01/03/2014

Partes de la Historia Clnica.

EL INTERROGATORIO, EL EXAMEN F ICO, LA A!"#A PARACLNICA .

Historia Clnica

#OC"MENTO $"E REGI TRA LO ACONTECIMIENTO #E AL"# ! ENFERME#A# #E "N PACIENTE.

El Interro%atorio

El E&a'en Fsico.
Es la aplicacin sobre el paciente de una serie de maniobras, tcnicas y metodologas, a fin de adquirir ms informacin adicional que podr servir para llegar al diagnostico.

En el se formulan una serie de preguntas en forma ordenada y sistemtica. Con la finalidad de adquirir informacin de todos los incidentes en la salud del paciente.

Las A()das Paraclnicas

Se refiere a los resultados de los anlisis de laboratorio, as como las que se obtienen de tcnicas de gabinete, Endoscopias, Biopsias, mgenes, tra!os, Etc. " Estas sirven para confirmar el diagnostico.

Entonces las *artes del interro%atorio son +++

#.

$atos %enerales

&.'otivo de la Consulta (. )istoria de la Enfermedad *ctual. +. ,evisin por sistemas. -. *ntecedentes .. /erfil Social.

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#. 0ombre &. Se1o Historia Clnica. (. Edad +.Etnia -. ,eligin Estado Civil. $omicilio 2ugar de /rocedencia 3cupacin. Historia Clnica

C)ando se trata de *acientes sanos, estos *)eden solicitar )n e&a'en r)tinario ,)e les *er'ita o-tener )n certi.icado de -)ena sal)d *ara /ia0ar, lo%rar )n e'*leo, contin)ar s)s est)dios, contraer 'atri'onio etc.

E0e'*lo 'oti/o de cons)lta.

Historia Clnica

1. #iarrea de )na se'ana de evolucin 2.34'itos de 2 das de desarrollo. 5.Fie-re de 6 7oras /revias.

e *rocede a interro%ar al *aciente, con relaci4n a cada snto'a re.erido, *rinci*iando con el ,)e tiene 'as rele/ancia *ara el8ella9, 7aciendo *re%)ntas ,)e e&*loren s) totalidad ( s)s *artic)laridades.

E0e'*lo: 7e'orra%ia di%esti/a:

E0e'*lo: *ielone.ritis a%)da:

La *aciente co'en>4 tres das antes con dolor al orinar, ( 7a estado desde entonces orinando ')( se%)ido ( en *e,)e?as cantidades. La orina 7a sido de 'al olor ( al%o t)r-ia. "n da des*)=s de los *ri'eros snto'as, se a%re%4 dolor en la .osa l)'-ar derec7a ( .ie-re. En /ista ,)e el c)adro no 7a cedido, decide cons)ltar;.

;El *aciente *resent4 )na de*osici4n ne%ra, de consistencia *astosa, de olor ')( *enetrante, la noc7e anterior a cons)ltar. Esto se re*iti4 dos /eces '<s. e .)e sintiendo ')( d=-il ( s)s .a'iliares lo notaron .ro ( s)doroso. Al *onerse de *ie, se 'area-a;.

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Caractersticas de los snto'as

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Tie'*o de E/ol)ci4n L)%ar del nto'a
"-icaci4n de 4r%anos ( s)s en.er'edades. 2ugar de 'anifestacin Caracterstica del $olor

E/ol)ci4n
Mani.estaci4n en tie'*o. S6bito $as Semana o meses.

Interro%ar con cada nto'a.

Tie'*o de E/ol)ci4n L)%ar del nto'a E/ol)ci4n del snto'a Car<cter del snto'a.

La /ariaci4n del tie'*o se *odr< catalo%ar co'o : *guda4 Sub5*guda4 Crnica4

Caractersticas de los snto'as

Car<cter
Modo de 'ani.estaci4n: *parece $esaparece Se *livia ntensidad 7olerancia.

Pre%)ntas relacionadas al #olor.

*8 2ugar del dolor B8 Carcter del dolor 9 :Como $uele;8 C8 ntensidad del $olor y <ariaciones $8 rradiacin del $olor 9 :)acia donde se e1pande:8 E8Condiciones que aumentan o calman el $olor E8Evolucin en el tiempo %8*sociacin con otros sntomas..

E0ercicio en clase.
1. Escri-a s) datos Generales. 2. "n 'oti/o de Cons)lta donde 7a%a 'enci4n las *ala-ras : E/ol)ci4n, #esarrollo, Horas *re/ias 5. As 'is'o s) 7istoria de la En.er'edad act)al 6. Interro%)e los snto'as con las *re%)ntas.

Caractersticas del #olor

Car<cter del #olor

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Clasi.i,)e'os el #olor