctiuni permeabile). fn perioada preimplantirii, trofoblastul se diferentiaz’ in citotrofoblast (CT) si sincitiotrofoblast (ST) . ST este generat de CT si se prezintA ca o masa protoplasmaticé, multinucleati, dispusi la exterior, capabila si produca substante ce erodeaza tesuturile materne. Dupa ovulatie, corpul gestativ se dezvolt&.-El produce estrogeni gi progesteron, hormoni ce vor induce transformarile endometrului. Acesti hormoni sunt produsi si la nivelul blastocistului. La acelasi nivel se produc PG si PAR. PAF (platelet activating factor) este un mediator lipidic, sintetizat tn faza preimplantarii, care intervine in urmatoarele procese: * inducerea activitatii plachetare; * eliberarea unor agenti biologic activi (PDGF, TGF, fibronectina) in adezivitatea celulara, cresterea trofoblastului si a capacitatii sale invazive; « reglarea sintezei PG. Debutul penetrarii epiteliului de suprafati de catre blastocist este realizat prin producerea de metaloproteinaze ale matricei extracelulare. Aceasta favorizeaza una dintre cele mai precoce interactiuni embrio-materne, HCG (de catre trofoblast), proces care conduce la recunoasterea sarcit organismul matern. Influentele exercitate de PG in procesul implantarii sunt neelucidate, Implantarea prezinté elemente comune cu cele ale procesului inflamator. La nivelul endometrului, se produc interactiuni autocrin / paracrine intre PG si cel putin trei mediatori proinflamatori: PAF, IL 1 gi CRF. La nivelul sediului implant&rii existé o infiltrare leucocitara, reprezentati mai ales de celule T supresoare. Citokinele sunt considerate mesageri secundari cu implicatii autocrin / paracrine in procesul implantarii. Epiteliul uterin poate produce citokine (CSF, IL 6, TNFex). Acest proces este stimulat de steroizii sexuali si se observa gi la nivelul trofoblastului. Citokinele intervin si in interactiunile blastocist epiteliu uterin in semnalizarea necesari organismului matern pentru recunoasterea sarcinii si in modularea activitatii proteolitice a trofoblastului in profunzimea invaziei. Citokinele sunt implicate in initierea imunosupresiei locale care permite embrionului s4 se protejeze fata de raspunsul mater de tip rejectie. PG sunt implicate in reactivitate endometrial si decidualizare. Procesul preimplantarii este influentat si de alte substante biologic active (PP12, PP14, IGF, PRL, RLX). onCelulele sexuale Atasarea reprezinta etapa initiala a implantirii, Nidatia (implantarea) se poate realiza in mai multe moduri. La om, mecanismul consti in patrunderca prelungirilor ST printre celulele epiteliale endometriale si stabilirea de fuzionari celulare (este mecanismul “prin intruziune”). Membrana apicalé a celulelor endometriale prezinté urmitoarele modificari: ¢ — diminuarea grosimii glicocalixului si a concentratiilor enzimatice; © cresterea densitatii proteice; ¢ acumularea de receptori de suprafata: ¢ localizarea apicala a moleculelor ce intervin in adezivitate (integrine); ¢ capacitatea de a forma jonctiuni libere si desmozomi. La sfargitul saptamanii I blastocistul este implantat superficial, la nivelul corpului uterin. intarzierea sau blocarea zigotului la nivelul trompei explicd sarcina ectopica (tubara). Mai rar, localizarea ectopic poate fi ovarian& sau peritoneali. Nerealizarea implantarii duce 1a avortul precoce. fn majoritatea cazurilor, sarcina este necunoscutii, confundaté cu o menstruatic. Deficientele implantatiei pot determina forme de patologie obstetricala precum preeclampsia, intarzierea in cresterea intrauterina, placenta accreta. SheiferoseblaST Citstropore ST 7%CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Completarea implantarii se face in cursul siptiménii a 2*. Diferentierea trofoblastului in cele doud componente (CT si ST) se amplified. Endometrul igi continua transformarile: ae « — edem stromal; * aparitia celulelor deciduale, provenite din corion, multiplicarea Jor pana la ocuparea intregului strat compact al endometrului (stratul spongios, in care glandele persist’, va fi sediul decolarii placentei, perioada a treia a nasterii). Endometrul se va numi decidua (caduca). Saptimana a 2-a celulele butonului embrionar se diferentiazé intr-un strat profund (endoblast) si altul superficial, in contact cu. trofoblastul (ectoblast). Cele doud structuri formeaza discul embrionar, © intre ectoblast gi trofoblast se dezvoltA cavitatea amniotica; © spatiul cuprins intre trofoblast si discul embrionar este ocupat de mezenchimul extraembrionar in care se formeazi cavitatea celomului extern; pe partea profunda a endoblastului se afla membrana Heuser care va delimita cavitatea vitelind primitiva (exocelomicd); © aceasti cavitate este tapetati cu celule endoblastice si se va transforma in vezicula vitelind secundara (lecitocel); * in interiorul ST se formeaz’ lacume in care se acumuleazai embriotrof (singe matern de la nivelul capilarelor endometriale si sceretii ale glandclor crodate), fluid nutritiv care ajunge prin difuziune la discul embrionar; « deschiderea vaselor uterine in lacunele ST reprezinta debutul circulatiei utero-placentare (ziua a 9*); ¢ in ziua a 10°, oul este complet inclus in endometru; cpiteliul se reface iar oul implantat determini o micii deformare in cavitatea uterina; lacunele fuzioneazd sub forma unei retele lacunare (viitorul spatiu intervilos); © [a sfarsitul sptimAnii a 2°, prin proliferarea CT in interiorul ST se formeaza vilozitatile corionice primare (zilele 13-14).Celulele sexuale Glanda endometriala st B> Sincitiotrofoblast ' = Saptimana a 3-a La inceputul acestei saptam4ni se produce gastrulatia, al cArei element esential este aparitia mezoblastului (prin migrare celular’ de la nivelul ectoblastului). Embrionul devine tridermic. La unirea portiunilor caudale ale discutui si lecitocelului se formeazd alantoida (diverticul endoblastic). Discul se transform’ in tub, care ramane legat de anexcele sale prin viitorul cordon ombilical. / ‘: { EQ Doe RM EnboveRm 23CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Din ziua a 15°, mezenchimul p&trunde in interiorul vilozitatilor primare (care devin vilozitati secundare, care acopera intreaga suprafaté a corionului). Celulele mezenchimale vilozitare se diferentiaz’ in capilare vasculare si formeaza o retea arterio-venoasa (zilele 15-20) ce va intra in legatura cu cordul embrionar. Vilozitatile sunt tertiare. Celulele CT prolifereaza dincolo de ST si formeaza o capsula citotro- foblastica la limita sacului corionic cu tesutul endometrial. Trofoblastul produce HCG. In prima saptamana dupa implantare, valorile serice ajung de la 5 la SOUI/L. Dupi ce a trecut ziua in care trebuia sa vind menstruatia, nivelul ajunge la 100 UI/L apoi se dubleaza la fiecare 36-48 ore. Testele comerciale sunt sensibile la 25 UI/L. Dupa ce sea produs o fertilizare normalé, diferentierea celulelor in fesuturi-specializate pentru formarea organelor poarti denumirea de perioada embrionarA. La sfarsitul celei de-a 8" stiptiméni (10 siptimAni de la ultima menstruafie) aceast perioadii este incheiat. Organele sunt formate dar nu sunt functionale. Examenul sonografic este obisnuit folosit pentru detectarea precoce a sarcinilor intrauterine. Utilizarea ecografici transvaginale poate detecta sacul gestational in perioada sptimanilor 4-5 dupa ultima menstruatie (UM) (2-3 sipiimdni dupa fertilizare). Activitatea cordului poate fi decelati in saptimanile 5-6 la la UM. Ecografia abdominala nu poate decela sacul gestational inainte de saptamanile 6-7. Daca nivelul seric al BHCG este >1500 UI/L sacul gestational intrauterin poate fi decelat prin ecografia transvaginala. Daca la acest titru nu se observa sacul gestational intrauterin poate fi suspectat’ o sarcind ectopic’. Saptimana a 4-a Cavitatea amnioticd inconjuraé embrionul. Celomul extern diminud. Lecitocelul se imparte in vezicula ombilicala gi intestinul primitiv unite prin canalul vitelin. Vasele alantoidiene se anastomozeazA cu vasele retelei vilozitare. Este stabilitd eirculatia feto-placentara (ziua a 21°). Saptaménile 4-8 (perioada embrionara) Fiecare din cele 3 foite va genera tesuturi si organe: © ectoblast: fesut nervos, tegumente; «© mezoblast: schelet, fesut conjunctiv, mugschi, aparate excretor, circulator; * endoblast: aparat digestiv si anexele sale, aparat respirator. fn saptamana a 8°, la nivelul zonei de implantare incepe imvazia trofoblastica a vaselor materne (ce vor deveni artere utero-placentare) deciduei 4Celulele sexuale si miometruluj (1/3 interna) este realizata de CT nevilozitar, celule bogate in glicogen, dotate cu o intens& activitate de multiplicare. Aceste celule pot produce HPL si hormoni steroizi. CT produce degradarea peretilor vasculari (fenomen fiziologic) favorizand asigurarea unui flux sanguin adecvat necesitatilor dezvoltarii fetale. Daca acest proces nu se realizeazi pot fi favorizate forme de patologie (HTA indus’ de sarcin’, intarzierea in cresterea intrauterina). Oul constituit este format din fat anexele sale (placenti, membranele, lichidul amniotic, cordonu! ombilical). Terminologia utilizaté in mai multe tari (diferita de cea traditionala pentru tara noastra) specifica (2007): ¢ climinarea unui fit cu greutate mai mica de 500g (circa 22 saptiméni de sarcina) poarti denumirea de avort spontan; ¢ un fat cu greutate intre 500 si 1000g (22-28 saptimani) este considerat imat © intre 28 si 36 saptimani fatul este prematur; © fatul care are 37 de saptimAni (implinite) este socotit la termen. Date sinoptice ale embriogenezei si perioadei fetale (varsta in saptimAni de la fecundatie) Saptimana a 4-a— 5 mm. © flexia corpului in forma literei C: © incepe organogeneza (schite ale aparatelor si sistemelor); Saptamana a 8-a—23 mm, | g, debutul stadiului fetal * ficat dezvoltat, pulmon cu aspect glandular; gondadele pot fi identificate; vase cu dispunere final&; primele elemente ale osificarii; sacul ovular poate fi vizualizat (US) din siptiména a 6-a; pot fi decelate miscirile cardiace (US); oreee Saptamana a 12-a~56 mm, 15 g © hematopoiez’ medulara, creier in forma definitiva; ¢ urina prezenta in lichidul amniotic; Saptiména a 16-a— 112mm ¢ facies uman, pir, activitate musculara spontan’; 3SCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE pulmon definitiy, rinichi cu forma caracteristica; uter, ovar, vagin, prezenta meconiului: hematopoieza splenica, vase distincte, cerebel format: dup aceasti varsté, cea mai mare parte a organelor pot fi vizualizate (ecografic); Saptamana a 20-a — 20-25 mm, 300 ¢ © limita superioar’ a uterului sub ombilic: * misc&ri perceptibile; * activitatea cordului decelabila (clinic); piele formati; * cord, rinichi, vezica identificate precis (ecografic); Saptamdna a 24-a — 30-35 cm, 600 g « debutul secretiei surfactantului Saptaména a 28-a—37 cm, 1050 g * pulmonul poate respira; * continut redus de surfactant; supravietuire posibila; Saptaména a 32-a— 42 cm, 1700 g—5 din 6 feti supravietuiese; SaptamAna a 35-a — 47 cm, 2500 g ~ sanse bune de adaptare; Saptamana a 38-a—a 40-a —50 cm, 3200-3500 g Placentatia Este un proces esential ce se desfasoara in primele 4 tuni ale evolutici sarcinii, paralel cu dezvoltarea embrio-fetala. Necesita prezenta a 3 conditii: © existenta unui trofoblast normal; * dezvoltarea vascularizatiei utero-placentare; © functionarea unei circulatii feto-placentare normale. Placenta este organul schimburilor intre mamA si fat. Deoarece séngele mater scalda corionul, palcenta umana este de tip hemo-corial. Cele doud circulatii (materna si fetalé) nu comunica direct ci prin intermediul epiteliului vilozitar. Din stadiul prelacunar se trece fa cel lacunar si formarea vilozitatilor primare (ziua a 14°). Aceste vilozitati sunt dispuse in travee radiare orientate de la-periferia oului c&tre testurile materne. fn contact cu singele matern se realizeazi amorsarea circulatiei utero-placentare (ziua a 9°). 76Celulele sexuale Lacunele conflueazi pentru a forma un spatiu continuu, camera interviloasa (delimitatd de ST). Camera are ca plafon o aglomeratic celulara in contact cu embrionul, placa corial& si ca plangeu stratul celular in contact cu decidua bazala, placa bazala. Prin vasele vilozitatilor tertiare si vasele alantoidiene se face legitura cu cordul embrionar (circulatia feto-placentar’, ziua 21°). in raport cu decidua bazald, vilozititile pot fi libere (la distanta de caduca, plutind in camera interviloas’) sau crampon, fixate la perctele uterin prin intermediul capsulei citotrofoblastice (format prin penetrarea ST. si dispunerea CT intr-un strat continuu). Dupa saptimana a 8°, decidua poate fi diferentiata in: * decidua bazali (caduca profunda, interutero-placentara sau sero- tind) arie corespunzatoare sediului implantarii; separ’ miometrul de trofoblast; e decidua parietalé (caduca extern’, adevarata), in raport cu restul cavitatii uterine; decidua capsulara (caduca reflectati), corespunde oului in zona opusa implantirii, proemind in cavitatea utcrina si, prin dezvoltarea oului se va uni cu cea parietala la sfargitul trimestrului I Corionul orientat spre caduca bazala se dezvoltd si va reprezenta partea fetala a placentei, cu vilozitati arborizate (chorion frondosum). Vilozititile dinspre caduca reflectata degenereaz& si formeaza corionul neted avascular (chorion laeve). in zona contactului capsulei citotrofoblastice ou decidua se depune un strat continuu de fibrina (stria Nitabuch), Din placa corialaé se despind 15-30 de trunchiuri vilozitare de ordinul I. Fiecare se divide in mai multe trunchiuri de ordinul Il, paralele cu placa coriala. Acestea emit 20-40 trunchiuri de ordinul II, orientate spre placa bazala si avand numeroase ramificatii care vor forma arborii vilozitari (sisteme tambur sau placentoni). Fiecare placenton reprezinta arborele vilozitar si spatiul intervilos corespunzator perfuzat centrifug. oesCURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Peis . t = Ori ndosum _ |. Ee nee eae ee La periferia arborelui se afla vilozititile terminale, cu diametre de 30- 80 my si capilare ce ocupa mai mult de jumétate din stroma. Vilozitatile mezenchimale, elemente premergitoare tuturor tipurilor vilozitare, isi mentin plasticitatea pana la sfairgitul sarcinii. Circulatia feto-placentara La nivelul placii coriale, arterele ombilicale se ramificd in 16-24 artere corionice. Ramurile corionice trimit 60-70 colaterale ce pAtrund in trunchiurile vilozitare dup un traicct vertical. Fiecare trunchi este deservit de o artera si o vena. Venele tronculare se ramificd si se termina intr-o retea capilara sinuoasa, dispusi in anse si care posed’ sinusoide (segmente cu cresteri in diametru, cu favorizarea fncetinirii fluxului sanguin necesari intensificdrii schimbutilor feto-matemne). Reglarea circulatiei feto-materne se face cu participarea mai multor factori; volumul sanguin, presiunile coloid-osmotice si hidrostatica, hipoxia, catecol-aminele, ATI, PG, serotonina, oxitocina, _arginin-vasopresin, endotelinele, ANP. 28Celulele sexuale Fata fetala: lama corionica (placa coriala) + trunchi principalcu ramuri Circulafia utero-placentara Artera uterina trimite spre uter colaterale helicine, care formeazi un sistem arcuat din care se desprind arterele radiale orientate spre uter. in apropierea deciduei, se ramifici in artere bazale (nutritive) si artere spiralate, care prezinta dilatatii inainte de a patrunde in stratul spongios. La termen, placenta este irigata de 120-150 artere spiralate. in camera interviloas, prezinta un ostium larg. Arterele spiralate se modifica profund sub influenta invaziei trofoblastice. Fluxul matern patrunde in zona centrala a placentonului sub forma de jeturi si este distribuit spre periferie. Relativul deficit in O, in periferia placentonului este un stimu pentru formarea vilozitatilor terminale. Placenta este un organ lipsit de inervatie. Reglarea circulatiei materno- placentare este realizatt prin factori umorali si locali: estrogenit, catecolaminet, blocanti de canale caleicet, PGVT, Ally 29CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Cordon Amniocorion Decidua ombilical i¢tall _/pateals Placa | Coriala Spatla s Miometru intervilos, Placa Sent haz | Decidua / --°- basalis Artera spiralata materna Studiul arhitectural al placentei Placa corialé — (fata fetala) este relativ plana si constituie suportul vaselor corionice si vilozitatilor. Este limitati de insertia membranelor. Are doua straturi: unul gelatiniform, acelular, acoperit de epiteliul amniotic; in acest strat circuli ramificatiile vaselor ombilicale; © altul fibros, se continud cu stroma vilozitari spre camera interviloas&; este acoperit de ST si fibrinoid Langhans. Insertia cordonului este central sau paracentrala. Masivul vilozitar Se dezvolti in paralel cu camera interviloasi. Cercetirile recente privind dezvoltarea vilozitar au ajuns la urmatoarele concluzii: @ vilozititile mezenchimale constituie baza cresterii si diferentierii tuturor tipurilor vilozitare; * procesul diferenticrii duce la extinderea arborelui vilozitar si la maturare; # vilozitatile terminale vor evolua si se vor transforma in membrane vasculo-sincitiale, unitatile functionale placentare. 30Celulele sexuale Camera interviloasa este sediul circulatiei sngelui matern. Acest spatiu este tapetat in intregime cu ST si prezinta depozite de fibrina: fibrinoidul Langhans (la nivelul placii coriale) si fibrinoidul Rohr (pe placa bazala). La periferie, se afl depozite dense de fibrinoid. De fapt aceste depozite pot fi observate si in regiunile placentare centrale. Pand la un punct, aceste depozite pot fi considerate normale (rol in functionalitatea trofoblastului si in. procesele -feparatorii” vilozitare). Depozitele excesive cu semnificatie patologica (inflamatii vilozitare cronice, necroza fibrinoid’), Sangele arterial este propulsat in camera interviloasa cu o presiune de 70-80 mmHg, prin arterele utero-placentare. Deschiderea arteriolelor se face in centrul placentonului. La periferia placentonilor, in placa bazala, sunt deschise gurile drenajului venos (presiunea, circa 10 mmHg). Placa bazali (fati matern’) corespunde zonei de jonctiune intre tesuturile materne si fetale si este format& prin fuzionarea coriomului cu decidua bazala. La termen, pot fi distinse urmatoarele structuri ale placii bazale: ¢ ST (spre camera interviloasa); fibrinoidul Rohr; vestigii ale capsulei citotrofoblastice; fibrinoidul Nitabuch (separd fesuturile materne de cele fetale); elemente deciduale, De la nivelul placii bazale, generate de CT, pornesc spre camera interviloasa septurile intercotiledonare, fara a avea contact cu placa corialA. Ele divid acest spatiu in aproximativ 30 cavitati cotiledonare, fiecare continand un arbore vilozitar complet (placenton). La nivelul placii bazale se intric&’ mai multe categorii celulare. intre acestea, macrofagele, cArora li se acorda mai multe roluri: © protectie imunologica locala; © supresic imunologica intrauterina (probabil, mediati de PGE,); * activitate enzimatica. La periferia placentei, plicile bazala si coriala adera strans printr-o soroana de fibrinoid (inelul obturant al lui Winckler). . . . . Anatomia macroscopici a placentei Dupa delivrare, placenta se prezinté ca un organ carnos, discoidal sau clipsoidal, cu diametrul de 18-20 cm, grosimea central de 3-4 cm si periferic& de 5-6 mm. Greutatea medie, 500-600g (1/6 din greutatea fituiui) Prezinti doua fete: 31CURS DE OBSTETRICA §I GINECOLOGIE © fetala, neted’, lucioasa, acoperita de amnios, prin transparenta ciruia se observa vasele coriale superficiale: pe aceasta fata se insera cordonul ombilical (80% din cazuri, central); © maternd, cu aspect cirnos, explicat de reliefurile cotiledonare, separate prin sanfuri; aceast& faté corespunde planului de clivaj, Marginea placentei este locul unirii caducilor gi insertiei membranelor. Studiul microscopic al vilozit coriale Vilozitatea coriala este elementul morfologic si functional fundamental al placentei. fn raport cu evolutia sarcinii, structura sa este dinamica. th trimestrul I, stroma este formata dintr-un reticul lax ce contine © arteré si o vend (ramuri ale vaselor ombilicale) unite printr-un bogat sistem capilar. In stroma se afla celulele Hofbauer, cu citoplasma vacuolizati si incluzii granulare. Originea acestor celule nu este clarificaté (mezenchim sau sistem hematopoietic). Li se atribuie mai multe roluri: «endocrine gi secretoriis imunologice; fagocitare; de reglare a hidratarii stromei; in nutritia embrio-fetala: in transferul semnelelor intercelulare; in modelarea componentelor stromale. Peretele vilozitar (trofoblastul) are dou componente: * ST, masa protoplasmatica inegalai, ce contine nuclei si zone de proliferare: © CT (stratul Langhans), situat sub ST, format dintr-un singur rind de celule mari, poliedrice, cu nucleu clar gi rol in formarea ST. ST are suprafata acoperit& cu numerosi microvili, in apropierea carora se afla vezicule de pinocitoza. Citoplasma confine numeroase organite: reticul endoplasmic de tip vezicular, mitocondrii, complexe Golgi, particule lipidice, enzime. Aceste elemente argumenteaz’ capacitatea ST de a produce hormoni steroizi si proteici. CT (celulele Langhans) poseda un nucleu gi citoplasm’ cu un numir redus de organite (reticul endoplasmic, ribosomi, aparat Golgi). CT este un producator de hormoni. in cursul lunii a 5-a structura vilozitara are urmitoarele caracteristici: * stroma devine mai densa; * — numirul celulelor Hofbauer scade; © capilarele se multiplica; 32,Celulele sexuale * ST se subtiaza; ¢ CT se intrerupe in unele zone, modificare ce favorizeaza relatii mai stranse intre vasele fetale si sangele mater. La termen, caracteristicile structurale sunt si mai evident adaptate functional: © — peretele vilozitar este mult subti: * stroma conjunctiva mult redusa; * — retea capilara dezvoltata; ¢ — ST discontinuu si subtiat (membrana vasculo-sincifial&). in microscopia electronic& se constati cé ST prezinté la suprafati microvilozitati (“margine in perie”) si va constitui interfata intre séngele matern si cel fetal, implicaté vital in functionalitatea placentari. Suprafata microvilozitara contine enzime, receptori, jonctiuni, canalicule. in profunzimea ST se afl& nuclei, mitocondrii, ribosomi, reticul endoplasmic, granule de secretie, elemente ce ilustreaza activitati intense. Functiile placentei Placenta este organul care face posibila legitura dintre organismul matern si fit, in cadrul unitatii materno-placento-fetale. Functia de transport Prin medierea transferurilor intre circulatiile maternd gi fetala placenta tealizeazi o functie esentialé pentru dezvoltarea fetala. Multiplicarea vilozitafilor si capilarelor, reducerea progresiva a grosimii peretilor vasculari cresc posibilitatile difuziunii. Membranele vasculo-sincifiale, zone in care ST este subtire, lipsit de nuclei, in contiguitate cu endoteliul capilar se constituie ciitre sptimana a 32°. La sfargitul sarcinii, circulatia utero-placentarA are un debit de 600-800 ml/min si determina o permanent adaptare structurali si functionala a vilozitatilor la conditiile hemodinamice. La nivelul placentei sunt descrise urmatoarcle tipuri de transport: © difuziunea simpla (Oz, gaze anestezice); difuziunea restrictiva prin (ipotetice) canale transmembranare: difuziunea facilitata (glucoza); transportul activ (aminoacizi, Ca, I, vitamine hidrosolubile); endocitoza mediata de receptori (IgG, Fe); ¢ eftactia in circulatia fetala. Prezentim descrierea transferuiui unor elemente mai importante. 33CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Oxigen (functia respiratorie) Difuziunea simpla este mecanismul prin care gazele si alte molecule mici traverseaz4 placenta. Rata transferului depinde de gradientu! chimic, constanta de difuziune a substan{ei si aria totald a placentei, disponibil& transferului (legea Fick). Gradientul chimic este influentat de fluxurile sanguine utero-placentare si din cordonul ombilical. Difuziunea simpla este mecanism de transport si pentru substantele exogene. La termen, consumul de O) la nivelul uterului gi continutului sau este circa 20 ml/min, din care 2/3 este destinat fatului. Acest transfer poate fi influentat de: © geometria vasculard (fluxul multivilozitar); * presiunea partiala a O, in sangele venos uterin si ombilical: « fluxurile sanguine matem si fetal; © capacitatea difuziunii placentare (suprafata vilozitara este de circa 12m’); * caracteristicile Hb materne $i fetale; * consumul de oxigen la nivelul placentei. Sangele matern ce patrunde in spatiul intervilos are o saturatie de 90- 100% si o presiune partial a Oz de 90-100 mmHg, Fatul posed’ o mare capacitate de mentinere a consumului de QO. HbF are o inalfa afinitate pentru O2. Fatul are posibilitati crescute de crestere a extragerii O> in cazul unor reduceri ale fluxului ombilical. Reducerile cronice ale furnizarii O, sunt implicate in ctiopatogenia hipotrofiei fetale. Curba disocierii oxihemoglobinei (Barcroft) la fat este deplasati spre stnga. Aceasta semnificd faptul ci sngele fetal accept& O» la o presiune mai mic& (in comparatie cu sangele mater) fapt ce faciliteaza captarea si depozitarea Op. Bioxid de carbon. Difuziunea CO; este mai complexa. Acest gaz este principalul reziduu al metabolismului oxidativ, iar HxCOs, rezultat din combinatia HO + CO:, este cel mai important produs de organism. Constanta difuziunii placentare a CO; este de 20 de ori mai mare decat a O>, Membrana placentar’ posedi 0 mare permeabilitate pentru CO». Legarea Os; si CO» cu 1,0 se influenteaz& reciproe si interdependent. Captarea CO. de citre Hb, ou o crestere remarcabila a tamponului bicarbonatat (efect Haldane) protejeaz’ organismul de acidifiere. Séngele fetal are o afinitate mai mic& pentru CO2 (comparativ cu sangele matern) fapt ce favorizeaza transferul acestui gaz de la fat la mama. ‘Apa. Fatul consuma zilnic mari cantititi de apa (la 35 siptimani, rata transferului este de 3,5 I/ora). La termen, scade la Il/ora. Fluxul apei prin placenta este rapid si este influentat de forte osmotice, hidrostatice sl de gradientul electrolitic. 34Celulele sexuale Glucoza. Sectorul matern este principalul furnizor de’ substrat energetic pentru fit. La termen, transferul placentar este de circa 30 g/zi. Transferul normal este o conditie pentru dezvoltarea fetala. Principala modalitate a transferului este difuziunea facilitata prin intermediul unor proteine specifice. Placenta este, de asemenea, un mare consumator de glucozi. Controlul transferului este realizat de mai mulli factori: insulina maternd sI cea fetali, estrogenii, progesteronul, glucocorticoizii, gradientele de concentratii. Excesul de glucozA este transformat in glicogen gi lipide depozitate in ficat, respectiv pericardic. La prematuri si dismaturi rezervele de energie sunt reduse. Aminoacizii. Fatul sintetizeazi proteine utilizand aminoacizii transportati prin placenta prin difuziune pasiva sau prin mecanisme dependente de sodiu. Furnizarea redusa poate favoriza hipotrofia fetala. Proteine. in general, placenta este impermeabila pentru proteine. IgG constituie o exceptie si asiguré imunitatea nou-nascutului. Transferul anticorpilor materni se face printr-un mecanism de endocitozi mediati de receptori. Lipide. Concentrafiile lipidelor sunt mai mici la fat. Singura exceptie este acidul arahidonic (component structural al membranelor, precursor al eicosanoizilor). Calciu. Este un exemplu de transport activ. fn ultima parte a sarcinii, nivelele fetale le depagese pe cele materne. In reglarea acestui tranport intervin: metaboliii vitaminei D, calcitonina, PTH, PRL, STH. Anioni. Datoriti faptului ci hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta, furnizarea iodului este esentialé pentru fit. Transferul este activ. Concentratiile fetale sunt mai mari decat cele materne. Sulfatii au un rol nutritiv important pentru ca intervin in reactiile de conjugare sulfat-dependente gi in unele procese de biosinteza. Cationi monovalenti. Pompa de sodin este prezenti in trofoblast. Transportul sodiului este important pentru reglarea pH-ului trofoblastic. Pentru potasiu permeabilitatea placentara este mai mare. Metale. Transportul Fe trivalent creste pe parcursul sarcinii si este maxim in cursul trimestrului III. Tipul transferului este endocitoza mediata de receptori (formare de complexe ligand-receptor ce se deplaseazi in plasmalema, formare de caveole, viitoarele vezicule de endocitozd, rezultate in urma internalizarii). Furnizarea Fe este posibilé datoriti prezentei transferinei, glicoproteind purtatoare specific ce intra in relatie cu placenta prin intermediul receptorilor. Zn este implicat in activitatea enzimatica din metabolismul acizilor nucleici si proteinelor. Se vorbeste despre relatia intre Zn si cresterea fetala. 35CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Pb si Hg au efecte nocive asupra SNC fetal. Expunerea materna la Cd poate contribui la sc&derea greutitii nou- nascutului. Acest efect este mai intens la fumatoare. Suplimentarea aportului vitaminic este important in trimestrul IIL. Elemente de farmacologie clinica in sarcina Din punct de vedere al expunerii la substantele xenobiotice, sarcina poate fi impartita in urmatoarele perioade: © embriogeneza (preimplantare, _implantare, _blastogeneza, organogeneza) — perioada in care administrarea intempestiva a medicamentelor poate determina malformatii; ¢ — maturarea organic (din siptaménile 12-14 pana la termen) — interval in care se pot produce efecte nocive (in afara malformatiilor); « perioada perinatala si lactatia. La om, perioada critic’ se plaseaza in intervalul dintre siptiméanile a 3° sia 10° de la conceptie. Proliferdrile rapide, caracteristice acestei perioade, sunt legate de aceasta mare sensibilitate. Numiéarul agentilor cu actiune potential teratogend este redus. Actiunea teratogent’ demonstrati in laborator poate fi doar sugestiva pentru om. Exist’ numeroase elemente de interpretare: concentratiile substantelor in sangele matern si durata sarci « diferentele de metabolizare la om si la animal; * calea de administrare si numarul medicamentelor; © susceptibilitatea genetica fata de elementul toxic: « factorii placentari (metabolizare, transfer). Diviziunile celulare intense cresc sensibilitatea la efectele toxic Agentii nocivi pot distruge celulele primordiale sau pot induce intarzieri in dezvoltarea ulterioara. Placenta amplificd timpul necesar transferului si contribuie la reducerea concentratiilor in sangele fetal. Drogurile lipofile sunt stocate in ficatul fetal. Din fesuturile fetale eliminarea se face prin intermediul proceselor de retur placentar sau prin excretia renala. Dupa nastere, eliminarile placentare anulandu-se, iar ficatul fetal nefiind capabil si preia aceste procese, medicamentele administrate in aceasta perioada pot fi active mai mult timp in organismul nou nascutului. Functia endocrind Modificirile endocrine in sarcina se situeaz4 intre cele mai remarcabile fenomene descrise in fiziologia mamiferelor. Placenta umand produce peste 30 36Celulele sexuale de hormoni si poseda o gama larg’ de receptori si se considera organul endocrin major al sarcinii Principalele sedi ale productici hormonale sunt ST si CT. Activitatea hormonala proprie sarcinii se incadreazi in modul cel mai ilustrativ in conceptul cunoscut sub denumirea de “unitate materno-placento-fetala” (UMPF), Din punct de vedere endocrin, evolutia sarcinii este divizat’: * 0 prima perioada, corespunzatoare aproximativ primului trimestru, caracterizat& prin prezenta corpului gestativ si trofoblastului; * 0 a doua, in care echilibrul hormonal este influentat de organe fetale diferentiate (ficat, suprarenala). Cresterea secretiei de HCG, asiguratl de blastocistul pe cale d implantare, sustine activitatea corpului gestativ. Pentru mentinerea sarci functionarea corpului gestativ reprezinta o conditic esentiala. Preluarea acestei functii de cdtre placenta este total cam in a 50* zi a gestatiei. Placenta produce hormoni steroizi, hormoni proteici, factori de crestere, Hormonii steroizi (estrogeni, progesteron) Placenta sintetizeazi estrogeni (E) pornind de la preoursori Cy de origine materna si fetala. Suprarenala fetalé produce zilnic cirea 75 mg si furnizeaza la termen, 90% din DHEA-S. Corticala suprarenalei fetale este foarte dezvoliati. Dupa trimestrul 11 poarti denumirea de zona fetala si in relaie cu placenta participa la steroidogeneza. Trofoblastul poate sintetiza enzimele necesare sintezelor hormonale, Conversia precursorilor sulfurilafi in E necesiti actiunea a 4 sisteme enzimatice: ¢ sulfataza, localizats in ST, transforma DHEA-S in DHEA si 160H-DHEAS in 16OH-DHEA; © 3B hidroxisteroid dehidrogenaza (in asociere cu delta 5 — delta 4 izomeraza) realizeazi producerea progesteronului din pregnenolon matern si formarea androstendionului (Aa), metabolizat ulterior in strona (E,); * aromataza (estrogen sintetaza) mediazi conversia A, in T (testosteron) in E; si E. (estradiol) si transformarea 160H-A« in Es (estradiol); in sarcina umand sunt produse cantititi mai mari de Ex, comparativ cu cele de Ex: ° 178 hidroxisteroid oxidoreductaza, enzima ce catalizeazi interconversia E si Ey, T si Aa. Principalele actiuni biologice ale E: * reglarea sintezei si secretiei unor proteine fn cursul trimestrului 1; © cofactor al maturatiei cetvicale; 37CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE, ¢ proliferare la nivelul ductelor mamare; actiuni favorabile declansarii travaliului; stiumlare a formarii jonctiunilor permeabile miometriale; * stimularea sintezei receptorilor oxitocinei; © stimularea sintezei si eliberarii PG; . . . stimularea sintezei proteinelor contractile; favorizarea sintezelor enzimatice; ¢ influente pozitive asupra permeabilit4tii membranei, potentialului si excitabilitafii electrice miometriale. Biosinteza E; depinde de calitatea UMPF. Datorité faptului cA pre- cursorii sunt in cea mai mare parte de provenienta fetali, se consider& ci E; reflect dezvoltarea si condifia produsului de conceptie. Es reprezinté 90% din E urinari totali. In ultima parte a sarcinii, excretia E; in urina materna este 10-14 mg / 24 ore. Valori de 4 mg / 24 ore sau mai mici indicd o compromitere extrema sau moartea fatului. Dozarea trebuie facuta repetat (o singura valoare nu este suficienta). F; poate fi dozat si in plasma. Testul cu DHEA-S consti in masurarea gradului conversiei acestui precursor, injectat i.v. gravidei, ia E urinari, in 24 ore. Dinamica rispunsului reflect capacitatea de aromatizare la nivel placentar. Progesteronul (P) Placenta are capacitatea transformarii colesterolului in pregnenolon si P gia pregnenolonului in P. Colesterolul provine din LDL materne. Trofoblastul poseda sedii receptoare pentru LDL. in clivajul colesterolului intervine citocromul Paso specific. Transfor- marea pregnenolonului in P se face in influenta cuplului enzimatic 3B HSD — delta 5 - delta 4 izomeraza. fn ultima parte a sarcinii, placenta produce zilnic 250-600 mg P (de circa 10 ori mai mult decat in faza luteala a ciclului menstrual). Jumatate din P produs se transfera in sectorul fetal si este utilizat in sinteza mineralo- si glucocorticoizilor. Restul P trece in sectorul matern gi este metabolizat in pregnandiol. Funetiile P: © protectia locala a produsulni de conceptie fati de respingerea imunologica; « stimularea dezvoltirii {esutului placentar si a cresterii vascularizatiei sale; * inhibitia contractilitatii miometriale. 38Celulele sexuale P si E sunt principalii hormoni steroizi produsi de placenta, Ei sunt esentiali pentru realizarea unor fenomene manifeste in initierea si mentinerea sarcinii. Hormonii proteici Hormonul corionic gonadotrop (HCG) face parte dintr-un grup de hormoni glicoproteici cu structuri si functii asemanatoare (LH, FSH, TSH). Molecula este formata din subunitatile o si B, important din punct de vedere biologic fiind subunitatea 2. Sinteza HCG se face in ST si a fost detectat in circulatia maternd la 10 zile dupa varful secrefiei LH de la mijlocul ciclului fertil. Concentratiile cresc rapid pana la 8 saptiméni, apoi raman constante pin’ in sptimana a 12° si incep si coboare. Functia dominanti a HCG este stimularca steroidogenezei in corpul gestativ. Dozarile HCG (RIA) in practict, se utilizeaza in diagnosticul precoce al sarcinii normale, diagnosticul si monitorizarea bolii trofoblastice. Hormonul lactogen placentar (HPL) (hormonul coriosomato- mamotrop) (HCS) este hormonul placentar ce poseda activitate lactogend desi rolul in lactogenez nu este clarificat. Principalul sediu al sintezei este ST iar structura primar este asemandtoare celei a PRL si GH. Rata secretiei placentare este foarte mare (0,3 pani la 1g pe zi). Intervine in metabolismul matem (lipide, glucide) si, indirect, la reglare cresterii fetale. Induce efecte proliferative mamare. Dozarile HPL constituie unul dintre cele mai bune criterii de supraveghere a sarcinii in cursul trimestrului Ul (siptimanile 30-35, test de screening). Concentratiile scizute se asociazi cu stari patologice (suferinta fetala, intarzierea in cresterea intrauterin, moartca intrauterina), Peptide hipofizare si hipotalamice Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH) Structura identicd produsului hipotalamic. CT, sediul sintezei, concentrafii maxime in intervalul s&ptimanilor 12-23. Eliberarea GnRh placentar este stimulata de activina si inhibati de inhibina, ambele glicoproteine sintetizate de placenta Folistatina este o proteina cu efecte inhibitorii asupra FSH. Aceste trei proteine au fost caracterizate gi ca factori de crestere, modulatori embrionari si imunologici. Trofoblastul i poate sintetiza. Activina stimuleazd secrefiile de HCG gi P. 39CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Principala functie a GnRH placentar este cea de stimulare a secretici HCG. Hormonul de stimulare corticotropa (CRH) Concentratiile maxime in plasma se inregistreazA in timpul nasterii. Stimuleazi producerea si mediazi efectele PG legate de initierea nasterii. In acelagi context, i s-a acordat un rol in cresterea sensibilitatii miometrului la actiunea oxitocinei. Hormonul somatotrop (GH) este sintetizat in ST si are actiuni: - somatogene (stimularea secretiei osoase, influentarea metabolismului glucidic); - _lactogene (stimularea lactatiei). Sinteza GH creste o data cu cresterea placentei. Secretia redus& ar putea influenta negativ nutritia fetal prin diminuarea furnizarii factorilor nutritivi necesari. Peptide derivate din proopiomelanocortina B lipotropina (BLPH) B endorfina (BEND) Hormonul adrenocorticotrop Hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH) BEND se formeazi din BLPH. Concetratiile crese evident in travaliu, fapt legat de stress-ul indus de nastere si de participarea la inducerea analgezici mateme. ACTH ar avea rol fn stimularea steroidogenezei. Sarcina este singura stare fiziologica in care MSH poate fi detectat in plasma. Functiile ar fi legate de: ¢ cresterea productici aldosteronice; ¢ influenta pozitiva asupra troficitatii suprarenalei fetale: ¢ inducerea pigmentarii caracteristice sarcinii. Neuropeptide neurohipofizare Oxitocina (OXT) Arginin-vasopresina (AVP) Placenta (ST) sintetizeazi OXT si oxitocinaza, o cistinaminopeptidaza care degradeazi OXT. Rolul principal este initierea si intretinerea travaliului Stimuleaza sinteza PG la nivelul UMPF. AVP are o structura aseminatoare OXT. Roluri posibile: © reglarea fluxului feto-placentar; © influenarea metabolismului glicogenului hepatic; * cliberarea ACTH; 40Celulele sexuale * reglarea volumului lichidului amniotic si influentarea functiei renale. Factori de crestere polipeptidici Sunt agenti care induc proliferarea si diferentierea. Placenta posed’ receptori pentru IGF-I, IGF-II, EGF, TGF. Faptul ci EGF-R se gisesc in cantitati mari in tesutul placentar sugereaz diverse actiuni: ¢ reglarea autocrin/paracrina a cresterii feto-placentare; ¢ stimularea secretiei HCG si HPL; © Stimularea fosforilarilor proteice placentare; ¢ stimularea sintezei PG. Degi nu este un factor de crestere, insulina detine roluri in dezvoltarea feto-placentara gi are relatii cu IGF: © influente mitogene (trimestrul 1) si metabolice (trimestrele II, 11); © transferul glucozei; ® — stimularea activitatii 3 B HSD; * — stimularea proceselor de fosforilare. IGF-I $i IGF-II, factorii de crestere de tip insulinic, homologi structurali ai insulinei, au proprietati mitogene si de diferenteire. IGF-I este localizat in ST, atinge titruri maxime in trimestrul III, intervine in sinteza steroidiana placentara, in dezvoltarea uterului, placentei si glandei mamare. IGF-II stimuleazé cresterea tesuturilor stcroidogene (SR fetal, ovar, placenti) si functiile 3B HSD gi Piso. Proteinele placentare Sunt polipeptide sintetizate in timpul sarcinii fa nivelul UMPF si intervin in dezvoltarea fatului si placentei. Au fost identificati peste 30 asemenea compusi: PP4 — inhibitor al tromboplastinei; PP9 — aldoreductaza; PP11 —proteina specifica, asociat’ unor tumori (sn, ovar, stomac); PP12, PP14 — intervin in procesul implantis PP2! —rol in stadiile precoce ale fertilizarii; SPI — implicaté in mai multe procese: mentinerea sarcinii, supresia imunologica, medierea interactiunilor celulare. Relaxina (RLX) 4CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE Este © polipeptid’ cu structura similara celei a insulinei. A fost identificata in corpul gestativ, placenta, decidua, miometru. Stimulul secretici este HCG, concentratiile maxime in trimestrul I. Rolurile RLX: © factor de crestere pentru uter si glanda mamara; « inhibarea contractilitatii miometriale; * cofactor in procesul maturatiei cervicale; © stimularea colagenazei in procesul ruperii spontane a membranelor. Eicosanoizi in teritoriul placentar Principalul precursor, acidul arahidonic (AA) este prelucrat pe caile enzimatice ale ciclooxigenazei si lipooxigenazei. Produsii de metabolism ai AA, rezultati pe calea ciclooxigenazei (prostaglandine si tromboxani) au importanfi in controlul fenomenelor hemodinamice utero-placentare si fetale, in mentinerea tonusului canalului arterial si in mecanismele parturitiei. Sinteza placentara a PG este stimulata de CRH. Placenta are un important potential de catabolizare. Exista si un inhibitor seric al acestei sinteze in timpul sarcinii La nivel placentar, Tx posed proprietati vasoconstrictoare, in timp ce PG (exemplu PGI;) au actiune vasodilatatoare. In PE (forma de patologie hipertensiva), cantitatile de Tx le deptisesc pe cele de PGI, rezistenja placentara creste, fluxul sanguin scade. Compusii rezultati pe calea lipooxigenazei (leucotrienele) intervin in fenomenele implantarii si invaziei trofoblastice precum gi in contractilitatea miometriala din travaliu, Sistemul renind-angiotensind-aldosteron la nivelul UMPF Sarcina se caracterizeaz printr-o crestere de aproximativ 10 ori compa- rativ cu starea de negraviditate. Renina a fost evidentiati in uter si in structurile intrauterine (placenta, decidua, amnios, lichid amniotic), Miometrul produce renina in cantit&ti mari. Unii consider’ ci principala sursi o constituie celulele deciduale, Lichidul amniotic confine cantititi mari de prorenina, Placenta sintetizeaza prorenina si angiotensinogen. jn vasele vilozitare este prezenta enzima de conversie. Se realizeazi conversii rapide ale Al in ATI si ATIT. Concetratiile de angiotensinogen crese de 4-6 ori. 42Celulele sexuale SRAA fetal intervine in crestere prin intermediul angiogenezei si al vascularizatiei tisulare, AJl influenteaz’ dezvoltarea musculaturii netede vasculare. Intervine in echilibrul cardio-vascular fetal. Sarcina normala se caracterizeazé prin retentie sodati, cresterea volumului plasmatic; cregterea ARP si a concentratiilor plasmatice ale estrogenilor, ARP reflect activitatea fiziologict a SRAA gi se coreleazi cu nivelele All. Cresterile reninei, angiotensinogenului, All stimuleazd producerea de aldosteron. AII actioneaza in sensul favorizarii perfuzici renale si in mentinerea homeostaziei Na si K. De asemenea, controleazA peste 30% din transportul de Na la nivelul tubului proximal si intervine in adaptirile impuse de sarcina. SRAA local are un rol important in reglarea fluxului uterin. All intervin in controlul fluxului utero-placentar prin efect vasocontrictor direct sau prin efect indirect asupra PG cu actiune vasodilatatoare. Rezistenta la actiunea presoare a All se manifest’ precoce in sarcina normala. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute. Au fost enuntate urmitoarele ipoteze: « diminuarea contractilititii musculaturii netede (proces caracteristic sarcinii); * stimulul local exercitat de AI] pentru secretia factorilor vasodilatatori; ¢ scdderea numarului sau a afinitatii pentru receptorii All; © cresterea metabolizarii AU. Travaliul se asociaza cu o crestere a activitatii SRAA. Concentratiile reninei, angiotensinogenului si AM cresc considerabil. AII are o actiune ocitociea. S-a pus problema eventualei implicari a SRAA in actul nasterii. Fenomene imunologice la nivel placentar Daca un fragment de piele de nou niscut este grefat mamei, aceasta il va respinge. De ce nu este produsd rejectia fatului grefat in cavitatea utering? Din perioada formarii blastocistului si pana la nastere, trofoblastul este zona de contact intre fesuturile materne si produsul de conceptie. Trofoblastul extraembrionar formeaza o interfafA cu structurile materne la nivelul tuturor zonelor de posibil contact anatomic (placenta, arterele spiralate, corioamnios, placa bazala). _ Se manifest o coexistenté allogenica trofoblast — esuturi materne desi organismul matern declanseazi rispunsuri imune orientate spre antigenele trofoblastice. Trofoblastul poseda antigene. Aceste pot fi grupate tn 3 categorii antigenele complexului major de histocompatibilitate (MHC): 43CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * antigenele cu functii suspectate (transferina, antigenele reactiei limfoblast-limfocit, proteina bazicd majora); antigenele cu functii necunoscute. Sincitiotrofoblastul, in contact direct cu sAngele matern este lipsit de antigene MHC. Trofoblastul extravilozitar, care invadeaza uterul, in special arterele spiralate, exprima antigene din clasa HLA I (HLA-C, HLA-G, HLA-B). Nu este clar ce comportament au aceste antigene in contact cu celulele NK uterine fn timpul sarcinii, calitatea rispunsului imun local matern este diferita, probabil modificata de nivelele hormonale crescute. Celulele T sunt reduse numeric si manifesta o reactivitate imuna redusa. Celulele NK au capacitatea recunoasterii antigenelor HLA clasa I. De asemenea, celulele NK deciduale pot produce o varietate de citokine care pot influenta cresterea, diferenfierea si migratia togoblastului prin mecanisme paracrine ce determina o balanfa intre invazia placentara gi rezistenta materna. Anticorpii materni (IgG) confera fitului imunitatea pasiva. Placenta are un rol de filtru (dacd nu de barierd) fntre rispunsul imun matern si antigenicitatea fetala. Unul dintre aspectele importante este legat de prezenta citokinelor in sectorul utero-placentar. Citokinele (interleukine TNF o. si B, interferoni) sunt mesageri chimici ai interactiunilor celulare manifeste in rispunsul imun gi efectori in procesele imune. Prezenia lor tn tesuturile utero-placentare (colony stimulating factor, ILI, 1L2, TNF) poate avea un impact major asupra fenomenelor reproducerii. Protectia fitului fatd de raspunsul matern pare sA fie in functie de: antigenicitatea trofoblastului (lipsa capacitatii de a declansa afectari tisulare extinse); existenta populatiilor de celule NK speciale in decidua capabile s& recunoasca antigene HLA trofoblastice si prin mecanisme paracrine sa regleze invazia si rezistenta imun4 materna; ¢ bariera placentard selectiva faté de celule imune sau anticorpi de la mami la fat. in reglarea endocrinA a sistemului imun in sarcina intervin mai multi factori: * progesteronul — posedi importante proprietiti antiinflamatorii si imunosupresoare, motiv pentru care i se acord’ un rol major in limitarea atacului limfocitelor materne la nivelul interfetei materno-fetale, © estrogenii — intervin cregterea numarului_monocitelor_ gi granulocitelor, amplificarea activ! macrofagelor, stimularea formarii coloniilor celulare monocitare. © HCG — poseda calititi imunosupresive probabile.Celulele sevuale Membranele oului Sunt constituite din doua structuri: corion si amnios. Corionnl, situat intre decidua si amnios, este o membrana fibroas’ gi transparent. La nivelul placentei, constituie placa coriala. Adera la decidua si se poate separa usor de amnios, motiv pentru care, intre cele doud membrane, se pot forma pungi amnio-coriale. La nivelul orificiului intern al colului, corionul este fn raport direct cu dopul mucos care inchide canalul cervical. Corionul este format dintr-un strat fibroelastic lax, un strat reticular si are © grosime de cea 0,2 mm. Separarea de amnios este facuta printr-o zona spongioasa. Amniosul este 0 membrana subtire, transparenta, foarte rezistenta, care tapeteazi fata fetal a placentei si cordonul ombilical. Fata sa externa este in relatie cu corionul, de care se detageazi usor. Amniosul este compus din 2 Straturi: * unul intern, epitelial, format din mai multe straturi celulare cu proprietiti secretorii (celule amniotice), dispuse pe o membrand bazala; * altul extern, fesut conjunctiv lax ce contine fibre elastice, nervoase, vase sanguine si limfatice. Celulele amniotice particip’ .activ la transferurile matetno-fetale si, pasiv, prin intermediul canalelor intercelulare. Dupa saptimana a 36-a au tendinta sa exfolieze. Membranele fetale (amnios, corion) si decidua reprezinta depozite de AA esterificat, A fost emisa ipoteza conform cireia eliberarea enzimatic’ a acestui acid din stocurile respective ar putea fi un moment important in initierea nasterii, Eliberarea AA din glicero-fosfolipide se face sub influenta fosfolipazei A>. Rolul membranelor fetale in declansarea travaliului poate fi sustinut si de argumente clinice: RPSM, infectia amniotica, instilarea intramniotic’ de solutii hipertone sau de AA, care pot induce declangarea contractiilor. FAg, enzima lizozomala prezenta in lizozomii celulelor membranelor in tot cursul sarcinii, isi accelereazé activitatea dupa afectarea membranei lizozomale, afectare ce se poate produce prin mai multe mecanisme: traumatism, modificari brutale ale osmolarititiii ruptura membranelor. Pe langa procesele descrise (participare la transfer, sinteza PG),membranele sunt sediul unor sinteze hormonale, asiguri conditia de cavitate ovulara inchisi, protejfind fatul fata de o infectie ascendenti, posibila dupa ruptura. 45CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Lichidul amniotic Volumul lichidului amniotic (La.) poate fi apreciat prin metode de dilutie sau cu ajutorul ultrasunetelor. Valorile sale, la diferite varste ale.sarcinii: * 7 saptimani, 20 ml + 20 saptiméni, cca 300 ml (egal cu greutatea fatului); + 30 sdptimani, 1000 ml, volum maxim, ulterior scade treptat: «la termen, 600-1000 ml; volumul cuprins intre 1000 si 2000 ml este considerat exces de lichid, firi semnificatie patologica Aspectul este opalescent, cu mici flocoane. Reactia este usor alcalina, pH 6,9-7,2. Compozitia, la inceputul sarcinii, este asemanatoare serului: « apa, cea 98%; « sdruri minerale. cea 1% (Na, Cl, K, Ca, P); * substante organice, 0,25% (glucoza, uree, creatinind, lipide, bilirubina, Es, H.PL, STH, imunoglobuline, « feto-proteine, PG). Unele elemente componente ale lichidului amniotic sunt utilizate ca markeri ai dezvoltarii letale. Exemple: + raportul lecitin’ / sfingomielin’ furnizeazi date privind maturatia pulmonar’; « bilirubina este in relatic cu maturatia hepatica: + dozirile Es si HPL sunt utile in evaluarea starii fatului; + of feto-proteinele sunt glicoproteine formate in ficatul fetal si vezicula ombilicala; concentratiile in La. incep si scada din siptiimana a 14-a; titrurile sunt crescute in cazul malformatiilor SNC sau mortii in utero. L.a. contine celule epidermice descuamate, celule epiteliale provenite de la nivelul tractului urinar sau din, vagin, lanugo, fragmente de material sebaceu. Studiul celulelor poate furniza elemente pentru aprecierea varstei fetale, sexului si cariotipului. in ultima parte a evolutici sarcinii (dupa saptamana a 32-a), apar celule anucleate cese coloreazA orange (coloratie cu.albastru de Nil). Aceste celule rezult4 din descuamarea de la nivelul glandelor sebacee si constituie martori ai maturit&tii cutanate fetale. Originea |.a. este tripla: fetala, amniotica, materna. Sursa fetala este esentiala si este reprezentata, la inceputul sarcinii, de o expansiune a lichidului extracelular embrio-fetal, ulterior de excretia renala. La termen, fiitul excreti 7 ml /Kg / or&. La aceasta se adauga secretiile pulmonare si cele de la nivelul cordonului ombilical. Rinichiul fetal este functional dupa saptamana a 9-a. Urina a fost evidentiatA in vezica fetala din siptimana a 11-a. La 40 siptamani, productia urinara este de cea 600 ml / 24 ore. 46Celulele sexuale Epiteliul amniotic participa la formarea (a. iar placenta la circulatia sa prin intermediul membranelor vilozitare si prin vascularizatia de la nivelul placii: coriale. Sursa: maternd este reprezentati’ de transsudatul de la nivelul membranelor. Rezorbtia |.a. poate fi explicati prin 2 mecanisme: deglutitia fetala (la termen, fatul inghite cea 150 ml / Kg / 24 ore) si rezorbtia prin epiteliul amniotic. L.a_ inghitit este absorbit la nivelul intestinului, trece in circulatia fetala, traverseazi baricra placeptara si, prin circulatia maternd, este eliminat prin rinichi. Prin acest mecanism se elimina cea 500 ml / 24 ore. Rezorbtia prin epiteliul amniotic este activa pentru api si pentru glucide. in prima jumitate a sarcinii, tegumentul, fetal, in formare, are o participare importanté la schimburile de lichid. Dupa saptimana a 22-a, aceasta participare dispare pentru ci piclea devine impermeabila datorita keratinizari Relatiile de producere-rezorbtie realizeaz un echilibra ce mentine volumul La. relativ constant, Schimburile de apa necesare circulatiei zilnice a La. sunt de 10-12 L. In timpul sarcinii, La. indeplineste urmatoarele functii: asigura hidratarea fetal, aportul de apt si elemente minerale; = permite miscarile fetale, acomodarea prezentatiei si izolarea termica; - asiguré protectia fat{ de traumatismele externe si fata de eventualele compresiuni ale cordonului, - protejeazi fatul fata de infectii (cavitatea amnioticd este inchisa, amniosul impermeabil pentru microbi : La. contine IgG gi lizozim); - asigura protectia gravidei fati de traumatismul reprezentat de migcarile fetale exagerate, In timpul nasterii, se realizeazi aceeagi protectie contra infectiei si traumatismelor, L.a. participa la formarea asanumitei ,,pungi a apelor", ce are rol in dilatarea cervicala si acomodarea prezentatiei. Cordonul ombilical Este anexa fetal, derivata din canalul vitelin si pediculul alanto- idian,care face legitura cu placenta. Structura sa este conjunctivo-vasculara, acoperiti de amnios. Cele doua artere alantoidiene se dezvolt pentru a forma arterele ombilicale. Venele alantoidiene (in numar de doua) fuzioneaz pentru a forma o singura vena ombilicalé. Cordonul ombilical are forma tubulara, torsionata, culoarea alb-sidefie si suprafata cu.neregularit4ti. Lungimea medie este 30 cm si diametrul 1,5 cm. Insertia fetala se afl la nivelul ombilicului iar cea placentar’ la nivelul pRicii coriale, mai mult sau mai putin central. 47CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Structura de baz& este conjunctiva, continutul vascular si invelisul exterior un epiteliu stratificat (amniotic). Conjunctivul este mucoid (gelatina Wharton) si consta in fibroblasti, fibre colagene si o substanta amorfi ce contine acid hialuronic. Celulele existente in gelatina Wharton au caractere ultrastracturale comune fibroblastilor si celulelor musculare netede. Din acest motiv, pe lang’ rolul protector al vaselor a fost acordat si cel de regulator al fluxului sanguin in vasele ombilicale. Jn portiunea centrald a cordonului se aflA un tract conjunctiv mai consistent care trimite prelungiri ce formeaza loje, contribuind la cresterea soliditatii cordonului. Vena ombilicali are un calibru mare si contine singe oxigenat,ca si cel arterial. Arterele au calibrul mult mai redus, inegal, sunt.infigurate in jurul venei si conduc sAngele fetal, sirac in O2, spre-placenta. Cordonul ombilical reprezinta si o zona de secretie si absorbtie a La. 482 MODIFICARI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN iN SARCINA, NASTERE SI LEHUZIE Prof. Dr. Mihai Pricop Dr. Sebastian Slatineanu Sarcina este o stare fiziologicé dezvoltata in sensul asiguririi dezvoltarii normale a produsului de conceptic si nasterii unui copil siindtos. Adaptarea se realizeaza si pentru nastere si lehuzie. Modificarile adaptative ale organismului matern trebnie cunoscute pentru a infelege reflectarea lor in laborator, pentru a adapta farmacologia acestor noi condifii si pentru a depista predispozittile spre complicati Adaptarea se realizeazi prin modificdri generale (cardio-vasculare, tespiratorii, urinare, endocrine, metabolice) si locale (uter, ovare, trompe, glande mamare). Modificari generale Fiziologia cardio-circulatorie in sarcinii in sarcin&, functia cardio-circulatorie este cea mai intens solicitata. Una dintre modificarile majore este cresterea volumului sanguin, realizata pe baza componentelor plasmatica si eritrocitara. Volumul plasmatic creste din siptimna a 6" pana in sAptimanile 34~ 36 (maxim), apoi rimane in platou pana la termen. Cresterea medie este de 45% (1200 mi la primipare, 1500 ml la multipare, pind la 2000 ml in sarcina gemelara. in mecanismul hipervolemiei sunt incriminati urmatorii factori : ¢ hormonii steroizi caracteristici sarcinii; © scaderea tonusului vascular periferic; * efectul postural (in trimestral TH) ; factori individuali. 49CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Sinteza de E placentari stimuleazaé SRAA. Aldosteronul favorizeaza reabsorbtia renala de Na’ si retentia hidrica. Progesteronul creste capacitatea venoasa, favorizeazé eritropoieza. Retentia hidrici explicd cregterea in greutate cu 8-10 Kg din cresterea maternd in greutate (din cea totala de circa 13 Kg). Expansiunea cea mai importanté este realizaté de volumul fluidului extracelular (in special volumul plasmatic). Volumul eritrocitar creste mai lent si mai putin (30%). Britropoietina este produs& de rinichi pentru a stimula producerea eritrocitelor prin cresterea si diferentierca celulelor precursoare. Creste incepand din siptimana a 8°, atinge un maxim la 20 siptimani si o sc&dere in ultimele saptamani Cresterea volumului sanguin este motivatd de: * necesititile metabolice; * protectia fitului faté de eventualitatea sciderii tntoarcerii venoase gi diminuarea debitului cardiac de compresia vaselor exercitata de uter; © mecanism compensator fa(Z de pierderea sanguina de la delivrare (500-600 ml nasterea normala, 1000 ml cezariana), Alte modificari sanguine * globulele rogii scad (cresterea volumului eritrocitar este mai lent) : © hemoglobina scade (10 g/dl la 20 saptAméni, 11 g/dl sau mai putin, in trimestrul III, traduc anemia) ; © hematocritul scade ; © globulele albe cresc (trimestrul 1 9.000/mm*, trimestrul LI 10- 11.000/mm?, trimestrul IIT 10.000/mm*); © eritropoicza este crescuta: © apa totald este crescuta; © Ca, Cu, Zn, Mg, Cr scazute; « proteinele scazute, lipidele crescute; © glucidele scad, glicozuria este relativ frecventa; * hemostaza: a. primar’: numarul plachetelor scade discret (opinie neunitari); adezivitatea nemodificata; b. secundari (coagularea): fibrinogen crescut, prin cresterea sintezei, factorii VII, VILL, X crescuti, activitatea fibrinolitica a plasmei scazuta. Cregterea tmor factori de coagulare gi diminuarea activitatii fibrinolotice instaureazi o stare de hipercoagulabilitate nesemnificativa in conditii normale. Dupa delivrare, fibrinogenul si plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitica creste. 50Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Modificdri cardiace anatomice si vasculare ¢ orizontalizarea cordului gi rotatia sa anterioara in axul transversal datorita cresterii volumutui uterin si ascensiunii diafragmatice ; * pulsatia cardiacd maxima se deplaseaza lateral ; ¢ hipertrofia miocardica, cresterea volumului intracardiac (~80 ml) determina cresterea marimii cordului ; ¢ la nivelul vaselor se observa hipertrofia musculaturii netede si o reducere a colagenului. Modificdri cardiace functionale Debitul cardiac (DC) = VS x frecventa cardiaca Cresterea sa este una dintre modificarile cele mai importante. Aceasta crestere incepe cu saptamana a 10°, atinge un maxim in intervalul 20-24 siptimani si se mentine. Valorile sunt de 30-50%, mai mari in sarcinile multiple, sunt explicate de modific4rile hormonale gi efectul de shunt arterio-venos datorat circulatiei utero-placentare si se realizeazi initial prin cresterca VS, ulterior prin freeventa cardiaca. Datorité cresterii volumului uterin si prin modificdri de pozitie se pot produce fluctuatii ale DC. fn trimestrul 11], in decubit dorsal, uterul exercita o compresiune a VCI si diminud intoarcerea venoasa la cord. Daci sistemul de drenaj colateral este precar, TA scade pana la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecventa acestui sindrom este de ~10%. Se corecteaza prin trecere in decubit lateral. Compresiunea vascularA exercitata de uter poate interesa aorta si ramurile sale (fenomenul Poseiro). Tensiunea arteriala Presiunea sistolicd scade cu 5-10 mmHg, cea diastolici cu 10-15 mmHg. Aceste scdderi sunt explicate de circulafia utero-placentar4, teritoriu de rezistenta scdzuta. Raspunsul presor actiunea All este diminuat, Presiunea venoasd creste progresiv la nivelul membrelor inferioare. Aceast& cregtere poate cauza edeme gi varicozitati, Decubitul lateral scade modificarile de presiune venoasi. Rezistenta vasculara perifericd scade, maxima scadere in perioada 14- 24 saptaméni. Aceasta scAdere este explicata; 51CURS DE OBSTETRICA §1 GINECOLOGIE « diminuarea raspunsului la stimuli presori fiziologici indusd de estrogen; * relaxarea venoasa indusa de progesteron. Fluxurile sanguine regionale sunt rezultatul distributiei preferentiale a DC, crescut in sarcina. Fluxul utero-placentar are rolul principal in dezvoltarea oului Cregterea sa este manifest din primele etape ale gestatiei (50 ml/min in siptimana a 10°, 500-600 ml/min, la termen). Fractiunea placentara asigura schimburile in spatiul intervilozitar si nutritia tesutului placentar. Cresterea acestui flux este in relatie cu o rezistenté scdzuta in circulatia utero-placentara anticipatt. din perioada implantirii. in controlul hemodinamic din spatiul intervilos intervin : © volumul sanguin, DC, RVP ; ¢ factori locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterina). Fluxul renal si filtratia glomerulara cresc pentru a favoriza cresterea aportului de O> si amplificarea proceselor active. Accentuarea filtratici glomerulare explici glicozuria, aminoaciduria si excretia de vitamine. Circulatiile de la nivelul extremititilor, pielii $i glandelor mamare nu se modifica. Consumul tisular de OQ, creste progresiv, cu un maxim (20-30%) la termen. Aceasti crestere este explicat’ de : « necesititile metabolice crescute (materne si fetale) © cresterea travaliului cardiac ; « hiperventilatic. Simptome si semne cardio-circulatorii in sarcina « reducerea tolerantei la efort, fatigabilitate, dispnee ; © cregteri si scaderi diastolice ale pulsului ; © zgomotele cardiace : L creste in intensitate ; II tinde s& prezinte clivare respiratorie , IIL poate fi perceput in protodiastola ; IV poate fi inregistrat ocazional (contractia AS); © incidenta suflurilor sistolice este crescuti (hiperkinezie circulatorie, cresterea DC); 52Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie * modificiri ecocardiografice (cresterea volumului'de’ejectie a VS, cresterea vitezei de scurtare circumferential’ a fibrelor, cresterea dimensiunilor VS §i AS) Hemodinamica in cursul nasterii gi lehuziei in cursul nasterii pe c&i naturale, durerea, emotia, contractilitatea uterina determina cresteri ale DC (30%), pulsului si TA. Dupii nagtere, scade cu circa 600-800 ml. La 6-8 siptiméni revine la valorile din afara sarcinii. in timpul cezarienei, prin aparitia brusca in circulatie a circa 600 ml sange (din peretele uterin si prin diminuarea presiunii in urma evacuarii rapide a continutului uterin). La cardiopate pot aparea decompensiri brutale. De accea la cardiopate, operatia cezariand nu este indicat daci nu exista alte indicatii obstetricale. in Ichuzie, echilibrul hemodinamic este influenfat de pierderea de sAnge legaté de decolarea si expulzia placentei. DC raméne crescut zile sau chiar saptaméni dupa nastere. Aparatul respirator Modificari anatomice Se produc modificari circulatorii in tesuturi implicate in respiratie : nasofarinx, laringe, trahee, bronsii. Volumul sanguin pulmonar creste. O data cu cresterea volumului uterin, diafragmul ascensioneazi (4 cm). Unghiul facut de arcurile costale cu vertebrele creste, de asemenea diametrul toracic inferior si circumferinta toracicd. Respiratia este dependenta mai mult de diafragm. Modificiri functionale * volumul inspirat si expirat, cu fiecare ciclu respirator, cregte (35-50%); *rezerva inspiratorie (volumul maxim inspirat dupa un inspir normal) scade: . * rezerva expiratorie scade (20%); *volumul rezidual (volumul ramas in pulmoni dupa un expir maxim) scade (20%); © capacitatea vitala (volumul maxim expirat dupa un inspir maxim) nemodificata; © volumul inspirator creste cu 5-10% ; 43CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * capacitatea functionala scade cu 20%. Hiperventilatia determina scaderea Peo in sangele arterial matern (~30 mmg) gi usoar alcalozd respiratorie (pH = 7,4-7,5). Hiperventilatia si hiperdinamica circulatorie crese Pox. Cregterea concentratiilor P are un rol critic in hiperventilatie prin actiune centrala. Aceasta se insoteste de scaderea pragului gi cresterea sensibilitatii réspunsurilor clinice reflexe centrale la CO> Hiperventilatia materna protejeaza ftul fatd de cresterea tensiunilor CO. Ventilatia este dependenti si de postura gi durata sarcinii Sistemul renal Modificdri anatomice Miarimea gi greutatea rinichilor crese. Dilatatia caliceala si bazinetali determina cresteri ale volumului de 6 ori fati de starea de negraviditate. Ureterele sunt dilatate (mai accentuat de partea dreapta). Dilatarea intregului tract determina cresteri ale continutului de circa 200 ml urina fapt ce predispune la infectiile urinare ascendente. Dilatarea tractului urinar dispare dupa ziua a 4? a lehuziei. Factori ce favorizeaza hidronefroza gi hidroureterul in sarcin’: © P determina hipotonia musculaturii netede; ¢ dilatarea venei ovariene (ligamentul _infundibulo-pelvic) compreseaza ureterul; © hiperplazia musculaturii netede in 1/3 distal a ureterului duce la micsorarea lumenului si dilatarea segmentelor superioare; * colonul sigmoid gi dextrorotatia uterului reduc compresia ureterului sténg compatativ cu cel drept. Modificari functionale Fhucul plasmatic renal creste (50-85%) in prima jumatate a sarcinii cuo scdere modesta in ultima parte. Acest fenomen reflecta sciderea rezistentei in circulatia renala, Filtratia glomerularé creste din sfptamana a 2° (25%) si atinge un varf (40-65%) la sfarsitul trimestrului I si pana Ja termen. Factorii implicati in aceste modificari: ° P ¢ RLX (prin intermediul metaloproteinazei vasculare 2) ; 54Modifictri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie * endotelina si NO (implicate in scdderea rezistentei vasculare renale); * cregterea DC. Circa 80% din filtratul glomerular este reabsorbit la nivelul tubilor proximali (indiferent de controlul hormonal). Aldosteronul regleaz4 reabsorbtia Na in tubii distali, iar AVP regleazi clearance-l apei libere si concentratia Na. Sarcina se asociaz’ cu cresteri ale ALD circulant. Chiar daca filtratia glomerular creste volumul urinar zilnic este neschimbat. Clearance-ul renal al creatininei creste. Cresterea filtratiei_glomerulare cu saturatia capacitatii de rezorbtie tubulara pentru glucoza filtrati poate duce la glucozurie si favorizarea infectiilor tractului urinar. Proteinuria care depAseste 300 mg/24 ore sugereaza patologia. Activitatea reninei creste din trimestrul I si pana la termen. AIl creste, dar vasoconstrictia gi hipertensiunea nu se produc datorita, in special, sintezei intravasculare de NO si alte substan{e vasodilatatoare. AII stimuleazi secretia de ALD care, in asociere cu AVP promoveaza retentia hidrosalind. Exist4 riscul ca gravida s& facd un diabet insipid datorité diurezci masive si a hipernatremiei. Odata cu cresterea volumului uterin vezica uterind este compresati antero-posterior favorizénd polakiuria. Vascularizatia se intensificd, tonusul muscular scade, capacitatea vezicala creste. Aparatul digestiy Salivatia creste si se poate asocia grefurilor. Se poate observa hipertrofia gingivala, hiperemia si uncori, singerari. Gastrina este secretati in cantititi mari. Aceasta determina cresterea yolumului gastric, a aciditifii si a mucusului. Peristaltica esofagiand scade. Refluxul poate apirea din primul trimestru, prin relaxarea sfincterului esofagian inferior. Refluxul si evacuarea gastricd tardiva favorizeazi regurgitarile si riscul aspiratiei in cursul anesteziei. Tranzitul intestinal este incetinit, explicatin fiind legata de secretia progesteronica, dar si cea estrogenic prin intermediul stimularii producerii NO. Cresterea reabsorbtiei apei favorizeaza constipatia. Evacuarea veziculei biliare este lenta si incompleti. Vezicula este hipotona, dilatata, favorizeazi formarea calcutilor. 55CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Morfologia hepatict este neschimbati. Scade raportul albumine / globuline. Activitatea fosfatazei alcaline creste Necesitatile energetice si in elemente nutritive cresc. Regimul alimentar nu trebuie s& difere mult de cel din afara sarcinii : «- proteinele pot fi suplimentate (1,5 g/kg corp) ; « glucide 350 pan la 400 g/zi ; * clementele minerale importante : Ca, Fe, P ; . . necesarul vitaminic creste (produse proaspete) ; * Tafia caloricd 2500-3000 cal/ai. In ultimul trimestru vor fi evitate condimentele, elementele conservate, alcoolul, tutunul, La sfirgitul evolutiei sarcinii, eresterea medie in greutate este 12,500 kg: Fat 3400 Placenti 650g La, 300.2 Uter 970g Glande mamare 405 g Sange 1.250 g Fluid interstitial 1,680 g Depuneri 3.345 g Total 12.500 Sistemul endocrin in sarcina se produc modificari endocrine complexe. O serie de hormoni produsi de glandele endocrine in stare de negraviditate sunt produsi de tesuturile intrauterine. Contributia acestor surse din sarcina la concentratiile circulante ale hormonilor cat si posibilele activitati feedback nu este cunoscut’ complet. Unii hormoni igi exercit& actiunea indirect, prin intermediul citokinelor. Peptidele specifice sarcinii nu au totdeauna roluri endocrine definite. Cel mai bine cunoscut este HCG. Producerea sa este influentat’ de GnRH produs de placents. Roful siu major este in sustinerea corpului gestativ in primele etape ale sarcinii. In reproducerea asistata, HCG este utilizat pentru actiunea asemnatoare LH (stimularea ovulatici). fn sarcina normali, HCG suprima secretiile FSH si LH hipofizare, probabil printr-un mecanism hipotalamic. 56Modificdri adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Hipotalamus. Hipofiza Hipofiza creste in volum si greutate, vascularizatia se intensifica, celulele acidofile (prolactinice) prolifereaza. Secretiile de ACTH si MSH cresc. Oxitocina (OXT) creste progresiv. Este un hormon nonapeptid sintetizat in hipotalamus (nuclei supraoptic gi paraventricular), depozitat si eliberat in circulatia sanguina in neurohipofiza. in circulatie este legat de dou’ neurofizine, proteine specifice transportoare aflate sub efecte estrogenic. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. Participarea sa la declansarea travaliului este esentiali. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsatil. Concentratiile sale plasmatice nu cresc in apropierea nasterii gi nici cele ale « oxitocinazei » (enzima care degradeazi OXT). Cresc semnificativ receptorii OXT uterini. OXT actioneazi prin cresterea Ca” intracelular. Tiroida HCG are o actiune tireotrofica si productia materna a TSH poate fi suprimati in cursul trimestrului I. Unii raporteaz’ o crestere fiziologica in volum, dar se crede ci ar fi 0 realitate la femeile cu deficiente tn iod, Necesitatile in iod crese datorit’ transportului activ placentar si climinarilor urinare crescute. Concentratiile plasmatice scad, glanda isi creste captarea iodului sanguin. Dac& dieta iodata este insuficienta, glanda se hipertrofiaza. Cresc globulina purtitoare gi formele legate ale T; si T;. Concentratiile formelor libere scad. Suprarenale Trofoblastul produce CRF si ACTH, care au rol in functionarea SR fetale, miometrului si SR materne. © Cortisolul creste progresiv in circulatia materna. ¢ Sub influenta E, transcortina (cortisol-binding globulin) creste $i impreund cu hipercortisolemia determina un discret hipercorticism. ¢ ACTH scade in prima parte a sarcinii (tratamentul de substitutie in varsaturi). * Factorii anti-natriuretici, aldosteronul, dezoxicorticosteronul cresc de circa 10 ori. * P si alti factori natriuretici, angiotensinele cresc ; metabolismul catecolaminelor nu se modifica. Ss?CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Metabolisme Apa si eleetrol Retentia apei este manifest mai ales in ultimele 10 saptamani (7-8 litri apa extracelulara). Acest fenomen este normal desi, in anumite condi asociaz4 unor manifestari patologice. Glucide fn prima jumatate a sarcinii, concentratiile plasmatice ale glucozei sunt reduse dar modificarile insulinei plasmatice sunt reduse. Testul standard de toleranta la glucozA araté rispunsuri crescute fata de negraviditate, secretie insulinicd normal, valori sanguine reduse ale glucozei. fn a doua jumatate a sarcinii apare o intarziere in atingerea varfului valorilor glucozei si cresterea lor cu tat cresterea insulinei plasmatice, element ce sugereaza o relativa insulinorezistenta. ‘Ar putea fi implicat HPL, care ar reduce sensibilitatea insulinica periferict. Sarcina se asociazé cu modificari ale cuplarii insulinei la receptor (asemandtoare cu cele observate in afara sarcinii la obeze gi la femeile cu diabet noninsulinodependent) Insulinorezistenta declanseaz4 o hiperplazie a insulelor B din pancreasul mater gi o hipersecretie de insulind (mai ales in trimestrul II]. in cazul unor deficienfe anterioare, producerea insulinei va fi insuficienta. Se considera ca sarcina reprezinti una din cele mai severe stari fiziologice inductoare de insulinorezisten{a. Catre sfargitul gestatiei, activitatea insulinei este redus4 cu 50-70% fat de normalul din afara sarcinii. Probabil ca insulinaza placentaré nu contribuie apreciabil la starea diabetogend indusi de sarcina Lipide Metabolismul lipidic se caracterizeaza prin : ¢ hiperlipidemie (lipoproteine, trigliceride, fosfolipide, colesterol) ; ¢ LDL ating un maximum citre siptimana a 36-a; * maximum HDL este atins in stiptimana a 25-a; stimuleazi eliberarea HPL placentar. Aceste modificari sunt consecinte ale actiunilor E> si P la nivelul ficatului. Stocarea grasimilor se produce in special in trimestrul I. 58Modificari adaptative ale organismului matern in sarcind, nastere si lehuzie Proteine * — proteinele plasmatice totale scad, in special albuminele, cu efect asupra presiunii osmotice si influentarea metabolismului apei : © a si globulinele cresc iar IgG scade ; * concentratiile plasmatice ale acizilor amina{i scad ; * — balanta azotata pozitiva creste progresiv spre trimestrul III cand necesarul fetal este maxim. La termen, fiitul $i placenta cAntiresc circa 4 kg si contin circa 500 g proteine (1/2 din cresterea proteicd totald indusa de sarcina). Restul (500 g) este distribuit la uter (proteine contractile), glande mamare, sfnge matern (proteine plasmatice si Hb). O cantitate normalé de proteine in nutritia gravidei va furniza sectorului fetal necesarul pentru cresterea si dezvoltarea normale Modificari locale Uter Modificarile hormonilor circulanti (in special E, si P) influenteaza tesuturile tractului genital. Caracteristici generale : © greutatea— 40-50 g in afara sarcinii, 1000-1200 g la termen ; © inaltimea— 6-8 cm ; 32-34 om la termen ; * capacitatea—2-3 ml, la 4-51; * forma — din piriform devine globulos (dupa saptimana a 6°) apoi ovoida. Segmentul anatomic cel mai bine reprezentat este corpul (segmentul superior). Jonetiunea intre corp si col, istmul, devine segment inferior. Miometrul are dou’ elemente structurale principale : tesutul muscular si tesutul conjunctiv. Fibrele musculare cresc in lungime de circa 15 ori. Artercle uterine se hipertrofiaza. Numarul fibrelor creste (hiperplazie si metaplazie). Concomitent se dezvolti jonctiuni celulare specializate in mobilizarea poten- tialului de membrana, fenomene de depolarizare si contractie. Din primul trimestru, uterul devine contracti|. In a doua jumiitate a sarcinii aceste contractii pot fi detectate, sunt nedureroase, neregulate (contractii Braxton-Hicks) Musculatura uterina are o dispozitia fasciculata, fiecare fascicul format din 20-100 fibre. Poate fi descrisd si o dispunere in 3 straturi : © extern, continuat cu musculatura tubara si structurile ligamentare ; © intern, circular ; 59CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE * intermediar, plexiform, avand rol principal in contractilitate si retractilitate, Alte caracteristici ale uterului gravid: ¢ pozitia: la termen este laterodeviat si rotat spre dreapta (masa intestinala dispusa spre stinga) ; © consistenta : moale ; * contractilitatea parcelara, nedureroasa. Dupi saptamana a 28°, istmul incepe s& se transforme in Segment inferior. Are forma unei calote sferice cu limita superioari la limita decolabilitatii peritoneului (pe fata anterioara) sau la nivelul la care grosimea stratului muscular spre corp este mai importanté. Limita inferioara este la nivelul orificiului intern al colului. fndltimea segmentului este 10-15 cm, reprezinti sediul celor mai frecvente histerotomii pentru efectuarea cezarienei. ‘Segmentul contine mai putine fibre musculare decét corpul. Acest segment participi la buna acomodare a prezentatiei. El reprezinti un «amortizory intre corp si col. conditionand efectele contractile ale corpului asupra colului. Dupa ce placenta s-a decolat de peretele uterin, fibrele miometriale se contracti si inchid vasele placentare. Dac& placenta a fost inserati la nivelul segmentului inferior (srac in musculatur’) mecanismul hemostatic este precar si se produc hemoragii. Dupa nastere, uterul prezinta : © preutate 1500 g; inaltime (de la simfiza pubiand) 18-20 cm ; grosime : corp 3-4 cm, segment 2 cm, col 1-2 om ; consistenta dura ; cavitatea corporeala virtuala. Colul uterin va avea coloratia albastruie datorita cresterii vascularizatiei. Glandele secret cantititi mari de mucus (dopul gelatinos). Epiteliul columnar creste (sub influenta E), alunecd din canalul cervical (ectropion) si, datoritd fragilitatii, poate duce la singerari. Colul uterin este sediul unor modificdri structurale si functionale dispersia tramei colagene, edem, prezenta infiltratelor celulare eozinofile si neutrofile) cunoscute sub denumirea de maturatie, Aceste modificari intereseazA tesutul conjunctiv, elementele colagene, substanta fundamentala, glicoza-minoglicanii. - in maturatia cervicalé intervin : PGE», PGF ,, NO, citokine proinfla- matorii, relaxina, B, P. 60Modificari adaptative ale organismulu! matern in sarcind, nastere si lehuzie Prostaglandinele aplicate in col duc la maturatie (utilizare in terapeutica). NO posedi proprietiti proinflamatorii profunde si intervine in sinteza glicozaminoglicanilor, apoptoza, stimularea ciclo-oxigenazei, PGE. permeabilitate vasculara, metaloproteinaze. Cresterea producerii NO la nivelul colului este stimulata de celule inflamatorii migratoare (maturatia cervicala este siun fenomen de tip inflamator). Administrarea de inhibitori ai NO ar putea fi indicati in tratamentul incompetentei cervicale. Ovare © ovulatia este blocatd, maturarea foliculilor exclusa; © corpul progestativ, devenit gestativ, secreti E si P pana cand aceasta functie este preluata de placenta; © procesele de luteinizare continua, intereseazi teaca intern’ formand asa-numita glanda interstitiala. Trompe © pozitia lor are tendinta la verticalizare; © congestie si mici zone de decidualizare la nivelul mucoasei. Ligamente ¢ hiperplazia si verticalizarea ligamentelor rotunde si utero-sacrate. Glandcle mamare © cresc in volum prin dezvoltarea tesuturilor glandular si adipos; © refea vasculara superficialé dezvoltata, vizibila; pigmentarea areolelor prtimare, se accentueaz, apar areolele secundare; * glandele sebacee se hipertrofia7ii (tuberculii Montgomery); ¢ in regiunile axilare pot fi palpate structuri mamare ectopice, hipertrofiate; © dupa trimestrul II, poate fi observati secretia de colostru; ¢ alveolele secretorii apar numai in cursul sarcinii sub influenta secretiilor de E si P. Dupa nastere, in primele zile se instaleazA secretia lactati (apocrint). Initierea si mentinerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de complexe hormonale : 1, mamogeneza (dezvoltarea glandei) : E, GH, HPL, EGF, IGF1 ; 2. lactogeneza (inifierea_secretiei_ lactate): HPL, insulina, glucocorticoizii, hormonii tiroidieni; 3. galactopoieza (mentinerea secretici) este stimulat& de actul suptului si PRL, cel mai important hormon galactopoietic: 61CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE 4, galactokineza (eliberarea secretiei) este influentata in primul rnd de OXT (stimuleaza contractia celulelor mioepiteliale perialveolare). Tegumente / mucoase pigmentarea caracteristicd (datoraté MSH) la nivelul fetei, sanilor, liniei mediene abdominale, ombilic, vulva; © critem palmar si telangiectazii (fata, zona toracica superioara, membre inferioare); © la nivelul tegumentelor perineului, vulvei creste vascularizatia, hiperemie, edem ; © agin congestionat, cianotic ; © pH vaginal avid (3,5-5,5) ; © glande sebacee si sudoripare cu activitate crescuta. 623 AFECTIUNI DIN PATOLOGIA GENERALA ASOCIATE SARCINIT Prof. Dr. Mihai Pricop, Dr. Sebastian Slitineanu Cardiopatii Freoventa acestei asocieri este cirea 1%, Modificirile cardio-cireulatorii sunt cele mai importante in adaptarea maternd si influenteaz& aceasta frecventi. Influenta sarcinii asupra cardiopatiilor in functie de risc, cardiopatiile au fost clasificate in 3 grupe (ACOG, 1992) : [i 2. 3. * defect septal © stenoz4 mitrala (gr II | © hipertensiune atrial sau ventricular silV) pulmonara * canal arterial * coarctafie de aorta. | coarctatie de aorta (cu « stenozi mitrala | (frat valvulopatie) valvulopatie) (grl sit) ¢ tetralogie Fallot * sindrom Marfan (mortalitate 01%) ° valvaartificiala « sindrom Eisenmenger | (mortalitate 5-15%) (mortalitate 25-50%) l in ultima perioada s-a observat 0 crestere a asocierilor cu cardiopatiile congenital. Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (palpitafii, dispnee de efort) sau grave (decompensari, tulburari de ritm, emboli), Cel mai comun este edemul pulmonar subacut (dispnee de decubit, tuse persistenta, expectoratie sanguinolenta) 63CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE Insuficienta cardiacd globalé se produce mai rar, se poate instala in orice moment, mai ales postpartum (dispnee intens’, cianoz’, tuse si expectoratie sanguinolenté, tahiaritmie, hipotensiune cu pensare diferentiald, hepatomegalie, colaps, adesea exitus). Pot fi observate diferite forme ale tulburarilor de ritm (extrasistole, tahicardie paroxistici sau permanenti, aritmii) de multe ori premergiitoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale. Emboliile arteriale cerebrale sau la nivelul membrelor constituie accidente grave. Endocardita bacteriana poate fi observata oricdnd, mai frecvent in cazul intreruperilor, nasterii, lehuziei. Influenta cardiopatiilor asupra sarcinii Influenta negativa se poate materializa prin : © afectarea cresterii, dezvoltirii si viabilitatii fetale (reducerea aportului de oxigen sau reducerea fluxului uterin) : © hipotrofie fetala ; * prematuritate ; * _avort spontan, Ecocardiografia fetal poate depista clemente ale leziunilor transmise : hipotrofii ventriculare, atrezii valvulare, defecte septale, anomalii ale vaselor mari. Prognosticul matern este apreciat in functie de * gravitatea cardiopatiei; antecedente; © starea de compensare cardio-circulatorie; proba terapeutica. Asociatia cardiologilor din New York propunc 4 grupe de prognostic : ]— fara limitari ale activitatii fizice ; Il — activitate fizici usor diminuatS, manifesti mari; Il — activitate fizicd limitaté, manifestari functionale 1a eforturi ugoare ; IV- semne functionale manifeste in repaus. Decompensirile se manifest’ prin semne generale (tulburtrile de ritm fiind cele mai importante) sau functionale (dispnee, hemoptizii). Examenul clinic trebuie completat cu ECG, ecografii, examene radiologice functionale la eforturi 64Afectiuni din patologia general asociate sarcinit Conduita Se realizeaza in colaborare (obstetrician, cardiolog, reanimator, imagist, neonatolog). Indicatia de avort terapeutic este in scddere. ExistA afectiuni care contraindicd sarcina (afectiuni din grupele III, IV): hipertensiunea pulmonara primara, sindromul Eisenmenger, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta complicata, defectul septal atrial complicat). Cazurile din clasele T si II vor fi supravegheate cu atentie (obstetrical si cardiologic). Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele IH si LV: — repaus relativ sau absolut, impus din trimestrul I; — sedative (in formele compensate); — aparitia semnelor functionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice; — edemul pulmonar acut survenit in sarcina se trateazi exclusiv medical (tonicardiace majore, lent, in doze mici, morfini, sedative); — tulburdri de ritm: digitala, chinidina, lidocaina, heparina; — in cazurile cu sarcind gemelara sau la cele care nu respect indicatiile igieno-dietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 saptamani (in restul cazurilor la 36 stiptimani). Tratamentul chirurgical © comisurotomia se poate practica pnd in lunile III-IV ; ¢ tratarea canalului arterial si a stenozelor aortice se practic’ numai in formele insotite de insuficienta cardiaca. Contraceptia hormonal este contraindicata. Sterilizarea poate fi faicuti in cursul cezarienei (contraindicata per laparoscop) Tratamentul obstetrical ¢ in iminentele de NP tocoliza va fi realizaté cu indocid (Bmimeticele trebuie utilizate cu mare prudenté, in tulburarile de ritm sunt contraindicate); © nasterea pe cale natural este posibild in majortitatea cazurilor: Perioada 1 © se controleaza TA, pulsul, PVC © decubit lateral 65CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE . sedative, oxigen, glucozi. Perioada a II* epiziotomie vacuum extractor sau forceps (diminuarea eforturilor expulzive). pierderile de sAnge trebuie compensate atent (in special in cazurile cu hipertensiune pulmonari sau afectiuni cianogene, pentru cl hipotensiunea accentueazA shunt-ul dreapta-stanga): operatia cezariani se practici numai pentru indicatii obstetricale (favorizeaza cresteri brutale ale DC) ; pentru prevenirea endocarditelor, antibioterapia va fi sistematica ; profilaxia riscului trombo-embolic : mobilizare, dextran, anticoagulante din ziva a 4° —a 5° a lehuziei ; semnele decompensarii contraindic’ alaptarea. Diabetul zaharat Diabetul zaharat (tip 1 sau 2) preexistent afecteaz4 1-3 °/,. sarcini. Diabetul zaharat gestational este definit ca orice grad de intoleranta la glucozd recunoscut pentru prima data in sarcina. Diabetul zaharat gestational (DZG) complicit circa 4% din sarcini. Aceste gravide au 50% risc si dezvolte diabetul tip 2 in urmatorii 10 ani. Sareina reprezinta ocazia de a diagnostica si eventual preveni aparitia diabetului de tip 2 in cursul vietii. Diabetul induce numeroase riscuri materno-fetale avortul spontan; anomalii congenitale; moartea fitului (cetoacidoza) 10%; macrosomia; hipoglicemie, insuficienta respiratorie, hipocalcemie, hiperbilirubinemie. Problemele principale sunt identificarea si controlul diabetului inainte de conceptie. Fiziopatologie Tnsulina este un hormon anabolic ce intervine in metabolismele glucidic, lipidic, proteic. Promoveaza captarea glucozei si depozitarea sub forma de glicogen, lipogeneza, captarea si utilizarea aminoacizilor. Insuficienta 66Afectiuni din patologia general asociate sareinit insulinicd duce la hiperglicemie gi lipoliz8, cresterea acizilor grasi liberi, producere de corpi cetonici. Cresterea glucozei sanguine depiseste pragul renal al absorbtiei, apare glicozuria, diureza osmotica, deshidratarea gi pierderea electrolitilor. Sensibilitatea la insulin’ scade pe masura ce sarcina evolueaza, in special datoriti impulsurilor anti-insulinice placentare. Glucoza este transferata la fat printr-un transport activ. Glucoza fetal’ reprezintaé 30% din concentrafiile materne. Aminoacizii materni scad, lipidele sunt transferate mai activ. HPL este responsabil de rezistenta insulinica si lipoliza. Reduce afinitatea insulinei la receptori. Cortizolul stimuleazd productia endogen’ de glucoz4, stocarea glicogenului gi scdderea utilizarii glucozei. Boala ovarelor polichistice gi hiperprolactinemia sunt stiri ce obligi la screening-ul preconceptional. Hemoglobina Aj, reflect concentratiile sanguine ale glucozei si poate informa asupra riscului malformativ fetal. Efectele hiperglicemiei se pot manifesta si dup& organogenezi. Glucoza traverseaza placenta — insulina, nu. Productia fetalé de insulind creste, dezvoltarea somaticd fetalA este excesiva (macrosomia). Malformatii cardiace, nervos centrale, renale, spinale, gastrice. Diagnosticul diabetului inainte de sarcina 1. Simptomele clasice: poliurie, polidipsie, pierdere tn greutate ; concentratii plasmatice crescute ale glucozei > 200 mg / dl. 2. Glucoza d jeun > 125 mg/dl. 3. Dowd ore dupa testul de incdrcare, glucoza > 200 mg / dl. (testul de tolerant nu se utilizeaza de rutina), Criteriile diagnosticului diabetului gestational Cazurile ce prezinta risc sunt incadrate obligatoriu in screening. Factorii — obezitate — istorie DZG — nou nascuti morti ~ glicozurie = nn. cu malformatii — istoric familial de diabet. 67CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Toate femeile ce au risc sunt incluse in screening in perioada 24-28 sdptémani. Primul timp al screening-ului este testul oral cu 50g ghucoza (1 ori > 140 mg /dl), Poate fi urmat de testul standard de toleranta la glucoza (100g). singura valoare anormalé este suficient& pentru a se presupune un efect advers fetal Diabetul pregestational TIP | — deficitul insulinic este definitiv (distrugerea celulelor B) > insulino-dependent TIP 2 —existi o insulino-rezistenta (receptorii sunt insuficienti). Diabetul gestational Definitie : orice grad de intoleranta la glucoza care debuteaza sau este pentru prima dati recunoscut in timpul sarcinii — de cele mai multe ori, valorile glucozei revin la normal dupé nastere. — riscul recurentei in sarcinile urmatore este 60%. — freeventa este 1-12% ; tendinta este la cregtere. — durata gi gradul hiperglicemici sunt in raport direct cu cresterea excesiva in greutate (in special in trimestrul II). — prognosticul fetal poate fi influentat: avort, malformatii, nagtere prematura, moarte, hidramnios, macrosomic (4000-4500). ~ prognosticul matern : pielonefrite, preeclampsii, infectii, interventii mai frecvente, risc mai mare de cetoacidoza. Diabet pregestational — conduita Principala misuré este controtut riguros al glicemici. Pentru aceasta este necesara testarea preconceptionala si realizarea de valori normale ale HbA4, (4-5 controale zilnice), testare la domiciliu, ajustarea dietei, exercitii fizice. Caloriile, in general, 1800-2400 keal.zi, 40-50% glucide, 30-40% lipide, 20% proteine. Concentratiile optime ale glucozei @ jeun in timpul sarcinii 70-95 mg/dl, o o& postprandial 140 mg/dl, 2 ore postprandial 120 mg/dl. Consultarea dieteticianului este necesara. Insulina se administreaza subcutanat cu ajutorul pompei. 68Afectiuni din patologia generald asociate sarcinit Observafii recente sugereaza cd metforminul ar fi o alternativa. Explorar : oftalmologice renale (creatinina sericd, raportul urinar albumind/creatinin&, excretia proteica) ECG urocultura sonografia fetala, profilul biofizic. Nasterea poate avea loc pe ciii naturale: diabet necomplicat volum fetal normal col maturat starea fatului normala, Indicatiile operatiei cezariene: formele severe ale diabetului; macrosomia fetala; antecedente de fat mort: alte indicatii obstetricale. Dozele de insulin’ trebuie adaptate tn timpul nasterii si lehuziei. Tratamentul now nascutului : prevenirea sau reducerea efectelor insuficientei respiratorii ; corectarea dezechilibrelor acido-bazice, hidrice, glicemieis tratarea hipocalcemiei, hiperbilirubinemiei. Tratamentul DEG in general, respectarea dictei este suficienta (3000-3500 cal/kg). Insulina se foloseste numai dacd nu poate fi mentinuti cuglicemia cu ajutorul dietei. In cazurile insuficient controlate se poate practica cezariana in sptimdna a 37°. Dact nasterea se desfaigoara pe cale naturala echilibrul glicemiei se mentine cu strictete, inclusiv postpartum. Infcetia urinara Infectie localizata {a cAile excretorii sau la parenchimul renal. Formele cele mai comune sunt: bacteriuria asimptomatic’, cistita acut& si pielonefrita 69CURS DE OBSTETRICA SI GINECOLOGIE acuta. Pot fi observate in orice perioada a sarcinii sau in lehuzic, mai frecvent in trimestrul IIL. Este una dintre cele mai frecvente asocieri sarcina — patologie (10%). Modificarile morfo-functionale induse de sarcina constituie factori favorizanti. Agentul patogen observat cel mai frecvent este Escherichia coli. Alti agenti patogeni : stafilocoe, streptococ, enterococ, Proteus, Klebsiella. Caile de propagare a infectiei : © ascendent& — principala, punct de plecare vezica, infectaté cu germeni vulvo-perineali ; elemente favorizante : — — uretra feminind (scurta) ; — capacitatea vezicali crescuti ; = refluxul spre cile urinare ; — — hipotonia ; — _ hipercontractilitatea muschilor vezicali. « descendent — sursa germenilor, intestinala ; © hematogena. Bacteriuria asimptomatica Prezenta bacteriilor ce se multiplica in tractul urinar (mai mult de 10° colonii/ml) fara prezenta simptomelor clinice. Freeventa variaz’ intre 2-10% (in negraviditate si in sarcina). Existi factori de rise pentru cresterea frecventei BA : - diabetul — varsta — status socio-economic precar — paritatea. Daca este netrataté, determina dezvoltarea formelor simptomatice (40%). BA influenteaz’ negativ evolutia sarcinii: avortul spontan, nasterea prematur, preeclampsia. Cistita acut& determina poliurie, disurie, disconfort in etajul inferior abdominal. Pielonefrita acuta se instaleazi, de obicei, pe fondul BA. Simpto- matologia : febra, anemie, leucocitoz4, trombocitopenie, soc endotoxic, dureri, poliurie, disurie, greturi si varsdturi. Factori favorizanti ; antecedente similare, malformatii urinare, calculi, . Diagnosticul trebuie confirmat prin urocultur’. Alte metode de diagnostic : 70Afectiuni din patologia generala asociate sarcinii sonografia (rinichi si cai urinare) ulv cistoscopia Efecte negative asupra sarcinii : nasterea prematura, moartea fatului. Diagnosticul prin examen citobacteriologic se face in urina recoltata din mijlocul jetului mictional. Acest examen este recomandabil Ia inceputul consul-tatiei prenatale si repetare ulterioara. Diagnostic diferential inféctii generale (gripa, listerioza) la debut apendicita colecistita litiaza, TBC, malformatii renale infectia puerperal (metrita, tromboflebita) abces perinefretic (ecografia). Profilaxia tratarea vulvovaginitelor gi afectiunilor intestinale : evitarea constipatiilor; efectuarea examenelor bacteriologice in cadrul consultatici prenatale: supravegherea atenté a cazurilor ce au risc. Conduita regim hidric adecvat ; spitalizare evacuarea vezicala frecventa ; antibiotice (initial administrate empiric, tinand cont de frecventa implicare a E. coli) ; toate antibioticele si antibacterienele traverseazi placenta ; din acest punct de vedere se considera cA B-lactaminele (peniciline si cefalosporine) pot fi prescrise in toate perioadele sareinii (monoterapia este suficienta) ; durata tratamentului 5-14 zile ; urocultura se repeti la 1-2 saptiméni, apoi lunar; recurentele se observa la circa 30% din cazuri dupa 48 ore de afebrilitate, antibioticele pot fi administrate oral (pani la 14 zile) dac& nu se obtin rezultate se adauga gentamicina (3-5 mg/kg/24 ore, divizat in 3 doze) ; dupa nastere este necesar un bilant urologic (urocultura, ULV, cistografie etc). 7CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE Apendicita Frecventa apendicitei acute in timpul sarcinii (un caz la 1.500 de sarcini) este aseménatoare celei din negraviditate. Complicatia de tip peritonitd este mai mare la gravida (apendicele se rupe de 2-3 ori mai frecvent, explicatia find intarzierea diagnosticutui). Diagnostic Tabloul clinic este mai putin carcteristic. Simptomele sunt atipice. Li aceasta contribuie schimbarea sediului anatomic apendicular. [n afara sarcini apendicele este situat (opografic) in fosa iliack drapt& (65%). in pelvis (30%) sau retrocecal (5%). fn sarcina este deplasat superior si exterior. in raport cu varsta sarcinii, diagnosticul este realizat diferit : @ fn trimestrul I diagnosticul este mai putin marcat de erori, asocierea find decelata cel mai frecvent ; * dac& sarcina nu este cunoscuti, varsiiturile pot pune probleme de diferentiere : « durerea se diferentiaza de alte surse — sarcina ectopica ; = colica nefreticd : — torsiunea de anexa ; — «ligamentu] rotund dureros». Apararea musculara este mai putin evidenta. Dureri rectale si vaginale pot fi prezente in 80% din cazuri B fn trimestrul IIT: temperatura poate fi normala sau crescuta ; pulsul se accelereazA progresiv (semn de agravare); durerea poate avea sedi diferite (fosa iliacd dreapta, epigastru, flanc drept, sau periombilical) ; apiirarea musculara lipseste ; poate fi inlocuité cu cresteri ale tonusului uterin. EVD poate decela dureri in fundul de sac lateral drept ; diagnosticul diferential se face cu: — colica nefreticé (durere paroxistica in flanc, balonari, varsaturi, olakiurie) ; — ocluzia intestinala ; ~ colecistita acuta (patologia biliara este favorizata de sarcina prin hipotonia veziculara, hipertonia sfineterului Oddi, modificarile biochimice ale bilei) ; — torsiunea chistului ovarian ; ~ = AUP; = corioamniotita ; T2Afectiuni din patologia generald asociate sarcinii — necrobioza aseptic (fibromiom uterin) ; = traumatisme adominale. = fn cursul travaliului evolutia este totdcauna grava, diagnosticul este greu de realizat, se pune frecvent dupa nastere, cand se produce peritonita difuza generalizata. «fn eursul lehuziei se poate constata o evolutie inceputi in cursul sarcinii sau nasterii ; diagnosticul este marcat de particularit&ti : dureri de intensitate redusa, aparare muscular’ absenta, diagnostic amanat. Examene paraclinice leucocitoza din sarcind poate face dificil interpretarea infectiei ; examenul de urin& poate decela piurie sau hematurie microscopica (raportul de vecindtate apendice-ureter) ; * ecografia este utilizati mai ales in primele doua trimestre. RMN este util in cazurile in care ecografia nu este concludent3. Tratament Cea mai dificil’ problema este decizia practicarii operatiei. Pot fi folosite laparoscopia sau laparotomia. Explorarea intraoperatorie este negativa in pana la 35% din cazuri. Atunci cand apendicele este aparent normal este obligatorie explorarea atentA pentru a decela o alta (eventual) leziune. Interventia este apendicectomia. Antibioticotcrapia _profilactic’ este controversatii (probabil util& in peritonita). Drenajul se exteriorizeaz& abdominal (nu vaginal). Laparoscopia poate fi indicata in prima jumitate a sarcinii. Ca reguli generala, apendicita este tratata, uterul ramane pe loc. in functie de varsta sarcinii si natura leziunilor (peritonita, septicemia) se indi operatia cezariand, reanimarea intra- si postoperatorie. in functie de varsta, paritate, gravitatea infectiei peritoneale se poate pune problema histerectomiei. Prognostic Este cu at&t mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen, - Matern — este grav (1% mortalitate) datorita perforatiilor si peritonitei ; antibioticele, interventia chirurgicalé prompt, reanimarea adecvata amelioreaza prognosticul. 3CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE ~ Fetal —este grav datorita infectiei transmise hematogen, avortului, nasterii premature, mortalitatii ; momentul interventiei este la fel de important. Infectia perinatala cu HIV Transmiterea materna a HIV se poate produce : © transplacentar (inainte de nastere) ; © peripartum prin expunere la snge sau alte fluide la nastere ; © postpartum (prin secretia lactata). Circa 15-30% dintre femeile infectate pot transmite infectia in cursul sarcinii si nasterii, 10-20% prin laptele matern. Transmiterea vertical se produce intrapartum (50-70%) dar si antepartum (15-30%) mai ales in cazurile netratate, Riscul este mai mare la sarcinile ulterioare. O femeie care a nascut un copil infectat, are, la urmatoarea nastere, riscul de 35-65%. Efectele infectiei cu HIV asupra sarcinii sunt in discutie si incep cu intrebarea daca starea imunologica a sarcinii favorizeazi progresia infectiei. Clinic, progresia de la infectia asimptomatica la SIDA nu este frecventa. 45%- 75% dintre femei pot dobindi o forma de infectie simptomaticad la 2-3 ani de la nastere dacé infectia s-a produs la nou-nascut. Diagnosticul infectiei acute poate fi intérziat deoarece unele dintre semnele infectiei pot mima manifestari ale trimestrului I al sarcinii. Analiza factorilor de risc trebuie fticuti sistematic, fn cazurile ce au risc se poate practica testarea ELISA si confirmarea rezultatelor pozitive prin Western blotting. Este important screening-ul pentru alte tipuri de BTS (lues, gonoree, herpes) sau infectii specifice (citomegalovirus, toxoplasmoza, candidoza, mycobacterii), Limfocitele CD,’ vor fi monitorizate in fiecare trimesteu. Conduita © detectarea seropozitivititii in afara sarcinii motiveazi recomandarea evitarii gestatiei ; © detectarea in primele etape ale evolutiei sarcinii pune problema optiunii intreruperii; * daca sarcina evolucaza, pacienta trebuie instruita in legatura cu boala si posibilitatea transmiterii ei produsului de conceptie ;Afectiuni din patologia generalé asociate sarcinit * zidovudine, preparat ce trebuie administrat in trimestrele II si IM, in timpul nasterii si la nou-nascut (6 saptamani) poate sciidea transmiterea (25-30%) ; « relativ recent a fost propus un tratament antiretroviral cu eficienti crescutd ce confine 3 grupe de substante : inhibitori de transeriptaz’ (analogi de nucleozide si nonnucleozide), inhibitori de proteaze ; * sea constatat ci efectuarea operatiei cezariene inaintea declansarii nasterii si rupturii membranelor scade transmiterea infectiei (desi riscul transmiterii infectici depinde in primul rand de inedrcdtura viralA), Se recomanda ca operatia cezariana sii fie practicata la 38 siptimani ; nu este clarificat dacé diminuarea transmiterii infectiei este reala cénd cezariana se practica dup& debutul nasterii sau ruperea membranelor. ¢ masurile privind contactul cu sangele sau diferitele secretii sunt foarte importante (manusi, echipament, seringi); ° evitare a aliptarii; © majoritatea cazurilor cu SIDA la copii sunt infectate perinatal ; identificarea infectiei la nou-nascut este dificila ; 1gG antiHTV materna traverseaza placenta; ingrijirea copilului se face respectind masurile luate pentru ingrijirea mater, in colaborare cu medicul pediatru. Cancerul detectat in timpul sarcinii are frecventa de 1°/,,. Cele mai comune forme sunt: cancerul cervical (26%), cancerul mamar (26%), leucemiile (15%), limfoamele (10%), melanoamele (8%). Cancerul mamar in Statele Unite ale Americii, 1 din 5 cazuri se inregistreaz4 la femei cu varste sub 45 de ani. 2-5% dintre femei sunt gravide in momentul cand s-a pus diagnosticul de cancer mamar. Tot in SUA, inciden{a cancerului mamar in sarcina este 3 cazuri la 10.000 de nou nascuti vii. Diagnostic Aceste date sut suficiente pentru a face necesar examenul s4nilor in consultatia prenatal si postpartum. in timpul sarcinii diagnosticul este mai dificil. Cel mai frecvent motiv de adresare este descoperirea unei formatiuni nedureroase. Aceasti manifestare trebuie evaluati imediat. Diagnosticul diferential include mai multe eventualititi (adenom de lactatie, galactocel, chisturi, FA, abces). Atitudinea ulterioaré este similar’ celei adoptate la negravide, Sonografia este metoda imagistict preferatA in timpul sarcinii, Este Hi]CURS DE OBSTETRICA $] GINECOLOGIE un examen util in diferentierea formatiunilor chistice de cele solide. Fiabilitatea mamografiei este redus4 in cursul sarcinii. Formatiunile chistice se punctioneaza si aspira. Nodulii se punctioneaza cu ac fin, fn unele cazuri este necesar’ biopsia excizionala. Sangertirile pot fi mai accentuate. Conduita Tratamentul nu trebuie amanat si protocolul se ascamana celui aplicat femeilor negravide, intreruperea sarcinii nu pare sé amelioreze prognosticul Tratamentul chirurgical conservator se aplici in cursul sarcinii in trimestrul IIT datorit& necesititii RT adjuvante. Mastectomia radicalé modificata este indicat’ frecvent. Cand este indicati CHT trebuie avute in vedere riscurile nasterii premature si intArzierii in cresterea intrauterin’. CHT neoadjuvanta se indica in cazuri selectate CAnd se practicd cezariana, poate fi indicat si ovariectomia. fn general, tamoxifenul trebuie evitat. Aliptarea va fi evitata in timpul CHT, hormonoterapiei si RT. Prognosticul este aseménator in raport cu stadiul cu cel din afara sareinii, Diagnosticul in timpul sarcinii poate fi intarziat. Sarcinile urmatoare nu par sd influenteze riscul recurentelor. Cancerul colului uterin in sarcina Citologia cervicali anormali in cursul sarcinii oblig’ la investigatii suplimentare (inclusiv biopsia). Cancerul invaziv complica sarcina in 0.05% din cazuri. Sarcina nu afecteazi prognosticul iar fatul nu este influentat de afectiune, ci doar de necesititile tratamentului (exemplu : nasterea prematura). Diagnosticul clinic se bazeazi pe principalul simptom, séngerarea, dar preteazi la confuzia cu singerari legate de sarcina. La examenul cu valvele poate fi observaté una din cele trei forme macroscopice. Biopsia este indispensabila. Conduita Daca sarcina este in prima parte a evolutiei gi stadiul bolii este IB sau IIA se practicd histerectomia radical i limfadenectomia pelvina. 76Afectiuni din patologia generalé asociate sarcinii Cand sarcina este in apropierea viabilitatii fetale se asteapta maturitate: fetal convenabila (gravida find avertizati de riscul aménarii apli tratamentului). Se practic’ cezariana, urmata de histerectomia radicalé cu limfade- nectomie. in general, nasterea pe cale natural este contraindicata (evitarea sangerarilor si diseminarilor tumorale), in tratamentul leziunilor avansate se utilizeaza cele trei metode terapeutice (chirurgie, RT, CHT) aplicate in functie de caracteristicile cazului. ra4 DETERMINISMUL NASTERIT Dr. Liliana Strat Cauza ce initiaz4 nasterea este incd necunoscuti Ia specia umana, desi in ultimele decade s-au acumulat multe informatii si s-au descoperit elemente noi ce sunt in curs de testare pe modele animale. Declaratia pe care Reynolds a facut-o in 1965 conform cireia nasterea incepe probabil .,ca rezultat al convergentei din ce tn ce mai accelerate a unor factori multipli (structurali, umorali, nervosi, nutritionali si circulatori) care, la un anumit moment, specific fiecirei specii si adaptat la conditiile morfologice individuale, se asociaza astfel incat conduc la evacuarea continutului uterin” reprezinti si astaizi o sintezi a cunostintelor despre acest fenomen Nagterea normala este un proces deosebit de complex, predeterminat. Actul nasterii presupune o succesitme ordonati de fenomene interdependente, biochimice, hormonale, metabolice, mecanice si dinamice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia fatului la termen sau aproape de termen cu minim traumatism matern gi fetal, Au fost propuse multiple teorii care s explice secventialitatea eveni- mentelor ce culmineaz& cu declangarea spontand a travaliului la specia umand ins& mecanismul intim (caile endocrine si metabolice) nu este cunoscut. Orice incercare de a explica mecanismele ce controleaz’ nasterea trebuie si tind cont de faptul c& uterul se comporta diferit fata de alte organe musculare cavitare: este capabil si se destinda fara a initia reflex contractilitatea musculara menita si expulzeze obiectul ce a determinat distensia. Pentru ca nasterea sa se declanseze trebuie s survina doud evenimente: - primul este procesul de maturatie a colului, respectiv alterarea texturii tesutului conjunctiv astfel incat dilatatia progresiva a colului si se producd usor; - al doilea vizeazi modificarea contractiilor uterine tn sensul cA acestea devin coordonate si se stabileste triplul gradient descendent al activitifii uterine. In timpul sarcinii aceste evenimente sunt inhibate prin actiunile mai multor hormoni ce interactioneaz& intre ei pe cli necunoscute. Cele mai multe opinii sugereazA c& atit organismul matern, cat si fatul si placenta contribuie in egala masura la declansarea nasterii. Se regiseste foarte ei)CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE bine aici conceptul de unitate materno-feto-placentari, bazat pe constatarea interactiunilor complexe intre hormonii de origine materna si fetala. Exist& 0 mutltitudine de factori materni si fetali ce regleaza mecanismele ce au ca rezultat nasterea, precum gi multiple incercari de sistematizare a celor implicati (materi si fetali, hormonali si non-hormonali etc). O clasificare considerata utila si care este larg acceptata ia in considerare doua categorii: 1. factori de initiere; 2. factori complementari (adjuvanti sau cu rol de suporteri). Factori de itiere Oxitocina (OXT) este probabil cel mai important factor cu rol in initierea nasterii. Desi rolul secretiei de OXT de la nivelul hipofizei posterioare nu este, cert, exista dovezi ca actiunea sa principal este de a sensibiliza fibrele miometriale astfel inedt si permité propagarea undei contractile intre fibre musculare adiacente gi transmiterea contractiei in miometru. Datele sunt incomplete, totusi se consideré cd nu este necesard o cregtere spectaculoasa a secretiei de OXT in sangele matern, ins concentratia serici constantA a hormonului la un anumit nivel (chiar moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. Spre deosebire de activitatea musculaturii scheletului, dependent de inervatie, contracfia mugschiului neted uterin este influentata in primul rand de stimulii hormonali. Declansarea spontana a nasterii este probabil corelati cu anumite modificari ale naturii sau/si intensititii contractiilor uterine la sfargitul gestatiei, fenomene in care OXT intervine esential. Inainte de declansarea nasterii, fluctuatiile nivelelor de OXT circulant’ nu corespund unor modificari ale activititii uterine. Odata nasterea declansata, cregte semnificativ nivelul OXT in sfingele mater, incepand din prima perioada a nasterii si in special in perioada a doua. Se pare ¢4 OXT are rol important in dezvoltarea unei activitati contractile uterine sustinutA gi din ce in ce mai intensa. Numaérul receptorilor pentru OXT in miometru creste evident in cursul travaliului. Concentratia receptorilor pentru OXT determina sensibilitatea miometrului la acest hormon. Formarea receptorilor OXT in fibra miometriald ¢ dependenta de hormonii steroizi: E stimuleaza sinteza, P are actiune inhibitorie. Un aspect interesant este cd deteriorarea productiei de oxitocina, ca in diabetul insipid de exemplu, nu interfereaz4 cu nasterea normala, 80Determinismul nasterti Prostaglandinele (PG) Atat PG E, eft si PG F.® stimuleaza contractilitatea uterului gravid. Rolul cheie al productiei de PG ca initiator al nasterii este mult discutat, desi nu a fost clar dovedit la specia umana. Odata cu avansarea varstei gestationale se produc modificari ale receptorilor pentru PG, astfel incat la termen nivelul lor este evident crescut. Estrogenii stimuleazé biosinteza PG Ia nivelul membranelor fetale si in miometru. Concentratia COX-2 (ciclooxigenaza 2, enzima implicata in sinteza PG din acid arahidonic) in membrane gsi in miometru creste pe parcursul sarcinii si este influentata pozitiv in asociere cu nasterea. Aproape de termen, nivelele amniotic si, probabil, decidual de prosta-glandine cresc sensibil pana la un anumit moment cdnd se instaleazA contractii uterine regulate din ce in ce mai puternice, coordonate, propagate activ, induse fie direct prin actiunea prostaglandinelor fie indirect, dup ce miometrul a fost sensibilizat de oxitocina proprie sau , poate, de origine fetala. Stimularea activitatii contractile miometriale este rezultatul interactiunii dintre OXT si PG. Sinteza crescuta de PG Frat este, se pare, responsabilé de asigurarea progresului nasterii, odata inifiati prin interventia OXT. La sfarsitul sarcinii in decidud apar receptori pentru oxitocina. Hormonul se leagi la receptori si determina eliberarea de prostaglandine (PG F2a) de la nivelul deciduci. Se pare cA si prolactina endometriala moduleaza sinteza de prosta- glandine. Prostaglandinele potenteaz4 apoi contractiile uterine induse de oxitocind, conducdnd la stergerea colului si la instalarea activitatii uterine. Pentru ca nasterea sA progreseze spre faza activa este necesar ca nivelele deciduale de prostaglandine s& creasca. Rezult& asadar cd atat oxitocina, cat si prosta-glandinele sunt necesare pentru ferea travaliului dar pentru a mentine progresul nasterii prostaglandinele singure sunt eficiente. Actiunea PG asupra proteinelor contractile din celulele mugchiului neted este dependent de transportul Ca prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare. Este posibil ca prostaglandinele s& fie mediatori esentiali ai efectelor OXT asupra uterului, s& aibi un rol permisiv. Prostaglandinele, fie direct fie prin potentarea oxitocinei de origine hipofizara, coboara pragul la impulsuri intre membranele celulelor adiacente si permit undei de excitatie si treacd de la o fibril Ia alta. in plus, PG si OXT actioneazi sinergic inhiband legarea ionilor de Ca in celulele miometriale, crescdnd astfel nivelul Ca liber intracelular gi activand contractilitatea. Legarea OXT gi PG la receptorii specifici activeaza fosfolipaza C, care hidrolizeazi fosfatidilinositolul 4,5-bifosfat, un complex lipidic prezent in membrana celulelor musculare, transformand-ul tn inositol trifosfat. Acest produs induce eliberarea Ca din reticulul endoplasmic, rezultatul fiind cresterea 81CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE semnificativa a concentratiei Ca liber, ceea ce permite contractia miofibrilelor. Ulterior Ca este pompat inapoi in reticulul endoplasmic cu ajutorul ATP, astfel incét maj mult Ca poate intra din fluidul extracelular prin canalele reglate electric sau prin receptori, care se deschid rapid. Este interesant cA administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirina (un inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestatiei. Studii experimentale au demonstrat acelasi efect dup administrarea prelungiti de indometacin (inhibitor de PG-sintetazii). Aceste observatii sustin importanta rolului formarii PG ca initiator al contractilitatii miometriale. Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG si este stocat sub forma esterificatd in corion si amnios. Fosfolipaza A2 este enzima ce elibereaza acidul arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei Az este sub influenta hormonilor steroizi, E si P. Formarea jonctiunilor permeabile (JP) in miometru pare a fi esentiala pentru initierea travaliului, responsabila de sincronizarea si persistenta activitatii uterine. fn general vorbind, celulele comunica intre ele 1a nivelul unor zone specializate de contact numite jonctiuni celulare, ce constituie adevarate canale membranare intercelulare (connexoni). Au fost descrise 3 tipuri functionale de astfel de legituri: = jonctiuni de aderenti (desmozomi, hemidesmozomi); * jonctiuni impermeabile (etanse si septate); * jonctiuni comunicante (onctiuni permeabile si sinapse). Celulele muschiului neted uterin sunt dispersate in materialul extracelular compus in principal din fibre de colagen care actioneazi ca tendoane intramusculare. Tesutul de legaturi integreazi forta contractilé generaté in celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de jonctiuni permeabile in miometru La nivelul uterului nu au fost identificate structuri responsabile pentru sincronizarea contractiilor (cum este de exemplu fascicolul His la nivelul inimii). Contractiile se propaga ca un curent ce se scurge din celula in celula prin zone de rezistenta redus& corespunzatoare jonctiunilor permeabile, arii ce devin remarcabil de bine reprezentate in special pe parcursul nasterii. Jonctiunile permeabile (,,gap-junctions”) sunt compuse din agregate de proteine si au rolul unor zone diferentiate ale membranelor plasmatice ale celulelor adiacente, specializate in facilitarea difuziunii ionilor si moleculelor mici de Ja o celula la alta, permitand cuplarea electric’ si metabolica. fntre celule se reafizeazi astfel ari extinse de rezistenta sc&zutd, permisive pentru propa-garea informatiei clectrice. Aceste contacte intre celule faciliteazi conducerea stimulilor electrici fiziologici in cursul travaliului, generalizind starea de contractilitate, 82.Determinismul nasterii Aparitia JP are rol important in sincronizarea si coordonarea activit&tii miometriale in timpul nasterii. JP intervin si in procesul de dilatatie a colului. Absenta formarii JP pe parcursul gestatiei poate mentine mugchiul intr- o stare de inactivitate, asigurind durata normala a evolutiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulata formarca JP la termen nu este cunoscut. Estradiolul gi prostaglandinele stimuleazA aparitia JP, in timp ce progesteronul se opune actiunii estradiolului. Factori complementari Hormonii steroizi (E si P) sunt factori extrem de importanti, responsabili de modificarile structurale si funcfionale ale uterului in cursul sarcinii si travaliului. Durata gestatiei $i controlul activitatii uterine, cel putin in ce priveste activitatea coordonati progresivA ce insofeste nasterca, par s& depinda de interactiunile precise intre cei doi hormoni, La specia umand instalarea travaliului se asociazd cu schimbarea reactivitatii miometriale la E si P Existé dovezi conform cirora modificarea receptorilor hormonali este in mare masura responsabil de initierea nasterii. fn miometrul uman exist doud tipuri de receptori pentru progesteron, PRA si PRB. Spre deosebire de PRB care intensificd actiunea progesteronului, PRA au rol inhibitor. La nastere PRA si raportul PRA/PRB in miometru sunt crescute. Este cunoscut c4 progesteronul inhiba receptorii a ai estrogenilor. fn cursul nasterii in miometru crese semnificativ ERa, in timp ce ERB raman nemodificati. Asadar, pare si existe o corelatie pozitiva inte PRA/PRB si ERa, iar scderea progesteronului ar surveni prin cresterea PRA. Ca urmare, raspunsul 1a progesteron al uterului gravid la termen scade odati cu instalarea nasterii in afara travaliului nivelul miometrial al Ra se coreleaz pozitiv cu cel al COX-2 (ciclooxigenaza 2, enzim& implicati in sinteza PG din acid arahidonic) si cu nivelul receptorilor pentru oxitocina, Implicarea P in determinismul nasterii este neclarificat&. Mult timp a fost considerat “hormonul sarcinii”, singurul major implicat in mentinerea evolutiei gestatiei pan& la termen. Rolul su este probabil mai important in contextul interactiunii cu E. Una din ipoteze este ci starea de .,liniste” este mentinuté pe parcursul sarcinii de cdtre progesteronul secretat de sincifiotrofoblast. La specia umani se pare c& blocajul progesteronic al activitatii uterine este contrabalansat de estrogeni. Acestia din urma, inafara faptului ci determina hiperplazie si hipertrofie miometriala in prima jumatate a 83CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE sarcinii, au rol si in inifierea sintezei si eliberarii de prostaglandine de catre celulele deciduale. Prostaglandinele eliberate actioneaza local la nivelul fibrelor musculare adiacente, sensibilizate de OXT gi stimulate sA se contracte. S-a constatat ci in ultimele 3-4 saptimAni de sarciné se produce o schimbare in raportul dintre estriolul liber gi progesteron (masuratori efectuate in saliva), Nivelul estriolului tinde s& creasc& in timp ce secretia de progesteron rimane in platou sau chiar scade ugor, ceea ce conduce la un raport ridicat estrogeni/ progesteron. Este dovedit faptul ci nivelele crescute de estrogeni intensificd sinteza de prostaglandine in fesutul uterin. Au fost propuse teorii ce sustin c& sc&derea nivelului P ar fi un factor important in initierea travaliului. Este posibil ca P sa inhibe activitatea fosfolipazei Az pAn& in apropierea sfarsitului duratei normale a gestatiei. La termen, sc&derea nivelului P ar avea ca rezultat cresterea activitatii acestei ersia acidului arahidonic in PG E, si F,a, eu efect de inductori ai {ii miometriale. Studi experimentale sunt in curs dar rezultatele nu au fost extrapolate la specia umana. S-a demonstrat cA la nivel celular progesteronul este mai putin apt de a se lega la receptorii specifici din celulele miometriale in ultimele siptiméni de sarcina. Se pare c& blocajul progesteronic este mai putin eficient pe masura ce se apropie termenul. in aceeasi perioada nivelele amniotic si, probabil, decidual de prostaglandine crese sensibi] pind la un anumit moment cAnd se instaleazA contractii uterine caracteristice nasterii. Este un fapt demonstrat ci E controleazd formarea proteinelor musculare gi a celor din jonctiunile permeabile. Prin urmare, E si P pot influenta direct aparitia jonctiunilor permeabile in miometru prin reglarea sintezclor proteice. E au rol stimulator iar P inhiba sau intarzie formarea JP. Indirect, E gi P pot determina numarul JP prin controlul sintezei PG in sarcina si pe parcursul travaliului E regleazi permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicati in excitabilitatea electricé miometriala, stimuleazd formarea receptorilor pentru OXT, intervin in sintezele enzimatice si in procesul de maturatie cervicala. Datele recente sugereazA ci maturatia cervicala se produce ca urmare a cresterii locale a concentratiei de prostaglandine si este inhibaté de actiunea progesteronului. Hipofiza si glandele suprarenale fetale La unele specii animale fitul este implicat in declangarea nasterii prin productia sa de hormoni, insd nu s-a stabilit dac acest aspect este valabil si la specia umana, Pan’ la termen hipofiza fetald produce doar fragmente ale moleculei de ACTH, dar la termen produce hormonul complet format. De asemenea, tot spre sfarsitul sarcinii, hipofiza fetala secreta nivele crescute de 84Determinismul nasterii oxitocina. Acesti doi hormoni produsi de fit pot fi implicati in instalarea contractiilor uterine ritmice si coordonate ca caracterizeazi nasterea. Este un fapt cunoscut gestatia prelungita la gravidele cu feti anencefali seu hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale in parturitie, La specia umand fétul prezinta hipertrofie suprarenaliand, in plus exist’ o productie din ce in ce mai important de hormoni steroizi cu Cis (in special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul suprarenalelor fetale. Acesti compusi reprezinti precursorii productiei placentare de estrogeni (initial estradiol si indirect estriol). listrogenii stimuleaza sinteza de fosfolipide si circuitul lor, nivelele de incorporare a acidului arahidonic in fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor si formarea lizozomilor in endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi esentiale in cadrul evenimentelor ce pregatese procesul normal al parturitiei. Studii experimentale au demonstrat ci la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal secretor implicat in declansarea travaliului. La fetii umani s-a constatat o crestere a nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA si DHEA-S in special la debutul nasterii, insi nu este clar daci aceasta intensificare a secretiei este datoratd stress-ului indus de contractile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeazi parturitia. Alti factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina II) {hn cursul sarcinii relaxina inhibi contractilitatea miometrial&: la nastere intervine in procesele celulare locale ce au ca rezultat dilatatia colului Angiotensina II este un stimul major pentru secretia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei, posibil_implicati in determinismul —travaliului; angiotensina I] este secretat’ in concentratii mult mai mari la sfargitul travaliului comparativ cu cele de la debut. Factori mecanici Modificarea formei uterului gravid si dimensiunile sale crescute la sférsitul sarcinii intensified presiumea interna exercitata asupra peretelui uterin, cu rol posibil in inducerea contractilita{ii. Factori imunologi Prin potentialul siu partial strain organismului gazdA sarcina determing un raspuns imun matern, reprimat pe durata gestatiei. S-a emis ipoteza unci reactii imunitare indusa de fatul la termen, ce are ca rezultat instalarea 8sCURS DE OBSTETRICA $] GINECOLOGIE travaliului pentru eliminarea ..grefei” pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale sunt posibil responsabile de stimulul imunologic, participand la declansarea parturitici Factori genetici Reproducerea umand cu toate etapele ei este un proces determinat genetic. Se poate discuta de interventia unui semnal specific codificat in informatia genetica cu rol participant in determinismul nasterii. Sunt in studiu si alti factori ce pot s& faciliteze instalarea nasterii. Multiple peptide prezente la nivelul terminatiilor nervoase, cum ar fi de exemplu peptida vasoactiva intestinal (VIP) si neuropeptida Y, intervin in controlul fluxului sanguin uterin si influenteaza activitatea celulelor miometriale prin efecte de tip hormonal, sistemice sau locale O atentie deosebiti pare ca trebuie acordat’ modifictrilor hormonale in tesuturilé specifice sarcinii, cum sunt decidua si membra-nele fetale. La nivelul membranelor au fost identificate leucotriene si factorul de activare a plachetelor (PAF). Concentratia PAF in plasma maternd creste spre sfargitul gestatiei. Ca 3i prostaglandinele, PAF este capabil s& initieze contractii uterine. Pliménul fetal poate fi alti sursi de PG si PAF. Pe masura ce se matureaza, alAturi de surfactant sintetizeaz4 nivele din ce in ce mai crescute de PG si PAF. Ipoteza implicarii posibile a plamanului fetal in declansarea nasterii este atractiva deoarece, dintre organele majore, plaménul se matureaza ultimul Din aceste dovezi fragmentare rezultA ci nasterea se instaleaz’ nu doar datorita reducerii influentelor inhibitorii ci si prin cresterea influentelor stimulatoare. Echilibrul intre acesti factori variaza individual si chiar cu ocazia mai multor sarcini la acelasi individ. Declansarea nasterii poate fi privitt ca o .trezire” din starea de linigte functional uterind mentinut& pe timpul sarcinii de c&tre multipli inhibitori, intre care mai cunoscuti sunt progesteronul gi relaxina. Nasterea este activata, cel putin partial, ca o consecint’ a modificarii raspunsului miometrial la hormonii steroizi (sciderea rdspunsului la progesteron, consecinta cresterii numirului PRA, si amplificarea raspunsului la estrogeni, rezultat al cresterii numarului ERa). In plus, activarea axei fetale hipotalamo-hipofizaro-suprarenaliene stimuleaza eliberarea de cortisol. Aceste modificiri conduc Ia cresterea sintezei si eliberirii de prostaglandine, stimularea formarii de jonctiuni permeabile in miometru si activarea receptorilor pentru oxitocina miometriali, toti acesti factori stimuland uterul s4 se contracte. Se spera cA cercetarile viitoare in aceasti privinté vor largi cunostintele si vor ameliora capacitatea de a preveni nasterea prematurd. 86,Determinismul nasterii Dinamica uterinad normala Contractilitatea mugchiului uterin reprezinté elementul cel mai important al parturitiei, singurul fenomen activ al nasterii ce determina fenomenele pasive in succesiunea lor normal. {n perioadele a I1-a si a Ill-a se adauga contractiile musculaturii peretelui abdominal. Miometrul uman: particularit3fi structurale si functionale fn cursul nasterii, miometrul este substratul care raspunde prin contractie semnalelor complexe induse de factorii materni si fetali, endocrini sau de alta natura implicati in parturitie. Opiniile moderne, bazate pe studii performante, considera ca uterul gravid are o structura mult mai simpli decdt cea descris& clasic de teoria Goertler (musculatura cu dispunere in 3 straturi - longitudinal, transversal si plexiform). Miometrul uman este un muschi neted cu unele particularitati structurale. Se prezinté ca un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei retele. fn aceasti structurd reticnlara fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; intre ele exist conexiuni complexe (anastomoze, diviziuni) incat limitele intre grupurile de fibre sunt greu de identificat. in structura miometrului intra doua tipuri de fesuturi: muscular si conjunctiv. Confinutul in fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descreste de Ja nivelul corpului uterin, unde reprezinti cca 90%, spre cervix care contine doar 10% fesut muscular). Datoriti acestui fapt, portiunea superioara a uterului (corpul) este dominanta si reprezinta principalul efector al contractilitatii in travaliu. Din punct de vedere functional, miometrul are doua straturi: unul extem, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin si unul intern la nivelul segmentului inferior si colului. Stratul extern este cel care asiguri contractilitatea intensa si ritmicd; are o sensibilitate crescuta la oxitocina. Stratul intern raspunde mai ales la adrenalind. Arshitectura particulara a mugchiului uterin, proprietii{ile individuale ale celulelor musculare si caracteristicile tesutului de sustinere sunt elemente cu rol determinant in contractilitate. Studiile de microscopie electronic’ au adus date cu privire la ultrastructura celulelor miometriale. Elementele de baz ce intr in alcdtuirea fibrelor sunt lanturi de proteine (actina si miozina), inconjurate de 0 membrana care igi poate modifica permeabilitatea. Fibra miometriala, mult hipertrofiata in timpul sarcinii, contine organite cu importanté functionala specific: ¢ membrana plasmatic4, structuratt in trei straturi, cu vezicule de suprafati sau caveole ce amplificd suprafafa celulelor, cu rol important in transportul ionilor de calciu; 87CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE reticulul endoplasmatic neted, cu rol in reglarea calciului citoplasmatic; © mitocondriile; * proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozina si filamente subfiri constituite din actin’ si tropomiozina; proteinele contractile se interpatrund sub forma unor interdigitatii. Mecanismul contractiei muschiului uterin este rezultatul interactiunii ciclice intre filamentele de miozina si actin’. Miozina este o moleculi hexamerica alcatuiti din dou lanturi proteice grele si patru lanturi usoare (doud ce pot fi fosforilate, cu functie reglatoare gi dou cu rol necunoscut). Are capacitatea de a realiza hidroliza ATP in timpul contractiei si de a stoca energia astfel rezultaté. Interactiunea dintre miozina si actina se realizeazi prin fosforilarea enzimatic’ a lanturilor usoare de miozina. Fosforilarea este catalizaté de kinaze activate de ionii de Ca. “Actina are o structura asemanatoare cu cea din muschiul striat. Dintre izoformele gama, alfa si beta, gama-actina este specific’ uterului gravid. {mpreund cu tropomiozina realizeazi un dublu-helix de monomeri. Tropomiozina este o proteina ce leag actina si participa la procesul de reglare a calciului alaturi de calmoduline gi caldesmoni. Calmodulina este o proteind care activeazd ciclic-nucleotid-fosfo- diesteraza din citoplasma. Cuplul Ca++ calmodulin’ activeazi kinaza ce intervine in fosforilarea lanturilor ugoare ale miozinei si activeazi enzime implicate in metabolismul nucleotizilor ciclici. Caldesmonul este o proteina care leag& actina in absenta Ca++ gi intercepteaz reactia cu miozina. in prezenta Ca++ caldesmonul leagi complexul Ca++ - calmodulina si poate fi disociat de actina. Filamina intervine in organizarea filamentelor de actina si influenteaz% activitatea ATP-azei. Actiunea sa poate fi blocata de tropomiozina, caldesmon, vinculina. Vinculina este o proteina ce are capacitatea de a lega actina. Existi 0 multitudine de proteine care pot lega Cat++ si forma complexe cu miozina sau actina. Substantele care actioneazd pe muschiul miometrial si determina cresterea Ca++ induc contractilitatea. Factorii care reduce Ca++ favorizeaza relaxarea. Calmodulina, caldesmonul gi steroizii pot influenta nivelul Ca++. Tonii de calcein detin un rol esential in contractia miometrului, functioneazi ca un pivot in cuplarea excitatiei cu contractia si reprezinti principalul mesager pentru stimuli extracelulari. Concentratia intracelulari a Ca++ este dependenta de intrarile si iesirile cationului Ia nivelul canalelor calcice ale membranei plasmatice gi de concentratia ionului in depozite (in special in reticulul endoplasmic). Pompa de Ca++ este dependent de ATP-azA sivde proteinele implicate in sistemul de reglare a calciului (calmoduline, caldesmoni). Sinteza receptorilor celulari ai Ca++ este controlata de hormonii 88Determinismul nasterii steroizi. Acesti receptori sunt diferit repartizati, in concentratii mari la nivelul corpului uterin si mai putin numerogi la nivelul segmentului inferior gi colului. Energia necesar& contractiei miometriale rezulti din hidroliza ATP in urma interactiunii actin’-miozina. Intensitatea contractiei este dependent de concentratia Ca++. Amplitudinea variaza in functie de frecventa potentialelor de actiune, iar durata este corelati cu intervalele de timp in care se manifestA salvele de potential. Contractia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin si dependente enzimatic. in prezenta estrogenilor si probabil generat de prostaglandine, un impuls altereaz& potentialul electric al membranei celulare gi permite intrarea in fibrilele contractile a ionilor de sodiu si calciu, care initiazi ciclul eliberator de energie (hidroliza ATP) gi are ca urmare aparitia unei desciircdri electrice de moment. Acest fenomen electric impinge fibrilele de actina si determina glisarea lor in spatiile dintre fibrilele de miozina. Dupa ce descarcarea undei de excitafie inceteaza, lanturile proteice se separa din nou Desi miometrul este compus din o multitudine de fibre si fibrile, functioneaza ca un organ muscular unitar. Celulele miometriale pot functiona ca pace-makers dar si ca pace-followers (contractia poate fi generati chiar in celula sau poate urma contractici altei celule), Fibra musculara uterina in repaus este polarizata negativ. Depolarizarea (spontana sau provocati) declanseazi schimbitri ionice (intrarea rapida in celuld a sodiului si calciului cu iegirea secundaria potasiului) ce genereazA un potential de actiune responsabil de inducerea contractililAtii. Potentialul de actiune poate apirea fintr-o celulA fird un pace-maker prealabil, doar prin Propagarea activitatii electrice de la o celula situaté la distanté (comportament de tip celula pace-follower), Faptul c& aceeagi celulé muscular’ poate fi succesiv pace-maker si pace-follower reprezinté o particularitate esentiala a miometrului. Desi nu a putut fi pus in evident un sediu anume responsabil de initierea contractilittii, cele mai multe opinii consideri c& la nivelul uterului contractia se genereazi in unul din coarne, cel mai frecvent in cel drept. Unda contractila se propaga in grosimea miometrului si spre segmentul inferior de la nivelul celulei pace-maker cu 0 vitezi de 2 cm/sec, interesdnd in final uterul intreg si antrennd-ul in contractie in totalitate, Propagarea contractiilor in uterul gravid in sarcind majoritatea contractiilor rman localizate la ari mici ale uterului gi determin cresteri de micd amplitudine a presiunii amniotice Contractile Braxton Hicks, mai putemice si rare, se propaga la arii miometriale 39CURS DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE ceva mai largi. in cursul nasterii normale unda contractili invadeazA intregul organ. Originea undei contractile este in pace-maker-ul situat in unul din coamele uterine. In conditii normale un singur pace-maker este rispunziitor de inifierea fiecirei unde contractile, fara ca si existe o interferen{a intre cele doud pace-makers. Daca apar interferente, acestea conduc la anomalii de coordonare a activitatii uterine. De la nivelul pace-maker-ului contractia normal se propagi in tot uterul cu o vitezd de 2 cm/sec, invadand intreg organul in 15 secunde. Datorita pozitiei pace-makerului, cea mai mare parte a undei contractile se propaga in jos (propagare descendenta); numai partea undei ce este directionata la fundul uterului are o discreté propagare ascendenti. Coordonarea dintre diferitele segmente ale uterului Odat& ce o zon’ a uterului a fost atinsi de unda contractili, faza sistolic& a contractiei se dezvolta progresiv si atinge maxim de intensitate in 30- 60 secunde. in situatiile normale activitatea diferitelor segmente ale uterului este atat de bine coordonata incat varful contractiei este atins aproape simultan tn toate regiunile, desi unda de contractie ajunge la momente diferite. fh consecintS, cu cAt distanfa de la pace-maker este mai mare, cu atat durata fazei sistolice a contractiei este mai scurta. Datorité faptului cA toate portiunile uterului ating varful contractiei aproape simultan, suma efectelor lor determina: © cregtere accentuata a presiunii amniotice. Relaxarea segmentelor uterului se realizeazi sincron si permite scAderea presiunii amniotice intre contractii la nivelul normal al tonusului uterin. Unda contractilé normali din cursul nasterii este caracterizati de gradientul triplu descendent, ceea ce inseamni ca activitatea segmentelor supericare ale uterului, apropiate de pace-maker, este mai intens& si dominanta asupra celei a portiunilor inferioare, situate Ja distanti de pacemaker. Triplul gradient descendent este csential pentru eficienta contractiilor in a realiza stergerea si dilatatia colului. Are trei componente: 1) propagarea descendent a contractiei; 2) durata mai mare a fazei sistolice a contractiei in portiunea superioari a uterului fata de regiunile inferioare; 3) intensitatea mai mare a contractiei in zona uterina superioara. Fenomencle sunt explicate prin reducerea proportici de tesut muscular si de proteine contractile in portiunea inferioar’ a uterului. Acelasi fenomen a fost descris si sub denumirea de dominant fundica”, intelegand prin accasta faptul cA la nivelul fundului uterin contractile sunt mai intense si de mai Inga durati decdt in portiunea intermediar’ a uterului, segmentul inferior fiind practic necontractil in condifii normale. Exist unele caracteristici anatomice si fiziologice specifice muschiului uterin ce confera avantajul realizarii unitare a contractilitatii: 90Determinismul nasterii * gradul de scurtare a fibrelor miometriale in contractie poate ajunge dublu fafa de cel atins in mugchiul striat; © in muschiul neted fortele se pot exercita in multiple directii, spre deosebire de contractia muschiului striat care urmeaza totdeauna axul fibrei musculare; avantajul exercitarii multidirectionale a fortei de contractie permite variante in directionarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentatic sau pozitie; © maniera de organizare a elementelor contractile este specifics in miometru, filamentele groase de miozina si cele subtiri de actind sunt dispersate printre celulele fesutului de sustinere; acest aranjament particular faciliteaz’ scurtarea fibrelor si amelioreaz’ capacitatea de a genera forti de contractie. Caracteristicile contractilititii miometriale Capacitatea de a se contracta este o proprietate esenfialé a muschiului uterin. Miometrul nu este niciodata in stare de relaxare completa, intre contractii se instaleazA starea de tonus bazal, in care presiunea intrauterina este la nivelul cel mai sc&zut, de 6-12 mm Hg. Contractia genereazi o crestere a presiunii intraamniotice ce reprezinti intensitatea sau amplitudinea contractiei uterine. Contractiile miometriale normale au 2 faze: una de crestere rapida pana Ja varful de intensitate al contractiei (sistola) si alta de revenire mai lenta la starea de tonus bazal (diastola). Freeventa contractiilor se exprima in numéar pe unitate de timp. Produsul intre intensitate si frecventa raportate intr-o perioada de timp de 10 min oferi masura activitati uterine. Studii de referinfi cu privire la contractilitatea miometrului s-au realizat in Montevideo, Uruguay (Caldeyro- Barcia R. si Poseiro J.J.), de aceea activitatea uteriné se exprima in Unitat Montevideo (UM). Miometrul pe parcursul sarcinii normale inca din etapa premergitoare implantirii se instaleaz& o stare de liniste a musculaturii uterine, propice evolutici normale a sarcinii. Capacitatea uterului de a se contracta rimdne fn stare de asteptare, miometrul isi anuleazi reactivitatea fati de stimulii specifici care, inafara aceastei conditii, ar conduce la eliminarea continutului uterin. Lipsa de rispuns continua pfni aproape de sfargitul sarcinii, cand miometrul se trezeste” din lunga perioad’ de repaus pentru a pregati nasterea. Pe fondul starii de linigte uterind exist totusi posibilitatea aparitiei unor contractii imprevizibile ca moment al instalirii (mai frecvent spre finalul 91CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE, sarcinii si la multipare), de intensitate mica, cu durata scurta, nedureroase si care nu determina fenomene pasive. Pana la 30 de saptaméni de sarcina activitatea uterului gravid este redus& (sub 20 UM). Se inregistreaza doua tipuri de contractii: a) de foarte mic intensitate (2-5 mmHg), restrinse in focar, ce se succed la intervale de | minut, nu sunt percepute de gravida si nici nu pot fi constatate prin palparea abdomenului; b) pe acest fond apar din cAnd in cand contractii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate ceva mai mare (10-15 mmHg) care sunt cunoscute sub numele de contractii Braxton-Hicks. Acestea sunt foarte rare in prima jumitate a sarcinii dar frecventa lor creste odati cu varsta gestationala; in jurul varstei de 30 de saptamani se inregistreazd aproximatiy o astfel de contractie pe ord, mai tirziu una fa fiecare 30 de minute. Contractile Braxton-Hicks pot fi identificate la palparea abdominala si sunt resimtite de gravidd ca o modificare de consistenta (,,intérire”) nedureroasé a uterului. ‘Dup’ 36 de saptimani activitatea uterin’ creste progresiv pnd fa un anumit moment cand se declan“ eaz& nasterea. Pe tot parcursul sarcinii tonusul uterin variaz4 intre 3 si 8 mm Hg. Pretravaliul desemneazi perioada ultimelor siptimani de gestatic, caracterizat’ prin cregterea progresiva a activititii uterine. Contractiile Braxton Hicks devin mai frecvente si mai intense, intre ele se inregistreazd contracfii mici, localizate, necoordonate, caracteristice primei jumatati a sarcinii. Pe miasurd ce termenul se apropie aceste mici contractii dispar, pentru ca la nastere traseul sé contind doar contractii puternice, ritmice si bine coordonate. fnainte de declansarea nasterii contractiile uterului participa la maturatia progresiva a colului. Declansarea nasterii se determina dificil cu acuitate, de accea este si greu de definit. Nu existé o limit distinct& intre pretravaliu gi travaliu, doar o schimbare gradata si progresiva a caracteristicilor contractiilor uterine si a modificirilor ce intereseaz& colul si segmentul inferior. La debutul travaliului contractile uterine capata o alurd caracteristicA, avand anumite particularitati: sunt involuntare; ® sunt ritmice, din ce in ce mai freevente (minim 2-3 contractii in 10 minute) gi intermitente, avand intre ele un interval de tonus bazal care se scurteaza progresiv; * intensitatea si durata lor cresc progresiv; * sunt insotite de durere: determina fenomenele pasive ale nasterii. Cunoasterea acestor elemente este importanté pentru stabilirea diagnosticului de nagtere declansati $i recunoasterea aspectelor patologice. 92Determinismul nasterii in general-se consider’ c& nasterea este declansat& atunci cand survin cel putin 2 contractii dureroase fntr-un interval de 10 minute, ceea ce are ca urmare dilatatia progresiva a colului mai mult de 2 cm si eliminarea dopului gelatinos din aria colului. La instalarea travaliului contractiile uterine au o intensitate medie de 28 mm Hg si 0 frecventi medie de 3 contractii in 10 min. Activitatea uterin’ globala este de 85 UM si tonusul de 8 mmHg. Acti itatea miometrului in prima perioadd a nasterii Odata ce nasterea s-a declansat, intensitatea, frecventa si durata contrac- tillor cresc, spre deosebire de tonusul bazal care nu inregistreaza modific&ri. in prima perioada contractiile determina dilatatia cervicala, find din ce in ce mai puternice si mai frecvente pe masurai ce dilatatia progreseazd. Contractiile eficiente sunt coordonate, cu dominanté fundicd, cu intensitate maxima de 40-60 mmlg la dilatatie completd, dureazi 40-90 secunde si se succed la 2-3 minute interval. intre contractii uterul revine la starea de tonus bazal (cca 10 mmHg) iar activitatea uterini globali este de aproximativ 185 UM. Contractiile mai frecvente sau de intensitate mai mare diminua schimbul de oxigen la nivelul patului placentar si pot conduce la hipoxie si semne clinice de suferin'!4 fetala. Modificarea pozitiei parturientei are efect asupra contractiilor: eficienta lor creste in ortostatism, clinostatismul amelioreaz fluxul sanguin uteroplacentar. Contractiile uterului gravid pot fi percepute prin palpare abdominala numai dac& presiunea intraamnioticd a crescut cu [0 mmHg deasupra nivelului normal! al tonusului uterin. Identificarea acestor contractii este influentaté de grosimea peretelui abdominal, de volumul lichidului amniote si de experienta anului. Cresterea tonusului uterin peste nivelul normal face dificilé sau imposibila perceptia palpatorie a contractiilor uterine. Deoarece prima gi ultima parte a fiecdrei contractii nu pot fi apreciate clinic, durata estimata prin tocometrie manual este mai mic decAt durata realé misurata prin inregistrarea presiunii intraamniotice. Contractiile coordonate caracteristice nasterii determina scurtarea fibrelor musculare mai ales in portiunea fundicd, in vreme ce portiunea joasd, stiraca in fibre musculare, este tensionata gi destinsa. in consecinf’, in contractie colul se dilata iar la sfarsitul contractiei isi reduce intr-o mAsurd circumferinta, rezultatul fiind o discret dar permanenti dilatatie cervicala obtinuta dupa fiecare contractie. 93CURS.DE OBSTETRICA $1 GINECOLOGIE, Activitatea miometrului in a doua perioada a nasterii Dupa ce colul s-a dilatat complet, contractile uterine, la care se adaugi contractia voluntara a muschilor abdominali, completeazi coborarea fatului si degajarea din canalul dur, propulsindu-I apoi_prin canalul moale dilatat si invingand rezistenta planseului pelviperineal. in perioada a doua a nasterii frecventa contractiilor creste pana la aproximativ 5 in 10 minute, iar intensitatea pana la cca 45 mmHg. Activitatea uterind globala ajunge la 235 UM (cea mai inalt valoare din cursul sarcinii si nasterii normale), in timp ce tonusul bazal uterin riméne relativ constant la 10-12 mmHg. in cursul fiecdrui efort expulziv (la nivelul sau de intensitate maxim), asupra fatului se exerciti o fora impresionanta de cca 8 kg ce are dow’ componente: una ce impinge capul fetal si alta ce dilatd canalul moale. Atét timp cét membranele sunt intacte forta de propulsie este mai redusi deoarece lichidul amniotic o preia in parte. Dat find c& muschii plangeului pelvin sunt dispusi in plan inclinat iar capul fetal este ovoidal, presiunea abdominal determina rotatia anterioara a occiputului cu 90°. Contractile din primele doua perioade ale nasterii sunt dureroase. Explicatiile durerii ar putea fi: hipoxia in muschiul contractat, compresiunea formatiunilor nervoase ale colului si segmentului inferior uterin de cAtre fasciculele de fibre, solicitarea mecanic’ a colului in cursul dilatatiei, destinderea peritoneului din portiunea fundicd a uterului. Etiologia dureriler asociate contractiilor din timpul nasterii nu este deplin inteleas&; se stie c& cele din lehuzie, desi au aceeasi intensitate, nu sunt dureroase. in plus, durerea are caracter subiectiv, intensitatea ci este perceputa diferit de fiecare individ iar exprimarea ei poate varia chiar la acelasi subject in conditii diferite. Femeile cu un psihic echilibrat, care stiu ce li se intampla in cursul nagterii gi nu au frick de necunoscut reactioneaz mai bine la durere decat pacientele neinformate. Durerea poate fi explicaté in parte de ischemia ce aparc in fibra miometrial in timpul contractici. Portiunea superioari a uterului avand mai mult tesut muscular, este firesc ca durerea si fie mai intensi la nivelul corespunzitor abdominal. Durerile lombare, ce apar pe parcursul dilatatiei cervicale sau atunci cand segmentul inferior se contracté mai intens decat normal, sunt determinate de stimularea fibrelor senzoriale. Cu cét contractile sunt mai eficiente (regiunea uterin& fundic’ dominant& si segmentul inferior gi colul relaxate), cu atat durerile lombare si in etajul abdominal inferior sunt mai reduse. in a doua faz a nasterii durerea este consecinta distensici vaginului si tesuturilor pelviperincale, ca urmare va fi resimtit’ posterior si in pelvis, de unde poate iradia in membrele inferioare. Pe parcursul fiecdrei contractii senzatia dureroas& incepe cand presiunea intraamnioticd creste cu 15 mmHg peste nivelu! tonusului normal. Acesta este nivelul minim necesar contractiilorDeterminismul nasterii uterine pentru a destinde segmentul inferior gi colul in prima faz a nasterii, apoi vaginul, vulva si perineul in faza a doua. Pragul dureros de 15 mmHg variaza considerabil de la o partu-rienta la alta si poate fi influentat prin droguri analgezice sau psihoprofilaxie. Activitatea miometrului in a treia perioadd a nasterii Dupa expulzia fatului uterul continua si prezinte contractii puternice si ritmice, cu o frecventé ceva mai redusa decat in perioada a doua, dar cu intensitate similara, ajungand la valoarea medie de 50 mmHg. Cu toate acestea sunt nedureroase si nu sunt percepute de gravida, ccea ce a condus in mod eronat la concluzia cin primele 5 minute dupa nastere uterul nu se contracta. in timpul expulziei fatului segmentul superior uterin se scurteazé mult cu fiecare contractie, aceasta find principala cauzi a separarii placentei de peretele uterin. De obicei primele cfiteva contractii din perioada a treia a nasterii completeaz decolarea placentei si expulzia ei prin col in vagin. in canalul moale placenta nu mai este influentata de contractiile puternice gi ritmice care continu’ la nivelul segmentului uterin superior. Expulzia sa se produce prin declansarea in mod reflex a contractile (mult mai slabe) ale musculaturii plangeului pelviperineal, Dup& expulzia placentei portiunea superioari a uterului se contracta puternic, asigurand hemostaza la nivelul patului placentar. in Iehuzie uterul continua sa prezinte contractii puternice si ritmice, a ciror frecventd se reduce progresiv astfel incat la 12 ore dupa nastere apare cam ° contractie la 10 minute, Contractiile din lehuzie sunt de obicei nedureroase sau putin dureroase. O crestere tranzitorie a frecven{ei gi intensit&tii lor poate surveni in timpul suptului, ca o consecinté a descarcdrilor de oxitocina. Presiunea intrauterina scade progresiv primele zile dupa nastere. Propagarea contractiilor uterine se face cu o vitezi mult mai mica (0,2-0,5 cm/sec), ceea ce inseamna ca de la nivelul zonei pacemaker-ului undei contractile ii trebuie un interval mult mai mare (cca 60 secunde) pentru a ajunge la segmentul inferior. Datorité propagirii lente, paroxismul contractiei este resimfit succesiv (si nu simultan, ca in cursul nasterii) in diferitele portiuni ale uterului. Unda contractila capita caracter peristaltic. in lehuzie tonusul si contractiile uterului impreund cu retractilitatea miometrului asigura hemostaza Ia nivelul de decolare a placentei. Contractilitatea de tip peristaltic este foarte eficienta pentru expulzia lohiilor din cavitatea uterina. Fenomenele pasive ale nasterii Survin ca o consecinté a fenomenelor active (contractia musculaturii uterine la care se adauga contractia voluntar’ a musculaturii peretelui abdominal in 95CURS DE OBSTETRICA $I GINECOLOGIE perioada a doua). Contractilitatea uterind normal din cursul nagterii are rolul de a realiza urmatoarele fenomene pasive; distensia segmentului inferior al uterului, stergerea si dilatatia colului, formarea pungii apelor si ruperea spontand a membranelor, precum mecanismul de nastere a fatului. Completarea formarii segmentului inferior fncepfnd cu debutul trimestrului IM de sarcind istmul uterin se transforma progresiv in segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce in travaliu c4nd, sub influenta contractiilor uterine, prezentatia destinde mult si subtiazé segmentul inferior al uterului, transformandu-| intr-o veritabila calota sfericd ce coafeaz4 polul fetal. Formarea segmentului inferior este optima in prezentatia craniana, explicat de faptul cd in acest caz asupra peretelui uterin se exerciti eficient compresiunea unui pol dur (extremitatea cefalicd). Ampliatia segmentului inferior este una din conditiile esentiale pentru desfagurarea normala a nasterii Stergerea si dilatatia colului uterin Pe parcursul starii de graviditate colul uterin este in mod normal inchis, asigurand contentia; in plus in canalul cervical existi dopul gelatinos cu rol protector de barieré in calea ascensionarii germenilor. Odata cu declansarea travaliului, sub influenta contractiilor uterine ce creazi o presiune intrauterina sporiti, relieful colului uterin se sterge progresiv, canalul cervical se dilata iar dopul gelatinos se elimina din aria colului. La primipare se dilata intai orificiul intern al colului si apoi orificiul extern; la multipare dilatarea celor doua orificii se realizeaz4 simultan. Dilatatia completa are loc intr-un interval variabi] de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la multipare) pana la un diametru de 10- 12 cm, corespunzator dimensiunilor craniului fetal. Contractiile uterine produc aceste efecte prin actiunea combinata a doua mecanisme: 1) presiunea exercitata la nivelul segmentului inferior $i colului de c&tre prezentatie si punga apelor; 2) tractiunea longitudinala exercitata de segmentul superior contractil, prin care segmentul inferior si colul se scurteaza si se intind peste prezentatie. 1) in cursul contractici presiunea intrauterina se m&reste, ceea ce are ca urmare 0 crestere corespondenté a tensiunii peretilor uterini care au tendinta si ‘intinda miometrul. Tensiunea creata nu reuseste sa intinda miometrul contractil din portiunca superioara a uterului, a crui fort de retractie este mai mare. Exist totugi o zona de minima rezistontd, corespunzatoare orificiului cervical, nivel la care forfa de retractie este inferioara tensiunii intramurale. Colul este intins si.diametrul canalului cervical se mareste. Membranele herniaz’ prin 96Determinismul nasterii orificiul dilatat al colului, mai mult sau mai putin in functie de rezistenta lor la intindere, aderenta lor 1a col gi cresterea presiunii hidraulice la nivelul pungii apelor. Daca prezentatia este bine acomodata, capul fatului actioneazA ca o sfera si exereiti presiune intens& asupra segmentului inferior si colului, producnd dilatatia acestor structuri. 2) in cursul nasterii normale, cu fiecare contractie, portiunea superioarai a uterului se scurteaza si exercifi o tractiune longitudinala asupra colului, determinind stergorea si dilatatia sa progresiva. Tractiunea se transmite si de la nivelul segmentului inferior, care se contracta si el intr-o masura, dar cu o forta mult mai mica. Dupa fiecare contractie din cursul nasterii, portiunea superioara a uterului rémane mai scurta si mai groas% (retractie) in timp ce colul devine din ce in ce mai sters si dilatat. Fiecare contractie normal determina o marire tranzitorie a diametrului canalului cervical cu 1-3 cm, ce regreseaz& lent in timpul relaxarii dintre contractii. Cand revenirea este mai redusa decat distensia, rezultatul este un progres permanent in dilatatia colului. Pentru a fi eficiente in progresul nasterii, contractiile uterine trebuic sa aiba urmatoarele caracteristi * si intereseze uterul tn totalitate; © — sa prezinte gradient triplu descendent; © presiunea intrauterina la varful contractiei si cresc& la valori de 30-55 mmHg; * intervalul intre varfurile contractiilor sa fie intre 2 si 4 minute; + intre contractii relaxarea uterului s4 fic completa. Efortul uterin necesar pentru dilatatia colului depinde de starea membranelor, paritate, prezentatie si modul de declansare a nasterii: este mai mare atat timp cit membranele sunt intacte, la primipare, dact prezentatia este pelvina sau dacd travaliul a fost indus artificial. Formarea pungii apelor si ruperea spontand a membranelor Presiunea intraamnioticd crescuta, generata de contractile uterine din travaliu, determin’ hernierea progresiva a membranelor amniotice prin canalul cervical in curs de dilatare si formarea asa numitei ,pungi a apelor”, Membranele proemina din ce in ce mai evident in aria colului pana la un moment in care, dilatafia fiind de 7-8 em, rezistenta colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse membranele este important’, raza de curburii se modifica si membranele se rup spontan. Evolutia fitului in canalul pelvi-genital (mecanismul de nastere) Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influenta contractiilor uterine are loc progresia prezentatiei prin canalul pelvi-genital. 97CURS DE OBSTETRICA §I GINECOLOGIE Deoarece portiunea terminal a colului este ancorata la pelvis prin ligamentele cervicale transverse, utero-sacrate si pubo-cervicale, sourtarea uterului in contractie impinge fatul in jos in canalul pelvin. Contractiile ligamentelor rotunde, care se produc simultan cu cele ale segmentului superior, tind si traga fundul uterului in aceeasi directie, aceasta contribuind la coborare: fatului. De asemenea, aceste contractii tractioneaz& anterior corpul uterin si aduc axul paralel cu cel al stramtorii superioare. Contractia ligamentelor utero- sacrate tractioneaza colul posterior. Coborérea capului fetal nu este uniform’, progreseazi cu ficcare contractie destinzand canalul de nastere si regreseazi cand uterul se relaxeazd, din cauza retractici elastice a vaginului si perineului. Fiecare din aceste cicluri progresie-regresie se soldeaza cu un rezultat pozitiv: capul fatului ramane ceva mai jos situat iar canalul moale mai destins decét anterior. Aceste miscdri oscilante ale capului fetal au ca efect plasarea mai usoar’ in pozitii favorabile si desfSsurarea rotatiei interne mai eficient decat daca forta propulsiva ar actiona continu. Coborarea capului fetal este facilitata gi de lubrifierea canalului moale prin lichid amniotic, vernix caseosa, mucus $i singe. fn a doua perioadi a nasterii, efectul contractiilor uterine este sustinut de eforturile expulzive. Acestea sunt contractii puternice ale diafragmului si muschilor abdominali (drepti, oblici si transversi). Fiecare astfel de efort, precedat de un inspir dupa care glota este inchisi, determina o crestere brusc& de scurti durata a presiunii intraabdominale, care se transmite in toate directiile si se adaugi presiunii intrauterine. Eforturile expulzive survin reflex datoriti distensiei vaginului produsi de capul fetal ce coboara impins de o contractie uteriné. in mod normal eforturile expulzive se produc numai pe durata contractiilor uterine, acest mecanism permitand sumarea eficient a celor doud presiuni. Mobilul fetal Pentru intelegerea mecanismului de nastere, fatul trebuic considerat un mobil, un object in migcare ce are de parcurs un traseu (filiera pelvigenitala). Cunoasterea segmentelor fetale si a caracteristicilor specifice fiecdruia (dimensiuni, form’, compresibilitate si plasticitate) este esentiald pentru acest studiu. Segmentul cefalic, fiind mai mare decat restul fatului, este cel mai important, alaturi de care, din punct de vedere obstetrical, trebuie uate in considerare si celelalte segmente: umerii si trunchiul, pelvisul si membrele inferioare. Extremitatea cefalica a fatului este segmentul cel mai voluminos, necompresibil datorita constitutici sale. osoase (ca urmare putin deformabil si 98