www.referat.

ro

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU NEOPLASM TIROIDIAN

Cuprins
I. Introduc r !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!." II. An#to$i %i &i'io(o)i .....................................................................* II.+ Sint '# ,or$oni(or tiroidi ni...................................................II.. E& ct ( ,or$oni(or tiroidi ni................................................./ II.0 M t#1o(is$u( ,or$oni(or tiroidi ni......................................++ II." R )(#r # &unc2ii(or tiroidi n .................................................+. II.* In3 sti)#2ii d (#1or#tor #( &unc2ii(or tiroidi n .................+0 II.4 A(t in3 sti)52i #( )(#nd tiroid !!!!!!!!!...+4 I. Incid n2#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+II. Etiop#to) ni#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!....+/ IV.+ R#di#2ii ioni'#t !!!!!!!!!!!!!!!!!.+/ IV.. D &icitu( d iod %i 6c su( d iod............................................+/ IV.0 Tu(1ur5ri $ t#1o(ic con) nit#( .........................................+/ IV." 7#ctori ) n tici.........................................................................8 IV.* TS9...........................................................................................8 IV.4 7#ctori d $ diu......................................................................8 IV.: Onco) n ( ;RAS %i PTC!!!!!!!!!!!!!!.8 III. C(#si&ic#r . St#di#(i'#r . .............................................................+ V.+ C#rcino$u( p#pi(#r.................................................................0 V.. C#rcino$u( &o((icu(#r..............................................................4 V.0 C#rcino$u( n di& r n2i#t <#n#p(#'ic=....................................: V." C#rcino$ $ du(#r!!!!!!!!!!!!!!!!...IV. M#ni& st5ri c(inic !!!!!!!!!!!!!!!!!...0. VI.+ T#1(ou c(inic!!!!!!!!!!!!!!!!!!!0. VI.. I$#)istic5 $ dic#(!!!!!!!!!!!!!!!!..0. VI.0 M tod ( d di#)nostic 1io(o)ic!!!!!!!!!!!.0: V. Tr#t#$ nt c#nc ru(ui tiroidi#n!!!!!!!!!!!!..0/ VII.+ C,irur)ic#(............................................................................0/ VII.. M tod d t r#pii nonc,irur)ic#( ...................................."" VI. Proc su( d Nursin)..................................................................."/ VII. Pr ' nt#r # c#'uri(or..................................................................*8 I>.+ C#'u( +.....................................................................................*8 I>.. C#'u( ......................................................................................*/ I>.0 C#'u( 0.....................................................................................4>. Bi1(io)r#&i ......................................................................................::

I. Introduc r
Neoplasmul tiroidian este din ce n ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alctuit din doi hormone principali: - Tiroxin T!" - Triiodotironin T#" $ancerul tiroidian este clasificat n # forme: carcinom papilar% carcinom folicular% carcinom nediferen&iat anapla'ic"% carcinom medular. eco)rafia% tomo)rafia computeri'at% punc&ia *ioptic% *iopsia

(rintre examinrile paraclinice se numr: radiolo)ia toracic% scinti)rafia tiroidian% extemporanee. Tratamentul cancerului tiroidian% de o*icei este chirur)ical% dar exist +i metode non chirur)icale. (rintre metode non chirur)icale se afl: hormonterapia% iradierea extern% chimioterapia.

II. ANATOMIE ?I 7I@IOLOGIE

,i).-. Tiroida uman"

Tiroida uman ,i).-" provine din a patra +i a cincea pun) *ranhial. .a om% celulele parafoliculare $" provin din a cincea pun) *ranhial constituind o component a )landei tiroide. Tiroida apare ca un discret or)an n a douspre'ecea saptam/n de via& em*rionar cu importante implica&ii clinice. 0dministrarea de iod radioactiv femeii )ravide% dup a douspre'ecea saptm/n de via& intrauterin% poate distru)e tiroida fetal% induc/nd hipotiroidismul. Tiroida este locali'at n partea anterioar a )/tului la mi1locul distan&ei dintre furculi&a sternal +i proeminen&a cartila1ului tiroid% la nivelul primelor dou inele traheale. 2landa are doi lo*i uni&i printr-un istm3 c/ntre+te -4-56 )rame% +i are un volum de -7-56 ml. ,iecare lo* pre'int o )rosime +i lr)ime de 5-5.4 cm +i o lun)ime de # cm. .o*ul piramidal% situat deasupra istmului% este pre'ent in !68 din ca'uri. Tiroidele accesorii pot s apar n orice punct dintre lim* +i partea superioar a traheii.

,olicul tiroidian% unitatea func&ional a tiroidei % are un diamtru ntre 4-466 9m% fiind format dintr-un sin)ur strat de celule epiteliale care nchid o cavitate lumenul folicular" umplut cu o solu&ie v/scoas coloidul". ,iecare folicul este ncon1urat de un *o)at plex capilar acompaniat de fi*re nervoase simpatico +i parasimpatice. $elulele parafoliculare $" se )sesc n spa&iul interfolicular.

,i).5. $elule )landei tiroide"

$elula tiroidian activ

are o form cu*oidal care pre'int la nivelul :E:"% in interiorul caruia% la nivelul

protoplasmei% reticolul endoplasmic ru)os

ri*o'omilor% sunt sinteti'ate lan&urile peptidice ale tiro)lo*ulinei T2" +i apoi sunt transferate n cisterne. ;in cisternele :E:% tiro)lo*ulina este transferat n structurile 2ol)i unde sunt ncorporate mono'aharide. ;e la nivelul axei 2ol)i% T2 este transferat la suprafa&a apical a celulei% prin ve'iculele exocitotice +i apoi n lumenul folicular. Iodarea T2 are loc la nivelul ve'iculelor exocitotice p/n la suprafa&a apical a celulei. .umenul folicular este cel mai important depo'it al T2 iodat care con&ine hormonii tiroidieni. (entru producerea hidroli'ei T2 +i eliminrii hormonilor tiroidieni n circula&ie% coloidul reintr n celule su* form de picturi care mi)rea' de la polul apical ctre cel *a'al.

II.+ Sint '# ,or$oni(or tiroidi niA

Tiroxina T#" +i triiodotironin T!"% parcur)e urmatorele trepte en'imatice: -. transportul activ al iodului anor)anic +i 5. catali'area oxidrii iodului ionic in iod molecular !. iodarea tiro'inelor ncorporate n molecula T2 +i formarea de diiodotiro'in ;IT" +i monoiodotiro'in <IT" #. cuplarea iodotiro'inelor pentru a se forma T# ;IT=;IT" +i T! ;IT=<IT" 4. proteoli'a T2 cu eli*erarea n circula&ie a T# +i T! >. deiodarea iodotiro'inelor n interiorul celulei tiroidiene +i reutili'area iodului eli*erat. Toate aceste trepte sunt re)late en'imatic su* controlul T?@. En'ima tiroidianperoxida'a- T(A" catali'ea' treptele -%5%!%#. @ormonii tiroidieni T# +i T! circul n s/n)e le)a&i de proteinele de transport TB2% TB(0 +i al*umin 0.B". ;istri*u&ia le)rii T# este de 768 de TB2% 568de TB(0 +i -68 de 0.B. T! este le)at de TB2 +i TB(0 n aceea+i propor&ie ca +i T#% iar 0.B nu lea) T!. Toate cele trei proteine de transport sunt sinteti'ate n ficat. .a omul normal numai 6.6!8 5 n)Cdl" din T# +i 6.!8 din T! circul n stare li*er. Numai forma li*er a hormonilor tiroidieni este activ la nivelul receptorului specific. Nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este colerat direct cu nivelul circulant al TB2. Nivelul normal al TB2 este n medie de 5m)Cdl% al TB(0 de 54m)Cdl. Nivelul circulant al TB2 este crescut n : strile de hiperestro)enism sarcin% administrarea de estro)en% tumori secretante de estro)eni"% porfiria acut intermitent% infec&ii hepatice% mielom% *oli ale cola)enului cola)eno'e"% hipotiroidism% +i este sc'ut la pacien&ii crora li se administrea' andro)eni +i steroi'i ana*oli'an&i% )lucocorticoi'i n do'e mari% n sindromul nefrotic% ciro'a hepatic% acrome)alia activ% hipertiroidism. ?ecre&ia 'ilnic de T# este de D6 9)% pentru T! 54 9) +i rT! !69). T! este de partu ori mai activ dec/t T#% iar rT! este inactiv. T# circul n plasm la un nivel de E9)Cdl% T! la un nivel de -46 n)Cdl% iar rT! la !6 n)Cdl

II.. E& ct ( ,or$oni(or tiroidi ni

0c&iunea fundamental a hormonilor tiroidieni este exercitat la nivelul nuclear. :eceptorii nucleari au o mare afinitate de le)are a T! de 56 ori mai mare comparative cu cea a T#". .a nivelul receptorului nuclear% T# este convertit in T!. $omplexul hormonreceptor cre+te activit&ile polimera'elor I si II ale :N0 la nivelul ;N0% transportul de ioni% func&ia acceler/nd sinte'a de :N0 mesa)er +i ri*o'omal +i formarea de proteine ri*o'omale +i en'ime cu consecin&a asupra re)larii meta*olismelor controlea' sinte'a receptorilor altor hormoni mitocondrial% meta*olismul ener)etic% permea*ilitatea mem*ranei".@ormonii tiroidieni catecolamine% )luca)on".Fn a*sen&a hormonilor tiroidieni unele )ene nu rspund la inductorul natural. @ormoni tiroidieni re)lea' cre+terea % diferen&ierea% de'voltarea +i maturarea &esuturilor +i or)anismului% reali'/nd de'voltarea normal pro)ramat de codul )enetic. @ormonii tiroidieni au un rol important asupra de'voltrii sistemul neuronal +i al inteli)en&ei % stimul/nd axono)ene'a% sinapto)ene'a % orientarea spa&ial a neuronilor% sinte'a de N2, nerve )rowth factor". @ormonii tiroidieni re)lea' cre+terea linear% stimul/nd secre&ia de 2@ la nivelul celulelor pituitare somatotrope +i ac&ionea' siner)ic cu 2@ asupra producerii de somatomedine +i a hiperpla'ie condrocitelor. @ormonii tiroidieni re)lea' meta*olismul aci'ilor nucleici% proteinelor% hidrocar*onatelor% lipidelor% vitaminelor% mem*ranelor +i calori)ene'ei. @ormonii tiroidieni modulea' activitatea altor hormoni n special a 2@% insulinei% )luca)onului% steroi'ilor corticosuprarenali si catecolaminelor. @ormonii tiroidieni cresc sinte'a de 0;N +i 0:N mesa)er% stimul/nd sinte'a de noi proteine% activea' transportul de 0:N de la nucleu la citoplasm% produc accelerarea turnoverului proteinelor nucleare +i activea' )lo*ulinele nucleare. @ormonii tiroidieni re)lea' transcip&ia +i transla&ia sinte'ei proteinelor. @ormonii tiroidieni poten&ea'a efectele insulinei% de cre+terea a captrii +i meta*oli'rii )luco'ei% acceler/nd n acela+i timp turnoverul +i de)radarea insulinei% induc/nd hiper)licemie postprandial n hipertiroidism. ;o'ele mici de hormoni tiroidieni stimulea' sinte'a de )lico)en% iar do'ele mari induc )lico)enoli'a +i au rol

permisiv fa& de efectul )lico)enolitic al )luca)onului +i catecolaminelor. @ormonii tiroidieni re)lea' activitatea unor en'ime ale meta*olismului hidrocar*onat alfastimularea )licoli'ei. ;o'ele )licerol-fosfat-dehidro)ena'a% N0;@" +i n consecin&a

mari de T# stimulea' )luconeo)ene'a prin cre+terea precursorilor lactate +i )licerat. @ormonii tiroidieni stimulea' sinte'a% mo*ili'area +i de)radarea lipidelor. Fn )eneral% de)radarea este afectat mai mult dec/t sinte'a% cresc/nd lipoli'a printr-un efect direct asupra &esutului adipos prin intermediul sistemului 0<(-c +i mrind efectul altor hormoni lipolitici catecolamine% 2@% )lucocorticoi'i% )luca)on". Axidarea aci'ilor )ra+i li*eri ,,0 G free fattH acids" cre+te su* ac&iunea hormonilor tiroidieni% contri*uind +i prin acest mecanism asupra calori)ene'ei. @ormonii tiroidieni scad nivelul colesterolului plasmatic prin cre+terea excre&iei fecale +i conversiunea n aci'i *iliari% stimul/nd de asemenea% turnoverul +i de)radarea .;. colesterolului +i fosfolipidele. ;in cau'a efectelor stimulatorii asupra proceselor meta*olice hormonii tiroidieni cresc nevoile de coen'ime +i vitamine. Fn hipertiroidism cresc nevoile de coen'ime +i vitamine . Fn hopertiroidism cresc nevoilede vitamine hidrosolu*ile ca tiamin% ri*oflavin% B-5% $% iar conversiunea acestor vitamine n coen'ime este deteriorat. <eta*olismul vitaminelor liposolu*ile este de asemenea influen&at de hormonii tiroidieni% n special sinte'a vitaminei 0 din carotene +i conversiunea vitaminei 0 n retinen% pi)ment necesar pentru adaptarea la ntuneric. Fn hipotiroidism cre+te concentra&ia de caroten% induc/nd culoarea )al*en carotenic" a pielii. Vitamina ; si E sunt deficiente n hipertiroidism. @ormonii tiroidieni cresc consumul de oxi)en +i producerea de cldura% efecte atri*uite clasic decuplrii fosforilrii oxidative printr-o rat crescut a respira&iei mitocondriale% cu eficien& sc'ut a re)enerrii 0T(. :ecent s-a dovedit c efectul calori)en al hormonilor tiroidieni este le)at de activitatea en'iemei Na-I-0T(a'a mem*rane en'Hme Na and I-dependent adenosine triphosphata'e". 0ceast en'im re)lea' pompe de sodiu care activea' transportul sodiului prin mem*ran% utili'/nd ener)ia produs prin hidroli'a 0T( +i producerea de 0;(. 0;( intr n mitocondrie% cre+te rata fosforilrii oxidative +i consumul de A5. $irca #48 din consumul de oxi)en la mamifere este dependent de activitatea pompei de sodiu. low densitH lipoprotein"% care lea)

J*aina% un inhi*itor al Na-I-0T(a'ei% inhi* consumul de A5 dependent de T# sau T!% iar administrarea de T! cre+te activitatea +i aportul de su*strat al Na-I-0T(a'ei +i consumul de oxi)en. Fn hipotiroidie tratamentul cu T! cre+te I intracelular +i scade raportul NaCI% ceea ce demonstrea' efectul primar al hormonului asupra Na-I-0T(a'ei. Fn aceles timp% hormonii tiroidieni stimulea' formarea de noi mitoconorii +i respira&ia mitocondrial. <em*ranele mitocondriale au receptori pentru T!. @ormonii tiroidieni cresc transportul aminoaci'ilor +i )luco'ei la nivelul mem*ranei spre interiorul celulei% prin stimularea adenilcicla'ei mem*ranale .

II.0 M t#1o(is$u( ,or$oni(or tiroidi ni.

$alea ma1ora de meta*oli'are a hormonilor tiroidieni este deiodarea 748 pentru T#". <onodeiodarea T# apare la nivelul inelului fenolic sau la nivelul inelului tirosil% convertindu-se in T! sau rT!. Jrmtoarea treapt este monodeiodarea T! sau rT! % n tironin% produsul final al convertindu-se in T5. T5 prin deiodare se converte+te

excre&iei. ;eiodarea are loc su* ac&iunea deioda'ei% en'im micro'omal. ?istemul de deiodare din ficat apare cu ac&iune preferen&ial asupra inelului fenolic cu producerea de T!% iar sistemul de deiodare extrahepatic ac&ionea' preferen&ial asupra inelului tirosil cu producere de rT!. ?cderea T! +i cre+terea rT! cu valori normale sau usur sc'ute ale T# +i T?@ apar la nou-nascu&i% la personale cu v/rst naintat% n ciro'a hepatic% insuficien& renal% anorexie nervoas% su*nutri&ie% *oli cornice de sistem% dup tratamentul de dexamethasone. 0lte ci de meta*oli'are ale hormonilor tiroidieni sunt con1u)area cu *eta)lucuroni'i +i sulfat la nivelul )rupului hidroxil al fenolului% de'aminarea oxidativ +i transaminarea lan&ului alaninic cu producerea de derivati acid piruvic +i acid lactic ai T# si T!. ;e'aminarea este calea dominant de meta*oli'are a hormonilor tiroidieni n rinichi % iar deiodarea Kn ficat +i mu+chii scheletici. 2lucuronocon1u)area are loc predominant n ficat% iar sulfocon1u)area% n rinichi.

,icatul +i rinichii decar*oxilea'a deriva&ii acid piruvic ai T# +i T!% convert/ndu-i n acid tetraiodotiroacetic tetrac"% acid triiodotiroacetic triac"% care au o activitate *iolo)ic de 568 comparat cu cea a T# +i T!. :eac&iile de deiodare +i de de'aminare au loc simultan. @ormonii tiroidieni sunt excreta&i n intestin +i urin su* form li*er +i con1u)at +i n cantit&i mici su* form de meta*oli&i deioda&i. A parte importan& a T# eliminat n intestin este rea*sor*it or)anismului pe cale limfatic circula&ia enetrohepatic". T# +i T! sunt meta*oli'ate ntr-un procent de E68 +i excretate 568 -48 prin fecale +i 48 prin urin". n pool-ul

II." R )(#r # &unc2ii(or tiroidi n .

,unc&iile tiroidiene sunt autore)late printr-un mecanism hipotalmic% ude rolul principal l are T:@% un mecanism pituitar% unde rolul principal l are T?@ +i hormonii tiroidieni T# si T!. T:@ este sinteti'at de neuronii hipotalamici neuronii peptider)ici"% fiind un tripeptid care se )aseste n aria ce se ntinde de la nucleii paraventriculari +i supraoptici p/na la mar)inea anterioar a eminen&ei mediane. 2ranulele care con&in T:@ sunt transportate prin axonii neuronilor acestei arii +i depo'itate n eminen&a median% de unde intr n sistemul venos port al hipofi'ei +i a1un) la nivelul celulelor tireotrope. T:@ ac&ionea'a la nivelul mem*ranei celulelor tireotrope pe receptorul specific% eli*er/nd 0<(c +i T?@ printr-un mecanism care cre+te $a5= li*er din citosoli. T:@ stimulea' eli*erarea +i sinte'a de T?@% iar c/nd ac&iunea este prelun)it% induce hipertofia +i hiperpla'ia celulelor tireotrope. $irca E68 din cantitatea de T:@ neuronal se )se+te n ariile extrahipotalamice% unde are rol de neurotransmi&ator. T:@ este inactivat rapid n s/n)ele periferic% n sistemul port pituitar +i n hipotalamus de ctre o en'im re)lat de T! +i T#. Nivelul *a'al a T:@ n s/n)ele periferic este de 77LD p)Cml ntre 5#--!E p)Cml"% iar n .$: de #6 p)Cml. A parte din T:@ circulant provine din tractul di)estiv% deoarece nivelul acestui hormon este mai crescut n sistemul venos entero-hepatic%

comparativ cu s/n)ele periferic. :ecent s-a eviden&iat secre&ia de T:@ la nivelul pancreasului +i stomacului. T?@ este o )licoprotein compus din dou lan&uri peptidice su*unit&i alfa +i *eta". ?u*unitatea alfa este comuna ca cea a ,?@ +i .@ +i i confer specificitatea *iolo)ic +i imunolo)ic. ?ecre&ia de T?@ este re)lat +i de nivelul circulant al T# +i T! prin frac&iunea lor li*er. ?ecre&ia de T?@ creste cnd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni scade% iar c/nd nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este crescut% secre&ia de T?@ scade. @ormonii tiroidieni exercit un feed*acM ne)ativ asupra celulelor tireotrope pituitare. ;o'ele mici de T! -4 9)" +i T# >69)" administrate 'ilnic inhi* rspunsul T?@ la stimularea cu T:@. T?@ are un timp de n1umata&ire de 46->6 minute +i o rat de secre&ie 'ilnic de 46-566 mJ. T?@ pre'int un ritm circadian cu nivel maxim la ora ! diminea&a +i un nivel minim dup-amia'a. Nivelul circulant normal este ntre - +i -6 9JCml. 0c&iunea T?@ la nivelul tiroidei este ini&iat prin le)area de un receptor specific mem*ranal% stimul/nd adenicicla'a mem*ranal +i cre+terea 0<(c care la r/ndu-i activea' fosfoMina'a% sinte'a de :N0 treptele sinte'ei +i eli*errii de T# +i T!. T?@ este meta*oli'at% n primul r/nd% la nivelul rinichiului +i ficatului +i% n mic msur% la nivelul tiroidei. mesa)er +i proteine tiro)lo*ulina" +i toate

II.* In3 sti)#2ii( d (#1or#tor #( &unc2ii(or tiroidi n . Investigtii bazale.

T# seric total determinat :I0 radioimmunoassaH". <etoda se *a'ea' pe le)area hormonului marcat cu NO4I de o proteina specifica anticorp" +i eli*erarea hormonului marcat din aceasta le)tur de ctre hormonul nemarcat din ser hormonul de do'at". $u c/t cantitatea de hormon din serul pacientului hormon nemarcat" este mai mare% cu at/t radioactivitatea hormonului marcat le)at de anticorpul specific va fi mai mic. (e *a'a unei cur*e standard cu concentra&ii de hormon nemarcat cunoscute T?@% T#% T! se poate calcula cantitatea de hormon din serul pacientului% dup procentul radioactivit&ii hormonului marcat cu NO4I" le)at de anticorpul specific anticorp anti-T?@% T#% T!"

$oncentra&ia de T# la persoanele normale este n medie de E9)Cdl vari/nd ntre 4--5 9)Cdl". Fn hipertiroidism T# poate sa creasc p/n la !69)Cdl% n hipotiroidism scade su* 49)Cdl% iar n mixedem lipsa &esutului tiroidian secretant"% T # se poate )si n limite de 6.4-59)Cdl. T! seric total :I0 a crei concentra&ie la persoanele normale este n medie de -46n)Cdl vari/nd ntre E6-556 n)Cdl". Nivelul circulant al T! poate cre+te p/n la 466 n)Cdl n hipertiroidie +i este sc'ut su* E6 n)Cdl n hipotiroidie +i mixedem. :everse T! rT!" pre'int un nivel de !6 n)Cdl cu limite ntre 56-#6 n)Cdl". Fn la*oratoare speciali'ate se poate do'a frac&iunea li*er a T # free T#"% care circul la un nivel de 6.4-5 n)Cdl +i frac&iunea li*er a T ! free T!"% care circula la un nivel de 6.4-- n)Cdl. T?@ :I0 pre'int valori medii normale de 4 9JCml cu varia&ii intre 6.4--6 9JCml". Fn hipertiroidie *oala 2raves% )u+a nodular toxic" T?@ pre'int valori foarte sc'ute sau nedetecta*ile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supresea' celulele pituitare tireotrope n hipertiroidie. Imediat dup tratamentul hipertiroidiei cu antitiroidiene de sinte'% radioiod sau chirur)ical% cre+te T?@ prin scderea hormonilor tiroidieni circulan&ii. Fn hipotiroidismul +i mixedemul primar% T?@ seric cre+te n -45466 9JCml n func&ie de severitatea insuficien&ei tiroidiene.

Investigii dinamice.
Teste care eviden&ia'a re)larea hipotalamo-pituitar". Testul de stimulare cu T:@. ?e administrea' T:@ #66 9) i.v. +i se do'ea' T?@ nainte de administrare *a'al" +i dup !6% >6% D6 +i -56 minute. Fn mod normal% dup acest test T?@ cre+te atin)/nd nivelul maximum la !6 minute de -4-56 9JCml +i apoi scade treptat p/n la -56 minute. Fn hipotiroidismul primar% la !6 minute apare un v/rf exa)erat la T?@ p/n la -66 9JCml +i apoi scade moderat% rm/n/nd la un nivel crescut deasupra a #6 9JCml. Jn rspuns a*sent sau su*normal al T?@ apare n le'iune pituitare% iar un rspuns ntar'iat al T?@% dar cu o cre+tere p/n la >6--56 minute deasupra normalului% su)erea' pre'en&a unei le'iuni hipotalamice. :ecent s-a introdus testul cu T:@ administrat oral #6 m)" cu do'area *a'al a T?@ nainte" +i dup ! ore de la administrare c/nd T?@ a1un)e la nivelul maxim". T?@ cre+te dup administrarea oral de T:@ la persoanele normale

de la 5 la -5 9JCml% iar n hipotiroidismul preclinic T?@ cre+te de la -6-56 9J la -66->6 9JCml. Testul de supresie cu T! Perner". ?e administrea' 74--66 9) T!% timp de 7--6 'ile% cu msurarea captarii radionuclidului
DDm

Tc ionului pertechnetat TcA#Q" dup 56

minute +i a nivelului T# n s/n)e. ?e consider c tiroida este supresi*il dac nivelul circulant al T# sau captarea technetiului scade la normal sau cu 468 fa& de valorile ini&iale nainte adminisrarea T!". Fn hipertiroidie +i *oala 2raves apare supresie tiroidian nesupresi*ilitate tiroidian". Nesupresi*ilitate tiroidian apar +i n tiroidita o lips de poate s

cronic% )u+a multinodular +i carcinomul tiroidian func&ional.

;eoarece acest test este duntor pentru pacient nu este folosit n special c/nd sunt pre'ente complica&ii cardiace. El a fost nlocuit cu testul al T:@% deoarece nesupresi*ilitatea tiroidei la T! este asociata cu rspunsul ne)ativ dup testul de stimulare cu T:@.

Investigaii cu ajutorul izotopilor. Radiocaptarea cu I (RIC) . ?e folose+te i'otopul NRNI cu timp de

n1umata&ire E 'ile. (entru captarea +i scinti)rafie tiroidian ima)inea tiroidei prin scintila&ie" se folose+te minimum !6 9$i Na NRNI ntre -66 +i #66 9$i". Valorile normale ale captrii sunt -5L-48 la 5 ore +i 54L48 la 5# ore. ?e exprim procentul din do'a administrat " :adiocaptarea este sc'uta +i c/nd se introduce n or)anism iod prin su*stan&ele de contrast folosite n radiolo)ie colecisto)rafie% pielo)rafie etc."% antiseptice iodate% unele medicamente ce con&in iod.

Captarea tiroidian cu techneium.

0ctivitatea pompei iodului tiroidian se poate aprecia +i cu i'otopul DDmTc care este captat de )landa tiroida prin acela+i mecanism ca +i iodul. ;o'a trasoare se administrea'a i.v.% iar captarea maxima apare la 56-!6 minute% valorile normale vari/nd ntre 6.5-!.48.

0cest test este convena*il pacientului% deoarece numai dup 56 minute poate fi com*inat +i cu scinti)rafia.

cintigra!ia tiroidian
?cinti)rafia tiroidian cu NRNI plan+a II" sau DDmTc a crei ima)ine este com*inat cu examenul clinic local al tiroidei. Fn ca' de carcinom tiroidian do' de NRNI este de 5-> m$i pentru vi'uali'area metasta'elor n afar ariei tiroidiene. 0cest test eviden&ia'a profilul anatomic al tiroidei% ariile de cre+tere sau reducere a sinte'ei hormonale% detectarea metasta'elor func&ionale sau tiroidei ectopice. Ima)inea normal a tiroidei seaman cu un fluture% radioactivitatea fiind distri*uita uniform n lo*i% lo*ul drept fiind de o*icei mai mare dec/t cel st/n). Fn *oala 2raves scinti)rafia confirm mrirea de volum a tiroidei cu o cre+tere a concentra&iei trasorului n )land. Fn )u+a multinodular netoxic apar 'one hipofunc&ionale corespun'/nd nodulilor palpa*ili. Fn ca'ul nodulului i'olat se eviden&ia'a nodulul cald% care este mult mai activ fa&a de &esutul incon1urtor. Nodulul rece apare n ca'ul unei tumori nefunc&ionale care nu captea' i'otopul. 0cela+i aspect poate s apar n ca'ul 'onelor hemora)ice sau cu de)enerare chistic ntr-o )u+ nodular% adenom tiroidian% carcinom. Fn ca'ul nodulului rece se poate suspecta mali)ni'area la pacien&ii peste #6 ani n 568 din ca'uri. Fn ca'ul tiroiditei acute% su*acute sau cronice @ashimoto"% apare o scdere accentuat a captarii cu distri*uire hetero)en. Fn hipotiroidia con)enital )landa tiroida este locali'at su*lin)ual sau lin)ual. Fn ca' de cancer tiroidian% dup tiroidectomie total +i distru)erea &esutului cu NRNI +i dup ntreruperea tratamentului de su*stitutie% metasta'ele ncep s concentre'e suficient i'otop pentru a se vi'uali'a.

cintigrama tiroidian prin !luorescea.

?cinti)rama tiroidian
5#-

prin fluoresce&a

exprim ima)inea

)landei tiroide

o*tinu& printr-un fenomen fi'ic: atomii NO7I sta*ili% iradia&i cu o surs de ra'e )amma 0m" emit prin fluorescen&a ra'e S caracteristice 57.4 IeV" captate de un detector cu iodului sta*il de &esutul )landular. semiconductori% conectat la un scinti)raf rectilinear conven&ional. 0ceast tehnic eviden&ia'a ima)inea tiroidei prin distri*uirea Iradierea tiroidei n timpul acestui test este foarte mic mai putin de 566 milirad" +i eviden&ia' foarte *ine tumorile mali)ne de cele *eni)ne.

II.4 A(t in3 sti)#2ii #( )(#nd i tiroid . "lectrocardiogram EI2"

Electrocardio)ram practicat sistematic n *olile tiroidiene % eviden&ia' la hipertiroidienii v/rstnici fi*rila&ia atrial % flutterul% extrasistolele multifocale % tahicardia paroxistic supraventricular. Fn hipotiroidiei +i mixedemul primar% E$2 eviden&ia'a o incetinire a ritmului% reducerea complexului T:?% unde T apliti'ate% prelun)irea intervalului T-T +i uneori *locul 0V par&ial prelun)irea intervalului (-T".

#ltrasonogra!ia
Jltrasono)rafia tiroidei eviden&ia' hiperpla'ia difu' sau locali'at a tiroidei% a1ut/ndu-ne s o*iectivi'm modificrile dup tratamentul de supresie cu T#% s eviden&iem nodulul tiroidian chistic de adenom +i 'onele de de)enerare focal.

$iopsia tiroidian prin puncie cu un ac !in

Biopsia tiroidian ,i).!." prin punc&ie cu un ac fin cu aspira&ie de celule repre'in& un mi1loc de dia)nostic ideal pentru diferen&ierea nodulului mali)n de cel *eni)n sau al infiltratului limfocitar tiroidian. ?-a infirmat ipote'a c punc&ia *ioptic induce metasta'area carcinomului tiroidian.

,i).!. Biopsia tiroidian"

%etabolismul bazal% prin msurarea consumului de oxi)en% reflect efectele

periferice ale hormonilor tiroidieni. 0ceasta tehnic tinde sa fie a*andonat prin lipsa de sensi*ilitate +i specificitate.

Re!le&ogram achilian
:eflexo)ram achilian exprima timpul de relaxare a tendonului lui 0chile care este prelun)it n hipotiroidie +i scurtat n hipertiroidism. Valorile normale varia' ntre 5E6-!56 ms milisecunde". 0lterarea acestui reflex apare +i n alte *oli netiroidiene.

Radiogra!ia de m'n
:adio)rafia de m/n este indicat pentru aprecierea v/rstei osoase n mixedemul con)enital +i hipotiriodia infantil. V/rsta osoas este mult ntir'iat n mixedemul con)enital comparativ cu v/rsta cronolo)ic ani". plan+ele IV +i V" +i pre'int o nt/r'iere aprecia*il n hipotiroidia primar +i secundar a copilului --E ani" +i pu*ertarului E--E

III. Incid n2#

<odest situat n ierarhia tumorilor mali)ne% dar cea mai frecvent le'iune neopla'ic a )landelor endocrine% $T pre'int o inciden& anual de cca # ca'uriC-64 repre'ent/nd doar 6.48 din totalul deceselor prin cancer. $ancerul tiroidian constituie cca -8 din totalul neopla'iilor umane. Fn -DD# n ?tatele Jnite s-au nre)istrat -!.666 ca'uri% dintre care 748 la femei. Fntre cancerele endocrine ocup de departe primul loc cca D68 din ca'uri". 0nual se nre)istrea' cca -666-5666 de decese prin cancer tiroidian% din care cca >48 la femei. Inciden&a $T pre'int varia&ii considera*ile le)ate de v/rst -8 din cancerele copilului% dar 5-8 din carcinoamele de'voltate nainte de -4 ani "% cu un maxim care interesea' decadele 4->% sex raport femeiC*ar*a&i de 5.>-!C-"% 'ona )eo)rafic sau de )u+a endemic mai frecvent n $olum*ia% @awai% Islanda"% condi&ii de mediu% diet. 0ceste varia&ii se re)sesc n ca'ul diferitelor variet&ii anatomopatolo)ice.

0ccidentul de $erno*/l a condus% prin mi1loacele mass media +i chiar prin unele pu*lica&ii medicale% la afirma&ii false privind o cre+tere )lo*al a inciden&ei cancerului n )eneral +i a celui tiroidian n special. $ercetri mai temeinice efectuate su* e)ida U0)en&iei interna&ionale pentru ener)ie atomicU Viena au preci'at ns doar cre+terea semnificativ a ca'urilor de $T nre)istrate la copii su* -4 ani n teritoriile afectuate de accidentul nuclear. Numeroase studii epidemiolo)ice confirm totu+i o tendin& inciden&ei +i prevalen&ei $T n ultimele decenii. de cre+tere a

IV. Etiop#to) ni#

Etiopato)enia cancerului tiroidian reproduce mecanismele carcino)ene'ei comune tuturor cancerelor% cu particularit&ile specifice acestui or)an. 0stfel% pentru ini&ierea procesului% este nevoie de un factor declan+ator Uinitiatin) factorU" care produce o muta&ie permanent la nivelul la nivelul 0;N-ului. ,actorul declan+ator poate fi o su*stan& carcino)en% iradierea la nivelul )/tului% sau poate avea o *a'a )enetic. (re'en&a de muta&ii la nivelul onco)enei ras a fost pus n eviden& la #6-468 din ca'urile de carcinom folicular al tiroidei. Adat produs muta&ia respectiv% un factor de cre+tere U)row stimulusU"% care n ca'ul tiroidei este repre'entat de T?@% serve+te ca factor promotor Upromotin) factorU"% av/nd ca re'ultat apari&ia tumorii canceroase. $u timpul% pre'en&a n exces a factorului de cre+tere poate provoca% la r/ndul ei% muta&ii% a1un)/nd s indeplineasc am*ele condi&ii ale procesului de carcino)ene'.

IV.+ R#di#2ii( ioni'#nt

$a factori de ini&iere a carcino)ene'ei tiroidiene.0socierea ntre iradierea cervical +i cancerul tiroidian este n pre'ent *ine dovedit. $opiii sunt mai suscepti*ili dec/t adul&ii. :iscul de cancer tiroidian cre+te n mod liniar pentru do'e de la 56 p/n la --66 :. ?e aprecia' c - din 7 *olnavi iradia&i pe 'ona cervical vor de'volta cancer

tiroidian. ;e remarcat% ins c neoplasmul se de'volt la un interval de timp aprecia*il de momentul iradierii n medie 54 de ani"% apar/nd deci la v/rsta adult. ;e pe alt parte% nu s-a demonstrate p/n n pre'ent nici o asociere ntre administrarea de iod radioactiv n scop terapeutic n *oala Basedow" +i cancerul tiroidian.

IV.. D &icitu( d iod %i 6c su( d iod

$a ar)ument la asocierii ntre deficitul de iod +i cancerul de tiroid% a fost adus frecven&a semnificativ crescut a acestui cancer n re)iunile de )u+ endemic +i deficit iodat. Tre*uie remarcat ns c administrarea profilactic de iod la popula&ia unor astfel de re)iuni nu a dus la dispari&ia cancerului de tiroid% ceea ce concord +i cu o*serva&ia c sunt re)iuni cu deficit iodat n care frecven&a cancerului tiroidian este mic. ;up unii autori% suplimentul de iod a dus la scderea numrului de ca'uri de cancer folicular% cresc/nd n schim* inciden&a cancerului papilar.

IV.0 Tu(1ur5ri $ t#1o(ic con) nit#(

Fn etiopato)enia $T au fost invocate +i unele tul*urri meta*olice con)enitale.

IV." 7#ctori ) n tici

:olul factorilor de )enetici n apari&ia $T este unanin acceptat% mai ales n ca'urile familiale cu transmitere autosomal dominan&a. ?tudiile recente au identificat cau'a $T medular la nivel molecular% unde muta&iile n :ET protoonco)ena care este transformat n onco)ena constituie su*stratul tumoral.

IV.* TS9 ,i).#."

,i).#. @ipofi'a +i T?@" ?timularea cronic prin T?@ pare a avea un rol permisiv pentru cancerul *ine diferen&iat.

IV.4 7#ctori d $ diu

,actorii de mediu alimentative% apa% sol" au mai mult o implicare ipotetic n apari&ia cancerului tiroidian <. :. ;iaconescu"

IV.: Onco) n ( ; RAS %i PTC

Anco)enele :0? +i (T$ par a avea un rol n pato)enia $T folicular +i respectiv% papilar% ns interven&ia acestor factori nu este pe deplin ar)umentat.

V. C(#si&ic#r . St#di#(i'#r .
Fn func&ie de aspectul histolo)ic% cancerul tiroidian se clasific n urmatoarele forme% conform A<? -D7#% completat n -DE>-ED": Tumori primitive mali)ne de ori)ine epitelial o $ancere diferen&iate ;e ori)ine ve'icular 0denocarcinomul papilar 0denocarcinomul folicular

;e ori)ine parafolicular $ancerul medular

o $ancere nediferen&iate anapla'ice" Tumori primitive mali)ne de ori)ine nonepitelial o Tumori de ori)ine limfoid: limfoame% plasmocitoame o Tumori de ori)ine me'enchimal: sarcoame

o 0lte tumori: teratoame mali)ne Tumori tiroidiene secundare metastatice" Tumori tiroidiene neclasifica*ile

?tadiali'are $T dup (merican )oint Comittee on Cancer -DEE" apelea' la sistemul TN< cu unele preci'ri pentru variet&ile ve'iculare +i respectiv $T medular. T G tumora primr poate fi solitar sau multifocala% n ultimul ca' cea mai mare determin/nd ncadrarea: Tx G pre'en&a tumori nu poate fi preci'at. To G fr semne de tumor primar. T- G tumora su* - cm % situat strict intra)landular $T UocultU". T5 G tumora ntre --# cm limitat la tiroid. T! G tumora peste # cm limitat la tiroid. T# G tumora care indiferent de dimensiuni depa+e+te capsula )landular. N G adenopatia re)ional )an)lioni laterocervicali +i mediastinali superior. Nx G adenopatie re)ional nepreci'at neevaluat". No G adenopatie re)ional a*sent clinic +i anatomopatolo)ic". N- G metasta'e n )an)lionii re)ionali clinic +iCsau anatomopatolo)ic". N-a G n )an)lionii ipsilaterali. N5a G *ilateral% controlateral n )an)lionii centrali sau mediastinali. < G metasta'e la distan&. <x G metasta'e nepreci'ate neevaluate". <o G a*sen+a metasta'elor la distan&. <- G pre'en&a metasta'elor la distan&.

V.+ C#rcino$u( p#pi(#r

:epre'int tipul cel mai comun >6-768 din forma&iunile mali)ne tiroidiene la adul&i +i aproximativ E68 la copii" +i este de 5-! ori mai frecvent la sexul feminin% )radul de mali)nitate fiind direct propor&ional cu v/rst. $ancerul papilar% asemntor celui folicular% face parte din )rupa carcinoamelor differen&iate +i se de'volt din celulele tiroidiene epiteliale. $onstituie varietatea cea mai frecvent ntalnit la *olnavii iradia&i n copilrie. 0pare cu maximum de frecven& n decada a treia +i a patra de via&a. .a *tr/ni are o evolu&ie mai rapid +i un pro)nostic mai nefavora*il. ;in punct de vedere func&ional% ma1oritatea cancerelor papilare evoluea' cu eutiroidie. $linic% se manifest ca o mas tumoral n re)iunea median a )/tului% adesea inso&it de adenopatie latero-cervical. Fn stadiile avansate pot apare r)u+eala semn de afectare a nervilor recuren&i"% disfa)ie +i dispnee. A form rar apare cam n -68 din ca'uri" de pre'entare a cancerelor de tiroid este cea cu adenopatie cervical fr tumora tiroidian palpa*il".

(natomie patologic
<acroscopic se pre'int ca tumori nere)ulate% cu caracter chistic sau solid% care% de+i nu sunt ncapsulate sunt de re)ul *ine circumscrise. (e sec&iune% structura tumorii seamn foarte mult cu a tiroidei normale. ?unt pre'ente ns anomalii nucleare. Jn aspect caracteristic l constituie stroma fi*ro-vascular cu depo'ite calcare Upsammoma *odiesU". $acerele sunt adesea multicentrice n p/n la E68 din ca'uri" +i *ilaterale. <etasta'area se face n )an)lionii latero-cervicali% precum +i n cei

mediastinali superiori. <etasta'area visceral are loc n special n plm/ni +i oase. Inva'ia local cuprinde de re)ul traheea +i esofa)ul. A varietate particul o constituie cancerului tiroidian ocult% atunci c/nd le'iunile sunt mai mici de -.4 cm +i nu se palpea'.

*ratament
;e+i exist anumite controverse n literatur n ceea ce prive+te metoda terapeutic de elec&ie% caracterul multicentric +i *ilateral al neoplasmului este un ar)ument suficient de puternic n favoarea tiroidectomiei totale. Jn alt ar)ument pentru tiroidectomie total este posi*ilitatea depistrii ulterioare a metasta'elor de cancer tiroidian cu a1utorul tratamentul acestor metasta'e cu I--!-. Fn ca'urile cu adenopatie pre'ent se recomand de asemenea evidare )an)lionar central +i latero-cervical Uradical necM dissectionU". ;e remarcat faptul c evidarea )an)lionar este re'ervat doar ca'urilor cu adenopatie +i nu se recomand a fi efectuat n scop profilactic. Jnii autori recomand totu+i evaluarea intraoperatorie macroscopic% palpatorie +i% eventual% *ioptic" a )an)lionilor din lan&ul 1u)ular% pornind de la premi'a c se poate evita astfel reexplorarea ulterioar% n ca'ul n care adenopatia se de'volt postoperator. ;up opera&ie *olnavii vor primi pentru tot restul vie&ii terapie cu hormoni tiroidieni% n a+a fel nc/t s fie men&inut un titru al T?@-ului apropiat de 'ero. :ata de recidiv la *olnavii care urmea' postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca 1umatate fa& de *olnavii care nu urmea' un asemenea tratament. scinti)ramei cu iod radioactiv% precum +i

*ratament cu iod radioactive

Este indicat pentru metasta'ele postoperatorii la distan&. ?e utili'ea'a I--!-. (entru c tratamentul s fie eficient este nevoie de a*la&ia total a )landei tiroide. ;e asemenea T?@-ul san)uin tre*uie s fie de cel putin 46 9)Cl. 0ceast se poate o*&ine prin intreruperea

tratamentului cu tiroxin pentru #-> sptm/ni dup tiroidectomie. Jnii autori recomand totu+i men&inerea *olnavului pentru ! sptm/ni pe triiodtironin +i suprimarea oricrei medica&ii hormonale tiroidiene doar n ultimele ! sptm/ni dinaintea administrrii iodului radioactiv. Jn asemenea protocol are ca scop prevenirea hipotiroidismului. Jnul dintre efectele adverse cele mai reduta*ile ale tratamentului cu iod radioactiv este fi*ro'a pulmonar% atunci c/nd tratamentul se face pentru metasta'ele la acest nivel.

Iradierea e&tern
Este util pentru tratamentul formelor cu inva'ie de trahee sau esofa)% sau pentru tratamentul le'iunilor metastatice care nu captea' iod radioactiv.

Chimioterapia
Nu a dat n )eneral re'ultate% mai ales n ca'urile cu diseminare la distan&. $itostaticul cel mai folosit n pre'ent este ;oxoru*icina.

+rognostic
(ro)nosticul cancerului diferen&iat de tiroid este mult mai *un dec/t al celorlalte variet&i de neoplasm tiroidian% cu o rat de mortalitate la -6 ani doar de E--58. Fn pre'ent se ncearc definirea unor factori de pro)nostic : a" <surarea 0N;-ului: eviden&ierea unei aneuploidii are o semnifica&ie pro)nostic nefavora*il. *" ?cara 02E?: a fost de'olvat la <aHo $linic +i utili'ea' ca factori de pro)nostic v/rsta% )radin)-ul anatomopatolo)ic% extensia *olii +i mrimea tumorii. (ro)nosticul e mai nefavora*il la *tr/ni% n tumorile nediferen&iate% n ca'urile cu inva'ie local sau cu metasta'e la distan& +i pentru tumorile de dimensiuni mari. c" ?cara 0<E?: a fost de'voltat la .aheH $linic +i utili'ea' ca factori de pro)nostic v/rsta% metasta'ele la distan&% extensia local +i mrimea tumorii.

d" $riteriile Jniversit&ii din $hica)o: iau n considerare% pe l/n) datele protocolului operator +i stinci)rama cu radioiod a intre)ului or)anism% efectuat n primele > luni de la interven&ie% n scopul depistrii metasta'elor sistemice.

%icrocarcinomul papilar (,minimal papillar- carcinoma,).

Termenul se refera la tumori papilare mici su* - cm diametru"% fr inva'ie local% fr metasta'e limfatice% +i care adesea se depistea' ca le'iune ocult la persoane tinere la care tiroidectomia se execut cu o alta indica&ie. ;e notat% de asemenea% c pe studii necroptice% cancerul ocult de tiroid este nt/lnit n propor&ie de 5-!>8 similar cu procentul n care se descoper accidental pe piesele de tiroidectomie". $a tratament chirur)ical% lo*ectomia este% de re)ul% suficient. (ostoperator se recomand tratamentul cu hormoni tiroidieni% n scopul suprimrii secre&iei de T?@.

V.. C#rcino$u( &o(icu(#r

Este al doilea cancer tiroidian ca frecven& -4-568 din ca'uri% frecvent dup v/rst de #6 de ani". ?urvine% de re)ul% la o v/rst mai avansat dec/t cancerul papilar decada a 4-a" +i se ntalne+te mai frecvent al femei. $a +i carcinomul papilar% este un cancer diferen&iat% al crui aspect histolo)ic seaman% deci% n *un msur cu structura tiroidei normale. <acroscopic tumorile au% de re)ul% caracter solid +i sunt ncapsulate. $omportamentul *iolo)ic este mai a)resiv% datorit inva'iei capsulare +i vasculare. Fn schim* metasta'ele limfatice sunt mai rare. <ulticentricitatea este mai rar dec/t n ca'ul carcinomului papilar. $a trstur clinic% mul&i dintre *olnavi au o lun)a istorie de )u+% la care a survenit *rusc o cre+tere de volum. $el mai adesea% *olnavii se pre'int cu o tumor n re)iunea cervical% remarcat fie de *olnav% fie de cineva din antura1ul su.

Jnii *olnavi pre'int nc de la de*utul mediastinale sau osoase.

clinic al *olii metasta'e pulmonare%

*ratamentul chirurgical
Nu este nc standardi'at% unii autori prefer/nd hemitiroidectomia cu am*la&ia istmului% n timp de al&ii sus&in tiroidectomia total% nu at/t pe ar)umentul multicentricit&ii care este mai pu&in vala*il n carcinomul folicular"% c/t pentru posi*ilitatea tratamentului postoperator cu radioiod. :ecidivele sunt n str/ns dependen& cu )radul de extensie a tumorii cu c/t aceasta este mai avansat% cu at/t posi*ilitatea de recidiv este mai mare". Tratamentul recidivelor const n administrare de hormoni tiroidieni% rere'ec&ia chirur)ical i'olat sau com*inat cu tratament cu iod radioactiv.

+rognosticul
Este mai pu&in favora*il dec/t pentru cancerul papilar% cu o supravie&uire la -6 ani de cca 758. ?-a ata*ilit c factori de pro)nostic nefavora*il sunt v/rsta peste 46 ani% inva'ia vascular marcat precum +i pre'en&a metasta'elor n momentul dia)nosticrii *olii.

V.0 C#rcino$u( n di& r n2i#t <#n#p(#'ic=

:epre'int cca -68 din tumorile mali)ne ale tiroidei. Fn unele ca'uri poate proveni din transformarea unor cancere diferen&iate. ;e multe ori% ns% survine tardiv n evolu&ia unei )u+i endemice. ;e aceea% odat cu scderea inciden&ei )u+ei endemice datorit profilaxiei iodate a sc'ut +i inciden&a cancerului anapla'ic de tiroid. ?e ntalne+te mai frecvent la *olnavii n v/rst peste 46 ani"% unde are +i evolu&ia cea mai rapid. <acroscopic tumorile nu pre'int capsul +i sunt de re)ul pre'int extensie la &esuturile din 1ur. Fn momentul dia)nosticului ele depa+esc% n )eneral% 4-> diametru.

@istolo)ic% structura tumorilor este varia*il% mer)/nd de la celule fu'iforme p/n la celule )i)ante multinucleate. ?e remarc numeroase mito'e. (e piesele de re'ec&ie s-a constatat asocierea cu cancerul papilar n -58 din ca'uri +i cu cel folicular n #-8 din ca'uri. $linic se const o mrire de volum a tiroidei% care este n acela+i timp dureroas +i fix cu mi+crile de de)luti&ie. $re+terea rapid de volum a )landei este caracteristic cancerului de tiroida. Jnele ca'uri m*rac aspectul clinic de tiroidita su*acut. 2an)lionii latero-cervicali sunt% de o*icei% mri&i +i *olnavii pre'int frecvent semne de compresiune esofa)iana sau larin)ian. ;e asemenea% un procent important dintre *olnavi pre'int parali'ie de cor'i vocale n momentul dia)nosticului. ?ediul cel mai frecvent al metasta'elor este plm/nul. Boala are o evolu&ie extrem de rapid. Tratamentul de elec&ie este tiroidectomia total cu disec&ie radical a )/tului. Jnii autori recomand # spt/mani de chimio- +i radioterapie preoperatorie. Tiroidectomi va fi efectuat dup o pau' de dou sptm/ni. .a dou sptm/ni postoperator vor fi reluate at/t radio-% c/t +i chimioterapia. $itostaticul de electie pare a fi doxoru*icina. Nu toate le'iunile sunt nsa re'eca*ile% sin)urul )est chirur)ical posi*il fiind doar o re'ec&ie par&ial pentru decompresiunea cilor respiratorii sau chiar numai o traheostomie. Iradierea extern poate fi folosit n scop paleativ pentru reducerea durerii. Aca'ional a fost ncercat chimioterapia doxoru*icina sau com*ina&ii de vincristin% doxoru*icin sau cloram*ucil"% sin)ur sau asociat cu iradierea extern. Jnele date de literatur arat c la 5 ani supravietuirea este apropiata de 'ero. Jn stadiu efectuat la <aHo $linic )se+te totusi !.>8 supravie&uiri la 4 ani +i o medie de supravie&uire din momentul dia)nosticului de # luni. ?e pare c sin)urele forme care ar *eneficia de un pro)nostic mai *un sunt cele foarte *ine circumscrise. ;e aceea% o atitudine foarte a)resiv fa& de orice nodul tiroidian poate duce la scderea mortalit&ii prin cancer anapla'ic.

V.". C#rcino$u( $ du(#r

Este un cancer care se de'volt din celulele $ epifoliculare"% secretoare de calcitonin. denumite +i para- sau

$alcitonin este un polipeptid cu !5 de aminoaci'i% care contri*uie la depunerea calciului n osoase. Fn afara calcitoninei% cancerele medulare de tiroid mai pot s secrete +i alte peptide precum anti)enul carcinoem*rionar% histamina'a% enola'a neuron-specific. $elulele $ sunt derivate din creasta neural +i fac parte din sistemul celulelor 0(J;. Ele a1un) la nivelul lo*ilor tiroidieni prin mi)rare n cursul de'voltrii em*riolo)ice +i se )sesc n propor&ia cea mai mare n ariile posterolaterale ale treimii superioare +i mi1locii ale fiecrui lo*.

(natomie patologic
$arcinomul medular de tiroid a fost individuali'at ca entitate separat a*ia din -D4D% nainte fiind clasificat mpreuna cu carcinoamele anapla'ice. <icroscopic tumorile apar su* forma unor cordoane de celule separate prin arii de cola)en +i amiloid. (re'en&a amiloidului este caracteristic% ntruc/t carcinomul medular este sin)ura tumora tiroidian care con&ine aceast su*stan&. <acroscopic% tumorile varia' n dimensiuni% mer)/nd de al dimensiuni microscopice p/n la cca -6 cm. ;eoarece celulele $ ale tiroidei sunt concentrate n special la polul superior al lo*ilor% ma1oritatea tumorilor au aceast locali'are. $a'urile familiale se caracteri'ea' prin multiplicitate *ilateral% n timp ce n ca'urile sporadice se ntalnesc mai frecvent nodulii solitari. Tumorile metasta'ea' n )an)lionii latero-cervicali +i mediastinali superiori% iar ulterior n plm/ni% ficat% suprarenale% os +i alte or)ane. Fn ca'urile avansate pot invada traheea +i esofa)ul.

Caracter clinice
Nu exist nici o predilec&ie pentru sex. ?e nt/lneste at/t la copii au fost citate ca'uri la v/rsta de 5 ani"% c/t +i la *tr/ni peste E6 ani". Fn ca'urile familiale apare de o*icei n decada a !-a de via&. Bolnavii se pre'int pentru apari&ia unuia sau mai multor noduli tiroidieni. Fntre -4 +i 568 din *olnavi pre'int adenopatie latero-cervical la de*utul *olii. Fn -68 din ca'uri *olnavii se pre'int% de asemenea% cu disfa)ie +i disfonie.

$arcinomul medular de tiroid produce +i unele simptome particulare. ;iareea este cel mai frecvent dintre acestea +i apare n special la *olnavii cu determinri metastatice. Jn alt simptom particular este flushin)-ul% care apare n atacuri periodice. ,actorii pato)enici implica&i n aparitia acestor simptome particulare sunt: motilitatea crescut +i a*sor*&ia sc'uta de ap +i electroliti compu+i de tipul serotoniei% calcitoniei sau prosta)landinelor E5 +i ,5-alfa

Infu'ia de calcitonin sau in)estia de alcool pot s declan+e'e un atac. $ancerul medular de tiroid poate fi asociat cu sindromul $ushin). Fntre 5 +i #8 din *olnavi cu cancer tiroidian medular au hiperpla'ie cortical suprarenal% cu secre&ie de corti'on n exces. ?-a demonstrat c aceasta se datorea' produc&iei de 0$T@ la nivelul carcinomului tiroidian medular. Fn sf/r+it% unii *olnavi cu carcinom medular pot s pre'inte% de asemenea% litia' renal sau feocromocitom.

Carcinomul medular tiroidian !amilial

?urvine n cadrul a+a-numitului sindrom <EN-II cunoscut +i su* numele de carcinom medular familial sau sindrom ?ipple". .a r/ndul su% sindromul <EN-II poate fi mpr&it n dou su*divi'iuni: <EN-II0: este tipul cel mai comun. $onst n asocierea carcinomului medular multicentric cu hiperpla'ie de celule $% feocromocitom +i hiperpla'ie medular suprarenal% precum +i hiperparatiroidism primar. <EN-IIB: denumit +i Ufenotip )an)lioneuromU const n asocierea de : carcinom medular de tiroid% feocromocitom% nevroame mucoase ale *u'elor% lim*ii +i con1unctivei% )an)lioneuroame intestinale% aspect facial tipic +i un ha*itus <arfan-liMe. (oate avea at/t carecter familial c/t +i aparitie sporadic. Este o form extrem de a)resiv % cu mortalitate foarte ridicat. $linic se pot manifesta cu hipertensiune arterial% transpira&ii +i palpita&ii. .a unii pacien&i tumorile pot fi ns oli)osimptomatice.

@ipercalcemia este pre'ent n cca 568 din ca'urile cu sindrom <EN-II0. Aca'ional se poate nt/lni +i litia' renal. 0tunci c/nd apare% hiperparatiroidismul se datorea' hiperpla'iei celulelor principale.

/iagnostic
$om*ina&ia de mas tumoral tiroidian cu concentra&ie seric crescut de calcitonin este virtual dia)nostic pentru carcinomul medular de tiroid. Fn unele ca'uri se poate nt/lni totu+i un titru normal al calcitoninei *a'ale% dar se nre)istrea' un rspuns anormal de crescut la infu'ia de calciu sau la administrarea de penta)astrin. ,amiliile tuturor *olnavilor cu carcinom medular de tiroid tre*uie investi)ate. $el mai *un test screenin) pentru rudele *olnavilor este testul de stimulare cu calciu-penta)astrin. ;e asemenea la to&i *olnavii cu carcinom medular de tiroid tre*uie cutat +i un feocromocitom. Valori serice ale anti)enului carcinoem*rionar unui titru crescut semnific recidiv tumoral. +i calcitoninei au o valoare at/t dia)nostic c/t +i pro)nostic. ;up a*la&ia tiroidei ele tre*uie s revin la normal. (ersisten&a

*ratament
$arcinomul medular% provenind din celulele $% nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni +i nu concentrea' iodul. ;e asemenea% are o sensi*ilitate sc'ut la iradiere extern. ;e aceea tiroidectomia total repre'int sin)urul tratament eficient. Fn ca'urile cu invadare )an)lionar se va recur)e la evidare )an)lionar latero-cervical% iar n ca'urile cu prinderea )an)lionilor din mediastinul superior este recomanda*il a*la&ia acestora prin sternotomie. Fn tumorile metastatice tiroidectomia rm/ne totu+i indicat intruc/t se poate o*&ine ameliorarea unor simptome precum flushin)-ul% diareea sau *oala $ushin). Fn asemenea forme se va asocia o*li)atoriu chimioterapia doxoru*icin% strepto'ocin" $/nd se asocia' un feocromocitom% acesta tre*uie supus re'olvarii chirur)icale nainte de efectuarea tiroidectomiei. Jnii autorii recomand suprarenalectomie *ilateral datorit caracterului multicentric +i *ilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian medular.

Fn ca'urile care evoluea' cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirur)ical a cel pu&in uneia dintre )landele paratiroide. Fntr-un procent de ca'uri operate de cancer medular de tiroida% postoperator continu s persiste un titru crescut de calcitonin. Interesant de remarcat% ns% c doar la un mic procent aceast hipercalcitoninemie este le)at de pre'ent de &esut restant% de recidiv sau de metasta'e +i ca pro)nosticul ei este relativ *un. Fn ca'urile dovedite de recidiv rere'ec&ia chirur)ical poate contri*ui la prelun)irea supravie&uirii.

+rognostic
;ate din literatur indic o supravie&uire la 4 ani de cca E68% n timp ce la -6 ani supravie&uirea este de 478. (entru ca'urile fr invadare )an)lionar limfatic supravie&uirea la -6 ani este de >E8% fa& de #>8 la *olnavii cu afectare )an)lionar. ?creenin)ul efectuat la rudele *olnavilor cu carcinom medular s-a dovedit o metod eficient de depistare precoce a acestor cancere tiroidiene. Tratamentul chirur)ical n aceste stadii este poten&ial curativ. Fn viitor speran&ele unui dia)nostic foarte precoce se lea) de posi*ilitatea de identificare a muta&iei )enetice de pe cromo'omul -6 care produce *oala +i tratarea acestor ca'uri nainte de transformarea mali)n a hiperpla'iei celulelor $.

VI. M#ni& st5ri c(inic B di#)nostic po'iti3A

VI.+ T#1(ou( c(inic
Fn fa'ele incipiente% cu excep&ia formelor cu )u+a preexistent% $T este oli)osimptomatic. Examenul o*iectiv v aprecia prin inspec&ie pre'en&a unei forma&iuni tumorale n re)iunea cervical anterioar% dimensiunile ei +i pre'en&a unei eventuale circula&ii

colaterale% iar palparea confirm existen&a forma&iunii% caracterele acesteia% consisten&a% mo*ilitatea spontan +i cu de)luti&ia% sensi*ilitatea. Exist o serie de elemente clinice considerate semnificative pentru dia)nosticul de mali)nitate : v/rsta t/nr de aparii&e a unei forma&iuni nodulare% consisten&a dura +i caracterul nere)ulat% ine)al al suprafetei nodulului% diminuarea mo*ilit&ii cu aderente la structurile adiacente% modificarea vocii sau existen&a altor fenomene compresive. Fn ca'urile avansate apar tumori nodulare sau difu'e% dure% fixate pe planurile adiacente +i cu adenopatie laterocervical sau supraclaviculara important. ;isfonia% disfa)ia% durerile cervico-faciale +i n re)iunea oto-mastoidiana sunt su)estive pentru dia)nosticul de mali)nitate.

VI.. I$#)istic5 $ dic#( Radiogra!ia toracic

Examinarea radiolo)ic conven&ional poate eviden&ia evolu&ia intratoracic% metasta'ele osoase sau pulmonare ale unui $T. $alcificrile intratiroidiene% de+i su)estive% apar mai pu&in semnificative pentru dia)nosticul $T.

cintigra!ia tiroidian(0ig.1.).

,i).4. ?cinti)rafia tiroidian" Fn scdere de interes fa& de anii anteriori K face apel din ce n ce mai pu&in la i'otopii UclasiciU NRNI% NORI" recur)/nd la techne&ium DDm radical de moli*den"% thalium

56- TlOVN"% iar pentru dia)nosticarea $T medular la anticorpi monoclonali marca&i cu indiu ---% metaiod*en'il)uanidin <I2B" marcat cu NRNI sau acid dimercaptosuccinic. ;e asemenea evolu&ia tehnolo)ic a permis nlocuirea scinti)rafiei prin *aleia1 cu cea prin )amma camer cu colimator tip pinhole care ofer ima)ini mai fine +i mai precise +i reali'ea' reconstruc&ia tridimensional a )landei +i le'iunilor acesteia. Ima)inea standard de nodul rece a priori suspect de $T - dar comun +i altei patolo)ii *eni)ne K apare actualmente insuficient dac este considerat i'olat pentru indica+ia operatorie de rutin.

"cogra!ia (0ig.2.).

,i).>. Eco)rafia tiroidian" Nu are elemente pato)nomonice pentru neopla'ia mali)n. Este totu+i un element util de dia)nostic. $aracterul anechoic% cu ntrire de ecouri posterioare indic natura

chistic. Elementele eco)rafice de *eni)nitate a unui nodul sunt repre'entate de o component important chistic% cu halou sonulecent periferic% calcificri periferice% textur hiperechoic. Jn nodul mali)n este o mas nere)ulat% ru delinitat% hipoecoic. .e'iunile chistice pot fi +i mali)ne% dar mali)nitatea este mai rar dec/t n le'iunile solide. ?e consider n )eneral c nodulii pre'ent/nd o de)enerescen& microchistic +i adenoamele foliculare repre'int aproximativ D68 dintre le'iunile hipoeco)ene. :estul de -68 sunt repre'entate de cancere primare tiroidiene +i metasta'ele ale altor tumori mali)ne. A mare parte dintre le'iunile mali)ne pot fi deose*ite de le'iunile *eni)ne prin pre'en&a semnelor tumorale secundare: o proliferare inva'iv% metasta'e )an)lionare. Nodulii hipoeco)eni pre'int un risc de mali)nitate de aproximativ -6 ori mai mare dec/t nodulii hipereco)eni. (ro*a*ilitatea ca un nodul aneco)en% hipereco)en sau i'oeco)en s corespund unui cancer este de aproximativ -W. ?tructurile hipoeco)ene pur solide pre'int un risc de mali)nitate de peste E8. (entru nodulii hipoeco)eni reci la scinti)rafie% pro*a*ilitatea de mali)nitate depa+e+te -48. $hiar dac distinc&ia ntre diversele le'iuni hipoeco)ene poate fi delicat% eco)rafia permite reducerea la minimum a pro*a*ilit&ii de mali)nitate n peste E68 dintre noduli structurile hipereco)ene +i i'oeco)ene". Eco)rafia% alturi de anamne' +i examenul clinic% permite preselec&ionarea *olnavilor la alte examene cu vi' dia)nostic cum ar fi scinti)rafia eventual cu thalium" +i mai ales 0B$.

*omogra!ia computerizat.

Tomo)rafia computeri'at ,i).7." este o metod ima)istic radiolo)ic% neinva'iv% de dia)nostic% care se *a'ea' pe diferen&a de densitate a &esuturilor explorate. Tomo)rafia computeri't pune n eviden&: forma +i structura &esuturilor examinate3 pre'en&a unor forma&iuni tumorale crora le poate preci'a locali'area% dimensiunile% densitatea% vasculari'a&ia +i raporturile anatomice cu forma&iunile ncon1uratoare3 pre'en&a adenopatiilor laterocervicale +i mai ales mediastinale. ,i).7. Tomo)rafia computeri'at"

"&aminri mor!ologice
Examinrile morfolo)ice 1oac un rol decisiv n dia)nosticul +i tratamentul $Tpreoperator n depistarea cancerului +i formularea indica&iei chirur)icale cu a1utorul punc&ieiC*iopsie% intraoperator pentru confirmarea sau excluderea mali)nit&ii prin *iopsie extemporanee% iar postoperator prin exmenul la parafin sau chiar microscopie electronic preci'/nd tipul +i detaliile histolo)ice% grading-ul tumoral +i furni'/nd elemente de pro)nostic.

+uncia3biopsie cu ac subire (+$( )

,i).E. Inci'ia )landei tiroide" (unc&ia-*iopsie cu ac su*&ire (B0?" sau cu ac )ros ,i).E." cu sau fr aspira&ie ori prin tiere% repre'int actualmente o explorare propus de rutin n al)oritmul dia)nosticului le'iunilor nodulare suspecte de mali)nitate n patolo)ia tiroidei +i este considerat esen&iala n formularea indica&iei chirur)icale. (racticat am*ulator fr sau cu minim aneste'ie% de preferin& eco)hidat% practic lipsit de inciden&e sau complica&ii% simplu de executat% repeta*il la nevoie tehnica permite o evaluare citolo)ic a frotiului recoltat. Tehnica permite dia)nosticarea a >6-768 din nodulii tiroidieni +i respectiv a D68 din le'iunile canceroase fiind creditat n diverse serii cu o sensi*ilitate de #7-D48 +i o specificitate de >>-DD8. (relucrarea computeri'at a unui numr de -7 parametri dimensionali% densiometrici +i texturali" a fiecrei ima)ini citolo)ice ca +i metodele de cito)enetic% studiul 0;N +i imunodetec&ia peroxida'ei% ameliorea' semnificativ aceste procenta1e. :e'ultatele frotiului citolo)ic sunt apreciate n patru cate)orii: punc&ia al*-fr valoare dia)nostic% le'iuni cert *eni)ne% le'iuni suspecte +i n sfar+it le'iuni formal mali)ne. Fn ultimele dou cate)orii actul chirur)ical K completat n cele mai multe situa&ii de *iopsia extemporanee K apare o*li)atoriu. (unc&ia *iopsie ofer re'ultate exacte n $T papilare >7-D78"% medulare 46E68"% anapla'ice 74--668" ca +i n le'iunile metastatice +i limfoame. <area limit a explorrii const n imposi*ilitatea de a preci'a caracterul *eni)n sau mali)n al le'iunilor foliculare +i oncocitoamelor Ulow )radeU% incertitudine pe care o de&ine de altfel +i *iopsia extemporanee.

Imposi*il de detectat sunt +i cancerele oculte% dificult&i ridic/nd +i dia)nosticul diferen&ial al tiroiditelor limfocitare cronice. $itopunc&ia reduce cu 54-468 numrul interven&iilor pentru noduli *eni)ni cresc/nd n acela+i timp cu -6--48 pe cel al le'iunilor mali)ne operate +i de+i procenta1ul re'ultatelor fals ne)ative se situea' ntre -.!--!.4% iar cel al re'ultatelor fals po'itive de la 6 la 7.7% n ansam*lu constituie pentru ma1oritatea de explorarea scinti)rafic. practicienilor investi)a&ia princeps n patolo)ia tiroidian modific/nd al)oritmul dia)nostic consacrat

$iopsia e&temporanee ($") .

Este indicat n orice le'iune tiroidian nodular" n care examinrile clinice +i paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine *eni)nitatea. BE este necesar n toate ca'urile n care (B nu poate fi executat sau este ndoielnic ori suspect ca +i n situa&ia identificrii intraoperatorii a unor noduli nedia)nostica&i nainte de actul chirur)ical. $a +i n ca'ul (B examinarea se confrunt cu mai multe posi*ilit&i K le'iuni cert *eni)ne sau cert mali)ne n care exere' va fi adaptat histolo)iei tumorii" +i le'iuni n care dia)nosticul nu poate fi preci'at tumori ve'iculare". BE poate afirma n mod si)ur mali)nitatea n >6-768 din ca'uri% cu procenta1e p/n la 568 re'ultate fals ne)ative% dar +i de -.4-#.E re'ultate fals-po'itive% determin/nd extensii ne1ustificate ale exere'ei )landulare. Fn ansam*lu metodele morfolo)ice de dia)nostic n tireopatii mai ales a celor suspecte de cancer K (B +i (E K nu tre*uie opuse +i nici comparate% ci doar se pot completa reciproc desi)ur n condi&iile interpretrii de ctre o echip de anatomopatolo)i cu experien&.

VI.0 M tod d di#)nostic 1io(o)ic

/ozri hormonale (* 4)
;etectarea nivelelor plasmatice ale T?@ +i hormonilor tiroidieni este util n evaluarea statusului func&ional al )landei% iar n perioada postoperatorie verific eficien&a terapiei complementare hormonale +i prin iradiere meta*olic.

Calcitonin plasmatic
;o'area calcitoninei plasmatice poate confirma dia)nosticul de cancer medular% chiar +i n etapele infraclinice. Fn perioada postoperatorie orice cre+tere a acestui XmarMerY ridic suspiciunea unei recidive sau metasta'e.

(ntigenul carcinoembrionar
$re+terea tirtrului anti)enului carcinoem*rionar% de+i nespecific% contri*uie la confirmarea dia)nosticului de $T medular.

*ireoglobulin
$re+terea nivelului tireo)lo*ulinei n perioada postoperatorie% n ca'ul formelor foliculare% pare s fie un indicator al unei recidive.

VII Tr#t#$ ntu( c#nc ru(ui tiroidi#n

Tratamentul $T reune+te chirur)ia% hormonterapia% iradierea meta*olic +iCsau extern +i chimioterapia% arsenal UmultimodalU n care principala component K cel pu&in etapa actual a cuno+tin&elor K este considerat interven&ia chirur)ical.

VII.+ C,irur)ic#(

7i)ur +

,i).D. Apera&ie tiroidian" (u&ine capitole de practic chirur)ical au suscitat +i suscit atatea controverse ca acela al tratamentului operator al $T K n special n variet&ile sale foliculare cu evolu&ie adeseori prelun)it +i mortalitate sc'ut K tratament care este daparte de a-+i fi definit Ustandard de aurU.

Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical

Indica&iile

a*solute

ale

tratamentului

chirur)ical

,i).D."

se

adresea'

forma&iunilor cert mali)ne la (B ca +i )u+ilor cu elemente ma1ore de suspiciune anamnestic% clinic sau citolo)ic n care apare necesar confirmarea histolo)ic prin BE% o*serva&iilor relevate de o adenopatie latero-cervical UprecesivU% ca'urile care provin din familii cu $T medular sau cu NE< II +i% n sf/r+it% tumorilor evoluate% inva'ive sau cu fenomene compresive de tip asfixic n care uneori nu este posi*il dec/t o traheostomie Ulife savin)U +i eventual prelevarea unei *iopsii. $oncep&iile actuale recomand ns o atitudine diferen&iat *a'at pe dou mari elemente: varietatea anatomopatolo)ic +i anali'a factorilor de risc. Evaluarea c/t mai exact preoperatorie este *a'at pe elemente clinicopro)nostice concreti'ate n diferite scoruri: EA:T$ -D7D"% 02E? -DE7"% 0<E? -DEE"% ;0<E? -DD-" +i constituie n pre'ent numitorul comun al protocolului terapeutic n special n ceea ce prive+te o exere' chirur)ical re)lat. Fn aceast perspectiv chirur)ia $T este dominat n pre'ent de dou atitudini.

+ertizanii chirurgiei conservatoare

(arti'anii chirur)iei conservatoare consider c tiroidectomia su*total lo*K istm"ectomie total de partea le'iunii macroscopic evidente +i lo*ectomie su*total controlateral" constituie tratamentul adecvat n ma1oritatea ca'urilor. Fn spri1inul concep&iei lor ace+tia su*linia' lipsa de semnifica&ie clinic a multicentricit&ii% propor&ia redus de recidive n lo*ul sau &esutul restant su* 48"3 n plus relicvatele )landulare pot fi +terili'ate prin administrarea de NRNI. $el mai serios ar)ument n favoarea tehnicilor conservatoare din care fr ndoial tre*uie excluse enucleore'ec&ia +i lo*ectomia su*total unilateral" este ns diferen&a statistic semnificativ n mor*iditatea postoperatorie. ;e+i mai frecvent nt/lnite n practic% indica&iile chirur)iei conservatoare tre*uie circumspect formulate% numai dup o evaluare c/t mai exact preoperatorie *a'at pe elemente o*iective furni'ate de explorri +i scorul pro)nostic dintre multiplele variante% mai recent scor <0$I? *a'at pe parametri exclusivi clinici apare deose*it de util" completate de inventarul le'ional intraoperator apreciat +i prin prisma experien&ei personale care poate modifica strate)ia +i extensia exere'ei.

?corul <0$I? re&ine din studiul multivariat a -4 parametri doar un numar de 4 cu semnifica&ie pro)nostic: M etasta'" A )e"-v/rst C omplet" I invasion" S i'e"-dimensiune <6 Z!D Tiroidectomie total 6 =!.6 6 n cm x 6.! <[!D Tiroidectomie su*total = =! V/rsta x6.6E =-

0cest scor formulat doar pe *a'e clinice sta*ile+te ca n situa&ia n care tiroidectomia su*total =-" nu l face s depa+easc cifra >% opera&ia conservatoare apare 1ustificat.

+ertizanii concepiei ma&imaliste

(erti'anii concep&iei maximaliste K tiroidectomie total n toate ca'urile de $T K ar)umentea' imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncolo)ic. Tiroidectomia total eradichea' toate focarele neopla'ice multicentricitatea fiind pre'ent n !6-E68 din $T papilar" +i anulea' riscul de recidiv pre'ent n #.75#8 din exere'ele conservatoare". ;e asemenea tiroidectomia total evita riscul unei reinterven&ii cu )rad ridicat de mor*iditate. Fn plus tiroidectomia total ofer posi*ilitatea unei suprave)heri *iolo)ice precise prin do'area tiro)lo*ulinei ca +i o*iectivrii prin examen scinti)rafic a relicvatului )landular sau a metasta'elor +i sterili'area acestora. (racticat de chirur)i antrena&i tiroidectomia total determin o mor*iditate accepta*il n condi&iile identificrii de rutin a nervilor recuren&i +i chiar a autotransplantrii n teaca mu+chiului sterno-cleido-mastoidian a )landelor paratiroide extirpate inadvertent sau care tre*uie sacrificate. ;ac rata supravie&uirii n $T dup tiroidectomia total nu pare net superioar atitudinilor mai conservatoare% n schim* intervalul li*er de *oal apare semnificativ prelun)it.

Apera&ia ideal tiroidectomi total extracapsular nu este nsa niciodat realmente UtotalU% aceast fiind practic imposi*il de executat tehnic% fapt documentat de scinti)rafiile postoperatorii care indic pre'en&a unor insule de &esut )landular re'idual. Tot ca atitudine radical n literatur este folosit +i termenul tiroidectomie cva'itotal Unear totalU" exprimare diferit de la autor la autor% 'idul conservat posterointern K prin defini&ie doar capsula )landular K av/nd o importan& )reu de evaluat univoc. Fn plus acest termen este utili'at +i pentru opera&ia care const n lo*istmectomie total de o parte asociat cu lo*ectomie cva'itotal de partea opus.

,i).-6. $ancer nodular" Tiroidectomiile totale ,i) -6" lr)ite n cadrul inva'iei ini&iale sau a recidivelor n planurile musculare% axul larin)otraheal sau cel farin)oesofa)ian" sunt opera&ii de excep&ie re'ervate doar tumorilor diferen&iate cu +anse reale de supravie&uire. Fn literatur este men&ionat +i tiroidectomia completat de exere'a unor metasta'e unice ca +i efectuarea exere'ei totale n situa&ia unor metasta'e multiple n speran&a unui efect favora*il al radioiodoterapiei asupra acestora. :e'um/nd% tiroidectomia total se impune n toate ca'urile cu risc crescut: v/rsta peste #6 ani femei peste 46 ani"% eventual iradiere n antecedente% n $T papilar pre'ent/nd multicentricitate documentat histopatolo)ic% nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extra)landular% $T foliculare nalt nva'ive% forma&iuni cu locali'are istmic sau cele care depa+esc # cm diametru sau scorul > n clasificarea <0$I?. ?e adau) $T medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NE< II 0 +i B ca +i ca'urile de $T anapla'ice opera*ile.

\i n privin&a chirur)iei teritoriului limfo)an)lionar n ca'ul $T se confrunt atitudini contradictorii. 0ctualmente limfaticele tiroidiene sunt mpar&ite n dou sectoare distincte: a" sectorul median central" cuprinde re&eaua limfatic a peretelui traheal lan&ul recuren&ial din +an&ul traheoesofa)ian% )an)lionii delfieni supraistmici +i cei su*istmici +i% n sf/rsit% )rupul mediastinal superior3 *" sectorul lateral re)rup/nd cele trei lan&uri ale clasicului triun)hi :ouviere K 1u)ulo-carotidian% cervical transvers +i spinal p/n la limfonoduli fosei supraclaviculare. Evidarea limfo)an)lionar opune a+adar +i ea dou maniere principale : <a1oritatea autorilor a adoptat n pre'ent o atitudine eclectic concreti'at n tehnica Udisec&ie modificatU sau Ufunc&ionalU a )/tului n care se conserv mu+chiul sterno-cleido-mastoidian% vena 1u)ular intern +i nervul spinal% re'ultatele cosmetice +i func&ionale fiind superioare. Tehnica se adresea' doar ca'urilor n care clinic% eco)rafic sau intraoperator sunt depista&i )an)lioni fc/ndu-se eforturi pentru a efectua o exere' n *loc a tumorii papilare sau foliculare cu &esutul celulo)an)lionar pre1u)ulocarotidian% de la *urta di)astricului p/n la confluentul lui (iro)off +i cel al lan&ului spinal +i al )ropii supraclaviculare. <archetta recomand de asemenea o variant conservatoare n care evidarea compartimentului central +i a celor dou laterale se execut cu respectarea sterno-cleidomastoidienilor +i sacrificarea venei 1u)ulare doar de o parte. Fn ca'ul unei adenopatii *ilaterale% limfadenectomia se poate executa n doi timpi la interval de dou sptm/ni% conserv/ndu-se n mod o*li)atoriu n acest ca' vena 1u)ular de partea cel mai pu&in afectat. Inva'ia )an)lionilor medinastinali poate fi re'olvat prin cervicotomie% recursul la sternotomie fiind rareori necesar. $hirur)ia UminimalistU include U*errH picMin)U-ul pentru dia)nostic +i stadiali'are tumoral. Tehnicile UmaximalisteU adopt disec&ia radical a )/tului% adevrat exentera&ie cervical% a*ord/nd compartimentul )an)lionar central +i cele dou compartimente laterale cu de'inser+ia +i sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului% nervului spinal +i ciu)ulirea" )an)lionilor macroscopic suspec&i% recomandat de autorii an)lo-saxoni% accepta*il totu+i numai

venei 1u)ulare interne de partea afectat tumoral +i limfatic. 0ceast atitudine este inspirat de strate)ia oncolo)ic n cancerele inva'ive de la nivelul re)iunii cervicale mai ales cele interes/nd musculatura su*hioidian +i se adresea' $T sla* diferen&iate. Tratamentul $T medular include K ca +i pentru varieta&ile anterioare K chirur)ia ca element essen&ial% actualmente atitudinea acceptat fiind tiroidectomie total n toate ca'urile chiar incipiente sau la tineri" asociat-datorit frecven&ei +i importan&ei pro)nostice a inva'iei )an)lionare Kcu limfadenectomie cervical Ufunc&ionalU *ilateral+% evidare mediastinal +i recuren&ial inva'ia acestui teritoriu fiind pre'ent n 1umtate din o*serva&ii". 0ceea+i atitudine este indicat n $T medular infraclinic cu excep&ia faptului c evidarea latero-cervical se execut doar dup confirmarea prin *iopsie extemporanee a inva'iei )an)lionare. :olul chirur)iei n celelalte forme de tumori tiroidiene $T anapla'ice% carcinoame scuamoase% sarcoame etc." este limitat. <ali)nitatea +i evolu&ia rapid n special a tumorilor nediferen&iate face ca n pofida unei terapii a)resive K n care re'ec&ia complet apare rareori posi*il% iar interven&iile lr)ite la structurile vecine% uneori eroice - s nu-+i 1ustifice riscurile% reu+itele fiind rar raportate. Interven&iile de reducere de*ulMin) sur)erH" sunt urmate rapid de recidive locale astfel c n cele mai multe o*serva&ii este practicat doar o traheostomie pentru a preveni sau limita fenomenele o*structive +i se prelev o *iopsie. Fn limfoame rolul chirur)iei este controversat% aceasta fiind ra'ervat doar le'iunilor cantonate strict intra)landular sau pentru prelevarea unor *iopsii n situatii incer

VII.. M tod d t r#pii non c,irur)ic#( *ratament cu iod appreciate.

:adioterapia repre'int o component esen&ial a tratamentului formelor diferen&iate ale $T complet/nd actul chirur)ical at/t din punct de vedere dia)nostic prin o*iectivarea relicvatelor sau recidivelor tumorale ca +i a metasta'elor c/t si appreciate reali'/nd distru)erea sau reducerea acestora. Iradierea meta*olic dup o tiroidectomie total constituie Xcomplementul *isturiuluiY distru)/nd at/t eventualul &esut )landular restant K secretant de tiroxin +i tiro)lo*ulin c/t +i microfocarele tumorale. ;e asemenea INRN detectea' +i repre'int o terapie eficace pentru metasta'ele la distan& K n special pulmonare - amelior/nd rata de supravie&uire n aceste situa&ii. Exist discu&ii n aceea ce prive+te caracterul sistematic al administrrii de NRNI dup chirur)ia $T% numero+i speciali+ti evit/nd aceast terapie n formele considerate cu pro)nostic favora*il dar recomand/nd-o la to&i *olnavii peste #4 ani% cu tumori dep+ind 5 cm diametru% cu caractere histolo)ice a)resive inva'ie vascular sau capsular% multifocalitate% pre'en&a metasta'elor )an)lionare sau la distan&". :adioterapia este contraindicat n ca'urile n care s-a practicat un act chirur)ical unilateral sau incomplet ca +i n cancerele tiroidiene inopera*ile. ;up (iciu condi&iile care stau la *a'a unei radioterapii eficiente sunt : ] 0ct chirur)ical coraspun'tor at/t pentru le'iunea )landular tiroidectomia total sau cva'itotal " c/t +i pentru teritoriul )an)lionar3 ] Interval opera&ie K administrarea de NRNI adecvat +i do'a de i'otop ri)uros calculat3 ] <oment optim de aplicare care ofer condi&iile *ioumorale adecvate: nivel maxim al T?@% posi*ilitatea do'rii tireo)lo*ulinei3 ] ?cinti)rafie Xwhole *odHY care preci'ea' existen&a% importan&a +i caracterul iodofil al &esutului re'idual sauC+i al metasta'elor3 ] ?toparea eventualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot interfera ac&iunea :IT3 ] 0preciere o*iectiv a raportului *enificiu-risc. $alculul do'elor a*lative este su*iect de discu&ie% prerile oscil/nd ntre do'e mari% unice 74--46 m$i" +i do'e mai reduse 54-!6 m$i"% eventual repetate care se pare c au o eficacitate similar la o iradiere )lo*al mai mic. $alculul acesteia a #4pprecia

n mod tradi&ional do'imetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent X$omitetul interna&ional pentru iradiere intern medicalY nu face distinc&ie ntre radia&iile +i la care se adau) doar do'a de fotoni emi+i de radionucli'i locali'a&i n alt parte a or)anismului. $T anapla'ice% medulare +i chiar cele cu celule @^rthle mai ales metasta'ele" nu rspund la iradierea meta*olic.

4ormonterapia
Tratamentul hormonal al $T are o indica&ie a*solut pentru toate ca'uri operate urmrind un du*lu scop: pe de o parte inhi*area complet a tireostimulinei hipofi'arepricipalul factor al multiplificrii tireocitelor% iar pe de alt parte corectarea efectelor consecutive indeprtrii ma1oritare sau n ntre)ime a parenchimului tiroidian. Tiroxina +i mai ales T! reali'ea' o inhi*i&ie selectiv asupra T?@ celulele canceroase tiroidiene pre'int receptori pentru acest hormon" +i contri*uie-a+a cum s-a demonstrate clinic +i experimental-la re)resia $T +i metasta'elor acestuia. @ormonterapia este indicat indiferent de tipul histolo)ic% stadiul sau extensia tumoral% de ntinderea exere'ei% de asocierea iradierii meta*olice sau externe +i a vindecarea real sau doar aparent a *olnavului. ;e altfel tratamentul se administrea' pe toata durat vie&ii acestuia. ;e+i exist contoverse asupra preparatelor +i do'elor recomandate func&ie de efectul supresiv do'e superioare" +i cel su*stituiv% ma1oritatea tiroidolo)ilor recomand unanim hormonterapia su* diverse forme extract tiroidian% T#% T! sau asocierea ultimele dou" ncerc/nd s adapte'e posolo)ia pentru fiecare ca' n parte. Tratamentul este monitori'at prin determinarea periodic +i men&inerea T?@ circulant la un nivel convena*il. (entru $T diferen&iate eradicate chirur)ical +i n )eneral de pro)nostic mai cu favora*il se recomand o frenare moderat concentra&ii de de 6.- <uCl ale T?@"% n timp ce n o*serva&iile $T cu diferen&iere moderat% extirpate incomplet% forme recidive sau cu metasta'e se urmre+te o frenare mai ener)ica 6.6--6.66- <uCl".

Fn ansam*lu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace n consolidare vindecrilor% prelun)irea supravie&uirilor +i reducerea sau evolutiv a recidivelor sau metasta'elor. ameliorarea

Iradierea e&tern
.ocul +i rolul iradierii externe n tratamentul $T este limitat% fiind *a'at pe identificarea situa&iilor cu risc crescut de evolu&ie local% recidiv sau diseminare metastatic rapid. ?e conturea' astfel o serie de indica&ii ale acestei terapii: ]Fn $T differen&iate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-re)ionale n exere'e incomplete +i K ca +i n alte forme K nt/r'ie cre+eterea tumoral% asi)ur un oarecare control al durerii fr s ameliore'e supravie&uirea. ]Fn $T medulare +i anapla'ice iradierea extern are o utilitate controversat fiind indicat n a*sen&a unei alternative convena*ile la pacien&ii care nu se poate reali'a o re'ec&ie poten&ial curativ. ]$T cu risc pro)nostic ridicat-)rad de diferen&iere histolo)ic redus sau nul% stadii avansate loco-re)ional apreciate din start ca inopera*ile% v/rst naintat +i tare asociate% unele sarcoame ale )landei. ].e'iuni care nu concentrea' NRNI% unele metasta'e cere*rale% osoase" sau recidive dup radio-iodoterapie.

Chimioterapia
$himioterapia constituie o ultim resurs terapeutic pentru o*serva&iile de $T inva'ive% nere'eca*ile% recidivate sau metastatice ca +i dup e+ecul sau ineficien&a celorlalte forme de tratament. ;e+i folosit frecvent n cadrul tratamentului de controversate. 0stfel de+i aplicarea a)en&ilor antineopla'ici n $T datea' din deceniul al +aselea% efectele au fost appreciate ca par&iale sau chiar nule dup variate ncercri cu ciclofosfamid% vin*lastin% *leomicin +i cu ceva mai mult optimism dup doxoru*icin +i cisplatin. multimodal al $T ale)erea citostaticului sau com*ina&iei de chimioterapice" ca +i aprecierea re'ultatelor apar extrem

CNursin)u( st o #rt5. D cid n c sit5 d 3ot#$ nt 6c(usi3 pr )5tir t $ inic5B c# oric pictor s#u scu(ptor. C # $#i $u(tA s5 #i d # &#c cu prDn' d pictur5 s#u cu $#r$ur# &#25 d # #3 # d ;# &#c cu or)#nis$u( 3iu;t $p(u( du,u(ui (ui Du$n ' u. E

Vir)ini# 9 nd rson

Proc su( d Nursin)

Este o metod or)ani'at +i sistematic% care permite acordarea de n)ri1iri individuali'ate. ;emersul de n)ri1ire este de centrat pe reac&iile particulare ale fiecrui individ la o modificare real sau poten&iale de sntate. (rocesul de n)ri1ire comport 4 etape: -. $ule)erea datelor 5. 0nali'a +i interpretarea lor pro*leme% dia)nostic de n)ri1ire" !. (lanificarea n)ri1irilor o*iective" #. :eali'area interven&iilor 4. Evaluare 0plicarea cadrului conceptual al Vir)iniei @enderson n procesul de n)ri1ire% u+urea' identificarea nevoilor pacientului pe plan *io-psiho-social% cultural +i spiritual +i )sire surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. (ermite sta*ilirea interven&iilor capa*il s reduc influen&a acestor surse de dificultate% n scopul de a a1uta persoana s-+i recapete autoimuna pe c/t posi*il". $adrul conceptului al Vir)iniei @enderson porne+te de la existen&a unor necesit&i fi'iolo)ice +i aspira&ii ale fiin&ei umane K numite nevoi fundamentale% care sunt: - Nevoia de a respira - Nevoia de a alimenta +i hidrata - Nevoia de a elimina - Nevoia de a se mi+ca +i pstra o *un postur - Nevoia de a dormi +i a se odihni - Nevoia de a se m*rca +i de'*rca - Nevoia de a-+i men&ine temperature corpului n limite normale - Nevoia de a a fi curat% a-+i prote1a te)umentele - Nevoia de a evita pericolele - Nevoia de a comunica - Nevoia de a reac&iona dup credin&ele +i valorile sale - Nevoia de a se reali'a - Nevoia de a se recrea - Nevoia de a nv&a

ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE

INTERPRETAREA CA@ULUI NR. I.

.ocul: $linica: \eful clinici: ?pitalul $linic _ude&ean $hirur)ia I (rof. ;r. $.$.

<edic curant: ;r. (.A 0sistent +ef: 0s. <.0. D#t &und#$ nt#( Numele +i prenumele: B.< ;ata na+terii: -7.6-.-DE6. V/rsta: 5E ?ex: ,. ?tarea civil: casatorit Acupa&ia: muncitoare .ocul de munc: ?$.BI,0.?:.% T)-<ure+ 2rupa san)uin: B!% :hNa&ionalitatea: ma)hiar :eli)ia: reformat ;omiciliu sta*il: T)-mure+ ;ata internrii: ora: -5:!4% 67.6#.566D. ;ata lurii anamne'ei: 6E.6#.566D. Di#)nosticu( $ dic#(A Nodul tiroidian lo* st/n) Moti3 ( int rn#riiA dificult&i de de)luti&ie transpira&ie a*undent dificult&i de respira&ie su*fe*rilitate

insomnia

Istoricu( 1o(iiA ;in relatarea pacientei reiese c *oala actual a de*utat insidios n urma ca mai multe luni pacienta nu poate preci'a cu c/t timp" n urma prin apari&ia unei forma&iuni tumorale la nivelul canal anterior. Fn timp forma&iunea tumoral cre+te n dimensiuni nso&indu-se de fenomene compresive% datorit acestei simptome pacienta acu' dificult&i de respira&ie% pro*leme de de)luti&ie% insomnie% fe*r !7-!EV$"% transpira&ii a*undent. (acienta pre'ent/ndu-se la medicul de familie% medicul decide trimiterea la un medic specialist% urm/nd ca pacienta s fie internat la $linica de $hirur)ie I pentru tratament de specialitate. Ant c d nt , r do;co(#t r#( A Tata: @T0 de -6 ani. <ama: sntoase $opilul: sntos Fn familie nea): TB$% 0I;?% .JE?% $$. Ant c d nt p rson#( A 0 suferit *oli infecto conta)ioase ale copilriei. ,r alte antecedente patolo)ice. (rima menstrua&ie: -5 ani% flux normal #-4 'ile% la 5E 'ile. ?arcin: -% na+tere: -. Jltima menstrua&ie: 6-.6#.566D. 0lcool: oca'ional Nicotin: ` $afea: -cafeaC'i 0ler)ic la: nea)a. E6#$ n so$#to$ tricA Talie: ->6 cm3 2reutate: 46 M)

A(i$ nt#2i#A (acienta i plac toate felurile de m/ncruri cu excep&ia celor fcute din *r/n'a. .a inspec&ie pre'int dificultate de in)hi&ire din cau'a forma&iuni tumorale. M dic#2i# #ctu#(5A 0xetine 5S-.4 m)C'i i.v." 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o" (aracetamol !S- t*C'i p.o." ;ormicum - t*C'i p.o." Vit. B-% B5% B> di'olvat n ser fi'iolo)ic i.v." E6#$ n &i'ic Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA .a palpare +ocul apexian este n limite normale. .a ascultare ')omotele cardiace sunt ritmice% *ine *tute. Or)#n ( s n'iti3 sp ci#( A V'ul: pacienta vede *ine cu am*ele ochi. 0u'ul: aude vor*ele +optite de 4m. 2ustul: poate diferen&ia cele # )usturi. (alpare: sim&ul palprii este corspun'tor. Ap#r#tu( (oco$otorA Nu pre'int pro*leme la nivelul aparatului locomotor. T )u$ nt %i $uco#s A .a inspec&ie se pot vedea te)umente normal colorate. Ap#r#rtu( )#stroint stin#(A 0*domenul pacientului este nedureros3 ficat +i splina n limite normale% nepalpa*ile. Ap#r#tu( uro) nit#(A .a palpare lo1ele renale sunt nedureroase% li*ere cu reac&ie spontan fi'iolo)ic% mic&iuni spontane. So$nu( %i odi,n#A Insomnie din cau'a nelini+tei. (acienta doarme nelini+tit% diminea&a se o*serv o stare de o*oseal% somnolen&a. E6#$ nu( n r3os c ntr#(A

Este orientat n timp +i spa&iu. E6#$ nu( psi,osoci#(A (acienta este sus&inut moral de ctre familia ei% +i din aceast cau' pacienta suport mai *ine *oala. R (i)i#A (acienta este credincioas% um*l la *iseric o dat pe sptm/n. (acienta este reformat. 9o11GA Excursii% distrac&ie% mu'ic. E6#$ n p#r#c(inicA 2luco'a : EE.- m)Cdl 2AT 0?0T : 57.- JCl 2(T 0.T : !#.7 JCl Biliru*in total : -.77 m)Cdl 22T car*oxi : -5.7 JCl PB$ : #.Dx-6RC9l :B$ : #.#!x-6 >C9l @2B : -5.D )Cdl @$T : !D.78 <$V : ED.> fl <$@ : 5D.- p) <$@$ : !5.4 )Cdl (.T : 57!x-6RC9l .a<8 : !#.48 NEJT8 : >6.-8 .a<b : -.7x-6RC9l NEJTb : 5.Dx-6RC9

PLAN

DE

NGRIJIRE

Moti3 ( int rn5rii - dificultati de respiratie - su*fe*rilitate - dificultati de de)lutitie - transpiratie a*undenta - insomnie

N 3oi# &und#$ nt#(5 +.N 3oi# d # r spir#A 0 respira pre'int nevoia fiin&ei umane de a capta oxi)enul din mediul ncon1urtor% necesar proceselor de oxidare din or)anism% +i de a elimina dioxidul de car*on re'ultat din arderire celulare. .. N 3oi# d # $ n2in t $p r#tur# corpului n limite normale: Este o necesitate a or)anismului de a conversa o temperatur la un )rad aproximativ constant% pentru a-+i men&ine o stare de *ine. 0. N 3oi# d # 1 # %i # $Dnc#A Aricrui or)anism i este necesar s i)ere'e +i s a*soar* alimente de *un calitate +i n cantitate sificiente% pentru a-+i asi)ura de'voltarea% ntre&inerea &esuturilor +i pentru a-+i men&ine ener)ia indespenas*il unei *une func&ionri. ". N 3oi# d # dor$i %i # s odi,niA Este o necesitate a fiecrei fiin&e umane de a dormi +i a se odihni n *une condi&ii% timp suficient% astfel nc/t s-l permit or)anismului s o*&in randamentul maxim. *. N 3oi# d # Hn352#A 0 nv&a este acea necesitate a fiin&ei umane de a acumula cuno+tin&e% atitudini +i deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente% n scopul men&inerii sau recuperrii snt&ii.

Di#)nosticu( Nursin) - sen'a&ie de sufocare din cau'a forma&iuni tumorale.

- transpira&ii din cau'a temperaturii ridicate.

- pro*leme de de)luti&ie din cau'a )landei mrite - inapeten& din cau'a de)luti&iei )reoaie. somn pertur*at din cau'a mediului spitalicesc - somn pertur*at din cau'a mediului spitalicesc. - nervo'itate din cau'a *olii. - cunostin&e insuficiente despre *oala din cau'a lipsei de informa&ii.

St5ri p#to(o)ic

O1i cti3 %i int r3 n2ii

- sete de aer - tahipnee

- aerisesc salonul ! oriC'i" +i administre' oxi)en prin masca de oxi)en la nevoie.

- su*fe*rilitate - transpira&ii a*undent

se- aerisesc salonul de ! oriC'i

- administre' antipiretice: (aracetamol !St*C'i p.o."% 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o." orele: 7:66--!:66-56:663anti*iotic: 0xetine 5x-%4m)C'i i.v." orele: >:66 +i -E:66. - asi)ur re)im lacto-finos

- sl*ire - alimenta&ia )reoaie

- servesc m/ncrurile de 4 oriC'i% tiate n *uc&i +i am )ri1 ca pacienta s nu se nece. - vitaminoterapia: vit.B-% B5% B> di'olvat n ser fi'iolo)ic i.v." la orele 56:66. - asi)ur mediu adecvat% fr ')omote n salon

- ochii incercna&i - tre'ire frecvent - insuficien&a orelor de somn

- administre' somnifer: ;ormicum -t*C'i orele 55:66.

- la orele E:!6 +i 56:!6 comunic cu *olnava - cunostin&e insuficiente despre *oal despre *oal% importan&a interven&iilor +i a tratamentelor.

7unc2ii 3it#(
;ata Ara :. <in. T.0. mm@). (. min. T. $V J

E(i$in5ri
? V ?puta

E6#$in5ri p#r#c(inic
2luco'a: EE.-m)Cdl 2AT 0?0T: 57.-JCl

6E.6# 566E. 6D.6# 566E. -6.6#. 566E. --.6#. 566E. -5.6#. 566E -!.6#. 566E. -#.6#. 566E. -4.6#. 566E.

6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66

5> 54 5# 54 5# 5> 5! 5-E -> -E -> -E -> -7

-#6CE6 -!4CE4 -!6CE6 -!4CE4 -!6C76 -!4CE6 -!6C76 -!4CE6 -56CE6 -56C74 -56CE6 -54CE6 -56C76 -54C74 -!6CE6

E> E# E# E> 75 76 7# 76 75 7# 75 76 >E 76 76

!7.E !7.E !7.> !7.E !7.> !7.> !7.# !7.5 !7.5 !7.# !7.5 !>.7 !>.4 !>.> !>.>

D46 -666 D66 -666 -666 -646 --66 -666

2(T 0.T: !7.#JCl Biliru*ina totala:-.77m)Cdl 22T car*oxi: -5.7JCl PB$: #.Dx-6RC9l :B$: #.#!x-6 >C9l ;2B: -5.D)Cdl @$T: !D.78 <$V: ED.>fl <$@: 5D.-p) <$@$: !5.4)Cdl (.T: 57!x-6RC9l .a<8: !#.48 NEJT8: >6.-8 .a<b: -.7S-6RC9l NEJTb: 5.D S-6RC9l

M5sur#r # t $p r#turiiA .ocuri de msurare: axil% plica in)vinal% cavitatea *ucal% rect% va)in. <ateriale necesare: termometru casolet cu tampoane de vat +i comprese sterile% recipient cu solu&ie de'infectant% tav medical% lu*rifiant% alcool medical% ceas. Interven&ile medicale: pre)tirea materialelor l/n) pacient% pre)tirea psihic pacientului% splarea pe m/ini. ?e scoate termometru din solu&ia de'infectant% se clte+te +i se +ter)e cu o compres% se scutur. ?e verific dac este re'ervor mercur. 0xil: se a+ea' pacientul n po'i&ie de decu*it dorsal sau n po'i&ie +e'/nd. ?e ridic *ra&ul pacientului se +ter)e axila cu prosopul. ?e a+ea' termometru cu re'ervorul de mercur n centrul axilei% paralel cu toracele. ?e apropie *ra&ul de trunchi% cu ante*ra&ul flectat pe suprafa&a anterioar a toracelui. ;ac pacientul este sl*it% a)itat% precum +i la copil% *ra&ul va fi men&inut n aceast po'i&ie de ctre asistent. Termometru se men&ine timp de 4 minute. ;up terminarea timpului de men&inere a termometrului% aceast se scoate% se +ter)e cu compres% se cite+te )rada&ia la care a a1uns mercurul termometrului. ?e spal termometrul% se scutur. ?e introduce n recipientul cu solu&ia de'infectant sol. $loramin -8". ?e notea' valoarea o*&inut n foaia de temperatur.

A(i$ nt#2i# (acienta prime+te re)im lacto-finos: <icul de1un la ora E:66: - p/ine cu unt - ou

E& ctu#r # int r3 n2ii(or P(#ni&ic#t ;a N p(#ni&ic#t

M dic#2i# 0xetine 5x-.4m)C'i i.v."

Nu

0l)ocalmin !x-t* p.o." (aracetamol !x-t* p.o." ;ormicum -t*C'i p.o."

- ceai. .a ora -6:66 : - mere - *iscui&i. (ran' ora-5:66 : -sup de ro+ii - pireu de cartofi - carne de pui 2ustare de dupa amia' ora ->:66 : - compot de pere $in ora -D:66 : - lapte *tut - mmli).

Educ#ti s#nit#r5 $omunicri cu *olnava despre *oala sa n le)tur cu importan&a interven&iilor +i a tratamentelor. ;up interven&ia chirur)ical recomand continuarea tratamentului +i pre'entarea la control periodic.

R (i)i (acienta are reli)ie reformat% este credincioas% um*l la *iseric o dat pe sptm/n.

E3#(u#r - prin aerisirea salonului% administrarea oxi)enoterapie pacienta dup # 'ile pre'int o stare )eneral mai *un +i a disprutdificult&i de respira&ie. - prin administrarea antipireticile

- aerisirea salonului +i tratament anti*iotic *olnava devine afe*ril dup > 'ile. - servirea m/ncrurile tiate n *uc&i% pacienta dup 7 'ile +ia recptat pofta de m/ncare +i n)hite mai u+or. - prin aerisirea salonului% reducerii ')omotelor +i administrarea somniferelor pacienta dup ! 'ile are un somn mai lini+tit +i mai odihnitor. - prin convor*iri *olnava este acord +i pre)te+te de interven&ii chirur)icale dup 4 'ile.

ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE INTERPRETAREA CA@ULUI NR. II.

.ocul: $linica: \eful clinici: ?pitalul $linic _ude&ean $hirur)ia I (rof. ;r. $.$.

<edic curant: ;r. B.J. 0sistent +ef: 0s. <.0. D#t &und#$ nt#( A

Numele +i prenumele: :.< ;ata na+terii: 6!.65.-DE7. V/rsta: 5?ex: ,. ?tarea civil: casatorit Acupa&ia: muncitoare .ocul de munc: ?$.EVE.J? ESI<.?:.. 2rupa san)uin: 0B#% :h= Na&ionalitatea: ma)hiar :eli)ia: reformat ;omiciliu sta*il: _ud B$.% loc Anesti ;ata internrii: ora:-D:#>% -5.64.566D. ;ata lurii anamne'ei: -!.64.566D Di#)nosticu( $ dic#(A TJ laterocervicala st/n). Moti3 ( int rn5riiA su*fe*rilitate transpira&ie a*undent dispnee disfa)ie

Istoricu( 1o(iiA Boala actual a de*utat insidios n urma cu aproximativ 5 ani prin apari&ia unor forma&iuni tumorale laterocervicale st/n) care un timp au crescut n dimensiuni form/nd un con)lomerat de dimensiuni mari% cu efect de compresive asupra or)anelor vecine cu dispnee +i disfa)ie". (acienta acu' transpira&ie a*undent% su*fe*rilitate. (acienta se pre'int la medic de familie +i este trimis la consult de specialiate la $hirur)ia I unde se decide internarea ei pentru tratament de specialitate. Ant c d nt , r do;co(#t r#( A Tata: decedat n accident rutier <ama: sntoasa

$opilul: sntos Fn familie nea): TB$% 0I;?% .JE?% $$. Ant c d nt p rson#( A Nea) *oli cronice. (rima menstrua&ie: -4 ani% flux normal #-> 'ile% la 5> 'ile. ?arcin: 5% na+tere: -% avort: -. Jltima menstrua&ie: 6>.64.566D. 0lcool: oca'ional Nicotin: ` $afea: -cafeaC'i 0ler)ic la: nea). E6#$ n so$#to$ tricA Talie: -># cm 2reutate: 75 M) A(i$ nt#2i#A (acienta prefer toate tipurile de alimente. $onsumul de lichide +i a srurile minerale este suficient. (acienta pre'int dificult&i de de)luti&ie% din aceasta cau' consum alimente mai pu&ine dec/t de o*icei. M dic#2i# #ctu#(5A 0u)mentin 5S-.5 m)C'i i.v." 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o" (aracetamol !S- t*C'i p.o." ,eno*ar*ital - t*C'i p.o." ?er fi'iolo)ic -666 mlC'i i.v." E6#$ n &i'ic Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA .a ascultare ')omotele cardiace sunt ritmice% *ine *tute. 0V alura ventricular": >>Cmin. Or)#n ( s n'iti3 sp ci#( A 0u'ul: aude vor*ele +optite de 4m.

V'ul: pacienta vede *ine cu am*ele ochi% nu poart ochelari 2ustul: poate diferen&ia cele # )usturi elementare. (alpare: sim&ul palprii este corspun'tor Ap#r#tu( (oco$otorA Nu pre'int pro*leme la nivelul aparatului locomotor: mi+cri active% for&a fi'ic normal. T )u$ nt %i $uco#s A .a nivelul )/tului se eviden&iea' )landa tiroida mrit din cau'a *olii. Fn rest te)umente +i mucoase normal colorate. Ap#r#rtu( )#stroint stin#(: 0*domenul pacientului este nedureros3 ficat +i splina nepalpa*il% pacienta relatea' c are scaun de ! ori pe sptm/n. Ap#r#tu( uro) nit#(A .a palpare lo1ele renale sunt nedureroase% li*ere cu reac&ie spontan fi'iolo)ice% mic&iuni spontane. So$nu( %i odi,n#A Insomnie din cau'a pro*lemelor de sntate. (acienta are un somn nelini+tit +i diminea&a se o*serv o stare o*oseal% somnolen&. E6#$ nu( n r3os c ntr#(A Este orientata n timp +i spa&iu. E6#$ nu( psi,osoci#(A (acienta este sus&inut psihic de ctre apar&intorii ei. R (i)i#A (acienta este de reli)ie reformat. Nu um*l la *iserica numai de 5-! ori pe an. 9o11GA ;ans% excursii. E6#$ n p#r#c(inicA 2luco'a : E> m)Cdl 2AT: !6 JCl 2(T: #4 JCl Biliru*in: -.76 m)Cdl PB$ : 4.5x-6RC9l

:B$ : #.45x-6 >C9l @2B : -!.5)Cdl @$T : #-.!8 <$V : EE.7fl <$@ : 5D.-p) <$@$ : !!.5)Cdl (.T : 5D7x-6RC9l .a<8 : !4.58 NEJT8 : 4D.78 .a<b : 5.!x-6RC9l NEJTb : !.7x-6RC9l

Moti3 ( int rn5rii - dificult&i de respira&ie - su*fe*rilitate - dificult&i de de)luti&ie - transpira&ie a*undent

PLAN DE NGRIJIRE N 3oi# &und#$ nt#(5 +.N 3oi# d # r spir#A 0 respira pre'int nevoia fiin&ei umane de a capta oxi)enul din mediul ncon1urtor% necesar proceselor de oxidare din or)anism% +i de a elimina dioxidul de car*on re'ultat din arderire celulare.

Di#)nosticu( Nursin) - dispnee din cau'a forma&iuni tumorale.

- insomnie

.. N 3oi# d # $ n2in t $p r#tur# corpu(ui Hn (i$it nor$#( A

-transpira&ii% fa& palid din cau'a temperaturii

Este o necesitate a or)anismului de a conversa o ridicate.

temperatur la un )rad aproximativ constant% pentru a-+i men&ine o stare de *ine. 0. N 3oi# d # (i$in#A Eliminare repre'int necesitatea or)anismului de a se de*arasa de su*stan&ele nefolositoare% vmtoare% re'ultate din meta*olism. ". N 3oi# d # 1 # %i # $Dnc#A Aricrui or)anism i este necesar s i)ere'e +i s a*soar* alimente de *un calitate +i n cantitate sificiente% pentru a-+i asi)ura de'voltarea% ntre&inerea &esuturilor +i pentru a+i men&ine ener)ia indespenas*il unei *une func&ionri *. N 3oi# d # dor$i %i # s odi,niA Este o necesitate a fiecrei fiin&e umane de a dormi +i a se odihni n *une condi&ii% timp suficient% astfel nc/t s-l permit or)anismului s o*&in randamentul maxim. St5ri p#to(o)ic - dispnee - tahipnee O1i cti3 %i int r3 n2ii - aerisesc salonul la nevoie - adminisrte' oxi)enoterapie de ! ori C'i - tre'ire frecvent din cau'a transpira&ilor. - transpira&ii din cau'a temperaturii corporale ridicate. - disfa)ie din cau'a mrimii )landei tiroide.

- transpira&ie - frisoni

- asi)ur multe lichide prin perfu'ie -666 ml ser fi'iolo)icC'i% orele -6:66" - nvelesc *ine cu ptura la nevoie - administre' antipiretici: (aracetamol !St*C'i p.o."% 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o."% orele:

E:66% -#:66% 5-:66. - schim* len1eria de pat de # oriC sptm/n - transpira&ie - epui'are - fa& palid luni% miercuri% 1oi% s/m*t" +i la nevoie. - asi)ur multe lichide: 5l de ceaiC'i la nevoie" - administre' anti*iotic: 0u)mentin 5S-%5)C'i i.v."% orele -6:66 +i 55:66.

- disfa)ie - inapeten&

- servesc m/ncruri de # oriC'i n cantit&i mici +i tiate *uc&i orele: E:66% -5:66% ->:66% -D:66"

- insomnie - o*oseal accentuat

- reduce ')omotele n salon - administre' somnifere: ,eno*ar*ital - t*C'i% p.o.% ora: 55:66.

7unc2ii 3it#( ;ata -!.64. 566E. -#.64. 566E. -4.64. 566E. ->.64. 566E -7.64. 566E -E.64. 566E. -D.64. 566E Ara 56:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 :. min. 54 5# 5# 56 -E -E -> -> -E -> -E -E -7 T.0. mm@). -!6CE6 -!6CE6 -54CE6 -56C76 -56C76 --6C74 --4C76 --6CE6 --6C76 -56C76 --6C74 -66CE6 --6C76 (. min. 74 7> 7# 7> E6 7# 7# 75 76 76 >D 76 75 T. $V !E !7.E !7.7 !>.D !>.D !7.!>.7 !>.4 !>.7 !>.E !>.7 !>.4 !>.4 Jrin --66 -646 --66 -666 -646 -666

E(i$in5ri ?caun V/rsturi ?puta -

E6#$in5ri p#r#c(inic 2luco'a: E> m)Cdl 2AT : !6JCl 2(T : #4JCl Biliru*ina -.76m)Cdl PB$:4.5 x-6RC9l :B$: #.45x-6 >C9l @2B: -!.5)Cdl @$T: #-.!8 <$V: EE.7fl <$@: 5D.-p) <$@$: !!.5)Cdl (.T: 5D7x-6RC9l .a<8: !4.58 NEJT8: 4D.78 .a<b: 5.!S-6RC9l NEJTb: !.7S-6RC9l

56.64. 566E

6>:66 -4:66

-> -E

--6C74 -56CE6

>D 76

!>.> !>.7

-666

A(i$ nt#2i# (acienta prime+te re)im lacto-finos: <icul de1un la ora E:66: - pateu de ficat - 5 felii p/ine - ceai (r/n' ora-5:66 : -sup de 'ar'avat - cartof fiert - spanac - carne de pui 2ustare de dup amia' ora ->:66 : - 5 felii de p/ine cu )em de prune - - pahar de lapte

E& ctu#r # int r3 n2ii(or P(#ni&ic#t ;a N p(#ni&ic#t

M dic#2i# 0u)mentin 5S-.5

Nu

m)C'i i.v." 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o." (aracetamol !S- t*C'i p.o." ,eno*ar*ital - t*C'i p.o." ?er fi'iolo)ic -666 mlC'i i.v."

$in ora -D:66 : - 5 felii de p/ine cu unt - ! *ucati de crenvu+ti - ceai

Educ#ti s#nit#r5 $omunicri cu *olnava despre *oala sa n le)tur cu importan&a interven&iilor +i a tratamentelor. ;up interven&ia chirur)ical recomand continuarea tratamentului +i pre'entarea la control periodic.

R (i)i (acienta este de reli)ie reformat. Nu um*l la *iseric numai de 5-! ori pe an.

E3#(u#r - prin aerisirea salonului +i administrarea oxi)enoterapiei pacienta dup ! 'ile respir mai *ine.

- prin asi)urarea lichidelor% nvelire +i administrarea de antipireticile pacienta dup # 'ile nu mai pre'int frisoni +i nu transpir a+a de mult. - prin schim*area len1eriei de pat% asi)urarea lichidelor +i administrrii anti*ioticelor dup # 'ile starea pacientei se ameliorea'.

- n urma servirii m/ncrurilor n cantit&i mici +i tiate n *uc&i pacienta dup 4 'ile n)hite mai *ine. - prin schim*area len1eriei de pat% reducerea ')omotelor n salon +i n urma administrri de somnifere pacienta dup ! 'ile are un somn mai lini+tit.

ANAMNE@F DE NURSING ?I APRECIERE INTERPRETAREA CA@ULUI NR. III.

.ocul: $linica: \eful clinici: ?pitalul $linic _ude&ean $hirur)ia I (rof. ;r. $.$.

<edic curant: ;r. @.?. 0sistent +ef: 0s. <.0. D#t &und#$ nt#( Numele +i prenumele: ..< ;ata na+terii: -!.-5.-D#E. V/rsta: >6 ?ex: ,. ?tarea civil: cstorit Acupa&ia: pensionar .ocul de munc: pensionar 2rupa san)uin: 05% :h= Na&ionalitatea: rom/n :eli)ia: ortodox ;omiciliu sta*il: 1ud. <ure+% loc.Jn)heni

;ata internrii: ora:.6D:!7% 57.64.566D. ;ata lurii anamne'ei: 5E.64.566D Di#)nosticu( $ dic#(A Neoplasm tiroidian. Moti3 ( int rn5riiA tul*urri de de)luti&ie sen'a&ie de sufocare su*fe*rilitate insomnia

Istoricu( 1o(iiA (acienta n urma pre'entrii la medic de familie% este trimi la $hirur)ie I pentru examinare% unde se decide internarea ei. ;in relatarea pacientei reiese c *oala actual a de*utat insidios cu multe luni n urm. (acienta acu' tul*urri de de)luti&ie% sen'a&ie sufocar% insomnie +i su*fe*rilitate. ?e internea' pe sec&ia de $hirur)ie I pentru tratament de specialitate. Ant c d nt , r do;co(#t r#( A Tata: alcoolist <ama: dia*et 'aharat de -6 ani $opilul: sntos Fn familie nea): TB$% 0I;?% .JE?% $$. Ant c d nt p rson#( A 0 suferit *oli infectoconta)ioase a copilriei. Nu are alte antecedente patolo)ice. (rima menstrua&ie: -5 ani% flux normal #-4 'ile% la 5E 'ile. ?arcin: 5% na+tere: 5 Jltima menstrua&ie: -6.64.566D 0lcool: ` Nicotin: ` $afea: -cafeaC'i 0ler)ic la: nea). E6#$ n so$#to$ tricA

Talie: -E7cm 2reutate: E4 M) A(i$ nt#2i#A (acienta prefera toate tipurile de alimente% mai ales alimente cu multe )rasime si condimente. $onsumul de lichide si sarurilor minerale este insuficienta. M dic#2i# #ctu#(5A ?ulpera'on 5S- )C'i i.v." 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o" (aracetamol !S- t*C'i p.o." ;ormicum- t*C'i p.o." E6#$ n &i'ic Ap#r#tu( c#rdio3#scu(#rA .a palpare +ocul apexian este n limite normale. .a ascultare ')omotele cardiace sunt ritmice% *ine *tute. Or)#n ( s n'iti3 sp ci#( A V'ul: pupile e)ale% centrale rotunde. (oate s distin) culorile% acomolarea% adaptarea la ntuneric este *un. 2ustul: are sim&ul )ustrii corespun'tor. 0u'ul: vor*ele +optite le aude de 4m. (alpare: sim&ul palprii este corespun'tor. Ap#r#tu( (oco$otorA Nu are pro*leme la nivelul aparatului locomotor. (re'in mi+cri normale% for& fi'ic normal. T )u$ nt %i $uco#s A Te)umente +i mucoase normal colorate. .a nivelul )/tului are o forma&iuni mrite din cau'a *olii. Ap#r#rtu( )#stroint stin#(: 0*domen nedureros3 ficat +i splin nepalpa*il. (acienta relatea' c are scaun 'ilnic. Ap#r#tu( uro) nit#(A .a palpare lo1ele renale sunt nedureroase% li*ere cu reac&ie spontan fi'iolo)ice% mic&iuni spontane. So$nu( %i odi,n#A

(acientei are un somn pertur*at c nu poate respira *ine din cau'a forma&iuni la nivelul )landei tiroide. ;iminea&a pacienta are ochii ncercana&i +i toata 'iua este o*osit. E6#$ nu( n r3os c ntr#(A Este orientata n timp +i spa&iu. E6#$ nu( psi,osoci#(A (acienta nu este sus&inut suficient moral de ctre familie. R (i)i#A (acienta este de reli)ie ortodox. 0re credinta n ;umne'eu% dar nu um*l la *iseric. 9o11GA $ro+etatul% telenovele E6#$ n p#r#c(inicA NEJb .a<b EA?b B0?Ab <ANAb NEJ8 .a<8 EA?8 B0?A8 <ANA8 :B$b @2B <$V <$@ <$@$ Jreal $reatinin 4.--x-6RC9l !.#5 x-6RC9l 6.5D5 x-6RC9l 6.64! x-6RC9l 6.!5E x-6RC9l 44.48 !7.58 !.-78 6.47#8 !.478 #.E>x-6 >C9l -#.- )Cdl E7.! f. 5D.- p) !!.- )Cdl 4#.E m)Cdl 6.7> m)Cdl

@$T #5.#8

2AT #6JCl 2(T >#JCl

2luc. (otasiu

-66 m)Cdl #.5 mmolCl

?odiu -!> mmolCl

Moti3 ( int rn5rii - tul*urri de de)luti&ie - sen'a&ie de sufocare - su*fe*rilitate - insomnie

PLAN DE NGRIJIRE N 3oi# &und#$ nt#(5 +.N 3oi# d # r spir#A 0 respira pre'int nevoia fiin&ei umane de a capta oxi)enul din mediul ncon1urtor% necesar proceselor de oxidare din or)anism% +i de a elimina dioxidul de car*on re'ultat din arderire celulare.

Di#)nosticu( Nursin) - sen'a&ie de sufocare din cau'a )landei tiroide mrite.

.. N 3oi# d # $ n2in t $p r#tur# corpu(ui Hn (i$it nor$#( A Este o necesitate a or)anismului de a conversa o temperatur la un )rad aproximativ constant% pentru a-+i men&ine o stare de *ine. 0. N 3oi# d # 1 # %i # $Dnc#A Aricrui or)anism i este necesar s i)ere'e +i s a*soar* alimente de *un calitate +i n cantitate sificiente% pentru a-+i asi)ura de'voltarea% ntre&inerea &esuturilor +i pentru a-+i men&ine ener)ia indespenas*il unei *une func&ionri ". N 3oi# d # dor$i %i # s odi,niA Este o necesitate a fiecrei fiin&e umane de a dormi +i a se odihni n *une condi&ii% timp suficient% astfel - o*oseal din cau'a somnului nelini+tit. - tul*urri de de)luti&ie din cau'a forma&iunile tumorale. - transpira&ii +i frisoni din cau'a su*fe*rilit&ii.

nc/t s-l permit or)anismului s o*&in randamentul maxim. *. N 3oi# d # Hn352#A 0 nv&a este acea necesitate a fiintei umane de a acumula cuno+tin&e% atitudini +i deprinderi pentru modificarea comportamentelor sale sau adoptarea de noi comportamente% n scopul men&inerii sau recuperrii sntii. St5ri p#to(o)ic - sen'a&ie de sufocare - tahipnee O1i cti3 %i int r3 n2ii - aerisesc salonul de # oriC'i - administre' oxi)enoterapie la nevoie - cuno+tin&e insuficiente despre *oal din cau'a lipsei de informa&ii.

- frisoni - transpira&ii

- asi)ur necesarul de lichide de 5# de ore minim 5l - administre' ?ulpera'on 5S-C'i i.v.% orele: >:66 +i -E:66"% 0l)ocalmin !S- t*C'i p.o." +i (aracetamol !S- t*C'i orele: >:66% -4:66% 55:66 - servesc m/ncrurile de # oriC'i tiate n

- sl*ire - tul*urri de de)luti&ie - o*oseal - somnolen&

*uc&i

- reduc ')omotele n salon% schim* len1eria de pat de # ori pe sptm/n - administre' ;ormicum -t*C'i p.o." ora: 55:66

- cuno+tin&e insuficiente despre *oal

- discut cu pacienta despre *oal la orele E:!6 +i 56:!6

7unc2ii 3it#( ;ata 5E.64. 566E. 5D.64. 566E. !6.64. 566E. !-.64. 566E. 6-.64. 566E. 65.6>. 566E. 6!.6>. 566E. 6#.6>. 566E. Ara -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 6>:66 -4:66 :. min. 55 56 556 5-D -E -E -E -E -> -E -> -E -E T.0. mm@) -!6CE4 -56CE6 -54CE6 -!6C74 -56C74 -54CE6 -56C74 -!6C74 -56CE6 -54C74 -!6CE6 -56C74 -54C76 -56C74 -54C76 (. min. 7E 7> 7# 7# 7# >E >E 75 76 75 7# >E 76 75 76 T. $V !7.E !7.E !7.> !7.5 !>.E !>.7 !>.E !>.> !>.7 !>.4 !>.4 !>.7 !>.4 !>.4 !>.4 Jrin -666 -646 --66 -666 -646 -666 --66

E(i$in5ri ?caun V/rsturi ?puta -

E6#$in5ri p#r#c(inic NEJb 4.--x-6RC9l .a<b !.#5x-6RC9l EA?b 6.5D5x-6RC9l B0?Ab 6.64!x-6RC9l <ANAb6.!5Ex-6RC9l NEJ8 44.48 .a<8 !7.58 EA?8 !.-78 B0?A8 6.47#8 <ANA8 !.478 :B$b #.E>x-6 >C9l @2B -#.- )Cdl @$T #5.#8 <$V <$@ E7.! f. 5D.- p)

<$@$ !!.- )Cdl Jreal 4#.E m)Cdl $reatinin 6.7> m)Cdl 2AT #6JCl 2(T >#JCl 2luc. -66 m)Cdl ?odiu -!> mmolCl (otasiu #.5 mmolCl

A(i$ nt#2i# (acienta prime+te re)im lacto-finos: <icul de1un ora E:66 : - 5 felii de p/ine cu unt - pari'er - ceai 2ustare ora -6:66 : - iaurt - *iscui&i (r/n' ora -5:66 : - sup de conopid - cartofi - piept de pui fiert - p/ine $in ora -D:66 : - telemea - 5 felii de p/ine -- ou - ceai

E& ctu#r # int r3 n2ii(or P(#ni&ic#t ;a N p(#ni&ic#t

M dic#2i# ?ulpera'on 5S- )C'i i.v."

Nu

0l)ocalmin !S- t*C'i p.o" (aracetamol !S- t*C'i p.o." ;ormicum - t*C'i p.o."

Educ#ti s#nit#r5 $omunicri cu *olnava despre *oala sa n le)tur cu importan&a interven&iilor +i a tratamentelor. ;up interven&ia chirur)ical recomand continuarea tratamentului +i pre'entarea la control periodic.

R (i)i (acienta este de reli)ie ortodox. 0re credin& n ;umne'eu dar nu um*l la *iseric.

E3#(u#r - prin servirii m/ncrurilor tiate n *uc&i dup # 'ile pacienta poate s n)hite mai u+or +i men&ine )reutatea corporal mai constant

- n urm asi)urrii necesarului de lichide% administrarea anti*ioticelor +i antipireticilor pacienta dup # 'ile nu mai are frisoni. - prin urm aerisirii salonului% administrarea oxi)enoterapia pacienta dup ! 'ile respir mai *ine. - n urm schim*rii len1eriei de pat% reducerea ')omotele n salon pacienta dup # 'ile are un somn mai lini+tit.

- n urm informrii pacientei despre *oal dup 4 'ile s-a lini+tit.

Bi1(io)r#&i

-. B#r1u I.B Const#ntin D.B Di#)nosticu( 1o(i(or Bucur %ti +/--.

ndocrin B Ed. M dic#(5B

5. C. C, 3#(i r; M#rtin ((iB Vi#2# 1o(n#3u(ui d c#nc r %i # #propi#2i(or s5iB Ed. 9#us o& Guid s .88:. 0. C#dG B.B Rossi R.B An 6p#nd d 3i I o& risc J )roup d &inition in di&& r nti#t d t,Groid c#rcino$#B Sur) rG +/--. ". Di#con scu M. R.B Costin scu V.B Si$ion I.B %i co(#1.B C#nc ru( ocu(t tiroidi#nB C,irur)i#B Bucur %ti +//0. 4. Du$itr#c, C.B B. Ion scuB A. R#n ttiB ( $ nt d di#)nostic %i tr#t#$ nt Hn ndocrino(o)i B M dicu( d &#$i(i Co( c2i# 4B Ed. N#2ion#( +//:. 4. Eus 1i @.B Voic,i2# Mo)o%B Endocrino(o)i B G,id d di#)nostic %i tr#t#$ nt Hn 1o(i( ndocrin B Ed. Po(iro$ +///.

7. Go(u1 S.B A' Kpo(Ks #(#pL#iB M dicin# MNnG3Mi#dO Rt. Bud#p st +//-. -. 9u(d# R ) ,r C(#rMB Vind c#r # tutror &or$ (or d c#nc rB Ed. E6c#(i1ur .88-. D. Io#n Go$ 'B Totu( d spr tiroid5B Ed. Po(i$#rc .88+. +8. M. Gri)or scuB Contr# riscu(ui d c#nc rB Ed. S# cu(u$ .88". ++. M#(t ' #nu Gri)or B Contr# riscu(ui d c#nc rB Ed. S# cu(u$ Vi'u#( .88". +.. M ((i r D. J. M.B B n P#,i# N. E.B B cQu $in J. P. #nd co((B T,iroid c#rcino$# Iit, tr#, #( or o sop,#) #( in3o(3 $ ntA (i$it d or $#6i$#( sur) rGRB Sur) rG +//0. +0. Mi((iM n M.B C#$p1 (( G.B Mind nn#pos 1 t )Kpo(Ks. A' Kpo(Oi ,i3#tKs MS'iMNnG3 B Ors'K)os or3ostudo$KnGi In&or$KciOs IntS' t Ss TNnG3tKr +//+. -#. Mo' s C.B T ,nic# Hn)riLir 1o(n#3u(uiB Ed. M dic#(5 +/:-. -4. Mo' s C.B T ,nici d Hn)riLir # 1o(n#3u(uiB Ed. M dic#(5B Bucur %ti +///. ->. Nico(# A.B P#to(o)i c,irur)ic#(5 p ntru #d$it r Hn r 'id n2i#tB Vo(. II.B Ed. C (siusB Bucur %ti +//:.

-7. Nico(# A.B Tr#t#t d p#to(o)i c,irur)ic#(5B Ed. M dic#(5B Bucur %ti .880. -E. P. M#rc (#B Endocrino(o)i B Ed did#ctic5 %i p d#)o)ic5B Bucur %ti +/-*. -D. P#trici# A. Pott rB Ann GrittinB P rrGB A' Kpo(Ks ($S( ti Ss )G#Mor(#ti #(#pL#iB M dicin# TNnG3Mi#dOB Bud#p st +///. 56. Titirc5 L.B Br 3i#r d 6p(o#t5ri &unc2ion#( %i d Hn)riLiri sp ci#( #cord#t 1o(n#3i(orB Ed. Vi#2# M dic#(5 Ro$Dn #sc5B Bucur %ti +//4. 5-. Titirc5 L.B G,id d nursin)B Ed. Vi#2# M dic#(5 Ro$Dn #sc5 .88+. 55. Titirc5 L.B G,id d nursin)B Ed. Vi#2# M dic#(5 Ro$Dn #sc5B Bucur %ti +//-. 5!. Titirc5 @.B Ur) n2 $ dico;c,irur)ic#( B Sint ' p ntru #sist n2 $ dic#( B Ed. M dic#(5B Bucur %ti +//". .". V#(( r#nd A. 9.B GGO)Gs' rt#n Kpo(OM rSs'Sr B M dicin# TNnG3Mi#dOB Bud#p st +//:.