Session IADE

Anesthsie ranimation en obsttrique

Anesthsie pour csarienne en urgence

Olivier POTTIER, Anne Frdrique DALMAS Maternit Hpital Jeanne de Flandre, Dpartement dAnesthsie et de ranimation chirurgicale 1. CHRU de Lille
- L'chec de l'intubation et l'inhalation pulmonaire du contenu gastrique restent les principales causes de morbimortalit lie l'anesthsie. - L'quipe obsttricale devrait tre avertie de la prsence de risques levs de complications chez la parturiente lies l'anesthsie gnrale ou locorgionale. - En cas de facteurs de risques identifis, l'obsttricien devrait obtenir une consultation anesthsique pr-partum. - L'obsttricien et l'anesthsiste doivent mettre en place des stratgies, afin de minimiser le besoin d'une anesthsie gnrale en urgence chez les femmes pour lesquelles elle pourrait tre particulirement dangereuse. Ce qui inclus un abord veineux et la mise en place d'un cathter pridural. - Si une patiente a un risque lev de complications anesthsiques (par exemple, antcdent d'chec d'intubation), l'obsttricien doit considrer la possibilit de transfrer cette patiente dans un hpital prodiguant des soins anesthsiques appropris 24h/24. - En cas d'urgence obsttricale, l'tat maternel doit tre considr au mme titre que l'tat ftal. Bien qu'il existe certaines situations o l'anesthsie gnrale est prfrable l'anesthsie locorgionale, le risque de l'anesthsie gnrale doit tre compar au bnfice attendu chez les patientes risque lev de complications. - Tout ftus prsentant un RCF peu rassurant est diagnostiqu SFA. Cependant, le terme de SFA est imprcis, non spcifique et a une faible valeur prdictive positive. La svrit de l'anomalie du RCF doit tre considre lorsque l'urgence de l'accouchement et le type d'anesthsie administrer sont dtermins. - Les accouchements par csarienne, raliss dans le contexte d'un RCF peu rassurant n'interdisent pas l'utilisation d'anesthsie locorgionale. RCF : rythme cardiaque ftal ; SFA : souffrance ftale aigu.

pidmiologie et indications
La mortalit maternelle imputable l'anesthsie gnrale (AG) lors de csariennes est environ de 1/30 000. Elle est le plus souvent lie une intubation difficile et/ou un syndrome de Mendelson. Ainsi, les indications de cette technique doivent tre rserves lorsqu'il existe des contre-indications ou un chec aux anesthsies locorgionales (ALR) : instabilit hmodynamique, urgences extrmes, coagulopathie et neuropathie volutives. De plus, l'AG s'accompagne volontiers d'une dpression respiratoire et neurologique du nouveau-n et en cas de souffrance ftale aigu (SFA), elle diminue les mcanismes d'adaptation ftaux l'acidose compromettant l'oxygnation du ftus hypoxique.

Mesures gnrales
-Mise en place dun monitorage : scope, mesure non-invasive de la pression artrielle -table d'anesthsie ranimation disponible, avec en permanence les mdicaments indispensables (outre ceux de l'urgence) porte de main .

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-masque adapt permettant de dlivrer de l'oxygne doit tre soigneusement prpar. - prise orale d'anti-acides (ranitidine effervescente) doivent tre systmatiques. La prvention de la compression aortocave doit tre voque (dcubitus latral gauche 20, dplacement manuel de l'utrus et surlvation avec un billot ou un appui atraumatique de la hanche droite).

Anesthsie gnrale : squence d'induction rapide Principales recommandations pour la ralisation d'une anesthsie gnrale pour hystrotomie en urgence, d'aprs Reisner et Lin Prparation Voies d'abord priphriques : 18 ou 16 G Remplissage : solution de Ringer ou Ringer lactate 20 mL kg -1 en 30 min Anti-H2 effervescent 200 mg Monitorage ; dplacement utrin gauche Dnitrognation : 100 % O2 pendant 3 5 minutes pression cricodienne (manuvre de Sellick) Induction intraveineuse Thiopental (4 mg kg -1) ou ktamine (1 mg kg -1) ou tomidate (0,2-0,3 mg kg -1) Succinylcholine (1 mg kg -1) ou rocuronium (0,6-1,2 mg kg -1) si la succinylcholine est contre-indique Intubation orotrachale avec une sonde ballonnet de 6 ou 7 mm Mlange protoxyde d'azote-oxygne 50 %-50 % dans un circuit ferm Aprs clampage du cordon Oxytocine 20 u en 20 minutes puis 10 dans 500ml de ringer /12h Opiodes intraveineux, par exemple : alfentanil 15 curarisation si ncessaire g kg -1

Extubation lors du rveil en prsence des rflexes de dglutition L'antibioprophylaxie ne diffre pas de la chirurgie obsttricale rgle : cphalosporine de 2e gnration de type cfazoline intraveineuse (2 g) lors du clampage du cordon ombilical. L'analgsie postopratoire lors de la chirurgie obsttricale d'urgence n'est pas particulire et est choisie selon les quipes, le matriel et la surveillance disponibles. Le remplissage maternel se fait base de soluts cristallodes et doit tre important (souvent suprieur 1 litre). En effet, les soluts glucoss peuvent tre responsables d'une hyperglycmie ftale et d'une hypoglycmie nonatale tardive. Le solut de choix reste le Ringer ou le Ringer lactate. Les soluts collodes sont rservs l'instabilit hmodynamique comme les hmorragies obsttricales graves. La prvention postopratoire de la maladie thromboembolique, base d'hparine de bas poids molculaire, est habituellement ralise en dehors d'une coagulopathie potentiellement hmorragique volutive. La surveillance priopratoire de l'anesthsie obsttricale d'urgence ne diffre pas de l'anesthsie d'urgence.

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Produits anesthsiques
Tous les agents narcotiques, myorelaxants ou morphino-mimtiques passent mme faiblement la barrire placentaire en fonction de leur degr de liposolubilit et leur pouvoir d'ionisation Le thiopental et la ktamine sont les deux anesthsiques de rfrence dans la SIR. Utilis la dose de 4 mg kg -1, le thiopental offre des conditions d'intubation de bonne qualit. Il est rapidement dtect dans la circulation ftale en raison de sa grande liposolubilit et la pharmacocintique est modifie chez la femme enceinte avec une demi-vie d'limination double. Cependant, probablement du fait de l'immaturit ftale, les doses retrouves dans le sang ftal n'ont aucune rpercussion sur le score d'Apgar. Toutefois, le thiopental s'accompagne d'une tachycardie maternelle, d'une diminution de la pression artrielle et du dbit sanguin utrin. Ainsi, et selon des donnes exprimentales animales, certaines quipes prfrent la ktamine la dose d'1 mg kg -1, notamment lorsque l'tat hmodynamique maternel est instable ou en cas de dtresse ftale. L'association ktamine-thiopental n'est pas satisfaisante. Le propofol ne possde pas d'AMM chez la femme enceinte. Malgr ses faibles effets nonataux, son utilisation ne peut tre recommande en urgence, si l'tat hmodynamique de la parturiente est prcaire. Tous les agents halogns volatils peuvent tre utiliss moins de 1 CAM lors de l'anesthsie obsttricale. Lhalothane et le svorane ont des proprits utrorelaxantes pouvant entraner une atonie utrine et des pertes sanguines importantes. Du fait de leur faible coefficient de partition, le desflurane et le svoflurane ont peu d'influence sur l'tat acido-basique du nouveau-n ou le score d'Apgar. Cependant, aucune tude comparative prospective n'a prouv l'intrt d'un agent particulier dans les situations obsttricales urgentes. Certaines quipes proposent l'arrt des agents halogns relays par les agents morphinomimtiques lors d'atonie utrine ne rpondant pas l'oxytocine. L'association du protoxyde d'azote (N2O) permet de rduire leurs effets cardiovasculaires et de potentialiser la narcose. Le passage transplacentaire du N2O est faible. Cependant, son administration prolonge augmente la dpression nonatale. Ainsi, le mlange O2-N2O (50 %/50 %) peut tre propos avant l'abord chirurgical utrin et aprs le clampage du cordon. Entre ces deux temps, un apport d'oxygne pur est ralis, afin d'liminer le N2O ftal, surtout en prsence d'une SFA. Lors de la SIR, malgr les effets secondaires anaphylactodes, la succinycholine la dose de 1 mg kg -1 est l'agent de rfrence. Le dficit de 30 % en pseudocholinestrases pendant la grossesse a peu d'influence sur sa dure d'limination. Tous les curares passent faiblement la barrire placentaire, en raison de leur faible liposolubilit et leur forte ionisation. Les quantits transfres ont peu d'influence clinique sur le ftus ou le nouveau-n. Il semble raisonnable d'utiliser des curares non dpolarisants demi-vie intermdiaire ou courte pour lentretien de la curarisation. Toutefois la dure d'action du vcuronium serait prolonge dans le post-partum. Dans tous les cas, le monitorage de la curarisation permet d'valuer la paralysie neuromusculaire et de guider les rinjections de myorelaxant. Parmi la littrature, peu d'tudes rvlent l'avantage d'un morphinomimtique sur un autre. Dans la majorit des cas, ils ne doivent tre injects qu'aprs clampage du cordon. Rachianesthsie La rachianesthsie offre plusieurs avantages : simplicit, rapidit d'action et bloc neurosensoriel total. La qualit de l'anesthsie qu'elle procure semble meilleure que l'anesthsie pridurale. De plus, elle prsente peu de risques de toxicit

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systmique chez la mre ou chez l'enfant, avec un risque ngligeable de retentissement respiratoire chez le nouveau-n. Enfin, l'introduction d'aiguilles pointe-crayon a significativement rduit l'incidence des cphales aprs ponction de la dure-mre. Toutefois, les limites de cette technique doivent tre connues. L'hypotension artrielle est le principal risque de l'anesthsie locorgionale (ALR). Elle est dfinie par une PAS < 100 mmHg ou une diminution de plus de 20 % par rapport aux chiffres de base. L'augmentation de la capacitance qui en rsulte est l'origine d'une diminution du retour veineux et du dbit cardiaque. Cette technique n'est pas ralisable en cas d'hypovolmie lors d'hmorragie massive non contrle ou de toxmie gravidique, avec des signes de choc. Toutefois, le dplacement gauche utrin, le remplissage intravasculaire et l'utilisation d'phdrine et de phnylphrine en seringue autopulse peuvent limiter l'hypotension. La prsence d'une CIVD, frquente dans les urgences obsttricales, limite cette technique et le bilan de coagulation complet systmatique rduirait l'apparition d'un hmatome intrarachidien. Enfin, l'chec de la rachianesthsie est une limite (rare) de cette technique. Il faut dans ce cas prcis recourir l'anesthsie gnrale. Parmi les anesthsiques locaux, la bupivacane rachi hyperbare semble tre le produit de rfrence du fait de sa rapidit d'installation et de sa dure d'action intermdiaire. En rgle gnrale, 10 mg de bupivacane hyperbare associ 0,1mg de morphine et 2,5 g de sufentanil injects dans une aiguille de 22 G suffisent obtenir un bloc sensitif de niveau T7-C8 (l'idal tant T4) sans incidence du poids ni de la taille. L'association des opiodes permet d'augmenter la dure de l'analgsie. L'oxygnation maternelle nest plus systmatique. Extension de l'anesthsie pridurale Lorsqu'un cathter pridural est fonctionnel, l'injection d'anesthsiques locaux est une alternative l'anesthsie gnrale, intressante en cas d'urgence obsttricale. En effet, l'hypotension engendre par l'anesthsie pridurale est moins svre et plus facile traiter que lors d'une anesthsie intrathcale ou gnrale. Ainsi, l'APD a peu, voire pas d'effet sur le nouveau-n, condition de traiter rapidement l'hypotension maternelle. Nanmoins, elle possde certaines limites. Comme la rachianesthsie, les troubles de la coagulation contre-indiquent la technique. De plus, la plus grande quantit d'anesthsique injecte expose, en cas de passage intravasculaire accidentel, une toxicit systmique et l'assurance de sa bonne position doit tre vrifie avec la plus grande circonspection. Enfin, en cas d'chec de l'APD, certaines quipes contre-indiquent l'anesthsie intrathcale et prfrent l'AG, car plusieurs cas de rachianesthsies totales ont t rapports. En rgle gnrale, 10 15mL de lidocane 2 % adrnaline (1/200 000e) suffisent obtenir une anesthsie satisfaisante en moins de 15 minutes, sans hypotension artrielle majeure ou de retentissement ftal . Aucune tude ne montre l'avantage de l'addition de morphiniques lors d'extension d'APD en cas d'urgence. La rachi-pridurale combine est utilise dans le cas de la csarienne programme o elle donne entire satisfaction. Sa place dans le contexte de lurgence semble cependant marginale en raison du dlai ncessaire sa mise en uvre. CSARIENNE EN URGENCE : QUELLES TECHNIQUES UTILISER ? Les diffrents degrs d'urgence conditionnent le choix de la technique anesthsique. Le degr de l'urgence peut tre exprim par le dlai dcision-extraction ftale , mais le retentissement sur le devenir nonatal est controvers. Par consquent, il est prfrable de rpartir l'hystrotomie en urgence selon 3 catgories et de dfinir ainsi la technique anesthsique la plus approprie. Evaluation du degr durgence degr durgence de la csarienne technique anesthsique

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urgence extrme : menace vitale immdiate pour la mre et/ou le ftus

dlai <5 min

- procidence du cordon avec SFA - hmorragie maternelle massive - rupture utrine - SFA anoxique urgence non diffrable : physiologie ftale et/ou maternelle instable sans menace vitale immdiate pour le ftus ou la mre dlai <10-15 min - disproportion foeto-pelvienne - utrus bicicatriciel (en travail) - dystocie cervicale - chec dextraction instrumentale - herps gnital actif avec rupture membranaire - prolapsus du cordon sans souffrance ftale - Souffrance ftale aigue avec ralentissements rpts du rythme cardiaque foetal avec pisodes de rcupration entre les contractions urgence diffrable : physiologie maternelle stable avant que ne survienne une dstabilisation dlai >30min -antcdent de csarienne (pas en travail) -prsentation du sige (pas en travail) SITUATIONS PARTICULIRES : ADAPTATION SELON L'TIOLOGIE Souffrance ftale aigu Une SFA est la consquence d'une hypoxie ftale, quels qu'en soient les mcanismes. En dehors de toutes les causes d'hypoxie maternelle, la SFA est alors en relation avec une diminution du dbit utroplacentaire (DUP). Les principales tiologies sont la procidence du cordon, lhypertonie utrine, les hmorragies utrines. Cette diminution est due soit une hypotension artrielle maternelle, soit due une vasoconstriction des artres utrines. L'apparition d'une SFA est une ventualit frquente puisqu'elle est prsente dans 10 20 % des accouchements. Son diagnostic implique une extraction en urgence dans un dlai infrieur compris entre 5 et 15 minutes selon la cause. Environ 5 10 % des csariennes sont ralises pour apparition brutale d'une SFA au cours du travail, la principale indication obsttricale reste la csarienne pour prsentation dystocique le dpistage des situations risques (sige, utrus cicatriciel, retard de croissance in utero, insertion anormale du placenta, grossesses multiples) doit tre en fait anticip et toutes situations obsttricales pouvant dboucher sur une SFA devraient bnficier d'une prise en charge anesthsique prcoce, c'est--dire la mise en application du concept de l'anesthsie pridurale prophylactique . Cette attitude prventive sur des patientes risque de SFA a permis, dans certaines tudes, de pratiquer 90 % des csariennes pour SFA sous APD . Lorsque la SFA est inopine, la ralisation d'une anesthsie gnrale reste encore ncessaire, surtout dans certaines circonstances particulirement urgentes comme la procidence du cordon. Le choix de l'anesthsie sera dict par le degr d'urgence, celui-ci tant fonction des critres retenus par l'obsttricien. Chaque fois que cela est possible, l'ALR doit tre propose en premire instance. Certaines mesures simples peuvent temprer la dcision de csarienne et permettre une rcupration ftale. L'oxygnation maternelle au masque facial un dbit de 4-6 litres augmente la PO2 ftale, mme dans les situations o le DUP est diminu. La compression aortocave par l'utrus gravide peut diminuer le DUP. La mise en dcubitus latral gauche ou droit doit tre tente en premier lieu. En cas de compression du cordon, la mise en position de Trendelenburg anesthsie gnrale

extension satisfaisante dune pridurale prexistante ou rachianesthsie

pridurale ou rachianesthsie

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peut tre utile pour restaurer le DUP. Enfin la correction d'une hypotension maternelle par remplissage et/ou utilisation de vasopresseurs reste un objectif primordial, le DUP tant totalement dpendant de la pression artrielle maternelle. Lorsque l'anesthsie est inluctable, qu'elle soit gnrale ou locorgionale, la prsence d'une SFA impose d'autres contraintes par rapport une anesthsie programme. Le ftus tant dj en situation de dtresse, toute altration supplmentaire de l'tat hmodynamique maternelle, du DUP accentuera la SFA. Si une anesthsie gnrale est pratique, quelques rgles sont respecter. L'apport d'oxygne au ftus par l'intermdiaire du DUP doit tre au maximum prserv. Il faudra ainsi viter tous les facteurs connus comme altrant le DUP : hypocapnie maternelle par hyperventilation, hypoxie maternelle scrtion exagre de catcholamines maternelles par dfaut d'analgsie. Le choix de l'agent d'induction et surtout de sa posologie sont ensuite envisager. La tolrance du ftus des dosages importants en cas de SFA est logiquement infrieure celle du ftus sans SFA. Toutes les donnes ne sont pas encore disponibles. La plupart des tudes concernent l'animal ou n'existent pas chez le ftus en SFA. Les effets d'une ALR sont principalement les effets sur l'hmodynamique maternelle. La plupart des tudes ralises en dehors de toute SFA montrent qu'aux doses usuelles l'anesthsie locorgionale ne modifie pas le DUP. HMORRAGIES OBSTTRICALES La survenue d'une hmorragie pendant l'accouchement peut menacer le pronostic maternel et ftal. Les causes les plus frquentes sont les ruptures utrines, les placentas prvia ou accreta. En post-partum, les hmorragies peuvent tre la consquence d'une atonie utrine, d'une rtention placentaire, d'une plaie vaginale, d'une coagulopathie et plus rarement d'une inversion ou rupture utrine. La prise en charge des hmorragies ncessitera dans tous les cas une rponse strotype : mise en place de deux accs veineux de gros calibre, commande de sang immdiate, vrification du bilan de coagulation, prparation une anesthsie gnrale. La ktamine et l'tomidate seront prfrentiellement utiliss dans ces situations l'tat hmodynamique instable. PRCLAMPSIE En soit la prclampsie n'est pas une urgence anesthsique obsttricale. Ce n'est qu'au stade des complications que l'intervention de l'anesthsiste peut tre requise. Une csarienne rapide peut tre dcide devant l'apparition des signes de SFA, une hypertension svre avec retentissement rnal ou une complication hmorragique ou enfin un HELLP (Hemolysis Elevate Liver Enzyme Low Platelets). La toxmie gravidique permet trs souvent la ralisation d'une ALR, un bilan de coagulation de moins de trois heures doit tre disponible avant de la raliser. En cas d'anesthsie gnrale, un pic hypertensif l'intubation peut l'inverse survenir (risque d'accident vasculaire crbral, de convulsions et d'OAP), et justifie l'utilisation de morphiniques faible dose et de courte dure linduction, puis relais par des morphiniques de plus longue dure aprs extraction ftale.

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CLAMPSIE La survenue d'une crise convulsive est possible au cours de l'volution d'une toxmie gravidique, d'un HELLP. Chez ces patientes, la crise ncessite une prise en charge maternelle en urgence et une dlivrance ftale rapide. La survenue d'une crise au cours de l'accouchement ncessite la ralisation d'une anesthsie gnrale dans la plupart des cas. D'autre part, les crises convulsives tant associes trs souvent des anomalies de la coagulation, une ALR est impossible. Le thiopental est alors l'agent d'induction le plus frquemment utilis. Le reste de la conduite de l'anesthsie est similaire celle recommande lors d'une anesthsie pour prclampsie. Le sulfate de magnsie sera utilis. Le bilan postopratoire devra comporter dans tous les cas une imagerie crbrale pour affirmer ou infirmer le vasospasme dans la gense de la crise. ARRT CARDIAQUE L'anesthsiste peut tre confront l'extrme un arrt cardiocirculatoire au cours de l'accouchement. Les principales modifications physiologiques au cours du 3e trimestre de la grossesse consistent, en grande partie, en une gne au retour veineux par compression de l'axe cave par l'utrus dilat. Le massage cardiaque pour tre le plus efficace possible sera effectu dans cette circonstance en dcubitus latral gauche avec, si possible, un refoulement de l'utrus. Toutes les manuvres habituelles dans ce genre d'accident (dfibrillation, adrnaline) sont permises, mais sous troite surveillance du RCF. La ranimation ne doit pas tre poursuivie au-del de cinq minutes si elle est inefficace et une csarienne en extrme urgence doit tre pratique mme ventuellement en post-mortem immdiat.

CONCLUSION L'intervention de l'anesthsiste au cours d'un accouchement peut tre ncessaire pour des raisons de pronostic maternel (hmorragie, clampsie, arrt cardiaque) ou pour une souffrance ftale isole (procidence du cordon, dystocie). En fonction du degr de l'urgence et des conditions maternelles, une technique locorgionale doit tre envisage en priorit chaque fois qu'une anesthsie est ncessaire. La scurisation de la plupart des urgences fto-maternelles repose sur la combinaison de l'organisation, de la communication et de protocoles crits au sein des services.

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REFERENCES

Anesthsie pour csarienne en urgence. C.C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret. M. HavauxConfrences d'actualisation, p. 9-25. 2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier. Urgences anesthsiques obsttricales. F. Duflo, B. Allaouchiche, D. Chassard. Confrences d'actualisation 2000, p. 4360. 2000 ditions scientifiques et mdicales Elsevier Anesthsie analgsie ranimation gyncologiques et obsttricales. J-P Bonnardot et coll. Vigot. Anesthsie obsttricale Philippe Dailland Ed Collectif Protocoles d'anesthsie-ranimation obsttricale. Philippe Dailland. Ed Arnette.

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