Sunteți pe pagina 1din 11

149

Capitolul 10 Compensarea heteroforiilor

§ 10.1 Trasarea graficului Acomodare-Convergenţă

Graficul se construieşte admiţând că o ţintă situată la 6 m (test subiectiv de


acuitate) reprezintă un stimul acomodativ egal cu o dpt. O ţintă privită de la 40 cm
reprezintă un stimul acomodativ de 2,5 dpt. Convergenţa corespunzătoare distanţei de 6
m este aproximativ o pdpt. şi cea corespunzătoare distanţei de 40 cm este de
6(cm)/0,4(m)=15 pdpt.(A). Graficul este desenat pe figura 10. 1. Abscisa reprezintă
convergenţa în pdpt. În partea dreaptă a punctului de convergenţă zero sunt reprezentate
convergenţele pozitive induse de prisme cu baza externă [B.E]. În stânga sunt
reprezentate convergenţele negative (divergente) induse de prisme cu baza internă [B.I].
Prin convenţie se marchează cu X foriile, cu O - punctul de neclaritate si cu ? punctul
corespunzător spargerii fuziunii (dedublare).
Din punct de vedere al diagnosticului valoarea corespunzătoare vederii neclare
este cea mai importantă dar, dacă ţinta nu devine neclară se consideră valoarea spargerii
fuziunii.
Testele 8, 9, 10, 11 pentru distanţă şi 13B, 16A, 16B, 17A, 17B, 19,20 şi 21 din
lista de teste propuse pentru analiza funcţională servesc pentru trasarea graficului.
Valorile măsurătorilor de vergenţă realizate pentru ţinta la 6m sunt marcate pe
abscisă pentru că stimulul acomodativ s-a considerat zero (afară de cazul în care ochiul
trebuie să acomodeze ca urmare a folosirii lentilei suplimentare).
Dacă observarea se face de la distanţa de 33cm acomodarea este de 3 dpt. şi
convergenţa 6/0,33=18pdpt. Punctele de pe grafic corespunzătoare distanţelor de
observare respective sunt pe linia de ortoforie (linia Donders).
Trasarea foriilor Foria este o măsură a poziţiei ochilor când fuziunea binoculară
este spartă, dar acomodarea este menţinută constantă. Din acest motiv este preferabil să
se folosească ţinte formate din optotipuri care necesită o acuitate aproape maximă aşa ca
nu cumva o mică variaţie a acomodării să se traducă prin neclaritatea optotipurilor.
Foriile se măsoară pentru diferite distanţe dar în general pentru 6m si 0,4m.
Când se marchează valorile pe grafic se ţine seama de distanţa de observare şi de
lentilele suplimentare adăugate în plus faţă de compensarea stabilită subiectiv.
150

În tabelul 10.1 sunt date 4 exemple.


Semnul (-) înseamnă direcţie divergentă şi (+) direcţie convergentă.
Tabelul 10.1
Nr. Lentila Distanţa Stimul Valoarea Convergenţa
crt. suplimentară de acomodativ foriei totală
observare (pdpt)
1 fără 6m 0 3 exo -3 pdpt
2 fără 0,4 m 2,5 dpt 5 exo +10 pdpt
3 + 0,5 dpt 0,33 m 3-0,5=2,5dpt 8 exo 18-8=10 D
4 - 1,0 dpt 0,4 m 2,5+1=3,5 dpt orto 15 pdpt
Panta liniei foriilor
ACOMODARE

Linia
caracterizează raportul
Donders acomodare/convergenţă
acomodativă [ACA].

-10 0 10 20 30
BI BE Reprezentarea limitelor
Fig. 10.1 Linia Donders
bază externă
Folosirea prismelor bază externă înseamnă o convergenţă a axelor vizuale.
Valoarea pentru care vederea binoculară simplă şi netă este distrusă, reprezintă măsura
convergenţei pozitive fuzionale a celor doi ochi.
Testele implicate aici sunt 9 şi 10 pentru vedere departe şi 16A şi 16B pentru
vedere aproape. Se folosesc numai valorile date de 9 şi 16A afară de cazul în care
subiectul nu constată înceţoşare în care caz se folosesc valorile date de 10 şi 16B.
Măsurătorile în bază externă pentru distanţă sunt marcate pe abscisă cu condiţia că
nu s-a folosit nici o lentilă suplimentară (faţă de valoarea refracţiei subiective determinată
la testul (7)).
Astfel trebuie să se reducă valorile stimulului acomodativ. Toate măsurătorile în
B.E sunt înscrise la dreapta lui zero. Măsurătorile realizate la distanţa de 40 cm sunt
marcate pe linia trecând prin 2,5 dpt (afară de cazul când s-a folosit lentila suplimentară).
Valoarea convergenţei se marchează pornind de la un nou punct de convergenţă
151

corespunzător distanţei de 40 cm, adică 15 pdpt. Abscisa corespunzătoare convergenţei


totale se obţine sumând valoarea prismatică cu 15 pdpt. Dacă distanţa observator test este
alta se ţine seama de noile valori ale convergenţei şi stimulului acomodativ.
De exemplu: distanţa de observare 33 cm, valoarea prismei BE care produce neclaritate
este de 20 D, convergenţa totală la această distanţă este egală cu 20D+18D = 38D.
Punctul acesta va fi marcat cu cerculeţ (O) la nivelul stimulului de 3 dpt. (Punctele
reprezentând spargerea fuziunii se unesc printr-o linie).
Reprezentarea limitelor bază internă
Utilizarea prismelor BI înseamnă divergenţa axelor vizuale. Valoarea pentru care
vederea binoculară simplă şi netă este distrusă reprezintă măsura convergenţei fuzionale
negativă. Testele implicate sunt 11, 17A si 17B. Se folosesc normal valorile date de
testele 11 şi 17B. Dacă cu 17A nu se obţine înceţoşare se consideră testul 17B. Toate
măsurătorile în BI sunt marcate la stânga lui "O". Pentru distanţa de 40 cm se calculează
convergenţa totală. Se unesc diversele puncte găsite pentru BI cu o linie (linia de
înceţoşare). Dacă nu se obţine înceţoşare se folosesc valorile prismatice care produc
diplopie.
Reprezentarea limitelor de acomodare pozitivă şi negativă
În aceste teste convergenţa este fixă deoarece se fixează o ţintă la o distanţă dată şi
se variază acomodarea cu ajutorul lentilelor pozitive şi negative. Testele implicate sunt
[20] şi [21]. Ţinta se găseşte de obicei la 40 cm şi se induce deci o convergenţă de 15 şi
stimul acomodativ de 2,5 dpt. Valoatea lentilei sferice care produce o înceţoşare va fi
marcată pe linia verticală corespunzătoare convergenţei de 15 pdpt. Dacă de exemplu
ţinta devine neclară cu lentila de (-3 dpt) (pentru testul 20) se marchează un cerculeţ pe
verticala prin 15 pdpt la nivelul 2,5-(-3)=5,5 dpt. Pentru altă distanţă trebuie să se ia în
considerare valorile corespunzătoare de acomodare şi convergenţă. Se unesc punctele
obţinute cu puteri concave cu datele obţinute în BI şi punctele cu puteri convexe cu
valorile în BE.
Ansamblul acestor teste formează o zonă în care vederea este binoculară simplă şi
netă. Pentru a determina partea superioară a zonei ar trebui să se facă măsurători la
diferite distanţe. Se poate face o interpolare, unind testele 20 şi 16A cu valoarea totală a
amplitudinii de acomodare care formează limita superioară orizontală a zonei. Zona
seamănă cu un paralelogram. Linia foriilor este de obicei paralelă cu limitele laterale.
152

Convergenţa proximală indică schimbările foriilor şi ducţiunilor legate de


schimbările distanţei de observare aparentă, percepută sau imaginată dar care nu este
urmată de o schimbare reală a valorii dioptrice a stimulului acomodativ.
Raportul ACA
Convergenţa acomodativă este convergenţa asociată unei schimbări de acomodare
a ochiului care rezultă într-o vedere netă a unui obiect apropiat. Se acoperă un ochi şi se
pune în faţa celuilalt o lentilă concavă de -3dpt., privind mereu departe. Ochiul acoperit
va converge ca urmare a acomodării indusă de lentilă. Aceasta este convergenţa
acomodativă. Valoarea convergenţei asociată unei schimbări de acomodare se determină
evaluând diferenţa între foria departe şi foria aproape şi ţinând seama de convergenţa
corespunzătoare distanţei apropiate. Măsura foriei reprezintă convergenţa fuzională
necesară pentru obţinerea fixării binoculare la distanţa de observare şi această valoare
poate fi sau pozitivă (în cazul esoforiei) sau CF1
negativă (exoforie). Figura 10.2 ilustrează
CA
cum convergenţa totală necesară pentru o
CF2
fixare binoculară a unui obiect apropiat
CF2
cuprinde convergenţa acomodativă (CA) şi CA
convergenta fuzională (CF).
În exemplu este o exoforie: CF1 CF1
reprezintă convergenţa fuzională pentru a
Fig. 10.2 Convergenţa totală binoculară
vedea obiect depărtat net şi simplu. Pentru a
privi un obiect apropiat trebuie să se facă convergenţa (CA) asociată acomodării şi în
plus trebuie să se conveargă cu valoarea CF2 pentru a vedea obiectul net si simplu.
CF1 - foria departe; CF2 - foria aproape.
(CA) este convergenţa care rezultă din efortul de acomodare necesar pentru a
vedea net (dar dublat) literele mici la distanţă mică.
CA = convergenţa necesară - (CF2) + (CF1).
Se ţine seama de semn ((-) pentru exoforie, (+) pentru esoforie).
(CA)=convergenţa necesară - (forie departe) + (forie aproape).
CA = 15 - (-3) + (-5) = 13.
Convergent a aco mod ativa
ACA =
Stimul aco mod ativ
153

Pentru simplificare ACA este exprimat în general ca raportul valorii convergenţei


acomodative asociată unei acomodări de 1 dpt.
Se măsoară foria pentru departe şi aproape si se repetă măsurarea printr-o lentilă
concavă de -1 dpt.
În practică este adesea mai uşor să se determine ACA cu ajutorul graficului.
Se foloseşte pentru aceasta
linia foriilor dacă valorile obţinute
(pentru departe, aproape şi cu lentila

Punct proxim de
de -1 dpt.) sunt plauzibile şi se Punct proxim de

convergenţă
găsesc pe o dreaptă. Altminteri se ACOMODARE acomodare
11
poate estima înclinarea cea mai 10
probabilă a liniei foriilor ţinând 9
8
seama de liniile BE şi BI care trebuie
7
să îi fie paralele. 6
După ce s-a ales această linie, 5 [20]

convergenţa acomodativă se obţine 4


3 13B
trasând o perpendiculară care trece 17B 17A
2 16A 16B
prin intersecţia acestei linii cu 1
abscisa. Apoi se trasează o orizontală
0 10 20 30 40 50
60 70
-10
la nivelul stimulului acomodativ de 1 CONVERGENŢ
BI BE Ă
dpt care formează baza unui triunghi Fig. 10.3 Determinarea convergenţei
acomodative
a cărui lungime este egala cu raportul
(Fig. 10.3):
2.6
A.C.A. = tg ( u ) =
1
Convergenţa pozitivă fuzională este distanţa MN (18 pdpt). Convergenţa fuzională
negativă este distanţa de la linia foriilor la limita BI. (11 pdpt.).

§ 10.2 Metode de corectie a unui dezechilibru al vederii binoculare. Metoda Sheard

Metoda se bazează pe ipoteza că apare inconfort vizual dacă valoarea convergenţei


fuzionale în rezervă nu este egală cu dublul foriei.
154

Pentru a depăşi o forie este necesar să se folosească o anumită cantitate de


convergenţă ((+) pentru exoforie şi (-) pentru esoforie). Convergenţa fuzională în rezervă
reprezintă convergenţa suplimentară pe care sistemul vizual o poate folosi fără să piardă
vederea binoculară netă şi simplă. Pentru exoforie, convergenţa în rezervă este
convergenţa fuzională pozitivă, iar pentru esoforie convergenţa în rezervă este
convergenţa fuzională negativă. Rezervă înseamnă limita (BE) în exoforie şi limită bază
internă (BI) în esoforie.
Dacă criteriul lui Sherd nu este îndeplinit se pot folosi următoarele remedii:
- se prescrie o compensare prismatică;
- se prescrie compensare cu lentila sferică;
- se prescriu exerciţii ortoptice.
Prescrierea prismatică
Se determină cu ajutorul graficului.
Exemplu: Pentru un stimul acomodativ s-a găsit exoforie de 7 pdpt. şi rezerva
convergenţei pozitive fuzionale de 8 pdpt. O prismă (BI) reduce exoforia şi urmăreşte
limita BI a rezervei. Sheard a propus o formulă pentru evaluarea valorii minime a puterii

2 1
prismei care îndeplineşte criteriul său: P = ⋅D− ⋅R.
3 3
în care P este compensarea prismatică, D - valoarea foriei şi R - valoarea rezervei.
Baza prismei de prescris este determinată de direcţia foriei: BE pentru Esoforie,
BI pentru Exoforie.
Dacă rezultatul este negativ nu este necesară compensarea prismatică.
Exemplu: Folosind valorile din exemplul precedent rezultă:
2 1
P= ⋅ 7 − ⋅ 8 = 2 pdpt .
3 3
Foria care a rămas după ce se adaptează această compensare este de 7 - 2 = 5 pdpt.
şi rezerva devine 8 + 2 = 10 pdpt.
Prescripţia sferică
Dacă S este compensarea sferica, P compensarea prismatică şi A raportul ACA se

2 1
⋅D− ⋅R
scrie: S = P = 3 3 2D − R
=
A A 3A
în care : D este valoarea foriei şi R valoarea rezervei.
155

Exemplu: Foria la 40 cm D40 = 5 pdpt eso.


R40 = 7 pdpt BI.
2 1
P40 = 5 − 7 = 1pdpt ( BE )
3 3
Pentru A = 7,5
P40 1
S40 = = ≈ 0,15
7,5 7,5

Metoda lui Parcival


Poziţia zonei de vedere binoculară simplă şi netă pe graficul acomodare -
convergenţă reprezintă factorul principal în compensarea unui dezechilibru lateral.
Se consideră distanţa laterală totală dintre limita BI şi limita BE ca lărgime a
zonei. Parceval defineşte treimea din mijlocul zonei ca zonă de confort.
Dacă linia valorilor teoretice (linia lui Donders) corespunzătoare diverselor
distanţe nu cade în interiorul acestei zone de confort pentru nici una din distanţele de
observare, este necesară o compensare pentru toate distanţele sau numai pentru departe
sau aproape. Pentru calculul poziţiei zonei de confort se adună valorile limitei BI şi a
limitei BE şi se împarte la trei. Dacă limita BI sau limita BE este inferioară unei treimi
din lărgimea zonei, criteriul lui Parceval nu este satisfăcut deoarece punctul cade în afara
zonei de confort.

A. Compensarea prismatică
G − 2L
Calculul compensării prismatice se face cu relaţia P = în care P este
3
prisma compensatoare; G valoarea cea mai mare dintre cele două limite şi L cea mai
mică.

Exemplu: Dacă limita BI la 40 cm este 9 pdpt şi limita BE este la 24 pdpt,


valoarea prismei corespunzătoare este:
1 2
P = 24 − 9 = 2 pdpt BE
3 3
Dacă rezultatul este negativ nu este necesară compensarea prismatică.
B. Compensarea sferică
Se determină în prealabil compensarea prismatică.
Compensarea sferică se deduce cu formula:
156

P G − 2L
S= =
A 3A
S - este modificarea puterii sferice, P compensarea prismatică pentru satisfacerea
criteriului Parceval şi A este raportul ACA. Dacă S rezultă negativ nu este necesară nici
o schimbare. O mărire a puterii în convex sau micşorare în concav corespunde prismei
BE; creşterea în concav sau scăderea în convex corespunde la prisma BI.

§ 10.3 Esoforia. Consideraţii specifice

Principalele manifestări ale pacientului sunt:


1) ochelarii îl fac nervos (poartă ochelari un timp scurt);
2) ţine cartea aproape când citeşte;
3) stă prea aproape la televizor;
4) vedere înceţoşată departe (cu toate că acuitatea monoculară departe este
Vb=1);
5) dor ochii şi/sau obosesc când citeşte;
6) dureri de cap severe;
7) nu se poate concentra pe o treabă un timp prea îndelungat;
8) nervos;
9) uneori diplopie;
10) ticuri faciale;
11) clipeşte des;
12) aprecierea distantelor este proastă.
Teoriile principale pentru explicarea esoforiei structurale sunt teoriile acomodativă şi
toxică.
Teoria acomodativă
Teoria acomodativă se aplică la două tipuri de cazuri:
a) hiperopul necorectat esoforic şi la care după corecţie pentru departe se schimbă
foria în exoforie;
b) miopul exoforic necorectat care după corecţie pentru departe schimbă foria în
esoforie.
Cu cât este mai mare raportul ACA cu atât este mai mare modificarea imediată a
157

foriei. Se constată că aceste modificări cu rezultat imediat nu durează, rezultând o


revenire la valorile precedente ale foriei.
Esoforia toxică poate fi recunoscută cu ajutorul istoriei cazului şi inspecţiei
preliminare. O oftalmoscopie pozitivă sau constatări ale perimetriei indică posibilitatea
uneo esoforii toxice . Prezenţa unui caz tip A este un semnal pentru o investigare
medicală mai completă. Dacă toate ducţiunile sunt inf. şi pacientul nu a primit îngrijiri
complete dentare sau medicale în ultimii ani se recomandă acestuia să facă acest lucru.
Pentru înţelegerea esoforiei este mai interesant conceptul funcţional. Conceptul
funcţional consideră esoforia ca o reacţie de protecţie a paternului de convergenţă la un
stres prelungit.
În completare faţă de consideraţiile făcute la analiza cazului trebuie să se ţină
seama de următorii factori pentru o soluţionare a problemei esoforiei:
1. Diferenţa între foria obişnuită şi cea indusă;
2. Testele cu cilindrii în cruce;
3. Structurarea cazului;
4. Cazul tip de deteriorare;
5. Vârsta pacientului.
Diferenţa între foriile obişnuită şi indusă
Este valabilă următoarea regulă: Nu se prescrie niciodată lentile care să creeze
interferenţe noi între paternele de acomodare şi convergenţă. Dacă lentilele prescrise
crează forii anormale sau mai mari este uzual mai bine să se reducă valoarea lentilelor.
Întotdeauna dacă subiectivul pentru departe #7 sau subiectivul pentru aproape #14
sau #14B NET creşte esoforia se va prescrie Rx mai mic. Pentru fiecare creştere de forie
de 3 pdpt se prescrie o reducere a puterii lentilelor de 0,25 dpt.
Exemplul 1
Se consideră un subiect fără compensare, plângeri vizuale, ce ratează testul de
vedere la şcoală. Măsurătorile au dat valorile:
#3 orto; #13A +6Exo; #7 -1,5 (Vb=1); #8 -5Eso; #13B -4Eso
Se reduce puterea negativă până la Vb≅ 0,7 pentru departe şi se prevede mărirea
compensării pentru valoarea dată de testele subiective cu cilindru încrucişat.
Exemplul 2
158

Se consideră un subiect fără compensare Rx; când citeşte ţine cartea prea aproape
şi, uneori, vede dublu. Rezultatele testelor:
#3 ? -2Eso; #13A ? 6Eso; #7 ? +2,0 dpt; #8 ? 3Eso; #13B ? -1Eso.
Modificarea foriei este în direcţie bună. Totuşi se ezită să se prescrie valoarea
întreagă a compensării dacă pacientul nu acceptă să facă acasă antrenament vizual şi să
revină pentru testare destul de des. Memoria urmelor în sistemul nervos central nu se
modifică uşor. Dacă pacientul nu urmează un antrenament vizual este de recomandat să
se includă o prismă de cel puţin 1 pdpt bază internă.
Testele cu cilindrii în cruce
Testele cu cilindrii în cruce sunt măsura maximului de inhibiţie a acomodării.
Cazul hiperopului cu esoforie
Exemplul 1 Exemplul 2
#14A +1,00dpt #14A +1,00dpt
#15A 1Eso (lag 0) #15A 10Eso (lag 0)
#14A NET=+1,00dpt #14A NET +1,00dpt
În ce priveşte inhibiţia acomodării în cele două exemple ea este aceeaşi dar efectul
asupra paternului de convergenţă este diferit.
În acest caz se recomandă următoarea regulă: în cazul esoforiei mai mari asociată
testului cu cilindru în cruce se va face o reducere mai drastică a puterii pozitive.
Folosirea de lentile sferice pozitive tinde să structureze paternul esoforic şi deci
trebuie aplicată judicios.

Structurarea cazului
Gradul de structurare depinde de următorii factori:
- raportul dintre valorile testelor #4 şi #7;
- mărimea dată de #9;
- recuperarea de la #10;
- spart şi recuperat de la #11;
- raportul dintre #14B NET şi #14A NET;
- recuperarea de la #16B (#17B pentru caz B2);
- compararea valorilor date de #19 şi #20;
159

- mărimea raportlui ACA;


- în caz structurat foria este constantă. Este variabilă pentru caz nestructurat.
Cu cât este mai mare numărul şi intensitatea plângerilor subiective cu atât mai
mare este probabilitatea ca paternul vizual să fie nestructurat. În cazurile nestructurate
adausul de plus este mai mare.
Cazul tip de deteriorare
În caz de esoforie se va găsi că ducţiunile cu bază internă pentru departe şi
aproape sunt (inf). Cu cât este mai mare colapsul în mărimea rezervelor pozitivă şi
negativă, pentru aproape şi pentru departe, cu atât este mai mare acceptabilitatea
lentilelor pozitive dincolo de cadrul corectiv al cazului.
Tipul B1 răspunde mai bine la terapia cu lentile pozitive decât B2. Cu cât gradul de
determinare este mai mare cu atât este mai puţin sensibil la folosirea lentilelor pozitive.
Dacă deteriorarea este mai mică nu apare problemă vizuală; dacă este mare problema
vizuală atunci aceasta este veche.
Vârsta
Pentru aceeaşi valoare a esoforiei în cazul unui tânăr vom fi mai radicali în
prescrierea de lentile pozitive peste corecţia corespunzătoare cazului. Cu cât pacientul
este mai în vârstă cu atât vom fi mai conservatori în ceea ce priveşte prescrierea de lentile
pozitive şi vom avea o mai mare încredere în adăugarea unei lentile prismatice.