Sunteți pe pagina 1din 191

www.cartiaz.

ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

SEMIOLOGIE (curs) Capitolul I A!"EA GE#E!AL$


Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs !ipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul. !aieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav ". #sler learn to see, learn to $ear, learn to feel, learn to smell and to %no& practice alone 'ou can become e(pert Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg, Si%pto%ele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ) febr, cefalee, insomnie, astenie, sug$i, dispnee etc* Se%nele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri )de e(. suflu, ral, matitate etc* +istinsul clinician prof. +r. ,.,. +imitriu spunea -simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului. Sindro%ul grup de simptome i semne care e(prim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun/ permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic/ pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. ,oncluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. S&n&tatea este definit de #0S ca - acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii. Sc$open$aurer spunea c -sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimic.iar un dicton spunea c -fr sntate nu e(ist fericire.. 1cad. 2rof. +r. 3$eodor 4urg$ele afirma: -sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are. ,e este totui boala 5 'oala este definit n mod diferit dar dup +icionarul medical romn reprezint:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul e(tern. sau - este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale.. 2rof. +r. 6ore 2opescu: - este viaa ngrdit n libertatea ei. 4oala poate fi acut sau cronic. 'oala acut& un episod de durat destul de scurt, la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. 7n aceast perioad ns el poate fi dependent de ngri8iri medicale sau infirmiere, n mod repetat. 'oala cronic& o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total/ este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp. 3oate aceste sunt constatate i confirmate de un medic. ,ine este medic sau doctor5 1cea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, e(perien clinic, abilitate te$nic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. 0edicul, dup !omer -este un om deasupra celorlali. +e aceea, n primul rnd un %edic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c - acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s fie medic. ,e nu trebuie s fac un medic5 S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l e(amineze complet i corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de cititor doar al acestora. 9uria te$nologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru susinerea lui. E(ist c$iar un dicton n medicin: - analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos.. 1namneza i e(amenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Capitolul II
(OAIA )E O'SE!*A+IE CLI#IC$
9oaia de observaie clinic )9#*, reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-8udiciar i contabil. 9# document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la :; ore i dg. de e(ternare, ziua i ora internrii precum i datele de la e(ternare. 9# document medico-legal - n diverse situaii 8uridice cu care se confrunt pacientul sau familia. 9# document contabil - n vederea 8ustificrii c$eltuielilor efectuate de spital pentru investigaii i procedee de dg. precum i pentru tratament. 9# cuprinde cinci pri: 2artea 7 - datele personale ale pacientului 2artea a 77-a anamneza 2artea a 777-a e(amenul obiectiv la internare 2artea a 7<-a foaia de evoluie i tratament 2artea a<-a epicriza

artea I datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, se(, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare.
*,rsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-contagioase )scarlatina, ru8eola, rubeola, varicela, tusea convulsiv*, boli congenitale, ra$itismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut,glomerulonefrita acut, cardita reumatismal/ $epatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli $ormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie )stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac*, boli congenitale$ipertensiunea arterial esenial, anemii $emolitice, ulcerul gastro-duodenal/ boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet za$arat, !31, dislipidemii, cardiopatia isc$emic acut i cronic, $epatite acute virale sau cronice, boli venerice, !7<, $emopatii maligne, cancer etc

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala 1lz$eimer

Se-ul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei, determinnd boli care apar e(clusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la unii sau la alii. Femeile au aspecte fiziologice legate de menar$, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroane(ite, fibrom uterin, c$iste ovariene, cancerul de col i corp uterin. 0ai frecvent apar: stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, $ipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: or$iepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular/ $emofiliile 0ai frecvent apar: stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bron$o-pulmonar, spondilita anc$ilozant, trombangeita obliterant etc )o%iciliul .i locul na.terii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. 6ua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod )0ii 1puseni, 0aramure*/ =efropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona +unrii, la grania cu 4ulgaria i Serbia )0!, +>, ,S*. 3alasemiile anemii $emolitice congenitale care apar mai ales n +obrogea, +elta +unrii i frecvent n 6recia. 0alaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n ?omnia dar boala este prezent frecvent n rile 1fricii. 2arazitozele tropicale )tripanostomiaza, filarioza*, $olera se mai ntlnesc i azi n ri din 1sia i 1frica. Ocupa/ia .i locul de %unc& ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii )silicoza, antracoza, silico-tuberculoza*, muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

artea a II0a
A#AM#EZA =oiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: 1na napoi, din nou 0nesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de e(periena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al antura8ului. @neori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, into(icaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. 7nformaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n orientarea spre diagnostic. MO"I*ELE I#"E!#$!II 0otivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de c$estionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul poate avea o asociere de boli. E(. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac/ tuse productiv, 8ung$i toracic, febr spre o infecie pulmonar/ disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. A#"ECE)E#"ELE 1E!E)O0COLA"E!ALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii $emolitice, $emofilia la rudele de se( masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinic$iul polic$istic, sifilisul, infecia cu !7< etc. 1lte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: !31 esenial, litiaza biliar, diabetul za$arat tip 77, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, sc$izofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia isc$emic etc. @n alt aspect ine de locul de coabitare i de munc, n vederea depistrii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: $epatita acut, varicela, ru8eola, scarlatina, boli parazitare. A#"ECE)E#"ELE E!SO#ALE (IZIOLOGICE =e intereseaz tipul de natere )prematur, natural*, probleme din copilrie )condiii de locuit*. 1ceste antecedente au importan mai mare la femei. <rsta debutului ciclului menstrual - menar$a, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. +e asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: !31, boli endocrine, osteoporoza, boli psi$ice, cancerul mamar sau uterin etc. Aa brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. A#"ECE)E#"ELE E!SO#ALE A"OLOGICE

Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii, mai ales cele corelate cu motivele internrii. @nele boli anterioare pot avea urmri

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z n timp. +e e(. scarlatina sau infecia streptococic )angine* poate determina 6=1 sau ?21 cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice. 7nfeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales S7+1 sunt mai dificil de recunoscut. !epatitele virale cu virus 4 i , pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare in8ectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile c$irurgicale, traumatismele, into(icaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. CO#)I+IILE )E *IA+$ 9actorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli. Aocuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli pree(istente prin condiiile pe care le ofer. +e e(. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina apariia ra$itismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. +e asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic. 1limentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. 7n copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor subnutrii, cu ra$itism sau disproteinemii. E(cesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului za$arat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia isc$emic, !31, accidente neurologice i boli osteo-articulare. 1limentaia dezordonat, fr orar fi( i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, $epatopatiilor cronice, enterocolitelor. ,onsumul de to(ice n mod e(cesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot determina apariia i agravarea unor boli $epatice, $epatita cronic etanolic, boli gastrointestinale, cardiace )cardiomiopatia dilatativ*, neurologice i psi$ice )delirium tremens*. 9umatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau c$iar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun )gudroane, benzspiren* i apariia cancerului de buz, laringian, bron$o-pulmonar i a altor boli respiratorii. 4ronitele cronice, astmul bronic duc n timp la apariia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. 1buzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri)morfin, $alucinogene, amfetamine,etc*, anticoncepionale, antiinflamatoare. 0odul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psi$ice, $epatice, gastrice, $ematologice. CO#)I+IILE )E M2#C$ @neori, n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru unele boli. +in acest motiv a luat natere i specialitatea medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. ,ele mai cunoscute meserii cu factori nocivi

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. @n factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul. IS"O!IC2L 'OLII 1namneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. @n inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii e(agernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere. 3oate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie.

2artea a 777-a
E3AME#2L O'IEC"I* Eficacitatea e(amenului obiectiv depinde de e(periena medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n conte(tul anamnezei efectuate n prealabil. 0etodele clasice ale e(amenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. I#S EC+IA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. ,orrigan B problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndea8uns.B 7nspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va negli8a nici o regiune a corpului, dac se e(plic necesitatea e(amenului. 7nspecia se va ncepe cu e(tremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua e(amenul n poziie static i apoi n micare. AL A!EA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.3oate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. E!C2+IA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul e(plorrii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z zonelor subiacente. 2ercuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mi8lociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mi8lociu al minii stngi, aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd e(ploreaz zone pn la C-D cm.adncime, - profund, cnd e(ploreaz la o adncime de : cm. Aa percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea* este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lic$id sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nc$ise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele )fiziologic* sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. @n e(. ar fi emfizemul pulmonar. Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal )lic$id n cavitatea pleural dar n cantitate mic*. ASC2L"A+IA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. 7n mod direct, dar neutilizat, se face cu urec$ea aplicat pe corpul pacientului. 1scultaia se face cu a8utorul stetoscopului, inventat de Aaennec. 2rin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale. ME"O)E I#S"!2ME#"ALE E(amenul obiectiv complet este definitivat cu a8utorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de refle(e, cntarul, speculum )auricular, nazal, vaginal, anal*, oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc. E3AME#2L O'IEC"I* GE#E!AL Se efectueaz cu a8utorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu a8utorul unor mi8loace instrumentale simple. 4. S"A!EA SI1IC$ Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.@neori aceste manifestri psi$ice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psi$iatru. 5. "2L'2!$!I )E CO#6"II#+$

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ,ontiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. 1ceste tulburri pot fi foarte comple(e. So%nolen/a (torpoarea* bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. O7nu7ilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n into(icaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: $epatice, $ipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri to(ice grave. ierderea cuno.tiin/ei se ntlnete n trei situaii diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet za$arat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena $epatic, etc.

8. "2L'2!$!I )E MEMO!IE Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n into(icaii grave, la astenici sau surmenai. 2ierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. 9. "2L'2!$!I )E G:#)I!E 'radipsi;ia gndirea ntrziat apare n $ipotiroidism sau n stri depresive. O7sesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psi$ice sau poate fi un simptom al sc$izofreniei. )elirul este un comple( de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n into(icaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psi$ice sau infecii grave. <. "2L'2!$!I )E SE#SI'ILI"A"E 6I )E E!CE +IE 1cestea pot fi de tipul $alucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n into(icaii grave, infecii severe sau n boli psi$ice. =. "2L'2!$!I )E A(EC"I*I"A"E 1iperti%ia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau an(ietate )team fr cauz, ncordare*. Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmena8, to(icomanii etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1ipoti%ia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. >. A"I"2)I#EA 2rin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. +easemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aib n anumite suferine. 1titudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personal. 1titudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri. 1titudinile sau poziiile forate )impuse* reprezint diferite poziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor funcii. 1titudine antalgic reprezint poziia forat de diverse dureri n evoluia unor boli. +e e(. poziia g$emuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. 1titudini antidispneice ortopneea )poziia semieznd* apare la bolnavii cu dispnee/ decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie e(udativ/ poziia cu torace aplecat anterior n pericardita e(udativ, etc. 1titudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n e(tensie i cu coapse i gambe flectate/ n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul spri8init pe cap i clci, ca un arc/ n $ernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. ?. "I 2L CO#S"I"2+IO#AL 6I S"A!EA )E #2"!I+IE 3ipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. 2entru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea oaselor. 3ipurile constituionale pot fi de trei feluri: 3ipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, 34,, boli psi$ice. 3ipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, !31, diabet za$arat etc. 3ipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoarticulare i musculare. +in punct de vedere statural apar alte aspecte: =anismul $ipofizar sau piticul apare n insuficiena $ormonului somatotrop din copilrie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z =anismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul ?21 lui =anismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mi(edem )$ipotiroidism*, ra$itism, etc. 6igantismul $ipofizar este o cretere statural e(agerat prin e(ces de $ormon somatotrop n copilrie 1cromegalia este o cretere e(agerat a e(tremitilor corpului, tot prin $ipersecreia $ormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii se(uale

Starea de nutri/ie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular/ se e(amineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate - nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii e(cesive. Slbirea e(cesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. ,ae(ia reprezint starea e(cesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli to(ico-infecioase grave, cancere, boli psi$ice, etc. #bezitatea sau ngrarea e(cesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezec$ilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, !31, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc.

@. (IZIO#OMIA 6I (ACIES2L (IZIO#OMIA 1spectul figurii corespunde n general strii psi$ice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. 9izionomia suferind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psi$ice cu stare depresiv. 7n acelai timp pacienii pot e(prima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite. (ACIES2L 9aciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. 1specte importante ale feei sunt: (aciesul ;ipocratic: o fa tras, cenuie, cu oc$i nfundai n orbite, cu anuri nazo-labiale adncite, cearcne i nas ascuit. 1pare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. (aciesul 7asedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala 4asedo&, cu e(oftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg desc$is, privire vie, inteligent, uneori clipire rar/ an(ietate cu aspect de spaim ng$eat.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z (aciesul %i-ede%atos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, ine(presiv, alopecia 8umtii e(terne a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific $ipotiroidismului. 1cest aspect este denumit facies bu$it. (aciesul acro%egalic: apare n $ipersecreia de $ormon somatotrop $ipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urec$ilor, buzelor i mentonului )prognatism*. (aciesul %itral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obra8ilor, nasului, buzelor i urec$ilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. (aciesul ane%ic: este un facies palid pai, cu mucoasele con8unctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. (aciesul congestiA: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul e(tremitilor capului, obra8i, lobul urec$ilor, nasului i menton. 1pare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu !31 sau la cei cu febr mare. (aciesul ;ectic: apare cu pomeii obra8ilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de 34,. (aciesul cirotic sau ;epatic: prezint o culoare galben - teroas )icteric sau subicteric*, cu venectazii pe pomeii obra8ilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. 1pare la cei cu $epatit cronic activ i la cei cu ciroz. (aciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. ,oncomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. (aciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal 2ar%inson. (aciesul cus;ingoid este tipic pentru cei cu $ipersecreiea $ormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. 1pare un facies rotund )facies de lun plin*, cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit Bde bizonB iar la femei apare i $irsutismul )musti i barb*. (aciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu AE+ )lupus eritematos diseminat* i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obra8ilor. Erupia este eritematoas cu scuame fine. (aciesul din scleroder%ie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, ine(presiv, cu nas i buze subiri. 1 fost comparat cu o icoan bizantin. (aciesul Aultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bron$opneumonii, gripe,etc. (aciesul asi%etric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. (aciesul ca o par& apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. 4B. ME!S2L 0ersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. 0ersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. 0ersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. 2ar%inson i este un mers cu pai mici.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 0ersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din ?21. 0ersul cosit apare n $emipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. 0ersul talonat ata(ic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. 0ersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu e(tern. 0ersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. 0ersul ata(ic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n 8os. 0ersul ebrios apare n into(icaiile acute cu alcool, cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. 0ersul adinamic apare n miastenia gravis, b. 1ddison, neoplazii n faze terminale. 44. MI6C$!ILE I#*OL2#"A!E 1ceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos e(trapiramidal i boli metabolice. (ascicula/iile .i Ci7rila/iile %usculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muc$ilor, fiind determinate de into(icaii endogene )insuficiena $epatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc* sau e(ogene. "re%ur&turile sunt oscilaii ale e(tremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum e(cesiv de cafea, n $ipertiroidism sau n emoii, into(icaii cu plumb, aresenic, mercur, b.4asedo&, scleroza n plci. 3remurturile din 2ar%inson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. 7n encefalopatia portal i insuficiena $epatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flappingtremor. Mi.c&rile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului )boala "ilson sau degenerescena $epatolenticular* . Mi.c&rile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul ?21, n encefalite, etc. ConAulsiile sunt contracii intermitente ale muc$ilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mi(te, tonico-clonice. 1par n epilepsie, $ipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n into(icaii e(ogene. Contractura per%anent& apare n tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie. 45. E3AME#2L "EG2ME#"ELO!D M2COASELO! 6I (A#E!ELO! C2LOA!EA "EG2ME#"ELO! aloarea este culoarea mai desc$is a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. 7n anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 7n anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: post$emoragie acut sau cronic. 7n anemiile $emolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. 7n leucemii cronice i insuficiena renal cronic decompensat apare o culoare gripmntie. 7n endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte. 2aloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i ung$ii. Ea poate fi localizat sau generalizat. !o.ea/a apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de o(i$emoglobin n circulaie )poliglobulie* Ea apare dup e(punere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei)bufeuri*, la etanolici, n into(icaia cu o(id de carbon, n poliglobulii primare sau secundare. Cianoza )%ianos* este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului $emoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. ,ianoza poate fi adevrat sau fals. Cianoza adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de !b. redus n capilare )peste nivelul de D g EFGG ml snge*. Ea apare mai bine la e(tremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos )cel mai bine se observ la lobul urec$ilor, pomei, buze i patul ung$ial*. - pigmentaia pielii )la rasa neagr sau alte $iperpigmentri cutanate* se caut mai bine la palme sau mucoasa con8unctival - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de e(. cu icterul - concentraia !b. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n urmtoarele situaii: - into(icaia cu o(id de carbon )carbo(i$emoglobinemie*, care are o culoare albstruie cu tent carminat - policitemia vera cnd cianoza are aspect rou-vineiu - met$emoglobinemie i sulf$emoglobinemie )into(icaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc* - argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastrcenuie 7n apariia cianozei are importan nivelul absolut al !b. reduse. Aa anemici, mai ales la valori sub D g. EFGG ml sg. cianoza nu poate fi evideniat. +in punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i periferic. a. Cianoza central& este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu o(igen, tradus prin creterea nivelului absolut al !b. reduse n sngele arterial peste valoarea limit de D gEFGG ml. 1ceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, fiind numit cianoza cald. Ea

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii - n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal de $ematoz, astfel nct sngele nu se mai o(igeneaz suficient la nivelul plmnilor: - afeciuni care reduc patul de $ematoz: pneumonii masive, bron$opneumonii, 34, miliar, fibroze pulmonare e(tinse, pleurezii masive, pneumotora(, fibrotora(, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-tra$eale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, 42,#, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia isc$emic, infarctul miocardic, !31, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. 7n aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea sc$imburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. 7n insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de 7, stg. - cardiopatiile congenitale comple(e care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr. 1ceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus capacitatea de efort )apare faciesul negroid*. 7n caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stng. ,ianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. 7n cardiopatiile congenitale cianogene )cu comunicare ntre inima dreapt i stng*, untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n o(igen. 1a apare cianoza din tetralogia 9allot, defectul septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului arterial cu $ipertensiune pulmonar asociat, cnd apare o cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mi8locii cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. 3ipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bron$opulmonare. 7.Cianoza periCeric& este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la e(tracia crescut a o(igenului de ctre esuturi din sngele arterial. 1cest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut )cianoza rece* iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. ,ianoza periferic poate fi generalizat sau localizat. ,ianoza generalizat apare dup e(punere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la e(tremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele. 1lte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea ple(urilor venoase subpapilare. 7n aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din obstruciile venoase localizate. ,ianoza localizat apare n obstruciile trunc$iurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. +ac obstacolul este pe cava superioar apare

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cianoza e(tremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui )cianoza n pelerin cu sau fr edem*. 7n caz de obstrucii pe trunc$iuri venoase mi8locii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc. "ul7ur&rile de pig%entare ale tegumentelor cuprind $ipomelanozele i $ipermelanozele. !ipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. +in acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i oc$i i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete desc$ise la culoare, cu contur $iperpigmentat. !ipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor $ormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale )boala 1ddison*, $ipertiroidismului )boala 4asedo&*. Efelidele- pete brun roietice mici pe obra8i, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. 7cterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge )peste valoarea normal de Fmg la FGG ml snge*. ,uloarea icteric apare n icterul $emolitic )prin formare n e(ces a bilirubinei din $emoglobin*, icterul $epatic )$epatit acut viral, $epatit cronic, ciroz $epatic*, icterul prin obstrucia cilor biliare)icter mecanic sau obstructiv*. ,uloarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism )depozitarea tisular a carotenilor*, n insuficiena renal cronic )prin retenia cromogenilor urinari* sau n tratamentul indelungat cu mepacrin )culoarea fiind considerat n acest caz pseudoicteric*. LEZI2#ILE C2"A#A"E acula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici )sub Fcm diametru* care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca ru8eola, rubeoola, febra tifoid. Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub G,D cm palpabil/ apare n scarlatin, urticarie. !odulul este o formaiune dermic sau $ipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n (antomatoz, lipomatoz, eritem nodos. "ezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub Fcm, cu coninut lic$idian care apare n varicel, zona zoster, $erpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. C#istul este o colecie ncapsulat cu coninut lic$id sau semilic$id. Crustele sunt depozite de e(udate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia $erpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care a8ung pn la nivelul dermului. $roziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. %lceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. &angrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z $scara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii e(terne )fese, regiunea sacrat, clcie*. "ergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. 1par n cazul creterii n volum a abdomenului )sarcin, ascit* sau a altor regiuni )obezitate, edeme* sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. LEZI2#I *ASC2LA!E LA #I*E!L2L IELII Pete'iile sunt pete $emoragice de dimensiuni mici )sub Fcm* de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. $c#imozele sunt pete $emoragice dermo-$ipodermice mai mari de Fcm ce apar dup lovituri. ,ele dou leziuni apar mai ales n tulburri de coagulare prin diferite mecanisme. (elangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n $ipovitaminoze 4, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale. E3AME#2L $!2L2I )ipotric#oza reprezint rrirea prului )$ipotiroidism, boala 1ddison*. Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat, difuz )postc$imioterapie sau iradiere* sau circumscris )pelad*. *lopecia este cderea prului de pe cap, din rdcina sa. )ipertric#oza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. 2oate fi congenital sau dodndit )simpatectomii, porfirie*. )irsutismul reprezint apariia virilismului )creterea prului n zone tipic masculine: barb, musti, pubian inversat*. Se poate asocia i cu alte semne: ngroarea vocii, comportament psi$ic masculin. 2oate fi primar sau dobndit )prin castrare, la menopauz, n tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, dup anumite terapii prelungite cu androgeni, spironolacton, anticoncepionale, paraneoplazic*. 0odificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. E3AME#2L 2#G1IILO! Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor. 0odificrile de form constau n bombarea sau e(cavarea ung$iilor. Bombarea accentuarea patologic a conve(itii ung$iilor apare n cazul degetelor $ipocratice i se caracterizeaz prin $ipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul ung$iei de sticl de ceasornic, dnd aspect general al degetelorB n b de toboar.B 1spectul apare n diverse boli bron$o-pulmonare )neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale*, boli cardiace )angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac*, boli digestive )ciroz $epatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-$emoragic*, poliglobulii. $scavarea ung#iilor +coiloni,ia- apare n anemii feriprive, mi(edem, acromegalie. 48. E3AME#2L +ES2"2L2I CEL2LA! S2'C2"A#A"

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 6I AL SIS"EM2L2I M2SC2LA! .esutul celular subcutanat poate fi e(aminat din mai multe puncte de vedere: al $ipodermului, al spaiului interstiial cu valoare n metabolismul $idroelectrolitic i al coninutului n grsime i adipocite, constituind rezerva energetic a organismului. 7n primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm i $ipoderm )tumorete*/ n al doilea caz se observ prezena edemelor )care vor fi prezentate mai trziu* iar n al treilea, se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, prezena esutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. 3ot aici se pot descrie prezena lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase sau a lipomatozei dureroase, +ercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de alt natur, a celulitei. /istemul muscular se e(amineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: $ipertrofie )la sportivi*/ $ipotrofie )n amiotrofii miogene, n poliomielit, miopatii*/ $ipertonie )n contracii antalgice din lumbago, meningit*/ $ipotonie muscular )n pareze i paralizii* sau aspect normal. 49. SIS"EM2L GA#GLIO#A! 6anglionii limfatici superficiali sunt localizai: occipital, retroauricular, a(ilar, epitro$lear, ing$inal i n spaiul popliteu. 2rin inspecie, ganglionii se pot observa n caz de adenopatii importante n locuri precum a(ila sau ing$inal. 2alparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. 7n caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fi(ai, de diverse mrimi i forme )rotunzi, ovali, neregulai*, dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. 1ceste modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor $ematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. 4<. SIS"EM2L OS"EO0A!"IC2LA! E-a%enul o7iectiA al oaselor 9racturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase. +eformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine )acromegalie* sau metabolice )ra$itism, osteomalacie, boala 2aget*. E-a%enul o7iectiA al articula/iilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor precum i la esuturile periarticulare.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ,ongestia coloraia roiatic a tegumentelor din 8urul articulaiilor apare n cazul artritelor acute )inflamaii articulare*. 3umefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. 1pare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare )reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic*. 3umefierea articulaiilor poate fi provocat i de acumulare de lic$id n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, mai ales la genunc$i, lic$idul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian. 3ofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n 8urul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. +urerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. +eformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze )procese degenerative articulare, cu caracter cronic*. 0obilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei articulaii, fie din cauza durerilor, fie din cauza anc$ilozei sau semianc$ilozei articulare. Aa mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. 4=. E3AMI#A!EA !E(LE3ELO! ?efle(ul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente. ?spunsul refle( depinde parial de fora cu care se produce stimulul. +atorit faptului c rspunsul refle( la un stimul este involuntar, modificarea lui semnific un semn obiectiv al funciei neuronale. ?efle(ele pot fi diminuate sau absente. +ac refle(ele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie cutat cauza la nivelul 8onciunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. 2entru demonstrarea refle(elor este necesar o manevr de ntrire. E(: refle(ul rotulian - se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul e(amineaz rapid refle(ul rotulian. Aeziunile musculare determin tardiv diminuarea refle(elor pe cnd cele care afecteaz nervii periferici, mai precoce. Aeziunile medulare determin ntreruperea arcului refle( i deci abolirea refle(elor. 1fectarea 8onciunii neuro-musculare afecteaz doar ocazional refle(ele. E(aminarea corect a refle(elor se face n poziie rela(at a pacientului cu a8utorul ciocanului de refle(e care percut tendonul corespunztor masei musculare. Reflexele osteo-tendinoase 1. ?efle(ul bicipital se e(ecut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n 8os, iar medicul i plaseaz policele sau inde(ul la nivelul bicepsului, e(ecutnd

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z percuia cu ciocnelul. Se urmrete fle(ia cotului i contracia bicepsului. 0odificarea refle(ului poate fi determinat de o afectare la nivel medular la ,D-,H. . ?efe(ul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n ung$i de IGJ cu faa palmar a minii orientat spre trunc$i i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra articulaiei cotului/ se urmrete contracia tricepsului i e(tensia antebraului pe bra. 1par modificri ale refle(ului n atingeri ale coloanei la nivel ,H, ,: i ,K. !. ?efle(ul bra$io-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se spri8in pe coapse cu faa palmar n 8os. 0edicul percut radiusul la F,D-C cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete fle(ia i micarea de supinaie a minii. 1par modificri prin atingerea coloanei la nivel ,D- ,H. ". ?efle(ul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunc$ii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. +ac pacientul st pe scaun se face aceeai manevr. =ormal se produce contracia cvadricepsului i e(tensia gambei pe coapse. 1par tulburri n caz de afectare la nivel de coloan lombar, A;, AC, AL. #. ?efle(ul ac$ilian se poate efectua n ; moduri. ,u pacient culcat n decubit, se pune membrul de e(aminat flectat pe genunc$i rotat e(terior, cu piciorul flectat pe gamb la un ung$i de IGJ. sau cu pacient aezat n genunc$i pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui 1c$ile i normal se produce fle(ia plantar din articulaia tibio-tarsian. 1par modificri n caz de afectarea coloanei la nivel SF, S;. $. ?efle(ele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. 2ot aprea modificri, n sensul abolirii lor n caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici )3K, 3I, 3FG i 3FG, 3FF, 3F;*. %. ?efle(ul plantar se traseaz cu o c$eie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre $aluce. =ormal se produce fle(ia $alucelui. 7n caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare e(tensia $alucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit 4abins%i. +ac refle(ele sunt $iperreactive se controleaz i prezena clonusului gleznei. 1cesta se e(ecut susinnd genunc$iul n poziie parial flectat cu o mn, n timp ce cu cealalt mn se e(ecut micri de fle(ie dorsal i plantar a piciorului pentru rela(area pacientului, urmate imediat de dorsofle(ia rapid, meninnd piciorul n aceast poziie. ,lonusul este reprezentat de oscilaiile ntre fle(ia dorsal i plantar. 4>. "EM E!A"2!A CO! 2L2I 3emperatura normal este rezultatul ec$ilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul n $ipotalamus.Se msoar cu termometrul cu mercur, de obicei a(ilar. Aa copii se prefer utilizarea cavitii bucale sau rectale. 3emperatura normal este ntre CH-C: o ,, cu valori mai sczute dimineaa. 9oaia de temperatur conine o fi special cu valorile luate zilnic de ; ori, dimineaa i seara. @nirea valorilor prin linii determin curba termic. 1naliza febrei impune aprecierea tipului de debut, adic brusc sau lent, durata ei i modul de revenire la normal, adic defervescena, care poate fi tot brusc )criz* sau n liz )lent*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +ebutul acut al febrei apare n boli infecioase acute )scarlatin, pneumonie, grip* iar cel treptat apare n endocardit lent, neoplazii, 34,. Scderea febrei n criz apare n pneumonia bacterian, boli infecioase tratate cu antibiotice iar n liz apare n septicemii, scarlatin. Modifi&'rile temperaturii /tarea subfebril 0 oscilaii ale temperaturii n 8urul valorii de C:G , cu diferene mici de G,L-G,HG,, ntre minim i ma(im. 1pare n: 34,, infecii de focar, ane(ite, infecii urinare i respiratorii cronice, colagenoze, $ipertiroidism etc.

Febra continu febra este prezent toat ziua, n 8ur de CIG,, cu oscilaii mai mici de F ,, realiznd aspectul febrei n platou., prelungit mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.)9ig.F* 1pare n boli infecioase acute: pneumonie pneumococic, tifos, febra tifoid.
G

9ig. F

Febra remitent febr nalt, cu oscilaii mai mari, de apro(. ;-C grade, ntre minim i ma(im, fr a a8unge la valori normale )9ig. ;*. 1pare n: 34, activ, supuraii pulmonare, pleurezii, etc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 9ig. ;

Febra intermitent se caracterizeaz prin valori normale alternnd cu creteri mai mari de un grad n cursul unei zile sau la cteva zile, valorile mari putnd fi precedate de frison )9ig. C*. 1pare n: malarie, angiocolite, supuraii, infecii urinare acute etc. 9ig. C

Febra invers valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaa )9ig. L*. 1pare n aceleai cazuri ca i febra intermitent. 9ig. L

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Febra #ectic e caracterizat prin oscilaii foarte mari i neregulate )C- DG,* n cursul a ;L ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale avnd durat prelungit )9ig.D*. 1pare n septicemii i forme grave de 34,. 9ig. D

Febra recurent se caracterizeaz prin perioade febrile de cteva zile urmate de afebrilitate, apro(. egale ca durat )9ig.H*. 1pare n: leptospiroz, boala !odg%in, spiroc$etoz.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 9ig. H

Febra ondulant prezint o cretere de cteva zile, urmat de o perioad cu scdere treptat de cteva zile i cu repetare a perioadei febrile, dnd un aspect ondulant )9ig.:*. 1pare n: bruceloz, boala !odg%in. 9ig. :

Febra neregulat o curb febril care nu se ncadreaz n nici una din febrele descrise )9ig.K*. 1pare n: angiocolite, supuraii cronice, osteomielite.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig. K

/indromul febril prelungit 1 dac durata febrei depete C sptmni, se vorbete de un sindrom febril prelungit. 1cesta poate s apar n colagenoze, leucemii, limfoame, febr tifoid, leptospiroz, difterie, etc. 1ipoter%ia !ipotermia reprezint scderea temperaturii corporale sub valorile de CDG, i apare n frig prelungit, inaniie, alcoolism, into(icaii medicamentoase )antipiretice, morfin*, mi(edem, oc, colaps, coma diabetic. 4?. E)EMELE Edemele apar datorit acumulrii de lic$id n spaiile interstiiale, respectiv esut celular subcutanat, caviti seroase sau spaii interstiiale ale viscerelor. 1cumularea de lic$id se poate aprecia doar prin creterea greutii corporale sau prin urmrirea diurezei, putnd a8unge pn la o cantitate de :-I litri. 7niial prin aceast retenie edemul este inaparent. 7nstalarea edemului clinic apare n prile declive ale corpului sau n zonele cu esut subcutanat la(, depinznd de poziia mai prelungit a pacientului. 7n faze avansate, edemul se generalizeaz cuprinznd n final i seroasele: cavitate pericardic )$idropericard*, cavitate pleural )$idrotora(*, cavitate peritoneal )ascit*, cavitte articular )$idrartroz*. ?etenia de lic$id n toate aceste spaii se numete anasarc. +iagnosticul edemelor se pune pe inspecie i palpare, fiind necesare diferite e(amene de specialitate n funcie de tipul i localizarea edemului precum i de investigaii paraclinice. ,ea mai important investigaie este reacia 2ivalta care difereniaz tipul de lic$id cu caracter de transudat )coninut de proteine mai mic de ;gJ - ?ivalta negativ* de e(udat )coninut de proteine mai mare de ;gJ- ?ivalta pozitiv*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1lte investigaii: proteinemie, electroforez, determinarea albuminuriei, ionogram, saturaia n o(igen a sngelui arterial, nivelul colesterolului, teste $ormonale, teste renale, etc. Ele au diferite cauze i mecanisme, putnd fi intricate sau comple(e. a. E(EM)L *+R(I+* Edemul cardiac se produce prin creterea presiunii $idrostatice n vasele sanguine, prin staz venoas, prin creterea permeabilitii capilare i prin scderea filtratului glomerular, datorit reducerii debitului cardiac. 3oate aceste mecanisme au ca rezultat retenia de ap i sodiu n circulaie i acumularea lic$idului n spaiile interstiiale. +atorit faptului c edemele cardiace apar la nceput n zonele declive ale corpului )maleolar, pretibial, zona posterioar a coapselor, regiunea sacrat, n caz de decubit dorsal* apariia lor este legat de poziia pe care o prefer bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaa, modificndu-se n timpul zilei fiind mai marcat vesperal. 2e msura cronicizrii bolii, edemul devine permanent cu modificri n cursul zilei i n funcie de poziia bolnavului. 7niial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros i las godeu la presiunea digital iar pe msura cronicizrii, tegumentele devin cianotice iar edemul este mai dur. b. E(EM)L RE,+L Edemul renal apare n diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic i glomerulopatiile. Edemul din glomerulonefrit se produce prin scderea filtrrii glomerulare i retenia de sodiu i ap iar cel din sindromul nefrotic, prin scderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminrii lor crescute prin urin. Edemul renal apare n zonele cu esut con8unctiv la( )fa, pleoape*, apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat dimineaa la trezire, moale, nu las godeu la presiunea digital, iar tegumentele n zonele edemaiate sunt palide )edem alb i pufos*. &. E(EM)L HE-+TI* Edemul $epatic apare n $epatite cronice active i ciroza $epatic decompensat vascular i are ca mecanism: scderea sintezei $epatice a albuminelor cu $ipoalbuminemie, ceea ce determin scderea presiunii coloidosmotice a plasmei i creterea presiunii $idrostatice n vena port )$ipertensiune portal cu apariia ascitei*. 7n funcie de cantitatea lic$idului de ascit este comprimat vena cav inferioar determinnd apariia edemelor declive. 1spectul edemului este asemntor cu cel din edemul cardiac. d. E(EM)L .E,OS Edemul venos apare datorit obstruciei unei vene urmat de creterea presiunii venoase n teritoriul respectiv, prin disfuncia valvulelor venoase sau prin scderea activitii musculare ntr-un anumit segment al corpului.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1spectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunztor venei obstruate. ,ele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi i bilateral, edemul determinat de creterea presiunii n vena cav inferioar )prin sarcin, c$ist ovarian gigant, ascit, tumor pelvin*, edem prin compresiunea venei cave superioare denumit i edem -n pelerinM, localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i la membrele superioare, determinat de prezena tumorilor mediastinale benigne sau maligne. 1spectul edemului venos este de obicei unilateral, depinznd de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde i dureros la compresiune. Edemul venos din tromboflebita localizat este asemntor edemului inflamator i poate fi urmat din cauza tulburrilor circulatorii arteriale asociate i de apariia ulcerului varicos. Edemele aprute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace. e. E(EM)L LIM/+TI* Edemul limfatic apare datorit obstrurii unui vas limfatic ceea ce duce la staz limfatic i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale, aceasta fiind mai mare dect n plasm. 1adar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur i nu las godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocrii circulaiei limfatice n adenopatiile masive, a(ilare sau ing$inale, n caz de limfoame maligne i neoplasme de sn sau ale pelvisului. +ac edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poart numele de elefantiazis. f. E(EM)L E,(O*RI, Edemul endocrin apare n unele boli endocrine printre care amintim $ipotiroidismul, $iperaldosteronismul secundar unor afeciuni cardiace, renale sau $epatice i prin $iperfoliculinemie. 7n general edemul endocrin este generalizat, alb i las godeu. 1spectul edemului din mi(edem este mai dur, mai evident la fa )facies mi(edematos* cu tendin la generalizare, cu tegumente palide i uscate. Edemele din $iperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenia de ap i sodiu, fiind asemntoare edemelor din bolile de baz, cardiace, renale sau $epatice. 0. E(EM)L I,/L+M+TOR Edemul inflamator apare prin eliberarea de substane vasoactive n circulaie )bradi%inin i $istamin*, prin vasodilataia i creterea permeabilitii capilare urmat de e(travazarea proteinelor i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale aferente. 1cest tip de edem apare n cazul unor inflamaii superficiale )abces, flegmon, furuncul* i are caracterele clasice: dureros, rou, cald i moale. Este descris i apariia edemului inflamator supraiacent inflamaiilor profunde supurate: abces perirenal, abces peri$epatic,etc. 1. E(EM)L +LERGI*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Edemul alergic apare n caz de reacie alergic a organismului la prezena unor substane de tip alimentar sau medicamentos sau n urma unor nepturi de insecte sau mucturi de animale. 7n toate aceste cazuri substanele au rol de alergen i produc o reacie antigen-anticorp cu apariia vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare, cu acumulare de lic$id n interstiii sau n cavitile seroase. Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos i tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic i poart numele de edem 3uinc,e. +ac edemul se produce secundar unor nepturi de insecte )pian8en* sau mucturi de animale )venin de arpe sau viper* apare edemul localizat, rou, dureros, cald i pruriginos. i. E(EM)L +,GIO,E)ROTI* Edemul angioneurotic se produce n caz de boli neurologice urmate de $emiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburrilor vasomotorii din zona paralizat ce duce la creterea presiunii intracapilare i a permeabilitii vaselor capilare. El este un edem moale, nedureros, persistent i fr modificri de culoare a tegumentelor. 4@. E3AME#2L S:#2L2I E(aminarea snilor este obligatorie n cadrul e(amenului clinic datorit incidenei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vrst. Inspe&2ia 7n vederea acestui e(amen este necesar o bun cooperare ntre medic i pacient. 7nspecia se realizeaz cu pacienta n ezut, n poziie rela(at, cu membrele superioare pe lng corp, iniial, invitnd-o ulterior s ridice minile deasupra capului iar n final s le spri8ine pe olduri. 7n acest mod evidenierea glandelor mamare este total, reducnd contractura muc$ilor pectorali. 3ot pentru uurarea inspeciei se mparte n mod arbitrar snul n L cadrane: superior, intern i e(tern i inferior, intern i e(tern. Aa inspecia snului se urmresc: +imensiune i simetrie/ normal e(ist o diferen ntre cei doi sni, variind de la persoan la persoan. 0odificri de contur: formaiuni tumorale care bombeaz sau retract suprafaa snului ,uloarea: tegumentele eritematoase sugereaz sau o inflamaie local )mastit, abces, furuncul, celulilt* sau o limfangit neoplazic 1spectul tegumentelor Edemul localizat putnd duce la aspectul de coa8 de portocal 2rezena unui desen vascular accentuat, care este normal n perioadele de lactaie dar apare patologic n caz de neoplasme 2rezena de ulceraii necrotice pe tegumentele snului Aa inspecia mamelonului se urmresc: 9orm, dimensiuni i orientare/ modificrile acestora i mai ales retractarea mamelonului sugereaz neoplazia

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 2rezena de inflamaii sau ulceraii/ prezena de ulceraii bilaterale sugereaz dermatoz benign, ulceraiile unilaterale - boala 2aget, neoplasm E(amenul secreiei. 1ceasta poate fi: - lapte n sarcin sau n caz de adenom $ipofizar secretor de prolactin - snge n caz de papilom intraductal - secreie glbuie boal fibroc$istic - secreie sero-sanguinolent boal fibroc$istic, traumatism, neoplasm -alparea Se realizeaz cu pacienta n decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta n picioare cu braele pe umerii medicului )manevra 1na Augo8ana*. E(amenul se face cu a8utorul feei palmare prin micri rotatorii comprimnd glanda mamar pe peretele toracic, urmrind cadranele i n final efectundu-se palparea a(ilei. 7n urma e(aminrii se observ: consistena i elasticitatea/ n sarcin, lactaie sau premenstrual, consistena crete fiziologic, n caz de mastite sau abcese apare o cretere a consistenei n zona respectiv sensibilitatea/ accentuarea sensibilitii apare normal premenstrual, n timpul lactaiei/ n procese inflamatorii, boala fibroc$istic, unele forme de neoplasm apare creterea sensibilitii la palpare prezena sau absena secreiei mamelonare. +escrierea formaiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare )cadran, distan de mamelon*, dimensiuni, form, sensibilitate, delimitare fa de esuturile din 8ur )circumscrise sau nu*, mobilitate fa de tegumente i de planurile profunde. 2alparea snilor se nc$eie obligator cu palparea grupelor ganglionare care dreneaz limfaticele snului: supraclavicular, subclavicular, a(il complet. E(aminarea snului este obligatorie i la brbai, la care poate s apar $ipertrofia glandei numit ginecomastie. -artea I.-a cuprinde evoluia zilnic a pacientului, care trebuie completat de medicul curant. +e aceast evoluie depinde i tratamentul prescris pacientului de la internare, care poate fi sc$imbat. -artea .-a cuprinde epicriza efectuat de medic la e(ternarea pacientului, care va cuprinde toate datele privin motivele internrii, e(amenul obiectiv i e(amenele paraclinice care susin toate diagnosticele emise, precum i tratamentul n spital, cu evoluia bolii. 7n final, epicriza va cuprinde indicaiile la e(ternare, cu regimul de via i alimentar, precum i cel medicamentos.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CA I"OL2L III
SEMIOLOGIA A A!A"2L2I !ES I!A"O!
E(amenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale e(amenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea e(amenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. 1namneza rmne prima care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, e(amenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau cone(iuni ntre diferite aparate )de e(emplu, cordul pulmonar cronic*.

III. 4. A#AM#EZA E# A(EC+I2#ILE A A!A"2L2I !ES I!A"O!


*:!S"A <rsta pacienilor ne ofer indicaii privind incidena, debutul i evoluia unor boli respiratorii. Nn prima copilrie sunt mai frecvente infeciile acute bron$o-pulmonare: rinofaringite, bronite acute, pneumonii/ pot fi diagnosticate boli congenitale respiratorii cum ar fi mucoviscidoza, boala "egener. Aa pubertate se pot observa bronite acute, pneumopatii virale precum i o inciden mai crescut a tuberculozei. Aa aduli apar toate bolile de tip acut i cronic: astm bronic, bronite cronice, pneumonii, neoplasme bron$o-pulmonare, broniectazii. Aa vrstnici se pot reactiva anumite boli cronice i pot apare complicaii de tipul bron$o-pneumoniilor, pleureziilor precum i neoplasmul bron$o-pulmonar SE32L Aa femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice )neoplasm ovarian, mamar, uterin*/ embolii pulmonare.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Aa brbai: sunt mai frecvente neoplasmul bron$o-pulmonar, bronitele cronice, broniectaziile, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc.

A#"ECE)E#"E E!E)O0COLA"E!ALE Sunt importante n anumite condiii pentru e(plicarea unor boli respiratorii. 4olile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronic, broniectaziile, emfizemul pulmonar, tuberculoza, ultima fiind dependent i de mediul social. 2rezena unor boli congenitale cum ar fi mucoviscidoza, deficitul de alfa-F antitripsin, agama sau $ipogamaglobulinemii pot favoriza apariia de boli respiratorii cronice. A#"ECE)E#"E E!SO#ALE 9iziologice: uneori, n timpul sarcinei i luziei pot apare pleurezii bacilare sau c$iar tuberculoze/ menstruaia vicariant nsoit de $emoptizii. 2atologice: - bolile infecioase ale copilriei )ru8eola, tusea convulsiv, viroze, bronite acute repetate* precum i polipii, deviaiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronitelor cronice i a broniectaziilor. - leziunile mai grave din 34, pot lsa sec$ele de tipul pa$ipleuritelor, fibrozei pulmonare. - prezena diabetului za$arat poate favoriza dezvoltarea unui 34,, infecii repetate bronitice -afeciuni cardiace precum stenoza sau insuficiena mitral, insuficiena cardiac pot favoriza prin staza pulmonar, bronite, pneumonii/ tulburrile de ritm secundare acestor boli pot declana embolii pulmonare - tratamente prelungite cu cortizon i antibiotice determin apariia sau reactivarea tuberculozei pulmonare i a micozelor respiratorii - malformaii toracice pot duce la insuficiene respiratorii CO#)I+II )E *IA+$ 6I M2#C$ Sunt cunoscute mai multe profesiuni care predispun la boli respiratorii. +intre ele, cele mai frecvente sunt: e(punerea la variaii mari de temperatur, frig, umezeal predispune la infecii acute i cronice bron$o-pulmonare/ minerii fac frecvent silicoz sau silico-tbc/ sufltorii de sticl, emfizem pulmonar/ cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri vegetale pot face diferite afeciuni alergice respiratorii )rinite, astm*/ e(punerea la pulberi minerale determin pneumoconiozele/ contactul prelungit cu animale )veterinari, ngri8itori sau c$iar casnic* poate determina dezvoltarea c$istului $idatic, a psitacozei. 9umatul este unul din cei mai favorizani factori n dezvoltarea bronitelor acute i cronice i mai ales a neoplasmului bron$o-pulmonar. Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scderea imunitii organismului favorizeaz dezvoltarea bronitelor cronice, a 42,#, a 34, pulmonar. IS"O!IC2L 'OLII Este important de a afla de la pacieni modalitatea de debut a bolii, ea fiind un bun indicator spre diagnostic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +ebutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direciona spre o boal acut: pneumonie bacterian sau viral, pneumotora(, infarct pulmonar, bronit acut. +escrierea semnelor respiratorii aprute de ani sau sptmni direcioneaz spre boli cronice pulmonare: astm bronic, bronit cronic, broniectazie, abces pulmonar, 34, pulmonar.

III. 5. SIM "OMA"OLOGIA A(EC+I2#ILO! !ES I!A"O!II


Simptomele respiratorii pot s apar asociate n mod diferit, depinznd de afeciunea respiratorie, de forma clinic sau de individ. Ele pot s se sc$imbe n cursul evoluiei bolii, s dispar sau s se accentueze. 1ceste simptome sunt: tusea, e(pectoraia, dispneea, durerea toracic.

4. "2SEA 3usea este unul din cele mai frecvente simptome ntlnite n bolile respiratorii. Este un act refle( de aprare prin care se realizeaz eliminarea corpilor strini, a particulelor iritante, a produselor e(sudative datorate proceselor inflamatorii i secreiilor abundente din cile respiratorii i de aceea uneori ea nu trebuie combtut. 3usea ncepe cu un inspir profund determinat de stimularea receptorilor aflai n toat mucoasa bronic i a tra$eei, urmat de nc$iderea glotei, rela(area diafragmului i contracia muc$ilor e(piratori. 1stfel se produce o cretere a presiunii intratoracice ce declaneaz un e(pir e(ploziv care e(pulzeaz secreiile i corpii strini. Se descriu mai multe zone tusigene, unele principale sau foarte sensibile, cum sunt: laringele, bifurcaia tra$eei i a bron$iilor mari, pleura, mediastinul i zone accesorii, situate e(trapulmonar, rinofaringele, urec$ea, esofagul, peritoneul. 7n funcie de productivitatea tusei, ea poate fi: 3use seac scurt, repetat, neurmat de e(pectoraie, c$inuitoare. - apare n: pleurite, corticopleurite, pneumotora(, tumori mediastinale, fibroz pulmonar, neoplasm bron$opulmonar la debut, tra$eo-bronite la debut dar i n stri emoionale, iritaii subdiafragmatice 3use umed, productiv are timbru umed, este urmat de e(pectoraie apare n: bronite i tra$eobronite acute, broniectazii, pneumonii n faza productiv, tuberculoz, etc. +e multe ori procesele respiratorii pot debuta cu o tuse uscat ce devine productiv prin acumularea e(sudatului. Forme particulare de tuse dup intensitate4 tuse afon n paralizia sau neoplasmul de corzi vocale tuse surd n crupul difteric, laringita acut, neoplasme ulcerative de laringe, la pacienii denutrii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tuse ltrtoare de intensitate crescut, tip ltrtor, sonor, ce apare n: laringita striduloas, tumori benigne sau maligne mediastinale, adenopatii compresive pe tra$ee i bron$ii, anevrism aortic tuse c$intoas este o tuse paro(istic, n accese de e(piraii scurte ntrerupte de inspiruri profunde/ apare tipic n tusea convulsiv/ uneori poate fi urmat de vrsturi la sfritul accesului )tuse emetizant* tuse bitonal apare prin iritaia sau paralizia de recurent ca o tuse pe dou tonuri/ este frecvent ntlnit n tumori sau adenopatii compresive mediastinale tuse iritativ seac, repetitiv ce deran8eaz pacientul/ apare la debuttul tra$eitelor dar poate fi i psi$ogen tuse cavernoas are timbru metalic i e dat de leziuni cavernoase cu diametru de peste H cm cu bronie de drena8 liber/ apare n neoplsme pulmonare, abcese, caverne 34, e(cavate. 3use emetizant accese de tuse c$inuitoare, urmate de vrsturi/ apare n 34,, tuse convulsiv, adenopatii compresive tra$eobronice.

Forme de tuse dup momentul apariiei4 3use matinal apare ca o curire matinal a broniilor dup acumularea lor n timpul nopii, de cele mai multe ori la sc$imbarea poziiei/ apare n: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar 3use vesperal apare seara nsoind creterea febrei, n: 34,, bron$o-pneumonii 3use nocturn este dat de staza pulmonar i apare la pacienii cardiaci cu insuficien cardiac stng, la mitrali 3use poziional apare la pacienii cu procese supurative bronice i pulmonare care i iau o poziie de drena8 urmat de tuse productiv i eliminarea secreiilor 3use de efort apare n 42,#, emfizem pulmonar dar i la pacienii cardiaci decompensai, prin staza pulmonar 3use continu apare la pacienii cu 34, O- laringit, n tumorile compresive mediastinale, n bron$opneumonie 5. E3 EC"O!A+IA S 2"A E(pectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele patologice din arborele tra$eobronic i parenc$imul pulmonar, produse care denumesc sputa. 9iziologic, n arborele bronic e(ist o secreie de mucus apro(. de FGG ml. pe zi, care este ve$iculat prin micarea cililor dinspre bron$ii i tra$ee ctre laringe i faringe, de unde este eliminat sau ng$iit. 1ceast secreie nu produce ns tuse sau e(pectoraie.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Sputa conine mucus )cnd e(ist o $ipersecreie*, e(sudat inflamator, )de origine bronic*, corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar, secreie faringian sau nazal. E(pectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. +e e(emplu, n pneumonia pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n Bpeltea de coaczeB iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat. 2entru realizarea analizelor sputei, ea se recolteaz n vase conice de sticl, iar pentru e(amene bacteriologice, n recipiente sterile. E(amenul sputei cuprinde: e(amen macroscopic, microscopic, c$imic i bacteriologic. E(amenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput& +in punct de vedere al cantitii sputa poate fi: 1bsent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale ?edus pn la ;GG-LGGmlEzi astm bronic, tra$eobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, 34, la debut, bron$opneumonii cronice n perioada de acalmie ,rescut pn la LGG-DGGmlEzi bronite cronice cu bron$oree, broniectazii, abcese pulmonare, 34, ulcero-cavitar 9oarte mare peste DGGmlEzi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se desc$id n bronii )pleurezia purulent, abces pulmonar, c$ist $idatic, abces $epatic*. 1spectul sputei depinde de consistena, aeraia i transparena sa. 5. Consisten/a sputei poate fi : <scoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin. 9luid, filant conine mult mucus. 8. "ransparen/a sputei Sputa fluid este de obicei transparent Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca Balbuul de ouB btut 9. Aspectul sputei: Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase/ spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi/ rar pot apare prin iritaii produse de gaze to(ice )edem pulmonar acut necardiogen, to(ic* Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite/ dac e(ist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Sputa mucopurulent apare n tra$eobronite acute i cronice, broniectazii, 34, cavitar, procese supurative cronicizate Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil/ sputa care conine snge de culoare nc$is )care a stagnat pe cile tra$eobronice* se numete sput #emoptoic/ eliminarea de snge franc se numete #emoptizie. Ele pot sa apar n: 34,, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm bron$opulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns 3ipurile de sput descrise se pot combina rezultnd: sputa seromucoas, mucopurulent, seromucopurulent, mucosanguinolent, seromucosanguinolent. <. Culoarea sputei : 1lbicioas- sputele seroase sau mucoase 6alben sau galben verzuie sputele purulente ?ou aprins $emoptizie ?ou nc$is sau negricios la sfritul $emoptiziei )BcoadaB $emoptiziei*, infarct pulmonar ?uginie sau crmizie pneumonia pneumococic =egricioas antracoz <erzuie 34, cavitar, bolnavi icterici =. Mirosul sputei - n general sputa nu miroase sau are un miros fad/ este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar )miros pestilenial*. >. +in punct de vedere %acroscopic se descriu mai multe tipuri de sput cu valoare de semn sau simptom patognomonic: Sputa ruginie )crmizie*, mucofibrinoas, vscoas caracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui ,ursc$mann, eozinofile i cristale ,$arcot- Ae'den apare la sfritul crizelor de astm Sputa cu aspect de Bzeam de pruneB, cu miros fetid, culoare roie-brun apare n cancerul bron$opulmonar, gangrena pulmonar Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mula8ului broniilor/ apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios/ apare n abcesul i gangrena pulmonar Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin/ se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii *OMICA

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ?eprezint e(pulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. 1pare mai frecvent n abcese pulmonare, empiem, c$ist $idatic, abces $epatic sau subfrenic, drenate n bronie. <omica rezultat din desc$iderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru straturi: - spumos la suprafa - mucos, ce plon8eaz n stratul urmtor - seros - grun8os prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus <omica trebuie difereniat de vrstur care este precedat de obicei de grea, are coninut alimentar i se face cu efort de vom. 1EMO "IZIA ?eprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt, care provine din arborele tra$eobronic iEsau parenc$imul pulmonar n cursul efortului de tuse. Nn timpul $emoptiziei bolnavul este palid, an(ios, prezint transpiraii reci, dispnee, ta$ipnee i uneori c$iar lipotimie. 2ulsul este frecvent ta$icardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea $emoptiziei. 1namneza pacientului cu $emoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a presiunii atmosferice. +eclanarea $emoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur retrosternal, an(ietate, cefalee, aprute brusc/ tensiune toracic dureroas/ apariia gustului metalic sau gust de snge n gur. +in punct de vedere cantitativ se descriu: - $emoptizia mic DG-FGGml - n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse, fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a FD-;Gml snge - $emoptizia medie FGG-;GGml - $emoptizia mare, grav a8ungnd pn la DGGml - $emoptizia foarte mare, cataclismic peste DGGml, putnd fi mortal prin asfi(ia produs de inundarea bron$iilor sau prin oc $emoragic )emoptizia trebuie difereniat de4 - epista(is anterior sau posterior ng$iit - stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze $emoragice, teleangiectazii/ n aceste situaii, sngele este amestecat cu saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior, n orofaringe, provoac tusea urmat de eliminarea de sput $emoptoic - $ematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior )varice esofagiene, ulcer, neoplasm* este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi/ n acest caz sngele este maroniu, parial digerat )za de cafea*, neaerat cu

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. 9recvent $ematemeza este urmat de apariia de scaune melenice. +iagnosticul de $emoptizie se stabilete pe baza anamnezei, e(amenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice )e(amen sput, radiografii, bron$oscopii, ,3*. Cauzele #emoptiziei 4 F.1feciuni respiratorii 34,, neoplasm bron$opulmonar, pneumonie, broniectazie, c$ist $idatic, corpi strini, infarct pulmonar ;. 1feciuni cardiovasculare valvulopatii )stenoza mitral*, edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, $ipertensiunea pulmonar primitiv, $ipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar C. 1feciuni $ematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, $emofilia L. 4oli autoimune granulomatoza "egener, sindromul 6oodpasture D. 1feciuni mediastinale tumori invazive, ulcerate H. +iverse tratament anticoagulant, traumatisme toracice 8.)IS #EEA ?eprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. ?espiraia este un act refle( ai crei centrii nervoi sunt localizai la nivelul bulbului i puntei. Nn mod normal actul respiraiei nu este contient, el fiind controlat voluntar prin intermediul fibrelor corticobulbare care transmit impulsurile corticale la nivelul centrilor respiratorii. 9ibrele de origine pulmonar cuprinse n nervul vag, sunt e(citate de modificrile patologice de la nivelul parenc$imului pulmonar iar fibrele sinocarotidiene )nerv vag*, transmit spre centrii bulbari e(citaii de la nivelul c$emoreceptorilor din regiunea sinocarotidian, sensibili la variaiile concentraiei o(igenului din sngele arterial. ,ile eferente cuprind o cale principal reprezentat de nervul frenic ce inerveaz diafragmul i o cale accesorie ce include nervii intercostali 3;-3H. @n individ normal n repaus prezint o frecven de FL-FH respiraiiEmin, aerul inspirat i e(pirat fiind de DGGml )volum respirator curent*. ,apacitatea de ventilaie a plmnilor depinde de integritatea anatomic a cutiei toracice, muc$ilor respiratori, plmnilor, pleurei i coordonarea nervoas a actului respirator. 1fectarea oricrei componente duce la apariia dispneei. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt: $ipo(emia, $ipercapnia, acidoza, febra, $ipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept. ?espiraia presupune captarea i transportul o(igenului din atmosfer la toate celulele organismului i a bio(idului de carbon de la celule n atmosfer. Sc$imbul propriuzis este sc$imbul de o(igen i bio(id de carbon dintre snge i celula alveolar. 0odificarea raportului p,#;Ep#; provoac modificarea frecvenei la nivelul centrului respirator cu producerea perturbrilor respiratorii. +in punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Acut&: in$alare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotora( spontan - Cronic& bron$opneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze aro-istic& apare n accese, caracteristic astmului bronic +up factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, e(punere la alergeni sau particule iritante. +up intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever. +in punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice )dezec$ilibru ventilaieEperfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie $ipodinamic* dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. )ispneea de tip o7structiA apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari. #bstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, 42,#, astm bronic i este de tip e(pirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee. #bstrucia pe cile respiratorii mari )laringe, tra$ee, bronii mari* poate fi e(trinsec )gu plon8ant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale* / intrinsec )corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge*/ funcional )spasm glotic, paralizie corzi vocale*. 1ceast dispnee este de tip inspirator nsoit frecvent de un zgomot numit stridor5 corna6, iar la nivelul spaiilor intercostale apare o depresiune inspiratorie numit tira6. )ispneea de tip restrictiA apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie i poate avea cauze: 2arietale - alterarea funciei mecanice a comple(ului sterno-costal )deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muc$ilor toracici* / mobilitatea anormal a diafragmului )paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate*/ pleurite/ fracturi costale/ nevralgia intercostal 2ulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bron$opneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotora( 2leurale pleurezii, pneumotora( ,ele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea %i-t& care apare n cancerul bron$opulmonar, 34,, bron$opneumonie. Aa aceste tipuri de dispnee, ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana. Nn dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiratorii. 1ceste tipuri de dispnee sunt: 1.(ispneea *1e3ne-Sto&4es creterea p,#; n snge determin o $ipere(citaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii/ $iperventilaia determin eliminarea ,#; urmat de o scdere a ritmului i amplitudinii ventilatorii pn la apnee, ceea ce duce la creterea p,#; n snge i ciclul se repet. Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo, intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, into(icaii cerebrale, meningite. -

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z .(ispneea 56ssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, e(pir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii )IFGErespiraiiEmin*/ apare n comele uremice, diabetice, $epatice, infecii grave, agonie. !.(ispneea 7iot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi )D-CGsec*/ apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale. 9. A. )2!E!EA )E CA2Z$ "O!ACIC$ +urerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate s apar i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. +urerea de origine respiratorie apare n afeciuni tra$eobronice i pleuropulmonare. Fung;iul toracic - apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu Blovitura de pumnalB, e(agerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar 8ung$i violent, submamelonar, instalat dup frison i febr/ dispare n ;-C zile - tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brusc/ se nsoete de spute $emoptoice, febr - pneumotora( spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat - pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial/ dispare cnd apare lic$idul pleural - pleurezia interlobar durerea este n BearfB pe traiectul scizural - pleureziile purulente 8ung$iul este violent i persistent, nsoit de $iperestezie cutanat - pleureziile mediastinale durere retrosternal - supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced desc$iderea procesului supurativ n bron$ie - sindromul 2ancoast-3obias )neoplasm apical* 8ung$i localizat la vrful plmnului. )urerea tra;eo7ron.ic& are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n tra$eobronitele acute. )urerea toracic& Gn aCec/iunile peretelui toracic apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Pleurodinia durere vie, brutal, e(agerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele/ poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau de anevrism disecant. !evralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. 1pare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui <allei( )parasternal, a(ilar median, paravertebral*. ,auze: e(punerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. 7ureri de tip nervos radicular apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral: spondiloze, discopatii, spondilite, osteomielit, tumori intramedulare )mielom, limfom, tumori, metastaze*. +urerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri. ialgia 0 este o durere surd muscular avnd mai multe cauze: procese inflamatorii locale, $ematoame, dermatomiozit, traumatisme, tric$inela, etc. 7urerea osoas apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase sau la nivelul endostului. 1pare n: fracturi, fisuri ale coastelor sau coloanei, metastaze osoase vertebrale, tumori mediastinale, mielom, sarcoame, leucemii, etc. /indromul (ietze inflamaia cartila8elor coastelor 7, 77, 777 i rar 7< la e(tremitatea sternal, care determin durere aproape permanent, amplificat de palpare. )urerea diaCrag%atic& 0 aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : - durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului - durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale. 1pare n: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale. 9. '. )2!E!EA )E CA2Z$ E3"!A"O!ACIC$ F.+e cauz cardiac: angina pectoral, infarctul miocardic acut, 8ung$iul atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc. ;.+e cauz abdominal: esofagite, diverticoli, carcinom esofagian, $ernia $iatal, colecistita acut C.2rin afectarea aortei: aortita luetic, anevrism disecant de aort L.+e cauz mediastinal: mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

III. 8. E3AME#2L O'IEC"I* AL A A!A"2L2I !ES I!A"O!


I#S EC+IA "O!ACEL2I Inspe&2ia 0eneral' poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientului starea de nutriie faciesul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tegumentele i mucoasele aspectul fanerelor modificri ale sistemului osteo-articular tulburri neurologice +titudinea 8i po9i2ia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. 2oziia ortopneic denot o tulburare a funciei de $ematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Este o poziie de necesitate prin care pacientul a8ut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar. ,auzele acestei poziii: astm bronic pleurezie masiv edem pulmonar acut noon-cardiogen infarct pulmonar pneumonie, bron$opneumonie pneumotora( neoplasm bron$opulmonar cu obstrucie important insuficien cardiac stng sau global 2oziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit poziii de drena8 al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice Starea de nutri2ie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: 34,, neoplasm bron$o-pulmonar, etc. /a&iesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: facies vultuos cu pomei roii, oc$i strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar )semnul >accoud - $iperemie de aceeai parte cu pneumonia*. facies palid, aa zisul -facies veneian. tipic alt dat pentru 34, sau n faze avansate cu facies palid-glbui, $ectic,supt, cu oc$i nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii )-trandafirii cimitirului.*. facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar )bron$opneumonie, pneumonie masiv, 42,# avansat, neoplasm pulmonar,etc.* sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic-negru -blue-bloatter. apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies -pin%-puffer. tipic pentru emfizematoi Examenul te0umentelor 8i mu&oaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug $erpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. =u trebuie uitat e(aminarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor $ipocratice sau nB b de toboarB, tipice pentru 42,#, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului ner:os 8i osteoarti&ular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice )osteoartropatia pneumic*, nevralgia de ple( bra$ial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul 2ancoast 3obias sau rar, n 34, apical. "O OG!A(IA "O!ACO0 2LMO#A!$ 1ceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. # linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mparte toracele n ; $emitorace, stng i drept. 9iecare este mprit apoi de linii verticale n C fee: anterioar, lateral i posterioar. 9aa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia a(ilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. 1ceste repere mpart $emitoracele anterior n: fosa supraclavicular )delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian* fosa subclavicular )delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare* spaiile intercostale: se ia ca reper ung$iul lui Aouis de unde se numr coastele oblic de sus n 8os i n afar, spaiul 77 fiind imediat sub coasta ce se inser pe ung$i. spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n 8os pornind de la coasta a <7-a pn la e(tremitatea anterioar a coastei a 7P-a, avnd n 8os rebordul costal, este denumit spa/iul "rau7e. Aa acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng. 9aa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia a(ilar posterioar/ linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alar%& a lui C;auAet fosa subspinoas, interscapulovertebral i e(tern regiunea subscapular, sub vrful omoplailor 9aa lateral, delimitat de cele dou linii a(ilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia a(ilar median reprezint de fapt a(ila. 1ceast fa are importan n e(amenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. <rful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. 2roiecia anterioar a plmnilor este diferit datorit proieciei inimii n stnga. 0odificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracic modificri de form ale toracelui modificri ale dinamicii respiratorii

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1. Modifi&'ri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar )sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii*/ pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n 34,/ erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. 3ot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. 4ombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotora(. ?etraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vec$i ) frecvent pentru 34,*, traumatisme toracice, etc. . Modifi&'ri de form' ale tora&elui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. 1. ,ongenitale a. Simetrice: torace alungit, longilin care are coastele oblice, ung$i epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a P-a flotant. torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, ung$i (ifoidian obtuz, panicul adipos e(agerat. b. 1simetrice: torace cifotic sau cifo-scoliotic 4. +obndite a. Simetrice: torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, ung$i (ifoidian ascuit, scapule ridicate )scapule alatae*/ frecvent la boli comsumptive gen 34,, neoplasm pulmonar torace ra#itic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup ra$itism n copilrie torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui 1E2, dnd aspectul de butoi/ gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, ung$i (ifoidian obtuz, ampliaii reduse/ este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, $epatosplenomegalie, sarcin, etc. torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, c$iar cu scobitur pe linia median, mai este denumit torace -de pantofar. b. 1simetrice, prin bombri sau retracii unilaterale !.Modifi&'ri de dinami&' respiratorie prin care urmrim tipul de respiraie al individului. =ormal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. 9recvena respiratorie este de FH-FK resp.Emin., raportul ntre durata inspiraiei i cea a e(pirului fiind de FEC. 2este ;G respEmin se numete polipnee iar sub FH, bradipnee. 3ot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +iminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotora(, tumori sau c$iste mari bazale, etc. Semnificativ acum este i prezena tira8ului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau tra$ee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale )corp strin, tumor, etc.*. AL A!EA "O!ACEL2I 2alparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a.-alparea tora&elui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace )cu degetele lipite*, pe toate feele, succesiv i simetric. ?ezultatul palprii va da date despre: - conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii - starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori - starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic - prezena durerii la palparea spaiilor intercostale )nevralgii*, a articulaiilor condrosternale )S. "ietze*, - prezena Crec&turii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele ; foie pleurale a unui es(udat fibrinos/ senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei. b. -alparea mi8&'rilor respiratorii ncepe cu palparea vrfurilor, prin aplicarea minilor e(aminatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. 1poi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. Nn acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. ?educerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese 34, de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar. 1mpliaiile apar reduse la baze: bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz unilateral n: obstrucia broniei principale/ procese parietale imobilizante )paralizia muc$ilor respiratori, nevralgie* procese pleurale: pneumotora(, colecie lic$idian, pa$ipleurit bazal, tumor pleural mare, procese parenc$imatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal &. -alparea fream'tului pe&toral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat -CC.. +atorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenc$imul pulmonar )care este ca o cutie de rezonan* pn la peretele toracic, e(aminatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3rebuie inut cont de faptul c n mod fiziologic aceste vibraii pot suferi modificri care in de: peretele toracic )la cei slabi se percep accentuate*/ la femei, mai slab/ depinde de vocea pacientului/ se percep mai slab la nivelul omoplailor, etc. F.Accentuarea Crea%&tului pectoral apare n: procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bron$opneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc procese cavitare cu bronie liber: caverne 34,, abces pulmonar sau c$ist $idatic golite )cavitatea trebuie s aibe diametru minim de H cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de H cm de perete*/ zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o $iperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. ;.)i%inuarea Crea%&tului pectoral apare n: procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal scderea elasticitii parenc$imului pulmonar din emfizemul pulmonar interpunerea de aer sau lic$id n cantitate mic la nivelul pleurei C.A7olirea Crea%&tului pectoral apare n: afeciuni ale laringelui cu afonie obstruare complet a broniei, intrinsec sau e(trinsec prin compresiune, corpi strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive prezena de aer sau lic$id pleural n cantitate mare )pneumotora(, pleurezii masive* E!C2+IA "O!ACEL2I 2ercuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind te$nica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. Aa aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, )care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic*, tonalitatea i timbrul. 2ercuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. 2entru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. 2acientul respir uniform, linitit, cu gura desc$is. 2ercuia se va face simetric, bilateral, de sus n 8os. Percuia v8rfurilor plm8nilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele QrRnig, zone de apro(. L-H cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. 1cestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf)34,, tumori, pa$ipleurite sau simfize*. Percuia bazelor se face de sus n 8os pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase 3FF, paravertebral, la nivelul coastei a P-a pe linia scapular, coasta a 7Pa pe a(ilara posterioar, coasta a <777-a pe a(ilara medie, coasta a <77-a pe a(ilara

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z anterioar. ,urbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul 3raube, n stnga. anevra )irtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n e(pir profund. Nn mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de apro(. L-H cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Aimita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc. Percuia plm8nului normal produce un sunet sonor, relativ 8os ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar, constituind sonoritatea pulmonar normal. Aa percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului 3raube. 0odificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, $ipersonoritate i timpanism. a. Su7%atitateaD %atitatea pul%onar& )diminuarea sau abolirea sonoritii* apar prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori prin interpunerea ntre plmn i peretele toracic, la nivelul pleurei, de lic$id )pleurezii,$idrotora(*, aderene sau simfize, tumori prin modificri patologice la nivelul parenc$imului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni/ acestea pot fi cauzate de: o atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea e(trinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenc$imului respectiv/ o procese de condensare pulmonar, tip inflamator )pneumonii, bron$opneumonii, abces pulmonar, 34,* sau neinflamator )edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar* 3opografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. 7at cteva e(emple: n bron$opneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob n 34, pulmonar este prins frecvent vrful plmnului )34, apical* n c$istul $idatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i intensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf, n funcie de gradul i evoluia bolii 0atitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor. Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. 2rezena de lic$id ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau nu/ dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare $idro sau piopneumotora(. Percuia 9n pleurezie: +ac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic) n 8ur de CGG-LGGml* pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. 7n momentul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z creterii cantitii de lic$id apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lic$id. +ac cantitatea este moderat, limita este orizontal. +ac nivelul lic$idului crete, apar modificri particulare. 7n primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic - cur7a lui )a%oiseau 0 cu vrful parabolei n a(il, iar linia care pornete paravertebral, urc spre a(il apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. 7n regiunea paravertebral a $emitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triung;iul lui GarlandD dat de compresiunea plmnului de ctre lic$id/ compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triung$iular n aceast parte denumit triung;iul lui Grocco0!auc;Cuss. +ac colecia depete FDGG ml, determin dispariia timpanismului n spaiul 3raube i apariia unei matiti. +ac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rac$et, vizibil mai bine pe grafia de torace. 7n acumularea de transudat pleural )n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei $epatice decompensate vascular*, matitatea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal )cantitate mic de proteine*. +ac apare anasarca, $idrotora(ul poate fi bilateral. 7n $idro-pneumotora(, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare $ipersonoritate. 7. 1ipersonoritateaD ti%panis%ul creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de rela(are pulmonar. !ipersonoritatea bilateral apare n caz de $iperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. !ipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotora(, caverne sau abcese mari drenate )de obicei, suspendate*. 3impanismul apare de obicei n pneumotora(ul cu supap i este unilateral. @neori, n cazul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar c$iar timpanism. ASC2L"A+IA "O!ACEL2I Este metoda prin care se nc$eie e(aminarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate. 3e$nica ascultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism )dac starea pacientului permite*, dac nu, putnd fi e(aminat i n decubit lateral sau dorsal. 1scultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fi9iolo0i&e ale as&ulta2iei aparatului respirator =ormal n urma ascultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de ascultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular. Suflul tubar fi9iolo0i& ia natere la nivelul ariei laringo-tra$eale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: anterior, la nivelul laringelui, tra$eei i sternului posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral)vertebrele 3F-3L*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Aa ascultaie el are intensitate i durat mai mare n e(pir, tonalitatea este mai 8oas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii. Murmurul :e9i&ular )m.v.* ia natere la nivelul bron$iolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de ascultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de ascultaie a suflului tubar fiziologic. ,aracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n e(pir )raport FEC*. Si intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui. . Elemente patolo0i&e ale as&ulta2iei aparatului respirator 0odificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. ModiCicarea intensit&/ii %ur%urului Aezicular accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii procese de condensare cu bronie liber )pneumonie bacterian, tumor pulmonar*/ aceste procese realizeaz i un proces de rela(are a parenc$imului n vecintatea procesului respectiv diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei. prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezi n prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc. afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paralizii prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec )neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi* sau n caz de compresiune e(trinsec )tumori sau adenopatii mediastinale, gu plon8ant* prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonare procese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazie interpunerea ntre peretele toracic i parenc$im a lic$idului )pleurezii*, a unor procese solide )simfize, aderene, tumori* sau a aerului )pneumotora(* '. ModiCicarea tonalit&/ii %ur%urului Aezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bron$o-pneumonie, 34, pulmonar. C.ModiCicarea rit%ului %ur%urului Aezicular apar n procese cu e(pir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc. ModiCic&ri ale suClului tu7ar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Suflul tubar patolo0i& 1pariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de ascultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenc$imului pulmonar )prezena de e(sudat sau tumor* situat aproape de peretele toracic i cu bronie permeabil. 1cest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc. Suflul &a:itar 7n unele situaii patologice, n parenc$imul pulmonar se formeaz o cavitate prin drena8ul procesului prin bronia liber. +ac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste D-H cm, ea va 8uca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. 1cest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate 8oas i o intensitate mai mare. El se aude n: c$ist sau abces evacuat, cavern 34,, focar mare de broniectazie, neoplasm e(cavat. +ac cavitatea depete H cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic. Zgo%ote respiratorii supraad&ugate Aa ascultaia plmnului, n afara modificrilor suflului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote, care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. /re&'tura pleural' ; apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un e(sudat fibrinos. 1pare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. 1pare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale. Ralurile ?alurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii sau a alveolelor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau to(ice, ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i $ipersecreie de mucus. 1cestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bron'ice4 sibilante 'i ronflante. 1ceste raluri sunt denumite raluri uscate. ?alurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mi8lociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n e(pir. ?alurile ronflante iau natere n broniile mari i tra$ee, au tonalitate 8oas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. 1ceste raluri apar n afectrile bronice: bronite acute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar. +ac inflamaia este nsoit i de apariia unui e(sudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. 7n cazul ntinderii inflamaiei e(sudative i la nivelul broniilor terminale, apar nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. 1ceste raluri sunt raluri umede. 2alurile crepitante apar la desprinderea e(sudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z produs la clcarea zpezii proaspete sub picioare. Ele au intensitate ma(im la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar -n ploaie. dup tuse. Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmonar, invadnd plmnul de 8os n sus )n insuficiena cardiac stng acut*/ n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze/ n pneumonia bacterian i n infarctul pulmonar ca o coroan n 8urul suflului tubar etc. 1ceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit. 2alurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lic$idul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mi8locii i mici/ ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd c$iar s dispar. 1par n: bron$opneumonie, pneumonii n faza de vindecare, 34, pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc. 2alurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate 8oas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. 1par n: 34, e(cavat, c$ist $idatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.

CA I"OL2L I* E3 LO!A!EA A!ACLI#IC$ A A A!A"2L2I !ES I!A"O!


7n stabilirea diagnosticului la bolnavii cu afeciuni respiratorii se pot utiliza o gam larg de investigaii paraclinice. 0i8loacele utilizate cuprind: 1. 7nvestigaii paraclinice neinvazive: E(amenul sputei E(amenul radiologic )radioscopia, radiografia toracic, tomografia computerizat toracic i rezonana magnetic nuclear * Scintigrafia pulmonar E(plorarea funciei respiratorii 4. 7nvestigaii paraclinice invazive: 4ron$oscopia 1ngiografia pulmonar i bronic 3oracocenteza i biopsia pleural 0ediastinoscopia i mediastinotomia 4iopsia pulmonar 1. I#*ES"IGA+II A!ACLI#ICE #EI#*AZI*E

A.4. E3AME#2L S 2"EI Este un procedeu de diagnostic rapid i ieftin. Este important ca proba s fie recoltat corect, s conin sput i nu saliv )sputa se deosebete de saliv prin prezena celulelor epiteliale bronice i a macrofagelor alveolare*. E(amenul de sput trebuie s cuprind: a-Examenul ma&ros&opi& analizeaz: ,antitatea0 volumul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z F. moderat )DG-FGG ml* astm, congestie pulmonar ;. abundent )FGG-CGG ml* broniectazie, caverne 34, C. masiv )T CGG ml* vomic, n abces pulmonar evacuat brusc, c$ist $idatic evacuat, piotorace drenat ntr-o bronie 1spectul depinde de consisten, culoare, aeraie: F. sputa spumoas i rozat edem pulmonar acut ;. sputa clar ca Uapa de izvor. )ap de stnc*, specific c$istului $idatic uneori are caracter de vomic C. sputa mucoas mas mucoas, aderent, aerat afeciuni acute ale cilor respiratorii superioare/ n astm bronic mucusul se structureaz n mici globuri aderente, vscoase sput perlat L. sputa numular D. sputa muco-purulent a* predomin mucusul: bronite, congestii pulmonare b* predomin puroiul: bron$opneumonie, 34,, broniectazii, uneori ia forma unui ban sput Unumular. D. sputa purulent n cantitate mare, cremoas, aprut n vomic semnific evacuarea unui abces pulmonar H. sputa sero-muco-purulent sputa supuraiilor cronice, trenante/ se remarc aspectul stratificat, n L straturi deasupra spum aerat, strat spumos/ de acesta atrn mucusul sub forma unor stalactite strat mucos, apoi urmeaz stratul fluid strat seros, iar pe fundul vasului se gsesc grun8ii de puroi strat grun8os :. sputa sanguinolent )$emoptoic* -spum rozat: edem pulmonar acut, -prezint striuri sanguinolente: stenoz mitral, broniectazie -snge omogenizat cu masa de mucus sputa ruginie: congestie pulmonar -sputa gelatinoas ca o Upeltea de coacze.: cancerul pulmonar -sputa neagr, aderent: infarct pulmonar. ,uloarea F. sput albicioas lptoas la muncitorii care lucreaz cu fin sau praf de caolin ;. sput alb aurie sputa mucoas C. sput galben verzuie - purulent L. sput galben cafenie sputa ramolismentelor bacilare pulmonare, a abcesului pulmonar D. sput roz edem pulmonar acut H. sput roie - $emoptizia bExamenul mi&ros&opi& furnizeaz informaii asupra prezenei de: elemente celulare4 eozinofile n astmul bronic/ limfocite n tuberculoza pulmonar/ eritrocite n pneumonii, bron$opneumonie, 34,, neoplasm/ celule maligne atipice n neoplasm pulmonar elemente necelulare: spirale ,urs$mann n astmul bronic/ fibre elastice n abcesul pulmonar/ cristale: ,$arcot-Ae'den n astmul bronic/ crlige de ec$inococcus ce apar dup vomic cu desc$iderea unui c$ist $idatic cExamenul ba&teriolo0i& const n nsmnarea sputei pe medii de cultur aerobe, anaerobe i medii speciale, cu efectuarea, dup identificarea germenului, a antibiogramei )testarea sensibilitaii germenului la antibiotice*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z A.5. E3AME#2L !A)IOLOGIC AL "O!ACEL2I E(amenul radiologic se realizeaz folosind proprietatea radiaiilor ?oentgen )raze P* de-a penetra diferitele tipuri de esuturi, fiind absorbite n mod difereniat n funcie de densitatea acestora. E(amenul radiologic este indispensabil n e(plorarea paraclinic a pacienilor cu suferine respiratorii, el preciznd topografia, ntinderea i tipul leziunilor nu i etiologia acestora. 2rincipalele e(amene radiologice sunt: A. !adioscopia este un e(amen rapid i simplu, care permite studierea pe ecranul radiologic a diferitelor componente n micare ale toracelui. +eoarece radioscopiile repetate e(pun att bolnavul ct i medicul unor iradieri importante, se prefer radiografia. Se menine indicaia de radioscopie toracic n aprecierea modificrilor dinamice toracice la: pacienii cu colecii lic$idiene pleurale mici, aderene pleurodiafragmatice, corticopleurite ce evideniaz scderea mobilitii $omolaterale diafragmatice. 0icarea parado(al a diafragmului apare n paralizia de nerv frenic. 9enomenul de pendulare mediastinal apare n stenozele bronice severe, pneumotora(ul cu supap. '. !adiograCia toracic& const n imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare, din fa)inciden posteroanterioar* i profil. 7maginea obinut evideniaz detaliile morfologice, servete ca element de comparaie n viitor i are un risc mult mai sczut de iradiere. 2adiografia pulmonar normal I%aginea toracic& nor%al& (I"#* evideniaz o umbr median opac i dou cmpuri pulmonare clare, pe care se proiecteaz claviculele, coastele i omoplaii. @mbra median este dat de cord, vasele mari i celelalte organe din mediastin. 3ra$eea este situat median. ,ele dou $emitorace apar simetrice, fiind delimitate n sus i lateral de peretele toracic, n 8os de cupola diafragmatic, median situndu-se opacitatea mediastinal. ,mpurile pulmonare cuprind: vrfurile ) poriunile situate deasupra claviculelor * bazele ) poriunile situate deasupra diafragmului * $ilurile ) regiunile situate de o parte i de alta a umbrei mediane*. !ilul drept este mai vizibil dect cel stng, situat mai 8os dect acesta)77-7< anterior*.Aa acest nivel se poate msura diametrul arterei pulmonare)FD-FHmm*. 2arenc$imul pulmonar propiu-zis cuprinde cmpurile pulmonare )transparena pulmonar*. 3ransparena pulmonar este dat de coninutul aeric bron$o-alveolar fiind mai intens la baze datorit diametrului anteroposterior mai crescut al plamnului la acest nivel. 2arenc$imul pulmonar este strbtut de un desen arborizat sub form de tram de opaciti liniare i curbilinii care pornete de la $iluri i se micoreaz spre periferie)interstiiul pulmonar-desen vascular pulmonar*. ,ele dou $emidiafragme apar sub forma unor arcuri de cerc conve(e n sus. !emidiafragmul stng, sub care se gseste bula de gaz a stomaculu, este cu F,D-; cm mai 8os dect cel drept. !emidiafragmul drept este mai ascensionat datorit ficatului. Nn poriunea lor intern $emidiafragmele formeaz cu opacitatea cordului sinusurile cardio-frenice iar n poriunea lor e(tern ung$iuri ascuite cu peretele toracicsinusurile costo-diafragmatice perfect simetrice. 9oiele pleurale nu sunt vizibile pe radiografia de fa. 2e radiografia de profil vor aprea scizurile oblice.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 2oziionarea unei radiografii de torace n incidena postero-anterioar implic recunoaterea $emitoracelui drept i-a celui stng. Aa nivelul $emitoracelui stng se proiecteaz marginea stng a cordului ce cuprinde superior-butonul aortic, mi8lociu-golful cardiac, inferior-arcul ventricular stng. Sub $emidiafragmul stng se proiecteaz bula de gaz a stomacului )semilun transparent*. !emidiafragmul drept este asensionat fa de cel contralateral datorit ficatului.

9ig I - 7magine toracic normal )73=*

Le9iunile elementare pleuro-pulmonare 1 sunt reprezentate de: opaciti, transparene i imagini mi(te )opaciti O transparene*. 1.Opa&it'2ile reprezint scderea transparenei pulmonare, produs de o modificare patologic care absoarbe o cantitate mai mare de raze P. #rice opacitate pulmonar va fi descris detailiat, precizndu-se: V /ediul4 pe imaginea de fa se va preciza regiunea cmpului pulmonar afectat )vrf, $il, baz*, precum i localizarea topografic n funcie de lobi, segmente, scizuri. V !umrul4 opacitile pot fi unice sau multiple, dispuse pe unul sau ambele cmpuri pulmonare. V Forma4 dup form opacitile pot fi - rotunde, ovalare, segmentareElobare, lineare, reticulare, policiclice, cu aspect poligonal, neregulat. V 7imensiunile4 opaciti nodulare mici )punctiforme, miliare, nodulare* care apar n pneumoconioze, tuberculoz, carcinomatoz pulmonar/ opaciti mari, macronodulare care apar n pneumonii, bron$opneumonii, tuberculoz, metastaze. V Conturul poate fi: net, bine delimitat )c$istul $idatic*/ net i liniar )pleurezie nc$istat*/ difuz, imprecis delimitat )congestie pulmonar*/ invadant, cu penetrare n structurile din 8ur )neoplasm pulmonar*. 9ig nr. FG - Aeziuni elementare pleuro-pulmonare: #paciti: F - opaciti miliare, ; - opaciti micronodulare, C - opacitate segmentar, L - opaciti nodulare,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z D - opaciti liniare, H - opaciti reticulare, : - atelectazie lamelar, K - cavern drenat, I opacitate macronodular, FG - pleurezie e(udativ V :ntensitatea 0 reprezint consecina direct a absorbiei razelor P de ctre elementele anatomice traversate, normale sau patologice. 2oate fi: mic )voalare*/ medie )transpar coastele, asemntoare intensitii opacitii mediastinale*/ mare )depete intensitatea opacitii mediastinale*. V 2aporturile 'i relaiile cu elementele morfologice din 6ur 1 sunt diferite. Ele pot fi: tracionate )fibrotorace*/ aspirate )atelectazie*/ comprimate i deplasate prin mpingere )pleurezie masiv *. 5.Transparen2ele pulmonare 0 pot fi localizate, circumscrise )precis delimitate prin perete propriu* n caverne tuberculoase, abces pulmonar golit/ difuze )imprecis conturate* n pneumotora(, emfizem pulmonar. !.Ima0inile mixte sau 1idro-aeri&e 1 reprezint o combinaie a celor dou leziuni elementare prezentate mai sus. a. 7magini mi(te sistematizate - aspectul tipic radiologic de imagine $idroaeric este o opacitate lic$idian i $ipertransparen deasupra ei, separate de un nivel care se menine orizontal, indiferent de poziia bolnavului. 1par n: tuberculoz pulmonar, abcese pulmonare i c$iste $idatice cu coninut parial evacuat. b. 7magini mi(te nesistematizate care reprezint asocieri de transparene i opaciti de forme i dimensiuni variabile. 1par n: 34, e(tinse, metastaze pulmonare, fibroze pulmonare mutilante.

9ig FF !ipertransparene circumscrise: F - c$ist $idatic fisurat, ; - cavern cu bron$ie de drena8, Cbron$ogram aerian pe fond de pneumonie, L - plmn polic$istic suprainfectat, D - c$ist aerian congenital, H - fluido-pneumo-torace latero-toracic stng, : - abces pulmonar dup vomic SI,(RO+ME R+(IOLOGI*E -)LMO,+RE a. Sindromul de umplere alveolar )condensare* caracterizat prin dispariia aerului alveolar cu apariia de opaciti )pneumonie, infarct, neoplasm* b. Sindromul bronic din obstruciile bronice de diverse etiologii cu apariia atelectaziei - opacitate omogen sistematizat lobar sau segmentar, fr bron$ogram aerian, margini concave, dimensiuni mai mici dect regiunea respectiv, cu atragerea tra$eei i organelor mediastinale spre opacitate c. Sindromul interstiial determinat de ngroarea esutului interstiial pulmonar din fibroze pulmonare, pneumonii atipice.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z d. Sindromul pleural: prezena de lic$id - pleurezie)opacitate cu marginea superioar concav n sus - linia lui +amoiseau* aer pneumotora( )$ipertransparen* aer i lic$id - $idropneumotora(, $emopneumotora(, piopneumotora( )imagini mi(te* C. "o%ograCia co%puterizat& toracic& ("C) este o metod radiografic prin care se nregistreaz o serie de imagini, fiecare reprezentnd Uo felie. de plmn la adncimi diferite. 0etoda permite precizarea sediului e(act i a ntinderii unor imagini patologice vizibile pe radiografie. Se utilizeaz ns i n diagnosticul unor leziuni de dimensiuni mici care nu apar pe o radiografie obinuit, precum i pentru precizarea leziunilor situate n $il i mediastin )pentru diagnostic n limfoame, sarcoidoz, neoplasm bron$o-pulmonar*. ). I%agistica prin rezonan/& %agnetic& nuclear& (I!M#) este util pentru detalii de finee ale leziunilor pleurale, pulmonare i ale formaiunilor mediastinale. +atorit costurilor ridicate, att tomografia computerizat )3,* ct i 7?0=-ul rmn metode diagnostice de rezerv indicate, numai dac este necesar, dup efectuarea celorlalte investigaii paraclinice. 0enionm c cele dou te$nici, 3, i 7?0=, nu pot s pronune diagnosticul de precizie, pentru aceasta fiind necesare alte investigaii, finalizate cu biopsii i e(amen $isto patolologic. A. 8. SCI#"IG!A(IA 2LMO#A!$

Este o metod imagistic de diagnostic care const n administrarea intravenoas sau pe cale in#alatorie a unei substane radioactive. Evideniaz vascularizaia )perfuzia pulmonar* i ventilaia. ScintigraCia prin perCuzie const n in8ectarea intravenoas a unor particule marcate radioactiv )3e$neiu radioactiv 3e-IIm sau iod radioactiv 7-FCF*. Wonele $ipocaptante se compar cu modificrile radiografice stabilind indicaiile c$irurgicale. 0etoda este indicat n: trombembolism pulmonar )absena perfuziei ntr-un anumit teritoriu* supuraiile pulmonare )broniectazii, abcese* - evideniind teritorii neperfuzate neoplasmul pulmonar centro-$ilar )arie nevascularizat* $ipertensiune pulmonar )abolirea perfuziei la baze* ScintigraCia in;alatorie const n in$alarea unor aerosoli radioactivi cu un nebulizator. Este indicat n: neoplasm bron$o-pulmonar )evideniaz gradul de obstrucie* astmul bronic emfizemul pulmonar trombembolismul pulmonar A. 9. E3 LO!A!EA (2#C+IEI !ES I!A"O!II

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 2robele funcionale respiratorii permit depistarea insuficienei pulmonare i a celor mai frecvente boli care o pot produce )astm bronic, emfizem pulmonar, bronit cronic, etc.* n stadii latente, precoce. 0etodele de e(plorare funcional trebuie s: a* obiectiveze insuficiena respiratorie pneumogen b* aprecieze att tipul, ct i mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare a* #biectivarea insuficienei respiratorii se face prin analiza gazelor sanguine )Gazo%etrie arterial&*. Se determin urmtorii parametrii: saturaia $emoglobinei cu o(igen + SaHbO < * din sngele arterial are valoare normal ID-I:J. +eterminarea se realizeaz prin metoda o(imetriei directe, pe snge prelevat din arter. presiunea parial a o(igenului )-aO * din sngele arterial are valoare normal de KG-FGG mm !g. Scderea Sa!b#; sub IDJ i a 2a#; cu peste FG mm!g se numete $ipo(emie i obiectiveaz insuficiena respiratorie. presiunea parial a ,#; )-a*O * din sngele arterial se determin prin metoda 1strup. <aloarea normal este de LGOE-; mm!g. ,reterea 2a,#; peste LD mm!g evideniaz $ipercapnie i semnific insuficien respiratorie. determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu a8utorul unor aparate numite p!-metre. 1re valori normale :,CD-:,L;. Scderea p!-ului sub :,CD semnific acidoz respiratorie i este corelat cu unele forme de insuficien respiratorie. ,unoscnd 2a,#; i p!-ul, cu a8utorul diagramei 1strup se pot determina bicarbonatul standard, bazele tampon i e(cesul )deficitul* de baze care definesc ec$ilibrul acido-bazic.

9ig F; -

2ulso(imetru

b*

3ipul i gradul insuficienei respiratorii precum i mecanismul perturbat se apreciaz prin spirometrie. +intre mecanismele alterate, cel mai frecvent este e(plorat ventilaia. <entilaia este apreciat prin numeroase teste: volumele i capacitile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de vrf, etc. Spiro%etria este un test simplu ce msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira sau e(pira ntr-o unitate de timp. 1paratul utilizat se numete spirometru. Sunt disponibile mai multe tipuri de spirometre: spirometre de dimensiuni i capaciti mari, de obicei disponibile numai n laboratoare de e(plorri funcionale i respiratorii spirometre mici, portabile, de obicei calibrate prin sisteme electronice Spirograma este o curb volum-timp. ,urba flu(-volum este o alternativ ce ofer aceleai informaii. Efectuarea spirometriei

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Se ncepe cu e(plicarea de ctre medic, pacientului, a te$nicii de efectuare a testului. 2acientul ar trebui: F s respire complet ; s lipeasc bine buzele n 8urul piesei bucale C s e(pire Uatt de puternic i de rapid, nct s-i simt plmnii complet golii de aer. L s respire din nou rela(at ,a la orice test, rezultatele spirometriei pot fi validate numai dac e(pirul a fost corect efectuat. 3rebuie efectuate cel puin trei msurtori fr s e(iste diferene mai mari de ;GGml sau DJ ntre dou valori ale 9E<F sau 9<,.

9ig FC - Spirometru

"olumele 'i capacitile pulmonare care formeaz valorile respiratorii sunt: Capacitatea vital (*.) reprezint volumul ma(im de aer eliminat din plmn n cursul unui e(pir forat i complet, ce urmeaz unui inspir forat. <aloarea normal a ,< este CGGG-DGGG ml i este n funcie de vrst, se(, antrenament. Este o sum de volume. 2e traseul spirografic se msoar i subdiviziunile ,<4 volumul curent )*C X DGG ml *, volumul inspirator de rezerv )*I! Y ;GGG ml*, volumul expirator de rezerv )*E! X FDGG ml*. Capacitatea inspiratorie (*I) se calculeaz ca suma dintre volumul curent )<,* i volumul inspirator de rezerv )<7?*. Capacitatea rezidual funcional (*R/) reprezint cantitatea de aer care rmne n plmn n cursul respiraiei normale. Este suma dintre volumul rezidual )<?* i volumul e(pirator de rezerv )<E?*. "olumul rezidual (.R ) este volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unui e(pir forat. <?X FGGG-FDGG ml Capacitatea pulmonar total (*-T) este volumul de aer coninut n plmni la sfritul unui inspir complet )poziie inspiratorie ma(im*. +eterminarea ,23 se face prin calcul: ,23 X ,< O <? sau ,23 X ,7 O ,?9 7ebitele ventilatorii se determin de obicei n cursul unei manevre e(piratorii ma(imale i forate. ?ezultatul se poate e(prima n: F +ebite medii )msurate pe e(pirograma forat* ; +ebite instantanee ma(ime )msurate pe curba flu( volum* 2e e(pirograma forat se determin urmtorii parametrii:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z "olumul expirator maxim pe secund (.EMS) reprezint volumul de aer e(pulzat din plmni n prima secund a e(pirului forat, ce urmeaz unui inspir ma(im. <E0S se e(prim n J din capacitatea vital )valori normale <E0S X :GJ din capacitatea vital* :ndicele de permeabilitate bron'ic (I-7) sau indicele (iffeneau se calculeaz: 724 X <E0S ( FGG E ,<. Scderea 724 )indicele 3iffeneau* cu peste ;GJ din valoarea normal este un indicator valoros pentru evidenierea disfunciei ventilatorii obstructive. 2e curba flu( - volum se msoar: 7ebitul expirator maxim de v8rf )-E/ 0 pea, expirator; flo<* reprezint valoarea ma(im a flu(ului de aer care poate fi generat n cursul unui e(pir ma(im si forat care ncepe din poziia inspiratorie ma(im. 0 7ebitul expirator maxim instantaneu la DGJ ,< (ME/ #=)D respectiv ;DJ ,< (ME/ # ) +ebitele e(piratorii ma(ime instantanee sunt parametrii mai sensibili dect <E0Sul pentru depistarea precoce a tulburrilor ventilatorii obstructive din cile aeriene distale. (ipuri de disfuncie ventilatorie ,ele dou tipuri ma8ore de disfuncie ventilatorie stabilite pe baza spirometriei sunt: F. 7isfuncia ventilatorie restrictiv se caracterizeaz prin scderea ,23 i a ,</ 724 este normal / <? normal sau sczut. 2oate fi de cauz : V 2arenc$imatoas: nlocuirea parenc$imului pulmonar cu zone nefuncionale )pneumonii, bron$opneumonii, fibroze pulmonare, atelectazii, pneumoconioze, tuberculoz, sarcoidoz*/ procese care comprim plmnul din e(terior )pleurezii, pneumotorace* V E(traparenc$imatoas: procese care limiteaz e(pansiunea cutiei toracice )de cauze neuromusculare: miastenia gravis, sindrom 4arrZ, distrofie muscular, leziuni ale coloanei cervicale/ cu afectarea cutiei toracice: cifoscolioz, obezitate, spondilita anc$ilopoetic*. ;. 7isfuncia ventilatorie obstructiv se caracterizeaz prin scderea <E0S-ului, a indicelui 3iffeneau )724*/ creterea volumului rezidual )<?*. 1pare n: astm bronic, broniectazii, 42,# )bronit cronic, emfizem pulmonar*, fibroza c$istic, broniolit. (este farmacodinamice: dup administrarea unui bron$oconstrictor de tip acetilcolin se obine scderea <E0S-ului cu FDJ fa de cel iniial test pozitiv / dup un bron$odilatator de tip alupent se obine creterea <E0S-ului cu FGJ fa de cel iniial test pozitiv. 1ceste teste sunt importante pentru aprecierea componentei spastice sau alergice a unei insuficiene respiratorii de tip obstructiv.

'. I#*ES"IGA+II

A!ACLI#ICE I#*AZI*E '.4. '!O#1OSCO IA

4ron$oscopia ofer posibilitatea unei evaluri comple(e a arborelui bronic avnd rol diagnostic i terapeutic. 2ermite: vizualizarea direct a arborelui bronic identificarea leziunilor endobronice

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z recoltarea de probe pentru diagnostic prin lava8 bron$oalveolar, peria8 i biopsie bronic 4ron$oscopul cu care se efectueaz investigaia poate fi rigid sau fle(ibil. 4ron$oscopul rigid este un tub de metal care ncorporeaz un sistem optic de lentileoglinzi. 2ermite numai vizualizarea bron$iilor lobare i a orificiilor ctorva bron$ii segmentare. Se utilizeaz n c$irurgia )rezecii* cu laser i pentru e(tragerea unor corpi strini de dimensiuni mari. 4ron$oscopul fle(ibil cu fibre optice e(tinde ns posibilitatea de vizualizare la toate bron$iile segmentare i subsegmentare. 7n plus i se pot ataa diferite instrumente care permit biopsia pulmonar transbronic, peria8ul i aspirarea secreiilor pentru culturi i e(aminri citologice din cele mai distale regiuni ale plmnului. Este utilizat i n e(tragerea corpilor strini de dimensiuni mici. :ndicaiile bron#oscopiei sunt: F.+iagnostice: depinznd de tabloul clinico-radiologic atunci cnd se suspecteaz leziuni tra$eo-bron$o-pulmonare. 1stfel vor fi ndrumai spre bron$oscopie pacienii cu: tuse persistent care i-a modificat caracterul sau este rebel la tratament $emoptizie, bro$oscopia putnd preciza etiologia i topografia lezional, permind de asemenea efectuarea unor manevre terapeutice de $emostaz endoscopic sindrom de obstrucie tra$eal,.traumatisme tra$eale i bronice supuraii bron$opulmonare suspiciunea de neoplasm bron$o-pulmonar ;.3erapeutice. 0anevrele cu viz terapeutic sunt: E(tragerea de corpi strini 3erapia fistulelor ganglio-bronice 3amponament bronic n $emoptiziile din evoluia unor procese tumorale sau iatrogene postbiopsii Aava8 bronic ,auterizarea fistulelor bronice mici, polipi angiomatoi 3ratamentul c$irurgical pe bron$oscop cu a8utorul laserului sau prin crioterapie n formaiuni tumorale, procese obstructive , stenoze cicatriciale. 7n unele cazuri ) de e(. broniectazii * bron$oscopia se poate continua cu 7ron;ograCie. 2rin aceast metod se instileaz n arborele tra$eobronic o substan de contrast radioopac-lipiodol. 7n prezent ns este nlocuit n mare msur de ,3 torace.

'.5. A#GIOG!A(IA

2LMO#A!$ 6I '!O#6IC$

1ngiografia pulmonar permite vizualizarea arterelor pulmonare prin in8ectarea rapid a substanei de contrast n trunc$iul pulmonar sau n ramurile sale, de preferin prin cateterism cardiac. Este folosit pentru : F detectarea emboliilor pulmonare

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ; evidenierea de leziuni congenitale sau dobndite ale vaselor pulmonare 1rteriografia bronic poate fi efectuat pentru identificarea si localizarea posibilei embolizri arteriale la pacienii cu $emoptizii masive. C. ME"O)E MI#I0I#*AZI*E )E )IAG#OS"IC 6I "!A"AME#" I# A(EC+I2#ILE LE2!O0 2LMO#A!E 6I ME)IAS"I#ALE 2entru diagnosticul i tratamentul afeciunilor pleuro-pulmonare i mediastinale e(ist mai multe modaliti de rezolvare, constnd din metode non-invazive, mini-invazive, mergnd pn la c$irurgia desc$is.3oate acestea formeaz arsenalul terapeutic i diagnostic la care medicul apeleaz n vederea soluionrii problemelor de sntate. +ei e(ist o palet larg, n continuare vom prezenta cele mai frecvente procedee mini-invazive i anume: puncia pleural, puncia transtoracic g$idat ,3, mediastinoscopia i toracoscopia. +in acestea, mai des utilizat, este puncia pleural, motiv pentru care este prezentat pe larg. C.4. unc/ia pleural& 2unctia pleural este o manevr medicoc$irurgical frecvent utilizat n practica medical. Se realizeaz ptrunznd cu un ac )de diferite dimensiuni*, prin traversarea peretelui toracic, n cavitatea pleural. !oiuni de anatomie Pleura este o seroas format din ; componente: foia visceral care nvelete n totalitate plmnul i care la nivelul $ilului pulmonar se reflect i tapeteaz peretele toracic pe faa sa intern, devenind foia parietal )vezi fig. FL *. 7ntre cele ; foie se gsete un spaiu virtual, ocupat de o lam fin de lic$id ce favorizeaz micrile parenc$imului pulmonar n timpul respiraiei. 7n anumite situaii patologice acest spaiu virtual se transform ntr-unul real, n care cavitatea pleural este ocupat fie de lic$id, fie de aer, cu consecine asupra funciei respiratorii, putndu-se a8unge pn la insuficiena respiratorie acut grav i stop respirator. 1cest spaiu reprezint inta punciei pleurale.

9ig. FL

/paiul intercostal este regiunea anatomic cuprins ntre ; arcuri costale. Este constituit din muc$ii intercostali, pac$etul vasculonervos i esutul celular intercostal. +e menionat c pac$etul vasculonervos se afl situat n anul de pe marginea inferioar a fiecrui arc costal, putnd fi lezat n timpul punciilor pleurale dac acestea nu sunt fcute corect. Spaiul intercostal reprezint calea prin care acul a8unge n cavitatea pleural )vezi fig.FD*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig. FD

:ndicaiile punciei pleurale 2uncia pleural poate avea ; obiective i anume: a* diagnostic b* terapeutic 2uncia este indicat n toate coleciile pleurale, gazoase )aer-pneumotora(* sau lic$idiene )lic$id e(udatEtransudat - pleurezieE$idrotora(, snge- $emotora(, puroi-empiem*. 7n funcie de scopul urmrit, ea poate avea viza terapeutic, cnd prin evacuarea coleciei se urmrete mbuntirea funciei respiratorii sau viza diagnostic, cnd colecia nu are repercursiuni asupra statusului respirator i nu se urmrete evacuarea acesteia, dar se vizeaz stabilirea etiologiei. 7n unele situaii, printr-o singur manevr, se urmresc ambele obiective. Contraindicaiile punciei pleurale 0a8oritatea contraindicaiilor sunt relative, iar raportul riscEbeneficiu trebuie cntrit n fiecare caz n parte. ,ontraindicaiile relative sunt: - coagulopatii )32 T;G[[ /3S T FG[ /3r \DG GGGEmmc* - tratament anticoagulant oral - imunodepresia - pacient necooperant - disfuncie respiratorie sever - alergii la substanele anestezice Pregtirea pacientului =u sunt necesare msuri speciale de pregtire, e(istnd ns cteva indicaii de principiu: - linie venoas OE- anestezie general i.v. de scurt durat )copii mici*. - antibioprofila(ie )cazuri selecionate*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -dup puncie, pacientul trebuie monitorizat din punct de vedere respirator ;-L $. Puncia pleural 1 te#nica 2entru a efectua n siguran o puncie pleural este necesar prezena unui a8utor. 2oziia bolnavului este n ezut pe scaun, cu spatele ctre medicul ce urmeaz s efectueze manevra i braele ncruciate n fa, asistentul a8utnd pacientul s-i menin poziia.2entru puncia pleural e(ist truse speciale gata sterilizate i pregtite pentru efectuarea acestei manevre. 7n lipsa acestora se poate efectua i cu a8utorul unei truse de perfuzie, a ; seringi de ;G ml, un trocar i un recipient de colectare. +up alegerea locului unde urmeaz s fie efectuat puncia, se face dezinfecia riguroas a tegumentelor cu betadin i alcool sanitar/ se fi(eaz cu inde(ul i mediusul spaiul intercostal/ cu mna dreapt se introduce acul i seringa cu substana anestezic, supraiacent marginii superioare a coastei pentru a evita lezarea pac$etului vasculonervos, infiltrnd strat cu strat pn dup pleura parietal. ,nd se consider depit pleura, se aspir cu seringa pentru a certifica prezena coleciei. )vezi fig.FH i F:*

9ig. FH 9ig. F: 7n cazul coleciilor lic$idiene, se retrage seringa dup ce s-a prelevat lic$id pentru e(amene paraclinice iEsau citologice. 2entru evacuare se folosete un trocar adaptat la o trus de perfuzie al crui capt pro(imal se introduce prin acelai loc pe unde s-a fcut anestezia, iar captul distal se cupleaz la o sering i se aspir, dup care se introduce decliv ntr-un recipient. 7n cazul coleciilor gazoase dup certificarea prezenei aerului n cavitate, se cupleaz acul la un sistem de aspiraie, realiznd aa numita e(uflaie )procedeu tot mai puin utilizat azi datorit neree(pansionrii pulmonare*. 7n situaia unui pneumotora( se prefer drena8ul pleural cu tub de polietilen. :ncidente. *ccidente 7n urma efecturii acestei manevre se pot dezvolta urmtoarele incidenteEaccidente: - reacie alergic la substana anestezic ce poate evolua sub forma unui oc anafilactic. - oc pleural )sincop vasovagal* i stop respirator datorit unei anestezii defectuoase a pleurei parietale. -lezarea pac$etului vasculonervos intercostal i apariia $emotora(ului iatrogen. -producerea unui pneumotora( n cazul puncionrii coleciilor lic$idiene i nerespectarea etaneitii sistemului de evacuare. -leziunea parenc$imului pulmonar i producerea unui $emopneumotora(. -edemul pulmonar de ree(pansiune se produce la evacuarea unei cantiti mai mari de lic$id )peste FGGGml* ntr-un timp scurt. -leziuni ale splinei sau ficatului n cazul unor puncii prea 8os efectuate.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Complicaii ,ea mai frecvent complicaie postpuncie este reprezentat de grefa septic ntr-o cavitate Ucurat. i se datoreaz aproape ntotdeauna unei dezinfecii necorespunztoare a tegumentelor nainte de puncie. +up contaminarea cavitii pleurale apare o pleurezie purulent, complicaie redutabil ce necesit procedee terapeutice comple(e i timp ndelungat de rezolvare. # alt complicaie descris n literatur este implantarea de celule tumorale pe traiectul acului n cazul punciilor efectuate pentru pleurezii neoplazice. +in cadrul complicaiilor Ulocale. sunt descrise $ematoamele i seroamele subcutanate, aprute la locul de puncie. E-a%enul lic;idului pleural #dat obinut lic$idul pleural, acesta va fi e(aminat din punct de vedere macroscopic, microscopic, fizicoc$imic i bacteriologic. a. E-a%enul %acroscopic presupune e(amenul cantitativ )cantitatea evacuat*, culoarea, aspectul, coninutul lui. 7up aspectul lic#idului se pot distinge: Aic$id seros, serocitrin: este un lic$id clar, transparent, uor de culoare glbuie.+ac are o cantitate mai mare de fibrin, el poate coagula instantaneu. 1pare n: pleurezia reumatismal i din bolile de colagen, tuberculoas, parapneumonic, etc. Aic$id sero$emoragic: este un lic$id limpede, clar dar roietic. 1pare n: neoplasme pleurale sau metastaze pleurale, pleurezii secundare infarctului pulmonar. +ac aspectul este ca i sngele periferic, poart numele de $emotora( i apare n $emofilii, posttraumatisme toracice, alte boli $emoragipare. Aic$id c$ilos sau c$iliform: este format din limf, deci va fi galben, lptos. 1pare n: n tumori compresive pe canalul toracic, n pleurezii post traumatice cu deversarea limfei din canalul toracic. Aic$id purulent sau empiemul pleural: este un lic$id brun, urt mirositor. 1pare n: abcese pulmonare sau subfrenice desc$ise n pleur, pleurezii purulente cu pneumococ sau stafilococ, la tarai i imunodeprimai. 7. E-a%enul Cizico0c;i%ic este cel care face diferena ntre e(udat i transudat, cu rol important n precizarea etiologiei lic$idului pleural. (ransudatul presupune e(istena unei boli n care crete presiunea $idrostatic din circulaia sistemic sau pulmonar sau prin scderea presiunii coloidosmotice cum ar fi n insuficiena cardiac, sindromul nefrotic, ciroza $epatic, etc. Aic$idul pleural se numete $idrotora(. $xudatul apare secundar unor boli inflamatorii cu interesare pleural: colagenoze, reumatism, supuraii, neoplazii, etc. 2entru confirmarea tipului de lic$id se efectueaz reacia ?ivalta, care ine cont de densitate, cantitatea de protein, vscozitate. Ea se bazeaz pe precipitarea proteinelor din

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z lic$idul pleural n prezena de acid acetic glaciar );-C picturi* ,riterii de difereniere ntre transudat i e(udat: "!A#S2)A" +E=S7313E \ FGFD 1A4@07=] : F-C gJ <^S,#W7313E: F,F-F,C 7=S@9. ,1?+71,], S.=, ,7?#W1 !E2137,] !I*AL"A #EGA"I* E32)A" +E=S7313E TFGFD 1A4@07=]: T CgJ <^S,#W7313E: T F,L 2AE@?EW77 +7= ?E@0137S0E, ,#A16E=#WE, S@2@?1_77, =E#2A1W77 !I*AL"A OZI"I*

c. E-a%enul %icroscopic al lic$idului pleuralH se efectueaz prin e(aminarea unor frotiuri colorate prin metoda 066 sau albastru de metil. Se urmrete prezena deH limfocite n pleurezia 34,, limfoame $ematii n pleurezii neoplazice, $emopatii, sindroame $emoragice, traumatisme cu interesare pleural eozinofile n c$istul $idatic desc$is n pleur, AE+, ?21, 2?, sindrom A`ffler, panarterita nodoas, limfom !odg%in,etc. polinucleare neutrofile n pleurezii para i metapneumonice 2entru determinarea prezenei bacilului Qoc$ se folosete coloraia Wiel-=ielsen. d. E-a%enul 7acteriologic al lic$idului pleural se face prin recoltarea lui n eprubete sterile, nsmnarea pe diferite medii de cultur, normale i speciale )pentru b. Qoc$* pentru identificarea factorului etiologic. ,oncomitent se face i antibiograma, n vederea unei terapii ct mai intite. C. 5. unc/ia percutanat& transtoracic& g;idat& # alt metod de diagnostic deosebit de util pentru precizarea tipului $istologic al tumorilor mediastinopulmonare o reprezint puncia transtoracic g$idat fie ecografic fie computer -tomografic. 1vnd n vedere fiabilitatea mai mare a celei g$idate ,3, c$iar dac are costuri ceva mai mari, o vom prezenta pe scurt. :ndicaii 0a8oritatea tumorilor mediastinopulmonare constituie posibile inte pentru puncia biopsiei g$idate ,3. 2rezena de tumori la bolnavii tarai biologic, cu stare general influenat, cu neoplazii simultane sau stadiul evolutiv avansat, constituie indicaie de elecie. # alt categorie de pacieni o reprezint cei care refuz intervenia c$irurgical diagnosticEcurativ. *legerea acului de puncie E(ist multe tipuri de ace de puncie n funcie de firmele productoare dar avnd n vedere dimensiunile acestora ele se mpart n C categorii: a. ac fin - ;;6 b. ac mediu - ;G 6 c. ac de microbiopsie -FK 6

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z =ou ne-a dat satisfacie folosirea acului mediu pentru leziuni intraparenc$imatoase pulmonare sau mediastinale i a acului de microbiopsie pentru leziunile parietale sau intraparenc$imatoase cu contact parietal. 9olosind aceste dou dimensiuni, rata complicaiilor post puncie )pneumotora(* a fost foarte redus. &#ida6ul tomografic 2entru stabilirea locului de puncie am folosit dou metode: a. mar%eri radioopaci de plumb cu diametrul de C-D mm fi(ai pe benzi adezive i lipii pe piele n funcie de topografia formaiunii tumorale b. spotul luminos target al ,3 i oprirea la nivelul slice-ului n care urmeaz s se fac puncia. +up stabilirea locului de puncie se stabilete distana piele - formaiune tumoral, precum i ung$iul acesteia cu planul mesei. Puncia 0 manevre Se marc$eaz grafic locul de puncie stabilit. Se practic o anestezie local cu (ilin FJ de la suprafa spre profunzime pn n vecintatea pleurei parietale. Se introduce acul de puncie dup coordonatele prestabilite pn la nivelul formaiunii tumorale. Se controleaz tomografic poziia acului i dac inta a fost atins )fig. FK i fig. FI*. Se scoate mandrenul acului i se ataeaz o sering de ;G ml. Se practic trei micri n profunzime n trei planuri diferite cu seringa vidat. Se e(trage acul fr aspirare, pentru evitarea ptrunderii n canalul acului a celulelor de parazita8. 0aterialul aspirat n sering se ntinde pe lame. Se controleaz tomografic cu un slice sau dou locul de puncie pentru evidenierea eventualelor complicaii. +up o prealabil uscare de FG-;G[ lamele se coloreaz i se face e(amenul citologic al acestora.

fig.FK

fig.FI

Complicaii E(ist mai multe complicaii descrise n literatur n afar de cele pe care le-am ntlnit n cazuistica noastr )peste HGG de puncii* - $emoptizia i pneumotora(ul post puncie, cum ar fi embolia gazoas, ocul pleural, nsmnarea traiectului acului cu celule neoplazice. Aa bolnavii care au dezvoltat pneumotora( , n unele situaii acesta a fost parial, lamelar, rezorbindu-se complet n F-C zile fr drena8, iar la un numr mai mic de pacieni, a

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z fost necesar drena8ul pleural )pleurotomie*. +in bolnavii care au dezvoltat $emoptizie imediat post puncie nici unul nu a necesitat tratament, aceast complicaie cupndu-se spontan. C.8. MediastinoscopiaD pleuroscopia ediastinoscopia face parte din manevrele mini-invazive ce are int organele mediastinale, mai precis formaiunile tumorale i adenopatiile de la acest nivel. Este deosebit de valoroas n stadializarea cancerului bron$opulmonar, diagnosticul bolilor limfoproliferative, sarcoidozei, c$istelor mediastinale de duplicaie.Este o manevr ce necesit o ec$ip c$irurgical antrenat, cu e(periena regiunii anatomice e(plorate, care n caz de efracii vasculare s le poat gestiona corespunztor ?edm n fig. ;G sc$ematic mediastinoscopia cervical.

9ig. ;G +in punct de vedere al accidentelor i incidentelor intraoperatorii, cea mai de temut este reprezentat de efraciile vasculare pe trunc$iurile mari care pun n pericol viaa pacientului. +e aceea n timpul efecturii mediastinoscopiei trebuie ca ec$ipa operatorie s fie pregtit pentru o intervenie mare de depanare )sternotom, instrumentar specific*. Pleuroscopia utilizeaz tot un fibroscop care e(ploreaz pleura i permite i efectuarea de puncii biopsii g$idate. Se indic mai ales pentru diagnosticul proceselor maligne pleurale )mezoteliom, limfom*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CA I"OL2L * SI#)!OAMELE CLI#ICE )I# A(EC+I2#ILE !ES I!A"O!II ..+. SI,(ROM)L 7RO,>ITI* 1. 7ron8ita a&ut'
?eprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de tra$eit acut. /imptome4 Stare general influenat, febril arsuri i dureri retrosternale tuse cu e(pectoraie muco-purulent $xamen obiectiv4 inspecia, palparea, percuia- normale ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante $xamene paraclinice4 e(amen radiologic normal e(amenul sputei: cultur cu antibiogram

.7ron8ita &roni&'
/imptome4 tuse cu e(pectoraie mucopurulent cel puin C luni pe an, cel puin ; ani consecutiv e(pectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor dispneea apare tardiv $xamenul obiectiv4 la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie/ dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic ascultaia deceleaz raluri bronice )sibilante, ronflante*, uneori apar i subcrepitante la baze $xamene paraclinice: e(amenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructiv radiografie torace emfizem pulmonar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

!.+stmul bron8i&
1stmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o $iperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i $ipersecreie de mucus. 1cestea determin apariia de crize de dispnee paro(istic de tip e(pirator nsoite de &$eezing. 1lergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici )levuri, mucegaiuri*, alergeni alimentari )cacao, cpuni, ciocolat, etc*, alergeni profesionali )ln, pene, puf, fin, etc*, medicamente )list foarte larg*, poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psi$ic, etc. +e cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic )viral, bacterian*. 7n funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: astm bronic e(trinsec )alergic, atopic* astm bronic intrinsec )prin endogen infecios* astm bronic mi(t Ast%ul 7ron.ic e-trinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. /imptome clinice4 apar la scurt timp dup e(punerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura apro(. F-; ore. 2acientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei )aura*: strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse seac. ,rizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. +ispneea este de tip e(pirator, este paro(istic, bradipneic nsoit de &$eezing. 3usea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o e(pectoraie alb, vscoas, aerat )sputa perlat*. 7n aceast faz final a crizei apare i poliuria. $xamenul clinic obiectiv: a. 9n perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, spri8init pe mini )se a8ut n respiraie cu muc$ii respiratori accesori*, este cianotic, transpirat. E(amenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse 2alparea arat un freamt pectoral diminuat. 2ercuia evideniaz $ipersonoritate pe toat aria pulmonar.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1scultaia gsete un e(pir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd -zgomotul de porumbar. )&$eezing*. b. dup 'i 9ntre crize, e(amenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante. +ac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste ;L ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut. $xamene paraclinice4 e(amen radiologic $ipertransparen pulmonar e(amenul sputei: eozinofile, cristale ,$arcot-Ae'den, spirale ,ursc$mann )sputa perlat* probele ventilatorii )nu se fac n plin criz* disfuncie ventilatorie obstructiv sau normal ntre crize teste alergologice, cutanate i de provocare )nu se fac n criz* $emograma poate arta o $ipereozinofilie moderat, K-FGEmmC Ast%ul 7ron.ic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic fiind determinat de infecii. /imptome: debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii dispneea este de tip e(pirator dar nu aa dramatic e(pectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent $xamenul clinic obiectiv: acelai ca n cel e(trinsec dar ntre crize persist ralurile bronice $xamene paraclinice4 radiografia $ipertransparen e(amenul sputei cultur cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize teste inflamatorii pozitive Ast%ul 7ron.ic %i-t (intricat? reprezint o combinaie ntre astm bronic inial i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bronitic cronic. 1ceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.

". Sindromul &lini& din bron1opneumopatia &roni&' obstru&ti:'


4ron$opneumopatia cronic obstructiv )42,#* include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia. /imptome4 la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu e(pectoraie mucopurulent, matinal la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea $xamen obiectiv4 $xamen general4

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z degete $ipocratice aspect cianotic )blue-bloater* aspect de pin%-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoi semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi

$xamenul toracelui4 inspecie torace emfizematos percuie $ipersonoritate palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate ascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral $xamene paraclinice: radiografia toracic $ipertransparen pulmonar e(amenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mi(t EQ6 prezena 2-lui pulmonar iEsau $ipertrofie ventricular dreapt

#.Sindromul &lini& din bron8ie&ta9ie


4roniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, c$istic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. 7n timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic. /imptome: stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderal tuse cu e(pectoraie sero-muco-purulent )stratificat n L straturi: spumos, mucos, seros, grun8os* cu miros fetid/ uneori pot apare i $emoptizii dispnee $xamenul obiectiv: cianoza e(tremitilor febr, transpiraii degete $ipocratice e(amenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup e(pectoraie, putnd lua L aspecte clinice: de condensare, bronic, pleural sau cavitar. $xamene paraclinice: radiografia toracelui: accentuarea desenului peribron$ovascular cu zone de condensare n 8ur )9ig. ;F* e(amenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram bron$oscopie i mai ales bron$ografia cu lipiodol EQ6 2 pulmonar 3este ventilatorii de tip obstructiv sau mi(t

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig .;F - 4roniectazie

.. 7. SI,(RO+ME (E HI-ERI,/L+@IE
Emfi9emul pulmonar ?eprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenc$imului. /imptome4 astenie dispnee de efort tuse seac $xamen obiectiv4 7nspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii 2alpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuat 2ercuie: - $ipersonoritate pe toat aria pulmonar 1scultaie: - murmur vezicular diminuat - e(pir prelungit $xamene paraclinice4 - grafie torace $ipertransparen pulmonar - probele ventilatorii arat semne de obstrucie bronic: scderea raportului <E0SE ,<, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare

.. *. SI,(ROM)L (E *O,(E,S+RE -)LMO,+RA 1.-neumonia :iral'


Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz. /imptome tuse seac, uoar dispnee

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z $xamenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular $xamene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribron$ovascular

.-neumonia ba&terian'
?eprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, %lebsiella, $aemofilus infuenzae, etc. /imptome4 debut brusc, cu febr, CI-LG grade celsius, $erpes nazo-labial, frison ma8or, astenie, cefalee, transpiraii 8ung$i toracic de partea afectat inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv e(pectoraie ruginie, aspect de 8eleu de coacze dispnee polipneic $xamen obiectiv 2alpare freamt pectoral accentuat 7nspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat 2ercuie submatitate sau matitate de partea afectat, pe o zon delimitat 1scultaie suflu tubar n centrul zonei cu coroan de raluri crepitante )de inducere* la nceput, apoi, dispare suflul i apar raluri subcrepitante/ n final, apar din nou raluri crepitante de reducere. $xamene paraclinice: - teste inflamatorii nespecifice pozitive - leucocitoz cu neutrofilie - grafie torace: opacitate pulmonar neomogen, triung$iular, cu vrful la $il )9ig. ;;* - e(amenul sputei - cultur cu antibiogram

9ig. ;L

2neumonie dreapt

!.7ron1opneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn. /imptome generale: - stare general influenat, febr peste LGa , /

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1 pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu e(pectoraie mucopurulent $xamen obiectiv4 7nspecie - polipnee 2alpare - freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar ubmatitate i matitate diseminate pe toat aria 1scultaie - murmur vezicular accentuat difuz )respiraie suflant*, raluri bronice, subcrepitante i crepitante, difuz pe toat aria pulmonar $xamene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate )9ig. ;L i ;D*

9ig. ;L. - 4ron$opneumonie

9ig. ;D - 4ron$opneumonie

". +b&esul pulmonar


1bcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul plmnului. E(amenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului. a. Examenul Bn fa9a de &onstituireC /imptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice c$iar 8ung$i, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial $xamen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare )depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic* 2alpare freamt pectoral diminuat sau abolit, dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este cu bronie liber 2ercuie submatitate sau matitate localizat 1scultaie: murmur vezicular diminuat suflu tubar raluri subcrepitante $xamene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat b. Examenul Bn fa9a de des&1idere: este tardiv i apare vomica cu o e(pectoraie seromuco-purulent &. Examenul Bn fa9a de supura2ie: /imptome4

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z transpiraii, scdere ponderal dispnee moderat scderea febrei dup vomic e(pectoraie fetid $xamen clinic: 7nspecie fr modificri 2alpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liber 2ercuie $ipersonoritate c$iar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete 1scultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase $xamene paraclinice4 - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine $idro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat )opacitate bazal cu $ipertransparen deasupra*

9ig. ;H - 1bces pulmonar parial evacuat

$.

*1istul 1idati& pulmonar

Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia ec$inococus transmis de animale )cinele*. 2oate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lic$id clar ca apa de stnc. $xamenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de desc$iderea c$istului i eliminarea prin vomic. Paraclinic 0 teste EA7S1 pentru determinarea prezenei anticorpilor 1 radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri/ imagine $idroaeric sau cavitar, dup vomic

%.

Sindromul &lini& din tumorile pulmonare

=eoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. @neori e(amenul clinic pulmonar poate fi c$iar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. /imptome: sindrom de mpregnare neoplazic tuse seac, iritativ, rebel $emoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n -8eleu de coacze.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z subfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas dispnee )apare tardiv* dureri toracice care nu cedeaz la calmante obi8nuite scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul 2ancoast 3obias ce cuprinde: sindromul ,laude-4ernard-!orner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de ple( bra$ial/ sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat. +e menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice c$iar nainte de manifestrile clinice:tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, $ipocratism digital, osteoartropatie pneumic, $ipercalcemie, etc. 7n funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale )situate n $il, cu punct de plecare endobronic* sau periferice )cu punct de plecare bron$oalveolar*. $xamenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. $xamene paraclinice: radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleurezie )9ig. ;: i ;K* bron$oscopie cu biopsie sau lava8 tomografie computerizat OE- puncie biopsie transtoracic aspirativ e(amenul sputei celule neoplazice e(amenul $istopatologic sau c$iar imuno$istoc$imic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig. ;: =eoplasm bron$o-pulmonar central

9ig. ;K- =eoplasm pulmonar central

9ig. ;I - 0etastaze pulmonare

%.

Sindromul &lini& din atele&ta9ie

1telectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. ,auzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive. /imptome4 date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneea $xamenul clinic4 7nspecie - scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tira8 2alpare - freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectiv 2ercuie - submatitate sau matitate 1scultaie - murmur vezicular diminuat sau abolit $xamene paraclinice4 grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a tra$eei, diafragmului, cordului )9ig. CG*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig. CG. 1telectazie stng e(amen bron$oscopic pentru precizarea cauzei tomografie computerizat

D. Sindromul &lini& din infar&tul pulmonar


7nfarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat. /imptome4 debut brusc cu durere toracic intens, localizat tuse cu e(pectoraie $emoptoic dispnee sever, polipnee febr stare general alterat ta$icardie $xamenul clinic obiectiv4 inspecie - amplitudine respiratorie redus de partea afectat

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat/ rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizate percuie zon de submatitate sau matitate ascultaie - murmur vezicular diminuat/ uneori suflu tubar sau frectur $xamene paraclinice4 grafie toracic opacitate necaracteristic sau c$iar zon de $ipertransparen prin dispariia desenului vascular scintigrafie toracic EQ6

.. (. SI,(RO+ME *+.IT+RE
Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, 34, pulmonar, neoplasmului pulmonar, c$istului $idatic pulmonar. /imptome: sunt secundare bolii de baz. $xamenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii. 7nspecie - poate fi normal. 2alpare - freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liber 2ercuia - $ipersonoritate timpanic n zona cavitii. 1scultaie - murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. $xamene paraclinice4 grafie torace cavitate semi sau total golit )9ig. CF* bron$oscopie pentru elucidarea diagnosticului

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig CF - 1bces pulmonar evacuat

..E. SI,(RO+ME -LE)R+LE 1.Sindromul pleural li&1idian (in&lusi: me9oteliom pleural?


1pare prin acumularea de lic$id n marea cavitate pleural din diferite cauze. /imptome: depind de etiologia bolii. +ureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lic$id +ispnee )depinde de cantitatea de lic$id* 3use seac, iritativ 2olipnee $xamenul clinic obiectiv4 7nspecie - bombarea $emitoracelui cu lic$id 2alpare - amplitudinea micrilor bazei respective redus/ posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectiv 2ercuie - matitate bazal delimitat superior de curba lui +amoiseau 1scultaie: murmur vezicular abolit la baza respectiv dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic $xamene paraclinice: 6rafie toracic: opacitate lic$idian bazal cu concavitatea n sus 2uncie pleural cu analiza lic$idului: reacia ?ivalta, e(amen citologic i bacteriologic, micologic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig. C; - 2leurezie stng

.Sindromul &lini& pleural solid


Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pa$ipleurite i tumori pleurale. 2rimele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare. /imptome4 3use seac, iritativ +urere toracic la baza sau vrful plmnului, accentuat de tuse i c$iar de respiraie $xamenul clinic: 7nspecie - reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv/ uneori poate apare retracie sau tira8/ mai dificil de observat la nivel apical 2alpare - freamt pectoral diminuat sau abolit 2ercuie - submatitate sau matitate la nivel apical sau bazal 1scultaie - murmur vezicular diminuat sau abolit/ uneori, frectur pleural $xamene paraclinice: - grafie pulmonar opacitate cu linie de delimitare bdreapt sau opacitate apical uni sau bilateral )9ig. CC*

9ig. CC

pa$ipleurit apical

. . /. SI,(ROM)L *LI,I* (I, -,E)MOTOR+E


2neumotora(ul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu 42,# cu dominan emfizematoas/ mai frecvent n urma traumatismelor toracice/ uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +in punct de vedere anatomopatologic deosebim: 2neumotora( nc$is - are o evoluie favorabil prin nc$iderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la perete 2neumotora( desc$is are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia c$irurgical 2neumotora( cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului /imptome4 +ebut brusc de obicei nsoit de durere violent 3use iritativ, seac +ispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer 2olipnee ,ianoz 3ranspiraii reci sau c$iar stare de oc la cele cu supap ?ar, pot fi asimptomatice $xamenul clinic4 7nspecie - $emitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite 2alpare - abolirea freamtului pectoral 2ercuie - timpanism pe partea respectiv 1scultaie - murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic $xamene paraclinice4 ?adiografie toracic $ipertransparena $emitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la $il )9ig.CL* 2uncia pleural este terapeutic i evacuatorie

9ig CL -. 2neumotora( stng

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 9recvent apare $idropneumotora( n urma toracentezei evacuatorii iar e(amenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame )9ig.CD*.

9ig CD - !idropneumotora(

. G. SI,(ROM)L ME(I+STI,+L
1pare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mi8lociu. 7n funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. 7n general sindromul clinic se manifest prin: cianoza e(tremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii )prin compresiunea esofagului*, disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom ,laude-4ernard-!orner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural c$ilos sau ascit c$iloas )prin compresiunea canalului toracic*. ,ele mai frecvente cauze sunt: gu plon8ant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, 34,, timom, etc. $xamene paraclinice4 grafie torace, fa i profil )9ig. CH i C:* tomografie computerizat ?0= 2uncie biopsie sub tomograf

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 4iopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu e(amen $istopatologic

9ig. CH.-1denopatii mediastinale $ilare )Aimfom* 9ig. C:

3umor de mediastin superior

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CA I"OL2L *I SEMIOLOGIA A A!A"2L2I CA!)IO*ASC2LA! .I. + - +,+M,EF+ G, +/E*@I),ILE *+R(IO-.+S*)L+RE


*,rsta 7mediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica cardiopatiile congenitale. 7n perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales ?21 cu complicaiile lui, cardita reumatismal i valvulopatiile. Aa aduli i la vrstnici apar: !31, cardiopatia isc$emic acut i cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac. Se-ul Aa se(ul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor congenitale, a carditei reumatismale, cu cea mai frecvent valvulopatie, stenoza mitral, prolapsul de valv mitral, cardiotireoza. 3ot la femei e(ist o inciden crescut a colagenozelor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace. Aa menopauz apare mai frecvent !31 i cardiopatia isc$emic. Aa se(ul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismal sau luetic. +up LG de ani apar cardiomiopatia etanolic, cardiopatia isc$emic iar mai tardiv, !31. Antecedentele ;eredo0colaterale E(ist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. ,ele mai citate boli sunt: !31, cardiopatia isc$emic, cardita reumatismal,etc. Antecedentele personale 1. Fiziologice: n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava )stenoza mitral, !31*. 3ot n aceast perioad, datorit $ormonilor estrogeni )fibrinoliz crescut, efect vasodilatator, adezivitate plac$etar 8oas*, femeile sunt prote8ate de instalarea cardiopatiei isc$emice )dac nu sunt diabetice, nu folosesc anticoncepionale, dac nu fumeaz*. B. Patologice4 -4olile infecioase ale copilriei: scarlatina, angine, ru8eola, viroze repetate, ?21, pot determina apariia n timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite. -<irozele, gripele, febra tifoid, difteria pot da miocardite. -Auesul determin la aduli apariia aortitelor, a insuficienei aortice, pericarditelor, simfizelor pericardice. -!ipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice pulmonare: 42,#, astm bronic, adic cordul pulmonar cronic. -!ipertiroidismul determin: ta$icardie, aritmii, !31, aa zis cardiotireoz. !ipotiroidismul favorizeaz apariia cardiomiopatiei. -+iabetul za$arat determin apariia micro i macroangiopatiei diabetice, cu toate complicaiile lor, ateroscleroza, cardiopatia isc$emic dureroas )inciden crescut a infarctului miocardic*. -4olile renale cronice )6=1 i 6=,, 2=,* favorizeaz apariia !31 i a insuficienei cardiace stngi. 9eocromocitomul este asociat cu !31 paro(istic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -#bezitatea favorizeaz ateroscleroza, cardiopatia isc$emic, !31, insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic, sindromul 2ic%&ic%. -1nemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii iar poliglobuliile dau frecvent !31, cardiopatie isc$emic dureroas, varice $idrostatice. -2acienii cu $emopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar tulburri de ritm, angin pectoral iar cei tratai cu radioterapie, pot face pericardite constrictive. Condi/iile de Aia/& .i %unc& Stressul constituie una din cauzele frecvente actuale ale cardiopatiei isc$emice dureroase i ale !31, mai ales dac se asociaz i fumatul. Sedentarismul i alimentaia $ipercaloric predispune la obezitate i ulterior la ateroscleroz, cu toate complicaiile ei. 9umatul i consumul de alcool sunt factori decisivi n accelerarea aterogenezei, a dezvoltrii cardiopatiei isc$emice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburrilor de ritm.

*I . ' SIM "OMA"OLOGIA )I# 'OLILE CA!)IACE


Simptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. +e aceea este foarte important anamneza care poate da informaii despre natura lor e(act.

)urerea precordial&
1ceast durere, datorit localizrii ei precordial, inclin pacientul doar spre etiologia ei cardiac dar de fapt ea poate fi dat i de alte cauze e(tracardiace. +escrierea durerii de ctre pacient poate a8uta medicul s fac diferena dar uneori sunt necesare e(plorri care s confirme sau s infirme originea ei. +e fapt durerea precordial poate fi dat de cord )origine cardiac* sau de afeciuni cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. +urerile e(tracardiace pot fi date de afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare. )pneumotora(, pleurit, embolii pulmonare, zona zoster, nevralgii intercostale, etc*. (urerea pre&ordial' de ori0ine &oronarian' Ea se declaneaz n momentul n care se produce un dezec$ilibru ntre necesar i aportul insuficient de o(igen )$ipo(ia* determinnd isc$emia miocardului. #riginea isc$emiei este n peste IGJ din cazuri ateroscleroza, care obstrueaz lumenul coronarian, dar ea poate fi determinat i de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infecioase, anemii severe, insuficiena sau stenoza aortic, etc. ,a urmare a obstrurii coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adic la infarctul miocardic. +urerea de natur isc$emic poart numele de an0in' pe&toral'. 1ngina pectoral poate fi: de efort )dat de coronare stenozate*, spontan )dat de stenozri mai accentuate cu aport insuficient de o(igen c$iar i n repaos*, variabil5 prin spasm coronarian, al crui prototip este angina nocturn Prinzmetal i instabil5 cnd stenozarea este peste KDJ, la limita stenozei. ,nd obstrucia este complet, prin tromb sau $emoragie subintimal, se realizeaz infarctul miocardic. 1ngina pectoral are urmtoarele caractere: ca localizare: tipic are localizare retrosternal pe care pacientul o precizeaz cu toat mna, de tip constrictiv. @neori apar i localizri atipice: n $emitoracele drept, n regiunea epigastric n infarctul postero-inferior, n mna stng, n regiunea interscapulovertebral.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ca iradiere: tipic, iradierea este n umrul i membrul superior stng pe marginea cubital pn la ultimele dou degete. 1lteori, durerea iradiaz n mandibul i la nivelul gtului. 1tipice sunt durerile n ambii umeri sau n regiunea posterioar a toracelui. Sunt descrise i durerile amputate, n care lipsete durerea precordial i apar dureri la nivelul zonelor de iradiere, adic numai la nivelul degetelor de la mna stng sau numai n mandibul. caracterul ei este de obicei de constricie, ca i o g$ear precordial sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur. intensitatea durerii depinde de gradul de percepie al pacientului al durerii ea variind de la intensitate mare pn la atroce. durata durerii este de la cteva secunde pn la FD minute sau c$iar, CG minute n angina instabil. CrecAen/a este destul de rar n angina stabil i frecvent n angina instabil condi/ii de apari/ie: la efort, n angina de efort/ nocturn sau n repaos, n angina spontan/ dup mese copioase, stress intens, fumat e(cesiv, e(punere la frig, etc. condi/ii de dispari/ie a durerii: angina de efort se reduce sau dispare n repaos/ n angina stabil se reduce dup administrarea de nitroglicerin sublingual/ n angina instabil, nu dispare dect la doze mari de nitroglicerin sau c$iar nu se reduce. se%ne de aco%pania%ent: transpiraii, an(ietate marcat )senzaia morii iminente*, dispnee inspiratorie, etc. (urerea Bn infar&tul mio&ardi&C Aocalizare frecvent precordial 7ntensitate atroce, ocogen +ureaz peste o or )ore sau zile* 1pare dup stress, eforturi mari, nocturn =u dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee Este nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psi$omotorie dat de senzaia morii iminente, an(ietate e(trem, tulburri de ritm, greuri i vrsturi )mai ales n cel inferior*, stare de colaps cardiogen @neori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuat sau poate lipsi/ n formele localizate postero-inferior, simptomele pot fi predominent digestive. (urerea din aortite Etiologia aortitelor este divers i determin dureri n funcie de cauz: n aortitele luetice apar dureri presternale n anevrismele aterosclerotice i luetice dau dureri interscapulovertebrale n anevrismul disecant de aort durerea este atroce, apare brusc i e greu de difereniat de durerea din infarct )clinic* (urerea din peri&ardite Ea apare insidios, este ca o arsur, presiune surd, iradiaz spre gt, umeri sau fosele supraclaviculare. Este nsoit de frectur pericardic i cedeaz la aplecarea toracelui anterior. (urerea pre&ordial' de natur' extra&ardia&'

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 7urerea de natur nevralgic este continu, apare de obicei la persoane tinere fiind artat de bolnav cu degetul. 7urerea de natur parietal este continu, se accentueaz la presiune, nefiind influenat de efort/ apare n celulite, afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale: nevralgii intercostale, ple(ite cervicobra$iale, artrite condrocostale i condrosternale sindromul 3ietze. 7urerea de natur pleuropulmonar apare n conte(t clinic infecios, neinfluenat de efort. *feciunile esofagului )esofagite, diverticoli* dau disfagie, eructaii, arsuri retrosternale. )ernia #iatal d dureri retrosternale care imit angina pectoral, se amelioreaz n ortostatism i poate ceda la nitroglicerin. &astrita5 ulcerul5 pancreatita5 #epatocolecisstopatiile pot da dureri cu iradiere precordial.

)ispneea
+ispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven, intensitate i ritm a respiraiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiac dar reprezint unul din simptomele ma8ore ale insuficienei cardiace mai ales stngi, reprezentnd primul simptom care trdeaz reducerea rezervei miocardului. +ispneea de cauz cardiac este de tip inspirator i este nsoit de polipnee care este cu att mai intens cu ct $ematoza este mai afectat. 1pariia ei la un pacient semnific instalarea insuficienei cardiace stngi care duce la: creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng, staz n venele pulmonare cu creterea presiunii n capilarele pulmonare. +atorit reducerii complianei pulmonare apar tulburri ventilatorii, prin scderea capacitii vitale. 7n dispneea paro(istic prin acumularea de lic$id n interstiiul pulmonar apar i fenomene de stenozare a broniolelor terminale ducnd la instalarea &$eezing-ului denumit astm cardiac. +ac presiunea din capilarele pulmonare crete mai mult, se instaleaz edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu sput aerat, sanguinolent datorit transudaiei $ematiilor n alveole. +ispneea cardiac se prezint sub urmtoarele forme clinice: 1.7ispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac. 7niial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd sau ameliorndu-se la ntreruperea efortului/ poate apare la efort i la persoanele sntoase. 9recvent, dispneea de efort este mai evident seara, fiind denumit dispnee vesperal. E(amenul clinic remarc ta$ipnee i reducerea amplitudinii micrilor respiratorii. +ispneea de efort se reduce n cazul apariiei insuficienei ventriculare drepte, prin preluarea de ctre circulaia periferic a unei pri din staza pulmonar, ducnd la o fals stare de bine a pacientului. 2.7ispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat nici n repaus. 4olnavul st n poziie eznd cu capul pe dou, trei perini, prezentnd polipnee inspiratorie. 3.7ispneea paroxistic nocturn reprezint o form acut de insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct miocardic acut, stenoza mitral, stenoza aortic, $ipertensiunea arterial, aritmii paro(istice )ta$icardie ventricular, fibrilo-flutter atrial*. 1cest tip de

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z dispnee este mai frecvent noaptea, dar poate aprea i ziua i poate fi declanat de eforturi fizice, regim $ipersodat,etc. Se manifest sub dou forme: 1stmul cardiac se manifest prin dispnee marcat, frecvent nocturn, nsoit de an(ietate marcat. 2acientul prezint tuse, e(pectoraie, transpiraii care se amelioreaz prin poziia ortopneic. @neori apariia fenomenelor de bron$ospasm determin instalarea unui tablou clinic asemntor astmului bronic cu &$eezing, greu de deosebit de astmul bronic. Edemul pulmonar acut este o form agravat de dispnee paro(istic determinat de apariia unui transudat $ematic care inund alveolele i cile respiratorii cu apariia unor secreii nazale i orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesit tratament de urgen, bolnavul putnd deceda prin asfi(ie datorit invadrii pulmonare cu aceste secreii. =.7ispneea C#e;ne1/to,es poate aprea uneori la bolnavii cu insuficien ventricular stng prin lipsa apneei, constnd din alternane de ta$ipnee cu bradipnee. 1pare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se n perioada de apnee ceea ce determin o insomnie rebel. +ac dispneea apare n timpul zilei, ea determin ntreruperea vorbirii, pacientul putnd c$iar si piard cunotina.

alpita/iile
+up Aaennec i 2otain palpitaiile -sunt btile inimii pe care bolnavii le simt i i incomodeaz.. Ele pot s apar i la indivizi normali, dup eforturi fizice mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. 9actorii responsabili de apariia palpitaiilor sunt creterea forei de contracie a inimii, creterea frecvenei i perturbarea ritmului cardiac, e(citabilitate crescut a sistemului nervos. ,ele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt aritmiile paro(istice: e(trasistolie, ta$icardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial. Cauzele extracardiace care produc palpitaii sunt: nevrozele, $ipertiroidismul, anemiile, strile febrile,etc.

ManiCest&ri clinice din partea altor aparate .i siste%e Gn 7olile cardio0 Aasculare
4.Si%pto%e pul%onare bolnavii prezint tuse, dispnee n caz de staz pulmonar )cnd apare $ipertensiunea venoas pulmonar*/ n edemul pulmonar apare sputa spumoas, rozat. 5.Si%pto%e digestiAe datorit stazei venoase din viscerele abdominale din insuficiena ventricular dreapt apar: inapeten, grea, meteorism, constipaie, dureri n lo8a $epatic. 8.Si%pto%e urinare scderea debitului cardiac duce i la scderea secreiei de urin )oligurie* i rar, la oprirea total )anurie*. +iureza este important n cadrul insuficienei cardiace n ceea ce privete rspunsul la tratament, fiind corelat cu retenia de ap. 9.Si%pto%e cere7rale unul din cele mai importante semne este sincopa )pierdere tranzitorie a cunotiinei* determinat de scderea flu(ului sanguin cerebral, secundar scderii debitului cardiac. Emboliile inimii stngi din stenoza mitral, fibrilaia atrial,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameeli, cefalee i pn la accidente vasculare cerebrale. Sin&ope de &au9' &ardia&' 1cestea apar n: tulburrile de ritm i de conducere, care duc la scderea debitului cardiac: ta$icardii paro(istice )frecven cardiac crescut cu scurtarea diastolei*, blocuri atrioventriculare de gradul 77 i 777, care prin bradicardia sever sub CDbtiEmin pot conduce la sincope 1dams- Sto%es, urmate uneori de convulsii i com/ valvulopatii aortice )stenoz aortic* care prin debitul cardiac sczut pot duce la sincope mai ales de efort/ mai rar n obstrucia brusc a circulaiei n caz de tromb sau mi(om atrial stng, protez valvular cu bil, care pot obstrua orificiul mitral determinnd uneori c$iar moartea. uneori n cazul $ipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau n ateroscleroz cerebral datorit modificrilor vasculare locale pot apare $ipoventilaie sau ano(ie, ce pot determina uneori sincopa.

*I.C. E3AME#2L O'IEC"I* a. E-a%enul o7iectiA general


"ip constitu/ional: la pacienii cu cardiopatii congenitale )sindrom 3urner un cromozom se(ual, leziuni cardiace multiple* i la cei cu stenoz mitral strns, aprut n copilrie, apare nanismul cardiac respectiv mitral. 7n sindromul 0arfan apare tipul constituional longilin nsoit de ara$nodactilie, la(itate articular, dolicostenomelie, cifoscolioz, pe fond de insuficien mitral sau aortic. 7n sindromul Qlinefelter )anomalie cromozomial ((' la brbat* apare $iperstaturalitate cu e(tremiti lungi, ginecomastie, alur eunucoid, posibil defect septal atrial. ozi/ia .i atitudinea pot fi semnificative n anumite boli: -poziia ortopneic apare n insuficiena ventricular stng sau global -poziia genupectoral apare n pericardita cu lic$id n cantitate mare -poziia -pe vine. )sbuatting* apare n cardiopatiile congenitale cianogene (iziono%ia .i Caciesul apar carcteristice n: facies mitral din stenoza mitral, cu cianoza buzelor, pomeilor i nasului facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat )datorit poliglobuliei secundare* cu cianoza obra8ilor i a con8unctivelor i venectazii la nivelul feei facies pletoric specific $ipertensivilor cronici )fr $ipertensiune arterial secundar renal cnd apare paloarea* facies basedo&ian din $ipertiroidism facies mi(edematos, de lun plin n $ipotiroidism

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z facies palid n valvulopatii aortice, tulburri de ritm paro(istice, oc cardiogen, $ipertensiunea arterial renal, sindromul vagotonic din infarctul miocardic acut i palid - teros n endocardita bacterian facies subicteric la pacienii cu insuficien cardiac dreapt sau insuficien tricuspidian E-a%enul oc;ilor e(oftalmia n cardiotireoz inegalitate pupilar )anizocorie* n lues $ippus pupilar intermitent modificrile pupilei sincrone cu pulsul, datorit pulsaiilor vaselor iriene )semnul Aandolfi*, apare n insuficiena aortic inegalitatea pupilar semnul 1rg'll-?obertson din sifilisul primar i teriar, asociat cu aortita sifilitic (antelasmele n ateroscleroze i cardiopatia isc$emic geronto(onul sau inelul cornean din ateroscleroz i cardiopatia isc$emic dureroas E-a%enul tegu%entelor .i /esutului celular su7cutanat eritemul marginat i nodulii subcutanai ai lui 0e'net care apar n reumatismul poliarticular acut nodulii lui #sler care apar n endocardita bacterian degete $ipocratice: cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic, endocardit bacterian edemul cardiac reprezint acumularea de lic$id n interstiii i apare n insuficiena cardiac congestiv/ ncepe n prile declive dependent de poziia pacientului, urc progresiv cuprinznd peretele abdominal i treptat i cavitile ducnd la anasarc/ este mai accentuat seara, cedeaz la repaus, las godeu, este dureros i rece/ prin cronicizare, datorit apariiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente $iperpigmentate E-a%enul siste%ului articular este caracteristic poliartrita din reumatismul poliarticular n puseu cu afectarea articulaiilor mari cu caracter migrator i saltant. E-a%enul regiunii cerAicale poate pune n eviden: turgescen 8ugular - n valvulopatia tricuspidian, insuficiena cardiac dreapt )reflu( $epato8ugular*, pericardita constrictiv, sindrom mediastinal prin obstrucia cavei superioare pulsaiile 8ugularelor - n insuficiena tricuspidian )puls venos sistolic*, stenoza pulmonar pulsaiile carotidelor: dansul arterial, caracteristic pentru insuficiena aortic/ rigiditatea carotidelor din ateroscleroz, pulsaii carotidiene mai ample n sindromul $iper%inetic E-a%enul a7do%enului

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 2oate pune n eviden: mrirea de volum datorit ascitei bombarea $ipocondrului drept n $epatomegalia de staz pulsaii n epigastru date de: contracia ventricolului drept $ipertrofiat )semnul lui !arzer*, pulsaiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaii date de anevrismul aortei abdominale, pulsaia ficatului mai ales n insuficiena tricuspidian i insuficiena cardiac congestiv

7. E-a%enul o7iectiA al cordului


Inspec/ia regiunii precordiale 7nspecia acestei zone poate pune n eviden n anumite condiii, pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n D zone: F. zona ape(ului, spaiul < ic. stnga, ocupat n mod normal de ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este $ipertrofiat sau dilatat ;. marginea stng a sternului spaiile ic 77 i 7<, cu proiecia ventricolului drept C. spaiul 77 ic marginea stng a sternului n care se proiecteaz conul arterei pulmonare L. aria aortic, la nivelul spaiului 7 77 ic dreapta n care poate pulsa aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic D. zona mezocardiac spaiile 777-7< ic stnga unde pot aprea impulsuri ectopice ale ventricolului stng )isc$emie sau dilataie anevrismal* Aa e(amenul zonei precordiale pot fi observate bombri sau retracii. 4ombri n regiunea precordial apar n pericardita e(udativ cu lic$id n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie. ?etracia regiunii precordiale apare n simfize pericardice, dup pericardita constrictiv cu mediastinopericardit. 2ulsaiile regiunii precordiale constau n ocul ape(ian sau impulsul apical i pulsaii patologice. Socul ape(ian n mod normal se poate observa la persoanele slabe n spaiul < ic stnga. 7n caz de $ipertrofie a ventricolului stng sau dilataie cardiac, ocul se deplaseaz n 8os i n afara liniei medioclaviculare stngi. alparea 2alparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul ape(ian/ la nevoie, palparea se face n poziie eznd sau n ortostatism. 2alparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd apoi n regiunea mezocardiac i apoi la baza inimii. 2alparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecie sau la nivelul spaiului < ic stnga pe linia medioclavicular/ se face cu podul palmei sau cu ;-C degete i dac nu se simte, se pune bolnavul n decubit lateral stng, innd cont c impulsul se va deplasa cu ; cm spre linia a(ilar anterioar. 2rin palparea regiunii precordiale se caut: a. modificrile ocului ape(ian b. modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z c. frectura pericardic a. >ocul apexian este o pulsaie vizibil i palpabil la nivelul spaiului < ic pe linia medioclavicular stng, pe o suprafa de apro(imativ ; cm )spaiul 7< la copii i la gravide*. @neori, la pacienii obezi palparea ocului este mai dificil. odificrile poziiei 'ocului apexian sunt determinate de cauze cardiace i e(tracardiace. ,auzele cardiace: $ipertrofia ventricolului stng deplaseaz ocul ape(ian n 8os iar dac apare i dilatarea, se deplaseaz ocul n 8os i n afar mrirea global a inimii drepte deplaseaz ocul ape(ian n afara liniei medioclaviculare cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele sensuri/ n 8os spaiul <7-<77 i lateral linia a(ilar anterioar n de(trocardii, ocul se palpeaz n spaiul < ic pe linia medioclavicular dreapt ,auzele e(tracardiace: pleureziile masive, pneumotora(, tumori mediastinale deplaseaz ocul spre partea opus ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul ape(ian presiunea sczut dintr-un $emitorace )atelectazie pulmonar, pa$ipleurit, fibrotora(* deplaseaz ocul de aceeai parte procese pulmonare cu $iperinflaie )emfizem, astm bronic* deplaseaz ocul ape(ian n 8os modificrile toracelui tip cifoscolioz, pot da orice poziie ocului ape(ian odificrile intensitii 'ocului apexian apar n condiii fiziologice i patologice. 7n condiii fiziologice, intensitatea ocului crete la atlei, n efort, n condiiile unui perete toracic subire. ,ondiiile patologice n care crete intensitatea impulsului apical sunt: $ipertrofiile ventriculului stng cu sau fr dilataie, $ipertensiunea arterial, valvulopatii aortice )oc palpat pe o suprafa mai mare i mai puternic -oc n bil. sau -c$oc en dom.*, insuficiena mitral. +iminuarea intensitii impulsului apical apare n boli cardiace: stenoza mitral, cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficien cardiac/ boli e(tracardiace: emfizem pulmonar, obezitate. Socul nu se palpeaz n pericarditele e(udative i constrictive. 7. Modifi&'rile patolo0i&e ale dinami&ii :al:elor &ardia&eC &la&menteleH fream'tul &ardia& *la&mentele 2alparea precordial poate pune n eviden ec$ivalenele zgomotelor cardiace care n mod fiziologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. 7n mod patologic, cnd nc$iderea valvular se produce cu o for mai mare la nivelul focarelor valvulare, se poate palpa un oc tactil denumit clacment. ,lacmentele se analizeaz n funcie de sediul i faza ciclului cardiac, de aceea se palpeaz concomitent cu luarea pulsului radial. 7n stenoza mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic dat de nc$iderea valvelor mitrale ngroate i sclerozate denumit clacment de nc$idere a mitralei.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ,lacmentul diastolic de nc$idere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi perceput n spaiul 77 ic stng datorit bolilor care produc $ipertensiune arterial pulmonar )stenoz mitral, 42,#*. ,lacmentul diastolic de nc$idere a valvelor sigmoide aortice se palpeaz n spaiul 77 ic drept i apare n $ipertensiunea arterial sistolic i n aortite. /ream'tul &ardia& 9reamtul cardiac sau trilul reprezint senzaia tactil a unor sufluri de la nivelul vaselor i inimii, care au o intensitate crescut dar o frecven redus a vibraiilor. Aaennec l-a comparat cu torsul unei pisici )fremissment cataire freamt catar*. 9reamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr-un orificiu strmtat, deci apare n stenoze valvulare. Se consider c prezena freamtului catar confer suflului caracter cert de organicitate. 9reamtul diastolic din spaiul < ic accentuat n efort i n decubit lateral stng, corespunde uruiturii diastolice din stenoza mitral. 9reamtul sistolic din spaiul 77 ic drept parasternal cu e(tindere la vasele gtului corespunde stenozei aortice. 9reamtul sistolic palpat n spaiul 77 ic stng parasternal perceput mai bine cu bolnavul aplecat nainte i n apnee, corespunde stenozei pulmonare. 9reamtul sistolic n spaiul 7<-< parasternal stng corespunde defectului septal ventricular. 9reamtul sistolodiastolic perceput n spaiul 77-777 ic stng, apare n persistena canalului arterial. @neori n anevrismele aortice se poate palpa un freamt sistolic n zona aortic. &. /re&'tura peri&ardi&' 9rectura pericardic este corespondentul palpator al semnului stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie pericardice. 1pare n pericardita uscat, se palpeaz mai bine n zona mezocardiac att n sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul se apleac n fa sau la apsarea cu palma pe peretele toracic. E!C2+IA CO!)2L2I Este o te$nic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utilizat: ec$ografie, tomografie, ?0=. 3otui ea poate fi utilizat uneori cnd ocul ape(ian este slab perceput sau c$iar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele e(udative, etc. ASC2L"A+IA CO!)2L2I Este metoda cea mai important din e(amenul clinic al cordului/ corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac. 1scultaia se face cu stetoscopul, inventat de Aaennec care percepe vibraii sonore cu frecven mai mic de FGGG !z pe care urec$ea uman nu le poate percepe. 0embrana rigid a stetoscopului -aduce. sunetul de nalt frecven i l atenueaz pe cel de 8oas frecven. @neori pavilionul stetoscopului fr membran accentueaz sunetele cu frecven 8oas i le elimin pe cele foarte nalte, fiind n acest caz mai important palparea freamtului catar. 4olnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu-se cu ascultaia vrfului inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n spaiul 77 ic i n final n zona epigastric.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 7n caz de modificri patologice se ascult i mezocardiac. @neori este necesar sc$imbarea poziiei bolnavului pentru a face o ascultaie mai bun, de e(emplu: n decubit lateral stng se ascult mai bine n zona mitral, uruitura diastolic i galopul ventricular/ n poziie eznd sau n ortostatism )dac starea bolnavului permite* se aud mai bine suflurile diastolice de insuficien aortic sau pulmonar. # alt manevr util este ascultaia n e(pir profund sau dup efort fizic moderat ceea ce poate face ca unele zgomote s se accentueze sau s diminueze. 7mportant este a completa ascultaia focarelor i cu zonele de iradiere tributare lor. 1scultaia se ncepe cu determinarea celor dou zgomote cardiace la nivelul mitralei unde zgomotul F este mai intens, apoi se ascult la nivelul bazei inimii unde este mai intens zgomotul ;. 1riile de ascultaie dup 4raun&ald sunt: zona mitral spaiul < ic stng pe linia medioclavicular zona aortic spaiul 77 ic drept zona pulmonar spaiul 77 ic stng zona tricuspid spaiul 777 -< ic parasternal drept i stng, la baza apendicelui (ifoid. F0omotele &ardia&e normale iau natere prin punerea n tensiune a unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. 7n descrierea zgomotelor se urmrete: intensitatea, frecvena, timbrul. Zgo%otul 4 este mai intens, cu tonalitate 8oas cu nceput i sfrit mai puin net i cu ma(im ascultatoric n focarul mitralei. +up el apare un interval liber -pauz mic. corespunztoare sistolei, dup care urmeaz zgomotul ; care se aude mai intens la aort/ ntre zgomotul ; i zgomotul F urmtor e(ist o -pauz mare. ce corespunde diastolei. 7n urma ascultaiei zgomotelor cardiace se percepe frecvena cordului, normal ntre HG-KG btiEminut i care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului. Wgomotul F )WF* este constituit din dou componente: prima este dat de nc$iderea mitralei )0F* iar a doua de nc$iderea tricuspidian )3F*. <ibraiile care corespund 0F provin de la punerea n tensiune a valvelor mitralei, a contraciei pereilor ventricolului stng i a e(pulzrii coninutului sngelui n momentul creterii presiunii, n faza iniial a contraciei izovolumetrice. Ele sunt att de apropiate,)doar ;G sau CGmEs*, nct sunt percepute ca un singur zgomot la individul normal. ,ealalt component important a WF este 3F/ urmeaz la scurt interval dup 0F i dac este perceptibil poart numele de dedublarea WF.,orelaiile $emodinamice ale WF vizeaz evidenierea apariiei componentelor 0F i 3F n momentul n care presiunea intraventricular o depete pe cea atrial. 1ceasta se poate produce cu un oarecare grad de ntrziere din cauza ineriei mitralei, care permite un flu( transvalvular anterograd pentru scurt timp, c$iar dac presiunea intraventricular este cel puin egal cu cea intraatrial. 1celeai consideraii se pot face i referitor la 3F. 7ntensitatea WF este determinat de mai muli factori: integritatea nc$iderii valvelor, mobilitatea acestora, viteza de nc$idere, statusul contractilitii ventriculare, caracteristicile de transmisie prin perete i cavitatea toracic, caracteristicile fizice ale structurilor vibratorii. a. 7ntegritatea nc$iderii valvelor: uneori e(ist defecte de nc$idere n timpul protosistolei ceea ce face ca sngele, n loc s fie oprit de bara8ul valvular este refluat n cavitatea atrial i poate fi mult diminuat sau absent.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z b. 0obilitatea valvelor: calcifierea valvei mitrale cu imobilizarea ei duce la atenuarea intensitii zgomotului F. c. <iteza de nc$idere a valvelor este factorul cel mai important n determinarea intensitii WF/ este dat de raportul dintre momentul n care se nc$ide valva mitral )<0* i cel n care crete presiunea presistolic a ventriculului stng. ,u ct intervalul dintre aceste dou momente este mai scurt cu att intensitatea WF este mai mare, surprinznd valvele mitralei n desc$idere ma(im, urmnd a fi nc$ise cu o vitez direct proporional cu diferena de presiune dintre ventriculul i atriul stng. +ac intervalul de timp dintre creterea presiunii intraventriculare i nc$iderea valvelor crete, ele sunt surprinse ntr-o poziie intermediar i viteza lor de nc$idere scade, concomitent cu scderea intensitii WF. 1celeai e(plicaii sunt date i pentru focarul tricuspidei. d. Statusul contractilitii ventriculare: rata de cretere a presiunii intraventriculare este strict determinat de contractilitatea acestuia i determin modificri direct proporionale ale intensitii WF. +e e(emplu un individ supus la efort fizic determin apariia unui WF cu intensitate crescut. e. ,aracteristicile de transmitere prin peretele i cavitatea toracic sunt determinate de modificarea intensitii WF, prin interpunerea unui spaiu mai mare ntre stetoscop i cord. 7ntensitatea scade la pacienii cu emfizem, pleurezii masive sau pericardite, obezitate i crete la persoanele astenice. f. ,aracteristicile fizice ale structurii vibratorii: alterarea lor modific intensitatea zgomotelor/ n cardiopatia isc$emic i post infarct miocardic intensitatea WF scade. Zgo%otul 5 este dat de contracia ventriculului stng i drept. E8ecia ventriculului drept )<+* ncepe naintea <S i se termin dup aceasta, astfel c 2; se produce dup 1; la un interval ntre G,G;-G,GLs i aceasta este o consecin a impedanei patului vascular ce privete cantitatea de snge e8ectat. 7n inspir acest interval poate s a8ung la G,GHs. 7n mod normal aceast durat este mai mic de FDms n circulaia sistemic i nu prelungete dect foarte puin perioada de e8ecie a <S. 7n sistemul pulmonar n care apare o rezisten sczut aceast durat este mult mai mare, ntre LC i KH ms ceea ce influeneaz ma8or durata e8eciei ventriculului drept i n acest mod se e(plic i dedublarea fiziologic a W;. # dedublare larg a W;, cu persistena variaiei respiratorii a intervalului 1;-2;, apare n blocul de ramur dreapt i n stenozele pulmonare valvulare i infundibulare. # dedublare larg fr variaie respiratorie a intervalului 1;-2; este caracteristic pentru comunicarea interatrial i este dat de creterea umplerii <+ consecutiv untului stnga-dreapta. # dedublare larg a W; apare cnd timpul de e8ecie <S este scurtat )insuficien mitral, comunicare interventricular cu unt stnga-dreapta* i sngele prsete <S prin dou desc$ideri, procesul de e8ecie terminndu-se mai repede. +edublarea parado(al a W; poate s apar cnd componenta aortic urmeaz componenta pulmonar )n loc s o precead* i aceasta apare n 4?S, stenoza aortic valvular strns i persistena canalului arterial cu unt mare dreapta-stnga. 7ntervalul 2;1; diminu n inspir i crete n e(pir, ceea ce nseamn c dedublarea crete n inspir dndu-i denumirea de dedublare parado(al. +edublarea strns a W; cu fuziunea celor dou componente ale sale 1; i 2; apare n $ipertensiunea arterial pulmonar sever )sindrom Eisenmenger*. 7n mod au(iliar se mai pot auzi dou zgomote: zgomotul C, ascultat la nceputul diastolei, un sunet surd de mic intensitate, perceptibil la nivelul focarului mitralei/ este un zgomot fiziologic care apare la copii i adulii tineri i intensitatea sa variaz n cursul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ciclului respirator, crescnd n e(pir, datorit umplerii ventriculare stngi crescute/ zgomotul L nu poate fi auzit n condiii normale el fiind nregistrat doar fonografic. ,nd aceste zgomote se percep semnific apariia unui galop: galop atrial diastolic sau galopul presistolic. Zgo%ote cardiace supraad&ugate. !it%uri Gn trei ti%pi 7n mod normal, zgomotele i pauzele n ciclul cardiac se succed regulat constituind ritmul normal -n doi timpi.)WF-W;*. 7n mod fiziologic, dar i patologic pot aprea zgomote suplimentare, determinnd un ritm n trei timpi, care seamn cu galopul unui cal. Ele apar de obicei pe fondul unei ta$icardii. 7n funcie de poziia din timpul diastolei se disting: galop protodiastoloc, presistolic i de sumaie )mezodiastolic*. &alopul protodiastolic sau ventricular apare n prima faz a diastolei, cea de umplere rapid i coincide cu WC fiziologic Este produs de distensia suplimentar a <S de ctre sngele din 1S n timpul de umplere rapid, adugndu-se la un volum restant postsistoloic/ galopul apare datorit punerii n tensiune a valvelor 1<, corda8elor i muc$ilor pilieri din ventriculul de8a dilatat. 1pariia lui semnific insuficien ventricular stng sau dreapt, indiferent de etiologie i el poate dispare dup tratament. +up sediul ventriculului n care se produce, poate fi: galop stng i drept. &alopul st8ng se aude endoape(ian i n decubit lateral stng i poate fi palpat/ de asemenea se accentueaz la sfritul e(pirului, cnd acest ventricul e mai solicitat ceea ce-l deosebete de cel drept care se aude mai bine n inspir. +e asemenea el nu variaz cu poziia ceea ce-l deosebete de WC fiziologic )care dispare la ;G-CG sec. n poziie ridicat*. &alopul drept se aude la nivelul apendicelui (ifoid sau pe marginea stng a sternului i se accentueaz n inspir. &alopul presistolic sau atrial: se percepe la sfritul diastolei i precede WF/ coincide n timp cu WL i se consider c reprezint o accentuare patologic a acestuia. Este un zgomot cu frecven 8oas i reprezint participarea atrial la umplerea ventricular. Este produs de contracia atrial care mpinge sngele ntr-un ventricul care opune rezisten la umplere din cauza distensibilitii sczute, a unei presiuni telediastolice crescute i a unei compliane sczute. 1pare n: stenoza aortic i pulmonar, cardiomiopatia $ipertrofic )$ipertrofie ventricular prin obstacol la e8ecie*/ cardiopatie isc$emic, miocardite, cardiomiopatii )complian ventricular sczut*. 6alopul mezodiastolic sau de sumaie: rezult din unirea galopului protodiastolic cu cel presistolic, cnd sistola atrial coincide cu faza de umplere ventricular. El poate s apar prin scurtarea diastolei )n ta$icardii*, sau prin alungirea timpului de conducere atrioventricular )bloc 1< gr. 7*. 2rezena lui confirm instalarea insuficienei cardiace. ?ar, cele dou tipuri de galop, protodiastolic i cel presistolic pot coe(ista i realizeaz un ritm n patru timpi. Clac%entele sau clicurile Sunt zgomote cu frecven nalt, cu durat scurt care se aud n sistol sau diastol. *la&mentele sistoli&e, n funcie de locul ocupat n sistol pot fi proto, mezo sau telesistolice. )proto-la nceput/ mezo-la mi8loc/ tele-la sfrit, $olo-pe tot timpul/ mero-o parte din timp*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Clacmentele protosistolice sau de e8ecie se produc la nceputul sistolei i debutul e8eciei ventriculare i sunt determinate de creterea brusc a tensiunii n peretele aortei i al arterei pulmonare. 7n caz de stenoz a acestor vase, clicul de e8ecie apare prin micarea de desc$idere a valvelor sigmoide alterate. ,lacmentul de e8ecie aortic apare n anevrism de aort ascendent, !31 cu dilataia aortei ascendente, insuficiena aortic, coarctaia de aort, stenoza aortic. ,lacmentul de e8ecie la pulmonar apare n stenoza pulmonar valvular, !31 pulmonar. Clacmente mezosistolice apare mai rar n unele insuficiene aortice cu regurgitare mare, cnd n diastol, <S primete o cantitate prea mare de snge )cea normalOcea regurgitat* i pe care o trimite n aort n sistola urmtoare/ ca urmare se produce o destindere brusc a pereilor aortei. Clacmentul mezo sau telesistolic este reprezentat de cel din prolapsul de valv mitral )cel mai frecvent ntlnit*. Este un zgomot scurt, cu frecven nalt, urmat uneori i de un suflu telesistolic. 7n sistol se produce o prolabare a uneia dintre valve n cavitatea atrial, determinnd clacmentul/ suflul care urmeaz este determinat de o regurgitare mitral. 2oate varia ca intensitate n funcie de poziia pacientului. Clac%ente diastolice: Clacmentul de desc#idere al mitralei: apare datorit ngrorii i stenozrii valvei, precum i micrii inverse a valvulelor )conve( ctre atriu n sistola ventricular i concav ctre atriu n timpul trecerii sngelui n ventriculul stng* la cteva sutimi de secund de W;. Este un zgomot scurt, sec, puternic, cu frecven nalt, fiind un semn important de diagnostic. ,u ct clacmentul se aude mai aproape de W; cu att stenoza este mai strns i presiunea din 1S este mai mare. 3otodat el ofer un element n vederea conduitei terapeutice, deoarece dispariia lui semnific calcificarea valvelor ceea ce nseamn obligatoriu protezare. Clacmentul de desc#idere a tricuspidei apare n stenoza tricuspidian, care este rar i are aceleai caractere ca i cel mitral. Se aude la nivelul apendicelui (ifoid i se accentueaz n inspir. Clacmentul pericardic: apare uneori la G,GK-o,F; sec dup W; n unele pericardite constrictive. Este un zgomot de tonalitate nalt, sec cu sonoritate crescut i se aude mezocardiac, fiind determinat de oprirea brusc a umplerii ventriculului de ctre pericardul ngroat. (rec&tura pericardic&: este un zgomot patologic supraadugat, produs prin frecarea celor dou foie pericardice din cauza depozitelor de fibrin de pe suprafaa lor. 7n general apare n pericardita uscat i este un zgomot superficial ce se poate palpa i asculta la nivelul spaiilor 77-77 ic stnga pe perioade de timp variabile. 7n momentul apariiei, zgomotul seamn cu un fonet sau cu o bucat de mtase strns n mn/ ulterior, zgomotul se intensific, devine mai aspru semnnd cu zgomotul de piele nou sau zpada clcat n picioare. 1cest zgomot nu iradiaz i nu se percepe ntro anumit perioad a ciclului cardiac, el se suprapune, realiznd un zgomot de -du-te vino.. 7ntensitatea frecturii variaz cu poziia bolnavului, auzindu-se mai bine n ortostatism sau cu trunc$iul aplecat nainte/ de asemenea crete n intensitate la apsarea cu stetoscopul.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 9rectura variaz n intervale de timp scurte, de la o zi la alta/ post infarct miocardic, ea poate fi fugace, disprnd n cteva ore. +ispariia frecturii corespunde sau constituirii revrsatului lic$idian sau vindecrii procesului inflamator.

*A!IA+IILE A"OLOGICE ALE ZGOMO"ELO! I#IMII ModiCic&rile zgo%otelor Ciziologice cardiace


A.ModiCic&ri ale intensit&/ii zgo%otelor 1. Modifi&'ri ale intensit'2ii ambelor 90omote &ardia&e - scdere +asurzireF. cauze e(tracardiace: - emfizem pulmonar - obezitate - mi(edem ;. cauze cardiace: - pericardit lic$idian - infarct miocardic acut ntins - miocardit acut - oc cardiogen - alte stri de oc sau colaps cardiovascular - cre'tere F. perete toracic subire: copii, tineri ;. sindrom $iper%inetic . Modifi&'ri ale intensit'2ii 90omotului 1 - accentuare4 stenoz mitral )S0*, diminuarea conducerii atrioventriculare - diminuare4 bloc atrioventricular )41<* grad 7, insuficien mitral )70*, S0 calcificat - variabilitate4 B*" grad 777, fibrilaie atrial )91* !. Modifi&'ri ale intensit'2ii 90omotului - accentuare4 - F. ,omponenta 1;: -!31 - insuficien aortic )71 prin valve sclerozate* -ateroscleroza aortei )-clangor.* - anevrismul aortei ascendente - ;. ,omponenta 2;: -perete toracic subire )copii, tineri*, -!32: - primitiv, -secundar: -afeciuni bron$opulmonare, -boli cardiace cu staz pulmonar:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -valvulopatii mitrale, -insuficien ventricular stng -defect septal atrial )+S1* - embolii pulmonare - diminuare4 . 1 presiuni 8oase n aort sau pulmonar O leziuni valvulare - stenoze aortice )S1* - stenoze pulmonare )S2* '. )edu7l&ri ale zgo%otelor 1. (edublarea 90omotului 1 F. fiziologic )0F-3F* ;. patologic: tulburri de conducere intraventriculare : a.4?+ )0F-3F dedublare larg*/ b.4?S)2F-0F dedublare parado(al* . (edublarea 90omotului F. fiziologic )1;-2;* inspir ;. patologic: -a. 1;-2;: - 4?+ - obstacol la e8ecie: - de presiune S2 - de volum +S1, +S< -b. 2;-1;:-4?S -obstacol la e8ecie: - mecanic S1 - de presiune !31 - de volum -71 C. Zgo%ote cardiace supli%entare rit%uri Gn Itrei ti%piJ 2itmul de galop +9n trei?patru timpiF. protodiastolic )ventricular* stng, drept ;. telediastolic )presistolic, atrial* -$ipertrofii ventriculare :S1, S2, cardiomiopatie $ipertrofic obstructiv - complian ventricular sczut: cardiopatie isc$emic, miocardite, cardiomiopatii Clacmente F. sistolice - protosistolic )de e8ecie*: S1, S2/ !31,!32/ - mezosistolice - -pistol s$ot. 71 - mezoEtele sistolic - propals valv mitral ;. diastolice - de desc$idere a mitralei S0 - de desc$idere tricuspidian S3 - pericardiac pericardit constrictiv III. (rec&tura pericardic&

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z I*. SuClurile cardiace Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadugate zgomotelor cardiace care se aud att la persoane normale, n anumite condiii $emodinamice ct i la pacieni cu boli congenitale i dobndite. ecanisme de apariie a suflurilor: suflurile iau natere din cauza turbulenelor flu(ului sanguin determinate de: creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a aortei sufluri de regurgitare reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau reducerea lumenului arterei pulmonare sau aortei sufluri de stenoz persistena unor orificii cardiace anormale sufluri din anomalii congenitale creterea debitului cardiac i accelerarea vitezei de circulaie a sngelui prin orificiile cardiace normale sufluri din sindromul $iper%inetic *lasifi&area suflurilor: a. 7up mecanismul de producere4 Organice )lezionale, valvulare*: apar n leziuni valvulare dobndite, stenoze sau insuficiene valvulare, n cardiopatii congenitale, comunicri anormale ntre cavitile inimii stngi i drepte. Ele au urmtoarele caractere: au intensitate ma(im ntr-un anumit focar, au intensitate i durat crescut, prezint iradiere, sunt constante n caracterele lor i nu variaz la e(amene repetate, cu e(cepia celor instalate brusc. (unc/ionale )secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de inserie a unor valvule sau a sigmoidelor* - au urmtoarele caractere: au intensitate mic, timbru dulce, nu se propag sau se propag ntr-o zon limitat, nu se nsoesc de freamt, apar sau se accentueaz cnd afeciunea cardiac se agraveaz i pot s se atenueze sau c$iar s dispar dup un tratament corect. E(emplu: insuficiena mitral n dilataia ventriculului stng/ insuficiena tricuspidian n dilataia de ventricul drept, insuficiena pulmonar funcional din stenoza mitral foarte strns )suflul 6ra$am-Steel*. Accidentale (inocente* apar n condiiile unui aparat valvular integru datorit creterii vitezei sngelui cum ar fi n: anemie, $ipertiroidie, $iper%inetism/ se ascult pe o arie mare precordial, sunt scurte, mezosistolice, nu iradiaz, variaz cu poziia pacientului i cu respiraia, uneori putnd s dispar la efort, nu prezint consecine $emodinamice/ sunt sufluri care dispar odat cu tratamentul corect al bolii de baz. b. 7up faza ciclului cardiac 9n care apar: Sufluri sistolice Sufluri diastolice Sufluri sistolo-diastolice )continui*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z *ara&terele semiolo0i&e ale suflurilor: F. IntensitateaH conform clasificrii lui Aevine suflurile se mpart n H grade de intensitate )mai ales cele sistolice*: gradul F suflu fin, dificil de auzit gradul ; - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul gradul C suflu de intensitate medie gradul L suflu de intensitate mare gradul D suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distan gradul H suflu foarte intens care se aude c$iar fr stetoscop Suflurile peste gradul L se nsoesc de freamt la palpare. ;. "onalitateaH e(ist sufluri de tonalitate 8oas )stenoza mitral* iar altele de tonalitate nalt )insuficiena aortic*/ suflurile de tonalitate 8oas dar cu intensitate mare pot fi i palpabile )stenoza aortic i pulmonar* C. !aport cronologic se refer la ncadrarea suflului n fazele ciclului cardiac, n sistol sau n diastol i c$iar n interiorul acestora )de e(emplu suflu protosistolic sau suflu $olosistolic*. L. "i%7rul se refer la caracterul descriptiv al suflului, de e(emplu: suflu n 8et de vapori n insuficiena mitral, suflu aspru n stenoza aortic, dulce aspirativ n insuficiena aortic, suflu piolant, muzical n insuficiena mitral prin ruptura de corda8 valvular,etc. D. MorCologia se refer la intensitatea temporal a suflului, ca de e(emplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo-descrescendo,etc. H. *aria7ilitatea se refer la percepia suflurilor n funcie de anumii factori: efortul fizic accentueaz uruitara diastolic din stenoza mitral/ sc$imbarea poziiei pacientului - de e(emplu ascultaia suflului diastolic din insuficiena aortic cu pacientul n picioare i cu trunc$iul aplecat nainte/ ascultaia suflului n funcie de respiraie, de e(emplu accentuarea suflurilor de la pulmonar i tricuspid n apnee postinspiratorie.

SuClurile sistolice 7n funcie de originea lor ele pot fi: /ufluri de e6ecie4 apar la trecerea sngelui printr-un orificiu ngustat la nivelul valvelor aortice sau pulmonare. 1ceste sufluri apar n: stenoza funcional aortic i pulmonar, stenoze valvulare aortice i pulmonare, cardiomiopatia $ipertrofic obstructiv, stenoze supra i subvalvulare sigmoidiene fi(e ,etc. Ele au urmtoarele caractere: ncep dup W F i se termin naintea W ;, au un aspect crescendo - descrescendo cu ma(im n mezosistol, sunt sufluri foarte intense cu caracter grav, rztor i se nsoesc de freamt. /ufluri de regurgitare: apar la trecerea sngelui dintr-o cavitate cu presiune mare ntr-o cavitate cu presiune mic, de e(emplu din ventriculi n atrii cnd apare insuficiena mitral sau tricuspidian, sau din ventriculul stng n ventriculul drept n defectul septal ventricular. 1ceste sufluri au urmtoarele caractere: apar de la nceputul contraciei, ocupnd toat sistola, au o tonalitate nalt, sunt $olosistolice avnd intensitatea egal pe toat durata.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Suflul de e8ecie din stenoza aortic valvular: are ma(im de intensitate n spaiul 77 ic drept, iradiaz spre carotid, este un suflu aspru, rugos. @neori el poate fi auzit ctre ape( i n focarul lui Erb )spaiul 777 ic stng* mai ales n stenoza aortic aterosclerotic. 7n cazul unui suflu sistolic cu intensitate ma(im mezosistolic asociat cu dedublarea parado(al a zgomotului ; cardiac se poate discuta despre e(istena unei stenoze aortice strnse. 7n cardiomiopatia $ipertrofic obstructiv )stenoza $ipertrofic idiopatic subaortic* suflul aortic debuteaz la apro(imativ G,F sec. dup WF i are o form crescendodescrescendo, apare foarte rar clic de e8ecie. 7n aceast boal, n caz de manevra <alsalva, suflul sistolic i crete intensitatea n apnee pentru a diminua dup reluarea respiraiei. Suflul din coarctaia de aort este un suflu de tonalitate nalt cu intensitate ma(im interscapular/ este un suflu care n raport cu suflul aortic de e8ecie depete componenta aortic a zgomotului ;/ este dat de trecerea sngelui prin lumenul aortei stenozate sau datorit creterii debitului vaselor colaterale dilatate. Suflul din stenoza pulmonar valvular este tot un suflu crescendo-descrescendo, care se aude n spaiul 77 ic stng, suflu aspru, rugos. 7n stenozele pulmonare foarte strnse, din cauza presiunii telediastolice ventriculare mai crescute dect cea din artera pulmonar, suflul de e8ecie poate fi absent. 7n tetralogia 9allot intensitatea i durata suflului de e8ecie la artera pulmonar sunt proporionale cu gravitatea stenozei valvulare sau infundibulare. 7n comunicarea interventricular, suflul sistolic are sediul mezocardiac, iradiaz -n spi de roat., n toate direciile, dar mai ales spre dreapta. Este un suflu sistolic foarte intens, grad D-H, aspru, nsoit de freamt. SuClurile diastolice Suflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece printr-o valv 1< normal fie de trecerea unui volum de snge normal printr-o valv stenozat. Ele se aud la nceputul diastolei, dup desc$iderea valvelor 1< i la sfritul diastolei n cursul contraciei atriale. Ele au o frecven 8oas, motiv pentru care sunt denumite rulmente. ?ulmentul diastolic din stenoza mitral ncepe prin clacment de desc$idere al mitralei, n protodiastol este intens, apoi diminu n intensitate, paralel cu diminuarea gradientului presiunii 1<. 7n ritm sinusal, rulmentul se intensific la sfritul diastolei, concomitent cu creterea gradientului de presiune )contracie atrial*, purtnd numele de suflu presistolic. 1cest suflu dispare n fibrilaia atrial. +ac stenoza mitral este sever, suflul este aproape $olodiastolic. 1ceste caractere apar i n stenoza tricuspidian, dar suflul, spre deosebire de rulmentul din stenoza mitral, se accentueaz n inspir. 7n insuficiena aortic sever scurgerea n diastol a sngelui n ventriculul stng produce o vibraie a foiei anterioare a valvei mitrale rezultnd un suflu de umplere, suflu funcional 1ustin-9lint, care ncepe prin zgomotul C i nu prin clacmentul de desc$idere al mitralei. Sufluri de re0ur0itare diastoli&' a :al:elor si0moide Sunt sufluri de frecven nalt i apar la baza cordului, respectiv n insuficiena aortic i pulmonar.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 7n insuficiena aortic, suflul ncepe imediat dup componenta aortic a W;. Suflul din insuficiena aortic cu regurgitare mic ocup prima parte a diastolei, n timp ce n formele medii, suflul este $olodiastolic cu aspect descrescendo. 7n formele severe ec$ilibrul ntre presiunea aortic i presiunea din ventriculul stng se stabilete n partea a doua a diastolei, suflul terminndu-se naintea sfritului diastolei, rezultnd o nc$idere precoce a valvei mitrale care face s dispar primul zgomot cardiac. 7nsuficiena pulmonar organic este mai rar, cel mai adesea fiind ntlnit insuficiena pulmonar funcional secundar $ipertensiunii pulmonare cronice, care apare n stenoza mitral foarte strns. Suflul ncepe dup componenta pulmonar a W ;, este un suflu dulce aspirativ, poart numele de suflul 6ra$am-Steel. SuClurile continue Sunt date de trecerea continu a sngelui att n sistol )crescendo* ct i n diastol )descrescendo* dintr-un sistem cu presiune nalt n altul cu presiune 8oas. 1par n persistena canalului arterial, ruptura sinusului <alsalva n ventriculul drept sau n atriul drept, coarctaia de aort, tetralogia 9allot. Suflul se aude n regiunea subclavicular stng sau n spaiul intercostal stng cu ma(im de intensitate n focarul pulmonar/ este un suflu intens, aspru, cu aspect de suflu n tunel sau suflu -de bondar.. 1cest suflu crete n timpul inspiraiei i dispare la manevra <alsalva. ModiCic&ri stetacustice date de AalAele artiCiciale @tilizarea valvelor artificiale n tratamentul valvulopatiilor determin apariia unor fenomene ascultatorii caracteristice, date de accelerarea sau decelerarea componentelor lor i datorit alterrii flu(ului sanguin. 7ntensitatea, caracterul i secvena fenomenelor stetacustice depind de tipul de valv, de ritmul i condiia $emodinamic a pacientului.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CA I"OL2L *II
ME"O)E )E I#*ES"IGA+IE ALE I#IMII
1. etode neinvazive4 E(amenul radiologic Electrocardiografia Ecocardiografia i e(amenul +oppler 2roba de efort Electrocardiografie ambulatorie tip !olter Electrocardiograma de amplificare nalt pentru potenialele tardive E(plorarea radioizotopic 9onomecanocardiografia 3omodensitometria cardiac ?ezonana magnetic nuclear E(plorarea bioc$imic B. etode invazive4 Electrocardiograma endocavitar 0surarea presiunilor debitului cardiac i a untului 1ngiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienei ventriculare/ coronarografia a. E-a%ene radiologiceH - radiografia standard - radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine - angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia - e(amenul radioizotopic - tomodensitometria cu raze P, -,13 Scan. Radio0rafia standard, aspecte normale: :ncidena de fa4 0arginea stng este constituit de C arcuri: Superior sau aortic 0i8lociu )golful cardiac* format de conul arterei pulmonare i urec$iua atriului stng 7nferior sau ventricular 0arginea dreapt este constituit de ; arcuri: Superior sau cav 7nferior sau atrial drept :ncidena oblic anterioar dreapt: 0arginea stng i anterioar: 1rc superior sau aortic 1rc mi8lociu sau pulmonar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1rc inferior sau ventricular 0arginea dreapt i posterioar: 1rc superior sau atrial stng 1rc inferior sau atrial drept :ncidena oblic anterioar st8ng4 0arginea dreapt i anterioar: 1rc superior sau aortic 1rc mi8lociu sau atrial drept 1rc inferior sau ventricular drept 0arginea stng i posterioar: 1rc superior sau atrial stng 1rc inferior sau ventricular stng 2entru evidenierea modificrilor atriului stng se folosete i metoda baritat prin care esofagul se opacifiaz, putnd demonstra compresiunea dat de atriul stng mrit. 2articulariti ale diverselor incidene: 9aa: vedere de ansamblu a siluetei cardiace, msurtori cardiace, situaia butonului aortic, aprecierea vascularizaiei pulmonare, dimensiunea atriului drept 2rofil: dimensiunea ventriculului drept #1+: dimensiunea atriului stng #1S: dimensiunea ventriculului stng, starea aortei surtori cardiace ,ea mai utilizat este inde(ul cardio-toracic, raportul diametru atrialOdiametru ventricular mprit la diametrul toracic, msurat la nlimea ung$iului cardiofrenic drept. $videnierea pe radiografii a mririi cavitilor cardiace 9n diferite afeciuni4 Cauze4 <entriculul stng mrit: $ipertensiunea arterial sistemic, insuficiena aortic, insuficiena mitral, cardiopatie isc$emic dup infarct, anevrism de ventricul stng, stenoza aortic )n faza de decompensare* 1triul stng mrit: stenoza mitral, insuficiena mitral, mi(omul sau trombusul atrial stng <entriculul drept mrit: cord pulmonar, stenoza pulmonar n faza de decompensare, insuficiena tricuspidian 1triul drept mrit: stenoza sau insuficiena tricuspidian 0rirea global a umbrei cardiace: leziuni plurivalvulare, insuficiena cardiac, revrsat pericardic ,alcificri cardiace: valvulare sau ale inelului, pericardice, coronariene, miocardice, trombi, tumori. /ilueta cardiac: 0rirea ventriculului stng 12: arc inferior stng rotun8it, plon8ant #1S: arcurile inferior i posterior a8ung pe coloana vertebral

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 0rirea ventriculului drept 12: imagine nespecific 2rofil: ocup spaiul retrosternal 0rirea atriului stng 12: dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat, arc mi8lociu cu dubl conve(itate )artera pulmonarOatriu stng*, $iluri mrite #1+ i profil: deplasarea posterioar a esofagului opacifiat 0rirea atriului drept 12: creterea arcului inferior drept odificri radiologice 9n sindroamele valvulare E(ist un singur semn radiologic direct: calcificarea valvelor lezate/ se recunosc la radioscopie cu amplificator de imagine/ ecocardiografia i angiografia pun n eviden funcia i configuraia valvelor. <alvulopatiile aortice Stenoza aortic: $ipertrofie ventricular stng puin vizibil la razele P iniial, apoi $ipertrofie cu dilataia ventriculului stng. Ecocardiografia: desc$idere redus n sistol, $ipertrofie ventricular stng 7nsuficiena aortic: dilatarea ventriculului stng, e(pansiune sistolic sau aort pulsatil Ecocardiografia: vibraia foiei anterioare a valvei mitrale )semn indirect de regurgitare aortic*. <alvulopatiile mitrale Stenoza mitral: creterea moderat a atriului stng, diminuarea ventriculului stng i aortei )debit mic*, creterea secundar a ventriculului drept, apoi a atriului drept Ecocardiografie: amplitudine diminuat a micrii foiei mitrale anterioare 7nsuficiena mitral: creterea important a atriului stng, creterea ventriculului stng, diminuarea aortei )debit mic*, creterea secundar a ventriculului drept i a atriului drept. <alvulopatiile tricuspide sunt rare. <alvulopatiile pulmonare Stenoza pulmonar: creterea ventriculului drept n faza de decompensare dreapt, o dilataie arterial pulmonar poststenotic i o diminuare a patului vascular pulmonar. 1lte modificri: 1nevrismul de aort ascendent i disecia nu pot fi difereniate radiologic de anevrismul simplu/ disecia o poate evidenia ecocardiografia, n special transesofagian, ,13-Scan i aortografia. 7n pericarditele cu revrsat, semnele radiologice apar cnd e(ist minimum CGG ml lic$id. 12: forma globuloas a inimii, tendin la forma sferic/ forma globuloas se accentueaz n decubit dorsal. 7n revrsatul important ung$iul cardio-frenic tinde s devin obtuz. Aa radioscopie: arcurile nu prezint pulsaii/ arcurile cardiace inferioare, stng i drept se terg, cnd volumul revrsatului depete LGG ml. ,onfirmarea se face prin ecocardiografie, rezonan magnetic, tomografie i rezonan magnetic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 7n pericardita constrictiv, radioscopic apare diminuarea pulsatilitii cardiace, iar radiografic dilataia venei cave superioare, ascensiunea $emidiafragmului drept prin $epatomegalia de staz/ uneori pot fi puse n eviden calcificri pericardice.

5. ELEC"!OCA!)IOG!A(IA
?eprezint nregistrarea activitii electrice a inimii i constituie una din metodele de baz pentru diagnosticul unei afeciuni cardiace. (ate de ele&trofi9iolo0ie 0iocardul conine dou feluri de fibre: fibre musculare comune, care asigur contracia 1-< i fibre miocardice specifice necesare conducerii impulsului, determinnd contracia. 1cest sistem este format din: nodul sinusal, 8onciunea atrio-ventricular i sistemul de conducere intraventricular, constituit din cele ; ramuri ale fasciculului !is i reeaua terminal, 2ur%in8e. 2roprietile electrofiziologice ale fibrelor miocardice sunt: automatismul, conductibilitatea i e(citabilitatea. Elementele de baz ale activitii electrofiziologice sunt: potenialul de repaos i cel de aciune. 7n repaos, n cursul diastolei electrice, celula este polarizat cu o ncrcare pozitiv la suprafa i o ncrcare negativ n interior. 1ceast polarizare este n funcie de concentraia diferit a ionilor n mediile intra i e(tracelular )potasiu de CG de ori mai concentrat n celule, sodiul de D-FG ori i calciu de FGG-FGGG ori mai concentrat n mediul e(tracelular*. 7n activitate, n cursul sistolei electrice, potenialul de aciune trece prin L faze: faza #, faza ascendent a potenialului de aciune, depolarizeaz membrana care devine negativ la suprafa i negativ la interior, provocnd inversarea polaritii i faza de depolarizare. 9aza # se termin printr-un vrf ascuit, care corespunde unui fenomen de deplasare a potenialului ctre valori pozitive, -overs$oot. faza F, de repolarizare iniial, corespunde pantei descendente, rapide i brute. faza ;, formeaz un platou faza C, descendent terminal, care termin repolarizarea i conduce potenialul la nivelul polarizrii diastolice, faza L, care corespunde intervalului dintre cele dou poteniale de aciune succesive. ,onductibilitatea se realizeaz din aproape n aproape, miocardul fiind ca un sinciiu. E(citabilitatea celulei cardiace are C faze: faza L perioada de e(citabilitate normal, n cursul diastolei electrice faza G, F i ;, perioada de ine(citabilitate total )perioada refractar absolut* faza C, perioada de e(citabilitate relativ )perioada refractar relativ*

Inre0istrarea E*G

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z E,6 reprezint suma potenialelor de aciune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi nregistrate pe $rtie sau vizualizate pe ecran, cu o vitez constant de ;D sau DG mmEsec. 7nregistrarea se face n F; derivaii: C derivaii bipolare, C derivaii unipolare ale membrelor i H derivaii unipolare precordiale. 7erivaiile bipolare5 descoperite de Eint$oven, nregistreaz diferena de potenial ntre membrele e(plorate: +-7, ntre braul stng i cel drept/ +-77, ntre gamba stng i braul drept/ +-777, ntre gamba stng i braul stng. @nirea punctelor de nregistrare a acestor derivaii, dau natere unui triung$i ec$ilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mi8locul lui se gsete inima )triung$iul lui Eint$oven*. 7erivaiile unipolare ale membrelor, a<?, a<A i a<9 sau derivaiile lui 6oldberg, nregistreaz modificrile potenialelor ntre un electrod e(plorator )pe membru sau torace* i un electrod, zis indiferent, cu potenial constant, care corespunde la G. 1cesta este obinut prin racordarea celor C e(tremiti prin rezistene de cteva mii de o$mi.1stfel nregistrate, ar avea o amplitudine foarte redus i pentru a le crete, dup 6oldberg, se utilizeaz un procedeu care deconecteaz e(tremitatea e(plorat de la borna central i rmne doar un racord a celor dou e(tremiti restante. )a-augmented, ?-rig$t, A- left, 9- foot*. +erivaiile precordiale unipolare ale lui "ilson )<* au un loc bine precizat pentru fi(area electrozilor: < F- marginea dreapt a sternului, sp. 7< ic < ;- marginea stng a sternului, sp. 7< ic < C- la 8umtatea distanei ntre <; i <L, < L- la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. < ic stg < D- la intersecia liniei a(ilare anterioare stg. cu sp. < ic < H- la intersecia liniei a(ilare mi8locii stg. cu sp. < ic. @neori se pot folosi ; derivaii suplimentare: < :- la intersecia dintre linia a(ilar posterioar stg. cu sp. < ic < K- la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp < ic 7n dreapta se pot nregistra <C?, <L?, etc, la acelai nivel cu <C, dar n dreapta. +e asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un spaiu mai sus )P* sau cu ; mai sus )c*. +e obicei se fac nregistrri simultane a cel puin C derivaii. 7nregistrarea se face pe o $rtie milimetric, special, distana de F mm fiind egal cu G,GL sec sau G, G; sec )n funcie de viteza de derulare a $rtiei*. 7n acelai timp, o oscilaie de Fm< trebuie s corespund la F cm. )atenie la curba de etalonare*. E*G normal' Electrocardiograma normal cuprinde unda 2, respectiv atriograma i compe(ul d?S, undele 3 i @, respectiv, ventriculograma. @nda 2 corespunde activrii celor dou atrii.1mplitudinea undei 2 este sub G,;Gmv); mm* cu o durat sub G,F;s. ?epolarizarea atrial )segmentul 3a* nu este, de obicei, vizibil pe traseu/ fiind de amplitudine 8oas, ea este nglobat n comple(ul d?S. @nda 2 i segmentul 3a formeaz sistola electric atrial. <ectorul undei 2 variaz de la -DG o la OHGo. 7n derivaiile precordiale, unda 2 este pozitiv, cu e(cepia derivaiei <F, unde unda 2 poate fi pozitiv, bifazic sau negativ. +urata segmentului 3a variaz ntre G,FD i G,LD sec., iar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z amplitudinea sa este mic, n 8ur de G,GK m<. 1cest segment 3a se vede cel mai bine n blocul 1-<. ,omple(ul ventricular este compus dintr-o parte rapid, activarea sau depolarizarea, care este de G,FG sec i o parte lent, care reprezint repolarizarea, undele 3 i @. 2rima defle(iune negativ este unda d, prima defle(iune pozitiv este unda ?, dup care este a doua defle(iune negativ, unda S. @nda S este totdeauna precedat de o und ?.# singur und negativ care formeaz comple(ul ventricular este denumit dS.1pariia unei alte unde pozitive poart numele de und ?e iar una negativ, unda Se. @nda 3 reprezint repolarizarea ventricular. @nda 3a fiind de amplitudine mic, este nglobat n comple(ul d?S. 7ntre unda 2 i comple(ul d?S se gsete intervalul 2-d sau 2-?, care corespunde timpului de conducere 1-< )adic conducerea intraatrial, nodal 1-< i fasciculul !is, reea 2ur%in8e*. +urata acestui interval este de G,F; i G,;G sec.=ormal este situat pe linia izoelectric i servete de referin pentru determinarea pozitivitii sau negativitii unei unde sau a unei supra sau subdenivelri a unui segment. 7ntervalul ntre sfritul d?S i debutul undei 3 se numete segment sau interval S3, este situat izoelectric i reprezint depolarizarea complet a miocardului ventricular. 7ntervalul d3 corespunde sistolei ventriculare )de la nceputul comple(ului ventricular pn la sfritul undei 3*. El are o durat de G,CH sec, pentru o frecven de :GEmin. 9orele de depolarizare i de repolarizare se propag, unele dup altele, prin miocard. @nele se propag n aceeai direcie i se unesc, altele se orienteaz n direcii opuse i se contrabalanseaz. Se stabilete un ec$ilibru care determin cmpul electric al inimii i poate fi reprezentat printr-un vector mediu. <ectorii d?S ai undei 2 i 3 pot fi astfel proiectai pe sistemele de referin: derivaiile periferice pe un sistem de referin n plan frontal, derivaiile precordiale n plan orizontal. 7n practic, se utilizeaz determinarea apro(imativ a a(ului electric mediu a d?S, a undei S sau 3, n plan frontal: 1(ul este perpendicular pe derivaia periferic, n care suma algebric a defle(iunilor negative i pozitive este egal cu G/ 1(ul este situat ntre dou derivaii vecine pozitive/ 1(ul se ndreapt ctre derivaia pozitiv. Interpretarea E*G Electrocardiograma normal reprezint o nregistrare a activitii inimii prin automatismul nodului sinusal, cnd impulsul se transmite pe ci normale, ntr-un timp normal, activnd musculatura atrial i ventricular, avnd un metabolism i ec$ilibru ionic normal.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

?itmul sinusal normal are urmtoarele caracteristici: @nda 2 prezint un a( normal ntre G i IGo/ 7ntervalul 2-? este constant i cu o durat de G,F;- G,;G sec/ ,onfiguraia unei 2 rmne constant n aceeai derivaie/ 7ntervalul 2-2 )i ?-?* rmne constant/ 9recvena cardiac normal se situeaz ntre HG-FGGEmin. Sub aceast valoare vorbim de bradicardie iar peste, de ta$icardie sinusal. a. 7eterminarea ritmului cardiac prezena undei 2 este decisiv pentru susinerea ritmului sinusal. @neori ns apar aritmii care necesit studiul E,6 pe un traseu mai lung pentru a urmri: aspectul undei 2, ritmicitatea sa, aspectul comple(elor d?S, raportul ntre undele 2 i comple(ul d?S, apariia de bti premature sau de pauze. b. 7eterminarea frecvenei cardiace n caz de ritm sinusal regulat, se msoar distana ntre dou unde ?, innd cont c un ptrel are F mm i o durat de G,GL sec., se transform un minut n sutimi de secund, care este egal cu HGGG, apoi se mparte la numrul de sutimi de secund gsite ntre undele ?. Simplu, prin simplificare se mparte FDGG la distana ?-?. E(: distana ?-? este de FD mm, se mparte FDGG la FD, rezultnd o frecven de FGG. Nn caz de fibrilaie atrial se iau arbitrar C distane diferite ca lungime, se calculeaz frecvena pentru fiecare, se adun cele trei rezultate i se mparte la C, rezultnd o frecven medie. # metod rapid de calcul se poate face astfel: se caut o und ? ce se suprapune peste o linie groas i apoi se caut urmtoarea und ?. +ac ea cade pe urmtoarea linie groas, frecvena este de CGGEmin./ un interval de ; linii groase reprezint o frecven de

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z CGGE;, adic FDGEmin,/ de C linii groase, CGGEC, adic FGGEmin i de L linii, CGGEL, o frecven de :DEmin. c. 7eterminarea axului electric se face folosind un sistem $e(a(ial, n care a(ele derivaiilor frontale sunt reprezentate n cadrul unui cerc gradat )bazat pe sistemul tria(ial 4a'le'*. 2entru a reprezenta sistemul $e(a(ial se reprezint cele C derivaii standard )+7, +77, +777* care formeaz triung$iul Eint$oven )a(ele celor trei derivaii au ntre ele ung$iuri de HGG*. 1cest triung$i are un centru care se consider a fi centrul electric al inimii, toi vectorii cardiaci din planul frontal avnd originea n centrul triung$iului Eint$oven. +ac se deplaseaz cele C laturi ale triung$iului n centrul acestuia, rezult sistemul tria(ial 4a'le'. 1(ele de nregistrare ale derivaiilor unipolare )a<?, a<A, a<9* sunt reprezentate de C drepte care unesc centrul electric al inimii cu ung$iul respectiv, pe bisectoarea ung$iurilor dintre derivaiile standard. 2rin nscrierea lor pe cercul gradat, se obine sistemul $e(a(ial. 2entru calculul a(ei electrice a cordului prin acest sistem se ine cont de ; reguli: a(a electric este perpendicular pe derivaia n care comple(ul d?S este difazic. +e e(: comple(ul d?S difazic n +777, a(ul d?S va fi perpendicular pe +777 )adic pe direcia a<?*. +ac n a<? comple(ul d?S este pozitiv, atunci vectorul a(ei este ndreptat cu vrful spre direcia derivaiei a<9 )adic la -FDGG*. 1(ul electric este aproape paralel cu derivaia n care se nregistreaz cea mai ampl defle(iune. Se consider ca poziie intremediar sau a( normal, 1d?S ntre G i OIGG, cnd amplitudinea ma(im a d?S este n derivaia +77/ deviaie a(ial stng, ntre G i -IGG, cnd n a<A este prezent cea mai mare amplitudine a d?S iar n +777, a<9 imagine de rS/ deviaie a(ial dreapt, cnd amplitudinea ma(im a d?S este n +777, a<9, iar n +7, a<A imagine de rS. 7ntre -FDGG, i -F;GG nu se poate determina a(ul electric al inimii. 2oziiile electrice sunt determinate de analiza orientrii spaiale, n plan frontal, a vectorului d?S i acestea sunt: poziia intermediar comple( b?s n a<A, a<9,+7,+77, +777/ a(ul electric al d?S este situat ntre OCGG i OHGG/ poziia semiorizontal: comple(e de tip b?s n a<A i +7, +77 iar n +777 apar de tip rS/ 1d?S este orientat ntre O CGG i GG/ poziia orizontal: undele rS apar i n a<9/ 1d?S este orientat ntre G i -CGG/ poziia semivertical: unde rS n a<A/ 1d?S este orientat ntre OHG i O IGG/ poziia vertical: und rS i n +7/ 1d?S este orientat ntre OIG i O FDGG ?otaia pe a( longitudinal sau rotaia n sensul acelor de ceasornic i n sens invers, poate fi recunoscut prin analiza derivaiilor precordiale. ?otaia n sensul acelor de ceasornic deplaseaz derivaiile de tranziie, <Ci <L, spre stnga, astfel nct potenialul de ventricul drept )rS* apare n toate derivaiile precordiale. 7n rotaia n sens invers, tranziia se deplaseaz spre dreapta, astfel nct potenialul de ventricul stng )b?* apare pn n <;, <C. ?otaia pe a( transversal produce modificri de form i amplitudine a comple(ului d?S: rotaia electric de tip -a( nainte.- amplificarea undelor d n derivaiile standard i tregerea undelor S cu creterea amplitudinii undei ?/ rotaia electric de tip - vrf napoi. amplificarea undei S n cele trei derivaii standard, cu tergerea undei d i micorarea comple(ului d?S, care devin de tip ?S.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Analiza %orCologic& a ECG 7n afara analizei undei 2 este necesar a se studia toate undele i compe(ele. ,omple(ul d?S are o conficuraie particular n fiecare derivaie i depinde i de constituia, se(ul i vrsta individului.7n derivaiile periferice, el i sc$imb aspectul n funcie i de proiecia vectorial n plan frontal.@nda d rmne ntotdeauna mic, reprezentnd cam f din unda ?, n aceeai derivaie i cu o durat de sub G,GL sec. 7n derivaiile precordiale, apare imaginea de rS n cele drepte )<F,<;* i de b? n cele stngi. ?aportul ?ES crete progresiv de la dreapta spre stnga )de la <F la <H*, cu tranziie la <C i <L. @nda de repolarizare, 3 este n general pozitiv, cu e(cepia lui a<? i <F, pn la CG ani, iar segmentul S3 normal este izoelectric i orizontal. 0apping-ul precordial este o metod utilizat prin aplicarea a mai muli electrozi )peste FGG* n zona precordial, n vederea diagnosticrii unui infarct miocardic inferior vec$i, a localizrii undei aberante din sindromul "olf-2ar%inson-"$ite, a $ipertfofiei ventriculare , etc. dar metoda este acum nlocuit frecvent prin metodele invazive i ec$ocardiografia doppler.

ModiCic&ri patologice ale electrocardiogra%ei


a. 1ipertroCiile atriale a. $ipertrofia atrial dreapt )!1+* este determinat de ncrcarea de volum sau presiune a 1+. 1ceasta apare n: $ipertensiunea pulmonar din 42,#, valvulopatii mitrale, trombembolism pulmonar, etc. valvulopatii pulmonare i tricuspidiene malformaii congenitale cu unt stnga-dreapta 1spectul E,6: modificarea aspectului undelor 2 fr cea a duratei, n sensul apariiei unor unde 2 nalte, ascuite i simetrice/ amplitudinea lor este g;,Dmm n +77, +777, a<9

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ,aractere E,6 de !1+ Forma undei 2: nalt, ascuit, simetric n +;, +C, a<9, <F i <; /ensul4 pozitiv n ma8oritatea conducerilor, negativ n a<? 7urata: normal, h G,FF sec. *mplitudine: peste ;,D mm, putnd atinge n cazuri e(treme peste F m<. Nn precordiale drepte: 2 crete n amplitudine sau prezint un aspect difazic, cu prima component mai mare, pozitiv i a doua component mic, negativ.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z b. 1ipertroCia atrial& st,ng& (1AS) determin o depolarizare normal a atriului drept urmat de una mai lent la nivelul celui stng, ceea ce va face ca asincronismul dintre cele dou atrii s se accentuieze/ apare cel mai frecvent n: valvulopatii mitrale valvulopatii aortice 2e E,6 apar urmtoarele modificri: @nda 2 are origine n nodul ssinusal avnd: Form: larg, bifazic, bifid cu a doua component mai ampl n +F, a<A,<D, <H 7urat4 g G.F; sec *mplitudine \ ;,D mm. /ens: pozitiv n ma8oritatea conducerilor iNn conducerile bipolare unda 2 este larg, pozitiv, bifid n +F, pozitiv sau difazic n +; sau c$iar negativ n +C. i Nn conducerile precordiale drepte 2 este difazic, cu o pozitivitate mic iniial i negativitate final mai accentuat, cu durat G,GLsec. i adncime TFmm)fore terminale ale undei 2*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z A. 1ipertroCiile Aentriculare

a. 1ipertroCia Aentricular& dreapt& (1*)) rezult n urma creterii grosimii peretelui <+, nsoit sau nu de dilatarea cavitii ventriculare. 1pare n afeciuni care suprasolicit <+ prin volum sau rezisten: insuficiena tricuspidian, malformaii congenitale care determin suprasarcin de volum sau presiune a <+, $ipotensiune pulmonar, etc. +in punct de vedere electrofiziologic apar urmtoarele tulburri: diminuarea preponderenei anatomice normale a <S, foarte rar producndu-se o inversare a raportului ntre cei doi ventriculi/ timpul de activare al <+ crete, dispare asincronismul de depolarizare a celor doi ventriculi dar durata total a depolarizrii nu crete/ apar anomalii ale repolarizrii. 2e E,6 apar:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

1. 7urat 32/ : normal. 2. orfologie4 *mplitudine n <F, <; crescut, und ? n <F ampl T : mm sau ?ES TF 3. odificrile fazei terminale4 subdenivelarea /(1( prezente n <F, <; =. *32/ deviat la dreaptaj OIGa @. 7eflexiunea intrinsecoid T G,GCD s n <F, <; A. ?aportul ?ES este n <F T dect n <D,<H. B. Cn conducerile precordiale stngi comple(ul d?S este de tip ?S cu o und / ad8nc DB mm. E. zona de tranziie deplasat n <D,<H )rotaie orar*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1ipertroCia Aentricular& st,ng& )!<S* rezult din creterea dimensiunilor pereilor <S, nsoit sau nu de dilataia lui. ,auze: cardiomiopatii dilatative primitive sau secundare, miocardite, afeciuni ce suprasolicit <S, cum ar fi !31, insuficiena mitral, stenoza sau insuficiena aortic, miocardite to(ice, metabolice sau inflamatorii. +in punct de vedere electrofiziologic apar urmtoarele tulburri: se accentueaz diferena dintre masele miocardice ale celor doi ventriculi/ se accentueaz asincronismul de depolarizare ntre <S i <+, prelungindu-se depolarizarea <S/ este afectat repolarizarea deoarece <+ este depolarizat precoce i este repolarizat primul, forele electrice fiind orientate dinspre <S spre <+. ,a urmare, a(a repolarizrii este orientat n sens invers fa de cea a depolarizrii, rezultnd modificri ale segmentului S3 i ale undei 3, n opoziie de faz fa de d?S )modificri de faz terminal*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 2e E,6 apar: 1.*mplitudine mrit Cn precordiale st8ngi, aspect b?, ? nalt T ;H mm. %nda F \ G,GL sec i \ FEL din ? nsoitoare. Precordiale drepte4 unde S profunde, rES \ FEK 2. odificri de faz terminal: subdenivelri de S3-3 n +F, a<A, <L, <D, <H 3. *x electric deviat la st8nga =. )*/ prezent @. 7eflexiunea intrinsecoid T G,GD sec n <D, <H A.7urata 32/ normal sau doar u'or alungit: G,GK-G,FF sec B.Gona de tranziie se poate deplasa spre <F, <;) rotaie antiorar*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

ModiCic&ri pe ECG Gn tul7ur&ri electrolitice


a. In ;iperpotase%ie: unde 3 nalte, ascuite n derivaiile precordiale amplitudinea undei 2 scade sau c$iar dispare und ? cu amplitudine sczut, lrgirea comple(ului d?S, depresia sau subdenivelarea S3, asociat sau nu cu prelungirea 2? lrgirea progresiv a d?S cu apariia ES< stop cardiac cnd potasemia depete :-KmmolEl aspectul E,6 este de comple(e d?S largi )und sinusoidal regulat ce imit flutterul ventricular* 7. 1ipopotase%iaH depresia progresiv a segmentuluiS3 aplatizarea undei 3 und @ proeminent care fuzioneaz cu unda 3 dnd impresia de prelungirea intervalului d3 pot s apar aritmii ventriculare pn la torsada vrfurilor c. 1ipo%agneze%iaH apar modificri asemntoare cu cele din $ipopotasemie d. 1ipercalce%iaH modificarea semnificativ a segmentului S3 i intervalului d3 cnd se asociaz cu valori mari ale calciului ionizat frecvent apar blocuri atrioventriculare pot apare aritmii digitale catastrofale cnd se asociaz cu aceasta e. !ipocalcemia: alungete durata potenialului de aciune prelungirea intervalului d3, mai ales alungirea segmentului S3 de obicei fr modificri ale undei 3 sau @

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z "2L'2!$!I )E !I"M 6I )E CO#)2CE!E ALE I#IMII +.+natomia sistemului de &ondu&ere: celulele sistemului e(citoconductor )apro(.FGJ din celulele miocardice* au capacitatea de a genera i a condue impulsurile electrice la nivelul cordului. Sistemul e(citoconductor este alctuit din: F.nodul sinusal: structur cilindric situat subepicardic la 8onciunea atriului drept cu vena cav superioar/ emite stimuli cu frecven de HG-FGGbtiEmin reprezentnd pacema%erul fiziologic al inimii/ n HGJ din cazuri este irigat de artera nodului sinusal )ramur din coronara dreapta* i n LGJ din cazuri de artera circumfle( )ramur din coronara stng* ;. cile internodale atriale reprezint ci prefereniale prin care se transmite e(citaia la nivelul atriilor i permit ca impulsul sinusal s a8ung ntr-un anumit timp la nivelul nodulului 1<, facilitnd astfel sincronismul optim atrio-ventricular. ,ile internodale )anterioar, medie i posterioar* nu sunt separate de fibre de colagen de restul miocardului atrial. C. nodul atrio-ventricular este o structur de dimensiuni mici situat subendocardic, la nivelul planeului 1< n apropierea valvei tricuspide/ are o frecven de descrcare de LG-HG btiEmin i reprezint singura legtur electric ntre atrii i ventriculi/ este irigat n IGJ din cazuri de artera nodului 1< )ram din coronara dreapt* i n FGJ din cazuri de artera circumfle(. 0ai nou n locul termenului de nodul 1< se prefer termenul de 8onciune atrioventricular pentru a descrie poriunea sistemului e(citoconductor ce se ntinde de la baza septului interatrial pn la nivel ventricular. 1ceast 8onciune este format din: =1<, zona de tranziie ce apare ntre miocardul atrial i nodul 1</ ramura comun a fasciculului !iss. 3oate structurile sistemului e(citoconductor situate deasupra =1< sunt inervate vagal. L. sistemul de conducere ventricular )fasciculul !is i reeaua 2ur%in8e*: ?amura comun a fasciculului !is pornete de la nivelul =1<, ptrunde n septul fibros, continu la nivelul septului interventricular membranos, divizndu-se n dou ramuri: dreapt i stng ramura dreapt a fasciculului !is coboar pe suprafaa endocardic a <+ pn la peretele anterior i ape(ul su ramura stng se divide n apropierea nivelului aortic ntr-un fascicul stng anterior )ce se distribuie peretelui anterior al <S i muc$iului papilar anterior* i fascicul stng posterior )care merge la muc$iul papilar posterior i la restul peretelui <S* ?eeaua 2ur%in8e ia natere din diviziunea ramurilor fasciculului !is, se distribuie subendocardic la nivelul ntregii suprafee ventriculare. 7rigaia sistemului de conducere se face prin artera coronar stng i artera circumfle(. Mecanis%ele arit%iilor 1ritmiile reprezint anomalii ale frecvenei cardiace, ale ritmului cardiac i ale sediului de origine a formrii impulsurilor precum i anomalii de conducere. +in punct de vedere al modificrilor frecvenei aritmiile pot fi: cu ritm lent bradicardie/ cu ritm rapid ta$iaritmie sau cu frecven normal. +up mecanismul de producere aritmiile se clasific n trei clase: F. 1nomalii ale formrii impulsului: prin alterarea automatismului normal: sunt cauzate de variaiile tonusului simpatic i parasimpatic prin isc$emie i $ipo(ie miocardic, $iper i $ipopotasemie/ de e(emplu ta$icardie sinusal, ta$icardii atriale

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z prin automatism anormal: sunt cauzate cel mai frecvent de isc$emia miocardic prin interesarea sistemului e(cito-conductor/ de e(emplu ta$icardii ectopice atriale sau ventriculare, ritmuri idioventriculare accelerate prin automatism declanat: se datoreaz oscilaiilor patologice ale potenialului transmembranar care pot declana poteniale de aciune spontane/ au ca i cauz suprancrcarea celular cu calciu/ de e(emplu ta$iaritmii dependente de bradicardie, torsada vrfurilor, aritmii din into(icaia digitalic. ;. *nomalii ale conducerii impulsului apar prin anomalii de propagare a impulsului i este cel mai frecvent mod de susinere a ta$iaritmiilor paro(istice. 7n cadrul acestor tulburri pot fi ncadrate: ,onducerea decremenial este determinat de ncetinirea propagrii unui potenial de aciune la trecerea printr-o zon miocardic cu proprieti locale modificate )isc$emie miocardic, fibroza* ceea ce poate duce la tulburri de conducere sino-atriale, 1< sau blocuri intraventriculare ?eintrarea este determinat de apariia unor zone neomogene din punct de vedere electrofiziologic n dou sau mai multe regiuni ale corpului care conectate ntre ele formeaz o ans/ producerea reintrrii poate avea loc la orice nivel al miocardului atrial i ventricular dar i la nivelul esutului e(citoconductor. 2rin acest mecanism se e(plic aritmiile e(trasistolice atriale, ventriculare, 321 sau 32<, 91, 9<, dar i aritmiile 8oncionale. # form particular de reintrare o reprezint ta$icardiile reintrante din sindromul "2". 2arasistolia reprezint o tulburare de ritm i de conducere n care activitatea electric este condus concomitent i pe lung durat de doi centri diferii. 2rimul centru este reprezentat de pacema%erul sinusal iar al doilea este reprezentat de cel parasistolic cu ritm propriu, mai lent. 1ctivitatea inimii este dat aleator de centru sinusal sau de cel parasistolic n funcie de stimulii ce gsesc miocardul e(citabil. 2rin acest mecanism apar e(trasistole cu cupla8 variabil. C. 3ulburri asociate de generare i conducere ale impulsului

ClasiCicarea clinic& a arit%iilor


"a;iarit%iileH tulburri de ritm n care frecvena cardiac este peste valoarea frecvenei normale peste FGG btiEmin. +in punct de vedere clinic se manifest prin: semne de insuficien cardiac $ipodiastolic )prin scurtarea diastolei* semne de insuficien ventricular stng semne de debit mic pn la oc cardiogen isc$emie acut de organ uneori apar fenomene tromboembolice datorate prezenei trombozelor intracardiace 'radiarit%iileH tulburri de ritm n care frecvena cardiac escte sczut )sub DG btiEmin*. +in punct de vedere clinic apar episoade de isc$emie cerebral acut )ameeli, sincop 1dams-Stoc%es*, fenomene isc$emice coronariene sau de alte organe. Semnele clinice sunt accentuate de efort.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

Se%iologia general& a arit%iilor


1. Istori&ul bolna:ului &u aritmie @nele aritmii pot fi asimptomatice n timp ce altele pot fi cu rsunet clinic important. 1namneza trebuie s obin urmtoarele date: simptomatologia din momentul apariiei aritmiei, detectarea unor factori declanatori: fumat, consum de cafea, alcool, unele medicaii )diuretice, digitalice*, crize anginoase/ detectarea tulburrilor funcionale, $emodinamice sau de alt natur corelate cu aritmia: sincop, dispnee, criz anginoas/ modul de debut al aritmiei brusc sau treptat i modul de terminare )criza poliuric la terminarea unei 32S<*/ detectarea unui substrat patologic cardiac ) ,7,, cardiomiopatie* sau necardiac )$ipertiroidism* ;. Si%pto%atologia depinde de consecinele $emodinamice pe care le provoac asupra pacientului, care sunt dependente la rndul lor de: frecvena cardiac, durata aritmiei, efectul aritmiei asupra flu(ului coronar i asupra circulaiei cerebrale, prezena sau absena sincronismului atri-ventricular, prezena sau absena unor asocieri morbide. 2alpitaiile:sunt cele mai frecvente acuze n aritmii i sunt percepute de pacient ca bti cardiace anormale sau pauze n activitatea cardiac. Ele depind de caracterul paro(istic sau permanent al aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de condiiile de apariie i de cedare a lor. 2alpitaiile pot fi nsoite de dispnee, ameeli, dureri precordiale. 1meelile, presincopa i sincopa sunt simptome datorate ritmurilor bradicardice accentuate sub LG btiEmin, dar pot fi date i de alte tulburri de ritm. 1par datorit scderii debitului cardiac i mai ales isc$emiei cerebrale i la nivelul miocardului )ameelile*. Sincopa definete o pierdere de cunotin de scurt durat de C-L min, n timpul creia se constat lipsa tonusului postural, lipsa pulsului, scderea tensiunii arteriale i c$iar a respiraiei spontane/ n forme severe pot apare i crize convulsive localizate sau generalizate. ,auzele cele mai frecvente ale sincopelor sunt: 41< complet, ta$icardia ventricular, boala de nod sinusal, bradicardia e(trem )sub LLEmin*, ta$icardii e(treme )peste FHG-FKG btiEmin*, asistola )peste Csec n ortostatism, peste K sec n clinostatism* +urerea precordial, dispneea, fatigabilitatea apar de obicei cnd aritmia apare pe fondul unei afectri cardiace pree(istente )cardiopatia isc$emic, cardiomiopatii* 0oartea subit poate fi primul i unicul simptom al unei aritmii )ta$icardie sau fibrilaie ventricular* E(amenul clinic al bolnavului va ncerca s pun n eviden prezena acestor tulburri de ritm. El const n: luarea pulsului arterial n care se va urmri frecvena, amplitudinea, regularitatea sau neregularitatea, corelarea cu alura ventricular luarea pulsului venos 8ugular care este corelat cu pulsul arterial i care reflect activitatea atrial. +e e(emplu n blocul 1< apar la 8ugulare aa zisele unde de tun ascultaia zgomotelor cardiace poate s identifice eventuale modificri ale intensitii zgomotului F )bloc 1< complet*, accentuarea ambelor zgomote )ta$icardiile din strile $iper%inetice* manevrele vagale sunt utile n diagnosticarea i c$iar tratamentul aritmiilor cu origine supraventricular. 1ceste manevre sunt: manevra <alsalva, compresia globilor

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z oculari i compresiunea sino-carotidian )cea mai utilizat n practic*. 1ceasta se face cu bolnavul n clinostatism, fr pern, cu capul n e(tensie moderat, orientat n partea opus celei care se face compresia. Se practic un masa8 blnd cu dou degete a zonei situate sub ung$iul mandibulei n faa muc$iului sternocleidomastoidian unde se percepe cel mai bine pulsul carotidian. 0anevra se face ntotdeauna succesiv niciodat concomitent pe ambele sinusuri i se evit la vrstnici i dac e(ist sufluri carotidiene. Efectul cel mai favorabil al masa8ului sinocarotidian se obine n ta$icardia paro(istic supraventricular prin mecanism de reintrare. Aa celelalte aritmii, masa8ul poate reduce eventual frecvena cu revenirea ei ulterioar. A!I"MII SI#2SALE 1. Ta1i&ardia sinusal' ?eprezint o accelerare a ritmului sinusal la peste FGG bti pe minut. $tiologie4 ca rspuns fiziologic la stimuli: stress, efort, emoii, etc. secundar administrrii unor medicamente: simpatomimetice, parasimpatolitice, tiroid, cofein, etc. n cadrul unor boli: - cardiace: miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia isc$emic, valvulopatii, insuficien cardiac, etc. - e(tracardiace: anemii, oc $ipovolemic, $ipertiroidii, $ipovolemie, int(icaie cu cafea sau tutun, etc /imptomatologie: depinde de cauza declanatoare, unii bolnavi putnd fi asimptomatici. 1cuze frecvente: cefalee, ameeli, palpitaii, an(ietate, uneori crize anginoase, etc. @neori ta$icardia se instaleaz i se termin progresiv, alteori paro(istic. $xamenul clinic: pune n eviden la luarea pulsului, o frecven de peste FGG bti pe minut, cu zgomote cardiace regulate, bine btute, concordante cu pulsul. Pe $C&4 - comple(ele d?S au aspect normal, sunt precedate de unde 2 sinusale intervalul 2d )2?* este n limite normale frecvena cardiac este ntre FGG-;GG bti pe minut Se face dg. diferenial cu ta$icardia paro(istic sau flutterul atrial cu 41< constant, care pot fi infirmate prin anumite probe: compresia sinusului carotidian )n 3S nu se modific* +ac frecvena este mare i se menine mai mult timp poate produce efecte $emodinamice cu scderea debitului cardiac.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

5.'radicardia sinusal& Se caracterizeaz prin scderea frecvenei cardiace sinusale sub DG bti pe minut )ntre CDDG* $tiologie4 a. cauze vagale sau scderea tonusului simpatic: refle(: manevre vagale, sindrom vaso-vagal boli endocrine: $ipotiroidism, b. 1ddison, sindrom de $ipertensiune intracranian: $emoragii, edem cerebral, tromboze $ipotermie icter mecanic obstructiv $ipo(ie sever b. cauze medicamentoase: digitalice, anti-aritmice, clonidin, morfin, beta.blocante, etc c. cauze cardiace: isc$emia acut sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala de nod sinusal, fibroza de nod sinusal, etc. /imptomatologie4 @neori poate fi asimptomatic. ,el mai fecvent apar: cefalee, ameeli, oboseal, lipotimii, sincope, tulburri de vedere, crize anginoase la cardiaci/ simptomele se pot accentua la efort. $xamenul clinic4 puls i alur ventricular sub DG bti pe minut, regulat, care sunt crescute de efort sau ortostatism, nitrit de amil. bradicardia persistent, a crei frecven nu crete la administrarea de atropin )F-; mg. i.v.* poate fi sugestiv pentru o boal de nod sinusal. Pe $C&: ritm sinusal regulat comple(e d?S cu durat i morfologie normale, precedate de unde 2 sinusale frecvena sub DG bt pe minut

7iagnostic diferenial: - se face cu blocul sino-atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din cnd n cnd o pauz/

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - cu blocul 1< incomplet , care la efort crete rapid apoi se reduce rapid, dup care se n8umtete - cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile iniiale )n 4S revine lent* 5. Oprirea sinusal& sau pauza sinusal& ?eprezint o ncetare a emiterii de impulsuri sinusale pe o prioad de timp. Etiologie: a. cauze organice cardiace: boala nodului sinusal, pericardite acute, cardiomiopatii, etc b. cauze organice e(tracardiace: $iperpotasemia, stimulare vagal prelungit de diverse cauze, tumori compresive pe sinusul carotidian, sindrom de $ipersensibilitate a sinusului carotidian,etc c. cauze iatrogene: d. blocante de calciu, supradoza8 de beta blocante, c$inidin, amiodaron, procainamid,etc. Simptomatologie +ac pauzele sunt scurte pot fi asimptomatici. 7n caz de pauze mai lungi, cnd nu e(ist ritm de nlocuire 8oncional sau ventricular poate aparea sincopa sau c$iar moartea subit. E(amenul clinic: la ascultaia cordului se deceleaz pauze cu durat variabil 2e E,6: absena undelor 2 cu durat variabil pauzele sinusale nu reprezint un multiplu al intervalului 2-2 )dg dif cu blocul sino-atrial complet* 8. 'oala de nod sinusal (SicK Sinus SLndro%) 7efiniie: variate afectri ale funciei nodului sinusal, caracterizate prin blocuri sinoatriale, pauze sinusale sau oprire sinusal, asociate cu aritmii atriale de diferite tipuri i c$iar cu tulburri de conducere 1< i c$iar intraventriculare. 7n cadrul lui se descrie o entitate: sindromul ta$icardie-bradicardie, caracterizat prin episoade de ta$icardie supraventricular alternnd cu bradicardie sinusal. Etiologie: boala poate s apar la orice vrst dar frecvena este mai mare dup HG ani.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

'locurile intraAentriculare

9asciculul !is poate fi mprit n C fascicule, a cror blocare complet determin urmtoarele blocuri: 9asciculul drept )ramura dreapt*- 4?+ 9asciculul stng anterior- !4S1 9asciculul stng posterior- !4S2 4locurile bifasciculare rezult din asocierea a ; blocuri fasciculare 4locul trifascicular complet determin bloc 1< gr. 777

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

'locul de ra%ur& st,ng& ('!S)

1. 2. 3. =. @. A.

7urata 32/ prelungit D H512 s *bsena undelor F septale 9n :5 a"I 'i "=1"@ orfologia 32/4 2 crestat5 aspect de rs2J 5 K L 9n 715 a"I5 "@5 "A. Cn "15 "2 "31 73 a"F4 r/ sau 3/ larg cu crestturi pe v8rful / odificri secundare /(1( 9n 71 'i a"I5 "@5 "A. 7eflexiunea intrinsecoid este D H5HE s 9n "@5 "A

4?S, poate fi, n funcie de gradul alterrii conducerii prin ramura stng a fasciculului !is complet )duratad?S peste G,F; secunde pn la G,FK secunde* sau incomplet )durata comple(ululd?S sub G,F; secunde*. ,auze: cardiopatia isc$emic, infarct miocardic, cardiomiopatii, !31, miocardite.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

'locul de ra%ur& dreapt& ('!))

E,6 de 4?+ ma8or, und ? nalt n <F-<C, S larg n +F 1ctivarea septal normal iniial nscrie o und ? urmat de o und S )datorit activrii ventriculare stngi* i o und ?e determinat de depolarizarea ventriculului drept de la stnga la dreapta i anterior. +urata d?S poate fi peste G,F; secunde n 4?+ complet sau poate fi sub G,F; secunde n 4?+ incomplet. 7n plus pot s apar modificri secundare ale segmentului S3 i undei 3, iar n <D-<H poate s apar o und S larg. ,auze: similare cu 4?S.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 'locurile 7iCasciculare (;e%i7loc st,ng anterior0 1'SAM ;e%i7loc st,ng posterior 1'S ) 1ceste blocuri apar destul de frecvent la indivizi sntoi cu inciden de G,D-;J sub LG ani, FGJ ntre LG-HG ani i FD-;GJ dup HG ani/ sunt tulburri de conducere benigne neasociate cu morbilitate sau mortalitate/ !4S1 apare mai frecvent la coronarieni putnd evolua spre 4?S/ !4S2 apare izolat ca leziune singular i nu are potenial evolutiv.

Sc$em cu localizarea blocurilor fasciculare 4locuri unifasciculare: !41S, !42S 4locuri bifasciculare: !4S1O4?+, !4S2O4?+ 4locuri trifasciculare: F. !4S1O4?+O41< gr.7 sau gr. 77 ;. !4S2 O 4?+O 41< gr. 7 sau 77

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

+iagnostic pe E,6: 7n !41S:

activitatea ventricular are loc cu ntrziere n poriunea antero-superioar a <S a(ul d?S se deplaseaz n sus i spre stnga la -LDk sau mai mult pe E,6 durata d?S ntre G,GK-G,FG s/ b? n 1<A i rS n +7, +77 i 1<9 7n !4S2:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z activitatea ventricular este ntrziat n poriunea posteroinferioara a <S a(ul d?S se deplaseaz n 8os i la dreapta la OFFGk sau mai mult pe E,6 durata d?S ntre G,GK-G,FG s/ aspect de rS n +7 i a<A i b? cu unde ? nalte n +7,+777,a<9 4locul trifascicular presupune mai mult dect 4?+ O bloc fascicular cu semne de ntrziere n fasciculul restant evideniat pe E,6 prin alungirea intervalului 2?. 4locul intraventricular nespecific reprezint o tulburare de conducere localizat la nivelul ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului miocardic, denumirea vec$e fiind cea de bloc periinfarct sau de arborizaie. 4locul de ramur bilateral se consider cnd alterneaz 4+? cu 4?S. 4loc simultan n ambele ramuri se ntlnete n blocul 1-< complet.

4?S cu bloc 1< gradul 7 )bloc bifascicular*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

"2L'2!$!I )E !I"M 6I )E CO#)2CE!E E-trasistola Este un impuls prematur care pstreaz cu impulsul sinusal precedent un raport fi(. 9recvent mecanismul este prin fenomen de reintrare/ acesta poate avea loc n atrii, n 8onciunea atrio-ventricular )e(trasistole supraventriculare*, n ramurile fasciculului !is i n reeaua 2ur%in8e )e(trasistole ventriculare*. E-trasistola atrial& (ESA) ES1 au rar semnificaie clinic sever, pacienii fiind asimpto-matici sau pot acuza palpitaii, an(ietate, nelinite, ameeli. Ia auscultaie: ritmul cardiac este neregulat, se percepe btaia prematur, urmat de o pauz ce decaleaz)sc$imb* pasul ritmului sinusal. 7iagnostic pe $C&:

- unda 2 este precoce, prematur - morfologia undei 2 difer de cea a ritmului de baz - intervalul 2? este normal, alungit sau scurtat, dar gG,F; sec - comple(ul d?S este nemodificat, ngust, dar poate fi i larg - segmentul S3-3 nu prezint n general modificri - pauza poste(trasistolic este:- decalant cel mai frecvent )apro(imativ egal sau puin mai mare ca distana dintre dou comple(e sinusale*, deoarece ES1 depolarizeaz retrograd =S

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

"a;icardia supraAentricular& ("S*) ?eprezint o succesiune de mai multe e(trasistole atriale )mai mult de C*. 9recvena obinuit este de FDG-;;G bt.E min. 7ncepe printr-o e(traventricular i se termin printr-o pauz. @neori, din cauza frecvenei, undele 2 nu pot fi identificate. ,omple(ele d?S sunt subiri, sub G,FGsec.

3a$icardie paro(istic supraventricular iniiat de o ES1. 7nterval ?-? regulat. @ndele 2 nu se pot disocia de ?-S3, la ,S, trece n ?S.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

(i7rila/ia atrial& Este o aritmie n care activitatea sino-atrial este nlocuit printr-una rapid i necoordonat. 7iagnostic pe $C&: absena undelor 2 care sunt nlocuite de unde Uf., cu morfologie, amplitudine i cronologie variabil/ frecvena este ntre CDG-HGGEmin. E(citaiile sunt conduse neregulat la ventriculi i trecnd prin nodul sino-atrial dau comple(e d?S de tip supraventricular total aritmice.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

7niial 91 este paro(istic i rapid cu o frecven ventricular mai mic )F;GFHGEmin.*mai mic dar ulterior ea devine permanent, cronic. 1pare n: stenoza mitral, boala mitral, insuficiena mitral, cardiopatia isc$emic, cordul pulmonar cronic, etc. (lutterul atrial Este o aritmie mai rar n care undele 2 sunt nlocuite cu unde U9. de flutter. @ndele de flutter - 9 - au aspect de dini de fierstru, morfologie constant, pant ascendent rapid i descendent lin, durat de G,FK-G,;G sec, nu au linie izoelectric ntre ele. @ndele 9 nu sunt influenate de emoii, micri, efortul crete conducerea 1<. 9recvena undelor 9 este de ;DG-CGGEmin. 7n tipul de flutter atrial cel mai frecvent ntlnit, undele 9 sunt negative n +77, +777 i 1<9/ n <F versantul ascendent este abrupt i cel descendent mai lent.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9lutter atrial cu bloca8 variabil /imptome clinice Simptomele se pot instala insidios: astenie indus de efort, agravarea 7,. Nn caz de alur ventricular rapid apar simptome acute: palpitaii, ameeli, dispnee, an(ietate, astenie, angin, lipotimii. 9l. 1 cu alur rapid netratat poate e(cepional s induc o cardiomiopatie. $xamen clinic ?itmul este regulat sau neregulat, n 8ur de FGG-FDGEmin )bloc ;EF sau CEF* ?spunde la ,S, prin creterea brusc a bloca8ului 1<, ceea ce clinic se traduce prin scderea brusc i important a frecvenei ventriculare, care revine apoi la alura ventricular dinaintea compresiei. 9l.1 ;EF are o frecven de FDGEmin, cel CEF de FGGEmin, cel LEF de :DEmin.

$fectul C/C : din 9l.1 ;:F se trece la L:F i K:F Aa efort bloca8ul flutterului scade, astfel c frecvena crete de la :D la FGG i la FDGEminut. ,onducerea FEF, cu frecven de ;DG-CGG, este ntlnit e(cepional.

,S, determin creterea brusc a bloca8ului undelor 9.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

!it%uri nodale sau Nonc/ionale anifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale ES1. Pe $C& : se clasific n C tipuri: l l l ES nodale superioare, n care unda 2 este negativ i precede d?S cu un interval < G,F; sec. ES nodale medii, 2 nu se vede, nglobat n comple(ul d?S. ES nodale inferioare, 2 negativ dup d?S, pe intervalul S3 i la o distan sub G,; sec de la d?S anterior.

E(trasistol nodal superioar, cu und 2 negativ, ce precede d?S cu un interval \G,F; sec.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

+RITMIILE .E,TRI*)L+RE
E(trasistolele ventriculare prezint comple(e d?S cu apariie precoce, cu o morfologie d?S tipic, cu aspect de bloc de ramur: d?S este larg, cu durat g G,F; sec, croetat, amplu/ faza terminal este inversat )S3 subdenivelat i 3 negativ*. 7ntervalul poste(trasistolic )pauza compensatorie* este mai mare dect intervalul ?-? i nu decaleaz ritmul sinusal. +istana ntre ; d?S care includ o ES< este egal cu ; distane ale ritmului de baz )intervalul ?-? pre i poste(trasistolicX;?*.

,lasificarea ES< se poate face dup diferite criterii: 7up frecven: rare )\ FGEor*, ocazionale )FG-CGEor* frecvente )TCGEor/ sau THEmin*.

4igeminism ventricular sau ritm bigeminat. Este reprezentat de alternana dintre o btaie sinusal i o ES< 2elaia cu ritmul de bazH bigeminism )F ES< alterneaz cu F comple( al ?S*, trigeminism )FES< i ; bti normale*, cvadrigeminism )F ES< i C bti normale) 2itm: bigeminat )F ES<OFsistol =*, trigeminat ); ES<OF sistol S*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

3rigeminism ventricular. 1lternan de ; bti normale i F ES<

?itm trigeminat alctuit din ; ES< i F comple( sinusal Cupla64 fi( )ES< monofocale* i variabil )ES< polifocale, parasistolia* 7up tipul de organizare4 dublet, format din ; ES<, triplet format din C ES<, ta$icardie ventricular nesusinut monomorf g de C ES<.

ES< n salve. # salv de C ES< monomorfe formeaz o ta$icardie ventricular nesusinut monomorf 7up locul de emitere a stimulului ectopic4 - localizare superioar pe fasciculul !is, cu toate caracterele descrise, n afara morfologiei comple(ului, care poate fi normal )comple(e d?S subiri* - periferice, care la rndul lor sunt ES< drepte) au aspect de 4?S* i ES< stngi )au aspect de 4?+*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

ES< origine diferit, la nivelul celor ; ventriculi multifocale 2elaia cucu complexul ventricular normal precedent4 - ES< foarte precoce, pe panta ascendent a lui 3, n faza vulnerabil )fenomenul ?E3, ce poate induce o 9<* - ES< tardive, precedate de unda 2, cu care nu au nici o relaie i cu pauz compensatorie foarte mic.

- ES< interpolate, apar n ritmuri bradicardice. ,omple(ele care includ ES< au distana egal cu cea a ritmului de baz ?-?.

ES< interpolate pe un fond de bradicardie sinusal 7up morfologie4 1 monomorfe cu cupla8 fi(: au punct de plecare unic i propagare uniform / 1 polimorfe cu cupla8 fi( : au punct de plecare unic, propagare neuniform/ 1 multifocale cu cupla8 variabil )au puncte de plecare multiple*/ 1 ES< monomorfe cu cupla8 foarte variabil: parasistolie.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

ES< monofocale )monomorfe* cu cupla8 fi(, survenind la interval fi( fa de d?S precedent

ES< polimorfe, cu cupla8 variabil, n salve "a;icardia Aentricular& ("*) 3a$icardia ventricular )3<* este reprezentat de o salv de L ES<, dup unii autori de o salv de : ES<, avnd origine ventricular, deci lund natere sub bifurcaia fasciculului !is i o frecven ntre FGG-;DGEmin. ,omple(ele d?S au o durat crescut g G,F;s i o morfologie aberant. Cauze4 4oala coronarian, 701, b'-pass aorto-coronarian, etc 7nsuficiena cardiac ,ardiomiopatia dilatativ i $ipertrofic 7nto(icaia digitalic <alvulopatiile, congenitale. /imptome4 - accesele de 3< nesusinute pot fi asimptomatice, n special cnd frecvena ventricular nu este foarte rapid. - 3< susinut determin simptomatologie, manifestat prin lipotimii, sincope sau angin. Starea $emodinamic din 3< este influenat de severitatea bolii cardiace subiacente, de frecvena ventricular rapid i de durata lung a 3<. $xamenul clinic remarc: Stare general influenat/ bolnavul poate prezenta sincope 3ensiunea arterial este n general sczut 3a$icardia este uor neregulat/ se constat dedublarea zgomotelor cardiace sau inegalitatea acestora 0anevrele vagale sunt ineficiente 7iagnostic pe $C&4

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

+ebutul crizei se realizeaz printr-o E< urmat de altele asemntoare ,omple(ele d?S sunt lrgite i deformate, cu durat gG,F; s, cu unele neregulariti i d?S cu morfologie uor variabil. @ndele 2 sinusale, vizibile doar n CGJ din cazuri, cu frecvena nodului sinusal, se pot suprapune pe d?S, deformndu-le d?S se succed la intervale apro(imativ regulate )mai puin regulate dect n 3S<*, cu o frecven de FGG-;DGEmin. 2e traseu pot apare: )F* capturi ventriculare, comple(e subiri ce sunt precedate de unde 2 )stimuli sinusali ce gsesc calea 1< liber i depolarizeaz ventriculul*/ );* capturi cu bti de fuziune )comple(e mai puin modificate dect cele din 3<, intermediare ca durat i form ntre ?S i ES<* 3< nu are pauz postcriz, trecerea la ?S se face printr-o captur E(citaia poate fi condus rar retrograd ventriculo-atrial FEF sau cu diferite grade de bloc Forme clinice4 3a$icardia ventricular nesusinut are o durat \ CG sec 3a$icardia ventricular susinut, are o durat T CG sec 3a$icardia necontenit, imposibil, greu de oprit 3a$icardia ventricular repetitiv: salve de C-H ES< separate de bti normale

3a$icardia ventricular monomorf: comple(ele au acceai morfologie 3a$icardia ventricular polimorf: comple(ele ventriculare sunt polimorfe

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3orsada vrfurilor este o form atipic de ta$icardie ventricular polimorf, la limita cu flutterul ventricular. Se ntlnete n sindromul d3 alungit i n diastolele lungi din blocul 1< de gradul 77-777. 2e E,6 se constat fusuri de H-FG comple(e lrgite cu vrfurile orientate n sus, urmate de un fus de 3< ce prezint inversarea tranzitorie a vrfurilor, crend aspectul de rsucire pe linia izoelectric. Este de obicei nesusinut, dar poate fi i susinut, ducnd la sincop, 9< i moarte subit. 1ritmia este determinat de prezena postpotenialelor precoce i este favorizat de ta$icardie i stimulare simpatic

(L2""E!2L *E#"!IC2LA! Este o aritmie ventricular cu alur rapid prost tolerat $emodinamic, n care nu se mai distinge limita ntre depolarizarea i repolarizarea ventricular i nu mai e(ist diastol electric. 9lutterul ventricular degenereaz de obicei n 9<.

+iagnostic E,6: 1ctivitatea electric a inimii este nlocuit cu oscilaii regulate cu frecven de ;DGCGGEmin. 2e E,6 nu se deosebete depolarizarea de repolarizare i nici activitatea atrial. Scderea volta8ului, creterea frecvenei, aspectul mai neregulat al undelor indic degenerarea flutterului ventricular n fibrilaie ventricular.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9lutter ventricular: oscilaii regulate, cu o frecven de CGGEmin. =u se poate deosebi depolarizarea de repolarizarea ventricular i nici activitatea atrial (I'!ILA+IA *E#"!IC2LA!$ Este cea mai grav tulburare de ritm, reprezentnd episodul final al unei suferine cardiace cronice severe, sau se instaleaz acut n cadrul unui 701, situaie ce poate fi rezolvat prin oc electric e(tern. 9< semnific moartea inimii i ncetarea activitii mecanice a acesteia. Este e(presia unei depolarizri ventriculare anar$ice, miocardul ventricular fiind funcional fragmentat n zone cu grade variate de depolarizare i repolarizare. @neori poate s apar -fenomenul ?E3., adic apare o ES< pe unda 3. El poate induce o 9< deoarece pragul de fibrilaie este foarte sczut n timpul perioadei vulnerabile a ventriculului.

9ibrilaie ventricular iniiat de o ES<.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

"2L'2!$!I )E CO#)2CE!E A"!IO0*E#"!IC2LA!E


,onducerea e(citaiei ntre atrii i ventriculi poate fi afectat n sensul ntrzierii ei la ; nivele: fie la nivel de nodul 1< sau fascicul !is, fie distal, n ramrile sale sau n sistemul de conducere intraventricular. Cauze: cardiopatia isc$emic, fecvent dup infarct miocardic, miocardite, into(icaia digitalic, etc. E(ist C tipuri de blocuri: a. 'locul A* gradul IH

?elaia ntre anatomia nodului 1<-9!, E,6 $isian i E,6 de suprafa

7iagnostic pe $C&: - durata intervalului 2-? este crescut g G,;F sec - intervalul 2-? este constant pe aceeai nregistrare - comple(ele d?S sunt nguste )ntrzierea se produce la nivelul =1<* sau largi )ntrzierea se produce la nivelul fascicului !is i ramuri* - alungirea intervalul 2? poate rezulta din ntrzierea conducerii n: )F* =1<-interval 1! prelungit,);* n sistemul !is-2ur%in8e )intervalul !-< prelungit* sau n ambele.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

5. 'locul A* gradul II a. B*" gr. :: tip : cu perioade Iuciani1Menc,ebac# + obitz :Este tipul cel mai frecvent ntlnit de 41< gr. 77. 1re aceeai etiologie ca i blocul 1< de gr. 7 Nntrzierea transmiterii e(citaiei este progresiv, pn la blocarea unei e(citaii, fenomenul repetndu-se 41< gr. 77 tip 7 este benign, fiind localizat n =1<, de obicei nu progreseaz spre grade mai avansate de 41<.

7iagnostic pe $C&4 @ndele 2 ale ritmului de baz sunt prezente 7ntervalul 2-? se alungete progresiv pn cnd o und 2 este blocat i nu mai este urmat de d?S. +up pauz intervalul 2? i reia valoarea iniial i se repet secvena. E(ist o relaie de proporionalitate invers ntre intervalul ?2 i 2? )cu ct intervalul ?2 este mai scurt cu att va fi mai lung intervalul 2?* 7ntervalul 2? cel mai scurt este cel care urmeaz pauzei ,omple(ele ventriculare sunt n ma8oritatea cazurilor nguste

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

41< gr. 77 tip 7 - ,onducerea 1< se prelungete progresiv de la F-C pn ce unda 2L nu este condus )bloc L:C*. b. B*" gr. :: tip :: + obitz ::Se caracterizeaz prin blocarea sistematizat, tranzitorie sau permanent, a unui stimul atrial, blocare neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori. 7iagnostic pe $C&4 - undele 2 ale ritmului de baz sunt nemodificate, uneori ele sunt suprapuse peste undele 3 ale comple(elor precedente - se constat blocarea sistematizat sau nu a undelor 2, astfel c pot apare blocuri LEC, CE; sau neregulate - intervalul 2-? este constant - intervalul 2? care cuprinde unda 2 blocat este dublul intervalelor ?-? de baz - morfologia d?S este ngust, poate fi i larg )tip bloc de ramur*

41< gr. 77, 0obitz 77, ;EF +in doi stimuli atriali doar unul va fi condus la ventricul

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 0orfologia comple(elor este ngust cnd sediul blocului este supra$isian i larg cnd acesta este infra$isian. ,linic bolnavul prezint bradicardie, dac aceasta este sever poate s apar sindromul 1dams-Sto%es.

4loc 1< gr. 77 tip 77. ;:F. Se constat o und 2 condus normal, cu comple( d?S subire, tot a doua und 2 este blocat 3. Blocul *" gradul ::: Nn 41< gradul 777 )total, complet* trecerea stimulului sinusal de la atrii la ventricul este complet blocat. 1cest lucru se poate produce temporar sau permanent. 1triile sunt activate de =S sau un focar ectopic atrial )91, 9l.1* i ventriculii sunt activai independent de atrii, de un centru localizat n miocardul difereniat )nodo-$isian* sau nedifereniat )idioventricular*. Se constat o disociaie atrio-ventricular complet. /imptome4 - simptomatologie subiectiv: ameeli, cefalee, m crize 1dams Sto%es, - bradicardie regulat, neinfluenat de manevre vagale i efort, frecven CD-DGEmin. - apariia zgomotului de tun - creterea presiunii arteriale sistolice i a diferenialei.

7iagnostic pe $C&4 @nde 2 prezente )sau unde de 91, flutter*, activarea atrial indepedent de d?S

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z ,omple(ele d?S sunt nedeformate dac pacema%erul este nodal, deasupra bifurcaiei fasciculului !is sau sunt deformate, largi gG,F; sec, cnd pacema%erul este infra$isian. 9recvena ventricular este rar, regulat i fi(, neinfluenat de emoii, efort. Este n 8ur de DGEmin n ritm nodal de scpare i de CD-LGEmin cnd ritmul de scpare este idioventricular.

4loc 1< complet: ntre 2 i d?S nu e(ist legtur, d?S largi

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

SI#)!OAMELE )E !EE3CI"A+IE *E#"!IC2LA!$ A. Sindro%ul OolC0 arKinson0O;ite (O O) este caracterizat prin: - scurtarea intervalului 2-? )\G,F;sec* - alungirea comple(ului d?S )TG,F;sec* - unda delta, o incizur pe panta ascendent a d?S - modificri secundare ale segmentului S3 i a undei 3

Conducerea excitaiei 9n s. MPM a.Calea accesorie prezint un bloc anterograd, conducerea este cea normal prin =1<, E,6 are aspect normal i s. "2" este ascuns b. Conducerea se face at8t rapid pe calea accesorie c8t 'i prin !*". ?ezult un comple( de fuziune cu und delta ce lrgete unda ? i pree(citaia este manifest pe E,6 (ipul de conducere prin calea accesorie: F* anterograd )mai rar, pree(citaie manifest, demonstrabil pe E,6 standard*, ;* retrograd )pree(citaie ascuns, mai frecvent, funcional doar n cursul episoadelor de ta$icardie* i C* conducere n ambele direcii L* conducere decremenial )ncetinirea progresiv a conducerii accesorii ca rspuns la creterea frecvenei* D* nedecremenial rapid )mai frecvent ntlnit*.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

"ipurile de c&i accesorii fasciculul Nent- leag atriile de miocardul ventricular fibrele Oames- leag atriul de poriunea distal a =1< fibre a#aim- leag fasciculul !is de miocardul ventricular conexiuni multiple

*L+SI/I*+RE+ SI,(ROM)L)I I-I ?osenbaum a fcut urmtoarea clasificare )dup poziionarea fascicului Qent* F. tip 1-unda delta este pozitiv de la <F-<H prin pree(citaie a <S ;. tip 4- unda delta este negativ n <F i pozitiv n <H prin pree(citaie a <+ C. tip ,- unda delta este pozitiv n <F i negativ n <H

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +iagnostic pe E,6: 7nterval 2-? scurtat \ G,F; sec. 2rezena undei delta, cu durat de G,GL-G,GH sec, avnd aspectul unei defle(iuni ascendente sau descendente Argirea comple(ului d?S la baz gG,F; s ,reterea amplitudinii d?S 0odificri secundare de repolarizare S3-3 '. Sindro%ul Lown0Ganong0LeAine0LGL 2rezint drept cale accesorie fibrele >ames, care scurtcircuiteaz =1< i fac legtura direct de la atrii la fasciculul !is. ,ircuitul de reintrare al 32S< folosete fibrele >ames, care scurtcircuiteaz 8onciunea atrioventricular. 91 i 9l1 sunt mult mai rare dect n sindromul "2".

+iagnostic pe EQ6: 2? scurt\G,F; sec d?S are durat normal m crize de 31< reciproc.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

ELEC"!OCA!)IOG!AMA E# I#(A!C"2L MIOCA!)IC AC2"


Sindromul coronarian acut include infarctul miocardic i angina instabil.

ECG Gn IMA %nda ( arat is&1emia. +up ore sau zile unda ( se inverseaz. 1mplitudinea undelor 3 negative se coreleaz cu e(tinderea infarctului )3negative cu durat T F an se asociaz cu 701 transmural i fibroza peretelui <S*. @ndele 3 se pozitiveaz n 701 netransmural, cu miocard viabil n zona de 701. /egmentul /( evidentiaz le9iunea miocardic. Este fie supradenivelat fie subdenivelat: -dac segmentul S3 este supradenivelat, infarctul miocardic este subepicardic i se ncadreaz n sindrom coronarian acut cu supradenivelare S3 )S3E07* -dac segmentul S3 este subdenivelat infarctul de miocard este subendocardic i se ncadreaz n sindrom coronarian acut fr supradenivelare S3 )=#=S3E07*. - 2ersistena S3 supradenivelat se asociaz cu tulburri de %inetic parietal )a%inezie, dis%inezie* odificri ale undei 3 'i a complexului 32/ %nda 3 evidentiaz apariia ne&ro9ei miocardice. - necroza duce la amplitudinii 2 iEsau apariia undei 3 - unda d nu face diferena ntre 701 transmural sau subendocardic - n decurs de zile, sptmni, modificrile E,6 se pot remite.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z :sc#emia la distan: de e(. subdenivelare de S3 n <F-<; n 701 inferior odificri ale 32/ necroza duce la amplitudinii 2 iEsau apariia undei 3 @nda d nu face diferena ntre 701 transmural sau subendocardic Nn decurs de zile, sptmni, modificrile E,6 se remit. 2ersistena S3 supradenivelat se asociaz cu tulburri de %inetic parietal )a%inezie, dis%inezie*

:sc#emia la distan: de e(. subdenivelare de S3 n <F-<; n 701 inferior 0odificrile E,6 depind de: F. durata procesului isc$emic: acut, subacut, vec$i ;. e(tinderea )transmural sau subendocardic* C. topografia infarctului: 70 anterior, posteroinferior, septal L. prezena altor modificri E,6, ce masc$eaz caracteristicile clasice: 4?S, sindrom "2", pacema%er, etc. 0odificrile stadiale E,6 n infarctul miocardic /tadiul de : 7. 70 1cut, faza de debut, primele ore;-C sptmni 77. 70 Subacut de la ;-C spt. la ;-C luni 777. 70 ,ronic peste ;-C luni de la debutul 701 odificri directe ale $C& 9n zona de : * a* subdenivelarea S3, apoi dup ;-L $ supradenivelare S3 care nglobeaz 3 pozitive, ample b* la K-F; $ apar d de necroz, apoi 3 devin negative, ample, ES<, blocuri 1< a* S3 revine la linia izoelectric b* 3 poate deveni O, rmne- sau bifazic c* unda d persist n general nemodificat a* unda d are tendina de a-i reduce amplitudinea sau s dispar, b* pot fi prezente semne de isc$emie n teritoriul infarctat sau n alte zone

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

701 cu und d

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

701 cu und d

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

701 nond

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Localizarea IMA Lo&ali9area topo0rafi&' a IM+ IM anterior Gntins IM antero0lateral IM apical IM septal IM septal proCund IM inCerior IM postero0inCerior IM posteror IM lateral Gnalt IM inCero0lateral Semne dire&te de IM+ )4D )5D A*LD *40*= )4D A*LD *<0*> *9 *40*8 )5D )8D A*(D *40*8 )8D A*( )5D )8D A*( S" su7deniAelat *5M*8 ! Gnalt *4D*5 )4D A*LM *=0*> )5D )8D A*(D *<0*= Semne indire&te de IM+ )8D A*( *40*5 0 0 0 )4D A*L )4D A*LD *40*5

*40*5 *40*5

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

701

701 inferior

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

701O4?S

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

7. 0E3#+E 21?1,A7=7,E =E7=<1W7<E N= ,1?+7#A#67E !A)IOG!A(IA "O!ACIC$ S"A#)A!) ?adiografia toracic n inciden postero-anterioar ofer date despre dimensiunile i silueta cordului i a aortei toracice. 1natomia radiologic normal a cordului presupune urmtoarea mprire: marginea stng, constituit din C arcuri: superior sau aortic, mi8lociu )golful cardiac* format din conul arterei pulmonare i urec$iua atriului stng i inferior sau ventricular stng marginea dreapt, constituit din ; arcuri: superior sau cav, inferior sau atrial drept 7nde(ul cardiotoracic este reprezentat de raportul dintre suma diametrelor atrial i ventricular i diametrul toracic, msurat la nivelul ung$iului cardiofrenic drept/ valoarea normal a acestuia este sub G,D. 9ig n ?adiografie toracic n inciden posteroanterioar: calculul inde(ului cardio-toracic

2e incidena de profil se poate aprecia dimensiunea ventriculului drept, n incidena #1+ dimensiunea atriului stng, iar n incidena #1S dimensiunea ventriculului stng i a aortei. 0rirea global a siluetei cardiace se ntlnete n leziuni valvulare multiple, insuficien cardiac, pericardit. 0rirea arcului inferior stng este dat de $ipertrofia sau dilataia ventricular stng. 0rirea ventriculului drept se observ pe radiografia de profil

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z prin ocuparea de ctre acesta a spaiului retrosternal. 0rirea atriului stng se observ n incidena antero-posterioar sub form de dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat n prealabil cu substan de contrast, arc mi8lociu cu dublu contur )dat de artera pulmonar dilatat plus atriul stng dilatat*, iar n incidena #1+ i profil se remarc deplasarea posterioar a esofagului opacifiat. ,reterea arcului inferior drept relev mrirea atriului drept. Se pot observa calcificri valvulare, pericardice, coronariene, aortice, se pot decela tumori cardiace i anevrismul de aort ascendent. Nn pericardita acut, semnele radiologice apar cnd e(ist minimum CGG ml de lic$id/ ung$iul cardiofrenic devine obtuz, iar silueta cardiac devine globuloas, aa numitul cord -n caraf.. Nn pericardita constrictiv, pulsatilitatea cardiac, evideniat prin radioscopie este diminuat i se observ dilatarea venei cave superioare i ascensiunea $emidiafragmului drept datorit stazei $epatice/ se mai pot decela i calcificri pericardice. E(amenul radiologic standard poate oferi i elemente indirecte privind funcia ventricular stng, cum este staza venoas pulmonar din insuficiena ventricular stng. ECOCA!)IOG!A(IA Ecocardiografia este una din cele mai importante e(plorri paraclinice n cardiologie. Este o te$nic imagistic, neinvaziv, accesibil, care permite diagnosticul anatomic i funcional al ma8oritii bolilor cardiace. Ecocardiografia, de altfel ca orice te$nic ecografic, folosete ultrasunetele pentru a crea imagini. 2rincipiul pe care se bazeaz aceast e(plorare este c ultrasunetele emise de o surs )cristal piezoelectric* ptrund prin intermediul transducerului n esuturi unde, n funcie de caracteristicile acestora, i sc$imb proprietile fizice, suferind fenomene de refle(ie i refracie, fiind apoi recaptate de transducer i interpretate cu a8utorul unui soft special. Ecocardiografia se poate realiza transtoracic, cu pacientul aezat n decubit dorsal sau lateral stng i transducerul plasat la nivelul aa numitelor Uferestre ecografice. )unde nu se interpun structuri osoase sau esut pulmonar* sau transesoCagian, cu a8utorul unei sonde care ptrunde n esofag sau c$iar n stomac, permind obinerea unor imagini de mare acuratee.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z E(ist mai multe posibiliti te$nice de efectuare a ecocardiografiei, fiecare cu importana sa n practic, rezultatul fiind cu att mai bun cu ct se aplic mai multe metode, ele fiind complementare. 4. EcocardiograCia unidi%ensional& sau Gn %odul M, care vizualizeaz seciuni ale structurilor cardiace, msurnd cu precizie diametrele camerale i apreciind grosimea i cinetica valvelor. 5. EcocardiograCia 7idi%ensional& sau Gn %odul ' care vizualizeaz structurile cardiace n dou dimensiuni )a(e*, reconstituind anatomia inimii/ se pot vizualiza foarte bine anomaliile de contracie ventricular i se pot aprecia parametrii funciei ventriculare stngi ) de e(emplu fracia de e8ecie a ventriculului stng*. 9ig n Ecocardiografie n modul 0 )seciune prin ventriculul stng pentru calculul fraciei de e8ecie* i 4 )seciune parasternal a( lung*

8. EcocardiograCia )oppler, cu variantele +oppler pulsatil )care include i +oppler color* i continuu, care msoar velociti )viteze*, gradiente presionale, volume camerale/ se utilizeaz mai ales n studiul stenozelor i regurgitrilor valvulare. 9ig n Ecografie +oppler la nivelul valvei mitrale

9. EcocardiograCia tridi%ensional& sau 8): pornind de la imagini n toate cele trei dimensiuni se realizeaz reconstrucia structurilor cardiace, astfel nct le vom vizualiza Un spaiu./ este util la pacienii cu cardiopatii congenitale i n reconstrucia valvelor, oferind informaii importante pentru interveniile c$irurgicale valvulare. EcocardiograCia transtoracic& are numeroase aplicaii n practica clinic:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z +iagnosticul pozitiv i evaluarea severitii valvulopatiilor/ stabilirea momentului operator optim/ evaluarea i monitorizarea funciei protezelor valvulare +iagnosticul i prognosticul cardiopatiei isc$emice +iagnosticul infarctului miocardic acut )aprecierea mrimii infarctului, evaluarea funciei ventriculare stngi, obiectivarea complicaiilor mecanice*, precum i evaluarea prognosticului postinfarct +iagnosticul i urmrirea evoluiei cardiomiopatiilor +iagnosticul i monitorizarea evoluiei insuficienei cardiace +iagnosticul bolilor pericardului +iagnosticul formaiunilor tumorale intracardiace +iagnosticul cardiopatiilor congenitale Evaluarea funciei cardiace n diverse situaii : la pacienii $ipertensivi, cu episoade sincopale, cu boli pulmonare cronice )evaluarea $ipertensiunii pulmonare*, naintea cardioversiei electrice )pentru e(cluderea prezenei trombilor intracardiaci*, la pacienii neurologici ) accidentul vascular cerebral embolic, la pacienii cu tromboz intracardiac* EcocardiograCia transesoCagian& ofer o calitate a imaginii superioar ecografiei transtoracice datorit distanei mai mici ntre transducer i inim i absenei interpunerii osoase sau pulmonare. =u se efectueaz de rutin, de regul indicaia fcndu-se dup efectuarea unei ecocardiografii transtoracice, fiind util n urmtoarele situaii: depistarea unei surse emboligene cardiace )trombi, cel mai adesea aflai n atriul stng sau n auriculul stng*, diagnosticul endocarditei infecioase, evaluarea severitii regurgitrii mitrale, evaluarea funcionalitii protezelor valvulare, evaluarea pre i intraoperatorie a funciei cardiace. Nn anumite situaii, pentru obinerea unui diagnostic de finee, sunt necesare te$nici mai laborioase cum sunt ecocardiografia de contrast i ecocardiografia de stres. EcocardiograCia de contrast se folosete pentru punerea n eviden a unturilor intracardiace din cardiopatiile congenitale prin in8ectarea unei soluii saline )ser fiziologic* n prealabil agitate )pentru a forma microbule*. 0icrobulele a8ung prin circulaia venoas la nivelul inimii drepte pe care o opacifiaz. Nn mod normal microbulele nu traverseaz

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z capilarele pulmonare, avnd dimensiuni mai mari dect acestea. Nn concluzie, apariia opacifierii n inima stng denot prezena unui unt intracardiac dreapta-stnga. EcocardiograCia de stres este indicat n evaluarea pacienilor cu cardiopatie isc$emic sau a celor cu suspiciune diagnostic de cardiopatie isc$emic. ,reterea necesarului de o(igen al miocardului realizat prin efort fizic sau prin stres farmacologic )dobutamin*, conduce la apariia isc$emiei miocardice vizualizat ecografic prin scderea contractilitii anumitor zone ale miocardului ventricular, adesea nainte de apariia modificrilor E,6 sau a anginei pectorale. Aa pacienii care pot efectua efort fizic, se va face o ecocardiografie standard transtoracic nainte i imediat dup efectuarea efortului fizic, urmrindu-se contractilitatea pereilor ventriculului stng. Aa pacienii care nu pot efectua efort fizic se utilizeaz dobutamina intravenos, cu creterea n trepte a dozei. !O'A ECG )E E(O!" Electrocardiograma de efort este folosit pentru decelarea isc$emiei miocardice i aprecierea severitii bolii coronariene. Nn angina pectoral apare un dezec$ilibru ntre necesarul i aportul de o(igen al miocardului. ,reterea frecvenei cardiace n cursul efortului fizic este un indicator fidel al necesarului de o(igen al miocardului, alturi de dublul produs tensiune arterial P frecven cardiac. 2entru efectuarea probei de efort se pot utiliza bicicleta cicloergometric sau covorul rulant, efortul fizic crescnd progresiv i standardizat, n etape de ;-C minute. E(ist mai multe protocoale, n funcie de starea pacienilor: pentru pacienii vrstnici, pacienii postinfarct miocardic, pacienii neantrenai fizic, pacienii obezi, se utilizeaz protocoale mai blnde. Nn timpul probei de efort se monitorizeaz continuu electrocardiograma, frecvena cardiac i tensiunea arterial. +e asemenea trebuie s fie disponibile toate facilitile necesare, cum ar fi nitroglicerin tablete sau spra', medicamente antiaritmice din trusa de urgen, defibrilator, aparatur de reanimare, deoarece pot aprea diverse complicaii, de la o criz anginoas pn la moarte subit. 2acientul trebuie monitorizat i n urmtoarele FG minute dup ncetarea efortului fizic, deoarece i n aceast perioad pot aprea episoade anginoase iEsau modificri isc$emice pe E,6.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

9ig n 2roba E,6 de efort la bicicleta cicloergometric Nn cazul utilizrii bicicletei cicloergometrice,

cuantificarea efortului fizic se face n "atts/ se ncepe de obicei cu ;D "atts i se crete progresiv, cu ;D de "atts pe etap, pn la atingerea intensitii efortului dorit de e(aminator. Nn funcie de aceast intensitate testul E,6 de efort poate fi ma(imal sau subma(imal. "estul %a-i%al se realizeaz atunci cnd pacientul supus probei a8unge la o frecven cardiac egal cu ;;G minus vrsta pacientului, frecven denumit frecvena cardiac ma(imal. "estul su7%a-i%al presupune atingerea unei frecvene cardiace de KD pn la IGJ din frecvena cardiac ma(imal i este mai uor de realizat n practic, fiind i cel mai des utilizat. 2roba E,6 de efort este considerat pozitiv dac apare o subdenivelare sau supradenivelare a segmentului S3 fa de linia izoelectric mai mare sau egal cu F milimetru )mm*, orizontal sau descendent, n C comple(e d?S succesive. 3estul de efort se ntrerupe imediat ce apare o subdenivelare de S3 peste ; mm, o supradenivelare S3 peste F mm, dac apar angina pectoral, scderea 31 sistolice sau creterea ei peste ;DG mm!g, aritmii semnificative, semne de insuficien ventricular stng )dispnee*, epuizare fizic sau la cererea pacientului. 2rincipalele contraindicaii ale probei E,6 de efort sunt: infarctul miocardic n primele zile de la debut, modificri recente pe E,6 de repaus, aritmii semnificative, stenoz aortic sever, endocardit, pericardit, disfuncie ventricular stng sever. MO#I"O!IZA!EA 1OL"E! ECG 0onitorizarea !olter E,6 este de fapt o nregistrare E,6 continu, pe parcursul a ;L sau LK de ore, efectuat cu a8utorul unui aparat portabil, pacientul putnd s desfoare astfel activitile sale zilnice obinuite. 1ctualmente se folosesc sisteme digitale de nregistrare, care sunt prelucrate de computer, obinndu-se date sistematizate n grafice i tabele.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1ceast metod de e(plorare este util n: diagnosticul aritmiilor care -scap. unei nregistrri E,6 obinuite, evaluarea frecvenei cu care survine o aritmie precum i aprecierea comple(itii i pericolului potenial al unei aritmii diagnosticul isc$emiei miocardice silenioase )apariia sub- sau supradenivelrilor de segment S3* corelaia dintre simptomatologia clinic i tulburrile de ritm sau modificrile isc$emice surprinse pe electrocardiogram urmrirea eficacitii terapeutice a medicaiei antiaritmice 0onitorizarea !olter E,6 are avanta8ul c este neinvaziv, relativ accesibil i se poate repeta ori de cte ori este nevoie . 1tunci cnd se deceleaz o aritmie cu potenial letal )cum sunt ta$icardiile ventriculare* sau o aritmie care prin caracterul su repetitiv perturb viaa pacientului )cum este cazul ta$icardiilor paro(istice supraventriculare*, se impune referirea pacientului ctre un serviciu de specialitate dotat cu mi8loace moderne de investigaie i tratament a aritmiilor. ELEC"!OCA!)IOG!A(IA )E AM LI(ICA!E E#AL"$ Electrocardiograma de amplificare nalt este o metod neinvaziv de obiectivare a potenialelor electrice de amplitudine prea mic pentru a putea fi surprinse pe E,6 de suprafa. 2rin aceast metod se poate evidenia potenialul $isian i potenialele tardive ventriculare. 2otenialele tardive ventriculare reflect depolarizarea tardiv i desincronizat a unei zone a miocardului ventricular, capabil de a induce printr-o e(trasistol ventricular, prin mecanism de reintrare, o aritmie ventricular malign. 1ceste poteniale apar n special la pacienii care au suferit un infarct miocardic acut i a8ut la identificarea pacienilor cu risc crescut de aritmii ventriculare maligne. E3 LO!A!EA IZO"O IC$

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z E(plorarea izotopic se utilizeaz pentru evaluarea perfuziei miocardice regionale, evaluarea funciei ventriculare stngi, decelarea i localizarea infarctului miocardic. Scintigra%a de perCuzie %iocardic& eCectuat& Gn repaus sau la stres )efort fizic sau stres farmacologic* se realizeaz actualmente cu izotopul 3ec$netiu II-m )cu variantele sestamibi i tetrofosmin*, care ofer imagini de calitate superioar fa de izotopul 3$alium ;GF utilizat n trecut. 7zotopul, administrat intravenos, se concentreaz n miocard n funcie de starea circulaiei coronariene. 0iocardul necrozat )infarct miocardic vec$i* sau isc$emiat apare ca o zon -rece., cu radioactivitate absent, respectiv diminuat. Scintigrama de perfuzie este indicat pentru diagnosticul bolii coronariene, evaluarea prognosticului pacienilor cu boal coronarian i detectarea viabilitii miocardului isc$emic. Scintigrama de perfuzie este superioar probei E,6 de efort la pacienii cu modificri pe E,6-ul de repaus de tipul: $ipertrofie ventricular stng, efecte ale medicaiei digitalice, tulburri de conducere intraventricular, sindrom "2" i este indicat la pacienii care, supui probei E,6 de efort, nu ating KDJ din frecvena cardiac ma(imal. +e asemenea, scintigrama de perfuzie este indicat pentru detectarea restenozei coronariene la pacieni cu simptomatologie recurent dup intervenie coronarian percutan. 9ig n Scintigrama de perfuzie: se observ defectul de captare la nivelul miocardului ventricular

"o%ograCia co%puterizat& cu e%isie de Cotoni (S EC") are avanta8ul c ofer o imagine tridimensional. ,u aceast metod se evalueaz funcia ventricular stng regional i global i volumele ventriculare stngi telediastolic i telesistolic. 1lte e(plorri izotopice mai puin utilizate n prezent sunt:

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tomografia computerizat cu emisie de pozitroni )2E3* ventriculografia radioizotopic cu 3c-IIm ventriculului stng. poate estima flu(ul sanguin

coronar, consumul miocardic de o(igen, viabilitatea miocardului isc$emic/ evalueaz funcia sistolic i diastolic a

"OMOG!A(IA COM 2"E!IZA"$ 3omografia computerizat ),3* are mai multe aplicaii actuale n bolile cardiovasculare. Scorul de calciu al arterelor coronare este un indicator al -activitii. plcii aterosclerotice, nivele ridicate ale acestuia corelndu-se cu un risc crescut de evenimente cardiace acute. 9ig n ,alculul scorului de calciu al arterelor coronare prin ,3

AngiograCia coronarian& prin C" este o te$nic e(celent pentru diagnosticul anomaliilor coronare la aduli i, mai recent, ctig tot mai mult teren n diagnosticul stenozelor coronariene. Se utilizeaz tomografia computerizat multidetector, folosind HL de detectori. 7ndicaiile acesteia nu sunt nc bine definite, fiind preferat la pacienii cu durere toracic atipic )valoarea predictiv negativ pentru boala coronarian fiind de IKJ* i la pacienii care se prezint de urgen cu durere toracic acut, la care E,6 i enzimele miocardice nu deceleaz leziune miocardic. 9ig n 1ngiografia coronarian prin ,3 multidetector

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

!EZO#A#+A MAG#E"IC$ #2CLEA!$ ?ezonana magnetic nuclear )?0=* dobndete indicaii tot mai largi n bolile cardiovasculare. Ea este utilizat n: diagnosticul i monitorizarea bolilor aortei toracice )anevrism, disecie, coarctaie* evaluarea cardiopatiilor congenitale, inclusiv cuantificarea unturilor intracardiace evaluarea funciei ventriculare stngi i drepte diagnosticul tumorilor cardiace primare i secundare diagnosticul bolilor pericardice evaluarea cardiomiopatiilor diagnosticul bolii coronariene: evaluarea viabilitii miocardului, evaluarea isc$emiei miocardice regionale prin stres farmacologic, angiografia coronarian prin ?0= pentru vasele coronariene mari i mi8locii evaluarea severitii valvulopatiilor evaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte i dup ablaia pentru fibrilaia atrial. ,u toate c ?0= ofer informaii acurate i comple(e n bolile cardiovasculare, utilizarea sa este limitat n prezent de costurile mari. 9ig n ?0=: calculul volumelor

ventriculare stngi i a fraciei de e8ecie

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

II. ME"O)E A!ACLI#ICE I#*AZI*E E# CA!)IOLOGIE E3 LO!A!EA ELEC"!O(IZIOLOGIC$ E#)OCA*I"A!$ E(plorarea electrofiziologic endocavitar sau studiul electrofiziologic este o metod de diagnostic invaziv care presupune plasarea de electrozi, prin cateterism cardiac, n cavitile inimii, cel mai adesea n cavitile drepte. ,u a8utorul acestor electrozi se pot msura intervalele de conducere n ritm sinusal i se pot realiza probe de stimulare programat la nivel atrial i ventricular prin care se pot calcula perioadele refractare la diferite nivele i se pot declana diverse aritmii. 2rin metodele electrofiziologice endocavitare actuale se pot induce )n scop diagnostic* sau ntrerupe )scop terapeutic* diverse aritmii prin mecanism de reintrare )de e(emplu ta$icardia paro(istic supraventricular*, se pot identifica i ntrerupe fasciculele accesorii din sindroamele de pree(citaie i se poate efectua o adevrat $art cardiac, prin nregistrarea diferenelor de potenial n diverse puncte endocardice. CA"E"E!ISM2L CA!)IAC 6I A#GIOG!A(IA CO!O#A!IA#$ ,ateterismul cardiac i angiografia )coronarian, aortic* se utilizeaz pentru evaluarea detaliat a anatomiei i funciei inimii i vaselor. AngiograCia coronarian& reprezint gold-standardul pentru diagnosticul pozitiv i de severitate al bolii coronariene. 7nformaiile obinute prin aceast metod conduc la decizia oportunitii unei intervenii de revascularizare miocardic )intervenional sau c$irurgical* i sunt utile n evaluarea prognosticului. mapping

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1ngiocoronarografia presupune in8ectarea unei substane de contrast n arterele coronare principale )prin cateterismul arterei femurale sau radiale* i nregistrarea imaginilor n mai multe incidene. 0etoda permite evidenierea stenozelor coronariene, localizarea, numrul, gradul i tipul acestora )e(centrice sau concentrice*, starea circulaiei colaterale i a vaselor distal de stenoz, e(istena anevrismelor coronare sau a punilor miocardice. Se apreciaz c o reducere a diametrului unei artere coronare cu peste DGJ reprezint o stenoz semnificativ. 9ig. 1ngiocoronarografie: Stenoze coronariene Nn acelai timp se poate realiza cateteris%ul cardiac st,ng i AentriculograCia st,ng& cu substan de contrast prin care se apreciaz funcia ventricular stng )fracia de e8ecie*, volumul cavitilor stngi, prezena i amplitudinea tulburrilor de contractilitate. Se poate realiza i cateteris%ul ini%ii drepte )pe calea venei femurale, bra$iale, subclavii* putndu-se determina presiunile n atriul drept, ventriculul drept, artera pulmonar i presiunea capilar pulmonar. 9ig n <entriculografie cu substan de contrast

1lte indicaii ale cateterismului i angiografiei sunt: valvulopatiile )calculul presiunilor*, cardiopatiile congenitale )nainte de corecia c$irurgical sau percutan*, pericardita constrictiv i tamponada cardiac, disecia i anevrismul de aort la pacieni la care se suspicioneaz i asocierea bolii coronariene, evaluarea pre- i post-transplant cardiac. EcograCia intracoronarian& )7<@S intravascular ultrasound* utilizeaz un cateter mic, fle(ibil cu un transducer n vrf introdus n arterele coronare prin angiografie, cu a8utorul cruia se vizualizeaz peretele vascular coronarian. 0etoda este superioar angiografiei coronariene, realiznd o evaluare e(act a gradului stenozei coronariene/ de asemenea cu a8utorul ei se vizualizeaz placa de aterom. 0surtorile prin +oppler

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z intracoronarian, nainte i dup administrarea de substane vasodilatatoare, pot determina rezerva de flu( coronarian, cuantificnd severitatea stenozei. 9ig n Ecografie intracoronarian

SI#)!OAME CA!)IACE
F. CA!)IO A"IA ISC1EMIC$ ?eprezint una din cele mai frecvente boli ale acestui secol i este determinat mai ales de ateroscleroza coronarian. 1ceasta are ca urmare isc$emia miocardului cu manifestrile tipice de angin pectoral sau infarct miocardic/ ea poate fi i silenioas/ uneori manifestrile sunt de tipul insuficienei cardiace i a tulburrilor de ritm i conducere. Factori predispozani: - ereditatea se(ul 0T9 vrsta: mai frecvent dup DG ani profesia: stress, munci de rspundere, eforturi fizice mari, etc. alimentaia: bogat n grsimi animale, consum crescut de cafea, alcool, toate care duc la ateroscleroz Factori determinani: - ateroscleroza - to(ice: tutun, cafea, alcool - sedentarismul - cauze congenitale: anomalii congenitale ale circulaiei coronare, anevrisme, - traumatisme toracice - vasculite coronare Factori favorizani: - !31 diabetul za$arat guta i $iperuricemiile dislipidemiile valvulopatii mitrale i aortice policitemii CLASI(ICA!EA CA!)IO A"IEI ISC1EMICEH -1ngina pectorala stabil, -Sindromul coranian acut: -angina pectoral instabil, -infarctul miocardic acut fr supradenivelare S3 )nonS3E07*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z -infarctul miocardic acut cu supradenivelare S3 )S3E07* -0oartea subit cardiac -1ritmiile cardiace -7nsuficiana cardiac de natur isc$emic.

A#GI#A EC"O!AL$ 7n funcie de caracterele durerii anginoase, angina pectoral )12*, poate mbrca ; forme: angina stabil i instabil. 4. Angina pectoral& sta7il& apare la efort, stress, consum de cafea i tutun, etc i apare datorit dezacordului ntre necesitile n o(igen ale miocardului i posibilitile oferite de circulaia coronarian ntr-un teritoriu. Clinic: durerea de tip anginos )descris de8a*, dispnee, an(ietate, ameeli, etc. 2acienii cu !31 au un risc crescut de a face 12 i pot avea valori crescute n timpul crizei. $xamen obiectiv: - accentuarea W; - aritmii - galop ventricular stng )insuf. ventricular stng* $xamene paraclinice: a.E,6: modificri de isc$emie sau leziune miocardic: isc$emie subendocardic: und 3 poz., simetric isc$emie subepicardic: unda 3 neg., simetric leziune subendocardic: S3 subdenivelat TFmm, de tip orizontal sau descendent S3 supradenivelat @neori apare un d dup un vec$i 701 E,6 normal b. 2rob de efort biciclet ergometric sau covor rulant cu urmrirea E,6-lui n timpul i dup efort. 3estul este pozitiv dac apare subdenivelarea segmentului S3 TG,Fm< sau F mm de tip orizontal c. 0onitorizare !olter permite depistarea tuturor modificrilor pe E,6 ;L ore, cu un program normal de lucru d. Scintigrafie miocardic cu tallium sau tec$neiu, n repaos i efort, ce poate depista isc$emia e. ,oronarografia selectiv depisteaz leziunile ateromatoase de la nivelul coronarelor Angina insta7il& este definit ca o angin de novo sau angina care s-a agravat. Ea cuprinde: angina de novo, cu debut sub CG zile/ angina stabil anterior, care se agraveaz brusc i angina spontan. Ele pot trece din una n alta. 9r un tratament corespunztor evolueaz spre infarct miocardic.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z # form particular de angin spontan este angina Prinzmetal5 care se caracterizeaz prin crize anginoase repetate, aprute mai ales nocturn, ntre ora ;-L, nsoit pe E,6 de supradenivelarea segm. S3 i care poate ceda la administrarea de nitroglicerin, sublingual. Aa acest tip de 12, proba de efort este negativ i apar i creteri ale enzimelor serice de necroz miocardic.

SI#)!OM2L CO!O#A!IA# AC2" # isc$emie prelungit poate duce pn la necroz miocardic care se evidentiaza prin cresterea enzimelor serice de necroza miocardica . Cauze4 ruptura sau ulceraia unei plci de aterom care duce la ocluzia unei coronare. Clinic4 an(ietate, paloare, agitaie durerea precordial dureri atipice: n umr, n mandibul, durere amputat, etc. sindrom vagal mai ales n cel inferior: greuri, vrsturi, sug$i, meteorism, etc palpitaii date de aritmii 31 normal sau sczut dispnee, insuf. cardiac stng: E21, astm cardiac ritm de galop tulburri de conducere $xamen obiectiv: o ocul ape(ian: posibil deplasat/ greu decelabil n caz de oc, pericardit periinfarct, emfizem, etc. o Wgomote cardiace: frecvent asurzite, galop protodiastolic, sufluri cardiace n caz de ruptura pilierilor, de valve o ?ar, frectur pericardic, n caz de pericardit periinfarct $xamene paraclinice: a. E,6 precizeaz dg. de 701 ) S3E07 sau nonS3E07* cu vrsta i localizarea lui. b. +ozarea enzimelor de citoliz miocardic: ,Q-04, troponina, n evoluie c. Ecocardiografia +oppler d. E(plorarea izotopic e. ,oronarografie 8. MIOCA!)I"ELE

?eprezint procese caracterizate printr-un infiltrat inflamator al miocardului cu necroza iE sau degenerescena miocitelor adiacente/ frecvent n acest proces poate fi prins i pericardul, rezultnd o mio-pericardit.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z $tiologie4 viral, bacterian, frecvent streptococul beta-$emolitic. /imptome4 subfebriliti, astenie, dispnee, palpitaii, 8en precordial $xamen clinic: deplasarea ocului n afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace asurzite, aritmice, uneori suflu sistolic de regurgitare, puls slab $xamene paraclinice: E,6, cu S3 subdenivelat, 3 negativ, tulburri de ritm Puncia biopsie confirm modificrile !2 i etiologia $cocardiografie se pot msura i mai ales urmri cinetica pereilor precum i interesarea pericardului 9. CA!)IOMIO A"IILE (CM) ,0 reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin afectarea miocardului avnd cauze multiple: inflamatorii: - infecioase virui, bacterii, fungi, ric%etzi, etc. - neinfecioase boli de colagen, granulomatoze metabolice: - nutriionale: obezitatea - endocrine: mi(edem, tireoto(icoza, diabet za$arat, uremia, etc - guta - dezec$ilibre electrolitice to(iceH alcool, antidepresive, citostatice, cocain, fenotiazine infiltrative: amiloidoz, $emocromatoz, sarcoidoz, neoplazii, boala 6auc$er fibroblastice: fibroelastaza endomiocardic, endocardita A`ffler $ematologice: policitemia vera, purpura trombocitopenic imun, leucemii, genetice- rare prin $ipersensibilitate: penicilina, tetraciclina, tuberculostatice, metildopa,etc. ClasiCicare: - ,0 primare sau idiopatice - ,0 secundare ClasiCicare %orCoCunc/ional&H - ,0 dilatative sau congestive - ,0 $ipertrofice obstructive sau neobstructive - ,0 restrictive *M 1ipertrofi&e apar la persoane tinere, frecvent cu predispoziie genetic Clinic: sincope urmate de moarte subit, dureri precordiale, dispnee )prin alterarea diastolei*, ameeli, palpitaii, etc. $xamenul obiectiv: puls la 8ugular amplu, oc ape(ian deplasat lateral i puternic, puls periferic amplu, uneori galop atrial sau ventricular, suflu sistolic apical $C&4 - $ipertrofia <S - subdenivelri S3 - unde 3 gigante - tulburri de repolarizare - rar, unda d patologic

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z - uneori , unda 2 de aspect mitral onitorizare )olter 0 urmrirea aritmiilor $cocardiografie bidimensional metoda de elecie pentru dg.- evideniaz ngroarea peretelui ventricular i a septului interventricular/ n forma obstructiv apare semnul patognomonic S10 s'stolic anterior mouvenment al valvei mitrale ,arotidograma, 8ugulograma, scintigrafie de perfuzie miocardic, cateterism cardiac, biopsie endomiocardic nu sunt de elecie *M dilatati:e (&on0esti:e?- se caracterizeaz prin mrirea n diametru a cavitilor inimii cu alterarea contractilitii miocardului fapt ce duce la instalarea insuficienei cardiace. ,auza frecvent etilismul cronic /imptome 'i semne generale: date de insuf. cardiac congestiv: astenie, cianoz, dispnee, palpitaii, turgescen 8ugular, $epatomegalie de staz, edeme, oligurie, insomnie, etc. $x. obiectiv cord: - oc ape(ian deplasat n 8os i n afar, - zgomote cardiace diminuate - galop ventricular - aritmii, mai ales ventriculare )posibilitatea morii subite* - suflu sistolic de regurgitare mitral sau tricuspidian $C&4 - aritmii, blocuri 1< sau intraventriculare $x. radiologic: mrirea global a cordului, staz pulmonar $cocardiografia 27 'i 7oppler: susin dg: caviti cardiace mrite, $ipo%inezie parietal, fracia de e8ecie a <S sub LGJ, regurgitare mitral sau tricuspidian *M restri&ti:e apar mai rar, prin proliferare fibroas la nivelul endocardului parietal cu instalarea 7, $ipodiastolice.

9. SI#)!OM2L E!ICA!)IC
,uprinde manifestri patologice la nivelul pericardului, care pot fi: neinflamatorii, cum este transudatul sau $idropericardul din 7, congestiv, sindromul nefrotic inflamatorii pericardite ericarditele prezint n evoluie ; faze: prima, de e(sudat fibrinos ntre cele ; foie )se poate rezorbi* sau poate evolua spre acumulare de lic$id, faza e(sudativ A. ericardita e-udatiA& Cauze: virale, bacteriene, 34,, neoplazic, uremic, post 701, n bolile de colagen, mi(edem, fungic, etc. /imptome4 +urerea precordial )cnd se formeaz e(sudatul fibrinos*/ are caracter de arsur sau presiune, aproape permanent, nsoit de febr, neinfluenat de efort/ ea diminu cnd se formeaz lic$idul i poate reapare cnd se resoarbe. +ispneea apare cnd se acumuleaz o cantitate mare de lic$id )tamponada cardiac* $xamenul obiectiv: - oc ape(ian redus sau absent )depinde de cantitatea de lic$id palpabil n sp. 777-7< ic stg.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z se palpeaz i se ascult frectura pericardic )n ambii timpi ai ciclului cardiac, nu este influenat de respiraie, se accentueaz la aplecarea nainte* cnd se acumuleaz lic$id mult apar semnele de insuf. cardiac dr. tamponada: turgescen 8ugular, $epatomegalie de staz, puls parado(al Qussmaul $xamene paraclinice4 E,6: are L faze de evoluie: supradenivelri de S3 n toate derivaiile ) fr a<?*/ revenirea segm.S3 i aplatizarea undei 3/ inversarea undei 3 )3 neg.*, E,6 normal. dac cantitatea de lic$id e mare, apare microvolta8 ?adiologic mrirea siluetei cardiace, dublu contur, pulsaii cardiace diminuate, ung$iuri cardiofrenice obtuze ,3, ?0= confirm prezena lic$idului Ecocardiografia: evideniaz prezena lic$idului n sacul pericardic anterior sau posterior 5. ericardita constrictiA& apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente ntre cele ; foie pericardice ducnd la diminuarea umplerii diastolice/ se poate impregna cu calciu ca o cuiras Cauze: 34,, pacienii cu $emodializ n 7?,, AE+, neoplazii, $emopericard Clinic4 turgescen 8ugular, $epatomegalie dur, ascit, circulaie colateral, edeme declive $x. paraclinic: radiografie, ecocardiografia, 3,, ?0=, cateterism cardiac

<. SI#)!OM2L E#)OCA!)IC


Se refer la afectarea endocardului valvular, afectare care poate fi prin mai multe cauze: 7nfecioase: secundar infeciei cu streptococ beta $emolitic n ?21, streptococului viridans sau fecalis, stafilococului auriu, infeciilor cu fungi, 2seudomonas 1eruginosa, ,or'nebacterium, pneumococilor,etc. +isplazice, prin alterarea structurii valvelor n boli congenitale sau degenerative 3raumatice, prin ruptura valvelor sau desinseriilor inelului valvular 7sc$emice-necrotice, post 701 9uncionale, secundare dilatrilor camerale i n insuficiena cardiac congestiv/ acestea pot fi reversibile. Fiziopatologie 2rincipalele mecanisme fiziopatologice incriminate n endocardita infecioas )cea mai frecvent* sunt: +istrucia valvelor sau vaselor: insuficiena valvular, miocardit, fistule, microabcese miocardice 0etastaze septice la distan de la articulaii, oase, viscere Embolii n circulaia sistemic i pulmonar prin mobilizarea vegetaiilor avnd ca urmare producerea de infarcte cerebrale, pulmonare, renale, coronare 9ormarea de comple(e imune din cauza infeciilor, ducnd la manifestri cutanate, vasculite, glomerulonefrite, artrite,etc. /imptomatologie: - febr, frisoane, transpiraii nocturne, inapeten mialgii, redoare articular dureri abdominale i toracice )prin embolii mezenterice, renale, $epatice, pulmonare, splenice*

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z tulburri vizuale $emipareze, afazie motorie $xamen obiectiv: - paloarea tegumentelor )uneori teroas sau cafea cu lapte* $ipocratism digital peteii cutanate i pe mucoase, purpur $emoragii subung$iale splenomegalie noduli #sler apariia de sufluri sau sufluri noi $xamene paraclinice: - E,6 modificri nespecifice ale undei 3, segmentului S3, ale intervalului d3, ta$icardie, bloc 1<, e(trasistole, etc. Ecocardiografia transtoracic i transesofagian evideniaz prezena vegetaiilor iar prin +oppler, leziuni valvulare. !emoculturi n puseu febril evideniaz agentul patogen E(udat faringian cu prezena streptococului beta $emolitic 1SA# crescut 2roteina , reactiv, <S!, A+! crescute sau pozitive !ipergamaglobulinemie 9actor reumatoid posibil pozitiv ,rioglobulinemie de tip mi(t ,omple(e imune circulante prezente Scderea complementului seric ,reatinin crescut Aeucocitoz cu neutrofilie E(amen de urin cu proteinurie, $ematurie microscopic, cilindri $ematici S"E#OZA MI"!AL$ (SM) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin micorarea parial sau total a suprafeei orificiului mitral n timpul diastolei. =ormal suprafaa ei este de L-H cmp/ cnd suprafaa a8unge la ;cmp vorbim de o stenoz medie, iar cnd este sub Fcmp de stenoz mitral strns. Cauze: ?21, rar congenital, alte cauze infecioase. (iziopatologie: datorit stenozei se produce creterea presiunii n atriul stng cu $ipertrofia i dilatarea acestuia/ ulterior crete presiunea n circulaia pulmonar i se poate a8unge la insuficien cardiac dreapt. ,a urmare se instaleaz destul de rapid insuficiena cardiac complicat cu aritmii atriale )mai ales fibrilaie atrial* i datorit formrii trombilor n atriul stng pot aprea embolii sistemice. Si%pto%atologie: +ispnee de efort, frecvent edem pulmonar acut +urere toracic retrosternal dat de distensia arterei pulmonare/ dac prin dilatarea atriului stng sunt comprimate rdcinile nervoase apare durerea interscapulovertebral stng !emoptizie - apare datorit $ipertensiunii pulmonare i este considerat o ec$ivalen de edem pulmonar acut/ poate s apar i datorit tromboembolismului pulmonar

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 3use - apare frecvent n stenoza mitral, poate fi episodic n accentuarea acut a stazei venoase pulmonare sau poate fi persistent datorit stazei venoase pulmonare cronice 2alpitaii - apar att n repaus ct i la efort i sunt date de tulburrile de ritm asociate S0 ?gueal )disfonie* - apare prin compresia nervului recurent stng de ctre atriul stng dilatat )sindromul #rtner* +isfagie apare prin compresiunea esofagului de ctre atriul stng dilatat 3ulburri menstruale de tipul oligomenoreei sau amenoreei E-a%enul o7iectiA 7nspecie: facies mitral, nanism mitral, turgescen 8ugular, pulsaii n epigastru semnul !arzer, edeme ale membrelor inferioare. 2alparea ocului ape(ian poate evidenia clacmentul de nc$idere al mitralei),N0* i freamt diastolic/ semnul !arzer n epigastru/ puls arterial de amplitudine mic sau aritmic 1scultaia determin modificri n funcie de gradul leziunii: accentuarea G1 la v8rf cu caracter de clacment 0 C: )accentuarea lui este determinat de sclerozarea valvelor i pstrarea mobilitii n inseria pe inelul mitral*/ acest semn poate lipsi n S0 incipient, datorit gradului redus de sclerozare valvular i n S0 avansat n care valvele sunt calcificate, imobile/ uruitura diastolicP suflu presistolic)datorit turbulenei sngelui n ventriculul stng n diastol*/ se percepe endoape(ian i mai bine n decubit lateral stng i dup efort mic i nu iradiaz/ suflu presistolic se datoreaz contraciei atriului stng dilatat i trecerii sngelui prin orificiul mitral stenozat, se aude numai n ritmul sinusal, fiind absent n fibrilaia atrial/ ntrirea sau dedublarea G2 datorat $ipertensiunii din circulaia pulmonar se aude mai intens n focarul pulmonarei 3oate aceste modificri sonore realizeaz onomatopeea descris de 7uroziez4 rruuffffttatta 7n formele avansate de S0 pot s mai apar: - suflu diastolic, fin parasternal stng, dat de insuficiena pulmonar funcional suflul 6ra$am- Steel/ - suflul sistolic n focarul tricuspidian dat de insuficiena tricuspidian funcional/ ambele sufluri funcionale par datorit dilatrii <+ E-a%ene paraclinice: E,6 ritm sinusal sau fibrilaie atrial/ a( deviat la dreapta/ $ipertrofie ventricular dreapt/ $ipertrofie atrial stng sau bilateral cu prezena undei 2 de tip mitral E(amen radiologic cord configurat mitral prin $ipertrofia i dilatarea atriilor i ventriculului drept/ staz pulmonar pn la aspect de edem pulmonar Ecocardiografia bidimensional i mai ales transesofagian i eco-+oppler permit: aprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul $ipertrofiei pereilor i diametrul cameral, prezena sau absena de trombi intraatriali, calcularea presiunii n circulaia pulmonar I#S2(ICIE#+A MI"!AL$ (IM) Se definete prin -incompetena. nc$iderii ermetice a valvei mitrale n sistol cu producerea reflu(ului sistolic sanguin din ventriculul stng n atriul stng )regurgitare mitral*. Cauze: ?21, AE+, isc$emia sau necroza muc$iului papilar sau a corda8elor tendinoase, dilatarea inelului valvular i a cavitii ventriculului stng )cardiomiopatii, insuficien cardiac*, endocardite bacteriene, traumatisme. 70 poate fi de trei tipuri: organic, funcional i prolaps de valv mitral. (iziopatologie datorit regurgitrii unei pri a sngelui din <S n 1S se produce dilatarea acestuia, iar volumul de snge care curge n diastol n <S va fi mrit ducnd la $ipertrofia i ulterior dilatarea acestuia.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Si%pto%atologie n formele de 70 cu regurgitare mic i medie pot s nu apar semne subiective. 7n formele severe apar: +ispnee de efort cu astenie progresiv putnd duce pn la E21/ dac regurgitarea este important poate s apar dispneea paro(istic nocturn i ortopneea 3use !emotizie rar +ureri anginoase din cauza sindromului de debit mic 2alpitaii datorit tulburrilor de ritm, e(trasistolie sau fibrilaie atrial Edeme periferice, $epatomegalie cu reflu( $epato8ugular determinate de decompensarea ventriculului drept E-a%en o7iectiA: :nspecie apar modificri doar n formele grave i anume cianoza perioronazal i a urec$ilor, pulsaii n epigastru, oc ape(ian deplasat n 8os i la stnga Palpare freamt catar sistolic la nivelul focarului mitral, deplasarea ocului ape(ian *scultaie: suflu sistolic cu ma(im de intensitate la ape( cu ntindere variabil n sistol n funcie de gradul regurgitrii: protomezosistolic, mezotele sistolic sau $olosistolic cu caracter de 8et de vapori sau nitur de aburi, are iradiere cel mai frecvent n a(il/ n caz de afectarea preponderent a valvei mitrale posterioare, suflul iradiaz median i spre baza cordului )lovete peretele septal atrial i implicit peretele posterior aortic*. 7n cazul 70 prin ruptur de muc$i pilier, suflul are caracter muzical, piolant E-a%ene paraclinice E,6 eventuale tulburri de ritm, $ipertrofie ventricular stng ?adiografie modificri minore, eventual staz Ecocardiografie i eco-+oppler permit msurarea gradului de insuficien i a $ipertensiunii pulmonare 'OALA MI"!AL$ +efinete o stare patologic ce asociaz n proporii variabile o S0 cu 70. 7n funcie de predominena uneia sau alteia deosebim boala mitral cu predominena S0 i alta cu predominena 70. ,linic se depisteaz modificri cumulate din cele dou valvulopatii cu predominena uneia sau alteia. S"E#OZA AO!"IC$ (SA) +efinete e(istena unui obstacol n calea de e8ecie a sngelui din <S n aort n timpul sistolei. 7n funcie de localizarea obstacolului stenoza poate fi: la nivelul valvelor sigmoide aortice stenoza valvular aortic imediat deasupra orificiului sigmoidian pe traiectul aortei ascendente stenoza supravalvular sau troncular imediat sub orificiul sigmoidian, n calea de e8ecie a <S stenoza subvalvular sau infundibular +ac forma valvular sau subvalvular pot fi organice i funcionale, stenoza supravalvular este ntotdeauna numai organic. Cauze: - congenitale/ dobndit: ?21, ateroscleroz, lues (iziopatologie indiferent de sediul i natura obstacolului stenotic, rezistena opus e8eciei <S determin suprancrcarea acestuia de tip sistolic, cu !<S de tip concentric. 9recvent

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z $ipertrofia este predominant septal cu bombarea septului interventricular ctre cavitatea <+ determinnd semne de insuficien ventricular dreapt. 1orta ascendent este dilatat poststenotic mai ales anterior, acolo unde 8etul lovete cel mai tare putnd determina c$iar leziuni de 8et. +iminuarea debitului sistemic va avea repercursiuni asupra perfuziei cerebrale i asupra circulaiei coronariene. Si%pto%atologie la pacienii cu orificiul aortic peste F cm simptomatologia clinic poate fi absent. 7n formele severe apar: dureri anginoase, ameeli, lipotimii sau sincop de efort determinate de $ipoperfuzia cerebral dispnee mai ales vesperal sau la efort n cazul instalrii insuficienei ventriculare stngi palpitaii n caz de asociere cu aritmii E-a%enul o7iectiA 7nspecia tegumente i mucoase palide/ oc ape(ian bine vizibil deplasat n 8os i n afar 2alparea evideniaz un oc ape(ian puternic, iar n zona aortic se palpeaz un freamt sistolic/ pulsul este mic i ntrziat parvus et tardus 1scultaia n focarul aortei se aude un suflu sistolic cu caracter n romb crescendodescrescendo, gradul 777-7<, de frecven 8oas cu caracter rugos, cu iradiere de-a lungul arterei carotide drepte i cu intensificare n poziia aplecat sau cu trunc$iul aplecat nainte al pacientului/ W; este diminuat din cauza intensitii suflului E-a%ene paraclinice E,6 : !<S cu deviaie a(ial stng, eventuale aritmii ?adiografie bombarea arcului inferior stng prin !<S Ecocardiografia i eco-+oppler cuantific gradul leziunii:aspectul valvelor, calcificri valvulare, gradul $ipertrofiei i dilatrii camerale, calculeaz gradientul presional I#S2(ICIE#+A AO!"IC$ (IA) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin nc$iderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastol ceea ce duce la regurgitarea sngelui din aort n <S. 1re o frecven de ;GLGJ i frecvent este asociat cu alte valvulopatii. 71 poate fi organic sau funcional. 71 organic poate fi de cauz endocarditic i de cauz arterial. 71 de natur endocarditic prezint afectarea sigmoidelor aortice fr afectare arterial n urmtoarele situaii: ?21 71 de tip ,orrigan Endocardite bacteriene din septicemii 4icuspidia valvelor aortice +egenerarea mi(omatoas a sigmoidelor aortice 71 de cauz arterial: 71 luetic tip !odgson, care complic o mezaortit luetic 1nevrism disecant al aortei ascendente 3raumatic prin ruptura unei sigmoide cu leziuni degenerative 1lte cauze de afectare organic arterial: boli de colagen (iziopatologie 71 organic datorit diferenei mari dintre presiunea din aort ):G-FGGmm!g* i <S )Gmm!g* n diastol se produce regurgitarea sngelui din aort n <S ceea ce duce la !<S

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 71 funcional se produce prin dilatarea inelului de inserie a valvelor n bolile degenerative, inflamatorii ale aortei ascendente sau n caz de dilatri mari reactive al <S i aortei cum se ntmpl n !31. Si%pto%atologie: n general leziunea este bine tolerat datorit capacitii mari de adaptare a <S/ ea devine manifest n formele severe cnd fracia de regurgitare este peste DGJ din debitul <S. +ureri precordiale 2alpitaii 3ranspiraii 1stenie 1meeli, cefalee, senzaie de apsare, de distensie, de preaplin n cap 1n(ietate 2aloare dar cu $iperemie uoar la efort +ureri de-a lungul vaselor gtului i posibil de-a lungul aortei abdominale +ispnee de efort pn la E21 E-a%enul o7iectiA 7nspecie paloare - la nivelul trunc$iului i gtului, dans arterial vizibil )datorit contraciei puternice i rapide a <S i regurgitrii diastolice*/ concomitent apar mai multe semne periferice: dans arterial transmis la cap semnul 0usset/ la luet semnul 0uller/ la pupil semnul Aandolfi sau $ipusul pupilar. 2alpare oc ape(ian deplasat n 8os i n afar sau palpabil pe dou spaii, puternic denumit -c$oc en dome./ pulsul este amplu i rapid depresibil denumit puls de tip ,orrigan -celer et altus./ compresiunea moderat asupra patului ung$ial de la degetele minilor determin pulsaiile capilare ung$iale 1scultaie n focarul aortei se aude un suflu diastolic descrescendo, frecvent este protodiastolic, are timbru dulce aspirativ cu intensitate fin i care nu se propag de-a lungul vaselor/ poate fi perceput mai bine n e(pir sau cu trunc$iul aplecat nainte/ uneori timbrul poate fi muzical, vibrant n caz de rupturi sau perforaii, ulceraii valvulare endocarditice. 7n formele severe poate s apar dedublarea WF. 3ot n formele severe, cu regurgitare mare i <S mult mrit endoape(ian un suflu de stenoz mitral relativ numit suflu 1ustin 9lint. 3ensiunea arterial prezint modificri caracteristice 71 n sensul creterii presiunii sistolice i scderii celei diastolice proporional cu regurgitarea putnd a8unge c$iar la zero. E-a%ene paraclinice E,6 deviaie a(ial stng, !<S ?adiografie alungirea arcului inferior stng cu amplitudinea crescut a pulsaiilor inimii Ecocardiograma i eco-+oppler apreciaz starea aparatului valvular i confirm caracterele suflurilor de tip organic sau funcional, msoar dimensiunile camerale i fracia de a8ecie a <S. S"E#OZA "!IC2S I)IA#$ (S") Este o cardiopatie valvular caracterizat prin strmtorarea orificiului tricuspidian, determinnd obstacol la trecerea sngelui din 1+ n <+ n timpul diastolei. E(ist dou forme: S3 funcional i organic. Cauze ?21, congenital, colagenoze

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z (iziopatologie normal orificiul tricuspidian are o suprafa de L-H cm, cnd aceasta se reduce sub F cm se produc urmtoarele modificri: creterea presiunii n atriul drept, apare un gradient de presiune n 1+ i <+ n diastol. ,reterea presiunii din 1+ duce la creterea acestuia n dimensiune/ datorit asocierii cu alte valvulopatii )S0* apare i mrirea <+. ,reterea presiunii din 1+ duce la o staz venoas sistemic cu creterea volumului sanguin i scderea vitezei de circulaie a sngelui n sistemul venos/ creterea presiunii n sistemul cav determin $epatomegalie de staz pronunat, persistent i pulsatil, edeme gambiere, ascit. Si%pto%atologie 1stenie marcat +ispnee E-a%en o7iectiA 7nspecie turgescen 8ugular marcat, edeme, cianoz periferic, pulsatilitate $epatic, ascit 1scultaie uruitur diastolic parasternal stng accentuat n inspir profund/ sufluri innd de afectri valvulare multiple/ E-a%ene paraclinice >ugulogram und a ampl E,6 !1+, absena !<+ ?adiologie dilatarea <+ Ecocardiografia transesofagian i eco-+oppler certific diagnosticul i cuantific gradul stenozei. I#S2(ICIE#+A "!IC2S I)IA#$ (I") Este o cardiopatie valvular caracterizat prin nc$iderea incomplet a orificiului tricuspidian n timpul sistolei cu regurgitarea sngelui din <+ n 1+ n timpul contraciei ventriculare. Este mai frecvent forma funcional fiind o asociere tardiv a altor valvulopatii. 7n rarele forme organice are aceeai etiologie ca i S3. Si%pto%atologia nu este specific ci aparine de obicei cardiopatiilor asociate/ bolnavii pot prezenta dispnee de efort, edeme periferice, dureri epigastrice i n $ipocondrul drept, greuri, anore(ie, cianoz periferic. E-a%en o7iectiA 7nspecie cianoz periferic, edeme ale membrelor inferioare, turgescen 8ugular, semn !arzer prezent, $epatomegalie pulsatil, abdomen mrit cu ascit 2aplare rar, freamt sistolic la baza apendicelui (ifoid, $epatomegalie dureroas cu reflu( $epato8ugular, oc ape(ian deplasat lateral 1scultaia suflu sistolic, tip $olosistolic n platou care se intensific la inspir profund semnul ,arvallo, WF diminuat sau normal/ W; ntrit/ WC prezent prin galop protodiastolic datorit umplerii rapide a <+/ zgomote cardiace aritmice E-a%ene paraclinice E,6 ritm sinusal cu 2 pulmonar datorit suprancrcrii 1+/ fibrilaie atrial/ a( d?S deviat la dreapta Ecocardiografia i eco-+oppler confirm i cantific regurgitarea tricuspidian, evalueaz !32 i funcia <+ S"E#OZA 2LMO#A!$ (S )

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z Este rar solitar de natur congenital, dar mai ales n cadrul unor malformaii cardiace comple(e cum ar fi tetralogia 9allot: S2, de(tropoziie de aort, defect septal ventricular, !<+. Simptomatologia este dat de asocierile malformaiilor cardiace. E(amenul clinic poate sesiza la palpare un freamt catar sistolic n aria pulmonarei, iar ascultatoric un suflu sistolic rugos. E(amenele paraclinice de tip E,6, ecocardiografie i eco-+oppler confirm diagnosticul. I#S2(ICIE#+A 2LMO#A!$ (I ) Este de obicei funcional, secundar dilatrii <+ sau a inelului arterei pulmonare. @neori poate s apar dup endocardit bacterian sau n asociere cu alte malformaii. ,ea mai frecvent form ntlnit n practic este 72 funcional n cadrul S0 strnse manifestat prin suflu diastolic dulce, cu iradiere parasternal stng suflul 6ra$am- Steel. +iagnosticul este confirmat prin aceleai metode paraclinice. I#S2(ICIE#+A CA!)IAC$ (IC) ?eprezint principala complicaie a tuturor cardiopatiilor fiind definit ca o tulburare a funciei cardiace ce determin insuficiena inimii de a pompa sngele cu debitul necesar metabolismului tisular. (or%e de ICH 7, stng apare n cardiopatiile care determin creterea presiunii telediastolice a <S urmat de creterea presiunii n circulaia pulmonar cu congestie pulmonar motiv pentru care aceast insuficien se numete insuficien cardiac congestiv. 7, dreapt apare n dou moduri: urmare a 7, stngi constituind tabloul 7, congestive globale sau este consecina decompensrii <+ $ipertrofiat secundar afeciunilor aparatului respirator vascular i parenc$imatos constituind cordul pulmonar cronic decompensat 7, stng acut: astm cardiac i E21 7, dreapt acut cordul pulmonar acut 7, cu debit sczut: complic ma8oritatea bolilor cardiace )valvulare, reumatismale, $ipertensive, coronariene,etc* i se caracterizeaz prin semne clinice de insuficien circulatorie periferic cu vasoconstricie sistemic, e(tremiti reci, palide, uneori cianotice 7, cu debit crescut apare n sindroamele $iper%inetice: anemii, $ipertiroidism, sarcin, iar tabloul clinic evideniaz e(tremiti calde i congestionate 7, sistolic apare prin scderea funciei sistolice ventriculare din cardiomiopatii dilatative, cardiopatie isc$emic cronic, valvulopatii 7, diastolic se produce prin alterarea funciei diastolice ventriculare, care mpiedic umplerea diastolic din ta$icardii, ta$iaritmii, cardiomiopatii $ipertrofice i restrictive, tamponad cardiac Si%pto%atologia IC Semne generale: astenie, nicturie, semne cerebrale, cefalee, confuzie, scderea memoriei, la btrni $alucinaii, delir, tuse seac, dureri abdominale prin ascit i $epatomegalie, dispnee care poate fi de efort, ortopnee sau dispnee paro(istic nocturn, de tipul astmului cardiac i E21 E-a%enul o7iectiA 7nspecia general depinde de severitatea i vec$imea 7,: cianoz facial i a e(tremitilor, vene 8ugulare dilatate, pulsaii n epigastru,edeme care datorit cronicizrii se asociaz cu celulit i $iperpigmentare

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z E(amenul aparatului respirator raluri subcrepitante datorit $ipertensiunii pulmonare/ n 7, dreapt apar raluri iniial la baz care urc spre vrf n E21/ uneori se constat prezena $idrotora(ului uni sau bilateral )transudat* Aa palparea abdomenului abdomen destins de volum cu ascit )transudat* cu $epatomegalie de staz, cu reflu( $epato8ugular E(amenul cordului prezena unei cardiomegalii cu modificarea ocului ape(ian, frecvent modificrile cardiopatiilor valvulare / galop protodiastolic-WC/ galop presistolic-WL. ,lasificarea simptomelor dup studiul 9raming$am: ,riterii ma8ore: dispnee paro(istic nocturn sau ortopnee/ turgescena venelor 8ugulare/ ralurile, cardiomegalia/ E21/ galop miocardic-WC/ presiunea venoas crescut T de FHcm!;#/ timpul de circulaie T ;D sec/ reflu( $epato8ugular ,riterii minore: edeme maleolare/ tuse nocturn/ dispnee de efort/ $epatomegalie/ revrsat pleural/ scderea capacitii vitale cu FEC din ma(im/ ta$icardie TF;GEmin +iagnosticul de 7,,: prezena a ; criterii ma8ore sau a unui criteriu ma8or plus dou minore. 7, refractar reprezint faza n care inima nu mai rspunde la nici un tratament al 7,/ apare cae(ia, ciroza cardiac, $idrotora(, ascit masiv, adic anasarc, semne cerebrale agravate. E-a%ene paraclinice ?adiologie prezena cardiomegaliei, staz pulmonar pn la plmnul de edem E,6 depinde de boala de baz i asocierile cu tulburrile de ritm i de conducere Ecocardiografia apreciaz cavitile, pereii, aparatul valvular, funcia sistolic i diastolic a ventricolelor i mai ales fracia de e8ecie a <S element de urmrire a tratamentului. ,lasificarea funcional a 7,: ,lasa 7: fr limit/ activitatea fizic obinuit nu produce astenie, dispnee sau palpitaii ,lasa 77 : uoar limitare a activitii fizice/ toi pacienii se simt bine n repaus/ activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii, dispnee sau angin ,lasa 777: marcat limitare a activitii fizice/ dei pacienii se simt bine n repaus, cea mai mic activitate produce simptome ,lasa 7<: incapacitatea de a efectua un efort fizic fr disconfort/ simptomele de insuficien cardiac congestiv sunt prezente n repaus. SI#)!OM2L )E 1I E!"E#SI2#E A!"E!IAL$ 2rin sindrom $ipertensiv nelegem asocierea de simptome generale i semne cardiovasculare, retiniene, renale i nervoase determinate de creterea permanent sau paro(istic a valorilor tensionale. ,onform normelor #0S se consider valori normale egale sau inferioare la FLGEIGmm!g i valori de $ipertensiune egale sau superioare la FHGEIDmm!g. 1ceste valori sunt valabile naintea vrstei de HG de ani. ClasiCicare F. !ipertensiunea arterial esenial reprezint apro(imativ IGJ din cazurile de !31 avnd o etiologie plurifactorial i n care semnul dominant este prezena valorilor tensionale crescute. ;. !ipertensiunea arterial secundar - n care creterea tensiunii arteriale este un semn alturi de cele ale bolii de baz. +in punct de vedere al etiologiei !31 secundar poate fi: 1. de origine renal: 1. medical:6=1, 6=,, glomeruloscleroza diabetic, rinic$iul polic$istic, 2=,, colagenoze cu afectare renal

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 4. c$irurgicale: stenoza arterei renale E!31 renovascular*, litiaza renal infectat, $idronefroza infectat 4. de origine endocrin: 1. prin supraproducie de $ormoni de origine endogen: feocromocitom )tumor de suprarenal*, boala ,us$ing, $ipertiroidismul, menopauza, $iperaldosteronismul primar )sindrom ,onn*, nefropatia gravidic 4. de origine $ormonal e(ogen: tratament cronic cu $ormoni estrogeni, cu glucocorticoizi, mineralocorticoizi, simpaticomimetice )antiasmatice* ,. de origine cardiovascular: ateroscleroza, stenoza istmului aortic, bloc total 1<, 71, policitemia asociat cu !31 )sindrom 6eisboc%* +. de origine nervoas: tumori cerebrale, meningite, encefalite, traumatisme cerebrale E. boli de nutriie: diabet za$arat, obezitatea, sindromul dislipidemic 9. into(icaii : droguri, into(icaii cu plumb Simptomatolo0ie +up instalarea !31 bolnavii pot fi o perioad de luni sau F-; ani asimptomatici dup care apar simptomele subiective. 1cestea pot fi: ameeli uneori la sc$imbarea poziiei pot fi nsoite de greuri i vrsturi cnd se asociaz cu edem cerebral cefalee cu caracter pulsatil, de obicei matinal, cu localizare occipital i uneori n casc tulburri de vedere apar fosfenele sau mutele volante iar pacienii vd ca prin cea acufene sau v8ituri n urec$i )tinnitus* epista(is apare mai ales n puseele de !31 i reprezint o supap de suprapresiune prin care individul i diminu valorile tensionale dureri precordiale apar sub form de nepturi sau angin pectoral palpitaii de efort dispnee de efort astm cardiac sau E21, ca debut al insuficienei ventriculare stngi $xamenul obiectiv oc ape(ian n spaiul <- <7 ic stng, depinznd de gradul de $ipertrofie i dilatare a <S 1scultaie accentuarea W;, n focarul aortic acesta avnd aspect de clangor aortic )zgomot metalic* Examene para&lini&e E,6 la $ipertensivii vec$i semne de $ipertrofie ventricular stng, n timp apar modificri de cardiopatie isc$emic, unda 3 aplatizat sau negativ, S3 subdenivelat. 7n !31 negli8ate apar semne de isc$emie subendocardic )segment S3 mult subdenivelat n <L, <D, <H*/ uneori pot s apar semne ale unui infarct miocardic cronic sau acut asociat sau nu cu 4?S ?adiologie $ipertrofie <S, aorta dilatat i derulat Ecocardiografia apreciaz masa ventriculului stng E(amenul fundului de oc$i important pentru stadializarea !31: 9# grad 7: ngustare arteriolar moderat cu creterea refle(ului luminos parietal/ dilatarea i creterea sinuozitii venulelor retiniene 9# grad 77: modificri venulare din gr.7/ arteriole ngustate neregulate cu refle( parietal mai accentuat, semnnd cu -srma de cupru lustruit., semnul Salus-6unn,

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z reprezentnd arteriolele spastice care sunt ntrerupte la ncruciarea cu venulele uor dilatate situate sub arteriole 1ceste modificri de gradul 7 i 77 nu sunt specifice !31 putnd apare i la aterosclerotici. 3ensiunea arterei centrale a retinei )31,?* este normal. 9# grad 777: arteriolele sunt mai ngustate, spastice, refle(ul luminos este alb-cenuiu semnnd cu -srma de argint lustruit./ apar e(udate moi, albe i zone de $emoragii retiniene/ dac e(udatele sunt radiare fa de papila optic poart numele de stea macular. !emoragiile retiniene recente au o coloraie brun-roietic i poate s apar i un edem retinian cu creterea 31,? peste LDg. 7n acest stadiu apare i reducerea cmpului vizual. 9# gradul 7<: apar modificrile de la gr.777 la care se adaug staza i edemul papilar 1lte investigaii: uree, creatinin, clearance creatinin, probe de concentraie, e(amen de urin, sediment 1ddis, urocultur, urografie, ecografie abdominal Stadializarea 1"A dup& OMS Stadiul I creteri moderate i periodice ale 31 obiectiv cordul este normal, E,6, radiologia, teste renale normale/ 9# gradul 7 Stadiul II bolnavii prezint ameeli, cefalee, tulburri vizuale, palpitaii, dureri precordiale, dispnee de efort/ pot apare mici accidente vasculare cerebrale tranzitorii prin spasm sau micro$emoragii/ la nivelul cordului semne de !<S, W; n focarul aortic accentuat, E,6 !<S, grafie toracic-mrirea <S i dilatarea aortei ascendente/ teste renale normale, 9# gradul 77 Stadiul III !31 visceralizat prin interesarea organelor int: creer: accidente vasculare cerebrale prin spasme sau $emoragii care determin pareze trectoare dau $emiplegii definitive, afazii/ cord: apar semnele 7, stngi acute, manifestate prin astm cardiac i E21/ apar dureri precordiale n cadrul cardiopatiei isc$emice dureroase de tip 12 i 701 i frecvent moartea subit prin fibrilaia ventricular/ rinic$i: dup FG-;G de ani de evoluie a !31 eseniale apar semne de nefroangioscleroz cu 7?, decompensat/ probe funcionale renale alterate 9# gradul 777./ E,6 i radiografia toracic arat accentuarea !<S/ EnceCalopatia ;ipertensiA& ?eprezint o urgen medical, bolnavul prezentnd o cefalee intens nsoit de nelinite urmat de convulsii generalizate tonico-clonice. +in cauza edemului cerebral cefaleea poate fi nsoit de greuri i vrsturi incoercibile. 1ceste manifestri de obicei nu cedeaz spontan fiind necesar tratamentul anti$ipertensiv, diuretic, decongestionant cerebral. ,omplicaia ma8or este 1<, prin $emoragie cerebral sau inundaia ventricular care este fatal.

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z 1"A %align& sau cu eAolu/ie accelerat& reprezint un stadiu avansat al !31 esenial cu evoluie spre insuficiena renal. Este nsoit de valori crescute ale 31, rezistente la tratament, mai ales cea diastolic care poate fi egal sau mai mare de FLGmm!g. Aa aceast form e(amenul 9# arat modificri de gradul 7<. SI#)!OM2L )E 1I O"E#SI2#E A!"E!IAL$ Se caracterizeaz prin valori tensionale mai mici de FGGEDDmm!g. +eoarece 31 crete cu vrsta se consider cavalori normale ntre F:-FI ani 31 IGEDGmm!g, ntre ;G-CG ani FGGEDDmm!g i peste LGani FFGEHGmm!g. !ipotensiunea arterial poate fi esenial sau secundar n unele boli ca: boala 1ddison, infarct miocardic i boli caectizante. ,linic $ipotensiunea se manifest prin ameeli, senzaie de lein, astenie marcat.