Sunteți pe pagina 1din 173

Fiziologie 3 suportul suportului de curs

2013
David Emanuel Anton

1. Aceasta lucrare contine o traducere a cursurilor mai grele + completarile pe care le-am vazut necesare din Boron. Paginile sunt A3 pentru a putea vizualiza imaginile in totalitate. 2. Chiar daca o sa aveti un curs de 20 de pagini vi se vor cere toate cele 100 de pagini din Boron. Din experienta mea 100 de pagini care au logica se citesc chiar mai repede decat 20 pline de prescurtari in care mecanismele sunt doar enuntate, nu explicate. 3. Este randul vostru acum sa faceti o versiune si mai buna.

Fiziologie 3
1 Respirator...................................................................................................................................................................................................................................... 3 1.1 Curs1 ...................................................................................................................................................................................................................................... 3 1.1.1 Caile Respiratorii ............................................................................................................................................................................................................. 4 1.1.2 Volume/Capacitati .......................................................................................................................................................................................................... 5 1.1.3 Repausul elastic/ vidul pleural ........................................................................................................................................................................................ 6 1.1.4 Preasiunea transmurala .................................................................................................................................................................................................. 7 1.1.5 Complianta ...................................................................................................................................................................................................................... 7 1.1.6 Tensiunea superficiala Surfactantul ................................................................................................................................................................................ 9 1.1.7 Rezistenta la flux Bronhomotricitatea ....................................................................................................................................................................... 9

1.2 Curs2 .................................................................................................................................................................................................................................... 10 1.2.1 Respiratia de rapus Compresia dinamica...................................................................................................................................................................... 10 1.2.2 VEMS ............................................................................................................................................................................................................................. 11 1.2.3 Bucla flux/volum ........................................................................................................................................................................................................... 11 1.2.4 Circulatia pulmonara ..................................................................................................................................................................................................... 12 1.2.5 Reglarea circ pulmonare ............................................................................................................................................................................................... 15 1.3 Curs3 .................................................................................................................................................................................................................................... 16 1.3.1 Difiuziunea .................................................................................................................................................................................................................... 16 1.3.2 Transportul O2 in sange ................................................................................................................................................................................................ 18 1.3.3 Transp CO2 / Fenomenul Hamburger ........................................................................................................................................................................... 21 1.4 Curs4 .................................................................................................................................................................................................................................... 22 1.4.1 Reglarea ventilatiei ....................................................................................................................................................................................................... 22 1.4.2 Aferente/ Receptori ...................................................................................................................................................................................................... 24 1.4.3 Chemoreceptori periferici ............................................................................................................................................................................................. 25 1.4.4 Chemoreceptori centrali ............................................................................................................................................................................................... 26 1.4.5 Hormoni ........................................................................................................................................................................................................................ 27 1.4.6 Acte care implica manevre respiratorii ......................................................................................................................................................................... 27 1.4.7 Adaptari ventilatorii ...................................................................................................................................................................................................... 28 1.4.8 Edemul .......................................................................................................................................................................................................................... 29 1.4.9 Resp hipo/hiperbarica ................................................................................................................................................................................................... 30

Renal .......................................................................................................................................................................................................................... 30 2.1 Topics ................................................................................................................................................................................................................................... 30 2.1.1 Functiile R...................................................................................................................................................................................................................... 30 2.1.2 Organizarea functionala ................................................................................................................................................................................................ 31 2.1.3 Vascularizatia R ............................................................................................................................................................................................................. 36

Aparatul juxtaglomerular ............................................................................................................................................................................................................... 37 Clearence-ul renal .......................................................................................................................................................................................................................... 39 Consumul de oxigen in R ................................................................................................................................................................................................................ 42 Rolul SNC ........................................................................................................................................................................................................................................ 42 Efectele Tonusului arteriolar pe RPF ........................................................................................................................................................................................ 43 Autoreglarea ............................................................................................................................................................................................................................. 45 Efectele sistemelor de control ................................................................................................................................................................................................. 47 Efectul SRAA ................................................................................................................................................................................................................................... 47 Alti factori reglatori ........................................................................................................................................................................................................................ 48 2.1.4 Functiile Nefronului ...................................................................................................................................................................................................... 49 Ultrafiltrarea .................................................................................................................................................................................................................................. 50

Structura mb filtrante glomerulare................................................................................................................................................................................................ 50 Celulele mezangiale ....................................................................................................................................................................................................................... 51 Factori de care depinde filtrarea glomerulara.......................................................................................................................................................................... 51 Debitul filtrarii glomerulare ........................................................................................................................................................................................................... 54 Reabsorbtia .................................................................................................................................................................................................................................... 57 Reabsorb Na.............................................................................................................................................................................................................................. 60 See document(s): ........................................................................................................................................................................................................................... 60 Reglarea ......................................................................................................................................................................................................................................... 66 Epithelial_sodium_channel Diureticele ..................................................................................................................................................................................... 67 Reabsorbtia Cl ................................................................................................................................................................................................................................ 69 Reabsorbtia apei ............................................................................................................................................................................................................................ 72 Mec de multiplicare in contracurent ............................................................................................................................................................................................. 75 Mec schimbului prin contracurent................................................................................................................................................................................................. 80 Diureza ........................................................................................................................................................................................................................................... 81 Diureza apoasa ............................................................................................................................................................................................................................... 81 Diureza osmotica ........................................................................................................................................................................................................................... 81 Reabsorbtia ureei / acid uric .......................................................................................................................................................................................................... 82 Reabsorb glucozei .......................................................................................................................................................................................................................... 85 Reabsorb AA................................................................................................................................................................................................................................... 88 Sindromul Fanconi ......................................................................................................................................................................................................................... 90 Reabsorb prot ................................................................................................................................................................................................................................ 90 Reabsorbtia fosfatilor .................................................................................................................................................................................................................... 92 Reabsorb Ca ................................................................................................................................................................................................................................... 95 Reabsorbtia Mg .............................................................................................................................................................................................................................. 99 Reabsorb K ................................................................................................................................................................................................................................... 101 2.1.5 Explorarea Rinichiului ................................................................................................................................................................................................. 107 Functia de Concentrare................................................................................................................................................................................................................ 107 Izovolemia .................................................................................................................................................................................................................................... 108 Reglarea PA .................................................................................................................................................................................................................................. 109 Secretia tubulara..................................................................................................................................................................................................................... 111 Secretia K ..................................................................................................................................................................................................................................... 112 2.1.6 Rol in EAB .................................................................................................................................................................................................................... 113 Secretia H ..................................................................................................................................................................................................................................... 114 Reabsorb Bicarbonatilor .............................................................................................................................................................................................................. 119 Sinteza si Secretia Amoniacului ................................................................................................................................................................................................... 120 2.1.7 Reglarea activitatii R ................................................................................................................................................................................................... 123 Mecanism Nervos ........................................................................................................................................................................................................................ 123 Mecanism Umoral .................................................................................................................................................................................................................. 124 2.1.8 Cai excretorii extrarenale ............................................................................................................................................................................................ 124 Ureterele ...................................................................................................................................................................................................................................... 124 Vezica Urinara .............................................................................................................................................................................................................................. 125 Mictiunea ..................................................................................................................................................................................................................................... 125 3 EAB ............................................................................................................................................................................................................................................ 126 3.1 Acidoze/Alcaloze ................................................................................................................................................................................................................ 126 3.1.1 Acidoze metabolice ..................................................................................................................................................................................................... 126 3.1.2 Acidoze respiratorii ..................................................................................................................................................................................................... 127 3.1.3 Alcaloze metabolice .................................................................................................................................................................................................... 127 3.1.4 Alcaloze respiratorii .................................................................................................................................................................................................... 127 4 Sange ......................................................................................................................................................................................................................................... 128 4.1 Echilibrul Fluido Coagulant ................................................................................................................................................................................................ 128 4.1.1 Hemostaza si fibrinoliza .............................................................................................................................................................................................. 128

4.1.2

Trombocitele.......................................................................................................................................................................................................... 129

4.1.3 Celula endoteliala........................................................................................................................................................................................................ 134 4.1.4 Hemostaza .................................................................................................................................................................................................................. 134 4.1.5 Hemostaza Primara ..................................................................................................................................................................................................... 135 4.1.6 Hemostaza Secundara................................................................................................................................................................................................. 142 Timpul plasmatic .......................................................................................................................................................................................................................... 143 Factorii Coagularii ........................................................................................................................................................................................................................ 143 Dinamica coagularii ...................................................................................................................................................................................................................... 147 Calea intrinseca ............................................................................................................................................................................................................................ 148 Calea extrinseca ........................................................................................................................................................................................................................... 149 Formarea trombinei ..................................................................................................................................................................................................................... 151 Formarea fibrinei ......................................................................................................................................................................................................................... 152 Timpul trombodinamic ................................................................................................................................................................................................................ 152 Controlul coagularii ...................................................................................................................................................................................................................... 153 Explorarea coagularii .............................................................................................................................................................................................................. 156 Tulburari de coagulare ................................................................................................................................................................................................................. 157 4.1.7 Fibrinoliza............................................................................................................................................................................................................... 158

4.2 Imunitate............................................................................................................................................................................................................................ 162

1 Respirator
1.1 Curs1
Respiratia este un proces ritmic automat care poate fi controlat pe timp limitat in mod voluntar si al carui scop este mentinerea la valori normale si constante a presiunii gazelor respiratorii in sangele arterial. Cele 2 gaze respiratorii sunt O2, a carei presiune partiala in artere este de 100 mm Hg si CO2 care are o presiune de 40 mm Hg in sangele arterial. Respiratia = schimb de gaze intre atmosfera si celule. Respiratia externa:

ventilatia, deplasarea volumelor de gaze intre atmosfera si plamani; difuziunea alveolo-capilara; transportul gazelor prin sange; difuziunea la nivel tisular a gazelor;

Respiratia interna: utilizarea oxigenului la nivel tisular. Ventilatia este un proces complex care implica pompa toraco-pulmonara si care este principalul factor de control al gazelor respiratorii. Eupneea ventilatia normala care mentine presiunile gazoase normale. Tahipneea este o ventilatie cu frecventa crescuta care depaseste 15 miscari/minut. Bradipneea este o respiratie cu frecventa scazuta, sub 12 miscari ventilatorii/minut si cu amplitudine mare. Hiperventilatia este o ventilatie in exces fata de consumul metabolic de oxigen.

Gazul cel mai afectat in cazul hiperventilatiei este CO2, presiunea sa partiala scade, se instaleaza hipocapnie.

Hipoventilatia este o ventilatie sub necesarul metabolic de oxigen. In hipoventilatie se instaleaza in primul rand hipoxemie urmata de hipoxie si in final, in cazul hipoventilatiei severe sau de lunga durata poate sa apara si hipercapnia.

Respiratie apneustica frecventa scazuta cu amplitudine mare a inspirului, intrerupt periodic de expiruri scurte Apneuzis = oprirea respiratiei in inspir. Apneea = oprirea respiratiei.

Respiratia Kssmaul: respiratia acidotica, intalnita in come diabetice: respiratii ample si frecvente.

Respiratia periodica: demonstreaza o scadere a sensibilitatii che

1.1.1 Caile Respiratorii CAILE RESPIRATORII


Suprafata de sectiune a cailor respiratorii creste de la punctul de pornire spre portiunea terminala. Ele incep la nivelul nasofaringelui si a cavitatii bucale. Din punctul de vedere al numarului de diviziuni al cailor respiratorii, traheea este considerata generatia 0. Cele 2 bronhii principale, din trahee = generatia 1. La nivelul cailor respiratorii mari se face conditionarea aerului inspirat.

Prin conditionare se intelege pe de o parte saturatia in vapori de apa, iar pe de alta parte incalzirea aerului respirat la 37C, la temperatura corpului. Cu cat pasajul aerului prin caile respiratorii este mai scurt, cu atat incalzirea se face mai prost, iar aerul rece poate sa produca bronhospasm. Caile respiratorii superioare joaca rol de filtru.Sunt dotate cu un covor dens de cili care au miscare in sens cranial, si glande submucoase care secreta mucus. Se remarca de asemenea si prezenta structurilor cartilaginoase care formeaza un inel aproape complet. Aceasta structura cartilaginoasa determina o rezistenta foarte mare la deformare. Sunt cai extraparenchimatoase, nu le este influentat calibrul de volumul de aer din plamani. Caile superioare care de la trahee in jos se numesc bronsii, se desfasoara de la diviziunea 1 la diviziunea 11 a arborelui traheobronsic. De la diviziunea 12 la diviziunea 23 cai respiratorii mici numite si bronsiole. 1. La nivel bronsiolar dispar inelele cartilaginoase care sunt inlocuite cu tesut muscular neted. 2. Dispar cilii, se modifica si tipul de epiteliu care devine cuboid, scade mult numarul glandelor submucoase si ca atare si secretia de mucus. 3. Suprafata de sectiune creste. 4. Prezenta musculaturii netede bronsiolare permite bronhomotricitatea, respectiv capacitatea de bronhoconstrictie sau bronhodilatatie. 5. Caile respiratorii mici: sunt intraparenchimatoase, se afla in interiorul parenchimului pulmonar calibrul bronsiolar depinde si de volumul de aer din plaman.

Incepand de la diviziunea 23, intram in domeniul unitatii respiratorii. 1. O unitate respiratorie este formata din bronsiola respiratorie, canale alveolare, saci alveolari, care la randul lor contin alveolele. 2. Au o suprafata totala: 70-75 m2 (1 m2/kg corp). 3. La nivelul unitatilor respiratorii se produc schimburile gazoase: are loc hematoza. 4. Tot ceea ce exista deasupra unitatii respiratorii face parte din spatiul mort anatomic, adica o zona care prin structura sa anatomo-histologica nu permite difuziunea gazelor.

Pompa toracopulmonara este formata din:


plamani; cele 2 foite pleurale cutia toracica propriu-zisa diafragmul si structurile subdiafragmatice.

Inspirul - deplasarea diafragmului dinspre torace spre cavitatea abdominala Intre atmosfera si plamani, deplasarea aerului are loc prin convectie. Legea generala a gazelor, a lui Boille (PV = constant =>daca presiunea sau volumul scade celalalt parametru creste). Ventilatia are 2 etape:

inspirul este un act activ, care se face cu ajutorul muschilor inspiratori principali: diafragm si intercostali externi. Contractia muschilor intercostali este necesara pentru depasirea rezistentei la deformare a sistemului si depasirea rezistentei la fluxul de aer. In inspirul fortat, apelam la muschii sternocleidomastoidieni, micul si marele dintat. expirul este un act pasiv, de revenire a structurilor toraco-pulmonare la dimensiunea intiala.Se datoreaza elasticitatii plamanilor si cutiei toracice; poate sa fie si activa, in expirul fortat.

In cursul ventilatiei se deplaseaza cantitati de aer care au fost clasificate in volume si capacitati respiratorii.

1.1.2 Volume/Capacitati Volumele:

Volum respirator curent (VRC, VT volum tidal 500 ml): cantitatea de aer vehiculata la gura intr-o respiratie normala (normal este deseori folosit ca repaus, lucru incorect intrucat nu corespunde cu VRC in efort fizic). In repaus: 500 de ml, in efortul fizic poate sa creasca cu pana la 50% din capacitatea vitala.

VRC: 500 ml distribuit 150 ml in spatiul mort anatomic si 350 ml ajung in unitatile respiratorii unde fac respiratia alveolara.

Volumul inspirator de rezerva (VIR 3000 ml): cantitatea de aer care poate intra in plaman intr-un inspir maximal care urmeaza unui inspir de repaus. VIR: 3000 ml. si este rezerva functionala care permite adaptarea la efort fizic sau altitudine. ncepe sa scada cu varsta pe seama cresterii volumului rezidual capacitatea de adaptare la efort scade. Volum expirator de rezerva (VER -1200 ml): cantitatea de aer care iese din plamani intr-un expir fortat care urmeaza dupa un expir de repaus. Valoarea aproximativa: 1200 ml sau 20% din capacitatea pulmonara totala.

Volumul rezidual (VR 1100 ml): cantitatea de aer care ramane in plamani chiar dupa un expir fortat. Iese doar in pneumotorax sau daca scoatem plamanii din cavitatea toracica. Volum rezidual la tineri: 1100 ml sau 19% din capacitatea pulmonara totala. Creste cu varsta, putand ajunge pana la 39% din capacitatea pulmonara totala.

Capacitatile sunt in numar de 4 si sunt sume ale volumelor pulmonare:


Capacitate pulmonara totala (CPT): 5000-6000 ml = suma tuturor volumelor pulmonare: VRC+VIR+VER+VR. Capacitatea inspiratorie (CI): 3500-4000 ml. Cantitatea totala de aer care poate fi inspirata. Semnificatie: posibilitatea adaptarii la necesar mai mare de oxigen. Capacitatea vitala (CV): cantitatea de aer vehiculat la gura intr-o respiratie maximala: inspir maxim urmat de expir complet. Capacitatea vitala este formata din volum respirator curent, volum inspirator de rezerva si volum expirator de rezerva . In momentul in care se face determinarea capacitatii vitale, exprimarea rezultatului este in deviatie procentuala fata de standardul normal al persoanei respective. Valorile (deviatia admisa) este de +/- 8%. Capacitatea reziduala functionala: 2300 ml =cantitatea de aer care ramane in plaman dupa un expir de repaus, este formata din volum expirator de rezerva si volum rezidual =>2300 de ml = 39% din capacitatea pulmonara totala si creste cu varsta ajungand pana la 59%.

Capactitatea reziduala functionala: 2300 ml: Ventilatia alveolara/Capacitatea reziduala functionala = 350/2300 = 1/8, la fiecare miscare ventilatorie, doar a 8 a parte din aerul rezidual este curatata aparent. In realitate, in fiecare respiratie nici macar 350 ml de aer proaspat nu intra in plaman, din acest motiv este nevoie de aproximativ 2 minute intr-o atmosfera de oxigen 100% pentru a curata plamanul complet.

1.1.3 Repausul elastic/ vidul pleural Pompa toraco-pulmonara


1. 2.

pompa care este inzestrata cu proprietati de elasticitate, Pompa este alcatuita din 3 elemente esentiale:
1. 2. 3.

plaman, foite pleurale si cutia toracica.

4. 5.

Plamanii si cutia toracica nu se pot deplasa de cat sinergic (limitate de cele 2 foite pleurale). In ceea ce priveste structurile elastice, se descriu la nivelul aparatului respirator, 2 tipuri de echilibre:

Repausul elastic al structurii:


in pozitia de repaus elastic, structura nu se afla sub stres mecanic (fibrele elastice sunt relaxate) Sistemul toraco-pulmonar are in repaus respirator o cantitate de 2300 ml (39%). Plamanii daca ar fi scosi din cutia toracica, s-ar retracta la un volum cam de 10% din capacitatea pulmonara totala. Acest volum de aproximativ 500 ml este volumul de repaus elastic pulmonar. Plamanii dezvolta forta de recul inspre hil. Aceasta forta de recul se reflecta si pe foita viscerala a pleurei Cutia toracica are un volum de repaus de 4000 de ml. Cutia toracica dezvolta o forta de recul sau de retractie elastica inspre exterior. Aceasta forta de recul se manifesta pe foita parietala a pleurei. Cand capacitatea reziduala functionala e normala (39%), cele 2 forte de recul sunt egale si de sens contrar => sistemul se afla in echilibru elastic. O alta consecinta a acestor forte de tractiune intre cele 2 foite pleurale: in spatiul interpleural se formeaza o presiune cu valoarea subatmosferica numita vid pleural.

Vidul pleural este inegal pe suprafata plamanilor si inegalitatea variaza cu gradul de elasticitate pulmonara si pozitia corpului (datorita acceleratiei gravitationale). Acceleratia gravitationala are efecte diferite asupra varfului si asupra bazei: la varful plamanilor in repaus respirator, presiunea pleurala este de -5 cm H2O; la mijlocul plamanilor: -2cm H2O si la baze presiunea intrapleurala = cea atmosferica = 0 cm H2O. In ceea ce priveste presiunea din interiorul cailor respiratorii si cea intraalveolara: oride cate ori nu exista flux de aer pe calea respiratorie, in sistem presiunea este 0 (atmosferica).

Inegalitatea vidului pleural determina fenomenul denumit inegalitate regionala de ventilatie.

1.1.4 Preasiunea transmurala

Presiunea transmurala se manifesta si se poate calcula pe orice organ deformabil aflat intr-o incinta cu presiune variabila (in cazul nostru plamanii in cavitatea toracica).

Presiunea transmurala: diferenta dintre presiunea din exterior si cea din exterior = P1-P2 = 5-(-5)=+10 cm H2O. O presiune transmurala pozitiva este presiune de distensie (apasare din interiorul tubului si aspirare din exterior) => ca urmare diametrul tubului creste si rezistenta la flux scade. Daca acelasi tub in care presiunea fluidului este pozitiva (+5 cm H2O) este introdus intr-o incinta cu presiune pozitiva de +7 cm H2O -> presiunea transmurala = 5-7 = -2 cm H2O rezultanta negativa. Se considera presiune de compresie care face ca lumenul tubului sa se ingusteze si rezistenta la flux sa creasca.

Pentru sistemul respirator se descriu 3 tipuri de presiuni transmurale:

Presiunea transpulmonara = diferenta dintre presiunea alveolara si presiunea pleurala.


La varf: in alveole avem 0 cm H2O, in pleura avem -5 cm H2O => 0 - (-5) = +5 cm H2O, alveolele de la varf sunt deschise. La baza: presiunea in alveole 0 cm H2O, presiunea pleurala 0 cm H2O -> in apnee de repaus, alveolele de la baza sunt inchise.

1. In aceasta situatie, la debutul inspirului, alveolele de la varf vor fi primele care vor primi aerul. 2. In expir, primele alveole golite vor fi cele de la baza. 3. Dintre cele 2 zone, cea mai eficienta in schimbul de aer este baza. 4. ==> Inegalitatea regionala a ventilatiei: baza plamanilor ventileaza mai bine decat varful.

Presiunea transtoracica = diferenta de presiune dintre cele 2 parti ale toracelui = presiunea pleurala presiunea barometrica (atmosferica). La varf -5 - 0 = -5. -5 cu +5 -> sistem in echilibru. Presiunea transrespiratorie = presiune alveolara (interior) presiune barometrica (echilibru).

1.1.5 Complianta

Inegalitatea locala este determinata si descrisa de constanta de timp a plamanilor. Constanta de timp a plamanilor = produsul dintre complianta si rezistenta. Descrie timpul necesar pentru fiecare unitate respiratorie pentru a se umple cu aer. Complianta ilustreaza capacitatea de distensibilitate a unei structuri fiind o marime care matematic se exprima prin: H2O. , atunci cand = 1 cm

Complianta este diferentiata in complianta pulmonara si de cutie toracica, dar in final, sistemul functioneaza ca un tot unitar si ca atare avem de a face cu complianta toraco-pulmonara.

Exista 3 tipuri de complianta toraco-pulmonara: statica, specifica si complianta dinamica.


Pentru complianta statica: subiectul este instruit sa inceapa manevra respiratorie de la capacitatea reziduala functionala. El va face inspir corespunzator volumului respirator curent (500 ml), dar inspirul nu este continuu si se face pe trepte mici de cate 100 de ml de are. In cursul manevrei respiratorii se masoara variatia de presiune din sistem. Se constata ca intre variatia de volum si variatia de presiune nu exista relatie liniara, adica, 1. variatia cu 1 cm de H2O a presiunii nu determina intotdeauna aceeasi variatie de volum, ci la inceputul inspirului, la capacitate reziduala functionala, complianta este scazuta, dupa care complianta creste brusc).

In expir, relatia presiune volum reprezinta tot o curba, insa aceasta este mai turtita (o parte din lucrul mecanic utilizat in inspir nu se regaseste in expiratie sistemul revine mai repede la pozitia de repaus). Diferenta dintre curba inspiratorie si cea expiratorie a compliantei se numeste histerezis, datorat urmatorilor factori: 1. rezistenta vasco-elastica la deformare a pompei toraco-pulmonare, 2. reculului elastic pulmonar din expir si nu in ultimul rand 3. modificarii tensiunii superficiale intraalveolare cu fazele respiratiei. 4. Valoarea compliantei statice este de 0,2l/ cm H2O, adica pentru fiecare variatie cu 1 cm a presiunii, in plaman intra 200 de ml. Panta compliantei este unghiul format intre orizontala si oblica care uneste cele 2 extreme ale curbelor. Aceasta poate caracteriza diverse tipuri de disfunctii.

Complianta specifica 1. plamanul drept: are o complianta de 0,1 cm H2O si cel stang tot de 0,1 cm H2O (0,2 complianta statica in total). 2. Plamanul drept are 3 lobi, iar cel stang are 2 lobi. 3. Pentru plamanul drept, fiecare lob are o complianta de 0,03 si plamanul stang are pentru fiecare lob o complianta de 0,05.

Complianta dinamica:

respiratia continua defineste complianta dinamica. In complianta dinamica avem aceeasi axa de ordonate, pe ordonata: variatia de volum si pe abscisa variatia de presiune. Se pleaca de la valoarea volumului rezidual si se ajunge la capacitatea pulmonara totala. Pentru complianta dinamica, la inceput, la volume foarte mici pulmonare complianta este scazuta;

la nivelul capacitatii reziduale functionale, curba compliantei incepe sa semene cu complianta statica, pentru ca, ulterior, cand ne apropiem de capacitatea pulmonara totala, complianta sa scada brusc catre 0.

Valoarea compliantei dinamice este 0,13 l/cm H2O, adica o valoare mai mica decat a compliantei statice. Determinarea compliantei = => diferenta intre disfunctiile de tip obstructiv si disfunctiile de tip restrictiv.

Restrictia:

incapacitatea de a ajunge la performanta maxima in cazul plamanului, restrictie = fibroza pulmonara (tesut elastic -> tesut fibros). In cazul bolilor restrictive, curba compliantei este turtita, valoarea compliantei este mica si panta compliantei este inclinata. O stare care imita restrictia din punct de vedere al compliantei este obezitatea - complianta este mai mica decat normal (panta insa ramane normala, ca expresie a faptului ca tesutul pulmonar nu este afectat).

Obstructia:

astmul bronsic, emfizemul pulmonar. Daca se masoara complianta in emfizemul pulmonar, se obtine o complianta mare, curba compliantei devine abrupta, panta compliantei se verticalizeaza .

1.1.6 Tensiunea superficiala Surfactantul

Tensiunea superficiala

Forta de coeziune a moleculelor de la suprafata unui lichid la interfata acestuia. Epiteliul alveolar are la suprafata un strat subtire de lichid care dezvolta tensiune superficiala. Fiind vorba de o suprafata hemisferica, aceasta tensiune superficiala se manifesta pe cele 2 raze principale ale hemisferei, astfel incat, daca vrem sa masuram presiunea necesara pentru a mentine alveola deschisa, folosim legea Laplace, conform careia, cu cat raza este mai mica si tensiunea superficiala mai mare, cu atat am nevoie de presiune mai mare pentru deschiderea alveolei. Cu cat o alveola are raza mai mica, cu atat are tensiunea superficiala mai mare alveola are nevoie de o presiune mai mare pentru a se mentine deschisa. n sistemul respirator nu pot fi presiuni diferite de la o zona la alta. Celule speciale, aflate in peretele pulmonar, numite pneumocite de tip II secreta o substanta de tip tensioactiv numita surfactant. Surfactantul este o substanta complexa care contine dipalmitolfosfatidilcolina, ioni de Ca si 4 tipuri de apoproteine (a,b,c,d 2 hidrofile si 2 hidrofobe). 1. Molecula de surfactant se aseaza cu fata hidrofila spre lichid, cea hidrofoba catre aer si scade tensiunea superficiala. 2. Numarul de molecule al surfactantului este relativ egal in fiecare alveola. 3. Daca avem o alveola cu raza mica, distributia la interfata aer-lichid se face cu molecule mai dens asezate, densitatea mare a moleculelor de surfactant determinand o scadere mai importanta a tensiunii superficiale.
4. Alveolele cu raza mare au densitate mica de molecule de surfactant, tensiunea superficiala fiind mai putin scazuta. Astfel se obtine intr-un

sistem cu raza variabila si presiuni egale, tensiune superficiala egala pentru toate alveolele.

Roluri surfactant:

scade travaliul musculaturii respiratorii, favorizeaza expirul (histerezis), stabilizeaza alveolele cu raza mica (mentine echilibrul alveolar), scade reculul elastic pulmonar la volume mici si se opune formrii edemului pulmonar.

Secretia de surfactant incepe in luna a 7 a de viata intrauterina si pneumocitele de tip II sunt complet mature din punct de vedere secretor abia la nou nascutul la termen. Daca copilul se naste prematur, face detresa respiratorie a noului-nascut (boala membranelor hialine). 1. Daca nu sunt corect supravegheati, acesti nou nascuti pot sa moara in apnee respiratorie in timpul somnului. Secretia de surfactant este inhibata de fumat si de terapia agresiva si excesiva cu oxigen hiperbar Rezistenta la flux Bronhomotricitatea

2.

1.1.7

Rezistenta

este direct proportionala cu inversul razei la a 4 a de sectiune a tubului. In mod normal rezistenta la fluxul de aer este mica, consuma mai putin de 10% din travaliul muschilor respiratori si este distribuita inegal: 1. 80% din rezistenta se dezvolta in caile respiratorii mari si cu deosebire la nivelul foselor nazale. 2. Aceasta rezistenta mare determina curgerea turbulenta a aerului in zona, turbulente care favorizeaza eliminarea corpilor straini inhalati. 3. Restul de 20% din rezistenta se masoara in caile respiratorii inferioare: bronsiole unitati respiratorii.

4. Rezistenta scazuta la acest nivel se datoreaza marimii suprafetei de sectiune si scaderii debitului pe fiecare unitate si asigura curgerea laminara a aerului. 5. Caile respiratorii inferioare au calibrul dependent de volumul de aer pulmonar (diametru mai mare in inspir si mai mic in expir); au musculatura neteda, ceea ce inseamna ca pot fi influentate de factori fizici, nervosi sau chimici.

Bronhomotricitatea

este un fenomen reglabil si reglarea nervoasa se face aproape exclusiv prin intermediul parasimpaticului. Musculatura neteda bronsiolara are receptori de tip muscarinic si reactioneaza la acetilcolina prin bronhoconstrictie. Simpaticul nu influenteaza bronhomotricitatea pentru ca nu exista terminatii simpatice pe bronsiole. Exista insa receptori adrenergici de tip 2. In consecinta, fie adrenalina venita din circulatia sistemica, fie simpatomimetice (medicatie) 2 adrenergice pot determina bronhodilatatie. Ritmul circadian (presupun ca avem o fluctuatia in secretia de catecolamine circulante?)

Calitatea aerului inspirat afecteaza bronhomotricitatea . O serie de factori umorali eliberati locali sunt bronhoconstrictori, printre acestia:

histamina eliberata de bazofile si mastocite, leucotrienele care au capacitate bronhoconstrictoare de 2000 de ori mai mare decat histamina, produsi ai acidului arahidonic (tromboxanul A2 si prostaglandinele mai ales de tip D si F), se pare ca si bradikinina are rol bronhoconstrictor, precum si neurokininele.

Bronhodilatatoare:

adrenalina, medicamentele 2 simpatomimetice si prostaciclina.

1.2 Curs2
1.2.1 Respiratia de rapus Compresia dinamica Respiratia de repaus:

la sfarsitul inspirului, presiunea intrapleurala medie este de -7,5 cm H2O, in timp ce in caile respiratorii si alveole, presiunea este egala cu cea atmosferica respectiv 0 cm H2O. La debutul expirului forta de recul a plamanilor corespunzatoare presiunii intrapleurale se transmite aerului alveolar care este impins spre exterior. De-a lungul cailor respiratorii se produce pierdere dinamica treptat, dar cat timp presiunea intrapleurala este 0, punctul de presiune egala nu poate fi decat la gura pana la sfarsitul expirului. Ca urmare, nu are loc compresia cailor respiratorii si nu exista obstacol impotriva evacuarii aerului.

Inspirul maximal urmat de expir fortat:


in acest caz, presiunea intrapleurala scade mult, (-30 cm H2O), dar in cursul expirului fortat, presiunea cu care aerul iese initial din plamani este suma dintre forta de recul elastic ->cei 30 cm H2O si forta muschilor expiratori (+20 cm H2O). In cursul expirului fortat, deoarece in pleura presiunea va deveni pozitiva, se formeaza punct de presiune egala (presiunea interior=presiunea exterior) pe caile respiratorii superioare. Aceste cai sunt greu deformabile din cauza peretelui cartilaginos. Pe masura ce expirul continua, forta de recul a plamanilor scade treptat pe masura ce alveolele se golesc de aer. Din aceasta cauza, punctul de presiune egala se deplaseaza dinspre caile respiratorii mari spre cele mici. In cazul unui sistem respirator normal, acest punct de presiune egala atinge bronsiolele din generatiile 22 - 23 dupa ce plamanii s-au golit, astfel incat nu ramane aer incarcerat. n cursul efortului expirator are loc ingustarea treptata a cailor respiratorii, fenomen denumit compresie dinamica a cailor. Aceasta compresie dinamica duce la modificarea regimului de curgere al aerului astfel incat velocitatea fluxului in axul cailor aeriene creste si presiunea laterala de distensie scade.

Atunci cand aceste fenomene se produc pe cai respiratorii afectate, ingustate (hipersecretie de mucus, inflamatia caii sau hiperreactivitate bronsica), punctul de presiune egala se deplaseaza mai rapid si calea respiratorie se inchide inainte de a goli complet plamanii de are.

O cantitate oarecare de aer ramane incarcerata distal de locul obstructiei si cresterea treptata de volum a alveolelor duce in final la ruperea peretilor alveolari si instalarea emfizemului

1.2.2 VEMS Spatiul mort anatomic vs. spatiul mort fiziologic


Spatiul mort anatomic zona din caile respiratorii care nu permite difuziunea aerului prin constructia sa. Spatiul mort fiziologic reprezinta totalitatea zonelor din aparatul respirator care nu pot face schimb gazos. In mod normal cele 2 spatii sunt identice (toate alveolele ventileaza). In conditii patologice, acesta poate sa creasca.

O modalitate mai sensibila de investigare a functiei respiratorii este VEMS = volum expirator maxim pe secunda. Definitie: cantitatea de aer expirata in prima secunda de expir fortat care urmeaza unui inspir maximal. Practic, manevra se desfasoara astfel: pacientul este conectat la spirograf, se pleaca de la valoarea capacitatii reziduale functionale; dupa 2-3 respiratii de repaus, subiectul face inspir maxim dupa care dupa 1 secunda de apnee este instruit sa faca expir maxim si fortat astfel incat la sfarsit sa ajunga la valoarea volumului rezidual. Cantitatea totala de aer expirat = capacitatea vitala fortata.

VEMS trebuie corelat cu capacitatea vitala fortata: se obtine indicele de reactivitate bronsica (indice Tiffeneau) = Valoare normala: 72-82%. Determinarea VEMS si a indicelui de reactivitate bronsica este utila in diagnosticul diferential intre disfunctiile de tip obstructiv si disfunctiile de tip restrictiv.

In obstructie (astm bronsic, bronsite):


in cursul expirului fortat, cand presiunea pleurala se pozitiveaza, presiunea transmurala devine negativa, presiune ce determina scaderea cantitatii de aer care iese si in consecinta si cresterea volumului rezidual. Deci, in obstructie, capacitatea vitala fortata este aproximativ normala. In schimb, VEMS scade mult. Deci, indicele de reactivitate bronsica scade semnificativ.

In restrictie (fibroza pulmonara):


nu se poate destinde complet plamanul, cantitatea de aer care intra scade ==> capacitatea pulmonara totala si vitala scad. In momentul expirului fortat, scade si VEMS si capacitatea vitala fortata. Indicele de reactivitate bronsica fie ramane normal, fie uneori poate sa creasca.

VEMS este util ca test pentru a diferentia disfunctiile obstructive/restrictive, in testele farmacodinamice, pentru pneumotectomii. Testele farmacodinamice sunt 2 categorii: teste de provocare si teste bronhodilatatoare

1.2.3 Bucla flux/volum Testul bucla flux-volum este o modalitate mult mai sensibila de a aprecia starea sistemului bronho-pulmonar. Bucla flux-volum are si alt avantaj: este o amprenta individuala personala fiecare individ are aspectul sau propriu.

Bucla flux-volum:

pe ordonata debitele ventilatorii si pe abscisa variatia de volum. Partea inferioara a curbei reprezinta debite inspiratorii si partea superioara debite expiratorii. Se pleaca de la volumul rezidual si se ajunge la capacitatea pulmonara totala. 1. In inspir, la introducerea aerului in plaman, debitul cu care intra aerul in plaman este mic, alveolele insa se deschid foarte repede, debitul creste brusc, apoi e platou ventilatie, si cand se ajunge la capacitate pulmonara totala debitul scade brusc. 2. Apoi, pentru partea expiratorie, graficul pleaca de la capacitatea vitala (volumul total de aer), la debutul expirului debitul va fi mare, pe masura ce volumul pulmonar scade, reculul scade, debitul incepe sa scada treptat pana la volumul rezidual.

Punctele cheie ale graficului:


PEF debit expirator de varf (peak expiratory flow): este debitul maxim care se masoara la inceputul expirului; MEF75 debitul corespunzator unei cantitati de aer de 75% din capacitatea vitala maxim expiratory flow la 75% din capacitatea vitala si poate fi exprimat sub forma de FEF25 forced expiratory flow dupa ce se scoate 25% din aer; MEF50 sau FEF50 debitul expirator maxim masurat cand am ramas doar cu 50% din capacitatea vitala MEF 25 sau FEF75 debitul expirator maxim masurat cand am ramas doar cu 25% din capacitatea vitala.

Determinarea compliantei respiratorii si determinarea rezistentei la flux care se poate efectua fie cu metoda pneumotahografica fie cu ajutorul pletismografului corporeal.

1.2.4 Circulatia pulmonara

Caile respiratorii mari primesc irigiatie de tip nutritiv prin intermediul arterelor bronsice.

Cantitativ, , aceste artere folosesc doar 1% din debitul ventriculului stang. In conditii patologice de tip obstructie de circulatie pulmonara sau boli congenitale (atrezia de artera pulmonara), debitul poate creste la 20-30% si in unele cazuri pana la 50% (din debitul VS). in acest caz, circulatia bronsica preia rolul de oxigenare a sangelui (inlocuieste functia circulatiei pulmonare). In afara rolului nutritiv, circulatia bronsica mai are ca scop si:

conditionarea aerului; sursa de IgA de tip secretor capacitate foarte mare de neoangiogeneza

1. 2.

In capatul venos al circulatiei bronsice: 50% din debitul venelor bronsice se comporta normal si se varsa in AD prin vena azygos, adica urmeaza circuitul firesc al sangelui venos catre inima dreapta. Restul de 50% ajunge prin intermediul anastomozelor in capilarele si venele pulmonare, adica intr-un teritoriu cu sange oxigenat. Efect de unt dreapta-stanga si urmare a acestuia este contaminarea venoasa fiziologica care are drept consecinta scaderea presiunii partiale a oxigenului in inima stanga . Circulatia bronsica presiune inalta, cea pulmonara este de presiune joasa

Circulaia funcional artera pulmonar.


Cele 2 capete intre care exista diferenta de presiune: ventriculul drept si atriul stang. Sangele curge de la presiune mare, media presiunii ventriculare drepte este de 15 mm Hg, catre presiune mica, apreciata pentru AS la 8 mm Hg. Presiunea in capilarele pulmonare: 10 mm Hg. Circulatia pulmonara este circulatie de tip functional: prin artera pulmonara vine sange venos dezoxigenat la nivelul alveolelor se produce schimb gazos cu eliminare de CO2 si preluare de O2, iar in venele pulmonare avem sange arterializat.

Alte roluri ale circulatiei pulmonare:


filtru si fibrinoliza: in capilarele pulmonare care au diametru foarte mic sunt opriti trombusii de dimensiuni mici care vin din venele sistemice. In plamani se secreta factori fibrinolitici care distrug acesti trombi. rol endocrin: prin secretia enzimei de conversie a angiotensinei si prin secretie de prostaglandine. Enzima de conversie transofrma AGI in AGII si inactiveaza bradikinina. rol metabolic: circulatia pulmonara este capabila sa indeparteze, sa metabolizeze o serie de produsi veniti din circulatia sistemica, printre care se numara noradrenalina, serotonina, bradikinina, prostaglandina si leucotrienele. Nu se inactiveaza, deci trec nemodificate: adrenalina si histamina.

Caracteristici morfofunctionale:

zona circulatiei mici este o zona de circulatie cu presiune joasa care primeste in fiecare minut acelasi debit sanguin ca si circulatia sistemica (5L), dar care are un regim de curgere cu rezistenta scazuta. In circulatia mare rezistenta este de 1 URP, in circulatia mica (pulmonara), rezistenta este de 10 ori mai mica. Suprafata capilarelor pulmonare au suprafata de 0.7 1 /kg corp, suprafata ce coincide cu suprafata de difuziune alveolara.

In mod normal, cantitatea de sange regasita in plamani este de 500 ml, din acesti 500 de ml, 75 se afla in capilare. In cazul in care intoarcerea venoasa creste, plamanii au capacitatea de a inmagazina pana la 1 l de sange, fara ca presiunea din sistem sa se modifice. Timpul de circulatie al unei hematii prin capilarele pulmonare este de 0,75 s in repaus. In efort fizic, timpul de circulatie scade la 0,3 s si acest timp este suficient pentru oxigenarea hemoglobinei. Timpul necesar oxigenarii hemoglobinei este de 0,25 s. Distensibilitatea si complianta sistemului este mult mai mare. Distributia rezistentei in circulatia pulmonara : 40% din rezistenta o intalnim la nivelul capilarelor, 50% in artere si arteriole si 10% in vene. Vasele pulmonare pot fi clasificate in : circulatie extraparenchimatoasa si intraparenchimatoasa.

Cea extraparenchimatoasa

Incepe de la nivelul VD, cuprinde artera pulmonara cu ramurile sale pana la nivelul arteriolelor si apoi venele pulmonare pana in AS. Acest segment extraparenchimatos are debitul sanguin dependent de fazele respiratiei , depinde de presiunea intrapleurala in cursul inspirului si expirului. n inspir debitul crete.

Vasele intraparenchimatoase

capilarele pulmonare isi modifica debitul circulator in raport cu fazele ventilatiei: in inspir, presiunea mare intraalveolara comprima capilarele limitand fluxul. In expir, cand alveolele se golesc, capilarele se destind si atunci creste intoarcerea la inima stanga.

In circulatia pulmonara, principalul factor ce determina circulatia este diferenta de presiune (7 mm Hg). Exista insa si o alta serie de presiuni ce modifica curgerea sangelui la nivel local si regional astfel incat se produce o inegalitate regionala de perfuzie. Primul factor care modifica presiunea de perfuzie este inaltimea coloanei hidrostatice care se formeaza pe un plaman in pozitie normala. (nu am inteles prea bine asta)

1. Ventriculul drept se afla in zona de mijloc a plamanului, 7 cm de masa de tesut pulmonar in dreptul VD; astfel varful plamanilor se afla la aproximativ 15 cm deasupra planului cordului drept 2. la varf, presiunea de perfuzie va fi forta medie a ventriculului drept presiunea coloanei hidrostatice 15 cm varful plamanului este irigat in medie cu 5 mm Hg. 3. Baza plamanului se afla la 8 cm sub planul VD presiunea de perfuzie la baza este forta VD + presiunea coloanei hidrostatice; baza va fi irigata in medie cu 20 mm Hg. 4. Consecinta asupra debitului de sange intre varf si baza: debitul nu difera, insa difera presiunea hidrostatica: presiunea hidrostatica este mai mare la baza plamanului. Atunci cand exista conditii care favorizeaza aparitia edemului pulmonar acesta incepe intodeauna sa se formeze la baza si avanseaza catre varful plamanilor. Inegalitatea regionala a perfuziei afirma ca bazele plamanilor sunt mai bine irigate decat varful .

Un alt tip de diferenta de presiune care influenteaza circulatia pulmonara este presiunea transmurala care face relatia intre presiunea din capilarul pulmonar si persiunea din alveole. Aceasta presiune transmurala imparte din punct de vedere circlator si ventilator plamanul in zonele WEST pulmonare. Exista urmatoarele presiuni: Pa (presiune la capatul arterial al capilarelor); PA (presiune alveolara) si Pv (presiune venoasa). Teoretic sunt 4 zone WEST:

zona I: PA>Pa (alveola cu presiune mare comprima artera si fluxul de sange este 0); zona II: Pa>PA>Pv (sangele poate sa intre printre peretii alveolari, in schimb iese intermitent spre capatul venos in functie de fazele respiratiei; in expir capatul venos se destinde); zona III: Pa>Pv>PA (situatia clasica din tesuturi, tubul este deschis permanent, fluxul de sange este continuu); zona IV: Pv>Pa (sangele se intoarce din vene catre artere, exista conditii ce favorizeaza acumularea sangelui in capilare cu crestere de presiune hidrostatica si cu formare de edem interstitial).

Pentru plamanul normal, in 1/3 superioara avem zona WEST II si in cele 2/3 inferioare avem zona WEST III.

Debitul ventilator=frecventa respiratiei Debitul circulator=frecventa cardiaca

ventilatia alveolara. volum bataie.

Frecventa respiratorie = 12 miscari/minut. Ventilatia alveolara = 350 ml. Frecventa cardiaca = 70 batai/min. Volum bataie = 75 ml.

Debitul ventilator =4250ml/min. Debitul de perfuzie = 5250 ml/min.

Raportul ventilatie perfuzie = 0.8.

Coeficientul respirator

= raportul dintre cantitatea de CO2 produsa (ml/min) fata de oxigenul consumat (ml/min). In repaus se produc 200 ml CO2 in conditiile in care se consuma 250 ml O2 -> coeficientul respirator = 0.8 = raportul ventilatie perfuzie.

Raport ventilaie/perfuzie crescut:


in cazul in care un teritoriu alveolar mare este neperfuzat ventilatia in plamanul afectat este irosita. Daca tot sangele venos este dirijat catre plamanul care nu are obstructie vasculara se va face echilibrarea gazelor: sangele arterializat va iesi cu o presiune de oxigen usor mai mica si cu presiunea CO2 normala. In acest caz, raportul ventilatie perfuzie in zona afectata este crescut. In cazul unui raport ventilatie perfuzie crescut nu se modifica semnificativ concentratia si presiunea gazelor respiratorii.

Raport ventilaie/perfuzie sczut

obstructia masiva a unui ram din arborele traheo bronsic. Plamanul care ventileaza va avea o presiune de O2 mai mare si de CO2 mai mica. Sangele va intra in ambele teritorii, zona neventilata va avea mult CO2 si oxigen scazut. Sangele care a intrat in zona hiperventilata se va echilibra cu aerul din alveola, va iesi cu O2 crescut si CO2 scazut. Sangele din zona neventilata nu se echilibreaza. Urmeaza amestescul dintre sangele arterializat cu cel venos, astfel in inima stanga si in circulatia sistemica, presiunea de O2 va fi mult mai mica, cea de CO2 poate fi normala sau mica. O scadere a raportului ventilatie perfuzie determina un efect de sunt masiv dreapta stanga cu contaminare venoasa patologica si aparitia cianozei si a hipoxemiei/hipoxiei.

1.2.5 Reglarea circ pulmonare Reglarea circulatiei pulmonare poate fi facuta in mod pasiv si in mod activ.

Reglarea pasiva cuprinde fenomenele de distensie si recrutare.


Distensia = cresterea diametrului unor capilare anterior deschise. La nivelul circulatiei pulmonare capilare exista mici diferente de diametru intre capilarele aflate in paralel, mici diferente de rezistenta si mici diferente de flux de sange. Recrutarea=deschiderea capilarelor care anterior erau inchise. Fenomenele de distensie si recrutare permit:
1. 2. 3. 4.

rol de amortizor al volumului de intoarcere pentru inima stanga; cresterea suprafetei de difuziune; scaderea distantei de difuziune; controlul variatiei de presiune in circulatia pulmonara.

Reglarea activa:
1.

principalul factor reglator este oxigenul. Efectele hipoxiei locale sunt vasoconstrictoare pe circulatie pulmonara. Hipoxia alveolar produce vasoconstrictie. Raspunsul vasoconstrictor hipoxic are ca mecanism blocarea canalelor de K sensibile la O2; aceasta blocare determina hipopolarizarea celulei, hipopolarizare care va duce potentialul transmembranar la valoarea prag la care se deschid canale de Ca voltaj dependente -> contractie+vasoconstrictie. Aceasta vasoconstrictie hipoxica este eficienta si nu duce la risc de hipertensiune pulmonara daca nu depaseste 20% din suprafata circulatiei pulmonare. Daca insa hipoxia este generalizata si vasoconstrictia va fi intensa si se poate instala edemul pulmonar.

Vasoconstrictia hipoxica are rol important de protejare impotriva suntului dreapta stanga patologic.
1. 2.

Substante vasoconstrictoare eliberate in circulatie:


angiotensina II care se si formeaza in circulatia pulmonara, endotelinele, serotonina (mai ales in teritoriul venos), tromboxanul A2 si prostaglandinele.

ADH in circulatia pulmonara are efect vasodilatator.

Alte substante vasodilatatoare:


bradikinina, histamina, prostaciclina si NO.


1.

Efectul vasodilatator al NO pe circulatia pulmonara a inceput sa fie folosit in clinica in tratamentul hipertensiunii pulmonare. NO este un gaz cu afinitate foarte mare pentru hemoglobina (de 200.000 de ori mai mare decat O2.

In momentul cresterii debitului circulator in vasele pulmonare, plamanul se poate adapta prin fenomele de distensie si recrutare impiedicand hipertensiunea pulmonara. Aceste fenomene au limite care sunt descrise de factorul de siguranta al plamanilor.

Phidrostatica capilare pulmonare = 10 mm Hg (efect profiltrant). Pcoloidosmotica a proteinelor din plasma = 28 mm Hg (efect antifiltrant). Phidrostatica interstitiul pulmonar = -9 mm Hg (datorata vidului pleural, forta profiltranta). Pcoloidosmotica din interstitiul pulmonar = 10 mm Hg (forta profiltranta). P efectiva de filtrare = P hidrostatica capilare + P hidrostatica interstitiu + P coloidosmotica interstitiu P coloidosmotica capilar = 10+9+10-28 = 1 mm Hg.

Lichidul care ajunge in interstitiu este foarte repede indepartat prin intermediul circulatiei limfatice.

Daca presiunea hidrostatic se mrete brusc , factorul de siguranta are valoarea de 20 mm Hg. In conditii de crestere lenta, a presiunii din atriul stang, factorul de siguranta creste la 40 mm Hg.

1.3 Curs3
1.3.1 Difiuziunea Difuzia este cea de-a 2 a etapa de transport a gazelor si reprezinta deplasarea moleculelor de gaze respiratorii pe distante mici, transport care se datoreaza concentratiei gazului si care se face de la presiune mare la presiune mica.

Presiunea partiala a unui gaz este dezvoltata de fractiunea gazului dizolvata liber in plasma si nu de gazul aflat in combinatii cu diverse substante. Legea Boyle: PV = constant. Legea Henry:

Ppartiala gaz = coeficient solubilitate x concentratia gazului. (px=X*X+)

Legea Dalton:
1. 2.

presiunea totala a unui amestec gazos este suma presiunilor partiale a gazelor din amestec sau: presiunea pe care o dezvolta un gaz dintr-un amestec este aceeasi pe care ar dezvolta-o daca s-ar afla singur in incinta respectiva. Aerul atmosferic este un amestec de 79% azot, 21% oxigen. (20% O2 dezvolta 158 mm Hg).

Formula Fick:

Coeficientul de solubilitate(alfa) pentru oxigen = 0.024 si pentru dioxid de carbon = 0.57 Raportul /radical din GM poarta numele de coeficient de difuziune si reprezinta particularizarea fiecarui gaz.
1.

Pentru oxigen coeficientul este 1, pentru CO2 este 20. Suprafata are variabiliate temporospatiala chiar la acelasi individ si in conditii de sanatate. Se poate modifica semnificativ in stari patologice. Variabilitatea temporala tine de fazele respiratiei: in inspir, cand creste volumul alveolar, suprafata de difuzie creste; in expir invers. Variabilitate spatiala: exista alveole cu dimensiuni si capacitate de distensie variabile, cele care se pot destinde mai mult au o suprafata mai mare, celelalte invers. in mod normal grosimea membranei alveolocapilare variaza intre 0,2 si 0,6 microni. Timpul necesar unei molecule de oxigen sa strabata o distanta de 1 micron este de 1 ms. Pentru a traversa un spatiu de 5 cm, aceeasi molecula de oxigen are nevoie de 13 ore. Grosimea prezinta si ea variatie temporo-spatiala.
1. 2. 3.

Suprafata totala de difuzie este de 70 m2 pentru ca si membrana alveolara si capilarele au aceeasi suprafata.
1. 2. 3. 4.

Distanta de difuziune:

In inspir: scade distanta de difuziune, in expir creste. In momentul in care creste perfuzia pulmonara, distanta de difuziune scade pentru ca avem mai multe capilare active. Distanta creste in: ingrosarea membranei alveolo-capilare.

Diferenta de presiune

In aerul atmosferic: P O2=158 mm Hg; P N2=596 mm Hg, PCO2=0,3 mm Hg si PH2O (intre 0-5 grade si 5% umiditate)=5,7 mm Hg. In alveola, datorita umidifierii aerului inspirat, PH2O=47 mm Hg, PCO2=40 mm Hg. P O2: 100(102-104) mm Hg si PN2=573 mm Hg. Sangele venos ce vine la plaman: PO2: 40 mm Hg si PCO2: 45-46 mm Hg. Difuziunea are loc de la presiune partiala mare la presiune partiala mica
1. 2.

oxigenul trece din alveola in sange - in venele pulmonare presiunea O2 se echilibreaza la 100 mm Hg, CO2 va trece din sange in alveola pentru a fi eliminat - presiunea CO2 in sangele arterializat va fi 40 mm Hg. oxigenul este preluat in tesuturi si dioxidul de carbon va fi eliberat.

Cand sangele ajunge la tesuturi, unde PO2 = 40 mm Hg si PCO2= 46 mm Hg, schimburile vor avea loc in sens invers:
1. 2.

Pentru oxigen: creste


fie crescand presiunea in alveola, fie scazand presiunea in sangele venos. Presiunea in alveola poate creste in hiperventilatie (maximul este de 149 mm Hg) sau daca se respira oxigen 100% sau oxigen hiperbar. Scade continutul de O2 in sangele venos in consumul tisular, in efortul fizic. scade atunci cand scade presiunea partiala in alveola.

Are loc in hipoventilatia localizata sau generalizata sau cand se respira intr-o atmosfera saraca in oxigen (altitudine factor limitativ pentru adaptarea la altitudine).

mediu pentru O2 este de 11 mm Hg (pe toata lungimea capilarului).

Capacitatea de difuziune a unui gaz


= cantitatea de gaz care difuzeaza in fiecare minut pentru o diferenta de presiune partiala de 1 mm Hg. Aceasta capacitatea de difuzie pentru oxigen este de 21 ml/min/mm Hg (in repaus).

Difuzia neta a oxigenului


mediu x capacitatea de difuzie va fi 230 ml/min. In efortul fizic, capacitatea de difuziune creste la 650 ml/min/mm Hg. Aceasta crestere este determinata de: cresterea volumului curent (hiperventilatie); cresterea suprafetei de difuziune, scaderea distantei si de scaderea timpului de circulatie. ( creste, debitul cardiac creste de 5-6 ori).

Pentru CO2 capacitatea de difuziune este de 1 ml/min/mm Hg. In repaus se produc 200 ml CO2/min.

Difuziunea limitata de difuzie:


CO este un gaz cu afinitate de 200 de ori mai mare pentru hemoglobina decat oxigenul. La o persoana sanatoasa si nefumatoare, concentratia acestui gaz in sange este 0. Daca se administreaza pentru perioada scurta un amestec gazos cu 0,1% concentratie CO, acesta va difuza rapid din alveole in plasma. De aici este preluat la fel de repede de hematie si se fixeaza pe hemoglobina. Oricat de mare sau oricat de mic ar fi debitul circulator, in conditiile de respiratie data (timp scurt, concentratie mica CO) nu exista timp pentru ca presiunea plasmatica a CO sa se echilibreze cu cea alveolara => difuziunea gazului este limitata de proprietatile de difuzie ale membranei.

Difziunea limitata de perfuzie:


pentru a demonstra influenta perfuziei pulmonare asupra difuziunii gazelor se foloseste respiratia pe termen scurt intr-un amestec gazos cu 0,01% conc N2O. Oxidul nitros are afinitate 0 pentru hemoglobina. Ca urmare, difuzia din alveola in plasma determina echilibrarea foarte rapida a presiunii partiale intre alveola si plasma. Indiferent de grosimea membranei de difuziune, gazul se va echilibra. Cu cat debitul circulator va fi mai mare, cu atat echilibrul se atinge mai tarziu. Cu cat debitul circulator va fi mai mic, cu atat echilibrul se atinge mai repede.

In mod normal, oxigenul si dioxidul de carbon se comporta ca oxidul nitros = se comporta ca niste gaze a caror difuziune este limitata de perfuzie. Respiratia la altitudine, in mediu hipobar sau cu continut scazut de oxigen, in aceste momente ca difuziunea sa devina factor limitativ pentru preluarea de oxigen. pentru oxigen scade, iar aceasta scadere face

Membrana de difuzie (0,2-0,6 microni) este formata din:


strat subtire de lichid cu surfactant, epiteliu alveolar (pneumocite de tip II) membrana bazala a alveolei spatiu interstitial foarte subtire membrana bazala a capilarului endoteliu capilar pentru trecerea gazului din alveola in plasma membrana hematiei.

1.3.2 Transportul O2 in sange Transportul gazelor in sange se face fie sub forma dizolvata fizic fie in diverse combinatii.

Pentru O2: parametrii ce ne ajuta in aprecierea capacitatii de oxigenare tisulara:


puterea oxiforica a hemoglobinei. In conditii ideale este de 1,39 ml O2/ g Hb, dar in realitate, din cauza unei cantitati de Hb nefunctionale metHb cantitatea este de 1,34 ml O2/ g Hb); capacitatea de oxigenare a hemoglobinei = reprezinta cantitatea de oxigen transportata in 100 ml de sange in fiecare minut, 100 ml de sange transporta 20 ml de O2 saturatia in oxigen a hemoglobinei reprezinta procentul de oxihemoglobina fata de hemoglobina totala diferenta arterio-venoasa de oxigen = diferenta intre oxihemoglobina in sangele arterial si oxihemoglobina din sangele venos (in sangele arterial 20 ml O2/dl in sangele venos 15 ml O2/dl - DAV=5 ml O2; coeficientul de extractie tisulara = procentul de oxigen extras din sangele arterial = diferenta arteriovenoasa in raport cu oxihemoglobina - gradul de extractie este 5/20=25%.

Cianoza

este un semn clinic care inseamna coloratia in albastru a mucoaselor si tegumentelor. Acest semn apare in conditiile care cantitatea de hemoglobina redusa depaseste 5 g/dl. Bolile cianogene pot fi

de tip central (bloc alveolocapilar, hipoventilatie masiva sau boli congenitale cardiace cu sunt masiv dreapta-stanga) sau de tip periferic atunci cand viteza de circulatie scade, timpul de circulatie creste, ceea ce inseamna ca tesuturile au la dispozitie timp mai lung sa preia oxigen (desatureaza mai lung hemoglobina).

Cantitatea de oxigen existenta in organism la un moment dat este de 2 l: 1 l in circulatia sistemica si restul aflat in mod special pe mioglobina. Cantitatea dizolvata fizica in plasma este mica, de 0,3 ml O2/dl - in 5 l.

Oxigenul este transportat legat labil de hemoglobina.

In relatie cu transportul gazelor, Hb se poate afla sub 2 forme: hemoglobina tensionata (forma T) si hemoglobina relaxata (forma R).

In cazul hemoglobinei tensionate intre inelele tetrapirolice exista punti de hidrogen, fierul este scos din planul hemului si are legaturi puternice cu histidina.
1. 2. 3.

Exista legaturi intre lanturile globinice si intre lanturile se fixeaza o molecula de 2,3 DPG. In prezenta presiunii mari de oxigen, treptat, interactiunea dintre lanturile globinice slabeste, puntile saline se rup, 2,3-DPG este indepartat si in molecula intra pe rand 4 molecule de oxigen. Relatia dintre presiunea partiala de oxigen si saturatia in oxigen a hemoglobinei nu are aspect liniar, ci are forma unui S italic.

O relatie intre presiunea partiala de oxigen si saturatia in oxigen a hemoglobinei este data de parametrul numit p50 = presiunea partiala a oxigenului la care 50% din hemoglobina este saturata (valoare normal 26 mm Hg pentru hemoglobina adult).

Hb are capacitatea de a-si modifica comportamentul fata de oxigen in raport cu tipul de Hb, varsta, activitatea metabolica locala si cu metabolismul intraeritrocitar.

Daca p50 creste, Hb are nevoie de presiune partiala mai mare a oxigenului pentru saturaie - toata curba se deplaseaza catre dreapta. Presiunea partiala a oxigenului din tesuturi intersecteaza noua curba de oxigenare pe un punct care corespunde unui procent de extractie tisulara mai mare = valoarea crescuta a lui p50 deplaseaza curba la dreapta si aceasta deplasare descrie o hemoglobina care capteaza mai greu oxigenul, dar care il cedeaza mai usor la tesuturi. Scaderea valorii p50 Hb se satureaza mai usor i curba se deplaseaza catre stanga. Presiunea partiala a oxigenului tisular intersecteaza noua curba intr-un punct ce corespunde unui coeficient de extractie scazut. P50 scazut deplaseaza curba de asociere/disociere catre stanga si aceasta deplasare arata ca Hb este avida de oxigen, dar il cedeaza cu dificultate.

Diferentele de Hb: Hb fetala prezinta 2 lanturi gama care modifica interrelatia cu 2,3DPG care se fixeaza mai greu pe molecula. Deci Hb fetala are p50 mai scazut, curba este deplasata catre stanga. Hemoglobina materna are un p50 mai mare (30 mm Hg), Hb da mai usor oxigen.

In functie de metabolismul local si intraeritrocitar: deplasarea la dreapta si la stanga depind de:


concentratia ionilor de hidrogen, concentratia CO2, de temperatura locala si de cantitatea de 2,3 DPG.

Cand creste concentratia ionilor de hidrogen (pH scazut, acidoza) sau cand creste presiunea partiala a CO2 sau cand creste temperatura locala sau cand creste 2,3 DPG, curba se deplaseaza la dreapta (Hb cedeaza mai usor oxigenul). Scaderea concentratiei ionilor de hidrogen (cresterea pH) sau scaderea presiunii partiale a Co2 sau scaderea temperaturii locale sau scaderea cantitatii de 2,3 DPG deplaseaza curba la stanga.

Relatia hemoglobina oxigen ioni de hidrogen este cunoscuta sub denumirea de fenomen BOHR.

Explicatia interrelatiei dintre cele 3 elemente: hidrogenul stabilizeaza forma tensionata = forma deoxigenata. Adica intra H+ in eritrocit scoate xoigenul din Hb si se ataseaza in locul acestuia. (cresterea concentratiei de hidrogen favorizeaza expulzia oxigenului si deplasarea curbei spre dreapta=cedeaza oxigenul mai usor).

Relatia Hemoglobina oxigen dioxid de carbon are 2 explicatii: Fenomenul BOHR-like: CO2+H2O->H2CO3->H+HCO3. Protonii formati imita fenomenul BOHR (denumirea BOHR like). Fenomenul Haldane:

interrelatia dintre dioxidul de carbon si lanturile globinice ale Hb. CO2 are capacitatea de a se fixa pe gruparile amino, obtinandu-se carbamatii de Hb. Exista 2 tipuri de carbamati: carbamatii alfa sunt compatibili cu prezenta simultana in molecula si a oxigenului;

CO2 legat de lanturile beta (=carbamatii beta) intra in interiorul moleculei, scotand oxigenul cu deplasarea curbei catre dreapta.

Hb- CO2-Hidrogen: ???


fenomenul anti-BOHR. Acest fenomen reprezinta competitia dintre CO2 si hidrogen pentru molecula de Hb. Cand un tesut este foarte activ metabolic si produce acizi labili in cantitate mare, CO2 forteaza Hb sa ramana in stare relaxata si atunci Hb isi pierde capacitatea de a capta hidrogenul, adica isi pierde capacitatea de tampon antiacid

Temperatura:

variatiile de temperatura modifica conformatia lanturilor globinice:


1. 2.

la temperatura crescuta se cedeaza oxigenul; la temperatura scazuta curba se deplaseaza la stanga.

2,3 DPG

stabilizeaza forma tensionata (dezoxigenata) provine din metabolismul (glicoliza anaeroba) intraeritrocitar:
1. 2. 3. 4.

din acidul 1,3 DPG sub actiunea unei mutaze se formeaza 2,3 DPG 2,3 DPG la randul lui sub actiunea unei fosfataze formeaza acid 3 fosfogliceric. Activitatea enzimatica intraeritrocitara scade cu varsta eritrocitului. O hematie imbatranita va avea cantitate mica de 2,3 DPG-->Curba oxihemoglobinei se deplaseaza catre stanga .(cedeaza mai greu oxigenul) Astfel, alcaloza stimuleaza mutaza si inhiba fosfataza in timp ce Acidoza are efect invers de inhibare a mutazei si de stimulare a fosfatazei. Aceste efecte tin in mod special de formele acute de acidoza si alcaloza de tip respirator.

Cantitatea de 2,3 DPG depinde si de pH intracelular.


1. 2. 3.

i.

1.3.3 Transp CO2 / Fenomenul Hamburger Transportul CO2 de la tesuturi la plaman este imposibil in lipsa hematiei, formele de transport pentru acest gaz sunt:

dizolvat fizic in plasma sau in diverse combinati

Fenomenul de membrana HAMBURGER


La capatul arterial al capilarului: PO2: 100 mm Hg si PCO2: 40 mm Hg; hematia are HbO2. In tesut: P O2: 40 mm Hg si P CO2: 46 mm Hg. CO2 este de 20 de ori mai difuzibil decat O2, deplasandu-se rapid dinspre tesut spre sange (de la presiune mare la presiune mica). 8% din cantitatea totala ramane in plasma. Din acestia: 1. 5% se vor dizolva fizic,
2. 3% din CO2 se combina cu proteinele plasmatice formand carbamati plasmatici.

92% din CO2 difuzat din tesut intra in eritrocit. Din acesti 92%: 1. 10% se fixeaz pe molecula de hemoglobina ; 2. 82% reactioneaza cu apa, reactie rapida la nivelul eritrocitului unde exista o enzima: anhidraza carbonica care catalizeaza aceasta reactie si duce la formare de H2CO3 care disociaza in ioni de H si ioni HCO3. 3. Ionul de H se duce pe molecula de hemoglobina formand punti si expulzand oxigenul care se indreapta catre tesut. 4. Ionul HCO3 se acumuleaza, depasind cu mult concentratia extracelulara. 5. Ca urmare, transportorul Cl/HCO3 va scoate ionul bicarbonic din celula si in schimbul HCO3 va intra Cl in hematie. 6. Cl provine din NaCl disociat in plasma. 7. Deoarece Cl dezvolta proprietati osmotic active, el va trage dupa sine si cantitatea osmotic echivalenta de apa. 8. Astfel, volumul hematiei creste -> hematocritul se va mari -->Ht venos este mai mare si mai acid decat cel arterial. (Ht e mai acid, nu sangele/plasma)

Formele de transport ale CO2 de la tesuturi la plaman sunt:


dizolvat fizic in plasma, 5% carbamati plasmatici, 3% carbamati de Hb si forma majoritara cantitativ: 10% HCO3 plasmatic. Geneza HCO3 este intraeritrocitara. 82%

Fenomenul Hamburger inversat


Are loc in plamani. In plasma, Pp CO2=46 mm Hg --> Hemoglobina este in stare tensionata. In prezenta oxigenului cu presiune partiala mare, incep sa se rupa rapid puntile de hidrogen. Ionii de H ies din molecula de Hb si sunt inlocuiti de O2. Cresterea concentratiei de H liberi permite refacerea H2CO3 din H si HCO3, acidul carbonic se desface in H2O si CO2. Dioxidul de carbon difuzeaza din eritrocit in plasma, din plasma in alveola si, pe masura ce se consuma HCO3 intraeritrocitar, este inlocuit de cel din plasma, pentru ca schimbatorul va functiona in sens invers (scoate Cl, introduce HCO3). Se mentine acest ciclu de reactii pana se elimina CO2 adus de la tesuturi.

1.4 Curs4
1.4.1 Reglarea ventilatiei
Reglarea ventilatiei Ventilatia este reflexa, automata/voluntara, sub controlul grupurilor neuronale din SNC. Arcul reflex: - senzori in SNC si in interiorul aparatului respirator si in afara acestuia (chemoreceptori, mecanoreceptori, baroreceptori) - centri nervosi principali in trunchiul cerebral (bulb, punte) - centri nervosi superiori (hipotalamus, sistem limbic, scoarta cerebrala) - efectori: muschii respiratori - cai aferente: n. X, IX - cai eferente: n. X Necesitatea modularii ventilatiei in acte de tipul: - fonatie - deglutitie si voma (comportament alimentar) - actul digestiv (o parte din actul motor digestiv): exista intersectie intre calea respiratorie si cea digestiva; conexiunile dintre centrii deglutitiei si cei ai vomei (aflati in trunchiul cerebral) cu grupul respirator dorsal asigura apnee cu inchiderea glotei in timpul deglutitiei si vomei

- controlul glotei e alterat in timpul si imediat dupa anestezia generala si de asemenea la persoanele in varsta. Din acest motiv, ingestia de alimente la aceste categorii de persoane poate fi insotita de devierea fragmentelor alimentare catre calea respiratorie => poate aparea pneumonie de aspiratie

- ventilatia trebuie sa fie coordonata in raport cu fonatia si in raport cu unele acte care tin de fonatie si anume interpretarea muzicii (vocala sau instrumentala), care trebuie sa atraga dupa sine coordonare respiratorie foarte riguroasa. - in cazul imersiei fara echipament autonom (max 8 minute la pescuitorii de perle) - respiratie de tip lamaze (exercitiu respirator facut de femeile insarcinate respiratie cu frecventa mare si amplitudine redusa) - in functie de efortul fizic (tipul si intensitatea si durata acestui effort)

Centrii neuronali din trunchiul cerebral La nivelul bulbului: - grupul respirator dorsal (GRD): 2 grupuri neuronale de-o parte si de alta a liniei mediane; vin fibre IX si X - grupul respirator ventral (GRV): coloane neuronale pe aproape toata lungimea bulbului

La nivelul puntii: - centrul pneumotaxic in portiunea rostrala - apneustic (pus in evidenta doar la animale) in partea caudala a puntii

GRD - centru respirator cu activitate automata care asigura ritmicitatea ventilatiei - in substanta reticulata bulbara - asociat cu nucleul tractului solitar (mai precis, nucleu preBTZINGER); la acest nivel exista: - neuroni senzitivi - interneuroni (fac legatura intre senzitivi si motori) - neuroni motori - neuronii de la acest nivel sunt neuroni cu activitate de pacemaker (cu activitate automata) care controleaza ventilatia spontana, au activitate periodica, trimit impulsuri pe calea nervului vag la motoneuronii nervilor frenici din coarnele anterioare ale maduvei spinarii cervicale (C3-C5). Activitatea lor poate fi modulata de semnale care vin din zonele descrise (de la X, IX, hipotalamus, centru pneumotaxic, scoarta cerebrala, etc.) - functii senzitive, de integrare si motorii

GRV - 3 segmente: portiunea rostrala (segmentul superior), reprezentata de nucleul ambiguu, cu functie predominant expiratorie; trimite eferente spre portiunea caudala a acestui grup si spre neuronii premotorii din GRV portiunea intermediara a coloanei de neuroni, cu functie inspiratorie predominant; sustine alaturi de GRD ritmul respirator; trimite eferente spre IX si X portiunea caudala, reprezentata de nucleul retroambiguu, cu functie expiratorie (permite functionarea controlata a expirului fortat); trimite eferente spre motoneuronii intercostalilor interni, muschilor abdominali

Centrul pneumotaxic - se afla in portiunea rostrala a puntii - are conexiuni cu GRD - inhiba motoneuronii inspiratori (descarcarea lor opreste inspirul si permite expirul) - in functie de frecventa de stimulare, durata inspirului poate varia (0,5-5s) si frecventa respiratorie variaza (5-40 miscari/min) - in mod normal, neuronii din GRD au activitate de rampa, adica descarca cu frecventa din ce in ce mai mare timp de 2s si se produce inspirul si isi opresc activitatea in urmatoarele 3s, deci permit expirul. Acest centru (pneumotaxic) permite ca frecventa ventilatiei sa oscileze intre 5 si 50 de miscari/min; un stimul puternic => scurtarea insp, stimul slab => prelungirea insp

- respiratia de tip apneustic (descrisa la primul curs) apare in momentul in care se face o sectiune in portiunea mijlocie a puntii a.i. practic se intrerupe conexiunea intre CP si GRD -> miscari respiratorii ample, lente, prelungite, cu intreruperea brusca a inspirului Exista conexiuni si cu alti centri nervosi: - centrii termoreglatori din hipotalamus, a.i.

expunerea la mediu hipertermic trimite din hipotalamus semnale stimulatoare spre GRD (vetilatia creste) in timp ce expunerea la frig scade ventilatia. (E vorba de conservarea / pierderea caldurii. Animalele care nu au glande sudoripare nu pot pierde caldura).

- sistemul limbic, adica zona din SNC care asigura integrarea psihocomportamentala a functiilor vegetative; in acest context, emotiile pozitive, placute produc o crestere a ventilatiei in timp ce emotiile cu conotatie negativa foarte intense pot produce apnee de moment

- scoarta cerebrala (fibre corticospinale care influenteaza neuronii motori) - centrul deglutitiei

1.4.2 Aferente/ Receptori


Aferente toraco-pulmonare Din periferie exista receptori la nivelul aparatului respirator: - pulmonari: - fibre mielinizate - receptori cu adaptare lenta - receptori cu adaptare rapida - fibre nemielinizate - extrapulmonari

Receptorii pulmonari cu fibre mielinizate cu adaptare lenta - se gasesc in jurul musculaturii netede a bronhiolelor terminale - isi trimit aferentele prin n. X - sunt mecanoreceptori, care reactioneaza la distensia plamanului - exista reflex de inflatie pulmonara (Hering-Breuer) si de dezinflatie pulmonara (Hering-Breuer inversat - reflexul de inflatie (Hering-Breuer): in momentul inspirului, prin distensia plamanului (creste volumul acestuia), mecanoreceptorii trimit semnale inhibitoare catre GRD, prin n. X => inspir limitat este functional la animale si la copilul mic; la adulti devine operational pt VRC foarte mari (>1000 ml)

reflexul de dezinflatie (Hering-Breuer inversat): invers, in expir, se golesc alveolele, volumul plamanului scade, receptorii de distensie nu mai sunt stimulati, nu mai trimit impulsuri vagale

Receptorii pulmonari cu fibre mielinizate cu adaptare rapida - sunt chemoreceptori (receptori de iritatie) - dispersati in parenchim - reactioneaza la substante chimice eliberate local (histamina si prostaciclina) - raspunsul ventilator la stimul: tuse, hipersecretie de mucus, bronhospasm (reactii de aparare locala impotriva substantelor iritante)

Receptorii pulmonari cu fibre nemielinizate - sunt chemoreceptori - sunt situati in jurul capilarelor pulmonare (se mai numesc receptori J (juxtacapilari))

- raspund la substante eliberate local (bradikinina, serotonina) si inhalate - raspuns ventilator (nu mai e chiar adaptativ): apnee, tahipnee, hipersecretie de mucus, bronhospasm, hipotensiune arteriala cu bradicardie - e un reflex asemanator cu reflexul Betzolg-Jarrich (reflex coronarian) care se manifesta in anumite cazuri de infarct miocardic (cei cu hipotensiune si soc cardioaccelerator)

Receptorii extrapulmonari Exista receptori in caile respiratorii superioare: supraglotici si subglotici. Acestia sunt in general receptori de iritatie (raspund la substante straine inhalate: particule, gaze). Ambii produc tuse. Stimularea celor supraglotici, insa, poate fi urmata de apnee prelungita. 1. Unul dintre stim puternici pt aceasta zona receptoare e cloroformul (a fost anestezicul folosit in operatii pe front; e greu de folosit reactie nedorita; nu se mai fol in anestezia umana medicala). Receptori in afara aparatului respirator - fusurile neuromusculare din musculatura respiratorie reactioneaza la intindere, limitand amplitudinea inspirului - aferentele de la nivelul tendoanelor, articulatiilor, musculaturii scheletice; proprioreceptorii au rol de start (adaptarea ventilatiei fata de debutul efortului fizic) si sustin ventilatia crescuta in timpul efortului fizic - aferentele de la nivelul tractului gastro-intestinal: zonele supra/subdiafragmatice -> disconfort abdominal => hiperventilatie (asociere intre n vag si distributia sa pe tractul GI importanta si in reglarea ventilatiei) - implicatii intre stimularea n. sciatic si ventilatie sciatalgiile sunt relativ frecvente; pe moment limiteaza ventilatia - baroreceptorii arteriali, respectiv cei localizati la bifurcatia carotidei comune si in crosa aortei; raspunsul baroreceptorilor e pus sub semnul intrebarii din cauza localizarii apropiate de chemorecept, dar s-a constatat ca in caz de hipertensiune ventilatia scade, iar in hipotensiune creste, pentru ca timpul de circulatie in hipotens creste => aportul de O2 la tesuturi e scazut

1.4.3 Chemoreceptori periferici

Cea mai importanta modificare care moduleaza ventilatia este determinata de stimulul chimic. Stimulii chimici inhiba variatiile presiunilor partiale de CO2, O2, modificarile de pH si ale potasemiei. Exista chemoreceptori: periferici si centrali

Chemoreceptorii periferici - localizare asemanatoare cu cea a baroreceptorilor crosa aortei (n. X) si bifurcatia carotidei comune (n. IX) Glomusul carotic - la acest nivel debitul circulator este foarte mare (2000 ml/min/100g tesut) => O2 utilizat de zona respectiva este cel dizolvat fizic in plasma - extractia tisulara de O2 e foarte mare (asemanator miocardului) - exista celule glomice de tip I si II - prezinta capilare fenestrate (cu permeabilitate foarte mare) - inervatie simpatica si parasimpatica, senzitiva - trimit fibre simpatice si parasimatice postganglionare

Celulele glomice de tip I - celule receptoare

- origine neuroectodermala - structura asemanatoare cu celulele cromafine din MSR, secreta in special catecolamine; odata stimulate, determina eliberare de Ach, dopamina, noradrenalina, substanta P

- stimularea se face sub efectul dopaminei, scaderii presiunii de O2, cresterii presiunii de CO2, cresterea temperaturii locale, cresterea concentratiei de K+ si cresterea concentratiei de H- (acidoza)

- canalele voltaj-dependente si de K+ depind de hipoxie - hipoxia scade permeabilitatea canalelor => hipopolarizare cu atingerea pragului la care se deschid canalele de Ca 2+ voltajdependente - cresterea concentratiei de Ca2+ intracelular => degranularea granulelor cu catecolamine (intrarea Ca in cel permite depolarizare si exocitoza dopaminei care activeaza terminatiile vagale si determina cresterea ventilatiei)\

Celulele glomice de tip II - de sustinere (celule gliale) - inervatie S si Ps

Stimulii celulelor glomice de tip I hipoxia: raspuns particular: raspuns la modificarile de presiune partiala a O2 in cazul anemiei (pres partiala a O2 scazuta) sau in intoxicatiile cu CO, desi continutul total de O2 e scazut, presiunea lui plasmatica e normala si asta face ca aceasta zona chemoreceptoare sa nu fie stimulata, in anemie nu se produce hiperventilatie in cazul cresterii diferentei arterio-venoase de O2 (in efort fizic, desi se mentine pO2, se mentine hiperventilatia; creste timpul de circulatie, celulele sunt stimulate, creste ventilatia) cat timp presiunea partiala de O2 oscileaza intre 500 mmHg (improbabil) si 60 mmHg (adica mom in care Hb are O 2 60%) frecventa de descarcare a chemoreceptorilor periferici e foarte mica si scade foarte putin. Din momentul in care pres de O2 scade sub 60 mmHg, frecventa de descarcare creste brusc, devine o linie aproape verticala

hipercapnia reprezinta cresterea pres CO2; stimuleaza chemoreceptorii periferici, dar stimulul e mult mai slab decat in cazul chemoreceptorilor centrali chemoreceptorii periferici nu prezinta adaptare la hipercapnie creste ventilatia cu 20%

acidoza - stimuleaza zonele periferice - hipopolarizarea scade influenta canalelor K+

1.4.4 Chemoreceptori centrali


Chemoreceptorii centrali

se afla in portiunea ventrala a bulbului, separati de mediul intern (sange) prin bariera hemato-encefalica (grad scazut de permeabilitate) => compozitia LCR variaza mai putin si mai greu fata de compozitia mediului intern. Prin bariera, H- nu trec (permeabilitate aproape nula), dar exista o permeabilitate foarte mare pentru CO 2 (odata intrat, se hidrateaza, datorita prezentei anhidrazei carbonice => H 2CO3, care disociaza in protoni si HCO3-, protonii stimuleaza chemoreceptorii centrali => stimulare GRD => cresterea ventilatiei) au capacitate de resetare/adaptare in hipercapnie cronica => la cei cu hipoxie si hipercapnie (afectiune BPCO (bronhopulmonara cronica obstructiva)) nu se mai sesizeaza hipercapnia; cei periferici au doar 20% din acest raspuns sensibilitatea la CO2 scade la 1. 2. 3. persoanele in varsta, la sportivii de performanta in repaus, in timpul somnului

Chemoreceptorii centrali au capacitatea de resetare, de adaptare la hipercapnia cronica. Au o limita de raspuns la hipercapnie, limita care e undeva la valoarea presiunii alveolare de CO 2 pe de o parte; a doua limita: o concentratie mare de CO2 dizolvata determina narcolepsie (inhibarea tuturor neuronilor din SNC) cu pierderea constientei.

Ionii de hidrogen in mod direct nu influenteaza comportamentul chemorecept (nu traverseaza bariera). O2: in hipoxie chemoreceptorii centrali deprima ventilatia ca si celelalte functii neuronale.

1.4.5 Hormoni
Hormonii implicati in reglarea respiratiei Hormoni sistemici implicati in reglarea respiratiei Progesteronul Eritropoietina

Progesteronul stimuleaza direct prin intermediul GRD ventilatia => hipocapnia (alcaloza respiratorie) => hiperexcitatie neuronala => tonus mai bun decat la acidoza. Persoanele de sex feminin beneficiaza de acest lucru in special in 2 momente:faza luteala a ciclului ovulator si sarcina, mai ales ultimele 2 trimestre: o ventilatie in exces produce hipocapnie, hipocapnia determina alcaloza si alcaloza creste tonusul general al persoanei, femeile insarcinate sunt mai relaxate in ultima parte a sarcinei si persoanele care vorbesc mult si care de asemenea hiperventileaza intra si ele in alcaloza.

1.

Eritropoietina stimuleaza eritropoieza si, indirect, transportul de O2. Eritropoietina stimuleaza ventilatia atat prin mecanism central (GRD) cat si prin efect asupra chemoreceptorilor periferici

1.4.6 Acte care implica manevre respiratorii


Acte care implica manevre respiratorii sunt: Tusea consta intr-o miscare expiratorie fortata care initial se face cu glota inchisa astfel incat presiunea intrapleurala poate ajunge la 100mmHg. Apoi glota se deschide brusc si aerul e expulzat cu viteza de 965 km/h. Tuse Stranut Sughit Cascat Oftat

Stranutul este un act expirator asemanator tusei, doar ca se face de la inceput cu glota deschisa. In stranut nu se poate clipi.

Tusea si stranutul reprez acte reflexe de protectie a aparatului respirator impotriva corpilor straini inhalati si de asemenea o modalitate de a indeparta secretiile in exces.

Sughitul este o miscare inspiratorie brusca in timpul careia glota se inchide brusc si provoaca zgomotul caracteristic. Sughitul are, printre altele, cauze ca: 1. iritatia tractului GI mai ales zone din apropierea diafr, mai ales subdiafragmatic. 2. O tulbulare digestiva (iritatie prin hiperaciditate) poate produce sughit. 3. 4. De obicei sughitul e tranzitor: se produce apnee cateva sec / apa rece pt rezolvare. Exista si sughit cronic -> analgezice.

Cascatul si oftatul constau in inspir amplu prelungit. Au existat si exista in continuare multe teorii in leg cu declansarea: cea mai veche sustinea ideea ca la un moment dat un numar mare de alveole se colabeaza (atelectazie alveolara - colaps) si atunci inspirul profund deschide aceste alveole. Teoria poate sa fie sau nu adevarata dat fiind ca acest cascat se regaseste inclusiv la pesti si la om si la mamifere, inclusiv in VIU se manifesta actul cascatului. Alta justificare: scaderea oxigenarii cerebrale.

Cascatul e categoric un act comportamental prin care indivizii aceleasi specii comunica

1.4.7 Adaptari ventilatorii


Adaptari ventilatorii 1. adaptarea la efortul fizic presupune cooperarea dintre adaptarile ventilatorii si circulatorii astfel incat sa fie asigurate suplimentul de O2, eliminarea de CO2 produs in cantitati mai mari, eliberarea de caldura diferenta pO2 dintre alveole si sangele venos creste in 2 etape: 1. 2. 2. 3. intai creste brusc si semnificativ la debut (creste O2, scade CO2) apoi creste lent in functie de intensitatea efortului

pe masura ce efortul continua, formarea de acid lactic duce, prin tamponarea acestuia, la cresterea CO 2 format => stimularea ventilatiei, care readuce CO2 la normal (tamponare izocapnica) => hiperventilatie in efort fizic la sfarsitul efortului fizic, ventilatia scade in 2 etape: 4. 5. 6. brusc, dar fara a ajunge la nivelul de repaus, apoi lent, pana se plateste datoria de O2 (tot acidul lactic este tamponat sau transformat hepatic in acetil-CoA); aceasta datorie poate fi platita chiar intr-un interval de 90 de minute;

Tesuturile limiteaza aportul aerob. La nivelul lor se produc modificari in sensul cresterii numarului de capilare deschise => difuzia O 2, nu se modifica capacitatea mitocondriilor de a prelua O2 => factorul limitant e utilizarea tisulara a O2.

Hipoxia reprezinta scaderea presiunii part de O2 la nivelul tesuturilor. Hipoxia dpdv al mecanismului de producere se imparte in: Hipoxie hipoxica Hipoxie anemica Hipoxie stagnanta Hipoxie histotoxica

Hipoxia histotoxica apare in conditiile in care pO2 in sangele arterial si saturatia in O2 a Hb sunt normale dar tesutul e incapabil sa preia O2 citocromii sunt intoxicati cu substante, se afla in imposibilitatea de a prelua O2 situatie intalnita in intoxicatia cu cianura -> moarte violenta, rapida

Hipoxia stagnanta

apare cand timpul de circulatie creste si viteza de circulatie scade => aport redus de O 2 exista in boli de insuf cardiaca hipox generalizata/localizata, expunere la frig

Hipoxia anemica Hipoxia anemica se intalneste ori de cate ori transportul O2 pe Hb e limitat, deci nu se modifica presiunea partiala de O2, se modifica cantitatea totala. Daca e vorba de anemie adevarata exista un mecanism de adaptare al hematiei (al Hb) in sensul ca creste cantitatea de 2,3-DPG si curba se deplaseaza la dreapta si Hb are posibilitatea sa dea mai mult O2 tesutului. Deci o pers anemica nu are probleme in repaus. desi exista suficienta Hb, nu toata poate transporta O2. Pres partiala de O2 e normala. Intoxicatia cu CO determina ca Hb sa-si deplaseze curba la stanga (anormal) -> Hb care cedeaza O2 mai greu. Intoxicatia cu CO: propr CO de a bloca Hb a fost folosita pt prima oara in antichitate de grecii romani care isi executau prizonierii in acest mod. Aceasta intoxicatie poate fi cronica si acuta. Cea acuta devine periculoasa in momentul in care c% de CO alveolar depaseste 0,4% si este letala cand cantitatea de carboxihemoglobina depaseste 70% din totalul Hb. Cea cronica o fac persoanele expuse in mod repetitiv pe timp indelungat la atmosfera cu CO. Asemenea pers sunt de ex minerii. Manifestarile intoxicatiei cronice sunt predomiant neurologice si subiectul respectiv manifesta simptome de Parkinson (tremor al extremitatilor).

Un tip de hipoxie considerat anemic e cel din intoxicatia cu CO:

Hipoxia hipoxica Hipoxia hipoxica presupune scaderea presiunii partiale de O2 din sange. Este tipul de hipoxie prin definitie generalizata. Ea poate sa apara in bloc alveolo-capilar (cand nu poate difuza O2), cand suntul dreapta-stanga creste masiv (admin de O2 nu foloseste), expunere la altitudine ridicata (pres atmosf scazuta -> scaderea pres partiale). Simptome: raul acut (dispare dupa 3-4 zile), adaptarea pe termen scurt (hiperventilatie), cresterea capacitatii tesuturilor de a prelua O2 si cresterea producerii de eritrocite prin Epo. scaderea acutitatii viz. La 3000m altitudine pres partiala de O2 in alveole e de 60 mmHg limita minima la care oxigenarea Hb e acceptabila (90%). La 3700m altitudine apar simptome de tip iritabilitate; la 5500m altitudine simptomatologia e severa si la 6200-6300m in general se pierde constienta.

Trecerea brusca la altitudine mare -> stress (ADH, catecolamine, cortizol,etc.). Persoane expuse => edem pulmonar sau cerebral. Omul are capacitate de adptare la modif de altit: reguli: - pt o etapa de ascensiune nu se depasesc 2000m - la acest nou etaj persoana ramane 5 zile - apoi poate trece la urm etapa

1.4.8 Edemul
Edemul cerebral apare ca urmare a scaderii O2 tisular, care duce la hipoxie tisulara, care produce dilatatie -> autoreglarea debitului. Daca capacitatea de autoreglare e depasita, fluxul creste, tensiunea creste, desi se produce filtrare in exces a LCR.

Edemul pulmonar: arterele si arteriolele din circulatia pulmonara sunt mai sarace in pereti musculari => reactia de vasoconstrictie pt a bloca intrarea sangelui in capilare e limitata si creste debitul circulator in ele. Semnele pot fi contracarate prin: - scoaterea din mediu (coborare la altitudine scazuta) daca e posibil - admin de acetalcoolamida (?) blocant al anhidrazei carbonice; regleaza eliminarea de apa si bicarbonat prin rinichi

- admin de blocanti ai canalelor de Ca de tipul nifedipinei - admin de preparate cortizolice pt ca scad permeab capilarelor - admin de O2 - la ora actuala in statiunile de lux exista deja camere hiperbare (pres mai mare decat la acea altit)

Excesul de oxigen produce radicali liberi de tip ion superoxid si apa oxigenata, care determina cresterea apoptozei celulare si a reactiilor iritative ale cailor respiratorii superioare (congestie nazala, uscarea gatului, leziuni la nivelul epiteliului alveolar, scaderea activitatii macrofagelor, a cantitatii de surfactant). O2 hiperbaric (4-6 atm) -> simptome narcoleptice de toxicitate, iritabilitate, tremor, convulsii O2 este folosit si in scop terapeutic: efect bun la BPCO. O2 hiperbar nu >3atm -> terapie (pe termen scurt) pentru gangrena gazoasa, intoxicatie cu CO, anemie posthemoragica foarte severa, necroza congenitala de cap de femur

1.4.9 Resp hipo/hiperbarica


Respiratia hipobarica: - Cheyene-Stokes: apnee de somn (apare in insuficienta cardiaca, cu timp de circulatie mare, leziuni cerebrale, apare spontan la persoane aparent sanatoase cu sensibilitatea cerebrala la CO2 mai mica) In apneea de somn scade tonusul genioglosului, subiectul face efort respirator, se trezeste brusc, respira de cateva ori normal, adoarme din nou (creste CO2 plasmatic) => capacitate lenta de a reactiona.

Respiratia hiperbarica: - inot, scuba - presiunea creste cu 1 atm/10 m de imersie in apa sarata si cu 1 atm/10,4 m apa dulce - amestec cu 20% O2 dezvolta o presiune partiala de 5 ori mai mare - N2 in cantitate mare se dizolva => betia adancurilor (simptome asemanatoare intoxicatiei cu alcool) => este inlocuit cu He Daca se intra in imersie cu aparat scuba, in functie de adancime se administreaza gaze sub presiunea corespunzatoare. La 5 atm cu o c% de 25% O2 se poate face sindr toxic neurologic. S-a incercat sa se introduca amestecuri gazoase mai sarace in O2. N2: se afla sub pres foarte mare in alveole, trece in tesut -> betia adancurilor: persoana e euforica, incapabila sa aprecieze corect situatia in care se afla dar isi pastreaza dexteritatea. Risca sa stea in imersie mai mult decat e cazul si sa nu mai poata iesi. S-a incercat inlocuirea N2 cu Heliu/neon/xenon etc. La heliu se pastreaza capacitatea intelectuala, dar se pierde dexteritatea.

Renal
2.1 Topics
2.1.1 Functiile R

1. Excret majoritatea produilor de catabolism, substane strine : medicamente, colorani.

2. Menin constant volumul i compoziia LEC prin controlul : hidro - electrolitic, osmolaritii, echilibrul ac.bazic, PA

3. Rol endocrin : renina, eritropoietina (EPO), 1,25dihidroxicol- calciferol, prostaglandine.

RENINA -este eliberat de aparatul juxtaglomerular ( in conditii de ischemie renala, hipovolemie, hipoTA, insuficienta cardiaca, Cl in urina ) Roluri:

-catalizeaz transformarea angiotensinogenului in AT I care apoi este convertita in angiotensina II de catre ECA (enzima de conversie a angiotensinei). AT II are rol vasoconstrictor in teritoriul cutanat, splanchnic i renal -fr s influeneze circulaia cerebral, coronarian i muscular , determin presiunii arteriale

Captoprilul este inhibitor al enzimei de conversie si al bradikininelor

Eritropoietina

Este secretata de fibroblasti din interstitiul corticalei si al medularei externe, ca raspuns la hipoxia renala. Stimuleaza producerea de eritrocite si eliberarea acestora in circulatie la nivelul maduvei rosii hematogene. In insuficienta renala cronica, deficitul de eritropoietina duce la anemie severa.

Metabolismul Ca

1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25-OH-D3) Este formata in celule tubului contort proximal din 25-OH-D3. Influenteaza metabolismul calciului (hormon hipercalcemiant creste absorbtia intestinala a Ca2+ si resorbtia osoasa).

PROSTAGLANDINELE(PGD, PGE2 si PGF2) Sunt acizi grasi cu 20 de atomi de carbon in molecula.


Au rol in vasodilatatie, scaderea tensiunii arteriale, cresterea diurezei (cresc rata filtrarii glomerulare) si eliminarea de sodiu.

Sindromul Bartter (secretie de Prostaglandine) -> hiponatremie (125 mEq/l), hiperaldosteronism (hiperkaliurie i hipokaliemie - 2mEq/l), poliurie, apatie, tulburri de cretere.

4. Sinteza glucozei, n perioadele de post gluconeogenez 2.1.2 Organizarea functionala Cortexul partea extern, conine toi glomerulii renali. Medulara partea intern, structurat n piramide renale, orientate cu baza spre cortex i vrful la papile, n bazinet Bazinetul prezint calicele mici calicele mari ; se continu cu ureterul, vezica urinar ; Hilul renal locul de trecere pentru vasele sanguine, limfatice, nervi i uretere.

Structura rinichiului

Corticala - Conine glomerulii nefronilor. Reprezint stratul de filtrare a rinichiului Medulara - format din aprox. 10 formaiuni piramidale Malpighi. Este stratul tubilor colectori i al anselor Henle Pelvisul - teritoriul n care dreneaz toii tubii colectori i se continu cu ureterul. Cand pasaseste canalul de colectare renal, urina nu se mai modifica compozitia si calitatea ei raman neschimbate la nivelul pelvisului, ureterelor, vezicii urinare,uretrei Ureterul transport urina n vezica urinar

Unitatea anatomic i funcional a rinichiului este nefronul format din : corpusculul Malpighi i tubul urinifer.

Corpusculul Malpighi Este alctuit din glomerulul renal i capsula Bowman Glomerulul renal este alctuit din 50 anse capilare ce se nfoar n jurul unor tije intercapilare care formeaz esutul mesangial. Capilarele ptrund ntr-o poriune dilatat i nfundat a tubului urinar - capsula Bowman Sngele capilarelor glomerulare provine dintr-o arteriola aferenta i prsete glomerulul prin arteriola eferenta calibrul 1/2 din cea aferenta. Presiunea sngelui din glomerul produce filtrarea plasmei n capsula Bowman i de aici lichidul ajunge n tubul urinifer.

TUBUL URINIFER Alctuit din mai multe segmente : TCP, AH, TCD, continu capsula Bowman i are o lungime de 45-65mm (overall: 120 km, suprafaa 12m)

1. T contort proximal si Tubul drept proximal


CP- lungime 14-24mm, 55microni. Impartit in Tubul

Dupa structura morfo-funct. : 3 segmenteS1, S2, S3 format dintr-un singur strat de celule, aezate pe o mb. bazal prelungit din zona capsulei Bowman celulele sunt cilindrice, la polul apical: margine n perie dat de numeroase microviloziti, cu multiple sisteme de cotransport, la polul bazal, membrana sufer numeroase invaginri, ce delimiteaza n sectorul subnuclear compartimente ce conin multe mit ocondrii. Exista cili centrali cu rol in deplasarea lichidului tubular TCP intervine n reabsorbia apei, NaCl, glucozei, amnoacizilor, vitaminelor.

2. ANSA HENLE

form de tub n U Nefroni cu corpusculi renali situai n cele 2/3 externe ale corticalei, posed AH scurte (14mm), iar cei care au corpusculi renali localizai juxtamedular au AH lungi (26mm) - 15-20%

ram descendent - subire, alctuit din celule epiteliale turtite, f. permeabil, la ap i puin permeabil pt uree i ioni adaptat procesului de difuziune ram ascendent - 1 poriune este subire cu celule turtite care devin cilindrice la limita de separare dintre medulara extern i intern.

Poriunea subire este impermeabil pt ap i permeabil pt ioni, iar cea groas este impermeabil pt ap.i uree

Concluzie: ram descendent permabil apa/ putin pereabil uree ioni. Ram ascendent invers cu portiunea groasa impermeabila pt uree

Celulele epiteliale ale ansei henle in portiunea groas sunt similare TCP : sunt adaptate pt transportul activ de Na i Cl din lichidul tubular n interstiiu.

Nu contin margine in perie Secreta glicoproteina Tamm Horsfall (THP) 30-50mg/zi

Ramura ascendent groas a ansei Henle n apropierea arteriolei aferente - macula densa (cel dense, nalte, mb.bazal incomplet,mitocondrii rare) Rol osmo/chemoreceptor la fluctuaiile Na i Cl din urin

TCD-lungime. 5-8mm, de 30-40 alcatuit din 3segmente:


Tubul contort distal Tubul de conectare, contine cel de legatura secreta kalikreina si cel intercalate Tubul colector initial

Epiteliul cuboidal este lipsit de marginea n perie dar prezint margine lateral distinct. Prezint receptori pt ADH Tubul de conectare si tubul colector initial sunt identici ca structura. Conin 2 tipuri de celule :

1.principale 2/3,

au mitocondrii, invaginati, cilii centrali. Au rol in reabsorbtia de Na si Cl i secreia de K Sunt subpopulatia A sau intercalate care secreta H si reabsorb K (utiliznd o protein de transport H-ATPaza) subpopulatia B sau SS intercalate care secreta HCO3

2. celule intercalate 1/3, nu dispun de cilii centrali.


Tubul Colector

Mai multi TCD se adun ntr-un TUB COLECTOR Bellini (lungime 20) care stbate corticala i poriunea medular pt a se deschide n calicele renale Are structur similar cu ultimele 2/3 din TCD Si tubul colector este impartit in 3 segmente : corticala ,medulara externa si medulara interna La acest nivel numarul celulelor intercalate scade. Spre pelvisul renal celulele cresc in inaltime La acest nivel actioneaza hormonii pt ioni, apa si uree TC are rol n procesul de concentrare a urinii

Un TC dreneaz n calice urina prod. de aprox. 2800 nefroni.

2.1.3 Vascularizatia R

-Rinichiul prezint o vascularizaie abundent provenit din arterele renale care se divid n interiorul acestuia n arteriole interlobare ce se ndreapt spre cortical printre piramidele Malpighi. (vase de tip terminal) --> necroza esutului tributar. -La zona dintre medular i cortical, artera se cudeaz n unghi drept - artere arcuate sau arciforme - formndu-se un plex arterial - Din arteriole arciforme se desprind n evantai arteriolele interlobulare ce ptrund printre piramidele Ferrein spre suprafata organului - Arteriolele interlobulare dau natere arteriolelor aferente glomerulului - Arteriola eferent ce prsete glomerulul se divide ntr-o nou reea capilar peritubular, care irig tubul renal = sistem port arterial,apoi se vars n venele interlobulare - venele arcuate - interlobare - vene renal. - Cea mai mare parte a reelei de capilare peritubulare se afl n cortexul renal de-a lungul TCP, TCD, TC corticali. - glomerulii juxtamedulari - din arteriola eferenta pe lng capilarele peritubulare se desprind ramuri capilare lungi, care formeaz anse, numite vasa recta, ce ntr adnc n medular, nsoind ansa Henle pn la papilele renale. La fel ca si ansa Henle se rentorc n cortex i se vars n venele corticale. - La acest nivel - anomalia osmotic a medularei (P. osm. 1200- 1400 mOsm/l, excepie n organism)

Aparatul juxtaglomerular

Alctuit din celule juxtaglomerulare(granulare) i macula densa este situat n zona hilului fiecrui glomerul

- Cel granulare - celulele musculare din tunica medie a arteriolei aferente i eferente la contactul cu macula densa, sunt mai globuloase, afibrilare, conin granule de renin.

Funcioneaz ca baroreceptori, care cresc producia de renin cnd nu sunt destinse.

- macula densa - la locul de contact dintre tubul contort distal i arteriola aferenta i cea eferenta celulele tubulare sunt mai dense, cu ap . Golgi plasat spre arteriol, argument pentru secreia unor substane n arteriole .

- Lichidul din TCD joac rol important n controlul funciei nefronului, furniznd semnale de feedback att arteriolei aferente ct si c elei eferente

Clearence-ul renal
- Rinichiul primete 25% din DC de repaus - 1,25l sange/min - Distribuia sangelui n rinichi, este neuniform : 90% cortical, 10% medular ( 9% medulara externa,1% medulara intern) - Rol : fluxul mic al medularei interne nu ,,spalactivitatea osmotic de la acest nivel

Msurarea debitului renal sanguin s-a fcut cu metode directe - debitmetre aplicate pe vasele renale i indirecte care se bazeaz pe principiul Fick :

debitul renal se calculeaz stabilind - cantitatea de substanta trasoare preluat de rinichi n unitatea de timp i mprind valoarea la diferena arterio-venoas.

Determinarea Cl renal este o metoda util : cuantifica eficacitatea cu care rinichii excret diferit substantele,evalueaz functia renal: filtrarea glomerulara, reabsorbtia i secreia

Dac o substanta este complet epurat din plasm la o singura trecere prin rinichi, valoarea Cl substantei respective este egala cu valoarea Fluxul ui Plasmatic Renal(FPR) <==>Cantitatea de substanta transportata de circulaia sangvina la nivel renal (FPR x Ps = fluxul plasma tic renal x conc subst in sange) este egal cu cantitatea excretat n urin: Us xV ==> FPR = UsxV/Ps Fluxul plasmatic renal, msurat dup acest raionament,reprezint clearance-ul renal dup formula :

Cl = UV/P
U - concentraia urinar a subst. n mg/ml, V - volumul de urin eliminat ntr-un minut ml/min, P - concentraia plasmatic a subst. mg/ml Substana utilizat : acid paraaminohipuric (PAH) sau diodrast (iodopiracet), dozndu-se concentratia lor plasmatica i urinar. Substanele sunt filtrare prin glomeruli renali i secretate de ctre celulele tubulare, coeficientul lor de extracie fiind foarte mare la concentraii sangvine reduse: 0,90 pt. PAH, 0,85 pt. diodrast.

Clearance sau indice de epurare: volumul virtual de plasm, exprimat n ml, din care rinichiul elimin complet o anumit substanta n unitatea de timp. Ex. : C% PAH n urin este de 14 mg/ml, volumul urinii de 0,9 ml/min,C% PAH n plasm de 0,02 mg/ml

Debit plasmatic renal = 14x0,9/0,02 = 630ml/min Debit plasmatic real = 630/0,9 = 700 ml/min (0,9 este coeficientul mediu de extracie a PAH) Flux sanguin renal se calculeaz dup formula : FPRr.x100/100-Ht=700x100/(100-45) = 1273ml/min

Utilizarea gazelor radioactive (Kripton, Xenon) a permis calculul fluxului sanguin: n cortical = 5ml/g de esut/min, n medulara ext.=2ml/g de esut/min, iar n medulara intern < 0,2ml/g de esut/min.

Timp de trecere eritrocit - 2,5s in cortical, 27,7s in medular.

Consumul de oxigen in R

Sangele venos renal conine cantitati mai mari de O2 dect sangele venos provenit din alte esuturi. Diferena arterio-venoas este de 1,4-1,7ml/% i rmne constant n conditiile unor largi variaii ale fluxului sangvin. Consumul mediu de O2 n R este de 400micromol/ min/100g i reprezint 4-8% din consumul total de O2 al organismului. La un debit sangvin renal de 6-7ml/min/100g, consumul zilnic a celor 2 rinichi este de 18-21ml/O2/min La nivelul corticalei consumul este mai mare ca la nivelul medularei datorit transportului activ de Na. Consumul R de O2 este crescut datorit metabolismului tisular.

Rolul SNC

Filetele nervoase simpatice reglementeaza FSR (fluxul sg renal),RFG (filtrarea glomerulara), reabsorbtia tubulara. Rinichii nu dispun de fibre nervoase parasimpatice. Nervii simpaticii provin din plexul celiac secreta NA(noradrenalina) si DA(dopamina) in tesutul conjunctiv liber din apropierea arteriolei aferente si arteriolei eferente si la niv TCP Stimularea simpatica are 3 efecte

Catecolaminele

vasoconstrictie si reabsorbtia Na in TCP

La nivelul aparatului juxtaglomerular secretia de renina

Exista si aferente senzoriale de la baroreceptorii si chemoreceptorii de la niv renal pres de perfuzie renala-->stimularea baroreceptorilor din artere si arteriolele interlobare Ischemia renala si compozitia lichidului interstitial stimuleaza chemoreceptorii din pelvisul renal.

Pentru niveluri foarte de K si H modifica fluxul sangvin

Ischemia, anxietatea, schimbarile posturale si administrarea de barbiturice sau anestezice FPR

Efectele Tonusului arteriolar pe RPF


Aici am scris despre ce se intampla cu RPF in functie de tonusul arterelor aferente/eferente:

Autoreglarea

In 1931 Rein a surprins la cine constana debitului renal la variaii ale presiunii de perfuzie ntre 80-200mmHg. Exista 2 teorii acceptate : miogen i macula densa Autoreglarea debitului sanguin renal garanteaz o filtrare glomerular constant.

Fenomenul de autoreglare s-a observat n cortical, pe cnd irigaia medularei variaz o dat cu variaia PA. efortul fizic prin noradrenalin crescut produce vasoconstrictie pe art aferenta, reducnd debitul sanguin substanele piretogene(care produc febra) mresc debitul sanguin ( influene nervoase i umorale).

Procesul de autoreglare poate fi perturbat n anumite condiii

Efectele unei diete proteice bogate:

Efectele sistemelor de control Efectul SRAA

Alti factori reglatori

2.1.4 Functiile Nefronului 1. Segmentul de ultrafiltrare - glomerulul 2. Segmentul de contracie volumic izoosmotic :-TCP i prima parte a AH 3. Segmentul de recirculare - AH, 4. Segmentul de diluie : partea groas ascendent a AH. 5. Segmentul de finalizare a uriniiconcentraie / diluie : a doua jumtate a TCD i TC

Formarea urinii respect cele 3 etape : ultrafiltrarea, reabsorbia i secreia (la niv tubului urinifer)

Ultrafiltrarea
Ultrafiltrarea este un proces pasiv selectiv n urma cruia are loc formarea urinii primare.Sediul este in glomerul cu 2 zone : membrana ultrafiltrant, mesangiul

Structura mb filtrante glomerulare


A. MFG este alctuit din : 1. Celulele endoteliale ale cap glomerular sunt stbtute de mii de pori mici,numii fenestre cu diametrul de 200A. Pe suprafaa celulelor se distinge un strat de glicoproteine polianionice (incrcate negativ) de 120A numit glicocalix. Porii stratului endotelial previn trecerea elementelor celulare

2.Membrana bazal - alctuit din 3 staturi :


stratul central, dens, denumit lamina densa, este mrginit n zonele subendotelial i subepitelial de straturi mai translucide,lamina rara intern i lamina rara externa. este alctuit din fibre de colagen i proteoglicani cu puternic ncrctur electic negativ (proteinele plasmatice ncrc ate negativ sunt astfel respinse). Realizeaz spaii largi prin care lichidul filtreaz uor (pori de 100A).

3.Epiteliul capsulei Bowman

la suprafaa glomerulului nu sunt celule continue, sunt prelungiri numite pedicele care vin n contact cu stratul extern al membranei bazale delimitnd nite fante nguste, ,,fante-pori- 50A. Pe suprafaa membranei bazale,ntre zonele de implantare a pediculilor, se afl o diafragm de fant ,,slit membrane cu o grosime de 40-60A, cu rol de ataare i meninere n poziie a pediculilor.Se formeaz o retea vast de canale intercelulare prin care filtratul ajunge n spaiul Bowman. i la acest nivel se afl glicoproteine polianionice ce conin ac.sialic glicocalix =>o succesiune de filtre : 200A, 100A, 50A

Celulele mezangiale
B. CELULELE MEZANGIALE

se afl ntre capilare; axial sunt nconjurate de substana fundamental i membrana axial bazal. Ele secreta matricea extracelulara. Aceasta retea se continua cu celulele musculare netede ale arteriolei aferente si arteriolei eferente. Matricea se extinde la celulele mezangiale extra glomerulare. Mezangiul are o reea extins de filam compus din actin, actinin i miozin Functia principal a filam este de a mpiedica distensia pereilor cap. secundar presiunii intracapilare. Sunt implicate n injuria glomerulului

- prin prod de citokine : PDGF, IL1 i EGF( factor de epitelial) - proliferare celular local - sinteza de PG fagocitoz (complexe imune, precipitate proteice) prin contracie /relaxare regleaza dimensiunea porilor secreie de renina

Roluri :

Factori de care depinde filtrarea glomerulara


n pofida marii permeabiliti (100-500) a membranei glomerulare, ea prezint o mare selectivitate n privina moleculelor ce trec prin ea.

Caracteristicile particulelor solvite n plasm: Greutatea molecular a particulelor solvite: cele cu GM mic ( 6.000 ) sunt filtrate uor (ca apa) : ionii, compuii organici mici ( ex : glucoza, inulina ), cele cu GM mare sunt tot mai puin filtrate, pn aproape de 0 ( ex. Albumina cu GM = 69.000).

Dimensiunea particulele cu < 8 nm pot trece prin porii membranei glomerulare

ncrctura electric a particulelor solvite


Cele ncrcate + sunt mai uor filtrate ca cele ncrcate - , chiar la aceeai dimensiune, datorit negativitii membrane filtrante. Patologic : pierderea negativitatii membranei filtrante permite proteinelor cu greutate molecular mic (albuminele) s fie filtrate apar n urin (proteinurie cu albuminurie ), naintea apariiei unor modificri histopatologice (nefropatia cu modificri minime). Moleculele cationice strbat uor membrana bazal cu ct sunt mai puternic ncrcate pozitiv ns nu pot strbate diafragma de fant n faa creia se acumuleaz.

Forma moleculelor : cele liniare fiind mai flexibile dect cele globulare, traverseaz mai uor

Diafragma de fant are rol de a mpiedica ptunderea n spatiul Bowman a moleculelor mai mari dect albuminele. Macromoleculele ajunse n regiunea diafragmei de fant pot fi captate prin pinocitoz de cel epiteliale.

Creterea permeabilitii glomerulare pentru macromolecule are drept consecin acumularea lor n celulele mezangiale si determina hipertrofia mezangial i scleroza renal.

=>Compoziia filtratului glomerular este aceeai cu a lichidului care filtreaz n interstiii la captul arterial al capilar elor - este o plasm care nu conine proteine n cantitii semnificative.

B. SUPRAFAA DE FILTRARE Depinde de numrul nefronilor n funcie, fiind egal la om cu 1,2-1,5 m2 pentru cei 2 rinichi. Capacitatea de filtrare - caracterizeaz permeabilitatea filtrului renal.Ea depinde de suprafaa de filtrare i este influenata de celulele mezangiale. Variaii ale suprafeei de filtrare sunt posibile prin contracia celulelor mezangiale sau alterarea podocitelor. Podocitele pot deveni aplatizate i s acopere complet poriuni mai mari din membrana bazal, scznd suprafata de filtrare. -Angiotensina II, tromboxanul A2, ADH, PAF (factorul de agregare plachetara secretat de macrofag), Pg F2, determin contracia celulelor mezangiale i scade suprafaa filtrant. -ANP(peptidul natriuretic atrial), Pg E2 suprafata filtranta, relaxand celulele mezangiale. -Scleroza renal, nefrectomie parial -suprafaa de filtrare se reduce din cauza distrugerii unor nefroni.

C)PRESIUNEA EFECTIV DE FILTRARE Aceste fore sunt : 1. Presiunea hidrostatic intraglomerular a sngelui =60 mmHg 2. Presiunea din capsula Bowman - n exteriorul capilarelor se opune filtrrii = 18mmHg 3. Presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice din capilare - se opune filtrrii: = 28 mmHg la intrarea n capilarul glomerular dar pe msur ce apa intravascular ultrafiltreaz. presiunea coloidosmotica crete pn la 36 mmHg la ieirea din capilar. (PCO medie =32mmHg). 4. Presiunea coloidosmotic a proteinelor din capsula Bowman - favorizeaz filtrarea. n mod normal filtreaz puine proteine de aceea acest factor este =0 pef = pg- (po+pc) =>pef = 60 - (32 +18)= 10mmHg.

Puf = net driving force favoring filtration

REZULTATUL ULTRAFILTRRII : Are toi constituenii plasmei , mai puin macromoleculele. Elementele minerale - ionii nu se afl n concentraii identice: urina primar conine cu 5% mai muli anioni i cu 5% mai puini cationi (echilibrul Donnan).Proteinele reinute se comport ca polianioni, proteoglicanii sunt ncrcai negativ,de aceea anionii sunt respini iar cationii sunt reinui.

Debitul filtrarii glomerulare


DEBITUL FILTRRII GLOMERULARE Cantitatea de filtrat glomerular care se formeaz n fiecare minut n toi nefronii reprezinta debitul filtrrii glomerulare 125 ml/min la brbai i de 110ml/min la femei = 180l/zi Rata Filtrarii Glomerulare - se msoar indirect , prin determinarea clearance-ului la inulin. Coeficientul de filtrare = ci ml de ultrafiltrat se produce pe minut la o presiune efectiv de filtrare de 1mmHg. Kf = RFG/pef (presiunea net de filtrare) 125/10 ml/min Kf depinde de -permeabilitatea membranei filtrante

- suprafaa acesteia RFG = Kf Pef 12,5x10 = 125 ml/min Fracia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular (125/650 = Ff este 1/5 sau 20%)

FACTORI CARE INFLUENEAZ RFG

Debitul sanguin renal - crete fluxul renal, crete debitul filtrrii glomerulare i invers. Variaiile de calibru a celor 2 arteriole :

A. aferent :

vasoconstrictia: scade debitul renal, scade FG anurie, vasodilatatie: creste debitul renal.

A. eferent:

vasoconstrictia determin creterea presiunii glomerulare crete debitul filtrrii glomerulare ( efect bifazic i tranzitor)

PA sistemic - relaie special. Este un mecanism intrinsec. Rinichiul menine constante RFG(rata filtrarii glomerulare) i FSR(fluxul sanguin renal).

PA < 75mmHg FG PA < 60mmHg oprirea filtrarii glomerulare PA > 160mmHg FSR

1. MECANISM MIOGEN :

creterea brusc a PA, determina creterea fluxului renal dar dup 30-60 secunde apare la nivelul muchiului neted al a.aferente contracia ca urmare a ntinderii produse, reducndu-se debitul arteriolei aferente. R vasc FPR si implicit a RFG. P intinde si raza vasului. Se activeaza canalele Na Ca din musculatura neteda vasculara depolarizare cu aflux de Ca si (+) contractie.

2. FEEDBACK-UL TUBULOGLOMERULAR

Leag modificrile NaCl la macula densa de rezistena arteriolelor renale. Rol asigur o livrare constant de Na n tubulul distal

previne fluctuaiile de excreie renal; controleaz att filtrarea glomerulara ct i fluxul sangvin renal, dar n unele cazuri menine filtrarea glomerulara pe seama modificrii fluxului sangvin renal (efect pe controlul filtrarii glomerulare) -Mecanismul de feedback pe arteriola aferent -Mecanismul de feedback pe arteriola eferent.

Are 2 componente legate de aparatul juxtaglomerular:


=>autoreglare eficient a filtratului glomerular n condiiile unei largi variaii de presiune arteriala

AUTOREGLAREA (intrisec) RFG

FEEDBACK-ul tubuloglomerular (rol important al lichidului TD)

Mec. de feedback vasodilatator al arteriolei aferente :

un debit redus al fluxului tubular, produce reabsorbia crescut a Na i Cl la nivelul AH ascendente astfel nct concentratia sczut a acestora determina la niv maculei densa un semnal dilatator al aa nvecinate - crete debitul filtrarii gl. ( rez. n art aferenta i pres hidrostatica glomerulara ) concentratia redus a Na i Cl de la nivelul maculei densa va determina i eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare cu formarea de Angiotensina cu rol vasoconstictor pe arteriola eferenta --> crete presiunea intraglomerular cu sporirea filtratului.

Mec.de feedback vasoconstrictor al arteriolei eferente

Sensibilitatea mecanismului de feedback este influenat de


expansiunea volemic, diet bogat n proteine, hiperglicemie, masei renale.

Substante vasodilatatoare

PGE, acetilcolina, bradikinina, histamina

efect asupra circulaiei renale dar filtrarea glomerulara nu paralel cu FPR(filtratul plasmatic renal) datorita coeficientului.

NO- rezistenta vasculara renal.

Substante vasoconstrictoare

endotelinele, Tx(tromboxani), leucotriene(ca raspuns la inflamatie)


constrictia arteriolei aferente si arteriolei eferente Kf RFG si FPR Intervine n strii asociate cu PA, a volemiei i prin. presiunii hidrostatice intraglomerulare i a RFG determina reabsorbiei de Na care va restabili volemia i Presiunea arteriala.

Ag II FPR dar modifica puin FG pentru c acioneaz prin Rezistentei vasculare la nivelul arteriolei eferente.

Hormonii : -Glucocorticoizii - FG prin R vasculare la nivelul a.aferente. i a.eferente. -Noradrenalina - R vasc la nivelul a.aferente. (mai putin pe a.e.) cu FPR dar nu modifica FG (+) simpatica eliberarea de renina AgII si reabsorbtia de Na - ADH influeneaz filtrarea glomerulara. prin contracia celulelor mezangiale. - PTH Coeficientul de filtrare i filtrarea glomerulara.

-Glucagonul i STH - filtrarea glomerulara. -PNA vasodilatatia a.aferente. si a.eferente. Efect net fluxul plasmatic renal si rata filtrarii glomerulare.

Deci: Cresc FG: glucagon, sth, PNA Scad FG: PTH, ADH,glucocorticoizi Nu modifica FG: NA

EFECTUL STIMULRII SIMPATICE asupra fluxului sanguin renal- fenomenul de ,,scpare


Nervii simpatici: acioneaz asupra a.aferente. i a.eferente. i parial la nivelul tubilor renali, cu efect redus asupra filtrrii glomerulare. Mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mai eficiente dect stimularea nervoas Dup stimulare simpatic brusc, puternic anuria.Dac stimularea persist cteva ore , PA crete suficient pentru a contracara efectele vasoconstriciei simpatice. Cand autoreglarea este afectata PA determina RFG.

Diureza presional

din studiul mecanismelor de reabsorbie tubular rezult clar c reabsorbia nu crete cnd crete PA. De aceea orice cretere a filtrrii glomerulare determin automat i creterea debitultui urinar. Acest efect pronunat al presiunii arteriale asupra debitultui urinar se numete diurez presional.

formarea de Angiotensina i determina reabsorbiei de Na Presiunii hidrostatice glomerulare n capilarele peritubulare Phg interstiial i determina retrodifuziunea Na n lumenul tubular, reabsorbia de Na i a apei i diureza

Reabsorbtia
Urina primar, rezultat al ultrafiltrri plasmei sanguine la nivelul glomerulilor renali, trece de la nivelul capsulei Bowman n sistemul tubular : -TCP : urina primar este izoton cu plasma - AH ram descendent : la captul lui urina este hiperton - AH segmentul gros i TCD : urina devine hipoton - TC : urina este hipo/hiperton, n functie de starea de hidratare a organismului. n acelai timp cantitatea de filtrat glomerular se reduce foarte mult in final rezultand 1200-1500ml /24ore de urina.

Tubul renal intervine n 2 functii majore : -de reabsorbie -de secreie - exist un grup de substane endogene care se cer mai rapid eliminate dect o poate face abundentul filtrat glomerular.

RFG determina rinichii sa elimine din organism substante a caror excretie depinde de FG. Majoritatea produsilor de metabolism sunt slab reabsorbiti la nivelul tubilor si astfel sunt eliminati dependent de RFG crescut. Cantitatea de plasma este procesata de 60ori/zi controland volumele si compartimentele lichidului extracelular.

Reabsorbia lichidului n capilare peritubulare Vehicularea urinii prin tubul renal depinde de gradientul de presiune hidrostatic existent ntre capsula Bowman 10mmHg i bazinet 0 ( la niv TCD 7mmHg ) Epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din apa din filtrat, precum cantitati mari de electrolii i alte subsante :

Presiunea capilarului peritubular 13mmHg : Presiune interstiial renal6mmHg un de presiune pozitiv 7mmHg, care se opune reabsorbiei. Acest gradient este contracarat de presiunea coloid osmotica din plasm 32mmHg, i PCO din interstiiu 15mmHg. Rezult o presiune net de reabsorbie osmotic a lichidului n capilar 17mmHg Presiunea net de reabsorbie = 10mmHg ( 17mmHg - 7mmHg) Aceast presiune mare de reabsorbie permite reabsorbia unor mari cantiti de lichid din tubii n interstiiu.

FACTORI CARE POT INFLUENA REABSORBIA CAPILAR PERITUBULAR Pc Reabsorbia


Raa Pc Rae Pc Presiunea arterial Pc

c Reabsorbia

aa c FF c

Kf Reabsorbia

n Pc presiunea hidrostatic din capilarele peritubulare n R aa, R ae rezistena la nivelul arteriolelor aferente i eferente n c presiunea coloid osmotic n capilarele peritubulare n aa presiunea coloid osmotic n plasma arterial n FF fracia de filtrare n Kf coeficientul de filtrare corespunztor membranelor capilarelor peritubulare

REABSORBIA Reabsorbia tubular este procesul prin care substantele trec prin: 1. membrana luminal a celulelor tubulare,unde exist canale ionice i carrieri (pol apical), suprafata de absorbtie cu jonciuni stnse. 2. membrana bazolateral la acest nivel exista pompe pentru TA (transport activ) 3. endoteliul capilarelor tubulare Procesul de reabsorbtie este: - Transcelular - Paracelular prin jonciunile stnse Cea mai mare parte a reabsorbtiei are loc la nivelul TCP = 80% (reabsorbtie obligatorie), 19%(reabsorbtie facultativ) = TCD

Reabsorbia are loc prin mecanisme : ACTIVE necesit ATP pentru a deplasa o substan mpotriva unui gradient de concentratie(sau electric) prin membrana bazolateral. ntre lumenul tubular i celule exist un gradient electric () de -70mv Transportul activ poate fi :

TA primar cuplat direct cu sursa de energie : -ATP-aza Na/K din membrana bazolaterala creeaz electrochimic : -favorizeaza transportul pasiv la polul apical. -asigur TA secundar. -ATP-aza Ca controlat de PTH -ATP-aza H i H/K cu rol n EAB

TA secundar carrier cuplat indirect cu sursa de energie -folosete electro-chimic datoratita transportului activ primar. -sunt de tip simport i antiport

Transport activ limitat de capacitatea maxima de transport a carrier-ului Transportul maxim are o valoare caracteristic pentru fiecare substanta. Reabsorbtia cu transport maxim depirea ei substana rmne n urin

-Pentru glucoz, proteine, aa, Ca, Mg, Pinocitoza variant de transport activ, necesit Energie pentru reabsorbtia macromoleculelor.

PASIVE : nu necesit ATP, se face n sensul unui gradient electrochimic. Factori determinani : - electro-ch reabsorbtia ionilor - osmotic solvatul trece de la c% spre c% - ,,solvent drag trecerea pasiv a apei i a solviilor micromoleculari neselectivi, paracelular din urin n sange pe baza osmotic i onco tic peritubular

Difuziune dependent de presiunea hidrostatica: -formele neionizate ale acizilor i bazelor trec mai uor dect cele ionizate - de ph se realizeaza ntre LT i LPT(lichidul tubular si paratubular?) Permeabilitatea peretelui tubular: timpul de pasaj este dependent de debitul tubului urinar.

Reabsorb Na See document(s):

1.REABSORBIA Na necesar 10-20 mEq/zi - consum 100- 200mEq/zi 600g de Na se filtreaz prin glomerul n 24 ore, dar este reabsorbit activ pe toat lungimea nefronului cu excepia ramurii descendente a AH.

In TCP : Exista doua cai de absorbtie: transcelular si paracelular

Transportul activ primar de Na se produce n extremitatea bazal, n zona spailor intercelulare laterale prin pompa 3Na/2K (expulzarea Na din celula tubular se face la schimb cu K ce ptrunde n celul).

Se creeaz un gradient electric puternic negativ de 70mV. Cei 2 factori ce determina difuziunea Na din lumenul tubular n interiorul celulei sunt :

gradient de c% : n lichidul tubular 140mEq/l si 12 mEq/l intracelular gradient electric - 70mV

Trecerea Na se produce i paracelular in S2 si S3 datorita unui pozitiv. 1/3 din Na patruns transcelular se reintoarce in lumen pe cale paracelulara ,,back-leak

Transportul activ secundar - co-transport : nu folosete energie furnizat direct din ATP, nsi micarea ionilor de Na activeaz mai multe transporturi secundare :

simport : Na/ glucoz, Na/aminoacizi, Na/K/2Cl (glucoza , aminoacizi, sau alte substante care au trecut prin co -transport din lumenul tubular n celula epitelial, acestea strbat membrana bazolateral prin difuziune facilitat cu ajutorul altei proteine transportoare. antiport : Na/H (o parte din cantitatea de Na trece n sange la schimb cu H i K=> rebsorbie izoosmotic).

La nivelul TCP se absoarbe 65% din cantitatea de Na, reabsorbia este obligatorie i hormono - independent. Transportul de tip gradient durat depinde de electro-chimic, intervalul de timp n care substanta este n tubii renali i de rata fluxului tubular.

Rata de reabsorbtie este proporional cu c% din lumenul proximal i cu scaderea fluxului.

ANSA HENLE : Na este reabsorbit 20 - 25%;

AH segmentul descendent

impermeabil pentru ioni i uree reabsorbtie de Na prin transport pasiv datorit osmotic si paracelular segmentul de diluie a urinii Reabsorbia se realizeaza - la polul apical :

AH segmentul ascendent AH segmentul gros

prin transport pasiv datorita osmotic prin transport activ co-transport Na/K/2Cl urmnd absorbia activ de Cl (exist o pomp activ de Cl) -> antiport Na/H la polul bazal : transport activ Na/K ATP-aza

Exista canale de K apicale ceea ce determina aparitia unui pozitiv la nivelul lumenului tubular de aceea din Na reabsorbi t se face paracelular impreuna cu K, Ca, Mg. Tot la acest nivel exista hipoosmolaritate segment de dilutie;

TCD i TC la acest nivel se reabsoarbe doar 8-10% din Na dependent de hormoni (transcelular )

La polul apical

aldosteronul permeabilitatea pentru Na i K Exista un Cotransport Na /Cl (sensibil la diuretice tiazidice)

La polul bazal prezint Na/K ATP-aza - reabsorbtia de Na i secreia de K - reabsorbtia de Cl, HCO3 i ap Na/H , Na/K controlat de aldosteron. Cele dou funcii corelate cu echilibrul acido-bazic :

n alcaloz : Na/K

n acidoz : Na/H

In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K este mai pretioasa pentru organism decat retinerea H, de aceea, desi exista alcaloza, se va elimina H ACIDURIE PARADOXALA. TC corticali si medulari Na intra in celule prin canale epiteliale de Na ENAC (este un heteromer ce cuprinde subunitatile :, si ) - am un hyperlink pus pt asta. Dar nu e nimic special, sunt niste canale care Na ca niste bo$$i atat.

Reglarea
REGLAREA REABSORBIEI DE Na depinde de urmtorii factori : -Gradul de expansiune a volumului lichidului extracelular Reabsorbia se face proporional cu solicitarea tubular: balana sau echilibrul glomerulo - tubular capacitatea rinichiului de a rata reabsorbiei ca rspuns la ncrcrii tubulare. -cand RFG de la 125ml/min-150ml/min, rata reabsorbtiei la nivelul TCP de la 81ml/min la 97,5ml/min = 65%

Mecanisme implicate previne suprasolicitarea segmentelor tubulare distale atunci cnd RFG crete. -adaptarea reabsorbtiei are loc numai ntre anumite limite : cnd filtrarea gl. se reduce la 30-40% din valoarea normal, reabsorbia de ap i sruri este total anurie

Balana glomerulo-tubulara este controlat de : presiunea coloid-osmotica si hidrostatica din capilarele peritubulare. - P hidrostatice i PCO diminu reabsorbtia de Na - P hidrostatice i PCO mresc reabsorbtia de Na - fluxului tubular determina indoirea pronuntata a cililor centrali, semnaland reabsorbtia de lichid Alt factor ipotetic ATII care este filtrata glomerular si secretata de TCP reabsorbtia de Na prin ATI din membrana apic ala si bazala la nivelul TCP

-Intervenia mineralocorticoizilor : -Aldosteronul scade eliminarea de Na prin stimularea reabsorbiei la nivelul TCD. n conditii de hiperaldosteronism cronic, mai nti se instaleaz retenia sodat i expansiunea volemic PA diureza presionala (astfel se revine la nivelul iniial al excreiei urinare de Na) .Acesta este ,,fenomenul de scpare de sub influena aldosteronului care s-ar datora scderii reabsorbiei de Na n TCD. Din acest moment rata de incarcare cu NaCl si apa va fi zero, pastrandu-se un echilibru intre aport si eliminare, dar s-a instalat hipertensiunea arteriala. Reabsorbia activ de Na stimulat de aldosteron are loc n toate segmentele nefronului distal, fiind cuplat cu secreia de K i H.

Ali factori modulatori ai eliminrii de Na :


prostaglandinele au efect natriuretic; PG modific doar reabsorbtia distal a Na nu i pe cea proximal. parathormonul scade reabsorbia de Na prin inhibarea canalelor de sodiu din membrana luminal. h. tiroidieni stimuleaz reabsorbtia Na i a apei din TCP prin creterea permeabilitii pt K a membranei bazo-laterale

-Peptidul natriuretic atrial(ANP)- eliminarea de Na i diureza Eliberat de celulele miocardice atriale, produce o natriurez nsemnat prin intensificarea filtrarii glomerulare: -vasodilatatie a a.aferenta. i vasoconstrictie pe a.eferenta. - Kf la nivelul mebranei filtrante glomerulare. - Antagonist al SRAA renina secreiei de Aldosteron = reabsorbtia tubular de Na i secundar de Cl determinand eliminarii de Na. Alte efecte : - Pe vasele sistemice vasodilatatie - PA prin efect vascular i renal -neurotransmitor -Activitatea simpatic - modific forele Starling din capilarele periferice. volemia, hemodinamica renal i stimuleaz eliberarea de renin

Epithelial_sodium_channel DIURETICELE

Diureticele

Inhib reabsorbia de NaCl la diferite niveluri ale tubului renal


Acetazolamida (inhibitor al anhidrazei carbonice) acioneaz mai ales la nivelul TCP, inducnd o excreie urinar crescut de Na i bicarbonat - induce acidoz (incepe cu a de la anhidraza/ are si z) Diuretice de ans : furosemid, acid etacrinic, bumetanid (-) reabsorbtie activ de Cl, ( secundar Na) n braul gros ascendent al AH. Diuretice tiazidicehidroclorotiazida, clortalidona, larg utilizate. Mecanismul de aciune : inhib transportul activ de Na-Cl din membrana luminala.Ca urmare n TCD i TC rmn cantitati mari de NaCl ce mpiedic reabsorbia apei. Diuretice distale acioneaz la nivelul TCD:Eplerenona, Spironolactona antagonisti al aldosteronului (astea au on la sfarsit de la aldosteron) Blocante ale canalelor de Na inhib direct difuziunea la niv TC amilorid, triamterene

Dintr-un curs de farmaco:

A. Thiazides (Frontline, 1st of equals): Hydrochlorothiazide, Metolazone - early distal tubule, inhibit Na-Cl symporter to inhibit water/Na+ reabsorption - BP by depletion body of Na+ blood volume (BV)/plasma volume (PV) - also some vasodilator action via K+-channel opening - high clinical value as antihypertensive & combination therapy, inexpensive - inexpensive, effective, retain effectiveness with elderly

Mechanism of action: Initial: Chronic: body store Na+ BV/PV CO BP (TPR, reflex) CO unchanged, TPR, NE [Ca++]i TPR

Figure 3. Thiazide diuretics, hemodynamic changes Adverse effects: - hypokalemia, hypercalcemia - uric acid retention gout - can cause hyperglycemia/glucose intolerance; caution in diabetes - excreted unchanged; caution with decreased renal function (need >30ml/min)

B. K+-Sparing: - aldosterone antagonists: Spironolactone, Eplerenone - epithelial sodium channel blockers: Amiloride, Triamterene - used as adjunct therapy (usually with thiazide & loop), least potent - act at late distal & collecting tube, can cause hyperkalemia - used also in heart failure

C. Loop Diuretics: Not used in hypertension pharmacotherapy

Figure 4: Sites of action of diuretic agents.

Mnemonic: Diuretics: groups "Leak Over The CAN": Loop diuretics Osmotics Thiazides Carbonic anhydrase inhibitors Aldosterone inhibitors Na (sodium) channel blockers Note: "leak" is slang for urination and "can" is slang for a toilet.

Reabsorbtia Cl
Este anionul principal care acompaniaz Na :

-Prima portiune paracelular -Ultima portiune transcelular

TCP : Reabsorbtie Transcelulara

reabsorbia activ secundar


1.

simport Na/K/2Cl si

2.

reabsorbie pasiv - urmeaza Na (datorita incarcaturii sale electrice)

Paracelular pasiv datorita electrochimic generat de reabsorbtia Na la niv. S1


In S2 si S3 concentratia de Cl creste mult in comparatie cu celula tubulara reabsorbtia este transcelulara; Alt mecanism implicat antiportul Na-H genereaza la nivel luminal schimbul pentru anioni (oxalati, OH, SO4);

Poate fi un exemplu de transport activ tertiar care va sustine de Cl la schimb anionic;

Bazal transcelular: exista canale de Cl ce permit acestuia sa ajunga in interstitiu si mai exista si co-transport K/Cl (KCC);

In AH-

segmentul subre - difuziune pasiv a Cl spre interstiu pentru echilibrarea osmotic cu interstiul hiperton. segment gros

transport activ secundar. La nivelul membranei apicale se afl un cru care transport din lumen n celulele epiteliale 2Cl/Na/K Na este transportat activ n interstiu, K difuzeaz pasiv napoi in lumen - menine diferenta de potenial se creeaz un potential + care favorizeaz trecerea cationilor

primul Cl difuzeaz pasiv n interstiu iar cel de-al 2lea ajunge n interstiu prin cotransport cu K

In TCD Mecanism de co-transport al Cl mpreun cu Na la nivelul membranei luminale;

Reabsorbtia apei

Din imensul volum de 180 L urin primar, filtrat n 24 h, se elimin 1-1.5 L/zi. Reabsorbia solicit capilarele peritubulare, caracterizate prin porozitate mare, presiune hidrostatica mic 13 mmHg, presiune coloid-osmotica mare - 36 mmHg, ceea ce produce reabsorbtia osmotic rapid. Debitul normal este de 1-2 ml/min, cu limitele 0,5- 20 ml/min.

Apa se reabsoarbe (99%) pe toat lungimea tubului, cu excepia segmentului de diluie (tubul drept proximal). Reabsorbtia se face prin mecanism pasiv de osmoza, urmand Na+ si Cl-.

La nivelul TCP se reabsoarbe 65% din apa (reabsorbtie obligatorie), la nivelul ramului descendent al AH se reabsoarbe 15%, iar la nivelul tubului contort distal si tubului colector, are loc reabsortia facultativa, hormono-dependenta, in jur de 19%.

Rinichiul uman poate concentra urina pn la maxim 1 400 mOsm/L. n 24 h, se excret aprox. 600 mOsm de micromolecule sub form de produsi de catabolism (uree, acid uric, fosfai etc). Cantitatea minim de ap pentru excreia lor n conditii de concentrare maxim a urinii este de Limite extreme ale osmolaritii sunt intre 50-1 200 mOsm/L (1400 mOsm/L). .

La nivelul TCP, apa se reabsoarbe prin difuziune pasiva. In TCP, urina primara are o osmolaritate de 300 mOsm/L. Prin procesul de solvent drag (tragerea solventului), apa trage dupa sine constituenti micromoleculari, pe baza gradientulu i osmotic si oncotic. Mecanismul de reabsorbtie a apei se face transcelular, prin aquaporine (AQP1 la nivel apical si mai numeroase la nivel bazal), datorita gradientului electric de Na+. AH a nefronilor juxtamedulari coboar adnc n piramidele medulare, nainte de a drena n tubii colectori. Se nregistreaz o cretere gradat a osmolaritatii interstiiului piramidelor dinspre cortical spre medular ajungnd la 1 200 mOsm/L. Ramul descendent al AH (20%) este adaptat pentru difuziune. Apa se reabsoarbe datorita gradientului osmotic cortico-papilar. Ramul ascendent al AH este implicat n mecanismul de dilutie a urinei. Segmentul gros (tub drept proximal si tub drept distal) al AH este adaptat pentru transportul activ de Na+ i Cl- din lumenul tubular n interstiiu, fiind impermeabil pentru ap si uree, care rmn n tub. Datorita acestor schimbri de permeabilitate, cea mai mare parte a ionilor aflai n tub sunt transportati n interstiiu, care devine hiperton, iar lichidul tubular de la nivelul segmentului gros al AH devine hipoton, avand rol important n mecanismul de diluie i concentrare al urinei. AH realizeaza disocierea apei de ioni.

La nivelul TCD si tubului colector se completeaz reabsorbia apei, sub influena ADH (hormon antidiuretic). ADH-ul rspunde de reabsorbia facultativ, prin care se asigur diluarea sau concentrarea urinii n functie de necesiti. TCD reprezinta o extensie a segmentului gros al AH, impermeabil pentru ap i contribuind la ndeprtarea srurilor, ceea ce duce la diluarea lichidului tubular. n prezena ADH, apa din treimea distal a TCD i tubul colector trece n interstiiu, prin urmare, urina se concentreaza progresiv si presiunea ei osmotic se egalizeaza cu cea a lichidului interstiial. Cresterea secretiei de ADH determina cresterea reabsorbtiei de apa si scaderea eliminarii de urina, care are osmolaritatea crescuta, situatie numita oligurie (urina concentrata). Scaderea secretiei de ADH scade reabsorbtia de apa si, consecutiv, determina poliurie cu osmolaritate scazuta (urina diluata).

Moleculele de apa sunt transportate de-a lungul membranei celulare prin canale specifice, numite aquaporine, proteine transmembranare cu structura oligopeptidica (269-301 aminoacizi), cu dispunere tetramerica cu exceptia AQ4, care are dispunere multimerica. Pentru TCP, AH, vasa recta si endoteliile capilare glomerulare, apa este transportata prin canalul AQ1, la nivelul tubului colector, moleculele de apa sunt transportate prin AQ2, dependent de ADH.

In acest caz, moleculele de apa sunt stocate in veziculele subapicale.

AQ2 si AQ4 sunt situate la polul bazal celular. n antidiureza maxim, se reabsoarbe 99.7% din apa filtrat, iar concentratia urinei finale ajunge la 1 200-1 400 mOsm/L. Cnd nu se secreta ADH, celulele tubilor colectori sunt impermeabile pentru ap. Lichidul hipoton din segmentul gros al AH are o osmolaritate de 100 mOsm/L, din care celulele TCD i tubului colector continu s sustrag Na+, deci ajunge la o concentratie final de 30-40 mOsm/L.

Reabsorbia intens a solviilor la nivelul segmentelor distale ale nefronului cu pstrarea apei n tubi reprezint mecanismul renal de excreie a urinei diluate.

Procesul de concentrare a urinei este complex si influentat de:


dispoziia anatomic special a AH i vasa recta din medulara renal. presiunea osmotic mare n lichidul interstiial din medulara interna - datorita reabsorbtiei repetitive a NaCl de la nivelul segmentului gros al AH i a influxului continuu de sare din TCP.

nivelul ridicat de ADH.

Procesul de concentrare a urinei se explic prin functionarea AH ca un sistem de multiplicare n contracurent i vasele recta ca schimbtor n contracurent.

Mec de multiplicare in contracurent


Mecanismul de multiplicare in contracurent produce urina hiperosmotica. Termenul contracurent se refera la fluxul de lichid in sens opus in structurile adiacente. Capacitatea de a excreta urina hiperosmotica depinde de sistemul de multiplicare in contracurent, care implica urmatoarele structuri:

ansa Henle care actioneaza ca sistem de multiplicare in contracurent. Ultrafiltratul se deplaseaza din ramul descendent al ansei spre papila renala si ulterior se indreapta inapoi spre jonctiunea corticomedulara prin ramul ascendent al AH. Gradientele osmotice se stabilesc de-a lungul axei ansei; vasa recta formeaza anse paralele cu AH si actioneaza ca schimbator in contracurent de apa si solviti intre partea descendenta (arteriole recta) si partea ascendenta (venule recta) ale vasa recta. Acestea au rolul de a mentine gradientul osmotic al medularei renale; tubul colector din medulara renala actioneaza ca un dispozitiv de echilibrare osmotica. Ultrafiltratul modificat din tubii colectori poate fi echilibrat prin interstitiul medular hiperosmotic. Nivelul de echilibrare depinde de activarea aquaporinelor ADH-dependente AQP2.

Ansa Henle creeaza si mentine un gradient de concentratie ionica in interstitiul medular, care va creste dinspre jonctiunea corticomedulara spre papila renala. Asa cum s-a mentionat anterior, ramul descendent al AH este permeabil pentru apa, in timp ce ramul ascendent al AH este impermeabil. In schimb, ramul ascendent este permeabil pentru Na+ si Cl-, pe care le scoate in interstitiu, acesta devenind hiperosmotic fata de continutul luminal. Desi o parte din Na+ si Cl- difuzeaza inapoi in nefron, la nivelul ramului descendent ionii sunt transportati din nou in interstitiu din ramul descendent al AH si din tubul drept distal. In acest mecanism consta multiplicarea in contracurent.

Transportul activ de Na+, Cl- si K+ la nivelul celulelor segmentului gros al AH constituie sursa de energie pentru multiplicarea n contracurent. Permeabilitatea diferit a celor 2 brae ale AH, ct i forma de U a acesteia inflenteaza mecanismul. Astfel, poriunea subire a AH este permeabil pentru ap, care trece n interstiiu datorita gradientului, iar NaCl difuzeaz n ans, prin mecanism de retrotransport, concentratia lor crescnd spre vrful AH, unde ajunge la o valoare maxima. La nivelul segmentului gros al AH, Na+ este transportat activ n interstiiu, crescnd osmolaritatea lichidului interstiial i realiznd un gradient corticomedular, fapt ce determina o cretere progresiv a concentratiei de Na+ n ramul descendent al AH. Pe msur ce lichidul tubular progreseaz de-a lungul ansei (ptrunde n mediu hiperton), moleculele de apa difuzeaz din ansa descendenta spre mediul interstitial hiperton, iar Na+ difuzeaz pasiv din ansa ascendenta pn la echilibrarea osmotica. Urina intr izoton n AH descendent i ptrunde hiperton n AH ascendent. La vrful ansei, ureea difuzeaza din segmentul medular al tubilor colectori n AH.

Reciclatul Ureei:

Mec schimbului prin contracurent


Arteriolele eferente care pleaca din corpusculii renali ai nefronilor corticali (majoritatea) se ramifica pentru a forma capilarele peritubulare, in cortexul renal. Arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari formeaza mai multe arteriole neramificate care coboara in piramidele medulare.

Aceste arteriole drepte formeaza o bucla in ac de par in profunzimea piramidei medulare si urca sub forma venulelor drepte. Impreuna, arteriolele descendente si venulele ascendente sunt numite vasa recta. Arteriolele drepte formeaza plexuri capilare taptetate de un endoteliu fenestrat care furnizeaza sange segmentelor tubulare de-a lungul piramidelor medulare.

Pentru concentrarea urinei prin mecanismul de schimb prin contracurent este necesara interactiunea dintre tubii colectori, ansele Henle si vasa recta.

Ultrafiltratul care ajunge in tubul contort distal este hipoosmotic. In prezenta ADH-ului, tubii contorti distali, tubii colectori initiali si tubii colectori sunt foarte permeabili pentru moleculele de apa, prin urmare, in cortex (unde interstitiul este izoosmotic cu sangele), ultrafiltratul din tubii contorti distali se echilibreaza si devine izoosmotic, pe de o parte datorita difuziei apei in interstitiu si pe de cealalta parte datorita patrunderii ionilor (altii, nu Na+ si Cl-) in lumenul tubular. In medulara renala, interstitiul devine din ce in ce mai hiperosmotic, pe masura ce se coboara inspre papila renala, deci apa tinde sa difuzeze din lumenul tubular. In acelasi timp, vasa recta formeaza anse paralele cu AH in medulara, asigurand irigatia la nivel medular, fara a modifica gradientul osmotic stabilit de transportul ionilor de Cl- in epiteliul ramului ascendent al AH. Sistemul de schimb prin contracurent este realizat de vasa recta astfel: atat capatul arterial, cat si cel venos al anselor au pereti subtiri, formand plexuri de capilare fenestrate in toata medulara renala. Pe masura ce vasele arteriale coboara in medulara, moleculele de apa din sange difuzeaza in interstitiu si, invers, sarea patrunde in sange dinspre interstitiu, astfel incat la varful ansei vasculare, in profunzimea medularei renale, sangele se afla in echilibru cu lichidul interstitial hiperosmotic. Pe masura ce vasele venoase urca inspre jonctiunea corticomedulara, procesul este inversat (adica sarea din sangele hiperosmotic difuzeaza spre interstitiu, iar moleculele de apa din interstitiu difuzeaza in sange). Acest mecanism pasiv de schimb prin contracurent de apa si sare se desfasoara fara consum de energie din partea celulelor endoteliale. Energia care determina acest mecanism este aceeasi cu energia care determina mecanismul de multiplicare in contracurent, adica miscarea ionilor de Na+ si Cl- in afara celulelor ramului ascendent al AH, impermeabile pentru apa (adica in interstitiu).

Mecanismul de schimb prin contracurent este asigurat de fluxul sangvin redus din medulara profund. Capilarele sistemului vascular vasa recta n form de U funcioneaza ca un mecanism de schimb prin contracurent. permeabili. Pereii tubului sunt foarte

La nivelul ramului descendent (arteriola recta) NaCl i ureea difuzeaz (pasiv, datorita gradientului de concentratie) din interstiiu n sange, n timp ce apa iese n interstiiu (osmoz). Aceste schimburi de ap i sare determina creterea progresiv a osmolaritii sangelui capilar pn la concentratia maxima din vrful ansei vasae rectae de 1 200 mOsm/L. La nivelul ramului ascendent al capilarului (venula recta), sarea i urea difuzeaz n lichidul interstiial, n timp ce apa ptrunde n sange. La ieirea din medular osmolaritatea sangelui este uor mai mare dect a avut-o la intrarea n vasa recta.

Diureza Diureza apoasa


Ingerarea n scurt timp a unor cantitati crescute de lichide hipotonice (1-2 L) determina o reducere a reabsorbiei tubulare a apei dup 15 min. Efectul maxim este la 45 min cand fluxul urinar ajunge la 12-15 mL/min, avnd o presiune osmotic redus. Fenomenul se numeste diurez apoas. Lichidele absorbite reduc presiunea osmotica cu 10 mOsm/L n plasm, ceea ce inhib secreia de ADH.

Alcoolul etilic acioneaz direct asupra hipotalamusului, mpiedicnd secreia de ADH si astfel apare diureza apoas. Efecte similare au loc in diabetul insipid, hipopotasemia i hipercalcemie.

Ingerarea unor cantitati de lichid hipoton ntr-un ritm ce depete capacitatea maxim de eliminare renal 16 mL/min are drept consecin hipotonia lichidului interstiial cu ptrunderea apei n interiorul celulelor, determinand tumefierea i apariia simptomelor intoxicaiei cu ap: convulsii, com, moarte. Acest fenomen se poate experimenta prin administrare de ADH, fr suprimarea aportului hidric.

Diureza osmotica

Substanele micromoleculare care nu sunt reabsorbite n TCP, pe msur ce volumul urinei primare nu se reduce, se concentreaz i, prin presiunea osmotic pe care o exercit, rein apa n tub. Retenia apei n TCP scade gradientul de concentratie al Na+ din lichidul tubular i din celula tubular, impiedicnd-i reabsorbia. La nivelul AH ajunge un volum crescut de lichid izotonic. La nivelul tubului colector prezena unei cantitati crescute de substante ce nu au fost reabsorbite, va determina scderea reabsorbiei de ap, avnd drept urmare eliminarea unui volum crescut de urin - diurez osmotic (cantitate crescut de ap, insotita de electrolii/Na+). Comparativ cu diureza apoas, n care reabsorbia este normal la nivelul TCP, n diureza osmotic, reabsorbia la acest nivel este redus. Se poate demonstra experimental in clinica, prin administrarea de manitol (in hipertensiunea craniana determinata de tumori sau abcese cerebrale, de hemoragii, hematoame, edeme) care atrage osmotic apa din tesutul cerebral in sistemul vascular, urmand a fi eliminata la nivel renal, cu efect de crestere a diurezei. Se poate administra in acest caz si zaharoza.

Reabsorbtia ureei / acid uric

Ureea reprezinta forma principal de eliminiare a azotului. Se sintetizeaza in ficat si are o concentratie seric de 15-60 mg%. Zilnic se formeaz 25-30 g uree care se filtreaz prin glomerul i se reabsoarbe n proporie variabil prin tubii renali. Reabsorbia depinde de concentratia plasmatic i RFG.

n conditii de antidiurez, cnd se reabsoarbe 99% din FG (adic la un debit urinar de 1ml/min), 60-70% din ureea filtrat retrodifuzeaz n sange. n diureza intensa (la un debit urinar de 2 ml/min), 40% din ureea filtrata retrodifuzeaza in sange.

La nivelul TCP, ureea se reabsoarbe pasiv, prin difuziune, cu o rata de filtrare de 40%. Membrana tubular este foarte permeabil pt uree, de aceea, pe msur ce apa se reabsoarbe din tubi, concentratia ureei creste, creandu-se un gradient de concentratie, astfel incat ureea difuzeaza din tubul urinifer in lichid peritubular si, apoi, n capilar.

In nefronii juxtamedulari, pe masura ce lichidul tubular din ramul descendent al ansei Henle se apropie de varful buclei (ansa propriu-zisa), concentratia de uree este mai crescuta in interstitiul medular decat in lumen. Astfel, portiunea cea mai profunda a ramului descendent secreta uree prin difuziune facilitata, mediata de transportorul de uree UT-A2.

Segmentele groase ale ansei Henle (de fapt, tubul drept proximal si tubul drept distal), tubul contort distal si tubii colectori (portiunea corticala) sunt impermeabili pentru uree. Pentru ultima parte a tubilor colectori, este necesara prezenta ADH. 1. Sub aciunea ADH, apa din segmentele incipiente ale tubului colector trece in interstitiu.
2.

Ureea, cu o concentratie de 4.5 mOsm/L n urina primar la nivelul TCP, se va concentra progresiv pn la 400-450 mOsm/L.

n prezenta ADH, celule tubulare devin permeabile pentru uree. Se produce difuziunea substantei n interstiiul medular datorita gradientului de concentratie

Ureea se va acumula n zona papilar unde rmne blocat datorita mecanismului de contracurent din vasa recta.

Din interstiiu, ureea difuzeaza n ramul ascendent al AH i ajunge din nou n urin. Acest mecanism formeaza procesul de recirculare al ureei pentru mecanismul de concentrare al urinii.

Procesul de difuziune este facilitat de molecule specifice (la nivelul tubilor colectori), cu rol n transportul ureei - UT-A1 (situat apical), activat de ADH. ADH-ul nu actioneaza, insa, si asupra transportorului UT-A3 (boron zice ca aici e UT-A4 ca si mai inainte), de la polul bazal.

Malnutriia scade concentratia de uree i afecteaz funcia de concentrare a urinei. La indivizii cu dieta bogata in proteine, urina este mai concentrata.

Clearance-ul ureei este de 75 mL/min la un debit urinar de 2 mL/min. Dac debitul urinar crete, retrodifuziunea este limitat pn la 75% din rata de filtrare.

Acidul uric

rezult din metabolismul bazelor purinice. Concentratia sa plasmatica are o valoare in jurul a 4-5 mg%. In jur de 90% din uraii filtrai sunt reabsorbii la nivelul S1 si S3, iar la nivelul S2, apar procese de secreie (asemantor excreiei K+). Reabsorbtia uratilor se face prin mecanisme pasive, paracelular sau transcelular, prin mecanisme active, la schimb cu anionii intracelulari. n urina alcalin acidul uric se afl sub form de urai solubili, iar in urina acid (pH = 5), sub forma de acid uric. De aceea, n tratamentul litiazei urice un rol important l are alcalinizarea urinei.

Medicamentele uricozurice care mpiedic reabsorbia urailor sunt:


cincofenul, probenecidul, fenilbutazona, salicilai.

Sunt medicamente utilizate n tratamentul gutei, boal caracterizat prin precipitarea cristalelor de urai n articulaii sau la nivelul cilor urinare.

Aceste medicamente actioneaza prin blocarea transportorului URAT. Tiazidele i pirazinamida reduc uraturia (ceea ce a permis studiul mecanismului de reabsorbtie si secretie a acidului uric).

Reabsorb glucozei

ntrunete caracteristicele unui sistem de transport activ cu capacitate limitat; in mod normal glucoza nu se elimin prin urin, ntreaga cantitate filtrat este reabsorbit la nivelul TCP (100%). La nivelul polului apical, glucoza este introdus n celula prin transport activ II (simport cu Na) avnd un carrier comun (cu un locus pentru toate monozaharidele ce concureaz pentru el, glucoza avnd afinitatea maxim i un locus pt Na) In S1 reabsorbtia glucozei este cea mai mare cantitativ; Exista 2 transportori :

-SGLT2 in S1 -SGLT1 in S3

Florizina

are afinitate pt carausi, SCADE reabsorbtia glucozei. Ea este o glucoza care are inlocuit 1 OH din C1 cu radicalul oxicetona. Extrasa din coaja radacinilor de cires, maro doza de 0,01g glicozurie tranzitorire = diabet fluorizinic

La polul bazal glucoza trece din celula n mediul intern prin mecanism pasiv - difuziune facilitat, datorita gradientului de c%; Exista transportori din familia GLUT2 si GLUT1. Procesul este limitat de capacitatea de reabsorbtie a tubilor exprimat prin Transport maxim al glucozei (Tmg) care depinde de :

c% plasmatic a glucozei, debit de filtrare glomerulara, capacitatea de reabsorbtie tubular;

In situatiile cand c%. glucozei peste un anumit nivel critic prag renal, determinat de gradul de saturatie al cruului, glucoza apare n urin;

Cnd glicemia este 80-100mg% i filtrarea glomerulara125ml/min nseamn c prin filtratul gll trec 100-125 mg/glucoz/min; Transportul maxim transtubular pentru glucoz este la brbai de 375mg/min iar pentru femei de 300mg/min; Pragul renal = c% plasmatic la care glucoza ncepe s se elimine renal. El poate fi calculat :c% prag glucoz = 300 -375x100/125 = 240300mg%; acesta este pragul teoretic la care apare glicozuria. Pragul renal variaz invers proporional cu debitul de filtrare i direct proporional cu Tmg; n DZ la vrstnici,cu glicemie crescut (prag renal crescut) glicozuria nu apare deoarece filtratul glomerular este sczut datorita angiosclerozei (cantitatea de glucoza filtrat este mic i poate fi reabsorbit n totalitate ).

Transportul transtubar alterat al glucozei - Diabetul renal (normoglicemie i glicozurie) Reabsorbtia este izoosmotic i e urmat de contracia volemic a ultrafiltratului.

Reabsorb AA
Aa filtrai fr restricii sunt reabsorbii activ la nivelul TCP. Na este necesar pentru transportul lor pe crui. Reabsorbia aa este aproape complet, urina conine 1-2% aa din cantitatea filtrat. Exist T max 1,5mM/min -Se admite existena mai multor sisteme de transport ale aa, unele se surapun ca specificitate.

Pentru aa neutrii exist trei sisteme de transport :


unul pentru aa neutri (cu excepia cistinei), al doilea pentru prolin i hidroxiprolin, al treilea betaaminoacizi;

Pentru aa diaminici :

arginin,lizin , ornitin i aa dicarboxilici(glutamat), reabsorbia se realizeaz prin 2 sisteme de transport diferite;

glutamatul apical :transportor ce preia si Na-H/K

Cistinuria - defect ereditar al reabsorbtiei tubulare a aa care se pierd prin urin : arginin, lizin, ornitin;
Hiperaminoaciduria reprezinta intoleranta la proteine prin reabsorbtia redusa de lizina si arginina. Este afectat ciclul ureei, determinand

hiperamonemie cu afectare pulmonara, cauzatoare de deces. Se manifesta si cu hepatosplenomegalie si tulburari psihice. In hiperaminoacidurie este afectat transportorul bazal.

Sindromul Fanconi
Tulburare generalizat a reabsorbtiei de aminoacizi, glucoz, ioni fosfat, bicarbonai ==>

cu acidoz metabolic, excreiei de K i Ca diabet insipid

Cauzele: n Defecte ereditare ale mecanismelor de transport; n Prezena de toxine sau medicamente care produc leziuni celulare la nivelul TCP (mai ales); n Leziuni ischemice celulare; -Hipofosfatemia pe termen lung conduce la decalcifiere osoas i rahitism; Acest tip este refractar la tratamentul cu vit. D3;

Reabsorb prot

Aproximativ 30 g proteine trec prin filtrul renal n 24 h. Proteinele cu greutate moleculara mai mic de 68 000 D, care se regsesc n filtratul glomerular, ajung prin pinocitoz la nivelul TCP (100%). Aceste proteine se ataeaz pe membrana celular, care se invagineaz, formand o vezicul n interiorul creia are loc descompunerea proteinelor n aminoacizi, care apoi sunt absorbii n lichidul peritubular. Exist un transport maxim de 30 mg/min. Proteinuria (prezena proteinelor n urina final) poate fi:

fiziologic nu depete 150 mg/zi (0,07mg/min) i poate fi consecina efortului fizic sau in sarcin (300 mg/zi); patologic prin afectari ale membranei glomerulare (glomerulonefrite); proteinurie tubulara in pielonefrite, nefrogen (renal).

Proteinuria include: 40% albumine serice, 5% alte proteine serice, 15% Ig i 40% proteine din esutul renal.

Reabsorbtia fosfatilor

Fosfaii anorganici din plasm n concentratie de 8mg% 1-1,5mEq/l se afl sub form de fosfai mono sau dibazici. -80-90% din cantitatea de fosfai filtrat este reabsorbit;

TCP

transport activ secundar =


2/3 din fosfaii filtrai; prin cotransport cu Na (3Na/1HPO3)

transport pasiv prin osmotic

T max 1mM/ l

Reabsorbia continu i la nivelul AH seg gros i TCD

:(

PTH diminu reabsorbia fosfailor. Efecte similare are i calcitonina (acioneaz predominant asupra reabsorbiei de Na i nu asupra transportului specific de fosfai). Acidoza metabolica si de glucocorticoizi = eliminarea (contransportorul care este electrogen + --> fiind nevoie de eliminarea sarcinilor pozitive acesta este down regulat)

:)

Hipercalcemia reabsorbia fosfailor datorita (-) secreiei de PTH. Vit. D3 i metabolii si stimuleaz transportul transtubular al fosfailor i excreia urinar.

Reabsorb Ca

Homeostazia Ca extracelular este meninut n limite nguste 2,5mEq/l 9-11mg% datorita rolurilor importante : coagularea sngelui, excitabilitatea neuromusculara permeabilitatea capilar etc.

n plasm : n 40% Ca legat de proteine nu se filtreaz glomerular n 50% Ca ionizat, n acidoz se filtreaz glomerular n 10% Ca neionizat legat de anioni (fosfai, citrai) se filtreaz glomerular

Reabsorbia lui are loc pe toat lungimea nefronului i 1% din cantitatea filtrat se va elimina prin urin (N: 5-10mEq/l)

TCP

65% Reabsorbia tubular a Ca este legat de a Na i are loc prin 2 mecanisme: -la polul apical prin difuziune pasiv pe baza gradientului de c% (n celule cantitatea sa este de cteva sute de ori mai mic dect n lumen) -la polul bazal prin mecanism activ : transport primar Ca ATP-aza; -vol LEC i PA reabsorbtia apei i a Na i implicit a Ca ceea ce determina eliminrii acestuia.

AH segmentul gros 20%

paracelular.Valoarea potentialului electric n lumen (+8mV) este mai mare dect n spatiul interstiial i realizeaza reabsorbtia cationi lor : Mg, Ca, Na, K. -transcelular cu PTH

TCD i TC

5-10% reabsorbtie transcelulara : -Exista canale apicale si bazale: pompa Na/Ca , pompa de Ca

REGLAREA reabsorbtiei de Ca

-PTH i vitamina D3 reabsorbia de Ca i excreia de fosfai -Calcitonina reabsorbtia de Ca -Fosfatul plasmatic PTH reabsorbtia de Ca -EAB n acidoz scade reabsorbtia de Ca iar n alcaloz creste

-transportul activ de Ca are capacitate limitat Transport maxim = 0,125mM/min -hipercalciuria din hiperparatiroidism se datoreaza creterii cantitatii de Ca filtrat. Clinica diureticele :

-furosemidul reabsorbtia Ca; Acest mecanism se datoreaza -tiazidicele (-) Na-Cl apical si determina reabsorbtiei

electric.

(asta inhiba Na/K/2Cl)

-amiloridul (-) apical canalele de Na si hiperpolarizeaza membrana inhiba un canal ce absoraba strict un ion pozitiv)

apicala tubulara determinand reabsorbtia de Ca (are sens aici

Reabsorbtia Mg
- 50% depozitat la nivelul sistemului osos - 49% n spatiul intracelular - 1% n LEC

Concentraia plasmatic 1,8mEq/l dar 50% este legat de proteine 0,8mEq/l ionizat -Implicat n procesele biochimice din organism i n activitatea a numeroase enzime; -Aportul este de 250-300 mg/zi iar excreia de 125-150mg/zi Rinichii excret 10-15% din cantitatea filtrat glomerular :

TP se reabsoarbe 15% Segmentul ascendent gros al AH 70%, prin doua mecanisme:


1. 2.

La polul apical difuziune pasiva prin canale TRPV5/6 La polul bazal este incert, fiind vorba fie de o Mg-ATPaza, fie de un schimbator Na-Mg

TD si TC se reabsoarbe 10%

Factori de care depinde reabsorbtia:

Cresterea concentratiei extracelulare a Mg, precum si hipercalcemia, determina scaderea reabsorbtiei Cresterea volumului extracelular determina scaderea reabsorbtiei PTH creste reabsorbtia in TP si TD

Reabsorb K
. REABSORBIA K K - ionul specific intracelular legat de fosfai i proteine cu rol important n

activitatea fibrelor musculare miocardice, n activitatea nervoas, n reacile de fosforilare.

-c% = 150mEq/l iar n plasm c% sa este meninut n limite nguste - 4,5mEq/l. -K este filtrat liber la nivel glomerular i apoi este reabsorbit activ in TCP, reabsorbie ce continu i n AH -TCP - 65% prin mecanism activ secundar: sistem simport reabsorbie de Na i de K -AH segmentul gros - 25% , simport Na/K/2Cl, -TCD 1/3 i TC reabsorbtie de 5% i SECREIE de K.

La acest nivel , la polul apical (celule intercalate) exist o pomp activ H/K ATP-aza care reabsoarbe K n schimbul H.La polul bazal funcioneaza pompa Na/K ATP-aza care asigur efluxul de Na din celula spre interstiiu i de K n sens invers.

K care se elimin prin urin rezult din secreia acestuia la nivelul TCD i TC prin intermediul pompei dependente de aldosteron. Cantitatea secretat egaleaz cantitatea ingerat : 45-100mEq/zi ( e normal ca excretia pe zi a unui ion sa fie egala cu ingestia lui) Aportul alimentar de K/zi este de 50-100 mEq, (limite extreme 10-500mEq/zi) din care 90% se elimin pe cale renal i restul prin tubul digestiv.

Secreia K implic 2 etape : 1. Captarea ionilor de K din lichidul peritubular ca urmare a activitatii Na/K-ATP-aza de la nivelul membranei bazolaterale 2. Difuziunea K din celule n lichidul tubular se datoreaz migrrii Na intracelular cu modificarea potenialului la nivel de lumen - devine puternic electonegativ-> difuziune pasiva (datorita c% din celulele principale) in lumen.

Cu ct cantitatea de Na care ajunge n TCD crete cu att se stimuleaz secreia de K (kaliureza dup administrarea de diuretice) Se poate realiza si un transport activ la nivelul de membranei apicale, prin cotransport de K/Cl

Controlul secreiei de K este asigurat de:


Aldosteron : -intensific activitatea Na/K ATPaza, facilitnd captarea intracelulara a K -stimuleaz reabsorbia Na la nivel distal -crete permeabilitatea membranei luminale pt K

Aportul hidric:

redus scade excreia de K, iar aportul hidric crescut, mareste excreia.

Explicatia este urmatoarea atunci cand exista expansiune volemica, aport crescut de Na sau tratament cu diuretice, creste fluxul la nivelul TD si scade astfel capacitatea de reabsorbtiea K

Tulburrile echilibrului acido bazic :

acidoza metabolica sau respiratorie instalat acut determina reducerea brusc a secreiei de K prin trecerea din celulele tubulare n LEC kaliureza
[H]ec creste

H va intra in celula --> [H]ic creste pH intracelular scade --> pompa Na/K si canalele de K isi scad activiatea --> secretia scade (se face prin canal de K)

alcaloza metabolica sau respiratorie acut determina creterea brusc a eliminrilor de K. mecanismul invers, ph intracelular creste duce la o mai buna functionare a pompei Na/K si canalelor de K

ADH

favorizeaz acumularea de K n interstitiul medularei renale i crete permeabilitatea membranei apicale a TC pentru K rezultatul final fiind creterea kaliurezei

=> ADH-ul si Aldosteronul sunt pro-secretie de K.

Boron pe tulburarile acido-bazice


Acid-base disturbances also affect internal K+ distribution. As a rule, acidemia leads to hyperkalemia as tissues release K +. One can think of this K+ release as an "exchange" of intracellular K+ for extracellular H+, although a single transport protein generally does not mediate this "exchange" (p. 652). Extracellular acidosis probably leads to loss of cellular K + because the resulting decrease in intracellular pH lessens the binding of K + to non-diffusible intracellular anions (see Fig. 36-3B). Moreover, intra-cellular acidosis compromises both the Na-K pump and the Na/K/Cl cotransporter, both of which move K+ into cells. Interestingly, for the same degree of acidemia, mineral acids produce a greater degree of hyperkalemia than do organic acids. Alkalemia causes cells to take up K+, leading to hypokalemia. Although the mechanism is not known, high levels-even in the absence of extracellular pH changesinduce hypokalemia by stimulating K+ transfer into cells. Another example of this apparent exchange of K + for H+ is the effect of K+ on acid-base homeostasis. As discussed on p. 859, K+ depletion causes intracellular acidosis and extracellular alkalosis. In some clinical conditions, an increase of the extracellular osmolality induces the transfer, not only of water, but also of K+ into the extracellular space. The rise in plasma K+ following infusion of hypertonic mannitol solutions is an example of this phenomenon. Following a K+ load, the time course of K+ transfer into cells by the mechanisms discussed is much faster than the renal excretory response (Fig. 36-4). Whereas the hormonally mediated redistribution between intracellular and extracellular fluid is rapid and almost complete after an hour, the renal response takes hours to excrete the surfeit of K+. Lucruri in plus dar importante/interesante

^ efectul insulinei/ catecolaminelor/ aldosteronului de a mari [K]i

2.1.5 Explorarea Rinichiului

Functia de Concentrare

Clearance-ul osmolar reprezint cantitatea de ap necesar pentru a excreta ncrctura osmotic ntr-o urin izoton cu plasma. 1. Cnd urina este izoosmotic cu plasma, clearance-ul osmolar este egal cu volumul urinar ( i nici nu dilueaz (are valoarea zero). ), deci rinichiul nu concentreaza

Pentru a cuantifica ctigul sau pierderea de ap prin excreia de urina concentrata sau diluata se calculeaz clearance-ul apei libere (C H2O) care reprezint diferena dintre volumul urinar i clearance osmolar (C osm): , unde

V= debit urinar, U osm i P osm reprezint osmolaritatea urinar i respectiv plasmatic.

n urina diluat (hipoton), C H2O are valoare pozitiva, iar n urina concentrat (hiperton) are valoare negativ.

Rolul rinichiului in controlul osmolaritatii

In jur de 90% din osmolaritatea LEC se datoreaz Na+, iar glucoza i urea (substante neionice, osmotic active) reprezint doar 3%.

Reglarea concentratiei ionilor de Na+ n LEC se realizeaza prin: 1. sistemul osmoreceptor-hormon antidiuretic este un mecanism de feedback care actioneaza astfel:

cresterea osmolaritatii cu 1% stimuleaza osmoreceptorii din hipotalalamusul anterior, langa nucleii supraoptici. Se determina eliberarea de ADH, care la nivel renal (TCD, portiunea corticala a tubului colector si tubul colector) se fixeaza pe receptorii V2, crescand permeabilitatea tubului prin canalele de la nivelul endozomilor din celulele tubulare. (adica determina fixarea de aquaporine in mb luminala) In final, conservarea apei si eliminarea ionilor de Na+ si a altor substante osmotic active corecteaza osmolaritatea LEC.

2. mecanismul setei reglarea osmolaritatii si apei in organism este in orice moment reglata de echilibrul intre aportul si pierderile de apa.

Senzatia de sete apare la cresteri ale osmolaritatii plasmatice peste 285 mOsm/L. Centrii setei din regiunea hipotalamuslui lateral, in aria preoptica, sunt stimulati de orice factori ce produc deshidratarea intracelulara (cresteri ale Na+ in LEC; pierderi de K+, cu scaderea continutului intracelular din neuronii centrului setei si micsorarea volumului acestora). La cresterea concentratiei ionilor de Na+ cu 2 mEq/L peste normal (sau cu 4 mOsm/L), este amorsat mecanismul de ingestie a apei, astfel incat acea persoana a atins un nivel de sete suficient de important pentru a activa efortul motor necesar pentru a bea. Momentul este denumit pragul setei. Consumul de lichide se face pana la starea de satietate, corespunzatoare normalizarii osmolaritatii LEC.

3. mecanismul apetitului pentru sare mentinerea Na+ extracelular la valori normale necesita nu numai un control al excretiei, ci si al aportului de Na+.

Mecanismul apetitului pentru sare este similar mecanismului setei n controlul aportului de ap, cu diferena c setea apare imediat, n timp ce dorina pentru sare apare dup cteva ore. Factorii ce controleaz acest mecanism sunt scderea concentratiei ionilor de Na+ n LEC i insuficiena circulatorie determinata mai ales de hipovolemie. Centrii implicai sunt situai n regiunea anteroventrala a ventriculului III din creier, centrul setei (unde neuronii de la acest nivel sunt osmoreceptori care trimit impulsuri nervoase nucleilor supraoptici pentru a controla ADH-ul). Apetitul pentru sare se manifest prin creterea consumului de sare pentru meninerea unei concentratii extracelulare sodate normale i a volumului LEC. In boala Addison nu exista secretie de aldosteron, ceea ce determina depletie de Na+ prin urina cu scaderea concentratiei de Na+ extracelular si a volemiei, astfel incat se stimuleaza foarte mult dorinta de sare.

Izovolemia

Rinichiul are rol fundamental n meninerea constant a volemiei: si rezistenta periferica).


1.

(presiunea arteriala reprezinta produsul dintre debitul cardiac

Asadar, volemia controleaza presiunea arteriala, care, la randul ei, actioneaza asupra rinichiului.

Cresterea volemiei determina cresterea debitului cardiac si, implicit, a presiunii arteriale (PA), producand cresterea diurezei. Cand volemia scade foarte mult, debitul cardiac si presiunea arteriala scad, rinichii retin lichidele si, in timp, aduc la normal volemia. Factorii ce intervin n aceste mecanisme sunt:

reflexul de volum 1. cresterea PA --> 2. tensionarea baroreceptorilor arteriali i a altor receptori de ntindere din zone de joas presiune-> 3. determinand inhibiia reflex a SNVS--> 4. vasodilatatia arterelor renale--> 5. cresterea debitului urinar (modifica puin volemia);

ANP determina creterea diurezei; sistemul renina-angiotensina-aldosteron (RAA); ADH.

Reglarea PA
Reglarea presiunii arteriale se realizeaza prin
1.

mecanisme rapide (care actioneaza in timp de secunde sau minute, prin raspunsuri si reflexe nervoase):
1. 2. 3.

mecanisme de feedback baroreceptor, mecanismul ischemic al SNC, mecanismul chemoreceptorilor;

1.

mecanisme pe termen mediu (actioneaza in minute sau ore):


1. 2. 3.

mecanismul vasoconstrictor al sistemului RAA, stress-relaxarea vaselor de sange, transferul bidirectional de lichid prin peretele capilar in si dinspre arborele circulator pentru reajustarea volumului sangvin;

mecanisme de reglare pe termen lung:


mecanismul reno-vascular (rinichi-lichide extracelulare), mecanismul RAA.

Rolul rinichiului in reglarea pe termen lung a presiunii arteriale

I.

mecanismul reno-vascular - cand volumul LEC creste, creste si PA si determina diureza si natriureza presionala.

In curba functiei renale (a debitului urinar), la o valoarea a PA = 50 mmHg, diureza este 0. La PA = 100 mmHg, diurez este normala, iar la PA = 200 mmHg, diureza este de 6-8ori mai crescuta fata de normal.

Principiul ,,eficienei nelimitate n controlul PA de ctre mecanismul reno-vascular este marcat pe grafic prin: 1. curba debitului renal (eliminare renala) pentru apa si sare; 2. dreapta ce reprezint aportul de ap i sare; 3. punctul de echilibru unde eliminarea echivaleaz aportul. Cnd PA creste, debitul renal de ap i sare este de 3 ori mai mare decat aportul, de aceea volemia scade si, odata cu ea, scade si PA. Cnd PA scade, aportul de ap i sare va fi mai mare dect eliminarea, deci volumul sangvin creste si PA creste, pn ating punctul de echilibru.

Aceast revenire a PA la punctul de echilibru reprezinta principiul eficienei nelimitate. Cand TA creste, debitul renal de apa si sare cresc, ajungand ca eliminarea acestora sa fie de 3 ori mai mare ca aportul. Drept urmare, volumul sanguin si TA scad. Atunci cand scade TA, debitul renal de apa si sare scad, iar eliminarea acestora va fi mai mica decat aportul. Astfel, volumul sanguin si TA cresc, pana se atinge un echilibru. Aceasta capacitate a rinichiului de a aduce TA la un echilibru prin modificarea eliminarii de apa si NaCl se numeste principiul eficientei nelimitate NaCl joaca un rol semnificativ in mecanismul reno-vascular. Astfel, cresterea aportului de apa si sare este mai eficienta in cresterea PA decat cresterea doar a aportului de apa. Prin acumularea in organism, sarea creste osmolaritatea, care duce la cresterea volumului LEC in doua moduri:

Cresterea osmolaritatii stimuleaza centrul setei, determinand cresterea aportului de apa, urmata de cresterea volumului LEC Cresterea osmolaritatii stimuleaza de asemenea eliberarea de ADH, care determina reabsorbtia apei la nivelul tubilor uriniferi, urmata de cresterea volumului LEC

Hipertensiune arteriala prin cresterea volumului LEC Cresterea volumului LEC determina cresterea debitului cardiac (DC), iar fluxul sanguin creste in toate tesuturile. Ca urmare, prin mecanism de autoreglare va avea loc vasoconstrictia periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice si

implicit cresterea TA. In zilele urmatoare, rezistenta periferica totala si DC vor reveni la normal, prin fenomenul de autoreglare. Paralel cu scaderea DC, volumul LEC si vol sanguin revin la normal deoarece:

Cresterea rezistentei arteriolare determina scaderea presiunii capilare, ceea ce permite revenirea lichidelor in vase Cresterea TA determina rinichii sa elimine volumul in exces

Dupa cateva saptamani de la debutul incarcarii volemice rezulta:


HTA Cresterea rezistentei periferice Revenirea la normal a volumului LEC, volumului de sange si a DC

HTA determina:

Suprasolicitare cardiaca poate cauza:


Insuficienta cardiaca congestiva Boala coronariana Infarct miocardic

Ruptura vaselor cerebrale si coagularea sangelui ce iese din acestea (infarctul cerebral sau atacul vascular cerebral - AVC) determina paralizie, dementa, amauroza (scaderea sau pierdere a vederii) etc. Hemoragii la nivel renal Determina aparitia unor zone de necroza. Pot fi urmate de aparitia insuficientei renale (uremie, moarte)

Sistemul R-A-A in controlul AT


Renina, eliberata de rinichi cand TA scade, duce indirect la formarea de ATII, cu rolul de a creste TA prin mai multe mecanisme:

Vasoconstrictie la nivel arteriolar det cresterea TA Vasoconstrictie la nivel venos determina cresterea intoarcerii venoase si ca urmare a DC Creste reabsorbtia renala de apa si sare, urmata de cresterea volumului LEC si implicit a TA

HTA Goldblatt Este o afectiune produsa de constrictia arterei renale.


Aceasta conditie poate fi reprodusa experimental, intr-un animal cu un singur rinichi (celalalt a fost indepartat), prin clamparea arterei renale. Astfel, scade fluxul sanguin renal si apare ischemia renala, ce determina eliberarea de renina. Secretia de renina dureaza cateva zile, pana cand TA revine la normal si inlatura ischemia. Cresterea TA in circulatia renala dupa clampare pana la valoarea initiala se datoreaza doar partial mecanismului vasoconstrictor al angiotensinei II. La revenirea la normal a valorii TA contribuie si retentia de lichid in organism datorata TA scazute in artera renala, care determina scaderea debitului urinar. Astfel, in 5-7 zile se acumuleaza suficient lichid incat sa creasca TA pana la valoarea normala. Pe scurt, apar HTA din doua motive:

Efectul vasoconstrictor al ATII Incarcare volemica datorita cresterii rezistentei periferice totale

Secretia tubulara
Secretia tubulara consta in completarea epurarii de substante exogene si endogene, inceputa la niv glomerulului, cu eliminarea substantelor respective din circulatia peritubulara in lumenul tubular. Tubii uriniferi secreta in urina:

Anioni organici rosu fenol, PAH, penicilina, furosemid, acetazolamida, creatinina (amfion) Cationi organici histamina, NA, chinina, tetraetilamoniu, creatinina (amfion)

Mecanismele implicate in secretie sunt:

Transport pasiv (difuziune simpla): 1. K la polul apical la nivelul TD si TC (secundar actiunii ATP-azei Na/K la polul bazal) 2. Uree segmentul subtire al AH 3. Difuziune neionica (NH3) la nivelul TP, TD si TD, secundar secretiei de H

Transport activ: 1. Primar H si K la polul apical la nivelul TD si TC, printr-un mecanism controlat de aldosteron 2. Secundar antiport H/Na la polul apical la nivelul TP

Secretia K

2.1.6 Rol in EAB

Secretia H

Reabsorb Bicarbonatilor

Sinteza si Secretia Amoniacului

2.1.7 Reglarea activitatii R Se realizeaza prin 3 mecanisme principale:


Nervos asigurat de sistemul nervos simpatic/parasimpatic Umoral Intrinsec - mentine constant FSR si in implicit si RFG la variatii al TA intre 80 si 200 mmHg

Mecanismele nervos si intrinsec influenteaza mai ales RFG, functia tubulara fiind influentata de mecanismele hormonale (umorale).

Mecanism Nervos
Mecanismul de control nervos a fost evidentiat prin metoda punctiei bulbare (Bernard, 1858). S-a evidentiat rolul hipotalamusului in controlul volemic si al osmolaritatii, rolul factorilor emotionali asupra diurezei si a poliuriilor hipotone in tulburarile neuro-vegetative si influenta mecanismelor reflexe prin reducerea diurezei apoase dupa excitarea receptorilor din caile respiratorii superioare sau a receptorilor arteriali. SNC dispune de doua mecanisme de reglare:

Pur nervos nervii vegetativi Neuro-umoral prin intermediul ADH

SNC actioneaza indirect asupra rinichiului, prin intermediul vaselor. Aceasta afirmatie este bazata pe constatarea ca rinichiul denervat sau transplantat isi conserva functiile ==>se modifica functia renala in raport cu starea de vasoconstrictie sau vasodilatatie de la nivelul circulatiei renale

Mecanism Umoral

ADH Stimuleaza reabsorbtia facultativa a apei (15% din filtratul glomerular). Stimuleaza si reabsorbtia tubulara de uree. Inhibitia vagala retrograda (reflexul de diureza Henry-Gauer) este declansata de cresterea volumului sanguin, ce determina stimularea receptorilor de la baza inimii (atrii si vase mari), care prin aferente vagale inhiba secretia de ADH, cu cresterea consecutiva a diurezei, Adrenalina si noradrenalina Pot produce fie o crestere, fie o scadere a RFG Hormonii corticosuprarenalieni Toti steroizi corticali intervin in metabolismul hidrosalin, dar cele mai important roluri le au:
1. 2.

Mineralocorticoizii (aldosteronul) Glucocorticoizii (cortizolul) in doze mici creste RFG, iar in doze mari favorizeaza reabsorbtia de Na si eliminarea de K

Hormonii tiroidieni produc o crestere a RFG prin cresterea debitultui sanguin renal Parathormonul - are rol de crestere a calcemiei dar creste si fosfaturia si diureza PNA este implicat in mecanismele de reglare a echilibrului hidroelectrolitic si a tonusului vascular

2.1.8 Cai excretorii extrarenale


Urina formata in rinichi este condusa de-a lungul ureterelor in vezica, unde se acumuleaza in intervalul dintre doua mictiuni. Evacuarea urinei din vezica urinara are loc periodic prin uretra. Mictiunea este procesul de golire a vezicii urinare cand aceasta este plina. Dupa umplerea progresiva pana cand presiunea intraparietala atinge valoarea prag, se declanseaza reflexul de mictiune care fie determina mictiunea, fie, daca nu este posibil, produce dorinta constienta de a urina.

Ureterele

Ureterele sunt conducte musculare care provin din pelvisul renal si se varsa in vezica urinara. Patrunderea in vezica se face oblic, pentru a preveni refluarea urinei. La nivelul ureterelor si al vezicii urinare, fibrele musculare netede au un PR de -60 mV, determinat de efluxul prin canalele de K, ion pentru care fibrele prezinta permeabilitate membranara. Deschiderea canalelor de Na si mai ales de Ca, urmata de influxul acestor ioni, determina aparitia unui PA.

Ureterele prezinta o musculatura neteda sincitiala cu jonctiuni gap intre fibrele musculare invecinate. Impulsul se transmite de la o celula la alta cu o viteza de 2-6 cm/sec. Undele peristaltice provin prin pozitivarea electrica a musculaturii netede a ureterelor, incepand din portiunea proximala a pelvisului renal. Ele au o frecventa de 2-6/min si inainteaza cu o viteza de 3 cm/s. Presiunea intraureterala este 0-5 cmH2O in momentul initial si creste pana la 20-80 cmH2O in timpul undelor peristaltice. Cand exista piatra la rinichi, ureterul se dilata, astfel incat creste presiunea pana la 70-80 cmH2O pe o perioada de 1-3 ore. Litiaza ureterala, prin semnal algic (reflex uretero-renal), stimuleaza fibrele simpatice care determina constrictia arteriolelor renale, cu diminuarea sau chiar blocarea producerii de urina.

Apar hidronefroza si dilatarea pelvisului si calicelor renale, in decurs de cateva ore sau zile. Pacientii acuza dureri severe (colica renala). Daca piatra nu este eliminata, apare disfunctia renala (insuficienta renala). Se produce anurie, dar filtrarea glomerulara continua in ritm redus, atingand un echilibru cu rata reabsorbtiei tubulare.

Trecerea urinei in vezica urinara se face in jeturi intermitente, odata cu undele de contractie. Acestea sunt stimulate de cresterea cantitatii de urina si implicit distensia ureterelor. Ele functioneaza fara inervatie, dar sunt prevazute cu numeroase fibre:

Simpatice inhiba activitatea contractila Parasimpatice acetilcolina in doze mari stimuleaza contractiile

Vezica Urinara

Este un organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate, alcatuit dintr-un corp (distensibil si contractil) si un col. Muschiul neted vezical este alcatuit din fascicule care se impletesc in toate directiile in profunzimea peretelui vezical muschiul detrusor. Acesta are structura sincitiala, prezentand zone de joasa rezistenta electica, ce conduc rapid potentialul de actiune si determina contractia simultana a tuturor regiunilor vezicii urinare. Muschiul colului vezical are rol prin tonusul sau natural de a impiedica patrunderea urinei la nivelul colului si a uretrei inainte ca presiunea sa atinga valoarea prag, deci rol de sfincter intern. Uretra strabate diafragma urogenitala, care contine sfincterul extern al VU, care este muschi scheletic controlat voluntar.

Inervatia vezicii urinare Receptorii de intindere localizati in muschiul detrusor trimit stimuli la centrii medulari. Aferentele senzitive de distensie sunt parasimpatice si intra in alcatuirea nervilor pelvieni, pe cand cele nociceptive sunt dirijate spre maduva spinarii prin fibrele simpatice anexate nervilor hipogastrici. Vezica urinara primeste inervatie dubla:

Simpatica (nervii hipogastrici) Efectul principal este pe vascularizatia vezicii urinare. Mai au un efect secundar, redus, de a determina relaxarea muschiului detrusor si contractia sfincterului intern. Joaca rol in senzatia de plin si uneori de durere. Parasimpatica (nervii pelvieni din plexul sacrat) Au rol in contractia muschiului detrusor si relaxarea sfincterului intern.

Controlul cortical este realizat de catre centrii in punte si cortex. Aferentele ajung la centrii pe caile spino-talamice, iar eferentele catre sfincterul extern ajung la acesta prin intermediul nervilor rusinosi.

Umplerea vezicii urinare


Mucoasa vezicii urinare (VU) prezinta numeroase cute, ceea ce permite o dilatare considerabila in timpul depozitari urinei. Inmagazinarea urinei intre anumite limite nu se insoteste de o marire semnificativa a presiunii intravezicale. Cand vezica este goala, presiunea intravezicala este de 0 cmH2O. La un volum de 30-50 ml, atinge valori de 5-10 cmH2O, ca apoi pana la 200-300 ml presiunea sa varieze foarte putin. Mentinerea acestui nivel aproape constant este proprietatea intrinseca de adaptare a detrusorului, independenta de mecanismele nervoase. Legea Laplace arata ca presiunea intr-un organ cavitar este direct proportional cu de 2 ori tensiunea peretelui si invers proportionala cu raza. Astfel, umplerea vezicii mareste tensiunea peretilor si totodata raza cavitatii fara a modifica presiunea intracavitara. La vol urinar de 400 ml, presiunea intravezicala este de 20 cmH2O, ceea ce determina aparitia de contractii ritmice pentru mictiune, dar controlul sfincterului extern impiedica mictiunea. In mod normal, in VU se pot acumula 500-600 ml de urina fara sa se ajunga la distensie dureroasa. Presiunea intravezicala de 70 cmH2O reprezinta limita de rezistenta a sfincterului extern.

Mictiunea
Mictiunea

Mictiunea este un act reflex medular de evacuare a urinei, facilitat sau inhibat de centrii nervosi superiori.

Reflexul este initiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci cand VU se umple cu urina si sunt atinse presiuni intravezicale mari. Calea aferenta este reprezentata de fibre senzitive din nervii pelvieni. Centrul reflexului se afla in maduva sacrata S2-S4. Calea eferenta este reprezentata de fibre parasimpatice ce intra in alcatuirea nervilor pelvieni. Impulsurile nervoase se transmit prin caii ascendente centrilor mictiunii din trunchiul cerebral, hipotalamus si scoarta. Reflexul de mictiune odata initiat se autoamplifica. Contractia initiala a VU determina descarcarea de impulsuri pana se ajunge la o contractie puternica a detrusorului, apoi in cateva secunde ciclul reflex se stinge si detrusorul se relaxeaza. Dupa inceperea evacuarii urinei, reflexul de mictiune se autointretine.

Controlul reflexului de mictiune Mictiunea este un act reflex vegetativ medular pana la 12-30 luni; parasimpaticul contracta detrusorul si relaxeaza sfincterul intern. Devine un reflex voluntar dupa mielinizarea cailor nervoase. Astfel, intervin centrii nervosi superiori, care exercita un control fin al mictiunii:

Mentin reflexul de mictiune partial inhibat atunci cand mictiunea nu este dorita Previn mictiunea chiar si atunci cand apare reflexul de mictiune, prin contractii tonice continue ale sfincterului vezical extern, pana cand mictiunea este posibila Cand mictiunea este posibila centri corticali ajuta centrii sacrati ai mictiuni sa initieze reflexul de mictiune si inhiba sfincterul vezical extern, astfel ca mictiunea sa se produca Mecanismul voluntar efector contribuie la relaxarea planseului pelvin si contractia detrusorului pentru initierea contractiei si la contractia voluntara a muschiului peretelui abdominal si diafragmului cu cresterea presiunii intraabdominale si intravezicale (procese facultative)

Controlul voluntar poate fi mentinut pana cand presiunea intravezicala atinge valori de 70-100 cmH2O, cand mictiunea se declanseaza involuntar.

Tulburari ale mictiunii:

Vezica urinara atona Se datoreaza distrugerii fibrelor senzitive care trimit impulsurii de la VU la maduva. Dispare controlul reflexului de mictiune. Celelalte elemente ale reflexului sunt integre. VU nu se mai goleste periodic, ea se umple complet si apoi in uretra se scurg cateva pic de urina (incontinenta urinara). Vezica urinara automata Cand transectiunea medulara are loc deasupra centrilor sacrati, reflexul de mictiune nu dispare. In schimb, se intrerupe legatura cu centrii nervosi superiori si se pierde controlul voluntar al mictiunii Retentia de urina poate fi produsa prin:
1. 2. 3.

Calculi renali sarurile din urina pot precipita formand cristale, care cresc, generand pietre (tratamentul este fie chirurgical, fie prin litotripsie maruntirea calculilor renali utilizand fascicule de ultrasunete) Adenom de prostata Tumora vezicala

Pielita imflamatia pelvisului renal si a calicelor (cel mai adesea ca rezultat al infectiei cu E.coli) Cistita inflamatia sau infectia VU pacientul prezinta disurie si lombalgii

3 EAB
3.1 Acidoze/Alcaloze
3.1.1 Acidoze metabolice CAUZE DE ACIDOZA METABOLICA: (slide 16)

tulburarile la nivelul tractului gastrointestinal: diaree, insuficienta hepatica cu alcaloza respiratorie si progesteron; hipoxemie acuta severa : metabolism anaerob se acumuleaza acid lactic; insuficienta circulatorie : scade cantitatea de O2 la tesut / unitatea de timp in insuficienta cardiaca, crize de epilepsie, soc circulator;

TIPURI DE ACIDOZA METABOLICA: (slide 17)

cetoacidoza: 1. diabetica, 2. in inanitie (mult mai rar si cu manifestari mai blande decat cetoacidoza diabetica), 3. alcoolica (alcoolicii sunt in general subnutriti, daca mananca, apar varsaturi, deci scade volumul lichidului extracelular, ceea ce provoaca stress organismului si, implicit, secretie de adrenalina. Prin secretia de adrenalina se mobilizeaza acizii grasi pentru utilizare si lipoliza este intensificata);

de cauza exogena:

1. metanol, 2. etilen glicol (se formeaza acid formic in ficat), 3. salicilati (se formeaza acizi la nivel hepatic, determinand hiperventilatie prin iritarea centrului respirator, astfel survine tulburarea mixta acidoza metabolica si alcaloza respiratorie);

de cauza renala: in insuficienta renala.

3.1.2 Acidoze respiratorii In bolile pulmonare acute, survine alcaloza respiratorie. In bolile pulmonare cronice severe, creste foarte mult lucrul mecanic al muschilor inspiratori (cum se intampla intr-o criza severa de astm bronsic), astfel determinand acidoza respiratorie. Din cartea de LP

Acidoza respiratorie apare datorita acumularii acidului carbonic, secundara incapacitatii plamanului de a elimina CO2. H2CO2 se descompune in HCO3- si H+ Cauze: 1. Hipoventilatie alveolara 1. Depresia SNC 2. Boli neuromusculare 3. Boli pulmonare obstructive/restrictive 2. Cresterea productiei de CO2 1. Criza tireotoxica 2. Hipertermie maligna 3. Frison 4. Status convulsiant

3.1.3 Alcaloze metabolice Alcalozele metabolice sunt rare si dificile. Hiperaldosteronismul primar si secundar determina eliminarea cantitatii crescute de K+ si se excreta H+. Alcaloza metabolica posthipercapnica se instaleaza in urma acidozei respiratorii. Se manifesta in boala respiratorie cronica prin cresterea HCO3-. Se trateaza prin terapie cu O2 pentru a trata acidoza si a scadea concentratia de CO2, insa HCO3- nu scade la fel de repede (se elimina prin rinichi) si astfel se instaleaza alcaloza metabolica. Din cartea de LP Alcaloza metabolcia este caracterizata de cresterae pH-ului peste valoarea de 7.42, datorata in principal pierderii de acizi nevolatili. Pierderile pot fi digestive sau renale.

Alcaloza metabolica clor responsiva este datorata pierderii digestive (HCl) sau renala (diuretice) de clor si este caracterizata de o valoare a clorului urinar mai mica de 20 mEq/l Alcaloza metabolica clor rezistenta (Cl urinar >20 mEq/l) apare in afectiuni endocrine (hiperaldesteronism primar) si sindromele Bartter si Gitelman

3.1.4 Alcaloze respiratorii CAUZE DE ALCALOZA RESPIRATORIE

hiperventilatie cu hipercapnie; expunere acuta la altitudine; efort fizic; septicemie (determina hiperventilatie); boli hepatice tulburari mixte; sarcina creste ventilatia prin cresterea productiei de progesteron, determinand alcaloza respiratorie; hiperventilatia psihogena in isterie; dupa hemodializa in insuficienta renala, apar dezechilibre acido-bazice de tipul acidozei metabolice, compensata respirator (hiperventilatie). Se pierde o parte din CO2 prin membrana de dializa, asadar din acidoza metabolica se ajunge la alcaloza respiratorie.

Alcalozele respiratorii sunt cel mai bine compensate, pH-ul mentinandu-se normal.

Din cartea de LP Alcaloza respiratorie apare prin scaderea PCO2 secundar cresterii ventilatiei alveolare Cauze:

Cresterea ventilatiei alveolare prin


Stimulare periferica (hipoxemie, anemie, altitudine) Stimulare centrala (durere, anxietate, medicamente) Encefalopatii metabolice (ex. Ciroza hepatica)

4 Sange
4.1 Echilibrul Fluido Coagulant
4.1.1 Hemostaza si fibrinoliza Sunt dou sisteme ce funcioneaz impreun, ins in competiie antagonist. Balana dintre ele asigur echilibrul permanent, corectand dereglrile infime in ambele sensuri. Dereglrile de mare amplitudine pot s apar in:

Sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, menometroragii(sangerari abundente in timpul menstruatiei insotite de sangerari si inafara perioadei menstruale.) Sindroame Tromboembolice: flebite, tromboflebite, accident vascular cerebral, miocardiopatii Sindroame mixte: CID coagulare intravascular diseminat

Extinderea trombozei este determinat de echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i mecanismele fibrinolitice. Procesul incepe cu aderarea i agregarea trombocitelor la subendoteliu - producia de ADP i Tx2 stimuleaz mai departe agregarea

- iar startul coagulrii este activat, resultand depozite de fibrin Multiplele mecanisme de feedback pozitiv, mediate de trombin ar duce la o tromboz masiv in absena ATIII i a sistemului protein C i S, care inhib in mod efficient coagularea pe calea comun Fibrinoliza mediat de plasmin determin dizolvarea dopului de fibrin. FSP produi de degradare ai fibrinei tPA activatorul tisular al plasminogenului sgeile albe - cile de formare a dopului plachetar sgeile negre cile de distrugere a dopului plachetar

4.1.2

Trombocitele

Fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite.cu capacitatea unic de a adera la pereii vaselor lezate i de a forma agregate celulare cu rol n hemostaza primar dar i n celelalte faze.

Structur - celul cu form discoid, diam. 3-4m, i grosime de 1m. Principalele componente sunt : A. membrana celular

bilipidic conine glicoproteine ce funcioneaz ca receptori de suprafa GP Ib / IX transmembranar intrinsec


loc de legare al factorului von Welebrand necesar in adeziunea plachetar receptor pentru fibrinogen necesar in agregarea plachetara

GP IIb-IIIa concentraia. prot. depinde de Ca2+

B. sistemul tubular - microtubuli compui din tubulin - participa la formarea citoscheletului si la contractia celulei stimulate - microfilamentele de actin intervin in modificarea formei T activ -->formarea pseudopodelor.

T se transforma din disc in sfera cu multiple prelungiri

C. sistemul dens tubular


locul ciclooxigenazei si PG serveste ca rezervor de Ca al trombocitului

D. granule - rol secretor

- tipuri: Dense concentraie crescut de ATP, Ca2+, serotonin --> initiaza agregarea Granule inmagazinarea proteinelor secretate de trombocitul activat:

factorul IV plachetar, tromboglobulina, PDGF, fibrinogen, factor V, Fv W, variete GP necesare in adeziune ca trombospondina, fibronectina

E. sistem canalicular de comunicare

invaginri ale membranelor vacuole ce mresc suprafaa plachetelor


elibereaz coninutul granular permite patrunderea intracelulara a unor constituienti plasmatici

Trombopoieza

Are loc n mduva roie hematogen din celula stem


Prin transformare blastic se genereaz celule stem megacariopoietice poliploide din care evolueaz n 4-5 zile : megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%), megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul trombocitar (3-17%) MT MT(megacariocitele trombocitare), eliberai n circulatie emit numeroase prelungirii citoplasmatice ( 2000 -7000).

T din segmentele periferice sunt anucleate, discoide cu 2-3m

Nr. variabil 160-450x10^9 / l sau 160000 g 450000 mm Durata de via 9-12 zile

Reglarea trombopoiezei exist un echilibru intre producie i distrugere, mecanisme de feedback 1. reglarea rapid

la individul normal 2/3 din plachete se afl in circulaia sistemic general iar 1/3 la nivel splenic la subiecii cu splenectomie 100% din plachete se afl in circulaie la subiecii cu splenomegalie 90% din plachete sunt in splin Cat timp exista in circulaie mrimea i diametrul scad datorit pierderii de membrana celulara + granule prin cicluri repetate de agregare reversibila in circulatie praf plachetar = fragmente mici de plachete --> sugereaza un proces de autodistrctie in circulatie

2. reglare pe termen lung factori stimulatori

Trombopoietina:

Produs de ficat, rinichi, m. neted, mduv osoas i chiar cel endoteliale i fibroblati ; n circulaie se fixeaz pe receptori specifici de la niv T circulant dup care este imediat inactivat

Cnd nr de T cant de TPO circulant Cnd nr de T are loc fixarea excesiv a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei IL 1, IL6 iar IL11 poteneaz ef .TPO asupra celulelor progenitoare

Aciunea TPO(trombopoiezei) asupra celulelor stem necesit prezena de citokine :


Factori inhibitori

TGF (factori de cretere transformant ) Factor plachetar IV (din granulele ) Interferonul (IL4) IL2 TNF

Rolul funcional al plachetelor sanguine


1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular T aprovizioneaz endoteliul cu metaboliti ai acidului arahidonic i furnizeaza factori de cretere fragilitatea vasculara creste cnd nr acestora scade

Nr mai mic de T n sangele venos dect n cel arterial datorita reinerii acestora la nivelul microcirculaiei

2. Funcie de transport - const n captarea i vehicularea unor constituieni plasmatici cu rol n aglutinare : serotonin, catecolamine

3. Rol n inflamaie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT(serotonina), enz.

4. Funcie de aprare sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine, complexe Ag-Ac, iar enzimele proteolitice din granule vor contribui la procesul inflamator Prinde microbi n cheagul de sange Produi ai sistemului de coagulare cresc permeabilitatea vasculara i acioneaz ca agenti chemotactici pt celulele fagoci tare Alte elmente ale sistemului de coagulare sunt direct antimicrobiene : lizina produs de T n faza de coagulare poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv acioneaza ca detergent cationic Bacteriile patogene secret coagulaza i streptokinaza (random fact?)

5. Rol n reglarea fibrinolizei. La nivelul suprafeei T are loc interaciunea dintre plasminogen i activatorul acestuia n cursul secreiei plachetare se elibelreaza PAI1(plasminogen activator inhibitor 1)

6. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) : F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic) F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitin) F4 = antiheparina F5 = serotonina F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea plachetara F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului,protein contractil din familia actinelor F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

Antitrombina : II i III pt a controla coagularea, ADP, PG i Tx cu rol n agregarea P, tromboglobulina - inhib PC I2 endotelial are semnif de marker de activare trombocitara trombospondina agregrea reversibil n ireversibil. Calmodulin*, PG F1i2*, PC F*

Intervin in toate etapele HEMOSTAZEI


Hemostaza primar dop hemostatic plachetar Hemostaza secundara


adsorbia la nivelul atmosferei periplachetare a factorilor plasmatici activaii (XII, XI, VIII, V) i cu protejarea acestora de factorii inactivatori Eliberarea de factori trombocitari coninui n compartimentul granular

Prin factorii trombocitari coninui particip la consolidarea cheagului i favorizeaz interaciunea T cu structurile subendoteliale trombospondina Susine mecanismul intrinsec al coagulrii

Retracia cheagului f.7 Repararea leziunilor vasculare PDGF, TGF

4.1.3 Celula endoteliala


Are 50m i grosime de 3m i 3 faete : vascular, adeziv i de jonciune

n conditii de agresiune la suprafaa celular sunt exprimate molecule de adeziune: Ig de suprafa Integrine Selectine

Pe lng rol de barier de permeabilitate, celulele endoteliale secret : Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemntor tipului IV de colagen leag proteine fibroase ca fibrina i colagenul trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a Proteinei C Elibereaza factor tisular iniiaz Coagularea pe calea extrinsec

4.1.4 Hemostaza Hemostaza - proces biologic de protecie impotriva hemoragiilor.

Hemostaza fiziologic, spontan, reprezint ansamblul mecanismelor implicate in oprirea unei hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii i mijlocii.

Hemostaza intervenional medico-chirurgical; hemoragia vaselor mari =>ligaturi, suturi

Etape 1. Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micoreaz,reducand sau oprind hemoragia pentru moment. 2. Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a inchide ferm vasul deja contractat. 3. Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar in decurs de 2-3 min. de la producerea leziunii. 4. Hemostaza definitiv - apare dup cca 7 zile, cand dup distrugerea trombusului de fibrin prin procesul de fibrinoliz, spaiile create sunt ocupate de fibroblati cu rol de a inchide vasul lezat.

Hemostaza spontana Poate fi : primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute

1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculo-plachetar

2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi : timp plasmatic : 4-9 minute timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.

4.1.5 Hemostaza Primara


TIMPUL VASCULAR Postlezional la nivelul vaselor mici, au loc 2 procese:

1. Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin mecanism miogen leziunea determina direct contractia fibrelor musculare interesate mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS reflex de axon apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegument triada Lewis (hiperemie, edem, papul) mecanism umoral : serotonin, CA, TXA2, histamin, acetilcolin*, endotelina SCOP : 1. 2. 3. scade debitul sanguin, scade viteza sangelui, cu marginaia trombocitelor--> permite timpul necesar reacilor enzimatice locale s se dezvolte

2. Vasodilataie n esuturile nvecinate prin NO, PCI2, avnd drept efect devierea sangelui din zona lezat spre vasele dilatate Exist sindroame hemoragipare 1. Purpure vasculare = vasopatii prin disfuncii vasculare n hepatita cronica, avitaminoze P i C.

TIMPUL PLACHETAR

Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu normal,intervine n Hemostaza primar aderare - adeziune activare agregare aglutinare

ADERAREA, Proces electrostatic de cuplare ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea FvW, macromolecul pl. secretata de celulele endoteliale i megacariocit, prezint 2 situsuri de legare : Rol: pentru fibrele de colagen i pt. GPIb./Ia

1.

FvW este punte ntre trombocit i colagenul denudat n plasm FvW se cupleaz cu FVIII al coagularii.

Boala lui Willebrand, lipsa GP1b sindrom Bernard Soulier

Alii receptori plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt : 2 receptori pt. fibra de colagen : GP Ia-IIa i GP VIRecptor pt Factorul R de pe trombocit--> determina semnale de activare pt alte Trombocite

GP Ic-IIa fibronectine R IIIb pt. trombospondin R pt trombin PAR1 i PAR4 P selectine - selectina L,permite marginaia, diapeteza n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

ACTIVAREA

Activarea se datoreaza interactiunii ligant - receptor: Activatori puternici inductori : fibre de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina

Inductori slabi = substante eliberate la locul leziunii : 1. 2. 3. 4. 5. 6. ADP, ATP, Adrenalina Noradrenaline Dopamina 5-HT = serotonina

Activarea i secreia plachetelor sunt reglate prin: Fixarea FvW la Gp 1b activarea enzimei plachetare PLA 2 i PLC PLA 2 activ mediaz sinteza de acid arahidonic din membrana Trombocitului care mai departe este prelucrat i pe calea COX i lipooxigen azei : Acidul arahidonic. calea ciclooxigenazei, rezulta: TxA2 i Prostaglandine = factori de activare, aderare, agregare, vasoconstrictie Prostacicline = factori antiagregani i vasodilatatori

Calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene

PLC activa -->activeaza cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 i DAG 1. 2. IP3 determina mobilizarea Ca intracitoplasmatic iar DAG activeaza PKC

^^PGI2 si PGD2 = prostacicline Locuri de sinteza:

Functii

TXA2 se sintetizeaz predominant n trombocit PGE2 i F2 se sintetizeaz att n trombocit ct i endoteliu. Prostaciclina se sintetizeaza in endotelii,

Eliberarea TxA2 de ctre trombocit n imediata apropiere a leziunii vasului sangvin favorizeaza formarea cheagului pe cnd el iberarea prostaciclinelor n zona nvecinat peretelui vascular mpiedic expansiunea cheagului aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de formare a leucotrienelor intact.Doze mici - 300-600mg/zi

Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatorii, determin creterea permeabiliti cap ilare, efecte chemotactice pt neutrofile, eozinofile, Tx i PG excit aparatul contractil al TReactia de eliberare I

Reactia de eliberare este indus de scaderea conc AMPc i cresterea conc. Ca sub aciunea trombinei, TxA2 ADP

Inhibarea receptorilor trombocitari pt ADP (P212) terapia anticoagulanta cu clopidogrel (Plavix) i triclopidin (Ticlid)

Reactia de eliberare este inhibat de cresterea AMPc i scaderea Ca prin :


Activarea adenilatciclazei de ctre PCI2 Inhibarea fosfodiesterazei de ctre DIPIRIDAMOL

AGREGAREA

T au capacitatea de a adera ntre ele : Este favorizata de:


ADP, Catecolamine i trombin

ADP leag receptorii purinergici P212 schimb conformaia GPIIb-IIIa

Inainte de agregare pe suprafaa T trebuie s se ataeze fibinogenul = protein adeziv


T elibereaz din granulele - trombospondina care se fixeaz pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif conformaionale GP IIIa care se afl la niv unui pseudopod i astfel leag fibrinogenul circulant Deci eu am inteles asa din diverse surse. GP IIb IIIa este un receptor de pe suprafata trombocitului. De acest receptor se leaga trombospondina (eliberata din granulele alfa) care induce o modificare conformationala facand posible legarea fibrinogenului plasmatic de receptorii acestia ==> legaturi interplachetare. n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c lipsesc, fie au defecte functionale

Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot timpul n organism. Produce deseori accident ischemic tranzitoriu, poate fi determinat de scderea vitezei sangelui:

plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot s se separe fie spontan fie sub fore mecanice

Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale. T sufer un proces contractil cu eliberare de ADP i Ca din granulele dense i formarea de pseudopode - se declaneaz contracia filamentelor de actinomiozin n acelai timp ionii de Ca eliberai activeaz fosfolipaza A2 din membrana T.

Enzima activ determin desprindrea acidului arahidonic (TX, PG, PC) TP i TP = Rc pt TxA(?)

Agregarea ireversibil - (T nu mai pot fi separate) n urma creia se produce impermeabilizarea trombusului i metamorfaza vscoas plachetar.

n afar de ADP agent potent al agregrii, adsorbia fibrinogenului din plasm i declanarea coagulrii exist i alte ci : 1. ac arahidonic,
2.

PAF(platelet activating factor) - rol de modelator al agregrii.(??)

Trombina generat prin reacii biochimice la suprafaa trombocitului amplific agregarea i eliberarea coninutului granular.

Este inductor al metamorfozei vscoase

AGLUTINAREA Trombii dispar ca entiti distincte conglomerat cheagul alb hemostatic, impermeabil care asigur oprirea temporar a hemoragiei i declaneaz coagularea modificri morfologice : din form discoidal - sferic, (ap - 25% fa de normal), pseudopodele fuzioneaz, dispar microtubulii i membranele > mas vscoas neomogen.

Degranularea trombocitului cu eliberarea de FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2,etc modificri biochimice : se intensific metabolismul glicolitic i energetic T, cu degradare i resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP i activarea enzimelor lizozomale

activarea trombosteninei care polimerizeaz devenind filamentoasa Reactia de eliberare II (release reaction II) Se modific orientarea lipoproteinelor de pe suprafata plachetelor, realiznd suprafee rugoase cu activarea FXII plasmatic Un nr. mic de trombocite rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i retracia cheagului

Acest dop este eficient ct dureaz fenomenul de vasoconstrictie Cnd se reia fluxul ,acesta este antrenat n circulatie pt. c nu este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidat de apariia reelei de fibrin

CONCLUZII

Schema hemostazei descrise este valabil pt. arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur Hemostaza n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vasc. se face aproape paralel cu axul vasului Cheagul alb trombocitar poate fi mobilizat de o diferenta de presiune a sangelui

Nr normal de T = 150000 - 400000mm3, sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de hemoragii spontane. Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor intravasculare Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale i inhibitorii plasmatici de tip ATII

TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii spontane hemoragii cutanate : peteii, echimoze i mucoase : epistaxis, gingivoragii. Cauze: Hipoplazie medular radiaii, medicamente, toxice, Distrucii accelerate imun Splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii

TROMBOCITOZ risc de fenomene trombotice n : 1. 2. 3. 4. 5. Effort fizic, la femei n perioada de ovulaie i luziei patologic

dup intervenii chirurgicale majore, n procese inflamatorii i neoplazice, anemii hemolitice, splenectomii, sindroame mieloproliferative.

4.1.6 Hemostaza Secundara


Ia start odat cu cea primar, are : A un timp plasmatic = coagularea Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, organizat n reea, constituind armtura cheagului.

B trombodinamic = reajustarea cheag.

Timpul plasmatic
A. Timpul plasmatic cuprinde : 1) tromboplastinoformarea = protrombinaza 2) trombinoformarea 3) fibrinoformarea Factorii implicai sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3).fc plasmatici]

Factorii Coagularii
Factorii plachetari interaciunea trombocitului cu sistemul de coagulare : Factori de coagulare coninui de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII

Cascada coagularii T determin o suprafa ncrcat negativ ce faciliteaz activarea FXII de kalicrein i HMWK.

Tot T leag i FXa iar receptor este FVa. FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII

Factorii tisulari tromboplastina FIII

FACTORII PLASMATICI Majoritatea sunt sintetizati n ficat.n plasm sunt inactivi. Factorii consumai complet n coagulare : FI, FV, FVIII

Factorii parial consumai : FII, FXI, FXIII

Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : 1. 2. 3. FVII, FIX, FX

Factorul I = fibrinogenul

Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000. Se sintetizeaz n ficat (afectiuni hepatice - scade F I),n macrofag i megacariocit. Concentratie plasmatic : 250-500mg/dl, 1. 2. crete odat cu creterea FvW i FVIII. Scderea sub 50mg/dl determina apariia de tulburari hemoragice.

Sub aciunea enzimatica a trombinei,legaturile arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se fibrinopeptidele A i B, monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol imp. vasoconstrictor). Se consum n timpul coagulrii, iar n sindroamele fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina l consum aproape n totalitate.

Coagularea intravasculara diseminata (CID) Coagularea intravasculara diseminata este un sindrom clinic, caracterizat prin coagulare intravasculara, cu formare de tromboze si necroze, nsotit de fibrinoliza secundara si consumul unor factori de coagulare, cu hemoragii. Prezenta simultana a hemoragiilor si trombozelor este caracteristica sindromului, n organism exista un echilibru ntre fbrinoliza si coagulare. Factorii care distrug acest echilibru produc boala, manifestarea principala fiind sngerarea. Depunerea de fibrina n vasele mici, cu formarea trombozelor, explica simptomatologia (oligurie cu he-maturie, leziuni pulmonare). Combinatia hemoragii + microtromboze produce leziuni gastrointestinale, pancreatice, suprarenale. Uneori apare anemia hemolitica. Moartea poate surveni n ore sau zile. Tratamentul consta n tratamentul bolii de baza (de obicei acelasi ca n sindromul fibrinolitic - heparina, transfuzii de snge proaspat, trombocite, plasma proaspata congelata sau fibrinogen, antifibrinolitice. "

FII PROTROMBINA Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al carboxilazei cu rol n construirea unor receptori pentru Ca Protrombina, FVII, IX, X, XI ctig activitate biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din molecul gruprii carboxilglutamice, ceea ce le permite s fixeze Ca Se consum n aproape n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect max 10% FII rezidual (15ng/dl) Fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca i a protrombin activatorilor genernd trombina FIIa cu GM 35000D Trombina este considerat enzima central a coagularii i dotat cu proprietati autocatalitice Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, Proteina C i trombocitele

Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa T stimulate ,,T + expun la exteriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserina), care n mod normal se afl pe suprafata interna a membranei plachetare Pe suprafaa membranei plachetare se prinde F Va care ctig prop de a fixa protrombina i FXa prin intermediul Ca. n asociere cu factorii de pe membran FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragmente purttoare a zonelor de legatura cu fosfolipidele i cu FVa

Trombina circulant este inactivat de antitrombin Se poate folosi ca hemostatic local

FIII - TROMBOPLASTINA TISULAR Tromboplastina - sintetizat mai ales n endotelii vasculare dar i n fracia microzomal a creierului, plmnului, placentei Receptor pt FVIIa, iniiaz coagularea

FIV IONII DE Ca Sunt indispensabili pt coagulare cu cteva excepii : faza iniial de activare a FXII i XI aderarea plachetar nu necesit Ca

Nu exist sindroame. hemoragipare prin deficit de Ca

FV - PROACCELERINA globulin, fr activitate proteazic, cu rol de cofactor activator al altor proteaze. Sintetizat de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, n concentraie de 0,7mg/dl, se consum n procesul coagularii Este implicat n calea comun. Deficitul = parahemofilie (Owren) Este activat de trombin, degradata de proteina C

FVII PROCONVERTIN FVII - autoprotrombina, glicopr. cu GM de 56000D. Se sintetizeaza n ficat n prezena vit K,conc 0,1mg/dl Nu se consum n serul din cheag, dup 24ore ea se mai gsete Particip la activarea FX pe cale extrinsec Deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz calea comun i calea extrinsec a coagularii TQ (timpul de protrombin) : 12-15sec. TQ : deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI

Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie n hemofilie - TQ= N, TS= N, TC =

FVIII Globulina antihemofilic A(AHF)- glicoprotein labil sintetizat de endoteliile vasculare, se degradeaz prin conservare i se consum n procesul de coagulare Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW prin leg. necovalente = FVIIIc Rol de : (1) cofactor enzimatic ce activeaz FX Orice leziune vasculara duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendoteliale, iar prin intermediul acestui complex,

(2)T ader la structuri. Patologie : Hemofilie A echimoze i hematoame subcutanate i intramusculare, hematurie spontan, hemoragie gastro -intestinale i cerebrale. Caracteristic hemartroze cu sinovit, fibroz articular i anchiloz TC i TH sunt administrarea de plasm proaspt corecteaz aceti timpii Hemostaza primar normala (purpura i peteiile- absente)

FIX - Globulina antihemofilic B (BHF/Fc. Christmas) Se sintetizeaz n ficat n prezena vit K, GM de 55000D, concentratie plasmatica : 0,5-0,7 mg/dl. Nu se consum n timpul coagularii i este stabil,fiind prezent n ser Se activeaz printr-un fenomen de scindare proteolitic Patologie : Hemofilie B

FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n ficat n prezena vit K. Este un factor stabil, nu se consum. Se activeaza prin scindare proteolitic Serul i plasma conservat corecteaz deficitul , TQ crescut

FXI - ROSENTHAL GP cu GM de 160000D, se sintetizeaza n ficat, necesitnd vit K. Nu se consum este un factor stabil Particip n faza activrii de contact PAC

FXII - Hageman = factorul de contact Glicoprotein cu GM de 80000D, se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM de 52000D) are rol de fixare pe suprafeele electronegative iar cea carboxiterminal(de 28000D) - rol enzimatic FXIIa declaneaz lanul de reactii ce duce la coagulare FXIIa declaneaz i procesul de fibrinoliz, activeaz fraciunii C1 a complementului i sistemul Kininoformator lipsa FXII nu produce sindroame hemoragipare dar prelungete TC

FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND Se gsete n plasm i n plachete (F9) n plasm FXIII este constituit din 2 lanuri polipeptidice a i b, cu GM de 320000 D Fixarea Ca de lanul a determina detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elibereaz zona activ. FXIIIa - transglutaminaz (deficitul - TS) Este activat de trombin Acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil - consolidndu-l

Alti factori ai coagularii PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce n ficat. n plasm este asociat cu kininogenul cu greutate molecular mare ( HMWK high molecular weight kininogen) Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea FXII HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are functie enzimatic, are rol de cru ce fixeaz kalikreina i FXI n vecintatea FXII adsorbit i el pe suprafata electonegativa Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare

FACTORI TRANZITORII ai coagulrii : Nu se afl n mod normal n plasm PAC - produsul activrii de contact Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsec sau extrinsec Pi I activeaz FX Pi II - produsul intermediar II = protrombinaza care va cliva FII > Trombin = enzima de baz a Coagularii factorii coagularii sunt serinproteaze, enzime care acioneaza prin separarea proteinelor. Excepie : F VIII i V glicoproteine, FXIII transglutaminaz Proteina Z mediaz adeziunea trombinei la fosfolipide i stimuleaza degradarea FX de ZPI (related protease inhibitor) ZPI degradeaz FX n prezena Proteinei Z i FXI

Dinamica coagularii
Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz

Dup Rappaport - 1968, I. stadiul de formare a activatorului protrombinei II. stadiul de activare a protrombinei III. stadiul de formare a fibrinei Pentru activarea i formarea protrombinazei sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC

Calea intrinseca
1. Formarea PAC (proteinei activatoare de contact) 2. Formarea Pi I(produsul intermediar I) al cii intrinseci 3. Activarea FX confluen major i formarea Protrombinazei

1.PAC ncepe cu activarea FXII la contactul cu suprafete rugoase. Aceasta faz nu necesit Ca. Procesul devine exploziv n prezena kalikreinei. HMWK are rol de cru. FXIIa det activarea FXI FXIa molecula central a PAC PAC se produce la suprafata plachetelor i aconeaza asupra FIX FIXa, n prezena Ca,

2.Produsul intermediar I intrinsec este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIIIFVIIIa, formnd mpreun un ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la suprafata plcuelor agregate Agregatul absoarbe F3 plachetar Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + F3 + Ca

3. Produsul intermediar I intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci extrinseci.

Calea intrinsec rol minor in formarea cheagului pt c deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu prezinta tulburari de sangerare rol important n inflamaie

Calea extrinseca
1. Activarea FVII 2. Formarea Pi I al cii extrinseci 3. Confluena major

1. FVII se autocatalizeaz spontan. Nu poate declana coagularea doar intervine n mecanismul de control ce inhib cascada. Cnd se produce o leziune (sg-es), se elibereaz FIII care determina activarea FVII. Aceste mici cantitati de FVIIa declaneaz momentul 2

2.Formarea Pi I extrinsec = Tromboplastina tisular +FVIIa + Ca procesul este rapid : 10-15sec, datorita existenei preformrii de FVII i tromboplastin.

3. FXa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii extrinseci. Exist n plasm proteine inhibitoare ale coagulrii - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel : 1. FXan + EPI inhibitor foarte puternic al Pi I extrinsec

Complexul FIII +FVIIa activeaz FIX i FX. !!!!!! (de aici rezulta ce e mai jos) Activarea lor permite legtura ntre Coagularea pe cale extrinsec i intrinsec Deficitul de FXII prelungete PTT dar nu determina sangerare. i

De ce deficitul de FVIII sau FIX determina sindroame hemoragipare severe chiar dac rmne intact calea extrinsec Deoarece coagularea iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elementele cii intrinseci devin reglatori dominani ai generrii de trombin

Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a factorului tisular la coagulare(TFPI). Inhibiia TF-VIIa de TFPI determina ca activarea susinut a FX de ctre FIXa i FVIIIa s fie critica pt hemostaza normal, plachete i fosfolipid

Formarea trombinei
PROTROMBINA protrombinaza(indiferent de origine) TROMBIN

Protrombinaza activ are 3 situsuri : 1. 2. 3. FXa, FVa i Ca ( FXa poate elibera trombina doar dup legarea ambelor brae cu FVa i Ca)

Trombina prin R GPIs, determin eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare ireversibila. Trombina activeaz prin mecanism de feedback i : agregarea plachetar FXIII, FVIII, FV, F3 proteina C, n doze mari(-)

Dureaz 2-3 secunde Aciunea ei este limitat la nivel de coagulare prin diferite mecanisme inhibitorii

Trombina are multiple efecte n coagulare. Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care -i crete abilitatea de a activa proteina C. n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIa. Fr modificare conformaional trombina nu poate aciona asupra fibrinogenului dop de fibrin.

Formarea fibrinei
Are loc n 3 etape: proteolitic, polimerizare i stabilizare Etapa proteolitica Sub aciunea proteolitic a trombinei, FI este scindat n fibrinopeptide A i B i monomeri de fibrin

Polimerizarea spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s iniial polimerizarea are loc prin legaturi laxe de H. reeaua format este instabil.

Transformarea fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil Are loc aciunea factorilor : FXIII, F3, Ca, trombin prin activare FXIII, devine transglutaminaz. Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei

Timpul trombodinamic
Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului n ambele procese se elibereaz ser

1. Fenomenul de reorganizare spontan fr consum de energie cheagul gelatinos din momentul coagularii, n urma retraciei, se separ ntr-o parte solid i un lichid numit ser - plasm lipsit de fibrinogen i o parte din factorii coagulrii. Rol important n acest proces l au trombocitele ce emit pseudopode i F7

2.Retractia cheagului Proces activ - necesit ATP furnizat de trombocite pt contracia filamentelor de trombostenin ce sunt ancorate de filamentele de fibrin trombostenin (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrineio cretere a densitii cheagului Cheagul este protejat de fibrinoliza precoce - F8

Controlul coagularii
Fluxul sanguin, contribuie prin efectele sale mecanice la fragmentarea fibrinei care ulterior este distrus. ndeprtarea factorilor activai din zona lezat, contribuie la delimitarea procesului factori activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la nivel de ficat, plmn, sistem reticuloendotelial netezimea endoteliului vasculat i stratul monomolecular de proteine ncrcate negativ (glicocalix) adsorbite pe suprafata en dotiului ce resping plachetele factor important de prevenie a sistemului intrinsec

Paracrin : PCI2 vasodilatator i antiagregant NO (-)adeziune i agregare Trombocitara

Subst. inhibitorii naturale : TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) a PiI extrinsec antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV

AT I - este reprezentat de filamentele de fibrin AT II - alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trombina format, formnd mpreun cu ea un complex ireversibil. AT III alfa2 globulin, GM de 65000D, reacioneaz lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina. Se sintetizeaz n ficat conc n afectiuni hepatice, tratament cu estrogeni, n perioada graviditii. Terapia cu cortizol sinteza de ATIII Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei

n prezena heparinei, co -factor, reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 ori)

Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete capacitatea de a se lega i de a inactiva serinproteazele trombina, FXa

Heparina Este secretat de mastocite Are structur de ester mucoitinsulfuric proteoglican foarte acid Pe lng efectul antitrombinic heparina : mpiedic activarea FX,

crete negativitatea pereilor vasculari activeaz lipaza plasmatic (se utilizeaz n tratam. aterosclerozei)

Eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i dureaz 3 -4h Depinde de prezena AT III persoanele la care lipsete AT III nu rspund la terapia cu heparin

Injectii cu cant scazuta de heparin 0,5mg/Kg/corp det TC de la 6 30min

AT III are efect de protecie a heparinei (F4=antiheparina!!) rol antitromboplastinic : 1. 2. inhiba) FIXa, VIIIa, Xa -

functioneaza ca antifibrinolizin

Deficitul de AT III : congenital se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi letal intrauterin

dobndit ciroze hepatice, sindroame nefrotice, consum de ATIII dup intervenii chirurgicale mari coagulare intravascular diseminat (CID)

AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm

AT IV complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz = produi de degradare a fibrinei (FDP) Din liza cheaguluifragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic i antiagregant Reeaua de fibrin se fragmenteaz n fragmente :X, Y i D Fragmentele Y sunt rupte n : D i E din fibrinoliz rezult : X, Y, D, E = FDP (fibrin degradation products) Fragmentul E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocai de fgE)

ANTITRIPSINA alfa1 inhiba: trombina, FXIa,

plasmina

Sistemul anticoagulant al proteinei C Include : 2 proteine plasmatice : C i S, se sintetizeaza n ficat, dependent de vit. K i o protein din membrana celulelor endoteliului vascular - trombomodulin

nu se consum n coagulare Pt a-i exercita aciunea anticoagulant, proteina C necesit prezena proteinei S, a Ca i a unei fracii fosfolipidice. Sistemul este activat de trombin care o leag de trombomodulin Rol inactiveaz FVa i FVIIIa, iar FV Leiden (mutatie) este rezistent la actiunea proteinei C --> stare de hipercoagulare

n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n plasmin

Proteina S: co-factor. n plasm este liber(40%) i legat de frac C4b (60%) n infeciile acute crete fractiunea legata (creste cantitatea de complement), diminund proteina S liber = tromboze Intreruperea procesului de activare a Proteinei C are loc prin internalizarea complexului trombin -trombomodulin de pe suprafata celulelor i degradarea Trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la suprafata celulei

Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului vascular. Trombomodulina formeaz cu trombina un complex care n prezena Ca scindeaz proteina C. Proteina C este fixat la rndul su prin poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a membranei e ndoteliale

ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI coagularii

Inhibitori naturali 1. hirudina --> saliva lipitorilor Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic. Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nurmar mare de transfuzii pe o perioada lunga de timp antifactori pt tromboplastina tisular, FXI, XII, XIII

Inhibitori artificiali: 1. antivitamina K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) inhiba ciclul de regenerare la nivel hepatic a vit K, de fapt enzima vit. K epoxid reductaza (VKORC)

Se utiliz n tratamentul trombozelor,infactul miocardic profilactic in vitro : inhibarea coagularii se realizeaza cu subst ce fixeaz Ca : citrat, oxalat, EDTA.

Ionii de Ca intervin n toate etapele coagularii cu excepia formrii PAC i transformarii FI fibrin

Coagularea i controlul coagulrii

Explorarea coagularii
SISTEMUL EXTRINSEC se utilizeaz TQ

SISTEMUL INTRINSEC - se determin n ansamblu prin determinarea: TC 6-8min, pe lam / 6-10min n eprub T de recalcifiere a plasmei (TH) 60-120 PTT (t. cefalin) 70-110 APTT 30-40 ,test n care activ FXII este controlat prin adaos de caolin testul de toleran la heparin

Explorarea etapelor coagulrii : TROMBOPLASTINOFORMAREA T de consum al protromb N =30. Val deficit de FXI, IX, VIII La hemofilici acest timp se modific ntruct formarea protrombinei este defectuoas

TROMBINOFORMAREA : T protrombin = TQ (INR/PTR) 12-15. Se poate exprima n sec sau ca indice de protrombin (IP) ; IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100 N = TQ 12-15, IP= 85-100%

Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n laborator

Val N =0,8 1,2 Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale Ex de val int : profilaxia trombozei la pacienii cu FA INR = 2-3 Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4

FIBRINOFORMAREA: prin T de trombin 20-30

n strii de HiperC, heparina fiz . n hipoC i fibrinogenul T de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic

Tulburari de coagulare
Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc

Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat formarea de trombi n vase.

Poate fi : hiperCoagulabilitate primar : rezistenta la Proteina.C, deficien la Proteina.C sau/i Proteina S, deficien de ATIII, hiperprotrombinemia hiperCoagulabilitatea secundara : tromboza arterial : trombii albi plachetari + fibrin, apare prin lezarea endoteliului vascular i aderarea/agregarea Trombocitelor se disloc uor(embolizare n circulatia retinian, cerebrala) Cauze ateroscleroza, diabet zaharat, fumat, hiper/dislipidemie Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstrucie parial sau total (angin pectoral infarct miocardic)

Embolizare la distan cerebral (AIT accident ischemic tranzitoriu, AVC accident vascular cerebral)

Tromboza venoas ; trombii roii de fibrin, eritrocite i T embolizez n circulaia pulmonara Mecanism 1. staz sangvina la nivel venos cu acumulare de factori ai coagularii 2. deficit de interaciune ai factorilor inhibitori cu cei activai Eliberare de factori tisulari de ctre celulele tumorale

Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, insuficienta cardiaca congestiv, repaus prelungit la pat, boli maligne

4.1.7

Fibrinoliza

Proces independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n strns corelaie Fibrinoliza = desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o reea Enzima implicat este plasmina Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitorii fibrinolizei Din acest proces repermeabilizarea vasului sangvin Rol 1. 2. 3. 4. menine permeabilitatea vaselor si a tubilor renali cur focarele postinflamatorii controleaz concentratia plasmatic a factorilor coagularii : Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII

FACTORII FIBRINOLIZEI Substrat fibrina enzima implicat plasmina provenit din PLASMINOGEN glicoprotein,GM- 93000D, se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc crescut embolic : plmni, uter, rinichi Lizina zona prin care Plasmina se ataeaz pe filamentele de fibrin Transformarea proenzimei n enzim activ, nu necesit Ca i se face prin intermediul a doi activatori : activatori intrinseci - plasmatici (cale indirect) activatori extrinseci - tisulari (cale direct) Factori exogeni - streptokinaza

CALEA INTRINSEC - activatori indireci Lizokinazele eliberate n plasm din endotelii vor activa : 1. 2. 3. 4. 5. FXII, FXI, CA, trombina, kalicreina activatori

CALEA EXTRINSEC : se dat. activatorilor direci : fibrinolizokinaze din endotelii, esuturi i organe cu nivel crescut de activator (uter, tiroida, prostata, pancreasul, plmnul) activatorul tisular al plasminogenului(t-PA)

Cel endotelial de care s-a ataat trombina prin intermediul trombomodulinei va secreta tPA Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

EXOGENI : streptokinaza(folosit n liza cheagului n infarct miocardic acut) APSAC (acyl-plasminogen-complex) Ei acioneaz direct asupra plasminogenului plasmin

Activatorul tisular al plasminogenului

tPA, este constituit dintr-un singur lan polipeptidic cu GM variabil, n funcie de organ n jur de 70000D Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui cofactor - fibrina (cel mai eficient) Eliberarea tPA n circulaie se face sub influena : stazei venoase, vasodilataiei, ischemiei, efortului fizic, anxietii i a unor substante vasoactive :

adrenalina., histamina, ac. nicotinic, proteinei C n efort fizic se produce o cantitate crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu exist fibrin

tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare i determin activ. Plasminogenului n canalele excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin, previne obstruarea conductelor. UK - serinproteaz, se afl n urin cu rol de meninere a permeabilitii cilor intra i extrarenale Streptokinaza, din streptococi hemolitici nu este proteaz ns se fixeaz pe Plasminogen pe care -l deformeaz n aa msur nct devine autocatalitic Aciunea plasminei pe fibrin are efect macroscopic- dispariia cheagului. Mecanism. digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i prop antiC, ce sunt eliminate de sistemul monocito -macrofagic.

REGLAREA FIBRINOLIZEI Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali : 1. Inhibitorii activatorului plasminogenului PAI, inhib tPA, UK. Sunt :

PAI1 - permanent i PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul trimestru de sarcin sunt produse de

granulele plachetare, endotelii, gl.exocrine inhibitori sintetici : EAC, AMCHA ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic

2. Inhibitorii plasminei 2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei i adsorbia Pls pe fibrin 2 macroglobulina , F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina 1 antitripsina, pot intervini cnd s-a epuizat antiplasmina

FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfoar strict local fr rsunet general.Aciunea litic a plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format. Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la plasmin. n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin Tromboliza n efort fizic, acidoz, stres Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea Pls n circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutrali zare ale sistemului antifibrinolitic

FIBRINOLIZA PATOLOGIC Activarea fibrinolizei se produce : n strii emoionale, oc, electocutare. SNC adrenalina prin mec periferic (+) fibr hipoxia se secret activatorii Fibrinoliza deine rol important n mecanismul apariiei sclerozei vasc. n ATS(ateroscleroza) inhibitorii fibrinolizei Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a activri crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID) CID coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cantitati de trombin care determina : Activarea primar a Coagularii cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu consum de Trombocite trombocitopenie Consum al factorilor Coagularii cu generare de fibrin PTT, TP, i FI. Apar hemoragii spontane n tegumente, cianoz, sg Activarea secundara a fibrinolizei prin : Activ plasminogenului plasmin Plasmina acioneaza asupra fibrinei PDF de tip D i E care inhib funcia plachetar astfel TS inhib polimerizarea fibrinei TT Etiologie : Leziuni endoteliale care activ Coagularea pe cale intrinsec Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar + hipoxemie i acidoz Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii

Prezena n circulaie a complexelor Ag-Ac Distrucii tisulare se activ Coagularea pe cale extrinsec : Sdr. obstetricale, chirurgicale es ischemice n IMA oc, pancreatita ac neoplasme metastatice hemolize intravasculare Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,

Explorarea fibrinolizei b Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic TLCE = 60 min TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i este insensibil la anticoag) fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec. n infecii, hemopatii maligne, colagenoze 35 Evidenierea prod de degradare ai fibrinei PDF, N = PDF monomeri<10mcg/ml, dimeri<250mcg Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliz la niv seric : Un rezultat D dimer N, exclude n > 95% din cazuri prezena unei tromboze active Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece exist i ali fc. infecii, infl n care val D necesit alte investigai Cresc PDF n CID, fibrinoliza primar, ciroza hepatic, tumori, tromboze venoase periferic e Trombolastografia, met grafic

4.2 Imunitate
ANTIGENELE COMPLETE TIMODEPENDENTE

declaneaz fie rspuns imun de tip celular, (RIC), fie rspuns imun de tip umoral (RIU); apariia rspunsului imun este condiionat de implicarea LIMFOCITELOR T HELPER (LTH) ntr-un proces complex de cooperare intercelular. Majoritatea antigenelor aparin acestei categorii, fiind de natur proteic.

ANTIGENELE COMPLETE TIMOINDEPENDENTE


snt capabile s declaneze doar RIU, ele stimulnd direct limfocitele B, independent de prezena LTH. Ele reprezint o categorie minoritar de antigene.

Haptenele au numai specificitate, nu i imunogenitate.

Determinantii antigenici

CPA profesionale snt reprezentate de


celulele dendritice, macrofage i limfocitele B. neutrofilele, celulele endoteliale, celulele epiteliale i epidermice

Din categoria CPA ocazionale fac parte


Opsoninele identificate n ser snt:


produii de clivare a componentelor complementului (C3b, C5b), imunoglobulinele (IgG1 i IgG3, IgG4, IgG2 i IgA).

Macrofagele secret o serie de substane cu diverse roluri n organism:


factorul de necroz tumoral (TNF), pirogeni endogeni precum interleukina 1 i interleukina 6 (IL-1 i IL6), componente ale complementului (de la C1 la C5, properdina, factorii B, D, I, H).

Macrofagele elibereaz, de asemenea:


diferite proteine plasmatice i factori ai coagulrii, interferon (IFN), enzime hidrolitice (colagenaze, lipaze, fosfataze), metabolii ai acidului arahidonic.

Agenii chemotactici pentru neutrofile:


fragmente ale complementului (C5a), factori derivai din sistemul fibrinolitic i sistemul kininelor, factori derivai din alte tipuri de leucocite, bacterii i trombocite.

Pe parcursul acestor diviziuni i diferenieri celulare, apar modificari ale markerilor de suprafa celulari: CFU-GM exprim molecula MHCII i CD38 pe suprafaa lor, n timp neutrofilul exprim CD13, CD14, CD15. Un element important n activitatea neutrofilului (fagocitoza i chemotaxia) desfurat n prezena opsoninelor este interaciunea direct cu microorganismele sau/i citokinele eliberate n timpul rspunsului imun.

Moleculele MHCI:

prezente pe suprafaa tuturor celulelor din organism, cu excepia eritrocitelor. Ele snt specializate n prezentarea antigenelor endogene, fiind recunoscute n decursul cooperrii intercelulare de ctre limfocitele T citotoxice i supresoare, care au pe suprafaa lor molecula CD8 snt implicate n reacia de respingere a grefei.

Moleculele MHCII:

prezente numai pe suprafaa celulelor implicate n geneza rspunsului imun, aa cum snt CPA, limfocitele B, limfocitele T. Ele snt specializate n prezentarea antigenelor exogene, fiind recunoscute de molecula CD4 de pe membrana limfocitului T helper.

Limfocitele T:

reprezint 60-80% din totalul limfocitelor periferice i au o durat de via mare (ani, zeci de ani), ele fiind intens recirculate. Pe suprafaa lor se disting trei categorii de receptori:

1.receptori pentru recunoaterea antigenic, i anume:


TCR (T cell receptor); complexul CD3 (CD = clas de difereniere) cu rol n recunoaterea antigenului sau epitopului prezentat de CPA; CD4 sau CD8 care snt co-receptori implicai n recunoaterea moleculelor prezentatoare de antigen MHC;

2.receptori cu rol accesor n activarea limfocitelor T:


CD28, CD45, CD25;

3.receptori cu rol n adeziunea intercelular:

CD2, CD11/CD18.

Secvenele constante ale Ig snt responsabile de celelalte funcii ale acestora: activarea complementului pe calea clasic; ataarea la suprafaa unor celule; traversarea barierei feto-placentare. -Fragmentul ce conine situsul de legare a antigenului este denumit Fab; -cel responsabil de funciile efectoare ale moleculei de Ig este denumit Fc; -la limita acestora exista puni disulfidice, plasate ntre lanurile grele in zona denumit balama.

IgG1 reprezint subclasa dominant a IgG. Au rol important n activarea complementului pe calea clasic, n realizarea imunitii pasive a nou-nscutului. IgG2 este un slab activator al complementului. IgG3 este cel mai puternic activator al complementului pe calea mclasic, iar IgG4 nu este activator de complement. IgG snt implicai mn geneza RIU secundar, ce apare ncepnd cu al doilea contact cu antigenul declanator