ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2011, 57, 1, 1725

MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ

WRODZONE WADY GAKI OCZNEJ UDZIECI OBSERWACJE WASNE CASES OF CONGENITAL EYE MALFORMATIONS IN CHILDREN
Katedra iKlinika Okulistyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego wSzczecinie al. Powstacw Wlkp. 72, 70 111 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med., prof. PUM Wojciech Lubiski

the anterior and posterior segment of the eye were observed in three children and were associated with microphthalmia, Purpose: The aim of this work was topresent aclinical nystagmus, and strabismus. Moreover, systemic anomalies picture of congenital defects in the anterior and posterior coexisting with ophthalmologic defects were confirmed segment of the eye and coexisting systemic developmen in 6 children. They were seen in the heart (patent ductus tal anomalies in agroup of children during the infantile arteriosus (PDA), patent foramen ovale (Pfo), atrial septal period. defect (ASD), nervous system (aplasia of the corpus callosum, Material and methods: We performed aretrospective hydrocephalus), osteoarticular system (talipes equinovarus, analysis in agroup of 1507 infants seen at our outpatient bifurcate rib, butterfly vertebra, dysmorphic splanchnoc ophthalmology clinic in 20062010. Attention was focused ranium, contracture of the fingers), genitourinary system oncase histories of nine children (0.6%) with congenital (cryptorchism, Wilms tumor, vesicoureteral reflux grade defects of the eye. Aroutine ophthalmologic examination IV), auditory organ (microtia, aplasia of the external audi was done and photographs of the anterior and posterior tory meatus, tympanic cavity, and internal ear), and skin segment of the eye were archived with the Ret Cam II (telangiectasia, syndactyly, appendages, and vegetations). apparatus. Maternal risk factors during pregnancy and the Genetic tests revealed one case of an abnormal karyotype perinatal period were analyzed, as well as genetic, famil (49, XXXXX). Infections, metabolic disorders, and intoxi ial, infectious, traumatic, metabolic, and toxic factors, and cations were excluded as the background for the anomalies. drugs which could have contributed tothe pathology of the Conclusions: The finding of acongenital eye anomaly organ of vision. Additionally, congenital polydysplasia was should be followed by asearch for other systemic anomalies. confirmed using ultrasonography, radiography, and imag Developmental anomalies of the eye and other organs will ing techniques (USG, X ray, MRI). require amultidisciplinary approach totreatment and care. Results: Congenital anomalies of the anterior and pos terior segment of the eye were identified in the study group. K e y wor d s: congenital eye anomalies multiorgan Abnomalities of the anterior segment of the eye in four developmental defects differential diag infants were in the form of congenital corneal anomalies nosis infantile period. (keratopathy, microcornea, sclerocornea, congenital mes enchymal dysgenesis), coloboma of the iris, and aniridia. Additionally, ectopic pupil, congenital cataract, aplasia of Streszczenie the lacrimal point, and palpebral coloboma were observed. Developmental anomalies of the posterior segment of the eye Cel: Celem pracy byo przedstawienie obrazu klinicz in the form of persistent hyperplastic primary vitreous body nego wad wrodzonych przedniego itylnego odcinka gaki or primary fetal vasculature syndrome (PHVB or PFVS), ocznej, metod diagnostycznych oraz wspistniejcych uka choroid coloboma, coloboma of the optic nerve, and optic dowych anomalii rozwojowych wgrupie dzieci wokresie disc fovea were recognized in eight children. Anomalies of niemowlcym.

Summary

18

MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ

Materia imetody: Retrospektywnie przeanalizowano grup 1507 niemowlt przebadanych okulistycznie wtrybie ambulatoryjnym wlatach 20062010. Szczegln uwag zwrcono nahistorie chorb 9 dzieci (0,6%), uktrych wystpiy wrodzone wady gaki ocznej. Upacjentw prze prowadzono podstawowe badania okulistyczne, aobrazy fotograficzne przedniego itylnego odcinka oka archiwi zowano za pomoc aparatu Ret Cam II. Przeanalizowano czynniki ryzyka zestrony matki dziecka zokresu przebiegu ciy, okresu okooporodowego, uwzgldniono udzia czyn nikw genetycznych, rodzinnych, infekcyjnych, urazowych, metabolicznych, toksycznych, wtym rwnie lekw wroz woju patologii narzdu wzroku. Dodatkowo wbadaniach ultrasonograficznych, radiologicznych iobrazowych (USG, RTG, RM) potwierdzono wrodzone anomalie rozwojowe wielonarzdowe. Wyniki: Wbadanej grupie niemowlt rozpoznano wady wrodzone przedniego itylnego odcinka gaki ocznej. Ano malie odcinka przedniego wystpujce u4 dzieci doty czyy wad wrodzonych rogwki (keratopatia), maej rogwki (microcornea), zrogowacenia rogwki (sclerocornea, dys genezja mesenchymalna), szczeliny tczwki lub jej braku (aniridia). Ponadto stwierdzono ektopi renicy, zam wro dzon, brak punktu zowego iszczelin powieki. Zmiany rozwojowe tylnego odcinka oka wpostaci zespou prze trwaego unaczynienia podowego (przetrwae hiperpla styczne pierwotne ciao szkliste PHPVB lub przetrwaa ttnica podowa ciaa szklistego PFVS), szczeliny naczy niwki oraz szczeliny lub doka rozwojowego tarczy nerwu wzrokowego (II) stwierdzono u8 dzieci. U3 zpacjentw zmiany wystpoway zarwno wprzednim, jak itylnym odcinku gaki ocznej. Woczach dotknitych chorob zaob serwowano obecno maoocza, oczoplsu izeza. Ponadto u6 dzieci rozpoznano anomalie rozwojowe innych narz dw potwierdzone wbadaniach obrazowych towarzyszce wadom okulistycznym. Obejmoway one wrodzone patologie serca (przetrway przewd ttniczy Botalla PDA, prze trway otwr owalny Pfo, ubytek wprzegrodzie midzy przedsionkowej ASD), ukadu nerwowego (aplazja ciaa modzelowatego, wodogowie), ukadu kostno stawowego (stopy kosko szpotawe, rozszczep ebra, krgi motyle, dysmorfia twarzoczaszki, przykurcz palcw), ukadu moczowo pciowego (wntrostwo, guz Wilmsa, refluks pcherzowo moczowodowy IV), narzdu suchu (szczt kowa maowina uszna, brak struktur przewodu sucho wego zewntrznego, jamy bbenkowej iucha wewntrznego) oraz wady skrne (malformacje telangiektyczne, syndakty lia, przydatki iwyrola). Wbadaniach genetycznych tylko wjednym przypadku potwierdzono nieprawidowy kario typ 49, XXXXX. Napodstawie przeprowadzonych bada laboratoryjnych wykluczono infekcje zapalne, zaburzenia metaboliczne izatrucie toksynami jako przyczyn wyst powania tych nieprawidowoci. Wnioski: Obecno wrodzonych wad rozwojowych gaki ocznej wymaga szczegowej diagnostyki w kie runku wystpowania innych nieprawidowoci ukadowych.

Rozpoznanie anomalii rozwojowych gaki ocznej iwad wielonarzdowych powoduje konieczno zabezpieczenia dziecku wielospecjalistycznej opieki medycznej. H as a: wrodzone anomalie gaki ocznej wady rozwo jowe wielonarzdowe diagnostyka rnicowa okres niemowlcy.

Wstp
Wrodzone wady gaki ocznej wystpuj u23% ywo urodzonych noworodkw. Anomalie rozwojowe oka mog by wynikiem nieprawidowego rnicowania struktur gaki ocznej zarwno wokresie embrionalnym, jak ipodowym, aczynniki genetyczne, sporadyczne lub rodzinne, mog by podoem wystpowania tych patologii, przy jedno lub obustronnej lokalizacji zmian chorobowych. Najwysze ryzyko uszkodzenia struktur oka wokresie organogenezy pojawia si ju od18. itrwa do60. dnia ycia podowego, awpatogenezie tych zmian wymieniane snieprawidowo ci rnicowania kielicha ocznego pozamkniciu szczeliny podowej lub grzebienia nerwowego [1]. Obok wymienio nych czynnikw istotn rol wpowstaniu wad wrodzonych odgrywaj rwnie czynniki rodowiskowe iteratogenne, awrd nich substancje zakane, farmakologiczne, che miczne lub fizyczne. Potwierdzonymi czynnikami infekcyj nymi swirusy ryczki, cytomegalii, opryszczki zwykej oraz krtek kiy [2]. Promieniowanie elektromagnetyczne, toksyny, alkohol oraz cukrzyca umatki skolejnymi czyn nikami mogcymi indukowa rozwj wad wrodzonych gaki ocznej udzieci. Wrd lekw najczciej wymienianymi stalidomid, lekiprzeciwpadaczkowe, pochodne kumaryny, amiodaron, kokaina, dietyloamid kwasu D lizergowego LSD oraz retinoidy [3]. W50% przypadkw czynnik etio logiczny jest nieznany [4]. Zuwagi nabardzo rzadkie wystpowanie wrodzonych wad rozwojowych narzdu wzroku oraz nieliczne dane wpimiennictwie dotyczce tego zagadnienia, napodsta wie wasnych obserwacji autorzy doniesienia przedstawili grup dzieci zanomaliami rozwojowymi przedniego ityl nego odcinka gaki ocznej, omawiajc jednoczenie przy czyny, stan kliniczny idiagnostyk rnicow rozpozna nych wad wrodzonych.

Materia imetody
Wgrupie 1507 przebadanych okulistycznie dzieci, ana liz objto 9 (0,6%) dzieci wwieku odmiesica do7.r.. (rednia wieku 12 miesicy), uktrych wystpiy wady wrodzone gaek ocznych. Wrd badanych redni wiek uro dzeniowy wynosi 37,5 Hbd (3440 Hbd), arednia waga urodzeniowa 2355,5 g (15502850 g). Wgrupie 9 anali zowanych dzieci (tab. 14) 5 znich zostao urodzonych oczasie, a4 przedwczenie, przy czym dzieci oznaczone

WRODZONE WADY GAKI OCZNEJ U DZIECI OBSERWACJE WASNE

19

nr1, 2, 3, 5, 7 urodzone zostay za pomoc cicia cesar skiego, natomiast nr4, 6, 8 siami natury. Okresy ciy iokooporodowy womawianych przypadkach przebiegay bez powika, natomiast ujednego zdzieci stwierdzono obciony wywiad genetyczny zestrony ojca, audrugiego obecne byo zakaenie wewntrzmaciczne umatki. Charak terystyk analizowanej grupy przedstawiono wtabeli 1. Badanie okulistyczne przedniego itylnego odcinka oka przeprowadzono zgodnie zobowizujcymi standardami. Dno oczu oceniano pomydriazie (Tropikamidum 0,5% iNeosynephrinum 2,5%) zzastosowaniem archiwizacji systemem kamery siatkwkowej Ret Cam II. Wykonano badanie USG B oraz biometryczny pomiar aksialnej du goci gaek ocznych. Jednoczasowo wykonano diagnostyk rnicow wkierunku obecnoci schorze zapalnych, meta bolicznych, toksycznych, pourazowych oraz uwarunkowa nych genetycznie, wprzebiegu ktrych mogyby wystpowa anomalie rozwojowe gaki ocznej. Zewzgldu nawsp istniejce wady ukadowe kade dziecko objte zostao wielospecjalistyczn opiek lekarsk.

Ryc. 1. Tylna posta pierwotnego hiperplastycznego przetrwaego ciaa szklistego ztowarzyszcym rozlegym rozwarstwieniem siatkwki Fig. 1. The posterior form of primary hyperplasic persistant vitreous body with wide region of retinoschisis

Wyniki
Wgrupie analizowanych 9 dzieci badanie okulistyczne wykazao zrnicowane zmiany chorobowe przedniego ityl nego odcinka gaki ocznej (tab. 2). U4 znich (0,3%) wystpowa zesp przetrwaego unaczynienia podowego obejmujcy tylny odcinek oka. Wtej grupie dzieci obserwowano obecno biaej pozaso czewkowej bony lub biao szarych cigw wknistych przebiegajcych odtarczy nerwu wzrokowego wkierunku dorbka zbatego (ryc. 1, 2). Wjednym przypadku (0,1%) cig wknisty obejmowa tarcz nerwu wzrokowego (II) ityln powierzchni soczewki, awjego przebiegu potwierdzono obecno przepywu naczyniowego wobrazie USG kolor Doppler, copozwo lio rozpozna przetrwa ttnic ciaa szklistego (ryc. 3).

Ryc. 2. Wkniste cigi obejmujce tarcz nerwu wzrokowego wkierunku obwodu siatkwki zobszarem biaych, uniesionych mas pozasoczewkowych zlokalizowanych obwodowo dorbka siatkwki Fig. 2. Fibrous tissue stretched from optic disc toora serrata with white, elevated retrolental mass located in aperipheral area of the retina

T ab e l a 1. Charakterystyka okooporodowa grupy wczeniakw idzieci donoszonych zwadami wrodzonymi gaek ocznych T ab l e 1. Perinatal characteristics of preterm and term newborns with congenital anomalies of the eyes Cecha / Feature Pord / Delivery Dziecko 1 Children 1 cicie cesarskie Dziecko 2 Children 2 cicie cesarskie 3. miesic ycia 35 1900 nie obciony Dziecko 3 Children 3 cicie cesarskie 1. miesic ycia 36 1550 nie obciony Dziecko 4 Children 4 naturalny 1. miesic ycia 36 2300 nie obciony Dziecko 5 Children 5 cicie cesarskie 5. miesic ycia 39 2700 obciony wadami zestrony ojca Dziecko 6 Children 6 naturalny 7 lat 39 2800 nie obciony Dziecko 7 Children 7 cicie cesarskie 6 miesicy 39 2300 nie obciony Dziecko 8 Children 8 naturalny 3. miesic ycia 40 2850 nie obciony Dziecko 9 Children 9 naturalny 2. miesic ycia 40 2700 umatki infekcja CMV, Toxo, Rubella (+)

Wiek wokresie ustalenia rozpoznania (lata) 3. miesic Age in moment of identify of disease (year) ycia Wiek urodzeniowy (tydz.) Gestinational age (Hbd) rednia waga urodzeniowa (g) Average weight of birth (g) Wywiad okooporodowy Perinatal anamnesis 34 2100 nie obciony

20

MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ

T ab e l a 2. Stan okulistyczny wgrupie dzieci zwadami wrodzonymi gaek ocznych T ab l e 2. Ophthalmologic status of children with congenital anomalies of the eyes

Cecha / Feature Rozpoznanie Diagnosis

Dziecko 1 Children 1 doek rozwojo wy tarczy n.II OP.

Dziecko 2 Children 2 przetrwae hiperplastyczne pierwotne ciao szkliste OL; szczelina t czwki inaczy niwki OP/OL; zama wrodzona OP/OL wodzi sabo za wiatem 3 lata OP cc 0,1 OL cc 0,1

Dziecko 3 Children 3 szczelina naczyniwki OL; szczelina powieki; brak otworu zowe go OL

Dziecko 4 Children 4 wrodzona mezenchymalna dysgenezja przedniego odcinka gaki ocznej OP/OL

Dziecko 5 Children 5 doek rozwojo wy tarczy n. II OL

Dziecko 6 Children 6 przetrwae hiperplastyczne pierwotne ciao szkliste OL

Dziecko 7 Children 7 przetrwae hiperplastyczne pierwotne ciao szkliste OL

Dziecko 8 Children 8 zesp przetrwa ego unaczynie nia podowego OL

Dziecko 9 Children 9 szczelina t czwki; szczeli na naczyniwki; zama; szczelina tarczy n. II OP/OL

Ostro wzroku wczasie rozpoznania Visual acuity Ostro wzroku irefrakcja wokresie kolejnej obserwacji Visual acuity and refraction Przedni odcinek Anterior segment

wodzi za wiatem 2. r.. nadwzroczno OP 0,1 OL 0,1 fizjologia

wodzi za wiatem 4. r.. astygmatyzm mieszany OP 0,33 OL 0,33 OL ubytek powieki gr nej, naboniak rogwki, brak zaamka dolne go, brak otworu zowego

wodzi za przedmiotem 4. r.. nadwzroczno OP cc 1/50 OL cc p. w.

wodzi za wiatem 1. r.. nadwzroczno visus nie dooceny

oko chore brak okiem chorym poczucia wiata nie wodzi za przedmiotem 7. r.. OP 1,0 oko chore (OL) bp OL poszerzo na reaktywna renica 4. r.. OP 1,0 oko chore (OL) bp fizjologia

okiem chorym nie wodzi za przedmiotem 3. r.. OP 1,0 oko chore (OL) bp fizjologia

wodzi za wiatem astygmatyzm, krtkowzrocz no OP 0,33 OL 0,33 OP/OL ubyt ki tczwki oddou, kerato patia, soczewki mtniejce

OP/OL hi poplazja zrbu tczwki, szcze lina tczwki, ektopia renicy, zama wrodzona biegunowa przednia

OP szcztko asymetria wa przymglona oczodow OP rogwka, reszt niej ni OL kowa tczwka, OL maa nieregularna przymglona rogwka, brak rbka, pytkie sklepienia wor ka spojwkowe go izrosty OL rowy odblask zdna oka

Dno oka Fundus of the eye

OP doek tarczy n. II

OL ubytek OL biae naczyniwki masy poza 4dd soczewkowe, szczelina tarczy n. II, zmiany zwyrodnieniowe siatkwkowo naczyniwkowe

OL szaro OL cig tkanki blada, zagbio wknistej na tarcza n. II ibiae masy zasoczewkowe

OP roz warstwienie siatkwki, wybroczyny krwotoczne OL cig szklistkowo siatkwkowy odtarczy n. II dorbka zba tego, biae masy zasoczewkowe, rozwarstwienie siatkwki maoocze, zez, oczopls

OL biae masy zasoczewkowe przesaniajce wgld nadno oka, przetrwaa ttnica ciaa szklistego

OP/OL uby tek siatkwki inaczyniwki, szczelina tarczy n. II

Schorzenia wspist niejce udziecka Coexisting diseases USG A Dugo gaek ocznych (mm) Axial length (mm) USG B oko chore

zez

maoocze

brak

maoocze

zez, maoocze

maoocze, zez, oczopls

maoocze, zez, oczopls OP 18,1 mm OL 16,3 mm

maoocze, oczo pls, nadcinie nie oczne OP 16,91 mm OL 16,82 mm

OP 16,5 mm OL 16,6 mm

OP 17,5 mm OL 14,0 mm

OP 17,5 mm OL 17,3 mm

OP 14,41 mm OL 16,7 mm

OP 17,3 mm OL 17,4 mm

OP nie badano OP 17,8 mm OL 18 mm OL 18,0 mm

granice normy

hiperechoge niczne, niere gularne masy zasoczewkowe

granice normy

granice normy

zagbienie wrzucie tarczy n. II

hiperechoge niczne niere gularne masy zasoczewkowe, cig wkni sty biegncy dotarczy nerwu wzrokowego

hiperechoge niczne, niere gularne masy zasoczewkowe, cig wknisty biegncy dotar czy nerewu wzrokowego

hiperechoge niczne, niere gularne masy zasoczewkowe, cig hypere chogeniczny odtarczy n. II dotylnej powierzchni soczewki obecno prze pywu wtkance hyperechoge nicznej pozaso czewkowej

OP/OL ubytek wrzucie tarczy n. II

USG Doppler color oko chore

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

nie wykonywano

Ponadto wspistniejcymi okulistycznymi objawami klinicznymi obserwowanymi wbadanej grupie byy: roz warstwienie ipaskie odwarstwienie siatkwki, zama wro dzona biegunowa przednia oraz jaskra wtrna, wylewy doszklistkowe, szczelina tczwki zektopi renicy (ryc.4)

iniedorozwj gaki ocznej zezmianami degeneracyjnymi siatkwki iciaa szklistego. Ostro wzroku woczach dotknitych schorzeniem a w 3 przypadkach wynosia brak poczucia wiata, ujednego zdzieci podobraniu najkorzystniejszej korekcji

WRODZONE WADY GAKI OCZNEJ U DZIECI OBSERWACJE WASNE

21

okularowej wobu oczach ok. 0,1 (tablice Snellena) . Bada nia USG wykazyway obecno wewntrzgakowych, hiperechogenicznych nieregularnych, uniesionych ponad poziom siatkwki ognisk imitujcych guz lub pasmowatych cigw proliferacyjnych ozwikszonej echogenicznoci,

Ryc. 5. Hiperplastyczne ciao szkliste (strzaka 1) iprzetrwaa ttnica ciaa szklistego (strzaka 2) wbadaniu USG Doppler kolor Fig. 5. Persistent hyperplasic vitreous body (arrow 1) and persistent hyaloid artery (arrow 2) in color Doppler USG examination

Ryc. 3. Tylna posta przetrwaego hiperplastycznego ciaa szklistego ztypowym wknistym tworem rozcigajcym si odtarczy n. II dorbka zbatego Fig. 3. Posterior form of persistent hyperplasic vitreous body with typical fibrous tissue stretched from optic disc region toora serrata

Ryc. 6. Szczelina naczyniwki wpostaci ubytku struktur wdolnym sektorze dna oka Fig. 6. Choroidal coloboma in the form of structural loss in the inferior sector of the eye fundus

b
Ryc. 4. Szczelina tczwki zektopiczn renic (a oko prawe; b oko lewe) Fig. 4. Iris coloboma and ectopic pupil (a right eye; b left eye)

przebiegajcych odtarczy nerwu wzrokowego wkierunku tylnej powierzchni soczewki (ryc. 5). W2 przypadkach (0,13%) zaobserwowano rozlegy ubytek struktur dna oka zlokalizowanego wdolnonosowej czci wpostaci szczeliny naczyniwki (ryc. 6), u3 (0,2%) dzieci rozpoznano szczelin tarczy nerwu wzrokowego (II). Badaniem USG potwierdzono zagbienie wrzucie tarczy nerwu wzrokowego (ryc. 7). Ujednego dziecka (0,1%) stwierdzono wrodzon mezen chymaln dysgenezj przedniego odcinka gaki ocznej (ryc.8). Charakterystycznymi cechami tej anomalii byy: wskie szpary powiekowe z obecnoci zrostw spojwkowo gakowych, czciowe opadnicie powiek wobu oczach, maa rogwka, garbiak przedni rogwki, sclerocornea, hipoplazja tczwki zjej czciowym ubytkiem. Pomimo obecnoci cech keratopatii dziecko wodzio wzrokiem za przedmiotami, abadanie ultrabiomikroskopowe przedniego odcinka oka/oczu (UBM) potwierdzio scieczenie rogwki

22

MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ

Ryc. 7. Zagbienie wrzucie tarczy nerwu wzrokowego odpowiadajce szczelinie wbadaniu USG B Fig. 7. Excavation of the optic disc area corresponding with coloboma in USG B examination

anomalie ukadu kostno stawowego obejmujce zmiany dymorficzne twarzoczaszki: powikszon mzgoczaszk zuwypukleniem guzw czoowych, hiperteloryzm, pa sk szerok nasad nosa, rozszczep wargi ipodniebienia, brak wyksztaconego wyrostka jarzmowego koci skronio wej, anomalie zbw (hypodontia, microdontia), hipopla zj szczki, cofnit uchw, twarz trjktn. Dodatkowo potwierdzono nieprawidowoci wkrgach piersiowych krgosupa (krgi motyle ipkrgi oraz ebro rozszcze pione), dugie smuke palce rk, przykurcz palca rodkowego iwskazujcego doni, du przerw midzy IaII palcem obu stp. W3 przypadkach wykazano rwnie obecno wad ukadu moczowo pciowego wpostaci wntrostwa, refluksu pcherzowo moczowodowego IV lub guza Wilmsa. Wcelu ustalenia ostatecznego rozpoznania wykonano badania molekularne icytogenetyczne oraz immunoenzy matyczne w8 przypadkach (tab. 4). Wbadaniu molekularnym metod sekwencjonowania genu RB1 zDNA genomu wyizolowanego zkrwi obwodo wej wykluczono wewntrzgakowy guz ocharakterze reti noblastoma u2 dzieci. Badanie genetyczne tylko wjednym przypadku potwierdzio wystpowanie nieprawidowego kariotypu 49, XXXXX jako przyczyn obserwowanych wad wrodzonych. Odczyny immunoenzymatyczne wykonane u8 dzieci nie wykazay obecnoci znaczcego miana prze ciwcia wklasie IgM iIgG przeciwko Toxoplasma gondii iToxocara canis, anty Rubella ianty CMV.

Dyskusja
Wady wrodzone przedniego odcinka gaki ocznej mog wspwystpowa znieprawidowociami czaszkowymi dotyczcymi twarzy lub zmianami ukadowymi. Anoma liom okulistycznym obejmujcym maoocze, aplazj skrn isklerotyzacj rogwki (microphthalmia, dermal aplasia, sclerocornea MIDAS) czsto towarzysz zmiany wielona rzdowe obejmujce wady serca, patologie narzdu suchu, nieprawidowoci centralnego ukadu nerwowego (CUN), ukadu kostno stawowego, przewodu pokarmowego iukadu moczowo pciowego [5, 6, 7, 8, 9]. Zmiany okulistyczne wprzednim odcinku oka obserwowane uomawianych dzieci miay charakter wrodzonej keratopatii, zubytkiem czcio wym tczwki oraz nieprawidowociami wobrbie powiek, drg zowych isoczewki. Defekt CUN, serca, ukadu kostno stawowego oraz moczowo pciowego izmiany skrne byy objawami towarzyszcymi zaburzeniom gaek ocznych. Bio rc pod uwag charakter obserwowanych zmian, wdiagno styce rnicowej uwzgldniono schorzenia wrodzone prze biegajce gwnie zezmianami rogwkowo tczwkowymi, takie jak: wrodzony brak tczwki (aniridia), anomalie Petersa iReigera [5, 7, 8, 9]. Wprzebiegu tych schorze obserwowane s: maoocze, paska imaa rogwka, scle rocornea, przemieszczenie renicy, hipoplazja tczwki oraz zama. Dodatkowymi cechami wtych patologiach mog by podwichnicie soczewki lub jej wrodzony brak

Ryc. 8. Gaka oczna noworodka zdysgenezj mezodermaln rogwkowo twardwkow wpierwszym miesicu ycia dziecka Fig. 8. Eyeball of newborn with mesodermal iridocorneal dysgenesis in the first month of life

w jej czci centralnej, szcztkow struktur tczwki ipogbienie komory przedniej woku prawym. Ujednego dziecka obserwowano dodatkowo asymetri oczodow, ubytek powieki ibrak punktu zowego. Uwikszoci dzieci wystpowao maoocze, zez lub oczopls. Wymiar osiowy oczu dotknitych schorzeniem wgrupie badanych dzieci by zdecydowanie mniejszy irni si odoczu zdrowych ocenianych wtym samym wieku metod USG A(tab. 2). Zmianom okulistycznym towarzyszyy inne rozwojowe wady ukadowe (tab. 3), takie jak: anomalie serca wpostaci Pfo, PDA, ASD oraz przetrwaego otworu midzykomoro wego (VSD). Wady ukadu nerwowego obejmoway niedo rozwj ciaa modzelowatego wpostaci przetrwaej prze grody przezroczystej, nieprawidowego ksztatu komory IV lub wodogowia. W2 (0,03%) przypadkach stwierdzono

WRODZONE WADY GAKI OCZNEJ U DZIECI OBSERWACJE WASNE

T a b e l a 3. Choroby systemowe wspistniejce zobjawami okulistycznymi wgrupie dzieci zwadami wrodzonymi gaek ocznych T a b l e 3. Systemic diseases coexisting with ophthalmologic symptoms in children with congenital anomalies of the eyes Liczba dzieci Number of children Dziecko 1 Children 1 Cecha / Feature wady serca heart disease brak wady ukadu nerwowego nervous system anomaly aplazja ciaa modzelowatego, brak przegrody przezroczystej; wodogowie trjkomorowe, hipoplazja patw czoowych iskroniowych, szcztkowe paty ciemieniowe ipotyliczne brak poszerzenie bruzd patw czoowych oraz ciemieniowych; obnienie gstoci istoty biaej obu pkul mzgowych; wsierpie mzgu oraz podnamiotowo zwapnienia oraz ogniska ogstoci tuszczu ( 60 j.H.); przetrwaa jama przegrody przezroczystej aplazja ciaa modzelowatego ijego czciowa agenezja, brak rogw czoowych, komr bocznych iprzegrody przezroczystej, poszerzenie rogw potylicznych iskroniowych komr bocznych nieprawidowy rozwj struktury linii rodkowej niedorozwj ciaa modzelowatego, przetrwaa przegroda przezroczysta, nieprawidowy ksztat komory IV wady ukadu kostno stawowego osteoarticular system abnormality stopy kosko szpotawe, rozszczep podniebienia wady ukadu moczowo pciowego wady skry genitourinary system disease of the skin defect przepuklina brak ppowinowa

23

wada ukadu suchowego auditory system defect brak

Dziecko 2 Children 2 Dziecko 3 Children 3

PDA, Pfo Pfo, ASD II

brak hiperteloryzm, paska szeroka nasada nosa, rozszczep wargi ipodniebienia, brak wyksztaconego wyrostka jarzmowego koci skroniowej; nieprawidowoci wkrgach piersiowych krgosupa (krgi motyle ipkrgi; ebro lewe rozszczepione)

wntrostwo prawostronne brak

brak wyrola skrno chrzstne wokolicy szyi, przedusznej, szczycie skrzyda lewego nosa

brak szcztkowa maowina uszna prawa, brak przewodu zewntrznego oraz struktur jamy bbenkowej iucha wewntrznego prawego brak

Dziecko 4 Children 4

Pfo

anomalie zbw hypodontia, brak microdontia, hipoplazja szczki, szeroki ipaski grzbiet nosa ihiperteloryzm

malformacje teleangiektyczne

Dziecko 5 Children 5

brak

dugie smuke palce rk, guz Wilmsa nerki przykurcz palca rodkowego prawej iwskazujcego lewej doni, dua przerwa midzy IaII palcem obu stp, powikszona mzgoczaszka zuwypukleniem guzw czoowych, cofnita uchwa, twarz trjktna brak brak brak brak brak brak brak

syndaktylia palcw II iIII obu stp

brak

Dziecko 6 Children 6 Dziecko 7 Children 7 Dziecko 8 Children 8 Dziecko 9 Children 9

brak brak brak ASD II, VSD iPfo

brak brak brak brak

brak brak brak

brak brak brak

refluks p m IV (RVU zmarszczka naktna, zaronity przewd IV), obecne biako przydatki skrne przy suchowy zewntrzny TammaHorsfalla obu maowinach lewy usznych; syndaktylia II, III, IV palcw stp

oraz zmiany wtylnym odcinku oka wpostaci hipoplazji doka, niedorozwoju tarczy iszczeliny naczyniwki. Jaskra spowodowana anomali kta rogwkowo twardwkowego lub zrostami rogwkowo tczwkowymi opisywana jest w50% przypadkw [5, 7, 8, 9]. Znany jest rwnie rzadko wystpujcy zesp WAGR (Wilms tumor guz Wilmsa, aniridia beztczwkowo, genitourinary malformations nieprawidowoci ukadu moczowo pciowego, mental retardation upoledzenie umysowe) [10]. Anomalie zbw idysmorfia twarzy (hypodontia, microdontia), hipoplazja szczki, rozszczep podniebienia, szeroki paski grzbiet nosa, boczne przemieszczenie przyrodkowego kta powiek (telecanthus) izwikszenie odlegoci pomidzy komi oczo dou (hipertelorismus) mog towarzyszy anomalii Reigera

ipojedyncze ztych cech postrzegane byy ubadanych dzieci [7, 8, 9]. Upacjentw wykluczono etiologi zapaln jako przyczyn obserwowanych objaww. Wyniki bada serolo gicznych wkierunku ryczki, toksoplazmozy, cytomegalii izakaenia wirusem Herpes byy negatywne. Wprzebiegu klinicznym tych schorze charakterystycznymi cechami szapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej zzani kiem tczwki oraz retinopatia zezmianami zwyrodnienio wymi, ktrym mog towarzyszy zmiany degeneracyjne rogwki, maoocze, zama, jaskra iwady refrakcji [11, 12]. Kolejne badania wykluczyy rwnie schorzenia metabo liczne, wtym mukopolisacharydozy, lipidoz icystynoz jako przyczyny zmian rogwkowo tczwkowych [13]. Kera topatia metaboliczna, nacieki krystaliczne lub lipidowe zrbu

24

MONIKA MODRZEJEWSKA, EWELINA LACHOWICZ, DANUTA KARCZEWICZ

Tabela 4. Diagnostyczne badania dodatkowe wykonane wgrupie dzieci zwadami wrodzonymi gaek ocznych ischorzeniami ukadowymi Table 4. Additional diagnostic tests performed in children with congenital anomalies of the eyes and systemic pathologies Cecha / Feature Badania genetyczne Genetic tests Dziecko 1 Children 1 nie wykonano Dziecko 2 Children 2 Dziecko 3 Children 3 Dziecko 4 Children 4 kariotyp prawidowy, 46, XX IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() Dziecko 5 Children 5 nie wykonano Dziecko 6 Children 6 nie wykonano Dziecko 7 Children 7 nie wykonano Dziecko 8 Children 8 wkierunku Rb() Dziecko 9 Children 9 kariotyp nieprawidowy 49, XXXXX IgM(), IgG(+) 1715 IU/mL avidno wysoka IgM(), IgG(+) 47,9 IU/mL IgM(), IgG(+) 111,0 UA/mL avidno wysoka IgG() IgM() IgG() IgM()

kariotyp pra kariotyp widowy, 46 prawidowy XY, wkie 46, XY runku Rb() IgG() IgM() IgG(+) IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() wtpliwy IgG () IgM() IgG() IgM() IgM() IgG(+) 27,8 IU/mL IgM() IgG(+) 28 uA/mL IgG() IgM() IgG() IgM()

Przeciwciaa anty Toxoplasma gondi nie wykonano Anti Toxo antibodies Przeciwciaa anty Rubella Anti Rubella antibodies Przeciwciaa anty CMV Anti CMV antibodies nie wykonano nie wykonano

IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM()

IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM()

IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM()

IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM() IgG() IgM()

nie Przeciwciaa anty Borrelia burgdorferi / Anti Borrelia antibodies wykonano Przeciwciaa anty Toxocara canis Anti toxocara antibodies nie wykonano

rogwki poczone zanomaliami kostnymi, zwyrodnienie barwnikowe siatkwki, zanik nerwu wzrokowego ijaskra szaburzeniami obserwowanymi ju wpierwszych dniach ycia dziecka [14, 15, 16]. Wrd objaww ocznych dominu jcych wtych schorzeniach s: wiatowstrt, skurcz powiek, erozje rogwki iobnienie ostroci wzroku wnastpstwie magazynowania krysztaw wrogwce, spojwce, tczwce, przedniej powierzchni soczewki iwsiatkwce. Upoledze nie wzrostu, niewydolno nerek, powikszenie wtroby iledziony oraz niedoczynno tarczycy mog wspistnie zobjawami ocznymi [15]. Wprzypadku anomalii tylnego odcinka gaki ocznej wbadanej grupie dzieci dominowa zesp przetrwaego unaczynienia podowego ( persistent fetal vasculature syndrome PFVS) okrelany rwnie mianem przetrwaego hiperplastycznego pierwotnego ciaa szklistego ( persistent hyperplastic primary vitreous body PHPVB). Jest torzadkie schorzenie powstajce wwyniku zaburzonego zaniku pierwotnego ciaa szklistego, ktremu towarzyszy moe nieprawidowy rozwj soczewki oraz wtrne zmiany chorobowe wsiatkwce lub winnych strukturach gaki ocznej [17, 18, 19]. Zesp przetrwaego unaczynienia po dowego wodcinku przednim, nazywany take przetrwa bon naczyniow soczewki lub przetrwa tyln podow wknisto naczyniow pochewk soczewki, spotykany jest zczstoci ok. 25%. Zmiany chorobowe ograniczone tylko doodcinka tylnego gaki ocznej, przy braku zmian wtrnych wsoczewce, wystpuj wok. 12% przypadkw [17, 18, 19]. Wczesnymi okulistycznymi objawami klinicznymi stwier dzanymi upacjentw s: biay odblask zerenicy, zez lub oczopls. Objawem pnym jest wystpowanie spoistej bia ej bony nadsiatkwkowej lub wrodzonego sierpowatego fadu siatkwki (70%), ktry rozciga si odtarczy nerwu wzrokowego (n.II), adorbka zbatego, ztowarzyszcym odwarstwieniem lub rozwarstwieniem siatkwki [17, 18, 19].

Jednostronne wystpowanie tej patologii spotykane jest wok. 90% przypadkw, wwczas woku towarzyszcym obecne stzw. plamki Mittendorfa [17]. Obuoczne wystpowanie tej patologii jest szacowane naok. 10% wszystkich opisy wanych przypadkw przy wspistnieniu innych ocznych lub ukadowych wrodzonych zmian rozwojowych, ktre mog obejmowa anomalie kta przesczania, sklerowa cenie rogwki, hipoplazj zrbu tczwki, hipoplazj lub dysplazj nerwu wzrokowego zgarbiakiem okootarczowym, zmiany barwnikowe wokolicy plamkowej, atake hipopig mentacj plamki imakulopati barwnikow. Dodatkowymi zmianami rozwojowymi mog by maoocze, szczelina warg ipodniebienia, torbiel arachnoidalna, syndaktylia, mikroce falia, anomalie serca, atrezja puc oraz asplenia [17, 18, 19]. Wbadanej grupie dzieci stwierdzono wystpowanie: zamy biegunowej przedniej wrodzonej, hipoplazji zrbu tczwki, szczeliny tczwki, ektopii renicy, zmian degeneracyjnych siatkwkowo naczyniwkowych. Dodatkowymi patologiami rozwojowymi zaobserwowanymi udzieci zPHPVB byy wntrostwo, wady serca wpostaci przetrwaego przewodu ttniczego Botalla iobecno otworu owalnego. Objawy chorobowe wciele szklistym oraz nadnie oka sdo cha rakterystyczne dla zespou przetrwaego unaczynienia po dowego, niemniej jednak dla procesu diagnozy, atake leczenia konieczne jest wykonanie bada laboratoryjnych iobrazowych niezbdnych dodiagnostyki rnicowej innych schorze okulistycznych opodobnym obrazie klinicznym, takich jak: dysplazja szklistkowo siatkwkowa towarzyszca zespoom Norriego, BlochaSulzbergera iWalkeraWar burga, wrodzone torbiele ciaa szklistego, retinoblastoma, choroba Coatsa, retinopatia wczeniacza, toksokaroza oczna oraz wrodzona wysikowa witreoretinopatia rodzinna [17, 18, 19, 20, 21]. Wrd anomalii tylnego odcinka gaki ocznej obserwowano rwnie szczelin naczyniwki itar czy n.II. Szczelina siatkwki inaczyniwki najczciej

WRODZONE WADY GAKI OCZNEJ U DZIECI OBSERWACJE WASNE

25

wystpuje wrodkowo dolnej czci dna oka. Gwnym powikaniem moe by odwarstwienie siatkwki [22]. Wro dzona szczelina tarczy n.II moe towarzyszy nieprawido wociom innych narzdw (CHARGE: coloboma ubytek, heart disease wady serca, choanal atresia zaronicie nozdrzy tylnych, mental retardation pnienie rozwoju, genitourinary abnormalities anomalie ukadu moczowo pciowego, ear abnormalities zaburzenia suchu). Nie stwierdzono zalenoci midzy wygldem tarczy aostroci wzroku. Dzieci, uktrych wystpuje posta jednostronna wwieku przedszkolnym prezentuj esotropi. Jako powika nie moe wystpowa surowicze odwarstwienie siatkwki, rozwarstwienie siatkwki, obrzk plamki, neowaskulary zacja iwysiki twarde. Podobny obraz kliniczny wystpuje wzespole kwiatu powoju, przy tarczy olbrzymiej lub doku rozwojowym tarczy oraz zespole Aicardiego [4]. Postpowanie wwadach wrodzonych narzdu wzroku wymaga zawsze rozwanego podejcia terapeutycznego, kt rego zadaniem byoby denie dozapobieganiu moliwym powikaniom anatomicznym iczynnociowym. Womawia nych przypadkach, pomimo wykonania do szczegowej diagnostyki wkierunku wspistnienia schorze zapalnych, metabolicznych ipourazowych okresu okooporodowego wwikszoci przypadkw nie znaleziono czynnika patoge netycznego mogcego by bezporedni przyczyn obecno ci wad rozwojowych gaki ocznej, jak iwspistniejcych patologii systemowych. Dzieci pozostaj pod sta opiek okulistyczn iporadni wielospecjalistycznych.

Wnioski
Obecno wrodzonych wad przedniego itylnego odcinka gaki ocznej wymaga diagnostyki wkierunku obecnoci innych wielonarzdowych patologii rozwojowych. Dzieci zukadowymi patologiami rozwojowymi wymagaj staej wielospecjalistycznej opieki lekarskiej.

Pimiennictwo
1. Ghose S., Singh N.P., Kaur D., Verma I.C.: Microphthalmos and an terior segment dysgenesis in afamily. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991, 12 (4), 177182.

2. Koizumi N., Suzuki T., Uno T., Chihara H., Shirashi A., Hara Y.etal.: Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis. Oph thalmology. 2008, 115 (2), 292297. 3. De Rosa A.J.: Toxic keratopathy. Int Ophthalmol Clin. 1998, 38 (4), 1522. 4. Ceki S., Stankovi Babi G., Visnji Z., Jovanovi I., Risimi D.: Optic disc abnormalities diagnosis, evolution and influence onvisual acuity. Bosn J Basic Med Sci. 2010, 10 (2), 125132. 5. Eberwein P., Reinhard T., Agostini H., Poloschek C.M., Guthoff R., Auw Haedrich C.: Intensive intracorneal keloid formation in acase of Peters plus syndrome and in Peters anomaly with maximum mani festation. Ophthalmologe. 2010, 107 (2), 178181. 6. Cape C.J., Zaidman G.W., Beck A.D., Kaufman A.H.: Phenotypic va riation in ophthalmic manifestations of MIDAS syndrome (microph thalmia, dermal aplasia, and sclerocornea). Arch Ophthalmol. 2004, 122 (7), 10701074. 7. Stefaniu I., Chiotoroiu S., Epure C., Frasia M.: Irido corneal dysgenesis, Axenfeld Rieger syndrome. Oftalmologia. 2007, 51 (2), 3436. 8. Amendt B.A., Semina E.V., Alward W.L.: Rieger syndrome: aclinical, molecular, and biochemical analysis. Cell Mol Life Sci. 2000, 57 (11), 16521666. 9. Megighian D., Savastano M., Poli P.: Rieger syndrome: case report. Int Tinnitus J.2003, 9 (2), 134137. 10. Kokotas H., Petersen M.B.: Clinical and molecular aspects of aniridia. Clin Genet. 2010, 77 (5), 409420. 11. Prez de Arcelus M., Salinas A., Garca Layana A.: Retinal manifesta tions of infectious diseases. An Sist Sanit Navar. 2008, 31 (Suppl.3), 5768. 12. Mets M.B.: Eye manifestations of intrauterine infections. Ophthalmol Clin North Am. 2001, 14 (3), 521531. 13. Franois J.: Metabolic disorders and corneal changes. Dev Ophthalmol. 1981, 4, 169. 14. Ashworth J.L., Biswas S., Wraith E., Lloyd I.C.: The ocular features of the mucopolysaccharidoses. Eye (Lond). 2006, 20 (5), 553563. 15. Okami T., Nakajima M., Higashino H., Aoki T.: Ocular manifestations in acase of infantile cystinosis. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1992, 96 (10), 13411346. 16. Castro Rebollo M., Montes Molln M.A., Prez Rico C.: Primary bilate ral lipid keratopathy. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009, 84 (5), 263265. 17. Kanigowska K., Graek M., Klimczak Slaczka D., Seroczyska M.: Persistent hyperplastic primary vitreous developmental anomaly of the eye in children. Klin Oczna. 2006, 108 (46), 225227. 18. Pollard Z.F.: Persistent hyperplastic primary vitreous: diagnosis, tre atment and results. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997, 95, 487549. 19. Silbert M., Gurwood A.S.: Persistent hyperplastic primary vitreous. Clin Eye Vis Care. 2000, 12 (34), 131137. 20. Dass A.B., Trese M.T.: Surgical results of persistent hyperplastic primary vitreous. Ophthalmology. 1999, 106, 280284. 21. Balmer A., Munier F.: Leukokoria in achild: emergency and challenge. Klin Monbl Augenheilkd. 1999, 214 (5), 332335. 22. Schubert H.D.: Choroidal coloboma. Ophthalmology. 2007, 114 (12), 2369.